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REGION LORRAINE
INSTITUT LORRAIN DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
DE NANCY
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RESUME
LISTE DES ABREVIATIONS
1. INTRODUCTION 1
2. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DU CERVEAU HUMAIN 2
3. LE VIEILLISSEMENT CEREBRAL 4
3.1. Mcanismes physiologiques du vieillissement crbral 4
3.2. Consquences du vieillissement crbral chez le sujet g 5
4. LA DEMENCE ET LA MALADIE DALZHEIMER 5
4.1. Dfinition de la dmence 5
4.2. Physiopathologie de la maladie dAlzheimer 6
4.3. Smiologie de la maladie dAlzheimer 7
4.3.1. Les troubles de la mmoire 7
4.3.2. Les troubles du langage 7
4.3.3. Les troubles gnosiques 7
4.3.4. Les troubles praxiques 7
4.3.5. La dsorientation temporo-spatiale 8
4.3.6. Les troubles du calcul 8
4.3.7. Les troubles du jugement, du raisonnement et des fonctions excutives 8
4.3.8. Les troubles du comportement 8
4.4. Le rle quotidien des aidants dans la dmence type Alzheimer 9
5. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE 9
6. CAS CLINIQUE 10
6.1. Bilan masso-kinsithrapique initial 10
6.1.1. Anamnse 10
6.1.2. Bilan psychosocial 11
6.1.3. Bilan de la douleur 11
6.1.4. Bilans visuel et palpatoire 12
6.1.5. Bilan articulaire 12
6.1.6. Bilan musculaire 13
6.1.7. Bilan sensitif 13
6.1.8. Bilan fonctionnel 14
6.1.9. Bilan Diagnostic Masso-Kinsithrapique 16
6.1.9.1. Dficiences 16
6.1.9.2. Incapacits 16
6.1.9.3. Handicaps 16
6.1.9.4. Les objectifs masso-kinsithrapiques 16
6.1.9.5. Les moyens masso-kinsithrapiques 17
6.2. Mise en application des techniques masso-kinsithrapiques 17
6.2.1. Le massage 17
6.2.2. Les mobilisations passives 18
6.2.3. La rducation la marche 18
6.2.4. Le travail des transferts et de l'quilibre 18
6.3. Les difficults rencontres lors de la prise en charge 19
6.4. Le concept Snoezelen 20
6.4.1. Dfinition 20
6.4.2. Lespace Snoezelen 20
6.4.3. Le sujet g dment et le Snoezelen 20
6.4.4. Approche du Snoezelen 21
6.5. Bilan masso-kinsithrapique final 22
6.5.1. Bilan psychosocial 22
6.5.2. Bilan de la douleur 22
6.5.3. Bilans visuel et palpatoire 22
6.5.4. Bilan articulaire 22
6.5.5. Bilan musculaire 23
6.5.6. Bilan sensitif 24
6.5.7. Bilan fonctionnel 24
6.6. Conclusions du bilan de fin de prise en charge 25
7. DISCUSSION 26
8. CONCLUSION 28
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
MA : Maladie dAlzheimer
MK : Masseur-Kinsithrapeute
1. INTRODUCTION
Quand le lien verbal qui unit deux personnes nest plus, comment tenter dobtenir
cette confiance qui permet de rendre le patient acteur de la relation soign-soignant?
Comment le Snoezelen, technique de stimulation multi-sensorielle, permet-il damliorer la
qualit de la prise en charge masso-kinsithrapique des patients gs dments type
Alzheimer ?
Le cerveau est divis en deux hmisphres, droit et gauche, par la scissure inter-
hmisphrique. Le cortex crbral forme la structure la plus superficielle. Celui-ci est
parcouru par de nombreuses circonvolutions, dont certaines plus marques, correspondent aux
3
3. LE VIEILLISSEMENT CEREBRAL
Comme tous les organes du corps humain, le cerveau est soumis un phnomne de
vieillissement. Continu tout au long de la vie, ce processus dbute ds la naissance et marque
des changements cellulaires, tissulaires et morphologiques propres chaque structure [2]. Il
est dit physiologique ou normal quand il seffectue en labsence de toute pathologie ou
traumatisme crbral.
