ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DI RUANG ICU RSAS BANJARMASIN

Nama Klien :Tn. S No Register :xxx

Usia :.74 TAHUN Tanggal Masuk :18-12-2016
Jenis Kelamin :.Laki-laki Diagnosa Medik :obs.chest pain
Riwayat Kesehatan:klien mengatkan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu,kemudian klien dibawa
keluarga ke igd rsud dr.moch anshari saleh untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan
setelah itu di pindah ke ruang icu.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. S

No. RM : 07-77-13

Tgl.Lahir : 27-05-1942
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Laki laki

Perempuan

Tgl : 19/12/2016 Jam : 14.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Rujukan : Tidak Ya,

RS. Puskesmas.. Dokter

Diagnosis rujukan

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya

Pekerjaan Pasien : Swasta

........................................................................................................................................................

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
 b. Pernapasan
RR : 12 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E :
FiO2:
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi WheezingVesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 81x/m
Tekanan darah : 129/62
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 2 menit.
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ..
Jumlah :. cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Motorik : 6
o Verbal : 5
c. Kekuatan otot : Normal
4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 6 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 130 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :

.

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : .

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..
d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna .. Jumlah . cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna .Jumlah........ cc/jam
 c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna Jumlah ...........
cc/jam
e. DLL...

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti :
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat
Istri dan anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : menenangkan
diri dengan cara berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan.....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan
 D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi :Dada Frekuensi : 1-2 hari Durasi 2 menit
Score Nyeri (0-10) : 5

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan..............

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: 5 A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi

Nafsu Makan
 Konsetrasi

Lainnya

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K Na Cl
Analisa Gas Darah : PH PaCO2 PaO2
HCO3 BE Sat O2
 Hematologi : Hb : HT :
Trombo :
Leuko :
Fungsi hati : Albumin .Globulin .

Fungsi Ginjal : Ureum Creatinin

Faktor pembekuan : APTT .PTT .
Foto Thoraks :..

1. EKG : Sinus Ryhtme

2. Dan Lain-Lain : ..

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB

1 Senin Ds: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis

nyeri dada
19/12/2016 (00132)`
P: nyeri pada dada

Q: nyeri seperti di
tusuk- tusuk

R: bagian dada

S: sedang ( skala 2)

T: kadang-kadang
(hilang timbul)

Ds:

-klien tampak lemah

dan berbaring ditempat
tidur

-tampak memegang
dada

2 Senin Resiko
punnurunan curah
19/12/16 jantunng
2 senin Ds:klien mengatkan Hipertermi Penyakit
badan nya terasa panas
19/12/2016 (00007)
Do: akral teraba hangat

TTV: TD: 128/62

N:81x/m R: 30x/m

T: 38, 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis
2. Resiko penurunan curah jantung
3. Hipertermi b/d penyakit

J. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
MASALAH

1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan 1.Analgesic 1.mengurangi rasa
biologis keperawatan selama 1x24 jam administration nyeri

Diharapkan nyeri berkurang

Dengan kriteria hasil:

1. pain level ( 2102)

2
Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1.cardiac care (4040) Mencegah terjadi
jantung keperawatan selama 1x30 menit resiko penurunan
diharapkan resiko penurunan 2. fluid monitoring curah jantung
curah jantung dapat dicegah (4130)
dengan kriteria hasil :
3.cardiac risk
1.cardiac pump efefectiveness management (4050)

(0400)

2.circulation status (0401)

3 Hipertwermi b/d penyakit Setelah dilakukan tindakan Fever treatment Mengembalikan suhu
keperawatan selama 1x30 menit (3740) tubuh normal
diharapkan tubuh klien kembali
1.Monitor warna kulit
normal dengan kriteria hasil :
dan temperature
1. Thermoregulation (0800)
2. onitor intake output
2. Vital signs ( 0802) dan iwl

3. kolaborasi
pemberian obat (iv)

4. anjurkan klien
istirahat dan monitor
02

5.kompres pasien

6. monitor komplikasi
demam

CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 senin 11.00 1..mengkaji status nyeri Ds:klien

mengatakan
19/12/2016 2. berkolaborasi dalam nyeri masih
pemberian obat analgesic terasa

Do: klien tampak

sekekali
menahan nyeri

1.membatasi tingkat aktivitas

2 senin 12.00 yang membuat terjdi resiko Ds:

curah jantung Do: klien masih

19/12/2016
berbaring di
tempat tidur

1memonitor warna kulit

3. senin 13.00
2.memonitor intake,output dan
19/12/2016 Ds: klien
iwl
mengatatkan
3ber.kolaborasi dalam, tubuh nya hangat
pemberian obat.
Do: akral teraba
4.menganjurkan klien istirahat hangat
dan memonitor
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN

1 senin 15.00 S: klien mengatakan nyeri di dada

19/12/2016 O: klientampak memegang dadanya

A: nyeri akut belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 senin 16.00 S:

19/12/2016 O: Klien masih berbarinf di tempat tidur

A: Resiko penurunan curah jantung

belum teratasi

P: intrevensi dilanjutkan

senin
S;klien mengatakjan tubuh nya masih
3 19/12/2016 17.00 panas

O: akral teraba hangat T:38,1

A: masalah teratasi sebagian

P: intrevensi dilanjutkan
1 Selasa 14.00 S: klien mengatakan nyeri di dada masih
terasa
20/12/2016
O: klientampak memegang dadanya

A: nyeri akut teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

S:..
2 Selasa 15.00
O: Klien masih berbaring di tempat tidur
20/12/2016
A: Resiko penurunan curah jantung
belum teratasi

P: intrevensi dilanjutkan

3 Selasa 16.00 S: klien mengatkan demam nya

berkurang
20/12/2016
O: Akral teraba dingin ( T: 37,4)

A: Hipertermi teratasi

P: intervensi dihentikan