DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

TITULACIN DE ENFERMERA

GUA PRCTICA DE REGISTRO DE

GUIA TALLER DE DESTREZAS
ENFERMERERA
VENDAJES

LOJA- ECUADOR

2016
 Departamento de Ciencias de la Salud Cdigo:

Vlido desde: Julio 2015

GUAS PRCTICAS Pgina: de

Contenido
1. TEMA. Gua prctica para el manejo de formularios de historias clnicas..................................... 3
2. INTRODUCCIN. ............................................................................................................................. 3
3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR ................................................................................................... 3
4. OBJETIVO. ....................................................................................................................................... 4
5. REQUISITOS PREVIOS ...................................................................................................................... 4
6. MATERIALES .................................................................................................................................... 4
7. PROCEDIMIENTO. ........................................................................................................................... 4
7.1 Formulario 004 .......................................................................................................................... 4
7.1.1 signos vitales. ................................................................................................................................ 4
7 .1.2 Balance hdrico. ........................................................................................................................... 6
7.1.3 Mediciones y actividades. .............................................................................................................. 6
7.2 Formulario 015. ......................................................................................................................... 7
7.3 Notas de evolucin de enfermera (005) ........................................................................................ 9
7.3.1 Nota de alta. ......................................................................................................................... 10
7.3.2 Nota de transferencia de otro rea hospitalaria dentro del mismo hospital ..................... 11
7.4 Control de ingesta y eliminacin. ............................................................................................. 12
7.4.1 Ingresos. ..................................................................................................................................... 12
8. CONCLUSIONES. ............................................................................................................................ 14
9. RECOMENDACIONES..................................................................................................................... 15
10. BIBLIOGRAFA............................................................................................................................ 15
11 . ANEXOS ........................................................................................................................................ 15

Elaborado: Lcda. Vernica Lpez Revisin tcnica: Dra. Yadira Gavilanes Aprob: Dra. Viviana Dvalos

Cargo: Lcda. Enfermera Cargo: Responsable de Seccin Cargo: Director del Departamento

Fecha: Septiembre 2015 Fecha: Fecha:

Custodio: Lcda. Vernica Lpez
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1. TEMA.

Gua prctica para el manejo de formularios de historias clnicas

2. INTRODUCCIN.
La Historia Clnica, es un documento que registra la situacin de
salud del paciente, representa un instrumento imprescindible para el
cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de metodologa de
registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posteriores dentro
de un contexto mdico legal. El principal propsito de las notas de
enfermera es comunicar la valoracin del paciente y las medidas que se
toman para resolver los problemas. Pero las notas de enfermera tambin
las protegen de acusaciones de negligencia o de otras formas de
prctica incorrecta. Sirven como evidencia legal de los cuidados que Ud.
proporciona y son instrumentos valiosos para la memoria si es llevada a
juicio, sus notas deben contar con las reglas de la buena documentacin.

3. COMPETENCIAS A DESARROLLAR
COMPETENCIAS GENRICAS (CG) DE LA UTPL:

Comunicacin oral y escrita.

Pensamiento crtico y reflexivo.
Trabajo en equipo.
Comportamiento tico.
Organizacin y planificacin del tiempo.

COMPETENCIAS ESPECFICAS (CE) DE LA TITULACIN:

Con vocacin de servicio social y liderazgo, administra cuidados

integrales de enfermera a la persona, familia y comunidad.
Investiga procedimientos y prcticas de enfermera, sobre la base de
estndares de calidad para el ejercicio profesional en servicios de
salud.
Practica la comunicacin afectiva y efectiva, trabaja en equipo
con participacin activa, multidisciplinaria y favorece el ejercicio
profesional en ambientes saludables tanto en reas comunitarias
como hospitalarias.

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4. OBJETIVO.
Elaborar registros de enfermera que informen el situacin del
paciente
Distinguir los tipos de registros de enfermera que son parte d ela historia
clnica del paciente.

5. REQUISITOS PREVIOS
Revisin bibliogrfica del documento Expediente nico para Historia
Clnica

6. MATERIALES
Formularios de enfermera del Ministerio de Salud Pblica.
Esfero (azul y rojo)

7. PROCEDIMIENTO.

7.1 Formulario 004

7.1.1 signos vitales.

