Reumatologa

Conceptual
Rafael Herrera Esparza

Gua prctica en unas cuantas lecciones de

lo que el estudiante de medicina debe saber
acerca de las enfermedades reumticas

Universidad Autnoma de Zacatecas

Francisco Garca Salinas
Unidad Acadmica de Medicina y Ciencias de la Salud
Reumatologa Conceptual
Gua prctica en unas cuantas lecciones de lo
que el estudiante debe saber acerca de las
enfermedades reumticas
 Rafael Herrera Esparza
Reumatologa Conceptual
Gua prctica en unas cuantas lecciones de lo
que el estudiante debe saber acerca de las
enfermedades reumticas

Universidad Autnoma de Zacatecas

Unidad Acadmica de Medicina y
Ciencias de la Salud
Zacatecas, Mxico, 2017
Diseo Editorial: Carlos Flores Corts
Editor Mdico: Esperanza Avalos Daz

Reumatologa conceptual
Primera edicin, 2017
Rafael Herrera Esparza
Universidad Autnoma de Zacatecas
Francisco Garca Salinas
Torre de Rectora, 3er piso, Campus UAZ
Siglo XXI, Carretera Zacatecas-Guadalajara
km. 6, Col. Ejido La Escondida
C.P. 98000, Zacatecas. Zac.
investigacionyposgrado@uaz.edu.mx

ISBN: 978-607-8368-51-8

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio electrnico o mecnico, sin la
autorizacin de la institucin editora

