116 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .
Como se ve, la historia y situacin actual de la psicopatolo
ga son complejas y problemticas. Su campo se ha constituido
como resultado de diferentes prcticas con referencias tericas
muy diversas. De ello se ha derivado una pluralidad de "psico-
patologas", cada una con su fundamentacin propia y un or
denamiento interno que le es especfico, lo cual se traduce en
sistemas de categoras clnicas y nomenclaturas no slo dismiles
sino difcilmente com parables entre s al estar construidas en re
gistros y con criterios dispares. Por ltimo, debe agregarse que
estas psicopatologas no siempre se suceden unas a otras sino
que coexisten y se superponen muchas veces de manera desor
denada, configurando una situacin actual no slo de amplia
variedad sino de cierta confusin. Ello obliga a asumir ciertas
decisiones para delimitar la orientacin y contenido de la ense
anza de la psicopatologa, especialmente haciendo explcitas las
posiciones tericas desde las que se la aborda.
La psicopatologa:
de la psiquiatra al psicoanlisis1
C lau d io G odoy
La historia no es el pasado, afirmaba una vez Jacques Lacan
en su Seminario 1. En efecto, el pasado, conglom erado de hechos,
lechas y nombres propios se distingue de la historia en tanto sta
es la lectura que a posteriori, desde el presente, ordena y da su
razn de ese pasado. El pasado no cambia pero la historia que se
cuenta de l siempre puede renovarse. Est abierta al hallazgo,
a la sorpresa. Eso lo demuestra la experiencia m ism a de un psi
coanlisis.
En este caso lo que nos ocupa es la historia de la psiquiatra
v la psicopatologa. No nos abocaremos a ella con un afn de
erudicin historicista. Nuestro inters, por el contrario, es ubicar
el surgimiento y el despliegue de ciertos conceptos, de algunas
entidades clnicas cuya vigencia prosigue en nuestros das, como
as tambin de ciertas problemticas y obstculos que continan
interrogando a nuestro presente. Nos interesa tam bin la ten
sin, los cruces, entre la psiquiatra, la psicopatologa y el psi
coanlisis. Lacan destacaba que hay una clnica desde que hay
tipos clnicos. Esa clnica es anterior al psicoanlisis, es la que
construyeron los clsicos de la psiquiatra identificando y nomi
nando una serie de tipos clnicos. Freud y Lacan los han usado:
paranoia, demencia precoz, histeria, amentia, etc. son trminos
que provenan de la psiquiatra. Ahora bien, ese uso no ha sido
sin consecuencias. Al ser retomados desde la clnica psicoanal
tica no solo encuentran una elucidacin nueva sino tambin una
1 Una primera versin de este trabajo fue publicada en Psicoanlisis y psi
quiatra: encuentros y desencueyitros, Berggasse 19, Buenos Aires, 2002.
118 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
perspectiva que subvierte a la clnica que los forj. La psicopa
tologa es el campo a travs del cual el psicoanlisis va a incidir
tam bin en la historia de la psiquiatra. Lo demuestra el modo en
que los psiquiatras de Zurich (Bleuler, Jung) acogieron las con
cepciones freudianas para la creacin del concepto de esquizo
frenia.
Intentaremos entonces seguir una historia de la psiquiatra
que nos permita situar algunas escansiones esenciales a los fines
que proponemos, que nos permita precisar cul ha sido el marco
de la produccin de ciertas nociones y cules han sido los im
passes que se han encontrado. Esto nos posibilitar captar mejor
que los tipos clnicos no son especies naturales sino el recorte,
producido en el campo de la clnica, a partir de ciertos conceptos
que explcita o implcitamente, agrupan un conjunto de snto
mas. Desde el empirismo descriptivo de la psiquiatra clsica, a
los m ecanismos freudianos o la concepcin estructural lacania-
na, resulta fundamental para una materia como psicopatologa
extraer cul es el criterio y la lgica que opera en cada distincin
nosolgica. Solo desde all puede sostenerse una clnica diferen
cial y la posibilidad de un diagnstico.
Para que la historia no sea entonces una simple y tediosa co
leccin de nombres y fechas se trata de producir la lgica que la
rige. Esta lgica puede recorrerse en dos perspectivas distintas:
una, nacida en el campo mismo de la psiquiatra, nos permiti
r seguir cmo un psiquiatra historiza su disciplina; otra, desde
la extraterritorialidad que permite el psicoanlisis y el concepto
lacaniano de estructura, nos abrir otra va en la lectura de los
autores clsicos. Ambas, sin ser antinmicas, son, sin embargo,
diferentes. Trataremos entonces en el presente trabajo de reco
rrerlas y de interrogar algunas de estas diferencias.