1. Registrar : Datos generales:
Establecimiento de salud: Colocar el nombre de la institucin
de salud.
Nombres y apellidos: Registrar el nombre completo del
paciente.
Sexo: registrar el sexo del paciente

Historia clnica: Registrar la historia clnica del paciente

(nmero designado a cada paciente que ingresa a un
servicio de salud)
2. Fecha y hora:
Registrar la fecha en el que realiza la evolucin de enfermera
( da, mes y ao)
Registrar la hora en que se realiza la evolucin de enfermera al
segundo da.
3. Registrar los signos vitales: Pulso
Registrar el pulso con esfero rojo
Identificar en el formulario el nmero total de pulsaciones por minuto
tomadas, que se encuentran en la barra derecha del formulario

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Si el nmero de pulsaciones es mayor al nmero de referencia que
se encuentran en la barra derecha del formulario, se debe contar
los cuadros de la grfica (cada cuadro equivale a 2 pulsaciones) y
colocar un punto.
Se debe continuar graficando el pulso desde el punto graficado en
la primera ocasin hasta el punto graficado por segunda ocasin y
as sucesivamente. Esto servir para visualizar la evolucin del
paciente
El registro se lo har en el turno de la maana y la tarde o segn el
estado de salud del paciente.
2. Continuar con la temperatura de la siguiente manera.
Registrar la temperatura con esfero azul
Identificar en el formulario los grados de temperatura
encontrados en la toma.
Si los grados de temperatura es mayor a los de referencia que
se encuentran en la barra derecha del formulario, se debe
contar los cuadros de la grfica (cada cuadro equivale a 2
pulsaciones) y colocar un punto.
Se anotara con un punto la temperatura marcada.
En la siguiente toma se realizara otro punto en el siguiente
casillero para luego unir estos con una linea (_________)en caso
de temperatura bucal y con (xxxx ) en caso de temperatura
axilar. Esto servir para visualizar la evolucin del paciente
El registro se lo har en el turno de la maana y la tarde o segn
el estado de salud del paciente.
3. La frecuencia respiratoria
Se anotara en el cuadro correspondiente el total de respiraciones en
un minuto.
El registro se lo har en el turno de la maana y la tarde o segn el
estado de salud del paciente.
4. La presin arterial.
Se anotara en el cuadro correspondiente el total de presin arterial
que se encuentre en el paciente.
El registro se lo har en el turno de la maana y la tarde o segn el

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estado de salud del paciente.

7 .1.2 Balance hdrico.

1. Ingresos en cc

Registrar la cantidad de lquidos ingresados por va parenteral en las 24

horas.
Registrar la cantidad de lquidos ingresados por va oral en las 24 horas
En el tercer cuadro registramos el total de ingresos en las 24 horas

2. Egresos en cc

Registrar la cantidad de orina eliminada en las 24 horas.

Registrar la cantidad de lquidos de drenaje eliminado por va oral en
las 24 horas
En el tercer cuadro registramos el total de eliminacin en las 24
horas

7.1.3 Mediciones y actividades.

Aseo. -Se registrara actividades realizadas con respecto al de aseo del
paciente como: ducha perianal, bao de esponja, bao de ducha,
shampoo etc.

Peso.Se registrara el peso del paciente desde el momento del ingreso. En

caso de indicacin de peso diario se realizara el procediendo todas las
maanas (a la misma hora, con la misma ropa)
Dieta administrada.- Se registrara la dieta indicada o prescrita la misma
que ser de acuerdo a estado de salud del paciente
Numero de comidas.- Se registrara el nmero de comidas que el paciente
ingiri en las 24 horas. (Desayuno, almuerzo, merienda)
Nmero de micciones.- Se registrara el nmero de micciones que realiza en
las 24 horas
Nmero de deposiciones.- Se registrara el nmero de deposiciones
realizadas en las 24 horas.
Cambio de sonda.- Se pondr el nmero que corresponde al cambio de
sonda realizada en las 24 horas.
Recanalizacin de va. -Se registra el nmero de veces que se recanalizo la
va en las 24 horas

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Responsable. - El profesional que realizo el registro de la informacin (
excluxivamente en el turno de la maana 06h00 am)

M.S.P del Ecuador. (2007) Expediente unico de

historia clnica . Ecuador.