Impreso y hecho en Mxico

 ndice

Prlogo 9
Introduccin 11
1. Biologa articular 13
2. Biologa de la inflamacin 18
3. Clasificacin de enfermedades reumticas 28
4. Epidemiologa de las enfermedades reumticas 31
5. Historia clnica y examen fsico del paciente reumtico 32
6. El laboratorio en reumatologa 35
7. Otros auxiliares de diagnstico en reumatologa 42
8. Fibromialgia y sndromes dolorosos regionales 44
9. Osteoartrosis 48
10. Osteoporosis 51
11. Lumbalgia 54
12. Infecciones articulares 57
13. Gota y otras enfermedades por cristales 60
14. Lupus eritematoso sistmico 63
15. Miopatas inflamatorias 72
16. Esclerodermia 77
17. Sndrome de Sjgren 82
18. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo y sndromes sobrepuestos 85
19. Vasculitis 86
20. Artritis reumatoide 92
21. Espondiloartritis seronegativas 98
22. Fiebre reumtica 104
Conclusiones 106
Referencias bibliogrficas 107
Indice alfabtico 117
 Prlogo
L as enfermedades reumticas tienen orge-
nes ancestrales y esta nocin se fundamenta
en los datos publicados por Carolyn Gramling
en la revista Science (2016;353:525), donde co-
menta que los vestigios de una artritis sptica
datan de hace 70 millones de aos, para lo cual
se basa en evidencias fsiles encontradas en la
extremidad de un Hadrosaurus foulkoni que la
padeci, probablemente despus del ataque de
un predador.
Sin embargo, las primeras descripciones de
algunas enfermedades reumticas en humanos se
deben a Hipcrates, originario de la isla de Koss
cerca del ao 460 AC, donde fund la escuela de
medicina Hipocrtica, la ms famosa de la anti-
gedad y probablemente la primera escuela de
medicina de que se tenga nocin. Las observa-
ciones de Hipcrates y sus descripciones clni-
cas fueron acuadas en varios libros designados
como Corpus Hipocraticus. Esta coleccin con-
siste en ms de 65 escritos mdicos relacionados
con las enseanzas de Hipcrates en diferentes
disciplinas mdicas; por ejemplo, en su libro
Aforismos describi la linfadenopata cervical,
patologa caracterstica de los procesos infec-
ciosos y de las enfermedades reumticas autoin-
munes y de padecimientos linfoproliferativos.
Tambin describi casos de tos acompaada de
pleurodinia, artralgias y fiebre. Esta descripcin
bien podra corresponder a fiebre reumtica o a
lupus eritematoso. En el libro Las articulaciones
describi casos de artritis de hombros y cuello,
asociados a lceras en las extremidades que pue-
den corresponder a un cuadro de vasculitis. En
el libro de Epidemias VII report a un nio de
Timonaktos con lesiones eritematosas de extre-
midades, asociadas a convulsiones donde das
despus el nio muri. Con esta descripcin se
podra inferir de patologas asociadas a un pro-
ceso de vasculitis, manifestado por prpura de
piernas y convulsiones por lupus, con cerebritis
lpica. Por otro lado, la naturaleza pionera de
Hipcrates describi con detalle la gota (Clin
Exp Rheumatol 2004;22:687-89; Exp Ther Med
2016;12:541-49).
Thomas Sydenham (1624-1689) caracte-
riz la fiebre reumtica que en su honor lleva el
nombre corea de Sydenham. William Heber-
den (1710-1801) describi las deformidades no-
dulares de articulaciones interfalngicas distales,
deformidad que tambin lleva su nombre. La pri-
mera comunicacin de artritis reumatoide data de
1800 en la disertacin de Jacob Landre-Beuvais.
Posteriormente, en 1890, Alfred Garrod estable-
ci las bases para distinguir la artritis reumatoide
de la gota (Hand Clin 2011;27:1-10). Cazenave
describi en 1851 al lupus eritematoso y Kaposi,
en 1872, lo categoriz en discoide y sistmico o
generalizado. Despus, en 1895, el genial clnico
americano William Osler describi las manifes-
taciones sistmicas de lupus y los ndulos que
llevan su nombre, ndulos de Osler, caracte-
rsticos de la endocarditis bacteriana subaguda.
Joseph Lee Holander acu el trmino reuma-
tlogo y en 1948 Malcom Hargraves descubre
el fenmeno LE. Despus, en 1970, Schlosstein,
Terasaky, Bluestone y Pearson descubren la aso-
ciacin gentica del HLA-B27 y la espondilitis
anquilosante. Un hito teraputico fue sentado en
1948 cuando Philip Hench us exitosamente los
glucocorticoides en el tratamiento de la artritis
reumatoide. Estas y otras aportaciones han sido
bsicas en la concepcin moderna de las enferme-
dades reumticas.
Mi formacin como reumatlogo la debo al
doctor Antonio Fraga Mouret en el Centro Mdi-
co La Raza del IMSS, quien con su gua sembr