Los p a ra d ig m a s d e la p siqu iatra
Georges Lanteri-Laura (psiquiatra y profesor de Psiquiatra)
ha propuesto -e n una obra de reciente publicacin (LANTERI-LAU-
RA 1998)- la utilizacin del concepto de "paradigm a" para reali
zar una lectura de la historia de la psiquiatra, desde sus orgenes
hasta la actualidad. La nocin de paradigma fue introducidla en
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 119
el estudio de la historia y filosofa de la ciencia por T. S. Kuhn en
su obra La estructura de las revoluciones cientficas. A ll distingua la
"ciencia norm al" (reconocida como fundamento de una prctica,
aquella que nadie pone en cuestin y permite resolver los proble
mas que surgen en su campo) de la "ciencia en crisis", acosada
por problemas que no puede resolver. Un "paradigm a" implica
para Kuhn "que algunos ejemplos aceptados de la prctica cien
tfica real -ejem plos que incluyen, al mismo tiempo, lev, teora,
aplicacin e instrum entacin- proporcionan m odelos de los que
surgen tradiciones particularmente coherentes de investigacin
cientfica" (KUHN 1962, 34). El paradigma constituye el conjunto
del saber establecido que sostiene a la ciencia normal en su fun
cin, opera como una referencia eficaz que permite resolver los
problemas planteados en un campo cientfico dado. No se trata,
por lo tanto, de una teora en particular sino de un marco en el
interior del cual son posibles un conjunto de teoras. La eficacia
de ese paradigma se mantiene mientras no surjan problemas que
lo pongan en crisis. El estado de crisis se mantendr hasta el sur
gimiento de un nuevo paradigma y el establecimiento de una
nueva forma de "ciencia norm al". Este concepto -surgido de la
historia de la cien cia- es tomado por Lanteri-Laura para pensar
la historia de la psiquiatra. Para este autor el paradigma "regula
de manera coherente, eficaz, racional y econmica la disciplina"
(l.ANTERl-LAURA 1998, 38) en cuestin. Al planteo de Kuhn, Lan-
leri-Laura le har dos rectificaciones para aplicarlo a la psiquia-
Ira: 1) aclara que la constitucin de un nuevo paradigma y una
nueva ciencia normal no es sin un arrastre residual de ciertas
concepciones provenientes del paradigma anterior, 2) introduce
lo que podramos llamar cierta dialctica entre los paradigmas,
en donde algunas nociones y problemas de un paradigma su
perado pueden permanecer "latentes", llegando a manifestarse
luego en otro. El pasaje de un paradigma al siguiente deja "res
tos" manifiestos durante un tiempo; es decir, permanecen nocio
nes o criterios residuales del paradigma anterior, pero tambin
se producen modos de retorno de cuestiones que parecan su
peradas o que permanecan veladas. El esquema resultante es
una serie de tres paradigmas escandida por las crisis respectivas,
teniendo en cuenta que las discontinuidades no son absolutas
sino con "residuos" y "retornos".
120 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
1o paradigma -> CRISIS 2 o paradigma ->CRISIS ->3 paradigma
Con este m odelo aplicado a la psiquiatra G. Lanteri-Laura
distingue tres paradigmas fundamentales: el de la alienacin men
tal, el de las enfermedades mentales y el de las grandes estructuras
psicopatolgicas. Esto abarca una historia que va desde 1793 (la
asuncin de Pinel como director del asilo de Bictre) hasta 1977
(la muerte de H. Ey). Los dos primeros paradigmas correspon
den, respectivamente, a los dos tipos de clnica que distinguiera
P. Bercherie: sincrnica y diacrnica (b e r c h e r ie 1980). De todos
modos la aplicacin del concepto de paradigma le brinda a Lan
teri-Laura una perspectiva que permite aislar y destacar algunos
otros rasgos de dichos perodos que, a su vez, nos posibilitarn
ubicar mejor el contexto de formacin de la psicopatologa y el
momento en que sta surge y se impone en el pensamiento psi
quitrico. Pasaremos a resear entonces estos dos primeros para
digmas para luego detenernos en el tercero y en el viraje crucial
del segundo al tercero.
El paradigma de la alienacin mental corresponde al pasaje
de la nocin social y cultural de "locura" al concepto mdico de
"alienacin m ental". Podramos ubicarlo como el paso funda
cional de la psiquiatra que introduce la "locu ra" en el campo de
la medicina con lo cual pasa a concebirla como una enfermedad.
Esto permite en la prctica sustraerla de otros dispositivos -p o r
ejemplo judiciales y policiales- para ubicarla en el plano de la
asistencia mdica. La alienacin mental se constituye as en una
especialidad autnoma, opuesta a todas las otras enfermedades
de la medicina, y sus manifestaciones (mana, melancola, de
mencia e idiotismo) no constituyen para Pinel -u n o de los au
tores, junto a Esquirol, que caracteriza a este perodo- enferm e
dades irreductibles sino simples variedades que incluso pueden
sucederse en el mismo paciente. Por lo tanto lo que se destaca
aqu es el singular de "la " alienacin mental. Sus variedades de
presentacin no le quitan el carcter de enfermedad nica, para
la cual se propone una nica forma de tratamiento: el tratamien
to moral de la locura. Por "m oral" podra entenderse algo ms
prximo a lo que llam aram os hoy en da "psicolgico", aunque
sus presupuestos no dejan de tener fuertes componentes ideol
gicos "m orales", en el sentido ms propio de este trmino. Es en
P s ic o p a t o l o g a : c l n i c a y t ic a 121
este perodo que surge el dispositivo de la internacin como una
parte esencial del tratamiento moral. Dicho dispositivo se erige
bajo la suposicin de que aislar al alienado de sus lazos familia
res y de los problemas del mundo evita las pasiones que agravan
la alienacin mental; a su vez el "asilo" encarnara un ambiente
enteramente racional que podra devolverle la razn al alienado.
I.l tratamiento moral buscaba luego, a travs de este aislamiento,
dirigirse a lo que "restaba" de razn en el alienado y ocuparlo en
un trabajo que pudiera alejarlo de su padecimiento.
La "crisis" de este paradigma puede ser ubicada a m edia
dos del siglo xix a partir de la obra de J. P. Falret (1749-1870), un
alumno de Esquirol, que sostuvo que, lejos de tratarse de una
enfermedad nica, la patologa mental se compona de una serie
de especies mrbidas. Segn su criterio stas no constituan m e
ras variedades sino que seran especficas e irreductibles unas a
otras. Para Falret: "La prctica de una semiologa y de una clnica
atentas y prologadas, cuidadosa a la vez de la precisin en la
actualidad y del cuidado en la evolucin, conduce a identificar
especies mrbidas que no se pueden reducir a la unidad sin des
conocer la riqueza de los datos de la observacin..." y concluye
que ellas son "especies verdaderamente distintas, caracterizadas
por un conjunto de sntomas y por una marcha determ inada"
( I,ANTEM-LAUJ^A 1998, 97).
