Pruebas Diagnsticas

en la Constipacin
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
What is Necessary to Diagnose
Constipation?
de
Rao S, Meduri K
integrantes de
University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, EE.UU.
El artculo original, compuesto por 14 pginas, fue editado por
Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology
25(1): 127-140, Feb 2011

En esta resea
se analiza el papel de las pruebas
diagnsticas en la constipacin
y sus indicaciones.

Introduccin examinar el abdomen cuidadosamente para detectar la pre-

La constipacin es un trastorno frecuente de diversa etiologa,
provocada por diversos mecanismos. La constipacin primaria
comprende tres subtipos fisiopatolgicos (constipacin por
trnsito lento, defecacin disinrgica y sndrome de intestino
irritable con constipacin predominantemente); mientras que la
secundaria se produce por diversos factores como la dieta, los
frmacos, los factores relacionados con el estilo de vida y con-
ductuales, los trastornos endocrinos, metablicos, neurolgicos,
psiquitricos, entre otros.
El diagnstico de constipacin se realiza frecuentemente so-
bre la base de los sntomas. Sin embargo, la caracterizacin
apropiada de los mecanismos subyacentes requiere pruebas fi-
siolgicas de la funcin colorrectal, especialmente en los casos
que no responden a medidas simples como los suplementos de
fibras y los laxantes de venta libre. En esta revisin se analiza
el papel de las pruebas diagnsticas en la constipacin y sus
indicaciones.
Evaluacin clnica
Debe realizarse una historia clnica completa que inclu-
ya informacin sobre los antecedentes mdicos, quirrgicos,
alimentarios, farmacolgicos. Es importante indagar sobre
los hbitos intestinales, el inicio, duracin y gravedad de los
sntomas, la utilizacin de laxantes, la ingesta de fibras y l-
quidos y los antecedentes familiares de funcin intestinal.
Se propusieron criterios para la constipacin elaborados por
expertos como los de Roma III y los del American College of
Gastroenterology Chronic Constipation Task Force con el pro-
psito de mejorar el diagnstico. Los diarios son tiles para el
registro de los sntomas de constipacin. En diversos estudios
se encontraron antecedentes de abuso sexual en el 22%-48%,
especialmente en las mujeres, y de abuso fsico en el 31%-74%
de los pacientes con constipacin. Los sntomas de alarma que
orientan a una etiologa orgnica son sangrado rectal, anemia,
prueba de guayaco positiva en materia fecal o una masa ab-
dominal.
Debe realizarse una evaluacin fsica completa que inclu-
ya el examen neurolgico para detectar las enfermedades
sistmicas que pueden provocar constipacin. Es importante
sencia de materia fecal en el cuadrante izquierdo y excluir una
masa gastrointestinal, aunque en la mayora de los casos el
examen fsico es normal. Tambin debe realizarse un examen
rectal digital y perianal para detectar la presencia de hemorroi-
des externas trombosadas, verrugas, prolapso rectal, fisuras
anales, excoriaciones o evidencia de prurito anal. Es impor-
tante evaluar el tono del esfnter en reposo y la palpacin de
las paredes rectales lo cual puede permitir identificar plipos
y masas y determinar si hay un rectocele o intususcepcin. La
falta de percepcin de un recto ocupado puede indicar hi-
posensibilidad rectal. Debe pedirse al paciente que empuje y
presione hacia abajo como si fuese a defecar. Normalmente,
con esta maniobra, se relaja el esfnter anal y puborrectal y el
perineo desciende.
Si se produce la contraccin paradjica de los msculos o
no hay descenso del perineo puede haber disinergia del piso
pelviano. El descenso del perineo evaluado por examen fsico
se correlaciona con la resonancia magntica nuclear (RMN) di-
nmica.
Pruebas diagnsticas
La realizacin de hemograma completo, perfil bioqumico,
niveles sricos de calcio, glucemia y las pruebas de funcin
tiroidea es suficiente para pesquisar y excluir un trastorno
metablico o patolgico subyacente. Si existe una presuncin
diagnstica alta, pueden realizarse electroforesis de prote-
nas sricas, determinacin de porfirinas urinarias, de los nive-
les sricos de cortisol y parathormona. Sin embargo, no hay
ensayos que hayan evaluado el valor clnico de los anlisis de
rutina y no hay pruebas que avalen su realizacin. La American
College of Gastroenterology Task Force no recomienda la rea-
lizacin de estas pruebas en menores de 50 aos, sin signos
de alarma o de enfermedad orgnica. Los signos de alarma
comprenden la aparicin reciente o al empeoramiento pro-
gresivo de la constipacin, la aparicin de constipacin des-
pus de los 50 aos, las heces sanguinolentas, la prdida de
peso, la fiebre, anorexia, nuseas, vmitos o los antecedentes
familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer de
colon. Las radiografas de abdomen constituyen un mtodo
 Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfica
econmico, que se utiliza frecuentemente para complemen-
tar la historia clnica y el examen fsico. En investigaciones
recientes se seal el valor limitado de este estudio para el
diagnstico de constipacin, debido en parte a la variacin
considerable entre los observadores en la evaluacin del bolo
fecal y a la mala correlacin con el trnsito colnico.
El enema de bario puede ser til para identificar las al-
teraciones anatmicas como un colon sigmoideo tortuoso,
megacolon, megarrecto, compresin extrnseca y las masas
intraluminales. No obstante, pocos estudios evaluaron su uti-