mi pasin para tratar de entender las enfermeda-
des reumticas. Recib una slida formacin cl-
nica, que contrastaba con mi limitacin en cien-
cia bsica para entender la fisiopatologa de tan
complejas enfermedades, por lo que busqu ex-
plicaciones en la inmunologa a interrogantes que
como clnico no entenda. Acud en Amsterdam
al laboratorio de autoinmunidad de la Cruz Roja
Holandesa. All, con las enseanzas en inmunolo-
ga experimental de los doctores Lucien Aarden,
Ruud Smenk y la tutela de Jan de Jong inici una
ruta sin marcha atrs. Posteriormente, en Balti-
more obtuve los sabios consejos de los doctores
9
Rafael Herrera Esparza
Luis A. Daz y Noel Rose en The Johns Hopkins
University, donde empec a entender lo que sig-
nificaban la autoinmunidad rgano-especfica y
la sistmica. Subsecuentemente, en Milwaukee,
en el Medical College of Wisconsin, mi amigo
y maestro Luis Diaz junto con George Guidice
me impulsaron a incorporar las herramientas de
biologa molecular, con lo que mi trabajo fue
ms completo, por todas sus enseanzas. A mis
maestros les guardo especial gratitud.
Durante muchos aos mi trabajo de investiga-
cin en mi laboratorio se ha enfocado a entender me-
jor la naturaleza y los mecanismos fisiopatolgicos
de las enfermedades reumticas autoinmunes. Ac-
tualmente, la Universidad Autnoma de Zacatecas
me ha dado el privilegio de ensear Reumatologa
en la Unidad Acadmica de Medicina y Ciencias de
la Salud. A mi Institucin agradezco infinitamente
por ser mi casa y mi fuente permanente de traba-
jo. Adems, debo agradecer haberme proporcionado
los medios para mi superacin personal como ser
humano, como maestro e investigador.
A Esperanza, mi compaera de vida, le agra-
dezco su paciente e incondicional complicidad
10
en todo: Pera, muchas gracias. A mis amigos
y colegas Jos Moreno, Edmundo Lamoyi, Gra-
ciela Ibez, Ignacio Garca de la Torre, Antonio
Santoyo y Julio Granados, mi gratitud por sus
consejos y crticas. As mismo, debo agradecer a
toda mi familia, a mis amigos y compaeros de
laboratorio por su apoyo incondicional. Gracias a
Alejandro Aguilera Galaviz, Secretario Acadmi-
co de la Universidad Autnoma de Zacatecas, por
hacer posible la impresin de estas ideas.
Este pequeo libro enfatiza, con mi propia
ptica, los aspectos fisiopatolgicos actuales de
algunas enfermedades reumticas, frecuentemen-
te observadas por el mdico general.
La obra est dedicada con profundo respeto a
mis pacientes reumticos, que han sido mi fuente
inagotable de inspiracin y enseanza cotidiana.
Finalmente, el libro esta destinado primordial-
mente a los estudiantes de medicina de la Uni-
versidad Autnoma de Zacatecas, especialmente
a aquellos que (al igual que yo, en otra poca)
carecen de recursos econmicos para comprar un
libro de reumatologa. Ellos han sido el motor
para la construccin del libro.
.
Rafael Herrera Esparza
Guadalupe, Zacatecas
Primavera de 2017
 Introduccin
L as enfermedades reumticas afectan al 10%
de la poblacin general en los diferentes
grupos etarios. En la infancia los padecimientos
ms frecuentes son la fiebre reumtica, la artritis
reumatoide y las espondiloartritis juveniles. En
adolescentes y adultos la artritis reumatoide, lu-
pus eritematoso, las espondiloartritis y gota, en
tanto que en la tercera edad domina la osteoar-
tritis y la osteoporosis. En pacientes econmi-
camente activos los padecimientos reumticos
ocupan una de las diez causas de incapacidad
por invalidez. En el Instituto Mexicano del Se-
guro Social la tasa de invalidez es de 1.38 por
cada 1000 derechohabientes, por lo que consti-
tuyen un problema de salud pblica.1
Recomendaciones de EULAR sobre las
enfermedades reumticas que debes recordar.
Considero importante que el estudiante de me-
dicina est enterado de este declogo que pu-
blic la Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR), que puede ser transmitido a los pa-
cientes con un lenguaje sencillo, por lo que lo
he adaptado con ligeras modificaciones.
1. Terminologa. Reumatismo. Se refiere a
diversas condiciones dolorosas que afectan
articulaciones, huesos, cartlago, tendones,
ligamentos y msculos. Enfermedades reu-
mticas o msculo-esquelticas se caracte-
rizan por dolor, reduccin del movimiento y
de la funcin en una o ms reas del sistema
msculo-esqueltico. En algunas enferme-
dades hay signos de inflamacin, hiperemia
y aumento de la temperatura de las reas
