2.1.

ANTIINFECCIOSOS

Antiinfeccioso es el trmino general para referirse a cualquier frmaco

eficaz contra los patgenos. El trmino antibitico, que se utiliza con mayor
frecuencia, en realidad se refiere a sustancias naturales producidas por
microorganismos que pueden matar a otros microorganismos pero, en la
prctica habitual, los trminos antibacteriano, antiinfeccioso,
antimicrobiano y antibitico se usan de forma intercambiable.

Existen multitud de antibiticos diferentes y la clasificacin de los mismos,

en ocasiones, es compleja. Pueden clasificarse en base a su estructura
qumica, por su espectro de accin, por su efecto antimicrobiaono o por su
mecanismo de accin. En este manual se han clasificado atendiendo a su
mecanismo de accin.

No obstante, es importante diferenciar algunos aspectos:

a. Los antibiticos que matan a las bacterias se conocen como

bactericidas.

b. Los antibiticos que inhiben el crecimiento bacteriano son

llamados bacteriostticos.

c. Los antibiticos eficaces contra muchas clases diferentes de

patgenos son los antibiticos de amplio espectro.

d. Los antibiticos tiles contra un nmero reducido de

antibiticos son antibiticos de espectro reducido.

e. La concentracin mnima inhibitoria (CMI) es la menor

concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento de
5
10 bacterias en 1 ml de medio de cultivo tras 18 24 horas de
incubacin.

f. La concentracin mnima bactericida (CMB) es la menor

5
concentracin de antibitico capaz de destruir o matar 10
bacterias en 1 ml de medio de cultivo tras 1824 horas de
incubacin.

39
 g. El punto de corte de sensibilidad es la concentracin de
antibitico por debajo de la cual se considera sensible una
determinada especie bacteriana.

La seleccin del antibitico adecuado es una labor crucial para el xito del
tratamiento, ya que un antibitico incorrecto retrasar el efecto y el
microorganismo tendr ms tiempo para infectar. Por otra parte, prescribir
o utilizar antibiticos de forma incorrecta facilita el desarrollo de
resistencias y puede causar efectos adversos al paciente.

Se presentan a continuacin, de forma resumida, las caractersticas ms

llamativas de los principales antiinfecciosos.

Inhibidores de la sntesis de la pared celular (Betalactmicos)

Penicilinas

a. Clasificacin (Se recoge en la siguiente tabla):

ESPECTRO REDUCIDO/SENSIBLE A LAS PENICINILASA

Penicilina G benzatina
Penicilina G procana
Penicilina G sdica
Penicilina V

ESPECTRO REDUCIDO/RESISTENTE A LA PENICILINASA

Cloxacilina
Dicloxacilina
Nafcilina
Oxacilina

AMPLIO ESPECTRO (AMINOPELINICILINAS)

Amoxicilina
Amoxicilina cido clavurnico
Ampicilina
Bacampicilina

40
 AMPLIO ESPECTRO (ANTIPSEUDOMONAS)
Carbenicilina
Piperacilina sdica
Piperacilina tazobactam
Ticarcilina

b. Mecanismo de accin e indicaciones

Las penicilinas se unen a protenas especficas en las membranas

citoplasmticas de las bacterias, impidiendo la sntesis de la pared celular y
causando lesiones en la membrana. Son, por lo tanto, bactericidas.

Las clulas humanas no contienen paredes celulares, por lo que las

penicilinas solo atacan a las clulas bacterianas que la poseen. As, las
bacterias grampositivas son las que con mayor frecuencia son atacadas por
las penicilinas, incluyendo estreptococos y estafilococos. Son tiles en gran
nmero de infecciones causadas por estos patgenos como neumonas,
meningitis, infecciones cutneas, seas, articulares, gstricas, gangrena
gaseosa, ttanos, ntrax o infecciones de la sangre y las vlvulas.

Desde su aparicin, han surgido muchas cepas de microorganismos

resistentes que limitan la utilidad teraputica de las penicilinas.

Existen tres mecanismos de resistencia por parte de las bacterias: formacin

de penicilinasa, cambios en la estructura de la protena de unin y cambios
en la estructura que impiden el acceso a la membrana.

