HOSPITAL BASE III ESSALUD PUNO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

SERVICIO DE NEUROLOGA

GUA DE PRCTICA CLNICA

CEFALEA

PRESENTADA POR:

DR. HUBERT JOSUE INQUILLA CASTILLO

MEDICO NEURLOGO

PUNO 2014

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 GUA DE PRCTICA CLNICA
CEFALEA

I.- NOMBRE Y CDIGO

CEFALEA
Cdigo CIE10: G44.0 , G43.9 , G44.8 , G44.2

II.- DEFINICIN
Es un sntoma o enfermedad, actualmente considerada un problema de
Salud Pblica. De acuerdo a su naturaleza o etiologa podra ser
invalidante o lograr una limitacin funcional motora o psicolgica,
condicionando un impacto negativo en la calidad de vida de quienes lo
padecen. Es respuesta a una afeccin sistmica o de un padecimiento
enceflico.

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ETIOLOGA

Las cefaleas se clasifican en:

Primarias
a) Migraa
b) Cefalea de tipo tensin (tensional).
c) Cefaleas en salvas (en racimos).
d) Miscelneas (cefaleas benignas no asociadas a lesin estructural,
ej. tusgena, secundaria a ejercicio fsico, estmulos fros, actividad
sexual o compresin extrnseca)

Secundarias
e) Cefalea post-traumtica.
f) Cefalea asociada con trastornos vasculares (ej. malformaciones
vasculares).
g) Cefalea asociada con trastornos intracraneanos no vasculares (ej.
procesos expansivos inflamatorios o neoplsicos).
h) Cefalea asociada a cuadros infecciosos no enceflicos (ej.
infeccin vrica).
i) Cefalea asociada con trastornos metablicos.
j) Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del crneo, nuca,
ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras
estructuras faciales o craneales.
k) Neuralgias craneales, dolor neuroptico y deaferentacin.
l) Cefalea no clasificable.

Las cefaleas primarias (migraa, tipo tensin y tipo en salvas) se

clasifican en primer lugar de acuerdo a perfiles de sntomas de pacientes
individuales.

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FISIOPATOLOGA

a) Hiptesis Vascular.- postula la teora (Dubois Raymond) que el

trastorno fundamental es la vasoconstriccin de las paredes
vasculares y la atribuye a una hipertona simptica. Moellendorf
menciona que se debe a una dilatacin de las arteriolas por parlisis
transitoria del simptico cervical. Jacond piensa que las crisis de
cefalea se inician por hipertona simptica con vasoconstriccin,
seguidas de vasodilatacin por agotamiento. Se plantea la migraa
(angina cerebri) estableciendo 3 fases vasculares en la crisis:
o Espasmo vascular.
o Dilatacin vascular subsecuente a la liberacin de sustancias
vasodilatadoras durante la isquemia.
o Formacin de un exudado o trasudado en la pamadre.

b) Hiptesis Plaquetaria.- Diversas anormalidades en las plaquetas

(agregacin, degranulacin y reactividad ante diversos factores), as
como alteraciones en la concentracin de serotonina, durante la crisis
de migraa y despus de la misma, hacen concluir que la presencia
de cefalea reside en una alteracin de las plaquetas. Esta teora
concluye que la migraa sera un trastorno hemtico debido a una
alteracin primaria del comportamiento de las plaquetas.

c) Neurotransmisores.- Se plantea que es ocasionada por:

o Probable disminucin en los niveles de adrenalina es la
responsable de la llamada cefalea post-relajacin o post-estrs.
o Serotonina: Disminucin de la serotonina plaquetaria y aumento de
sus metabolitos en la orina (cido 5- hidroxiinidolactico y cido
metoximandlico) durante la cefalea intensa.

d) Teora del Oxgeno.- Un episodio de hipoxia sera el hecho central de

la fisiopatologa de un ataque de migraa. El hecho de un disbalance
entre la energa suministrada y la energa consumida es la que induce
la hipoxia.

e) Aspectos genticos.- En la actualidad se estn descubriendo diversas

mutaciones genticas en canales inicos, que podran explicar una
susceptibilidad al desarrollo de crisis de migraa (mecanismo de
depresin cortical propagada), como por ejemplo los casos de migraa
hemipljica familiar con o sin aura.

