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Copyright 2012
La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Jorge Hernn Lpez Ramrez
Editorial Mdica CELSUS
ISBN: 978-958-9327-44 9
C om o L A A L E G R A D E L E E R E L E L E C T R O C A R D IO G R A M A
ha tra scen d id o la s fron teras, no est p or dem s una breve nota acla
ratoria sobre el ttu lo de la obra. E n 1930 E vangelista Quintana, y
su esp osa S usana, a m bos edu cad ores colom bianos, escribieron una
cartilla para que los n i os apren d ieran a leer, denom inada LA ALE
G R IA D E L E E R . E ste texto alcan z m s de 35 ediciones y fue ul
libro m s v en d id o en C olom bia h asta la aparicin de las obras del
prem io n ob el G abriel G arca M rquez. A lgunas investigaciones re
latan qu e el v erd a d ero creador del m todo fue un educador narien-
se llam ad o M an u el O rdoez, con un sistem a ped aggico novedoso y
su p rem a m en te d id ctico con el cu a l m uchos colom bianos, incluido
ob v ia m en te q u ien aq u escribe, apren d im os a leer.
D eb o a g rad ecer a todas las person as, esp ecialm en te a los estu
dian tes y m dicos de varias ram as qu e han hech o comentarios posi
tivos sob re el libro, as com o a tantos profesores de medicina que han
recom en d a d o este tex to entre sus estu diantes . Igualm ente a la Dra
G la dys A lfon so, al D r E fran G m ez y al Dr G u illerm o M ora por sus
excelen tes aportes a esta edicin.
*
El autor
Colaboradores
Gladys Alfonso
M D I n te r n is t a .
P r o fe s o r a A s o c ia d a , F a c u lt a d d e M e d ic in a .
Universidad Nacional de Colombia.
C aptulo 1
In trod u ccin .......................... 1
Captulo 2
F recu en cia........................................ 7
Captulo 3
R itm o ................................................................................. 13
Captulo 4
E j e ....................................................................................... 45
Captulo 5
H ipertrofias........................ 59
Captulo 6
Isquemia - In fa r to ......................................................... 71
Captulo 7
In terva los......................................................................... 91
Captulo 8
A rritm ia s ...................................................................... 113
XII La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo 9
El electrocardiogram a en sndrome
coronario a g u d o ....................................................... 131
C aptulo 10
M a r c a p a s o s.................................................................... 157
C a p tu lo 11
E je r c ic io s ......................................................................... 165
C apitulo 12
R e s p u e s ta s ................................................ 185
I n d i c e ................................. 191
1
Jorge Hernn Lpez Ramrez I f l t T O d l l C C i J T
0.1
mV
0.2 segundos
AVR AVL
4 ,
III AVF II
Fi E H
PRE HACHE TRIPLE I (F R E H I I 1)
TRIPLE |
Es indispensable para el xito de este m todo que sea siem pre as, y
por favor aunque usted sea el da de maana un experto cardilogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
F R E H III es la nemotecnia para:
Frecuencia
R itm o
Eje
Hipertrofias
Isquem ia
Infarto
Intervalos
6 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibliografa
DUBIN D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubins Classc, Simplified Meth-
odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografa clinica. Manual Moderno
1987.
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their
, genesis Circulation 1998; 98; 1937-1942.
C f psHs^
Frecuencia
R 300 150
Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia R 300 150 100 75 60
es 75 y 60.
Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 podemos decir que cada
mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y por lo tanto si hay 50
latidos en 5 mm, esto significa que cada mm equivale a 10 latidos. Si el
QRS cae entre 100 y 75 tendrem os 25 latidos en los mismos 5 mm, es
decir cada mm equivale a 5 latidos. Si la siguiente R cae entre 75 y 60
tendrem os 15 latidos dividido 5 mm dar 3 latidos por cada mm y final
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendrem os 10 latidos en 5 mm, es
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una
sencilla regla de tres as:
Entre 150 y 100 hay 5 mm, es decir 150 - 100 = 50. Por lo tanto 5 0 /5
= 10, cada mm equivale a 10 (latidos).
100 - 75 = 25. 25 / 5 = 5, cada mm equivale a 5. Y as sucesivamente.
v
300 150
150 140 130 120 110 100
100 95 90 85 80 75
75 72 69 63 66 60
60 58 56 54 52 50
250 138 94 71
214 126 88 68
187 115 83 65
167 107 79 62
10 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Note por ejemplo que por nuestro prim er mtodo una frecuencia car
diaca de 120 en realidad corresponde a 115; o tambin una frecuencia de
72 en realidad corresponde a 71, pero clnicam ente estas divergencias
no son significativas excepto por encim a de 150, en cuyo caso el primer
mtodo no debe utilizarse.
ADVERTENCIA
Este m todo no sirve para calcular la frecuencia cuando hay un ritmo
m uy irregular com o en la fibrilacin auricular (ver adelante) y tampoco
sirve cuando la frecuencia es m ayor a 150 por minuto.
i
1
..jf* %
V r
En este caso contam os el nm ero de com plejos QRS que hay en 5 '
segundos y lo m ultiplicam os por 12, o en 6 segundos y lo m ultiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
toman una derivacin ms larga, usualm ente DII, esto facilita la to a a
de la frecuencia.
7x12 = 84
Este m todo es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilacin auricular.
o
En el ejemplo anterior hay 16 com plejos QRS en 5 segundos, lo cual
significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
(5 x 12 = 60 segundos; 16 x 12 = 192 latidos / minuto)
12 La alegra de leer ei ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 1
Cul es la frecuencia ven
tricular en el siguiente tra
zado?
Ejercicio 2
Cul es la frecuencia ven
tricular?
Ejercicio 3
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilacin
auricular Cul es la frecuencia ventricular? (Observe las lneas supe
riores)
i i i i i i i
Bibliografa
DUBIN D. Electrocardiografa practica: lesin trazado e interpretacin.
Editorial interam ericana 1976
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid
2006.
Ritmo
El ritmo de base del corazn humano est dado por el nodo sino auricular
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
la aurcula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos segn el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
nrgica, etctera. Pero el corazn tiene automatismo y el hecho de que el
ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
se dispara ms rpido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
cualquier razn quien llevar el ritmo ser la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en la siguiente tabla:
Para determ inar el ritm o en un ECG lo prim ero que debem os hacer
es determ inar si el ritm o predom inante o de base es sinusal o no. Es
decir debemos buscar las ondas P. Si encontram os que hay ondas P de
igual morfologa antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de
base es sinusal, com o en el siguiente ejemplo.
14 La alegra de lesr el ELECTROCARDIOGRAMA
Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P
tienen apariencia similar.
Si en ninguna derivacin aparecen ondas P debemos observar si los
com plejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG ms RR
variable son criterios diagnsticos de fibrilacin auricular (FA). Adems
se aprecian las ondas f m insculas. Se requieren estos tres criterios
para el diagnstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f,
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on
das f m insculas de fibrilacin.
Ritmos de la unin
Ritm o de la unin superior
Ritmo nodal m edio
Ritm o de la unin bajo
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
:z
H: s
Flutter A u ricu la r
En el ECG es im portante diferenciar la fibrilacin auricular (FA) del
flutter auricular (FLA). Am bas son taquiarritm ias supraventriculares
y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F maysculas
que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 p or minuto. Al
llegar al nodo SA se bloquean en una relacin 2 a 1, 4 a 1 de manera
que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre
cuencia auricular. Por ejemplo un paciente con flutter y una frecuencia
auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendr una frecuencia de pulso de 80
latidos por minuto. El intervalo RR puede ser regular o irregular pero
en general no es tan irregular como en la FA.
18 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
1 i f V - . r
III
AVF
Fibrilacin Auricular
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteracin relativa
m ente frecuente en ancianos, por ejem plo se calcula que 10% de m ayo
res de 80 aos presentan esta arritmia. Se caracteriza en el ECG, como
ya se seal con anterioridad, por la presencia de ondas f, RR variable y ,
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS.
