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Manuel des sutures

en chirurgie vtrinaire
Cet ouvrage correspond l'adaptation de la traduction du livre
en cours de publication par Servet en langue espagnole sous le titre :
Manual de suturas en veterinaria 2e dition.
2016 Grupo Asis Biomedica S.L. Reservados todos los derechos.

m
SEK5/ET

La traduction et l'adaptation en langue franaise ont t ralises par :


Vanessa Marmolejo, Dr vtrinaire

ditions

MED'COM
www.medcom.fr
ditions Med'Com, 2016

En application de la loi du 11 mars 1957 (article 41) et du Code de la proprit intellectuelle du 1er juillet 1992,
toute reproduction partielle ou totale usage collectif de la prsente publication
est strictement interdite sans l'autorisation expresse de l'diteur.
Il est rappel cet gard que l'usage abusif et collectif de la photocopie
met en danger l'quilibre conomique des circuits du livre.

ISBN : 978-2-35403-229-6
Manuel des sutures
en chirurgie vtrinaire

Jos Marfa Carbonell Tatay Julin Rodrguez Fernndez

ditions

M E D ' C O M i
www.medcom.fr
Auteurs
Jos Maria Carbonell Tatay
Licenci en M d e c i n e Vtrinaire de l'Uni-
v e r s i t de C r d o b a en 1989.
Il e x e r c e s o n activit clinique l'Hpital
v t r i n a i r e T a b a i r a p o u r petits a n i m a u x
M o r a i r a - T e u l a d a (Alicante), dont il est le
fondateur, propritaire et directeur depuis
sa cration en 1989. Il est chef du dpar-
t e m e n t de Chirurgie et T r a u m a t o l o g i e . Il
est g a l e m e n t c o p r o p r i t a i r e d u C e n t r e
v t r i n a i r e La Nao d e j v e a (Alicante).
Il travaille e x c l u s i v e m e n t en clinique des
petits a n i m a u x en tant q u e chirurgien. Il
est pionnier d a n s la rparation de h e r n i e s
l'aide de mailles et c r a t e u r de la tech-
nique chirurgicale de r p a r a t i o n de her-
nies chez les a n i m a u x l'aide de mailles
en cornet.
Il a p a r t i c i p de n o m b r e u s e s conf-
r e n c e s et s m i n a i r e s , il a publi d a n s
d i v e r s e s r e v u e s de porte nationale et il
est l'auteur des livres Manual de Suturas en
Veterinario des ditions Servet (2007) et La
pesca deportiva del atun rojo a u x ditions
T u t o r (2013).
A c t u e l l e m e n t , il est e n t i r e m e n t ddi
la clinique de petits a n i m a u x , et spciale-
m e n t la chirurgie.
M
LU
o
Licenci en M d e c i n e V t r i n a i r e de l'Uni- z<
versit de Z a r a g o z a en 1994. Z
Il e x e r c e s o n activit p r o f e s s i o n n e l l e en or
tant que v t r i n a i r e des a n i m a u x de com-
pagnie, la Clinique v t r i n a i r e A m b r a de N
LU
Pego (Alicante) et a u Centre v t r i n a i r e La Z)
^
Nao d e j v e a (Alicante) dont il est copro-
en
pritaire. O
Son activit est c e n t r e s u r la chirurgie. Il
a collabor l'application de la t e c h n i q u e
chirurgicale pour la rparation des hernies
l'aide de mailles en c o r n e t s u r les petits
3
animaux.
Il a particip en qualit de c o n f r e n c i e r
des congrs et des s m i n a i r e s et a crit
des articles p o u r d i v e r s e s publications
p o r t e n a t i o n a l e . Il e s t l'auteur d u livre
Manu al de suturas en Veterinaria des di-
tions Servet (2007).

11
Collaborateurs
Chapitre 9. Sutures en chirurgie oculaire

Jos M a Molleda Carbonell


Professeur titulaire de la Facult vtrinaire de Crdoba et diplm du Colegio Latinoamericano
de Oftalmologia Veterinaria (CLOVE).

Eva M a Martfn Suarez


Professeur titulaire de la Facult vtrinaire de Crdoba et diplme du Colegio Latinoameri-
cano de Oftalmologia Veterinaria (CLOVE).

Laurent Bouhanna
Docteur Vtrinaire, spcialiste en ophtalmologie Paris (FRANCE). Diplm du DESV d'ophtalmo-
logie vtrinaire et du DU de Microchirurgie

13
Prface
La plupart des ides fondamentales de la science sont essentiellement simples, et peuvent, en rgle
gnrale, tre exprimes dans une langue comprhensible de tous.
Albert Einstein

Cette citation du grand scientifique Albert Einstein s'applique l'uvre de Jos Maria Carbonell et
Julin Rodri'guez, pour la clart, la comprhension et l'application aise de leur texte.
Ce livre, unique dans son domaine, regroupe toute l'information ncessaire sur les techniques de
suture et les matriaux utiliss pour la fermeture des plaies, donnes fondamentales pour la forma-
tion de jeunes vtrinaires souhaitant approfondir cette discipline, pour les chirurgiens expriments
et bien sr les tudiants vtrinaires qui dcouvrent la chirurgie.
Une intervention chirurgicale est base sur les techniques d'incision, la dissection et la suture. C'est
pourquoi le choix du matriel de suture, de l'aiguille de chirurgie et bien sr du type de sutures a
une influence sur le succs de cette intervention.
Ce manuel a t complt par rapport la premire dition, avec plus d'illustrations et des images
de haute qualit. Un ouvrage facile lire, comprendre et particulirement ax sur la pratique, dans
lequel sont dtaills avec une grande clart les diffrents types de matriaux de suture et d'aiguilles
chirurgicales, les caractristiques de ces dernires, le choix du type de sutures et d'aiguille, ainsi
que les techniques de nuds, d'utilisation des agrafes et les dernires tendances appliques la
fermeture des plaies.
Ce livre est un recueil de la longue exprience de ses auteurs au bloc opratoire, cliniciens consacrs,
comptents et perfectionnistes, amoureux de leur profession, refltant le fruit de cette idylle dans
cette uvre magistrale. Ce manuel sera d'une grande utilit tous les vtrinaires qui exercent en
clinique.
Je vous souhaite tout le succs que vous mritez.
Flicitations et merci.

Eduardo Devesa Parfera


Vtrinaire chirurgien
Avant-propos
S'il y a une chose qui ne peut pas tre arrte, c'est le temps : il avance irrpressible, sans
trve. Au fur et mesure que nous prenons de l'ge, tout nous semble passer beaucoup
plus vite : c'est en 2007 qu'a vu le jour le premier Manuel de sutures en chirurgie vtrinaire et
c'est maintenant, huit ans plus tard, que nous vous prsentons cette deuxime dition, dans
laquelle nous, les auteurs, avons essay d'amliorer le contenu en ajoutant des illustrations et
de nombreuses images pour permettre au lecteur de comprendre avec plus de clart plusieurs
des concepts exprims.
Les sutures traditionnelles n'ont pratiquement pas chang et continueront encore longtemps
tre nos meilleures allies pour assurer la fermeture des plaies ; cependant, de nouvelles
techniques et matriaux pour suturer les tissus ne cessent de faire leur apparition, qu'en tant
que vtrinaires nous avons l'obligation de connatre pour nous familiariser leur usage. Les
nouvelles colles tissulaires, les auto-sutures ou sutures mcaniques pour l'anastomose, ainsi que
les agrafes et clips pour fixer ou appliquer l'hmostase sont d'autres armes que la science,
la technologie et l'industrie ont mis notre disposition pour avancer dans notre beau mtier.
Nous esprons et souhaitons que ce manuel sera d'une grande utilit tant pour les chirurgiens
vtrinaires que pour les tudiants, que sans aucun doute il pourra orienter avec clart sur
les nouveaux apports et proprits de matriaux innovants et leur application pratique dans
l'actualit.

Les auteurs
Sommaire
Ddicace 5

Remerciements 7

Auteurs 9

Jos Maria Carbonell Tatay 10


Julin Rodriguez Fernndez 11

Collaborateurs 13

Prface 15

Avant-propos 17

19
1. Sutures 25
Dfinition 25
Classification des matriaux de suture 26
Avantages et inconvnients des diffrents types de sutures 28

2. Le matriel de suture de base 31


Porte-aiguille 31
Principes fondamentaux du maniement
d'un porte-aiguille 32
Types de porte-aiguilles 33
Pinces dissection 35
Types de pinces 37
Types de ciseaux 38

3. Les fils de suture 43


Caractristiques 43
Description des fils de suture les plus courants 48

4. Les aiguilles chirurgicales 63


lments-cls de la conception
d'une aiguille de chirurgie 64
Critres de choix de l'aiguille 66
Anatomie de l'aiguille 66
5. Conseils cl pour russir les sutures 79
<
6. Rparation des tissus 85
O
LT)
Suture de la plaie 85

Classification des plaies 86


Conseils de base pour la fermeture des plaies 87

Agrafes vasculaires et ligatures 90

7. Les nuds en chirurgie 97

Le facteur humain dans la scurit


du nud de chirurgie 100
Techniques de nuds 101

8. Suture des diffrents tissus 105

La peau 105

Le tissu sous-cutan 112


Fascias ou aponvroses 114

Muscles 118
Tractus gastro-intestinal 119

Vaisseaux sanguins 123

Nerfs 124

Tendons 126

21
Tractus urinaire 126
Organes parenchymateux 128
Autres sutures 129

9. Sutures en chirurgie oculaire 131


Annexes oculaires 135
Globe oculaire 139
Les colles en ophtalmologie 144

10. Les sutures mcaniques 147


Classification et description 148

11. Les sutures en laparoscopie 157


Suture manuelle 158
Procd de suture 161

12. Adhsifs tissulaires 167


Adhsifs tissulaires drivs des cyanoacrylates 168
Adhsifs biologiques ou scellants de fibrine 174
13. Contrle des paramtres des sutures 177
X
CL
<
14. Fabrication et rglementation actuelle en

des sutures striles 181 O


_i
m
Procds de fabrication m
et paramtres de contrle qualit 181

Bibliographie 185

23
Chapitre 1

Sutures

Dfinition
La suture est la technique destine favoriser la cicatrisation par une couture chirurgicale des
berges ou extrmits d'une plaie afin de les maintenir unies en soulageant la tension entre elles.
Suturer est l'acte d'excuter la suture. Le matriel utilis pour enserrer les vaisseaux sanguins
dans un nud afin d'arrter une hmorragie est la ligature.

QUALITS D'UNE SUTURE IDALE


1. Rsistance la traction leve.
2. Facilit de manipulation pour le chirurgien.
3. Maniabilit et scurit au niveau des nuds.
4. Rpartition uniforme de la force de tension permettant l'utilisation de fils de calibres plus fins.
5. Ne pas provoquer de raction tissulaire ni la formation de rtentions liquidiennes.
6. Non toxique, non carcinogne et hypoallergnique, de mme pour les ventuels produits de
dgradation.
7. Facilement strilisable.
8. Surface minimisant les ventuelles adhrences bactriennes.
9. Caractristiques standardisables.
10. Maintien des proprits le temps ncessaire.
11. Faible cot.
Classification des matriaux de suture
Il existe trois caractristiques universellement utilises pour classer les matriaux de suture :
l'origine, le comportement dans les tissus et la structure.

Origine
Elle se rapporte la provenance de la matire premire du matriau. L'origine des matriaux de
suture peut tre naturelle (matire premire d'origine naturelle Fig. 1), synthtique (la matire
premire du filament est issue d'une synthse chimique industrielle, Fig. 2) ou mtallique (acier
inoxydable, Fig. 3).
Les matriaux naturels sont d'origine biologique, animale ou vgtale. Les synthtiques sont
des polymres obtenus via une synthse chimique industrielle, conus afin d'obtenir des carac-
tristiques dfinies et rpondre aux exigences de standards concrets; actuellement, ce sont
sans doute les plus utiliss par rapport aux sutures d'origine naturelle.

Comportement dans les tissus


Le comportement d'un matriau est dtermin par son aptitude disparatre de l'organisme.
Ainsi, on distingue des fils :
- rsorbables : qui sont compltement dcomposs et absorbs par l'organisme une fois implants,
- n o n rsorbables : qui se maintiennent indfiniment dans le corps sans tre dcomposs.

Figure 1. Suture d'origine naturelle (catgut). Figure 2. Suture synthtique (nylon) Figure 3. Fil de suture en acier inoxydable.
La suture idale doit disparatre de l'organisme une fois son rle accompli. C'est pourquoi la CLASSIFICATION DES FILS DE SUTURE
suture optimale devrait tre fabrique avec du matriel rsorbable. L'avantage principal de SELON LEURS CARACTRISTIQUES
ce type de sutures est la suppression des inconvnients lis la prsence d'un corps tran-
ger implant long terme. Cependant, souvent, ce type de matriau ne peut tre utilis : - Naturels rsorbables torsads :
c'est frquemment le cas lors de chirurgies rparatrices des hernies prinales, inguinales, Catgut* (simple et chrom).
ombilicales et des ventrations traumatiques. L'usage de matriaux non rsorbables est - Naturels non rsorbables torsads :
alors indiqu. Soie dite vierge (uniquement
en ophtalmologie).
La structure Lin.
Selon la structure des matriaux de suture, on distingue :
- Naturels non rsorbables tresss :
- Les monofilaments : constitus d'un seul filament de diamtre/calibre variable (Fig. 4).
Soie tresse.
- Les multifilaments : constitus d'un faisceau de filaments de trs petit calibre assembls - Synthtiques rsorbables
pour former un brin plus large au calibre voulu. Les faisceaux de monofilaments sont habi- monofilaments :
tuellement tresss pour obtenir le brin final. Il existe galement des brins torsads dont les
Glyconate.
fils sont enrouls sur eux-mmes, permettant d'obtenir la fois un brin au calibre souhait
Polydioxanone.
pour l'aspect extrieur et certaines caractristiques d'un monofilament.
Poliglcaprone.
Tous les matriaux peuvent tre classs selon ces trois paramtres dont voici quelques - Synthtiques rsorbables tresss :
exemples. Acide polyglycolique.
Polyglactine 910.
- Synthtiques non rsorbables
monofilaments :
Polyamide.
Polypropylne.
Polyester.
Fluorure de Polyvinylidne, etc.
- Synthtiques non rsorbables torsads :
Polyamide.
- Synthtiques non rsorbables tresss :
Polyester.
- Mtalliques :
Acier inoxydable monofilament.
Acier inoxydable multifilament torsad.

Figure 4. Suture monofilament en polyglyconate. Figure 5. Suture tresse en polyglactine 910.

27
Avantages et inconvnients
des diffrents types de sutures
Naturellement, chaque critre d'origine, de structure et de comportement dans les tissus dter-
mine les qualits d'une suture et la fois les avantages et inconvnients qu'elle prsente face
aux autres types de sutures.

Sutures rsorbables versus non rsorbables

Rsorbables Non rsorbables

Avantages Inconvnients Avantages Inconvnients

- Disparaissent - Perte de rsistance - Permanents - Ne disparaissent pas


progressivement - Support de la plaie - Support de la plaie - Peuvent provoquer
- Risque minime de limit dans le temps indfiniment des ractions
raction inflammatoire inflammatoires corps
corps tranger long tranger retardes
terme

Sutures tresses v e r s u s monofilament

Tresses Monofilament

Avantages Inconvnients Avantages Inconvnients

- Bonne maniabilit - Coefficient de friction - Traumatisme tissulaire - Manipulation plus


- Excellente qualit des et effet de scie sur les minime difficile
nuds (trs srs) tissus suprieurs - Bonne glissance - Ralisation des nuds
- Traumatisme tissulaire - Absence de capillarit plus difficile
plus important - Exigent une technique
diffrente de
ralisation des nuds
pour plus de scurit

28
Sutures naturelles versus synthtiques

Naturelles Synthtiques

Avantages Inconvnients Avantages Inconvnients

- Bonne maniabilit - Raction tissulaire - Haute rsistance la - Qualit des nuds


- Bonne ralisation modre/importante traction moins bonne que
des nuds (compar - Faible rsistance la - Comportement pour les matriaux
aux synthtiques traction prdictible naturels (synthtiques
monofilament) monofilament)
- Excellente
histocompatibilit

Nous pouvons donc en conclure que la suture idale devrait tre faite en matriel syn-
thtique rsorbable, monofilament, avec une forte rsistance la traction initiale, une
excellente histo-compatibilit et devrait permettre une bonne maniabilit et la ralisation
facile des nuds.
Connatre ces caractristiques nous permet de faire le choix de la suture la plus approprie.
Mors crant
Chapitre 2

Le matriel
de suture de base
Articulation

Dans ce chapitre sont dcrits les diffrents types de porte-aiguille, pinces et ciseayx
pour raliser une suture. l'aspect descriptif s'ajoute une srie de recomman
Branches de l'exprience des auteurs.

Porte-aiguille
Le porte-aiguille fait rfrence l'outil essentiel pour raliser une suture.
Ci-contre, la Figure 1 prsente les composants d'un porte-aiguille.

Crmaillre Il en existe diffrents types, c'est pourquoi il est fondamental de choisir le porte-aiguille adapt
pour chaque chirurgie raliser. Un porte-aiguille est le prolongement des doigts du chirurgien.
Raison pour laquelle le chirurgien doit trouver le porte-aiguille le mieux adapt sa technique
chirurgicale et au type de chirurgie. En plus du type de porte-aiguille, il faut aussi prendre en
compte sa taille et la finition du mors et des branches en fonction des aiguilles utilises.
cet gard, il convient de souligner qu'il s'agit de l'instrument qui s'use le plus rapidement
puisqu'il est en contact direct avec les aiguilles et non avec les tissus. Ceci provoque l'usure
des branches, avec pour consquence une surface aiguise qui peut lser ou couper le fil de
suture. Avec le temps, l'usage d'aiguilles de diffrents calibres endommage aussi l'articulation
du porte-aiguille, ce qui peut nuire la prhension de l'aiguille et la suture. Actuellement, il
existe sur le march des instruments de qualits diffrentes qui minimisent ces inconvnients
(finitions au carbure de tungstne).
Pour dbuter en chirurgie, les auteurs recommandent de commencer avec une pince porte-
illets
aiguille Mayo-Hegar, en tenant toujours compte de la taille et de la finition qui doivent tre
adaptes la chirurgie raliser. Quand un chirurgien peu expriment l'utilise, il doit garder
Figure 1. lments du porte-aiguille. l'esprit une srie de principes fondamentaux pour le bon maniement de cet instrument.
Principes fondamentaux du maniement
d'un porte-aiguille
1. Positionnement de l'aiguille
Elle doit tre pince perpendiculairement l'axe longitudinal du porte-aiguille. Par rapport aux
branches, l'aiguille se place proximit de l'articulation afin d'obtenir une force pntrante
suprieure pour les sutures de tissus denses ; prs du centre pour les sutures en gnral ;
prs des pointes pour les sutures requrant plus de prcision.

2. Bonne tenue du porte-aiguille


En gnral, on place le pouce et l'annulaire dans les anneaux, l'index sur la charnire (Fig. 2).
Pour des sutures rapides, la pince porte-aiguille se tient dans la paume de la main (Fig. 3) et
comme un stylo pour les sutures de prcision (Fig. 4).

3. Position du brin libre de la suture


Il se place loign du champ ou tenu par un assistant.

4. Placement de la pointe de l'aiguille


La distance entre le point d'entre et de sortie de l'aiguille par rapport au bord de la plaie
dpend de l'paisseur tissulaire suture.

5. Guidage de l'aiguille
Par un mouvement de rotation suivant l'axe de l'aiguille.

6. Libration de l'aiguille
Il est prfrable d'utiliser les pinces dissquer pour retenir le tissu suturer lorsqu'on veut
ressortir l'aiguille de faon ne pas perdre sa position.

7. Prhension de l'aiguille
L'aiguille est pince perpendiculaire au porte-aiguille.

8. Retrait de l'aiguille
Pour une suture continue, si le retrait se fait avec la main en supination, on peut continuer la
suture sans avoir repositionner l'aiguille. Cependant, pour un retrait plus prcis, il est prf-
rable que la main soit en pronation.
<
m
o
LU
CXL
ID
H
=D
un
LU
Q

Cd
^LU
Figure 2. Tenue entre pouce et annulaire. Figure 3. Tenue dans la paume de la main. Figure 4. Tenue comme un stylo. h"
<

9. Traction du fil de suture r\i


On tracte sur la longueur souhaite travers la plaie en loignant le porte-aiguille. LU
en.
h;
10. Poser le nud ou repositionner l'aiguille pour appliquer le point suivant CL
<
X
u
Types de porte-aiguilles
Porte-aiguille Mayo-Hegar
C'est la pince porte-aiguille la plus utilise en chirurgie vtrinaire et selon les auteurs, c'est
l'instrument conseill pour dbuter en chirurgie. Il existe diffrentes tailles, la plus utilise est
celle de 18 cm (Fig. 5).
La partie infrieure prsente des anneaux et une crmaillre trois crans qui permet d'exercer
diffrents degrs de force de prhension des branches. La tige est stylise et plus longue que
celle du porte-aiguille Crile-Wood. L'union des branches est de type box joint, type d'articulation
qui empche la distorsion des branches sur les instruments crmaillre. Quant aux pointes,
leur bout peut tre quadrill ou quadrill vid, indiqu pour les aiguilles de plus grande
taille. Les finitions au carbure de tungstne assurent une meilleure durabilit du porte-aiguille,

33
rduisent l'usure et donc minimisent le risque
de couper la suture.

Porte-aiguille Olsen-Hegar
Avec ce porte-aiguille, on souhaite obtenir
deux instruments en un : porte-aiguille et
ciseaux (Fig. 6).
Sa taille est de 14-16 cm. La partie infrieure
dispose de deux anneaux et une crmaillre
deux crans. La tige est plus plate et grosse
que celle des type Mayo-Hegar, la jonction des
branches (articulation) est maintenue par une
vis. La premire partie du mors est ddie
Dtail des mors qui la fonction de ciseaux et la pointe quadrille
montre les surfaces sert la prhension de l'aiguille.
quadrills. Bien que le fait de combiner ciseaux et
porte-aiguille sur un mme instrument
semble confortable et avantageux, les auteurs
dconseillent son utilisation comme premier
choix. La proximit de la partie coupante et
du point de logement de l'aiguille augmente
le risque de couper ou rompre le fil de suture
si le chirurgien n'est pas habitu son usage.

Porte-aiguilles Crile-Wood
Il est trs semblable au porte-aiguille Mayo-
Hegar, mais sa taille est infrieure et les
branches sont plus fines (Fig. 7).

Porte-aiguilles Mathieu
La diffrence principale par rapport aux prc-
dents est l'absence d'anneaux. Cependant, il
dispose de crmaillre trois crans (Fig. 8).
En serrant la tige, la crmaillre se clampe.
Pour la desserrer, il faut appliquer une pres-
sion plus forte, ce qui vite qu'elle se dcroche
Figure 5. Porte-aiguilles Mayo-Hegar. Figure 6. Porte-aiguilles Olsen-Hegar. (certains spcialistes l'appellent automatique).
L'articulation est de type box joint et la finition jjJ
des branches et des mors est varie. <;
m
C'est un porte-aiguille trs confortable uti-
liser. Cependant, sa durabilit est infrieure,
Q
non seulement en raison de l'usure des
branches mais aussi cause du mcanisme
d'ouverture et de serrage.

Porte-aiguilles Castroviejo ^
C'est un porte-aiguilles utilis en ophtalmologie. lu
Il est trs dlicat. Sa crmaillre est conue pour
que la pince soit tenue comme un stylo. qJ
5E

Pinces dissection <


Les pinces dissection ou pinces dissquer lu
sont des instruments de prhension sans sys-
tme d'arrt, employes pour tenir et dplacer
les tissus suturer. Elles s'utilisent de la main
gauche.
Les extrmits proximales sont soudes, ce
qui permet aux extrmits distales de s'ouvrir
quand on lche la pince et se refermer lorsqu'on
exerce une pression dessus. C'est l'instrument
le plus frquemment utilis pour manipuler
les tissus. La surface de prhension peut tre
griffes ou sans griffes. Les pinces sans griffes
(mousse) ou atraumatiques s'utilisent sur les tis-
sus dlicats (viscres et vaisseaux). Cependant,
i faut tenir compte du fait que la pression qu'il
faut exercer avec ce type de pinces provoque
des traumatismes plus importants qu'avec une
pince griffes. Les pinces griffes permettent
une prhension plus ferme pour une pression
minime, de ce fait elles peuvent dchirer les
Figure 7. Image d'un porte-aiguilles Crile-Wood. Figure 8. Porte-aiguilles Mathieu. tissus dlicats.