Para paliar estos problemas, se han desarrollado penicilinas resistentes a las

penicinilasas o frmacos que las inhiben, como el cido clavurnico que
protegen a las penicilinas de su destruccin.

c. Farmacocintica y Reacciones adversas

Se pueden administrar por diversas vas (oral, intravenosa o intramuscular);

por va oral el cido gstrico inactiva alguna de ellas. Penicilina V,
amoxicilina y amoxicilina-clavurnico deben administrarse con las comidas
para disminuir las molestias gastrointestinales; el resto deben tomarse 1
hora antes de comer o 2 despus para mejorar la absorcin. El zumo de
frutas cidas puede inactivar a la penicilina G. No atraviesan la barrera
hematoenceflica salvo en caso de inflamacin de las meninges. La mayor

41
parte se eliminan por va renal, por lo que en los pacientes con alteracin
renal habr que ajustar las dosis.

Se excretan por leche materna, por lo que habr que administrarlas con
cuidado en la lactancia.

En general, las reacciones adversas son leves, siendo una de las clases de
antibiticos ms seguras. Las reacciones adversas ms frecuentes son de
hipersensibilidad, asumiendo la existencia de hipersensibilidad cruzada
entre ellas. Las reacciones gastrointestinales incluyen nuseas, diarreas e
infecciones oportunistas.

Cefalosporinas, carbapenems y vancomicina

1. Cefalosporinas

- Clasificacin y usos:

Existen ms de 20 cefalosporinas diferentes, siendo la clase ms amplia de

antibiticos. En muchas ocasiones tienen nombres similares, lo que puede
originar confusiones. Se clasifican por generaciones pero, a veces, la
inclusin en una generacin u otra depende de la fuente consultada.

Primera generacin: Cefazolina, cefalexina, cefradina y cefadroxil.

tiles para cocos gram positivos como E. coli o K. pneumoniae. Las

bacterias productoras de beta lactamasa son resistentes a estos
agentes.

Segunda generacin: Cefotetn, cefaclor, cefoxitina y cefuroxima,

entre otras.

tiles en bacilos gram negativos como H. influenzae. En general,

son ms potentes que las de primera generacin

Tercera generacin: Ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona y

cefixima, entre otras.

tiles en cocos gram positivos y gram negativos, y bacilos gram

negativos. Son resistentes a las beta-lactamasas y frmacos de

42
 eleccin para infecciones por pseudomonas, Klebsiella, neisseria,
salmonela, proteus y Haemophilus influenzae.

Cuarta generacin: Cefepima.

Combina la actividad gram positiva de los frmacos de primera

generacin y la gram negativa de los de tercera. Estos y los de
tercera generacin son capaces de entrar en el lquido
cefalorraqudeo para tratar infecciones del sistema nervioso
central.

Mecanismo de accin

Idntico al de las penicilinas. La resistencia puede ocurrir por formacin de

betalactamasa o por cambios en las protenas de unin.

Farmacocintica y Reacciones adversas

Se pueden administrar por va oral, pero la va ms utilizada es la parenteral.

La eliminacin es renal, salvo ceftriaxona, que es biliar. Atraviesan la barrera
placentaria, por lo que deben usarse con prudencia en embarazadas.

En cuanto a las reacciones adversas, las ms frecuentes son las de

hipersensibilidad, cruzadas entre ellas y, posiblemente, con las penicilinas.
Se estima que entre el 5% y el 10% de los pacientes alrgicos a las
penicilinas lo son tambin a las cefalosporinas.

Pueden producir alteraciones sanguneas, sobre todo en ancianos, por

interferencia con el metabolismo de la vitamina K. Aumentan el efecto de la
inhibicin plaquetaria. Tambin pueden producir nuseas y diarrea.

2. Carbapenems

Son dos frmacos: imipenen y meropenen.

Presentan un amplio espectro de actividad frente a microorganismismos

gran positivos y gran negativos aerobios y anaerobios. Igual que el resto de
los betalactmicos, actan alterando la pared celular y provocando la
muerte de la bacteria.

43
No se absorben por va oral. Llegan al lquido cefalorraqudeo. Se eliminan
por el rin. El imipenen debe administrarse con cilastatina para evitar la
degradacin renal en los tbulos renales.

Las reacciones adversas ms habituales son nusea, diarrea y convulsiones a

dosis altas. Tambin pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad.

