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Neuropdiatrie et ostopathie du

nouveau-n et du jeune enfant

. Soyez-Papiernik

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Table des matires

Couverture

Page de titre

Page de copyright

Ddicace

Remerciements
Hommage

Prface

Abrviations

Introduction
1: Pathologies neurologiques et osthopathie

Introduction
Introduction

Chapitre 1: Dfinition des pathologies du dveloppement


Dfinition des pathologies du dveloppement

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Buts de l'intervention de l'ostopathe

Buts de l'intervention prcoce interdisciplinaire

Chapitre 2: Dfinition de l'ostopathie


Historique

Dfinition

Dysfonctions somatiques

Chapitre 3: Dveloppement typique


Comptences prcoces des nourrissons

Comptences motrices

Chapitre 4: Pathologies neurologiques d'origine centrale


Paralysie crbrale

Signes cliniques

Circonstances aggravantes

Mcanismes physiologiques

Mcanismes pathologiques

Consquences

Examen neurologique Amiel-Tison (Amiel-Tison neurological assessments ou ATNAT) [4]

Chapitre 5: Troubles du spectre de l'autisme


Dfinition

Mcanisme pathologique

Prvalence

Signes cliniques

Signes prcoces

Examen clinique Amiel-Tison (ATNAT)

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Anomalies gntiques concernes

Conclusion

Chapitre 6: Une pathologie posturale non neurologique : la plagiocphalie


Dfinition

Mcanisme de la dformation

Diagnostic diffrentiel

Circonstances aggravantes

Signes cliniques

Conclusion

2: Dmarche clinique

Introduction
Introduction

Chapitre 7: Anatomie et physiologie


Ostologie du crne

Vascularisation du cerveau

Nerfs crniens (fig. 7.2)

Physiologie de la succiondglutitionmastication (fig. 7.4)

Chapitre 8: Mthodologie gnrale


Dfinition

Contre-indications

Situations cliniques

valuations et tests

Temps thrapeutique

Chanes logiques

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Chapitre 9: Mthodologie applique la plagiocphalie
Cas clinique

Chanes logiques

Objectifs

Temps diagnosticvaluation

Temps thrapeutique

Chapitre 10: Mthodologie applique la paralysie crbrale


Signes cliniques

Spasticit et raccourcissements

Cas cliniques

Programme thrapeutique en fonction de l'ge

Chapitre 11: Mthodologie applique aux troubles du spectre de l'autisme


Signes cliniques

Objectifs thrapeutiques

Cas cliniques

Chapitre 12: Ostopathie et programme interdisciplinaire


Intgration de l'ostopathie dans le systme thrapeutique

Intervention prcoce interdisciplinaire

Conclusion

Conclusion

Annexes
Annexe 1 : Reconnaissance et diplme

Annexe 2 : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF)

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Annexe 3

Annexe 4

Annexe 5

Annexe 6

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Page de copyright

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour
l'avenir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le
dveloppement massif du photo-copillage . Cette pratique qui s'est
gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour
les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement
est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi
que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de
photocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais
d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds,


rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque
procd que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans
l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont
autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv
du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les
courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de
l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2
du Code de la proprit intellectuelle).

2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs


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ISBN : 978-2-294-71533-4
e-ISBN : 978-2-294-74419-8

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux


cedex
www.elsevier-masson.fr

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Ddicace

Toutes ces pathologies voquent certains petits patients que nous


avons suivis : Lucie, Zo, Baptiste, Gaya, Paul, milie, Victor, Lucas,
La, Thibaut, Laura, Mathilde, Barbara, Arthur, Anglica, Louis,
lise, Maeva, Nicolas, Igor, Mlodie, Julie, Coralie, Charlotte,
Alexandre, Ferdinand, Fulgence, Mickal I, Mickal II, Gaspard,
Nicolas, Caroline, Gatan, Vincent, Yoam et les autres

Nous pensons toujours eux.

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Remerciements
Tom, Mila, Lo et Alexis
Serge Papiernik
Philippe Druelle, qui m'a initie l'ostopathie

Hommage
Madame le Professeur Claudine Amiel-Tison () pour sa relecture, son
soutien indfectible et son amiti.
Ses patients, leurs parents, ses collaborateurs, ses lves et amis de par le
monde, du Chili, des tats-Unis, d'Italie, de Belgique, du Prou, de
Roumanie, de Tunisie, du Maroc, de l'Inde, du Npal, du Vietnam, du
Qubec, et d'autres encore.
Merci pour tout, Madame !

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Prface
L'ostopathie sort d'une longue priode d'isolement. Cet isolement
dpendait de plusieurs facteurs : l'imprcision et l'sotrisme des textes
crits, rebutant les mdecins dsireux de comprendre ; la confusion avec la
chiropraxie, faisant redouter les manuvres brutales ; l'aspect imposition des
mains, des tarifs levs, de prfrence en liquide rendant la mthode peu
recommandable. Au cours des dernires annes, un changement radical s'est
produit, comme en tmoignent les indicateurs suivants :
la littrature ostopathique a explos, avec des descriptions plus techniques de la thrapie manuelle,
des indications plus prcises, un dbut d'valuation des rsultats ;
les organismes de sant publique ont demand une rorganisation de la profession (en basant
l'accrditation des coles d'ostopathie sur des critres objectifs, et en fermant celles ne rpondant
pas ces critres) ;
l'Assistance publique-Hpitaux de Paris elle-mme s'intresse actuellement aux bnfices potentiels
de l'ostopathie concernant la prvention des dformations, en particulier dans le champ de la petite
enfance car qui dit prvention dit conomie.
Jusqu' quelques neurochirurgiens qui prennent ombrage de ces mthodes
prventives, en particulier dans le chapitre des plagiocphalies posturales, et
pour tre mauvaise langue quelle meilleure preuve d'efficacit que ces
inquitudes !
Quel a t le parcours d'velyne Soyez-Papiernik et quel est son domaine
d'lection ? Initialement kinsithrapeute, elle a d'abord exerc dans le
domaine de la paralysie crbrale et l'ensemble du spectrum des anomalies
neuromotrices d'origine centrale. Pour amliorer sa pratique, elle a complt
sa formation initiale par des tudes d'ostopathie au Collge d'tudes
ostopathiques de Montral. Ainsi, aprs avoir t kinsithrapeute du
dveloppement , elle est devenue ostopathe du dveloppement . En
d'autres termes, grce ses connaissances en neurologie de la petite enfance,
elle a pu aborder la prise en charge des enfants atteints d'une part de
pathologies neurologiques d'origine prinatale ou gntique et d'autre part
de pathologies posturales ant- ou post-natales.

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Quelles sont les caractristiques personnelles d'velyne Soyez-Papiernik ?
Sa passion d'apprendre, encore et encore et sa passion de transmettre. C'est
donc tout naturellement qu'aprs son livre Comprendre la rducation des
anomalies du dveloppement (Masson, 2005), elle nous transmet ici son
exprience de la thrapie manuelle ds la maternit et au cours des
premires annes de la vie.
Les jeunes ostopathes y trouveront les bases ncessaires leur formation
dans le domaine de la petite enfance ; les pdiatres y trouveront les rponses
leurs interrogations dans ce domaine des mdecines complmentaires,
une priode de la vie o la prvention est particulirement efficace, avant que
les anomalies posturales ne se fixent.
Claudine Amiel-Tison, Professeur honoraire de pdiatrie

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Abrviations
AC ge corrig
ATM articulation temporomandibulaire
ATNAT Amiel-Tison neurological assessments ou ENAT
DSM diagnostic and statistical manual of mental disorders
EHI encphalopathie hypoxiqueischmique
ENAT valuation neurologique d'Amiel-Tison
HAS Haute Autorit de sant
HI hypoxiqueischmique
IMC infirmit motrice crbrale
IMOC infirmit motrice d'origine crbrale
LCR liquide cphalo-rachidien
LPV leucomalacie priventriculaire
NEM niveaux d'volution motrice
NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
M-CHAT modified checklist for autism in toddlers
PC paralysie crbrale
RTAC rflexe tonique asymtrique du cou
SNA systme nerveux autonome
SNC systme nerveux central
SSB symphyse sphnobasilaire
TAC trouble d'acquisition des coordinations
TED troubles envahissants du dveloppement
TSA troubles du spectre de l'autisme
VIA valeur intellectuelle ajoute

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Introduction
Travailler dans le domaine de la neurologie du dveloppement suppose
rorganiser en permanence, adapter, affiner les programmes thrapeutiques
proposs. La recherche en gntique pdiatrique volue, depuis une
vingtaine d'annes, trs rapidement, ce qui entrane des remaniements
pidmiologiques avec les consquences que l'on imagine sur les savoirs
thoriques et sur les pratiques mettre en uvre.
Il semble indispensable de connatre le plus prcisment possible ce que
l'on appelle le dveloppement typique, dans ses composantes motrices, mais
aussi sensorielles, relationnelles, de communication, afin de mieux cerner les
particularits lies aux pathologies.
L'augmentation des comptences, la formation continue, l'adaptation
incessante entre les savoirs scientifiques et les savoir-faire sur le terrain ont
toujours t, pour moi, une proccupation.
J'ai une exprience de plus de trente ans dans le domaine de la rducation
des enfants handicaps, d'abord en tant que kinsithrapeute au sein d'une
quipe institutionnelle, puis en tant qu'ostopathe en exercice libral.
J'appartiens galement une quipe de neuropdiatrie d'une maternit de
niveau III dans un hpital de l'Assistance publique-Hpitaux de Paris, la
maternit de Port-Royal, lieu historique pour la pdiatrie. Cette quipe,
dirige par le Pr Claudine Amiel-Tison, a comme sujet de recherche depuis
plus de trente ans le dpistage prcoce des anomalies neurologiques de
dveloppement de l'enfant, soit la paralysie crbrale, les troubles dans le
spectre de l'autisme, les consquences de certaines maladies gntiques. J'ai
eu la chance extraordinaire de partager la consultation du Pr Amiel-Tison
pendant vingt-cinq ans, en parfait binme. J'ai pu aussi partager et
apprendre de l'enseignement du Dr Albert Grenier, en neurologie
pdiatrique et, en particulier, propos de la motricit dite libre .
Je me suis trs rapidement proccupe de mieux comprendre la fois le
fonctionnement du cerveau et ce que l'on sait de son dysfonctionnement.
La dmarche de comprhension suppose d'largir les centres d'intrt,

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cette dmarche est sous-tendue galement par la ncessit de travailler en
quipe interdisciplinaire, o chaque professionnel va apporter son point de
vue et sa pratique dans l'intrt de l'enfant. Cela m'a donc amene trs
rapidement rechercher des formations qui m'claireraient sur certains
points :
un premier certificat en kinsithrapie neuropdiatrique (Pr Tardieu) m'a
ouvert la voie une dmarche globale de la rducation, loin des seuls
muscles et articulations ;
un mmoire la Maison des sciences de l'homme (EHESS), Laboratoire de
psychologie exprimentale et du langage (J. Melher, F. Bresson, B. de
Boisson Bardies) m'a amen rflchir aux comptences prcoces du
nourrisson et donc dj aux performances attendues ;
un diplme universitaire de psychiatrie infantile (facult de mdecine
Lariboisire, Paris-V) a contribu la rflexion sur l'volution de la
pdopsychiatrie dans ses dmarches diagnostiques et de prise en charge ;
une formation en ethnomdecine (hpital Necker, Paris) m'a ouvert
l'esprit sur la relativit diagnostique ainsi que sur les particularits
culturelles quant la tolrance au handicap ;
la formation en sant de la mre et de l'enfant du Centre international de
l'enfance (Chteau de Longchamp, Paris) tait destine me familiariser
avec la rdaction de programmes et de projets ;
mais c'est le diplme interuniversitaire de sant publique ( politiques
europennes de sant , Centre europen universitaire, facult de
mdecine de Nancy) qui m'a permis de comparer les diffrents modes
d'intervention possibles ;
puis, une formation en neuropsychologie (Paris-V), un diplme
interuniversitaire dficiences intellectuelles-handicap mental
(Intelli'cure) et une formation en neurologie prinatale (Paris-VII) ont t
l'occasion de vrifier les tendances scientifiques actuelles concernant ces
pathologies, dans le cadre d'une spcialit encore rcente ;
finalement, c'est un diplme en ostopathie (Collge d'tudes
ostopathique de Montral) qui est venu enrichir mon champ
d'interventions techniques.
L'ostopathie pdiatrique m'a sembl rsumer toutes mes interrogations
et, combine mon exprience antrieure, m'a amene dfinir un nouveau
champ de comptences, que nous appellerons l'ostopathie du
dveloppement.
Je dcrirai, dans cet ouvrage, l'intervention sur le corps de l'enfant, en lutte

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contre des forces qui faonnent son dveloppement. Ces forces, savoir la
pesanteur allie aux consquences de la pathologie, en parallle la
maturation, doivent tre organises par un travail analytique s'appuyant sur
l'anatomie. L'intervention de type sollicitation de la motricit globale ou de la
motricit fine utilisant des techniques de kinsithrapie ou d'ergothrapie
sera voque sous forme d'encadrs, mais ne sera pas traite dans cet
ouvrage.
Je prendrai l'axe de travail rendu possible par la thrapie manuelle, savoir
le faonnage, le modelage que la main thrapeutique peut exercer sur un
corps d'enfant en pleine croissance et en ngociation constante avec sa
pathologie.
Je dcrirai les pathologies d'origine centrale, qui forment le groupe le plus
important des handicaps de l'enfant, le groupe le plus important des
squelles neuromotrices.
J'illustrerai enfin ces pathologies par la description de cas cliniques faisant
partie des pathologies du dveloppement et dcrirai la mthodologie
d'intervention ostopathique l'aide de documents iconographiques.
C'est avec cet ensemble de connaissances et de mises au point que chacun
pourra affiner ses techniques, les adapter chaque situation pathologique, et
savoir reconnatre les contre-indications ventuelles l'intervention
ostopathique.

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1
Pathologies neurologiques et
osthopathie

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Introduction
Plan de la partie
Dfinition des pathologies du dveloppement 5
Dfinition de l'ostopathie 7
Dveloppement typique 11
Pathologies neurologiques d'origine centrale 17
Troubles du spectre de l'autisme 31
Une pathologie posturale non neurologique : la plagiocphalie 41

Introduction
Pour les obsttriciens, les nonatologistes, les pdiatres, l'valuation
neurologique reprsente une proccupation importante pour la prvention,
le dpistage et le suivi de la naissance la petite enfance. Il en est de mme
pour les thrapeutes de l'intervention prcoce.
Les pathologies crbrales du nouveau-n sont bien particulires en raison
de la vitesse de la maturation. Cette maturation explique pourquoi une lsion
crbrale dfinie et longtemps considre comme fixe va entraner des
consquences changeantes au cours de l'enfance.
Il est ncessaire de comprendre ce dont il s'agit.

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C H AP I T R E 1

Dfinition des pathologies du


dveloppement

Dfinition des pathologies du dveloppement


Le terme de dveloppement dsigne l'ensemble des phnomnes
maturatifs des fonctions crbrales ; la maturation se poursuit jusqu' l'ge
adulte dans tous les domaines contrls par le cerveau, savoir la fonction
motrice, la fonction cognitive, la fonction de communication, l'intgration
des diffrentes modalits sensorielles, la structuration psychique. Les
pathologies du dveloppement sont d'expression prcoce. Leurs
consquences vont retentir distance sur tout le dveloppement de l'enfant,
mais aussi sur l'adolescent et l'adulte qu'il deviendra. Il s'agit avant tout de la
paralysie crbrale et des troubles dans le spectre de l'autisme (TSA).
Les diagnostics mdicaux (neurologiques, gntiques) sont essentiels et
indispensables connatre pour la cohrence de l'intervention
interdisciplinaire. valuer et prvoir les consquences dues la chronicit de
ces pathologies suppose une connaissance accrue de la smiologie clinique.
Celle-ci s'acquiert par la comprhension de la complexit de la prise de
dcision mdicale, dans la dmarche clinique de diagnostics diffrentiels,
afin de dterminer les programmes thrapeutiques appropris.

Buts de l'intervention de l'ostopathe


L'approche prconise dans cet ouvrage rpond aux principes fondamentaux
de l'ostopathie : la globalit du retentissement d'une dysfonction,
l'autocompensation possible jusqu' un certain point et le rle essentiel de la
vascularisation dans le fonctionnement somatique optimal. Les pathologies
du dveloppement sont la dmonstration de l'impact des
dysfonctionnements progressifs, sur toutes les fonctions, tout le long de la
vie de la personne handicape.
Le but premier de cet ouvrage est d'aider les praticiens ostopathes faire

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la diffrence entre les consquences de situations posturales contraignantes
in utero et aprs la naissance (comme le couchage sur le dos) qui se
traduiront par une squence dformative (plagiocphalie, torticolis, pseudo-
scoliose, mtatarsus valgus ou varus) et les consquences d'une pathologie
neurologique d'origine centrale (qui touche le cerveau de l'enfant et retentira
donc sur son dveloppement).
Les dformations acquises in utero et l'impact du sommeil sur le dos
facilitent l'apparition de plagiocphalie et de raccourcissements musculaires
(trapzes et sterno-clido-mastodiens). De plus, l'ventuelle verticalisation
prcoce dans diffrents quipements entrane une extension exagre de l'axe
du tronc, facilite l'apparition de plagiocphalie et de raccourcissements
musculaires (trapzes et sterno-clido-occipito-mastodiens). Effacer les
blocages ou ralentissements lis un problme postural, trop souvent
confondus avec un opisthotonos neurologique, aide le pdiatre charg
d'tablir le diagnostic.
Savoir reconnatre les dysfonctionnements structuraux qui en dcoulent et
agir sur ceux-ci de faon analytique sont respectivement les fondements de
l'intervention et les buts ultrieurs de l'ostopathe.
En cas de pathologie neurologique avre [1], la prvention des
complications orthopdiques sur-handicapantes (comme les subluxations de
hanche, les pieds quins, la pronation des membres suprieurs avec flexion
des coudes et des poignets, les cyphoses et scolioses) fait partie des objectifs
thrapeutiques.

Buts de l'intervention prcoce interdisciplinaire


Les buts atteindre sont de :
intervenir la priode suppose critique ;
rpondre aux difficults quotidiennes existantes (alimentation, sommeil,
hyperexcitabilit, absence de regard) ;
limiter l'apparition de dformations orthopdiques et l'usure prcoce des
articulations du fait de l'usage intensif ou dvi de certaines
articulations ;
permettre l'augmentation du rpertoire moteur, postural et gestuel de
faon comparable celui des enfants du mme ge ;
empcher l'immobilit d'un corps d'enfant en pleine ossification.

Rfrence
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[1] Grenier A. La motricit libre du nouveau-n. Paris : ditions
Mdecine & Hygine.

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C H AP I T R E 2

Dfinition de l'ostopathie

Historique
Considre comme une mdecine complmentaire, l'ostopathie est la suite
logique des mdecines traditionnelles, tradimdecine, reboutage,
manipulations et thrapies manuelles qui ont exist de tout temps et dans
toutes les cultures. Hippocrate (460370 avant notre re), puis Claude Galien
(131202) ont prconis les mobilisations rachidiennes dans le traitement des
scolioses et autres dformations du rachis. Avicenne (9801037), clbre
mdecin arabe, puis plus prs de nous Ambroise Par (15101590) ont eu
recours aux manipulations . Mais, au cours du xviiie sicle, la mdecine
manuelle est abandonne aux rebouteux, afin de diffrencier la mdecine
des foires de la mdecine officielle.
Au xixe sicle, la mdecine s'intresse nouveau la mdecine manuelle.
Wharton Hood en 1871 publie un article sur les rebouteux dans The Lancet.
Puis en 1874, Andrew Taylor Still (18281917) insiste sur la ncessit du
maintien d'une fonction normale du systme musculosquelettique pour la
bonne sant gnrale . C'est ce mdecin amricain de la fin du xixe sicle
qui propose le nom d' ostopathie form de deux racines grecques : osteon
(os, structure) et pathos (souffrance).

Dfinition
Ce n'est ni une technique de massage, ni une mdecine parallle, ni une cure
miraculeuse. C'est une thrapie manuelle s'intgrant dans la mdecine
classique et utilisant les connaissances les plus rcentes en anatomie,
physiologie, biomcanique et neurologie. Elle recherche : la mobilit
articulaire, tissulaire, liquidienne ; un entretien de l'outil corporel le plus
analytique possible par un modelage manuel ; un rglage , au plus prs, de
la mobilit. Le but de l'intervention thrapeutique en ostopathie est de
rquilibrer certains dysfonctionnements somatiques touchant la
micromobilit des tissus du corps qui peuvent entraner des troubles
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fonctionnels. Le principe de base est l'unit tissulaire du corps tout entier :
prenons l'exemple d'un raccourcissement tendineux induisant une tension
qui diffuse d'une extrmit du corps l'autre par le jeu des fibres
tendineuses, musculaires et de la peau. La mobilit articulaire est
indispensable ( le mouvement c'est la vie ), ce qui implique l'accent mis sur
la limitation des points d'arrt (immobilit articulaire du fait de l'impaction
due une chute par exemple), ou points d'appui permanents, susceptibles
d'entraner le point de dpart d'une attitude scoliotique (sacrum impact
entre les deux sacro-iliaques par exemple).

Dysfonctions somatiques
Dfinition
La recherche des dsquilibres de tensions tissulaires (peau, ligaments,
tendons, membranes de recouvrement), normalement symtriques comme
les haubans d'un mt, permet de faire un diagnostic des dysfonctions
somatiques qui peuvent entraner des troubles fonctionnels et ainsi
perturber l'tat de sant gnral. Le dysfonctionnement somatique signifie la
dgradation ou altration fonctionnelle des lments constitutifs de la
trame corporelle 1, aux niveaux squelettique, articulaire, myofascial, ainsi
que des lments vasculaires, lymphatiques et nerveux en rapport avec ceux-
ci. C'est donc une fonction altre des composantes associes au systme
somatique (la structure du corps), qui se traduit par une perte de dynamique,
de mobilit, une restriction de mobilit : une variation de l'tirement possible
normalement peru dans l'tat sain.

Classification
On classe ces dysfonctions selon :
les tissus impliqus : osseux, articulaires, ligamentaires, membraneux,
fasciaux, musculaires, viscraux, vasculaires ;
l'tiologie :
physiologique : qui se produit dans les amplitudes normales du
mouvement,
traumatique : par suite de forces exognes brutales ou de faon
chronique,
distance : par une rponse une dysfonction venant d'autres parties
du corps ;
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le mouvement impliqu : en flexion, en extension, en rotation, en
glissement, en torsion ;
la chronologie d'apparition : on les dira primaires (une seule, l'origine)
ou secondaires (c'est une consquence ou une compensation distance) ;
la dure : elles sont appeles alors aigus, subaigus, chroniques (plus de
3 mois).
Ces dysfonctions sont mises en vidence par un examen palpatoire
spcifique qui apprcie les modifications musculaires ou tendineuses
apparues au voisinage de l'tage vertbral, de l'articulation ou de la suture
perturbe, recherchant la dysfonction structurelle primaire. Cette dernire se
traduit par une perte de mouvement, une variation du mouvement
normalement peru dans l'tat sain, selon les tissus impliqus : osseux,
articulaires, ligamentaires, membraneux, fasciaux, musculaires, viscraux,
vasculaires.

Rpartition des forces de tension


Le fait de parler de dysfonctions et de dformations propos de
caractristiques morphologiques indique une rfrence par rapport une
norme morphologique idale. Or, l'appareil locomoteur est assimilable une
structure dite tensgritaire : la tensgrit, concept architectural, introduit
par Richard Biuckminster Fuller en 1949, se caractrise par la facult d'une
structure se stabiliser par le jeu des forces de tension et de compression qui
s'y rpartissent et s'y quilibrent.
Si l'on accepte la comparaison avec une construction architecturale, lors
d'un sisme c'est la combinaison d'un ala (le tremblement de terre) et d'une
vulnrabilit (la faon dont les btiments vont rpondre) qui est
dterminante. L'difice bien conu va lui aussi se tordre, mais ses murs et ses
dalles ne vont pas s'crouler. Il faut garder la structure intacte mais avoir de
la ductilit (= souplesse). La construction doit pouvoir se dformer sans se
rompre. Le sisme, l' incident n'est pas une question de charge, mais de
dynamique. Il faut du mouvement en somme, ce qui n'est pas la simple
solidit, mais la capacit du bti bouger sans tomber, amortir. L'image
architecturale la plus connue est celle o les cbles font office de tendeurs
quand les efforts sont uniquement en tension : ce jouet qui reprend
systmatiquement sa forme quelle que soit la dformation induite. Il n'y a
aucun contact entre les tiges rigides. La tension des lments lastiques
reliant les tiges restaure la forme d'origine aprs toute dformation exogne.

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Nous comparerons cet tat des matriaux l'amortissement des pressions
subies par un corps d'enfant, en pleine ossification : la pesanteur, le poids de
l'enfant, les tensions surajoutes en cas de muscles spastiques, la faiblesse
des antagonistes aux muscles spastiques, les tractions tissulaires dues aux
raccourcissements (tissulaires, tendineux) du fait de positions et postures
gardes trop longtemps.

valuation des dysfonctions : le temps diagnostic


Grce son unique outil d'intervention, sa main, l'ostopathe fera un
diagnostic fin, prcis des zones de restriction, des zones de tension, des
ralentissements et des stagnations de toutes les parties du corps, dans sa
globalit. Il sera guid par : le concept d'unit tissulaire unissant crne et
sacrum (en tension, relche, symtrique ?) ; la charnire craniocervicale
(libre, compacte ?) ; la colonne vertbrale (mobile dans tous ses axes
de libert, fixe, impacte ?) ; la continuit des tensions du fait de la
continuit des fibres ligamentaires, musculaires, membraneuses. Ses
mobilisations (appuis, allongements, tirements) ne viendront qu'ensuite,
dans le sens des liberts tissulaires permises par la physiologie.
La palpation prcise et duque permet de noter les consquences des
microtraumatismes qui, long terme, s'additionnent, s'adaptent les uns
aux autres dans un environnement donn. La globalit du retentissement
d'une dysfonction et l'autocompensation possible jusqu' un certain point
sont l'objet d'une valuation et de rvaluations tout au long du droulement
du programme thrapeutique.
La palpation concerne non pas le traitement d'une rgion (un coude, un
genou), mais l'ensemble du corps de l'enfant, soumis la pesanteur et aux
dsquilibres entrans par les informations discordantes (reues de chacun
de ses hmicorps, dans le cas d'une hmiplgie par exemple, avec
informations proprioceptives diffrentes selon l'hmicorps).
L'ostopathe utilise la palpation comme outil de test puis de vrification de
l'action thrapeutique ralise. Elle est dveloppe par un toucher calme,
lent, prcis, se fondant sur une interprtation de ce qui est ressenti ( a tire,
c'est mou, c'est froid, c'est chaud, c'est immobile, a se laisse tirer ) et sur
une connaissance approfondie de l'anatomie. C'est une palpation active
qui permet d'apprcier la souplesse, la mobilit. Elle est travaille comme
un musicien travaille sa sensibilit fine (intensit de pression, dure de
l'appui, temps de latence avant d'avoir le rsultat attendu). Tel un violoniste

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testant sur sa balance de cuisine les diffrents niveaux de pression de la
pulpe de ses doigts qui feront varier les sons produits (sachant que le son
mis change en fonction de la pression), un ostopathe affine sa palpation :
la palpation s'apprend ; tout d'abord l'aide de la vue, puis sans repre visuel
avec l'aide d'un tiers qui vrifie la pression exerce en fonction de la dure.
Les techniques d'intervention se font dans les limites de la physiologie, ce
qui signifie suivre le concept de barrire osto-articulaire ou barrire
physiologique de l'articulation. Entre la barrire des tissus mous et la
barrire osto-articulaire se trouvent la rsilience tissulaire et une qualit de
ressort dans les structures anatomiques impliques. Le but est d'accumuler
les mouvements de l'articulation, avant la barrire physiologique, afin que
cette accumulation amne un resserrement des tensions, sans aller au-del
de la barrire osto-articulaire (ou barrire physiologique de l'amplitude
articulaire).
Un mouvement d'impulsion de faible amplitude utilise les concepts de
qualit du ressort et de rsilience des tissus. L'impulsion utilise demande
moins de force et moins d'amplitude que la haute vlocit utilise, par
exemple, par les chiropracteurs. Elle est dicte par la rponse du tissu. Le
praticien va dsengager, par une action inverse la tension perue, en
tractions lgres, douces, en relation avec la respiration. Il reteste afin de
s'assurer de la mobilit des fascias de recouvrement, gardant l'empreinte des
compressions ou tirements reus (tel un tissu cicatriciel), qui, sinon,
gnrent des restrictions sur les tissus qu'ils englobent (os, muscles,
viscres). Cet examen palpatoire prcis va apprcier les modifications
musculaires ou tendineuses apparues au voisinage de l'tage vertbral, de
l'articulation ou de la suture perturbe. C'est un temps exploratoire qui
mesure les contraintes tissulaires : dans la palpation thrapeutique, la
sensation change en fonction de l'appui, plan par plan.

Action : le temps thrapeutique


Il est destin rtablir la mobilit, en inversant les tensions, et est aid en
cela par la respiration gnrale et la participation active et veille de
l'enfant. Il cherche le point d'quilibre des tensions membranaires, son
maintien le plus longtemps possible jusqu' ressentir un relchement au
niveau lsionnel. Les diffrentes techniques (tissulaires, osto-articulaires)
visent la structure musculosquelettique, mais galement viscrale et les
membranes de recouvrement (pritoine par exemple), la circulation

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liquidienne (sanguine, lymphatique notamment) [1].
Par une action sur le jeu des tensions, des insertions, des blocages
tissulaires ayant pour consquence une stagnation, une accumulation, on
peut interrompre un cycle d'otites chroniques ou de constipation, ou des
douleurs de type migraineux. Une asymtrie du crne fortement marque,
impliquant certes la vote crnienne mais aussi la face, peut avoir pour
consquence un rtrcissement d'un canal lacrymal : celui-ci sera alors
susceptible de se surinfecter, du fait de l'obstruction cre, et d'entretenir un
coulement.
Ces techniques peuvent aussi aider rguler les consquences des
restrictions rsultant des dysfonctionnements ou perturbations
fonctionnelles. La prvention ou l'attnuation des dformations comme
l'asymtrie crnienne avec plus ou moins plagiocphalie, torticolis
congnital, scoliose du nouveau-n, mtatarsus varus, valgus sont du
domaine d'intervention.

C onse il du pra t icie n ost opa t he


L'intervention du kinsithrapeute a, pour sa part, pour objectifs
l'amlioration de la gestuelle et la matrise posturale dans le cadre du
dveloppement de la motricit globale. Pour ce faire, il mettra toute son
attention sur le bon droulement du calendrier moteur grce aux
acquisitions motrices, en sollicitant la matrise successive des diffrents
niveaux d'acquisitions motrices. Appeles niveaux d'volution motrice
(NEM) par Gesell (repris par Bobath puis Le Mtayer), ces tapes de
dveloppement moteur sont bien connues dans le domaine de la
neuropdiatrie. Des mobilisations globales sont galement utilises par le
kinsithrapeute, elles sont soit :
passives (sans participation de l'enfant) avec le plus souvent rptition
des exercices ;
actives (avec sa participation consciente) avec imitations mobilisant une
rgion du corps tout entire ou le corps tout entier.
Le bien-tre de l'enfant, grce des techniques relaxantes (massages,
balnothrapie), et son confort, grce aux conseils de positionnement, de
portage, de situations d'apprentissage moteur, font partie des cibles
thrapeutiques de la kinsithrapie, partages avec le psychomotricien .