35
Les pinces sans griffes ou Normalement, les pinces prhension tissulaire sont utilises de la main non dominante du
chirurgien. Elles se tiennent comme un stylo (Fig. 9). Lorsqu'on ne s'en sert pas, elles peuvent
atraumatiques peuvent se tenir dans la paume de la main en laissant libres le pouce, l'index et le majeur (Fig. 10).
Quand on ralise une suture, ces pinces s'utilisent pour tenir le tissu situ droite de la plaie
provoquer une lsion plus (si le chirurgien est droitier). Elle permet de dplacer le tissu vers le haut et l'extrieur pour le
importante que les pinces tendre et pntrer plus facilement l'aiguille avec le porte-aiguille. Avec ce mouvement, la visibilit
est optimale depuis l'entre la sortie de l'aiguille. Une fois l'aiguille retire et repositionne
griffes si la pression exerce dans le porte-aiguille, les pinces prhension tissulaire s'utilisent pour attraper le bord gauche
de la plaie et affronter les berges pour une entre et sortie optimale de l'aiguille.
pour attraper et maintenir le
Mme si la traverse des deux berges de la plaie en un seul mouvement d'aiguille pourrait
tissu est excessive. tre un gain de temps, les berges s'affronteront avec plus de scurit et de prcision si l'action
se fait en deux tapes. L'aiguille peut s'extraire du tissu l'aide des pinces dissquer ou du
porte-aiguille. En fonction du type de pince prhension tissulaire utilise, elle sera plus ou
moins adapte pour retirer l'aiguille.

Figure 10. Position des pinces quand elles ne Figure 9. Position correcte pour tenir la pince
sont pas utilises. (comme un stylo).
Types de pinces on
<
m
Pinces dissection standard LU
Elles ont des branches lastiques avec des o
rainures transversales dans la zone mdiane LU
en
pour une prhension plus ferme (Fig. 11). =>
Leurs extrmits sont arrondies. La pointe h-
prsente des stries transversales pour facili- 3
ter la prhension des tissus en tant le moins 00
traumatique possible. LU
Q
I
Pinces dissection avec griffes UJ

Elles sont semblables aux prcdentes. Elles Csl


N
LU
se diffrencient des pinces standard par le I
mors qui au lieu d'tre stri, prsente une <
griffe l'extrmit d'une branche qui s'em-
bote entre les deux griffes de l'autre branche
(Fig. 12). Cette pince permet une saisie plus
ferme des tissus. CM

cc
H;
CL
<

X
u

Figure 11. Pinces dissquer standard. Figure 12. Pinces dissquer avec griffes.

37
un
Pinces Adson
<
Ce sont des pinces de plus petite taille que les
m
pinces dissquer. Depuis la zone d'union,
les lames s'largissent progressivement vers la
LU
O
zone distale et s'affinent la pointe. Le mors
peut tre stri ou griffe (Fig. 13).

Pinces Adson Brown


Elles sont identiques aux pinces Adson sauf
LU au niveau du mors, qui est acr pour une
Q meilleure prhension.

en
-LU
Types de ciseaux
Ciseaux pour le retrait des points
de suture
Ce sont des instruments dont la seule fonc-
tion est d'ter les points de suture une fois la
cicatrisation de la plaie acheve. Il en existe
plusieurs tailles et ils ont la forme de ciseaux
droits conventionnels aux bouts arrondis, si
ce n'est qu'une des lames prsente une fente
en forme de demi-lune permettant de couper
plus facilement la suture.

Ciseaux coupe fils Spencer


Leur taille est d'environ 9-11 cm, leurs branches
fines s'utilisent pour l'ablation de sutures de
petit calibre qui ncessitent une plus grande
prcision (Fig. 14).

Ciseaux fils Littauer 13a


De plus grande taille et aux branches plus
paisses que les prcdents (Fig. 15). Figure 13. Pinces Adson. Le dtail des pointes montre les griffes du mors. Une griffe sur une
pointe et deux sur son homologue.

38
Figure 15. Ciseaux fils Littauer. Ce sont des ciseaux plus robustes que les ciseaux Spencer. Utiliss
pour l'ablation de sutures de plus gros calibre.

39
LU
LT)
Ciseaux fils
<
Pour sectionner les fils de suture, il faut uti-
m
liser des ciseaux diffrents de ceux utiliss
pour dissquer. En effet, couper du matriel
LU
Q
de suture use plus les ciseaux que les tissus.
E l Les ciseaux peuvent se classer en fonction de
leurs pointes et de leur courbure.
Gnralement, on utilise des ciseaux droits
pour les coupes les plus superficielles et bien
LU visibles et les ciseaux courbs pour les coupes
Q dans les cavits ou dans les zones d'accs dif-
LU
ficile avec manque de visibilit.
ce: Les ciseaux bouts pointus permettent des
-LU sections plus prcises, mais il ne faut pas
S oublier qu'ils sont plus traumatiques que les
ciseaux pointe mousse. Il faut donc prendre
II I en considration la localisation de la suture
_ J
pour le choix des ciseaux.
CM

LU
CC
t:
CL.
<

X
u

Figure 16. Ciseaux de chirurgie mousse- Figure 17. Ciseaux de chirurgie mousse-mousse
mousse droits. courbs.

40
I

Figure 18. Ciseaux de chirurgie pointu-mousse Figure 19. Ciseaux pointu-pointu droits. Figure 20. Ciseaux pointus-pointus courbs,
droits.

41
Chapitre 3

Les fils de suture


Comme cela a t mentionn prcdemment, en fonction de leur origine,
comportement et structure, les diffrents fils de suture possderont
des proprits mcaniques (physiques), chimiques ou biologiques dtermines,
appropries la suture ou ligature d'un tissu donn.

Caractristiques
Les fils de suture se comportent diffremment en fonction de leurs caractristiques mca-
niques et biologiques qui conditionnent leur usage pour les diffrents tissus et actes
chirurgicaux.

Caractristiques mcaniques
Elles concernent aussi bien la taille ou le diamtre du fil que sa rsistance la traction,
son lasticit et sa souplesse (de la plus haute importance pour le nouage), sa capillarit
et son tat de surface (tress ou monofilament), ainsi que la dformation longitudinale ou
du diamtre et la charge minimale de rupture ou force qu'il faut exercer sur le fil, dans
son axe, pour le rompre.

Calibre et force de tension de la suture


Le calibre du fil de suture correspond son diamtre. Il est reprsent numriquement. Ainsi,
plus il y a de zros, plus le diamtre du fil diminue. Par exemple : un diamtre 6/0, ou 000000,
est plus petit que le 5/0, ou 00000. Plus le fil est fin, plus la force de tension de la suture sera
faible.
La rsistance du tissu sur lequel la suture sera utilise dtermine le calibre et la force de
tension du matriel de suture. En rgle gnrale, les chirurgiens utilisent une suture dont la
force de tension ne dpasse pas la rsistance la rupture du tissu. De la mme faon, les
chirurgiens ont tendance prendre le plus petit diamtre de fil permettant un bon maintien
du tissu rpar.
Pour le choix d'un fil de suture, il faut tenir compte du fait que les monofilaments s'tirent,
contrairement aux fils tresss. On peut prendre pour exemple la pche sportive en eaux
profondes. Dans cette pratique, quand on utilise un fil tress, on sent parfaitement quand
le poisson mord, alors qu'avec un monofilament, on ne peroit pratiquement rien.

Rsistance la traction et tnacit


La rsistance dsigne la force maximale que peut supporter un fil de suture soumis une
traction longitudinale.
La tnacit d'un matriau de suture ne dpend pas seulement de sa structure chimique, elle
dpend aussi du degr d'orientation et de compactage que prsentent les chanes macro-
molculaires qui le constituent.

On distingue deux types de zones sur les fibres :


- Z o n e s cristallines : o les chanes macromolculaires sont majoritairement orientes selon
l'axe de la fibre.
- Z o n e s amorphes : sans structure ordonne des chanes, qui se distribuent dans toutes les
directions de l'espace.

Pour obtenir une meilleure rsistance la traction, il est prfrable que les zones cristallines
soient nombreuses, cependant cela implique une augmentation de la rigidit et de la fragilit
de la fibre.
Un bon matriel de suture devra tre compos de zones cristallines et amorphes dans des
proportions optimales afin d'obtenir une solidit suffisante tout en gardant une bonne mania-
bilit et facilit de nouage pour le vtrinaire.
Pour un mme matriel de suture, le degr de rsistance la traction est proportionnel au
calibre du fil.
Flexibilit
La flexibilit dfinit la facilit de manipulation et de confection des nuds que prsente un fil
dtermin. Le degr de flexibilit d'un matriau va dpendre de sa rsistance la traction et
la torsion.
i/i
La flexibilit d'un matriau de suture va dpendre des critres suivants :
- Critres structuraux : dfinis par la proportion de zones amorphes ou peu ordonnes pr- q
sentes dans ses fibres. ^
- C a l i b r e : la flexibilit diminue quand le calibre augmente. rJ
LL
- Format de prsentation : diamtre gal, les multifilaments sont gnralement plus faciles
manier que les monofilaments, spcialement lorsqu'ils sont de gros calibre. qj
- Milieu de conservation : le catgut1 est un matriau trs rigide, c'est pourquoi il est souvent ' '
conserv dans une solution hydro-alcoolique (mlange d'alcools isopropylique et thylique,
glycrine dans une petite proportion d'eau) afin d'augmenter sa flexibilit. De nos jours, qua-
siment toutes les prsentations de catgut* sont conditionnes sec et soumises diffrents
traitements flexibilisants pour augmenter cette proprit.
<
Etat de surface et capillarit
La texture d'un fil varie de faon considrable suivant qu'il s'agit d'un monofilament, torsad
ou tress. La possibilit de coulissement des nuds est accrue pour les monofilaments : leur
surface tant lisse, ils prsentent un coefficient de friction infrieur aux multifilaments torsads
ou tresss.
Pour leur part, les fils tresss sont plus traumatisants pour les tissus qu'ils traversent que les
monofilaments. De plus, ils possdent une capillarit leve qui favorise l'effet de mche
et permet la propagation de liquides le long du fil.
Afin de parvenir obtenir une surface moins traumatisante et de diminuer l'effet de la capillarit
des fils multifilament, ces derniers sont soumis un traitement de surface avec des substances
hydrophobes comme la silicone, la cire, le tflon, le polybutylne, etc.

Dformation (lasticit-plasticit)
Quand un fil est soumis une force longitudinale, deux types de dformations se produisent :
-Dformation longitudinale (plasticit) : diffrence entre la longueur du fil soumis une
tension et sa longueur initiale.
-Contraction du calibre : diffrence entre le calibre initial et celui du fil soumis une force.
Si la dformation disparat quand la force cesse, le fil est dit lastique.

1. Ndt : Le Catgut, compte tenu de son origine animale et surtout bovine, est interdit en France depuis 1996 en mde-
cine humaine et l'interdiction s'est tendue la mdecine vtrinaire par l'arrt du 31 aot 2001.

45
Tension de rupture
La tension de rupture mesure la capacit d'un fil supporter une agression brusque et avec
une force dtermine. Si cette force dpasse la tension de rupture, le fil va casser.
Pour choisir le matriau de suture en fonction de ses proprits mcaniques (physiques), il est
prfrable de ne pas seulement tenir compte de sa rsistance la traction mais de prendre en
En rgle gnrale, considration l'ensemble des caractristiques cites prcdemment. Par exemple, dans le cas
d'une plaie dmatie, la suture sera tire en fonction du degr d'inflammation prsente. Si
on utilisera un fil la dformation du fil de suture dpasse la limite de l'lasticit du matriau, lorsque l'dme
dont les caractristiques va disparatre, la suture ne pourra plus maintenir les berges de la plaie rapproches cause
de la dformation permanente provoque par l'inflammation.
mcaniques (physiques) sont Ainsi, sur des tissus avec une grande capacit d'longation comme la peau, il est conseill
d'utiliser un polypropylne (monofilament), alors que sur des tissus avec une capacit d'lon-
les plus similaires possible
gation rduite, comme le tissu osseux et les tendons, les matriaux comme l'acier sont plus
celles du tissu suturer. indiqus.

Proprits biologiques
Les caractristiques biologiques ont un rle dterminant dans les sutures, pour viter d'ven-
tuelles infections ou des ractions indsirables sur les diffrents tissus.

Adhsion bactrienne
Ce paramtre varie en fonction de la configuration physique et chimique du matriel de suture.
Gnralement, l'adhsion bactrienne des fils monofilaments, compte tenu de leur surface
lisse, est moindre qu'avec les multifilaments qui prsentent une surface rugueuse et des ph-
nomnes de capillarit.
La pntration de bactries dans les interstices existant entre les fibrilles qui composent la
tresse fait qu'elles sont prserves de l'action des macrophages, favorisant ainsi le dveloppe-
ment de l'infection.
En raison de la relation qui existe entre l'adhrence bactrienne et le dveloppement des infec-
tions dans les plaies, il est important, lors de la suture de plaies contamines, de slectionner
le fil conformment au degr d'adhsion bactrienne qui le caractrise.

Raction tissulaire
L'inclusion d'un matriel de suture dans un tissu peut gnrer une rponse inflammatoire
locale selon le degr d'incompatibilit existant entre eux. Cette raction un corps tranger
se produit en fonction de facteurs physiques, chimiques et histologiques :
- F a c t e u r s physiques : quantit de fil de suture implante dans le tissu, en prenant en
compte aussi bien sa longueur que son calibre, ainsi que la structure externe et le coeffi-
cient de friction.
- Facteurs chimiques : la propre structure chimique du matriel mais aussi la composition
des colorants, lubrifiants et conservateurs qui composent le fil.
- Facteurs histologiques : chaque tissu ragit de faon diffrente face un corps tranger,
ou, ce qui revient au mme, face aux diffrents fils de suture. Sa raction va dpendre exclu-
sivement du matriau employ pour la suture ou la ligature.
Q
Rsorbabilit
Certains fils ont la proprit d'tre rsorbs par les tissus dans lesquels ils sont implants,
ce qui vite d'avoir retirer les points de suture une fois leur objectif accompli et la plaie 01
consolide. un
Pendant le processus de rsorption, le fil perd progressivement sa rsistance initiale, jusqu' . ^
ce qu'elle soit rduite nant. Cependant, une fois la rsistance zro atteinte, il peut subsister
des traces de matriel qui seront rsorbes par la suite. Chaque suture rsorbable prsente en
fonction de sa composition, une dure minimale de rsorption : temps coul entre l'implanta-
tion du fil dans un tissu et le dbut du processus de dgradation. Cette dgradation peut tre
enzymatique suivie de phagocytose comme pour le catgut* (voir note 1, Chapitre 3), ou bien
par hydrolyse comme pour les matriaux de suture synthtiques rsorbables.
U
Il existe plusieurs paramtres lis la rsorbabilit, essentiels dans le choix du fil de suture :
- T e n s i o n initiale du fil : celle que prsente le fil de suture au moment de la sortie de son
emballage et de l'implantation dans la plaie.
- P r i o d e de rsistance utile : temps pendant lequel le fil de suture maintient entre 50 et
35 % de sa rsistance initiale et durant lequel on considre qu'il a la capacit de maintenir
les bords de la plaie unis avec scurit.
- Temps ncessaire pour atteindre la rsistance 0 : certains fabricants de sutures l'appellent
rsistance de tension : c'est le temps que la suture rsorbable, une fois implante, mettra
pour atteindre la rsistance 0. Depuis la priode de rsistance utile jusqu' l'obtention de
la rsistance 0, la suture manque de fiabilit. C'est pourquoi la donne importante pour le
chirurgien est la priode de rsistance utile.
- Priode de rsorption : c'est le temps ncessaire la suture pour disparatre totalement
de l'organisme.
La rsistance de tension et la proportion de rsorption sont des phnomnes distincts. Une
suture peut perdre la rsistance utile rapidement mais tre rsorbe lentement ou maintenir
la rsistance utile adquate tout au long de la priode de cicatrisation de la plaie et ensuite
prsenter une rsorption rapide.

47
Description des fils de suture les plus courants
Catgut
C'est une suture naturelle rsorbable forme Les calibres les plus petits produisent des ment, presque tous les catguts sont condition-
par des fibres traites de collagne hautement ractions tissulaires moindres. La rsistance ns sec et traits avec divers composants qui
purifi, provenant de la sous-muqueuse de l'in- calibre gal, est la mme pour le catgut simple l'humidifient pour favoriser sa maniabilit.
testin grle d'ovins ou de la sreuse de l'intestin que pour le chrom. Les concentrations exces- Le catgut est le plus f r q u e m m e n t utilis
grle de bovins. Il peut tre simple ou chrom. sives de chrome dans le catgut peuvent ralen- pour des tissus peu rsistants et des sutures
C'est une torsade multifilament, compose de tir la rsorption de la suture. sans tension. Il s'applique dans les chirurgies
plusieurs parties lgrement torsades trai- Gnralement, ce type de suture a de bonnes d'estomac, intestin, voies biliaires, voies uri-
tes mcaniquement et lisses de faon ce qualits de manipulation. Cependant, quand il se naires, utrus, muqueuses, ligature des vais-
que le catgut prsente une surface relative- mouille, il peut gonfler et s'affaiblit en diminuant seaux sanguins et suture du tissu adipeux
ment douce et un diamtre dtermin, simi- considrablement la scurit au nud. Actuelle- sous-cutan.
laire celle d'un monofilament (Fig. 1).
Le catgut est strilis par irradiation gamma.
Sa rsorption aprs implantation se produit
par un double mcanisme qui implique les
macrophages. En premier lieu, la rupture des
liaisons molculaires par l'activit hydroly-
tique et collagnolytique conduit une perte
de rsistance la traction. Dans un deuxime
temps, la digestion et la rsorption par les
enzymes protolytiques se produit pendant
les dernires tapes de l'implantation.
Le pourcentage de collagne d'environ 98 %
dtermine sa force de tension et sa capacit
tre rsorb par l'organisme sans raction-
indsirable. Le sixime jour postopratoire,
environ 1/3 est rsorb pour arriver 2/3 au
huitime jour. Le temps minimal de rsorp-
tion est d'environ 10 jours, mme s'il faut
entre 14 et 16 jours pour que le fil atteigne
sa rsistance utile. C'est pourquoi le catgut est
utilis pour les tissus cicatrisation rapide et
toujours sans tension dans la plaie. La rsorp-
tion est complte au bout de 70 jours aprs
implantation. Figure 1. Fil de suture en Catgut.

48
L'acide polyglycolique (PGA) en
C'est le polyester aliphatique linaire le plus Z)
simple. Il a t utilis pour fabriquer la pre- y-
mire suture synthtique totalement rsor- z>
tn
bable. C'est un polymre de l'acide glycolique LU
ou hydroxy-actique. Il se prsente sous forme O
de multifilament enduit avec un copolymre en
rsorbable qui rduit l'effet traumatique du
passage par les tissus et diminue la capillarit,
un
tout ceci amliorant ses proprits de mania-
bilit et rsistance (Fig. 2).
Il est dgrad par hydrolyse chimique dans on
l'organisme et prsente, en comparaison avec LU
la polyglactine 910, une rsistance la tension Od
meilleure en milieu acide qu'en milieu alcalin.
Q_
La raction tissulaire qu'il gnre est minime <
mme si des ractions d'intolrance peuvent X
u
parfois apparatre. Au moins 50 % de la force
originale de rsistance la tension est main-
tenue jusqu' 15 jours aprs la chirurgie et il
est compltement rsorb 120 jours aprs la
chirurgie.
Les sutures en acide polyglycolique sont dis-
ponibles en fils tresss colors en vert ou
violet, ou en fibre naturelle sans coloration
pour les calibres les plus fins. Il existe une
grande varit de calibres et longueurs, ser-
tis ou non.
Il est indiqu pour les sutures du tractus
gastro-intestinal, des aponvroses et fascias,
en chirurgie gyncologique, voies urinaires,
sous-cutan, cavit orale, pour la rparation et
fermeture musculaire (sauf en cas de hernies
ou d'ventration), et les ligatures vasculaires
en gnral.

Figure 2. Fil de suture en acide polyglycolique et lactique tress. La suture est colore en
bleu-violet.

49
L'acide poiyglycolique de bas poids
molculaire
Suture d'origine synthtique, c'est un polymre
de l'acide glycolique de bas poids molculaire.
C'est un monofilament enduit d'une substance
rsorbable qui rduit l'effet traumatisant du
passage travers des tissus et minimise la
capillarit.
Il est dgrad par hydrolyse chimique dans
l'organisme et prsente, contrairement la
polyglactine 910, une rsistance la tension
meilleure en milieu acide qu'en milieu alcalin.
La raction tissulaire est minime.
Il maintient au moins la moiti de sa rsis-
tance 7 jours, la rsorption est complte
42 jours aprs implantation.
Les sutures en acide poiyglycolique de bas
poids molculaire sont disponibles en fils tres-
ss colors en vert ou incolores (Fig. 3), avec
une grande varit de calibres et longueurs,
serties ou non.
Utiliss en chirurgie gyncologique, tissu sous-
cutan, cavit orale, ophtalmologie et pour
raliser des ligatures.

Figure 3. Driv d'acide poiyglycolique incolore.

50
La polyglactine 910
C'est une suture d'origine synthtique et
multifilament (Fig. 4). Le revtement du
brin est une combinaison parts gales de
copolymres d'acide lactique et glycolique et
de starate de calcium. Le rsultat de cette
combinaison est l'obtention d'un lubrifiant
plus rsorbable.
Il prsente une rsistance maximale pH phy-
siologique. Quatorze jours aprs implantation,
il reste environ 65 % de la force de tension de
la polyglactine 910. La rsorption est minime
jusqu' 40 jours postopratoires et complte
entre 50 et 70 jours en fonction du calibre uti-
lis.
Les acides lactiques et glycoliques sont facile-
ment limins par le corps, principalement par
voie urinaire. Leur efficacit et scurit dans
les tissus nerveux et cardiovasculaire n'ont pas
t tablies.
Les sutures en polyglactine 910 sont disponibles
en fils tresss colors en violet ou bien en fibres
naturelles incolores pour les calibres plus fins.
Il existe une grande varit de calibres et d'ai-
guilles.
Ce matriel est indiqu dans les sutures
gastro-intestinales, aponvroses et fascias, en
chirurgie gyncologique, rparation et ferme-
ture musculaire (sauf hernies ou ventrations),
voies urinaires, sous-cutan, cavit orale et
ligatures vasculaires en gnral.
La polyglactine 910 de bas poids
molculaire
D'origine synthtique multifilament (Fig. 5),
c'est un copolymre de glycolide (90 %) et
L-lactide (10 %) enduit d'un mlange de 50 %
de polyglactine 370 (35 % de glycolide et 6 5 %
on de lactide) et starate de calcium. Comme
rsultat de cette combinaison, on obtient un
lubrifiant plus rsorbable.
on
Il prsente une rsistance maximale pH
physiologique. Sept jours aprs implantation,
il reste environ 30 % de la force de tension
de la polyglactine 910 de bas poids molcu-
laire. Il permet le maintien de la plaie pen-
dant 10-12 jours et se rsorbe au bout de
42 jours. La raction tissulaire gnre est
minime et les produits de sa dgradation
s'liminent facilement, principalement par
voie urinaire.
Ce type de suture est disponible sous forme
de fils tresss colors en violet ou comme fibre
naturelle sans coloration dans une grande
varit de longueurs et d'aiguilles.
Ils sont habituellement utiliss en chirurgie
gyncologique, tissu sous-cutan, cavit orale,
ophtalmologie et ligatures.
m

Figure 5. Fil en polyglactine 910 de bas poids molculaire tress blanc.

52
La polydioxanone LU
C
C'est une suture d'origine synthtique mono- Z>
h-
filament compose d'un polymre de polyes- =3
ter. C'est le seul fil rsorbable qui combine on
les caractristiques de souplesse et flexibilit LU
avec un long soutien de la plaie suprieur O
six semaines, deux fois plus long que d'autres uo
sutures synthtiques rsorbables. LL
S'agissant d'un matriel monofilament de der-
nire gnration, il possde une grande scu- LU

rit au nud. Il provoque une lgre raction


_ J

tissulaire et prsente une faible affinit pour PO

les microorganismes et une capillarit trs


en
LU

basse. Il se rsorbe par hydrolyse entre 90 tz


jours et 6 mois postopratoires. Les sutures CL

de ce type sont disponibles colores en violet


<

X
ou incolores. u
La polydioxanone est idale pour le rappro-
chement de tissus mous comme les tissus car-
diovasculaire, gyncologique, ophtalmique et
digestif (Fig. 6).

