Laporan Kasus Kecil:

Carpal Tunnel Syndrome

Pembimbing:
dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.si Med
dr. Slamet Trijono, Sp.S

Dibuat oleh:
Riena
11-2015-124

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 11 SEPTEMBER 2017 S/D 14 OKTOBER 2017
KUDUS
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Riena Tanda Tangan:

NIM : 11-2015-124
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang. M.Si, Med, Sp.S
dr. Slamet Trijono, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Rokok
Alamat : Singo Candi RT 01/RW 01, Jawa Tengah
No. RM : 327173
Tanggal periksa : 18 September 2017

PASIEN DATANG KE RS
* Pasien datang sendiri ke Rumah Sakit dan bisa berjalan
* Pasien tidak diantar oleh keluarganya

SUBJEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 18 September 2017 pukul 13.35 WIB

Keluhan utama
Os datang dengan keluhan nyeri dan kesemutan pada jari-jari di kedua tangan sejak 1
minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan merasa nyeri dan kesemutan pada jari-jari di kedua tangan
sejak 1 minggu yang lalu. Os mengatakan nyeri dan kesemutan paling dirasakan pada jari
pertama, kedua, dan ketiga di kedua tangan. Nyeri dan kesemutan dirasakan terus-menerus.
Os mengatakan nyeri yang dirasakan adalah nyeri yang menusuk. Nyeri dan kesemutan juga
dirasakan saat malam hari. Nyeri yang dirasakan semakin memberat bahkan sampai merasa
kebas pada tangan terutama saat melakukan pekerjaan di pabrik rokok tempatnya bekerja dan
berkurang bila diistirahatkan. Os mengatakan sudah beberapa kali mengurangi nyeri dan
kesemutannya dengan kompres air hangat setiap kali merasakan nyeri dan kesemutan tersebut
muncul, rasa nyeri dan kesemutannya berkurang namun timbul kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak memiliki riwayat kencing manis (DM)
Os tidak memiliki riwayat hipertensi
Os tidak memiliki riwayat penyakit rematik
Os tidak pernah mengalami trauma di bagian tangan
Os pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit rematik
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Wajar, Tidak ada gangguan kepribadian
OBJEKTIF
1. Status Presens
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor +/+
Leher : Tidak ada pembesaran KGB maupun tiroid, kaku kuduk (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Wajar
Perasaan hati : Euthym
Tingkah laku : Wajar
Ingatan : Baik

3. Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas
 Kaku kuduk : (-)
Saraf Cranial
1. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. N. Optikus (N. II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. N. Okulomotorius (N.III) Kanan Kiri

Pergerakan bulbus Baik ke semua arah Baik ke semua arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Besar 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
Membuka kelopak mata Ya Ya
Refleks cahaya + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia Tidak ada Tidak ada

4. N. Trochlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata Normal Normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada

5. N. Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
 Menggigit Normal Normal
Sensibilitas Baik Baik
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. N. Fascialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Perasaan lidah bagian depan Normal Normal

8. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) Kanan Kiri

Suara berisik Terdengar Terdengar
Gesekan rambut Terdengar Terdengar
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan

10. N. Vagus (N.X)

Arcus pharynx : Di tengah, simetris kanan dan kiri
Menelan : Baik
Bicara : Baik, suara jelas, tidak sengau

11. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)
 Memalingkan kepala (+) (+)

12. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Duduk : Simetris
Bentuk columna vetebralis : Normal
Pergerakan columna vetebralis : Bebas

b. Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
Diskriminasi Baik, dapat membedakan 2 titik

2. Anggota gerak atas

a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Normotrofi Normotrofi

b. Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
 Diskriminasi Baik, dapat membedakan 2 titik

c. Refleks Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Tromner-Hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Normotrofi Normotrofi

b. Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
Diskriminasi Baik, dapat membedakan 2 titik

c. Refleks Kanan Kiri

Patella ++ ++
Achilles ++ ++

RESUME
Subjektif :
Pasien Ny. S, 42 tahun, datang ke Poliklinik Saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan
nyeri dan kesemutan pada jari-jari di kedua tangan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dan
kesemutan yang dirasakan pasien adalah nyeri yang menusuk. Nyeri dan kesemutan juga
dirasakan ketika malam hari. Pasien mengeluh nyeri dirasakan semakin memberat bahkan
sampai merasa kebas pada tangan terutama saat melakukan pekerjaannya dan berkurang
setelah diistirahatkan. Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Objektif :
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
Pemeriksaan N.I sampai N.XII : Dalam batas normal
Pemeriksaan anggota gerak
Motorik
Kanan Kiri
5-5-5-5 5-5-5 -5 tangan
5-5-5-5 5-5-5-5 kaki

Reflex Fisiologis
Kanan Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Tes Tambahan
- Tinel sign : Kesemutan
- Phalen test : Kesemutan
- Reverse phalen test : Kesemutan
- Carpal compression test : Kesemutan
- Flick sign : Kesemutan
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
Diagnosis topik : Nervus Medianus
Diagnosis etiologik : Nerve Entrapment

RENCANA AWAL
Masalah : Os datang dengan keluhan nyeri dan kesemutan pada jari I, II, III pada
kedua tangan sejak 1 minggu yang lalu
Assesment : Carpal Tunnel Syndrome
Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan):
- Electromyography

PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa
Istirahatkan pergelangan tangan
Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan
Fisioterapi: US, MWD

Medikamentosa

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam