DEMAM BERDARAH DENGUE

Pendahuluan

Demam dengue ( dengue fever ) dan demam berdarah dengue ( dengue

haemorrhagic fever ) disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue ada 4 jenis ( serotipe )
yaitu DEN 1, 2, 3 dan 4. Demam dengue mulai dikenal mulai abad ke-18 dan dulu dikenal
sebagai penyakit demam lima hari. Infeksi virus dengue pertama kali disebut dengan dengue
primer, sedangkan jika seseorang terinfeksi oleh virus dengue untuk kedua kalinya oleh
serotipe yang lain disebut dengue sekunder.

Cara penularan

Penyakit ini ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.
Disamping itu, dapat pula ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan
nyamuk spesies lain. Pada manusia diperlukan waktu 4 6 hari ( intrinsic incubation period )
sebelum menjadi sakit setelah virus masuk ke dalam tubuh.

Pengenalan penyakit demam dengue ( DD ) / DBD ( demam berdarah dengue )

Infeksi virus dengue, dapat tidak bergejala ( asimtomatik ), ataupun bermanifestasi

klinis ringan yaitu demam tanpa penyebab yang jelas ( undifferentiated febrile illness ),
demam dengue ( DD ), dan bermanifestasi berat yaitu demam berdarah dengue ( DBD ) tanpa
syok atau dengan syok yang disebut sindroma syok sindrom ( SSS ) atau dengue shock
syndrome ( DSS ). Tanda penyakit DD/DBD umumnya adalah demam dan tanda perdarahan
dan tanda lain seperti pembesaran hati ( hepatomegali ).

Demam

Demam timbul mendadak umumnya antara 39 40oC, dapat bersifat bifasik, menetap antara
5-6 hari.

Tanda perdarahan

Jenis perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji tourniquet (
Rumple-Leede/ Uji bendung) positif, petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva.
Petekie merupakan tanda perdarahan yang tersering ditemukan. Tanda ini dapat timbul pada
hari pertama demam. Petekie sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk
membedakannya lakukan penekanan dengan kaca objek atau penggaris plastik transparan
pada bintik merah yang dicurigai, jika bintik merah hilang berarti bukan petekie. Perdarahan
lain yaitu epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena. Anak yang mengalami
mimisan harus ditanyakan apakah pernah mimisan bila demam. Bila belum pernah, maka
mimisan merupakan tanda penting. Kadang-kadang dapat pula dijumpai perdarahan
subkonjungtiva atau hematuri.

Syok
 Pada kasus ringan dan sedang, penurunan suhu merupakan awal kesembuhan
pasien. Pada kasus yang berat, penurunan suhu merupakan awal tanda terjadinya syok yang
dapat fatal. Ini berarti bahwa saat terjadinya penurunan suhu harus dianggap sebagai saat
kritis yaitu akan membaik pada kasus ringan dan sedang atau akan memburuk pada kasus
berat. Syok ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun ( menjadi 20
mmHg atau kurang ), jadi untuk menilai tekanan nadi perhatikan tekanan sistolik dan
diastolik misalnya 100/90 mmHg berarti tekanan nadi 10 mmHg, atau hipotensi ( tekanan
sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang ), kulit dingin dan lembab. Syok merupakan
tanda kegawatan yang harus mendapat perhatian serius, oleh karena bila tidak diatasi sebaik-
baiknya dan secepatnya dapat menyebabkan kematian, namun dapat sembuh cepat setelah
mendapat pengganti cairan yang adekuat.

Kriteria diagnosis DBD ( WHO, 1986 )

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratoris.

Kriteria klinis :

Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena.

Pembesaran hati.

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan
dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria laboratoris :

Trombositopenia ( 100.000/ul )

Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan kadar hemoglobin ( Hb ) dan nilai

hematokrit ( Ht ) 20% atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin.

