HOJA ED HISTORIA

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO

N AD CLINICA
HVCM GERARDO EUGENIO VALDEZ TORAL M 1 51 608302
1. RESUMEN DEL CUADRO CLNICO
MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de Hombro
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 12 horas antes de su ingreso sufre cada tras realizar ejercicios
fsico desde su propia altura, por lo que presenta golpe a nivel de hombro derecho, posterior presenta intenso dolor
y dificultad para movimiento, razn por la cual acude a esta casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Inflamacin Prosttica diagnosticado hace 15 das, toma medicacin
que no recuerda.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Diabetes e HTA Madre
Ca de Prstata To Paterno
EXAMEN FSICO:
TA: 120/80 mmHg; FC: 80/min; FR: 22/min; T: 36oC.
Boca: mucosas orales secas
Trax: campos pulmonares ventilados sin ruidos agregados
Miembros Superiores: miembro superior derecho deformidad acromioclavicular, doloroso a la palpacin.
2. RESUMEN DE LA EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
EVOLUCIN: Paciente que ingresa a emergencia el da 19/02/16 por lo que se pide exmenes complementarios,
20/02/16: paciente permanece tranquilo, leve dolor a la movilizacin, signos vitales estables y normales, se realiza
ciruga con diagnostico posquirrgico: Reduccin abierta + fijacin de luxacin acromio clavicular derecho, paciente se
le administra ketorolaco cada 8 h, cefazolina 1 g c/6h, ranitidina 50 mg c/12h y se realiza radiografa AP de
hombro derecho para control, 21/02/16: paciente al momento asintomtico evoluciona favorablemente por loq eu se
da de alta para control por consulta externa
COMPLICACIONES: Ninguna.
3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
19/02/2016
HEMOGRAMA: Glbulos Blancos: 10.1(103/uL), Neutrfilos: 58.70%, Linfocitos: 29.20%, Monocitos: 9.50%,
Hematocrito: 43.9%, Glbulos Rojos: 5.3 (106/uL), Hemoglobina: 15.9 g/dl, MCH: 30.1pg, MCV: 83.1 fL, MCHC: 36.2
g/dl, Plaquetas: 237.0 (103/uL). TP: 11.90 seg, TPT: 28.60 seg, INR: 1, Glucosa: 91.5 mg/dl, Creatinina: 0.97 mg/dl,
Urea: 37.4 mg/dl, Sodio: 140 mmol/l, Potasio: 3.82 mmol/l, Cloro: 99.1 mEq/lt.
ELECTROCARDIOGRAMA: Normal (Valorado por Medico Internista). Riesgo quirrgico: 1.6%
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Tratamiento Pre quirrgico: Tratamiento de Alta:
1. NPO.
2. Pase a ciruga. 1. Paracetamol 1gr VO C/8h por 3 das.
Tratamiento Posquirrgico: 2. Ciprofloxacina: 500 mg vo C/12 h por 5
1. NPO. das.
2. Control de Signos Vitales.
3. Solucin Salina 0.9% 1000ml pasar a 15 gotas.
4. Ketorolaco 30mg C/8h.
5. Cefazolina 1 g C6H
6. Ranitidina 50 mg c/12h
7. RX AP de hombro derecho

PRE=
5.DIAGNSTICO PRE=
PRESUNTIV
O 6.DIAGNSTIC PRESUNTIVO
INGRESO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
DEF= OS EGRESO DEF=
DEFENITIVO DEFENITIVO
S
1 Luxacin AcromioClavicular X 1 Luxacin AcromioClavicular S 43.1 X
43.1
7. CONDICIONES DE EGRESO Y PRONSTICO
CONDICIN: Mejorada
PRONSTICO: Bueno
8. MDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1 Dr. Washington Freire Traumatlogo 19/02/16 - 21/02/16
9. MDICOS TRATANTES
DISCAPACI DIAS
ALTA RETIRO DEFUNCION
ASINTOM DAD DE
DEFINITIV X X AUTORIZ X DE MENOS DE 3
ATICO MODERAD ESTADI
A ADO 48 HORAS
A A
DIAS
RETIRO
ALTA DISCAPACI DEFUNCION DE
DISCAPACI NO
TRANSITO DAD DE MAS DE 48 INCAP
DAD LEVE AUTORIZ
RIA GRAVE HORAS ACIDA
ADO
D
INGRESO 19/02/16 HORA 14:20 SAL 304 HOJA N
FECHAS DAS 3
EGRESO 21/02/16 HORA 10:00 A 11 2
NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA DE RESPONSABILIDAD

MEDICO
CIRUJANO Dr. Washington Freire
GENERAL

MEDICO
RESIDENTE Dr. Cristian Guevara
CIRUGIA