afectadas (flogosis). Si bien algunas perso-
nas utilizan el trmino artritis para referirse
a las enfermedades reumticas, la artritis en
el sentido estricto es dolor con rigidez e in-
flamacin con dao articular.
2. Multiplicidad de enfermedades reum-
ticas. Existen ms de 200 enfermedades
reumticas, que comprenden diversos tipos
de artritis, enfermedades metablicas del
hueso, como la osteoporosis y las enferme-
11
dades generalizadas del tejido conjuntivo
(ver clasificacin).
3. Alta prevalencia. En los pases industriali-
zados los padecimientos reumticos afec-
tan a ms individuos que cualquier otro
grupo de enfermedades. Un tercio de la
poblacin en cualquier edad puede pade-
cerlas, y la falta de tratamiento reduce la
expectativa de vida.
4. Quines sufren estas enfermedades? Las
enfermedades reumticas estn presentes
en todas las edades y en ambos gneros.
Sin embargo, son ms frecuentes en las
mujeres que en los hombres.
5. Factores de riesgo para las enfermedades
reumticas. Tabaquismo, sobrepeso, fac-
tores genticos, factores ocupacionales,
sobreuso y la edad, producen la lesin ar-
ticular.
6. Existen diferentes sntomas. Dolor arti-
cular persistente, inflamacin, deformidad
articular, prdida del movimiento con dife-
rente rango, fatiga, debilidad, sensacin de
malestar.
7. Diagnstico y tratamiento. El diagnstico
puede ser elaborado con la historia clnica,
con el examen fsico, con pruebas especfi-
cas de laboratorio, con estudios de imagen
(radiografas, ultrasonido, etctera). No hay
un tratamiento especfico para todas las en-
fermedades reumticas, aunque hay frma-
cos comunes para el dolor presente en los
diversos padecimientos. En reumatismos
inflamatorios hay frmacos modificadores
de la enfermedad (FARMES) que tienen
un mayor impacto y reducen los sntomas,
y actualmente las terapias biolgicas es-
tn dentro de los agentes teraputicos ms
efectivos.
Adems de la terapia tradicional, tambin
se utiliza la terapia local en las articulaciones,
a base de inyecciones, tratamiento natural que
incluye la acupuntura, quiroprctica, etctera.
Hay medicinas alternativas y opciones quirr-
Rafael Herrera Esparza
gicas, y los pacientes tienen una respuesta va-
riable a cada tratamiento para la artritis.
8. Mitos y errores relacionados con la artritis.
Muchos errores se han perpetuado por una
diseminacin de informacin inadecuada,
por ejemplo: la artritis es de personas
viejas, la realidad es que puede ocurrir
a cualquier edad; la artritis es inducida
por el clima fro y hmedo, la realidad es
que el clima no es la causa y tampoco la
cura; la artritis es causada por una mala
dieta, la realidad es que, excepto en la
gota y en la enfermedad celaca con ma-
nifestaciones articulares que agravan con
la ingesta de cierto tipo de alimentos o
bebidas, hay poca evidencia cientfica que
la dieta cause o prevenga la artritis, aun-
que recientemente se ha demostrado que
la modificacin de la microbiota inducida
12
por algunos alimentos puede influir en el
lupus.
9. Impacto econmico de las enfermedades
reumticas. La carga econmica es muy
pesada. En Europa su costo se estima en
ms de 200 billones de euros y son el grupo
de enfermedades ms costosas en el siste-
ma de salud europeo: el costo tiene en sus
proporciones el mismo impacto econmico
en pases con menor desarrollo.
10. Impacto negativo en la calidad de vida.
Las enfermedades reumticas que no son
tratadas de manera adecuada disminuyen
significativamente la calidad de vida para el
desarrollo de actividades cotidianas (cami-
nar, subir escaleras, higiene personal, cocinar
etctera); adems, afectan profundamente las
actividades laborales e inducen discapacidad
fsica con pensiones prematuras frecuente-
mente en pacientes en edad laboral.2
 Biologa Articular
E l esqueleto humano est
compuesto por huesos r-
1 gidos, que se conectan va ar-
ticulaciones flexibles, siempre
sujetas a una tensin mecni-
ca. Para cubrir esta demanda
fsica, el extremo de cada hueso largo forma una
articulacin diartrodial, cuyas superficies estn
cubiertas por cartlago articular, formado por
una capa de tejido conjuntivo, el que adems
de tener un bajo coeficiente de friccin, pue-
de difundir las ondas de choque al hueso sub-
condral. El cartlago articular es mantenido en
estado sano por sus propias clulas residentes
llamadas condrocitos, que estn rodeados por
colgena tipo IV y proteoglicanos que forman
