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44-280

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-280

Acromioplastie (chirurgicale
et arthroscopique)
L Nov-Josserand

Rsum. La vote acromiocoracodienne dveloppe des rapports anatomiques troits avec la coiffe des
rotateurs. En 1972, Neer dveloppe le concept de conflit (impingement syndrome) entre la partie antrieure
de lacromion et la coiffe des rotateurs (supraspinatus). Il propose alors de raliser de faon spcifique une
acromioplastie antro-infrieure plutt quune acromionectomie moins tiologique et aux consquences
parfois redoutables. Lacromioplastie antro-infrieure permet de raliser un geste de dcompression osseuse
dans le traitement du conflit sous-acromial et dexposer la coiffe des rotateurs. Elle est parfois associe la
rsection du centimtre externe de la clavicule. Lacromioplastie peut tre mene ciel ouvert. Il sagit dune
intervention simple dont le principe na pas t modifi depuis la description de Neer. Lacromioplastie,
ralise laide dun ostotome, emporte la partie antro-infrieure de lacromion (ainsi que linsertion du
ligament acromiocoracodien) sans modifier le bras de levier deltodien. La rparation de la chape
deltotrapzienne ne doit pas tre nglige. Actuellement, lacromioplastie isole est ralise le plus souvent
sous arthroscopie. Cette technique permet de diminuer la morbidit sans modifier les rsultats long terme. Il
sagit cependant dune technique ncessitant la matrise de larthroscopie de lpaule et une courbe
dapprentissage obligatoire.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Anatomie de la vote 1 2 3 4 5 6 1 Vote acromiocoraco-


acromiocoracodienne dienne. Le ligament acro-
miocoracodien sinsre la
face infrieure de lacromion.
La vote ostoligamentaire acromiocoracodienne, arche rigide, Le bec acromial est plus ou
surplombe la coiffe des rotateurs dont elle est spare par une moins prononc selon la
bourse sreuse. Elle est compose de lacromion, du ligament forme de lacromion ou
acromiocoracodien et de lapophyse coracode (fig 1). lexistence dun enthso-
7 phyte dvelopp dans le liga-
Lacromion, plat en arrire, a tendance se recourber en avant pour ment acromiocoracodien.
former le bec acromial . Bigliani et Morrisson [4] ont propos une 8 1. Acromion ; 2. articulation
classification en trois types selon la forme de lacromion. Le type I acromioclaviculaire ; 3. liga-
correspond un acromion plat sur toute la longueur ; le type II ment coracohumral ; 4. li-
gament acromiocoracodien ;
correspond un acromion courbe de faon harmonieuse et le type 5. clavicule ; 6. apophyse co-
III correspond un acromion crochu volontiers agressif. Ils montrent racode ; 7. tendon conjoint ;
par ailleurs quil existe une corrlation significative entre la forme 8. tte humrale.
de lacromion et lexistence dune rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs. De mme, lacromion de type III serait plus frquent Lapophyse coracode est llment anatomique le plus variable de
chez les personnes ges, faisant voquer une volution larche [2] . Le ligament acromiocoracodien unit lacromion
dgnrative plutt quune morphologie constitutionnelle [4, 22]. lapophyse coracode, fermant ainsi larche ostoligamentaire. Il
Lacromion, indpendamment de sa forme, peut tre augment dun sinsre la face profonde de lacromion quil tapisse, se dirige en
enthsophyte dgnratif se dveloppant dans le ligament bas, en avant et en dedans jusquau bord latral de la portion
acromiocoracodien et contribuant former un bec acromial horizontale de lapophyse coracode. Enfin, larticulation
agressif pour la coiffe des rotateurs. Cependant, cette acromioclaviculaire, trs proche sur le plan anatomique de la vote
classification est critique car elle est dpendante de lincidence acromiocoracodienne, est parfois incluse sur le plan pathologique
radiographique ainsi que de linterprtation des diffrents et thrapeutique [6].
observateurs [24] . Liotard et al [12] proposent de standardiser
lincidence radiographique permettant de dfinir le bec acromial
rsquer et de contrler le geste ralis.
Gnralits
En 1972, Neer [14] montre que le conflit sous-acromial est localis la
Laurent Nov-Josserand : chirurgien orthopdiste, attach des Hpitaux, centre Livet, hpital de la Croix-
Rousse, service de chirurgie orthopdique du professeur P Neyret, 8, rue de Margnolles, 69300 Caluire,
partie antro-interne de lacromion, en regard des lsions situes
France. dans la zone critique du supra spinatus. En consquence, il propose