A pesar de todas las hiptesis aportadas; an es difcil encontrar una

teora que en forma completa permita entender todas las
sintomatologas del paciente con cefalea tipo migraa o formas muy
diferentes de migraa.

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 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

La cefalea tipo migraa es uno de los desrdenes neurolgicos ms

discapacitantes. La prevalencia vara segn la edad, sexo y origen tnico,
siendo antes de la pubertad del 4%, luego se incrementa, siendo mayor
en mujeres que en varones. Dicho incremento es progresivo hasta los 40
aos, a partir del cual se evidencia una declinacin de dicha patologa. En
nuestro pas es la causa ms frecuente de consulta en los servicios de
neurologa.

III. FACTORES DE RIESGO

Herencia: Una gran mayora de pacientes con migraa tienen padres o

hermanos con migraa; aunque la forma de herencia no est
totalmente establecida. En algunas formas especficas de migraa (ej.
hemipljica familiar) se ha identificado el gen que la transmite, situado
en el cromosoma 9.
Edad: La cefalea puede estar asociada a cambios hormonales por lo
que hay mayor incidencia en la pubertad. Esto no descarta migraa en
la infancia y en otras edades mayores.
Alimentos: se consideran desencadenantes de los episodios de
cefalea : el chocolate, cacao, vainilla, ctricos, quesos fermentados,
mariscos, comidas con exceso de condimentos.
Alcohol: Desencadena cefaleas independientemente de la variedad.
Hay vinos tintos que contienen taninos que desencadenan migraa
con mayor frecuencia.
Cambios hormonales: La incidencia de la migraa, es mayor en la
mujer luego de menarquia. La migraa suele ser ms intensa durante
la ovulacin y la menstruacin o la toma de anticonceptivos. El
embarazo suele mejorar transitoriamente la migraa y muchas
mujeres mejoran cuando desaparece la menstruacin.
Factores psicgenos: estrs, ansiedad, depresin.
Frmacos: vasodilatadores, nitritos, etc.
Factores orgnicos inflamatorios intracerebrales que generan las
llamadas cefaleas secundarias.

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IV.- CUADRO CLNICO

La cefalea es una entidad cuyo diagnstico se basa en la historia

clnica, en la cual deben ser consignadas las siguientes caractersticas:
- Tiempo de evolucin.
- Caractersticas: pulstil, opresiva, etc.
- Localizacin: hemicraneal, frontal, etc.
- Factores desencadenantes o agravantes: menstruacin, estrs, etc.
- Sntomas asociados: nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, etc.
- Si existe algn sntoma que preceda al dolor: visin de colores,
parestesias, defectos de la visin, etc.
- Antecedentes familiares: cefaleas similares en los miembros de la
familia.
A continuacin realizar un examen fsico neurolgico completo,
incluyendo el fondo de ojo.

SINTOMATOLOGIA

La mayora de cefaleas son primarias, sin embargo puede existir alguna

enfermedad de fondo que puede ocasionarlas y poner en peligro la vida
del paciente, razn por lo que es importante conocer las posibles causas
y los signos de alarma que puedan darse.

Migraa

Dolor de cabeza generalmente hemicraneal, intenso, pulstil y/o latido,

acompaado de nuseas, vmitos y habitualmente va precedido de una
sensacin extraa llamada aura (manifestaciones sensitivas, auditivas,
visuales, etc). Adems presenta fotofobia, fonofobia, cambios de
carcter. Otras veces la migraa, puede asociarse a signos neurolgicos
(Ej.: focalizacin motora, oftalmoplejas, etc), son las llamadas migraas
acompaadas. Existen criterios definidos de ayuda en el diagnstico de
esta entidad. Ver Anexos 01 y 02.

Cefalea tensional

Es el ms frecuente, a predominio del sexo femenino. El dolor es

bilateral, de carcter opresivo, continuo, frontal u occipital, puede durar
desde unos minutos a varios das. Se asocia a tensin, ansiedad,
depresin emocional; mala postura; contracciones musculares, sobre
todo msculos cervicales; arterias cervicales, abuso de analgsicos, etc.
La exploracin fsica neurolgica suele ser normal. Existen criterios
definitivos para el diagnstico. Ver Anexo 03.