la matriz pericelular (PCM). As, los condroci-
tos no estn en contacto directo con la matriz
extracelular (ECM): entre ambas constituyen la
matiz del cartlago articular.
Figura 1. Cartlago teido con tincin
tricrmica de Masson.
La mecanotransduccin incluye a las fuer-
zas de compresin, tensin y cizallamiento. sta
resulta de la presin ejercida por el lquido sino-
vial durante el movimiento articular y la presin
hidrosttica ejercida por el lquido retenido entre
los proteoglicanos. Las fuerzas de traccin cau-
san estrs osmtico por modificacin en la con-
13
La homeostasis del cartlago mantiene un
balance metablico entre los eventos anablicos
y catablicos de los condrocitos. El catabolismo
acelera la prdida de la matriz causando degene-
racin del tejido cartilaginoso, mientras que el
anabolismo repara el desgaste natural del cart-
lago. A pesar del proceso anablico, el cartlago
tiene capacidad de autoregeneracin limitada,
ya que es avascular y aneural. Las propiedades
biomecnicas de los condrocitos juegan un papel
muy importante en mantener la estructura y la
funcin del cartlago articular. Los condrocitos
son sometidos a fuerzas mecnicas que seali-
zan al ncleo por receptores de mecano-trans-
duccin. Este mecanismo regula la expresin de
algunos genes anablicos como los agrecanos y
la colgena tipo IV. Bajo circunstancias inflama-
torias, los condrocitos expresan genes de enzi-
mas catablicas, como los de las metaloprotei-
nasas (MMP) 3 y 13 (Figura 1).
centracin de solutos. Adems, los mecanismos
moleculares involucrados en la transduccin de
estmulos fsicos incluyen la sealizacin por in-
tegrinas a travs de la va MAP/ERK y por los
canales de Ca2+ a travs de la cinasa Src; tambin
participan la liberacin de factores de crecimien-
to y produccin de citocinas.3
Rafael Herrera Esparza
La lubricacin del cartlago articular depen-
de de factores lubricantes del lquido sinovial,
entre los que destacan el cido hialurnico y la
lubricina. La lubricina es una glicoprotena mu-
cinosa producida por las clulas sinoviales y los
condrocitos de la zona superficial.
El cartlago contiene proteoglicanos como
el agrecano y los glicosaminoglicanos que estn
en el lquido como el cido hialurnico; entre los
proteoglicanos destaca la lubricina que es sinte-
tizada por los condrocitos y tiene como finalidad
la lubricacin de las superficies articulares.4,5
El tejido conjuntivo incluye el hueso, periostio,
cartlago, tendones, ligamentos, fascia, dermis,
articulaciones, bursas y vasos sanguneos. Ade-
ms de conducir nutrientes a diversos rganos y
colectar elementos de deshecho, el tejido con-
juntivo es escenario de reacciones inflamatorias
e inmunolgicas caractersticas de algunas en-
fermedades reumticas.
El tejido conjuntivo deriva del mesodermo
y hay tres tipos fundamentales: 1) tejido conjun-
tivo fibroso denso y laxo, 2) cartlago y 3) hue-
so. Sus componentes celulares son: fibroblastos,
que producen cido hialurnico, glucosamino-
glicanos, matriz extracelular y protenas fibri-
lares del tejido fibroelstico (colgena, elastina
Figura 2. Componentes celulares y moleculares de una articulacin.
14
y reticulina). Los osteoblastos producen hueso,
los condroblastos producen cartlago y los si-
noviocitos constituyen la membrana sinovial y
producen el lquido sinovial. La colgena es la
protena ms abundante del tejido conjuntivo
en los vertebrados (25%), est compuesta por
microfibrillas, pesa 300,000 kDa y tiene tres ca-
denas de polipptidos largos de 1000 aminoci-
dos, que juntos forman una estructura helicoi-
dal. Existen diferentes tipos de colgena: la tipo
I predomina en huesos, tendones y piel; la tipo
II est presente en el cartlago y la tipo III en
vasos sanguneos.
La matriz extracelular es un slido gelatino-
so localizado fuera de los vasos y est compues-
to por glicosaminoglicanos: 1. cido hialurnico
(-N-acetilglucosamina), 2. Condrietn-4-sulfato A,
3. Condrietn-6-sulfato C, 4. Dermatn-4-sulfato
B, 5. Heparn-glucosamina/cido glucournico,
6. Heparitn-sulfato-glucosamina, 7. Queratn sul-
fato y 8. Condrietin-N-acetilgalactosamina/cido
glucournico. Los glicosamino-glicanos varan de
acuerdo a su localizacin, por ejemplo, el lquido
sinovial y el humor vtreo tienen cido hialurnico
y el cartlago contiene condrietn-4-sulfato. Asi-
mismo, existen numerosas enzimas colagenolol-
ticas capaces de degradar la colgena (Figura 2).

