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HISTORIA CLNICA

I.- Informacin General

Nombre _______________________________ Edad _______ Sexo ___________


Domicilio:_______________________________________________________________
_
Colonia:____________________C.P.________________ Tel: _____________________
Referido por:___________________________________________________________

II.- Datos Socio Demogrficos

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________


Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________
Religin: ________________________________________________________________

Nombre del padre: ______________________________________________________


Lugar de nacimiento:
____________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________
Ocupacin: _____________________________________________________________

Nombre de la madre:
____________________________________________________
Escolaridad:
_____________________________________________________________
Ocupacin: ____________________________________________________________

Relacin Actual _________

III. Estudios:

Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios:
__________________________________________________________
IV. Descripcin del Paciente o Usuario

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. Historia familiar:

Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________ Padre: ______________

Composicin Familiar (hermanos)

NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDA OCUPACION EDO.CIVIL


D

Vivi con alguna otra persona: __________________________________________


Relacin o parentesco: _________________________________________________
Con quien vive actualmente: ____________________________________________
Antecedentes familiares patolgicos (Marque con 1 si se presenta o con
0 si estn ausentes).

Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )


Drogadiccin ( ) Epilepsia ( )
Abandono ( ) Depresin ( )
Suicidio ( ) Infidelidad ( )

VI. Datos significativos recientes:


(De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se
presenta).

1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/


3. Muerte _____/ 4. Separacin ____/
5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/
7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/
9. Prob. Econmicos _____/ 10. Asalto ____/
11. Secuestro _____/ 12. Crcel ____/
15. Otros:
________________________________________________________________

VII. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:


1. Vocacionales:
Logros acadmicos: __________________________________________________
Fracasos acadmicos: ________________________________________________
Causas: _____________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: ____________________________________________
Actitudes hacia compaeros: _________________________________________
Intereses especiales en algn rea:
___________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________
Tipo de trabajo: ____________________________________________________
Duracin en el trabajo: _______________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa:
_____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Tipo de trabajo: ______________________________________________________
Duracin en el trabajo: _______________________________________________

Otros trabajos: _______________________________________________________


Tipo de trabajo: ______________________________________________________
Duracin: ____________________________________________________________
Puestos alcanzados:
__________________________________________________
Habilidades especiales: ______________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes:
________________________________________
Actitud hacia subalternos:
____________________________________________
Puntualidad en los trabajos:
___________________________________________
Ausentismo en los trabajos:
___________________________________________

3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?
________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( )
Cules? _____________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: ___________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse:
__________________________________

4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: _______________________________________
Tipo de relacin con la madre:
________________________________________
Tipo de relacin con la novia:
_________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos:
____________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).


Incomprensin familiar ( ) Conflictos
( )
Sobreproteccin ( ) Abandono
( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva
( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior:
______________________________________________________________________

5. Sexuales:
Como adquiri informacin sexual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Edad en que tuvo su primera relacin sexual:


______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia:
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbacin Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva):
__________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales:
__________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).


Frigidez ( ) Impotencia
( )
Exacerbacin del deseo sexual ( ) Infidelidad
( )
Celo pas ( )
Abortos ( ) Causas:
____________________
Control natal, pldoras:
___________________________________________________
Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos:
___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo:
_________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicacin _____/ Cual:
______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa:
_____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales:
________________

XI. Historia de enfermedades:


Enfermedades padecidas durante su vida:
_____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades padecidas en el ltimo ao:


____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tiene enfermedades crnicas: Si ( ) No ( )


Cuales:
________________________________________________________________

Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tena y tipo de intervencin:
_______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades de tipo hereditario:


__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )


Especifique edad y duracin:
______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duracin:
________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente:
__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XII. Examen mental:


(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
1. Sensopercepcion:
Distractibilidad ( ) Confusin ( )
Hiperalerta ( ) Anestesia ( )
Anosmia ( ) Ilusiones ( )
Alucinaciones ( ) Despersonalizacin ( )
Comentarios pertinentes:
_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Intelecto:
Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo
( )
Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentracin
( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones (
)
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas (
)
Ideacin suicida ( ) Delirios (
)
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas
( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas
( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rpido
( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras
( )
Neologismo ( ) Perseverancia (
)

Evasin ( ) Vaguedad ( )
Condensacin ( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Afecto:
Depresin ( ) Desesperacin ( )
Irritacin ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vaci ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pnico ( )
Miedo ( ) Preocupacin ( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar gil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Orientacin:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Memoria:
Alteracin de memoria remota ( ) Alteracin del pasado
reciente ( )
Alteracin memoria reciente ( ) Retencin inmediata y
capacidad de
recordar
( )
Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Control de impulsos:
Control de la agresin ( )
Control de la sexualidad ( )

9. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )

10. Insight:
Negacin de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )

XIII. Funciones integrativas (relaciones)


1. Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo:
_________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal:
___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego:
___________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados:
___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones:
______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin:
________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador):
_____________________
______________________________________________________________________

3. Relaciones hacia objetos:


a) Hacia sus posesiones:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos:
__________________________________
______________________________________________________________________

c) Ambiciones del poder:


_________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hbitos recreativos:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosficos, sociales y religiosos:
___________________________________
______________________________________________________________________

4. Relacin establecida con su patologa:


a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad:
_____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su
tratamiento: ______________
______________________________________________________________________

5. Reacciones ante las amenazas de desintegracin:


a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa,
sueos, autocontrol, aceptacin pasiva, sobrealimentacin, humor,
tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilizacin y tipo de defensas:
_________________________________________
______________________________________________________________________

XIV. Clave psicodinamica:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M.


IV.)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XVI. Objetivos Teraputicos:


Corto plazo:
____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mediano plazo:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Largo plazo:
___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XVII. Abordaje Teraputico (tipo de psicoterapia)


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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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