SINIESTROS

COLON y BETOLAZA - TEL. (02983) 430780 y Lneas rotativas - FAX.: 430785 - 430786
E-MAIL: info@lps.com.ar - WEB: www.lps.com.ar - 7500 TRES ARROYOS
BELGRANO 680 3 5 y 10 piso Telfax (011) 4342-6235 y Lneas rotativas - (1092) Agencia Cap. Fed. RECLAMO POR DAOS A TERCEROS

Seor Gerente de
La Perseverancia Seguros S.A.
S/D

Ref: Asegurado:
Siniestro Nro:
Pliza Nro.:

Me dirijo a UD. a raz del accidente ocurrido el da , entre mi vehculo cuyos datos detallo
mas abajo y el vehculo marca modelo
Patente Nro. asegurado en vuestra Compaa.

Formulo la presente para reclamar por los daos y perjuicios que me fueron ocasionados a mi vehculo.

A continuacin paso a detallar los datos del suscripto y descripcin del accidente.

Datos del reclamante:

Propietario del vehculo:

Domicilio:
Tipo y Nro. de Documento:
Conductor del vehculo:
Domicilio: Localidad: Telfono:
Tipo y Nro. de Documento:
Registro de Conductor Nro. expedido por Categora
Vehculo Marca Tipo Carrocera
Modelo Patente Cant. Personas Transp.
Asegurado en:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Fecha: Hora: Lugar del Accidente:
TESTIGOS
Nombre D.N.I Direccin

FORMA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

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CROQUIS, ORIENTACIN Y DETALLE DEL HECHO

En caso de Choque en Cadena, detallar conductores y patentes de todos los vehculos involucrados.
DETALLES DE LOS DAOS

Indicar los daos en el grfico

MONTO RECLAMADO:
Fecha de inspeccin: Lugar de Inspeccin:

Firma / Aclaracin Fecha

DOCUMENTACION PRESENTADA POR EL TERCERO

Copia del Acta Policial.
Fotocopia del Ttulo de Propiedad, si es titular. Si est tramitando la transferencia, Fotocopia del Form. 08 con firma certificada del vendedor.
Fotocopia DNI del Titular de la unidad.
Fotocopia del registro habilitante para conducir.
Certificado de Cobertura Original. Si no tiene seguro, una declaracin jurada certificada ante Escribano Pblico o Juez de Paz.
Fotocopia de la denuncia administrativa efectuada en su Compaa Aseguradora, con sello de recepcin de la misma.
Dos Presupuestos con membrete firmado e importe detallado de cada rubro (chapa, pintura, repuestos, etc.)
Fotografas de las partes daadas del vehculo y patente.