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 Cefalea en salvas o de Horton

Es ms frecuente en hombres, entre 30 40 aos, preferentemente. Se

caracteriza por dolor punzante, intenso, unilateral, alrededor del ojo, que
se acompaa de lagrimeo, cierre de prpado, congestin nasal, rinorrea
y sudoracin. Los ataques de dolor duran entre 15 minutos y 3 horas, se
presentan varias crisis, durante varias semanas, seguidas de periodos
asintomticos. La exploracin fsica neurolgica es normal. Mejoran
proporcionndoles oxgeno en mascarilla.

Cefalea crnica diaria

Dolor que se presenta diariamente, durante meses, continuo, opresivo,

global. Se desencadenan generalmente por ingesta habitual y sin control
mdico de analgsicos con cafena o ergotaminas. Es ms frecuente en
mujeres que padecen de jaquecas y acostumbran a automedicarse,
observndose que la medicacin produce entonces un efecto de rebote,
que hace que se intensifique el dolor. Se recomienda descontinuar la
medicacin al enfermo.

Neuralgia del trigmino

Es otro tipo de cefalea rara. Son dolores tipo relmpago muy intenso,
que afecta a la cara, se distribuyen en una hemicara. Suele haber una
zona gatillo, donde se inicia el dolor; se desencadena por la
masticacin, contacto con agua fra o caliente; predomina en la mujer.

CARACTERISTICA Migraa Cefalea Cefalea Cefalea de Neuralgia

tensional crnica Horton del
daria Trigmino
Frecuencia Variable Variable Diaria Menstruacin Variable

Duracin 4-72 h minutos- meses 1-3 horas Corto

semanas

Localizacin Hemicrane frente- completa Periorbitaria hemicara

o nuca

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 Signos Aura No tiene No tiene Lagrimeo No tiene
acompaantes Nauseas sudor
Fotofobia ansiedad

Caractersticas Mujer Mujer Mujer Varn Mujer

Zona
gatillo

V. DIAGNSTICO

El diagnstico de cefalea es eminentemente clnico y est basado en los

sntomas proporcionados por el paciente y los signos neurolgicos
hallados, todo lo cual debe consignarse en la historia clnica, siendo la
anamnesis detallada la cual nos proporcionar un diagnstico diferencial
entre los diferentes tipos de cefalea. Existen algunos signos de alarma en
el paciente con cefalea que nos deben obligar a remitirlo al nivel secundario,
entre ellos tenemos :
Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos
Cefalea de intensidad progresiva

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 Cefalea de carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el
decbito maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.)
Cefalea de inicio brusco
Aura atpica
Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras
alteraciones en la exploracin fsica
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica
Cambios en el patrn de la cefalea
Cefalea estrictamente unilateral
Falta de respuesta a tratamientos habituales

VI.- EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares, en todas sus modalidades constituyen pruebas

de apoyo al diagnstico, siendo de ayuda en aquellos casos de cefaleas
secundarias. Entre ellos tenemos:
o Laboratorio:
Hematolgicos: Hemograma, Hemoglobina, Perfil de coagulacin.
Bioqumicos: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos, orina completa,
pruebas hepticas.
o Neuroimgen:
Radiografa del crneo
Tomografa Axial Computarizada de Crneo (TAC cerebral)
Resonancia Magntica Nuclear de Crneo (RMN craneal).
o Otros exmenes complementarios:
Electroencefalograma (EEG): Se recomienda si la cefalea se
acompaa de episodios de prdida de conocimiento o ictales.
Potenciales evocados.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

1.- El tratamiento de Migraa:

Est en relacin a la severidad del ataque; del tiempo para alcanzar la

intensidad mxima del dolor y en relacin a los sntomas asociados.
Ver anexo 04.
- Los ataques leves pueden autolimitarse o ceder con simples
analgsicos tipo Aspirina (hasta un gramo al da) o antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Los ataques moderados (de 5 a 7 en una escala