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Nov-Josserand L. Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques
chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-280, 2000, 5 p.
44-280 Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) Techniques chirurgicales

et dcrit lacromioplastie antro-infrieure comme traitement


spcifique. En 1981, Neer [15] condamne lacromionectomie propose 2 Voies dabord de lacro-
mioplastie.
initialement [3, 5], devant lexistence de complications svres lies
3 5 6 7 8 a. La voie dacromioplastie
la rtraction et la perte defficacit du deltode. se situe gale distance en-
Lvolution des techniques a permis de proposer sa ralisation sous tre larticulation acromio-
arthroscopie. En 1987, Ellmann [7] rapporte les premiers rsultats claviculaire et le bord ex-
terne de lacromion et se
dune srie de 50 patients oprs dune acromioplastie sous a
4 prolonge dans les fibres
arthroscopie. du deltode ; b. la voie dite
3 b
Actuellement, lacromioplastie antro-infrieure trouve ses de GLA (drive de la
indications dans deux grands principes : c grande libration ant-
rieure de Patte), parallle
geste de dcompression osseuse dans le traitement du conflit sous- la prcdente, est centre
2
acromial, que la coiffe soit rompue ou non ; sur larticulation acromio-
claviculaire ; c. incision cu-
voie dabord permettant lexposition de la coiffe des rotateurs. tane oblique dcrite initia-
Elle peut tre associe la rsection du centimtre externe de la lement par Neer [13, 14],
clavicule lorsquil existe une arthrose acromioclaviculaire allant du bord antrieur
symptomatique, dimportants ostophytes infrieurs jugs de lacromion au bord ex-
terne de lapophyse cora-
menaants pour la coiffe ou lorsquune voie plus large est ncessaire 1 code.
pour lexposition de la coiffe antrosuprieure. 1. nerf axillaire ; 2. del-
tode ; 3. acromioplastie ; 4.
acromion ; 5. centimtre ex-
Acromioplastie ciel ouvert [13, 14] terne la clavicule ; 6. clavi-
cule ; 7. ligament acromio-
coracodien ; 8. coracode.
La technique dcrite ici est une variante de la technique originale En rouge, les rsections os-
dcrite par Neer en 1972 [14, 16]. Geste simple, elle ncessite cependant seuses.
une technique rigoureuse afin viter les checs lis la persistance
dun conflit [9].
3 Le relvement de la
3 6 7 8 9 chape deltotrapzienne est
INSTALLATION ralis au bistouri lectri-
que de faon soigneuse.
Lintervention est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale Chaque lambeau priost
ou ventuellement sous bloc rgional (interscalnique, sus- 5 est relev en continuit avec
claviculaire). Le patient est install en position demi-assise. Lasepsie le corps musculaire delto-
4 dien correspondant.
et le drapage chirurgical comprennent lpaule et lensemble du
membre suprieur qui reste libre de toute mobilisation. 3 1. Nerf circonflexe ; 2. del-
tode ; 3. bec acromial ; 4.
acromion ; 5. lambeau lat-
ral ; 6. ligament acromioco-
VOIE DABORD racodien ; 7. chape delto-
Lincision cutane postroantrieure en paulette commence au 2 trapzienne (lambeau m-
bord postrieur de lacromion et se recourbe en avant en pousant dial) ; 8. branche acromiale