3. Vancomicina

Es un inhibidor bactericida de sntesis de la pared celular, aunque el

mecanismo por el que lo consigue es diferente a los anteriores. No se
absorbe por va oral, por lo que se administra por va intravenosa. Penetra
en la mayor parte de los tejidos y se elimina por va renal. Es el frmaco de
eleccin para S. aureus resistente a la meticilna (MRSA) y de reserva para
infecciones enteroccicas y colitis pseudomembranosa.

Las reacciones adversas incluyen escalofros, fiebre, enrojecimiento,

ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Inhibidores de la sntesis de protenas

Macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol

Mecanismo de accin y resistencia:

Aunque presentan diversas estructuras qumicas, son inhibidores

bacteriostticos de la sntesis de protenas que actan a nivel ribosmico.
Presentan algunas diferencias en cuanto al mecanismo concreto por el que
actan y a la subunidad del ribosoma a que se unen.

Los mecanismos de resistencia incluyen la prevencin de la unin al

ribosoma o la inactivacin del frmaco por acetiltransferasas.

1. Macrlidos

Se recogen en la siguiente tabla:

44
 MACRLIDOS
Azitromicina
Claritromicina
Diritromicina
Eritromicina
Troleandomicina

Pueden tener accin bactericida, dependiendo de la concentracin y el tipo

de microorganismo. Todos tienen buena biodisponibilidad oral; la
eritromicina presenta excrecin biliar y la claritromicina metabolismo y
depuracin renal. En ambos casos su vida media es menor de cinco horas. La
azitromicina se acumula en los tejidos y tiene una vida media de ms de tres
das; se elimina por va renal.

Son eficaces frente a la mayora de las especies grampositivas y muchas

gramnegativas. Entre los usos habituales estn el tratamiento de la tos
ferina, infecciones por streptococos, H. influenza y M. pneumoniae.

En cuanto a sus efectos adversos, carecen de efectos secundarios graves;

pueden producir molestias gastrointestinales e inhibicin del metabolismo
de otros frmacos.

En algunos casos pueden exacerbar una cardiopata preexistente.

Al tener amplio espectro pueden producir sobreinfecciones. No son

frecuentes las reacciones de hipersensibilidad. No se recomiendan en el
embarazo excepto la azitromicina. Tampoco se deben administrar en caso
de afectacin heptica grave

2. Clindamicina

Es efectiva por va oral, se elimina por metabolismo, secrecin biliar y

depuracin renal.

Es activa contra cocos gram positivos (no MRSA) y anaerobios y es un

frmaco de reserva para infecciones por P. carinii y T. gondii.

En cuanto a sus efectos adversos, los ms frecuentes son de tipo

gastrointestinal o infecciones oportunistas.

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3. Tetraciclinas

Clasificacin:
TETRACICLINAS
Demeclociclina
Doxiciclina
Minociclina
Tetraciclina
Tigeciclina

Actan inhibiendo la sntesis de protenas bacterianas y produciendo un

efecto bacteriosttico. Todas tienen el mismo espectro de accin y sus
efectos secundarios son similares.

Tienen buena biodisponibilidad oral con amplia penetracin en los tejidos.

Se inactivan con productos lcteos. La mayor parte se elimina por va renal y
una parte importante de la doxiciclina por heces.

Su amplio uso en los aos cincuenta y sesenta del pasado siglo dio lugar a la
aparicin de mltiples cepas resistentes, lo que en la actualidad limita su
uso. Se utilizan para tratar infecciones por M. pneumoniae, especies de
clamidia, Rickettsia y Vibrio. Son frmacos de reserva en la sfilis y se
emplean en profilaxis de bronquitis crnica y acn; tambin frente a H.
pylori.

Presentan pocos efectos adversos graves, pero algunos pueden limitar el

tratamiento. Los trastornos gastrointestinales son frecuentes; tambin
pueden originar infecciones oportunistas y alteracin en el esmalte de los
dientes y en el crecimiento de los nios, por lo que no se aconsejan en
menores de 8 aos. Una reaccin adversa frecuente es la fotosensibilidad
que puede producir hormigueos y quemazn en la piel similar a una
quemadura solar. Esta reaccin puede aparecer desde minutos a horas
despus de una exposicin solar y persistir varios das despus del
tratamiento. La intoxicacin produce disfuncin heptica y las caducadas
nefrotoxicidad.