Figure 6. Fil de suture tress en polydioxanone. Ce type de suture est peu courant actuellement.
Il est utilis pour suturer des organes parenchymateux comme la rate et le foie.

53
Le glycolide trimthylne carbonate
C'est une suture d'origine synthtique, monofi-
lament rsorbable, forme par un copolymre
d'acide glycolique et de carbonate de trimthy-
lamine obtenu par polymrisation cationique
d'un mlange des monomres. Sa flexibilit
est acceptable et il a une bonne tenue au
nud. Cette suture fait partie des premires
gnrations de monofilaments, avec une
00 maniabilit et un nouage caractristiques. Le
LU
matriau prsente une rsorption minimale
pendant le processus de cicatrisation et dis-
parat compltement des tissus en 6-7 mois,
avec une raction tissulaire minimale. Il pos-
sde une bonne scurit au nud, une grande
rsistance la traction (60 jours) et un temps
de rsorption lev (180 jours).
De mme que la polydioxanone, cette suture
est indique pour le rapprochement de tissus
souples, notamment les tissus cardiovascu-
iaire, gyncologique, ophtalmique et digestif.

Le polyglecaprone 25
C'est un monofilament rsorbable d'origine syn-
thtique. Il s'agit d'un copolymre de glycolide
et e-caprolactone. Cette suture monofil pos-
sde une flexibilit suprieure qui permet une
manipulation et un nouage faciles. Elle est pra-
tiquement inerte dans le tissu et se rsorbe par
hydrolyse entre 91 et 119 jours postopratoires.
Son utilisation est recommande pour les
chirurgies qui demandent une force de ten-
sion initiale leve jusqu' deux semaines
postopratoires, comme par exemple la suture
sous-pidermique et les rapprochement et
ligature de tissus mous (hors tissus nerveux,
cardiovasculaire et ophtalmique et en micro-
chirurgie). re 7. Suture monofilament de polyglcaprone teinte en violet.

54
Le glyconate
Suture d'origine synthtique rsorbable et
monofilament non enduite, forme par 72 %
de glycolide, 14 % de carbonate de trimthy-
lamine et 14 % de e-caprolactone (Fig. 8).
Elle est rsorbe par hydrolyse, conserve 50 %
de sa tension initiale aprs 14 jours et est tota-
lement rsorbe dans les 60 90 jours. Sa
rsistance la traction est leve et elle a une
bonne scurit au nud, totalement biocom-
patible et pratiquement inerte dans le tissu.
Elle existe avec diffrents calibres et aiguilles
et est colore en violet.
Cette suture est recommande pour les
chirurgies qui requirent une force de ten-
sion initiale leve, celle-ci diminuant aprs
deux semaines postopratoires. Elle est indi- Figure 8. Fil de suture monofilament en glyconate incolore.
que pour la fermeture sous-pidermique et
le rapprochement et ligature de tissus mous
(hors tissus nerveux, cardiovasculaire et oph-
talmique et en microchirurgie). Elle est aussi
indique pour le tractus urinaire, les anasto-
moses (Fig. 9), les voies biliaires et les sutures
intradermiques.

Figure 9. Suture intestinale ralise avec du glyconate.


L'acier inoxydable chirurgical
C'est une suture d'origine synthtique, non
rsorbable, monofilament ou multifilament
tresse. Il s'agit d'un alliage de fer et carbone,
ainsi que d'autres mtaux comme le chrome ou
le nickel en fonction des diffrents types d'acier
(Fig. 10). C'est une suture avec une grande
histo-compatibilit qui ne provoque pratique-
ment aucune raction tissulaire, et se prsente
sous forme de monofilament ou multifilament
tress. Les principales caractristiques de cette
suture incluent l'absence d'lments toxiques,
une faible flexibilit et un petit calibre des fils.
C'est une suture avec une force de tension le-
ve, une faible raction tissulaire qui supporte
bien le nouage (mieux pour les fils tresss). Ce
sont des sutures difficiles manier, qui la
moindre inattention forment des boucles qui
laissent des marques sur le fil, donnant lieu
des points de rsistance rduite.
Ces sutures ne doivent pas s'utiliser lorsqu'on
a implant une prothse faite avec un autre
alliage car cela pourrait provoquer une rac-
tion lectrolytique.
Elles s'appliquent l o une suture de haute
rsistance la traction est ncessaire, comme
dans le cas de la fermeture de la paroi abdo-
minale, dans le sternum, la peau et pour une
grande varit de procdures orthopdiques
et de neurochirurgie.

Figure 10. Suture en acier inoxydable.


La soie LU
al
Suture multifilament non rsorbable d'origine Z)
naturelle (Fig, 11). La soie brute est file en h-
Z)
un seul filament continu par la larve du ver LO
soie (Bombyx mori) pour faire son cocon. C'est LU
en fait une protine prsente en fil tress ou o
torsad non gain, sans dcoloration et qui LTl
peut tre colore en noir au colorant driv _ J

de la houille. S'agissant d'une protine, elle


LL

peut se comporter comme un antigne et pro- LU


voquer des ractions immunitaires. De plus,
elle possde une grande capillarit, justifiant m
de la dconseiller en prsence d'une infection. LU
Pour minimiser ces effets, la soie est enduite on
la cire ou au silicone afin de diminuer la h;
Ou
capillarit, augmenter sa ductilit et rduire <
la raction tissulaire. X
u
La soie est trs maniable, a une bonne scu-
rit au nud et une bonne force de tension
quoique celle-ci diminue quand on l'expose
l'humidit.
Les tudes ralises in vivo long terme
montrent que la soie perd la majorit ou la
totalit de sa rsistance la traction en environ
un an, et ne se dtecte plus dans les tissus au
bout de deux ans. Tout cela dmontre qu'elle
se comporte comme une suture rsorba-
bilit trs lente. La pharmacope Amricaine
(UPS) la classe cependant comme suture non
rsorbable.
On l'utilise pour la peau, les anastomoses vas-
culaires et artriotomies. Elle peut s'utiliser
pour les ligatures, en neurochirurgie, ophtal-
mologie et dans l'appareil digestif.

Figure 11. Fil de suture en soie tresse.

57
Le lin
Monofilament non rsorbable d'origine natu-
relle, le lin provient des fibres qui s'effilochent
du tronc mr de la plante de lin (Linum usitatis-
simum), unies par torsion et soumises un trai-
Q tement de surface contre la capillarit (Fig. 12).
in Contrairement d'autres matriaux comme la
LL
soie tresse, elle ne prsente pas un diamtre
m homogne sur toute la longueur. La suture en
lin possde une rsistance la traction leve,
spcialement quand elle est humidifie. Les
ro nuds ne coulissent pas et restent fermes.
LU Indique pour suturer des plaies ncessitant
ce
un matriau de rsistance leve et longue
tz
Q_ permanence dans le tissu, comme pour la
<
peau ou les sutures gastriques.
Figure 12. Fil de suture en lin.
U
Le nylon
C'est une suture synthtique non rsorbable,
mono et multifilament (Fig. 13). C'est un
polymre de polyamide obtenu par synthse
chimique. Grce son lasticit, elle est bien
adapte la rtention et fermeture de la peau.
Elle peut tre incolore ou teinte pour am-
liorer la visibilit. On peut trouver du nylon
monofil ou tress :
- L e nylon monofilament est caractris
par une force de tension leve et une
faible raction tissulaire. In vivo, le nylon se
dgrade dans une proportion de 15 20 %
par hydrolyse. En l'tirant, le nylon a ten-
dance retrouver son tat initial une fois
que la force applique sur le fil cesse (effet
mmoire). C'est pourquoi ce fil requiert de
faire plus de boucles que le nylon tress.
- Le nylon tress est compos de filaments Figure 13.
fortement tresss qui, dans certains cas, Fil de suture en nylon teint en bleu.

58
sont enduits pour amliorer les caractris- uu
tiques de maniabilit. Il peut s'utiliser dans en
=)
tous les tissus qui acceptent les sutures h-
multifilament non rsorbables. Les sutures 3
en
de nylon tress perdent par hydrolyse gn-
ralement 15 20 % de leur force de tension
LU
O
chaque anne.
_J
Son usage est indiqu pour la peau (Fig. 14), LL

les aponvroses, la paroi abdominale, le liga- on


LU
ment capsulaire et les sutures tendineuses,
ainsi qu'en microchirurgie et ophtalmologie.
on
Les sutures en fibres de polyester
LU
CL
Suture synthtique non rsorbable, compo- K
se de fibres de polyester non traites et Q_
<
fermement tresses formant une fibre multi- X
filament. Les fibres de polyester sont plus u
fortes que les fibres naturelles, elles ne s'af-
faiblissent pas quand on les humidifie avant
de les utiliser et provoquent une raction
tissulaire minime.
Il existe des fibres en polyester enduites de
silicone. Ce revtement de surface amliore
la glissance des fibres tresses et leur donne
une excellente flexibilit lors de la manipulation,
ainsi qu'une ligature souple chaque torsion du
nud. Ces sutures provoquent une raction tis-
sulaire minime et gardent leur force de tension
depuis leur implantation dans le tissu pour de
longues priodes.
Elles s'utilisent pour le rapprochement des
tissus mous et les ligatures, tant pour le sys-
tme cardiovasculaire qu'en ophtalmologie et
neurologie.

Figure 14. Suture cutane ralise avec du nylon.

59
Le polypropylne
C'est un monofilament non rsorbable d'ori- Le matriel de suture synthtique tress reste indfiniment
gine synthtique. C'est une suture avec une
rsistance la traction leve pendant de lon- dans le corps, permettant ainsi une tension de suture constante
gues priodes, trs inerte et qui ne se dgrade
pas (Fig. 15). C'est un matriel rsistant aux
et prcise, rduisant la possibilit de rupture.
Q
on acides, bases et la dgradation enzymatique.
De plus, il glisse facilement travers les tissus
et provoque une faible raction tissulaire. Une
LL

UO autre caractristique importante est la capa-


cit maintenir la force de tension pendant
plusieurs annes. Il a aussi une plus grande
capacit de maintien du nud que les autres
monofilaments synthtiques en apportant une
excellente scurit au nud.
Cette suture s'utilise en chirurgie cardiovascu-
laire, orthopdique et sur la peau. Elle est sp-
cialement indique pour la fixation de mailles
du mme matriau aux tissus. On recommande
son usage quand on dsire avoir une raction
tissulaire minime, tant dans les plaies conta-
mines (pour viter la formation tardive de
sromes) que dans le futur retrait de la suture
(si ncessaire).

Le fluorure de polyvinylidrie (PVDF)


C'est une suture synthtique monofilament,
non rsorbable, elle a une grande histocom-
patibilit et une rsistance leve. Elle ne se
dgrade pas et possde une grande flexibilit
et stabilit. La suture se prsente colore en
vert.
Son usage est indiqu en chirurgie plastique
cardiovasculaire et lorsqu'une suture non
rsorbable est requise. Figure 15. Fil de suture de polypropylne.

60
Le polyttrafluoro thylne expans (PTFE-e) ^
Suture synthtique non rsorbable monofilament qui possde une structure spongieuse et
prsente une trs bonne compatibilit tissulaire et une bonne rsistance. Il ne se dgrade pas
et a une bonne maniabilit.
Il est prsent en fils de couleur blanche. Grce sa structure spongieuse, il peut s'aplatir dans lu
le canal de ponction en crant de petites fistules ou points de saignement. O
Il s'utilise en chirurgie vasculaire pour les implants de prothses PTFE. on
LL

LU
_l

00
LU
en
tz
<
CL

X
u

61
Chapitre 4

Les aiguilles
chirurgicales
Le rle fondamental de l'aiguille chirurgicale est de permettre le passage et de servir de guide
au fil de suture travers les tissus.

L'AIGUILLE IDALE

- Est fabrique en acier inoxydable de qualit suprieure.


- Ne produit dans le tissu que l'orifice indispensable au passage du fil.
- Ne doit pas affaiblir la structure du tissu.
- Possde une grande capacit de pntration initiale et rpte.
- Est la plus fine possible sans compromettre sa fermet.
- Est stable dans la prhension du porte-aiguilles.
- Est aiguise pour pntrer le tissu avec une rsistance minimale.
- Est la fois rigide pour rsister la courbure et ductile pour ne pas se briser
pendant la chirurgie.
- Est strile et rsistante la corrosion pour empcher l'introduction de micro-organismes
ou corps trangers dans la plaie.
lments-cls de la conception
d'une aiguille de chirurgie
On compte quatre critres essentiels que les fabricants prennent en considration lors de la
conception d'une aiguille : duret, ductilit, afftage et stabilit dans le porte-aiguille.

Duret
La duret est dtermine en fonction de la rsistance de l'aiguille la dformation aprs des passages
rpts travers le tissu. Une aiguille qui se tord pendant une suture peut provoquer un traumatisme
tissulaire et compromettre l'apposition des berges. Plus la duret est grande, moins le traumatisme
produit sur le tissu sera important. De plus, une aiguille fragile peut se tordre plus facilement en ren-
dant la manipulation plus difficile pour le chirurgien et provoquant des lsions aux tissus adjacents.
Pour valuer la duret des aiguilles, on mesure leur limite de dformation plastique. Pour
cela, on courbe l'aiguille de 90 pour dterminer sa duret maximale. Il faut aussi prendre en
considration un autre paramtre appel rendement chirurgical, c'est--dire la proportion de
dformation angulaire laquelle l'aiguille rsiste avant de se dformer compltement. L'angle
habituel est compris entre 10 et 30, en fonction du matriau et du procd de fabrication.

Ductilit
La ductilit est la rsistance de l'aiguille la rupture quand elle est contrainte une certaine
courbure. Il est bon que l'aiguille se courbe avant de rompre.
Si une aiguille casse pendant une intervention chirurgicale, cela empche l'apposition des berges
de la plaie au passage du fragment travers du tissu. De plus, chercher le fragment de l'aiguille
casse augmente le traumatisme tissulaire ainsi que la dure de l'intervention.
Afftage i/i
LU
Une aiguille bien affte permet de rduire <
la cicatrice. Il y a un lien entre l'afftage des U
aiguilles et l'angle du point ainsi que le taper
ratio (relation entre le diamtre du corps cc
de l'aiguille et la longueur de la pointe). Par Z)
exemple, les aiguilles cylindriques ont un taper 9=
ratio de 8 :1. X
u
La gomtrie de la pointe est trs importante ln
pour contrler la forme applique chaque
point ainsi que la distance des bords de la
plaie. Ceci est d'une importance vitale dans
3
les sutures de prcision comme les sutures l3
cardiovasculaires, ophtalmiques ou en micro- <
chirurgie. to
Grand nombre d'aiguilles de chirurgie sont cou- LU
_J
vertes d'un revtement trs fin compos de
silicone ou de lubrifiant qui amliore la pn-
tration de l'aiguille en agissant deux niveaux LU
essentiels : en
t:
- Rduction de la force ncessaire pour la Q_
<
pntration initiale de l'aiguille
X
- Rduction de l'effet de scie au passage du u
corps de l'aiguille dans le tissu.

Stabilit de l'aiguille dans le porte-


aiguilles
Il est essentiel qu'une aiguille de chirurgie se
maintienne fermement et soit stable dans
le porte-aiguilles. C'est pourquoi la plupart
des aiguilles courbes ont le corps aplati pour
amliorer le contrle et la prhension dans
le porte-aiguille. Beaucoup d'aiguilles dis-
posent d'une srie de stries dans la zone de
courbure, tant l'extrieur qu' l'intrieur de
celle-ci, pour amliorer le contrle sur l'aiguille
et rduire ainsi l'oscillation (Fig. 1).
Figure 1. Placement correct de l'aiguille dans le porte-aiguilles.

65
to
LU
I
Critres de choix de l'aiguille
<
U L'objectif principal de l'utilisation d'une aiguille est de minimiser le traumatisme produit sur
les tissus traverss puisque la finalit de son rle est uniquement d'introduire la suture dans
CC le tissu pour favoriser sa cicatrisation. C'est la raison pour laquelle il faut prendre en compte
=)
ad diffrents facteurs dans le choix de l'aiguille chirurgicale.

Le tissu
00 En fonction du type de tissu suturer, le choix portera sur un type d'aiguille ou un autre. Gn-
IXJ
1 ralement, les aiguilles pointe ronde s'utilisent sur des tissus de pntration facile alors que
_J les aiguilles tranchantes pointe triangulaire ou facettes (diamant, micro-pointe triangulaire)
3 sont faites pour les tissus rsistants. Dans tous les cas, quand le tissu le permet, on utilisera
l'aiguille la moins traumatique possible.
<
La technique du chirurgien
En fonction du type et de la localisation de la suture, faudra ajuster la longueur, le diamtre
et la courbure de l'aiguille.

Tte Anatomie de l'aiguille


(ou talon)
Pointe Corde
Une aiguille est compose de trois parties : tte (talon ou zone de sertissage), corps et pointe
(Fig. 2). Les diffrentes tailles et courbures de ces dernires dterminent la grande varit
d'aiguilles de chirurgie existantes.
Pour dterminer la taille d'une aiguille, il faut prendre en compte les mesures suivantes :
- L o n g u e u r de la corde : distance en ligne droite entre la pointe et la tte d'une aiguille
courbe.
- Longueur de l'aiguille : distance en millimtres mesure tout au long de l'aiguille de la pointe
la zone de sertissage.
- Rayon : celui du cercle virtuel form par la courbure si l'aiguille tait circulaire, le rayon serait
la distance entre le centre de ce cercle et le corps.
- Diamtre : mesure ou largeur de la section de l'aiguille en micromtres.

Figure 2. Parties de l'aiguille.

66
Tte (ou talon)
En fonction de la jonction fil-aiguille, on dis-
tingue les aiguilles traumatiques ou atrauma-
tiques (Fig. 3).

Aiguilles traumatiques
Ce sont celles dont l'emploi ncessite d'enfiler
le fil dans le chas. Elles prsentent une srie
d'inconvnients :
- Elles impliquent un double brin de suture,
donc un traumatisme tissulaire plus svre
sur les tissus traverss.
- Elles exigent un temps de prparation plus
long.
- Elles ncessitent une restrilisation.
- Elles requirent de l'entretien.
- Elles prsentent un risque de corrosion.
- Possibilit de sortie du fil de l'aiguille.
- Elles perdent leur capacit de pntration
en s'usant.
- Les encoches du porte-aiguilles les rendent
plus traumatiques.

Il existe deux types d'aiguilles traumatiques :


chas ferm ou chas ouvert (french eye needle).
- Les aiguilles de chirurgie chas ferm sont
semblables aux aiguilles de couture. Le chas
peut tre rond, allong ou carr.
- L e s aiguilles chas ouvert prsentent une
incision (gouttire) depuis l'intrieur jusqu'
l'extrmit du chas qui permet de maintenir
la suture en place.

Aiguilles atraumatiques ou canal for


Ce sont celles o fil et aiguille forment une
unit continue de manire minimiser le trau-
matisme sur les tissus traverss. C'est le type
d'aiguilles le plus utilis de nos jours.
Le mode de sertissage du fil de suture dans l'ai-
guille varie en fonction de son diamtre. Pour
les aiguilles de plus grand diamtre, un trou est
fait dans le cylindre basai de l'aiguille alors que
pour les aiguilles plus fines, un canal en forme de
U est for l'extrmit de la tte ou bien l'ori-
fice est fait au laser. Chaque orifice ou canal est
ralis spcifiquement pour la classe et le calibre
du matriel de suture trait et est model en
refermant la presse autour de la suture pour
la fixer avec solidit.
Il existe un type d'aiguilles atraumatiques qui
permet de couper ou de sparer facilement le
fil de l'aiguille une fois le point de suture fait.
Les avantages des aiguilles atraumatiques
sont :
- Le chirurgien n'a pas besoin de choisir
l'aiguille adapte au matriel de suture
puisqu'elle est dj monte.
- Le temps de manipulation et de prparation
de la suture est rduit au minimum, ce qui
permet de gagner du temps et contribue
maintenir l'intgrit du fil de suture.
- Le traumatisme tissulaire est rduit.
-L'aiguille est toujours intgre et acre
puisqu'elles sont usage unique.
- Le fil ne va pas se dtacher prmaturment.
- Si l'aiguille tombe dans une cavit corporelle,
il est plus facile de la localiser car elle est
unie au fil.
- Rend la technique de suture plus confortable
raliser.

La Figure 4 illustre diffrentes jonctions fil-


aiguille des aiguilles atraumatiques.

Figura 4b. Jonction aiguille-fil en soie.


Corps LO
LU
Le corps de l'aiguille est la partie qui permet
de la saisir avec le porte-aiguilles. Son dia-
mtre et celui du fil de suture doivent tre le
plus similaires possible. On distingue plusieurs
types d'aiguilles en fonction de la courbure
du corps (Fig. 5) : droites, courbes, ski et
courbure compose.

1/4 de cercle 3/8 de cercle 1/2 cercle

5/8 de cercle Courbure compose Crochet

Droite Type ski

Figure 5. Types d'aiguilles selon la courbure.

69
Droites
Elles sont conues pour un usage sans porte-
aiguilles et normalement pour les sutures de
tissus des plans superficiels.
Les aiguilles type Keith s'utilisent pour fer-
mer le plan cutan des plaies abdominales,
ainsi que pour les sutures en arthroscopie du
mnisque. Les aiguilles Bunnell {BN), sont indi-
ques dans la rparation des tendons et pour
les chirurgies gastro-intestinales.
Certaines aiguilles droites s'utilisent aussi en
microchirurgie et en ophtalmologie.

Aiguilles ski
Elles sont fondamentalement utilises en
chirurgie laparoscopique en raison de leur
facile introduction dans le trocart.

Figure 6. Aiguille droite pointe ronde utilise pour les sutures laparoscopiques.
Courbes
Ce sont les aiguilles les plus utilises en raison
de leur forme qui permet de contourner le tissu
(Fig. 7 et 8). Elles requirent aussi moins d'es-
pace pour les manier, bien qu'il faille l'aide d'un
porte-aiguilles. La courbure peut tre de 1/4,
3/8e, 1/2 ou 5/8e de cercle. La plus couramment
utilise est celle de 3/8e pour les sutures de
peau et les zones faciles d'accs. En raison de
leur courbure, il est plus difficile de les utiliser
pour suturer en zone profonde ou quand l'es-
pace est troit : on a alors recours aux aiguilles
1/2 cercle. Pour les zones plus inaccessibles
comme la cavit orale, l'appareil urognital ou
cardiovasculaire, ce sont les aiguilles 5/8e de
cercle qui sont indiques.

Figure 7. Aiguille semi-circulaire pointe ronde. Figure 8. Aiguille semi-circulaire pointe mousse principalement utilise
sur les organes parenchymateux.
71
Aiguilles courbure compose
labores pour la chirurgie ophtalmologique du segment antrieur, elles permettent au chirur-
gien de saisir de petites portions uniformes de tissu. La courbure part de la pointe 80 pour
continuer 45 le long du reste du corps. La courbure initiale permet de raliser des morsures
courtes et profondes dans le tissu ; la courbure de la portion restante du corps oblige l'aiguille
sortir du tissu en sparant les berges de la plaie, ce qui rend possible la vision de l'intrieur.
Le corps peut tre rond, ellipsodal, aplati ou triangulaire.
Il existe aujourd'hui diffrentes tailles disponibles pour ce type d'aiguilles pour la chirurgie
cardiovasculaire.

APPLICATIONS TYPIQUES DES AIGUILLES CHIRURGICALES


EN FONCTION DE LA COURBURE DU CORPS

Droites Tractus gastro-intestinal, cavit nasale, nerfs, cavit orale, pharynx, peau,
tendons, vaisseaux, othmatomes.

Ski Peau (peu utilise) et chirurgie laparoscopique.

Courbes (1/4 de cercle) Chirurgie ophtalmologique et microchirurgie.

Courbes (3/8e de cercle) Aponvrose, tractus biliaire, il, fascia, tractus gastro-intestinal, nerfs,
prioste, pritoine, plvre, tendon, tractus urognital, vaisseaux, peau,
chirurgie cardiovasculaire.