Rfrence
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[1] Soyez-Papiernik E. Comprendre la rducation des anomalies du
dveloppement. Paris: Masson; 2005.

1
Dfinition de l'Organisation mondiale de la sant.

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C H AP I T R E 3

Dveloppement typique
Afin de mieux comprendre le dveloppement altr d de multiples causes
(posturales, neurologiques, gntiques), rappelons-nous de ce qu'il en est du
dveloppement typique d'un enfant.

Comptences prcoces des nourrissons


Afin de mieux apprhender la pathologie, il est important de faire le point
sur les comptences prcoces des nourrissons et le dveloppement
sensorimoteur. L'optimalit neurologique ne se rsume pas l'apparition,
une une, des acquisitions sensorielles et motrices selon un calendrier bien
dfini, mais ressemble plutt la mise feu successive des diffrents
tages de la fuse , ces tages prexistants leur actualisation.

Comptences ftales
Chez les mammifres, on peut mettre en vidence la mise en place des
comptences dans l'ordre suivant : tact, quilibration, olfaction, gustation,
audition, vision.
Sensibilit tactile : il existe de nombreux types de mcano-rcepteurs
regroups dans des points de touche concentration trs variable
selon les zones, certains sont retrouvs ds 7 semaines de vie intra-
utrine dans la rgion pribuccale. Avant la naissance, la densit des
rcepteurs (en particulier de la nociception) est gale voire suprieure
celle de l'adulte.
Sensibilit auditive : le systme auditif du ftus est fonctionnel ds la 25e
semaine de gestation et son niveau se rapproche de celui des adultes vers
la 35e semaine, ceci dans un bruit de fond intra-utrin (bruits endognes
d'origine maternelle, bruits placentaires, bruits ftaux). Certaines
composantes des bruits externes passent la barrire tissulaire et
liquidienne. Les hautes frquences sont attnues mais les proprits
spectrales de la parole de la mre restent les mmes et les principales

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proprits acoustiques du signal sont prserves.
Sensibilit visuelle : le ftus dveloppe une exprience lie aux
diffrences d'intensit lumineuse passant travers les membranes et le
liquide amniotique.

Comptences nonatales
Sensibilit visuelle : l'acuit, ou rsolution spatiale, fonctionne ds la
naissance. Le bb peut voir un objet de la taille d'un visage 57 cm de
distance. Le champ visuel, 1 mois en binoculaire, est de 60 de largeur
et, 6 mois, de 120. 1 an, il est d'environ 180. Le nourrisson peut faire
une image nette toutes les distances et accommoder. Ce systme est trs
performant l'ge de 3 mois. Quant la rfraction, l'hypermtropie avec
flou presque toutes les distances est compense par l'accommodation.
Sensibilit auditive : la voix de la mre est reconnue, sauf si celle-ci lit une
phrase d'un livre au hasard et de droite gauche (donc sans scansion)
sans aucun sens . Une prfrence pour la langue maternelle est
clairement tablie (diffrences prosodiques entre la langue maternelle et
la langue trangre). La reconnaissance de la musique, comme une
musique entendue pendant la priode nonatale, a t dmontre.
Orientation spatiale : ds 4 mois, la dissociation du bloc occulocphalique
est possible. La vision en relief ou stroscopie est obtenue 89 mois en
situation quotidienne. La perception d'loignement ou de profondeur est
dmontre par l'exprience du prcipice visuel de Walk et Gibson
(1961) effectue l'aide d'une grande bote constitue d'un couvercle
transparent et d'un double fond, l'un de 1,30 m de profondeur et l'autre
de 0,30 m de profondeur. L'on pose plat ventre le bb de 6 mois sur le
couvercle transparent, sans que rien ne distingue, vue de dessus, les deux
situations de profondeur. Lorsque sa mre l'appelle tantt d'un ct de la
bote, tantt de l'autre, le bb se tourne et rampe du ct peu profond de
la bote. Les gradients de densit de texture (vision) suffiraient fournir
toute l'information ncessaire. La gravit influence la perception de
l'espace. En effet, pour se tenir debout ou pour effectuer des
mouvements, il faut tre capable de dterminer dans quelle direction de
l'espace se trouve la verticale. Chacun, ds la naissance, serait dot d'une
sorte de fil plomb naturel : le systme vestibulaire , ensemble de
structures crbrales qui combinent les informations envoyes par des
organes spcialiss de l'oreille interne et celles fournies par nos muscles

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et nos yeux. partir de ces informations, le cerveau peut calculer la
direction de la gravit, la vitesse de dplacement et, par consquent, la
distance qui nous spare des objets.
Gustation : les gots sur, sal, sucr et amer sont distingus ds la
naissance.
Olfaction : le nourrisson peroit ds sa naissance au moins sept odeurs
dites primaires = camphre, musque, thre, menthole, cre, putride,
florale. Il reconnat l'odeur de sa mre parmi d'autres.

Comptences motrices
Le dveloppement moteur offre des points de repre. Cependant, un enfant
parfaitement typique dans son dveloppement neuromoteur peut ne pas
utiliser le quatre pattes ou le ramper, mais dvelopper d'autres stratgies de
dplacement, trs varies. Cependant, connatre le calendrier moteur
typique est utile pour viter toute interprtation abusive. Cela ne remplace
pas l'examen neurologique. En effet, un dlai, un retard dans les acquisitions
recouvrent le plus souvent des dviances dans les performances motrices,
donc une pathologie neurologique qui sera dtectable l'examen
neurologique.

Comptences motrices en situation spontane


Pendant les 18 premiers mois, on observe les comptences motrices en
situation spontane suivantes :
le retournement ventre/dos (au dbut par l'effet du hasard et de la gravit)
acquis aux environs de 3 mois et le redressement de la tte en position
ventrale bras en chandelier sont les premiers niveaux d'volution motrice
(NEM) constats ;
puis, toujours en position ventrale, les bras sont semi-plis en avant et le
nourrisson redresse la tte (zone II de Gesell) la fin du 1e r trimestre ; par
la suite, les bras sont tendus, le buste est redress, ce qui correspond la
zone III de Gesell (fig. 3.1) ;

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FIG. 3.1 Zone III de Gesell.

le bb tient ensuite assis, jambes tendues, une minute, puis en trpied,


mains en appui antrieur vers environ 5 mois et demi (compte tenu des
variations familiales, culturels, ethniques) ;
les parachutes latraux, qui sont des rattrapages posturaux, apparaissent
vers 6 mois et demi ;
le dbut du ramper avec les bras est attendu vers 9 mois, le dbut du
quatre pattes vers 9 10 mois ;
debout, il tient quelques instants, vers 9 10 mois. Il s'accroche des deux
mains pour se relever, puis transfre son poids d'un pied sur l'autre en
position debout. Enfin, la marche libre apparat en moyenne 13 mois, au
plus tard 18 mois.
Les NEM de Gesell, Bobath et Le Mtayer, bien connus des
ergothrapeutes et des physiothrapeutes, illustrent les diffrentes tapes
par lesquelles un enfant passe d'une situation passive (dcubitus dorsal) la
naissance, la marche autonome.
Les principaux NEM sont : retournement ventre/dos ; tenir assis ; se
retourner dos/ventre ; la sirne (assis ct des talons) ; tenir quatre
pattes ; genoux dresss ; le chevalier ; ramper ; quatre pattes ; tenir debout ;
marcher tenu d'une main ; marcher librement [1]. Mais les transitions entre
ces postures sont porteuses d'une infinit de variations individuelles, trs
riches et, par consquent, susceptibles de biaisages.

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Organisation de la motricit
Jusqu' la marche, le fil conducteur de la maturation neuromotrice se rsume
par la vague ascendante de mylinisation des voies corticospinales ; le
contrle cortical progresse trs rapidement de la tte vers les pieds et
recouvre compltement le contrle sous-cortical si apparent la priode
nonatale.
Le premier indice du contrle moteur suprieur peut se voir au niveau du
cou par la manuvre du tirassis, montrant la possibilit de tenue de la tte
et tmoignant de la contraction active des flchisseurs du cou et des muscles
extenseurs du cou. Cette possibilit aboutit 2 mois et demi en moyenne au
contrle de la tte en avant, dans l'axe de la tte, et en arrire avec freinage
suffisant.
la mme priode, la raction d'extension (redressement) en position
debout diminue puis disparat, alors que le tonus actif de l'axe continue se
dvelopper pour permettre la position assise 7 mois et demi en moyenne.
La station debout va ensuite apparatre sous forme volontaire et la marche
indpendante tre acquise 13 mois en moyenne.
En ce qui concerne la marche indpendante, les tapes prliminaires y
menant sont les suivantes :
ds la priode nonatale, la raction de redressement global des membres
infrieurs et du tronc est obtenue : l'enfant est maintenu en position
verticale. On observe la raction de redressement des membres infrieurs
puis la contraction des muscles spinaux, de telle sorte que l'enfant
soutient pendant quelques secondes une grande partie de son poids. Ce
redressement global disparat et, pendant quelques mois, il n'y a pas de
possibilit de station debout, ni automatique ni volontaire ;
78 mois, la rponse normale est une succession rapide d'extensions
puis de flexions, comme si l'extension ne pouvait tre maintenue : c'est le
stade du sauteur ;
9 mois, l'enfant supporte de faon durable le poids de son corps ;
la marche indpendante est acquise en moyenne 13 mois, avec des
variations individuelles trs larges : entre 9 mois et demi et 18 mois.
La motricit doit tre considre comme tant forme de la posture et de la
gestuelle, lies par les transitions qui permettent de passer d'une situation
posturale maintenue une autre, fortement influence par les sollicitations
venues de l'environnement. La motricit comprend et recouvre les
diffrentes tapes ou passages transformant une posture en une autre, ou un
geste en un autre, en fonction des conditions dans lesquelles elle s'exprime.
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En elles-mmes, les postures tenues (des NEM par exemple) ne suffisent pas
dcrire la motricit dans son ensemble.

Comptences motrices modifies en situation


exprimentale
La situation exprimentale et donc la situation de matrise des conditions
d'vocation montrent l'influence des conditions dans lesquelles se droule un
examen clinique sur le tonus et la vigilance : l'lvation de la vigilance et le
calme moteur entranent des possibilits accrues d'limination du bruit de
fond environnemental (sollicitations sensorielles de tout ordre).

Motricit libre de Grenier


L'tat de motricit libre consiste modifier le comportement neuromoteur
du nouveau-n et du nourrisson de moins de 3 mois, normalement sous la
dpendance de l'impotence de la nuque. En effet, en condition spontane, les
mouvements brusques de la tte provoquent une motricit parasite,
irrpressible, des membres suprieurs, et un rflexe de Moro. Ceci entrane
une dispersion de l'attention qui interrompt toute activit sensorielle,
relationnelle et motrice intentionnelle. Cette dpendance cesse avec l'ge
dans le dveloppement typique (fig. 3.2).

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FIG. 3.2 Motricit libre.
a. tat de communication intense avec l'examinateur qui capte l'attention de l'enfant
assis sur la table, nuque fixe (enfant de 38 semaines d'ge corrig).
b. Motricit libre. Enfant derrire un pupitre. Il fixe en permanence le jouet et tend
la main vers lui (J17).
Source : Grenier A. La motricit libre du nouveau-n. Paris : ditions Mdecine & Hygine ;
2000, p. 12 et 13.

Il est cependant possible d'anticiper sur le dveloppement de l'enfant en


facilitant le contrle de sa tte. Il s'agit de fixer manuellement sa nuque
pendant toute la dure de l'examen, l'enfant tant maintenu en position
assise sans dossier. En quelques minutes, ses comportements relationnels et
moteurs changent ; sa motricit perd son caractre archaque et ressemble
tout fait celle d'un enfant plus g que la maturation a dj dpouill de
sa motricit primaire [2]. Cette situation de motricit libre montre une
augmentation de l'attention et de la vigilance, dans une posture
antigravitaire. Les rcepteurs proprioceptifs localiss dans les tendons, les
articulations, en liaison avec le systme labyrinthique, renseignent sur les
variations de tension et sur l'activit des muscles [3].
Les muscles antigravitaires (en particulier les trapzes) contiennent plus
de fuseaux neuromusculaires que les autres muscles et donc envoient plus de
messages aux formations sus-jacentes charges de traiter l'information
(formation rticule, tronc crbral notamment). Or, le contrle de la
posture, celui de la vigilance et une partie du dispatching des messages

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sensoriels sont tous les trois soumis la rticule, aux formations du tronc
crbral et des noyaux gris centraux. Dans la situation de motricit libre,
un meilleur contrle postural, donc un rfrent postural stable, entrane une
lvation de la vigilance et de l'attention et donc des performances, en
augmentant les contrastes, en mettant l'enfant dans un tat d'attente calme
dans l'expectative d'une interaction avec l'extrieur.
On peut favoriser ce contraste en liminant les perturbations internes
(faim, douleur, inconfort, hyperractivit) et externes (bruits, changements
de position du bb, dplacements d'objets ou de personnes devant ses
yeux), amenant ainsi une lvation de la vigilance (tenant compte des
variations individuelles), c'est--dire matriser au mieux les conditions dites
d'vocation .
Le bb doit tre dans un tat physiologique optimal, correspondant
l'tat 3 de l'chelle de Prechtl et Beintema :
tat 1 : sommeil, respiration rgulire, pas de mouvements ;
tat 2 : sommeil irrgulier, respiration rapide, petits mouvements ou
secousses ;
tat 3 : veil calme, yeux ouverts, respiration rgulire, pas de
mouvements ;
tat 4 : yeux ouverts, respiration irrgulire et rapide, mouvements ;
tat 5 : agitations et pleurs.

C onse il du pra t icie n ost opa t he


La matrise des conditions environnementales lors de la consultation
ostopathique permet d'obtenir des rponses plus prcises, plus labores
et plus pertinentes (la motricit prcoce n'est pas uniquement constitue
de ractions archaques).

Motricit et sollicitations sensorielles


Il est possible, en situation exprimentale, de dclencher une raction de
marche arienne chez des nouveau-ns de 3 jours, sans aucun contact avec le
sol, en les suspendant en l'air dans un environnement visuel virtuel simulant
leur dplacement vers l'avant ou vers l'arrire, grce des flux optiques
projets sous leurs pieds. Ce rsultat remet en question l'ide que la marche
primitive nonatale ne serait qu'une activit rflexe rythmique, contrle
uniquement au niveau spinal, et dclenche par le rflexe de redressement.
Au contraire, une continuit entre la marche primitive du nouveau-n et la

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marche mature est ainsi dmontre (fig. 3.3) [4].

FIG. 3.3 Influence de la vision sur le droulement de la marche dite automatique.


Source : M. Barbu-Roth.

C onse il du pra t icie n ost opa t he


La motricit ne doit plus tre considre comme une activit rflexe,
automatise, mais comme une fonction qui s'organise et se complexifie
suivant les contextes, en rapport avec l'ge de l'enfant.

Comptences et dveloppement du cerveau


Aprs la naissance, le cerveau augmente : 8 fois entre 20 et 40 semaines, 2
fois entre la naissance et 1 an.
Les thories actuelles du dveloppement et de l'apprentissage convergent.
Elles mettent prsent en cause la chronologie trop rigide des stades de
Piaget et les mcanismes qui font passer d'un stade un autre. Robbie Case
(Stanford University) et Kurt Fischer (Harvard University), en 1990, ont
modlis le dveloppement de l'enfant comme tant un systme dynamique
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non linaire avec des courbes d'apprentissage irrgulires, incluant
turbulences, explosion, effondrement au sens mathmatique. Pour Robert
Siegler (Carnegie-Mellon University) le dveloppement de l'enfant correspond
des vagues qui se chevauchent qui recouvrent une autre faon de procder,
de penser, de s'instruire.
Ces comptences rsultent de l'interaction entre les processus de
maturation nerveuse centrale et priphrique, soit divers vnements de
l'environnement qui activent ses systmes tout au long de leur
dveloppement fonctionnel, pouvant mme en moduler les caractristiques
et l'pigntique (fig. 3.4) [5].

FIG. 3.4 motion conjointe.


Source : Soyez-Papiernik E. Comprendre la rducation des anomalies du dveloppement.
Paris : Masson ; 2005, p. 155.

Rfrences
[1] Soyez-Papiernik E. Comprendre la rducation des anomalies du
dveloppement. Paris: Masson; 2005.
[2] Grenier A. La motricit libre du nouveau-n. Paris: ditions Mdecine
& Hygine; 2000.
[3] Atlani-Soyez E. La motricit libre chez un enfant de huit jours de vie
[mmoire]. Paris: Maison des sciences de l'Homme, cole des hautes

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tudes en sciences sociales; 1985.
[4] Barbu-Roth M, Anderson DI, Desprs A, et al. Neonatal stepping in
relation to terrestrial optic flow. Child Dev. 2009;80(1):814.
[5] Lecanuet JP, Granier-Deferre C, Jacquet AY, Decasper AJ. Ftal
discrimination of low-pitched musicl notes. Dev Psychol. 2000;36:29
39.

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C H AP I T R E 4

Pathologies neurologiques d'origine


centrale

Paralysie crbrale
Les diffrents ouvrages publis par C. Amiel-Tison sont la base de la
rflexion. Ils permettent de comprendre le cerveau dans son fonctionnement
et les lsions qui le touchent, en particulier la paralysie crbrale. Les
informations issues de la neuropsychologie seront peu peu intgres dans
la comprhension des phnomnes de dveloppement typiques et
pathologiques.

Dfinition
Les troubles neuromoteurs et leur expression la plus pathologique, la
paralysie crbrale, sont dfinis comme un syndrome et non une maladie.
Toutes ces expressions, allant de la squelle mineure ou modre celle de
svrit extrme, sont comprises dans le spectre. C'est la chronicit qui
domine le tableau, obligeant rflchir prcocement au devenir de l'enfant et
donc tablir rapidement une dmarche prventive.
Selon la dfinition collective internationale [1] la plus rcente, la paralysie
crbrale (PC) dsigne un groupe de troubles permanents du dveloppement
du mouvement et de la posture, responsables de limitations d'activit,
imputables des vnements ou atteintes non progressives survenus sur le
cerveau en dveloppement du ftus ou du nourrisson.
Les troubles moteurs de la paralysie crbrale sont le plus souvent
accompagns de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la
communication et du comportement, par une pilepsie et par des problmes
musculosquelettiques secondaires de gravit variable. La paralysie crbrale
englobe toutes les varits nosographiques des troubles de la posture et du
mouvement.
C'est un syndrome associant troubles de la posture et du mouvement,

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rsultat d'une lsion crbrale non progressive mais considre comme
dfinitive, sur un cerveau et un corps en voie de dveloppement. La lsion
touche le cerveau. Les signes sont varis suivant la localisation et l'tendue.
Le dveloppement de l'enfant va se faire partir d'un cerveau ls. La
consquence ne sera pas un retard, mais une discordance dans le rythme des
acquisitions ou leur absence dfinitive. On ne parle plus de souffrance
ftale aigu mais d' asphyxie ftale intrapartum : au-del d'un certain
seuil, variable d'un ftus l'autre, l'asphyxie intrapartum entrane des
lsions hypoxiquesischmiques (HI) crbrales, connues sous le nom
d'encphalopathie hypoxiqueischmique (EHI). D'autres types de lsions,
lies l'volution de la population concerne et l'augmentation des
connaissances en neurophysiologie et en gntique, peuvent tre impliqus.
Selon la dfinition, la lsion est non volutive, mais ses consquences
apparaissent successivement : la spasticit puis les troubles orthopdiques,
du fait des positions dites vicieuses (en lutte contre la pesanteur) et de la
non-utilisation correcte des amplitudes articulaires et des longueurs
tissulaires maximales. Les troubles cognitifs entranant des difficults
d'apprentissage deviendront vidents l'ge o les capacits ncessaires la
scolarit seront sollicites. Le diagnostic est pos si la lsion responsable est
crbrale et si celle-ci est survenue avant l'ge de 2 ans, c'est--dire au cours
de la vie ftale, la priode nonatale ou dans les premires annes de la
vie. Il se fait sur la prsence ou l'absence de marche 2 ans (la PC
hmiplgique fait exception : la marche est le plus souvent acquise entre 18 et
24 mois) [2].
On dcrit une disabling CP ou infirmit motrice d'origine crbrale franche
et une non-disabling CP ou infirmit motrice d'origine crbrale mineure. La
prvalence est de deux pour 1000 naissances dans tous les pays ayant un
systme de sant dvelopp.
Les signes fonctionnels en dcoulent, mais ne suffisent ni pour la
surveillance du dveloppement, ni pour la construction des programmes
thrapeutiques.

Paralysie crbrale et infirmit motrice crbrale :


contexte historique
Aprs la Seconde Guerre mondiale, Guy Tardieu a propos de dterminer
une catgorie particulire de pathologie neurologique expression
essentiellement motrice dite infirmit motrice crbrale (IMC). L'ide tait
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de dcider qui, des enfants concerns, tait susceptible de bnficier de
mthodes de rducation et d'une ventuelle scolarisation, donc ayant un
quotient intellectuel d'au moins 70. Les lieux de rducation existants alors
taient d'anciens centres pour enfants souffrants de squelles de
poliomylite, centres utilisant des mthodes et une organisation
thrapeutique promulgues pour ce type de pathologies. Les buts recherchs
taient de redresser le corps de l'enfant handicap, le mettre droit et
remplacer les rgions (os, articulations) non efficientes par des appareillages
sophistiqus, lourds et trs peu utilisables dans la vie quotidienne ( l'instar
de ce qui tait prescrit pour lutter contre les squelles de poliomylite).
L'volution des connaissances sur le fonctionnement du cerveau par,
notamment, les recherches en neurosciences ont modifi, ces vingt-cinq
dernires annes, la comprhension des contraintes en prsence. La
population d'enfants avec handicap d'origine neurologique a galement
chang du fait de la prvention gestationnelle et obsttricale. Mais aussi les
possibilits de la ranimation nonatale ont permis, ces dernires annes,
une diminution drastique de la mortalit prinatale des grands prmaturs
ns avant 30 semaines. Ces progrs n'ont cependant pas permis de diminuer
dans les mmes proportions les squelles neurodveloppementales chez ces
enfants. La prvalence de la paralysie crbrale dans toutes ses expressions
reste stable ou ne dcrot pas aussi nettement que prvu. En revanche, les
types de squelles et leur gravit ont chang. L'utilisation plus rcente, dans
les premires heures de vie, de stratgies thrapeutiques de
neuroprotections (hypothermie associe une molcule comme la
mlatonine) invite croire une nouvelle volution possible des tableaux
cliniques (diminution du nombre de squelles, diminution de leur gravit)
dans les annes qui viennent. Enfin, la prise en charge prcoce,
interdisciplinaire, cible sur les potentiels de l'enfant pour lui faire parcourir
les diffrentes tapes de son dveloppement au plus prs des ralisations des
enfants du mme ge, a modifi le devenir des enfants souffrant de
handicaps sensorimoteurs. Il suffit pour s'en convaincre d'examiner un
enfant avec squelles neurologiques quivalentes mais dans un contexte de
grande dshrence, sans stimulation, sans prise en charge d'aucune sorte :
dformations orthopdiques, dsorganisation sensorielle, dficience
intellectuelle par manque de sollicitations adquates prennent alors toute la
place comme j'ai pu le constater moi-mme dans les orphelinats de
Roumanie.

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tiologies
La prmaturit, les grossesses multiples, les troubles mtaboliques, les
menaces d'accouchement prmatur rptition, la post-maturit sont des
causes frquemment retrouves. Certaines pathologies maternelles peuvent
tre rendues responsables. Une addiction aux drogues, l'alcool, des
traumatismes ftaux (violence, accident de voiture) sont parfois mis en
vidence. Des embryoftopathies toxiques, l'exposition des radiations
toxiques peuvent tre aussi en cause. Certaines anomalies gntiques sont
parfois retrouves. Une hypoxieischmie peut survenir de faon aigu
(hmatome rtroplacentaire) ou de faon chronique (insuffisance
placentaire) n'importe quel moment de la vie ftale, au cours de la
naissance ou dans les semaines qui suivent.
Au cours du travail, une hmorragie massive extriorise, une anse du
cordon procidente, un collapsus maternel peuvent se produire, ainsi que des
causes mixtes : causes traumatiques et asphyxiques au moment de l'expulsion
en relation avec forceps haut, dystocie des paules, rtention de la tte dans
une prsentation par le sige. Au cours d'une csarienne, une rupture utrine
sur cicatrice antrieure peut se produire.
Des squelles intellectuelles et cognitives constituent la menace la plus
frquente non seulement chez les enfants ns aux limites de la viabilit avant
27 semaines mais aussi chez les prmaturs jusqu' 32 semaines et mme
chez les prmaturs les plus modrs ns 33 ou 34 semaines. Des lsions
du systme veineux sous forme d'une intense congestion du rseau veineux
des rgions priventriculaires, des hmorragies de ce rseau et des infarctus
veineux sont le plus souvent associs aux hmorragies de la zone germinative
ou intraventriculaire.

Rpartition topographique des lsions


Au niveau des hmisphres crbraux, le cortex sensorimoteur est trs
risque, de mme que les cortex sensoriels et l'hypocampe. Dans le tronc
crbral, les tubercules quadrijumeaux, les noyaux oculomoteurs, la
formation rticule, les V, VII, IX et X paires crniennes sont exposs. Dans le
cervelet, une atrophie vermienne secondaire est parfois retrouve.

Signes cliniques
Spasticit : elle est la marque d'une lsion du systme corticospinal, lsion
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qui libre plus ou moins compltement l'action des structures sous-
corticales. Plus la lsion est svre, plus la spasticit s'installe tt
(premiers mois de la vie). Lorsque la lsion est mineure, la spasticit peut
n'apparatre qu'au cours de la deuxime anne.
Flaccidit : lorsque les influences excitatrices des formations
msencphaliques sont supprimes, une hypotonie complte en rsulte.
Rigidit : elle est considre comme lie l'action prpondrante des
noyaux vestibulaires, libre des actions inhibitrices du cortex et de la
partie suprieure de la rticule. L'exagration permanente du tonus est
sous le contrle des stimuli sensoriels vestibulaires, le cerveau suprieur
n'intervient plus : c'est la rigidit dcrbre. C'est ce que l'on appelle un
syndrome extrapyramidal .
Atteinte des chiasmas optiques : exposs du fait de leur situation
anatomique, ils entranent une amblyopie ou une ccit d'origine centrale.

Circonstances aggravantes
Un hmatome sous-dural, complication la plus traumatique des
accouchements dystociques avec utilisation de forceps haut en cas de
disproportion ftopelvienne, et la rtention de la tte dans les prsentations
par le sige sont des circonstances favorisantes. Le mcanisme incrimin est
une rupture des vaisseaux superficiels de la convexit par traumatisme direct
ou par modifications successives de la forme du crne avec fractures,
dchirures des faux. Les traumatismes obsttricaux sont maintenant
exceptionnels, rarement purs mais associs une hypoxieischmie
svre du tissu crbral, du fait des circonstances obsttricales.

Mcanismes physiologiques
Lorsque l'ensemble du systme neuromoteur et musculaire est intact, c'est--
dire en l'absence de toute lsion centrale, la mobilisation passive rapide d'un
segment de membre n'entrane pas d'augmentation de la rsistance
l'tirement. Le dplacement obtenu est comparable celui obtenu par
mobilisation lente.

Mcanismes pathologiques
Une ou des lsions au cerveau entranent des difficults de la commande
motrice du fait de leur situation au passage des grands faisceaux moteurs
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pyramidaux. Lorsque le contrle supraspinal est altr, la rponse la
mobilisation rapide est altre et permet de dfinir la spasticit (signe d'une
atteinte centrale).
La plupart des hmorragies sous-arachnodiennes ou intraventriculaires
disparaissent sans laisser de trace, mais des squelles des hmorragies de la
zone germinative chez les prmaturissimes sont possibles. Les hmorragies
de la zone germinative peuvent affecter la prolifration des cellules gliales,
en particulier celles des astrocytes destins la plaque sous-corticale.
L'organisation du nocortex sera secondairement perturbe. Le risque
majeur est l'installation d'une hydrocphalie post-hmorragique par trouble
de la rsorption du liquide cphalo-rachidien (LCR) et donc blocage de la
circulation de ce LCR. Les caillots viennent bloquer la circulation (par
feutrage ou paississement) et les granulations ne sont plus capables de
rabsorber, car elles sont modifies par le sang de l'hmorragie. La prsence
d'un pigment ferrique, due l'hmorragie, dans les mninges peut
augmenter la difficult de circulation du LCR, pouvant entraner une
hydrocphalie post-hmorragique lie une obstruction soit au niveau des
foramina de Magendie et de Luschka, soit au niveau de l'aqueduc de Sylvius.
On note diffrents stades de la dilatation ventriculaire (fig. 4.1). Les
leucomalacies priventriculaires dans la substance banche sont les lsions les
plus courantes chez le prmatur, avec la frquence de 4 10 % des enfants
vivants anciens prmaturs. Trois zones sont particulirement sensibles ce
mcanisme :

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FIG. 4.1 Gradation des hmorragies intraventriculaires schmatise sur une coupe
coronale.
Source : Amiel-Tison C. L'infirmit motrice d'origine crbrale. 2 e ed. Paris : Masson ; 2004,
p. 75.

la partie externe des ventricules latraux et en avant des cavits


ventriculaires, donnant des lsions des voies motrices ;
les radiations optiques donnant des troubles de la vision ;
le bord des cornes latrales donnant des problmes d'audition et, de plus,
un dfaut de mise en place des circuits associatifs et un retard de
mylinisation.
Les leucomalacies sont des cicatrices des cellules gliales mortes qui se
calcifient ou des cavits qui ne cicatrisent pas (avec des consquences plus
graves). Leur taille peut tre importante, avec atrophie de substance blanche,
dilatation des cavits ventriculaires et lsions secondaires du corps calleux
[3].

Consquences
Formes topographiques
Hmiplgie : avec infarcissement d'un territoire artriel, survenant en

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prnatal ou sur un nouveau-n terme, elle est souvent associe une
hmianopsie, des dficits sensoriels, une pilepsie.
Diplgie ou paraplgie : avec leucomalacies priventriculaires, en post-
natal chez un nouveau-n prmatur, elle est souvent accompagne de
strabisme.
Quadriplgie ou ttraplgie : avec leucomalacies priventriculaires
tendues et/ou lsions corticales dues une hypoxieischmie, elle est
souvent lie une infection prinatale, avec plus ou moins dficience
intellectuelle et pilepsie.
Cette classification correspond des indications topographiques dsignant
certaines parties du corps plus spastiques que d'autres. Cela ne signifie
nullement que le reste du corps est indemne.

Formes dyskintiques
Avec mouvements anormaux, signant une atteinte des noyaux gris centraux :
mouvements choriformes : involontaires rapides, interrompant le
mouvement volontaire ;
mouvements athtosiques : involontaires lents, reptatoires, parasitant la
posture de repos.
Un clonus avec secousses dclenches par l'tirement rapide du muscle
accompagne souvent la spasticit.

Formes ataxiques
Signant l'atteinte du cervelet et donnant des difficults d'quilibre, les
formes ataxiques sont souvent associes l'hypotonie.

