KUESIONER PENELITIAN

PENELITIAN TENTANG EVALUASI PELAKSANAAN

SENAM HAMIL DI RS. St. ELISABETH MEDAN 2010

Daftar pertanyaan ini mengumpulkan data tentang seberapa jauh evaluasi pelaksanaan
senam hamil. Pelayanan ini berguna untuk meningkatkan pelayanan Antenatal care
di RS. St. Elisabeth khususnya ruangan BKIA dalam kegiatan senam hamil.

Responden :
Alamat :
Tanggal diisi :

Petunjuk pengisian :
1. Semua pertanyaan harus dijawab
2. Jawab titik-titik yang disediakan
3. Pilihlah dari salah satu jawaban yang disediakan dengan memberi tanda silang
(X)

A. Data Karakteristik Ibu Hamil

1. Gravida ke .
2. Berapa usia kehamilan ibu pada saat ini .. minggu
3. Pendidikan berakhir ibu
a. SD / sederajat c. SLTA / sederajat
b. SLTP / sederajat d. Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan ibu :
a. Ibu Rumah Tangga
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Pengawai Negeri

B. Pertanyaan Tentang Evaluasi Pelaksanaan Senam Hamil di RS. St. Elisabeth

Medan 2010
1. Yang membuat ibu mengikuti senam hamil di RS :
a. Keinginan sendiri
b. Atas anjuran dokter
c. Ikut-ikutan teman

Universitas Sumatera Utara

2. Ibu suka semua gerakan senam hamil :
a. Ya
b. Tidak
3. Ibu mengikuti senam hamil merupakan keharusan dari pelaksanaan selama
kehamilan :
a. Ya
b. Tidak

4. Selain di rumah sakit, ibu melakukan senam hamil di rumah :

a. Ya, semua gerakan
b. Tidak semua gerakan

5. Atas anjuran siapa ibu melakukan senam hamil di rumah :

a. Atas anjuran dokter
b. Keinginan sendiri
c. Teman

6. Ibu rutin senam hamil sesuai jadwal yang telah ditentukan :

a. Rutin
b. Tidak rutin

7. Setiap jadwal senam ibu terlambat datang dikarenakan :

a. Malas
b. Sibuk pekerjaan rumah
c. Tidak ada yang mengantar

8. Melakukan senam hamil dirumah, selalu mengikuti gerakan senam hamil :

a. Ya
b. Tidak

9. Ibu mengikuti gerakan-grakan pada pemanasan :

a. Ya
b. Tidak

10. Ibu mengikuti gerakan inti pada senam hamil :

a. Ya
b. Tidak

11. Ibu melakukan gerakan pendinginan pada senam hamil :

a. Ya
b. Tidak

12. Usia kehamilan ibu pertama kali mengikuti senam hamil :

a. 22 minggu
b. 24 minggu

Universitas Sumatera Utara

 c. 26 minggu lebih

13. Dalam mengikuti senam hamil di rumah sakit ibu mengalami pusing :
a. Pusing
b. Tidak pusing
c. Hanya beberapa gerakans aja

14. Dalam latihan pernafasan adalah merasa sesak :

a. Muncul sesak
b. Tidak merasa sesak

15. Selama mengikuti senam hamil ibu pernah merasakan kram atau kesemutan
pada kaki :
a. Pernah
b. Tidak pernah

16. Ibu sering lemas dan nyeri pada perut ibu selama mengikuti senam hamil :
a. Pernah
b. Tidak pernah

Universitas Sumatera Utara