FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP

1 Nama Dorkas Ndakularak 1 Nama
2 NIP 19581205 199101 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan Perijinan Dinas
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT

1 2 3 4

1 Melaksanakan pengkajian lanjutan keperawatan pada Individu 0.03 27 900 Laporan

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Masyarakat 0.01 2.5 250 Laporan

3 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 0.005 4.5 900 Laporan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana

4 0.005 1.5 300 Laporan
pada: Kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana
5 0.005 1.25 250 Pasien
pada: Masyarakat

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 0.8 400 Pasien

7 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.007 2.1 300 Pasien

8 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.01 1.5 150 Pasien

9 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.013 0.65 50 Pasien

10 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada masyarakat 0.012 3 250 Tiap Kali

11 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01 0.12 12 Tiap Kali
 TAR
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok 0.01 3 300 Pasien

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Masyarakat 0.02 5 250 Pasien

14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok 0.007 2.1 300 Pasien

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit

15 0.02 0.24 12 Tiap Kali
transportasi

16 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.35 0.35 1 Tiap Kali

Pejabat Penilai, Pegawai

Dorkas Ndakularak
NIP. 19581205 199101 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Albertus Abelselas
19650907 198803 1 015
Penata Tk.I, III/d
Perawat Penyelia

Puskesmas Lewa

TARGET

KUAL/
WAKTU BIAYA (Rp)
MUTU

5 6 7

100 12 bln -

100 12 bln

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln

100 12 bln
 TARGET

KUAL/
WAKTU BIAYA (Rp)
MUTU

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

Waingapu, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Albertus Abelselas
NIP. 19650907 198803 1 015
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Bulan 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kual/M Kual/ TUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melaksanakan pengkajian lanjutan keperawatan pada Individu 27 900 Laporan 100 12 bln - 21 700 Laporan 80 12 bln - 233.78

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Masyarakat 2.5 250 Laporan 100 12 bln - 2.15 215 Laporan 80 12 bln - 242.00

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian

3 4.5 900 Laporan 100 12 bln - 3.5 700 Laporan 80 12 bln - 233.78
dasar

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

4 1.5 300 Laporan 100 12 bln - 1.32 264 Laporan 80 12 bln - 244.00
analisa sederhana pada: Kelompok

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

5 1.25 250 Pasien 100 12 bln - 1.09 218 Pasien 80 12 bln - 243.20
analisa sederhana pada: Masyarakat

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.8 400 Pasien 100 12 bln - 0.6 300 Pasien 80 12 bln - 231.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 2.1 300 Pasien 100 12 bln - 1.75 250 Pasien 80 12 bln - 239.33

8 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 1.5 150 Pasien 100 12 bln - 1.34 134 Pasien 80 12 bln - 245.33

9 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.65 50 Pasien 100 12 bln 0 0.546 42 Pasien 80 12 bln - 240.00

Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada

10 3 250 Tiap Kali 100 12 bln 0 2.556 213 Tiap Kali 80 12 bln - 241.20
masyarakat

11 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.12 12 Tiap Kali 100 12 bln 0 0.12 12 Tiap Kali 80 12 bln - 256.00
 TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kual/M Kual/ TUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok 3 300 Pasien 100 12 bln 0 2.5 250 Pasien 80 12 bln - 239.33

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Masyarakat 5 250 Pasien 100 12 bln 0 3.84 192 Pasien 80 12 bln - 232.80

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:

14 2.1 300 Pasien 100 12 bln 0 1.806 258 Pasien 80 12 bln 242.00
Kelompok

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan

15 0.24 12 Tiap Kali 100 12 bln 0 0.2 10 Tiap Kali 80 12 bln 239.33
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi

16 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.35 1 Tiap Kali 100 12 bln 0 0.35 1 Tiap Kali 80 12 bln 256.00

NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Waingapu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Dorkas Ndakularak
NIP. 19581205 199101 2 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

77.93 1 77.9259 0 #VALUE! 77.777778 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 233.777777778

80.67 1 80.6667 0 #VALUE! 86 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 242