Biologa del Sinoviocito. Las clulas de la
membrana sinovial se denominan sinoviocitos,
existen dos tipos: el sinoviocito tipo A, que tie-
ne funcin macrofgica y es capaz de fagocitar
detritus celulares de la cavidad articular en el
borde de la membrana sinovial. Estos sinovio-
citos pueden ser considerados como macrfagos
residentes en la articulacin. Los sinoviocitos
tipo B tienen como caracterstica un retculo en-
doplsmico rugoso muy extenso, adems poseen
prolongaciones dendrticas y forman una exten-
sa red que est en contacto con la luz sinovial.
Los sinoviocitos B producen y secretan colge-
nas, fibronectina, cido hialurnico y otros glu-
cosaminoglicanos.6 Las clulas sinoviales tienen
un arreglo estructural parecido a un epitelio dis-
continuo con espacios intracelulares suficientes,
compuestos por una matriz fibrilar amorfa. Los
sinoviocitos poseen receptores acoplados a pro-
tenas G que estn ligados a receptores depen-
Tabla 1. Articulaciones inmviles
Nomenclatura Tejido
Sindesmosis Fibrosas
Sincondrosis Cartilaginosas
Sinostosis Oseas
Las articulaciones mviles pueden tener un
grado variable de movimiento como se descri-
ben en la Tabla 2. Desde el punto de vista biome-
Tabla 2. Articulaciones mviles
Nomenclatura Tejido
Diartrosis Sinoviales
Amfiartosis Ligamentos
Las articulaciones sinoviales separan dos
o ms huesos, preferentemente largos, por me-
dio del espacio articular. En la articulacin, la
superficie articular que en los huesos largos son
las epfisis, est recubierta por cartlago hialino.
Algunas articulaciones contienen en su interior
un fibrocartlago semilunar, por ejemplo, el me-
nisco en las rodillas. El cartlago articular es una
Reumatologa Conceptual
dientes de protones, que inducen la liberacin de
calcio que contribuye a la sealizacin durante
el proceso inflamatorio y tambin a la prolifera-
cin de fibroblastos sinoviales.7 Ambos efectos
tienen un significado patognico en diferentes
enfermedades reumticas.
Clasificacin de las articulaciones. Articulacin
se define como la conexin entre partes seas o
cartilaginosas. En este punto, dos o ms huesos
hacen contacto o se articulan. Las articulaciones
hacen posible el movimiento a travs de la trans-
misin de fuerzas entre segmentos individuales
del tronco o de las extremidades. Las articula-
ciones pueden clasificarse en: articulaciones in-
mviles y articulaciones mviles. En cuanto a
las inmviles, se designan por el tipo de tejido
presente, entre las que destacan: 1- Articulacio-
nes fibrosas 2- Articulaciones cartilaginosas y
3-Articulaciones seas (Tabla 1).
Ejemplos
Fontanelas, raz dentaria
Discos invertebrales, snfisis del pubis
Pelvis (ilion, isquion y pubis)
cnico hay diferentes articulaciones sinoviales o
diartrodiales, como se esquematiza en las figuras
2 y 3.
Ejemplos Movilidad
Rodilla, Cadera, Hombros Total
Sacro-ilacas Parcial
superficie lisa que permite el movimiento y des-
lizamiento sin friccin de los huesos que forman
una articulacin, adems de absorber las ondas
de choque por medio de sus componentes de la
matriz extracelular ya mencionados.
Debido a que el cartlago es avascular, re-
cibe sus nutrientes desde el lquido articular
(sinovial) y a travs de la matriz cartilaginosa.
15
Rafael Herrera Esparza