Examen neurologique Amiel-Tison (Amiel-Tison


neurological assessments ou ATNAT) [4]
Afin de mettre en vidence l'existence d'une paralysie crbrale, la pratique
systmatique d'un examen neurologique bas sur l'essentiel (signes
permanents neuromoteurs et crniens), fil conducteur dans l'interprtation
des dysfonctions successives, permet au pdiatre de mettre en vidence trs
tt les premiers signes encore non spcifiques de dficiences en voie de
constitution, et de dtecter tout au long des deux premires annes les signes
modrs ou mineurs. C'est un examen mdical destin rechercher un

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diagnostic. Il ne relve donc pas de la comptence de l'ostopathe.
Cependant, la connaissance thorique et pratique de cet examen permet
tout praticien, dans n'importe quelle circonstance professionnelle (exercice
libral, exercice dans le cadre d'une institution, enseignement, exercice
humanitaire), de faire sa propre valuation de l'existence ou non d'un
substratum neurologique, de la gravit ventuelle des consquences et, ainsi,
de pouvoir construire un plan de traitement ostopathique cohrent.
Cet examen sera utilis tout le long du dveloppement de l'enfant, soit de
la naissance 6 ans [5]. L'ostopathe peut tre amen effectuer cet examen
afin d'affiner sa clinique, de dterminer quel va tre son angle de traitement
et de poursuivre un dialogue avec le pdiatre traitant.
Je dcrirai donc cet examen, ses difficults contourner et les dductions
qui en dcoulent.

Signes permanents neuromoteurs et crniens


Un examen neurologique classique, uniquement fond sur le calendrier
moteur (et fonctionnel), identifie les pathologies svres, et encore
tardivement. Il ignore les pathologies modres et mineures et n'apporte pas
d'orientation tiologique au pdiatre. l'inverse, l'ATNAT est bas sur les
signes permanents, fil conducteur dans la comprhension des dysfonctions
successives. Cette approche permet le dpistage d'anomalies modres ou
mineures, qui passent souvent inaperues.
Les bases de la dmarche clinique de l'ATNAT sont retrouver dans la
conception de l'organisation du cerveau comme un ensemble comprenant un
cerveau infrieur (runissant la protubrance, le tronc crbral et le
cervelet) et un cerveau suprieur (runissant hmisphres crbraux et
noyaux gris centraux), mme si cette conception semble une simplification.
Les rsultats sont interprts et reports sur une fiche permettant au
pdiatre de dcider de l'existence ou non d'un substratum neurologique.

Fiche d'optimalit
Concept d'optimalit
Des rponses parfaites ds les premiers examens ATNAT chez un nouveau-
n terme eutrophique permettent d'affirmer l'intgrit du systme nerveux
central (SNC). Certes, mme 40 semaines, la motricit est encore sous
l'emprise des ractions primaires contrles par le tronc crbral (systme

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sous-corticospinal), mais certaines rponses, comme le passage de la tte en
avant dans l'preuve du tirassis (fig. 4.2), l'amplitude de la flexion passive
du tronc suprieur l'extension, l'ouverture des mains et l'abduction du
pouce, testent les fonctions suprieures, c'est--dire le systme corticospinal.
Enfin, la vigilance (fixation et poursuite visuelles) se perfectionne avec le
dveloppement des fonctions suprieures.

FIG. 4.2 Manuvre du tir assis et retour en arrire.


Rponse symtrique avantarrire observe normalement partir de 38 40
semaines.

Lorsque des anomalies sont dtectes, les examens sont rpts.

Deux outils, une mme mthode


Deux examens sont raliss.
1. Un examen 40 semaines, l'Amiel-Tison neurological assessments ou ATNAT,
en fait ralis dans la premire semaine chez le nouveau-n terme, entre
la 38e et la 42e semaine chez l'ancien prmatur.
Objectifs : affirmer l'absence de signes neurologiques, c'est--dire
dfinir l'optimalit terme.
Droulement :
examen crnien (primtre crnien et sutures) ;
fonction neurosensorielle et activit motrice spontane ;
mesure du tonus musculaire passif des membres suprieurs (foulard,
retour arrire des bras), des membres infrieurs (angle poplit,
retour arrire des membres infrieurs) et du tonus de l'axe (flexion
du tronc/extension du tronc) ;
mesure du tonus axial actif ;
ractions archaques (agrippement, Moro, extension croise, Rflexe

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Tonique Asymtrique du Cou, redressement bi- et unipodal, marche
dite automatique) ;
forme du palais et tonicit de la langue ;
succion/dglutition ;
stabilit aux manipulations (couleur, signes de fatigue, pleurs,
billements) ;
signes d'une ventuelle lsion antnatale (pouce fix inactif en
adduction, chevauchement des sutures squameuses, palais ogival) ;
2. Puis un examen de 0 6 ans, l'valuation neurologique d'Amiel-Tison 06
ans ou ENAT 06 (fig. 4.3).

FIG. 4.3 Dfinition de l'optimalit neurologique terme.


Source : Amiel-Tison C. Pathologies neurologiques prinatales et ses consquences. Issy-les-
Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 121.

Objectifs : poursuivre les investigations si les rponses portes sur la


fiche d'optimalit ne sont pas optimales, et surveiller l'apparition des
signes de la lsion crbrale (spasticit, dlais dans les acquisitions

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neuromotrices).

Prsence de signes neurologiques


Les signes cliniques les plus habituels en priode de convalescence, chez le
nouveau-n terme, l'ge corrig (AC) chez l'ancien prmatur, sont :
une fixation et une poursuite oculaire mdiocre ;
un dficit des muscles flchisseurs du cou au profit des extenseurs ;
un dsquilibre du tonus passif de l'axe (au profit des extenseurs) ;
des difficults alimentaires ;
des troubles du sommeil ;
une dysrgulation du systme nerveux autonome, avec mauvaise
adaptation aux changements environnementaux et la fatigue, pouvant
aller jusqu'au malaise vagal.

Spasticit : partir du 4e mois


La recherche d'une ventuelle spasticit signant une atteinte centrale sera
base sur la comparaison des tirements lent et rapide, car le contrle
suprieur sur l'arc mdullaire monosynaptique est ncessaire pour qu'un
tirement rapide soit possible. Cette recherche s'effectue prfrentiellement
par tirement du triceps sural (fig. 4.4). C'est un muscle antigravitaire donc
trs riche en fuseaux neuromusculaires. De plus, la topographie des lsions
au niveau de la capsule interne explique la frquence de l'atteinte distale du
membre infrieur. Ce muscle bi-articulaire est test genou tendu pour
solliciter les trois chefs.

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FIG. 4.4 tirement du triceps sural, genou tendu, par flexion dorsale, lent (A) puis
rapide (B) du pied : rponse normale.
Source : Amiel-Tison C. Pathologies neurologiques prinatales et ces consquences. Issy-les-
Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 109.

Dans la rponse normale, les angles lent et rapide sont identiques, c'est--
dire que l'angle trouv l'tirement lent (sans raccourcissement) et
l'tirement rapide est le mme, donc le contrle suprieur est intact.
En revanche, si un stretch tonique (expression de la spasticit) existe,
l'angle l'tirement lent est souvent dj limit et l'tirement rapide est
impossible. L'arrt est presque immdiat, le dplacement ne peut tre
poursuivi que lentement (fig. 4.5).

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FIG. 4.5 Altration du contrle suprieur : spasticit affirme.
A. Lent. B. Rapide.
Source : Amiel-Tison C. Pathologies neurologiques prinatales et ces consquences. Issy-les-
Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 109.

Cela signe une altration du contrle suprieur avec spasticit affirme. Si


une spasticit de degr plus mineur (dont le mcanisme est identique mais
de degr moindre) est retrouve, on sera en prsence d'un stretch phasique.
l'tirement lent, l'angle sera normal ou modrment limit.
La spasticit est la marque d'une lsion du systme corticospinal, lsion
qui libre plus ou moins compltement l'action des structures sous-
corticales. Plus la lsion est svre, plus la spasticit s'installe tt (premiers
mois). Lorsque la lsion est mineure, la spasticit peut n'apparatre qu'au
cours de la deuxime anne. La dorsiflexion rapide du pied la recherche
d'une spasticit n'a pas d'intrt la priode nonatale, mais doit tre
systmatique dans tous les examens de dpistage ultrieurs.

Rigidit
Elle peut tre retrouve. Dans ce cas, la manipulation lente donne
l'examinateur la perception d'augmentation de la rsistance sur la totalit du
dplacement (rappelant la rsistance d'un tuyau de plomb). Cette rigidit
rsulte d'une lsion intressant le cerveau infrieur. Elle est souvent associe
une dyskinsie.

Mouvements anormaux ou dyskinsie


On retrouve soit des mouvements :
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de type clonus : secousses dclenches par l'tirement rapide du muscle
accompagnant la spasticit ;
choriformes : mouvements involontaires rapides, interrompant le
mouvement volontaire ;
athtosiques : mouvements involontaires lents, reptatoires, parasitant la
posture de repos.
Ils sont la consquence d'une atteinte des noyaux gris centraux, ils
augmentent avec l'ge et s'associent des dystonies posturales.

Dystonies posturales ou co-contractions


des muscles antagonistes
Les dystonies posturales, par altration de l' inhibition rciproque
agonistesantagonistes rsultant du dfaut de contrle suprieur sur
l'activit mdullaire, sont souvent associes la spasticit. Par dfinition,
permanentes (non vitesse-dpendante), elles rapprochent les insertions
musculaires et entranent donc des raccourcissements tissulaires secondaires
dus aux attitudes dites vicieuses maintenues, qui se sont pas une expression
pathologique mais une adaptation physiologique.

Hypotonie
L'hypotonie est une tolrance excessive, pour l'ge, la mobilisation
segmentaire lente, et une hyperlaxit importante. La motricit spontane est
alors rduite. Lorsque l'hypotonie est majeure, elle entrane des
dformations dues la gravit, avec cyphose puis cyphoscoliose.

Ractions posturales (automatismes de protection


ou parachutes latraux)
Ce sont les ractions de rattrapage des pousses d'apparition dcale dans
le temps : d'abord latrale, antrieure puis postrieure.

Examen des sutures crniennes (fig. 4.6)

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FIG. 4.6 Os du crne : sutures et fontanelle.

Aspect normal, bord bord : en cas d'atrophie modre, l'intrt d'examiner


la suture squameuse est vident (fig. 4.7).

FIG. 4.7 Morphologie particulire de la suture squameuse.

Interprtations des signes neurologiques


Dsquilibre du tonus de l'axe : la manuvre de flexion ventrale du tronc
(incurvation ventrale) value l'extensibilit du plan musculaire postrieur.
L'incurvation obtenue est habituellement franche (le tronc s'enroule en
flexion antrieure).
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La manuvre d'extension du tronc value le contrle suprieur crbral
sur les muscles antigravitaires. L'extension suprieure la flexion signe la
prdominance des extenseurs, ce qui est toujours pathologique et souvent
dj repr par la posture spontane en opisthotonos. Ceci oriente vers un
dfaut de contrle suprieur crbral sur les muscles antigravitaires. Il ne
s'agit pas d'un raccourcissement tissulaire li une position dite vicieuse
d'une posture prfrentielle, mais d'un symptme voquant une lsion des
faisceaux moteurs, et donc une atteinte centrale (fig. 4.8 et 4.9).

FIG. 4.8 Localisation stratgique la jonction de la vote et de la base du crne.


1. Sutures bord bord. 2. Sutures disjointes. 3. Chevauchement de sutures.

FIG. 4.9 Rtraction des fibres suprieures du trapze.


1. Dveloppement typique. 2. Rtraction des fibres suprieures du trapze et des
muscles sous-jacents. 3. Rtraction des muscles latraux du cou (sterno-clido-
mastodiens).
Source : C. Amiel-Tison. Neurologie prinatale. Paris : Masson ; 1999.

Lorsque flexion et extension n'offrent aucune rsistance, on est en prsence


d'une hypotonie axiale, entranant le maintien de postures inappropries
(station assise avec dsquilibre du bassin par exemple).
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La fonction neurosensorielle, l'activit motrice spontane, la fixation et la
poursuite visuelle ainsi que d'ventuels signes oculaires sont galement
examins.
Le tonus musculaire passif est valu au niveau des membres suprieurs
avec la manuvre de retour en flexion et la manuvre du foulard, qui
permettent de mesurer l'ventuelle asymtrie des tirements lents au niveau
des membres. Tout l'intrt consiste montrer prcocement la prsence
d'une asymtrie droitegauche. Au niveau des membres infrieurs, le retour
en flexion et la mesure de l'angle poplit avec comparaison droitegauche
sont valus (fig. 4.10).

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FIG. 4.10 Tonus passif axial.
A. Dsquilibre du tonus de l'axe. Premire ligne : dveloppement typique.
Deuxime ligne : paralysie crbrale. Troisime ligne : hypotonie. B et C. Marque
prcoce et dfinitive d'une lsion du cerveau suprieur, aprs correction d'un
raccourcissement ventuel des trapzes.
Source : fig. A d'aprs Amiel-Tison C. Neurologie prinatale. Paris : Masson ; 1999, p. 8990.
Fig. B et C tir de Amiel-Tison C. Neurologie prinatale. Paris : Masson ; 1999, p. 96.

Les ractions primaires, comme la succion non nutritive, la forme du palais


(palais ogival), la tonicit de la langue (avec prsence ou non de
fasciculations de la langue au repos), sont testes.
La rponse la voix et l'interaction sociale, les pleurs (intensit,
calmabilit), l'excitabilit sont nots. Les rflexes archaques ou ractions
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primaires ont t tudies au cours du premier examen pdiatrique, lors de
la naissance de l'enfant ; ils ne seront donc plus recherchs. Ils peuvent
nanmoins persister, signant l'importance de l'activit primaire conserve
alors qu'elle devrait avoir disparu. Il s'agit de la raction d'agrippement
(grasping) des doigts, de la marche dite automatique , du rflexe de Moro,
du rflexe tonique asymtrique du cou.
La stabilit de l'tat physiologique sera soit une stabilit excellente, soit
une dstabilisation modre et transitoire, soit une dstabilisation svre
(fig. 4.11 et 4.12).

FIG. 4.11 Cibles.


A. Cible faite de cercles concentriques pour l'tude de la fixation et poursuite visuelle
l'il de buf sur papier brillant. B. Cible de Fantz comportant le dessin d'un
visage.
Source : Amiel-Tison C. L'infirmit motrice d'origine crbrale. 2 e d. Paris : Masson ; 2004,
p. 176.

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FIG. 4.12 Courbe du primtre crnien d'aprs Nelhaus (compose d'aprs des
donnes internationales et interraciales).

C onse il du pra t icie n ost opa t he


Il revient au pdiatre de faire le diagnostic et d'orienter vers des
investigations mettant en vidence les troubles entrans par la ou les
lsions au cerveau, sans oublier que l'interprtation des items de l'examen
Amiel-Tison est soumise la prise en compte des modifications
impliques par la maturation en fonction de l'ge de l'enfant. En effet, un
signe d'optimalit pendant le 1e r trimestre (bras en chandelier) devient un
signe de pathologie par la suite, partir du 2e trimestre et pour toute la vie
(voir les NEM dcrits plus haut).

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Le pdiatre pourra s'inspirer de l'algorithme des figures 4.13 et 4.14 [6].

FIG. 4.13 Dmarche clinique en cas de suspicion d'une paralysie crbrale


(IMOC).
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Dmarche clinique en neurologie du dveloppement.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2009.

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FIG. 4.14 Dmarche clinique en cas de suspicion d'une dficience intellectuelle.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Algorithme diagnostic APECADE, in Dmarche
clinique en neurologie du dveloppement. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2009.

En conclusion, l'intervention ostopathique se justifiera partir des


indications suivantes :
consquences lies la spasticit ;
hypovascularisation de certaines rgions du cerveau ;
dsquilibres hmodynamiques au niveau viscral ;
non-utilisation optimale de la gestuelle et de la posture ;
troubles sensoriels ventuels (visuels, auditifs, olfactifs, d'quilibration) ;
postures trop prolonges (assise, station debout, plat dos) ;
troubles relationnels ventuels ;
troubles de la communication.
Les techniques utiles seront dtailles dans la seconde partie de l'ouvrage.

Rfrences
[1] Rosenbaum P, et al. A report : the definition and classification of

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cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007
Feb;109:814.
[2] Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed Philadelphia: Saunders;
2008.
[3] Adamsbaum C, ed. Imagerie pdiatrique et ftale. Paris: Flammarion
Mdecine-Sciences; 2007.
[4] Amiel-Tison C. Examen neurologique terme. In: Amiel-Tison C,
ed. Neurologie prinatale. 3e ed Paris: Masson; 2005.
[5] Amiel-Tison C, Gosselin J. valuation neurologique de la naissance 6
ans. Paris: Masson; 2007.
[6] Amiel-Tison C, Gosselin J. Dmarche clinique en neurologie du
dveloppement. Paris: Masson; 2004.

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C H AP I T R E 5

Troubles du spectre de l'autisme


Les troubles du spectre de l'autisme (TSA) sont le deuxime groupe de
pathologies neurologiques d'origine centrale provoquant des difficults de
dveloppement. Dans les dfinitions antrieures, ces troubles faisaient partie
des troubles envahissants du dveloppement (TED).

Dfinition
L'autisme, depuis sa dcouverte en 1943 par Lo Kanner, a fait couler
beaucoup d'encre. En France, l'autisme est reconnu comme un handicap
depuis 1995 et comme un handicap cognitif depuis 2005. C'est un syndrome
d'tiologies et d'expressions multiples, allant de la limite (borderline) du
dveloppement typique jusqu' la gravit extrme impliquant des difficults
tous les niveaux : communication non verbale et verbale ; socialisation ;
relations ; motricit globale et fine ; coordination ; troubles sensoriels de type
hypodiscriminations, hyperdiscriminations, glissements sensoriels,
hallucinations sensorielles et troubles de l'intermodalit sensorielle.
Dans l'tat des connaissances publi par la Haute Autorit de sant (HAS)
en 2012, les TSA sont dfinis comme un groupe htrogne de troubles qui se
caractrisent tous par des altrations qualitatives des interactions sociales
rciproques et des modalits de communication et de langage, ainsi que par
un rpertoire d'intrts et d'activits restreints, strotyps et rptitifs. Une
dficience intellectuelle est mise en vidence dans de nombreux cas.
Ces anomalies qualitatives atteignent de manire envahissante la personne
et son fonctionnement et ce, en toutes situations. Les TSA regroupent des
tableaux cliniques divers, entranant des situations de handicap htrognes.
Le trouble du spectre de l'autisme (TSA) s'exprime prcocement dans
l'enfance, puis persiste tous les ges de la vie. Il est caractris par un
dveloppement altr manifeste avant l'ge de 3 ans, avec une perturbation
caractristique du fonctionnement dans chacun des domaines suivants :
interactions sociales rciproques, communication et comportement
caractre restreint, rptitif et strotyp (par exemple, l'enfant rpte de

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manire immuable certains mouvements, certaines routines ou s'intresse
quasi exclusivement certains objets).
L'autisme de haut niveau, ou syndrome d'Asperger, fait partie des TSA.
Certaines particularits des TSA sont retrouves (hyperactivit, impulsivit,
troubles de l'attention, troubles sensoriels en particulier ainsi que
strotypies), mais le langage est prsent (bien que biais) et le
dveloppement intellectuel est bon et mme parfois trs bon.
Depuis de nombreuses annes, les travaux de recherche ont montr qu'il
existait une forte implication des facteurs gntiques dans l'origine de ce
syndrome. La poursuite de ces travaux devrait permettre d'aboutir une plus
grande comprhension du syndrome ainsi qu' une meilleure prise en
charge, aussi bien mdicamenteuse qu'ducative et thrapeutique.

Mcanisme pathologique
Un terrain de susceptibilit gntique ou une lsion crbrale entranant un
dfaut de la barrire immunitaire, permettant une infection virale de
franchir cette barrire pendant la gestation (cytomgalovirus,
encphalopathie herps), et la grande prmaturit pourraient tre des
scnarios possibles. La consquence est une altration de la formation des
synapses2 au cours du dveloppement du systme nerveux, entranant une
slection anormale de rseaux de neurones, sur un terrain de susceptibilit
gntique. Ces perturbations et celles des cellules gliales se produiraient
particulirement dans les trois premiers mois de gestation.
Les consquences physiopathologiques seraient des dommages prcoces
au niveau du tronc crbral, du systme limbique, du corps calleux, du
cervelet et du cortex fronto-temporal.
Les publications les plus rcentes mettent en vidence des altrations du
fonctionnement de systmes crbraux impliqus particulirement dans le
dcodage de l'information sensorielle, motrice et motionnelle.

Prvalence
En France, les TSA sont valus avec les troubles apparents 1 sur 160 (aux
tats-Unis : 1 sur 100). La sex-ratio indique gnralement 3,8 garons pour
une fille, ce rsultat restant en discussion l'heure actuelle, les paramtres
diagnostics tant considrs trs orients masculins. Ce taux de prvalence a
depuis quelques annes explos et ce, en raison des modifications des

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critres de diagnostic, de l'amlioration du reprage et de la connaissance de
ce handicap par les professionnels de services spcialiss dans l'laboration
de diagnostics : en France, les chiffres actuels donns dans les
communications les plus rcentes sont de une naissance sur 2000 en 1960
une naissance sur 150 en 2012, de 6 60 pour 10 000 enfants. Les chiffres
amricains parlent de 1 % d'une classe d'ge.

Signes cliniques
Dans les formes syndromiques, le tableau clinique comprend, outre le
phnotype comportemental, une constellation de signes avec anomalies
morphologiques (dysmorphies) et anomalies viscrales. Les pathologies et
troubles le plus souvent rencontrs sont les troubles du sommeil, les
troubles psychiatriques (principalement anxit, dficit de l'attention),
l'hyperactivit, l'pilepsie, des troubles viscraux, une dficience
intellectuelle. Les principaux domaines du dveloppement prsentant des
particularits chez les personnes avec TSA sont :
les apprentissages et l'application des connaissances : regarder, couter,
imiter, acqurir le langage, fixer son attention, etc. ;
la communication : recevoir et produire des messages verbaux ou non
verbaux (contact oculaire, rponse la voix humaine, vocalisation
prverbale, pointage, utilisation de pictogrammes) ;
les relations et interactions avec autrui : nouer ou mettre fin des
relations avec autrui, au sein ou l'extrieur de la famille, etc.

Troubles sensoriels
Le fonctionnement sensoriel des personnes avec TSA est altr avec une
ractivit particulire aux diffrentes stimulations sensorielles. Toutes les
sensorialits peuvent tre touches (vision, audition, olfaction, gustation,
tact, proprioception, quilibration) en raison d'un trouble de filtrage des
informations perues ou d'une inconstance perceptive. Les modalits de
traitement de l'information sensorielle peuvent s'accompagner galement de
dsordres de l'intermodalit sensorielle (traiter plusieurs sensorialits en
mme temps) dus une anomalie du traitement temporospatial
d'vnements multimodaux. L'expression de la douleur prsente des
particularits, les douleurs somatiques pouvant se traduire par une
apparition de troubles du comportement ou de conduites de retrait.

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L'ocytocine, parfois appele hormone de l'attachement, pourrait jouer un
rle dans la reconnaissance des visages. Une tude conduite par Larry Young
(Emory University, Atlanta) montre que la capacit reconnatre les visages
peut tre affecte chez certains membres d'une famille comptant un enfant
autiste. Suspectant une origine gntique de ce trait, les chercheurs ont
constat qu'un changement dans l'ADN du gne rcepteur ocytocine
pouvait expliquer ces diffrences de performance.
Ces observations viennent conforter d'autres travaux montrant que
l'administration d'ocytocine chez les autistes augmente la dure des regards
ports vers la rgion des yeux de leur vis--vis.
Il rsulte de toutes ces particularits sensorielles des procdures
spcifiques comme la recherche de stimulations sensorielles (balancements,
certaines strotypies), une distractibilit, une hyperactivit avec impulsivit
et troubles de l'attention. Chez certaines personnes avec TSA, la perception
visuelle du mouvement humain et l'exploration visuelle sont biaises, ce qui
peut influencer divers comportements, comme les interactions sociales, le
dcodage des mimiques faciales ou les motions d'autrui. Or, une altration
qualitative des interactions sociales est un des signes importants du trouble
envahissant du dveloppement.
De plus, le fonctionnement motionnel est caractris par des
particularits dans le traitement des motions.

Troubles moteurs
Les fonctions motrices peuvent tre atteintes, en particulier les fonctions
d'organisation du mouvement : fonctions de coordination visuomanuelle,
d'anticipation des ajustements posturaux, de la planification du mouvement
et d'intention qui suppose une motivation pour agir et l'organisation de
l'action vers un but.
Ces troubles moteurs sont intriqus aux troubles sensoriels. Les difficults
motrices s'expriment diffrents niveaux :
le niveau d'activit motrice qui peut tre dviant aux niveaux quantitatif
(enfant soit apathique soit hyperkintique ou une alternance des deux) et
qualitatif ;
des troubles du tonus, avec la plupart du temps une hypotonie globale
lie un dcalage dans le droulement du calendrier moteur. Cette
hypotonie a un retentissement orthopdique (dformation des axes des
membres infrieurs, attitude scoliotique, cyphose, pieds plats), et sur la

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motricit fine. Elle entrane galement une difficult d'ajustement
postural avec l'absence d'anticipation des ajustements posturaux. On note
galement souvent une spasticit des triceps qui explique une marche
caractristique sur la pointe des pieds.
Au niveau de la motricit globale, on retrouve une grande difficult
d'acquisition des mouvements alternatifs, ou ncessitants une dissociation
des deux hmicorps, un retard dans l'acquisition de la monte et, surtout, la
descente des escaliers, des difficults de coordination et de synchronisation
des bras ou des jambes, tandis que la motricit fine est galement trs
souvent altre.
Des troubles de la marche, avec une pauvret des mouvements
synchroniss du corps, comme l'antpulsion du tronc et le balancement
alternatif des bras, et frquemment une augmentation du polygone de
sustentation sont le plus souvent retrouvs. Le neurologue Olivier Sacks
dcrit une dmarche avec un aspect fig, une dmarche emprunte, dont
certains aspects pouvaient mme voquer une ataxie . La marche de l'enfant
autiste est d'ailleurs un des items de l'outil de dpistage prcoce de l'autisme
M-CHAT (modified checklist for autism in toddlers) [1].
Une tude de la South Caroline Autism and Developpemental Disabilities
Monitoring Program, ralise sur 47 726 enfants, montre que 62 % des enfants
TSA prsentent un retard du dveloppement moteur.
Weiss et al. [2] Esposito et al. ont ralis une tude, par analyse vido
rtrospective, sur la dmarche d'enfants autistes non pris en charge. Cette
tude, ralise sur 55 enfants en bas ge, diviss en trois groupes, montre
que l'ge d'autonomie la marche est de : 14,2 mois chez les enfants avec
troubles autistiques ; 13,1 mois chez les enfants avec retards de
dveloppement non-autistes, 12,9 mois chez les enfants sans troubles du
dveloppement. Tout en restant dans la norme de l'ge de la marche, cet ge
est malgr tout retard chez les enfants avec troubles autistiques.
L'hypotonie est le symptme moteur le plus frquemment retrouv,
symptme qui semble diminuer avec l'ge. L'apraxie motrice est galement
retrouve chez un tiers des enfants avec TSA, et est aussi plus frquente chez
le jeune enfant que le sujet plus g.

Troubles du traitement de l'information sensorielle


Le long temps de latence des rponses, le seuil de rceptivit alternativement
lev ou faible aux stimuli, la tendance l'excs avec une rponse inattendue,

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dont le cot peut surcharger l'enfant, rendent la communication au
quotidien trs dlicate.
Les difficults de fonctionnement des personnes avec TSA se traduisent
notamment par les comportements problmes (socialement difficiles
accepter) qui touchent plusieurs domaines : automutilation, destruction,
strotypies, agressivit physique et problmes d'alimentation.
Du fait des difficults capter le monde extrieur cause de troubles
sensoriels, de problmes moteurs ou de troubles de la communication,
l'enfant souffrant de TSA est peu ou mal permable aux sollicitations
extrieures, ce qui aggrave son retard et son isolement. De plus, une
difficult agir, rpondre aux sollicitations et donc affiner ses
acquisitions vient aggraver le tableau.

C om p t e nce s sp cia le s de s pe rsonne s sou ra nt du


syndrom e d'Aspe rge r
Les capacits exceptionnelles, de personnes souffrant du syndrome
d'Asperger, dans les domaines de la musique, des mathmatiques, de la
mmorisation, du calcul des distances, du dessin, ne servent la plupart du
temps rien dans la vie quotidienne, en particulier pour la survie.
De plus, les calculateurs gniaux sachant reconnatre des nombres
premiers de six chiffres, ne savent pas, la plupart du temps, pratiquer des
oprations arithmtiques simples, comme l'addition (donc ne procdent
pas par progression analogique dans un raisonnement abstrait).

Diagnostics diffrentiels
Il ne faut pas confondre TSA, marasme (du grec dprir ) et hospitalisme.
Les travaux les plus rcents sur le dveloppement et le fonctionnement du
cerveau permettent de mieux faire la diffrence entre TSA, carences
relationnelles et dficit sensoriel (audition, vision, olfaction, tact,
quilibration, sensibilit la douleur, sensibilit la temprature, sensibilit
aux infrarouges). Dans le cas de carences relationnelles, les examens
cliniques neuropdiatriques rpts et approfondis montrent une volution
favorable allant jusqu' la rversibilit des symptmes quand le milieu
devient satisfaisant. De plus, l'absence de troubles cognitifs importants ou,
s'ils existent et dans une certaine mesure, leur sensibilit aux changements
environnementaux marquent la diffrence. L'existence de troubles du
langage mais sans anomalie de la communication et la capacit ragir
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opportunment des situations d'extrme urgence (danger de mort)
permettent galement le diagnostic.
Enfin, une expression de souffrance en continue, mais avec des procdures
de rsolution de tche (sensorielle, motrice, cognitive) adaptes la
situation, caractrise les carences relationnelles. Les enfants en institution,
abandonns dans les orphelinats, sans stimulation, sans chauffage efficace,
se balancent dans leur lit dont ils n'ont pas le droit de descendre, se
procurant ainsi les stimulations labyrinthiques qui leur font dfaut.
En cas de surdit, l'utilisation de gestes et mimiques de communication
faisant preuve d'une imagination ludique prsente (faire semblant) peut tre
accompagne de relations sociales et d'un comportement ludique partag
perturbs, mais qui existent.
En revanche, dans le cadre des TSA, les performances sensorielles et
cognitives sont dsorganises, discordantes. Les procdures de rsolution de
problme sont incohrentes.
Les diagnostics diffrentiels sont les suivants :
les enfants intellectuellement prcoces, dont le quotient intellectuel est
suprieur la moyenne (au-dessus de 130) mesur partir de l'ge de 4
ans l'aide du test de Weschler III : ce sont des enfants curieux de tout,
possdant un langage labor, qui questionnent trs tt. Ils prsentent
parfois des difficults de maturation psychologique avec un dcalage
entre la maturit affective et la maturit intellectuelle. Trs sensibles, avec
un grand dgot de l'injustice, ils possdent un grand sens de l'humour.
Mais, leurs actions charges de sens, leur adaptibilit, leur sociabilit les
diffrencient des autistes de haut niveau ou Asperger ;
les enfants avec hyperactivit isole : ils ont une exagration ou un
accroissement de l'activit (permanent ou temporaire : cyclique) ;
les enfants prsentant un trouble attentionnel isol, ou trouble dficitaire
de l'attention, et un comportement chronique d'impulsivit et
d'inattention. Le diagnostic est pos dans la classification DSM-5 par une
srie de 14 signes dont huit au moins doivent tre prsents, notamment
une incapacit durable et importante se concentrer sur une tche,
attendre la fin de la question avant d'y rpondre, rester impliqu dans la
mme tche, jouer calmement, tenir compte de ce qui est dit, ne pas
s'engager dans des activits dangereuses.
Les critres diagnostiques des TSA [3] ont t dvelopps dans une
classification servant de rfrence internationale : le Manuel diagnostique et
statistique des dsordres mentaux de l'Association amricaine de psychiatrie

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(DSM-5). Les symptmes de la diade autistique (troubles de la
communication et du langage, troubles des interactions sociales) voluent
tout au long de la vie.
Un premier examen de dpistage de normalit ds la naissance suivi de
tests spcifiques de l'autisme, ds la deuxime anne, permet de mettre en
vidence des anomalies mme minimes afin d'affirmer l'organicit comme fil
conducteur neurologique qui sera retrouv tout au long de la vie et de
dclencher une prise en charge prcoce, prventive et adapte.