77.93 1 77.9259 0 #VALUE! 77.777778 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 233.777777778

81.33 1 81.3333 0 #VALUE! 88 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 244

81.07 1 81.0667 0 #VALUE! 87.2 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 243.2

77.00 1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
79.78 1 79.7778 0 #VALUE! 83.333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239.333333333

81.78 1 81.7778 0 #VALUE! 89.333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 245.333333333
80.00 1 80 0 #VALUE! 84 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240

80.40 1 80.4 0 #VALUE! 85.2 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 241.2

85.33 1 85.3333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256
 NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

79.78 1 79.7778 0 #VALUE! 83.333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.333333333

77.60 1 77.6 0 #VALUE! 76.8 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 232.8

80.67 1 80.6667 0 #DIV/0! 86 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 242

79.78 1 79.7778 83.333333 80 76 76 100

239.333333333

85.33 1 85.3333 100 80 76 76 100

256

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
0
0 #REF!

80.40 16
(Baik)
ember 2014
nilai,

larak
 0.0000 #VALUE! 233.777778 233.777778
77.9259259 233.777778

0.0000 #VALUE! 242 242

80.6666667 242

0.0000 #VALUE! 233.777778 233.777778

77.9259259 233.777778

0.0000 #VALUE! 244 244

81.3333333 244

0.0000 #VALUE! 243.2 243.2

81.0666667 243.2

0.0000 #VALUE! 231 231

77 231

79.7777778 0.0000 #VALUE! 239.333333 239.333333 239.333333

0.0000 #VALUE! 245.333333 245.333333

81.7777778 245.333333

80 0.0000 #VALUE! 240 240 240 115

0.0000 #VALUE! 241.2 241.2 115

80.4 241.2

0.0000 #VALUE! 256 256

85.3333333 256
 0.0000 #VALUE! 239.333333 239.333333
79.7777778 239.333333

0.0000 #VALUE! 232.8 232.8

77.6 232.8

0 #DIV/0! 242 242

80.6666667 242

79.7777778

85.3333333

0
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUMBA TIMUR BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 201
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015 a. Nama Albertus Abelselas

PEJABAT PENILAI, b. N I P 19650907 198803 1 015

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Perawat Penyelia

Dorkas Ndakularak e. Unit Organisasi Puskesmas Lewa

NIP. 19581205 199101 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama Dorkas Ndakularak

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. N I P 19581205 199101 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Albertus Abelselas
NIP. 19650907 198803 1 015
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 14 JANUARI 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI, a. Nama
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan Perijin
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
I Gede Suteja, SKM

b. N I P 19690908 199303 1 009

 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan
d. Jabatan/Pangkat
I Gede Suteja, SKM Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
NIP. 19690908 199303 1 009 Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan Perijin
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.40 x 60 % 48.24 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4. Disiplin 85.00 (Baik)

5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 426.00

Nilai rata-rata 85.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 85.20 x 40 % 34.08

Tanggal,

NILAI PRESTASI KERJA 82.32

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2014

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan Perijinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan
Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat dan Perijinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

RAHASIA
RAHASIA
RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Masyarakat
Menerima
Melaksanakankonsultasi
analisispengkajian
data untukkeperawatan
merumuskanberupa: Pengkajian
diagnosa dasaranalisa
keperawatan
sederhana pada: Kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada: Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga
Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori III
Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada masyarakat
Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
Melaksanakan tugas anastesi Operasi besar
Melaksanakan tugas anastesi Operasi Khusus
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Masyarakat
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok
Melaksanakan pengelolaan Pelayanan keperawatan di Rumah sakit sebagai Pengawas
Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit
Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah Sakit
Melaksanakan tugas siaga "on call " di Rumah Sakit
Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas Perawatan
Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas Perawatan
Melaksanakan tugas siaga "on call " di Puskesmas Perawatan
Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil
Melaksanakan tugas unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah
sulit transportasi
Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll)
Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan
Melaksanakan tugas Supervisi bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Sebagai Ketua
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Sebagai Anggota