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Luerssen TG et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study
of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;68(3):409.
Krug EG et al. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523.
* 475.000 consultas a urgencias/ao en
(1999 - 2001)
* 50.000 hospitalizaciones / ao:
- 29% menores de 4 aos
- 52 % de 10 17 aos
* 98% con GCS 15/15
Langlois, JA et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department
visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury
Prevention and Control, Atlanta 2006.
Schneier AJ et al. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the
United States. Pediatrics. 2006;118(2):483.
Dunning J et al, Children's Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study
(CHALICE Study). The implications of NICE guidelines on the management of children presenting with head
injury. Arch Dis Child. 2004;89(8):763
Incidencia 75 - 125 casos/100.000 nios/ao
Graves: 7-10%
Mortalidad: 17% y 33% en TEC grave (25% Espaoles)
Mortalidad global: 4.5% (10.4 adultos)
Langlois JA et al. The incidence of traumatic brain injury among children in the United States: differences by
race. J Head Trauma Rehabil. 2005; 20 (3):229.
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y evolucin.
Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
- Menor puntuacin en el GCS
- Mayor afeccin en la TAC inicial
- Factores de riesgo causantes de mortalidad:
* Midriasis * HTE * Menor de 4 aos
* Shock * Hiperglicemia * Coagulopata
* Lesin enceflica difusa grave en la TAC
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave. Factores predictores de mortalidad.
Med Intensiva 2003;27(3):155-61
Lopez Alvarez et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (II): factores relacionados con la
morbilidad y mortalidad. Med Intensiva. 2011;35(6):337343
La lesin secundaria incrementa la morbimortalidad
hasta un 30 - 40 %
Variabilidad por:
Mayor frecuencia de lesin intracraneal
Distinta respuesta ante la agresin
Mejor pronstico para igual grado de lesin cerebral
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y
evolucin. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
Causas de TEC en pediatra
Menores de 4 aos:
- Cadas 41 %
- Violencia / maltrato (21 64%)
-Accidentes de trnsito
Escolares:
- Caidas
- Accidentes de trnsito
Adolescentes:
- Accidentes en vehculos de motor 43 %
- Cadas / Accidentes deportivos
- Violencia urbana / Guerra civil
Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoenceflico peditrico grave (I). Epidemiologa, clnica y
evolucin. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331336
Si matas a un nio, matas a toda una familia.
Definiciones
Trauma de la Cabeza (Head Trauma)
Toda lesin o herida ocurrida en:
- Cuero cabelludo,
- Crneo
- Masa cerebral
- Vasos sanguneos
- Cara
* Abierto o Cerrado
- Difusas: Concusin
Lesin Axonal Difusa (LAD o TAD)
En nios, las lesiones difusas son las ms comunes,
se producen por mecanismo de aceleracin-
desaceleracin
Bruce DA et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain
Abierto o Cerrado
Fisiopatologa
- Cerebro (80%)
- LCR (10%)
- Sangre (10%)
Auto-regulacin cerebral:
La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguneo
constante a pesar de cambios en la Presin de
Perfusin Cerebral (PPC)
PIC normal: 0 10
Auto-regulacin cerebral:
A pesar de las variaciones en la PPC, el
flujo sanguneo cerebral (FSC) puede
mantenerse
PPC: 50 a 150 mm Hg
Auto-regulacin cerebral
Tipos de lesin fisiopatognica
- Primaria
* Causada directamente por el evento traumtico
* Dao al parnquima y/o vasos que resulta en hemorragia
y compresin
* No se puede intervenir (*)
- Secundaria
* Lesiones secundarias al evento traumtico, por la atencin o
por eventos ajenos al trauma
* Edema cerebral * Hipotensin
* Toxicidad del Ca+ * Hipoxia
* Apoptosis
Diferencias del TEC y su manejo en Pediatra
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
Ac Va Area con Control de
Columna Cervical
- Inmovilizacin manual
- Collar cervical
- Inmovilizadores laterales de crneo
Iniciar maniobras de
reanimacin cardiopulmonar
enfocada al trauma
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Neumotrax a Tensin
- Taponamiento cardaco
Circulacin con Bsqueda activa y
C Control de hemorragias
Circulacin con Bsqueda activa y
C Control de hemorragias
D Dficit Neurolgico
Estado de Conciencia
(Glasgow Coma Scale)
Evaluacin Pupilar
Focalizacin (lateralizacin o nivel)
D Clasificacin de la severidad
del TEC en pediatra
Glasgow Coma Scale y PCS o GCS Modificado
para nios menores de 5 aos
- Moderado: 9 - 14
- Grave: <o=8
D Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Respuesta verbal
Balbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual
Llora irritable, se comunica con dificultad
Llora al dolor
Hace mueca con el dolor
Sin respuesta
D Escala de Coma de Glasgow (GCS)
?
