Relato de Caso

Hipodermclise na Clnica Paliativa

Artigo submetido em 18/7/16; aceito para publicao em 12/1/17

Benefcios da Hipodermclise na Clnica Paliativa de Pacientes

com Cncer: Relato de Caso
Benefits of Hypodermoclysis in Palliative Care of Cancer Patients: Case Report
Beneficios de la Hipodermoclisis en la Clnica Paliativa de Pacientes con Cncer:
Presentacin de Caso

Gislene Pontalti1; Caren de Oliveira Riboldi2; Ricardo Soares Gioda3; Isabel Cristina Echer4; Maria Alice Franzoi5; Wiliam Wegner6

Resumo
Introduo: A hipodermclise uma via de infuso em pacientes com cncer nos casos em que os acessos oral e
endovenoso no esto disponveis. Considerando a sua utilidade no controle dos sintomas no final de vida, faz-se
importante ampliar o conhecimento e a divulgao das experincias quanto aos seus benefcios. Relato de caso:
Trata-se de dois relatos de caso de pacientes com cncer, nos quais a hipodermclise foi utilizada para administrao
de medicamentos. Concluso: Essa prtica apresentou-se como uma via segura, minimamente invasiva e eficaz no
tratamento sintomtico dos pacientes com cncer em cuidados paliativos.
Palavras-chave: Hipodermclise; Conduta do Tratamento Medicamentoso; Cuidados Paliativos; Enfermagem.

1
Enfermeira. Mestre em Gerncia em Servio. Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: gpontalti@hcpa.edu.br
2
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: criboldi@hcpa.edu.br
3
Farmacutico. Mestre em Cincias Mdicas. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: rgioda@hcpa.edu.br
4
Enfermeira. Doutora em Cincias Mdicas. Docente do Departamento de Assistncia e Orientao Profissional, Escola de Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (EEUFRGS). Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: isabelecher@gmail.com
5
Mdica. Especialista em Clnica Mdica. Residente do primeiro ano de cancerologia clnica. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: franzoi.alice@gmail.com
6
Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da EEUFRGS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail:
wiliam.wegner@ufrgs.br
Endereo para correspondncia: Gislene Pontalti. Rua Verissimo Rosa, 321/201 - Partenon. Porto Alegre (RS), Brasil. CEP: 90610-280. E-mail: gpontalti@hcpa.edu.br