Diagnosis DBD ditegakkan jika dijumpai 2 kriteria klinis pertama dan minimal salah satu
kriteria laboratoris. Misalnya ; dijumpai demam, petekie dan jumlah trombosit rendah atau
dijumpai demam, petekie dan peningkatan hematokrit atau kadar Hb.

Derajat penyakit DD/DBD ( 4 derajat atau tingkatan ) :

Derajat I : Demam mendadak disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan ialah uji tourniquet.

Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi
menurun ( 20 mmHg ) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab,
dan anak/pasien tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat ( profound shock ), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.

Diagnosis laboratorium

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti

isolasi virus dan tes serologi ( tes antibodi dengue IgG-IgM dan tes antigen dengue ) yang
digolongkan sebagai tes yang spesifik, serta pemeriksaan lain yang digolongkan dalam tes
laboratorium yang tidak spesifik.

TES LABORATORIUM YANG SPESIFIK

Tes antibodi dengue IgG-IgM

Jika IgG positif dan IgM negatif disebut tersangka dengue atau infeksi dengue
sekunder; jika IgG negatif dan IgM positif disebut infeksi dengue primer, jika IgG dan IgM
positif disebut infeksi dengue sekunder, sedangkan jika IgG dan IgM negatif disebut tidak
terinfeksi dengue atau belum terdeteksi. Pada infeksi primer kadar IgM meningkat terlebih
dahulu yaitu pada hari ke 3-5, sedangkan kadar IgG akan meningkat pada hari ke 14. Pada
infeksi sekunder kadar IgG akan meningkat terlebih dahulu yaitu mulai hari ke 2, disusul oleh
IgM pada hari ke 5. Namun peningkatan kadar IgM dan IgG dapat bervariasi pada setiap
orang. Pada beberapa infeksi primer, IgM dapat bertahan di dalam darah sampai 90 hari
setelah infeksi. Namun demikian, pada kebanyakan penderita, IgM akan menurun dan hilang
pada hari ke 60. Bahan pemeriksaan adalah serum, dan umumnya pemeriksaan dilakukan
dengan rapid test ( test cepat ) yang berdasarkan immunoassay.

Tes antigen dengue

Tes antigen dengue, adalah pemeriksaan yang bertujuan mendeteksi langsung

antigen virus dengue. Tes ini sangat berguna untuk mendeteksi infeksi virus dengue pada fase
akut ; segera setelah terjadi infeksi. Namun demikian, tes antigen dengue tidak dapat
membedakan infeksi dengue primer dari infeksi dengue sekunder. Salah satu cara
pemeriksaan tes antigen dengue adalah secara Enzyme Linked Immunosorbent Assay (
ELISA ). Bahan pemeriksaan adalah serum.

TES LABORATORIUM YANG TIDAK SPESIFIK

Pemeriksaan laboratorium yang termasuk dalam tes yang tidak spesifik ialah kadar
hemoglobin, nilai hematokrit, hitung leukosit, hitung trombosit, masa trombin, masa
protrombin parsial teraktivasi, kadar fibrinogen, D-dimer, kadar protein serum, tes faal hati,
natrium plasma, dan analisis gas darah.

Kadar hemoglobin ( HGB )

Kadar hemoglobin biasanya meningkat setelah hari kedua sakit, dan sering
merupakan kelainan hematologi awal yang dapat ditemukan. Peningkatan kadarnya
mengikuti peningkatan keadaan hemokonsentrasi.

Nilai hematokrit ( HCT )

Nilai hematokrit biasanya meningkat mulai hari ke-3 sakit, dan peningkatannya
mengikuti perjalanan penyakit. Peningkatan hematokrit dapat mencapai 20%.

Hitung leukosit ( WBC count )

Hitung leukosit bervariasi selama perjalanan penyakit, antara leukopenia hingga

leukositosis ringan. Leukopenia biasanya muncul pada fase akut mulai hari ke-3 sakit dan
kembali normal pada fase penyembuhan.