Courbes (1/2 cercle) Tractus biliaire, oeil, tractus gastro-intestinal, muscle, cavit nasale, cavit
orale, pelvis, pritoine, pharynx, plvre, tractus respiratoire, peau, tissu
sous-cutan, tractus urognital et chirurgie cardiovasculaire.

Courbes (5/8e de cercle) Chirurgie anale, systme cardiovasculaire, cavit nasale, cavit orale,
pelvis, tractus urognital.

Courbes composes il (segment antrieur), cardiovasculaire.

En crochet Zones profondes et cavits orale ou nasale ainsi que tractus urognital.

72
Pointe de l'aiguille i/i
La pointe de l'aiguille s'tend de l'extrmit pointue la section maximale du corps. On dis-
tingue plusieurs types : tranchantes, triangulaires normales (cutting conventionnel), triangu-
<
U
laires inverses (cutting invers), spatules, rondes, diamants et mousses. La Figure 9 montre U
quelques exemples. on
Z)
Aiguilles tranchantes (pointe triangulaire) =
Ce sont celles qui ont deux arrtes tranchantes en opposition. On s'en sert pour traverser des X
tissus rsistants, difficiles pntrer. Ce sont les aiguilles de choix pour la peau, les tendons u
et les ligaments, et viter sur les tissus mous car elles peuvent les couper. l/)

=3
a. Pointe triangulaire tranchante <
b. Pointe triangulaire
(tranchant interne) tn
(cutting conventionnel) LU
c. Pointe ronde
d. Pointe triangulaire inverse
(tranchant externe) UJ
en
(cutting invers) H
CL
<
X
U

Figure 10. Pointe d'aiguille triangulaire non


tranchante. S'utilise pour les tissus qui peuvent
se dchirer facilement, c'est la cas du tractus
gastro-intestinal.
Figure 9. Diffrents types de pointes d'aiguilles.

73
00 Aiguilles triangulaires tranchant interne
LU
< (cutting conventionnel)
En plus des deux bords tranchants conven-
U
tionnels, elles ont un troisime tranchant sur
en la face concave intrieure de l'aiguille. Elles
Z) s'utilisent pour les ligaments, cavit nasale,
en pharynx, cavit orale, peau et tendons.

Aiguilles triangulaires tranchant externe


(cutting invers)
Elles ont t cres spcifiquement pour les
tissus rsistants, difficiles pntrer (peau,
gaine de tendon, etc). Ce type d'aiguille pr-
sente les deux tranchants conventionnels et
le troisime tranchant se situe sur la face
convexe externe de l'aiguille. Ceci lui confre
une srie d'avantages : plus de duret, rduc-
tion du risque de couper des tissus et de plus, Figure 11. Aiguille triangulaire tranchant interne (cutting
l'orifice produit par le passage de l'aiguille conventionnel).
laisse une paroi tendue de tissu sur laquelle
sera noue la suture. Le matriel de suture
s'appuie sur une surface plane, en vitant les
risques d'amorce d'une dchirure du tissu tra-
vers et d'ischmie. Elles s'utilisent pour les
fascias, ligaments, cavit nasale, muqueuse
orale, pharynx, peau et tendons.

74
Aiguilles pointe spatule ou lancole en
LU
Ces aiguilles ont t conues pour les chirurgies
ophtalmiques, avec un profil aplati et des bords <
tranchants latraux, ce qui favorise la sparation u
des plans tissulaires en vitant les lsions de la u
Cd
partie infrieure. Elles sont indiques pour les z>
chirurgies ophtalmiques et la microchirurgie.
X
Aiguilles pointe ronde u
Ce sont des aiguilles qui traversent le tissu en
de faon atraumatique grce leur forme
LU

de cne. Le corps ensuite prend une forme


ovale ou rectangulaire en s'paississant pour 3
une meilleure saisie dans le mors du porte- (J
<
aiguilles. Leur utilisation est indique pour
des tissus facilement pntrables comme par en
exemple les aponvroses, le tractus biliaire, LU

les fascias, la dure-mre, le tractus gastro-


intestinal, les muscles, le myocarde, les nerfs,
la plvre, la graisse sous-cutane et le tractus LU
Cd
urognital. H
On les choisit toujours quand on souhaite que Q_
<
l'orifice de pntration et la lsion tissulaire X
soient minimes. Elles sont aussi utilises pour u
les anastomoses digestives, pour prvenir les
contaminations de la cavit abdominale par
panchements.

Figure 13. Pointe d'aiguille ronde.

75
Aiguilles pointe diamant
Elles prsentent des caractristiques des
aiguilles bord tranchant externe et aussi des
rondes. La pointe de l'aiguille est forme par
trois ou quatre bords tranchants associs un
corps rond achev en pointe. L'objectif de la
pointe elle-mme est de pntrer facilement,
et elle est accompagne d'un corps atrauma-
tique qui permet un passage fluide travers
le tissu en diminuant le risque de le dchirer.
Elles sont indiques pour la ralisation de
sutures des bronches, pharynx, tissus calci-
fis, fascias, ligaments, aponvroses, tendons,
cavit orale, ovaires, prioste, larynx, trache,
utrus et vaisseaux sclraux.

Aiguilles pointe mousse


Ces aiguilles peuvent littralement dissquer Figure 14. Aiguille pointe diamant.
les tissus mous et fragiles plutt que de le sec-
tionner. Elles ont un corps atraumatique avec
une pointe arrondie et mousse. On les utilise
pour les tissus parenchymateux (foie et reins),
ainsi que pour des interventions en obst-
trique et en gyncologie en profondeur avec
peu de visibilit. Elles servent raliser une
dissection des tissus mous et fragiles comme
fascia, intestin, pancras, utrus, reins et foie.

Figure 15. Dtail d'une pointe mousse.


Chapitre 5

Conseils cl pour
russir les sutures
Conseils cl pour russir les sutures
Au moment de raliser les premires sutures, de nombreux doutes envahissent les tudiants
vtrinaires ainsi que les vtrinaires dbutants. La thorie acquise est fondamentale mais
lorsqu'il s'agit de manipuler les matriaux de suture, fils et aiguilles, la pratique est la meil-
leure faon d'avancer rapidement dans la formation la rparation des tissus par les sutures.
Par consquent, plus on consacre de temps l'apprentissage pratique, plus on acquiert de la
dextrit et plus les probabilits de russir seront grandes.
De mme qu'un pcheur doit connatre les diffrents fils, cannes, moulinets, hameons, leurres
et appts pour avoir les garanties de pcher un poisson dtermin, le chirurgien doit connatre
tous les matriaux de suture existant sur le march et leurs applications.
Les facteurs conditionnant la ralisation correcte d'une suture dtermine sur une plaie sont
nombreux et les tissus existants dans un organisme sont trs varis. Chacun des tissus pr-
sente une texture diffrente qui conditionne l'utilisation d'un type de fil et d'aiguille dtermi-
ns. Aussi, l'paisseur du tissu et la forme de la plaie sont dterminants pour le choix du
matriel utiliser.
Sans doute, l'exprience acquise au cours des annes a un rle crucial pour amliorer chaque
jour ses techniques de suture des diffrents tissus. Cependant, il convient de prendre en compte
une srie de conseils gnraux qui contribueront raliser une suture de la meilleure manire
possible, dans des circonstances dtermines, et de cette faon atteindre son but qui est de
fermer la plaie avec succs.
Le chirurgien doit tenir compte des points suivants :

1. Avant d'appliquer une suture, il est indispensable d'obtenir les conditions d'asepsie maxi-
male ; c'est la raison pour laquelle une bonne dsinfection pralable, qui garantit qu'il n'y
aura pas d'infection, est ncessaire.
2. Il est trs important de planifier mentalement l'intervention raliser, le type de tissus
et de plaie et sa profondeur. Il faut la prvoir en envisageant avec logique le type d'ins-
truments, le fil et l'aiguille utiliser. Il ne faut pas tre press au moment de choisir, de
faon viter les erreurs qui pourraient affecter la cicatrisation parfaite des diffrentes
plaies sutures. L'utilisation du matriel appropri permet au chirurgien de rapprocher les
lvres de la plaie en provoquant le moins de traumatismes possible. Quand on organise
l'intervention, il faut faire attention aux aspects suivants :
- Choix du type de suture qui correspondra chaque plaie et tissu, puisqu'on n'opre
pas de la mme faon pour une suture continue ou une suture en points spars.
- Slectionner le diamtre du fil en rapport avec la plaie suturer. C'est un autre critre
trs important prendre en compte. On ne peut pas utiliser des fils trop fins quand les
bords de la plaie sont trop pais et au contraire il ne faut pas utiliser des fils trop gros
sur des plaies aux bords fins.
- Choisir les matriaux appropris chaque type de tissus car en plus d'tre bn-
fique pour une bonne cicatrisation, cela permet d'viter d'ventuels problmes. Comme
par exemple la formation de calculs dans le tractus urinaire qui peut tre favorise par
l'utilisation de sutures non rsorbables.
- Il est important d'tre soigneux pendant la chirurgie et ne pas lser en excs les tissus
qui vont tre suturs par la suite.
- Ne pas rutiliser le matriel de suture, puisqu'il faudrait le nettoyer parfaitement et
le striliser nouveau, ce qui est impossible faire pour plusieurs raisons.
- Ne pas utiliser de fils prims ou dont l'emballage n'est pas intact et qui pourraient
tre contamins.
3. Une fois le matriel utiliser slectionn et prpar avec une asepsie maximale, on en
commence suturer la plaie en suivant un ordre prtabli :
- Appliquer les points de suture de faon ordonne, gale distance les uns des autres,
d'une extrmit de la plaie l'autre. Selon le tissu suturer et pour ne pas compromettre
son irrigation, dterminer la sparation correcte entre les points en calculant visuellement
la distance entre eux. iy-)
- Rapprocher les berges de la plaie et poser le premier nud. Celui-ci se serre seulement u-J
jusqu' ce que les lvres de la plaie soient parfaitement affrontes, mais sans serrer en ^
excs. On peut appliquer une force et une pression suprieure pour les nuds suivants ^
afin d'viter qu'il se dfassent. oo
- Laisser le moins de matriel possible (fils) sur chaque nud mais sans jamais engager la ^
scurit du nud. Avec les monofilaments non rsorbables comme le nylon et le polypro- ai
pylne, il ne faut pas beaucoup de nuds pour assurer le point. Cependant, les fils tresss ai
rsorbables, surtout quand ils sont en contact avec des fluides internes, ont tendance
s'imbiber malgr le revtement qui les enduit et si on ne veille pas bien serrer les nuds O
et en faire suffisamment dans les deux sens, ils peuvent se relcher et se dfaire. v|JJ
- Fermeture de la paroi abdominale. Ne pas appliquer de sutures ou types de sutures _i
faibles pour fermer afin d'viter d'ventuelles ventrations, trs frquentes lors de l'uti- ^
lisation du Catgut*(voir note 1, chapitre 3).
- Asepsie. Chaque fois que possible, utiliser des fils qui ont le moins de probabilits de [j]
favoriser les infections de la plaie. Cette infection se prsente aprs la colonisation bac- ^
trienne de corps trangers dans l'organisme. Frquemment, ces bactries ne sont pas q
sensibles aux antibiotiques ni au systme de dfense immunitaire de l'animal cause de i^j
la formation du biofilm. Elles dissminent via les tissus adjacents en profitant de l'inflam-
mation et des lsions tissulaires favorises par la prsence du corps tranger (implants,
fils de suture, etc.). Il faut donc moins de bactries pour provoquer une infection en
prsence du matriel chirurgical dans la zone ; c'est pourquoi il est essentiel d'obtenir
des conditions d'asepsie strictes. La prsence de restes de dchets, poils, mtal, bois,
verre, etc. augmente les probabilits d'infection.
U

81
- Rduire au minimum le traumatisme provoqu par l'incision : on favorise ainsi la
rapidit de la cicatrisation et le succs de la suture.
- Tenir compte de la ncrose ou mort tissulaire qui peut se produire si la tension
applique la suture est excessive dans certaines zones du tissu.
- viter l'espace mort entre les plans. Lorsque l'on suture, il est essentiel de ne laisser
aucun vide entre les plans tissulaires. Ceci est spcialement important concernant les
couches de tissu adipeux sous-cutan (o la vascularisation est rduite), o, si ce n'est
pas correctement appliqu, on produit un milieu idal pour la croissance de micro-
organismes responsables d'infections.
- Fermeture des plaies par plans et avec le fil indiqu pour chacun d'eux. Quand
la plaie atteint plusieurs tissus, on suture chaque plan tissulaire avec le fil de suture
correspondant.
- Prsentation externe de la plaie. En dernier lieu, et tout aussi important, il faut pr-
senter la plaie externe (celle que le propritaire de l'animal peut voir) de la faon la plus
propre et ordonne possible, comme par exemple la distance rgulire entre les points
de suture, puisque c'est la seule chose visible extrieurement. Mme si l'intervention
au niveau des plans profonds est parfaite, si le rsultat final est une plaie mal suture
avec les bords mal affronts et des fils diffrents, etc., le propritaire peut penser (et il
n'aurait pas tort) que tout est fait de la mme faon et qu'on est intervenu de la mme
manire l'intrieur de l'animal.
Chapitre 6

Rparation des tissus


Le choix de la suture ou Toute plaie, qu'elle soit inflige par accident ou produite pendant une intervention chirurgicale,
n'est que la rupture de la continuit normale du tissu. Quand la plaie est grave au point de
des sutures utiliser va ne pas pouvoir gurir de faon naturelle (sans complications ni dfigurations), elle doit tre
rpare par un expert chirurgien.
dpendre du degr de
Dans la pratique courante, on nous prsente des plaies de tous types : tendues, profondes,
contamination de la plaie, propres, contamines, etc., qui peuvent affecter un ou plusieurs tissus.
Aussi bien en rurale qu'en canine, on voit des plaies varies, gnralement avec un niveau lev
du type de tissu ou tissus de contamination bactrienne. En cabinet ou clinique, nous pouvons amliorer le traitement
affects et de sa profondeur. d'une plaie en ralisant une dsinfection plus complte et en rduisant considrablement le
degr d'infection, simplement parce que nous comptons sur de meilleures conditions d'asepsie.

Suture de la plaie
Une fois que la plaie est la plus propre possible, le chirurgien devra dcider s'il convient de la refermer.
Il ne faut pas se prcipiter au moment de prendre la dcision de refermer une plaie ; certains
chirurgiens interprtent une plaie ouverte comme un traitement incomplet ou un dfi relever
et cela peut mener commettre des erreurs. Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de contamination
et que la vascularisation du tissu suturer n'est pas compromise.
En cas de doute sur le dbridement de la plaie (suffisant ou pas), le degr de contamination
ou sant des tissus, il faut considrer les options de fermeture primaire retarde, fermeture
secondaire ou absence de fermeture.
Le fondement de la suture d'une plaie est qu'elle doit tre referme quand tous les tissus de la
plaie sont prpars pour la cicatrisation. Toute tentative antrieure ce stade reprsente une
fermeture prmature, ce qui ouvre la porte l'infection, la dhiscence et toutes les cons-
quences qui en dcoulent.
De mme, pour les plaies anciennes dont les bords prsentent des signes de compromis vas-
culaire, il faut raviver la circulation de ces berges pour assurer une bonne cicatrisation.

Classification des plaies


Selon les recommandations du comit de contrle des infections chirurgicales de l'American
College of Surgeons, les plaies peuvent se classer en quatre catgories : propres, propres
contamines, contamines et sales (ou infectes).
CSL
< Plaie propre
Q_
V
LLJ Dans ce cas, il n'y a pas d'infection, pas de faille dans la technique d'asepsie et il n'y a pas eu
CXl d'ouverture de viscres creux. L'hystrectomie pour strilisation appartient cette catgorie
v.O tant qu'il n'existe pas d'inflammation.

Plaie propre contamine


LU
a:
t: Lorsqu'il y a ouverture d'organes creux mais que la dissmination du contenu est minime, s'il
Q_
< y a eu incision de l'oropharynx ou du vagin ou si des erreurs minimes ont t faites sur la
X technique d'asepsie.
u
Plaie contamine
S'il y a ouverture d'un viscre creux avec dissmination d'une grande quantit du contenu et
prsence d'inflammation aigu mais sans pus. Dans ce groupe, il faut inclure les plaies trauma-
tiques de moins de 4 heures d'volution et les interventions associes des erreurs importantes
de la technique d'asepsie.

Plaie sale ou infecte


Sont classes comme plaies sales celles qui prsentent du pus ou un viscre perfor dans
le champ opratoire. On inclut aussi dans cette catgorie les plaies traumatiques de plus de
4 heures d'volution.

86
Conseils de base pour la fermeture des plaies
Dans les chapitres suivants seront dcrits les types de suture indiqus pour un tissu dtermin.
Dans ce paragraphe, nous allons essayer d'exposer, avec le plus de clart possible, quelles
sutures doivent s'utiliser dans certaines circonstances.

Sur les plaies contamines ou avec une contamination possible


Dans ces circonstances, il faut toujours utiliser des sutures monofilament (rsorbables ou pas)
puisque les adhrences bactriennes, grce leur surface lisse, sont moindres que sur les
multifilaments dont la surface est rugueuse (malgr le revtement) et qui favorisent les phno-
mnes de capillarit. La pntration des bactries dans les interstices existant entre les fibrilles
qui forment la tresse des sutures multifilament les protge de l'action des macrophages, en
favorisant ainsi le dveloppement de l'infection.

Le choix du calibre
Il ne faut pas utiliser une suture plus forte que le tissu suturer, car cela augmenterait
l'irritation sans obtenir une meilleure rsistance. C'est pourquoi il faut adapter le calibre de la
suture la force du tissu suturer. Ne pas oublier que les monofilaments s'tirent alors que
les tresss ne le font pas.

Pour les voies urinaire et biliaire


Dans ces structures, il faut utiliser des sutures rsorbables, de prfrence monofilament, car
les corps trangers en prsence de liquides concentration leve de cristallodes peuvent
provoquer des prcipits et la formation de calculs avec le temps.

Pour la rparation des hernies


Pour la rparation des hernies par herniorraphie traditionnelle, par l'application de mailles,
qu'elles soient plates, en cylindre ou en cornet, et pour les ventrations traumatiques ou post-
opratoires, il faut toujours utiliser des matriaux monofilament non rsorbables.

Sur les animaux sauvages


Pour les animaux sauvages, sur qui, pour des raisons videntes, nous ne pouvons pas procder
l'ablation des points de suture cutans, on utilisera des sutures rsorbables, de prfrence
monofilament qui ont moins de probabilits de favoriser une infection.
Pour les sutures sous-cutanes
Pour les sutures sous-cutanes, il faut englober le point le plus profond de la plaie (sans faire
de ponction du fascia intact) pour viter la formation d'un espace mort une fois noues (Fig. 1).

Les sutures sous-cutanes doivent se serrer juste suffisamment pour viter la formation de
cavits ou d'espaces dans la graisse sous-cutane. De cette faon, on vitera les altrations de
perfusion des tissus.
g videmment, la suture sous-cutane continue (surjet) est plus rapide appliquer que la suture
<c points discontinus.
en
<
C L
-LU
en

Figure 1. Suture sous-cutane qui englobe le point le plus profond de la plaie pour viter la
formation d'espaces morts.

88
Sur les plaies asymtriques ou avec perte de substance co
=)
Dans le cas des plaies avec des bords de longueurs diffrentes, c'est--dire asymtriques, ou l/l
en
les traumatismes avec perte de substance cutane, il faut tenir compte de certains facteurs :
- S i la plaie prsente des berges de longueurs diffrentes, il nous sera trs utile de diviser
un
la distance totale en plusieurs portions ou sections plus petites l'aide d'une ou plusieurs LLJ
sutures temporaires qui seront retires une fois la plaie referme. O
- Si dans une plaie il y a perte de peau, grce des points de matelassier en tissu sous-cutan, z
on peut arriver dplacer les bords de la plaie pour, de cette faon, fermer cette dernire o
sans tension (Fig. 2).
tCd
<
CL
-LU
Cd

<o
L U
Cd
h;
CL
<

X
u

Figure 2. Point de matelassier effectu en sous-cutan pour rapprocher les bords de la peau
et viter les tensions (point sous-cutan appui dermique).

89
Agrafes vasculaires
et ligatures
L'objectif de base des ligatures et des agrafes
vasculaires est l'hmostase. Ce sont les tech-
niques les plus sres pour les vaisseaux sec-
g tionns ne ncessitant pas de rparation
primaire.
Le relchement des agrafes bien places et
en
< des ligatures est beaucoup moins probable
Q_ que l'expulsion du caillot hmostatique duquel
-LU
on dpendent d'autres techniques d'hmostase
que nous ne traitons pas dans ce manuel, vu
leur faible utilisation en chirurgie vtrinaire.

Agrafes vasculaires
Ce sont des pices mtalliques courbes en
tantale ou en acier inoxydable qui peuvent
se placer sur les vaisseaux pour obtenir une
hmostase facile et rapide, l'aide d'un appli-
cateur dont il existe des modles varis. Les
agrafes et leurs applicateurs existent en plu-
sieurs tailles, adaptes aux diffrentes tailles
des vaisseaux sanguins (jusqu' environ 5 mm
de diamtre) (Fig. 3 et 4).

Figure 3. Agrafes vasculaires de diffrentes tailles.

90
Les images page suivante illustrent le procd en
D
d'application d'une agrafe vasculaire. en
to
AVANTAGES ET INCONVNIENTS
DES AGRAFES VASCULAIRES un
EN COMPARAISON DES LIGATURES U J
O
Avantages De nos jours, quelques-uns z
- Les agrafes peuvent s'appliquer plus
de ces inconvnients ont t o
rapidement. t
- Elles peuvent se placer facilement rsolus grce l'apparition <
en
des endroits inaccessibles aux ligatures. <
Inconvnients
d'agrafes composes de matriaux Q_
-LU
en
- Elles lchent plus facilement que les synthtiques rsorbables,
ligatures, elles sont donc moins sres.
UD
- Elles restent dans la plaie c o m m e un corps comme la polydioxanone. LU
tranger (ventuelles consquences).
en
- Leur prsence peut interfrer avec des tz
clichs radiographiques ultrieurs. CL
<
X
u
"S 'H*

Figure 4. Pistolet applicateur pour agrafes vasculaires en chirurgie laparoscopique (a). Dtail de la pointe de l'applicateur (b).

91
93
Ligatures
La technique hmostatique la plus frquente est la ligature (Fig. 6), c'est--dire l'utilisation de
matriel de suture et de noeuds chirurgicaux pour l'occlusion efficace des vaisseaux sanguins.
Le choix du matriel Les ligatures apportent plus de scurit que les agrafes vasculaires hmostatiques. Leur prin-
cipal inconvnient est le temps de pose qui est plus important.
utiliser pour une ligature Pour les ligatures des gros vaisseaux, l'hmostase dfinitive est de la plus haute importance
et la scurit qu'offrent les ligatures est suprieure, mme si elles ncessitent un temps plus
g dtermine va dpendre long pour les mettre en place.
g uniquement des critres Les matriaux les plus utiliss pour poser des ligatures sont : le catgut*, catgut chrom*, acide
d poiyglycolique de bas poids molculaire, l'acide poiyglycolique, la polyglactine 910, la poly-
<
du chirurgien. dioxanone, le glyconate, la polyglactine 910 de bas poids molculaire, etc.
CL

Cd

94
w y
Figure 6. Contrle de l'hmostase par pose de ligatures vasculaires.
Chapitre 7

Les nuds
en chirurgie
Comme le marin est perdu en mer, s'il ne sait pas amarrer les cordages de son bateau,
le vtrinaire est perdu en chirurgie s'il ne sait pas raliser des nuds srs avec
les fils de suture.
Curieusement, il est trs rare que les instructeurs en chirurgie considrent important de montrer
leurs disciples comment s'y prendre pour raliser les nuds. Qui plus est, en gnral, l'appren-
tissage de la technique de nouage en chirurgie n'a pas t un sujet d'inquitude. Cependant, il faut
garder l'esprit que la seule faon d'apprendre raliser correctement les nuds est la pratique.
Il existe des principes gnraux de ralisation des nuds appliquer quel que soit le matriel
de suture employ :
1 Le nud, une fois ralis, doit tre sr pour viter de se desserrer ou se dfaire. Il faut
faire le nud le plus simple possible en fonction du matriel utilis.
2. Il doit tre aussi petit que possible et il convient de couper les brins de faon ne laisser
libre qu'une quantit minime de matriel de suture et ainsi rduire le plus possible la
raction tissulaire aux corps trangers.
3. Il faut viter la friction entre les fils car cela pourrait affaiblir la suture.
4. On ne doit pas dtriorer le matriel de suture pendant la manipulation, surtout lors de
l'utilisation d'instruments pour raliser les nuds.
5. Il faut viter une tension excessive dans le nud qui pourrait provoquer la rupture des
fils de suture ou lacrer le tissu. Avec de la pratique, on amliore sa dextrit utiliser
des matriaux plus fins.
En posant les nuds pour rapprocher les
(D tissus, il faut viter de trop serrer ceux-ci
en pour ne pas trangler le tissu entranant
=3
c ainsi ischmie et ncrose. Il est important
X de rapprocher et non d'trangler.
U viter que la premire boucle se dtende
en ralisant la deuxime.
Tirer au final le plus prs possible et hori-
zontalement.
9. Ne pas hsiter modifier la place ou la
position du chirurgien par rapport l'ani-
mal afin de poser le nud sr et lisse.
10. Les nuds ajouts ne renforcent pas la
scurit d'un nud bien ralis, ils ne font
que rajouter du volume. Figure 1. Diffrents types de nuds.

a. Nud form de deux demi- b. Nud double de chirurgien c. Nud de scurit d. Nud de chirurgien
nuds inverss ou nud plat Les deux demi-nuds trois demi-nuds Le premier demi-nud
Utilis pour les sutures sont doubles et trs srs Employ pour les ligatures est double
de rapprochement de vaisseaux importants, sutures
sous tension ou fils rigides sur
lesquels le nud peut glisser
Figure 2. Nuds chirurgicaux d'usage.

