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Revista de
ORIGINAL
a
Grupo Neurofuncionalidad y Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcelona, Espana
b
Departament de Lingstica General, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espana
c
Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitaci, UAB, Badalona, Barcelona, Espana
KEYWORDS Effective treatment for Wernickes aphasia in patients with severe symptomatology
Wernickes aphasia;
Abstract
Rehabilitation;
Introduction: Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to com-
Severe
municate, which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment.
symptomatology;
Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction. Conven-
Treatment
tional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it is too slow.
To solve this problem, in the field of the Wernickes aphasia was developed the Treatment for
the Wernickes aphasia (TWA), which it is showed effective in a specific set of candidates.
Objective: To assess TWA in Wernickes aphasia patients who had severe symptoms, although
they were not candidates for the original conventional treatment.
Method: 12 sessions of TWA were performed with a Wernickes patient, and pre- and post-
treatment results of the patient were compared with a group of Wernickes patients (one with
the same etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasias patients
(Wernicke aphasia type ii).
Results: The results show, in almost all the analyzed verbal areas, a greater improvement in
the patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speech
therapy.
Conclusions: From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is an
useful therapeutic treatment for all classes of patients with Wernickes aphasia, and not just
for the candidates in initial rehabilitation.
2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociacin Espanola de Logopedia, Foniatra y Audiologa. All
rights reserved.
con alteraciones en la comprensin. Estos problemas en la cumplen completamente las 3 condiciones expuestas. Es por
comprensin llevan a postular (Marshall, 2001) que cualquier esta razn que en este trabajo se intenta evidenciar si el
programa teraputico en estos pacientes debe enfatizar la TAW es o no efectivo en cualquier afsico de Wernicke. Para
mejora en la interaccin comunicativa en las actividades de garantizar esta efectividad se realiz el TAW a un paciente
la vida diaria. con afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes como
Centrndonos en la rehabilitacin de pacientes afectados controles, con caractersticas biogrficas y etiolgicas simi-
por afasia de Wernicke, la mayora de aproximaciones tera- lares, y a los que no se le aplic el TAW (otros 2 pacientes
puticas se han focalizado en las capacidades preservadas con afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron tambin como
en estos pacientes. As, una lnea de programas se centra controles por la preservacin que muestran en la capacidad
en el uso preservado respecto a las pantomimas, e incor- de repeticin).
pora la utilizacin de senales manuales o gestos corporales. En esta comparativa se elimina uno de los problemas prin-
En este sentido, se han realizado tcnicas que evalan a los cipales en la mayora de estudios de caso: la inexistencia de
pacientes a partir de la interpretacin de patrones de ges- control experimental (Strauss Hough, 1993). De igual forma,
tos co-verbales (Carlomagno, Zulian, Razzano, de Mercurio se realizaron todas las sesiones, con todos los sujetos, antes
y Marini, 2013). de 6 meses para que las posibles repercusiones de una recu-
La otra lnea, en consonancia con la preservacin de la peracin espontnea no influyeran de forma significativa
comprensin lectora en afsicos de Wernicke tipo iii, con- en los resultados (Ludlow, 1977; Prins, Snow y Wagenaar,
siste en dirigir el proceso teraputico al uso de varios 1978).
modos de comunicacin utilizando de forma simultnea al
menos 2 modalidades comunicativas (Martin, 1981). La pri-
mera aproximacin en este sentido la realizaron Nielson,
Schutz, Corbin y Crittsinger (1948) cuando apuntaron que la
Mtodo
ensenanza de la lectura, la escritura y el clculo a un afsico
sensorial permitira reaprender el lenguaje oral. Ulatowska y Sujetos
Richardson (1974) pusieron en prctica esta idea, en un af-
sico de Wernicke tipo i, utilizando estmulos escritos como Paciente varn de 57 anos (A.M.C.) que el 6 de junio
representacin estable para reaprender estmulos orales. En de 2013 sufri un AVC hemorrgico. Ingresa con
concreto, los estmulos escritos se incorporaron en diferen- prdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y, tras recupe-
tes contextos: secuenciar oraciones, emparejamiento con rarse, muestra desorientacin y lenguaje incoherente.