Signes prcoces
La M-CHAT [4] est un outil de dtection prcoce des signes d'autisme chez
les trs jeunes enfants. Elle a t mise au point par Simon Baron-Cohen
(CHAT, 1992) partir d'un certain nombre de comptences dficitaires
observes chez les enfants ultrieurement diagnostiqus autistes qui sont :
l'absence du jeu de faire semblant ;
l'absence de pointage protodclaratif ;
l'absence de comportement d'attention conjointe (fig. 5.1).

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FIG. 5.1 Instrument de dpistage de l'autisme partir de 18 mois.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Dmarche clinique en neurologie du dveloppement. Issy-
les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2009.

Les difficults dans ces domaines peuvent voquer un ventuel syndrome


autistique. La M-CHAT est constitue d'un questionnaire destin aux parents
de l'enfant comprenant 23 questions ; il est rempli sur la base de l'entretien et
partir galement de l'observation du comportement ralise au cours de
l'examen.
Les chelles de Vineland (chelle d'valuation du comportement adaptatif),
CARS (chelle d'valuation de l'autisme infantile) et, chez les francophones,
de Brunet-Lzine rvis sont trs utilises galement.
Bien que les enfants affects paraissent parfois normaux dans les premiers
mois, les symptmes s'expriment progressivement au cours du
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dveloppement en particulier au cours des trois premires annes.
Ceci est corrl des troubles du dveloppement crbral. Parfois ds la
naissance, des difficults signant une dpression du systme nerveux central
peuvent tre mises en vidence, ce qui ne donne videmment pas la
possibilit de faire un diagnostic mais attire l'attention sur des diffrences
par rapport aux enfants typiques. Ces anomalies, mme minimes,
permettent, si elles sont le fil conducteur de la rflexion et de la recherche du
diagnostic par le neuropdiatre, d'affirmer l'organicit. Ces signes prcoces
vont se prciser en fonction de l'ge de l'enfant, au fur et mesure du
dvoilement successif des difficults, volution lie l'ge et la maturation. Il
s'agit tout d'abord de troubles de la succion, d'une mise au sein difficile, de
rgurgitations, de pleurs. Dans ce cas, ces signes feront partie d'un tableau
clinique que le pdiatre et le neuropdiatre analyseront afin d'en tirer un
ventuel diagnostic (fig. 5.2 et 5.3).

FIG. 5.2 Rflexe de succion test au doigt : mouvements rythms, en bouffes,


spars de pauses.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Pathologie neurologique prinatale et ses consquences.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 102.

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FIG. 5.3 IRM 8 mois.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Pathologie neurologique prinatale et ses consquences.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 102.

On peut ajouter la dfinition dans la version actualise DSM-5 les items


suivants :
une dficience dans le droulement du calendrier moteur et sensoriel,
particulirement dans l'intermodalit (utilisation simultane de plusieurs
sensorialits et/ou de la motricit) ;
des rires et des crises de larmes sans raison identifiable, inappropris ;
des difficults de sommeil ;
une certaine insensibilit la douleur et une inconscience du danger ;
une diminution ou exagration des comportements alimentaires comme
anorexie ou boulimie, fixation ou rejet de certains aliments (texture,
couleur, got, odeur).
D'autres troubles du comportement sont galement nots :
l'enfant explore l'environnement de manire inapproprie (trs prs) ;
il examine le matriel de manire inapproprie (renifle, lche) ou
manifeste un contact visuel anormal (de ct) ;
il montre un intrt anormal pour des textures (ficelle rche, soie, laine,
plastique) ou des odeurs (renifle des chaussures usages) ;
il est dsorganis dans des activits structures (saute partout) et ne
cherche pas d'aide ;
il dirige la main de l'adulte pour qu'il effectue la tche sa place ;
il ne tolre ni interruption ni changement.

Examen clinique Amiel-Tison (ATNAT)


La triade (Amiel-Tison) n'est pas complte : si on a bien un dsquilibre
antropostrieur du tronc ainsi qu'une spasticit d'un ou des triceps, il n'y a
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pas de bourrelet squameux. En effet, la majorit des enfants ont un grand
primtre crnien au-dessus du deuxime percentile (fig. 5.4).

FIG. 5.4 Sutures crniennes.


La distension des sutures indique un excs de pression intracrnienne, en
particulier la suture squameuse ou temporoparitale, qui se disjoint pour des
pressions importantes. Le chevauchement de sutures indique une situation inverse,
plus proccupante si les chevauchements atteignent toutes les sutures et forment
un bourrelet trs franc, visible sous le cuir chevelu.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Pathologie neurologique prinatale et ses consquences.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 208.

Trs souvent, on retrouve des problmes de coordination oculomanuelle


(trouble d'acquisition des coordinations ou TAC) se traduisant par une
dysharmonie gestuelle et un aspect globuleux des muscles antigravitaires
(pouvant accompagner une morphologie lance ).
Dans la plupart des cas, on note un retard dans le droulement des
acquisitions motrices, accompagn d'une hypotonie globale, avec plus ou
moins une hypertonie spastique des triceps (expliquant la marche sur la
pointe des pieds dans la course) et des troubles de l'quilibre se traduisant
par une dysharmonie gestuelle. Nanmoins, ces enfants arrivent la marche,
se distinguant ainsi de sujets ayant d'autres troubles de dveloppement
comme la paralysie crbrale (fig. 5.5).

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FIG. 5.5 Infirmit motrice d'origine crbrale (IMOC).
A. Dmarche clinique en cas de suspicion d'une paralysie crbrale. B. Poursuite
des investigations en cas d'tiologie incertaine.
Source : Amiel-Tison C, Gosselin J. Pathologie neurologique prinatale et ses consquences.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010, p. 209.

La constatation de signes neurologiques tels que dcrits dans l'examen


neuropdiatrique Amiel-Tison, mme discrets (la triade Amiel-Tison n'est
pas complte), dans le domaine moteur, confre aux troubles du
comportement ou au dficit intellectuel associs un label d'organicit.

C onse il du pra t icie n ost opa t he


Les diagnosticiens pourront s'inspirer des algorithmes diagnostiques,
c'est--dire des recommandations consensuelles dcrivant la dmarche

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clinique qui sert de guide au clinicien, en se rfrant l'ouvrage suivant :
Amiel-Tison C, Gosselin J. Pathologie neurologique prinatale et ses
consquences. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010.

Anomalies gntiques concernes


Une multitude d'anomalies gntiques actuellement rpertories sont
susceptibles d'entraner des TSA (plus de 200). Le syndrome de Rett, le
syndrome de l'X fragile, le syndrome de Willi-Prader, le syndrome
d'Angelman, le syndrome de Williams et Beuren, la trisomie 21 ou syndrome
de Down, le syndrome de Sotos, le syndrome de Smith-Magenis feront l'objet
de cas cliniques dans la seconde partie de cet ouvrage.

Conclusion
L'intervention ostopathique se situera sur les consquences lies /aux :
l'hypotonie ;
strotypies ;
la non-utilisation optimale des possibilits articulaires, gestuelles,
posturales ;
troubles de l'quilibre ;
troubles relationnels avec dfaut d'interaction ;
troubles viscraux ;
troubles sensoriels ;
l'hyperactivit ; troubles de l'attention.

Rfrences
[1] Gazaniol N. Pertinence d'un traitement kinsithrapique prcoce des
troubles moteurs et de locomotion des enfants avec troubles du spectre
autistique [mmoire]. DIU de spcialit en kinsithrapie pdiatrique.
universit Paris-Descartes; 2013.
[2] Weiss MJ, Moran MF, Parker ME, Foley JT. Gait analysis of teenagers
and young adults diagnosed with autism and severe verbal
communication disorders. Front Integr Neurosci. 2013;7:33.
[3] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, (DSM-V). Washington: American Psychiatric
Association; 2013.

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[4] Robins DL, Fein D, Barton ML, Green JA. The Modified Checklist for
Autism in Toddlers : an initial study investigating the early detection
of autism and pervasive developmental disorders. J Autism Dev
Disord. 2001;31(2):131144.

2
Contact entre deux neurones qui permettent le transfert des messages d'un neurone un autre.

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C H AP I T R E 6

Une pathologie posturale non


neurologique : la plagiocphalie
C'est souvent la raison pour laquelle un bb est amen au cabinet de
l'ostopathe. Or, la prsence d'une plagiocphalie peut venir contrarier
l'interprtation de signes cliniques neurologiques ventuels et l'valuation
des consquences pour le dveloppement de l'enfant.

Dfinition
Une plagiocphalie est une pathologie transitoire, priphrique, posturale et
acquise. Elle se distingue de la craniostnose par son inocuit
sur le dveloppement de l'encphale. C'est une asymtrie crnienne, non
synostose, avec aplatissement crnien postrieur, le plus souvent parito-
occipital (fig. 6.1 et 6.2).

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FIG. 6.1 Dformation de la vote dans la plagiocphalie.

FIG. 6.2 Dformation crnienne avec asymtrie marque (A). Mme enfant aprs
traitement (B, C).

Mcanisme de la dformation
Cette dformation du squelette crnien est lie des forces extrinsques
comme des contraintes mcaniques sur le crne in utero : La pression intra-
utrine agissant sur le crne ftal provoque sa dformation Le degr de

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dformation dpend du degr de pression, de la dure de la pression, de la
rsistance du crne, du site crnien o agit la pression de l'tendue de l'aire
o la pression est applique. (Amiel-Tison)
Il existe pour l'os une zone d'lasticit, en cas d'application de contraintes
mcaniques (la compression in utero, l'accouchement et ses pressions), puis
au-del d'un certain seuil, une zone de plasticit o l'os va changer de forme
de faon permanente (lsion intra-osseuse), puis au-del encore une zone de
rupture, de fracture. Par comparaison, ce changement de conformation est
nomm crouissage pour les matriaux mtalliques (changement de
forme avec dplacement de la zone d'lasticit) [1].
Les os de l'enfant ont une capacit amortir, absorber plus que ceux des
adultes avant de se fracturer : il existe une zone de dformation non
lastique, plastique car la visco-lasticit de l'os lui permet de mieux
s'adapter aux contraintes. Si on applique une charge sur un os, il se dforme ;
si la charge est maintenue, l'os continue de se dformer (arbres dcisionnels
6.1 et 6.2) [2].

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ARBRE DCISIONNEL 6.1

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ARBRE DCISIONNEL 6.2

Diagnostic diffrentiel
Les craniostnoses vraies ou plagiocphalies synostosiques se distinguent
par une absence de suture, par soudure prmature. La croissance crnienne
va donc se dformer de faon caractristique selon le type de suture absente
(par exemple : la suture lambdode ou parito-occipitale). C'est une
dformation trs rare, reconnue l'imagerie ; les sutures touches se
ferment, alors que le prioste continue laborer de la substance osseuse,
donc il se forme un bourrelet osseux (arbre dcisionnel 6.3) [3].

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ARBRE DCISIONNEL 6.3

Au contraire, si le crne est asymtrique (hormis la synostose coronale trs


rare), dans la majorit des cas les dformations sont dues une dysfonction
sphnobasilaire par appui prolong in utero et positionnelle aprs la
naissance. Le manque de place en fin de grossesse combin la diminution
du liquide amniotique entrane une compression maintenue.
Une rotationinclinaison de la tte ftale entranera dans un premier
temps des raccourcissements musculotendineux et donc des dformations
secondaires : celles-ci sont donc souvent amorces in utero.
Pendant l'accouchement, les forces exerces sur le crne du nouveau-n
permettent l'adaptation la situation mais compriment parfois de faon
importante les os du crne trs mallables imprimant des modifications
axiales et des lsions intra-osseuses.
Puis, l'action de la gravit aura tendance fixer les postures ftales
anormales ou les crer secondairement la faveur du dcubitus dorsal
exclusif. Les consignes de couchage sur le dos ( back to sleep ) ont entran
une trs forte augmentation du nombre de dformations acquises de type
plagiocphalie.
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Les forces compressives associes la pression du poids de la tte du bb
sur le matelas sont asymtriques, la zone occipito-paritale du ct vers
lequel la tte est tourne s'aplatit progressivement de faon localise, alors
que l'autre ct se dveloppe excessivement : l'on retrouve ainsi un mplat
occipital d'un ct et une prominence compensatrice de l'autre [4].

Circonstances aggravantes
Un hmatome sous-priost parital douloureux, d une manuvre
obsttricale par ventouse, peut contraindre l'enfant garder une rotation
de la tte pendant plusieurs jours, l'aplatissement sera prennis car il est
plus facile de dormir sur un mplat postrieur que sur une bosse
compensatrice.
Un torticolis : c'est une attitude de la tte qui apparat lorsque le bb
garde de faon constante la tte incline d'un ct et tourne du ct
oppos avec raccourcissement de l'un des muscles du cou, du ct o la
tte penche (le sterno-clido-occipito-mastodien) qui accentue et fixe la
situation [5].

Signes cliniques
La squence dformative, en virgule
Il faut penser et examiner en termes de squence dformative et non en
point d'impact isol avec comme unique consquence une plagiocphalie.
L'enfant se prsente en grande virgule avec la tte tourne
prfrentiellement sinon exclusivement d'un ct, et incline de l'autre ct
sur l'paule oppose, avec de plus une composante d'hyperextension de la
tte en arrire (correspondant une flexion de la symphyse sphnobasilaire).
Son bassin est oblique et ses membres infrieurs sont dports d'un ct,
avec plus ou moins mtatarsus varus ou valgus ou talus.

Diagnostics diffrentiels
Il ne faut pas confondre la posture prfrentielle de la squence dformative
avec le rflexe tonique asymtrique du cou (RTAC). Dans le dernier cas, la
posture un bras en extension du ct o la tte est tourne et un bras
postrieur en flexion s'inverse quand on tourne la tte du ct oppose, ce
qui n'est pas le cas s'il s'agit de la squence dformative, en virgule : si l'on
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tourne la tte de l'enfant d'un ct puis de l'autre, le bras flchi et le bras
tendu ne s'inversent pas (arbre dcisionnel 6.4).

ARBRE DCISIONNEL 6.4

Conclusion
Afin d'ancrer l'ostopathie dans la mdecine, il tait ncessaire de revenir sur
l'embryologie et les comptences prcoces des nourrissons typiques. Puis,
l'explication sur les mcanismes de constitution des lsions crbrales et
leurs consquences nous ont permis de placer le sujet, qui sera dcrit dans la
deuxime partie de cet ouvrage, savoir les stratgies thrapeutiques que
l'ostopathe peut dployer afin de limiter, pallier et prvenir. Car s'il a un rle
curatif indniable, l'ostopathe a aussi un grand rle jouer dans la
prvention des consquences qui s'enchanent progressivement, du dbut de
la vie d'une personne handicape sa fin de vie.
la question que se pose le pdiatre : l'origine est-elle centrale ou
priphrique ? (soit une consquence directe d'une lsion crbrale, soit
des raccourcissements musculaires et tendineux fixant ces postures
anormales), le travail ostopathique sur l'outil corporel permet d'claircir la
situation, en vitant la confusion sur la nature des anomalies (Amiel-Tison,
Gosselin) : si les signes disparaissent, leur origine est priphrique ; s'ils
demeurent, leur origine est centrale.
Il est essentiel de savoir distinguer une anomalie due une dysfonction
somatique, sensible l'intervention ostopathique, transitoire, d'une
anomalie d'origine centrale, beaucoup moins sensible l'intervention,
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chronique, et dont les consquences voluent dans le temps.
L'ostopathe ne doit pas se contenter de traiter la plagiocphalie,
l'asymtrie crnienne, le problme de succion, mais envisager la pathologie
dans son ensemble, dans toutes ses expressions, avec une vision holistique,
en renforant les actions de prvention dveloppes en accord avec les autres
intervenants et les pdiatres.

Rfrences
[1] Grenier A. Prvention des raccourcissements musculaires et
dformations osto-cartilagineuses chez les nouveau-ns cerveau
ls, dans l'unit de soins intensifs no-natals. In: Amiel-Tison C,
Stewart A, eds. L'enfant nouveau-n : un cerveau pour la vie. Paris:
Inserm; 1995:146154.
[2] Amiel-Tison C, Soyez-Papiernik E. Place de l'ostopathie dans la
correction des dformations crniennes du nouveau-n et du jeune
enfant. Arch Pediatr. 2008;15:S25S31.
[3] Czorny A, Beaudic Y. Diagnostiquer et prendre en charge une
craniostnose. In: Neurochirurgie CHU de Besanon, Journes nationales
de nonatologie. 2008.
[4] Phippi H, Faldum A. Infantile postural asymetry and osteopathic
treatment : a randomized therapeutic trial. Developpemental Medecin
and Child Neurol. 2006;48:59.
[5] Vinchon M, Dhellemmes P. Les lsions traumatiques cranio-
crbrales lies l'accouchement. In: Neurochirurgie pdiatrique CHRU
Lille, Journes nationales de Nonatologie. 2008.

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2
Dmarche clinique

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Introduction
Plan de la partie
Anatomie et physiologie 49
Mthodologie gnrale 57
Mthodologie applique la plagiocphalie 69
Mthodologie applique la paralysie crbrale 75
Mthodologie applique aux troubles du spectre de l'autisme 87
Ostopathie et programme interdisciplinaire 97

Introduction
Dans cette seconde partie seront tudies les dmarches cliniques mettre
en uvre, en ayant prsent l'esprit les structures anatomiques concernes,
mais aussi les contre-indications l'intervention ostopathique.
Les diffrentes techniques d'intervention en ostopathie ont t largement
dcrites par de nombreux auteurs (Solano, Druelle, Sergueef, Ricard).
J'apporterai un clairage quant leurs indications dans les diffrentes
pathologies tudies, en les replaant dans un contexte neurologique, et en
soulignant les modifications apporter suivant l'ge de l'enfant, la gravit et
la complexit de sa pathologie.
J'insisterai sur la prvention : l'intervention ostopathique va jouer
pleinement son rle dans la prvention des consquences successives des
pathologies, par l'empilement, les diffusions, l'largissement des
consquences dans le temps de la mise feu successives des diffrentes
tapes du dveloppement.
En neurologie pdiatrique, on doit distinguer trois niveaux de dysfonctions
:
une incapacit, une limitation des possibilits, une perte de chance (dans
la paralysie crbrale et les dysfonctions d'apprentissage) ;
une inorganisation (les retards , les dlais d'acquisition, les troubles
spcifiques du langage) ;

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des dsorganisations (troubles du spectre de l'autisme dans toutes ses
expressions).
Ces diffrents troubles ne seront pas abords de la mme faon, car ils
n'ont ni les mmes consquences, ni les mmes implications dans le devenir
de l'enfant.
Le travail analytique de l'ostopathie permet une prvention de
l'enchanement logique, qui parat inluctable, allant de la cause aux
consquences : il est trs important de ne pas les confondre, ni de confondre
les tiologies avec les symptmes.
Par exemple, une modification de la motricit spontane n'est pas une
tiologie mais un symptme ; un retard sensorimoteur n'est pas une
cause mais une consquence ; une succion difficile n'est pas un diagnostic
mais un symptme ; une plagiocphalie fait partie d'une squence
dformative, qui, si elle n'est pas traite, entranera en effet l'apparition d'une
plagiocphalie.

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C H AP I T R E 7

Anatomie et physiologie
L'ostopathie, c'est de l'anatomie, de l'anatomie et de l'anatomie.
W.G. Sutherland

Du fait de leur implication dans les pathologies tudies, nous aborderons :


l'ostologie du crne, la vascularisation et les nerfs crniens, mais aussi le
mcanisme de la succiondglutitionmastication.

Ostologie du crne
Le crne de l'enfant est volumineux, avec un frontal qui semble hypertrophi
par rapport la face (rduite au 1/8 du volume crnien, puis 1/4 du volume
2 ans et 1/2 l'ge adulte).
Le neurocrne cartilagineux ou chondrocrne naissant dans ce cartilage se
compose :
de l'occipital, sauf l'caille interparitale (membraneuse) ;
du sphnode, sauf les grandes ailes et les lames ptrygodiennes internes
(membraneuses) ;
des temporaux, sauf l'caille (membraneuse) ;
de l'anneau tympanique (qui atteint, comme tous les osselets, sa taille
dfinitive la naissance) ;
du cornet infrieur.
La base (ou symphyse sphnobasilaire) prend naissance dans le cartilage.
Le viscrocrne, qui forme le squelette de la face, est lui aussi cartilagineux,
car il est constitu par les axes cartilagineux des deux premiers arcs
branchiaux :
le premier arc centr sur le cartilage de Meckel, nomm arc mandibulaire,
constituant la mandibule, le marteau, l'enclume ;
le deuxime arc centr sur le cartilage de Reichert ou arc hyodien,
constituant l'trier (face externe de la platine de l'trier), l'apophyse
stylode, la petite corne de l'os hyode.
La vote crnienne a, quant elle, une double origine : msoderme et crte

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neurale. Son ossification est de type membraneux, autour de trois cintres
fibreux : sagittal-ethmode, coronal, lambdode. Les emplacements de ces
trois cintres sont dtermins par, respectivement, les placodes olfactive,
optique et otique.
Les os de la vote et de la face apparaissent sensiblement plats la
naissance. Ils sont forms d'une simple couche d'os rticul primaire sans
denticulation ni engrenage. Les diffrentes pices osseuses sont divises par
des bandes de tissu conjonctif, nommes sutures et fontanelles, et par des
zones cartilagineuses dsignant les synchondroses. Le diplo, les dentelures,
les biseaux sont manquants.
Le rle principal de la vote est l'accommodation, l'adaptation avec la base,
d'o la diffrence de tissu.
Les os du crne sont runis par des sutures, synchrondroses et
syndrosutures permettant sa croissance. Tout au long du dveloppement
craniocrbral, l'encphale sera le moteur de la croissance crnienne. Cette
croissance se fait par dplacements au niveau des sutures remodelage osseux
dans les rgions d'ajustement. Dans ces dernires a lieu soit une rsorption
soit une apposition prioste (endo- ou exocrnienne) permettant d'adapter
la courbe crnienne celle du cerveau.
Ces ajustements se poursuivent au-del de l'entre dans l'ge adulte. La
biomcanique du crne est complexe : sa forme est irrgulire, il constitue
une enveloppe composite forme d'lments de rsistance et d'lasticit
variables. Son contenu est visco-lastique. Il est compartiment sur le plan
anatomique et physiologique. Son volume tolre un certain nombre
d'adaptations :
sur un dlai court, les adaptations sont mineures : tirements de sutures,
rduction d'un compartiment permettant de compenser l'augmentation
d'un autre ;
sur un dlai plus long, les adaptations sont majeures : macrocrnie, effet
de masse sur la ligne mdiane.
Les cintres fibreux reprsentent les lignes de rsistance : en cas de
fractures tendues, c'est toujours au niveau d'une de ces sutures que le trait
de fracture s'puise. L'architecture est de plus renforce par des replis
mnings (ou septal) : faux du cerveau, tente du cervelet qui constituent un
vritable haubanage interne. C'est un systme mcanique spcifiquement
conu pour limiter les mouvements des os (Holland). Ce sont de vritables
haubans des os du crne, comme les haubans d'un mt. Ils assurent la
protection du cerveau au cours de l'accouchement. Le crne du jeune enfant

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est quip pour permettre cette mobilit : augmentation passive de la vote
suivant l'expansion volumtrique des hmisphres, mobilit des sutures lie
l'effet mcanique de la respiration sur la pression intracrnienne. Le
rsultat de cette mobilit de la bote crnienne est une expansion inspiratoire
et un retour expiratoire la situation initiale :
durant la phase inspiratoire, les structures paires du crne et du bassin
(ailes iliaques) font une rotation externe ;
durant la phase expiratoire, les structures mdianes font une rotation
interne.
Le crne bouge mais non comme un genou ou un coude, les os ne
tournent pas les uns autour des autres ! Dans l'tat frais, on trouve entre les
articulations les sutures crniennes , surtout chez les jeunes sujets, une
substance fibroglatineuse qui est trs propre augmenter l'lasticit du
crne et dcomposer les mouvements qui peuvent lui tre imprims. Peu
de temps aprs la naissance, le crne est trs mince, ses parois sont
flexibles [1] (fig. 7.1).

FIG. 7.1 Le crne respire.

l'ge adulte, les sutures deviennent de plus en plus troites et serres et


la substance fibreuse, qui reste dans leur paisseur, envahie par le phosphate
de chaux, finit par diminuer.
La description des mouvements du mcanisme craniosacr est un modle
mcanique simple, fond sur les principes proposs par W.G. Sutherland.
Cette modalit est agre et utilise depuis de nombreuses annes dans son
application clinique, sans dmonstration de son vidence eu gard aux
possibilits techniques du moment. Or, il est possible de palper, travers
tout le corps, un micromouvement rythmique. Ce mouvement est cyclique

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divis en deux phases nommes inspiration et expiration :
durant la phase inspiratoire, les structures paires du crne et du bassin
font une rotation externe ;
durant la phase expiratoire, les structures mdiales font une rotation
interne.

Vascularisation du cerveau
Chez le ftus, le cerveau est privilgi par rapport aux autres organes ; la
vascularisation y a trs tt un caractre organis et reoit un sang plus
oxygn que le reste du corps.

Systme artriel
Aprs la 7e semaine de gestation, les artres s'allongent jusqu' la surface du
cerveau, avec variation de calibre. Au cours du 3e trimestre, le poids du
cerveau est multipli par quatre : le cortex crbral se dveloppe avec sillons
et circonvolutions et le rseau artriel se dveloppe galement, les vaisseaux
suivant le trajet de ces sillons. Les artres du cortex ont un trajet court, qui se
ramifie d'autant plus richement que la densit neuronale est plus grande,
comme dans le cortex moteur et le cortex visuel. Les artres centrales
perforantes naissent des trois artres crbrales principales dcrites plus
haut et vont jusqu' la base du cerveau ; elles vascularisent les noyaux gris
centraux, les voies optiques, les structures hypothalamo-hypophysaires.
Ces artres centrales fonctionnent comme des artres terminales (ne
rejoignent rien), donc tout le territoire peut tre ischmi (pas de possibilit
de supplances).

Systme veineux
Deux grands systmes co-existent : un systme superficiel (sinus dure-
mrien) et un systme profond (ampoule de Galien). Ils se jettent dans un
confluent commun : la veine jugulaire (pressoir d'Hrophyle). Le cercle
veineux double le polygone de Willis. Un autre systme, avec les veines
crbrales internes, est destin aux rgions priventriculaires (trs souvent le
sige de lsions).
La rgulation du flux sanguin crbral est couple au mtabolisme
cellulaire (en particulier du glucose et de l'O2). Une autorgulation

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maintenant le flux si des variations de pression surviennent est possible
(autorgulation systmique). Chez le prmatur, cette autorgulation est
limite et mme perdue dans les conditions d'ischmie ou d'acidose. De plus,
il n'y a pas encore de muscle dans les parois vasculaires donc pas de
vasomotricit. Enfin, les parois sont plus fragiles. La pression est diffrente
dans les diverses parties du cerveau, avec variation du flux qui dpend de la
pression artrielle systmique (car il n'y a pas de rgulation interne).

Nerfs crniens (fig. 7.2)

FIG. 7.2 mergence des nerfs crniens.


Source : Hourtoulle FG. Les nerfs crniens. Paris : Maloine ; 1971.

Nerf olfactif : il prend naissance au niveau des cellules sensorielles


bipolaires situes dans l'pithlium de la muqueuse nasale, traverse la
lame crible de l'ethmode et se termine dans la face intrieure du bulbe
olfactif.
Nerf optique : il nat des cellules de la rtine et se termine l'angle antro-
externe du chiasma optique.
Nerf moteur oculaire commun : il nat dans la partie antrieure de la
substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius ; il assure la motricit de
la musculature intrinsque de l'il.
Nerf pathtique : il se trouve la face postrieure du tronc crbral et va
jusqu' l'orbite par la fente sphnodale.
Nerf trijumeau : il se compose d'une branche sensitive (innervation
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sensitive de la face) et d'une branche motrice (nerf des muscles
masticateurs). Ses branches terminales sont :
le nerf ophtalmique de Willis (puis nerf lacrymal et nerf frontal) ;
le nerf maxillaire suprieur ;
le nerf maxillaire infrieur (puis nerf temporobuccal, nerf temporal
profond, nerf temporomasstrien) ;
le tronc postrieur (puis nerf du ptrygodien interne, nerf pristaphylin
externe et nerf du muscle du marteau, nerf dentaire infrieur, nerf
lingual, nerf auriculotemporal).
Nerf moteur oculaire externe : dans l'tage postrieur de la base du crne,
il traverse l'espace sous-arachnodien infrieur, puis traverse la dure-mre
et devient sous-arachnodien ; il est spar du nerf VI par le tronc
basilaire artriel. L'artre crbelleuse moyenne passe en avant. Il est
ensuite proche du sinus ptreux infrieur puis il est appliqu sur la pointe
du rocher par le ligament ptrosphnodal de Gruber. Les autres nerfs
crniens II, IV, V sont au-dessus de lui ; les nerfs VII, VII bis et VIII
s'loignent en dehors vers le conduit auditif interne. Dans le sinus
caverneux, il est contre la paroi de la carotide interne. Dans la fente
sphnodale, il passe travers l'anneau de Zinn. Dans l'orbite, il
s'applique la face profonde du muscle droit interne qu'il innerve.
Nerf fascial : il est somato- et viscromoteur mais aussi sensoriel et
salivaire ; il nat de plusieurs noyaux : somatomoteur, somatosensible,
viscromoteurs (salivaire suprieur et muco-lacrymo-nasal). Il nat du
sillon bulboprotubrantiel, puis traverse l'tage suprieur de la base du
crne, gagne le conduit auditif interne, chemine intraptreux, merge
hors du crne par le trou stylomastodien et se termine entre les deux
lobes de la parotide. Il a de nombreuses racines collatrales et terminales
: branche temporofaciale (pour l'auriculaire antrieur et le frontal
antrieur, l'orbiculaire des paupires et le frontal, le grand et le petit
zygomatiques, le canin, l'lvateur de l'aile du nez et de la lvre
suprieure, le transverse et le myrtiforme, le buccinateur et l'orbiculaire
des lvres, la branche cervicofaciale) et branche cervicofaciale (pour le
triangulaire des lvres, le carr du menton, la houppe du menton, le
peaucier du cou). Les anastomoses sont multiples avec les nerfs V, VII, IX,
X.
Nerf auditif : il est form du nerf cochlaire et du nerf vestibulaire. Seul le
cochlaire est vraiment auditif, le vestibulaire tant le nerf de l'orientation
et de la direction. Le nerf cochlaire a son origine dans le ganglion de

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Corti, et va aller jusqu'au thalamus et au cortex. Le nerf vestibulaire a son
origine dans le ganglion de Scarpa et se dirige sous-cortical et crbelleux.
Nerf glossopharyngien : c'est un nerf mixte avec un noyau moteur, deux
noyaux sensitifs et des noyaux vgtatifs. Il sort du crne par le trou
dchir postrieur et gagne la base de la langue o il se termine. Dans
l'tage postrieur de la base du crne, il est dans une gaine
arachnodienne commune avec les deux autres nerfs mixtes X et XI. Dans
la langue, le nerf et le muscle styloglosse gagnent la face externe de la
langue et le nerf se termine sous la muqueuse linguale. Il s'anastomose
avec le V lingual, et donc innerve les bourgeons du got en plus de la
muqueuse linguale.
Nerf vague, du latin vagus : qui va a et l, errant, imprcis = vague ; ou
nerf pneumogastrique, du grec pnein = souffler et gastr, gastros = estomac,
ventre (fig. 7.3) :

FIG. 7.3 Vue interne de la base du crne : trou dchir postrieur.


