SOLLICITUD / SOLICITUD

AJUNTAMENT DE VALNCIA
www. valencia.es

DADES SOLLICITANT / DATOS SOLICITANTE (1 )

Nom i cognoms o ra social / Nombre y apellidos o razn social Tipus didentificaci / Tipo de identificacin (DNI, NIE...) Nmero Tipus de persona / Tipo de persona
Fsica Jurdica

DADES REPRESENTANT / DATOS REPRESENTANTE

Nom i cognoms o ra social / Nombre y apellidos o razn social Tipus didentificaci / Tipo de identificacin (DNI, NIE...) Nmero Tipus de persona / Tipo de persona
Fsica Jurdica

DADES DE CONTACTE / DATOS DE CONTACTO

Llengua / Lengua Telfon / Telfono Fax Adrea electrnica / Correo electrnico
Valenci Castell
Valenciano Castellano

DADES A LEFECTE DE NOTIFICACI / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN

Nom de la via / Nombre de la va Nmero Bis Bloc / Bloque Escala / Escalera Planta Porta / Puerta Km

Codi postal / Cdigo postal Municipi / Municipio Provncia / Provincia Pas

Autoritze la notificaci electrnica com a mitj de notificaci preferent (no s el correu electrnic, es requerix certificat electrnic vlid)
Autorizo la notificacin electrnica como medio de notificacin preferente (no es el correo electrnico, se requiere certificado electrnico vlido)

Autoritze l'Ajuntament a obtindre telemticament les dades personals necessries per a tramitar esta sollicitud. Dades detallades en la informaci publicada sobre este
procediment en la Seu Electrnica.
Autorizo al Ayuntamiento a obtener telemticamente los datos personales necesarios para tramitar esta solicitud. Datos detallados en la informacin publicada sobre este
procedimiento en la Sede Electrnica.

FETS I RAONS / HECHOS Y RAZONES (Continueu en full a banda si cal / Continuar en hoja aparte en caso necesario)

SOL .LICITUD / SOLICITUD

DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN A LA SOLLICITUD / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Valncia,
(Continueu en full a banda si cal / Continuar en hoja aparte en caso necesario)
Valencia, ...........................................................................
SIGNATURA DE LA PERSONA SOL .LICITANT
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE

(1) PROTECCI DE DADES PERSONALS. Les dades facilitades per vost en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l'Ajuntament de Valncia i podran ser
utilitzades pel titular del fitxer per a l'exercici de les funcions prpies en l'mbit de les seues competncies. De conformitat amb la Llei Orgnica 15/1999, de Protecci de Dades de Carcter
Personal, vost podr exercitar els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici mitjanant instncia presentada davant del Registre Gral. dEntrada de lAjuntament de Valncia.
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES. Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarn a formar parte de los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Valencia y podrn
ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el mbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal, Ud. podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del Ayuntamiento de Valencia.
31.10-012
A L'ALCALDIA DE L'AJUNTAMENT DE VALNCIA
Imprimiu 2 cpies: una per a l'administraci, l'altra per a la persona interessada Imprima 2 copias: una para la Administracin, otra para la persona interesada