Capitulo tres: RITMO 19
B B B B l I B I I K B I I I B B I B B B B B B B B B B B B B S B S I B B B B B B I B B B S B B B B B B B B B B B B B B B B B B 8 B B B B B B B B Mil IIB
B B B B B B B B B K B B B B B B B B B B M B B B B B B B B B B B B B B B W B B B B B B B B K B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B M B E B B B ei B tt
BBBBB BBBB B B BB B B BBBBB BBBBB BBBBB BBBBB B K I B I ia ilB IB B IB B flB B B B B B B B B B B B B B B B B B B B a ia a i
B B B B B B B B B B B B B B I B B B B B B B B B B B B B B I B B B B B B B > B 1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B a mm
B B B B B a a a a i b b i b i i b b i a B a a i B B B a a i a B a a i B a a t f b b b b b iB B B B fcB a a a b b b b b b b b b b i b b b b b b b b b aa
B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B a B IB B B B B B B B B B BBBBB B B B B B IB B B B IB B a B B B BBBBIBBBaBBBBBBBBB|BB
B B B B B B B B B I B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B H b I mm
BBBBB BBBBB B B B B I BBBBB B B B B 8BB B B B BBBBB BBBBB B B B B B B B B B lB B B B BBBBB BBBBB BBBBB B B B B I
I
!;**
K KIM mmmm i i i R i i i a a i H ' l
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I II!
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iii
i a n a i i a a i
i i li i i a m a i
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l a a a a a a a a > u a
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ar a l a t a n :
r.< im i i - <)m a r **'> a a * ^ a l, a s i a a a * B a . a . r . .
aa * ! ' *< M a s - j ) t a a i a a a a a a
la R iiin n a a n a H iia ia iiia a a a a iia
a la P de base, seguidas por com plejos QRS de aspecto sim ilar a los QRS
de base. Otra caracterstica im portante es la ausencia de pausa com pen
satoria la cual suele estar presente en las extrasstoles ventriculares
como se ver ms adelante.
En el ejemplo anterior vem os inicialm ente tres com plejos QRS pre
cedidos de onda P y luego aparece una onda extraa que es seguida de
una larga pausa para luego reaparecer el ritm o de base norm al. La onda
extraa simplemente es una contraccin prem atura auricular que lle
g al Nodo AV y lo encontr en periodo refractario, por lo cu al esta P no
se transmiti a los ventrculos y por ello no se produjo la despolarizacin
ventricular. Este fenm eno se conoce como CAP bloqueada.
CAP
Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritm o d base sinusal de morfologa nor
mal y la frecuencia es m enor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin em bargo, puede ser la primera manifestacin de
una enferm edad del nodo sinusal por enferm edad coronaria. Es comn
en pacientes con infarto agudo del m iocardio de cara inferior con una
frecuencia de 40% en las prim eras 24 horas. En esta situacin la bradi
cardia es reversible a m edida que el paciente se estabiliza.
Ejercicio 4
En el siguiente ejemplo: Qu arritm ia es y cul es la FC?
K M asaM M U V K B M W ai* I t f t* * **
s r i i i c i r m tmmmmmmmmm t m,%mm mmmmm mm tm i m m m mmmmi m a * * * n m m m m m t m m mmm
a ' - , 'a a a a a a a * * ai aaaaa aaaa ii;* a iia a a ia i aiaaaa
a i a a a a <a * m m m m a a p a a * a * a a a a a a a ra a a a a -a a a s a r t a a a a a a a a a ia taaaa
ai a aar a a n a ' ( i r a a ^ a a a i a * aa* a r j a a i i K a i a r *n a i a " c a a a a r a a n c a a a
i a r i a i i i n c a i m r.a a a s * .- * * m f a a a it.- .ia a a ' i a a a a n i a . " ia * a a * a i . i a
a i. a m a a i i a a c a i mt t a a t a a ia a i fn aan aaaaai a iB a a * f. ji* iia a a * B i*
aai la a ia iia a a a ia iia a a a a a ta a i a ia a a iia a a i m ii l a a a a i a f i a i i a a a a a a i
aai i a a a a a a a a a a* a l a a a a a a aaai n a a a m a a a ii a i ii a a ii a iiR i( a a a i a a a
mms a a a a a a a a a *a a a * a a a a a ia ta < f i a i i a i i i i a mmm mmmmm . * a i n a i a a a
m l a i a a a a i a i i i i a i a a a a i a a a i i a aa a a a aaaa i * n a a a a i a i K i a a a i i a a
a a i a a a a a a a a a a s i i a a a a a a a m m m tm a a a a a a n a * i a a x a a a a a r a a a a a a a a a a
a a i i a a a a a a a a a aa a a a a a a a u a a i a a a a a a a a a a n a a i c a a a a i a i i a a a t a i
a a i i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i a a i a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a i a a a a a a a a a a
aaa i a a a a a a a a * * a a a a a a a a s a i t a a a a a a a a a a i i a a a a a a a a i a i l a a a a a i i a i
a aa t a a a a a a a a a a i t i a k a a i i * a i i a a ( i a a a * i a a a * B i * i i a l t a * a a *
aaa i a a r . a a a a a a t a a a a a a a a a a a t a a a a a a a a a a i i a a a a a a a a a j * a a a a a a a a a
aaa i a a a - a a a a a c i i a a a a a a aaaa i a a a a n a a a a u a a a i a a i a a i '2 2 2 2 2 2 2 2 2
aaa n B a a B a a a a i a i i i a B i a a a a a a a i i a a s a a i i a a a n a a a a a a a * n a i a a a i i a a
aa a i taaaa a a a a a a m a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ai a a a a a a a a a * >a a a a a mmm
aaa t a a a a a a a a a a a laa a a a a a mmmm v. mmmmm a a a a i <aa a a a a a aa* a a a a a i i a i
aaa l a a a i i a a a i i s i a a a a a a a a a a a a mmmmm a a a a a a t i a a a a a a a a a a a i 2 2 2 2 2 2 2 2 !
a a a i a a a a a a a a a a i a a a B a a a * a a i i a a a a i a a a i i l a a a i a a B a i a i laaaaaaaai
aa l a a a a a a a a a a i l a a a a a a a mmmm ma a a a mmmm* a i a a a a a a a *aa * * *
aaa la a a a a a a a a a S la a a a a a a a a a a la a a a a a a a a i * m a a a a a a a i a i aaaaaaaaa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a * a a a a a a a a a a a a a a mm* * m a a a a a aaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ia a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa*aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa a a a a a * a a a a a a a a a a a a a a a *
n i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa
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aaaaaaasaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a * # a a a a a mmmmmmmm
i a a * a a a * mmmmmmmmmm a a i a a a a a * a a a a a a a a a a a a a a a a m mm m a a
aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa
aaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
a n a a a a a ? a a a a a a a a a a r a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a - a a a a a a a a i^ a a ia a
a n a a a a a a a a a a a a a a a r a a a a a a a a a a * a a a a a a a ia a * * B * * * a a * * a i * a a
l a m t i a i i t a a a a a a a a * j a c a a a a a a a '< a t 'a a a a a a a B > . a n a a a a a a a a a < < a iia a a a
t an* e a - ^ a t a n a m a * ' . a s a r .ia a ta * * afc a * < * * ' . ! a * a r . a a a a a ' a a i r *
tr -i t * a a a a i a * i i n * a a ^ i < . ! a ^ a a a a . t v i t * , i B * a a a a B i<r
l a a i i n a a a a a a a i t i ; mmammmm a i , a a a * a rfa a a a a a a a e a a a a a a ar aa
l a a i a a a a a a a a a u i J i a a i a a a a f l B i B m m m m* m mm m% m mmmmmmmm mmt a a a a a a a
a t u i a i a a a a i i a i i a a mmm a w s e w a t a mmmmm * * * * a a a mmmmm a a * * * " * < * * *
l a a i i a r a ' . s a a a a a a u * a a a a a a * * mmmmmmmmmm * l a H a a a a i s a * a a a a ja a
i i * " j aa aai a a a a a a a s a a i a a a i a a a s a n a a a * * ! i * * * *
t a a i i a a a s a a a 1 1 i . a a a a a a i a a a i f a a a a a a a a a a t* a a a a a a a i i a i > m mmmmma mm
a a i n a a a a a a a a a a i n a a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a * * a a a a * i i a a a a a a * *
l a a i a a * * a a * * > a a * a a a * m a m * ti a a a a * mmmmm 1 1 * a * * * a * B * i ' * 2 2 2 2 2 2 2 2
t a i i a a a a a a a a !i a a a a a a a a a i t a a a a a a a a a n . a a a a a a *
i * a i t a a a i a a a a a aa i a a a a a a a t a a a a a a a a i i a a a a a s a i a a * a
iaaa i b b b i b b b b i b B a a a a a i s a a a a * ' i a a * * a a * a i * * 2 2 2 5 2 2 2 2
t a a a l a a a a a a a a a n a a a a a a a a a a a a t m m m m m m m m m m t m m m m m m m m aa a a a a a a a a a
aaa a a a a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ** 2 2 2 2 2
i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i a a a m mm mm m mmmm m m m m 22222 222
ia a a a a a a a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 22222222
Ejercicio 5
En el siguiente ejemplo: Qu arritm ia es?