El trabajo de Falret introduce la crisis de la nocin de aliena
cin mental y sienta las bases sobre la que se construye el pa
radigma de "las" enfermedades mentales. Destacamos entonces,
siguiendo la propuesta de Lanteri-Laura, el plural ("las") en
contraposicin a "la " alienacin mental. Este nuevo paradigma
llevar a poner el acento en la semiologa y en la observacin cl
nica del paciente, ya que al multiplicarse las entidades mrbidas
se vuelve crucial la evaluacin diagnstica. Cuando se trataba de
la alienacin mental bastaba con distinguir a esta de otras enfer
medades del campo de la medicina y, una vez reconocida, slo
haba una modalidad de tratamiento (el tratamiento moral). Al
constituirse la patologa mental como un conjunto de enferme
dades distintas, con sus signos propios y sus modos singulares
de evolucin se requera reconocer sus signos. Es as que se des
pliega la "sem iologa" psiquitrica en su m xima riqueza para
poder establecer un pronstico y un tratamiento adecuado. La
122 F a b i n S c h e j t m a n (c o m p .)
semiologa, desde el siglo xvm constituye una rama de la medicina
que se ocupa de describir y definir los signos de las enfermeda
des. La semiologa psiquitrica -construida a partir de ese mo
delo m d ico- pasa a ocuparse de "los sntomas que el enfermo
manifiesta espontneamente, los signos que el psiquiatra debe
buscar y discriminar, y de los sndromes, asociaciones ms o me
nos especficas de sntomas y signos, que reenvan a una clasifi
cacin, a una nosografa que el clnico a aprendido a reconocer"
(POSTEL 1994, 511).
Esto produce un desarrollo marcado de la clnica, la consti
tucin de los grandes nosografas y de un thesaurus semiolgico
cuyo valor perdurar hasta nuestros das. La observacin atenta
y la descripcin constituyen lo que Lanteri-Laura llama "em pi
rismo estricto": el que hace valer la observacin por oposicin
a los presupuestos, es decir, la clnica como distinta y opuesta
a la psicopatologa. Para este autor se establece as una tensin
entre la clnica y la psicopatologa en el curso de la historia de la
psiquiatra que -com o verem os- se refleja luego en el pasaje del
segundo al tercer momento.
La crisis de este paradigma comienza a producirse en el
punto en que la m ultiplicacin de las especies mrbidas se tor
na difcil de ordenar. Es el m omento tambin en que surge el
cuestionamiento de la teora de las localizaciones cerebrales en
donde se ponan las esperanzas para anclar a las enfermedades
m entales en una etiologa certera. Pero, fundamentalmente, ser
el surgimiento de la obra de S. Freud y su incidencia en psiquia
tras como Bleuler en Zurich las que introducirn las bases para la
constitucin del tercer paradigma de la psiquiatra.
Las g ra n d es estru ctu ras p sicop atolg icas
La psicopatologa no nace con el tercer paradigma. Por el con
trario ella tiene su propia historia. Lo que se destaca en el tercer
paradigma es el mom ento en que un conjunto de conceptos y
la psicopatologa misma se im ponen en el mbito de la psiquia
tra, produciendo una modificacin crucial de sus coordenadas.
Ubiquemos entonces primero esta historia propia de la psicopa
tologa.
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 123
El trmino "psicopatologa" fue utilizado por primera vez
por el alemn Emminghaus en 1878 pero como equivalente a psi
quiatra clnica. La psicopatologa nace ms tarde como mtodo y
disciplina propia. Es el francs Thodore Ribot (1839-1916) quien
i rea el "m todo patolgico" que buscaba comprender la psicolo
ga normal a partir del estudio del hecho patolgico. Constitua
una especie de psicologa patolgica como ram a de la psicologa
cientfica simultneamente con la psicologa experimental de la
cual se distingua. Para Ribot la enfermedad era una experimen
tacin sutil producida por la naturaleza m isma que brindaba un
campo de estudio privilegiado. Su formacin era filosfica y no
tena una prctica concreta en el campo de la patologa mental.
I a psicopatologa constitua entonces una disciplina fundamen
talmente terica opuesta a la psiquiatra como prctica mdica.
Un discpulo de Ribot, Pierre Janet (1851-1947), originariamente
tambin de formacin filosfica, se volcar luego a la medicina
\ ser uno de los fundadores de la psicopatologa dinmica. De
este autor destacar Lacan, en su tesis de 1932, la importancia
de sus "trabajos slidos" y lo llamar "u n pionero de la psico
patologa". Siguiendo los principios de Ribot en el empleo del
mtodo patolgico introducir la nocin de una estructuracin
de tipo evolutiva del aparato psquico. Esta nocin se basada en
la concepciones de Spencer y Huglins Jackson que conceban la
patologa como una desestructuracin que va en el orden inverso
de la evolucin jerrquica de las funciones. Janet sostendr un
rispido debate con Freud y ser uno de sus principales oponen
tes en Francia. Prefiri utilizar la nocin de "subconsciente" y
traz una nosografa que, desconociendo la oposicin entre neu
rosis y psicosis, destac la distincin entre histeria y psicastenia.
I ,os trabajos de Janet sern luego retomados por Henri Ey para la
elaboracin de su modelo rgano-dinmico.
Si la psicopatologa francesa comienza en la filosofa y la psi
cologa especulativa y luego se inserta en el campo de la psiquia
tra, en Alemania sigue un camino inverso. Esto queda puesto en
evidencia en la singularidad de K. Jaspers, quien primero como
psiquiatra escribe su monumental Psicopatologa General (JAS
tERS 1913) para luego, a partir de los aos 20, pasar de la prc
tica psiquitrica a la filosofa. Jaspers opone la psiquiatra como
"profesin prctica" a la psicopatologa como "ciencia". "E n la
124 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
profesin psiquitrica prctica, se trata de los seres humanos in
dividuales y enteros, ya sean puestos a disposicin del psiquiatra
para la custodia, la atencin y la curacin, o haya de hacer un
peritaje, etc... el psicopatlogo [en cambio] queda en el dominio
de los conceptos y las reglas generales" (JASPERS 1913, 15). Para
Jaspers el objeto de la psicopatologa es "saber qu y cmo expe
rimentan los seres humanos, queremos conocer la dimensin de
las realidades anmicas...Sin embargo, no es nuestro objeto todo
acontecimiento psquico, sino slo el patolgico" (ibd., 16). As concepciones psicolgicas de su maestro. La teora de la forma
establece una fenomenologa entendida como un procedimiento
emprico mantenido en marcha por la comunicacin por parte del
enfermo; por ejemplo cuando afirma que "slo por los enfermos
nos son comunicados los fenmenos patolgicos ms esenciales"
y agrega "Las autodescripciones psicticas no slo son insustitui
bles, sino que dan tambin muchos resultados dignos de confian
za. Los enfermos fueron los descubridores de muchos conceptos
bsicos" (ibd., 76). Propone as estudiar los estados tal como los
enfermos los experimentan, sus confidencias y sus escritos ya
que son el material "m s precioso para representarse lo que pasa
realmente en la enferm edad" (BEAUCHESNE 1986,179). Es por ello
que afirma que el estudio de un solo caso en profundidad reve
la mucho ms que innumerables casos poco profundizados. Este
tipo de estudio le permitir distinguir los fenmenos "com pren
sibles", como desarrollo de la personalidad y de la biografa del
paciente, de aquellos que estn en ruptura con la personalidad
previa, en discontinuidad, y son calificados de proceso.
Lanteri-Laura ubica el surgimiento del paradigma de las
grandes estructuras psicopatolgicas en 1926, en la intervencin
de Bleuler en el Congreso de Psiquiatra de Ginebra y fecha su
declinacin en 1977, ao de la muerte de Henri Ey. La eleccin
del ao 1926 para fechar la constitucin de este paradigma, y no
en la redaccin del texto sobre la esquizofrenia de Bleuler (1908,
o su publicacin en 1911), es porque el Congreso de alienistas y
neurlogos de lengua francesa, realizado en 1926, marca la acep
tacin y consolidacin de la perspectiva bleuleriana en el plano
internacional. Por su parte, el modelo rgano-dinmico de H. Ey
implicar el ltimo esfuerzo por constituir un sistema que de su
razn a la psiquiatra en su totalidad. Por lo tanto identifica con
la muerte de este autor el ocaso del tercer paradigma.
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 125
Cabe aclarar que la nocin de estructura que m anej la psi
quiatra entre los aos 20 y 40 tuvo su origen fundam entalm ente
en la teora de la form a (G estalt), la cual realiz una severa cr
tica a los m todos y conclusiones de la psicologa experim ental
alemana, cuyo m xim o exponente fue Wundt. Vale la pena re
cordar que fue con W undt con quien com enz su trabajo Krae-
pelin (exponente de la culm inacin del segundo paradigma), y
que la semiologa de este ltim o se bas, en gran medida, en las
i) estacaba el valor operatorio de una organizacin de elementos
irreductibles a la sum a de sus partes. Autores como Koehler y
Koffka intentaron dem ostrar que el m nim o perceptible para un
ser vivo no es jam s u n estmulo aislado y absoluto sino una
organizacin figura-fondo. Esto tam bin se enlaz con la neu
rologa globalista que, oponindose a la teora de las localiza
ciones, conceba al cerebro como una totalidad articulada, es
decir como una estructura figura-fondo. Tambin cobra un lu
gar destacado la filosofa fenom enolgica que ejercer, durante
esa poca, una am plia influencia tanto en la psiquiatra alemana
como francesa.
La oposicin entre neurosis y psicosis se impondr en este
momento. Esta distincin -proveniente del psicoanlisis- le per
mitir a la psiquiatra organizar todo lo que no corresponde a
lesiones cerebrales evidentes ni a factores exgenos indudables.
Segn Lanteri-Laura esta distincin tratar de ser sostenida por
la psiquiatra apoyndose tambin en la neurologa globalista y
la filosofa fenomenolgica. Esto le permitir al paradigma de
las grandes estructuras mantener tanto una distincin de origen
ms psicopatolgico que clnico como conservar, al mismo tiem
po, el valor pragmtico de la exigencia de totalidad del campo
ile la psiquiatra.
Para Lanteri-Laura con la prevalencia de la nocin de estruc
tura la relacin entre psiquiatra clnica y psicopatologa se va a
invertir completamente, "L a psiquiatra clnica pasar a segundo
plano, como una disciplina mdica inevitable, pero muy empri
ca y carente de amplitud, limitada a tareas tiles pero sin enver
gadura ni preocupacin antropolgica, apuntando a establecer
mi diagnstico y a conducir un tratamiento... La psicopatologa,
al contrario, devendr dominante y la psiquiatra clnica repre
126 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
sentar solamente una aplicacin un poco derivada" (LANTERI-
LAURA 1998, 180).
Tal como sealamos, uno de los autores que marca el punto
de crisis del paradigm a de las enfermedades mentales y el pasaje
a las grandes estructuras psicopatolgicas es E. Bleuler. Resulta
entonces importante diferenciar las perspectivas de Kraepelin y
Bleuler; mientras el primero, con su concepcin sobre la demen
cia precoz se encuentra de lleno en el segundo paradigma; Bleu
ler marca el pasaje del segundo al tercero al introducir e imponer
su concepto de esquizofrenia. Para Kraepelin, la demencia precoz
constitua una enfermedad que poda ser abordada a partir de la
descripcin clnica y cuya evolucin asegura su unicidad. Bleu
ler, por el contrario, "se sita en otra perspectiva, donde la clni
ca se inspira en concepciones no clnicas, de la cual ella deriva en
su mayor parte" (ibd., 138). Es decir, Bleuler introduce hiptesis
psicopatolgicas y no m eramente descriptivo-semiolgicas, po
niendo en cuestin el valor del paradigma de las enfermedades
mentales. Esto traer aparejado una progresiva "reduccin" de
las enfermedades mentales junto con la am pliacin del concepto
de esquizofrenia hasta cubrir casi todo el campo de la psicosis
y, por consiguiente, comenzar a relegar al olvido a la paranoia.