Source : Hourtoulle FG. Les nerfs crniens. Paris : Maloine ; 1971.

c'est un nerf mixte avec :


un noyau moteur : le noyau ventral du X,
un contingent sensitif,
un contingent vgtatif : le noyau viscromoteur ou noyau dorsal du X
et des noyaux viscrosensibles (noyau rond et noyau sensitif dorsal
du X) ;
son territoire est tendu : viscres du cou, thorax, abdomen ;
trajet :
dans le crne : le nerf est compris entre le IX et le XI dans une mme
gaine arachnodienne et passe dans le trou dchir postrieur,
dans le trou dchir postrieur : il passe dans le compartiment moyen
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avec le XI,
dans l'espace sous-parotidien postrieur, il est presque vertical et
rpond : la carotide interne en avant et en dedans ; la veine
jugulaire interne en avant et en dehors ; le XI accol en haut au X et
qui va se diviser en deux ensuite ; le IX dj antrieur la sortie du
crne et qui va s'loigner en avant ; le XII sortant du canal condylien
antrieur ; le sympathique qui prsente ce niveau un volumineux
ganglion : le ganglion cervical suprieur,
dans le thorax : trajet mdiastinal = le X droit passe derrire la
formation de la veine cave suprieure, se rapprochant du flanc droit
de la trache, il devient rtro-sophagien la partie toute basse du
mdiastin, il est alors proche de l'aorte ascendante ; le X gauche
descend la face postrieure de la carotide, puis passe devant la
crosse aortique, il plonge ensuite derrire la bronche gauche, devant
l'aorte thoracique ascendante ; les deux X s'anastomosent formant le
plexus pri-sophagien,
dans l'orifice sophagien : les deux X passent dans l'orifice avec
l'sophage, le X droit derrire, le X gauche devant ;
il appartient au systme nerveux vgtatif parasympathique. Il a un rle
capital dans le fonctionnement gnral de l'organisme. Sa stimulation
provoque par exemple un ralentissement du cur et une baisse de la
tension artrielle.
Nerf spinal : il nat par deux racines, une racine mdullaire, ne d'un
noyau spinal moteur situ dans la corne antrieure de la moelle cervicale
du 6e au 1e r nerf cervical (en hauteur), et une racine bulbaire, ne d'un
noyau bulbaire sous-jacent au noyau ventral du X. Le XI serait un nerf
rachidien qui aurait un trajet intracrnien. Le XI passe derrire le X, dans
le compartiment moyen du trou dchir postrieur. la sortie du trou, le
nerf se divise en deux branches terminales. La branche externe est
particulirement intressante : elle correspond la racine mdullaire et se
dirige en dehors, en avant (ou en arrire) de la veine jugulaire. Elle passe
en arrire du digastrique et atteint la face profonde du muscle sterno-
clido-mastodien, correspondant au chef clido-mastodien du muscle, et
reste en dedans des chefs superficiels : sterno-mastodiens, sterno-
occipital, clido-occipital. Le nerf va ensuite s'enfoncer sous le trapze et
donner ses branches terminales pour ce muscle. Donc, pour les deux
muscles sterno-clido-mastodien et trapze, l'innervation motrice est
sous la seule dpendance de la branche externe du XI.

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Nerf grand hypoglosse : exclusivement moteur, il nat d'un noyau bulbaire
postrieur, remontant sous le plancher du IVe ventricule de chaque ct
de la ligne mdiane. la fin de son trajet, il va s'insinuer entre le X en
dedans et la veine jugulaire interne en dehors. Puis il croise la face
externe de la carotide externe. Le XII passe au-dessus de la grande corne
de l'os hyode, dans la paroi interne de la loge sous-maxillaire. Ses
branches terminales innervent les muscles de la langue. Ses
dysfonctionnements provoquent des troubles de la dglutition [2].

Physiologie de la succiondglutitionmastication
(fig. 7.4)
La succion

FIG. 7.4 Succion (rythme, bouffe, train).


La succion n'est pas un phnomne continu chez le nouveau-n ; elle comporte des
bouffes de mouvements spars par des repos intermdiaires. Chez le nouveau-
n terme, le nombre de mouvements de succion dans une bouffe est de plus ou
moins huit, le rythme est rapide et la bouffe dure de 4 5 secondes ; une forte
aspiration est perue lorsque la motricit faciale est normale, assurant ainsi une
bonne fermeture des lvres sur le doigt.

Les muscles concerns par la succion sont les massters, les orbiculaires de
la bouche, le buccinateur, les muscles de la langue, les muscles de la
mandibule (+++ muscles ptrygodiens latraux). la naissance, les
processus ptrygodiens du sphnode, sur lesquels s'insrent les muscles
ptrygodiens, ne sont pas compltement dvelopps. L'action de sucer
stimule leur dveloppement. Chez le nourrisson, un rflexe de dglutition est

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provoqu par la stimulation des rcepteurs sensitifs des lvres et de la cavit
orale (langue, gencives, palais et pharynx). Les informations sensitives sont
transmises au tronc crbral et la formation rticule par les nerfs laryngs
suprieur, trijumeau (V) et glossopharyngien (IX). Puis les informations sont
transmises dans les noyaux du facial, trijumeau et de l'hypoglosse.

La langue
C'est un des lments majeurs de la succion. Elle comporte des muscles :
intrinsques, permettant les mouvements prcis ncessaires la succion,
la dglutition et au langage. Ce sont les muscles longitudinaux suprieur
et infrieur, les muscles transverses et le muscle vertical de la langue ;
extrinsques, ayant leur origine sur le crne et l'os hyode, et consistant en
quatre muscles pairs :
muscles gnioglosses : ils naissent de la mandibule, se fixent sur l'os
hyode, se mlent aux muscles intrinsques de la langue,
muscles hyoglosses : ils naissent sur l'os hyode et se perdent dans la
langue,
muscles styloglosses : ils naissent des processus stylodes des os
temporaux et se terminent dans la partie latrale de la langue,
muscles palatoglosses : ils naissent de l'aponvrose du palais mou et se
terminent dans la partie latrale de la langue.
Le squelette ostofibreux de la masse musculaire linguale est form par
l'os hyode, sur le bord suprieur duquel s'insre la membrane
hyoglossienne, prolonge en avant par le septum lingual. Le septum lingual
divise la langue en deux moitis. Sur sa face infrieure, un repli membraneux
vertical fixe la langue au plancher buccal, c'est le frein de la langue. De la
sorte, la langue reste mobile et peut assurer des fonctions aussi diverses que
sucer, lcher, dglutir, manger et parler. Le frein de la langue ne doit pas tre
court. Sinon, l'allaitement peut tre difficile et, ultrieurement, la
prononciation de certains sons (comme Z, D, T, S, N, L) peut tre entrave.
Pour toute malposition linguale, les dysfonctions de la mandibule, des os
temporaux par les processus stylodes et de l'os hyode peuvent
potentiellement affecter la tonicit de la musculature linguale et ds lors
interfrer avec la position linguale. Le plus souvent, la position
dysfonctionnelle de la langue est basse et antrieure, ce qui entrane une
malocclusion, souvent associe un dplacement infropostrieur de la
partie antrosuprieure de l'os hyode [3].

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La dglutition
Le palais mou et les muscles palatopharyngiens sparent la bouche et la
cavit nasale, empchant le passage de la nourriture de la cavit orale dans la
cavit nasale.

La coordination
La succion, la dglutition et la respiration doivent tre coordonnes. Cette
coordination est possible partir de 35 semaines de gestation. Vers le 4e 5e
mois, le bb ouvre la bouche quand une cuillre s'approche ou touche ses
lvres, et environ 2 semaines plus tard, la langue est utilise pour dplacer la
nourriture vers l'arrire de la bouche pour avaler.
La coordination se met en place en trois temps :
temps oral : arrive du lait ou de la nourriture dans la bouche ; la partie
antrieure de la langue appuie contre le palais dur ; chez les nourrissons,
les muscles buccinateurs permettent d'aspirer ;
temps pharyngien : la langue envoie le bol vers l'arrire de la bouche dans
le pharynx et le rflexe de dglutition est provoqu ; les rcepteurs
sensitifs transmettent des informations au centre de la dglutition par les
V, IX et X. L'activit motrice qui en rsulte est dclenche par les IX et X.
Pendant ce temps pharyngien, lorsque la langue propulse le bol vers
l'arrire, l'os hyode est dplac vers l'avant, le larynx vers le haut et
l'avant, vers la base de la langue et l'piglotte recouvre l'orifice suprieur
du larynx. Le dplacement de l'piglotte et le rapprochement des plis
vocaux du larynx se combinent pour empcher le passage de nourriture
dans la trache. Ainsi le bol passe dans le pharynx, se divisant autour de
l'piglotte, pendant que le palais mou se dplace contre la paroi
pharyngienne postrieure pour fermer l'orifice nasopharyngien. Les
muscles stylopharyngiens tirent les parois du pharynx vers le haut et le
dehors, ce qui dilate l'orifice sophagien et facilite le passage dans
l'sophage du bol encore sous l'influence de la gravit et des contractions
des constricteurs pharyngiens ;
temps sophagien : il est totalement dpendant du systme nerveux
autonome (SNA) via les nerfs vagues et les ganglions sympathiques
cervicaux et thoraciques.

La dysfonction
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La mandibule peut tre mal positionne, due la position in utero ou la
compression lors de la naissance, mais le rflexe de succion, neurologique,
est prsent. En revanche, des douleurs mandibulaires d'origine mcanique
entranant des pleurs, un refus de succion seront traites. L'ostopathe va
alors vrifier, grce aux tests qui lui sont propres, le bon fonctionnement des
structures musculosquelettiques indispensable une bonne succion. Un
bb qui pleure parce qu'il souffre d'une anomalie de positionnement de la
premire vertbre cervicale, suite une naissance ayant ncessit l'utilisation
de forceps par exemple, pourra tre soulag par un recentrement de cette
vertbre par rapport l'occiput ou la deuxime cervicale, lui redonnant
ainsi un fonctionnement sans tension mcanique.
Un problme de reflux gastro-sophagien peut avoir pour origine une
suture occipito-mastodienne gauche serre entre malaire et frontal (due
des forceps en prise oblique) entranant reflux, avec remontes acides
douloureuses. Le nerf pneumogastrique gauche, qui a une action sur les
sphincters digestifs, innerve galement la vsicule biliaire et a donc un
retentissement sur la digestion. Le pneumogastrique droit, qui innerve en
particulier l'intestin, a une incidence ventuelle sur les coliques du
nourrisson. La libration manuelle de la zone occipito-temporale amliore le
passage du pneumogastrique, le reflux ainsi que les coliques s'attnuent
voire disparaissent. Des techniques oro-maxillo-faciales seront alors
appliques aprs examen :
externe : test des zones labiojugale et craniocervicale et test des
articulations temporomandibulaires ;
interne : massif lingual, valuation du frein.
L'intrication des praxies ncessaires la dglutition, la mastication, la
phonation, la ventilation, forme un tout comportemental ; elles peuvent
tre parasites par l'habitude de succions non nutritives (doigts, langue,
ttines, doudous, biberons, crayons) ou par des strotypies occlusales
(bruxisme).

Rfrences
[1] Renaudeau P. Rponse au Dr Pedespan. Septembre 2011. En ligne
www.osteopathie-france.net.
[2] Hourtoulle FG. Les nerfs crniens. Paris: Maloine; 1971.
[3] Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray's Anatomy.
37th ed London: Churchill Livingstone; 1989.

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C H AP I T R E 8

Mthodologie gnrale

Dfinition
Dans la prise en charge, prcoce puis continue, des pathologies concernes
dans cet ouvrage, la dmarche prventive a t dfinie comme trs
importante. Prvoir sans prdire, organiser et limiter les consquences
dformatives le mieux et le plus longtemps possible sont le pivot de notre
intervention. Un corps d'enfant, en pleine maturation, se travaille , se
traite comme de la pte pain , s'allonge, s'tire lentement, avec des
points d'appui successifs.

Concept
La mthodologie sera conue selon le concept de chanes logiques [1]
savoir comprendre et agir sur l'enchanement des vnements entranant
des dysfonctions successives afin d'aboutir des arbres dcisionnels
spcifiques pour chaque patient (loin des fiches de cuisine souvent
demandes).
L'arbre dcisionnel ou algorithme sera le fil conducteur, allant de la
dmarche clinique (connaissances du dossier et des investigations
complmentaires ventuelles, du diagnostic mdical, puis valuation-bilan
ostopathique sous la forme d'un examen clinique) la recherche des chanes
logiques pour en arriver aux dcisions thrapeutiques.
Le champ d'intervention vise curative, agissant sur la douleur, le tonus,
l'activit musculaire et articulaire ainsi que sur les dysfonctions somatiques
prcoces des nourrissons, sera dcrit.

valuation ostopathique
L'valuation ostopathique se pratique en respectant l'ordre des tapes
suivantes :
valuation de la mobilit des membres infrieurs (Chopart, Lisfranc,

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tibiotarsienne) puis des ttes de pron de faon bilatrale ;
valuation de la mobilit des ailes iliaques, sacro-iliaques, sacrum,
sternocostales, sternoclaviculaires, paules, membres suprieurs (coudes,
poignets) ;
valuation de l'lasticit tissulaire :
des membres infrieurs (triceps, jambiers antrieurs, tenseurs du fascia
lata, ischiojambiers, flchisseurs de hanche),
des carrs des lombes,
des membres suprieurs (rotateurs de l'paule, flchisseurs/extenseurs
du coude, supinateurs et pronateurs, flchisseurs/extenseurs des
doigts, abducteur du pouce) ;
valuation de la colonne vertbrale (partie thoracique et cervicales
suprieures) ;
valuation du crne.
Avant de prciser les indications de l'ostopathie pour la petite enfance, il
est ncessaire de dlimiter le champ d'intervention possible.

Contre-indications
Torticolis fbrile
Le torticolis fbrile est une urgence diagnostique et thrapeutique. Toute
attitude asymtrique qualifie de torticolis accompagne de signes fbriles et
de douleurs doit tre explore avant toute intervention de type
ostopathique. Souvent banal et sans lendemain, le torticolis doit cependant
faire rechercher une pathologie sous-jacente. Symptme aspcifique, le
torticolis expose de nombreuses erreurs impliquant un examen minutieux
dans la crainte d'ignorer une pathologie grave. C'est une contraction
musculaire avec position vicieuse de la tte, avec douleurs et fivre (cause
infectieuse avec, plus ou moins, abcs). Les causes peuvent tre une infection
: ORL, dentaire, osto-articulaire. C'est une urgence diagnostique et
thrapeutique pour viter des complications potentiellement svres. C'est
une urgence ORL, qui peut survenir tout ge chez un enfant sain. Une
altration de l'tat gnral (fivre leve) et une dysphagie douloureuse,
parfois une hypersialorrhe, une voix basse et une haleine ftide sont des
signes cliniques importants. Les complications possibles sont infectieuses
(choc septique), mcaniques (compression nerveuse et de l'arbre respiratoire
haut), hmorragiques (extension de l'infection l'artre carotide interne).

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Torticolis fbrile d'origine ostoarticulaire
Le torticolis fbrile d'origine ostoarticulaire, dit syndrome de Grisel, est une
subluxation C1C2 (atlodo-axodienne), non traumatique, secondaire une
inflammation cervicale haute. Dcrite par Paul Grisel (1930), c'est
l'association d'un torticolis et d'une rhinopharyngite avec subluxation
atlodo-axodienne avec latralisation de l'pine de l'axis du ct de
l'inclinaison (signe palpatoire de Sudeck) et raccourcissement de l'espace
antropostrieur de l'oropharynx au niveau de l'arche antrieure de l'atlas. La
projection antrieure de l'atlas est palpable, entranant une modification de
rsonance de la voix. Le tubercule antrieur est latralis. Les radiographies
(simples de face et de profil) montrent le pincement d'un interligne et une
rotation avec bascule vers l'avant de l'arche antrieur. La cause est une
contracture musculaire au contact de foyers infectieux : adnite, adnodite,
infection mastodienne, infection dentaire, amygdalite, complications locales
suppures des angines et des infections pharynges, myalgie virale, myosite.
Les suppurations pri-amygdaliennes et pripharynges provoquent une
inflammation, une irritation et un dme des muscles profonds du cou
(muscles longs et scalnes) et des paravertbraux d'o une hyperextension
compensatoire du cou. La forme la plus frquente est le phlegmon pri-
amygdalien (30 cas pour 100 000 personnes par an). C'tait une complication
de l'angine, surtout chez le grand enfant, avec une altration de l'tat gnral,
avant l'utilisation des antibiotiques.

Infections parapharynges
Le phlegmon rtrostylien est un risque de complications vasculaires graves
car il est li au passage de la carotide interne, de la veine jugulaire interne,
des nerfs IX, X et XI et du sympathique cervical dans cet espace. La
mastodite peut entraner une diffusion de l'inflammation aux feuillets
aponvrotiques des muscles sterno-clido-mastodiens et digastriques.

Torticolis d'origine neurologique


C'est un pseudo-torticolis des processus expansifs de la fosse postrieure.
Cela donne un aspect guind du port de tte. Il existe un engagement des
tonsilles crbelleuses dans le foramen magnum. Il ne doit pas y avoir de
tentative de rduction car il y a un risque d'un engagement aigu, souvent
prcd de signes d'hydrocphalie sus-tentorielle secondaire au blocage des
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voies d'coulement du liquide crbrospinal. Des cphales avec des
vomissements matinaux et incoercibles, un ralentissement psychomoteur,
une modification du comportement et une somnolence sont les signes de
modifications de l'tat gnral. La cause est une tumeur intramdullaire
cervicale avec atteinte des dernires paires crniennes avec malformations
vertbrales ou de la charnire (malformation de Chiari). Ces malformations
peuvent se manifester par un torticolis rcidivant, sans contractures
musculaires.

Syndrome de Sandifer
Il est constat en cas d'encphalopathie, il associe posture anormale du cou,
hernie hiatale et reflux gastro-sophagien, souvent interprt comme une
attitude antalgique due l'sophagite. Une malposition prolonge de la tte
lors d'une intervention chirurgicale (rotation, hyperextension lors d'une
endoscopie) peut amener un tableau comparable [2].

Hypotonie de la trisomie 21
Sur un terrain de grande hypotonie, une possible malformation d'une
vertbre cervicale doit tre aborde avec circonspection. Demander une
radiographie panoramique n'est pas une prcaution superflue.

Atteinte organique primitive


Recevant des patients en premire intention, il est important de savoir
reconnatre ces troubles, comme nauses, vomissements, cphales, troubles
de la conscience imposant une orientation mdicale d'urgence. Les troubles
thymiques de l'adolescent (instabilit motionnelle, anxit, dpression), les
troubles du caractre (irritabilit, indiffrence, opposition), les troubles du
comportement (apathie, fatigabilit, hyperactivit, agressivit inexplique
rcidivante), le trouble des conduites, les manifestations hallucinatoires ou
dlirantes, les syndromes confusionnels et de nvrose d'angoisse ncessitent
un examen mdical si l'enfant a chang de comportement sans raison
apparente. Il est important de savoir orienter vers un service spcialis et
limiter ses interventions thrapeutiques son champ professionnel.

Situations cliniques
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Le jeune enfant : de la naissance quelques
mois
La prise de rendez-vous sera justifie par une succion peu efficace, une
hyperexcitabilit ractive par toute stimulation, un problme de sommeil,
des problmes digestifs (rgurgitations, vomissements), une plagiocphalie,
l'absence de la tenue de tte, une anomalie de la poursuite visuelle, parfois
en amont d'un diagnostic neurologique.
Toutes ces situations rendent la vie quotidienne difficile, mais ne
recouvrent pas toujours, du moins aux yeux des parents, une difficult
d'ordre mdical importante, ncessitant investigations mdicales et prise en
charge globale.
Des signes de dpression du systme nerveux central, signant une
pathologie neurologique, peuvent concider avec des problmes posturaux et
une asymtrie crnienne. Dans ce cas, notre intervention sur le corps de
l'enfant peut aider au diagnostic neuropdiatrique, par limination des faux
positifs, en distinguant le central du priphrique . Ceci permet au
pdiatre de prciser l'existence ou non d'un substrat neurologique. En effet,
les consquences des attitudes prfrentielles maintenues soit in utero, soit
aprs la naissance provoquent des artfacts qui brouillent l'interprtation des
rsultats de l'examen neuropdiatrique (ATNAT).

L'enfant prsentant des anomalies de


dveloppement
si l'enfant est trs jeune, l'expression de la pathologie n'est pas encore
vidente : la spasticit n'est pas encore exprime, et il n'y a pas non plus de
strotypies. Les parents, conscients que quelque chose ne va pas , vont
nous consulter, esprant au fond d'eux-mmes que tout va rentrer dans
l'ordre, quand les problmes posturaux, les dformations de type mtatarsus
ou asymtrie crnienne seront rsolus, ou quand la forme du crne sera
symtrise. Ces enfants arrivent alors dans nos cabinets, amens par leurs
parents la recherche de solutions miracles, mais aussi la recherche
d'explications qui ne leur ont pas toujours t fournies. la naissance, le
corps d'un enfant souffrant de pathologie neurologique est parfaitement
typique, sauf dans certaines pathologies gntiques ou mtaboliques o des
dformations existent dj. D'aprs Grenier, ds les premiers jours de la vie,
lorsque le nouveau-n malade est flaccide et repose sur le plan du lit en
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posture de grenouille crase , la gravit exerce une force de torsion sur
les deux tiers distaux du fmur, la jonction avec le tiers proximal.
L'extrmit suprieure du fmur tant fixe par des ligaments trs puissants,
l'antversion du tiers proximal du fmur est invitable lorsque le genou est
plac en position neutre [3]. Si aucune intervention prcoce n'est mise en
place, aucun conseil de positionnement n'est donn aux parents, peu peu la
pathologie neurologique entrane une pathologie orthopdique. De plus,
quand l'enfant grandit, la verticalisation prcoce dans diffrents quipements
entrane une extension exagre facilitant l'apparition de raccourcissements
musculaires (trapzes et sterno-clido-mastodiens), faisant se superposer
une posture en extension de l'axe avec un opisthotonos.

L'enfant plus g, avec un diagnostic neurologique


avr
Soumis la gravit, la croissance (osseuse et tissulaire) et aux dsquilibres
induits, par un ou plusieurs groupes musculaires spastiques, le corps s'abme
et se dsaxe . La non-utilisation des possibilits articulaires, par limitation
des mouvements et par postures maintenues beaucoup trop longtemps par
24 heures, biaise les surfaces articulaires, entamant prmaturment le capital
cartilagineux, non reconstituable. L'utilisation intensive de certaines
articulations peut galement lser les surfaces articulaires. Ceci se produit
quand des strotypies (hyperextension des phalanges, des poignets et des
coudes, recurvatum des genoux, violentes rotations de la tte sur son axe)
sont rptes des milliers de fois par jour, dans le champ des TSA.

valuations et tests
valuation clinique
On value dans l'ordre suivant :
l'tat physiologique selon l'chelle de Prechtl et Beintema, cote de 1 5
(lthargie, tat d'veil calme, hyperexcitabilit, variabilit des tats,
consolabilit) ;
la couleur et la brillance des cheveux, la qualit de la peau (fragile, trs
fine) et des ongles (cassants, stris, jaunis), la transpiration (intensit,
odeur), la salive (intensit, odeur) ;
la succion (intensit, dure de la saccade), la forme et la tonicit de la

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langue, la forme du palais, la tonicit des joues, les sutures, les
fontanelles, l'asymtrie crnienne, une plagiocphalie ventuelle, les
tensions tissulaires, les contractures musculaires (corps musculaires
globuleux), les habitudes posturales (posture en virgule grande
concavit).

Tests
Test d'coute fascial
Position du sujet : dcubitus dorsal.
Position du thrapeute : assis en latral du patient.
Mise en place des paramtres : valuer les trois sphres principales =
au niveau pelvien : prise sacrum ;
au niveau thoracique : prise diaphragme ;
au niveau crnien : prise SSB.
Action : le thrapeute rflchit en volume et suit les tensions jusqu' ce
qu'un obstacle, un frein n'empchent d'aller plus loin, cherchant la lsion
dite primaire, chaque niveau, dans tous les quadrants (nord, sud, est,
ouest).

valuation du sacrum : coute quatre doigts de Magoun


Position du patient : dcubitus dorsal.
Position du thrapeute : assis en latral du patient.
Mise en place des paramtres :
pouces au niveau des pines iliaques antrosuprieures ;
index sur les apophyses transverses de L5 ;
majeurs au niveau des hmibases du sacrum ;
4e et 5e doigts au niveau du sacrum.
Action : porter l'attention sur les doigts du sacrum (3e , 4e , 5e
doigts) = densit osseuse, mobilit possible, angles d'inclinaison et de
rotation ventuels. Il est ordinairement possible d'induire, d'entraner les
tissus dans la direction propose (le sacrum prsente une libert de
mouvement en flexion et en extension).
Cotation :
si le sacrum peut aller en extension et en flexion, coter 2 ;
si le mouvement est restreint dans un des deux mouvements ou dans les
deux, coter 1 ;
si le mouvement est impossible en flexion et en extension, il y a
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dysfonction, coter 0.

valuation du rseau tissulaire paravertbral (muscles


paravertbraux, fascias de recouvrement, dure-mre)
Il faut faire attention ne pas confondre les raccourcissements de ces tissus
avec un opisthotonos neurologique.
coute tissulaire : dans l'tirement longitudinal caudocphalique.
Position du patient : dcubitus dorsal.
Position du thrapeute : assis en latral du patient.
Mise en place des paramtres : la main cphalique englobe la sphre
postrieure du crne, transversalement au niveau de l'caille de l'occiput ;
la main caudale englobe la sphre pelvienne, latralement au niveau du
sacrum (doigts dirigs cphaliquement).
Action : le thrapeute rflchit en volume et value les deux sphres
l'une par rapport l'autre par tension rciproque (membraneuse).
Ordinairement, on peut carter, tendre, tirer lgrement.
Cotation :
si bonne amplitude, coter 2 ;
si peu de jeu , coter 1 ;
si pas de jeu du tout, coter 0.

valuation du diaphragme (fig. 8.1)

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FIG. 8.1 Approche du diaphragme.

Position du sujet : dcubitus dorsal.


Position du thrapeute : debout en latral du patient.
Mise en place des paramtres :
pouces de chaque ct de l'appendice xiphode ;
majeurs en regard de D8D9 ;
les autres doigts poss sur le thorax.
Action : ordinairement, on sent la descente du diaphragme l'inspiration
et la monte l'expiration.
Cotation :
si le diaphragme monte et descend librement, coter 2 ;
si le mouvement est restreint dans un des deux mouvements ou dans les

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deux (restriction), coter 1 ;
si pas de mouvement, coter 0.

valuation de l'occiput (fig. 8.2)

FIG. 8.2 Approche des condyles de l'occiput.

Position du sujet : dcubitus dorsal.


Position du thrapeute : assis la tte du patient.
Mise en place des paramtres : les mains sont en coupe au niveau de
l'occiput, l'extrmit des majeurs le plus prs possible des condyles.
Action : valuer la libert relative de l'occiput. Le thrapeute avance son

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thorax afin d'entraner une flexion de la SSB, puis revient en position
neutre, recule le thorax pour entraner une extension de SSB ;
ordinairement, il est possible d'induire un mouvement en
flexion/extension.
Cotation :
si l'occiput peut tre induit en extension et en flexion, coter 2 ;
si le mouvement est limit dans un des deux mouvements ou dans les
deux, il y a restriction, coter 1 ;
si pas de mouvement, coter 0.

valuation des temporaux (fig. 8.3)

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FIG. 8.3 Approche des temporaux.

Position du patient : dcubitus dorsal.


Position du thrapeute : assis la tte du patient.
Mise en place des paramtres : prise classique modifie =
majeurs l'arrire des lobes de l'oreille (dans le mme angle que la
partie ptreuse du rocher) ;
annulaires et auriculaires en regard des futurs mastodes (5e prs de
l'occipitomastodien) ;
pouces et index en pince lgre au niveau de la branche zygomatique ;
paumes contre les cailles.
Action : valuer la libert relative de chaque temporal =
le thrapeute bloque, stabilise un des deux temporaux ;

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il avance son hmithorax afin d'induire une rotation antro-externe du
temporal libre ;
il revient en position neutre ;
il effectue la dmarche inverse en reculant son hmithorax pour induire
une rotation postro-interne ;
ordinairement, il est possible d'induire un mouvement dans la direction
oppose (en rotation externe et en rotation interne).
Cotation :
si le temporal s'induit en rotation externe et interne, coter 2 ;
si le mouvement est limit dans un des deux mouvements ou les deux, il
y a restriction, coter 1 ;
si pas de mouvement, coter 0.

Temps thrapeutique
Techniques gnrales
J'utilise les techniques indirectes pour les nourrissons, enfants et adolescents
dans l'ordre suivant :
au niveau articulaire : Chopart/Lisfranc, tibiotarsiennes, ttes de pron,
sacro-iliaques, toutes les vertbres, paules, coudes, poignets,
mtacarpiens, grand os, sternocostales, sternoclaviculaires (fig. 8.4) ;

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FIG. 8.4 Techniques myofasciales des membres suprieurs (A) et infrieurs (B).

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au niveau musculaire : triceps, jambiers antrieurs, tenseurs du fascia lata,
flchisseurs de hanche, ischiojambiers, carrs des lombes,
paravertbraux, trapzes, sterno-clido-mastodiens.
Puis, j'aborde le crne :
normalisation des tensions membraneuses ;
expansion de la base ;
dysfonction interosseuse entre occiput, sphnode et os temporaux ;
dysfonction intra-osseuse de l'occiput, des os temporaux, du sphnode ;
sphnode/frontal ;
frontal/occiput ;
articulation temporomandibulaire.

Procdures utilises
Action sur la synchondrose sphnobasilaire
Quatre doigts (fig. 8.5)

FIG. 8.5 Approche par les sutures fronto-temporo-parito-occipitales.

Objectifs : approche globale, normalisation, quilibration des membranes


intracrniennes, drainage des sinus veineux, dysfonction du
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sphnobasilaire.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien derrire la tte.
Action :
prise par la vote : index sur grandes ailes du sphnode, majeurs sur
caille du temporal, annulaires sur temporaux en arrire du canal
auriculaire, auriculaires sur caille de l'occiput ;
suivre les tensions membraneuses jusqu'au relchement : sensation de
souplesse dans les tissus.

Dcompression condylienne bilatrale


Objectifs : harmoniser les rapports condyles occipitaux/atlas.
Position : enfant en dcubitus dorsal ; praticien assis derrire la tte, les
deux mains sous l'occiput, paumes tournes vers le haut, pas d'appui.
Action :
rsoudre la limitation de mouvement due la compression
condylienne ;
suivre les mouvements jusqu'au relchement.