Las tetraciclinas disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales. Est

contraindicado su uso en el embarazo.

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4. Cloranfenicol

Es un antibitico de amplio espectro. Es activo por va oral con amplia

penetracin en los tejidos, incluso en lquido cefalorraqudeo. Es
metabolizado por la glucuronosiltransferasa, que puede estar deficiente en
neonatos.

En insuficiencia heptica puede acumularse alcanzando concentraciones

txicas.

Se emplea como frmaco de reserva para la meningitis bacteriana, fiebre

tifoidea y enfermedades por rickettsia.

Las reacciones adversas incluyen nuseas, diarrea, infecciones oportunistas,

supresin de la mdula sea y, en ocasiones, anemia aplsica.

En nios con deficiencia de la enzima que lo metaboliza aparece el sndrome

del nio gris (cianosis y colapso cardiovascular).

Presenta numerosas interacciones por lo que, antes de administrarlo junto a

otro frmaco, hay que asegurarse que no es incompatible.

Aminoglucsidos

Incluyen los siguientes frmacos:

AMINOGLUCSIDOS
Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Netilmicina
Estreptomicina

Mecanismo de accin y resistencia:

Son inhibidores bactericidas de la sntesis de protenas. Forman protenas

aberrantes que se incorporan a la membrana. No todos los aminoglucsidos

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actan de la misma forma y su alteracin de la sntesis de protenas no basta
para explicar sus efectos bactericidas, por lo que se sugiere la existencia de
mecanismos adicionales como alteraciones en la membrana, en el
metabolismo o en los procesos de respiracin que producen la muerte
bacteriana.

Tienen un efecto postantibitico prolongado. Presentan sinergia con los

inhibidores de la pared celular por lo que, a menudo, se unan asociaciones.

La resistencia a los aminoglucsidos es comn en las gram positivas y lo ms

frecuente es que se produzca inactivacin del frmaco por las enzimas de la
propia bacteria.

Actan exclusivamente frente a bacterias aerobias.

Gentamicina, tobramicina y amikacina se utilizan para infecciones por

bacilos aerobios gram negativos

Estreptomicina y neomicina se utilizan para tuberculosis, clera y tularemia.

La neomicina, por su toxicidad, solo se emplea por va tpica.

Farmacocintica y Reacciones adversas:

No se absorben bien por va oral ni cutnea, por lo que se administran por

va parenteral, generalmente intravenosa. La unin a protenas plasmticas
es escasa. En personas obesas el volumen de distribucin est disminuido
por lo que debe ajustarse la dosis. Por el contrario, en pacientes con ascitis,
edemas y grandes quemados est disminuido, lo que tambin requiere un
ajuste de dosis. Atraviesan con dificultad la barrera hematoenceflica. En el
recin nacido el acceso al lquido cefalorraqudeo es mejor y puede utilizarse
por va intravenosa para el tratamiento de meningitis. Pueden atravesar la
placenta y producir toxicidad en el feto.

Los aminoglucsidos no se metabolizan, son eliminados por filtracin

glomerular alcanzando concentraciones urinarias superiores a las
plasmticas. La eliminacin plasmtica de los aminoglucsidos tiene lugar en
tres fases.

La monitorizacin de niveles plasmticos resulta til para evaluar el efecto y

la posibilidad de reacciones adversas. Es especialmente importante en
pacientes con patologa renal.

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Las reacciones adversas ms importantes de los aminoglucsidos, y que en
ocasiones limitan su uso, son la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. La
nefrotoxicidad es la reaccin adversa ms frecuente y tiene lugar entre en
un 5% y un 25% de los pacientes adultos. Normalmente, es reversible tras la
suspensin del tratamiento. En tratamientos prolongados es necesario
valorar la funcin renal.

La ototoxicidad se manifiesta por sordera que puede ir precedida de

acfenos. La toxicidad vestibular provoca vrtigo, alteraciones del equilibrio,
ataxia y nistagmo. La incidencia es variable y el riesgo y la gravedad
dependen de la dosis. El riesgo es mayor con neomicina que con otros.
Generalmente, la ototoxicidad es irreversible.

Otro efecto adverso menos frecuente, pero grave, es el bloqueo

neuromuscular debido a la liberacin de acetilcolina en la placa motora.