Un conjunto de jvenes psiquiatras conformaron, en los aos
30, el grupo L 'evolution psychiatricjue. Entre ellos se encontraba el
joven J. Lacan, junto a H. Ey y E. Minkowski. Este ltimo -seg u i
dor de B leuler- introdujo una crtica de la psiquiatra (del segun
do paradigma) que marca muy bien la posicin de los autores
que corresponden al tercer paradigma: "L a psiquiatra objetiva
es insuficiente y no permite analizar los elementos ms que como
elementos psquicos artificialmente aislados, a los que se atribu
ye falsamente una realidad propia" (MINKOWSKI 1933,208). Por el
contrario, desde la perspectiva psicopatolgica que propone este
autor "El sndrome mental no es para nosotros una simple aso
ciacin de sntomas, sino la expresin de una modificacin pro
funda y caracterstica de la personalidad humana entera" (ibd.,
209). As propone como ejemplo: "las preocupaciones hipocon
dracas de un ansioso y las ideas hipocondracas de un esquizo
frnico se presentan como manifestaciones de naturaleza dese
mejante, porque el fondo mental es, en los dos casos, del todo
diferente... Sucede lo mismo... con las obsesiones verdaderas o
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 127
las pseudobsesiones de naturaleza esquizofrnica. Esta similitud
en la expresin de perturbaciones totalmente desemejantes no
debera sorprendernos. El nmero de conceptos de que disponen
los enfermos para expresar sus estados de alma es forzosamente
limitado; y recurren con gran facilidad a las mismas ideas, para
llenar el vaco que se ahonda en ellos" (ibd., 210). El diagnstico
estructural consistir, para Minkowski, en la identificacin del
trastorno generador que corresponde -seg n su concepcin- a lo
que es la base antomofisiolgica de los sndromes somticos.
Afirma as que "no tendremos que vrnoslas aqu con rganos,
ni con funciones, sino con la personalidad viviente, una e indi
visible" (ibd., 209). Siguiendo el camino de Clram bault y su
automatismo - a quien critica la concepcin etiolgica organicis-
la propone que todos los sntomas que forman el sndrome del
automatismo mental no seran sino diversas manifestaciones de
una "nica modificacin subyacente a la personalidad hum ana"
(ibd., 205). En este caso se tratara de una singular relacin de la
personalidad con el espacio: los pensamientos y actos del sujeto
on repetidos, raptados o impuestos a distancia, desde "afuera";
esta alteridad es lo que Minkowski denomina el factor "espa-
fial". Para este autor encontrar que todos los sntomas de una
entidad nosolgica remiten a un mismo "trastorno generador",
lo cual permitira situar los sntomas en un anlisis estructural.
Resulta as un intento valioso en s mismo aunque presenta el
limite de su concepto de "estructura" pensado fenomenolgica-
mente como "estructura de la personalidad". Podramos afirmar,
por lo tanto, que uno de los problemas centrales del tercer para
digma es qu se entiende por "estructura".
A su vez, el rgano-dinamismo de H. Ey - ltim o en dotar a
la psiquiatra de sistematicidad y hom ogeneidad- propone, si
guiendo a Jackson y Janet, un orden jerrquico y dinmico de
instancias superiores e inferiores. Lo superior contiene e integra a
lo inferior, as como lo normal contiene a lo patolgico potencial.
I n lo superior ubica a la consciencia que debe conducir y domi
nar todas las funciones inferiores que son automticas e "incons-
lentes", las cuales aprovecharan cualquier descenso de su acti
vidad para escapar a su control. El psiquismo queda equiparado
a s a la consciencia en su funcin regulativa y adaptativa. Todo
proceso patolgico dara por resultado dos tipos de sntomas: los
128 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
"negativos", que son el resultado de la disolucin de la funcin
superior, y los "positivos" consecuencia de la liberacin de los ni
veles inferiores. Es a este dinamismo entre instancias jerrquicas
al que H. Ev llam a "estructura" y deduce una estratificacin de
los estados psicopatolgicos segn el grado de degradacin -en
orden creciente- de la la actividad psquica. As por ejemplo las
estructuras neurticas implicaran el nivel de degradacin ms
leve y las demencias el ms grave. El modelo de Ey es organicista
porque atribuye la accin determinante a un proceso cerebral o
somtico, pero quiere distanciarse del mecanicismo -q u e conci
be esa accin de un m odo local y directo- postulando un juego
dinmico de fuerzas que operan entre la desorganizacin y la
reorganizacin en el nivel inferior de la actividad afectada. Para
Ev "la psiquiatra no tiene por objeto todas las variaciones de la
vida psquica sino solamente aquellas que son patolgicas porque
representan el desorden, el desequilibrio, la regresin introduci
da al nivel de la consciencia y de la personalidad por los procesos
m rbidos orgnicos... Las enfermedades mentales son insultos y
trabas, no son causadas por la actividad libre, es decir puramente
psicogentica. Admitir este punto de vista, es admitir que pueda
haber una psiquiatra, rechazarlo es negar la posibilidad misma
de una ciencia psiquitrica" (EY 1950, 20). Se puede advertir f
cilmente en este prrafo cmo intenta fundar el campo mismo de
la psiquiatra en su singular concepcin del organicismo. Para Ey
la psicognesis es la normalidad, la consciencia en su funciona
miento libre y adaptativo; lo patolgico son los diversos grados
posibles en que ese funcionamiento "libre" puede verse entor
pecido, trabado, por una incidencia de lo orgnico. En sntesis:
su concepcin "estructural" es de tipo gestaltista, con la cual cree
superar al organicismo mecanicista, realizando una juntura entre
los trabajos del neurlogo H. Jackson (teora de la disolucin de
las funciones) con una concepcin fenomenolgica (teora de la
consciencia).
La crisis del paradigm a estructural se debe en parte a lo abu
sivo de la utilizacin del concepto de estructura que, al ganar
amplitud, perdi precisin; luego a una declinacin, en el nivel
prctico, de las nociones introducidas por estas concepciones.