Approche par les temporaux


Objectifs : dysfonctions des temporaux, des nerfs crniens III, IV, V, VI,
drainage des sinus veineux, tension de la tente du cervelet.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien derrire la tte.
Action :
prise temporale bilatrale : pouces et index de part et d'autre des
processus zygomatiques, mdius en contact avec les mats acoustiques
externes, annulaires sur les pointes des processus mastodes,
auriculaires sur l'occiput en arrire de l'astrion ;
suivre les mouvements des temporaux dans les directions de plus
grande aisance jusqu'au relchement.

Approche par frontal et occiput


Objectifs : dysfonction du sphnobasilaire, dysfonction
frontale/viscrocrne, rgulation de tension de la faux du cerveau.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien en arrire la tte.
Action : une main sous l'occiput, une main sur le frontal en direction
oppose, suivre les mouvements de plus grande aisance.

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Normalisation des tensions craniosacres
Objectifs :
rgulation des trois diaphragmes (crnien, thoraco-abdominal, pelvien) ;
rgulation des tensions dure-mriennes.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien en arrire la tte.
Action : les deux mains sous l'occiput, suivre les tensions de la plus
grande aisance jusqu'au point d'quilibre.
Autre approche :
positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien sur le ct ;
action : une main sous l'occiput/une main sous le sacrum, on suit les
tensions dans la plus grande aisance.

Approche myofasciale globale des membres infrieurs


Sur astragaloscaphodienne, ttes de pron l'une par rapport l'autre, sacro-
iliaque l'une par rapport l'autre.
Objectifs : mtatarsus varus ou valgus, pieds quins, attitude en varus ou
valgus des genoux, syndrome rotulien.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien en latral.
Action : empaumer le pied en dysfonction, une main au niveau de l'aile
iliaque (pouce sur l'pine iliaque antrosuprieure), l'autre main en
arrire majeur sur l'pine iliaque postrosuprieure, accompagner les
tensions dans le sens de la plus grande aisance.

Autre approche myofasciale des membres infrieurs


Objectifs : valgus ou varus de genoux, spasticit des triceps.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien en latral.
Action :
saisir la tte du pron, suivre les tensions tissulaires ;
idem sur astragaloscaphodienne, sacro-iliaque l'une par rapport
l'autre.

Normalisation myofasciale du pied


Objectifs : mtatarsus varus ou valgus, pseudo-pied bot, spasticit des
triceps.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien en latral.
Action :
saisir la partie distale du pied d'une main et empaumer le talon de
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l'autre main ;
accompagnement des tensions tissulaires ; en position d'aisance
(souvent torsion avec rotation interne), attendre le relchement.

Approche sternocostale
Objectif : augmenter les mouvements costaux ; limiter scoliose et cyphose.
Positions : enfant en dcubitus dorsal ; praticien debout en latral.
Action : une main sternale, une main costale, remonter tous les niveaux
jusqu'aux clavicules.

Chanes logiques
Intellectualisation de la dmarche ou VIA (valeur intellectuelle ajoute) : le
choix et la rdaction du programme thrapeutique supposent une rflexion et
une constatation suivies de dductions, c'est--dire l'arbre dcisionnel. Cela
consiste remonter la chane de tension rciproque, qui diffuse d'une
extrmit du corps l'autre : la peau, les membranes de recouvrement
musculaires, les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les
aponvroses, soit le tissu conjonctif dans son ensemble.
Il s'agit galement de comprendre o se trouve la(les) lsion(s) primaire(s),
puis de dcliner les consquences ventuelles sur les diffrents systmes qui
entranent ou entraneront des perturbations sur les diffrentes fonctions.
Il reste choisir dans les exemples proposs les procdures ou techniques
permettant de rsoudre progressivement le maximum de dysfonctions
articulaires, tissulaires, vasculaires, viscrales pour chaque enfant, tenant
compte de son ge et de la gravit de sa pathologie (tableau 8.1).

Tableau 8.1
Exemples de chanes logiques (lecture de gauche droite)

Structures concernes Anomalies Objectifs Moyens

Action sur l'appareil de soutien

Muscles : triceps surraux, Raccourcissements Rduire les tensions Techniques


jambiers antrieurs, tissulaires dues aux d'harmonisation des
flchisseurs de hanche, rapprochements des fascias
paravertbraux, carrs insertions Droulement
des lombes, tirements lents
intercostaux, trapzes, Pompages au niveau des
sterno-clido-occipito- insertions

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mastodiens, Traitement ostopathique
flchisseurs des doigts, gnral
pronateurs Trois diaphragmes
Technique craniosacre

Muscles antigravitaires : Spasticit Rduire, de faon Technique craniosacre, 4 e


plus pectoraux, biceps momentane, ventricule
brachiaux, pronateurs l'intensit de la Dcompaction SSB
spasticit Harmonisation des
tensions tissulaires
rciproques
Pompages aux niveaux
des insertions

Chanes musculaires Strotypies Diminuer les Relchement tissulaire


gestuelles consquences Mobilisation des
Dystonie dformantes articulations des
Athtose membres suprieurs
Technique craniosacre

Actions sur l'appareil phonatoire

Muscles pribuccaux Troubles de la motricit Rendre la symtrie Techniques tissulaires sur


buccale massters

Articulations Troubles de la motricit Rendre la mobilit Techniques des temporaux


temporomandibulaires buccale
(ATM)

Os de la face Troubles de la succion Rendre la concordance Ptrygodes


dglutition articulaire Mandibules
mastication C1, C2, occiput

Trijumeau Troubles de la succion Solliciter les nerfs Expansion des trous dchirs
Glossopharyngien dglutition concerns postrieurs et des foramina
Grand hypoglosse mastication jugulaires
Nerf vague

Dysfonction linguale Troubles de la succion Coordonner les Technique des temporaux


dglutition mouvements de la Processus stylodes
mastication langue Os hyodes
Palais mou
Muscles
palatopharyngiens

Actions sur l'appareil digestif

sophage Reflux Diminuer les reflux Suture


gastro-sophagiens occipitomastodienne
gauche
Nerf pneumogastrique
(vague)

Actions sur l'appareil d'vacuation

Vessie Spasticit Rduire l'hypertonie

Intestins Hypotonie Diminuer la constipation Techniques viscrales

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Mga-clon Technique craniosacre

Clon descendant et clon Hypotonie Diminuer la constipation Harmoniser les tensions entre
sigmode iliaques et clon

Action sur l'appareil cutan

Phanres : peau, ongles, Mauvaise nutrition par Favoriser la Traitement ostopathique


cheveux vascularisation vasodilatation gnral
dficiente Technique craniosacre
4 e ventricule
Dcompaction SSB

Action sur l'appareil d'excrtion

Glandes sudoripares Transpiration Limiter les troubles lis Techniques viscrales


importante SSB

Action sur les troubles sensoriels

Appareil visuel Strabisme Rduire Librer les sutures


crniennes
Trou dchir postrieur
Dcompaction SSB

Appareil auditif Hypodiscrimination Amliorer les Techniques des


Hyperdiscrimination performances temporaux
Acouphnes ATM
SSB

Appareil olfactif Hypodiscrimination Amliorer les Technique des os propres


Hyperdiscrimination performances du nez/sphnode
ATM
Malaires
Nerf olfactif

Appareil gustatif Diminution Augmenter les contrastes Glossopharyngien


au niveau des papilles Tonicit de la langue
ATM

Action sur la mobilit des sutures permettant la croissance du primtre crnien

Sutures Mobilit rduite Augmenter la mobilit Expansions de la base, de la


Chevauchement vote, dcompaction

Os du crne Limitation des Augmenter l'amplitude Mobilisation des


mouvements sphnobasilaires,
temporaux, paritaux, os
de la face, ATM

Trou dchir postrieur Restriction Ouvrir la lumire Expansions temporo-


occipitales, condyles
occipitaux

Action sur la posture en chandelier, mains fermes, pouces l'intrieur, avant-bras en pronation

Mains Fermes, pouces en Ouverture des mains Techniques tissulaires


adduction membres suprieurs

Membres suprieurs Flexion coudes et Supination possible Techniques de droulement de

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poignets fascia
Pronation

Muscles Prdominance des Rtablir la balance Harmonisation des tensions


extenseurs extenseurs/flchisseurs rciproques
antigravitaires

Muscles Prdominance des Rtablir la balance Dcompaction de la base et


muscles extenseurs/flchisseurs rsolution de la
antigravitaires dysfonction de
sphnobasilaire

Muscles, fascias Relaxation insuffisante Relchement Techniques tissulaires

viter les Dcompaction de


raccourcissements sphnobasilaire

viter les dformations Symtriser la posture par


alignement des trois
diaphragmes

Sacro-iliaques Diminutions des Mobiliser Thrust


amplitudes

Carrs des lombes Raccourcissement des Retrouver les longueurs tirement


fibres obliques quilibration des sacro-
iliaques
Techniques des basses
ctes

Paravertbraux/dure- Raccourcissements Retrouver une longueur Technique craniosacre


mre de confort

Tte, cou, membres Persistance des ractions Dsolidariser le tte et les Dcompaction de la
suprieurs archaques (RTAC) membres suprieurs sphnobasilaire
Harmonisation des
tensions tissulaires
antropostrieures et
latrales

Muscles Dystonie Harmoniser la gestuelle Stabiliser les points d'insertion


musculaire

Muscles Dystonie Imiter les dformations Mobiliser les plateaux


articulaires et l'usure articulaires dans les
cartilagineuse amplitudes physiologiques

Muscles Dystonie Limiter les Harmoniser les tensions


raccourcissements dus rciproques
aux mouvements
involontaires

Action sur les troubles de l'quilibre

Tronc, membres Pas de rattrapages Ouvrir la surface de Harmoniser les tensions


posturaux sustentation tissulaires

Tronc, membres Pas de rattrapages Permettre les ractions Librer les rotations

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posturaux d'quilibration vertbrales et le
balancement des membres
suprieurs

Oreille interne, cervelet Dficit Augmenter le Expansion de la base,


fonctionnement dcompaction des trous
dchirs postrieurs

Action sur la dysharmonie gestuelle

Yeux/membres suprieurs Troubles de la Synchroniser la Technique des orbites


coordination coordination Techniques des malaires
oculomanuelle

Membres suprieurs Troubles de la Synchroniser la Droulement des fascias des


coordination coordination membres suprieurs
oculomanuelle

Action sur la forme du palais

Palatins Palais ogival Aplatir Procdure


Ouvrir thmode/palatin/frontal/os
propre du nez

Action sur les mouvements anormaux de la langue

Langue Protusion Rduire 4 e ventricule


Fasciculations Trou dchir postrieur
Os hyode

C onse il du pra t icie n ost opa t he


Il faut viter une posture tenue trop longtemps : position assise en fauteuil
et sige, mme les plus personnaliss, couch sur le dos au sol, assis dans
un canap.
La consquence des habitudes posturales inhabituelles est une scoliose
dite idiopathique (mobilisation de toute la hauteur de
colonne = dvissage).

Rfrences
[1] Gedda M. Dcision kinsithrapique, identit, dmarche, chanes logiques.
Paris: Masson; 2001.
[2] Daya H, et al. Retropharyngeal and parapharyngeal infections in
children : the Toronto experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2005;69:8186.
[3] Grenier A. Prvention des dformations prcoces de hanches chez le
nouveau n cerveau ls. Maladie de Little sans ciseaux ? Ann de
Pdiatrie. 1988;35:423427.
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C H AP I T R E 9

Mthodologie applique la
plagiocphalie
Si la contrainte initiale a dbut la base du crne, alors la dformation de la
vote est secondaire et se rsoudra avec l'harmonisation des mcanismes de
la base.
En effet, la seule articulation crnienne vritablement fonctionnelle chez le
nouveau-n est l'articulation atlanto-occipitale, c'est--dire la symphyse
sphnobasilaire (SSB).
En consquence, la rgion condylaire est implique dans les
plagiocphalies dont l'origine se situe la base du crne. Il existe le plus
souvent une contrainte entre occiput et atlas qui peut impliquer C2 et C3, car
d'un point de vue mcanique C3 constitue une zone charnire du rachis
cervical. Elle est au croisement des forces produites dans le complexe
suprieur (crne, atlas, axis) avec les forces du complexe infrieur.
La faux du cervelet, qui se prolonge depuis la tente du cervelet vers le bas,
le long de la ligne mdiane de la table interne du supra-occiput, pour s'ancrer
dans le prioste de l'arc neural de C1 C3, est souvent concerne dans les
plagiocphalies dont l'origine se situe la base.
Si elle n'est pas traite, une contrainte additionnelle se cre par
l'intermdiaire des tissus de la nuque, ce qui peut entraner deux effets :
d'une part, la contrainte secondaire dans la rgion cervicale va maintenir
le schma de base ;
d'autre part, elle peut suffire produire un torticolis.
Il faut faire la diffrence entre :
la plagiocphalie primaire cre directement sur la base par un appui
prcis sur la vote = elle sera visible la naissance, trs sensible l'action
rapide de l'ostopathe ;
la plagiocphalie secondaire qui n'est en gnral pas dcele la naissance
et se dveloppe dans les premiers mois, par conservation de l'attitude
prfrentielle en virgule [1].

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Cas clinique
Un nourrisson de sexe fminin de 2 mois et demi, n 32 semaines de
gestation, est amen par ses parents pour des problmes de succion, de
rgurgitations, d'instabilit vagale, de pleurs difficiles calmer ; de plus, une
plagiocphalie est remarque par les parents et le pdiatre.

Chanes logiques
Les dformations acquises in utero et l'impact du sommeil sur le dos ont
facilit l'apparition de la plagiocphalie et de raccourcissements musculaires
(trapzes et sterno-clido-mastodiens) visibles l'examen clinique (fig. 9.1).

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FIG. 9.1 Position in-utero.
Source : Smith DW. Types reconnaissables de malformations humaines. Paris : Masson ; 1997.

Les articulations temporomandibulaires (ATM) situes entre les condyles


temporaux et mandibulaires participent la mastication, la dglutition, la
respiration et, plus tard, la phonation. Elles doivent tre mobiles afin de
compenser, rpartir et coordonner les pressions mcaniques qu'elles
reoivent. La succion est influence par : la position des mandibules, la
libert des ATM, la tonicit des massters.

Objectifs
Ils consistent rgler les problmes suivants :
problmes posturaux : asymtrie crnienne, torticolis congnital, pseudo-
scoliose du nouveau-n, plagiocphalie, mtatarsus varus ;
problmes de succion ;
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inconfort cr par la position prfrentielle asymtrique et sa consquence
: la plagiocphalie ;
mcanisme dformatif de la plagiocphalie avec distorsion craniofaciale :
au cours de la gestation, une rotation/inclinaison de la tte ftale
entranera dans un premier temps un raccourcissement
musculotendineux et donc des dformations secondaires, car celles-ci
sont souvent amorces in utero. Le massif craniofacial et la colonne
vertbrale forment un tout, un ensemble, maintenu par l'appareil
membraneux jouant le rle de haubans. Le crne du bb permet une
certaine mobilit grce la mobilit des sutures, l'augmentation passive
de la vote, par effet mcanique li l'expansion inspiratoire et au retour
expiratoire.

Temps diagnosticvaluation
L'valuationpalpation ostopathique permet de sentir la mobilit
physiologique au niveau des sutures, en relation avec la respiration de
l'enfant. L'ostopathe place chacun de ses doigts sur des os voisins pour
percevoir la mobilit entre chaque pice osseuse. Lorsque la mobilit est
limite ou absente dans un des secteurs de la vote ou de la base, les
raccourcissements tissulaires fixeront la ou les sutures dans les zones
concernes.

Temps thrapeutique
En cas d'immobilit d'une ou plusieurs sutures, l'ostopathe prend appui sur
les zones les plus rsistantes (mastodes ou arcades zygomatiques) de faon
tirer la zone contrainte pour rendre la mobilit aux sutures pathologiques. Il
maintient la zone normalement mobile et tire les zones immobiles ; ce n'est
jamais brusque, restant dans les limites de la physiologie.

Nombre et rythme des sances


Plus la prise en charge aura t prcoce, plus la correction sera facile ; ainsi,
raison de deux trois consultations 15 jours d'intervalle pour un degr
moyen, la correction sera :
facile entre 3 et 6 mois ;
moins facile entre 6 et 12 mois ;
plus difficile autour de 1 an.
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Premire consultation : historique, examen
clinique, valuation
Temps d'observation :
attitude prfrentielle : virgule concavit droite ou gauche ;
rotation de la tte d'un ct, inclinaison sur l'paule du ct oppos ;
symtrie ou asymtrie de la motricit spontane ;
champ visuel : complet ou amput ;
rsultats l'examen Amiel-Tison (ATNAT).
Mesure du primtre crnien, prise d'empreinte (fig. 9.2), morphologie
(yeux, oreilles, forme du crne, pieds, mains) (fig. 9.3).

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FIG. 9.2 Prise d'empreinte de la forme de la vote.

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FIG. 9.3 Dformation crnienne avec asymtrie marque.

Recherche des :
signes trophiques (peau, dme, tches de naissance, ongles, cheveux) ;
tensions musculaires.
valuation de la mobilit tissulaire et sutures (SSB, occiput/temporal,
temporal/parital, malaires, ATM, sacrum).
Temps thrapeutique : dcompaction de la SSB/expansion de la base,
technique des quatre doigts, dcompression condylienne bilatrale, prise
fronto-occipitale, normalisation des temporaux, ATM.
Conseils de positionnement.

Deuxime consultation : 8 jours d'intervalle


valuation : afin de vrifier et noter les changements survenus.
Temps thrapeutique :
dcompaction de la synchondrose sphnobasilaire ainsi que de C0C1,
L5S1, S2S3, S4 ;
mise en tension tissulaire des haubans paravertbraux (jusqu' la faux
du cerveau et la tente du cervelet) ;
puis mobilit de C7, T1, premires ctes, clavicules ;
supprimer les tensions : trapzes, sterno-clido-occipito-mastodien,
paravertbraux (technique de relchement des tissus mous) ;
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travail sur la vote crnienne :
sphre antrieure : maxillaire, zygomatique, frontal, ethmode,
sphre moyenne et postrieure : sphnode, temporal, occipital,
orbite osseuse, forme des os,
crniens : maxillaire, zygomatique, frontal, sphnode, ethmode,
palatin, lacrymal.
Techniques conseilles : frontal lift, parietal lift, compression 4e ventricule,
libration du foramen jugulaire.
Conseils de positionnement.

Troisime consultation : 8 jours d'intervalle


valuation : noter les changements.
Temps thrapeutique :
temps thrapeutique identique celui de la deuxime consultation (voir
ci-dessus) ;
conseils de sollicitation du dveloppement moteur : NEM suivant l'ge
de l'enfant.

Quatrime consultation : 15 jours d'intervalle


valuation : noter les changements.
Temps thrapeutique :
prises de mesures anthropomtriques, moulage de circonfrence ;
conseils de sollicitation du dveloppement moteur : NEM suivant l'ge
de l'enfant.

Cinquime consultation : 1 mois d'intervalle


valuation.
Temps thrapeutique (fig. 9.4 et fig. 9.5) : conseils de dveloppement
sensorimoteur en fonction de l'ge de l'enfant.

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FIG. 9.4 N. 1 mois et demi.

FIG. 9.5 N. 9 mois.

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C onse il du pra t icie n ost opa t he
Pour prvenir la dformation, il est souhaitable d'duquer l'entourage,
parents, nourrice, puricultrice, mdecin. Positionner l'enfant dans son lit
afin qu'il s'oriente du ct de la rotation non prfrentielle, glisser un sac
de riz, de sable ou autre sous le drap, sur le ct afin de soulever l'paule
et l'ensemble du corps pour obliger l'enfant reposer sur le ct saillant,
pour la nuit. Puis faire jouer l'enfant : plat ventre, un rouleau sous le
thorax, les deux bras en avant (ceci afin de lutter contre le
raccourcissement des fibres suprieures du trapze = planeur ).
Positionner sur le ct, en alternant latral gauche, latral droit, afin de
corriger les deux axes concerns, l'axe de rotation et l'axe d'inclinaison, en
se faisant aider par la pesanteur.
L'ducation des parents consiste : apprendre changer rgulirement
l'enfant de position ; viter les positions aggravantes ; positionner le
berceau pour que l'enfant tourne la tte vers la lumire dans le sens
correcteur ; placer des jouets et mobiles dans le sens correcteur.
De la mme faon, il convient de ne pas oublier que les nouveau-ns
sont de futurs marcheurs (Grenier). Il s'agit donc d'viter l'installation
prcoce d'une coxa valga du fait de la position de couchage dans les
incubateurs en supprimant les raccourcissements prcoces des
adducteurs. Cette installation sera faite les genoux devant soi, membres
suprieurs ramens en avant, tte flchie en avant (fig. 9.5).

Rfrence
[1] Peyrou P, Moulies D. Le torticolis de l'enfant : dmarche
diagnostique. Arch Pdiatr (Paris). 2007;12641270.

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C H AP I T R E 1 0

Mthodologie applique la paralysie


crbrale
La paralysie crbrale a pour consquence une spasticit des muscles
antigravitaires, une hypovascularisation de certaines rgions du cerveau, des
dsquilibres hmodynamiques au niveau viscral et des troubles sensoriels
ventuels (vision, audition, quilibration).
De plus, la non-utilisation optimale de la gestuelle et de la posture ainsi
que les positions prolonges (assise, station debout, dos plat, roule en boule
sur le canap) dforment un corps d'enfant en pleine ossification, qui tait
parfaitement intgre la naissance. Luxation de hanche, cyphoscoliose,
pronation permanente des membres suprieurs, flexion permanente
des coudes et des poignets, voire luxation des grands os de la main
l'adolescence s'installent progressivement.

Signes cliniques
De la naissance au 4e mois
Les parents signalent le rejet permanent de la tte en arrire ; l'extension
passive du tronc excde la flexion. Les ractions archaques sont encore trs
prsentes, le redressement global en position debout n'a pas disparu ; les
acquisitions attendues ne sont pas l, en particulier l'enfant ne tient pas sa
tte dans l'axe (30 secondes) lorsqu'il est assis.

De 4 8 mois
Certains signes cliniques attirent l'attention : un accroissement insuffisant du
primtre crnien, un ventuel chevauchement de sutures, un dficit des
muscles flchisseurs de tte. De plus, un dsquilibre du tonus axial, un
veil, une poursuite visuelle et une sociabilit mdiocres ainsi que des mains
toujours fermes sont de mauvais pronostic.
La prdominance des muscles extenseurs, antigravitaires est visible. Une
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relaxation insuffisante des membres empche la manipulation d'objet et la
tenue de la station assise (par dsquilibre, les genoux tant trop hauts ).
La persistance des rflexes primaires (Moro, rflexe tonique asymtrique du
cou, marche automatique ) est inquitante.
La suture temporale est localise stratgiquement la jonction de la vote
et de la base du crne. La prsence de bourrelets provoqus par le
chevauchement de la suture squameuse (paritale sur caille du temporal)
pour dfinir une croissance sub-optimale est le signe d'une croissance limite
des hmisphres crbraux. En cas d'atrophie crbrale svre, on trouve un
chevauchement de toutes les sutures.
Le tonus passif axial est valu en comparant les incurvations ventrales et
dorsales. Le rsultat typique est : flexion suprieure ou gale l'extension. Si
l'extension du tronc l'emporte sur la flexion, ce sera la marque prcoce et
dfinitive d'une lsion du cerveau suprieur, aprs correction d'un
raccourcissement ventuel des trapzes.
Les consquences fonctionnelles possibles sont l'absence de contrle de la
tte, l'chec en arrire de la station assise, l'absence de manipulation. L'veil
et la sociabilit seront mdiocres ou inexistants. La vision et l'audition
peuvent tre touches. Les signes neurologiques persistent et s'affirment.

Au 9e mois
Le relchement du tonus passif n'a pas atteint les membres infrieurs, il est
donc difficile de placer l'enfant en position assise sur la table, car les genoux
sont hauts et rapprochs. L'action des extenseurs prdomine encore,
anormalement ; le rsultat en est un chec en arrire dans la station assise.
Les pieds sont en extension permanente, et la dorsiflexion rapide du pied
montre un arrt brusque. Les rflexes ostotendineux sont vifs. Cette
anomalie l'tirement rapide explique que l'apprentissage de la marche se
fera sur la pointe des pieds. Les parents signalent des ractions brusques
dclenches par un bruit, des poings ferms, des jambes raides ; le fait qu'il
veut toujours tre debout mais ne tient pas assis est trs caractristique.
Les acquisitions attendues ne sont pas l : pas de station assise
indpendante, ne se retourne pas, ne se dplace pas, n'utilise que peu ou pas
ses mains.

De 8 12 mois

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On note l'expression vidente de signes qui deviennent plus spcifiques de la
paralysie crbrale, comme la spasticit, un clonus, une hyperrflexie avec
plus ou moins dystonie, la rigiditdyskinsie, parfois une ataxie
crbelleuse.

Au-del de 12 mois
On note deux situations :
soit les signes dcrits au paragraphe prcdent se sont accentus, l'enfant
ne marche pas et le diagnostic de paralysie crbrale est confirm ;
soit les signes se sont estomps entre 10 mois et 1 an, l'acquisition de la
station assise s'est faite entre 9 et 12 mois, celle de la marche entre 18 et
24 mois.
Dans le second cas, la manipulation d'objets n'est pas satisfaisante,
l'quilibre est prcaire avec chutes. Parfois, on note l'mergence d'une triade
groupant des signes neuromoteurs et crniens de mme nature que la
paralysie crbrale, mais de svrit moindre et d'apparition plus tardive.
Au cours des troisime et quatrime annes, en cas d'volution favorable,
la paralysie crbrale ne sera pas patente, la motricit globale demeure
imparfaite, car il reste des signes de spasticit modre. Les acquisitions
attendues (lancer une balle, sauter sur un pied, tenir sur un pied plus de trois
secondes) seront retardes mais aussi dvies. Toute la motricit est
saccade, maladroite, avec toujours des problmes d'quilibre ; la motricit
fine est galement en dfaut. Au cours des cinquime et sixime annes, le
dficit moteur reste visible, en particulier sur les performances qui
demandent coordination, rapidit, prcision.

Spasticit et raccourcissements
La spasticit rsiste une pression continue, puis cde lentement. Le
raccourcissement rsiste une pression continue mais ne cde pas.
Si l'intervention prcoce n'a pas t mise en place, des raccourcissements
musculaires et tendineux s'installent. C'est la longueur des muscles et de
tous les tissus environnants qui est concerne. Il s'agit d'une simple
adaptation la longueur, physiologique. La contraction anormalement
maintenue des groupes musculaires spastiques entrane des diminutions de
longueur de tous les tissus (fibres musculaires, tendons, ligaments, capsules
articulaires, membranes aponvrotiques recouvrant les muscles).

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La spasticit, la dystonie et la fermeture des angles articulaires non utiliss
dans leur amplitude maximum font que les tendons des muscles spastiques
et de leurs voisins se raccourcissent ainsi que leurs capsules articulaires
(composes de tout petits ligaments qui fixent la situation).
Trs rapidement, les cols fmoraux vont se verticaliser, la forme des
plateaux tibiaux, astragaliens, scaphodiens, cubodiens, vertbraux va suivre
les lignes de traction et de pression. Les surfaces articulaires vont tmoigner
du biaisage de leurs lignes de force. La spasticit des triceps va entraner une
marche sur la pointe des pieds. Si l'enfant est plus g et qu'il porte une
orthse maintenant la cheville en dorsiflexion, celle-ci est souvent rigide,
forant le pied en position verse : l'os naviculaire est tourn vers l'intrieur
et l'arche plantaire mdiane est compromise. Ceci entrane la rotation interne
du tibia, parfois jusqu' la torsion.
Ces tensions se rpercutent d'un bout l'autre du corps (pieds, genoux,
hanches, colonne vertbrale, paules, coudes, poignets, mtacarpiens). Ces
dformations s'installent et s'amplifient si des positions (une ou plusieurs,
toujours les mmes) sont maintenues trop longtemps (dcubitus dorsal,
assis en boule sur le canap, assis dans le fauteuil des heures durant). Elles
sur-handicapent l'enfant en limitant ses possibilits et en crant parfois des
douleurs la mobilisation et aux changements de position.
De plus, il devient difficile pour le mdecin et pour le thrapeute de
dterminer l'intensit ventuelle de la spasticit, du fait de l'impossibilit
d'tirer des muscles raccourcis.
Lutter contre l'inluctabilit apparente des dformations, des douleurs et
de la chirurgie suppose un programme thrapeutique prcis, cibl, cohrent
et tal dans le temps, en partenariat avec le chirurgien orthopdiste et le
kinsithrapeute [1].

Cas cliniques
Cas clinique n 1
Anamnse
L'enfant est venu pour la premire fois mon cabinet l'ge de 4 mois 2
mois et demi d'ge corrig (AC) , envoy par sa kinsithrapeute. Il lui avait
t adress pour mtatarsus bilatral. Devant l'tat de l'enfant, son
hyperexcitabilit et l'angoisse des parents, elle me l'a confi pour autre avis.
Il hurle, se cambre, sursaute tout instant. C'est un garon aux cheveux et

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yeux clairs. Il est n 33 semaines, avec un poids de naissance de 1980 g, une
taille de 43 cm, un primtre crnien de 31 cm. Les parents sont bien
portants, non apparents. Ils ont une fille ane, de 5 ans, sans problme. La
grossesse a t normale jusqu' la rupture spontane des membranes 33
semaines. L'accouchement par voie naturelle, en prsentation cphalique, est
survenu 28 heures aprs la rupture. Les scores d'Apgar taient de 6 1
minute et 9 10 minutes. Dans les heures suivantes, une dtresse
respiratoire a justifi une oxygnation. Des apnes avec bradycardie sont
survenues au bout de quelques heures. Un streptocoque B tait prsent dans
les prlvements. Un ictre prcoce J1 a t trait sous photothrapie. Une
chographie transfontanellaire J12 a montr une rgression de l'hmorragie
sous-pendymaire dans la cavit ventriculaire. Le pronostic crbral a t
considr comme favorable.
Ds le retour la maison, l'hyperexcitabilit permanente a rendu trs
difficile le sommeil et l'alimentation. Il a pris trs peu de poids.
l'examen neurologique Amiel-Tison (ATNAT) :
l'enfant pse 4500 g et mesure 55 cm ;
le primtre crnien est de 39 cm ;
des bourrelets mtopiques et squameux sont trouvs ;
l'hyperexcitabilit est majeure, avec sursauts toute stimulation ;
l'enfant hurle sans arrt, jour et nuit ; il ne peut ni boire ni dormir ;
son attitude en opisthotonos est trs marque, le rflexe tonique
asymtrique du cou est permanent et les membres sont en flexion
permanente ;
pas de fixation-poursuite visuelle, pas de communication ni d'apaisement
la voix.
La prise en charge interdisciplinaire (orthophonie, kinsithrapie,
ostopathie) a t poursuivie pour rechercher les postures favorables, le
meilleur portage, donner les conseils pour amliorer le confort de vie et
l'alimentation (succion/dglutition).
Questions : le raccourcissement des trapzes dus la posture permanente
en arc de cercle est-il d un opisthotonos (du grec opistho vers l'arrire et
tonos pour tension, ou le corps du patient est incurv en arrire) et donc un
substratum neurologique, ou une adaptation la situation posturale
(compressions intra-utrines puis dues au couchage sur le dos) ? La tenue de
tte est-elle relle ou due uniquement aux raccourcissements des trapzes ?
Entre les 2 mois et demi et 4 mois AC, un programme de thrapie
ostopathique est organis pour tenter de rpondre ces questions.