Le retentissement des mcanismes cits prcdemment est trs htrogne dun sujet
lautre. Il existe tout de mme un certain consensus quant laltration des capacits
cognitives et excutives lie lge [13]. La mmoire semble tre une des fonctions les plus
touches chez la personne ge. La mmoire pisodique, qui correspond aux faits personnels,
dcline de faon importante partir de 70 ans. La mmoire de travail, qui correspond la
capacit du sujet enregistrer une information sur une courte priode et la manipuler
pour rsoudre un problme, est altre avec lge. La vitesse de traitement des informations
diminue partir de 50 ans. Ce dclin saccentue au del de 70 ans, et entrane un
ralentissement progressif des comportements moteurs, cognitifs et motionnels. Les fonctions
excutives peuvent tre, elles aussi, altres par le vieillissement crbral, notamment par des
pertes neuronales au niveau du cortex prfrontal. Ces fonctions permettent au sujet de
sadapter des situations nouvelles en prenant en compte de faon organise diffrents
facteurs environnementaux. Ce dclin peut donc sexprimer par une diminution des capacits
de raisonnement ou de planification. En dehors de toute atteinte des aires corticales ddies au
langage, ce dernier reste quasiment intact. La comprhension est conserve au-del de 80 ans.
La nomination et la fluence verbale, quant elles, diminuent plus tt. Enfin, le sujet g peut
prsenter plus de difficults ignorer des informations dites parasites (auditives, visuelles) et
maintenir de faon prolonge sa concentration. Lattention, notamment lors des activits
double tche, est elle aussi perturbe. [12]
Avec prs de 35.6 millions de personnes touches par la dmence dans le monde et un
cot estim plus de 600 milliards de dollars en 2010, elle reprsente aujourdhui un vritable
problme de Sant Publique [3]. Ramaroson & all ont mis en vidence au travers de leur
tude quenviron 74% des sujets non autonomes pour les activits de la vie journalire sont
dments. Les dmences correspondent donc la cause principale dentre en institution des
personnes ges [14]. Leur dveloppement est favoris notamment par lavance en ge des
populations et les statistiques tendraient estimer environ 115 millions le nombre total de
personnes dmentes en 2050 [15].
Mise en vidence en 1906 par le physicien allemand Alois Alzheimer dont elle porte le
nom, la MA reprsente actuellement prs de 70% des dmences [3]. Cette pathologie se
traduit par une perte massive de neurones et de synapses entranant une atrophie crbrale,
lie la prsence de dpts anormaux, intra et extraneuronaux. En effet, lintrieur des
cellules nerveuses saccumulent des paires de filaments hlicodaux de protines tau
anormalement phosphoryles, et qui associes aux microtubules du cytosquelette, provoque
des dgnrescences neurofibrillaires. Les plaques sniles, constitues de protines beta-
amylodes, se forment en priphrie des neurones [16]. Lensemble de ces lsions touche
premirement lhippocampe, le thalamus, les aires associatives du cortex et enfin le cortex
prfrontal, entranant des troubles cognitifs et excutifs caractristiques de la MA [7]. Le
DSM-IV, manuel de classification des troubles mentaux (ANNEXE I), permet de dfinir ces
dficits cognitifs et de poser, de faon plus ou moins certaine, un diagnostic diffrenciant la
DTA de la dpression ou encore de la confusion [14].
7
Dans la DTA, la fluence verbale est diminue et la dnomination exacte des mots
devient de plus en plus difficile. Un dclin de la mmoire smantique explique
lappauvrissement progressif des phrases. Le discours devient incohrent, sans organisation
logique. A un stade plus avanc, le sujet dment peut prsenter une absence totale de
communication, rentrant dans un mutisme complet. [7] [16]
dobjet : cest lapraxie idomotrice. Puis il ne parvient plus manipuler de faon correcte les
diffrents objets du quotidien. Ceci correspond alors lapraxie idatoire [16]. Le sujet
dment peut tre confront des apraxies dhabillage ou de la marche, ces dernires ayant un
retentissement fonctionnel important dans les activits quotidiennes et dans le maintien de
lautonomie du malade [7] [16].
Ce trouble apparait de faon prcoce dans la MA. Le sujet aura tendance tre
dsorient dans le temps avec altration des notions de date ou dheure. La dsorientation
spatiale concerne dans un premier temps les lieux publics, puis les lieux plus familiers [16].
Ces perturbations peuvent tre gnratrices dangoisse pour le malade et doivent tre prises en
compte par lensemble du personnel soignant.
Les troubles arithmtiques observs dans la DTA sajoutent des difficults crire et
lire les nombres. [7] [16]
Le sujet dment type Alzheimer perd peu peu la capacit de sadapter des
situations nouvelles, organiser ses actions ainsi qu planifier celles-ci. Ses comportements
deviennent inadapts aux yeux des personnes qui lentourent. [7] [16]
Ils correspondent une modification ou une exagration des traits caractriels prsents
avant lapparition de la DTA [7]. Cela peut sexprimer notamment par de lagressivit, de
lanxit, des troubles dpressifs ou encore des troubles du comportement alimentaire sous
forme de boulimie ou danorexie [16].