"U n psiquiatra de la clase de P. Guiraud... estim aba que la no
cin de enfermedad m ental permaneca em pricamente slida y
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 129
que una cierta fragm entacin tena al menos un valor operato
rio" ( LANTERI-LAURA 1998, 191). Es tambin el cambio introdu
cido por el surgimiento y la m ultiplicacin de los psicofrmacos
,is como la diversidad de dispositivos psicoteraputicos las que
introducen nuevos problemas prcticos que ponen en cuestin al
paradigma de las grandes estructuras. "Las referencias psicopa-
tolgicas se han multiplicado -sostiene Lanteri-Laura-, sin que
ninguna de entre ellas se haya podido imponer a las otras, y al
psicoanlisis, la psiquiatra dinmica y la fenomenologa, se han
agregado el conductismo, las teoras de la comunicacin digital
v analgica, las concepciones cognitivistas y ciertas importacio
nes de la inteligencia artificial, sin olvidar por otra parte las ge
neralizaciones que no han dejado de realizarse a partir de los
efectos teraputicos de los neurolpticos, los ansiolticos y los
timolpticos. Ninguna de esas vas ha logrado, sin embargo, su
plantar a las otras... Al mismo tiempo la distancia que separa la
actividad cotidiana, clnica y teraputica, de las teorizaciones ha
.minentado mucho... y carecemos completamente de una teora de
lu prctica capaz de dar cuenta de manera reflexiva de esas prc-
licas m ismas"(ibd., 207). Es as que el autor que comentamos se
pregunta si la autoridad de hecho adquirida por el DSM bastar
para establecer, con su modelo sindrmico, un nuevo paradigma
(el cuarto).
La va que lleva a los DSM fue abierta por la concepcin sin-
1 1rmica de K. Schneider, un discpulo de Jaspers que introdujo
l.i nocin de sntomas de primer orden. Cada sndrome posee algu-
i ios sntomas que pueden servir para el diagnstico -p o r ejemplo
los once signos de la esquizofrenia-, stos no reenvan a ningn
proceso conocido pero adquieren todo su valor diagnstico del
consenso producido entre los clnicos competentes. A s se deja
de lado la etiologa y la evolucin misma (ambas nociones de
carcter psicopatolgico) es relativizada. Segn Schneider "la
decisin de calificar a un sntoma como esquizofrnico no ha
le adoptarse de modo personal y subjetivo, sino a ser posible
de acuerdo con otros observadores" (SCHNEIDER 1950,179), para
concluir finalmente "yo no puedo afirmar esto es una esquizofre
nia, sino: a esto denomino yo esquizofrenia; o bien esto es lo que
e designa corrientemente, en la actualidad, como esquizofrenia"
(ibd., 179). Es fcil notar en estas afirmaciones la diferencia con
130 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
el tercer paradigma -p o r ejemplo la bsqueda del "trastorno
generador" de M inkow ski-, en ellas toda consideracin etiol-
gica -q u e no sea orgnicamente com probable- es puesta entre
parntesis, ya no hay ninguna "estructura" que d su lgica al
conjunto de sntomas. En su lugar viene el "consenso" y la "ac
tualidad".
Lanteri-Laura considera, sin embargo, que la fragmentacin
progresiva y la prdida de homogeneidad de la psiquiatra con
tem pornea resulta un obstculo mayor a la hora de identificar
un cuarto paradigma, aunque no podra concluirse su inexisten
cia del hecho que no sepamos nada de l.
El "paradigm a " lacaniano
Tomando una m ayor distancia de los planteos de Lanteri-
Laura podemos destacar algunas aproximaciones y diferencias
entre el psicoanlisis y el movimiento que gira en torno al tercer
paradigma en la historia de la psiquiatra.
El psicoanlisis ha jugado un papel determinante en el pasaje
del segundo paradigm a al tercero: tanto por las hiptesis psico
patolgicas que Freud introduce, que tendrn una incidencia en
la psiquiatra a travs de Bleuler, como por la distincin entre
neurosis y psicosis. Sin embargo, el modelo construido en el ter
cer paradigma sigue estando dentro del campo de la psiquiatra.
Una psiquiatra ya im pactada por las concepciones freudianas
pero a la que se le unen -com o destacam os- la fenomenologa,
la teora de la forma, la neurologa globalista, entre otras; o que
convergen en el modelo rgano-dinmico de H. Ey, el cual in
tentaba reunir estas diversas referencias para armar con ella un
sistema que brinde un soporte terico a la prctica psiquitri
ca. Podramos ubicar los trabajos de J. Lacan -in clu so desde su
poca psiquitrica- en una bsqueda que, si bien comienza en el
seno del tercer paradigma lo articula de un modo singular con
el segundo, en especial a partir de introducir un concepto de es
tructura radicalmente diferente. Este pasar a estar referido a la
estructura del lenguaje y buscar articular a dicha estructura el
efecto subjetivo. Un hito crucial que marca las diferencias entre
el psicoanlisis y la psiquiatra (del tercer paradigma) lo consti-
P s ic o p a t o l o g a : c l n i c a y t ic a 131
luye el debate que m antiene J. Lacan con H. Ey . Este debate tuvo
lugar en el segundo coloquio de Bonneval en 1946, dedicado a La
psicognesis de las neurosis y las psicosis. Vemos que el ttulo mismo
se ubica bien en la gida de las "grandes estructuras psicopato
lgicas" tanto porque se centra en la oposicin neurosis-psicosis
como por la discusin psicopatolgica que evoca la considera
cin de la psicognesis. La ponencia de J. Lacan, titulada Acerca
de la causalidad psquica realiza un desmontaje crtico del modelo
rgano-dinmico de H. E y Demuestra que ste no deja de tra
tarse de un organicismo -p o r ms dinmico y alejado del meca
nicismo que se declare- proponiendo, a su vez, una concepcin
radicalmente distinta de la locura, la causalidad y el problema
de la libertad, central -com o hemos sealado- en la concepcin
ile H. Ey. Ubicamos aqu un punto de ruptura -q u e hemos desa
rrollado en otro trabajo2- entre la concepcin ms sistematizada
que produce la psiquiatra del tercer paradigma y la orientacin
lacaniana del psicoanlisis que comienza a perfilarse a mediados
de los 4 0 ' y extraer la dimensin estructural, a partir de la es
tructura del lenguaje, en los aos 50'.