98
Il est vident qu'en gnral, le chirurgien doit travailler lentement et soigneusement en consid-
rant la force de tension qu'il exerce sur l'incision, afin de permettre l'dme postopratoire
de se dvelopper.
On compte plus de 1 400 nuds dcrits dans l'Encyclopdie des nuds, mais seulement
quelques-uns d'entre eux s'utilisent pour assurer des sutures ou pour ligaturer des vaisseaux
sanguins (Fig. 1 et 2).
Le type de nud raliser dpend du matriel de suture choisi, de l'emplacement de l'incision,
des tensions de la plaie et de la profondeur o se trouvera le nud.
Les sutures multifilament sont gnralement plus faciles manier et nouer que les sutures
monofils. Ces dernires, par leur rigidit (mmoire), sont plus difficiles utiliser mais les nuds
sont plus srs.
Dans certaines chirurgies, il convient de raliser les nuds avec les doigts, une ou deux
mains. Dans d'autres cas en revanche, il faut s'aider d'instruments.
Dans les procdures endoscopiques, la ralisation des nuds est plus complexe. Dans la majo-
rit des cas, on a recours aux agrafes vasculaires. Manier les instruments depuis l'extrieur de
la cavit corporelle exige une grande prparation pratique.

e. Nud avec deux demi-nuds f. Nud de coupe g. Nud form de deux demi-cls
dans le mme sens inverses
Appliqu aux sutures sans tensions Employ pour les sutures en tension.
Le facteur humain dans la scurit
du nud de chirurgie
Il existe sur le march un grand nombre et une grande varit de matriaux de suture et
chacun d'entre eux requiert une technique dtermine pour raliser les nuds. Le bon sens
de chaque chirurgien a un rle trs important dans la scurit du processus de ralisation
du nud.
Comme l'affirme Hermann : La scurit du nud s'avre tre une caractristique beaucoup
plus variable que la rsistance du fil la rupture .
Sans aucun doute, chaque chirurgien ralise ses nuds de faon diffrente. Qui plus est, un
mme chirurgien pose les nuds diffremment dans une mme intervention et diffrents
moments.
Techniques de nuds
Les techniques de nuds les plus utilises
sont : nud plat (Fig. 2a), de chirurgien
(Fig. 2d), en profondeur (Fig. 3c) et au porte-
aiguille (Fig. 3b). U

Nud plat LO
C'est le plus facile et sr pour nouer la majo-
rit des matriaux de suture. Ce nud se
ralise, dans la mesure du possible, toujours
deux mains, mme si c'est ralisable une
seule main.
a. Au doigt
Nud de chirurgien
Ce nud est recommand pour les sutures en
nylon (monofilament et tress), en polypropy-
lne (monofilament) et en polyester (tress).
CL
<

Nud en profondeur X
U
Ce nud peut tre difficile raliser dans
une cavit profonde de l'organisme. Le nud
plat doit tre fermement plac en dessous.
Cependant, la force exerce vers l'arrire peut
dchirer le tissu, c'est donc viter.

Nud au porte-aiguille
Cette sorte de nud se ralise lorsque l'un au
moins des deux brins de la suture est court.
Il faut faire attention ne pas endommager
b. A l'aide c. Nud en profondeur le matriel de suture avec le porte-aiguilles,
d'un instrument spcialement les monofilaments. Un avantage
de cette technique de nud est qu'elle permet
de faire des conomies de matriel.
Figure 3. Techniques de ralisation des nuds.

101
Nud d'hmostase ou ligatures
de pdicules vasculaires
Il existe trois techniques pour raliser le
nud d'hmostase (Fig. 4) : la mthode des
trois pinces, le nud de Miller modifi, et la
mrm
mthode diviser pour mieux rgner . / W R f f f f i

/fTTr=^7=fr=l
UVU

Figure 4. Techniques de ligature de pdicules vasculaires.

a. Mthode des trois pinces


b. Nud de Miller modifi
c. Mthode diviser pour mieux rgner
Chapitre 8

Suture des diffrents


tissus
La peau
La suture de la peau est, sans aucun doute, l'acte chirurgical le plus courant ralis par le
chirurgien vtrinaire, la suite d'une plaie par traumatisme ou morsure ou aprs la ralisation
d'une chirurgie abdominale ou thoracique. Et dans bien des cas, la suture de la peau est notre
empreinte de l'acte chirurgical, le sceau qui dfinit la dextrit.
Au moment d'aborder une suture cutane, il faut tenir compte d'une srie de critres qui nous
feront opter pour un type de suture ou un autre et pour la technique de suture.

Les piliers conditionnant le choix Dans les paragraphes de ce chapitre, nous ferons une brve description illustre des diffrentes
techniques de suture en approfondissant celles qui s'utilisent habituellement.
d'un type de suture par rapport Le matriau de suture de choix pour la peau doit tre un monofilament. Il faut toujours cher-
cher minimiser le risque d'infection et de raction tissulaire, afin d'obtenir une meilleure
un autre sont : la tension cicatrisation. On utilisera principalement des sutures non rsorbables monofilament comme
laquelle sera soumise la plaie, le nylon, le polypropylne, le polyester et les polyamides. Dans certains cas, on utilisera aussi
des matriaux rsorbables comme la polydioxanone ou le glyconate monofilament quand le
l'infection existante ou le risque retrait manuel des fils aprs la cicatrisation n'est pas possible.
En ce qui concerne les aiguilles les plus utilises, il s'agit des courbes et semi-circulaires pointe
d'infection, ainsi que l'paisseur triangulaire (la peau est un tissu rsistant et lastique). Pour certaines chirurgies spcifiques,
du tissu suturer. comme les othmatomes, on peut utiliser des aiguilles droites pointe triangulaire. Quant au
calibre du fil de suture, il faut toujours viser le plus fin garantissant une stabilit de la suture
car plus le calibre est petit, meilleur sera le rsultat esthtique.
Agrafes cutanes
C'est une technique de suture qui prsente l'avantage d'tre trs rapide, de minimiser la rac-
tion tissulaire et d'tre aseptique. Cependant, tant donnes les caractristiques anatomiques
de la peau du chien et du chat, leur usage reste limit aux zones d'paisseur cutane minime
et aux zones sans tension ni mobilit. On les utilise principalement sur des petites coupures
ou morsures qui requirent une fermeture rapide et aseptique.

Points simples
C'est la technique de suture la plus utilise pour la peau puisqu'elle permet un bon affrontement
des berges de la plaie et une cicatrice petite et esthtique (Fig. 1). Dans le cas o la zone est
soumise des tensions, il faudra utiliser une autre technique.
107
un Sutures de coaptation
oo Ce sont des sutures que l'on ralise pour
on affronter les tissus et les remettre dans leur
position naturelle (Fig. 2). Gnralement, elles
oo
I sont dpourvues de tension.

cr
-LU TYPES
ll.
LL.
- En points spars (discontinue)
intradermique ou sous-cutane.
oo - En points spars (discontinue) croiss ou
LU
Q en X.
- Surjet simple.
- Surjet intradermique ou sous-cutan.

Figure 2. Sutures de coaptation a. Suture points spars (discontinue)


intradermique ou sous-cutane,
b. Suture points spars en X.
c. Surjet simple,
d. Surjet intradermique ou sous-cutan.

108
Sutures de tension (points de traction)
Les sutures de tension s'utilisent, comme leur nom l'indique, pour fermer des plaies cutanes
soumises des forces de tension qui pourraient compromettre leur rparation avec une suture
normale. Dans ce type de sutures, celle s'utilisant majoritairement dans la pratique chirurgicale
est la suture en point en U vertical (Fig. 3). C'est une suture simple qui supporte bien la tension
et qui esthtiquement produit une bonne cicatrisation.

Figure 3. Suture de tension.


Procdure d'application de points spars en U.
La Figure 4 montre les diffrentes sutures de
tension (points de traction).

a. Loin-loin prs-prs.
b. Loin-prs-prs-loin.
c. Surjet en U horizontal (de matelassier),
d. Stent.

Figure 4. Sutures de tension (points de traction).


e. Suture points verticaux spars,
f. Suture points verticaux spars appuys,
g. Suture points horizontaux spars,
h. Suture points horizontaux spars appuys.
on
3
un
Le tissu sous-cutan
un
Pour le tissu sous-cutan, Le tissu sous-cutan est une couche d'union entre la peau et les diffrentes structures sous-
jacentes (muscles, cartilage, fascias) (Fig. 5). Par consquent, la fonction de la suture est de
un
on utilisera de prfrence rapprocher les structures adjacentes avec un minimum de matriel de suture, en vitant de
laisser des espaces morts qui pourraient favoriser l'apparition de sromes.
a:
des sutures rsorption Le tissu sous-cutan est form en grande partie par du tissu adipeux. C'est un tissu trs
friable qui peut facilement s'infecter, d'o l'importance d'utiliser le moins de matriel de suture
rapide.
possible. Pour la fermeture du plan sous-cutan, on va utiliser principalement des matriaux
Q rsorbables. Nous recommandons l'utilisation de polyglactine 910 de bas poids molculaire
et d'acide polyglycolique de bas poids molculaire. Ce sont des sutures rsorption rapide
puisque ce type de tissu ne supporte gnralement pas la tension et ne requiert pas de
longues priodes de cicatrisation.
Bien que l'emploi de matriaux multifilaments augmente le risque d'infection, ils sont plus
maniables que les monofilaments ; un des objectifs de la fermeture du tissu sous-cutan est
d'obtenir un affrontement correct de la peau pour sa fermeture ultrieure, et c'est de ralisation
plus simple avec les sutures multifilaments.

TYPES DE SUTURES APPLIQUEES SUR LE TISSU SOUS-CUTANE


a. Points simples (Fig. 5).
b. points s p a r s intradermique ou sous-cutane (Fig. 2a).
c. points s p a r s continue ou sous-cutane (Fig. 2d).

112
00
Fascias ou aponvroses
on
on
Les fascias ou aponvroses sont des tissus qui, selon leur localisation anatomique, supportent
une grande tension. C'est pourquoi lorsque l'on aborde la suture de ces structures, il faut tenir
on
b- compte de la force de tension que devra supporter la suture. Ainsi, la plupart du temps, on
Z utilisera des sutures monofilament non rsorbables en nylon, polypropylne et polyester. Dans
LU
cr le cas o la suture ncessiterait une force de tension plus grande, on aura recours au fil d'acier.
-LU Pour certains fascias, il est possible d'utiliser des matriaux rsorbables comme l'acide poly-
glycolique et la polyglactine 910.
Q En ce qui concerne les aiguilles, celles qui sont indiques sont les 1/2 cercle triangulaires revers
00 tranchant qui permettent de traverser aisment le fascia.
LU
Une des sutures d'aponvrose qu'un chirurgien vtrinaire effectue le plus souvent est celle de
la ligne blanche abdominale lors de la ralisation de chirurgies digestives et gnito-urinaires.
C'est une fermeture qui supporte de la tension, mme si elle permet l'utilisation de sutures
rsorbables pour une rsolution chirurgicale plus esthtique. On peut utiliser des monofila-
ments ou des multifilaments rsorbables. La suture de la ligne blanche peut se faire avec des
points simples (Fig. 6) ou bien en ralisant un surjet double (Fig. 7).
Il est trs important de tenir compte, en refermant la ligne blanche, de l'ventuelle existence
d'une hernie dans la zone, puisque dans ce cas, il faut valuer la possibilit d'utiliser un mono-
filament non rsorbable qui assure la rparation du dfaut herniaire et empche sa rcidive.

114
116
Pour le reste des fascias ou aponvroses, on
utilisera :
Points simples.
Technique de Smead-Jones. Technique de
profond-superficiel pour la f e r m e t u r e
de plaies abdominales. Elle est sre et rapide,
fournit un bon soutien durant la prompte
cicatrisation, avec une faible incidence de
rupture de la plaie (Fig. 8).

Figure 8. Reprsentation de la technique de Smead-Jones pour suturer les fascias.


Muscles
Le tissu musculaire, en raison de ses particu-
larits anatomiques, est un tissu qui ne sup-
porte pas bien la suture.
Avant de raliser une suture sur un muscle,
il faut choisir un type de matriel en tenant
compte de son paisseur et du degr et inten-
sit de la contraction laquelle il sera soumis.
En gnral, on utilise des matriaux rsor-
bables monofilament et multifilament.
Les aiguilles dont on a besoin sont des Yi cercle
pointe triangulaire et de diffrentes tailles
en fonction de l'paisseur du muscle.
a. De part en part,
TYPES DE SUTURES b. Coaptation profonde,
POUR LE TISSU MUSCULAIRE c. Suture sous-cuticulaire.
d. Suture profonde technique
a. Sutures de rtention (Fig. 9). discontinue.
b. Loin-loin prs-prs (Fig 4a).
c. Loin-prs prs-loin (Fig 4b).

Figure 9. Suture de rtention. Utilise normalement pour viter les ventrations postchirurgicales.

118
Tractus
gastro-intestinal
La suture du tractus gastro-intestinal requiert
une mthodologie et une technique prcise
de la part du chirurgien vtrinaire puisqu'il
s'agit de suturer un tissu qui possde une
zone septique et une autre aseptique. De
plus, c'est une structure dlicate et en mou- q
vement constant. Avec la suture, on doit ^
Figure 10. garantir l'tanchit du tractus digestif pour lu
1
Points simples, fermeture en un plan toujours viter les pertes de l'intrieur vers la cavit
applique dans le tractus intestinal. abdominale, qui pourraient dclencher une
pritonite localise ou gnralise. Aussi, il
faudra garantir une suture qui vite l'appa-
rition de foyers ischmiques et obtenir une
fermeture tanche sans compromettre le dia-
mtre de la lumire.

QL
TYPES DE SUTURES POUR FERMER
L'APPAREIL DIGESTIF
- Points simples, fermeture en Un pfi.. (Fig- ,10).
- Suture inversante (ou erifQtffssante) ( 1 v j f ' ^ .

a. Lembert discontinue
Surjet de Lembert ^ )*|
c. Halsted
Surjet de Cushing.
A

Figure 11. Suture inversante (enfouissante).

119
f

Estomac
La suture la plus frquente de l'estomac se ralise lors de gastrotomies. Il faut prendre en
compte le fait que les plaies de l'estomac atteignent une rsistance maximale 14-21 jours
aprs l'intervention, et le point maximal de synthse de collagne 5 jours. L'essentiel, au
moment de raliser une suture de l'estomac, est de prserver l'tanchit et minimiser le risque
d'infection. Pour cela, il est indispensable d'utiliser une aiguille pointe ronde qui ne dchire
pas le tissu. Cette prmisse est valable pour tout le tractus gastro-intestinal.
Concernant le matriel, on utilisera des sutures rsorbables. Les fils peuvent tre mono- ou un
D
multifilaments et bien que les monofilaments ne soient pas aussi maniables, on recommande un
leur usage car leur capillarit rduite diminue le risque d'infection. un
On recommande de fermer les gastrotomies en deux plans. Une premire ligne de suture
simple continue (surjet simple) et le retour avec une suture inversante de Lembert. Ainsi, on un
h-
assure une fermeture sre et tanche de l'estomac (Fig. 12). z
LU
CIL
Intestin grle -LU
La fermeture de la portion
L L
Au moment de suturer l'intestin grle, on tiendra compte des mmes considrations que pour U_
l'estomac, en y intgrant la notion de prservation du diamtre de la lumire en refermant la O
plaie. De plus, pour des interventions ralises sur la partie proximale de l'intestin grle, il fau-
proximale de l'intestin grle un
dra garantir une bonne tanchit pour viter le dversement de bile et de sucs pancratiques doit tre parfaitement tanche q
qui pourraient provoquer une grave pritonite chimique.
L'intestin grle cicatrise rapidement, la suture atteint sa rsistance maximale 14 jours environ. pour viter les pertes de fluides ^
Quant aux matriaux, on utilisera des sutures rsorbables mono- ou multifilaments. On recom-
mande les monofilaments. Les aiguilles, comme pour le reste du tractus intestinal, doivent tre
contaminants dans la cavit h
ID
pointe ronde. abdominale qui pourraient i/i
La technique de fermeture que nous recommandons est identique celle qui s'effectue sur
provoquer une pritonite. oo
l'estomac (Fig. 12).
LU

V-

Figure 12. Le type de suture applique dans tout le tractus gastro-intestinal est, en premier lieu, un surjet simple et ensuite un revient avec un surjet
enfouissant de Lembert. Sur les images, on montre la suture ralise sur l'intestin grle : surjet simple pour fermer (Figs, a-f) et ensuite un surjet
enfouissant de Lembert (Figs. g-i).
on
Z)
Clon
on Le principal problme de cette partie du gros intestin est son contenu hautement microbien. Il
on
faut que l'on assure une fermeture tanche pour viter la contamination bactrienne. La cica-
trisation est similaire celle de l'estomac et de l'intestin grle. Comme dans le reste du tractus
on
intestinal, on recommande l'utilisation d'un fil monofilament rsorbable et d'une aiguille pointe
ronde.
LU
en
-LU Rectum
Le rectum est la portion de l'appareil digestif avec la cicatrisation la plus longue, en raison de
Q la situation de sa partie distale, en dessous du pritoine pelvien et l'absence de sreuse. Dans
on les anastomoses, il faut inclure une grande partie du muscle. De plus, les sutures doivent se
LU
Q nouer soigneusement pour viter les dchirures tissulaires avec le fil.
Il s'agit d'une zone de grande concentration bactrienne, c'est pourquoi il faut assurer l'tan-
chit de la suture et utiliser de prfrence un monofilament rsorbable pointe mousse.
Pour rectifier les prolapsus rectaux (pathologie frquente chez le chiot), il faudra raliser une
suture en bourse (Fig. 13).

Figure 13. Suture en bourse.

122
on
Z)
un
on
Les aiguilles utilises pour suturer les vaisseaux doivent tre pointe ronde, 3/8e de cercle et il est essentiel que
atraumatiques.
Une raction excessive du tissu face au matriel de suture peut diminuer le diamtre de la
les sutures vasculaires on
I
lumire ou former un caillot dans un vaisseau. C'est pourquoi les matriaux synthtiques les soient ralises sans z
LU
plus inertes, nylon, polyester et polypropylne, sont choisis pour l'anastomose des vaisseaux. Cn
Les sutures multifilaments de soie ou polyester permettent la coagulation dans les interstices, tension, en raison du risque -LU
LJ_
ce qui aide la prvention d'panchement dans la ligne de suture (Fig. 14). de dchirure. l l

Q
on
LU
Q

a. Points simples spars, en


D
b. Points en U spars, qui favorisent h-
l'adossement correct. =>
c. Surjet simple. en
d. Surjet en U. oo
LU
en
K
Q.
<
X
u

Figure 14. Techniques de suture de vaisseaux.

123
o o
Z) Nerfs
un
m La suture des nerfs s'effectue par microchirurgie et il faut utiliser exclusivement des aiguilles
atraumatiques de 3/8e, % de cercle pointe ronde.
uo
b- Pour obtenir de bons rsultats fonctionnels, l'affrontement des extrmits nerveuses doit tre
z trs prcis. Les fils les plus utiliss sont le nylon et le polypropylne 11/0, 10/0, 9/0 puisque
LU
Cd leur petit calibre provoque une raction tissulaire minime (Fig. 15).

Q
00
l u
Q

a. Technique de suture pineurale. b. Technique de suture fasciculaire.

Figure 15. Sutures des nerfs.

124
00
on
oo

oo

en

Q
00
LU
Q
LU
O
D
I=>
-
LO
d. Point piprineural. 00

an
Q_
<
X
u

e. Point pineural. f. Suture fasciculaire utilise sur les nerfs trs fins.

125
00
ZD
00
Tendons
00 La plupart des lsions des tendons sont dues un traumatisme, et la plaie peut tre sale. De
plus, les tendons cicatrisent lentement.
00
h- Dans ces cas, il faut utiliser des aiguilles pointe triangulaire. Le matriel de suture doit tre
z inerte et rsistant et il est conseill d'viter les sutures avec un degr d'lasticit lev. On peut
LU
CH utiliser des matriaux synthtiques non rsorbables comme le polypropylne, le polyester, le
-LU nylon, l'acier inoxydable (Polifar) et rsorbables comme la polydioxanone.
U_
LL

Q
OO
LU
Tractus urinaire
Q
L'usage de matriel non Lorsque l'on suture une partie du tractus urinaire, on est face un tissu qui spare le contenu
abdominal de l'urine. Par consquent, lors de sutures du tractus urinaire, il est indispensable d'as-
rsorbable sur la vessie surer l'tanchit des points. Les chirurgies les plus frquentes se ralisent sur la vessie et l'urtre.
peut favoriser l'apparition La vessie est un organe musculaire creux qui stocke l'urine, en provenance des reins travers
les uretres et limine par l'urtre. Son expulsion est possible grce l'action du muscle
de calculs, c'est la raison dtrusor (fibres de muscle lisse paritales). C'est un organe qui change de taille en fonction
du volume d'urine qu'il contient.
pour laquelle leur usage est
La paroi vsicale cicatrise rapidement et rcupre sa force de tension en 14 jours. C'est pour-
contre-indiqu dans ce cas. quoi on utilisera du matriel rsorbable.

Lors de la fermeture de la vessie, il est trs important de faire le bon choix du matriel de
suture ainsi que de l'aiguille. On utilisera toujours des aiguilles section ronde atraumatiques et
le matriel de choix est un monofilament rsorbable (rduit le risque d'infection et de litho-
gense). La suture de la vessie se fera avec un surjet simple en s'assurant de ne pas atteindre la
muqueuse et le retour se fera avec un surjet enfouissant de Lembert. Ce type de fermeture
assure l'impermabilit de l'incision et rduit le risque d'adhrences au minimum car le matriel
expos est minime (Fig. 16).

TYPES DE SUTURES APPLIQUES AU TRACTUS URINAIRE


- Points simples (Fig. 10).
- Lembert discontinue (Fig 11a).
- Surjet de Lembert (Fig. 11b).
- Halsted (Fig. 11c).
- Cushing (Fig. 11d).

126
;' , -

Figure 16. Pour suturer la vessie, comme dans le cas du tissu intestinal, on applique en premier lieu un surjet simple (Figs. a-c) et on revient avec
un surjet inversant de Lembert (Figs, d-f).

127
Organes parenchymateux
Puisque ces organes (foie, rate et reins) sont composs principalement par des cellules et
un tissu conjonctif de soutien rduit, il faut essayer de rparer les tissus lss de la capsule
fibreuse extrieure. En absence d'hmorragies, on applique une petite tension sur la ligne
de suture et il est juste ncessaire de raliser des sutures de petite taille. Si le tissu ne peut
tre rapproch, il suffira d'attacher un lambeau d'omentum sur le dfaut pour obtenir la
fermeture.
Les lacrations dans cette zone tendent cicatriser rapidement. Les grands vaisseaux peuvent
se ligaturer avec de la soie, de l'acide poiyglycolique ou polyglactine 910. Pour la contention de
la surface de ces organes, on utilise des sutures rsorbables d'acide poiyglycolique ou de poly-
glactine 910 en forme de ruban. L'aiguille doit tre de section ronde et pointe mousse, car une
certaine flexibilit, pour rapprocher les berges de la plaie en maintenant la vascularisation et en
vitant les dchirures, est ncessaire.