26 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 6
Cm o se denom ina esta arritmia?
E je r cic io 7
Qu arritm ia es?
Ejercicio 8
Qu arritm ia predom ina en este ECG?
Capitulo tres: RITMO 27
Ejercicio 9
Qu se observa en el siguiente ECG?
E je rc ic io 10
Qu taquiarritm ia es?
Ejercico 11
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
Ejercicio 12
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
28 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
ARRITMIAS VENTRICULARES
r
7-
r
- -
s 'v - - ~
Onda P antes Si No
del QRS
Morfologa Similar al Muy Imagine un musulmn en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente
Polaridad Igual al QRS A veces al La polaridad se refiere a
del QRS de base contrario si el QRS es + o -
Aspecto Estrecho Ensanchado En CVP hay morfologa
del QRS de bloqueo de rama
Pausa No Si Uno de los datos ms
compensatoria confiables para la
completa diferenciacin
Derivacin V1
Bloqueo de rama derecha
a
a
IIH B B B liliM IIII
M HMMMI ><
a i i *
Baiaiav maiHHataiaaaiaiaiaiiH
a a p a i H M a aiaiaiaiM naaaiaiaiM
DI V5 V6
i
S
Capitulo tres: RITMO 35
Fenmeno de R en T
Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atencin al fenm eno de
R en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que le precede en el
com plejo QRS de base, significa que la extrasistolia se origina cronolgi
cam ente en la fase de repolarizacin del ventrculo y se considera que es
un factor de riesgo para desencadenar una fibrilacin ventricular. O b
serve un fenm eno de R en T en el siguiente trazado y aprecie com o una
dupleta de CVPs distorsiona por com pleto la T del QRS precedente.
Ititmo idioventricular
Ep un ritm o originado en ios ventrculos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo A V disparan, por lo tanto se le llam a de escape. La
frecuencia usualmente ser m uy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por lo anterior se deduce que no habr onda P y los complejos
QRS sern anchos con m orfologa de bloqueo de ram a. Si este ritmo es
rpido (entre 60 y 120 latidos por m inuto) se denom ina ritmo idioven
tricular acelerado.
36 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Taquicardia ventricular
Cuando aparecen tres o ms CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os
cilar entre 140-250 latidos por minuto. A continuacin observe una TV
con una FC de 130 x minuto.
Derivacin D II
Observe com o hay inicialm ente com plejos de alto voltaje que dism i
nuye para luego aum entar y dism inuir sucesivamente.
En general la TV es una arritm ia grave y sugiere que hay una pato
loga cardiaca subyacente.
Adem s la TV puede ser prem onitoria de una fibrilacin ventri
cular (FV). En el ejem plo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilacin ventricular.
RITMOS DE LA UNIN
El tejido de la unin es la zona anatmica comprendida entre la parte
baja de la aurcula derecha, el nodo aurculo ventricular ( NAV) y la
parte proxim al del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.
A B C
ARTIFICIOS
Ocasionalmente podemos ver imgenes que a primera vista son arrit
mias pero en realidad son artificios por dispositivos elctricos cercanos
que causan interferencia o temblor del paciente.
42 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Interferencia elctrica
Ejercicio 13
Qu anom alas identifica usted en este ECG?
Ejercicio 14
Cmo denom ina usted esta arritm ia?
Captulo tres: RITMO 43
Ejercicio 15
Cmo se le denomina a esta anomala electrocardiogrfica?
Ejercicio 16
Qu arritmia es?
Ejercicio 17 <
Qu anomala identifica usted?
44 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 18
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico?
Bibliografa
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiography Atrial arr-
hythmias. BMJ. 324; 593. 2002
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com-
plex tachycardia-Part I. BMJ. 324; 719. 2002.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clnica.. Manual Moderno
1987
CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografa cli-
nica. Elsevier. 2004
VLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
4
Eje
Derivaciones bipolares
DI = 0
DII = 60
DIII = 120
46 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
AVR = 210
t_ ! ]
Esto significa que D I va con A V F, D II con A V L y D III con A V R .
