LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN

Unit : Pelayanan Laboratorium
Tanggal :
Halaman : 1/1

KETIDAKSESUAIAN
BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBJEKTIF TERHADAP STANDAR/INDIKATOR KETERANGAN
PENYESUAIAN
STANDAR/INDIKATOR
1 Belum memiliki bilik dahak Tidak ditemukan Terdapat bilik dahak Terdapat bilik dahak Menunggu anggaran
bilik dahak
2 Ruangan kurang memenuhi Ruangan sempit Luas ruangan 12M Luas ruangan 12M Menunggu anggaran
standar
3 Kran air belum sesuai Kran air dibuka dg Kran air dibuka dg siku Kran air dibuka dg siku Menunggu anggaran
standar jari tangan
4 Meja pengambilan sampel & Meja gabung Meja terpisah Meja terpisah Menunggu anggaran
meja proses tidak terpisah

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTASI YANG TELAH

1. Tidak ada bilik dahak DILAKUKAN :
2. Luas ruangan belum standar 1. Masih belum ada perbaikan / korektif
3. Kran air belum sesuai standar 2. Masih belum ada perbaikan / korektif
4. Meja pengambilan sampel & meja proses tidak terpisah 3. Masih belum ada perbaikan / korektif
4. Masih belum ada perbaikan / korektif
 LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
KONDISI
TINDAKAN KOREKSI
KONDISI SEBELUM KESIMPULAN SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN YANG TELAH
TINDAKAN KOREKSI PENYEBAB TINDAKAN PENCEGAHAN
DILAKUKAN
KOREKSI
1 Belum memiliki bilik dahak Tidak ditemukan bilik dahak Pengetahuan petugas kurang Membuat bilik dahak - Mengusulkan
anggaran
2 Ruangan kurang memenuhi Ruangan sempit Bangunan lama Belum ada koreksi - Mengusulkan
standar anggaran
3 Kran air belum sesuai Kran air dibuka dg jari tangan Bangunan lama Belum ada koreksi - Mengusulkan
standar anggaran
4 Meja pengambilan sampel & Meja gabung Ruangan sempit Belum ada koreksi - Mengusulkan
meja proses tidak terpisah anggaran

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TANGGAL
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
TELAH DILAKUKAN SELESAI
1 Belum memiliki bilik dahak Pelayanan laboratorium Belum ada perbaikan Menunggu anggaran
ACC th 2018
2 Ruangan kurang memenuhi Pelayanan laboratorium Belum ada perbaikan
standar
3 Kran air belum sesuai Pelayanan laboratorium Belum ada perbaikan
standar
4 Meja pengambilan sampel & Pelayanan laboratorium Belum ada perbaikan 1 bulan
meja proses tidak terpisah

Auditor Auditee

............................. .............................
 LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS BULANGAN HAJI KABUPATEN PAMEKASAN
Unit :
Tanggal :
Halaman :
ALASAN TIDAK RENCANA
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR KETERANGAN
SELESAI TINDAK LANJUT
1 Belum memiliki bilik dahak Pelayanan laboratorium Menunggu pembangunan Membuat bilik dahak
tahun 2018
2 Ruangan kurang memenuhi Pelayanan laboratorium Memperlebar
standar ruangan
3 Kran air belum sesuai Pelayanan laboratorium Merencanakan
standar pembuatan wastefel
dan pemasangan
sesuai standar
4 Meja pengambilan sampel & Pelayanan laboratorium Pengadaan meja
meja proses tidak terpisah

Auditor Auditee

............................. .............................