le galbe deltodien de lpaule. Elle se situe environ 1 cm en dehors de lartre acromiothoraci-
que ; 9. clavicule. En rouge,
de larticulation acromioclaviculaire ( mi-distance entre le bord les rsections osseuses.
externe de lacromion et larticulation acromioclaviculaire) (fig 2). Le 1
tissu sous-cutan est incis de la mme faon en vitant les
dcollements. La chape deltotrapzienne forme par la continuit
du deltode, de son insertion acromiale et du trapze est expose.
Elle est releve en deux lambeaux mdial et latral. Lincision est
ralise au bistouri lectrique dans laxe antropostrieur de la face
suprieure de lacromion et se poursuit en bas dans le sens des fibres coracohumral puis les tendons supraspinatus et infraspinatus. Le
du deltode entre faisceau antrieur et moyen. Chaque lambeau est conflit sous-acromial est apprci ce stade entre la partie antro-
relev en prservant la continuit du prioste, de linsertion infrieure de lacromion (bec acromial agressif, entsophyte se
tendineuse et du corps musculaire du deltode (fig 3). En dehors, le prolongeant dans le ligament acromiocoracodien) et la lsion
deltode est rclin jusquau bord externe de lacromion. En dedans, tendineuse si elle existe.
il est rclin jusquau versant acromial de larticulation
acromioclaviculaire que lon prend garde de ne pas ouvrir. ce La dcoaptation de lpaule est obtenue en plaant un instrument
niveau, il est frquent de lser de faon rptitive la branche mousse et courbe la face infrieure de lacromion en sappuyant
acromiale de lartre acromiothoracique. En bas, les fibres sur la tte humrale. Lacromioplastie est conduite laide dun
musculaires sont discises avec attention afin de ne pas lser le nerf ostotome. Celui-ci est positionn dans le prolongement de la
circonflexe qui se situe environ 5 cm du bord de lacromion. La clavicule de faon liminer tout bec antrieur prominent et
dcoaptation par traction douce dans laxe du bras, ralise coude immdiatement en dessous du bord antrosuprieur de lacromion,
flchi 90 sur un patient bien relch, permet de dissocier la face de faon ne pas diminuer la surface portante du bras de levier
profonde du deltode de la bourse sous-acromiale. Un carteur acromial. La direction de lostotome est oblique en bas et en arrire,
autostatique est mis en place. parallle la face infrieure de lacromion quelle rejoint (fig 4).
La partie antrieure de lacromion ou bec acromial est expose ainsi Lablation du fragment osseux ncessite la section du ligament
que le ligament acromiocoracodien. La bourse sous-acromiale est acromiocoracodien. La rsection complte du ligament
rsque suivant la voie dabord permettant dexposer la face acromiocoracodien jusqu son insertion coracodienne a t
superficielle de la coiffe des rotateurs. La mobilisation de lpaule propose mais reste discutable. On sassure que lensemble de la
de la rotation externe vers la rotation interne permet dexposer surface acromiale est rgulire et lisse, compltant ventuellement
successivement la partie haute du sous-scapulaire, le ligament le geste par une rgularisation laide dune fraise motorise ou