TYPES DE SUTURES APPLIQUES AU FOIE, LA RATE ET AU REIN


- Points simples avec des sutures aiguilles pointe m o u s s e et ruban rsorbable (acide
poiyglycolique, polyglactine 910, polydioxanone, etc.).
Autres sutures on
Z>
on
on
Les sutures suivantes s'utilisent peu souvent et sur diffrentes zones anatomiques.
- S u t u r e de Parker-Kerr : c'est une combinaison des sutures de Cushing et Lembert. D'abord on
on applique celle de Cushing et ensuite on recouvre avec une suture de Lembert (Fig. 17a). (
On l'utilise pour fermer les moignons de viscres et utrus. Z
uu
- S u t u r e traversante de rtention : s'utilise essentiellement sur la peau, les zones grande Sce:
tension (Fig. 17b). LU
L L
- S u t u r e en bourse : elle est ncessaire dans les interventions pendant lesquelles il faut vi- LL.

ter la perte de contenu, gnralement liquide. On l'applique essentiellement dans les cas de Q
prolapsus rectal et pour fixer les drains ou les tubes la peau (Fig. 13). on
LU
Q
LU
en
=>
H
3
in
oo
LU
en
tz
CL.
<

X
u.
a. Suture de Parker-Kerr,
b. Suture traversante
de rtention.

Figure 17. Autres types de sutures.

129
Chapitre 9

Sutures en chirurgie
oculaire
Ces dernires dcennies, la mdecine vtrinaire a radicalement chang et, surtout en raison
des spcialits, on a introduit des techniques chirurgicales jusqu'alors rserves la mdecine
humaine. L'ophtalmologie est peut-tre une des spcialits qui a le plus volu, surtout avec
l'incorporation des techniques de microchirurgie qui ont rvolutionn les traitements chirur-
gicaux de faon remarquable. Toute la technique de microchirurgie, quand bien mme elle suit
les principes de la chirurgie gnrale, possde des caractristiques trs particulires, depuis la
conception des instruments de chirurgie spcifiques et leur manipulation, ce qui concerne
le sujet des sutures avec l'introduction et le maniement de fils extrmement fins, maniables
avec l'aide de microscopes chirurgicaux.
Tout ce qui a t expos dans les chapitres prcdents de cet ouvrage est applicable dans
ce chapitre d'ophtalmologie : nous allons seulement l'aborder de manire plus concrte. Au
moment de choisir une suture en ophtalmologie, il faut tenir compte du fait que selon le
tissu de l'il, on se verra confront diffrentes rponses dans les processus de cicatrisation.
Ainsi par exemple, on observe des diffrences notoires de cicatrisation entre la corne, struc-
ture avasculaire et par consquent de cicatrisation plus lente, et la musculature oculaire et la
conjonctive qui, tant des structures vascularises, ont un processus de cicatrisation beaucoup
plus rapide.
La classification des sutures se fait par rapport :
3 - son origine : naturelle ou synthtique. Parmi les matriaux naturels, ceux qui ont de l'intrt
a
en ophtalmologie sont ceux d'origine animale,
- s o n comportement : rsorbables et non rsorbables. Nous savons que la rsorption des
<
fe
sutures se fait en deux temps : tout d'abord une perte progressive des tensions qui dbute
X juste aprs la chirurgie et, plus tard, quand la tension a disparu, la rsorption proprement
Q_ dite du fil de suture. Ces caractristiques sont des variables indpendantes qui peuvent tre
O relies entre elles ou pas. En ophtalmologie, on utilise des matriaux tant rsorbables que
LLJ non rsorbables. L'inconvnient de ces derniers est que leur rsorption peut tre trs lente,
(D ce qui peut provoquer la formation de granulomes. Cependant, une rsorption trs rapide
cc
D peut aussi occasionner des problmes si elle se produit avant la cicatrisation complte. L'avan-
tage principal de ces sutures rsorbables est qu'il n'est pas ncessaire de les retirer, ce qui
x vite d'avoir raliser, la plupart du temps, l'immobilisation du patient par sdation afin de
u pouvoir manipuler les tissus oculaires les plus dlicats, en plus de la difficult ajoute par la
finesse des fils de suture,
- s a structure : monofilament et multifilament. Les sutures multifilaments peuvent tre tor-
sades ou tresses. Gnralement, on prfrera l'utilisation de sutures monofilaments qui
prsentent moins de raction dans les tissus et sont surtout plus sres pour prvenir l'in-
fection de la plaie, puisque les micro-organismes peuvent plus difficilement s'en servir pour
se dplacer par phnomne de capillarit. Un des inconvnients majeurs est la mmoire de
forme, qui complique leur manipulation, surtout sous microscope.

La recommandation suivre est Le calibre de la suture est dtermin par le diamtre du brin. Pour les sutures trs fines, celles
qui sont utilises en ophtalmologie, l'identification habituelle se fait par le systme de mesures
de toujours utiliser la suture la en zros (par exemple : 6/0, 10/0, etc.). Les diamtres les plus fins (10/0-11/0) sont apparus
au cours des 20-30 dernires annes.
plus fine possible garantissant la On sait que toutes les sutures sont responsables d'une inflammation des degrs plus ou moins
fermeture correcte de la plaie. levs et cela ne dpend pas seulement du type de matriau utilis mais aussi de la quantit
totale employe, en relation logarithmique avec le diamtre du fil choisi.

De plus, les sutures les plus paisses ne sont pas forcment celles qui ont le plus de force de
tension (parfois mme, elles en ont moins).
Comme pour les autres chirurgies, il est important de faire le bon choix de suture, adapte
chaque patient en fonction de la chirurgie raliser et de son tat gnral, puisque ce
dernier peut modifier les caractristiques habituelles de cicatrisation. En dfinitive, pour le
choix du modle utiliser en ophtalmologie, on peut dire qu'en plus d'opter pour le calibre
le plus fin possible, il vaut mieux employer des matriaux qui produisent peu de ractions au

132
niveau des tissus sur lesquels on les applique. Il est souhaitable que la
L'usage de matriels synthtiques est intres-
sant car ils correspondent aux deux critres relation aiguille/brin soit le plus
mentionns : ils sont plus rsistants que les
naturels et produisent moins de raction sur
proche de 1 :1 afin d'tre le
les tissus. moins traumatisant possible,
Concernant les aiguilles, on peut appliquer les mais toujours en s'assurant que
concepts signals dans les autres chapitres et
nous allons juste insister sur le fait que les
l'ampleur du canal permette
plus indiques sont les spatules et les trian- l'enfouissement du nud.
gulaires, qui sont les plus sres et prcises.
Le corps doit tre oval ou triangulaire pour
viter la rotation de l'aiguille dans le mors
du porte-aiguilles. Pour finir, rappelons qu'en
nouant la suture, il faut faire au moins trois
nuds quand on emploie des matriels de
suture lisses et peu flexibles, comme par
exemple le monofilament de nylon. La pre-
mire boucle, connue sous le nom de boucle
d'apposition, ralise la vraie fonction de la
suture, c'est--dire fixer les bords de la plaie
dans la position correcte. Le rle des autres
boucles est d'assurer la boucle d'apposition.
Il est aussi recommand de ne pas poser le
nud juste sur les bords de la plaie mais de
le positionner latralement si possible. Les
nuds ont une action irritante, plus accen-
tue sur les tissus dlicats comme les tissus
oculaires en gnral et la corne en particu-
lier, qui peut se rduire en les dirigeant vers
l'intrieur du conduit de suture. Pour raliser
cette manuvre d'enfouissement des nuds,
ces derniers doivent avoir une taille infrieure
celle de la lumire du conduit et les chefs du
fil doivent tre coups au plus prs du nud
(Fig. 1). Tout cela est influenc par le type de Figure 1. Fixation d'une valve d'Ahmed la sclre par des points spars avec du fil de nylon
matriel de suture employ (Tableau 1). 9/0 et des nuds enfouis sous l'implant - chirurgie du glaucome. Courtoisie de la Clinica Vete-
rinaria Oftalmolgica Ocana.

133
Il est bon de faire la diffrence entre les sutures ralises sur les annexes oculaires (paupires,
Z> muscles extra-oculaires, appareil lacrymal et conjonctive) et celles ralises sur les tissus du
a globe oculaire. En effet, alors que les incisions de la corne ncessitent le maintien de la suture
au moins 21 jours, les plaies musculaires (aussi bien dans le cas des chirurgies de strabisme
< que pour les dchirures par traumatisme) et celles de la conjonctive requirent seulement 7
i 10 jours de maintien de la suture.
X
CL
o Tableau 1. Sutures les plus utilises en chirurgie oculaire.
LU

cd
Z) Type de suture Calibre Tissu oculaire
cz
Nylon (monofilament) 4/0 10/0 Paupires, corne et sclre
X
u Soie (tresse) 4/0 7/0 Paupires, tractions et fixations
Non rsorbable
Polyester 5/0 7/0 Paupires et limbe

Polypropylne 5/0 10/0 Paupires et corne

Catgut chrom 4/0 6/0 Tissu sous-conjonctival, et fascias

Polyglactine 910 5/0 8/0 Tissu sous-conjonctival, conjonctival,


(monofilament et tress) corne, sclre et limbe
Rsorbable Acide poiyglycolique 4/0 7/0 Tissu sous-cutan et sous-conjonctival,
conjonctival, corne, sclre et limbe

Polydioxanone 5/0 10/0 Tissu sous-cutan et sous-conjonctival,


conjonctival, corne, sclre et limbe

134
Annexes oculaires
Paupires et muscle orbiculaire
Les sutures employes sur les paupires
sont trs varies, le choix revient toujours au
<
\
chirurgien. Celles qui sont utilises sur la peau X
CL
de la paupire et le muscle orbiculaire ont ten-
O
dance se faire avec des points spars et
du matriel non rsorbable, comme le nylon
4/0 7/0 (Fig. 2). Parfois, s'il existe un risque q:
que la suture vienne frotter sur la corne, on Z)
prfrera un fil de soie 4/0 6/0, puisque s'il o.
y a frottement sur la corne, il ne provoquera x
u
pas de lsion (Fig. 3). Dans ce cas, pour pal-
lier les problmes de raction tissulaire et de
contamination bactrienne, le retrait des fils i/i
se fera de faon prcoce 7-9 jours aprs la LU
chirurgie. Les aiguilles les plus employes sont Cd
=)
atraumatiques et avec une courbure de 1/4 I-
3/8e de cercle. D
<S)
Figure 2. Suture points spars, fil de nylon 5/0 Figure 3. Suture points spars avec de
lors d'une chirurgie de correction d'entropion. la soie 4/0 lors d'une chirurgie de correction cri
Courtoisie du Service d'Ophtalmoiogie de d'entropion. Courtoisie du Service d'Ophtalmologie LU
en
l'Hospital Clmico Veterinario de la UCO. de l'Hospital Clmico Veterinario Complutense. tz
CL
<

X
U

135
3 AUTRES APPLICATIONS
y DE LA SUTURE EN NYLON
La rigidit du monofilament en nylon a aussi ses
applications et peut s'utiliser dans la drivation
du conduit parotidien de Stnon. Le fil s'insre,
avec l'embout m o u s s ou flamb pour viter de
Q. dchirer le tissu, dans la lumire du conduit pour
O faciliter sa dtection et sa manipulation pendant
que l'on ralise la dissection du conduit (Fig. 4).
Sa rigidit relative est galement mise profit
en pour raliser le sondage naso-lacrymal (nylon
4/0 6/0).
X
U

en
LU
QL
D
I-
D
en
CTi
L U
cr
t
CL
<

X Figure 4. Sondage du canal de Stnon avec un fil en nylon 2/0 travers la papille buccale
U lors d'une chirurgie de drivation du conduit. Courtoisie du Service d'Ophtalmologie de l'Hospital
Ch'nico Veterinario de la UCO.

136
Quand on effectue une canthotomie latrale, on peut raliser deux sutures points spars : une
des plans profonds avec du matriel rsorbable et de calibre 6/0, et une autre non rsorbable 3
a
pour le plan cutan comme celles cites prcdemment. Souvent, et plus particulirement chez
les chiens de petite race, on ralise une unique suture avec le matriel employ pour la suture
cutane de la paupire. L'ablation des points de suture se fait en gnral vers les 7-10 jours. <
h-
X
Conjonctive
o
CL
Au niveau de la conjonctive, de par sa nature muqueuse, les plaies gurissent rapidement. Une prcaution qui doit
Cela requiert un maintien de la rsistance utile de courte dure et une rsorption rapide. On LLJ
utilise des sutures rsorbables (acide polyglycolique, polyglactine et polydioxanone) : les plus toujours tre prise s'agissant
employes sont celles de calibre 6/0 et 7/0. Pour les petites lacrations, on utilise quelques de la conjonctive est d'enfouir Cd
3
points spars, mme si le plus frquent pour les blessures accidentelles ou chirurgicales est 9=
de raliser une suture continue. Tout ceci est applicable la muqueuse buccale pour les inci- les nuds et qu'il ne reste pas x
sions lors de la drivation du canal de Stnon ou lors de l'abord de la zone rtrobulbaire. Pour u
l'abouchement de la papille du conduit au fond du sac conjonctival infrieur (transposition du de brins qui puissent frotter sur
canal de Stnon), la suture suit galement les rgles prcises pour la conjonctive. la corne, car cela pourrait
LU

co
LU
Ceci est surtout applicable aux sutures ralises sur la conjonctive de la face interne de la provoquer des ulcres cornens Cd
membrane nictitante, comme dans le cas de l'enfouissement de la glande nictitante, dans les 3
lambeaux de la membrane nictitante et pour la fermeture des paupires, o il est possible que qui compliqueraient H
3
ce frottement se produise si les sutures ne sont pas bien places ou se relchent. ur.
le processus.
Lorsque l'on suture la conjonctive, une difficult prvoir est que les bords des plaies conjonc- en
tivales tendent s'enrouler cause de l'lasticit des fibres sous-pithliales. C'est pourquoi il LU
convient de contrer cette rtraction en provoquant une contre-traction par tirement l'aide DC
de pinces. L'union des bords de plaie postopratoire est bonne et rapide, de telle sorte que
pour les petites dchirures, il n'y a pratiquement pas besoin de suturer. Q_
<
X
u

137
LU
Dans les cas o la conjonctive s'emploie dans le but de raliser des lambeaux pour le recouvre-
Z>
a ment de lsions cornennes (greffe conjonctivale), son comportement est trs diffrent
puisqu'on n'appose pas bord bord la conjonctive, mais l'union se fait avec la surface cor-
nenne. Cela rend la cicatrisation plus lente et ncessite d'ajuster le type de suture employ
aux caractristiques de la corne. Pour cela, on emploie une suture non rsorbable comme

X le monofilament de nylon de calibre 9/0 ou 10/0 et une aiguille spatule. Quand on ralise
CL une greffe conjonctivale pour recouvrir la corne, il est fondamental de faire une sparation
O dlicate de Ppithlium conjonctival et de la couche fibreuse sous-pithliale pour annuler
l'effet de rtraction des fibres sous-pithliales adhrentes. Ces lambeaux doivent se fixer
LD au tissu pricornen sain et la suture se fait par points simples pour pouvoir mieux distri-
Cd
U buer la tension sur le lambeau, en commenant toujours par le point le plus loign ( 6 h
9= selon le cadran d'une montre). Pour viter que la fine lamelle de conjonctive ne supporte
x des tensions trop leves et pour limiter l'ventuelle rtraction du lambeau, il est indispen-
u sable de placer des points de suture supplmentaires sur le limbe sclro-cornen, de part
et d'autre du lambeau conjonctival. Quand il y a une plaie ou un ulcre cornen infect, les
sutures de polyglactine sont conseilles parce qu'elles se comportent de faon plus stable
face l'infection.

138
Globe oculaire LLJ
3
a
En raison de la mobilit de l'il, dans diffrents II est important de souligner qu'un seul point dformant
types de chirurgie il est ncessaire d'appliquer
soit des sutures de traction pour orienter le peut provoquer des problmes de fermeture de la plaie <
globe oculaire et avoir ainsi un meilleur accs
sur toute sa longueur cause de la rigidit du tissu. ^
au champ chirurgical, soit des sutures de fixa-
tion, pour limiter la mobilit passive du globe O
LU
oculaire et produire une contre-tension. Ceci
permet de raliser les incisions ncessaires
avec plus de scurit (Fig. 5), Pour les points
de fixation du globe oculaire, la zone la plus
utilise est la zone pisclrale. Concernant les
annexes oculaires, leur action est plus efficace
si on les applique prs de leur insertion : le
limbe sclro-cornen pour la conjonctive et au
point d'insertion des muscles extra-oculaires
si c'est le cas. Pour faire la boucle, on peut
utiliser n'importe quel type de matriau avec
un calibre compris entre 4/0 et 6/0 et sans
ncessit de nouer.

Corne et scre
En raison de la cicatrisation lente de la cor-
ne, la majorit des chirurgiens prfrent
les sutures non rsorbables face au risque
ventuel de rouverture de la plaie, avec
tous les dangers que cela comporte. La seule
exception dans ce cas est lorsque l'on fait une
incision tunnlise comme dans la phaco-
mulsification, puisque de cette faon, la plaie
a tendance tre auto-tanche et la suture
est plutt une scurit supplmentaire en
ophtalmologie vtrinaire (en ophtalmologie
humaine, le plus souvent, il n'est fait aucune Figure 5. Sutures de traction 3 et 9 heures (analogie de la montre) avec fil en nylon 5/0 et
suture aprs cette technique). Elle se fait avec suture en nylon 9/0 points spars et en surjet continu dans une transposition corno-sclro-
un fil 9/0 ou 10/0 et des points spars afin conjonctivale. Courtoisie de la Clmica Veterinaria Oftalmolgica Ocaha.

139
d'obtenir un meilleur placement et un meil-
leur affrontement des bords de la corne.
Sur les plaies plus tendues de la corne,
des points spars peuvent tre raliss, ou
une suture continue ou une combinaison des
deux (Figs. 5 et 6). Quand on utilise un fil
pour mettre en place une greffe conjonctivale,
on utilise habituellement une suture en acide
polyglycolique (PGA) de calibre 9/0 en points
spars (Fig. 7).
Dans les sutures de la corne et de la sclre,
en raison de la rigidit de ces tissus et donc
de leur indformabilit, il est ncessaire d'tre
trs prcis, puisque la moindre erreur, si petite
soit-elle, peut compromettre l'apposition et
l'hermtisme d'une plaie. L'exactitude maxi-
male s'obtient quand la pointe de l'aiguille
passe de faon parallle ou perpendiculaire
la lamelle et non pas de faon oblique.

Figure 6. Suture de corne points spars de nylon 9/0 lors d'une chirurgie d'extraction intra-
capsulaire du cristallin. Courtoisie de la Clinica Veterinario Oftalmolgica Ocana.

140
En raison des problmes qui peuvent appa- LXJ
ratre quand on appose des sutures sur des 5,
tissus rigides, il recommand, au moment de
faire une incision de ces tissus, surtout de la ^
corne, de plutt opter pour les incisions <
valves et tunnlises, qui peuvent se rendre t
hermtiques (auto-tanches) avec des sutures CL
d'apposition simples et d'viter les incisions O
perpendiculaires qui requirent des sutures UJ
par compression pour leur fermeture (Fig. 8). O
Logiquement, quand la plaie est accidentelle
et non programme lors d'un acte chirurgical, q^
c'est l'habilet du chirurgien qui doit lui per-
mettre de trouver la meilleure solution. Les LJ
sutures de la sclre les plus courantes sont
ralises pour rparer des traumatismes ou U-1
des incisions en cas d'viscration et insertion
de prothses intraoculaires, dans les lambeaux
raliss pour la chirurgie du glaucome et du
positionnement supra-chorodien d'implants
en
cr>
LU
Cd
H
CL
<
X
U

Figure 7. Suture points spars avec du PGA 9/0 lors d'un recouvrement cornen avec de la
membrane amniotique. Courtoisie de la Clfnica Veterinaria Oftalmolgica Ocana.

141
pour combattre l'uvite ; on conseille de faire
des points spars en utilisant des fils rsor-
bables ou pas, d'un calibre compris entre
5/0 et 9/0 (Fig. 1). Ds qu'il s'agit de la cor-
ne, le fil de suture doit traverser les 2/3 de
l'paisseur du stroma. Si on englobe moins
d'paisseur (1/3), l'apposition de la plaie dans
la partie profonde du stroma n'est pas bonne
et, si la plaie est trs profonde et traverse la
membrane de Descemet et l'endothlium, elle
pourra tre l'origine de l'entre de germes
dans la chambre antrieure ainsi que de la
formation d'un dme local permanent d
aux lsions endothliales (Figs. 9 et 10). La
suture de corne expose galement l'alt-
ration de sa morphologie, ce qui peut tre
l'origine de diffrents degrs d'astigmatisme
qui pourraient entraner une diminution de
la qualit de vision du patient.

L'orbite
Dans la chirurgie de l'orbite, le calibre de
la suture se rapproche de ceux utiliss en
chirurgie gnrale des tissus mous, avec des
sutures rsorbables de 2/0 5/0 pour la liga-
ture et la fermeture des tissus profonds et
les mmes matriaux indiqus pour la peau
des paupires pour la suture cutane. Parfois,
quand on effectue une nuclation, il est utile
de tenter de rduire l'effondrement de la zone
suture : pour cela, on peut placer une pro-
thse, une suture non rsorbable d'un calibre
suffisant (3/0 5/0) entre le bord dorsal et
ventral de l'anneau orbitaire, ou bien placer
une maille comme celles utilises pour la rpa-
ration de hernies. Figure 8. Suture avec fil en nylon 9/0 (aiguille spatule) points spars aprs une incision
tunnelise lors d'une phacomulsification dans une chirurgie de cataracte. Courtoisie de la Clinica
Veterinaria Oftalmolgica Ocana.
3
a

<
I
X
CL
Figure 9. Reprsentation de la profondeur adquate (2/3 du stroma) O
des points d'une suture de corne (courtoisie de la Dr. Martin Surez,
Service d'Ophtalmologie de l'Hospital Clmico Veterinario de la UCO) : (A) U
point correct ; (B) point trop superficiel, la plaie tend s' entrouvrir Cd
X)
par la zone la plus profonde compliquant la cicatrisation ; (C) point
9=
qui traverse l'endothlium et induit un dme cornen permanent. x
u
z
LU

1/1
LU
OC
z>
I-
3
00

CTi
LU
cr
tz
CL.
<

X
U

Figure 10. Profondeur adquate (2/3 du stroma)


des points sur la corne avec une aiguille spa-
tule. Courtoisie de la Clfnica Veterinaria Oftal-
molgica Ocaha.

143
3 Les colles en ophtalmologie
a
Mme si, traditionnellement, elles ne sont pas mentionnes dans la question des sutures, nous
pensons qu'il convient dans un manuel de sutures (fermeture et scellage de plaies) de faire
rfrence l'usage des adhsifs tissulaires. Il existe depuis dbut 1960 des documents qui

X refltent l'intrt port l'tude de leurs rsultats dans le champ de l'ophtalmologie.


cl Il existe deux types d'adhsifs : les synthtiques et les biologiques.
o
LLJ
Les colles synthtiques
U
cr L'usage clinique indiqu Les colles synthtiques utilises initialement taient les drivs cyanoacrylates. Ils s'identifient
par leur composition chimique, qui leur confre une proprit de polymrisation rapide mais
9= pour ces colles synthtiques aussi leur toxicit. En chirurgie, les plus utiliss ont t les drivs du butyl-cyanoacrylate
X pour leur bon rapport entre ces deux caractristiques, mme s'ils s'utilisent trs peu l'heure
u est dans la rparation actuelle. Il convient de souligner que les drivs mthyliques produisent une grande irritation
z
de corne de petites et inflammation, c'est pourquoi, il n'est pas recommand de les utiliser en ophtalmologie. Ces
colles sont l'origine de complications et effets secondaires qui doivent tre pris en compte :
perforations, dans - Ils sont toxiques cause de la libration de produits de dgradation et la vitesse laquelle
elle se produit.
la chirurgie de cataracte, - Ils peuvent provoquer des infections secondaires.
les greffes de corne, - Ils peuvent produire une ncrose tissulaire des zones proches cause de la libration de chaleur.
- Par polymrisation, ils peuvent provoquer des opacits.
la chirurgie musculaire - Il peut se produire un dcollement prcoce de la colle avant la fin de la cicatrisation.
dans le strabisme et dans Pour tenter de contrer ces effets secondaires nfastes, de nouvelles colles synthtiques ont
la chirurgie et la rparation t exprimentes, comme les polymres acryliques de synthse, avec lesquels on obtient,
entre autres, une production de chaleur rduite, ainsi que le biodendrimer polymrisable au
conjonctivale. laser d'argon.