Hitung jenis leukosit ( differential count WBC )

Pada DBD sering dijumpai limfositosis relatif disertai adanya limfositosis atipik (
limfosit plasma biru ) pada sediaan hapus darah tepi ( pewarnaan Wright atau Giemsa ).
Pemeriksaan limfosit plasma biru sudah dapat dilakukan pada hari ke 4-5 sakit karena
jumlahnya sudah meningkat. Pada sediaan hapus darah tepi dihitung jumlah limfosit plasma
biru per 100 leukosit. Bila jumlahnya 8 % dikatakan positif. Keuntungan pemeriksaan ini
adalah dapat mendeteksi adanya parasit malaria dalam eritrosit, jika pemeriksa jeli.

Hitung trombosit ( Platelet count )

Pada penderita DBD umumnya dijumpai penurunan jumlah trombosit kurang dari
100.000/ul darah. Penurunan jumlah trombosit dapat mulai pada awal demam, antara hari ke
2-3 sakit, mencapai nilai terendah sekitar hari ke-5 sakit, kemudian jumlah trombosit akan
meningkat dengan cepat pada masa konvalesens ( penyembuhan ) dan mencapai nilai normal
kembali pada hari ke 7-10 sejak sakit. Trombositopenia mempunyai hubungan yang
bermakna dengan kebocoran plasma.

Defek sistem pembekuan darah

Defek sistem pembekuan darah pada penderita DBD dapat terlihat pada
pemanjangan prothrombin time ( PT ), activated partial thromboplastin time ( APTT ), dan
thrombin time ( TT ). Selain itu terjadi penurunan aktivitas faktor pembekuan darah seperti
fibrinogen yang derajat penurunannya berkorelasi dengan beratnya penyakit. Pada DBD
terjadi aktivasi sistem fibrinolisis sehingga didapatkan D-dimer positif. Makin tinggi D-
dimer, makin berat disseminated intravascular coagulation ( DIC ) yang terjadi.
Tes Faal Hati

Pada DBD dapat dijumpai peningkatan aktivitas enzim SGPT, SGOT, ALP, dan
bilirubin.

Kadar natrium darah

Pada DBD dapat terjadi hiponatremia, terutama pada ensefalopati dengue yang
merupakan komplikasi syok.

Analisis Gas Darah

Pada syok yang berkepanjangan dapat terjadi asidosis metabolik. Untuk

mengetahui hal itu perlu diperiksa analisis gas darah agar dapat dikoreksi sesuai dengan
keadaan.

Kadar ureum dan kreatinin

Pada keadaan syok berat dan lama, sering kali ditemui acute tubular necrosis yang
ditandai dengan penurunan jumlah produksi urin ( oliguri sampai anuri ) dan peningkatan
kadar ureum dan kreatinin.

Penatalaksanaan

Setiap pasien yang tersangka DBD, sebaiknya dirawat dan terpisah dari pasien
lainnya ( berkelambu ).

Penatalaksanaan pasien tanpa penyulit antara lain adalah ; tirah baring, makanan lunak. Jika
belum ada nafsu makan, dianjurkan minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam berupa susu, air
gula, air garam dll. Medikamentosa bersifat simtomatis ; hiperpireksia dikompres es di
kepala, ketiak dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, dipiron,
sedangkan asetosal dapat menyebabkan bahaya perdarahan. Antibiotik diberikan jika terdapat
kekuatiran infeksi sekunder.

Tujuan perawatan DD atau DBD tanpa penyulit adalah untuk mengantisipasi

sekaligus menjaga volume cairan intra vaskular tetap normal. Adanya peningkatan Hb, Ht,
dan penurunan jumlah trombosit termasuk penanda adanya kebocoran plasma, yang
menyebabkan volume cairan intra vaskular berkurang ( hipovolemia ).

Pasien DBD perlu diobservasi teliti terhadap penemuan dini tanda renjatan yaitu : keadaan
umum memburuk, hati makin membesar, masa perdarahan memanjang karena
trombositopenia, hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala. Dalam ditemukan tanda
tersebut, infus harus terpasang. Observasi harus meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap :
keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernafasan; serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam
pada hari-hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam.