Otra n em otecnia es abu sar del escritor b ra sile o Jorg e A m ad o
y hacer un inocente cam bio en el ttulo de su n ov ela y decir: D O A
F L O R Y SU S 3 M A R ID O S para in dicar que: ----- -
FI
L II
RUI
48 1^ alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
DI
AVF
Im m . m + * '....-..........- Mrtm m m m m m m
B S B M ia i'M llia M
B J B B U S K M B 91 R B > H l B B B f l B B
B ';;tra B B B B a R rB B B B a B B B B b b b b b * b b b b
a mi aaaia a ia aB aiaa aa a aa a aa aa a aa aN B ia -i'i
a a ia a a a a a a s a c a a a a a a a a a a a mmmmm
mmmmm mmmmr' mmmmm mmmmm mmmmm mmmmm
i c i b i i i ( a a a iH iia ii aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a iia n w * ............ .. a a a a a a a a B B f e a a B B B B B B a r '*
aaaa& aaaa a a a a a a a a a aa aa a aa aa a a a a a a a a # * . * a a r _
a a a a a a a a a aw aaaa aa a aa a aa B a aiiiB a a B**BBR ! * ' - . I B B B B B B B
* * K H M i B i a i a * * M a i" '# * - ir.sa a a a a a a a a a a
aaaaaaaB B i ir ^ ia a a ia a a n iiR n a a a u a a a 'ii a i a a a a a a i a i a a
aan aaaaaa i a a a if m i - " -a f a a a a a a a t i -im BBBBBBBBB
BBBBB BBBB I B B B r -.B B B B BBBBB BBBBB aaaaaai m BfllB B B B S a
4
a B a n r ^ t-i ! ^ . B B i a B a B i B i H a B
._ ia k a i .a H s a a a a a a a n a a a a a a
aaaaa aaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
I BB B B B B B i I B
a a a a a a is a
a a mmmmm mmm
BBBBBBBBB
aaaaaaaaa
aaaaaaaaa
a sB B a a a a B iiB B B B ia a a a la a a a ia a a a mm mmmmm mmm
aaaaa aaaaa aaaaa a a a a a aaa sa aa a aa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aa aa
[S S B B a B B B B B M H B B B B B B B B B B B B B B B B |
a B B B a B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B S I B a l
IB fllflfllir ia B B B B a iB f lB B B a f lB B B B B il
B B B B flr ^ a BM BBB B B B B B B B B B B B B B B B I
a mmma a a a a a a a a a b a b a s a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a auaaaa b b b b b b b b b b b b b b b
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBaa
bbbbbbbbbaaaaaaaaaaaaaaabbbbb
aaaaa* a a a a a a a B a a a a a a a a a a a a a a
aaaaa* la a a a a a B B a ia a a a a a a B a a a i
b b b b b ira a b b b b b bbbbbbbbbb aaaaa
aaaaai i aa a * a R R ia a aR a a aa a B a aa a
b b b b i r * a b b b b b b b b b b a a a a a a aaea
aaaaai a l a a a r . taaaaaaaaaaaaaaM i
I f lB B a a a : B b i b b b b b a a a i n a a . * . I
BaaBBBBBBBBRBBBBBBBBBBBBBB*aBSa|
|aaaaabbbbbbbbbbaaaaabbbbbaaaaaI
50 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
B ia n a ia a a B a a a a H i aaaaaaaaaai
a '^ n a a a a a a b b b b b h haaaaa v iv : a ia a a ia a i w a a a a a a a a a a
in a e R BB 9 umMummmmmmmmmmm R BSRBB aM M B a a a a a a a a i
. a U E flB I B B B B B B a B M
B aaaaaM B aaaB B B a
H B a iB H I
mmmmmmmm I I H I H B H R I M K B a ia a a ia r M M a a M W t t
m m na B ia B B B flflB i a a
a a a aaaaa i m m m a m
w*aar-:"iB a ia a i mmmmu
B B B a a fla a ia a B B i
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mvmm i nnmm*
BBviaaRat k ia a a a a a a
Jk .r j a i i a ..* 'a a r a a a a B a
i a a a * 'a M a a a a a w a m B B if la a a B L ia
la B ia a a a a
ummmnxmmmmwmmmm B n a a ia a a a a t a
a a a R R a a a a a 'i a
B iB B ia a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaa
i
hm
a a m a a a is a a m a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a *a a a a a a a a a a
:s s s s s s s s ::::s :s s s ss :s :::s s
a iiM a a iB ia a a m B H a a iiiiia iia aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
B a B B B B B ia B IB B H fia C I
aaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a a a ia a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
52 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 19
Dnde ubicara usted el eje?
*- 0o
DI
54 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
AVF
A l m arcar esta zona vemos que hay una pequea zona de coinciden
ca entre 0o y - 30.
\
AVR / AVL
V ' * /
N. v
\
*
> 0
% m aV I
t i
+* / \ -v 8
* /
+ //
\\ **
KS 's S
DIII DII
AVF
Tom e D III y A V R los cuales son negativos. Ahora observe que solo
queda un n gu lo de 30 situado entre 0o y - 30 .
Capitulo cuatro: EJE
-A :
AVF
Jl
AVF Jl
PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la m edicin del eje y
en un com ienzo no ve una utilidad clara sobre la inform acin obtenida.
Como el eje dem uestra las fuerzas vectoriales de la m asa miocrdica as
com o del sistem a elctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
56 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 20
Dnde est el eje?
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
Bibl iografa
MEEK S, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography Introduction. I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ 324; 415: 2002.
VLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clinica.. Manual Moder
no 1987.
DUBIN D. DUBIN: Interpretacin de ECG. Cover Inc. USA 2007.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, Mos-
by, Inc 6th ed. 1999.
5
Hipertrofias
Norm alm ente una onda P debe medir menos de 2,5 mm tanto de
largo com o de alto.
El siguiente ejem
plo m uestra una onda P
que mide ms de 3 mm
lo cual corresponde a h i
pertrofia de la aurcula
izquierda.
El siguiente ejemplo de
muestra una onda P que mide
3,5 mm de alto lo cual es diag
nstico de crecim iento auricu
lar derecho.
Capitula cinco: HIPERTROFIAS 61
a
i / i__mm
i______ r \ j i \ .
P normal en V1 HAD HAI
62 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en V I donde el
com ponente terminal de la P
es m ayor indicando hipertrofia
de aurcula izquierda
Los cam bios del ECG que sugieren crecim iento de la auricular de
recha tienen pobre correlacin con los hallazgos clnicos y patolgicos.
Las patologas que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anom alas electrocardiogrficas de la aurcula derecha son enfermedad
pulm onar crnica, hipertensin pulm onar y algunas enfermedades con-
gnitas com o estenosis pulm onar y tetraloga de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulm onar en el ECG tambin demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con trom boem bolism o pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
La hipertrofia de la aurcula izquierda puede verse en personas con
hipertensin arterial, estenosis artica, insuficiencia mitral y miocar-
diopata hipertrfica.
v t B i . wmmmw
* 'if tM H F J
K k ii r m m * * * * : 2 3 '* tm m u m
n a . HMW.um
u h k : mnmmm
mm
V1 V2 V3 V4 V5 V6
64 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
V1 V2 V3 V4 V5 V6
C R IT E R IO S D A G N S T IC O S DE L A H IP E R T R O F IA V E N TR IC U LA R
DERECHA
R alta en A V R
Eje > 110, desviacin a la derecha
R > S en V I
S > R en V5 o V 6
R V I + S V5 o V 6 > 1 1 mm
E je r c ic io 22
El siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. De qu lado?
E je r c ic io 23
Qu hipertrofia detecta usted en el siguiente grfico?
- _ l --------
------------------
s
>
7
f f l
V - ti- \ -
-A
\
_4
E je r c ic io 24
Qu aurcula est hipertrofiada segn el siguiente ECG?
Capitulo cinco: HIPERTROFIAS 69
j:
I
-! X
y
E je rc ic io 25
Qu nota usted en la onda P del siguiente ejemplo ?
70 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 26
A continuacin observam os que hay un signo electrocardiogrfico de
HVI C u le s?
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Eleetrocardiogram Changes
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State-
ment From the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College o f Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:, En-
dorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology
Circulation 2009;119;e251-e261
EDHOUSE J, THAKUR RK, KHALI JM. ABC of clinical electrocardiogra
phy Conditions affecting the left side of the heart. BMJ; 324:1264 -1270:
2002
HARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography Conditions
affecting the right side o f the heart BMJ 324 1201 -1204 2002
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. 2a ed. 2006. ELSEVIER
Espaa. Madrid.
PEWSNER D, JUNI P, EGGER M, BATTAGLIA M, SUNDSTROM J,
BACHMANN L. Accuracy o f electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335: 711
Isquemia - Infarto
I*" B B B B B B B B B U
* * ' ' mm.--------
* * ^Riaai
i u sa r c ! l i a r m
a n Denom inarem os a esta onda de
biii * * f b b b i
i ai * * i r a i isquemia.
i i r . ! : i > * '< b b b b b b b
I ! J B B B B B B a B I i B B B B B l *
i iiiia a a a a a i *
>BBiBiBiBBaaBBBBWBiiaiauiiiaBia
Onda T negativa
Se encuentra normalmente en la derivacin AVR, en precordiales dere
chas (VI, V2 y V3) en el 50% de mujeres sanas y en el 25% de hom bres
sanos a lo cual se le denomina patrn ju ven il de la T.
La hiperventilacin y el estado posprandial en ocasiones pueden in
vertir la T.
Adems de la isquemia, otras patologas pueden dar tam bin in ver
sin de la T como la hipertrofia del ventrculo izquierdo, m iocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hem orragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.
La T inyertida de isquem ia suele ser sim trica y profunda:
V2 V3 V4 V5
! ! a a a i aa
(
!