7.2 Formulario 015.

1. Datos generales:

Establecimiento de salud: Colocar el nombre de la institucin

de salud.
Nombres y apellidos: Registrar el nombre completo del
paciente.
Sexo: registrar el sexo del paciente

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Historia clnica: Registrar la historia clnica del paciente
(nmero designado a cada paciente que ingresa a un
servicio de salud).

2. Medicamentos prescritos:

Presentacin, va, dosis unitaria, frecuencia: Registrar el

medicamento prescrito con toda la informacin solicitada
ejemplo. Ibuprofeno 400mg VO BID. ( dos veces al da)
Da mes y ao: Colocar en cada cuadro en blanco la fecha
correspondiente con los datos solicitados. Ejemplo 30-08-2016.
Hora, inicial, funcin: Esta informacin se registra en cada uno
de las columnas indicadas. Ejemplo.
HORA INI FUN

08 VL. ENF

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7.3 Notas de evolucin de enfermera (005)

1. Datos generales:

Establecimiento de salud: Colocar el nombre de la institucin

de salud.
Nombres y apellidos: Registrar el nombre completo del
paciente.
Sexo: registrar el sexo del paciente

Historia clnica: Registrar la historia clnica del paciente

(nmero designado a cada paciente que ingresa a un
servicio de salud)
2. Fecha y hora:
Registrar la fecha en el que realiza la evolucin de enfermera
( da, mes y ao)
Registrar la hora en que se realiza la evolucin de enfermera
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2. Informe de evolucin de enfermera:
Realizar la redaccin identificando al paciente, das de
hospitalizacin, das post quirrgico.
Describir el diagnstico mdico o post procedimientos o
intervenciones quirrgicas
Recoger datos (SOAP)
- S. Datos subjetivos (informacin verbal y no verbal del
usuario, familiar, cuidador o del personal del turno anterior)
- O. Datos objetivos (informacin a travs de la observacin y
medicin
- A. anlisis- valoracin ( hallazgos obtenidos en la valoracin
fsica del paciente reales o potenciales )
- P. Plan, (objetivo )
- I. intervenciones (cuidados especficos que ha realizado el
cuidador.
- E. la evaluacin ( Se evala la eficacia de las intervenciones
efectuadas
Anotar las actividades pendientes de continuar
Nombre y Apellido legible.
Funcin que desempea.
EJEMPLO: Fecha y hora:
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O
temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso manifestado por escalofros
y temperatura de 38 C.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de medios fsicos, administracin
de antipirticos prescritos e incremento de lquidos por va oral. Luego se
inform al mdico tratante.
E: La respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C.
V. Lpez / Enfermera.

7.3.1 Nota de alta.

1. Datos generales:

Establecimiento de salud: Colocar el nombre de la institucin

de salud.
Nombres y apellidos: Registrar el nombre completo del
paciente.

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Sexo: registrar el sexo del paciente

Historia clnica: Registrar la historia clnica del paciente

(nmero designado a cada paciente que ingresa a un
servicio de salud)
2. Fecha y hora:
Registrar la fecha en el que el paciente es dado de alta ( da,
mes y ao)
Registrar la hora en que el paciente sale del area hospitalaria
3. Informe de alta de enfermera:
Realizar un resumen de problemas al ingreso y evolucin del
paciente.
Describir el estado del paciente en el alta
Anotar las recomendaciones realizadas( Medicacin, dieta, nivel
de actividad, educacin para la salud
Fecha de control.
Nombres y apellidos de la enfermera.
Funcin que desempea. Ejemplo: V. Lpez / Enfermera

7.3.2 Nota de transferencia de otro rea hospitalaria dentro del mismo hospital
Se registrara procedencia (de qu servicio viene)
En qu condiciones ingresas ( por sus propios medios, silla de rueda en
camilla).
Anota valoracin fsica cefalo- caudal hallazgos. Incluye adems la
presencia de sondas, venoclisis; se debe tambin describir el estado de
los mismos.

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7.4 Control de ingesta y eliminacin.