dibujos, identificacin con instruccin oral, identificacin Una TC craneal mostr un hematoma intraparenquimatoso
de palabras aisladas en el contexto de oraciones, identifica- parietal izquierdo con efecto de masa que condicionaba
cin de dibujos asociados a oraciones, respuesta a preguntas herniacin subfacial y uncal ipsilateral. Se realiz una cra-
sobre las oraciones y descripcin oral de los dibujos. Utili- neotoma parietal izquierda y evacuacin del hematoma.
zando este tratamiento, observaron una mejora clara en la La evolucin del postoperatorio mostr una mejora de
comprensin, tanto oral como escrita, en los afsicos some- la hemiparesia derecha y se diagnostic como afasia de
tidos al programa. Wernicke. Tras el perodo hospitalario, el 28 de julio de
En esta misma lnea, Helm-Estabrooks y Fritzpatrick 2013 acudi al Institut Guttmann para rehabilitacin.
(citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005) desarrollaron el En la tabla 1 se muestran los datos biogrficos de A.M.C. y
tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW). Este trata- de los sujetos controles, divididos estos en 2 grupos: pacien-
miento combina el uso de estmulos visuales o escritos y la tes con diagnstico de afasia de Wernicke y pacientes con
repeticin (entendida esta como una reaudicin). Es un pro- diagnstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wer-
grama que se basa en que el uso de la comprensin lectora nicke tipo ii).
debe permitir la estimulacin de la lectura oral. Las palabras Por su parte, la tabla 2 muestra los datos etiolgicos de
que se leen correctamente se usan, entonces, en una tarea los sujetos.
de repeticin para, finalmente, usarlas nuevamente en una Como se puede apreciar en las tablas 1 y 2, se ha
tarea de comprensin auditiva basada en el emparejamiento intentado que la relacin entre A.M.C. y los pacientes que
con dibujos. actan como sujeto control sea lo ms equiparable posible.
El TAW se disen para un conjunto especfico de Est claro que la principal comparacin de A.M.C. se rea-
sujetos que deban cumplir las condiciones siguientes lizar con el sujeto control M.A.M., pues son coincidentes
(Prez-Pamies, Bertran-Serra, Manero, Heres Pulido y Pena- prcticamente todos los datos biogrficos (salvo la escolari-
Casanova, 1995): dad, pero en M.A.M. es superior) y etiolgicos.
Se realizar, entonces, una comparacin de la actua-
1. Diagnstico de afasia de Wernicke grave (fluente, pro- cin de A.M.C. y de M.A.M. con el grupo control i, formado
duccin parafsica con pobre comprensin auditiva y por 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke. En
problemas en la repeticin). ambos casos se trata de afasias de Wernicke graves que se
2. Preservacin relativa de la comprensin lectora de pala- han tomado como referencia para verificar si una biogra-
bras evidenciada por una puntuacin mayor o igual al fa y etiologa diferentes afectan igual a la rehabilitacin.
percentil 50 en los test de afasia. Lo mismo sucede en el grupo control ii, en el que ambos
3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas pacientes, a pesar de una etiologa y localizacin cerebral
y representables grficamente. diferentes, se caracterizan por una preservacin de la repe-
Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupo ticin, siendo esta una de las variables trabajadas en las
importante de afsicos de Wernicke, pues solo algunos sesiones con A.M.C. (cfr. infra).
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5 criterios para ser un buen candidato a este tratamiento. ejercicios: bucofaciales, de fonacin, de respiracin, de
Estos son los siguientes, con la descripcin de si A.M.C. comprensin auditiva, de ejecucin de rdenes simples y
posea o no esa caracterstica (en el apartado Resultados de comprensin visuoverbal. No obstante, el tiempo de tra-
se mostrarn los datos numricos en el pretest antes de la tamiento fue igual o superior al de A.M.C.: de 10 a 12
terapia): sesiones.