I IIB B IF 1 HM a a ia ia iM a i i aaaaiaiaiaaiaa
a 1 ! a h ai aa j i a a a a a f la a
> a MMaun ii aaaa aaaaaM a i la ia ia m b b m m
a m m m m m a i a ia i iw aaw Maaaiai
< m i am aar a la a a a a iv .'a a
! mmm sanaa a l a a i a a r a ai
n m a i a a i a m a t a iia a a r t a a
B M ia i m m m m m Mmm m m m ta m w a i a a a a aa a
m m m m r m m m i. m m
~
> ir fia a a a a a c a
iiHiiai
ai ai m aa ai ai m m m m m aam m m m
m m m m m m m m m m m ai m m m m m
ai ai m m m m m aaai ai aa ai ai ai
ai aaa m m m m m m m m ana ai p
ai S a m a m a iaiaia iM Banana f i
V3 V4 V5
T Picuda
C a m b io s en el segm ento ST
La elevacin del ST suele indicar que hay una onda de lesin m iocrdica
como se ve en un infarto agudo en evolucin. Sin em bargo la pericarditis
y un aneurisma ventricular (complicacin de un IM) tam bin producen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO
ST normal ST
cncavo hacia arriba convexo hada arriba
(isoelctrico)
ST INFRADESNIVELADO
ST combado ST rectificado
78 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Pericarditis Lesin
n 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
i
< m 1
i H 1
1 1 1
r 1 1
1
1
1
*
1 . l
1 \ 1
1 1i mi
1 V*
1a km
1 ( 1
i * h : mmmmm
: m .-m m m m m m
m m mm m m m mm
1 Ji m i
m m m m V 1
1 a mm m
1 mm m m m 1
V4 V5 V6
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 79
Isquemia subepicrdica
Lesin subendocrdica
Lesin subepicrdica
Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 81
La onda Q
La onda Q es la prim era deflexin negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser norm al o patolgica segn las caractersticas que se
describen a continuacin.
Puede haber ondas Q normales en AVR y en V I, incluso con morfo
loga QS.
J b m I
-
I i
i
i
i
B
j~ f~ t i
c .r
____
- -
1 IB
EEE EE
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m *!
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l
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-H J - - i if- T" I I -
I i I i
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_.. .._ _ JL
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: : I I ~ -
I ~
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E E E E E E E E E E E E E
: : :
. . .
ir
N ote una onda Q en un
individuo joven sano. La Q
1 i > >
.. .T m ide m enos de 0,4 segundos.
L*
| :' *
: i i ;
j | i
.i n
A hora bien para que estas ondas (de isquemia, de lesin o de n ecro
sis) tengan im plicacin clnica es indispensable que aparezcan en dos
o m s derivaciones y que estas derivaciones sean contiguas. Las deri
vaciones contiguas van de V I a V 6 en ese orden en precordiales. En el
plano frontal se consideran contiguas en el siguiente orden: DI - AVL
-A V R por un lado y DII , DIII y A V F por otro. Por ejemplo DII, DIII
y A V F reflejan la cara inferior, de m odo tal que una onda T invertida
sim trica en dos de estas tres derivaciones sugiere isquemia en la cara
inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DII
pero no aparece en DIII ni A V F y adem s solo aparece por ejem plo en
V 2, seguram ente no tiene ninguna implicacin. Lo ms sencillo para
el estudiante es familiarizarse con el siguiente esquema el cual nos
m uestra las caras del m iocardio y su representacin en las diferentes
derivaciones. Al aprenderse este esquem a el estudiante puede entonces
concluir que caras presentan isquemia, lesin o necrosis de acuerdo a
las ondas vistas en el ECG.
En el siguiente esquema vem os que DII, DIII y AVF representan la
cara inferior, V I, V2 el septum, V3, V4 la cara anterior, V5 y V 6 la cara
lateral y V 6, DI, y A V L la cara lateral alta.
DII DIII A V F
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 83
Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V 6 y ubique la carsT
com prom etida.
V5
84 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 28
A continuacin observam os una elevacin patolgica del segmento ST
en dos pacientes distintos. Uno corresponde a lesin y el otro a una pe
ricarditis. C ul es cual?
C. Lesin en etapa
temprana
Ejercicio 29
Que anomala se encuentra en el siguiente trazado?
Ejercico 30
Cul es su diagnstico eleetrocardiogrfico?
Ejercicio 31
El siguiente trazado es rico en hallazgos de problemas coronarios. Cu
les son?
88 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 32
Cul es su diagnstico?
Capitulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 89
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association Electrocar
diography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardioogy;
the American College of Cardioogy Foundation; and the Heart Rhythm
Society: Endorsed by the International Society for Computerized Elec-
trocardiology Circulation 2009;119;e262-e270.
HARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions
affecting the right side of the heart. BMJ. 324: 1201-4; 2002.
CONSTANT J. Electrocardiografa. Curso de enseanza programada. SAL-
VAT EDITORES. Barcelona 1976.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
KHAN G. Interpretacin rapida del ECG. Me Graw Hill interamericana.
1997.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clnica.. Manual Moderno
1987.
7
Intervalos-
Intervalo PR
M ide el tiem po de conduccin AV. Se mide desde el principio de la onda
P hasta el principio del com plejo QRS. Su valor normal es de 0.12 a 0.20
segundos, o si se prefiere 120 a 200 milisegundos.
Capitulo siete: INTERVALOS 93
Sndrom e de pre-excitacin
Se produce cuando el m sculo cardiaco se activa precozm ente a travs
de una va accesoria anmala, es decir la va de conduccin norm al se
94 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
I]
~j
1
I
f
i_ ~
_i
Jf
^rnm^m.V m m m z L-3
!--
/e
Bloqueada
N ote que las on das P n o gen eran com plejos Q R S, adem s la fre
cuencia ventricular es dem a siado baja, aproxim adam ente 38 p or m i
nuto, m ientras qu e la frecu en cia auricular ron da los 120 por m inuto.
O bserve adem s qu e la sexta on da P est oculta den tro del QRS.
O tro dato diagnstico es que el in terva lo PP es sim trico.
En el siguiente caso h ay un bloq u eo A V com pleto. L a frecu en cia
auricular es cercan a a 83 con traccion es por m inuto (en tre cada P
hay 18 mm: 1500/18 = 83), m ientras que la frecu en cia ven tricu lar
es de 60.
98 La alegra de eer el ELECTROCARDIOGRAMA
Como su nom bre lo indica se produce por lesin del nodo sinusal
bien sea por enferm edad coronaria, procedim ientos quirrgicos car
diacos, intoxicacin digitlica, o enferm edad degenerativa o fibrosis en
ancianos. En el ECG se puede ver bradicardia severa persistente, blo
queo sinoauricular com o se discuti previamente, paro sinusal y ritmo
de escape ventricular o de la unin. Lo m s usual es una bradicardia
persistente com o en el ejem plo de arriba, pero tam bin puede haber el
denominado sndrom e de bradicardia-taquicardia, que consiste en epi
sodios alternantes de bradicardia severa con tquiarritm ias (usualm en
te fibrilacin o fluter auricular).
Ejercicio 33
Describa que tipo de bloqueo es el que se presenta en el siguiente tra
zado.
100 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 34
Describa el tipo de bloqueo. Cunto es la frecuencia auricular y cunto
la ventricular?
Ejercicio 35
Cmo se denomina a este bloqueo?
Ejercicio 36
En el siguiente ejemplo Cunto mide l PR y cul es su diagnstico?
El intervalo QRS
M ide el tiem po de despolarizacin ventricular y se mide desde el princi
pio de la onda Q si la hay o en su defecto desde el principio de la R hasta
el n de la onda S.
C apituio siete: INTERVALOS 101
Haz de His
Fascculo posterior izquierdo
Fascculo anterior
102 La alegra de leer e ELECTROCARDIOGRAMA
e
v_
A fll
f
QRS
rii
m
i
104 La aiegila de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Fascculo posterior
-4-tw-
-/f V -.1-
H
1
L -
::: 1
S e pu ed e presen tar en pacien tes con enferm edad coronaria, h i
pertrofia ven tricu la r izquierda, enfisem a pulm onar y diversas mio-
car diopa tas.