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l'ge de 4 mois et demi AC, l'enfant est plus calme (il a t mis sous
phnobarbital titre symptomatique au vue de l'puisement de la famille).
La croissance cphalique ralentit, avec bourrelets des sutures. L'examen
neurologique est inchang, la mimique faciale est trs pauvre, des
mouvements incessants de protusion de la langue sont observs, ainsi qu'un
strabisme convergent bilatral. La poursuite visuelle reste difficile obtenir.
Le contrle de la tte n'est pas acquis, aprs que les brides tissulaires ont t
leves par l'intervention ostopathique (la tte plonge prsent en avant et
en arrire).
l'ge de 6 mois AC, les signes de spasticit au niveau des membres
infrieurs deviennent vidents ; les mollets sont globuleux et durs. Le tonus
passif des membres ne se relche pas. Les rflexes ostotendineux sont trs
vifs.
l'ge de 10 mois AC, le primtre crnien est de 45,5 cm (proche du 2e
percentile). On ne relve aucun contrle axial, spasticit des deux membres
infrieurs et mouvements des membres suprieurs parasits par des
mouvements involontaires. Le contact et la sociabilit sont meilleurs.

Imagerie
Elle montre les aspects typiques de leucomalacies priventriculaires avec
dilatation ventriculaire passive, prdominant sur le ventricule latral gauche
(VLG), avec atrophie de la substance blanche prdominant en frontoparital,
plus amincissement extrme du corps calleux et bras postrieurs des
capsules internes en hypersignal (anormal pour l'ge).

Diagnostic donn aux parents


Paralysie crbrale avec ttraplgie spastique et dyskintique, dficience
visuelle et pilepsie.

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Objectifs thrapeutiques

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Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire les enchanements logiques.

La posit ion e n gre nouille ( frog lying )


Il est parfois difficile de penser que les nouveau-ns malades et les
prmaturs recevant des soins intensifs pendant la priode nonatale sont
de futurs marcheurs. (Grenier) Certes, seule une faible proportion de
nouveaux-ns survivra une agression crbrale dont il peut rsulter une
paralysie crbrale. Chez ceux dont le cerveau est ls, les postures
tolres initialement se fixeront et seront prjudiciables au dveloppement
ostocartilagineux des hanches. La position dite en grenouille ou frog lying,
comparable la position dite posture tlvision ou frog sitting, couch sur
le dos avec les membres infrieurs flchis aux hanches, aux genoux et aux
chevilles, est frquemment observe chez les anciens prmaturs et les
convalescents de soins intensifs. Une telle posture peut avoir de srieuses
consquences long terme sur le pronostic de marche des enfants avec
une paralysie crbrale. Sa prvention peut supprimer la dformation en
ciseaux frquemment observe auparavant dans la quadri- ou paraplgie
spastique, au moins pendant les premires annes.
Cette modification de longueur et d'lasticit musculaire est
compltement rversible pourvu que l'activit motrice normale revienne et
que la tonicit musculaire se rtablisse.

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Mcanisme
En dcubitus dorsal, le bb occupe spontanment toujours la mme
posture. Cette position est en permanence passive, les muscles sont
inactifs, sans rsistance et tendent se laisser tirer par la simple force de
la pesanteur. Il en rsulte que les genoux s'cartent de part et d'autre du
tronc et permettent au pelvis de s'aplatir et de prendre contact avec le plan
du lit sur lequel les pieds et les membres infrieurs sont totalement
appliqus par toute leur surface. C'est cette rotation externe extrme de
hanche associe l'aplatissement du pelvis sur le plan du lit qui a une
importance particulire.
court terme, en position en grenouille, la situation haute des genoux
(bien au-dessus de la ligne des hanches) entrane un relchement complet
des muscles flchisseurs et adducteurs de hanche. Cette affirmation
semble paradoxale puisque le membre infrieur est en abduction et non en
adduction (fig. 10.1).

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FIG. 10.1 Schma du membre infrieur.
Source : Kapandji AI. Physiologie articulaire. Paris : maloine ; 1975.

En fait, l'extrme flexion de la hanche modifie les contraintes


musculaires et permet aux insertions du plus puissant des adducteurs de
hanche (le moyen adducteur) de se rapprocher l'une de l'autre. Au
contraire, le nombre de sarcomres augmente dans les muscles
immobiliss en position d'allongement (les insertions de chaque muscle
tant plus loignes qu'en temps normal). Quand l'activit motrice
reprend, le nombre de sarcomres actifs revient la normale, mme aprs
3 semaines d'immobilisation. Cette modification de longueur et d'lasticit
musculaire est compltement rversible pourvu que l'activit motrice
normale revienne et que la tonicit musculaire se rtablisse.
l'inverse, si la motricit normale ne peut s'tablir car la lsion
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crbrale interfre sur le dveloppement des mouvements spontans,
toutes les anomalies de longueur et d'lasticit qui rsultaient de la
position en grenouille ne peuvent rgresser. Les muscles adducteurs et
flchisseurs de hanche seront raccourcis avant que les contractures
provoques par la lsion crbrale aient le temps de se dvelopper. Des
chographies du bassin prises avant la fin de la premire anne (avant
l'appui) montrent une excentration des ttes fmorales et l'exagration de
la coxa valga.
Prvention
Le but est d'empcher que le nouveau-n garde en appui, sur un mme
plan du lit, les chevilles, les genoux et le pelvis. Au contraire, il faut qu'il
puisse maintenir en toute situation les genoux devant lui, c'est--dire en
avant du plan antrieur de son bassin et de son tronc.
Intrt supplmentaire : en liminant le raccourcissement musculaire
d'origine purement posturale, toute rsistance constate l'tirement
passif des muscles de la flexion et de l'adduction pourra tre attribue
l'installation de la spasticit ; ceci est facilit par la mise en place du
NIDCAP (newborn individualized developmental care and assessment program)
dans le centre nonatal.

Cas clinique n 2
Anamnse
Garon de 6 mois (4 mois et demi AC) n 34 semaines, de poids 2370 g la
naissance, de taille 47 cm et de primtre crnien 31 cm. Une malformation
utrine (utrus cloisonn) explique la naissance prmature. Au cours d'un
double transfert, des difficults d'adaptation respiratoire avec apnes sont
apparues. Un EEG J3 montre des pointes rolandiques positives bilatrales
et un scanner crbral J16 indique des foyers hmorragiques multiples
dans la substance blanche. Durant les premires semaines, une
hyperexcitabilit majeure est constante.
Il pse 6900 g pour une taille de 65 cm et un primtre crnien de 41 cm.
Une hyperexcitabilit trs importante et un tonus antigravitaire
prdominant, plus un stretch phasique bilatral plus important gauche
sont nots. La croissance du primtre crnien est trs lente (avec
microcphalie 2DS 4 mois) avec fontanelle ferme et bourrelets des
sutures squameuses. Une dficience visuelle importante avec des potentiels
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voqus visuels trs pathologiques a t dmontre.
Au total, il s'agit d'une pathologie nonatale majeure chez un gros
prmatur insuffisamment pris en charge avec leucomalacies
priventriculaires (LPV) diffuses hmorragiques et atrophie crbrale
majeure (primtre crnien < 2DS). L'expression prcoce de la spasticit
signe la gravit de la situation. On note des raccourcissements musculaires,
en particulier des trapzes. L'volution ultrieure montre une paralysie
crbrale avec quadriplgie trs svre, spasticit et dyskinsie, peu de
communication, une dficience visuelle importante et une pilepsie.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 3
Anamnse
Un garon de 3 ans et 3 mois est amen par ses parents la consultation. Il
est n 28 semaines, avec un poids de 1000 g. L'histoire nonatale indique
une rupture prmature des membranes et 6 jours plus tard un
accouchement cphalique facile. Ventil 3 jours, une chographie
transfontanellaire montre une hmorragie de la zone germinative. l'ge de
1 mois, dilatation discrte du ventricule latral gauche.
l'examen ATNAT 40 semaines AC : primtre crnien de 35,5 cm avec
des sutures normales, poursuite oculaire discontinue ; dsquilibre du tonus
passif de l'axe et tonus actif des flchisseurs de la tte insuffisant.
3 mois, l'hyperexcitabilit diminue, le relchement s'amorce, l'interaction
est meilleure, les sutures sont normales.
5 mois, l'hmisyndrome droit devient vident sur le tonus passif, sur les
rflexes ostotendineux (vifs et polycintiques). La manipulation se fait

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prfrentiellement gauche.
10 mois AC, le dsquilibre du tonus passif axial, le stretch phasique
bilatral sont plus marqus droite ; la fontanelle est ferme (9 mois AC).
Acquisitions motrices : le contrle de la tte est acquis 3 mois, la station
assise 10 mois et demi, la marche 16 mois.
La prise en charge thrapeutique interdisciplinaire a t commence 40
semaines, trs irrgulirement suivie et reprise 2 ans en raison des
dformations orthopdiques installes, avec raccourcissement du tendon du
triceps droit, une hyperlordose lombaire et un genu recurvatum bilatral.
7 ans, l'hmisyndrome pyramidal droit est vident ; c'est un gaucher
obligatoire. Une dysphasie constructive et idomotrice fait penser que le
langage est compromis. En cours prparatoire, un trouble de l'apprentissage
en corrlation avec l'atrophie priventriculaire gauche devient vident.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 4
Anamnse
Garon n 36 semaines. Le jour de la consultation il a 9 mois (8 mois AC),
son poids est de 7200 g (2), pour une taille de 67 cm (9) et un primtre
crnien de 45 cm (25). Le contexte prinatal est une naissance l'tranger
aprs grossesse gmellaire avec incompatibilit anti-A bilirubine 320 mg
J72 ncessitant deux exsanguino-transfusions. Une hypotonie massive,
des troubles de la dglutition, un coucher de soleil intermittent sont

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retrouvs au 1e r trimestre.
Les signes reprables 8 mois AC sont une motricit spontane trs
pauvre, une rigidit des membres, une nuque ballante sans possibilit de
tenue de tte, des mouvements incessants de la bouche et une protrusion de
la langue. La croissance staturopondrale est insuffisante (difficults
alimentaires, accidents de dglutition). Mais une bonne poursuite oculaire,
un veil sensoriel avec un bon contact sont noter.
L'volution se fait vers une paralysie crbrale avec quadriplgie, dystonie,
dyskinsie.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 5
Anamnse
Nourrisson de sexe masculin g de 6 mois, soit 4 mois et demi AC car n
34 semaines :
son poids de naissance est de 2370 g (75) et son poids 4 mois et demi
AC de 6900 g (25) ;
sa taille de naissance est de 47 cm (75) et sa taille 4 mois et demi AC de
65 cm (50) ;
son primtre crnien est pass de 31 cm (50) la naissance 41 cm (2)
4 mois et demi AC.
Le contexte nonatal est une prmaturit ayant justifi d'un double
transfert avec des apnes et une hyperexcitabilit majeure. Un EEG J3

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montre des anomalies et un scanner crbral J16 rvle des foyers
hmorragiques multiples dans la substance blanche. Il se prsente en
opisthotonos avec tonus antigravitaire prdominant et un stretch phasique
(++ gauche, + droite).
L'examen crnien montre une croissance trs lente du primtre crnien
(microcphalie 2DS 4 mois) avec une fontanelle ferme ainsi que des
bourrelets des sutures squameuses. Une dficience visuelle avec des
potentiels voqus visuels trs pathologiques est mise en vidence.
En rsum, il s'agit d'une pathologie nonatale chez un gros prmatur
insuffisamment pris en charge avec des leucomalacies priventriculaires
diffuses hmorragiques et une atrophie crbrale majeure (primtre crnien
< 2DS). Une installation prcoce de la spasticit et des raccourcissements
musculaires, en particulier des trapzes, sont constats.
La paralysie crbrale avec quadriplgie est trs svre ( la fois spastique
et dyskintique), avec peu de communication, une dficience visuelle et une
pilepsie, sur un fond de grande hypotonie.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 6
Anamnse
Garon n 28 semaines, avec un poids de naissance de 1000 g. Nous ne
connaissons ni sa taille ni son primtre crnien de naissance.
Histoire prinatale : rupture prmature des membranes, 6 jours plus tard,
accouchement cphalique facile, ventil J3, mais hmorragie de la zone
germinative. l'ge de 1 mois, dilatation discrte du ventricule latral
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gauche. Autour de 40 semaines AC, le primtre crnien est 35,5 (50), les
sutures sont normales. Une hyperexcitabilit avec sursauts est note. La
poursuite oculaire est discontinue.
Un dsquilibre du tonus passif de l'axe (au profit de l'extension) est
remarqu. Le tonus actif des flchisseurs de la tte est insuffisant, avec bride
postrieure due aux rtractions des fibres suprieures du trapze.
3 mois, l'hyperexcitabilit a diminu, le relchement s'amorce.
L'interaction est meilleure et les sutures sont normales (pas de
chevauchement).
5 mois, l'hmisyndrome droit devient vident (sur le tonus passif et
rflexe ostotendineux). Consquence fonctionnelle : la manipulation se fait
prfrentiellement avec la main gauche.
10 mois, le dsquilibre du tonus passif axial est net ; un stretch
phasique bilatral, plus marqu droite, est retrouv.
La fontanelle est ferme (9 mois AC). Les acquisitions motrices sont le
contrle de la tte 3 mois, la station assise 10 mois et demi, la marche 16
mois. Consquences orthopdiques : raccourcissement du triceps droit,
hyperlordose lombaire, genu recurvatum car l'intervention thrapeutique a
t interrompue.
L'enfant a t revu 7 ans, un hmisyndrome pyramidal droit pour
consquence fonctionnelle une gaucherie obligatoire. Une dysphasie
constructive et idomotrice avec langage compromis et des troubles des
apprentissages scolaires (en CP) sont en corrlation avec l'atrophie
priventriculaire gauche.

Objectifs thrapeutiques
Nous prsentons ici les objectifs thrapeutiques pour les deux premires
annes.

Chanes logiques
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Cas clinique n 7
Anamnse
Garon n a 40 semaines, de poids 3630 g (50) pour une taille de 50 cm (25)
et un primtre crnien de 36 cm (75). 3 mois et demi, son poids est de
6100 g (9), sa taille de 62 cm (25) et son primtre crnien de 43 cm (75). Le
contexte de l'examen est une grosse tte de type brachycphalie, avec rflexe
tonique asymtrique du cou persistant. Le relchement des membres
suprieurs est normal pour l'ge, le tonus passif axial normal galement. La
statique de la tte dans l'axe a t acquise 3 mois, mais des oscillations de la
tte surtout avantarrire sont notes. Il n'y a pas de redressement en
position debout, les rflexes ostotendineux sont normaux et il n'y a pas de
stretch des triceps. Un faux coucher de soleil est not avec un bon veil et
une bonne interaction. La motricit spontane n'est pas trs riche.
La stabilit de la croissance cphalique est visible sur la courbe du
primtre crnien (Nelhaus) et les sutures sont normales la palpation. Une
bonne motricit oculaire et une interaction remarquable avec la mre sont
retrouves.
En rsum, l'examen neurologique est normal mais avec une motricit
spontane pauvre et des oscillations de la tte. Des lments dysmorphiques
sont retrouvs avec hypertlorisme, picanthus, oreilles mal formes.
Des investigations complmentaires sont demandes (chographie
transfontanellaire) et montrent une dilatation modre des ventricules
latraux et du 3e ventricule. Au scanner crbral (demand par le
radiologue), il est not des espaces pricrbraux et une scissure
interhmisphrique largie, avec des ventricules latraux modrment
dilats.
Les oscillations de la tte ont disparu au cours des semaines suivantes.
L'hypothse traumatique voque par les radiologues (syndrome de
l'enfant secou ?) est limine sur le caractre normal de l'examen
neurologique et la qualit du contact.
L'hypothse gntique propose par les pdiatres est : macrocphalie
(limite) sans mgalencphalie. S'agit-il d'une pathologie syndromique ou
isole ?
La dysmorphie faciale plus un antcdent familial de cardiopathie
intressant l'artre pulmonaire chez la sur ane a fait se poser la question
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d'un ventuel syndrome de Noonan. La rponse est ngative, mais il
ressemble son pre (primtre crnien 59 cm = 9).
Conclusion : macrocrnie bnigne isole.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 8
Anamnse
Garon de 18 mois avec hmiplgie droite. La jambe droite est plus courte
que la gauche, le coude droit et le poignet sont lgrement flchis.
Pour garder l'quilibre, il doit dplacer lgrement son poids. La
perception de la ligne mdiane est galement dplace. Les adaptations
compensatoires sont une lgre inclinaison du rachis lombaire (donc
adaptation au niveau des charnires cervicothoraciques et craniocervicale)
entranant un dbut de scoliose. Le regard devant rester sur une ligne
horizontale, il incline lgrement la tte, ce qui accentue l'attitude scoliotique
et l'asymtrie. Les dformations osseuses, les tensions mcaniques issues de
la dure-mre, elle-mme mise sous tension par les dformations de la base
du crne du bb, induisent les dformations vertbrales.

Objectifs thrapeutiques

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Chanes logiques
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Programme thrapeutique en fonction de l'ge


De 40 semaines 4 mois
Signes cliniques
Le tonus postural en extension est parfois violent, en arc de cercle. Une
hyperexcitabilit, avec excs de motricit spontane, de type brusque et peu
harmonieux, et des difficults de sommeil et d'alimentation, est retrouve.
Un accroissement insuffisant du primtre crnien et un chevauchement des
sutures sont des signes d'atrophie crbrale, de degr variable avec ou sans
rattrapage, et de bourrelets squameux.
Un dficit des muscles flchisseurs de l'axe et un dsquilibre du tonus
passif axial sont les signes d'appel du diagnostic de paralysie crbrale.
L'veil est mdiocre (poursuite visuelle et sociabilit). Les mains sont le
plus souvent fermes. L'enfant semble avoir peu progress depuis le terme ;
rien n'est parfait, mais rien n'est encore spcifique. Quelles vont tre les
consquences fonctionnelles (contrle de la tte, manipulation) ?
Les problmes principaux sont la poursuite oculaire mdiocre ou
inexistante, une hyperexcitabilit, un bavage, des syncinsies de diffusion des
membres vers la bouche ou d'un membre l'autre.
Un raccourcissement des fibres suprieures des trapzes formant une
bride tissulaire postrieure peut compliquer l'interprtation des signes
cliniques.
Une hypotonie du tronc, avec hypertonie des membres se traduisant par
une spasticit des triceps surraux, est constante. Un sommeil agit, des
rgurgitations, une succion difficile entranant des problmes d'alimentation
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compliquent le quotidien.

Objectifs thrapeutiques
L'accent sera mis sur le travail des membranes endocrniennes, spinales et
sacres. La mobilisation des vertbres dorsales dans les amplitudes
physiologiques (trs lentement) et le relchement des tensions
diaphragmatiques et viscrales seront faits en routine.

De 4 8 mois
Les consquences fonctionnelles commencent s'exprimer, principalement le
manque de contrle de la tte et l'chec en arrire la station assise ainsi
qu'une manipulation pauvre ou inexistante.

De 8 12 mois
L'expression des signes devient de plus en plus vidente et plus spcifique de
la paralysie crbrale.
C'est la confirmation du diagnostic et des retentissements fonctionnels de
la lsion.

Au-del de 12 mois
Les troubles fonctionnels se confirment, avec difficults oculomanuelles,
troubles posturaux avec dlai dans les acquisitions du calendrier moteur :
tenir assis, passer de la position assise couche et revenir, passer quatre
pattes, passer en chevalier , se relever, se tenir debout, transfrer son
poids d'un pied sur l'autre, pivoter, reculer, ralentir, acclrer, monter,
descendre.
Les dformations orthopdiques s'installent si la vigilance se relche.
Luxation de hanche, cyphoscoliose, pronation des avant-bras fixe, flexion
des poignets, dformation des doigts s'enchanent, dues aux postures
maintenues trop longtemps sous la gravit (soit assis dans un sige non
adapt ou roul en boule sur le canap, ou verticalis dans un trotteur
youpala , ou encore en dcubitus dorsal permanent).
Les difficults de communication verbale et parfois non verbale
deviennent plus videntes. Les troubles sensoriels (visuels, auditifs) gnent
les acquisitions.

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Les troubles de sommeil, d'alimentation, d'vacuation peuvent persister et
s'amplifier.
Les troubles des apprentissages scolaires, comme la dyslexie, la
dysorthographie, la dyscalculie sont frquents.

Rfrence
[1] Soyez-Papiernik E. Comprendre la rducation des anomalies du
dveloppement. Paris: Masson; 2005.

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C H AP I T R E 1 1

Mthodologie applique aux troubles


du spectre de l'autisme
Durant une grossesse pathologique, avec pathologie gntique sous-jacente,
les mouvements et dplacements du ftus ont pu tre limits, facilitant ainsi
la mise en place d'une asymtrie crnienne. Autrement dit, la situation
clinique sera double, avec une expression priphrique (les dformations
acquises in utero) superpose une pathologie centrale.

Signes cliniques
Des troubles de langage et de communication, une hypotonie axiale, des
troubles de l'quilibre sont la plupart du temps retrouvs dans les
pathologies donnant des troubles dans le spectre de l'autisme.

Objectifs thrapeutiques
Une intervention ostopathique est possible dans les situations suivantes :
consquences lies l'hypovascularisation de certaines rgions du
cerveau ;
hypotonie : trs souvent retrouve ds le plus jeune ge, elle entrane un
dlai dans les acquisitions posturales et gestuelles et peut amener, la
prpubert, une cyphoscoliose grave (ncessitant dans certains cas une
chirurgie osseuse et le port d'un corset) ;
hyperexcitabilit (rflexe de Moro rptition avec sursauts et pleurs) et
inconfort ;
strotypies (gestuelles, sonores, respiratoires) : la consquence des
strotypies rptes des centaines de fois par jour sera l'augmentation,
l'exagration de certaines dysmorphies (comme le prognatisme par
bruxisme incessant) mais aussi l'usure prmature du capital
cartilagineux (non renouvelable) de certaines articulations trs sollicites
par la strotypie, avec dsaxage des lignes de force, sur un corps d'enfant
en pleine ossification ;
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non-utilisation optimale des possibilits physiques (articulaires,
gestuelles, posturales) ;
troubles de l'quilibre entranant des troubles de la marche ;
troubles viscraux et troubles de l'alimentation (succion, dglutition,
mastication, rgurgitations, reflux gastro-sophagien, constipation) ;
troubles sensoriels : hypodiscrimination (certaines hauteurs de son, par
exemple, ne sont pas traites), hyperdiscrimination (certaines hauteurs de
son entranent une hyperraction), glissements sensoriels (une modalit
se traduit par une autre, exemple : une information visuelle devient un
signal auditif), hallucinations (aucune stimulation sensorielle mais
perception d'une sollicitation visuelle, auditive, olfactive) ;
hyperactivit et troubles de l'attention ;
troubles relationnels avec dfaut d'interaction ;
troubles du sommeil (trop, pas assez).
En consquence, rendre la mobilit des sutures et des articulations,
attnuer l'inconfort, rguler la fonction digestive, prvenir les dformations
dues aux dsquilibres posturaux et l'hypotonie, en lutte contre la gravit
et/ou aux anomalies de croissance osseuse, feront partie du programme
thrapeutique ostopathique.

Orga nisa t ion de la consult a t ion pour e nfa nt s


sou ra nt s de TSA
Les enfants ont une mmoire associative trs fine : une exprience positive
lors d'une premire consultation aura des consquences sur la qualit de
l' alliance thrapeutique , alors qu'une exprience ngative rendra les
consultations ultrieures trs difficiles.
Cadre de la consultation
Il faut faire attention aux particularits sensorielles des enfants avec TSA
(glissements, hyper- ou hypodiscriminations, hallucinations, acouphnes) :
l'amnagement du cabinet et l'environnement seront scurisants et
apaisants (salle silencieuse et volontairement pure sur le plan
sensoriel) ; il convient de veiller ce que l'enfant retrouve le mme cadre
chaque consultation ;
les odeurs (parfum, savon, produits mnagers) ne devront pas tre trop
prononces ;
pas de saturation visuelle par la dcoration des murs, du sol ;
limiter le nombre de jouets ; pas de plantes vertes ;
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avoir un hamac, un vibrateur, de la musique, des parfums, des lampes
lectriques, des bulles de savon, un time timer.
Modalits de la consultation
Une attente trop longue peut gnrer une angoisse suffisamment
importante pour mettre en chec toute tentative.
Anticiper l'impact d'ventuels problmes de comportement sur le bon
droulement de la consultation : dans certains contextes, les patients
atteints d'autisme peuvent prsenter des comportements gnants,
d'intensit variable (cris, gestes brusques d'vitement, automutilations,
coups, morsures, dommages aux quipements). Il faut y veiller en cas
de salle d'attente !
Prvoir un temps de consultation suprieur une consultation ordinaire
et ne pas hsiter solliciter la personne accompagnante.
Mettre hors de porte le matriel fragile et les documents importants.
viter d'tre drang (notamment par le tlphone).
Diminuer l'clairage autant que possible et rchauffer vos mains.
tre prt travailler dans la situation acceptable pour la personne (par
terre, sur les genoux de l'accompagnant).
Se mettre sa hauteur, ne pas approcher trop votre visage du sien et
respecter l'espace individuel de la personne autiste.
Faire attention aux projections de votre ombre sur lui-mme.
Utiliser un ton de voix non agressif (attention aux rires explosifs).
tre conome en mots et soutenir vos consignes orales avec des
indications gestuelles ou visuelles (ouvrir la bouche en dmonstration si
votre patient sait imiter). Laisser un temps de latence pour la
comprhension et l'anticipation des actions.
Au dbut de votre consultation, prvoir un entretien avec les parents ou
la personne accompagnante (environ une demi-heure au premier rendez-
vous) ; ceci vous laisse le temps d'observer le comportement de l'enfant,
par quels objets il est attir, comment il s'en sert, comment il attire ou
non l'attention, comment il communique. Cet entretien comprendra les
questions suivantes :
comment se sont passes les diffrentes consultations prcdentes,
dans toutes les spcialits ?
quelles sont ses ractions dans une situation nouvelle : de quoi a-t-

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il(elle) peur ?
prsente-t-il(elle) une hypersensibilit sensorielle : bruit, lumire,
toucher ?
comprend-il(elle) des consignes orales simples ?
Sait-il(elle) montrer o il(elle) a mal ?
quelles sont les rcompenses usuelles : activits prfres,
imitation, musique, balancements ?
Temps thrapeutique sur la table
Si le patient s'agite, soyez bref et net, en levant votre main la hauteur de
son visage en signe d'apaisement en lui signifiant calmement stop ou
doucement ou en pressant fermement ses paules ou son crne (o de
nombreux capteurs sensibles la pression permettront de dtourner
l'attention de l'enfant).
Penser signifier de faon claire que la consultation commence, puis
qu'elle est termine (au besoin en utilisant un marqueur de dbut et
de fin comme une chanson, une stimulation vestibulaire sous forme de
balancements dans un hamac).
Ignorer les comportements tranges (intonations, mouvements du
corps, gestes, bruxisme, bruits divers), mais valoriser et rcompenser
(jetons, images) sa participation.

Cas cliniques
Cas clinique n 1
Anamnse
Petite fille examine 5 jours de vie. Elle est ne au terme de 40 SA, avec un
poids de 3000 g, une taille de 48 cm, un primtre crnien de 34,5 cm. Une
chographie ftale montre l'existence d'un kyste du septum
interhmisphrique 35 SA. C'est un kyste volumineux, tendu tout le
septum ; les ventricules latraux sont carts mais non dilats. Ce kyste est
retrouv l'chographie 15 jours de vie. Le score d'Apgar est de 6
1 minute, de 8 5 minutes. Pendant la premire semaine de vie, la succion est
difficile avec un chec de l'allaitement maternel. Des rgurgitations, une
hyperexcitabilit, des troubles de sommeil (dort beaucoup) sont signals.
l'examen Amiel-Tison (ATNAT), une grande hypotonie avec dficit de
tenue de la tte est note ainsi qu'une posture en asymtrie posturale
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grande concavit gauche (virgule) avec rotation droite et inclinaison gauche
de la tte et plagiocphalie occipitale droite, un rflexe tonique asymtrique
du cou (RTAC) bilatral, une motricit fige avec une lenteur des
mouvements (temps de latence lev) et pas d'ouverture des mains. La
poursuite oculaire et la qualit du regard sont mdiocres, le palais est ogival.
Le retour en flexion des membres suprieurs est vif, les mains s'ouvrent au
cours d'un Moro spontan ; la rsistance l'tirement augmente avec la
flexion rpte de la tte.
Si l'on teste le tonus actif de la tte, on obtient peu de flexion et une
extension brutale trs pathologique.
Le tonus passif des membres (angle poplit, angle talon/oreille, foulard)
montre des amplitudes larges pour l'ge. Le tonus passif du tronc montre
trop de flexion et trop d'extension. La poursuite oculaire est difficile
obtenir, incomplte et discontinue. La succion ne pose pas de problme. En
rsum, l'examen ATNAT on retrouve une hypoactivit, une hypotonie des
membres, un dsquilibre axial avec trop d'extension, un tonus actif du cou
avec peu ou pas de passage de la tte en avant et peu de contact.
4 mois, le kyste a disparu l'chographie.
Les acquisitions motrices sont trs lentes, le langage n'apparat que
tardivement. Le regard et l'attention sont trs dficitaires. Une hyperactivit,
une impulsivit s'installent ainsi que des strotypies gestuelles
(mouvements de mains devant les yeux) et sonores (elle chantonne en
permanence). Une scolarisation dans une cole spciale la socialise et lui
permet d'apprendre communiquer grce aux techniques de communication
augmente (MAKATON et PECS).

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques

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Chercher dans le rpertoire les enchanements logiques.

Cas clinique n 2 : syndrome de Rett


Anamnse
Petite fille rencontre l'ge de 2 ans et demi. 8 mois et demi, les parents
notent une rgression (elle ne rpond plus son nom et perd tout intrt
pour les personnes et les objets). Un ralentissement de la croissance du
primtre crnien est not sur le carnet de sant.
Surtout, l'usage volontaire des mains est perdu au profit de strotypies
manuelles (lavage des mains, frottements, main/bouche, mouvements de
langue, barbouillage avec la salive).
D'autres strotypies apparaissent : hyperextension des genoux, bruxisme,
bruits divers. Le langage est absent. Elle prsente des hyperventilations en
priode d'veil.
Une grande hypotonie fait craindre une cyphoscoliose.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 3 : syndrome de l'X fragile


Anamnse
Petit garon rencontr l'ge de 2 ans et demi. Il vient d'avoir un petit frre
atteint lui aussi du syndrome de l'X fragile.
la naissance, il avait un poids normal (3650 g), un primtre crnien de
35 cm, une hypotonie, une mauvaise succion, une macro-orchidie.
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l'examen clinique, il a une dysmorphie (front haut, mchoire
prominente, lvres paisses, grandes oreilles dcolles), des yeux cerns,
une peau fine et douce, des cheveux et des yeux plus clairs que ceux du reste
de la famille.
Il prsente des troubles du sommeil, des pleurs incoercibles et des
troubles de la succiondglutitionmastication depuis la naissance. La
constipation est un problme et s'accompagne de particularits alimentaires
(rejet de certains aliments et prfrence marque pour d'autres).
Une grande hypotonie, une spasticit isole des triceps (marche sur la
pointe des pieds) sont retrouves l'examen Amiel-Tison, ainsi que des
troubles de la coordination oculomanuelle. Une impulsivit, une
hyperactivit, et des troubles de l'attention sont prsents.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 4 : syndrome de Prader-Willi


Anamnse
Petite fille rencontre l'ge de 6 mois et demi.
Une grande hypotonie avec flaccidit des joues tait visible ds la
naissance. De petits pieds et de petites mains ont t nots. Des troubles de
la succion et de la dglutition avec fausses routes sont prsents. Des
strotypies spcifiques (se pince la peau) sont prsentes rapidement.