Si el segundo paradigma pona su acento en el fenmeno cl
nico y el tercero destacaba la dimensin de la estructura, Lacan
propone en lugar de esa disyuncin -q u e es la que lleva al ato
lladero a los tericos de las grandes estructuras- una conjuncin:
buscar la estructura en el fenmeno. Ya en su tesis se ubica un
poco a contracorriente de su poca. En una poca que comienza a
relegar la paranoia l centra su trabajo en la paranoia de autopuni-
i ion. Tambin se propona buscar las "estructuras conceptuales"
que se imponen en el sistema del delirio paranoico y que inciden
en la percepcin de la interpretacin delirante.
El modo en que Lacan lee a los autores clsicos lo llevar a
poner el acento en la estructura formal del sntoma. Es as como
destaca en De nuestros antecedentes que el automatismo mental
de Clrambault -u n organicista mecanicista denostado por H.
I v - "con su ideologa mecanicista de metfora, muy criticable
sin duda, nos parece, en su manera de abordar el texto subje
tivo, ms cercano a lo que puede construirse por un anlisis
Cf. "El debate de J. Lacan con H. Ey. Psicoanlisis y psiquiatra", en este
volumen.
132 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
estructural que ningn esfuerzo clnico en la psiquiatra fran
cesa" (LACAN 1966a, 59). Es decir, para Lacan el estudio por
Clram bault del "autom atism o m ental" -m s all de su etio
loga organicista y m ecanicista- presenta un valor singular
al aislar la estructura presente en el sntoma, aquello que La
can luego defini como el significante en lo real de la psicosis.
Ahora bien, en los aos 60 Lacan diferencia el "sujeto del sig
nificante" del "sujeto del goce" en la Introduccin a las Memorias
de Schreber. Introduce "la polaridad, la ms reciente a ser pro
m ovida en ella, entre el sujeto del goce y el sujeto que representa el
significante para un significante siempre otro no es acaso esto lo que
nos permitir una definicin ms precisa de la paranoia como
identificando el goce en ese lugar del Otro como tal?" (LACAN
1966b, 30). Esta bsqueda de Lacan por precisar las distintas lo
calizaciones y tratamientos del goce en la estructura constituyen
su modo de operar sobre el problema freudiano de los destinos
de la libido.
Si el gesto inaugural que lleva al tercer paradigm a es el traba
jo -influido por F reu d - de Bleuler sobre la esquizofrenia, al ubi
car entre los sntomas fundamentales al autismo revela tambin
cual es su lmite. Concepto producido al borrar -ta l como ha des
tacado P. Bercherie- las huellas del autoerotismo freudiano. Esta
elisin del eros es la huella del rechazo de Bleuler de dar cuenta
del goce en la clnica de la psicosis. Podemos encontrar cmo el
mismo Freud subraya este problema en su Contribucin a la his
toria del movimiento psicoanaltico: " y o tena por norte una teora
de las neurosis basada en la libido, que se propona explicar to
das las manifestaciones as neurticas como psicticas, partiendo
de destinos anormales de la libido... Este punto de vista falt a
los investigadores suizos" (FREUD 1914, 2 8 ). Es esta teora de la
libido la que le permite a Freud introducir la oposicin neurosis-
psicosis, as como la diferencia entre esquizofrenia y paranoia
por los modos diferentes de tratamiento, localizacin y retorno
de la libido retirada de los objetos. La hipocondra, el lenguaje
de rgano, las alucinaciones y las distintas formas de delirio no
se agotan en un plano descriptivo o formal sino que son modos,
nombres del goce y sus elaboraciones en la psicosis, permitien
do distinguir sus destinos y tratamientos (intentos de curacin)
espontneos.
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 133
Podramos afirmar que la psiquiatra excluye el campo del
goce, mientras que para el psicoanlisis la consideracin de la
envoltura formal del sntoma -se a neurtico o p sictico- es in
separable de la problemtica de goce que implica. A su vez el
psicoanlisis constituye una clnica bajo transferencia, introduce
al analista -com o Velzquez en "Las M en in as"- dentro del cua
dro que pinta. Esto lo aleja de la descripcin objetivante de la
psiquiatra introduciendo la posicin subjetiva de aquel que nos
habla de los fenmenos que lo habitan.
Podemos afirmar que si bien el tercer paradigma de la psi
quiatra no se constituye sin el psicoanlisis, ste, sin embargo,
no se confunde con l. El tercer paradigma sigue siendo de la
psiquiatra. Llamativamente desde el punto de vista de la pers
pectiva de Lacan, la consideracin estructural fue ms precisa
en autores pertenecientes al segundo paradigma -C lram bault y
Guiraud, por ejem plo- que los del tercero -H . E y - extraviados
en el gestaltismno, el evolucionismo jacksoniano y la fenomeno
loga.
Esto nos permite ubicar a la psicopatologa en una perspectiva
distinta a la sealada por Lanteri-Laura. A este autor le intere
sa marcar el momento en que la psicopatologa se impone en el
pensamiento psiquitrico a partir de la distincin de las grandes
estructuras y de la creacin de "sistem as" como el modelo rga
no-dinmico. Desde la perspectiva del psicoanlisis, en cambio,
resulta fundamental subrayar -com o lo ha destacado R. Mazzu-
ca - que los trabajos de Freud son decisivos en la constitucin
del campo de la psicopatologa al introducir la formulacin de
hiptesis sobre la formacin de sntomas. Esto lo lleva adelante
ya desde sus tempranos trabajos, por ejemplo cuando afirma que
"En un breve ensayo publicado en 1894 he reunido la histeria,
las representaciones obsesivas, as como ciertos casos de confu
sin alucinatoria aguda, bajo el ttulo de neuropsicosis de defensa,
porque se haba obtenido para estas afecciones un punto de vista
comn, a saber: ellas nacan mediante el mecanismo psquico de
la defensa (inconsciente)..." (FREUD 1896, 163). Aqu vemos como
' Cf. Mazzuca, R. "La invencin freudiana de la psicosis" en Mazzuca,
R. "La invencin freudiana de la psicosis" en Las psicosis. Fenmeno y
estructura, EUdeBA, Buenos Aires, 2001.