El h em ibloq u eo izqu ierdo posterior presenta r ch ica S grande
en D I y A V L . El eje es m ayor de + 110 . El siguiente ejemplo as
lo dem uestra, con un eje a 120, ya que la isobifsica es A V R y su
perp en d icu la r que es D III est positiva.
- ,------------
IIIUk.41lll
aa i .
Man iaaajiiaaa
i <
i a ia m iii
i
a
i *
mwmmmi t
i i
i j i imnmmm
-----
i ------
: a . >
BOM BB H l l l f . ^ ' I I I H I
' a p a - . h -
Capitulo siete: INTERVALOS 107
grado (PR 220 mseg), hay bloqueo com pleto de la ram a derecha, (obser
ve la imagen de rS R ' en V I y la R R ' en V2 ) y por ltim o hay un hem i
bloqueo del fascculo anterior (r chica y S grande en D II, D I I I y AVF).
Estos pacientes tiene alto riesgo de evolucionar a bloqueo A V de tercer
grado o completo, por ejem plo si se les administra digital o bloqueadores
beta.
Ejercicio 37
Qu bloqueo es?
Ejercicio 38
Observe con cuidado el siguiente trazado y describa las anom alas en
contradas.
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiit iiiiii
ii ii i i i i i i i i i i i i i i i t n i i f iiiBiimiia
Intervalo QT
Se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la T.
108 la alegra de leer e! ELECTROCARDIOGRAMA
j .
JL ^ J . \
zzzzl:fzzzzz:zzzzzzlz.tzzzzzzzzz
------------ 7 . 5 . Z f -------------------------------------------------- -----
----------------------------------
E je rc ic io 39
Mida el PR, QRS y QT del siguiente ejemplo. Cules son sus conclu
siones?
i ll? i
N O M O G R A M A P A R A C A L C U L A R E L Q T C O R R EG ID O
0.6
0.55
0.5
0.45
Intervalo Q - T corregido
( en segundos)
0.4
0.2
Intervalo R - R
0.35 ( en segundos)
1-44
1 ** 1.4
1,
1.2 jl.3
I.3
0.3 1.0 > 1.1
0.8/o.a
0.7
0.6
0 .2 5
0.45 / 0.5
'0 .4
0,2 0.4
Intervalo Q - T observado ( en
segundos)
0.45
0.5
0.55
0.6
Capitulo siete: INTERVALOS 111
Coloque una regla que una el valor que usted encontr del QT y del
RR. El punto donde la regla corte la parte correspondiente al QTc dar
este valor. Por ejemplo, trace una lnea que una 0.4 del QT con 0.8 del
RR, el resultado ser 0.45 (QTc)
Bibliografa
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
DA COSTA D, BRADY W, EDHOUSE J. ABC of clinical electrocardiogra
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GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografa clinca. Manual Moderno
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CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografa cl
nica. Elsevier. 2004.
VLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
Guillermo Mora Pabn Arritmias
El ritmo cardaco est dado normalmente por las clulas P del nodo sin
usal que se despolarizan espontneam ente a frecuencias entre 60 y 100
veces por minuto. Con estos valores se puede hablar de taquiarritmias
cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 100 y bradiarritmias cuando
la frecuencia es menor a 60 por minuto. En el ECG la frecuencia car
diaca est dada por la frecuencia de QRS. Por otra parte podemos tener
arritm ias an con frecuencias cardiacas norm ales cuando el impulso es
generado en otro sitio diferente al nodo sinusal.
R ITM O S IN U S A L N O R M A L
El nodo sinusal est localizado en la pared lateral de la aurcula derecha
en la desembocadura de la vena cava superior. Por ello las aurculas se
despolarizan de arriba abajo y de derecha a izquierda, produciendo una
P positiva en pared inferior (DII, DIII y AVF) y negativa en AVR. Segn
esto podemos definir ritmo sinusal como aquel en el cual se aprecian
ondas P de origen sinusal que son seguidas de un QES, a una frecuencia
entre 60 y 100 lpm. En general los intervalos R - R y P - P son regulares.
En personas con aumento del tono vagal se puede observar cambios en
los intervalos R - R y P - P que en m uchas ocasiones son asociados a los
m ovimientos respiratorios (se acortan con la inspiracin y se alargan
con la espiracin) y se conoce com o arritmia sinusal, la cual pese a su
nom bre es una variante normal.
8R A D !A R R ITW !IA S
Como se describi previamente las bradiarritm ias corresponden a una
FC (de los QRS) menor a 60 por minuto. Para que se produzca una bra-
diarritm ia solo existen dos posibles causas, una que el nodo sinusal se
despolarice a una frecuencia menor, conocido como disfuncin sinusal
y otra que descargando a una FC adecuada el impulso no sea capaz de
llegar a los ventrculos y se conoce com o bloqueo aurculo - ventricular
(bloqueo AV)-
114 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Disfuncin sinusal
En el ECG de la disfuncin sinusal se puede apreciar bradicardia sin
usal (FC m enor a 60 con ondas P precediendo cada QRS, positivas en
DII, DIII y A V F y negativas AVR). En otros casos se puede presentar
pausas sinusales en las cuales hay ausencia de ondas P y QRS por un
espacio m ayor a 3 segundos y que son interrumpidas por un nuevo ritmo
sinusal o por escapes nodales o ventriculares.
Se considera que un escape es nodal cuando se origina en el nodo AV
y produce un QRS estrecho. Como se origina en este sitio que est en el
anillo tricuspdeo, la aurcula se despolariza de abajo hacia arriba por
lo que producir una onda P negativa en DII, DIII y A V F y positiva en
AVR com o se dem uestra en el ejemplo siguiente.
Bloqueo AV
En el bloqueo A V el nodo sinusal funciona adecuadamente, por lo que
verem os P sinusales, pero hay n alteracin parcial o total para la des
polarizacin ventricular y por ende la produccin de un QRS.
El bloqueo AV se ha dividido electrocardiogrficamente en 3 grados,
en el prim ero donde toda despolarizacin auricular es seguida de una
despolarizacin ventricular pero con una velocidad de conduccin en el
nodo A V ms lenta. En el bloqueo A V de segundo grado unas despolari
zaciones auriculares conducen al ventrculo y otras no. Finalm ente en
el bloqueo A V de tercer grado las aurculas y los ventrculos se despola
rizan independientemente.
Desde el punto de visa del electrocardiograma en el bloqueo A V de
prim er grado todas las ondas P son seguidas de QRS pero con un PR
mayor a 200 mseg.
Capitulo och o : ARRITMIAS 117
------
T-T
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:: = :::::::
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------
TAQUIARRITMIAS
Se denom inan taquiarritmias a aquellas condiciones en las cuales la
frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. Desde el punto de vista elec-
trocardiogrfico estas taquiarritmias pueden ser de complejo estrecho
(QRS de duracin m enor 120 mseg) o de complejo ancho (QRS > a 120
mseg).
T aquicardia sinusal
En esta taquicardia el ritmo se origina en el nodo sinusal, as que elec-
trocardiogrficam ente se observa una frecuencia mayor a 100 por mi
nuto, con una onda P positiva en pared inferior (DII, DIII, aVF) y ne
gativa en A V R . Todos los QRS son precedidos por onda P. Los R-R son
regulares.
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T a q u ic a r d ia s q u e u tiliz a n e l n od o A V corno p a r te d e su
c ir c u ito
Son fundam entalm ente la taquicardia por reentrada nodal y la taqui
cardia ortodrm ica m ediada por una va anmala. Estas dos taquicar
dias son las causas ms comunes de taquicardia supraventricular pa-
roxstica.