2
Techniques chirurgicales Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) 44-280

Acromioplastie arthroscopique [1, 7, 11, 17]

Nous ne reviendrons pas en dtail sur les principes gnraux de


larthroscopie de lpaule. Lutilisation dune pompe permettant de
contrler la pression intra-articulaire du liquide dirrigation est
souhaitable pour la ralisation de lacromioplastie sous
arthroscopie [18].

INSTALLATION
Le patient est install en dcubitus latral. Le membre suprieur
opr est en abduction maximale de 45 et soumis une double
traction instrumentale. La traction perpendiculaire laxe de
lhumrus permet la dcoaptation de larticulation glnohumrale.
La traction dans laxe du bras permet la dcoaptation de lespace
sous-acromial.
Lacromioplastie sous arthroscopie peut tre mene sur un patient
en position demi-assise. Le simple poids du membre suprieur
4 Le trait dacromioplastie part au bord antrieur de lacromion et rejoint la face permet dobtenir une dcoaptation suffisante de lespace sous-
infrieure de celui-ci. Il sagit dune acromioplastie de dspaississement. acromial complte ventuellement par une traction manuelle dans
laxe du bras. Cette position a lavantage de limiter les risques de
dune pince gouge. ce stade, lexploration de la coiffe des rotateurs
complications neurologiques par tirement plexique ou tronculaire
devient aise et un geste associ peut tre ralis dans les meilleures
et permet denchaner sur un geste ciel ouvert de faon plus aise.
conditions.
Avant de commencer larthroscopie, les diffrents repres
Rockwood [21] a propos une modification de lacromioplastie de
anatomiques osseux sont dessins laide dun marqueur strile.
Neer mene en deux temps. La premire tape consiste rsquer
On note, davant en arrire, la clavicule, larticulation
de faon verticale, laide dun ostotome, la partie antrieure de
acromioclaviculaire, lapophyse coracode, lacromion (bec acromial,
lacromion qui dpasse du bord antrieur de la clavicule. La
bord externe et angle postroexterne) et lpine de lomoplate. Deux
deuxime tape consiste rsquer la partie antro-infrieure de
aiguilles intramusculaires sont places de part et dautre du bord
lacromion par une ostotomie oblique (cf supra).
antrieur de lacromion, dlimitant ainsi les limites mdiale et
Un lavage soigneux de lespace sous-acromial est ralis afin latrale de lacromioplastie (fig 5). Loptique est introduite de faon
dliminer tout dbris osseux. classique par voie postrieure.
La rparation de la chape deltotrapzienne demande une attention
toute particulire. La fermeture est facilite par la prparation initiale
des lambeaux. La fermeture de la chape deltotrapzienne est ralise ARTHROSCOPIE GLNOHUMRALE
bord bord laide de sutures rsorbables appuye sur un point Lexploration de larticulation glnohumrale est le premier temps
transosseux transacromial non rsorbable. La rinsertion systmatique de lintervention. Lexploration articulaire permet
transosseuse du lambeau externe permet de prvenir le risque de parfois de complter (rupture partielle de la face profonde de la
lchage avec rtraction du deltode qui est gnante tant sur le plan coiffe des rotateurs, lsion cartilagineuse) ou de redresser le
fonctionnel questhtique. diagnostic initial (lsion du bourrelet glnodien, du tendon du long
On procde alors la mise en place dun drainage aspiratif dans biceps dans sa portion intra-articulaire, corps tranger) [1, 20].
lespace sous-acromial et la fermeture des plans sous-cutan et
cutan.
BURSOSCOPIE
Le membre suprieur opr est plac dans une attelle souple coude
au corps. La radiographie de contrle systmatique permet Tout en conservant le mme point dintroduction cutan et aprs
dapprcier la qualit de lacromioplastie. La rducation est avoir remis le mandrin mousse dans la chemise de larthroscope,
entreprise ds le premier jour suivant le principe de la early passive lensemble est retir de larticulation glnohumrale et orient en
motion de Neer [16]. La rcupration des amplitudes articulaires est haut dans le plan de lespace sous-acromial jusquau contact de la
entreprise de faon passive, douce et non douloureuse. La face infrieure de lacromion (fig 6). Lintroduction de loptique et le
rcupration de llvation antrieure est commence en position rtablissement du flux liquidien sous pression permettent de
couche puis assise et enfin debout. La rcupration,
particulirement douce, des rotations peut tre diffre de quelques 1 2 3 4 5 Voies dabord de lacromioplastie
jours en fonction de la douleur. Le travail en pendulaire est arthroscopique. Loptique est introduite
galement commenc ds les premiers jours postopratoires. Cette par voie postrieure (a) ou postroex-
rducation prcoce peut tre gne par la prsence dun drain de terne (b). Linstrumentation est intro-
duite par voie antroexterne (c). Les
Redon dans lespace sous-acromial.
aiguilles percutanes sont positionnes
de part et dautre du bec acromial avant
ACROMIOPLASTIE ASSOCIE UNE RSECTION de commencer lintervention.
DU CENTIMTRE EXTERNE DE LA CLAVICULE c 1. Apophyse coracode ; 2. aiguille in-
tramusculaire ; 3. bec acromial ; 4.
Lincision cutane est identique mais centre sur larticulation aiguille intramusculaire ; 5. arthro-
acromioclaviculaire. La discision du deltode et de la chape scope ; 6. acromion.
deltotrapzienne se fait de la mme faon en commenant au niveau
de larticulation acromioclaviculaire. Lacromioplastie est ralise b
selon la mme technique. Le relvement du lambeau mdial permet
daborder lextrmit distale de la clavicule en sous-priost. On a
ralise alors la rsection du centimtre externe de la clavicule laide
dun ostotome ou dune petite scie oscillante. Ce geste est complt
7 6 5
par lexrse soigneuse et complte du mnisque et de la synoviale
acromioclaviculaire.