9
Dans notre travail, nous nous intressons aux difficults relationnelles rencontres par
le MK lors de la rducation du sujet g dment type Alzheimer. Au travers dun cas
clinique, nous voquons notre premire approche avec le Snoezelen et ses effets dans la
relation patient-thrapeute. Notre recherche bibliographique sarticule donc autour de cette
problmatique.
Nous avons tout dabord rencontr M. le Dr Gilles LENHART dont la thse de fin
dtude porte sur lanalyse des effets du Snoezelen auprs de sujets gs atteints de dmence.
Celui-ci, grce ses nombreux conseils, nous a orients dans nos recherches. Celles-ci ont t
effectues sur les sites EM-Consult, Kin Actualit, Kindoc, Kinsithrapie Scientifique
10
Pubmed ainsi que sur les sites de la HAS et de lOMS, selon les mots cls Masso-
kinsithrapie , Rducation , Dmence , Maladie dAlzheimer , Snoezelen ,
Alzheimers Disease , et Multisensory Stimulation . Les ouvrages littraires ont t
emprunts la Bibliothque Universitaire de Mdecine, Vanduvre-ls-Nancy. La priode
de recherche stend principalement sur les cinq dernires annes. Toutefois, certains articles
et ouvrages plus anciens ont t incorpors la recherche, leurs contenus ayant t jugs
pertinents dans la ralisation de notre travail.
6. CAS CLINIQUE
6.1.1. Anamnse
Lanamnse se base sur une lecture du dossier mdical de Madame S. et une rencontre
avec sa famille en raison des troubles de la communication rencontrs lors de la premire
sance.
Madame S. a 81 ans, est veuve, a deux enfants, et vit avec son compagnon dans une
maison Hayange. Celle-ci a t admise aux urgences de lHpital Bel Air de Thionville le
10 juin 2012 des suites dune chute mcanique ayant entran une fracture complexe per-
trochantrienne du fmur gauche. La fracture a t rduite le lendemain par ostosynthse de
type clou gamma. Lappui total est immdiatement autoris. La patiente a t prise en charge
par lquipe masso-kinsithrapique griatrique de lhpital. La rducation a nanmoins t
stoppe. Ltat gnral de notre patiente sest en effet fortement dgrad, saccompagnant
dune altration importante des fonctions suprieures et dun pisode svre danorexie. Suite
sa reprise dalimentation et lamlioration de son tat de sant, une nouvelle prescription
masso-kinsithrapique a t effectue, dans le but de travailler la reverticalisation, la r-
automatisation la marche et les transferts.
- Appendicectomie.
- Hystrectomie.
- Amygdalectomie.
- Fracture per-trochantrienne du fmur gauche traite par ostosynthse de type
clou gamma le 11 juin 2012.
- MA volue.
Nous choisissons dutiliser la fiche DOLOPLUS pour raliser notre bilan; elle
correspond une grille dhtro-valuation du comportement douloureux chez la personne
ge non communicante ou dmente, celui-ci tant donn par un score suprieur ou gal 5
sur 30 [20] [21]. Lvaluation de la douleur chez ces sujets est primordiale chaque sance.
En effet, les tudes tendent montrer que les dmences ne modifient en rien le seuil de
tolrance la douleur, mais que les patients ne peuvent pas verbaliser celle-ci [22]. Chez
Madame S., lors des diffrents transferts ainsi que lors des mobilisations, la cotation des 10
items a donn un score de 0/30 cartant toute douleur (ANNEXE III). Il faut rester cependant
12
prudent quant linterprtation des rsultats obtenus. Certains items se basent sur des critres
pouvant tre sensiblement perturbs par la MA comme les mimiques du visage ou encore les
plaintes du sujet.
Nous constatons :
- Trois cicatrices face latrale de la cuisse gauche. Elles sont non inflammatoires,
non adhrentes et correspondent aux voies dabord pour la mise en place du clou
gamma durant lintervention chirurgicale.
- Une amyotrophie gnralise et une maigreur importante, lies aux problmes
antrieurs dalimentation.
Tableau I : Bilan articulaire initial des diffrentes articulations des membres infrieurs
Flexion
dorsale-
Articulations Flexion/Extension Abduction/Adduction
Flexion
plantaire
Coxo-fmorales
90/0/5 en bilatral 20/0/10 en bilatral /
droite et gauche
Genoux droit et
120/0/0 en bilatral / /
gauche
Tibio-tarsiennes 10/0/20 en
/ /
droite et gauche bilatral
13
La dgradation de ltat gnral est lorigine dun dficit global de force musculaire.