D Examen pupilar
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
8 o menos = Trauma de Riesgo
TAC
Siempre ?
No Siempre ?
Manejo Neuroprotector
1. Monitoreo continuo de Signos Vitales
2. Monitoreo gasomtrico, metablico e inico
frecuente
3. Optimizar oxigenacin & ventilacin
4. Optimizar la volemia
5. Trate complicaciones letales del trauma
INMEDIATAMENTE
6. Inicie medidas de Neuroproteccin
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Manejo Avanzado de la
Va Area en TEC
Secuencia Rpida para Induccin e
Intubacin
Secuencia Rpida para Induccin e Intubacin
- Preparacin
- Preoxigenacin
- Preinductores
- Inductores
- Relajantes
- Dispositivo
- Plan post-intubacin
Mantenimiento de la circulacin en TEC
Volemia: 80 cc/Kg
TAS: 70 + (2 x Edad)
TAD: 2/3 TAS
Posicionamiento de la cabeza
Sedacin y bloqueo neuromuscular
Anticonvulsivantes
Control de la Temperatura
Control de la Glicemia (70 - 200)
No esteroides
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Manejo Neuroprotector
Control de la PIC
Colocacin temprana de cateter de PIC (Tisular o
Ventricular)
Medicin continua de la PIC
Meta: 60 70 mmHg en adultos (50 60 mmHg en
nios ??)
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic
brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Tratamiento de THE
- Manitol: 250 mg 1.000 mg bolos cada 6 h IV
-SS Hipertnica 3 - 21.6%:
Con SS3%:
- Bolo Inicial de 2 6 cc/Kg
- Infusin de 0.1 1 cc/Kg/h para mantener una PIC
< 20 mmHg
- Hiperventilacin
- Drenaje de LCR Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute
medical management of severe traumatic brain injury in
- Coma Barbitrico infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care
Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical
management of severe traumatic brain injury in
infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med
2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Signos de mal pronstico:
* Reflejo oculovestibular:
- Ausencia: 100 % mortalidad
- Reducido: 50% mortalidad
- Normal: 25% mortalidad
** Reflejos pupilares
- Ausentes (pupilas paralticas bilaterales):
77% mortalidad
*** HiperTensin Endocraneana (HTE)
- Presiones > 40 torr con GCS de 3 a 5 se
considera inevitablemente fatal
Bibliografa Manejo del
TEC Grave y Moderado
Mazzola, CA; Adelson, PD. Critical care management of head trauma in children. (Crit Care Med 2002; 30
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Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and
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pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 694705
Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of
pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 706721
Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury Part III: An evidence-based review of
interventions used to promote arousal from coma. Brain Injury, May 2010; 24(5): 722729
Manejo del TEC Leve
Se divide segun la edad del nio de:
0 2 aos y > 2 aos
Motivos:
- El abordaje clinico es mas dificil en los menores
- Los nios con lesiones intracraneales frecuentemente se
encuentran asintomticos
- Pueden tener fracturas de crneo por traumas
menores
- Es ms probable encontrar lesiones asociadas
a maltrato
Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With
Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993
TEC Leve en lactantes (0 2 aos): Lactantes con
historia o signos clinicos de trauma contuso al cuero
cabelludo, crneo o cerebro en un nio que est
alerta o se despierta con la voz o un toque suave
* Hipoxia
* Depresin del estado mental prolongada
* Posibilidad de broncoaspiracin
* Necesidad de IOT y VMI
1. Alto riesgo de lesin intracraneal = TAC
Consenso:
Prdida de conciencia de ms que unos pocos
segundos (15 a 30 s)
Ms de 2 vmitos Observacin x 6 h
a. Mecanismo de alta energa (accidente vehicular a
alta velocidad, eyeccin del nio, cadas > 90 cm)
b. Cadas en superficies duras (concreto, madera en
nios pequeos)
c. Hematomas subgaleales (temporoparietales)
d. Trauma sin testigos (posibilidad de mecanismo
peligroso: nio llorando, con evidencia de trauma
en las escaleras)
e. Historia vaga o poco clara con evidencia de trauma
en cabeza (hematoma subgaleal) con alta sospecha
de Maltrato/Negligencia
a. Mecanismo de baja energa (cada menor de 90 cm)
b. Sin signos o sintomas despus de 2 horas
c. Sea ms cauto con lactantes menores a 6 meses
(La incidencia de lesiones intracraneales es del 6% en
sta edad)
TAC ?
Rx de crneo ??
El riesgo de lesiones es del 7%, de stos un 5%
requerirn algun tipo de intervencin neuroqca
Observacin