Tabla 3 Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos los pacientes
A.M.C. M.A.M. L.C.M. D.H.R. P.F.A. N.L.T.
Lenguaje espontneo
Narracin temtica 0/8 0/8 0/8 0/8 2/8 3/8
Descripcin 0/6 0/6 0/6 0/6 2/6 3/6
Fluencia y gramtica 1/10 9/10 3/10 0/10 10/10 7/10
Contenido informativo 1/10 0/10 0/10 0/10 2/10 2/10
Repeticin
Slabas 0/8 4/8 2/8 0/8 8/8 7/8
Palabras 0/10 0/10 3/10 0/10 10/10 10/10
Frases 0/60 0/60 2/60 0/60 55/60 16/60
Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42)
Denominacin verboverbal
Respuesta denominado (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Completamiento denominado (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 1/6 (1/18)
Comprensin verbal
Palabras (tiempo) 5/12 (15/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 1/12 (1/36)
rdenes 3/16 0/16 1/16 0/16 2/16 2/16
Material verbal complejo (tiempo) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (5/27) 0/9 (0/27)
Lectura
Letras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Nmeros (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Pseudopalabras (tiempo) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16)
Palabras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Texto 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56
0/6 0/6
Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
rdenes escritas 0/12 0/12 0/12 0/12 0/12 0/12
Frases/texto (tiempo) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24)
Mecnica de la escritura
Izquierda 0 0 0 0 0 0
Derecha 0 0 0 0 0 0
Dictado
Letras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Nmeros 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Pseudopalabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Palabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.
12
Tabla 4 Resultados de diversas pruebas para evaluar el
10
lxico de entrada (subtests del EPLA), el lxico de salida
(Test de Denominacin de Boston) y la semntica (Test de 8
Pirmides y Palmeras) antes del tratamiento en A.M.C 6
Prueba Resultados 4
Tabla 6 Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona despus del tratamiento en todos los pacientes
A.M.C. M.A.M. L.C.M. D.H.R. P.F.A. N.L.T.
Lenguaje espontneo
Narracin temtica 3/8 0/8 0/8 0/8 3/8 3/8
Descripcin 3/6 0/6 1/6 0/6 3/6 3/6
Fluencia y gramtica 8/10 9/10 3/10 0/10 8/10 7/10
Contenido informativo 5/10 0/10 1/10 0/10 3/10 3/10
Repeticin
Slabas 3/8 7/8 7/8 0/8 8/8 8/8
Palabras 4/10 0/10 3/10 0/10 10/10 10/10
Frases 0/60 0/60 4/60 0/60 58/60 35/60
Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo) 5/14 (10/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 1/14 (3/42)
Denominacin verboverbal
Respuesta denominado (tiempo) 3/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6/0/18) 0/6 (0/18) 3/6 (9/18) 0/6 (0/18)
Completamiento denominado (tiempo) 1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 3/6 (9/18) 2/6 (4/18)
Comprensin verbal
Palabras (tiempo) 7/12 (20/36) 4/12 (12/36) 3/12 (7/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 5/12 (10/36)
rdenes 12/16 1/16 3/16 0/16 3/16 3/16
Material verbal complejo (tiempo) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (2/27) 0/9 (0/27)
Lectura
Letras (tiempo) 1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Nmeros (tiempo) 1/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Pseudopalabras (tiempo) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16)
Palabras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
Texto 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56
Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo) 2/6 (4/18) 5/6 (8/18) 1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 2/6 (5/18)
rdenes escritas 0/12 0/12 9/12 0/12 0/12 0/12
Frases/texto (tiempo) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24)
Mecnica de la escritura
Izquierda 0 0 0 0 0 0
Derecha 4 4 1 0 0 2
Dictado
Letras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Nmeros 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Pseudopalabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Palabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6
Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.