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 de 10) que puedan o no interferir con la actividad del paciente, pueden
controlarse con Aspirina, AINES, Ergotaminas, Acetaminofen ms
codena, o con alguno de los triptanes
- En los casos de ataques severos, es decir, aquellos que incapacitan al
paciente, es necesario muchas veces, hospitalizar al enfermo y
pueden utilizarse AINES en forma intramuscular (IM) o endovenosa
(EV) y dexametasona 4mg cada 8 horas va oral por 72 horas. Los
opiceos slo sern utilizados si no hay respuesta a las anteriores. La
dihidroergotamina EV en dosis de 0.5 mg. ha demostrado buenos
resultados.
- Si el dolor es muy severo y el tiempo para llegar al pico de intensidad
es muy corto (menos de 30 minutos) pueden utilizarse medicamentos
que actan rpidamente, como triptanes de aplicacin subcutneo o
en spray nasal. Si el tiempo fuera mayor (2 a 4 horas), lo indicado son
los triptanes orales.
- Segn los sntomas asociados se podr administrar tratamiento
sintomtico, ejemplo: nuseas, vmitos se manejarn con
antiemticos en va oral o endovenosa.
- Se debe tener en cuenta los efectos colaterales de los medicamentos,
especialmente de los triptanes : sensacin de opresin torcica,
parestesias difusas, entre otros, haciendo hincapi en su carcter
transitorio.
-

Tratamiento preventivo
Medidas higinico-dietticas
Estn dirigidos a disminuir los factores precipitantes modificables
como el estrs, ayuno y algunas comidas ricas en monoglutamato de
sodio, as como el exceso de cafena (ms de 200 mgs. por da). Es
fundamental que los enfermos de migraa, aprendan a identificar los
factores desencadenantes de las crisis e intenten evitarlos.

Tratamiento farmacolgico. Ver anexo 03.

Antidepresivos
Su finalidad es disminuir la frecuencia, duracin e intensidad de las
crisis de migraa. Se recomienda su inicio en pacientes con
ataques muy frecuentes de migraa ms de dos por semana,
interferencia con las actividades de la vida diaria y aquellos
ataques con riesgo de injuria neurolgica permanente. Otras
indicaciones: preferencia del paciente y contraindicacin de
medicamentos empleados en fase aguda. Entre las opciones a
elegir, tenemos principalmente a la Amitriptilina (25 mg diario),
nico antidepresivo con efectividad probada. Entre otros tenemos a

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 la fluoxetina y sertralina. Son de eleccin en caso de comorbilidad
con depresin y trastornos de ansiedad.
Betabloqueadores
Se utiliza el Propanolol y Atenolol, siendo el ms empleado el
Propanolol (20-40 mg/da). Contraindicaciones: asma bronquial,
falla cardiaca, enfermedad de Raynaud y diabetes insulino-
dependiente.
Antiepilpticos
Principalmente el cido Valproico (500 1000 mg diarios),
evitando su uso durante el embarazo. Entre otros tenemos:
Gabapentina (1800-2400 mg diario), Topiramato (100-200 mg
diario) y Lamotrigina (50-100 mg diaria).
Calcioantagonistas
Tenemos la Flunarizina (10 mg diarios) como el frmaco mas
representativo de este grupo. Entre otros: verapamilo.

2.- Tratamiento de la cefalea tensional.

- Evitar las causas desencadenantes. Minimizar el estrs. Realizar
tcnicas de relajacin. Adoptar posturas correctas. Practicar
ejercicios fsicos, generalmente aerbicos.
- Administrar analgsicos simples (ASA, Paracetamol, Ibuprofeno,
etc). Es importante que slo se consuman cuando realmente son
necesarios, pues el abuso crnico puede producir;
paradjicamente; una cefalea crnica inducida por abuso de
analgsicos. En pacientes muy ansiosos, el uso de sedantes o
ansiolticos por tiempo limitado suele ser beneficioso. Tambin est
recomendado el uso de frmacos miorrelajantes en caso de
contracturas musculares.

3.- Cefaleas en salva o de Horton.

- Administrar analgsicos potentes. El empleo de oxgeno en
mascarilla (100%) durante el ataque mejora considerablemente el
cuadro. Se recomienda el empleo de esteroides en la fase aguda
y un tratamiento preventivo con verapamilo e indometacina.

4.- Neuralgia del Trigmino.

- Administrar anticonvulsivantes, tales como Carbamacepina
(medicamento de eleccin) y Gabapentina, cuyas dosis se
incrementan progresivamente segn la respuesta clnica al
frmaco.

5.- En cuanto a las cefaleas secundarias: est dirigido a resolver la

etiologa respectiva.