Objectifs thrapeutiques

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Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 5 : syndrome d'Angelman


Anamnse
Petit garon rencontr l'ge de 4 ans. Il a une dysmorphie particulire avec
prognathisme, protusion de la langue, microcphalie.
Il prsente une absence de langage, des rires inappropris et une humeur
joyeuse avec un dficit intellectuel. Une hypotonie avec ataxie et des
mouvements brusques accompagns de strotypies manuelles spcifiques
(posture particulire : membres suprieurs l'horizontale, coudes et
poignets flchis) sont nots. Des hyperventilations et des crises convulsives
gnralises se sont installes dans la deuxime anne.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 6 : syndrome de Williams et Beuren


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Anamnse
Ce petit garon de 11 mois et demi prsente des fasciculations de la langue,
une hypotonie moyenne, une dysmorphie et une cardiopathie.
Une petite taille la naissance (47 cm) et des problmes d'alimentation,
vomissements, agitation, problmes de sommeil, sur un fond d'hypotonie
sont nots.
Il commence tenir la tte dans l'axe mais ne tient pas assis. Il a quelques
missions sonores avec une voix rauque. Une hypersensibilit aux bruits est
prsente et dclenche rflexe de Moro rptition et pleurs.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
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Cas clinique n 7 : trisomie 21 ou syndrome de


Down
Anamnse
Chez cette petite fille de 8 mois et demi, une grande hypotonie et la
dysmorphie caractristique sont notes ds la naissance, avec picanthus,
fentes palpbrales obliques, petites oreilles peu ourles, petite bouche avec
protusion de la langue, nuque plate, cou court, gros ventre avec hernie
ombilicale, pli palmaire unique. Une cardiopathie (ttralogie de Fallot) est
retrouve.
Des strotypies gestuelles (agitation des doigts devant les yeux) et
visuelles (fascination pour les lumires) se sont installes vers l'ge de 6

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mois.
Des troubles alimentaires (avec fausses routes alimentaires, diminution de
l'apptit) sont prsents.
Des troubles du sommeil avec apnes sont retrouvs. Des infections
respiratoires, avec reflux gastro-sophagiens, sont rptes tout l'hiver.

Objectifs thrapeutiques
Attention : une vertbre cervicale pouvant tre cuniforme (sur une grande
hypotonie), il est ncessaire de demander une radiographie panoramique
avant d'entreprendre un programme ostopathique.

Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 8 : syndrome de Sotos ou


gigantisme crbral
Anamnse
Ce garon de 8 ans prsentait une grande taille la naissance (56 cm pour
3600 g) et une croissance osseuse trs rapide a marqu ses deux premires
annes. Une macrocphalie avec saillies des bosses frontales est visible ds la
naissance avec un palais ogival et un prognathisme. De grandes mains, de
grands pieds et une grande hypotonie sont prsents. Une cyphoscoliose
prcoce trs invalidante a ncessit le port d'un corset. Des troubles du
comportement sont prsents (hyperactivit, impulsivit, troubles de
l'attention, persvrations, colres).
Une croissance excessive peut tre prsente ds le dbut du

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dveloppement intra-utrin, montrant l'chographie un primtre crnien
et abdominal important, cette macrosomie prnatale peut rendre
l'accouchement difficile autant pour la mre que pour l'enfant (notamment
cause des paules), on peut donc avoir recours l'utilisation de forceps (7,5 %
des cas), ou pratiquer une csarienne (7 % des cas), afin d'viter les risques
de fractures ou d'asphyxie intra-utrine.
Cette macrosomie prnatale peut tre accentue lorsque la mre a un
diabte gestationnel. Ce dernier peut aussi entraner chez le nouveau-n une
acidose, une hyperbilirubinmie, une hyperglycmie mais galement une
hyperinsulinmie. La macrosomie est le critre le plus significatif des
paramtres prnataux. De plus, un hydramnios (excs de liquide amniotique)
et une pauvret des mouvements du bb sont galement souvent retrouvs.
On note une avance staturopondrale : le nouveau-n se caractrise
essentiellement par une taille et un primtre crnien suprieur 2DS, le
poids n'tant pas obligatoirement suprieur la moyenne.
Dans la plupart des cas, les enfants atteints du syndrome de Sotos naissent
avec une grande taille. En effet, celle-ci est dans 90 % des cas, suprieure
2DS (soit une taille suprieure 55 cm) et peut aller jusqu' + 6DS (environ
65 cm). Leur taille moyenne la naissance est value + 3,2DS (donne
OMIM). L'avance staturale est surtout importante durant la premire anne
de vie, puis elle se stabilise pendant l'enfance et la pradolescence autour de
+ 2DS. L'ge osseux tant trs souvent avanc, la soudure des piphyses sur la
diaphyse se fait plus rapidement (au moment de la pubert), la croissance est
donc ralentie. Enfin, l'enfant Sotos a la particularit d'avoir de longs
membres (souvent suprieurs 2DS). En effet, la plupart naissent avec de
grandes mains et de grands pieds et la longueur de leurs jambes et de leurs
bras est disproportionne par rapport leur taille qui est dj importante.
Cette caractristique demeure le plus souvent l'ge adulte. On note souvent
la prsence de syndactylie (malformation congnitale caractrise par
l'accolement des doigts ou des orteils entre eux) et des ongles gnralement
fins et cassants.
Le poids moyen normal de naissance est estim 3,2 kg. Chez les enfants
prsentant un syndrome de Sotos, il est valu 3,9 kg en moyenne soit +
1DS (donne OMIM).
Soixante-seize 84 % des sujets diagnostiqus syndrome de Sotos (NSD1
positif) prsentes un ge osseux avanc [1, 2], considr comme un critre
majeur de diagnostic. Enfin, l'ge osseux est dcrit le plus souvent comme
dysharmonique. En effet, les radiographies du membre suprieur montrent

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que les phalanges sont un stade plus avanc de croissance osseuse (25
45 % suprieurs la moyenne) par rapport celui des mtacarpes.
Les caractristiques craniofaciales, critres majeurs de diagnostic, sont
davantage videntes entre 1 et 6 ans.
Le crne : une des caractristiques cliniques majeures la naissance chez un
enfant porteur du syndrome de Sotos est la macrocphalie (ou macrocrnie),
avec un primtre crnien suprieur 2DS dans la totalit des cas. Elle
persiste pour une majorit d'entre eux l'ge adulte. En plus d'avoir un gros
volume, le crne a souvent une forme allonge (dans 80 % des cas), il est plus
grand dans le sens longitudinal que dans le sens latral, on parle de
dolichocphalie.
On peut voir, chez certains sujets, une craniostnose qui se caractrise par
une fermeture prmature des sutures lambdodes, sagittales et coronales et
une absence de relief de la base antrieure du crne. Enfin, on observe trs
souvent une calvitie fronto-temporale chez ces enfants, la ligne
d'implantation des cheveux tant trs recule, accentuant alors la
prominence des bosses frontales. Le visage est rond pendant l'enfance et
s'allonge l'adolescence avec une disproportion du menton qui devient
pointu (caractristique faciale la plus prononce l'ge adulte). La
mandibule devient aussi plus prominente mais pas ncessairement
prognathe (dans certains cas, on parle de prognathisme lger). Le contour du
visage peut faire penser une forme de poire inverse. On note galement
chez ces enfants des fentes palpbrales obliques en bas et en dehors,
donnant une impression quasi systmatique d'hypertlorisme, mais qui n'est
pas toujours confirme par les mesures. De plus, on retrouve presque tout le
temps un palais ogival, qui est troit et haut.
Une rythrose malaire et pri-orale (coloration rouge de la peau qui peut
tre augmente lors d'un diabte gestationnel), des narines antverses ainsi
que des oreilles grandes et larges sont plus rarement identifies. Enfin, on
peut observer quelques caractristiques atypiques telles qu'une macroglossie,
des yeux globuleux (pouvant tre dus la craniostnose) et la petite
fontanelle antrieure qui reste ouverte.
Le trouble endocrinien le plus frquemment rencontr chez les nouveau-
ns avec un syndrome de Sotos est l'hyperbilirubinmie, ceci peut conduire
l'apparition d'un ictre qui est retrouv chez 70 % des nourrissons. Ce trouble
(non spcifique ce syndrome) disparat le plus souvent aprs un traitement
par photothrapie durant quelques jours ou aprs une exsanguino-
transfusion (changement de sang du bb) dans les cas les plus svres. De

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plus, certaines tudes ont mis en vidence des taux plasmatiques levs pour
l'hormone de croissance.
D'aprs les chercheurs [3], cette surproduction hypothalamique pourrait
avoir un rle dans la croissance excessive, mais cette suspicion n'est pas
suffisante pour expliquer les caractristiques cliniques retrouves dans le
syndrome de Sotos.
Des difficults alimentaires prcoces sont trs souvent rencontres chez
ces nouveau-ns. Tout d'abord, lors des premiers jours de vie, 70 90 %
d'entre eux s'alimentent trs peu, en raison pour la plupart d'une hypotonie
congnitale empchant une succion correcte (environ 40 % des sujets
requirent la pose d'une sonde nasogastrique pour assurer leur nutrition).
On constate un ralentissement du transit intestinal se traduisant par la
rarfaction des selles. Par la suite, une majorit d'entre eux dvelopperaient
une constipation chronique.
Les problmes respiratoires sont frquents chez les nouveau-ns dus le
plus souvent l'hypotonie congnitale. En effet, la faiblesse de leurs muscles
intervenant dans la respiration et la toux est l'origine d'infections
frquentes telles que des bronchites chroniques rcurrentes. De plus, ils sont
environ 72 % faire des otites moyennes aigus rptition, celles-ci pouvant
tre expliques par la modification de la forme du squelette crnien. Enfin,
ces enfants sont sujets aux rhinopharyngites, plus que les autres enfants.

Objectifs thrapeutiques

Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Cas clinique n 9 : syndrome de Smith-Magenis


Anamnse
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Garon g de 10 ans et 11 mois prsentant un syndrome de Smith-Magenis,
diagnostiqu l'ge de 5 ans et demi. Les premires inquitudes parentales
sont survenues quand il avait 2 ans devant un retard de langage et des colres
importantes. l'ge de 3 ans, la dcouverte d'une hypoacousie bilatrale
ncessite la pose d'arateurs transtympaniques. Il dit ses premiers mots vers
8 mois ( maman ), puis stagne dans l'acquisition du langage. Les premires
phrases apparaissent vers 3 ans et demi. La propret n'est pas encore acquise.
Ce syndrome a t dcrit la premire fois par les docteurs Ann Smith et
Hlne Magenis, en 1982 [4], qui ont associ une dltion interstitielle du
chromosome 17 un phnotype reconnaissable (dltion 17p11.2). C'est
l'association d'une dysmorphie, d'un retard mental et de troubles du
sommeil qui fait voquer le diagnostic mais pris isolment, chaque signe
peut tre mal interprt. La prvalence est estime entre 1/15 000 et 1/25 000
sans diffrence ethnique, mais ce syndrome est probablement sous-
diagnostiqu. Il touche aussi bien les garons que les filles. La survenue est
de novo soit d'une dltion de la rgion 17p11.2, soit d'une mutation de ce
gne. Le caryotype standard ne permet pas de faire le diagnostic, tout comme
le caryotype fait pendant la grossesse, si une amniocentse est demande.
Les anomalies cliniques les plus constantes sont des critres
dysmorphiques faciaux, une brachydactylie, un retard de dveloppement
sensorimoteur et de l'acquisition du langage, une voix rauque et des troubles
du comportement. La dysmorphie est modre : hypoplasie de l'tage moyen,
philtrum court, bouche trs caractristique et en chapeau de gendarme. Les
pieds et les mains sont courts et larges ; les enfants ont le plus souvent une
petite taille, le buste trapu et les jambes fines. Ils ont une dmarche pataude
et sautillante, largissant le polygone de sustentation. Des malformations
cardiaques, rnales et ophtalmologiques peuvent tre associes mais ne sont
pas spcifiques ce syndrome. Par contre, les jeunes enfants ont souvent des
problmes ORL type d'otites sreuses. La scoliose est trs frquente dans
cette population, ainsi que l'association une neuropathie priphrique. Il
peut parfois y avoir une hypothyrodie. Ces enfants sont peu sensibles la
douleur, ce qui est caractristique du syndrome. Les troubles du sommeil
sont extrmement frquents. Trs svres, ils peuvent associer des anomalies
de la vigilance diurne et nocturne, avec inversion des rythmes circadiens de
la mlatonine. Il existe des accs de sommeil inappropris et une somnolence
diurne excessive dans la journe. Les patients font des siestes et ce, quel que
soit leur ge. La mlatonine est scrte le jour et pas la nuit comme
normalement. L'anomalie circadienne de la mlatonine pourrait tre la

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consquence d'une anomalie de la perception et de la transmission du signal,
que ce soit au niveau du tractus rtino-hypothalamique ou dans les circuits
sympathiques, ou au niveau des rcepteurs -adrnergiques. On ne sait pas
pourquoi la glande pinale continue de scrter la mlatonine malgr une
stimulation lumineuse, tout en maintenant une certaine rythmicit.
Caractristiques motrices : l'enfant a tendance se dplacer en bloc en se
projetant en chute avant. Plus grand, il garde une certaine maladresse qui le
handicape pour les actes de la vie quotidienne. De plus, sa dmarche est
souvent peu assure, claudicante. Il marche souvent les pieds carts et
parfois sur la pointe des pieds. En rapport avec les difficults motrices,
l'organisation dans l'espace semble difficile mettre en place et celle du
temps davantage encore.
Le retard de langage est important par rapport au retard de la marche qui
est beaucoup plus modr. Ces enfants ne parlent que trs tardivement (3
ans et plus). Le dficit langagier porte beaucoup plus sur l'expression que sur
la comprhension. Ils n'arrivent pas organiser les mots pour former des
phrases (agrammatisme) et ils peuvent avoir de grandes difficults de
prononciation (dysarthrie) qui les rendent difficilement intelligibles. La
parole est saccade, avec des rptitions et des persvrances de l'ide.
Des troubles majeurs du comportement sont dcrits, une hyperactivit
avec troubles de l'attention et une auto-agressivit. Les enfants demandent
une attention exclusive de l'adulte et s'intressent peu aux enfants de leur
ge, avec des colres difficiles calmer qui dbutent en gnral vers l'ge de
2 ans, avec auto-agressivit (se cognent la tte, se rongent les ongles, se
mordent les mains) ; ils s'insrent des corps trangers dans les narines, les
oreilles et autres cavits. Lorsqu'ils sont contents, beaucoup prsentent un
comportement d' auto-treinte (ils se serrent eux-mmes dans leurs bras).
Des gestes strotyps apparaissent plus ou moins prcocement. Il s'agit de
mouvements de serrement des mains ou du thorax. L'motion accrot leur
frquence.

Objectifs thrapeutiques

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Chanes logiques
Chercher dans le rpertoire prcdent les enchanements logiques.

Rfrences
[1] Cole TR, Hughes H. Sotos synrom : a study of diagnosticcriteria and
natural history. J Med Genet. 1994;31:2032.
[2] Tatton-Brown K, et al. Genotype-phenotypeassociations in Sotos
syndrom : an analysis of 266 individuals with NSD1 aberrations. Am J
Hum Genet. 2005;77:193204.
[3] Baujat G, Cormier-Daire V. Sotos syndrom. Orphanet J Rare Dis.
2007;2:36 Review.
[4] Smith A, et al. Deletion of the 17 short arm in two patients with
facial clefts. American Journal of Human Genetics. 1982;34(Suppl):A410.

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C H AP I T R E 1 2

Ostopathie et programme
interdisciplinaire

Intgration de l'ostopathie dans le systme


thrapeutique
Le programme thrapeutique individuel doit : prvenir la consolidation de
comportements inadquats (positionnels en particulier) ; aider la
comprhension des consignes et l'acceptation de la situation thrapeutique ;
dvelopper l'attention conjointe. Cohrence, continuit, fermet, patience
sont la base de l'ducation thrapeutique partage. Mais le programme
thrapeutique interdisciplinaire partag est un programme modulable,
flexible, ngociable. C'est une trame de travail et non une recette de
cuisine avec rpertoire de pratiques fixes.
Pour arriver ces objectifs, le discours partag par tous les intervenants
auprs de l'enfant sera cohrent, clair et bas sur les potentiels de l'enfant.
Les conditions de la prise en charge par l'ostopathe d'enfants souffrant
d'anomalies du dveloppement doivent s'appuyer, comme pour les autres
intervenants, sur certaines exigences savoir :
maintenir la cohrence dans l'intervention interdisciplinaire ;
valuer et prvoir les consquences dues la chronicit de ces pathologies
afin d'adapter le plan de traitement ;
prendre contact avec le mdecin traitant et l'quipe interdisciplinaire.
Du fait de ces exigences, on ne devrait plus rencontrer ces discours tenus
par des ostopathes et si souvent rapports par les parents, soit : Quelques
sances d'ostopathie vont amener la gurison des symptmes ou l'inverse : Je
n'y puis rien, c'est en dehors des comptences de l'ostopathie . Une position
intermdiaire est ncessaire, d'o dcoulera une proposition thrapeutique.
Des conseils pour la vie quotidienne, la maison ou sur le lieu de vie
seront expliqus et arguments auprs des parents, dans un but de
responsabilit partage. Par exemple, il sera demand de limiter le plus
possible la tenue d'une posture trop longtemps par 24 heures : que ce soit
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couch sur le dos ou assis roul en boule sur le canap ou assis de
nombreuses heures dans un sige . Seul le changement de position et de
posture plus ou moins rige permettra l'ossification et la maturation
tissulaire la plus adquate et la prservation du capital osseux et tissulaire.

Intervention prcoce interdisciplinaire


Elle a pour objectifs de :
rduire le poids financier, l'nergie et le temps dpens, mais aussi
augmenter les capacits parentales ;
favoriser l'amlioration fonctionnelle et la prvention des
raccourcissements et dformations orthopdiques sur-handicapantes ;
limiter les sur-handicaps relationnels et de communication par une prise
en compte rapide des difficults existantes ;
permettre aux familles de comprendre progressivement l'existence
ventuelle et l'importance des difficults de leur enfant ;
limiter la recherche perdue de solution miracle, au cours d'un shopping
mdical puisant et sans intrt pour l'enfant ;
intervenir, la priode suppose critique et sensible la sollicitation afin
d'obtenir des rsultats plus prcis, plus durable, au plus prs de la cause ;
anticiper la survenue de troubles cognitifs, de communication et de
langage, de coordination et d'attention mettant en difficults les
apprentissages.
Offrir les interventions de faon prventive permet la fois d'tablir une
rigueur dans le suivi des interventions, qui sont alors anticipes et donc plus
efficaces, et de procurer ces ressources aux enfants qui en ont vraiment
besoin. Les diffrents spcialistes (neuropdiatres, gnticiens, ORL,
ophtalmologistes, phoniatres, pdopsychiatres) sont en droit d'attendre des
thrapeutes un haut niveau de comptence dans leur domaine ainsi qu'un
partage de toutes les informations susceptibles de faire avancer la recherche
de l'tiologie.
Ce que les thrapeutes, intervenants auprs de ces enfants, quelle que soit
leur profession, attendent des autorits de tutelle et/ou mdicales et morales,
est une collaboration base sur la confiance et la reconnaissance de leurs
comptences ; une collaboration base sur une coute rciproque,
bienveillante et soutenante, car le domaine des pathologies neurologiques
est particulirement prouvant du fait de leur gravit, leur chronicit, et du
peu de progrs visibles rapidement.

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Un soutien aux familles en justifiant et approuvant leurs diffrentes
interventions sans dnigrer ni dire : si a ne lui fait pas de bien, a ne lui fera
pas de mal permettra d'amliorer la circulation des informations, au
bnfice de l'enfant.
Le but de toute intervention thrapeutique, quelle que soit la profession du
thrapeute, est de favoriser le dveloppement optimal des enfants ayant des
besoins spciaux et de leur permettre une intgration familiale et sociale
harmonieuse. Continuum, complmentarit et coordination : les interventions
thrapeutiques doivent se poursuivre sans interruption et se rajuster aux
ralits de la vie de l'enfant. La possibilit de travailler en rseau, tel que
propos par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients, renforce les
liens entre les diffrents intervenants et les parents. Dans le cadre des
pathologies neurologiques tudies dans cet ouvrage, la chronicit et
l'implication de tous les domaines du dveloppement de l'enfant (motricit,
communication, relation, sensorialit, cognition) amnent privilgier la
mise en place la plus prcoce possible d'un programme thrapeutique
individualis dont les buts sont partags par tous les intervenants et les
parents. Chacun prendra sa part dans le cadre du champ d'intervention de sa
profession.
Ainsi, kinsithrapeute, psychomotricien, ergothrapeute, orthophoniste,
psychothrapeute, ostopathe ont leur partition jouer, avec parfois
quelques chevauchements, quelques redondances pour le plus grand
bnfice de l'enfant. L'important est de viser le mme objectif, de le cibler et
de le partager, chacun prenant ses responsabilits professionnelles. Un
programme partag est un programme assum.
L'outil de rfrence pour travailler en interdiciplinarit (et non en pluri- ou
en trans-) sera ce projet thrapeutique interdisciplinaire. Il comprendra des
buts atteindre, raliser en collaboration avec les parents, les autres
thrapeutes et le groupe social (halte-garderie, crche, cole). C'est une
ngociation, une mdiation, un scnario, un challenge : Nous nous proposons
d'amener cet enfant de l l C'est une planification de l'ducation
motrice, sensorielle, cognitive, relationnelle et de communication. Il est
limit dans le temps. C'est un instrument d'anticipation, de coordination. Il
permet d'tablir un lien entre la famille et les autres thrapeutes. Il permet
d'valuer l'volution de l'enfant. Il prcise les objectifs et les dmarches
(mthodes, actions) entreprises. Il assure la cohrence et la continuit. Il est
cratif, holistique, centr sur l'enfant dans son environnement culturel
quotidien et ses dsirs. Il comprend des buts long terme (autonomie,

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socialisation, respect de soi) travaills ds la toute petite enfance. Il
comprend des buts court terme (sur les difficults comprendre le monde
extrieur/sur les difficults agir).
On rassemble les donnes disponibles, on numre les interventions
possibles, on leur attribue des priorits, on en choisit une, on s'y tient. Il
s'agit de slectionner, de hirarchiser, de rvaluer. Cette r-valuation
portera sur la pertinence et l'efficacit des actions mises en uvre par
rapport aux diffrents objectifs. Elle sera faite tous les 3 mois ou 6 mois
suivant l'ge de l'enfant [1].
En somme, la collaboration, les changes, l'actualisation conjointe des
programmes thrapeutiques seront les supports indispensables
l'laboration et la ralisation d'un projet thrapeutique interdisciplinaire au
niveau de comptence requise.

Rfrence
[1] Soyez-Papiernik E. Comprendre la rducation des anomalies du
dveloppement. Paris: Masson; 2005.

Conclusion
Le programme thrapeutique vise accompagner un enfant souffrant de
handicaps le plus loin possible dans la ralisation de ses potentiels, sans
prdiction du devenir, sans promettre la gurison. Par exemple : tout tre
rig et mobile est en lutte contre la gravit et doit composer avec ses
propres habitudes posturales et gestuelles signant son identit motrice . Si
la pathologie neurologique est avre et que l'intervention prcoce n'a pas t
mise en place, raccourcissements musculaires et rtractions tendineuses
s'installeront. C'est la longueur des muscles et de tous les tissus
environnants qui est concerne. Il s'agit d'une adaptation physiologique la
situation de rapprochement des insertions musculaires, tendineuses. Ce qui
caractrise les pathologies du dveloppement sont la prcocit de leur
expression et la chronicit. Il ne s'agit pas du nombre de sances accomplir
pour arriver au but (la restauration d'une fonction biaise dans le cas d'une
rducation aprs traumatisme par exemple), mais d'un suivi, un
accompagnement au long des annes.

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Conclusion
Tout au long de cet ouvrage, nous avons vu que le praticien ostopathe peut
tre confront diffrents tableaux cliniques :
un bb au dveloppement typique mais avec plagiocphalie et plus ou
moins problmes musculosquelettiques associs (torticolis congnital ;
pseudo-scoliose du nouveau-n ; mtatarsus varus, valgus, talus) ;
un bb risque du fait d'un contexte nonatal, avec une dysfonction
structurelle musculosquelettique (plagiocphalie, attitude prfrentielle
en virgule ) ayant pu faire croire un problme neurologique sous-
jacent (ncessitant donc un diagnostic diffrentiel entre central et
priphrique) ;
un bb avec contexte nonatal et problmes neurologiques avrs, avec
problmes musculosquelettiques. Les deux situations (pathologies
d'origine centrale/pathologie priphrique) se superposent : des signes de
dpression du systme nerveux central (signant une pathologie
neurologique ou une pathologie gntique sous-jacente, donc chronique)
co-existent avec des signes cliniques d'asymtrie crnienne, torticolis et
grande virgule posturale (signant une pathologie priphrique,
transitoire). Une pathologie gntique peut limiter les mouvements et
dplacements du ftus, facilitant ainsi la mise en place d'une asymtrie
crnienne, ncessitant une indication de remodelage du crne et de
symtrisation de l'attitude posturale. Le sjour en centre nonatal a pu
faciliter l'installation d'une asymtrie crnienne, si la position du bb
n'est pas t correcte. La situation clinique sera double, avec une
expression priphrique (dformations acquises in utero et par
positionnement prfrentiel) superpose une pathologie centrale.
Faire sauter les verrous tissulaires et articulaires au niveau des pieds,
des hanches, des sacro-iliaques, des vertbres, des paules, du sternum et
des deux clavicules, des poignets, des mtacarpiens et des grands os, des
coudes, de la colonne cervicale, en mobilisant les pices articulaires
considres et en rquilibrant les tensions tissulaires sera un but atteindre

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tout au long de la vie de la personne handicape.
Le point de vue des parents. La projection dans l'avenir est difficile pour des
parents confronts un diagnostic pjoratif pour leur enfant. Les deux ou
trois premires annes sont problmatiques, dues au dvoilement successif
des difficults de l'enfant, dans les diffrents domaines. Mais les parents,
avec l'aide des thrapeutes de toutes professions, dcouvrent peu peu et
comprennent les comportements positifs de leur enfant et ainsi acceptent
mieux ses rponses ngatives ou dvies du fait de la pathologie. Mme
confronts un diagnostic lourd de consquences sur le dveloppement de
leur enfant, les parents ont la force et le courage ncessaires pour rechercher
son comportement le plus prometteur et pour faire avec.
Trs souvent, ils cherchent des approches complmentaires ce qui leur
est propos en mdecine conventionnelle. Le temps d'attente souvent
prolong pour commencer une prise en charge en milieu institutionnel, la
faible frquence des interventions proposes, la lenteur des progrs, leur
manque de participation aux prises de dcision concernant leur enfant
justifient leurs yeux le recours des approches non conventionnelles, la
plupart du temps sans savoir ce qu'ils peuvent en attendre. De plus, les
parents qui ont eux-mmes bnfici d'un traitement ostopathique, quelle
qu'en soit la raison, s'orientent facilement vers l'ostopathe, sans savoir non
plus ce qu'ils peuvent en esprer. Mais les parents sont en droit d'attendre
des thrapeutes un haut niveau de comptence dans leur domaine ainsi
qu'une implication, un partage de toutes les informations susceptibles de
faire avancer la recherche de l'tiologie.
Enfin, la ncessit d'un diagnostic et d'une intervention prcoces suppose
la formation de l'ensemble des professionnels ainsi que l'information et la
formation des familles afin d'accompagner l'enfant par les moyens humains,
techniques, et financiers les plus appropris.

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Annexes

Annexe 1 : Reconnaissance et diplme


D'aprs la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
article 75, modifi par ordonnance n 2010-177 du 23 fvrier 2010, et article
14 , l'ostopathie est reconnue par l'tat franais depuis mars 2002 ; seuls les
praticiens possdant le titre officiel d'ostopathe ont le droit d'exercer sous
ce titre depuis le 31 juillet 2008. Ils sont inscrits la Direction rgionale
d'action sanitaire et sociale et la liste des praticiens est consultable dans
chaque prfecture.

Annexe 2 : Classification internationale du


fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF)
La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la
sant (CIF), ou International Classification of functionning, disability and health,
est un catalogue des tats de sant propos en 2000 par l'Organisation
mondiale de la sant (OMS) pour remplacer la Classification internationale
du handicap. Les domaines couverts par la CIF sont l'organisme, la personne
en tant qu'individu ou en tant qu'tre social selon deux listes de base :
les structures et fonctions organiques ;
les activits et la participation.
La CIF dresse aussi la liste des facteurs environnementaux qui peuvent
avoir une influence sur ces schmas. Si l'on partage en catgories de
handicap (alors que prcisment les enfants ont un ensemble de dficits,
plus ou moins combins et plus ou moins graves, mais dans tous les
domaines), il semble qu' la question combien d'enfants avec handicaps
sont devenus des adultes avec handicaps ? , il n'y ait pas de rponse. Un
handicap est considr comme la consquence sociale d'une dficience :
Constitue un handicap, au sens de la prsente loi, toute limitation
d'activit ou restriction de participation la vie en socit subie dans son
environnement par une personne en raison d'une altration substantielle,
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durable ou dfinitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,
mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de
sant invalidant. (Loi n 2002-303 du 4 mars 2002.)
Les fonctions cognitives reprsentent tous les processus crbraux par
lesquels l'tre humain acquiert l'information, la traite, la manipule, la
communique, et s'en sert pour agir. Elles incluent la perception, l'attention, la
mmoire, les fonctions excutives, le langage oral, le langage crit, le calcul,
la reprsentation dans l'espace et le temps, le geste, le raisonnement, les
motions, la capacit se connatre, interagir avec autrui. On appelle
trouble cognitif, toute altration substantielle, durable ou dfinitive d'une ou
plusieurs fonctions cognitives rsultant d'un dysfonctionnement crbral,
quelle qu'en soit l'tiologie. (Cecchi Tenerini R. Projet d'criture : definition,
classification et description des handicaps cognitifs. Ministre de la Sant ; 1e r
janvier 2010.)
Dans le rappport 2004 de l'Inserm Dficiences et handicaps d'origine
prinatale, il est dit qu' il n'existe pas de dfinition unique du handicap ou
des dficiences . En pratique, ce sont les formes svres des dficiences
neurodveloppementales qui sont le plus souvent tudies :
dficience motrice : le consensus s'est fait actuellement sur l'utilisation du
terme anglo-saxon cerebral palsy, soit paralysie crbrale pour les
francophones (et non plus IMC, IMOC, polyhandicaps) ;
dficience sensorielle : dficits sensoriels svres, le plus souvent surdit,
ccit ;
dficience intellectuelle : dfinie par un quotient intellectuel infrieur
70 ;
troubles de comportement : troubles dans le spectre de l'autisme et autres
troubles envahissants du dveloppement.
Quelles que soient les dfinitions considres et les mthodologies
employes, la plupart des enqutes pidmiologiques concluent une
prvalence des handicaps chez l'enfant autour de 2 % (CTNERHI, 2004)
incluant les dficiences ou handicaps modrment svres.

Annexe 3

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Annexe 4

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Annexe 5

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Annexe 6

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Pour en savoir plus
Association pour la prise en charge des anomalies de dveloppement
de l'enfant (APECADE). Guide des lieux d'valuation et de soins pour
l'autisme et troubles apparents chez les enfants de 0 4 ans. 2e d Paris:
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