con 2 excepciones: es capaz de usar la mano derecha para contina, despus de sesiones de rehabilitacin, con una
escribir espontneamente y ha mejorado mucho la compren- actuacin nula en todas las conductas.
sin lectora de palabras (pero no de rdenes o frases). Por ltimo, los sujetos del grupo control ii, diagnostica-
Por su parte, los 2 pacientes del grupo de control i con dos como afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke
diferente etiologa y localizacin que A.M.C. siguen mos- tipo ii), muestran, igual que A.M.C., una ligera mejora en
trando cuadros semiolgicos graves en los que no se observa algunas conductas. En P.F.A. se mantiene (y mejora en fra-
apenas ninguna mejora. L.C.M. apenas muestra mejora en ses) la repeticin, pero en la produccin y la comprensin
3 aspectos: es capaz de repetir slabas con relativo xito orales no se observa un cambio significativo, mantenindose
(pero no palabras o frases); muestra una leve mejora en en la primera conducta una fluidez. Se produce tambin una
la comprensin, sobre todo escrita para rdenes (75% de mejora en la denominacin, pero solo en rdenes y material
xito), pero no para el resto de estmulos, y muestra un verbal complejo, no en palabras. En la conductas de lectura
pequeno avance en el uso de la mano derecha para escri- y escritura no existe ningn cambio, siendo nulas todas.
bir espontneamente. El resto de conductas son similares En relacin con N.L.T., la semiologa es similar. No existen
a la evaluacin inicial. El segundo paciente de este grupo, cambios significativos en la produccin oral y en la denomi-
que mostraba una actuacin nula en todas las conductas, nacin, siendo la produccin, al igual que P.F.A., fluida. La
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El resto de pacientes muestran patrones similares: existe de los controles es exhaustivo, sera necesario verificar los
una cierta mejora en algunas conductas pero, en todos los resultados obtenidos con una muestra mayor de pacientes,
casos, el aumento en la tasa de xito es menor en compara- controlando la posible heterogeneidad de esa muestra.
cin con A.M.C. Sin lugar a dudas, este aumento de la muestra, con un
Un aspecto tambin claro es que ninguno de los datos control riguroso en la seleccin de los pacientes con afasia
demogrficos o biogrficos explica esta mayor recuperacin de Wernicke, es el trabajo que se deviene para el futuro.
en A.M.C. En algunas publicaciones se ha senalado que la En la misma lnea de futuro habra que analizar la influen-
nica variable importante en relacin con la recuperacin cia teraputica del tratamiento y determinar qu factores
tiene que ver con la edad: a mayor edad, menor pronstico podran influir de forma positiva en los resultados de la inter-
favorable (Sinanovic et al., 2011). S es cierto que A.M.C. vencin (como podran ser, por ejemplo, la duracin o la
es el mayor de los sujetos (lo que contradice la afirma- frecuencia de la intervencin). Quedara tambin por anali-
cin anterior), junto con D.H.R. (ambos tienen 57 anos), y zar la evolucin de toda la muestra ----tanto la que se propone
que la diferencia respecto al menor (P.F.A.) es de 15 anos, para el TAW como la que realizara la terapia convencional----
pero comparando A.M.C. con M.A.M. solo hay 6 anos de dife- en relacin con aquellos grupos que, por diversas razones,
rencia. En otros estudios (Geranmayeh et al., 2014) se han solo realizan una recuperacin espontnea de las funciones.
incluido como posibles variables para un mejor pronstico la En esta lnea, por ltimo, debera realizarse un estudio lon-
severidad inicial de la afasia, el tamano de la lesin, el sexo, gitudinal que ampliara la ventana teraputica a los 2 anos
o la inteligencia y la competencia premrbidas. Esto tam- para analizar, a partir de los resultados, la necesidad o no
poco sera aplicable al caso de A.M.C., pues la lengua de l de ampliar las sesiones.