Plutt quune valuation analytique de chaque muscle, nous cotons la force par groupe
musculaire et par fonction. Notre bilan est effectu par la cotation de lEvaluation Manuelle
de la Force Musculaire (EMFM) et les rsultats sont runis dans le tableau ci-dessous. (tab. II)
Tableau II : Cotation lEMFM des diffrents groupes musculaires des membres infrieurs
dcarter, en se basant sur les gestes en miroir, traduisant lexpression du schma corporel
chez le sujet dment [2], quil nexiste pas de troubles majeurs de la sensibilit profonde.
La marche :
Madame S. est capable de marcher, difficilement, sous couvert des barres parallles et
dune aide humaine trs importante. Deux allers et retours sont possibles, correspondant une
distance denviron 12 mtres. Lanalyse spcifique des paramtres de la marche seffectue
grce aux diffrents items du test de Tinetti.
15
Le test de Tinetti :
Il est important de prciser que lensemble de ces bilans a t ralis sur plusieurs
sances de 30 minutes, les tats physique et psychique de la patiente tant diffrents dun jour
lautre.
6.1.9.1. Dficiences
6.1.9.2. Incapacits
6.1.9.3. Handicaps
- Social.
- Personnel.
- Crer avec la patiente une relation thrapeutique de confiance malgr la DTA et les
troubles de la communication.
17
La prise en charge de Madame S. seffectue sur une priode de cinq semaines. Les
sances sont quotidiennes, de 20 30 minutes, selon ses capacits physiques, et se droulent
chaque matin. Lvaluation de la douleur est effectue au cours de chaque sance et selon
ltat gnral de la patiente. Nous rencontrons celle-ci sur le plateau technique, en salle isole
ou dans sa chambre, alternant dun jour lautre les diffrents exercices proposs.
6.2.1. Le massage
Nous incluons notre rducation deux trois fois par semaine des massages. Nous
utilisons la technique de leffleurage sur les membres infrieurs. Outre le bien-tre ressenti
18
Elles sont le plus souvent ralises dans la continuit du massage. Elles sont effectues
sur lensemble des articulations des membres infrieurs, principalement sur les articulations
tibio-tarsiennes. La rcupration de mobilit articulaire des chevilles participe aux capacits
dadaptation posturale du sujet et favorise un meilleur passage du pas lors de la marche [24].
Le travail de marche avec Madame S. commence entre les barres parallles. Nous
basons notre rducation sur les automatismes, longtemps conservs chez les malades
dAlzheimer. Lapprentissage de la marche se faisant dans la petite enfance, lautomatisme de
cette activit est souvent prserv, mme dans les DTA avances [25]. Le primtre de
marche est augment progressivement, selon les capacits de la patiente, en respectant ses
angoisses et sa fatigue. Lvolution de Madame S. nous permet daborder, au fil des semaines,
une marche avec rollator deux roues dans le couloir du service, toujours accompagne. Un
rollator deux roues est install dans la chambre de notre patiente et lensemble de lquipe
soignante participe ainsi lentretien de la marche au quotidien.
Nous travaillons chaque sance avec notre patiente les transferts assis-debout et
debout-assis, encore trs difficiles, la patiente ayant tendance se laisser tomber lors du retour
au fauteuil. Nous diminuons progressivement laide humaine apporte et insistons sur
lutilisation des aides techniques : les barres parallles, puis les accoudoirs du fauteuil. Le
travail du demi-tour est effectu pour permettre la patiente de se rasseoir aprs chaque tour
19
de marche. Enfin, au fil de la prise en charge, nous travaillons le passage dobstacles au sol
pour faciliter le passage du pas [24].
6.4.1. Dfinition
Dvelopp aux Pays-Bas dans les annes 1970, le Snoezelen est une technique de
stimulation multi-sensorielle. Du hollandais Snuffen et Doezelen signifiant
respectivement sentir et somnoler , il correspond une approche de prise en charge des
sujets fragiles, handicaps mentaux, physiques ou encore dments, au sein despaces de bien-
tre dits de Snoezelen. Pratiqu par tout professionnel de sant ayant suivi une formation
spcialise dinitiation au concept, il permet de faire voluer le patient dans un cadre scuris
en privilgiant une relation individualise. [16] [26]
Ces dernires annes, diffrentes tudes ont t ralises afin de dterminer les rels
effets du Snoezelen sur le comportement des sujets gs dments. Il semblerait que celui-ci
participe la diminution des troubles de lanxit et de lagitation chez ce type de patients
21
[16]. De plus, leurs capacits fonctionnelles sont amliores, notamment grce un meilleur
traitement des stimulations sensorielles [28]. Toutefois, ces bnfices ne semblent perdurer
qu condition que les sances soient prolonges dans le temps [16].