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Pontalti G, Riboldi CO, Gioda RS, Echer IC, Franzoi MA, Wegner W
INTRODUO
O cuidado paliativo direcionado ao paciente e sua
famlia surge frente a doenas oncolgicas avanadas em
que a perspectiva de cura torna-se restrita e a ameaa
vida iminente. A proposta teraputica multiprofissional
desse cuidado o de controlar os sintomas que ocasionam
o sofrimento fsico, psquico, espiritual e que passam a
interferir significativamente na qualidade de vida e da
morte dos pacientes1.
Pacientes com cncer em situao de doena fora de
possibilidade teraputica de cura tendem a apresentar
alteraes clnicas como vmitos incoercveis, disfagia,
obstruo intestinal, dispneia, desidratao, astenia,
delrio e dor. Essas alteraes predispem a instabilidades
hemodinmicas e desequilbrios hidroeletrolticos que podem
gerar sofrimento e desgaste no paciente com cncer1,2.
Estudos revelam que 53% a 70% dos pacientes
necessitaro de via parenteral para controle eficaz dos
sintomas, em decorrncia da dificuldade de administrao
de medicamentos via oral. Esse percentual torna-se maior
na medida em que o paciente evolui para fase agnica ou
pr-morte1-3. A disponibilidade de uma via parenteral
para administrao de medicamentos, devido evoluo
da doena e precariedade de acesso venoso perifrico,
tem sido um constante desafio para as equipes de sade
no contexto dos cuidados paliativos.
Nos casos em que a via oral torna-se indisponvel, a
via de infuso de escolha para controle dos sintomas
a subcutnea, a qual visa administrao de solues e sudorese importante, palidez cutnea e pulsos filiformes.
frmacos evitando punes repetidas numa rede venosa
frgil ou inacessvel. Essa via apresenta a mesma eficcia
da endovenosa, com a vantagem de ser menos dolorosa e
com raros eventos adversos. Essa administrao de fluidos
pela via subcutnea conhecida por hipodermclise ou
terapia subcutnea3-5.
A tcnica de puno realizada pelo enfermeiro e
consiste na introduo de um dispositivo de metal ou
teflon calibre nmeros 22 a 27, no tecido subcutneo
do paciente, fixado por um curativo transparente para
visualizar a pele circundante, com recomendao de at
sete dias de permanncia. O enfermeiro elege o local
de puno de acordo com o volume e tipo de frmacos
prescritos, certificando-se da espessura do tecido
subcutneo e evitando a escolha de tecido irradiado,
infectado, edemaciado ou prximo de estomas3.
O presente relato trata de dois casos em que a
hipodermclise foi utilizada para terapia medicamentosa
no controle de sintomas de pacientes com cncer em
cuidados paliativos. Em ambos os casos, busca-se relatar
os benefcios do uso dessa via em situaes de rede
venosa frgil e inviabilidade de uso da via oral. Alguns
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estudos tambm apontam a hipodermclise como uma
opo eficaz para pacientes em cuidados paliativos que
apresentam confuso mental, agonia e necessidade de
sedao paliativa1-3,6,7.
As pacientes foram acompanhadas durante a internao,
que ocorreu nos meses de junho e julho de 2016, em uma
Unidade de Cuidados Paliativos (UCP) de um Hospital
Universitrio do Sul do Brasil. O presente estudo foi
aprovado no Comit de tica e Pesquisa da Instituio,
sob o nmero de protocolo 13-0217, e todos os aspectos
ticos foram respeitados conforme a Resoluo 466/2012
do Conselho Nacional de Sade8. As pacientes e seus
responsveis concordaram com a participao assinando
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RELATO DE CASO
O primeiro caso trata de uma paciente de 65 anos,
sexo feminino, viva. Em janeiro de 2014, apresentou
diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago
distal, estdio clnico T2N3M0, tratado inicialmente
com quimioterapia e radioterapia concomitantes. Aps
seis meses de concluso do tratamento, apresentou
quadro de estenose completa em esfago distal e mdio,
no responsiva dilatao endoscpica, sendo ento
submetida gastrostomia. Em junho de 2016, aps
consulta ambulatorial, foi encaminhada para o setor de
emergncia do hospital apresentando sede, xerostomia,
dor intensa em hemiface esquerda, dispneia, sncope,
Os exames de imagem evidenciaram recidiva tumoral com
progresso da doena em rinofaringe.
Ao exame fsico, a paciente encontrava-se lcida
e orientada, respondendo s solicitaes verbais, pele
com turgor e elasticidade diminuda, rede venosa pouco
visvel, baixo dbito urinrio e constipao h quatro
dias, em uso crnico de laxativos. Fazia uso prvio de
morfina, amitriptilina, carbamazepina e dipirona, para
dor mista e com caractersticas de neuralgia trigeminal.
Convvio familiar amistoso, contando com as quatro
filhas como principal rede de apoio; entre as quais, uma
assumia a maior parte dos cuidados e acompanhamento
do tratamento. Catlica praticante, apoiando-se em sua
crena para lidar com as questes da doena.
Os principais cuidados mdicos e de enfermagem,
ainda na emergncia, abrangeram analgesia com opioides,
oxigenioterapia suplementar por culos nasal, hidratao,
nutrio por gastrostomia, controle de diurese por
sondagem vesical de demora e antibioticoterapia sistmica
em razo da suspeita de quadro infeccioso associado
progresso da doena. Devido gravidade e ao prognstico
reservado, foi transferida para a UCP, com anuncia da