134 F a b i n S c h e jt m a n ( c o m p .)
Freud rene en una misma categora clnica (la neuropsicosis de
defensa) entidades muy distintas (nada menos parecido descrip
tivamente que una conversin histrica y una representacin
obsesiva, por ejemplo) porque la hiptesis psicopatolgica del
mecanismo psquico de la defensa le brinda "u n punto de vis
ta com n." Vemos entonces cmo lo psicopatolgico subvierte el
plano de lo descriptivo: rene lo distinto, diferencia lo parecido.
Este es un procedimiento que reencontraremos a lo largo de la
obra freudiana aunque complejizndose con otras dimensiones
conceptuales (las construcciones metapsicolgicas, la teora de la
libido, la segunda tpica, etc.). Por otra parte Freud inaugura un
campo indito, el llamado por l psicopatologa de la vida cotidiana
en el que aborda los mecanismos de las operaciones fallidas y
casuales como as tambin sus relaciones con el Witz, los sueos y
la formacin de sntomas. Dicho campo, propio del psicoanlisis,
abre una dimensin no contemplada ni por la psiquiatra ni por la
psicopatologa tradicional. Ser en esas "pequeeces" de la vida
cotidiana donde Freud sabr leer la lgica de los procesos incons
cientes y le permitirn construir la serie de sus formaciones.
Son los trabajos freudianos los que hicieron decir a Bleuler
que "le debemos exclusivam ente a Freud el que haya sido po
sible explicar la especial sintomatologa de la esquizofrenia"
(BLEULER 1911, 403). Vemos aqu, nuevamente, la diferencia entre
describir la sintom atologa -ta rea realizada ya por Kraepelin y al
gunos predecesores como Kalhbaun y H ecker- y explicar, ya que
para ello se necesit recurrir a las hiptesis psicopatolgicas de
los m ecanismos freudianos tal como Bleuler lo reconoce.
En esta misma lnea podem os establecer -y en especial a par
tir de la lectura que nos propone L acan- que ciertos autores -u b i
cados por Lanteri Laura en el segundo paradigm a- llevan ade
lante, sin embargo, importantes distinciones psicopatolgicas.
En especial en Francia fue muy fuerte durante las dos primeras
dcadas del siglo xx la bsqueda de aislar un mecanismo y un
fenmeno inicial que diera cuenta de la constitucin de cada for
ma de delirio. Incluso muchas de las denominaciones propues
tas para estas entidades ponan el acento en dicho mecanismo.
A s Clerambault destaca las psicosis a base de automatismo en
donde el mecanismo central que da la lgica a la m ayora de los
fenmenos clnicos es el automatismo mental; lo mismo ocurre
P s ic o p a t o l o g a : c l n ic a y t ic a 135
con la psicosis pasionales cuando asla el postulado pasional. Por
su parte Serieux y Capgras avanzaron en el campo de la para
noia a partir de sus trabajos sobre el delirio de interpretacin, en
donde se ubica -com o mecanismo central operando en la pro
el accin delirante- al fenmeno interpretativo. Dupr introduce
el fenmeno imaginativo como mecanismo diferencial de los de
lirios imaginativos. Puede notarse fcilmente que no es lo m is
mo denominar una entidad -p o r ejem p lo- "dem encia precoz"
(lo cual describe un estado clnico) que usar un nombre como
"esquizofrenia" o como "delirio de interpretacin", que aluden
a un mecanismo - la esquizia o disociacin, en el prim er caso,
el mecanismo interpretativo, en el segun do- en su designacin
misma. Siguiendo a Lacan podramos sealar que estos autores
aunque no lo formularan en estos trm inos- han sabido situar
algo crucial de la estructura y, por lo tanto, de los fenm enos ele
mentales implicados en cada caso. Autores de los que se podra
decir que han mostrado "fidelidad a la envoltura formal del sn
toma" (LACAN 1966a, 60). Es en ese sentido que les reconocemos
u n lugar destacado en la psicopatologa a diferencia de autores
como Kraepelin en quien predomina el aspecto clnico descripti
vo con un menosprecio explcito y activo del psicopatolgico. Lo
cual no quiere decir que en su obra, a pesar de su propsito de
excluir las hiptesis, haya estado totalmente ausente esta dimen
sin y que sus distinciones -e n tanto se acercan a situar algo de
la estructura- no hay an abierto la puerta a sus sucesores. Segn
Lacan "Clram bault conoca bien la tradicin francesa, pero era
Kraepelin quien lo haba formado, en quien el genio de la clnica
era llevado a lo ms alto" (LANTERI-LAURA 1998, 60).
Tal vez podramos -p ara concluir- hablar de un Paradigma la-
caniano, ya no de la psiquiatra sino del psicoanlisis, que puede
constituir una respuesta al impasse del modelo del DSM y la psi
quiatra contempornea. Este se elabora a partir del modo en que
Lacan produce las estructuras freudianas a partir de su lectura
de Freud, dando cuenta de la envoltura formal del sntoma y su
relacin con el goce. Esta es su respuesta a la psicopatologa, a la
que subvierte y renueva, introduciendo tambin un debate con el
pasado y el presente de la psiquiatra; es decir, una historia viva
que nos concierne e interroga en nuestra prctica cotidiana y en
sus consecuencias.
136 F a b i n S c h e j t m a n ( c o m p .)

B ibliog rafa
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2 Adicionalmente, iremos ubicando y aclarando algo de la terminologa
que utiliza la psiquiatra, que, como cualquier disciplina, tiene su pro
pia lengua, especialmente en lo que respecta a la definicin y nomina
cin de lo que se describe como signos y sntomas.