Raramente producen reacciones adversas. No se recomiendan en el

embarazo.

Conviene tener presente la posibilidad de interacciones con otros

antibiticos y con otros frmacos que pueden aumentar el riesgo de
reacciones adversas.

Inhibidores de la sntesis de cido flico: sulfonamidas y

trimetoprim

Mecanismo de accin y mecanismos de resistencia:

Las sulfonamidas son estructuralmente similares al cido para-amino-

benzoico (PABA), un precursor esencial en la sntesis de cido flico por lo
que compiten con l en el proceso de sntesis, adems inhibe la
dihidropteroato sintetasa impidiendo la sntesis de cido flico. El resultado
es una accin bacteriosttica.

El trimetoprim acta sobre otra enzima.

La combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol da como resultado un

bloqueo secuencial en la sntesis de cido flico, resultando una sinergia.

49
Los mecanismos de resistencia incluyen el aumento de produccin de PABA
o cambios en la sensibilidad de las enzimas.

Farmacocintica, Usos clnicos y Efectos adversos:

Casi todas las sulfonamidas son efectivas por va oral. Se eliminan por rin
y se unen a protenas plasmticas pudiendo desplazar a otros frmacos
unidos. El trimetoprim se absorbe bien por va oral y se elimina por rin sin
cambios.

De forma individual, las sulfonamidas pueden emplearse en infecciones de

vas urinarias sencillas, infecciones oculares o en quemaduras.

El timetoprim sulfametoxazol (TMP SMX) es til en muchas infecciones

de vas urinarias y para infecciones respiratorias. Es el frmaco de eleccin
para la prevencin y tratamiento de neumona por Pneumocystis carinii.

En cuanto a los efectos adversos de las sulfonamidas se incluyen reacciones

de hipersensibilidad, nuseas y diarrea, hemolisis, fototoxicidad o critaliuria.
Son frecuentes las interacciones. Con el TMPSMX, adems de las
mencionadas, puede aparecer hematotoxicidad.

Inhibidores de la sntesis de cidos nucleicos: fluoroquinolonas

Las fluoroquinolonas son derivados del cido nalidxico. Los prototipos son
la norfloxacina y ciprofloxacina. Esta ltima se utiliz tan intensamente en la
pasada dcada que la resistencia originada comienzan a ser un problema.

Se han sintetizado varias generaciones de quinolonas. De las desarrolladas

en los ltimos diez aos, destaca el levofloxacino, el moxifloxacino y el
gatifloxacino.

Mecanismos de accin y de resistencia:

Son inhibidores bactericidas de la sntesis de cidos nucleicos. Inhiben la

topoisomerasa II y IV. Los mecanismos de sensibilidad incluyen la
disminucin de la acumulacin intracelular y cambios en la sensibilidad de
las topoisomerasas.

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 Farmacocintica, usos y reacciones adversas:

Por va oral tiene alta biodisponibilidad, presentando algunas diferencias

entre las de una generacin y otra. Igualmente, existen diferencias en
cuanto a su distribucin. Se eliminan por va, renal sufriendo un amplio
metabolismo heptico. Algunos metabolitos presentan actividad
antibacteriana.

La mayora de las fluoroquinolonas tienen vidas medias de eliminacin que

permiten administrarlas cada 12 horas. Las ms modernas se pueden
administrar cada 24 horas.

En cuanto a sus usos clnicos, tienen un amplio espectro de actividad,

incluyendo la mayora de las infecciones del tracto gastrointestinal,
genitourinario y respiratorio superior, sobre todo las de ltima generacin.
Tambin tienen usos especficos, aunque las resistencias son un problema.

Las quinolonas de primera generacin son solo activas frente a gram

negativos y son antispticos urinarios en sentido estricto.

Las de segunda generacin son tiles en algunas infecciones sistmicas, pero

son poco activas frente a coco gran positivos aerobios y bacterias
anaerobias.

Respecto a los efectos adversos, son generalmente bien toleradas; los ms

frecuentes son de tipo gastrointestinal, manifestaciones alrgicas y
neurolgicas. Las fluoroquinolonas son menos txicas que las quinolonas.

Pueden producir fotosensibilidad.

No se recomiendan en el embarazo ni durante el crecimiento. Hay que

prestar atencin a las interacciones.

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