famlia, onde manteve acompanhamento dirio com
a equipe multiprofissional do Programa de Cuidados
Paliativos (PCP) da instituio.
Os m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s d u r a n t e
a internao abrangeram antibiticos endovenosos
(cefepime, clindamicina, meropenem), para tratamento
de broncopneumonia aspirativa, conforme resultados de
hemocultura. Alm disso, a paciente recebeu hidratao com
soluo fisiolgica (SF) 0,9% e medicaes sintomticas
relacionadas dor, constipao, nuseas e dispneia.
Durante 22 dias de internao, a paciente fez uso
de acesso venoso perifrico, sendo repuncionada vrias
vezes devido fragilidade da rede venosa pelo uso de
antibioticoterapia. Considerando-se a evoluo clnica da
paciente, a rede venosa perifrica de difcil manuteno,
a ingesto insuficiente de lquidos por via oral e a
desidratao classificada como grau leve, optou-se pela
hipodermclise para a administrao dos frmacos e
fludos prescritos.
A qualidade de vida da paciente estava visivelmente
comprometida, evidenciada por sinais de infeco e
desidratao. A puno subcutnea foi realizada pelo
enfermeiro, na regio torcica, por apresentar adequada
drenagem linftica que maximizaria a absoro. A regio
abdominal estava indisponvel pela presena da sonda
de gastrostomia.
A hipodermclise foi utilizada por 14 dias, com
rodzio de locais entre trax direito e esquerdo para
minimizar o dano ao tecido subjacente, com tempo
mdio de permanncia do cateter por sete dias, conforme
recomendado pelo procedimento operacional padro
da instituio. A cada utilizao da via, a equipe de
enfermagem realizava desinfeco do lmen de acesso
e das conexes com lcool 70%, a fim de prevenir e
reduzir o risco de infeces. Tambm, o local da puno
era inspecionado diariamente observando-se sinais de
irritao, inflamao ou qualquer outro desconforto.
De acordo com a proposta teraputica de alvio da dor,
nuseas e dispneia, a paciente fez uso de medicamentos
por infuso intermitente e blus. De forma contnua, foi
administrada SF 0,9% 1.000 ml a cada 24 horas, por bomba
de infuso gotejo 100 ml/h, e, de forma intermitente,
dipirona 1.000 mg a cada 6 horas, diluda em bolsa de 50 ml
de SF 0,9%, conectada em equipo gotas, com infuso por
ao gravitacional em 15 minutos. As demais medicaes,
morfina 6 mg a cada 4 horas e metoclopramida 10 mg a
cada 6 horas, foram administradas em blus, lentamente,
sem necessidade de reconstituio.
Todas as medicaes constavam em prescrio mdica
baseada na lista de medicamentos para hipodermclise
padronizada pela instituio2,3,7,8. A administrao das
infuses foi realizada pela equipe de enfermagem, em
Hipodermclise na Clnica Paliativa
via nica, visto que no havia incompatibilidades nem
evidncias de irritao local. Alm disso, cada medicao
era administrada isoladamente realizando-se a infuso
de 0,5ml de SF 0,9% no pertuito do cateter entre
uma medicao e outra. No caso de medicamentos
concomitantes com a infuso contnua de SF 0,9%, a
mesma era interrompida, e aps retomada a velocidade
de infuso.
Apesar do tratamento inicialmente institudo, a
paciente apresentou piora clnica progressiva, incluindo
impossibilidade de uso da gastrostomia devido ao
extravasamento da dieta secundria gastroparesia e ao
trnsito intestinal lentificado. Evoluiu tambm com piora
da sepse, comprometimento do sensrio (sonolncia
e torpor) e esforo ventilatrio (tiragem e uso de
musculatura abdominal acessria) associado gemncia
e sinais de sofrimento.
Os familiares foram orientados durante toda a
internao sobre o plano teraputico e, posteriormente,
concordaram com a suspenso da hidratao e em
maximizar o conforto da paciente por meio de morfina
contnua em bomba de infuso, 10ml/h na concentrao:
250 ml de soluo glicosada 5% e morfina 50 mg,
buscando controlar a dor, crises de dispneia e/ou outro
eventual desconforto. Paciente evoluiu para bito aps 34
dias de internao, sem sinais de desconforto.
O segundo caso trata de um paciente de 52 anos,
sexo feminino, casada. Em junho de 2016, aps consulta
ambulatorial de rotina, foi encaminhada para a emergncia
devido dor em hipocndrio direito com irradiao para o
abdmen, febre e hematria. Aps investigao inicial por
meio de exames de imagem, constatou-se leso expansiva
na vescula biliar compatvel com neoplasia primria de
vias biliares com metstases hepticas e peritoneais, sem
possibilidade de resseco cirrgica. Aps perodo de dez
dias de internao na UCP e manejo dos sintomas de dor
e desconforto abdominal, recebeu alta hospitalar.
Retornou uma semana aps, via emergncia,
apresentando piora clnica e agravamento importante no
estado geral, desorientada, gemente, ictrica, com febre
alta, dor torcica, dispneia e desidratao. A paciente foi
novamente encaminhada UCP por estar vinculada e
em acompanhamento pelo PCP. Os principais cuidados
mdicos e de enfermagem realizados abrangeram
teraputica sintomtica com analgsicos, antitrmicos
e antiemticos, oxigenioterapia suplementar por culos
nasal, hidratao e controle de diurese por sondagem
vesical de demora.
Para a administrao de frmacos e fluidos, o
enfermeiro da unidade instalou um cateter para
hipodermclise em regio torcica direita devido rede
venosa frgil, alm da indisponibilidade da via oral devido
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instabilidade clnica e comprometimento do sensrio. A
paciente manteve uma nica puno subcutnea at a
concluso da teraputica e desfecho final aps trs dias de
internao, sem apresentar sinais flogsticos locais como
edema, dor e/ou rubor, considerando inspeo diria do
local pela equipe de enfermagem.
A paciente fez uso de morfina 3mg a cada 4
horas, em blus, lentamente e sem necessidade de
reconstituio. A dipirona 1.000 mg a cada 6 horas
foi administrada de forma intermitente, seguindo as
mesmas recomendaes descritas no caso 1, assim como
a ondansetrona 8 mg a cada 8 horas, reconstituda em
20 ml de SF 0,9%. Assim como no relato anterior, as
medicaes foram administradas isoladamente pela
equipe de enfermagem, em via nica, visto que no
havia incompatibilidades e, a cada utilizao, realizava-
-se a desinfeco do lmen de acesso e das conexes,
alm da injeo de 0,5 ml de SF 0,9% no pertuito
do cateter. Tambm, as medicaes constavam em
prescrio mdica com base na lista de medicamentos
para hipodermclise padronizada pela instituio9.
Devido gravidade e piora clnica da paciente, apesar
das medidas institudas, implementou-se sedoanalgesia
contnua com morfina e midazolam em bomba de infuso,
10 ml/h na concentrao 240 ml de SF 0,9%, morfina 70
mg e midazolam 10 mg, conforme protocolo institucional
recomendado pelo PCP e anuncia da famlia. A paciente
faleceu aps 72 horas de internao, confortvel e sem
prolongamento do sofrimento, acompanhada por seus
familiares em tempo integral e com participao ativa na
tomada de decises durante todo o processo assistencial.
DISCUSSO
Nas ltimas duas dcadas, estudos tm sido publicados
tanto no cenrio da medicina paliativa quanto da geriatria,
divulgando a hipodermclise como um mtodo eficaz
para a infuso de lquidos e administrao de frmacos
para o controle de sintomas, em especial, nos pacientes
em final de vida que apresentam limitaes para via oral
ou precariedade da rede venosa perifrica2-7,9,10.
A hidratao para pacientes em fase terminal tema
de controvrsias na literatura, porm existe consenso de