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44-280 Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) Techniques chirurgicales

1 2 3 4 5 6 Larthroscope, intro- 7 Bursoscopie. Rupture


duit par voie postrieure, de la coiffe des rotateurs.
est parallle la face inf- On aperoit le cartilage de
rieure de lacromion. La la tte humrale, le trochiter
partie de lacromion, trian- droite libre de toute inser-
gulaire, visualise devant tion tendineuse et le tendon
loptique correspond la du long biceps dans sa par-
partie osseuse rsquer. tie intra-articulaire. La face
1. Arthroscope parallle la infrieure de lacromion est
face infrieure de lacro- difficilement reconnaissa-
mion ; 2. acromion ; 3. acro- ble. Elle est recouverte par
mioplastie : partie de lacro- linsertion du ligament
mion rsquer ; 4. liga- acromiocoracodien das-
ment acromiocoracodien ; pect irrgulier.
5. apophyse coracode.

reconnatre lespace sous-acromial. Ce temps opratoire est parfois


malais car, lespace sous-acromial tant purement virtuel, il nest 8 Bursoscopie. Le liga-
pas rare de trouver une bourse synoviale encombre de fibrose ment acromiocoracodien a
surtout sil existe une bursite inflammatoire. t sectionn. La face inf-
rieure de lacromion a t
Une voie dabord antroexterne est ralise trois travers de doigt dbarrasse du ligament
de lacromion, aligne sur son bord antrieur. Seule lincision acromiocoracodien. Lacro-
cutane est ralise au bistouri (nerf circonflexe). Lintroduction mion osseux apparat sous
dune canule instrumentale avec mandrin mousse perpendiculaire la forme dun triangle cor-
lhumrus permet de rechercher le contact osseux humral. La respondant au bec acromial.
canule est ensuite incline vers la face infrieure de lacromion en se
laissant guider par lhumrus. La triangulation permet de localiser
la canule dans lespace sous-acromial. Linstrumentation (rongeur,
pince, shaver) est introduite par la canule externe.
Il existe diffrentes variantes en ce qui concerne les points
dintroduction de loptique ou de linstrumentation autour de
lacromion. Il sagit l dune question dcole et dexprience
personnelle [19].
Le premier temps opratoire est la synovectomie complte de la
bourse sous-acromiale. Ce geste peut tre hmorragique si la bourse 9 Bursoscopie. laide
est inflammatoire. Une tension artrielle basse, ladjonction dune fraise motorise, la li-
mite postrieure de lacro-
dadrnaline dans le liquide dirrigation (sauf contre-indication
mioplastie est marque al-
mdicale), lutilisation dun bistouri lectrique et enfin lant du bord externe de
laugmentation ponctuelle de la pression dirrigation permettent le lacromion au versant acro-
contrle de lhmorragie. La synovectomie ralise de faon mial de larticulation acro-
minutieuse permet lexploration de la face superficielle de la coiffe mioclaviculaire.
des rotateurs.
La rotation de lhumrus permet damener sous la vision de
larthroscope les diffrents tendons de la coiffe de linfraspinatus, en
arrire, la partie suprieure du subscapularis, en avant. La mise en
place dun palpateur permet lexamen de la face superficielle de la
coiffe des rotateurs.
La face infrieure de lacromion est reconnue ainsi que le dpart
oblique en bas et en dedans du ligament acromiocoracodien (fig 7).
La reconnaissance et la localisation des deux aiguilles percutanes
mises en place au dbut de lintervention (avant toute irrigation et
gonflement de lpaule) permettent de dfinir le bec acromial versant acromial de larticulation acromioclaviculaire. Lutilisation
rsquer. Le ligament acromiocoracodien est sectionn le long du de la fraise en vitesse arrire permet dobtenir le lissage de
bord interne de lacromion laide du bistouri lectrique. Il est lacromion.
possible de raliser une rsection partielle de ce ligament laide Un lavage soigneux est ncessaire afin dliminer toute particule
dun rongeur ou du shaver. osseuse en suspension. Sauf cas particulier, aucun drainage nest
La face infrieure de lacromion est dbarrasse de son insertion ncessaire. La fermeture est assure par point cutan simple. Un
tendineuse laide dune curette et du shaver de faon mettre en pansement absorbant est ralis.
vidence la surface osseuse de lacromion. Compte tenu du fait que Le membre suprieur est plac dans une attelle souple. La
le point dintroduction de loptique est postrieur et que loptique radiographie de contrle permet dapprcier la qualit de
est parallle la face infrieure de lacromion, le bec acromial se lacromioplastie.
prsente devant loptique, entre les deux aiguilles percutanes, avec Aprs une acromioplastie sous arthroscopie, il existe volontiers une
une forme grossirement triangulaire (fig 8). grosse paule postopratoire due la diffusion tissulaire du
Lacromioplastie est mene laide dune fraise motorise en liquide de perfusion sous pression, source de douleurs importantes.
commenant par la limite postrieure (fig 9). La rsection osseuse La pression intramusculaire diminue jusquau seuil normal dans les
est ralise de faon rgulire faisant apparatre progressivement minutes suivant lintervention [18] et la disparition de ldme est
linsertion tendineuse du deltode et permettant ainsi de contrler la obtenue dans les 24 premires heures. Le contrle de la douleur est
hauteur dos rsqu (fig 10). On sassure que lacromioplastie est particulirement important dans les premires heures
complte et rgulire du bord externe de lacromion jusquau postopratoires (bloc interscalnique).