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VIII. COMPLICACIONES

Status migraoso.- Episodio de migraa que cursa con cefalea que dura
ms de 72 horas a pesar del tratamiento, pudiendo coexistir intervalos
sin cefalea pero de duracin inferior a 4 horas. Habitualmente se asocia
a abuso de analgsicos.

Infarto migraoso.- Migraa que cursa con uno o ms sntomas de aura

que no revierten completamente al cabo de 7 das, o bien migraa
asociada a infarto cerebral confirmado mediante tcnicas de
neuroimagen.

En caso de cefaleas secundarias las complicaciones se hallan en

relacin con las causas o agentes etiolgicos de la cefalea.

IX. REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA

CRITERIOS DE REFERENCIA

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad

resolutiva del problema cuando no se est en posibilidad de establecer
un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente una
complicacin.

Nivel I
Manejo de cefaleas agudas recurrentes (migraa, cefalea en racimos),
cefalea tensional, cefaleas por procesos infecciosos leves

Nivel II
Manejo de los procesos del nivel I que no tengan respuesta al
tratamiento y cuya etiologa sospechada pueda corresponder a
meningitis meningoencefalitis infecciosas u otras patologas mdicas.
Manejo de Cefaleas Crnicas no Progresivas.

Nivel III
Manejo de los procesos del Nivel II que no tengan respuesta al
tratamiento o tengan complicaciones complicaciones que ameriten

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 UCI o Neurociruga y manejo de Cefaleas Agudas de Reciente
Comienzo (sospecha de hemorragias intracerebral o subaracnoidea).
Cefaleas crnicas cuya etiologa subyacente corresponde a procesos
expansivos inflamatorios (infecciosos: neurotuberculosis
parasitarios: neurocisticercosis) neoplsicos (Ej. Gliomas,
meningiomas, etc).

CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA

La contrarreferencia de pacientes se har del hospital de mayor

complejidad a su lugar de origen con las indicaciones respectivas de
tratamiento, as como cambios en el estilo de vida e indicando fechas de
controles posteriores.

X. FLUXOGRAMA

APROXIMACION DIAGNSTICA DEL PACIENTE CON CEFALEA

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Andaluza de Neurologa

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2006. Grupo de Estudio de Cefalea. Barcelona: Ergon S.A.; 2006.

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129-33. 1995.

ANEXO 01

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA CON AURA

A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B y D

B. Duracin de los episodios entre 4 y 72 horas (sin tratamiento)
C. Cefalea con al menos dos de las caractersticas siguientes
1. Localizacin hemicraneal
2. Calidad pulstil
3. Intensidad moderada-grave
4. Empeora con el ejercicio
D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea
1. Nuseas, vmitos o ambos
2. Fotofobia o fonofobia
E. La historia clnica y las exploraciones fsicas y neurolgicas, y en
caso necesarios las investigaciones oportunas, descartan una
cefalea sintomtica o secundaria.

ANEXO 02

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA SIN AURA

A. Al menos 2 episodios que cumplan el apartado B

B. Al menos tres de las 4 caractersticas siguientes
1. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen
una disfuncin
cortical cerebral focal, del tronco o ambas.
2. Por lo menos uno de los sntomas del aura se desarrolla
gradualmente en ms de 4 minutos, dos ms sntomas del
aura se desarrollan gradualmente.
3. Ninguno de los sntomas del aura dura ms de 60 minutos.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60
minutos (puede comenzar tambin antes o a la vez que el aura)
C. La historia clnica y las exploraciones fsicas y neurolgicas, y en
caso necesarios las investigaciones oportunas, descartan una
cefalea sintomtica o secundaria.

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 ANEXO 03

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL

De acuerdo a la frecuencia de los ataques se divide en episdica (<15

das al mes y <180 das al ao), y crnica (>15 das al mes o >180
das al ao). La ms comn es la episdica que se diagnostica de
acuerdo a:

1- Cefalea que dura entre 30 min. y 7 das.

2- Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:
a) No pulstil
b) Leve a moderada, interfiere pero no impide la actividad diaria.
c) Bilateral.
d) No empeora con la actividad mnima.
3- Cefalea que rena las siguientes caractersticas:
a) Sin nuseas
b) Presencia de fotofobia o de fonofobia, pero no de ambas.

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