Tujuan terapi sindroma syok dengue adalah mengembalikan volume cairan intravaskular ke
tingkat normal. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian segera cairan intravena. Jenis cairan
dapat berupa NaCl faali, Ringer laktat atau dapat dipakai plasma atau ekspander plasma.
Kecepatan permulaan tetesan ialah 20 ml/kgBB/jam, dan bila renjatan telah diatasi kecepatan
tetesan dikurangi menjadi 10 ml.kgBB/jam. Transfusi darah dilakukan pada : pasien dengan
perdarahan yang membahayakan ( hematemesis dan melena ) ; pasien DSS yang pada
pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan Hb dan Ht.

Jenis cairan ( rekomendasi WHO )

Kristaloid : Ringer laktat, Ringer asetat, NaCl faali. Koloid : Dekstran 40 atau
Plasma.

Kriteria memulangkan pasien

Pasien dapat dipulangkan apabila : tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik,
nafsu makan membaik, secara klinis tampak perbaikan, hematokrit stabil, tiga hari setelah
syok diatasi, jumlah trombosit sudah meningkat > 50.000/ul, tidak dijumpai distres
pernafasan ( disebabkan oleh efusi pleura atau asidodis ).

PROGNOSIS

Kematian oleh demam dengue ( dengue primer ) hampir tidak ada, sebaliknya pada
demam berdarah dengue ( dengue sekunder ) terutama yang disertai syok, mortalitasnya
cukup tinggi. Penderita infeksi dengue orang dewasa biasanya lebih ringan daripada anak-
anak. Beberapa penyakit yang dapat muncul bersama-sama infeksi dengue antara lain adalah
demam tifoid, bronkopneumonia, dan anemia.

Kekebalan

Jika sesorang terinfeksi oleh virus dengue serotipe tertentu, maka orang tersebut
akan mendapat kekebalan hanya untuk serotipe tersebut dan tidak untuk serotipe yang
lainnya.
Pemeriksaan IgG dan IgM pada Demam Berdarah Dengue

Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi virus
dengue. Kedua antibodi ini muncul 5-7 hari setelah infeksi. Hasil negatif bisa saja muncul
mungkin karena pemeriksaan dilakukan pada awal terjadinya infeksi. IgM akan tidak
terdeteksi 30-90 hari setelah infeksi, sedangkan IgG dapat tetap terdeteksi seumur hidup. IgM
yang positif memiliki nilai diagnostik bila disertai dengan gejala yang mendukung terjadinya
demam berdarah. Pemeriksaan IgG dan IgM ini juga bisa digunakan untuk membedakan
infeksi dengue primer atau sekunder.

(Halstead, 2008)

Dengue primer

Dengue primer terjadi pada pasien tanpa riwayat terkena infeksi dengue sebelumnya. Pada
pasien ini dapat dideteksi IgM muncul secara lambat dengan titer yang rendah.

Dengue Sekunder

Dengue sekunder terjadi pada pasien dengan riwayat paparan virus dengue sebelumnya.
Kekebalan terhadap virus dengue yang sama atau homolog muncul seumur hidup. Setelah
beberapa waktu bisa terjadi infeksi dengan virus dengue yang berbeda. Pada awalnya akan
muncul antibodi IgG, sering pada masa demam, yang merupakan respon memori dari sel
imun. Selain itu juga muncul respon antibodi IgM terhadap infeksi virus dengue yang baru.

Untuk mudahnya bisa dilihat pada tabel di bawah :

Selain itu juga bisa digunakan rasio IgM/IgG. Rasio > 1,8 lebih mendukung infeksi dengue
primer, sedangkan raso 1,8 lebih ke arah infeksi dengue sekunder.

Semoga bermanfaat

Sumber: Dengue, Tropical Medicine: Science and Practice