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Techniques chirurgicales Acromioplastie (chirurgicale et arthroscopique) 44-280

dune geste long et parfois laborieux car lextrmit distale de la


10 Bursoscopie. Lacro-
clavicule est plus large et paisse que ne le laisse supposer la vision
mioplastie a t ralise. Le
bord antrieur de lacro- arthroscopique.
mion est visible en haut. Le
bec acromial triangulaire
nexiste plus. Linsertion Cas particulier de lacromion bipartite
tendineuse du deltode (p-
rioste antrieur blanc) per- Lexistence dun acromion bipartite doit tre prise en compte avant
met dapprcier la quantit la ralisation dune acromioplastie. Celle-ci emporte le fragment
dos rsque. osseux mobile sil est en position terminale et de petite taille. Au
contraire, lexistence dun acromion bipartite basal ne modifie pas la
technique de lacromioplastie mais fait redouter une mobilisation
intempestive de la pseudarthrose. Les acromions bipartites
intermdiaires (mta- et msa-acromion) ncessitent un traitement
au cas par cas.

Complications de lacromioplastie
Aprs une acromioplastie sous arthroscopie, il est possible
RSECTION DU CENTIMTRE EXTERNE dobserver une raction de larticulation acromioclaviculaire avec
DE LA CLAVICULE dme douloureux ou non et saccompagnant secondairement
Ce geste ncessite une voie dabord antrieure ralise environ un dune lyse radiologique de lextrmit distale de la clavicule [10].
travers de doigt en dessous de larticulation acromioclaviculaire. Le Lvolution spontane est le plus souvent favorable avec le temps.
shaver est introduit la face infrieure de larticulation Lorsquil existe une rupture massive de la coiffe des rotateurs, la
acromioclaviculaire. Le premier temps consiste exposer ralisation dune acromioplastie excessive associe une rsection
larticulation par une synovectomie localise qui est volontiers extensive du ligament acromiocoracodien peut favoriser la
hmorragique cet endroit. Linterligne acromioclaviculaire est survenue dune subluxation antrosuprieure de la tte humrale
reconnu par la mobilit de la clavicule lors de la palpation. saccompagnant le plus souvent dune perte de llvation active du
Lintroduction par cette mme voie dabord dune fraise motorise membre suprieur [23].
permet, par un simple mouvement de levier, de raliser labrasion La rcidive dun conflit mcanique avec repousse osseuse sur
du versant claviculaire de larticulation acromioclaviculaire. Il sagit lacromion a t dcrite mais reste exceptionnelle [8].

Rfrences
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