que a reposio de lquidos deve ser individualizada para
cada paciente, com base no exame clnico e avaliao
dos benefcios e prioridades teraputicas. A escolha da
rea para a puno subcutnea, preferencialmente,
a regio abdominal ou torcica devido capacidade
extensional2,4,6,7,11,12.
Estudos relatam que a desidratao fisiolgica
decorrente da terminalidade contribui para uma
diminuio na percepo de dor e dispneia, porm
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potencializa sintomas de sede e xerostomia2,11-16. Nessas
situaes, a reposio hdrica pode ser realizada tanto com
soluo salina quanto glicofisiolgica, num volume dirio
entre 500 a 1.500 ml por stio de puno2,3,11-14,16,17. Os
medicamentos podem ser administrados em blus, de 2
a 3 ml para evitar endurecimento, eritema e dor local,
ou em infuso contnua. Se houver incompatibilidade de
medicamentos ou a prescrio de volumes superiores a
1.500 ml em 24 horas, ser necessria a instalao de um
acesso adicional3,9.
fundamental destacar que a administrao de
medicamento via hipodermclise uma prtica que
vem sendo estimulada na assistncia de pacientes com
cncer em cuidados paliativos. Entre os benefcios
dessa via, destaca-se que de fcil aplicabilidade, mais
confortvel e menos dolorosa quando comparada com a
perfuso intravenosa, alm de apresentar menos eventos
adversos e assegurar o controle sintomtico decorrentes
da doena1,3,6,7,11.
CONCLUSO
Este estudo apresentou os benefcios da hipodermclise,
ressaltando a utilizao da via para a administrao
de frmacos indicados em cuidados paliativos no
controle lgico e no equilbrio hidroeletroltico, ambos
fundamentais para a manuteno da qualidade de vida
de pacientes com cncer. Nos dois relatos de caso, a
hipodermclise mostrou-se uma tcnica segura, pouco
invasiva, de fcil insero e manuteno, possibilitando
qualidade e conforto no tratamento sintomtico. Por
tratar-se de uma via alternativa de infuso para pacientes
com inviabilidade oral e endovenosa, recomenda-se que a
terapia subcutnea seja amplamente divulgada na prtica
clnica paliativa entre a equipe multiprofissional.
CONTRIBUIES
Todos os autores contriburam nas etapas de concepo,
redao, anlise e reviso crtica do manuscrito.
Declarao de conflitos de interesse: Nada a declarar
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Abstract
Introduction: Hypodermoclysis is an infusion route for cancer patients for whom oral and intravenous routes are
not available. Considering its usefulness in the control of end-of-life symptoms, it is important to share knowledge
and experiences about its benefits. Case Report: Two cases of cancer patients for whom hypodermoclisis was used as
route of drug administration. Conclusion: This practice proved to be a safe route, less invasive and effective in the
symptomatic treatment of cancer patients in palliative care.
Key words: Hypodermoclysis; Medication Therapy Management; Palliative Care; Nursing.

Resumen
Introduccin: Hipodermoclisis es una va de infusin para los pacientes con cncer en aquellos casos en que
administracin oral y intravenosa se hacen inviables. Em vista de su utilidad en el control de los sntomas en el fin
de vida, es importante ampliar el conocimiento y la difusin de experiencias de sus beneficios. Caso clnico: Se trata
de dos casos de pacientes que se utiliz la hipodermoclisis para la administracin de medicamentos. Conclusin:
Esta prctica demostr ser una ruta segura, menos invasiva y eficaz en el tratamiento sintomtico de los pacientes con
cncer en cuidados paliativos.
Palabras clave: Hipodermoclisis; Administracin de Terapia de Medicacin; Cuidados Paliativos; Enfermera.

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