lidad clnica y no se recomienda su uso de rutina sin signos
de alarma. La enfermedad de Hirschsprung puede detectarse
por enema de bario, aunque la manometra y la histologa
son esenciales.
La defecografa analiza imgenes del recto mediante ma-
terial de contraste y la tasa y evacuacin completa rectal por
medio de tcnicas fluoroscpicas. La defecografa es normal
en el 10% al 75% de los casos. Si bien, la defecografa de-
mostr alteraciones en el 77% de los pacientes, no se encon-
tr una relacin entre los sntomas y las anomalas. Permite
identificar disinergia, rectocele, prolapso, descenso excesivo,
megarrecto, enfermedad de Hirschsprung. Sus desventajas
incluyen la exposicin a radiacin, el sesgo entre los observa-
dores y la metodologa inconstante. Este estudio se recomien-
da como adyuvante de la evaluacin clnica y manomtrica.
La RMN y la RMN pelviana dinmica pueden ser de utilidad
para la evaluacin de los trastornos anorrectales, la anatoma
del piso pelviano y el movimiento dinmico. La RMN endoa-
nal permite demostrar cambios en el esfnter anal externo
que no son identificables por ecografa endoanal; mientras
que la fluoroscopia por RMN examina el piso pelviano y
las vsceras durante la evacuacin rectal y las maniobras de
compresin. Entre sus ventajas se destacan la ausencia de
radiacin, la seleccin libre de las imgenes planas, la buena
resolucin temporal y el contraste brindado por los tejidos
blandos. La RMN dinmica es muy til para el diagnstico de
intususcepciones rectales, la disinergia pelviana. Se utilizan
como adjuntos de la manometra anorrectal.
La sigmoideoscopia flexible o colonoscopia permite la vi-
sualizacin directa del colon y est indicada en pacientes
seleccionados para excluir las lesiones mucosas como el sn-
drome de lceras rectales, inflamacin o neoplasias. Est in-
dicada en las personas de ms de 50 aos con constipacin
y signos de alarmas como sangrado rectal, sangre oculta en
materia fecal, anemia por deficiencia de hierro, prdida de
peso, sntomas obstructivos, comienzo reciente de los snto-
mas, prolapso rectal o cambio en el calibre de las heces. Hay
pocas pruebas que avalen el uso de rutina de la colonosco-
pia en la constipacin, salvo que existan signos de alarma.
Las pruebas fisiolgicas para determinar el trnsito col-
nico con marcadores radioopacos o centellografa permiten
evaluar el trnsito colnico lento, normal o rpido. Son mto-
dos econmicos y ampliamente disponibles.
La cpsula endoscpica es un mtodo nuevo, ambulatorio,
oneroso, no invasivo que permite determinar no slo el trnsito
colnico, sino tambin el vaciamiento gstrico y el tiempo de
trnsito intestinal. Facilita la clasificacin de los subtipos fisio-
patolgicos e identifica de modo confiable el trnsito lento y
las alteraciones en el trnsito intestinal.
La manometra colnica contribuye al diagnstico de mio-
pata o neuropata subyacente para diferenciar al trnsito lento
debido a la funcin neuromuscular. Es adyuvante a las pruebas
de funcin colorrectal. Permite la seleccin de los candidatos
a ciruga colnica.
La manometra anorrectal permite evaluar la actividad de
presin en el anorrecto y brinda informacin sobre la sensa-
cin rectal, los reflejos rectoanales y la funcin del esfnter
anal tanto en reposo como durante las maniobras defecatorias.
Permite identificar la defecacin disinrgica, la hiposensibilidad
rectal, la hipersensibilidad y la enfermedad de Hirschsprung.
La manometra de alta resolucin brinda una mayor resolucin
de la presin intraluminal del anorrecto para caracterizar ms
adecuadamente la disinergia.
La prueba de expulsin del baln permite la evaluacin de la
defecacin disinrgica; pero un examen normal no la excluye.
No cuenta con un enfoque estndar y se utilizan diversas tc-
nicas. La tcnica de barostato rectal se utiliza para evaluar la
sensacin rectal (hiposensibilidad rectal), el tono y la distensin
y puede contribuir al diagnstico de megarrecto.
Conclusin
Los pasos iniciales en el diagnstico de constipacin son la
historia clnica y los diarios evacuatorios. El examen digital rec-
tal brinda informacin sobre la presin del esfnter, la presen-
cia de disinergia y la impactacin fecal. Hay pocas pruebas que
avalan el uso de anlisis de sangre de rutina o endoscopia en
los pacientes con constipacin sin signos de alarma. Si bien los
estudios sobre el trnsito colnico no estn estandarizados,
hay datos que indican sus beneficios. La manometra anorrec-
tal es el mtodo de eleccin para el diagnstico de disinergia.
La defecografa es til en las personas con presuncin diag-
nstica de prolapso rectal o evacuacin rectal incompleta. La
prueba de expulsin del baln puede confirmar las alteracio-
nes evacuatorias; pero no puede utilizarse como nico mtodo
para el diagnstico. La manometra colnica permite excluir la
presencia de patologa neuromuscular subyacente y permitir
la seleccin de los candidatos a ciruga colnica. La cpsula en-
doscpica es una tcnica novedosa que permite la evaluacin
del colon y del trnsito gastrointestinal. Las pruebas diagns-
ticas pueden identificar las causas estructurales o funcionales
de la constipacin y confirmar la presuncin clnica o identificar
una causa en los sntomas intestinales refractarios. Sin embargo,
ningn mtodo por s solo permite establecer las bases fisiopa-
tolgicas de la constipacin, dado que se trata de un trastorno
heterogneo que requiere la realizacin de mltiples exmenes
para identificar los mecanismos subyacentes.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2015
www.siicsalud.com