Au fil des semaines, des changements comportementaux importants sont notables chez
notre patiente. Si les troubles du langage sont encore prsents, Madame S. est capable
dinteragir avec les autres patients et le personnel soignant, quelle reconnait. Elle est
souriante, semble contente de rejoindre le plateau technique pour dbuter les sances de
rducation. Elle est laise avec lenvironnement et les lieux. Le personnel soignant du
service exprime galement un changement dans son comportement. Elle essaie de
communiquer, participe plus aux transferts. Sa fille et son compagnon trouvent que Madame
S. semble reprendre got la vie et tre moins apathique.
La patiente sexprimant davantage, nous lui demandons de coter sa douleur sur une
Echelle Visuelle Analogique de 0 10, 0 reprsentant labsence totale de douleur et 10 la pire
douleur imaginable. La patiente nest pas capable de comprendre les consignes. Toutefois,
quand nous lui demandons de localiser sa douleur en dsignant son propre corps, elle montre
significativement son membre infrieur gauche, au niveau de la face latrale de la cuisse. Si la
quantification prcise des douleurs reste perturbe, Madame S. est cependant capable de
localiser celles-ci de faon simple lorsque nous lui en faisons la demande.
Aucun lment particulier nest mis en vidence lors des bilans visuel et palpatoire.
Les mobilisations articulaires des membres infrieurs ayant t ralises tout au long
de la prise en charge, Madame S. connait les mouvements raliss et participe activement
23
ces derniers. Lvaluation des amplitudes est ralise grce au goniomtre de type Labrique.
Lensemble des rsultats est retranscrit dans le tableau ci-dessous. (tab. IV)
Tableau IV : Bilan articulaire final des diffrentes articulations des membres infrieurs
Flexion
dorsale-
Articulations Flexion/Extension Abduction/Adduction
Flexion
plantaire
Coxo-
fmorales
90/0/5 25/0/10 /
droite et
gauche
Genoux droit
120/0/0 / /
et gauche
Tibio-
tarsiennes
/ / 15/0/25
droite et
gauche
Tableau V : Cotation finale lEMFM des groupes musculaires des membres infrieurs
La marche :
Le bilan de la marche est ralis dans le couloir du service. Madame S. marche sous
couvert dun rollator deux roues, sur un primtre denviron 2 x 50 mtres, en incluant des
temps de rcupration importants. Une surveillance humaine est obligatoire, les mouvements
pouvant tre totalement dsorganiss selon les moments.
Le test de Tinetti :
Le test est ralis dans les mmes conditions que lors du bilan initial. La cotation des
items chez notre patiente met en vidence un score de 18/28 (ANNEXE VI). Si le passage
assis-debout, linitiation la marche et lquilibre yeux ferms sont objectivement amliors,
le risque de chute reste toutefois encore trs lev.
Les conditions danalyse des transferts sont identiques celles initialement effectues.
Les rsultats obtenus sont donns dans le tableau suivant : (tab. VI)
25
Les transferts sont mieux raliss par la patiente. Elle est capable de se lever seule, en
utilisant les aides techniques mises sa disposition. Une aide humaine reste ncessaire pour
les autres types de transferts. Le passage du dcubitus dorsal vers le dcubitus latral est
ralisable sur le plateau technique, Madame S. tant beaucoup plus rassure.
7. DISCUSSION
positivement quand nous lui demandons si elle a apprci la sance et si elle souhaite
recommencer.
8. CONCLUSION
nous a permis de crer une relation profonde avec notre patiente alors que toute possibilit
dchange semblait impossible.
Limage encore ngative de la vieillesse dans la socit cre un impact direct sur les
soins et la prise en charge griatrique. Limage du patient jeune, physiquement et
intellectuellement fort, perturbe forcment la ralit vcue sur le terrain et peut tre source
de grande dception et de lassitude chez ltudiant ou le professionnel MK au quotidien. Cela
implique forcment de modifier sa conception de la prise en charge idale. Il est ncessaire,
plus quavec nimporte quel autre patient, de replacer le sujet dment dans un contexte de vie,
un environnement personnel. Toutefois, patience et coute sont des comportements qui,
chaque jour, peuvent tre difficiles mettre en uvre. Si des formations spcifiques de prise
en charge semblent donc primordiales pour parfaire sa pratique et ses comportements face
ce type de patients, le lien profond qui peut se crer entre le sujet dment et le thrapeute en
labsence de communication apporte une richesse supplmentaire au mtier de MK.
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXE III [32]