En la taquicardia por reentrada nodal la onda P est escondida en
el QRS y no se puede observar o deforma la parte terminal del QRS
produciendo una onda S en D II, III o A V F y/o una onda r' en V I, ,que
desaparecen al com parar los QRS con el ritmo sinusal.
Capitulo ocho: ARRITMIAS 121
T aquicardias d e c o m p le jo a n c h o
Estas taquicardias son caracterizadas por tener un QRS con duracin >
120 mseg. Son producidas esencialmente por dos mecanism os: taquicar
dia ventricular y taquicardia supraventricular.
I
122 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
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126 La alegra rie leer el ELECTROCARDIOGRAMA
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Capitulo ocho: A^iTM IAS 129
Bibliografa
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C a p tu lo
El electrocardiograma
en sndrome
Efran Alonso Gmez Lpez C O T O n a r O a g lld o
E le c tro c a rd io g ra m a de is q u e m ia
Suben docardica
Isquemia
Subepicardica
Is q u e m ia s u b e n d o c rd c a
1 . O nda T de alto voltaje, picuda y simtrica > de 5 mm en plano frontal
y > de 8 -10 mm en precordiales.
2. A lgunas veces la Onda T es de inscripcin lenta y en forma de cpula.
3. A lgu n as veces onda T de tam ao normal pero nace directamente del
punto J.
4. Se ve esta onda T en los primeros momentos del evento agudo y va
progresando con el tiempo.
D ia g n s tic o d ife re n c ia l de o n d a T de is q u e m ia s u b e n d o c rd ic a
1 . H iperpotasem ia.
2 . V agotona.
3. Sobrecarga diastlica.
4. Prim era fase de pericarditis aguda.
5. En V I y V 2 com o signo de isquemia subepicardica posterior.
6 . En individuos sanos especialm ente jvenes pero son hallazgos persis
tentes en el tiempo.
T h ip e ra g u d a
D iagnstico d ife r e n c ia l T. H ip e r a g u d a (p ic u d a )
1 . Variante normal en individuos sanos.
2. Hiperkalem ia (tiene intervalo QT acortado).
3. Anorm alidad (T picuda) asociada a hem orragia intracraneana. (Se
asocia a QT largo y prominente onda U).
f
Isquemia s u b e p c rd ic a
1. Primera fase onda T aplanada.
2. Segunda fase T negativas y simtrica.
3. ST usualmente isoelctrico.
Diagnstico d ife r e n c ia l
1 . Variante normal.
2. Patrn juventud de T (precordiales derechas) V I , V3, V4).
3. T. Negativa simtrica gigante asociada con Stoke-Adam s en bloqueo
AV completo.
4 . Inversin de onda T postaquicardia (ms com n en nios).
134 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
D ia g n s tic o d ife re n c ia de o n d a T de is q u e m ia s u b e p ic rd ic a
1 . Cor-Pulm onale agudo y crnico.
2. M iocarditis aguda.
3. Sndrom e post-taquicardia.
4. Pericarditis.
5. Drogas: Am iodarone, Fenotiazinas etc.
6. Hiperventilacin.
7. Mujeres.
Subendocrdica
Lesin
Subepicrdica
Lesin subendocrdica
D ia g n s tic o d ife r e n c ia l
Accin digitlica, pero aqu el QT suele ser corto.
Lesin s u b e n d o c rd ic a
1. Desplazamiento negativo del punto J.
2. Desplazamiento negativo del ST.
3. Reduccin o desaparicin del la Onda T.
Presentacin c ln ic a
1 . Crisis anginosas.
2. Infarto sin elevacin del ST. -
3. Miocarditis o alteraciones metablicas
4. Secundarios a trastornos de la conduccin en bloqueos com pletos de
rnma.
f>, Secundarios a crecim iento ventricular.
Lesin subepicrdica
1. Desplazamiento positivo del punto J.
2, Acentuado desplazamiento positivo del segm ento ST.
t
1. Aumento inicial de voltaje de la onda R.
4. Reduccin y desaparicin de la onda S.
5. En ocasiones se inscribe negatividad de la onda T.
Presentacin clnica
1, Infarto agudo del m iocardio con elevacin del ST.
El e le c tro c a rd io g ra m a en el in fa r to a g u d o del m io c a rd io
La especificidad del electrocardiogram a en infarto agudo es limitada
m uchas veces por la gran variabilidad individual de la anatoma corona
ria, as com o por la presencia de enferm edad coronaria preexistente.
A continuacin m ostraremos las caractersticas mas comunes de los
infartos de miocardio y su correlacin con la angiografa coronaria mas
com nm ente encontrada para cada caso.
EKG 1
Infarto agudo anterior
Compromiso descendente anterior
Antes 1a septal y 1a diagonal
'J a c u lo iu e ve : EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SINDROME CORONARIO AGUDO 137
| ST > 0.25 mv en V I
| ST en AVR
i ST V5
| ST cara inferior > 0.1 mv
Q en A V L j S T D l - A V L
e:<G l
Infarto
anterior
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
138 La alegra de lee> el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 3
Infarto de miocardio anterior por oclusin DA
antes de primera septal y distal a primera diagonal
1 . T ST en AVR.
2. f S T > 0.25 mV en V I.
3. Con o ain j ST en V5.
4. i T A V L .
5. No i ST en III y-AVF.
EKG 4
Infarto de
miocardio
anterior por
oclusin DA
despus
de primera
septal y distal
a primera
diagonal (DA -
Distal)
140 La alegra de leer si ELECTROCARDIOGRAMA
DP
E le v a c i n ST en AVR
EKG 5
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria coronaria derecha
Cttp iuio nueve: EL tifcCTROCARDlOGAM A EN SNDROME CORONARIO AGUDO 141
EKG 6
Infarto de miocardio inferior por compromiso de arteria
coronaria derecha proximal y extensin al ventrculo derecho
EKG 7
Infarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria circunfleja
1. r ST D II > D III.
2. Isoelctrico o j ST AVL.
3. I ST V I y V2 (tambin
se puede ver en coronaria
derecha).
4. J. ST V I - V2 siempre
im plica compromiso
posterior.
EKG 8
Infarto de mio
cardio
por oclusin de
1* diagonal
Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 143
EKG 9
Infarto de miocardio por
oclusin de obtusa marginal 1 proximal
1 , | ST AVL y V 6.
2, Leve I ST D III y AVF.
3, i ST V2 (< 0.1 MV) V3 y
V4.
144 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 10
Hallazgos EKG pronsticos
en infarto anterior
- Probabi lidad 100% 92% 93% 88% 100% 66% 50% 16%
IAM
- Puntaj e 10 8 7 5 5 3 2 0
146 l a alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
EKG 11
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite
rios independientes para diagnstico de infarto
Tronco C\
E K G 12
EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso
Captulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 147
1. | ST 2 5 mm en
derivaciones con QRS
predominantemente
negativo.
2. Cualquier f en derivacin
predominantemente
positiva.
3. I ST V I, V2 o V3.
Especificidad 82% para
infarto agudo.
IAM anterior
148 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
1AM In ferior
*
150 la alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
D ife r e n c ia c i n e le c tr o c a r d io g r a fa e n t r e tr o m b o em b o lis m o
p u lm o n a r a g u d o y s n d r o m e c o r o n a r io a g u d o c o n b a s e en la
p r e s e n c ia d e la O n d a T n e g a tiv a
La presencia de ondas T negativas en derivaciones DIII, AVF, y V I a V 4
se encuentran mas frecuentemente en pacientes con trom bo em bolism o
pulm onar agudo, como se muestra en la siguiente grfica.
D e te c c i n e l e c t r o c a r d io g r a fa d e o c lu s i n d e tr o n c o
p r i n c ip a l en a r te r ia c o r o n a r ia iz q u ie rd a d u r a n te un
s n d r o m e c o r o n a r io a g u d o
La siguiente figura muestra 4 caractersticas importantes:
CONCLUSIONES
El Electrocardiograma aun en la era trom boltica y de terapia de reper
fusin mecnica, sigue siendo una herram ienta til, para diagnstico
de la arteria relacionada con el infarto, y hallazgos que permiten dar
pronstico con relacin a las terapias de reperfusin instauradas.