y M.A.M. (el sujeto control) es la misma y, por el contrario, Por supuesto, esta muestra de mayor tamano debera
M.A.M. posee ms estudios que A.M.C. Lo mismo sucede- permitir una descripcin de, al menos, 3 aspectos. Pri-
ra con el resto de sujetos, aunque podra postularse como mero, comprobar que siempre existe una evolucin positiva
un factor negativo la escolaridad bsica de 3 sujetos con cuando se realiza el TAW, tanto por el xito en la aplica-
puntuaciones que no mejoran; no obstante, muchas de las cin de este tratamiento como por el fracaso en una mejora
pruebas del Test Barcelona no requieren alta escolaridad: con la terapia convencional; como apuntan Geranmayeh
produccin oral, comprensin oral, repeticin. et al. (2014), no existen estudios que demuestren resultados
Una posibilidad, quizs, para explicar esta heteroge- nulos. Segundo, la aplicacin de tcnicas de neuroimagen
neidad podra deberse a la propia heterogeneidad en los pre y postratamiento permitira observar si han existido
pacientes respecto a la forma de recuperacin de las funcio- cambios importantes en la neuroplasticidad de las reas
nes. En diversas publicaciones recientes (Brownsett et al., afectadas gracias al tratamiento. Por ltimo, se podra esta-
2014; Geranmayeh et al., 2014) se postula la existencia blecer a partir de los resultados qu mecanismos de los
de 3 mecanismos ----hiptesis---- que se imbricaran con la propuestos en la literatura (reconstruccin de los sistemas
recuperacin de los pacientes. El primero considera que la verbales especficos, traslado de la lateralidad o desinhibi-
recuperacin es consecuencia de la reconstruccin de los cin) explicara mejor los resultados obtenidos.
sistemas verbales especficos relacionados con los tejidos
cerebrales en las zonas circundantes a la lesin. El segundo Conflicto de intereses
----la denominada hiptesis del traslado de la lateralidad----
considera que la recuperacin se atribuye a un cambio (o
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
traslado) de la funcin lingstica a la corteza homotpica
del hemisferio contralateral. Por ltimo, el tercer meca-
nismo ----denominado la hiptesis de la desinhibicin---- Agradecimientos
propone que la actividad en el hemisferio derecho es pro-
ducto de la prdida de la inhibicin transcallosa, lo que Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los
provoca una inhibicin recproca en todo el tejido preser- pacientes y familiares por su colaboracin y confianza. Asi-
vado del hemisferio izquierdo. mismo, nuestra gratitud hacia los revisores annimos del
No es este el trabajo para defender una u otra propuesta, manuscrito por sus valiosos comentarios.
pero s se podra intentar apuntar a la posibilidad de que
la TAW, al trabajar un conjunto elaborado de estmulos en Bibliografa
diversas sesiones, permita recuperar los mecanismos de inhi-
bicin necesarios en la mayora de afasias fluentes, siendo Albert, M. L., Sparks, R. y Helm, N. (1973). Melodic Intonation The-
una de ellas la de Wernicke. Este patrn de mejora de la rapy for aphasia. Archives of Neurology, 29, 130---131.
semiologa en relacin con una mayor activacin bilateral Berthier, M. L., Pulvermller, F., Davila, G., Casares, N. G. y
lo han propuesto tambin Musso et al. (1999) para la afasia Gutirrez, A. (2011). Drug therapy of post-stroke aphasia:
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El trabajo presentado se cine a la metodologa del caso on recovery from aphasic stroke. Brain, 137, 242---254.
nico y a la comparacin de este con otros pacientes que Carlomagno, S., Zulian, N., Razzano, C., de Mercurio, I. y Marini,
se utilizan como controles. Si bien el estudio del paciente y A. (2013). Coverbal gestures in the recovery from severe fluent
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