Apellidos y Nombres H.

C Edad Tipo De Usuario Tipo De Atencin

Especialidad Mdica Diagnostico D.C.I. Concentracin del P.A F.F
Dosis V.A. Frecuencia Medico A y N C.M.P. Sello Firma
Fecha Letras Legibles Uso de Siglas

SI = 1
NO = 0
 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS DE LAS RECETAS DE FARMACIA CENTRAL DEL INSTITUTO NACIOANAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
Datos que identifican al paciente Datos del Medicamento y Tto. Datos del Prescriptor OTRAS
SI=1 NO=0 SI=1 NO=0 SI=1 NO=0
Nombre del medicamento en FIRMA Letras Legibles
Apellidos y Nombres la Denominacion comun Fecha de expedicion de
Internacional SELLO la receta
Concentracion del Fecha de Expiracion de la
Historia clnica Medicamento receta
Forma Farmaceutica
Diagnostico
Cantidad prescrita
Frecuencia de tratamiento
Dosis
Via de Administracion
Duracion de Tratamiento
ES NEOPLASICAS
OTRAS
SI=1 NO=0