154 la alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Bibliografa
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Capitulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 155
G E N E R A LID A D E S
Los marcapasos son aparatos elctricos diseados para ayudar al corazn
a contraerse de manera regular y con una frecuencia adecuada. Estn
indicados en casos de emergencia, cuando el corazn entra en bradicar-
dia severa y el paciente presenta sntomas de bajo gasto com o diaforesis,
disminucin de la tensin arterial, disnea, dolor precordial (bradicardia
sintomtica) y en casos de bradicardia crnica asociada con enferm edad
del nodo sinoauricular, bloqueos auriculoventriculares y cardiopatas.
Electrodo en
ventrculo
x derecho
158 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Nodo sinusal
MARCAPASOS DISFUNCIONAL
El trmino marcapasos disfuncional hace referencia a la alteracin
de b u funcin, por desplazam iento del electrodo (en m arcapasos recin
colocados), disfuncin de la pila (generador de corriente), o ambos. A
continuacin daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientem ente implantados, durante o despus
del procedimiento, es posible que el electrodo pierda contacto con el en
docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de la
pila no contrae al ventrculo y la espiga estar form ndose de manera
independiente al QRS com o se observa a continuacin.
162 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
PARA RECORDAR
Bibliografa
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UFBERG JW, CLARK JS. Bradydisrhythmias and Atrioventricular Con-
duction Blocks. Emerg Med Clin N Am 2006: 1-9,
Ejercicios
Como usted vio cada captulo tena algunos ejercicios para reforzar los
aspectos importantes de aquellos. En esta seccin se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningn orden especial, es decir cm o podra suceder
en la realidad. Se busca integrar lo aprendido a lo largo d el manual. Si
nota que falla en alguno, valdra la pena repasar e l captulo correspon
diente. Algunos estudiantes dedicados encontrarn atractivo autoeva-
luarse, pero si a usted no le llama la atencin sim plem ente espero que
disfrute estos ejercicios y refuerce lo aprendido.
Ejercicio 40
Cul es su diagnstico en el siguiente trazado?
Ejercicio 41
Haga el diagnstico correcto del siguiente ejemplo:
166 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 42
Qu encuentra en este caso?
'
W M -a h . mmmi
' , . -
a
m m r n m m m m m m * * ! I *
I< HMnao !
mmmmmm mmmmm mmmmm mmm
f i ,!
m m r n m m m m m mm m mm m m m m m i ! n m m ttm
mmr n mm mm mtmm mmrnmmmmm
m m r n m m m m m !
m h rsna^ii
a mm i imm m nm m m m m m VI! I ( M S K !
Capitulo once: EJERCICIOS 167
Ejercicio 44
Interprete los hallazgos del siguiente trazado.
V2 V5
V3 V6
Ejercicio 45
Mida los intervalos de este ejemplo y saque sus conclusiones.
168 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 46
Aplique el FREH III a este trazado.
M"T~ llBaDfilHI as r~ ~
&*
*! a
a LJa.~
fiHR.fniaiiii
a^jiaaaaiaia
aaaaaaaaa a
ata am
a
aa naanasanana &B H
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mm m m m m m m m m m m m m i v t a a a a a a a a a
mm i a a a a a a a a a a a a a i t a a a ^ a a a a a
aa!aaaaaaaaaaaa
t aaaaaaaaaaaa
r n a iH ia a ai
tiaaaarat
a
- - - ikmmmm '~>W-
C apitulo once: EJERCICIOS 169
Ejercicio 47
Cm o se interpreta este trazado?
Ejercicio 48
Describa la anorm alidad de este ECG.
Ejercicio 49
Qu anomala existe?
Ejercicio 50
Qu se observa en este trazado?
iM iiiiiii
it iia in s a il
170 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 51
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico?
Ejercicio 52
Qu se aprecia en este trazado?
Ejercicio 53 ^
Que diagnstico electrocardiogrfico se puede hacer en el siguiente
ejemplo ?
VI-
Ejercicio 54
Describa usted la siguiente imagen.
C apitulo once: EJERCICIOS 171
Ejercicio 55
Cul es el principal hallazgo?
E je rc ic io 56
A qu corresponde este ECG?
172 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 57
Que ocurri en este ECG?
Ejercicio 58
Cul es la principal anomala de este ECG?
- , r itulo o n c e : EJERCICIOS ua
tu
Ejercicio 59
Qu anom ala se detecta en este trazado?
Ejercicio 60
En el siguiente ejemplo, diga la frecuencia cardaca. Adems qu anor
m alidad encuentra?
174 la alegra de ieer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 61
Calcule el eje aproxim ado teniendo en cuenta que ninguna derivacin
es isobifsica.
ib 1
E je rc ic io 62
Qu taquiarritm ia es? Cunto es la frecuencia ventricular?
I I i i*
I ! > '- - ,
.* B -* a a a a a * a
I tlII S C lillll
i * m
ii aaaavaaaaa ta*a**ai I * l *
ia a a a tsa > M
** !* III
! * * ii
1 seg
E je rc ic io 63
En el siguiente ejemplo el cuarto complejo es una extrasstole. En su
concepto es una contraccin prematura auricular o ventricular? Por
que?
Captulo once: EJERCICIOS 175
Ejercicio 65
C ul es la prin cip al an o m a la ?
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Ejercicio 66
Q ue tipo de ta q u ia r ritm a e s?
176 l a alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
s a a s a a s a a s a .m a a a a a a * a a a B a s a s s a a a a s
a a a B s a a a s s . :j( !i la a ia a a a a s a s B s a a a a i i i
a H fliia u iiH ia iiiK in s a iia iM ii* * * !
a a a a a s a s a a a iiB K a a a i* a a a a ia a a a s a B a
K a s a s a a ia a a iia R 8 a B a s iiia iiB a a ii
ia ia iiiia a ia a iia iB a a ia iia iiia c a a iK
a a a a c a a a a c a a a a la a a ia a a a ila a a a a a a a a a
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la a a a a a a ia a a a a a a a a a a a a a a ta a a a a a a a a a a
aaaaa aaaaa aaaaaaaaaa aaaaa aaaaaaaaaa a 3 j - 4t t i 3 J3 f f l 4 j 3
Ejercicio 67
De qu se trata este trazado?
capitulo once: u t H u u u a ut
E je rc ic io 68
El siguiente ejemplo es una taquicardia de com plejos anchos. En su con
cepto es ventricular o supraventricular.
178 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 69
El siguiente trazado muestra cambios sugestivos de .
Captulo once: EJERCICIOS 179
Ejercicio 70
Haga el diagnstico.
Ejercicio 71
Cmo se interpreta el siguiente trazado?
Ejercicio 72
Calcule el eje en el siguiente ejemplo.
180 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
E je rc ic io 73
Cules son los principales hallazgos de este ECG?
Ejercicio 74
Varn de 19 aos con cuadro de 4 das de malestar general y discom fort
torcico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. Cul es su primera
posibilidad diagnstica?
ca p itu lo once: EJERCICIOS 181
Ejercicio 75
Cul es su interpretacin del siguiente caso?
Ejercicio 76
Cul es el diagnstico?
Ejercicio 77
Cul es su diagnstico?
182 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Ejercicio 78
Cul es su diagnstico?
Ejercicio 79
Qu indican las flechas marcadas en el siguiente trazado?
C apitulo o n ce : EJERCICIOS 183
E je rc ic io 80
El siguiente trazado se trata de un paciente que cursa con infarto agu
do de miocardio. Determine la arteria com prom etida y que regiones se
vieron afectadas.
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Capitulo i Mm
Respuestas