Les colles biologiques


Leur exprimentation a dbut face la ncessit de rduire les effets secondaires des adhsifs
synthtiques, en cherchant ce qu'elles soient biocompatibles et totalement biodgradables,
avec une raction inflammatoire trs faible et sans produire de ncrose tissulaire.
Elles peuvent tre employes pour les mmes applications que celles indiques pour les synth-
tiques et il est ncessaire, comme pour les prcdentes, qu'avant leur application, le tissu soit
totalement sec, ce qui est parfois trs difficile obtenir. Ces colles biologiques sont drives de
la fibrine et avec elles, on obtient que la fermeture de la lsion soit identique celle obtenue
la fin du processus de coagulation sanguine.
Chapitre 10

Les sutures
mcaniques
La suture mcanique en chirurgie consiste en l'union des berges d'une plaie au moyen d'ins-
truments, semi-automatiques ou automatiques, de diffrentes caractristiques qui utilisent
comme lment d'union ou de ligature l'agrafe. Ce sont des instruments conus pour effec-
tuer des sutures prdtermines de faon mcanique, rapide et sre. L'utilisation de sutures
mcaniques constitue un saut qualitatif en chirurgie vtrinaire car elle nous permet, aprs un
apprentissage, la ralisation de nombreux actes chirurgicaux en rduisant les complications
inhrentes la technicit du chirurgien. Le principal inconvnient des sutures mcaniques est
le cot lev de la plupart des instruments.

PRINCIPES DES SUTURES MCANIQUES

- Rduire les temps chirurgicaux.


- Minimiser le traumatisme tissulaire.
- Permettre un bon apport sanguin.
- Grantir l'hmostase.
- Obtenir des anastomoses sans tension.
- Conserver une lumire adquate.
- Laisser une marge de tissu adquate.
- Crer de l'tanchit.
Classification
et description
On va classer les sutures mcaniques en fonc-
tion des patrons d'union et de coupe dans
les diffrents tissus. On peut distinguer les
groupes suivants :
- Circulaires
- Linaires
- Linaires coupantes
- Ligatures
- Agrafes cutanes

Agrafeuses circulaires
Ce sont des instruments chirurgicaux utili-
ss pour raliser des anastomoses termino-
terminales, termino-latrales et latro-latrales.
Elles s'utilisent dans le tractus digestif et leur
usage le plus frquent est lors des chirurgies
du clon et du rectum.
L'agrafeuse circulaire est compose d'une
poigne, d'un axe et d'une unit agrafeuse
(Fig. 2). La poigne a un aspect de frein de vlo
et peut tre droite ou courbe. une extr-
mit, il y a un crou papillon qui permet d'al-
longer ou raccourcir son axe interne. la fin
de celui-ci, il y a la tte agrafeuse ou applica-
teur d'agrafes et une lame coupante circulaire.
Figure 1. Types de ttes d'agrafeuses. En fonction de leurs caractristiques, on ralisera un
Au centre de Papplicateur, et concentrique
type de suture ou un autre. Agrafeuse linaire (a), agrafeuse circulaire (b), agrafeuse coupante
l'axe, il y a un orifice par lequel circule un autre
linaire (c), agrafeuse pour ligatures linaire (d), agrafeuse linaire tte pivotante (e).
axe plus petit. Au premier abord, il est occult
mais en tournant le papillon, il s'avance de
quelques centimtres. Son extrmit creuse
a une double fonction : placer un poinon,
quand on introduit l'agrafeuse circulaire si c'est
ncessaire, et s'ajuster l'axe de l'enclume une
fois qu'ils sont correctement situs.
L'enclume, avec une forme de p a r a P l u f e p . u t se ^ P - . ^ ^ ' l ' S d l e 5 l'applicateur

,e tissu excdant et avec

des^ouvenients de^latralisation,,'agrafeuse es, extraite.

am

Unit d'agrafage

Papillon

Poigne

3BF

Figure 3. Tte d'agrafeuse circulaire.


Figure 2. Agrafeuse circulaire.
Agrafeuses linaires
Leur fonction est de placer des ranges
Chargeur
d'agrafes. Elles s'utilisent pour rapprocher et d'agrafes
sceller la lumire d'un viscre ou du paren- ou cartouche
chyme pulmonaire, comme tape pralable
sa section au bistouri lectrique. Avec ce type
d'agrafes, on garantit l'tanchit du viscre
en vitant les contaminations et les fuites.
Les agrafeuses linaires sont formes d'une
poigne et un d'axe similaires aux agrafeuses
circulaires (Fig. 2). L'enclume dans ce cas est
fixe l'extrmit de l'axe et se dispose perpen-
diculairement l'axe. Elle a une forme allon-
ge. L'unit qui contient le chargeur d'agrafes
se dplace sur l'axe pour s'ajuster l'enclume.
La poigne de l'agrafeuse prsente une ferme-
ture en deux temps. En premier lieu, les tissus
sont attraps. Ensuite, on ajuste une vis sur la
partie ouverte de l'agrafeuse en assurant ainsi
l'agrafage de tout le tissu. Dans un deuxime
temps, l'agrafe est presse contre l'enclume.
Finalement, on coupe le tissu au bistouri et on
relche l'agrafeuse en vrifiant qu'il n'y pas de
saignement, et donc une tanchit du tissu
agraf.
La Figure 8 montre le rsultat de l'agra-
fage du tissu avec une agrafeuse ligatures
linaire.

Figure 5. Recharge d'agrafeuse linaire (a). Recharges


ouvertes pour observer les ranges d'agrafes (b).
Figure 4. Tte de l'agrafeuse linaire.
on
LU
Z>
a
z
<
u

en
LU
QL
13
h-
=>
LO
on
Figure 6. Agrafeuse pour ligatures linaire. On Figure 7. Dtails de la tte d'agrafage. On remarque le fil de suture non rsorbable qui peut
remarque que l'enclume est perpendiculaire tre en polyester ou nylon. o
l'axe. C'est un instrument usage unique qui
place un seul brin circulaire de fil chirurgical
CL
tress non rsorbable tenu par des agrafes tz
en acier inoxydable. C l
<

X
U

Figure 8a. Rendu de la suture par l'agrafeuse Figure 8b. Dtail des agrafes et du fil. On
ligatures linaire de la Figure 6. Ce type d'ins- remarque sur l'image comment le fil passe
trument s'utilise pour raliser des sutures en l'intrieur des agrafes.
bourse en chirurgie gastro-intestinale.

151
on
LU
Agrafeuses linaires coupantes
Z3 Elles s'utilisent pour sectionner des portions de
viscres (estomac, intestin) avec des garanties
Q
Z d'tanchit et aussi pour raliser des anasto-
<
moses fonctionnelles. Leur fonction est de pla-
U
-LU cer de faon parallle deux sutures doubles
d'agrafes, et ensuite, avec la lame incorpore,
sectionner et sparer les deux sutures en lais-
sant entre les lignes de suture et le bord de
coupe une distance qui quivaut 1,5 fois la
taille des agrafes.
L'agrafeuse linaire coupante est compose de
00 deux corps qui s'assemblent en rapprochant
LU les tissus (Figs. 9 et 10). L'enclume est situe
sur un des corps et le chargeur de cartouches
et la lame sur l'autre.
Pour agrafer les tissus, la procdure est la sui-
vante : une fois que l'agrafeuse est ajuste aux
i'
tissus, on presse les agrafes avec la poigne.
Ensuite, la lame glisse entre les deux ranges
d'agrafes parallles pour couper le tissu. La
Figure 10 montre le rsultat.

Chargeur d'agrafes
ou cartouche

Enclume

Figure 9a. Agrafeuse linaire coupante. Figure 9b. Agrafeuse coupante prte pour
remplacer le chargeur.
un
LU
Z)
Q
z
<
u

l/l
LU
a:
ZD
I
to
LTi

en
_
<
X
u

Figure 10. Disposition des agrafes et coupe ralise avec une agrafeuse
coupante.

153
00
LU
Ligatures vasculaires
3 Elles sont utilises pour ligaturer des petits Pour utiliser les agrafeuses,
Q vaisseaux (voir Ligatures et agrafes vasculaires
z dans le chapitre Rparation tissulaire). Il existe il est essentiel de raliser
<
des modles qui placent les agrafes une
u une et d'autres qui ralisent la fonction de
une bonne dissection du
coupe et agrafage des deux extrmes du vais- vaisseau ligaturer, de faon
seau sectionn.
Contrairement aux agrafeuses linaires, ce que l'agrafe s'ajuste
les applicateurs de clips sont faits en une seule compltement son contour.
pice et contiennent entre 15 et 20 agrafes.

Figure 11. Agrafe place dans la tte de


l'agrafeuse.

154
Agrafeuses cutanes un
LU
Elles s'utilisent pour raliser la fermeture d'incisions cutanes plus rapidement que les sutures 3
conventionnelles. L'inconvnient principal est l'anatomie de la peau des animaux de compagnie, a
qui, par son paisseur, limite son usage sur certaines zones dtermines. Aussi, il faut prendre z<
en compte la localisation de la plaie suturer puisque les agrafes cutanes ne possdent pas u
autant de scurit qu'une ligature.

en
LU
Chargeur d'agrafes Manche Cd
D
H
Z>
i/l
un

en
tz
Q_
<
X
u

Figure 12. Agrafeuse cutane.

155
Chapitre 11

Les sutures
en laparoscopie
La chirurgie par laparoscopie est une technique alternative dont nous disposons actuellement
en chirurgie vtrinaire. C'est sans doute une avance dans la pratique chirurgicale, mais
qui exige de nous une grande prparation, un long apprentissage et un effort financier que,
probablement, la majorit des vtrinaires, aujourd'hui, ne sont pas disposs affronter.
L'investissement que la clinique prive doit faire, pas seulement dans le matriel comme les
dispositifs audiovisuels, l'insufflateur, les trocarts de diffrentes tailles, les pinces, etc., mais
aussi dans la formation de l'quipe de chirurgie, suppose une dpense qui peut tre parfois
excessivement leve.
Par ailleurs, et sans aucun doute, la rcupration d'un animal (postopratoire) aprs une inter-
vention par laparoscopie sera plus rapide et donc moins coteuse tant d'un point de vue
mdical qu'conomique.
Les matriaux pour suturer, les aiguilles comme les fils, sont exactement les mmes que ceux
qui s'utilisent en chirurgie conventionnelle et que nous adapterons aux circonstances de chaque
intervention (diamtre des trocarts, longueur du fil ncessaire, etc.). Il est important d'utiliser
des fils clairement visibles et faciles nouer ; on prtera attention leur facilit de pliage, car
selon le type d'intervention, une des deux options sera souhaitable.
La courbure des aiguilles peut tre modifie pour chaque cas, mais pas la pointe : c'est pourquoi
nous devons utiliser des aiguilles pointe atraumatique pour ne pas provoquer de dchirures
sur les tissus suturer.
c l
Suture manuelle
O
U La suture manuelle est une manuvre com-
on plexe et difficile en chirurgie par laparoscopie
O
en qui requiert un long apprentissage. Par
< exemple, beaucoup de chirurgiens ra-
lisent les anastomoses l'aide d'agrafeuses
c l
<

mcaniques car c'est plus rapide et nces-


site un degr d'exprience moindre ; cepen-
dant, la suture manuelle, avec une bonne
mthode d'apprentissage, apporte une srie
d'avantages :
- Elle apporte une plus grande scurit
la fermeture, spcialement pour les anas-
tomoses, en rduisant le saignement des
unions et la possibilit de fuites.
- Elle rduit en grande mesure les cots de l'in-
tervention (un fil de suture est beaucoup plus
conomique que les sutures mcaniques).

Figure 1.
Instruments pour la ralisation de sutures en chirurgie par laparoscopie.
I Les Instruments et leur manipulation ty
Ce paragraphe fait rfrence aux instruments utiliss en chirurgie par laparoscopie au moment Q
de raliser les sutures. LJ
- Porte-aiguilles : les porte-aiguilles utiliss en laparoscopie ont une extrmit distale iden- Q
tique celle des porte-aiguilles conventionnels, mais ils sont plus longs et le mcanisme de cl
fermeture est gnralement en crmaillre. Les porte-aiguilles existent en deux modles : ^
avec une articulation standard et auto-orientables. <;
- C o n t r e porte-aiguille : instrument utilis avec le porte-aiguilles lors de la ralisation de 1
sutures en laparoscopie. Son embout distal est similaire celui du porte-aiguille mais plus X
mouss. Il s'utilise pour tenir temporairement l'aiguille et aider le point passer travers
le tissu et pour faire le nud.
- Pousse-nuds : c'est un cylindre qui permet de dplacer le nud vers l'intrieur lorsqu'on
ralise des sutures extracorporelles. Cet instrument fut utilis pour la premire en chirurgie
en 1972 par le docteur Clarke (pousse-nuds en fer cheval de Clarke).
- A c t u e l l e m e n t , il existe deux types de pousse-nuds, l'un avec l'embout final ferm et
l'autre avec l'embout ouvert. Grand nombre de chirurgiens prfrent le premier car il est
plus facile utiliser et vite que les nuds se dplacent et les sutures se ralisent donc _j
plus rapidement.
- Pinces : elles s'utilisent pour la prhension du tissu, la manipulation de l'aiguille ou la rali-
sation des nuds intracorporels. Les pinces atraumatiques sont les plus adaptes. i
cr:
tz
CL.
<
X
u

159
La longueur du fil de suture doit tre d'au moins 70 cm pour raliser des nuds extracor-
Q_ porels. Si on applique des points intracorporels, la longueur adquate est de 10 12 cm. Au
o
u final, concernant les aiguilles utilises, on peut dire que les courbes (Fig. 2) sont de plus en
un plus utilises pour raliser des sutures d'hmostase, de mme que pour fermer des dfauts
O dans les tissus et suspendre des organes. La majorit des chirurgiens appliquent des sutures
en
< HS (aiguilles >2 cercle, triangulaires tranchant invers) car elles peuvent tre introduites
Q_
< travers des trocarts de 10 mm, en les prenant par le fil prs de l'aiguille. Cependant, elles ne
sont pas ncessaires puisque plusieurs techniques d'introduction des aiguilles ont t dcrites
sans avoir besoin de grands trocarts.

^mm
Figure 2. Figure 3. Figure 3b.
Prpar commercial d'acide polyglycolique Passage d'une suture travers un trocart de Dtail du passage de l'aiguille travers le
avec aiguille courbe pour sutures et ligatures 10 mm. trocart.
ralises par laparoscopie.

160
Procd de suture ^
o
Au moment de realiser des sutures par laparoscopie nous sommes confrontes une technique, LJ
qui, bien que n'tant pas complique excuter, est compltement diffrente des sutures
conventionnelles. C'est pourquoi une priode pralable d'apprentissage est indispensable avant en
de raliser une quelconque suture. Il faut prendre en considration le fait que la suture se ^
ralise distance et les images sont retransmises travers un cran. <

Maniement de l'aiguille z
En chirurgie par Pour tenir correctement l'aiguille dans le porte-aiguilles, on saisit la suture de la main gauche
1 ou 2 cm de l'aiguille, de faon ce qu'elle se positionne comme un moticne souriant
laparoscopie, l'aiguille doit en
{smiley face) avec la pointe de l'aiguille vers la gauche du patient. On avance le porte-aiguilles ZD
se tenir fermement pour se trouvant main droite pour attraper l'aiguille avec un angle de 90 et 1/3 de la partie
postrieure de cette dernire. Pendant ce processus, il faut centrer le systme d'optique sur
viter qu'elle bouge ou l'aiguille. Si on ne peut pas placer l'aiguille avec la pointe vers la gauche du patient, il faut ^
l'amener vers le bas, jusqu' ce qu'elle touche une structure quelconque et, alors, on la tourne LU
tourne.
lentement vers la gauche. -1
Quand on prend l'aiguille avec le porte-aiguilles, on peut corriger sa position en relchant
la pression sur l'aiguille tout en tirant sur le fil avec le contre porte-aiguilles ou avec des
pinces dissquer. On peut tourner la pointe de l'aiguille droite ou gauche jusqu'
obtention de l'angle souhait. L'autre technique consiste prendre la pointe de l'aiguille
avec le contre porte-aiguilles (ou porte-aiguilles auxiliaire) et corriger sa position tout en
rduisant la pression exerce sur le porte-aiguilles. Le contre porte-aiguilles s'utilise pour
attraper le tissu suturer ou pour le pousser contre le porte-aiguilles alors que l'on dirige
l'aiguille vers l'autre ct.
En raison de la faible mobilit de l'instrumentation en chirurgie par laparoscopie, le passage
de l'aiguille travers le tissu est limit un simple mouvement de rotation du porte-aiguilles. Il
est donc important de tenir fermement l'aiguille avec le porte-aiguilles pour viter qu'elle ne se
dplace ou qu'elle tourne, ce qui compliquerait le processus de suture. Avec de la pratique, on
atteint un bon niveau de coordination et de dextrit dans le maniement des instruments utiliss.
Quand l'aiguille est tenue correctement, on ralise d'abord la suture avec un point gnreux et
ensuite on tourne le porte-aiguilles. Quand la pointe de l'aiguille traverse le tissu, on peut s'ai-
der du contre porte-aiguilles pour faciliter la ralisation du point. Certains chirurgiens utilisent
des aiguilles droites (Fig. 4), qui s'introduisent sans difficult dans la cavit organique travers
des trocarts de 5 mm et peuvent se manier facilement avec les instruments de laparoscopie.
Le principal dsavantage de ce type d'aiguilles rside dans la difficult suturer les pdicules
car il est plus facile de la tourner et la faire pivoter.

161
Ralisation des nuds
Raliser des nuds srs est crucial pour la
procdure de suture. Les nuds peuvent se
diviser en deux catgories : extracorporels,
lis en dehors du corps et serrs vers la
cavit l'aide du pousse-nuds, et intracor-
porels, qui se posent l'intrieur de la cavit
abdominale en utilisant les instruments de
laparoscopie. Les deux techniques sont sres
et peuvent se raliser dans diffrentes situa-
tions cliniques. Les chirurgiens d'endoscopie
doivent tre familiariss avec les deux tech-
niques.

Nuds extracorporels
En maintenant les deux extrmits de la
suture, on ralise un nud simple que l'on
repousse travers le trocart avec le pousse-
nuds. Il faut poser plusieurs nuds simples
les uns sur les autres. Si on ne maintient
pas une pression constante avec le pousse-
nuds, le nud ouvert pourrait se dplacer
pendant la manuvre. Si on perd le nud
dans le trocart, cela peut tre problmatique
car il est difficile de le retrouver. Si cela arrive,
Figure 4. Prpar commercial de catgut avec aiguille droite, pour sutures ou ligatures par
on peut tirer sur la suture dans la cavit pour
laparoscopie.
rcuprer le nud et le placer nouveau
dans le pousse-nuds sous vision directe.
Pour raliser les nuds, on suit la procdure
suivante : on fait passer un des embouts de
la suture par l'orifice du pousse-nuds ferm
et on ralise trois nuds. Ensuite, on sort le
pousse-nuds et on change de chef du fil de
suture en faisant trois autres nuds. Avec
cette manuvre, on vite que les nuds se
relchent. Aprs avoir nou et coup la suture,
on ressort l'aiguille de la cavit abdominale en
la tenant par le fil environ 2 cm de l'aiguille.
Nuds intracorporels
Les nuds intracorporels sont raliss l'intrieur de l'organisme. C'est une technique, qui, Si une suture rompt Q_
O
logiquement, ncessite des instruments spcifiques et une certaine habilet de la part du U
chirurgien. pendant la ralisation un
Gnralement, cette procdure de nouage s'applique pour fixer des tissus qui ne requirent O
de nuds extracorporels, en
<
pas beaucoup de tension et moins souvent pour raliser l'hmostase du tissu puisqu'ils
peuvent se serrer avec la mme force que les extracorporels. Ils s'utilisent aussi pour des le nud peut se complter CL
<
sutures continues comme celles utilises pour fermer le pritoine, rparer des lsions vsi-
cales ou des ranastomoses tubaires. Les nuds intracorporels sont utiles si la suture se avec un nud intracorporel.
casse pendant la ralisation de nuds extracorporels, car ils permettent de complter le
nud par cette technique. m
LU
en
Pour raliser des nuds intracorporels, on a besoin d'une suture courte entre 10 et 14 cm, D
moins de raliser un surjet. Si la suture est excessivement longue, cela peut compliquer le pro- I-
~D
cd de formation du nud. Le procd consiste introduire la suture dans la cavit comme en
prcdemment et ensuite raliser la suture dans la cavit abdominale. Il existe plusieurs types un
de nuds intracorporels, le chirurgien doit apprendre la technique et bien s'y entraner.

Nud carr. C'est le nud classique, qui est le plus facile raliser si l'aiguille est sertie. Pour
le raliser, on traverse le tissu avec l'aiguille et on passe le fil de suture presque compltement,
sauf les deux derniers centimtres. On place le porte-aiguilles dans la main droite au dessus en
de la suture et on bouge la pointe en dcrivant un cercle vers le bas et l'arrire, et de nouveau H:
en avant vers l'aiguille. Ce mouvement de la pointe place la suture autour du porte-aiguilles de
c< l
la main droite en formant la boucle ncessaire pour crer le nud. Ensuite, on prend le bout n
du chef libre et on le fait passer dans la boucle. u
Si on a enlev l'aiguille, on prend le chef long de la suture de la main gauche en la tournant en
sens inverse des aiguilles d'une montre : la suture forme ainsi une petite courbe et on place
alors le porte-aiguilles de la main droite sur le fil et on le fait tourner en dcrivant un cercle
dans le sens horaire (pendant cette tape, on maintient le porte-aiguilles ouvert pour viter
que le fil s'chappe). Cette manuvre forme une boucle autour du porte-aiguilles travers
laquelle on passe le chef court. Pour raliser le second nud, on procde de la mme manire
mais en sens contraire.

Utilisation des nuds coulants


Comme il a t indiqu prcdemment, la suture manuelle en laparoscopie requiert un appren-
tissage supplmentaire de la part du chirurgien. Le nud coulant est une technique de nouage
ncessaire pour initier et terminer une suture continue avec un monofilament, car elle facilite
le serrage l'intrieur.

163
- Excution du nud coulant. Premirement, on mesure la longueur que doit avoir la suture
(une longueur pas excessive qui facilite le maniement, environ 20-23 cm). Avec cette longueur,
on fait deux tours de la partie distale du chef autour de l'index et du majeur de la main gauche.
Ensuite, on passe le chef proximal entre les deux boucles de fil formes et on le ressort du
ct oppos. Ainsi, on forme un nud en tirant du chef distal et on serre les deux tours de
fil la base du nud. De cette faon, on a un nud qui glisse et se serre quand on tire du
chef proximal (ct aiguille), mais qui ne glisse pas quand on tire du chef distal.

- Pour initier une suture continue avec un monofilament. On introduit le fil par le trocart
avec la pince passe par la boucle. Aprs avoir fait le premier point, on prend par dessous
l'aiguille et on tire. Avec cette manuvre, on glisse le nud le long de la pince et du fil qui
est tenu, ainsi on forme le premier nud. En tirant le fil, on serre et on donne de la fermet
au nud.

- Pour finaliser la suture continue avec un monofilament. Pour finaliser la suture, on uti-
lisera aussi un nud coulant. Pour cela, lors du dernier point, on introduit le porte-aiguilles
dans la dernire demi-cl, on prend le fil et on le passe travers la demi-cl en formant une
boucle. On repasse le porte-aiguilles par cette boucle et on prend le fil prs de l'aiguille en
le passant dedans. Ainsi, le nud coulant est form, il ne reste plus qu' le serrer.
Chapitre 12

Adhsifs tissulair!^^
( *

On a incorpor dernirement a u x pMcds


traditionnels utiliss pour la fermeture des
plaies, cette nouvelle mthode qui permet
l'union de diffrents tissus l'aide de l'appli-
cation d'adhsifs tissulaires et scellants de
fibrine.
Un adhsif est une substance ou matriel qui,
appliqu pour unir deux surfaces, tablit une
rsistance leur sparation par l'existence de
forces d'attraction entre les molcules de l'ad-
hsif et celles des surfaces unir. Les adhsifS;.
peuvent tre d'une grande utilit pour f e r m e N
des plaies chirurgicales ou pour sceller des
lignes de suture et prvenir ou dimirtuer les
dhiscences (Fig. 1).