Esta hoja de registro es responsabilidad del personal de enfermera y permite
detectar posibles cambios en el balance hidroelectroltico y establecer
lineamientos en el tratamiento que se le proporcionar al paciente.
Generalmente se cuantifica en 24 horas, registrando por turnos los ingresos y
egresos de lquidos y realizando una sumatoria al final de este perodo de
tiempo.

7.4.1 Ingresos.
1. Datos generales:

Establecimiento de salud: Colocar el nombre de la institucin

de salud.
Nombres y apellidos: Registrar el nombre completo del
paciente.
Sexo: registrar el sexo del paciente
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Historia clnica: Registrar la historia clnica del paciente
(nmero designado a cada paciente que ingresa a un
servicio de salud)
2. Fecha y hora:
Registrar la fecha en el que realiza la evolucin de enfermera
( da, mes y ao)
Registrar la hora en que se realiza la evolucin de enfermera
3. Ingresos
se registran todos los alimentos y lquidos que ingiere el paciente
en forma oral.
Se registran todos los lquidos intravenosos (medicacin,
soluciones, transfusiones sanguneas.
Se registran todos los lquidos que ingresan por va enteral.
Posteriormente se suma todos los ingresos.
4. Egresos.
Se registran todos los egresos del paciente a travs de la
miccin.
Se registran los egresos que se realiza en caso de diarreas o
vomito
Se registra los egresos de lquidos a travs de sonda
nasogstricas.
Se registra egresos de lquidos a travs de drenes
Posteriormente de suma todos los egresos.
Se suma todos los ingresos y egresos de las 24 horas. El resultado
puede ser balance positivo, balance negativo, balance normal
Ejemplo:
- Normal: Cuando el ingreso diario de lquidos es igual a los
eliminados.

Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.240cc
Total: 0cc
- Positivo: Cuando el ingreso diario de lquidos es mayor a
los eliminados.
Ejemplo
Ingeridos: 2.240cc
Eliminados: 2.040cc

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Total: + 200cc
- Negativo: Cuando el ingreso diario de lquidos es menor a
los eliminados.
Ejemplo
Ingeridos: 1.600cc
Eliminados: 2.000cc
Total: - 400cc

Hospital Regional "Isidro ayora" Loja

8. CONCLUSIONES.
El alumno distingue los diferentes formularios de registro de enfermera
El alumno realizar el registro correcto en formularios de enfermera incluyendo
los elementos necesarios en cada uno de ellos

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9. RECOMENDACIONES.
Revisar informacin de la siguiente URL
:http://es.slideshare.net/MAXIMA600/soapie-registros-de-enfermeria

10. BIBLIOGRAFA
Ministerio de salud pblica del Ecuador (2008) Expediente nico para historia
clnica. Ecuador
Urgils P, Barrera J. Normas para la elaboracin de la evolucin de enfermera
aplicando el sistema basado en problemas soapie en hospitalizacion del he-1
recuperado de : http://repositorio.espe.edu.ec/bitstream/21000/5307/1/AC-
MAESTR%C3%8DAS-ESPE-033293.pdf

11 . ANEXOS
Anexo 1. Numero de los formularios de historia clnica del MSP del Ecuador

Formulario Denominacin Adverso Reverso

SNS MSP
002 Consulta externa Anamnesis y examen fsico Evolucin
003 Anamnesis y examen fsico Anamnesis (hospitalizacin) Examen fsico
004 Signos vitales Signos vitales (1) (hospitalizacin)
005 Evolucin y Evolucin y Signos vitales (2)
006 prescripciones prescripciones (1) Evolucin y
007 Epicrisis Epicrisis (1) prescripciones (2)
008 Interconsulta Interconsultasolicitud Epicrisis (2)
010 Emergencia Emergencia (1) Interconsulta-informe
011 Laboratorio clnico Solicitud Emergencia (2)
012 Referencia Referencia Informe
015 Imagenologa Solicitud Contrareferencia
016 Histopatologa Solicitud Informe
Otros Reportes de enfermera Reportes de enfermera

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Anexo2. Medidas de volumen para calcular la ingesta de lquidos

Recipiente Cantidad de liquido

1 taza pequea 1.50cc
1 taza grande 250cc
1 vaso 250cc
1 plato sopero 300cc
1 cucharada 15cc
1 cucharadita 5cc
1 onza 30 cc

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