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G Model

PSIQ-219; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS


Psiq Biol. 2017;xxx(xx):xxxxxx

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades


diagnsticas. A propsito de un caso
Begona Prez Longs, Teresa Pomares Martnez y Alfonso Pedrs Rosell
Servicio de Psiquiatra, Hospital Llus Alcanys, Xtiva, Valencia, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La psicosis de inicio tardo se caracteriza por un predominio de delirios, alucinaciones visuales, seguidas
Recibido el 11 de abril de 2017 en frecuencia de alucinaciones auditivas, interpretaciones paranoides del entorno y otros sntomas de
Aceptado el 16 de mayo de 2017 primer rango de Schneider. El diagnstico conlleva una dicultad en la determinacin etiolgica, que se
On-line el xxx
relaciona con las limitaciones propias de las psicosis orgnicas, debiendo por tanto abordarse desde una
perspectiva sindrmica.
Palabras clave: Se presenta el caso clnico de un paciente de 74 anos en el que se plantea al inicio un diagnstico
Psicosis tarda
diferencial de Charles Bonnet, siendo descartado tras su estudio, y diagnosticndosele nalmente psicosis
Psicosis orgnica
Sndrome de Charles Bonnet
de inicio tardo.
Sntomas psicticos 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de Psiquiatra
Biologica. Todos los derechos reservados.

Late-onset psychosis and Charles Bonnet syndrome: Diagnostic difculties. A


case report

a b s t r a c t

Keywords: Late-onset psychosis is characterised by a predominance of delusions, visual hallucinations, followed in


Late psychosis frequency by auditory hallucinations, delirious interpretations of the environment, and other Schneiders
Organic psychosis rst-rank symptoms. The diagnosis involves difculty in determining the origins, which are associa-
Charles Bonnet syndrome
ted with the inherent limitations of the organic psychosis, and must therefore be approached from a
Psychotic symptoms
syndromic perspective.
The case of a 74-year-old patient is presented, in which a differential diagnosis of Charles Bonnet
syndrome was established initially, being ruled after further evaluation, and diagnosed as late-onset
psychosis.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. and Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de
Psiquiatra Biologica. All rights reserved.

Introduccin asocian rasgos de personalidad de tipo esquizoide o paranoide1 .


Entre los factores de riesgo que inuyen en la aparicin de psi-
La clnica psictica es ms frecuente en la tercera edad que en cosis de inicio tardo se deben mencionar: sexo femenino, estado
cualquier otra etapa vital (tabla 1). La prevalencia estimada de epi- civil soltero, escasa descendencia, aislamiento social, personalidad
sodios psicticos en pacientes geritricos es del 5% y asciende al premrbida esquizoide o paranoide, dcit sensorial (especial-
20% en el anciano institucionalizado, mientras que se cifra en un mente auditivo), problemas neuropsicolgicos relacionados con los
0,4% en mayores de 18 anos y en un 1,1% en mayores de 55 anos. Con lbulos frontal y temporal, comorbilidad somtica, empleo de poli-
frecuencia estos pacientes carecen de enfermedad mental previa y farmacia, consumo de txicos y estrs psicosocial2 .
El espectro de sntomas es amplio, si bien predominan los deli-
rios de carcter paranoide y las alucinaciones visuales y auditivas1 .
Autor para correspondencia. Concretamente, las alucinaciones visuales cobran especial impor-
Correo electrnico: pedros alf@gva.es (A. Pedrs Rosell). tancia por su marcado aumento de frecuencia en la poblacin

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
1134-5934/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Psiquiatra y Sociedad Espanola de Psiquiatra Biologica. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
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Tabla 1 Funcionalmente es independiente y presenta un aparente buen


Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet
estado cognitivo previo no calibrado.
Mayor prevalencia de clnica psictica en la tercera edad que en cualquier No constan antecedentes de seguimiento en salud mental ni
otra etapa vital ha precisado tratamiento psicofarmacolgico, si bien de la propia
Las alucinaciones visuales constituyen uno de los sntomas ms
entrevista con el paciente se desprenden unos probables rasgos de
caractersticos del episodio psictico del anciano
Sndrome de Charles Bonnet caracterizado por la asociacin de patologa
personalidad esquizotpica corroborados por los familiares, pre-
ocular causante de prdida visual, alucinaciones visuales y estado vios a la instauracin del cuadro delirante. Niega antecedentes
cognitivo preservado en un paciente anciano familiares psiquitricos de inters. Como antecedentes mdicos
La edad y el aislamiento social son considerados factores que incrementan el constan: diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertroa benigna
riesgo de presentar sndrome de Charles Bonnet
de prstata, bronquitis asmtica, artrosis poliarticular, esofagitis, y
Inespecicidad del diagnstico de psicosis de inicio tardo para hacer
referencia al episodio psictico en el anciano cuya etiologa se desconoce pancreatitis aguda de origen enlico hace 7 anos. Destaca la inter-
Dicultad de determinar la etiologa de un episodio psictico en el paciente vencin quirrgica de cataratas hace 3 anos. Como hbitos txicos,
de edad avanzada destaca un consumo moderado continuado de alcohol, hasta hace
un ano.
En la entrevista, el paciente se encuentra consciente y orientado
geritrica (tabla 1). Adems de las que siolgicamente se presen- auto y alopsquicamente, tranquilo y con buen nivel de colabora-
tan en relacin con el sueno, pueden estar originadas por patologa cin. El discurso es coherente, sin alteraciones en forma, siendo
neurolgica, psiquitrica e incluso sistmica, donde se maniestan el contenido delirante secundario a los trastornos sensopercepti-
tanto aisladas como dentro del delirium3 . Han sido ampliamente vos visuales, auditivos y cenestsico-corporales que presenta. En
descritas en enfermedades como la demencia por cuerpos de Lewy la esfera afectiva, describe un empeoramiento anmico progresivo
y en la enfermedad de Parkinson, as como en las patologas psi- desde hace 6 meses, coincidiendo con el aumento en la intensi-
quitricas, en las que pueden presentarse en ms de un 30%, y en las dad de las alucinaciones. Estas toman la forma de fallecidos que le
patologas oculares, en las que se estima que la prevalencia podra comunican que es medium y que curar a la poblacin. Al mismo
superar el 50% en pacientes con dcits de visin severos4 . tiempo le amenazan, insultan, difaman y cree que le envenenan.
La asociacin de alucinaciones visuales y patologa ocular cau- Aunque el convencimiento de realidad existe, no entiende lo que
sante de prdida de agudeza visual se conoce como sndrome de le sucede, presentando una repercusin conductual y emocional
Charles Bonnet5 . Se trata de un cuadro clnico que aparece general- importante, con gran angustia en determinados momentos.
mente en las primeras etapas de la prdida visual y que desaparece Durante el ingreso se realizan diversas pruebas complementa-
con la progresin de la ceguera4 , caracterizado por la aparicin de rias con la intencin de descartar patologa mdica que justicara
alucinaciones visuales con estado cognitivo preservado, ausencia el cuadro, con los siguientes resultados: CAMDEX. Seccin B. Exa-
de trastorno mental u otro tipo de patologa, y conciencia de reali- men Cognitivo-Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) con
dad presente (tabla 1). Su frecuencia aumenta con la edad y con el el resultado global de no-deterioro funcional (92/128). RM cere-
aislamiento social4 (tabla 1). El deterioro cognitivo, antecedentes de bral: discretos signos de involucin cerebral generalizada. EEG sin
ictus o la enfermedad de Alzheimer temprana podran actuar como hallazgos de signicacin patolgica para la edad del paciente.
factores predisponentes6 . Por otra parte, algunos autores relacio- Analtica completa en rango de normalidad, excepto creatinina
nan la aparicin del sndrome de Charles Bonnet con un proceso (1,3 mg/dl), protenas totales (6,3 mg/dl), vitamina B12 (307 pg/ml),
de evolucin hacia la demencia. Los factores que podran contri- cido flico (2 ng/ml). Serologa para VIH, LUES, hepatitis B y C: sin
buir a esta evolucin seran la aparicin de deterioro cognitivo, las hallazgos patolgicos de inters (con objeto de descartar patologa
alteraciones del ciclo vigilia-sueno, la depresin, y la duracin de la neurolgica infecciosa derivada de relaciones de riesgo durante su
enfermedad7 . juventud). ECG: ritmo sinusal 79 lpm. PR lmite. BCRDHH. Repola-
Las alteraciones sensoperceptivas caractersticas suelen cons- rizacin secundaria.
tituir visiones muy detalladas y que a menudo se adaptan a su Durante el ingreso se instaura tratamiento con risperidona
entorno. Un porcentaje signicativo de los pacientes describen, a dosis crecientes con buena tolerancia y respuesta clnica,
durante estos episodios de alucinaciones, personas, caras otantes siendo el tratamiento al alta: risperidona 6 mg/da, cido flico
o seres queridos fallecidos. Adems, a pesar de que las alucinacio- 5 mg/da, vitaminas B1 -B6 -B12 2 comp/da, sitagliptina/metformina
nes son mayoritariamente visuales, una minora de pacientes han 50/850 mg/12 h, olmesartn/amlodipino 40/5 mg/12 h, teolina
reportado alucinaciones auditivas concomitantes8 . 200 mg/12 h y omeprazol 20 mg/da.
En el presente trabajo se presenta el caso clnico de un paciente El contacto durante el ingreso es muy bueno. Persisten las
a quien, en un principio, se diagnostic probable sndrome de Char- alucinaciones visuales y auditivas, as como la ideacin delirante
les Bonnet, siendo este diagnstico descartado con posterioridad y megalomanaca (medium, poder de curacin) y de perjuicio y
diagnosticndosele nalmente psicosis de inicio tardo, tras des- envenenamiento. El contenido del delirio es perseverante y muy
cartarse otras causas de psicosis orgnica. jo. Aunque no se aprecia deterioro cognitivo claro, existen fallos
de memoria inmediata y la tendencia al discurso reiterativo, que
orientan a un futuro y probable proceso demencial. Reconoce
Caso clnico cierta atenuacin en los trastornos sensoperceptivos y menor
repercusin.
Paciente varn de 74 anos, que ingresa en sala de agudos de El diagnstico al alta, tras descartar la existencia de un sndrome
psiquiatra de manera voluntaria procedente de urgencias, adonde de Charles Bonnet mediante una interconsulta al servicio de oftal-
acude llevado por 2 de sus hermanos, por presentar ideacin deli- mologa, que realiza las pertinentes exploraciones, es de psicosis
rante en relacin con trastornos sensoperceptivos de tipo visual, de inicio tardo.
auditivo y cenestsico-corporal desde hace 3 anos y de forma ms
acentuada en los ltimos 6 meses, sin poder asociarlos a ningn
factor desencadenante. Discusin
Se trata de un paciente soltero y sin hijos, que vive solo.
En el momento actual es pensionista; anteriormente trabaj El paciente recibe al ingreso un primer diagnstico de esquizo-
como transportista, pasando largas temporadas en el extranjero. frenia o psicosis tarda, plantendose como diagnstico diferencial,

Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006
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una vez recogida la sintomatologa de forma ms detallada, la En denitiva, este caso clnico debera servir como reexin a
posibilidad de sndrome de Charles Bonnet, dentro de las psico- la hora de plantear un diagnstico de psicosis en edad avanzada,
sis orgnicas. En este caso la presencia de alucinaciones visuales no pudiendo en la mayora de casos realizar un diagnstico etiol-
caractersticas de este sndrome, su cronologa en el tiempo tras gico del mismo (tabla 1), aun sabiendo que por la edad su origen
la intervencin de cataratas y la vivencia egodistnica del pro- orgnico es ms que probable, incluso en casos en los que este se
ceso, con preservacin de funciones cognitivas, orientaban hacia la sospecha, como es nuestro paciente con un probable sndrome de
posibilidad de dicho diagnstico, que se descart tras la valoracin Charles Bonnet, y que nalmente no es conrmado.
realizada por oftalmologa.
El sndrome de Charles Bonnet guarda relacin con una dis- Conicto de intereses
minucin de la agudeza visual, adems de una serie de factores
acompanantes que suelen asociarse a dicho cuadro y que podran Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
estar implicados en el desarrollo de alucinaciones visuales, como
el aislamiento social, el dano cerebral y la edad. Se trata de un Bibliografa
diagnstico por exclusin, siendo necesario descartar previamente
enfermedades psiquitricas y neurolgicas que puedan produ- 1. Ros R, Meneu E, Cabrera M, Haro G. Psicosis orgnica de tipo esquizofreniforme.
Psicogeriatra. 2015;5:859.
cir este tipo de alucinaciones, como se llev a cabo en nuestro 2. Alarcn RP. Psicosis de inicio tardo y su relacin con las demencias. Avances en
paciente8 . Psiquiatra Biolgica. 2005;6:10216.
En nuestro paciente se realiza el diagnstico de psicosis de inicio 3. Brendel RW, Stern TA. Psychotic symptoms in the eldery. Prim Care Companion J
Clin Psychiatry. 2005;7:23841.
tardo siendo conscientes de la inespecicidad de dicho diagnstico
4. Artaso B, Goni A, Gmez AR. Sntomas neuropsiquitricos en el sndrome demen-
(tabla 1). En este sentido, no existe una denicin clara de psicosis cial. Rev Neurol. 2004;38:50610.
tarda, as como una clasicacin de este tipo de cuadros que se 5. Guerrero M, Maura C, Gutirrez L. Sndrome de Charles Bonnet o alucinosis org-
dan en la vejez, lo cual diculta establecer una descripcin espe- nica: a propsito de un caso. Psiq Biol. 2015;22:502.
6. Ozcan H, Yucel A, Ates O. Visual hallucinations in an old patient after cataract
cca del cuadro epistemolgico, as como disenar y consensuar surgery and treatment. Eurasian J Med. 2016;48:624.
estrategias que permitan su diagnstico diferencial de cara a faci- 7. Chen JJ. Diagnosis and treatment of psychiatric comorbidity in a patient with
litar su abordaje y tratamiento. Normalmente, se trata de cuadros Charles Bonnet syndrome. Case Rep Psychiatry. 2014;2014:18, 195847.
8. Gold K, Rabins PV. Isolated visual hallucinations and the Charles Bonnet syn-
secundarios a procesos de larga evolucin, que es necesario reeva- drome: A review of the literature and presentation of six cases. Compr Psychiatry.
luar pasado el tiempo por la asociacin existente entre el deterioro 1989;30:908.
relacionado con la edad, la comorbilidad, y la propia evolucin de 9. Leuchter AF, Spar JE. The late-onset psychoses. Clinical and diagnostic features. J
Nerv Ment Dis. 1985;173:48894.
la psicosis9 .

Cmo citar este artculo: Prez Longs B, et al. Psicosis de inicio tardo y sndrome de Charles Bonnet: dicultades diagnsticas. A
propsito de un caso. Psiq Biol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2017.05.006