/
' M

Il faut diffrencier les adhsifs tisulaj.res


synthtiques, drivs des cyanoacrylates/des
adhsifs biologiques ou scellants de fibrine^
car leur usage et leurs applications sont diff-
rents. Les adhsifs chirurgicaux liquides sont
communment appels adhsifs tissulaires.
Figure 1. Renfort de suture cutane avec du cyanoacrylate.
on
l u
q:
Adhsifs tissulaires drivs des cyanoacrylates
<
L'introduction en chirurgie de cette nouvelle forme de fermeture des plaies offre une alterna-
Z) tive qui peut avoir certains avantages en chirurgie vtrinaire, par la simplicit d'usage ou par
on la rapidit d'application.
on
Ces adhsifs tissulaires synthtiques sont, pour la majorit, des drivs des cyanoacrylates (colles
d'usage domestique et industriel), ce qui peut gnrer des rticences chez le chirurgien vtri-
naire car il peut penser son ventuelle toxicit et aux ractions indsirables ou complications.
Depuis toujours, on a cherch la meilleure technique pour fermer les plaies, c'est--dire celle
l'avenir, les adhsifs qui provoque le moins d'inflammation de la zone, qui vite l'infection dans la mesure du pos-
sible, qui favorise la cicatrisation rapide des tissus concerns, et qui provoque le moins de
tissulaires pourraient douleur possible l'animal. Les adhsifs tissulaires peuvent offrir certains avantages, comme
une rsistance de tension similaire celle de n'importe quelle suture et probablement un taux
remplacer les sutures d'infection infrieur en comparaison avec les fermetures traditionnelles.
dans grand nombre de Si avec le temps, on vrifie que les adhsifs sont une solution plus adquate pour la fermeture
de plaies, on ne peut pas exclure que les sutures puissent tre remplaces dans de nombreux
fermetures de plaies. cas, par des adhsifs tissulaires ou colles.

Cyanoacrylates
Le premier produit dvelopp et utilis pendant la guerre du Vietnam pour diminuer le sai-
gnement des plaies des soldats fut la super glue (en anglais, alcohol catalyzed cyanocrylate
odhesive composition), connu aussi sous le nom de 2-Cyanoacrylate de mthyle. Les bons rsul-
tats obtenus ont conduit envisager leur application en mdecine, mais une possible toxicit
a t dmontre et pour cette raison, ils furent retirs du march pour l'usage en mdecine.
Le premier produit dvelopp aprs le 2-Cyanoacrylate de mthyle a t le cyanoacrylate
d'thyle, qui tait dj soluble dans la mthyl thyle ctone et le tolune et a t dfini comme
le premier adhsif tissulaire synthtique.
tant donn que les tissus contiennent des bases protiques, les cyanoacrylates sont extrme-
ment adhsifs sur ces surfaces, en raison de leur potentiel d'humidit. Ils sont donc capables de
maintenir les tissus unis le temps ncessaire pour qu'une cicatrisation correcte se fasse, mme
si une humidit en excs (sang, srum, dsinfectants, savons, etc.) peut troubler cette union.
L'utilisation d'adhsifs tissulaires prsente des avantages et des inconvnients prsents dans
le Tableau 1.

168
Tableau 1. Avantages et inconvnients de l'application d'adhsifs tissulaires. on
l u

Avantages Inconvnients
9=
<
Ils sont rsistants pour et pendant la fermeture Pour la fermeture de plaies sous tension
des plaies en tablissant une grande force de excessive, il est ncessaire de suturer on
liaison avec les tissus. pour rduire cette dernire et par la suite
on
appliquer les cyanoacrylates.
en
LL
Ils sont biocompatibles et biodgradables. Il est dconseill de les appliquer l'intrieur
IS)
des muqueuses. -LU
Ils sont moins douloureux que les sutures Il n'est pas possible de les appliquer
X
Q
<
appliquer, permettant d'viter d'utiliser un sur des incisions suprieures 5 cm,
anesthsique local ou gnral. puisqu'il n'y a pas encore d'tudes ce sujet.
fN
Leur application est facile et rapide. Les surfaces unir doivent tre le moins humides
possible pour que l'union soit vraiment efficace,
ce qui est difficile obtenir dans certaines Od
E
situations.
D_
<
Ils provoquent une union rapide des tissus quand En raison de la rapidit de leur effet, il est X
on les applique en pellicules fines. pratiquement impossible de rectifier l'union entre u
les berges de la plaie en cas d'erreur.

Ils crent une barrire antimicrobienne, Il n'est pas possible de les appliquer sur des plaies
spcialement face aux germes Gram positifs. ou zones contamines ou infectes.

Ils ont un effet hmostatique en formant une


couche occlusive impermable.

Ils liminent en grande partie le risque de


lsion vasculaire et diminuent la formation
d'hmatomes.

Il ne faut pas retirer les fils de suture, donc on


vite le stress et mme la sdation pour les
animaux au comportement compliqu.

Ils sont stables si le stockage se fait moins de


5 C.

169
Types de cyanoacrylates
On distingue deux types de cyanoacrylates en se basant sur la longueur du radical :
a Ceux chane courte (mthyle ou thyle), qui se dgradent trs rapidement in vivo, et pour
lesquels le formaldhyde produit cause une toxicit tissulaire rapide. Ces drivs ont t
retirs de l'usage mdical,
b Ceux chane longue (butyle, hxyle ou octyle), moins cytotoxiques car ils se dgradent
beaucoup plus lentement et n'arrivent pas atteindre une concentration de formaldhyde
suprieure celle prsente dans le sang habituellement. Ils peuvent s'utiliser de manire
sre dans de multiples applications mdicales, tant pour des plaies externes qu'internes.
Le 2-cyanoacrylate d'octyle est le premier monomre avoir rempli toutes les conditions
internationales obligatoires requises pour l'usage de mdicaments en 1998, mme si seul
l'usage externe sur la peau tait conseill. De nouveaux drivs comme le 2-cyanoacrylate
d'hexyle sont exempts de toxicit car la quantit produite de formaldhyde est trs faible
et en dessous des valeurs sanguines normales ; les applications externes et internes sont
donc possibles.
Quant leur couleur, ils peuvent tre transparents ou avec une certaine teinte bleute qui
permet une meilleure application.

CONSEILS UTILES POUR L'APPLICATION DES ADHSIFS TISSULAIRES


- Ils doivent s'appliquer t e m p r a t u r e ambiante, c'est--dire qu'ils ne peuvent pas tre chauffs en
excs, et il ne faut pas les utiliser si on r e m a r q u e que l'adhsif est plus pais que l'eau la m m e
t e m p r a t u r e , car cela indiquerait que le produit s'est partiellement polymris et cela diminue son
efficacit.
- Ils ne doivent pas tre utiliss avec des substances basiques (savons) ou des produits drivs
du coton, c o m m e les gazes, btonnets, etc., car ces matriaux peuvent provoquer une raction
exothermique excessive.
Applications chirurgicales on
LU
Leur usage le mieux accept est en tant qu'adhsif pour rparer les plaies traumatiques ou 9r
<
chirurgicales. Quelques exemples de l'application des composs de cyanoacrylates en chirurgie
vtrinaire sont cits dans le Tableau 2.
on
on
Tableau 2. Application des adhsifs dans les diffrents types d'interventions.
I
co
Type d'intervention Application u_
l/
Chirurgie gnrale - Rparation de plaies -LU
- Contrle d'hmorragies X

Chirurgie thoracique - Fermeture d'une fuite arienne des p o u m o n s <
Neurochirurgie - Rparation des nerfs priphriques
PnI
Oto-rhino-laryngologie - Reconstruction et stabilisation de cartilages
LU
Digestif - Renfort d'anastomoses en
- Fermeture de fistules pri-anales
CL
<
Ophtalmologie - Rparation t e m p o r a i r e de perforations
de la corne
X
U
- Chirurgie de cataracte

Obsttrique - Fermeture d'pisiotomies

Traumatologie - Fixation de fractures


- Reconstruction et stabilisation de cartilages

Odontologie - Fractures dentaires


- Stomatites a p h t e u s e s

Urgences - Rparation de plaies t r a u m a t i q u e s

171
on Procdure de fermeture d'une plaie
LU
<
Selon nous, la meilleure faon d'appliquer
les cyanoacrylates sur les diffrents tissus
_ J
3 est en s'aidant d'un pinceau en plastique
on pralablement strilis (Fig. 2). Le cyano-
on
I 1 acrylate s'applique en deux ou trois couches
15 secondes d'intervalle entre chacune, pour
ensuite rapprocher les bords unir l'aide de
pinces sans dents ou mme avec les doigts
(Figs. 3a-3e).

Figure 2. Application de cyanoacrylate avec un pinceau en plastique strilis.

172
173
00
l u
Toxicit clinique
on Pour utiliser correctement Initialement, il a t dmontr que les cyanoacrylates prsentaient une toxicit tissulaire. Dans
les prparations usage mdical, cet effet n'est pas dtectable ; cependant, lorsqu'on utilise
Z>
les adhsifs biologiques, un adhsif tissulaire, il se produit une raction inflammatoire qui peut produire une ncrose
00 des tissus.
00 le vtrinaire doit se
Actuellement, on sait qu'en les modifiant, en allongeant leurs chanes, il y a un ralentissement
familiariser au pralable du processus de dgradation et de cette faon, l'effet toxique du produit par unit de temps
est diminu.
avec la technique d'application. Malgr tout, on ne dispose pas encore d'tudes mtaboliques in vivo, c'est pourquoi il est
conseill de toujours utiliser la plus petite quantit de cyanoacrylate ncessaire pour obtenir
le rsultat recherch, ce qui augmente la scurit dans l'application du produit.
Il n'existe aucune publication clinique qui mette en relation les cyanoacrylates avec la toxicit
long terme ou qui mette en vidence un effet carcinogne. En dfinitive, la puret du compos
et la longueur du radical sont les deux paramtres connatre pour viter les ventuels effets
secondaires ; quoi qu'il en soit, une documentation plus importante sur le mtabolisme de ces
produits est ncessaire vu la diffusion qu'ils atteignent en chirurgie.

Adhsifs biologiques ou scellants de fibrine


Les adhsifs biologiques sont des concentrs de fibrinogne et de facteur XIII prpars
partir de plasma humain. C'est pourquoi ils peuvent tre contamins et requirent une
prparation pralable. L'agence mondiale du mdicament considre ces produits comme
des drogues alors que les adhsifs tissulaires synthtiques sont classs comme des pro-
duits mdicaux.

Ils se prsentent sous plusieurs formes, dont les plus utilises sont cites ci-aprs :
- Prparation de fibrinogne plus trombine. Se prsente en ponge de collagne prt
l'emploi et ne demande pas de prparation pralable (dconglation). Elle est d'origine
humaine.
- C'est un produit qui s'administre par voie topique, utilis comme hmostatique local. Lorsqu'on
l'applique, une raction se produit entre le fibrinogne et la trombine qui se polymrisent en
formant un caillot de fibrine. Ce dernier maintient l'ponge de collagne fortement adhrente
la surface de la lsion.
- Il est indiqu comme traitement de soutien en chirurgie pour amliorer l'hmostase et favo-
riser le scellement tissulaire ainsi que le renforcement de la suture en chirurgie vasculaire et
ophtalmique (voir chapitre Sutures en chirurgie ophtalmique).

174
- A d h s i f de fibrine deux composants. C'est un adhsif la fibrine deux composants
indiqu dans le traitement co-adjuvant pour l'obtention d'hmostase dans des hmorragies
en nappes, et pour sceller et/ou adhrer des tissus dans les interventions chirurgicales.
Commercialement, il se prsente en deux solutions (protine scellante et trombine) congeles
en seringues pr-charges qui peuvent tre prtes l'usage en 20-30 minutes, si on les dcon-
gle une temprature ne dpassant pas les 37 C. En mlangeant une solution de protines
scellantes (humaine) et la solution de trombine (humaine), le fibrinogne soluble se transforme
en fibrine, formant une masse qui ressemble au silicone et qui adhre la surface de la plaie,
en aboutissant l'hmostase et au scellement ou adhsion des tissus.

Figure 4. Application d'adhsif de fibrine deux composants sur une hernie rpare avec une
maille en polypropylne.

175
Chapitre 13

Contrle des
paramtres des sutures
Tous les types de sutures doivent respecter des critres dtermins pour mener correctement
terme la fonction pour laquelle elles ont t conues. Il existe deux grands organismes char-
gs de faire les contrles ncessaires : la Pharmacope Europenne (EP) et la Pharmacope
Amricaine (USP). Les paramtres contrls sont :
- Calibre : indique le diamtre du fil de suture et il est gnralement exprim par une num-
rotation sur l'emballage avec un intervalle dtermin de diamtre compris entre une valeur
maximale et minimale (Tableaux 1, 2, 3 et 4).
- Longueur du fil de suture : signifie sur l'emballage en centimtres.
- C h a r g e minimale de rupture : c'est la rsistance la traction que prsente le nud, et se
calcule en mesurant la force ncessaire pour rompre le fil.
- Rsistance de sertissage de l'aiguille : rsistance d'union entre le fil et l'aiguille.
- C h r o m e soluble : contrle qui permet de dterminer un excs de chrome non combin
(chrome soluble) du catgut chrom.
- C o l o r a n t s extractibles : contrle du colorant utilis dans la suture qui n'est pas fix.
- Contrle de strilit.
Tableau 1. Nomenclature europenne et Tableau 2.
amricaine pour les diffrents calibres de Dnomination des sutures synthtiques
catgut* (voir note 1, Chapitre 3). rsorbables selon l'USP et l'EP.

Calibre Calibre Diamtre Calibre Calibre Diamtre


USP mtrique mm USP mtrique (EP) mm
6/0 1 0,1-0,149 12/0 0,01 0,001-0,009

5/0 1,5 0,15-0,199 11/0 0,1 0,010-0,019

4/0 2 0,20-0,249 10/0 0,2 0,020-0,029

2,5 0,25-0,299 9/0 0,3 0,030-0,039

3/0 3 0,30-0,349 8/0 0,4 0,040-0,049

2/0 3,5 0,35-0,399 7/0 0,5 0,050-0,069

0 4 0,40-0,449 6/0 0,7 0,070-0,099

0 4 0,45-0,499 5/0 1 0,10-0,149

1 5 0,50-0,549 4/0 1,5 0,15-0,199

1 5 0,55-0,599 3/0 2 0,20-0,249

2 6 0,60-0,649 2/0 3 0,30-0,339

2 6 0,65-0,699 1/0 3,5 0,35-0,399

3 7 0,70-0,749 1 4 0,40-0,499

3 7 0,75-0,799 2 5 0,50-0,599

3 et 4 6 0,60-0,699

5 7 0,70-0,799
Tableau 3. Tableau 4.
Calibres des sutures non rsorbables selon l'EP. Sutures non rsorbables.

Numro de DAM Diamtre m m Calibre Calibre Diamtre


USP mtrique mm
0,1 0,01-0,029
12-0 0,01 0,001-0,009
0,3 0,03-0,049
11-0 0,1 0,010-0,019
0,5 0,05-0,069
10-0 0,2 0,020-0,029
0,7 0,07-0,09
9-0 0,3 0,030-0,039
1 0,10-0,14
8-0 0,4 0,040-0,049
1,5 0,15-0,19
7-0 0,5 0,050-0,069
2 0,2-0,24
6-0 0,7 0,070-0,099
2,5 0,25-0,29
5-0 1 0,10-0,149
3 0,3-0,39
4-0 1,5 0,15-0,199
4 0,4-0,49
3-0 2 0,20-0,249
5 0,5-0,59
2-0 3 0,30-0,339
6 0,6-0,69
1-0 3,5 0,35-0,399
7 0,7-0,79
1 4 0,40-0,499
8 0,8-0,89
2 5 0,50-0,599

3 et 4 6 0,60-0,699

5 7 0,70-0,799

6 8 0,80-0,899

7 9 0,90-0,999

8 10 1,00-1,099

9 11 1,100-1,199

10 12 1,200-1,299
Chapitre 14

Fabrication
et rglementation
actuelle des sutures
striles
En tant que vtrinaires, il est important de savoir que les fils de suture sont fabriqus en
suivant un processus mticuleux afin de nous parvenir dans des conditions d'usage et de
strilit parfaites. Pour cela, les fabricants et les autorits comptentes les soumettent des
contrles rigoureux.

Procds de fabrication
et paramtres de contrle qualit
La fabrication de fils de suture striles est un procd mticuleux et soumis des contrles
qualit stricts. On n'aurait jamais imagin une telle complexit dans la production d'un article
en apparence si simple.
Systmatiquement, avant, pendant et aprs l'laboration des sutures, des contrles sont effec-
tus tant sur les paramtres chimiques (composition du fil ou de l'aiguille) que microbiologiques
(afin de garantir la strilit du produit) et physiques (rsistance la tension du fil, sa souplesse
et la ductilit de l'aiguille).
Tout dbute avec la rception des matires premires, leur inspection et le contrle de traabilit.
La prfrence est accorde aux fournisseurs disposant de certificats de Systmes de Manage-
ment de la Qualit et Environnemental conformes aux rfrentiels ISO. Le plan d'chantillonnage
ainsi que les caractristiques de qualit sont fonds sur les Pharmacopes Europenne (EP) et
Amricaine (USP) et les exigences propres l'entreprise productrice de sutures.
Tous les matriaux utiliss dans la chane de production sont identifis par un numro de lot
interne afin de permettre la traabilit. C'est--dire que pour chaque produit labor, on peut
connatre tout moment l'origine de la matire premire utilise pour sa confection.
Aussi, les matriaux sont toujours stocks dans des zones d'environnement contrl selon les
exigences de ces matriaux spcifiques.

La fabrication des sutures a lieu en salle propre classe D (communment appeles salles
blanches ) o la concentration de microorganismes en suspension est matrise. Afin d'obte-
nir le niveau maximal de propret dans la salle, des conditions d'hygine sont tablies pour
accder cette dernire, comme l'habillage du personnel qui doit tre chang chaque entre
ou sortie, ou encore le fait que toutes les matires premires introduites en zone de fabrica-
tion doivent tre conditionnes en double emballage (l'emballage externe restera toujours
l'extrieur de la zone blanche).

Une fois la prparation des fils termine, la longueur dfinie, le sertissage des sutures
peut se faire de manire automatique ou manuelle en fonction, avant tout, du calibre de la
suture monter. Tout au long de ce processus, des contrles de rsistance du sertissage,
qui valuent la tenue du fil dans l'aiguille, sont raliss conformment aux standards de la
pharmacope.
Le bobinage de la suture dans son futur emballage peut se faire suivant diffrents modes, les
plus courants tant les cheveaux en huit, sinueux ou ovales en fonction de la mmoire de
bobinage du matriel utilis. On vise optimiser ce facteur afin d'viter tout problme lors de
l'extraction du fil ou un manque de maniabilit.
L'emballage qui contient les sutures est, le plus souvent, en aluminium qui par son tanchit,
garantit la conservation des fils. Ce sachet en aluminium est gnralement inclus son tour
dans un emballage en papier et/ou plastique pouvant tre manipul sans gants striles pour
ne pas compromettre l'asepsie.

Aprs emballage, les sutures chirurgicales sont strilises par deux procds diffrents : par
irradiation gamma ou l'oxyde d'thylne. Le choix du mode de strilisation dpend du matriel
de suture et les conditions de strilisation sont reportes sur un registre.
Par la suite, un contrle de la strilisation est ralis par ensemencement direct des milieux
de culture selon les exigences de la pharmacope. Ainsi, la strilit de la suture est garantie
jusqu' la date de premption indique.
Finalement, les produits soumis un cycle de strilisation l'oxyde d'thylne, bnficient
d'un processus d'aration pendant une priode permettant d'liminer les rsidus. Toutes les
sutures passent par une phase de schage
NOMENCLATURE ET SYMBOLES
pour liminer les rsidus d'humidit de l'int-
rieur de l'emballage qui pourraient dtriorer O
la qualit du fil. I
USP 2/0 Calibre selon Pharmacope Amricaine ( U S P )
<
Durant tout ce cycle complexe, les donnes Metric 3 Calibre selon Pharmacope Europenne ( E P )
obtenues des contrles raliss sont collec-
tes et reportes sur le registre de traabilit 75cm ( 3 0 " ) Longueur de la suture
des matires et du personnel intervenant.
Code Aiguille: Aiguille 1/2-circulaire tranchante de 26mm
Tout est informatis pour la transmission de HS26 -LU
de longueur
l'information au Systme de Matriovigilance
des dispositifs mdicaux. Aiguille corps triangulaire

Aiguille corps rond


z
Les sutures striles sont toujours fournies
aux cliniques vtrinaires accompagnes du
1
\
H S 2 6 fi
J Illustration de l'aiguille taille relle o
I<-
Certificat de Conformit correspondant. Mais
il est plus important encore de connatre et |STERILE|EO| Produit Strile- Mthode de strilisation : Oxyde d'thylne u
savoir interprter les symboles prsents sur en
|STERILE| R | Produit Strile- Mthode de strilisation : Irradiation
C
les enveloppes et les botes de sutures (voir <
ci-dessous). Cela nous permettra d'interprter REF. 0 0 9 0 2 70 Code article UL
rapidement le contenu et sera d'une grande
utilit en cas de rclamation sur le produit. | LOT | 1 - 1 3 0 4 Numro de Lot

L'industrie, ainsi que les entits sanitaires cor-


respondantes, ont pour mission d'aligner ces 2 2006-07 Date de premption : anne-mois Cd
produits dlicats sur les besoins du chirurgien t=
vtrinaire, car n'oublions pas que les sutures A Usage unique
Created by Paint X
Q_
<
X
sont faites pour unir.
u

183
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en chirurgie vtrinaire
Jos Maria C A R B O N E L L TATAY et Julin RODRIGUEZ F E R N N D E Z

Le matriel et les techniques de suture ne sont pas souvent des domaines de prdilection des vtrinaires. Pourtant, la science et
les technologies progressent constamment pour rpondre au mieux aux exigences de la pratique chirurgicale. Ainsi, alors que les
techniques de suture connaissent des volutions mineures, le matriel disposition des chirurgiens se renouvelle rgulirement.
Ce manuel offre un panorama actualis des matriaux disponibles pour les besoins du praticien et de leurs indications.
Le contexte du bloc opratoire impose souvent de devoir prendre des dcisions dans un dlai trs court. Le choix du matriel de
suture en fait partie et peut avoir un fort impact sur les suites de la chirurgie. Une bonne connaissance des sutures disponibles et
de leurs proprits est un prrequis indispensable pour la pratique chirurgicale.
Ce manuel, abondamment illustr, est destin aux praticiens et tudiants vtrinaires mais galement aux auxiliaires qui assistent
le chirurgien dans cette pratique.

Jos Maria CARBONELL TATAY est diplm en Mdecine Vtrinaire de l'Universit de Crdoba. Il exerce son activit clinique l'Hpital
vtrinaire Tabaira pour petits animaux (Alicante) et travaille exclusivement en clinique des petits animaux en tant que chirurgien.
Il est pionnier dans la rparation de hernies l'aide de mailles. Il a particip de nombreuses confrences et sminaires, il a publi
dans diverses revues de porte nationale et il est l'auteur des livres Manual de Suturas en Veterinaria des ditions Servet (2007) et
La pesca deportiva del atn rojo aux ditions Tutor (2013).

Julin RODRIGUEZ FERNNDEZ est diplm en Mdecine Vtrinaire de l'Universit de Zaragoza. Il exerce en tant que vtrinaire
des animaux de compagnie la Clinique vtrinaire Ambra de Pego (Alicante) et au Centre vtrinaire La Nao de Jvea (Alicante).
Son activit est centre sur la chirurgie. Il a particip en qualit de confrencier des congrs et des sminaires et a crit des articles
pour diverses publications porte nationale. Il est l'auteur du livre Manual de suturas en Veterinaria des ditions Servet (2007).