Figura 3. Existen diferentes tipos de articulaciones desde el punto de vista biomecnico, y

tienen distintos ejes de movimiento. Se ilustran algunos ejemplos.

Las articulaciones diartrodiales estn forma- por la membrana sinovial, que a su vez est forma-
das por la cpsula articular que es una membrana da por sinoviocitos. All se produce el lquido sino-
fibrosa blanca, la cual es continuacin del perios- vial que, adems de nutrir al cartlago, sirve como
tio. El interior de la cavidad articular est revestido lubricante para reducir la friccin8 (Figura 4).

Figura 4. Esquema de una articulacin

sinovial con sus principales componentes.

16

El lquido sinovial en condiciones norma-
les tiene un volumen bajo, se estima que en
una rodilla es de aproximadamente 5 ml. Esta
cantidad es suficiente para lubricar y disminuir
la friccin de una superficie articular en movi-
miento. La presin induce desde el punto de
vista bioqumico un ultrafiltrado del plasma,
Reumatologa Conceptual
en el cual se agregan las protenas y proteo-
glicanos producidos por los sinoviocitos de la
membrana sinovial. La principal protena del
lquido sinovial es la albmina (50%), en tanto
que protenas de mayor tamao, como el fibri-
ngeno o las macroglobulinas, se encuentran en
menor proporcin.9
17
 Biologa de la inflamacin
L a inflamacin es un fen-
meno que puede conside-
2 rarse como el denominador
comn de muchas enfermeda-
des reumticas. En la mayora
de los casos, el sistema inmu-
ne es el responsable de la expresin clnica del
fenmeno inflamatorio.
El Sistema Inmune. Es un conjunto de rganos,
clulas y molculas responsables de la defensa del
organismo contra agentes patgenos. Existen dos
tipos de respuesta inmune: 1. La inmunidad inna-
ta, que incluye las clulas fagocticas (neutrfilos,
monocitos y macrfagos), otras clulas que liberan
mediadores de inflamacin (basfilos, mastocitos y
eosinfilos) y clulas asesinas naturales o NK; ade-
ms, hay molculas muy importantes entre las que
destacan las del sistema del complemento, las pro-
tenas de fase aguda y las citocinas como la familia
de la interleucina 1 (IL-1), algunos miembros de la
familia del factor de necrosis tumoral (TNF) y los
interferones, especialmente los tipo I. 2. La inmuni-
dad adaptativa, que consiste en la respuesta y proli-
feracin de linfocitos T y B cuando sus receptores
se unen a un antgeno, el cual reconocen en forma
especfica. Las clulas especializadas encargadas
de capturar, procesar y presentar los antgenos se
llaman clulas presentadoras de antgeno (clulas
dendrticas, macrfagos y linfocitos B). Ambas res-
puestas son complementarias para eliminar agentes
patgenos (Figura 5).
Las clulas del sistema inmune se producen en
los rganos linfoides a partir de clulas pluripoten-
ciales del hgado fetal, cordn umbilical y mdula
18
sea; algunas de estas clulas progenitoras hema-
topoyticas migran al timo, donde se diferencian a
clulas T CD4 o CD8, en un proceso dirigido por
sealizacin de Notch.10
Inmunidad Innata. La infeccin microbiana inicia
una interaccin compleja entre los agentes pat-
genos y el hospedero, mediada por molculas que
contienen patrones moleculares asociados a pat-
genos (PAMP), que activan a la clula a travs de
receptores de reconocimiento de patrones (PRR),
los cuales estn conservados evolutivamente. El re-
conocimiento de los PAMP por los PRR ocurre a
varios niveles: en el lquido extracelular, por medio
de PRR solubles como las pentraxinas y protenas
del complemento; y en la membrana celular, por los
receptores tipo Toll (TLR), que son expresados por
clulas de la inmunidad innata y en forma variable
por otras clulas, incluyendo los linfocitos B y T.
Otros PRR, como los receptores tipo nod (NLR)
y tipo Rig (RLR) detectan PAMP en el interior de
la clula, completando el cuadro de activacin del
proceso inflamatorio por la inmunidad innata. La
unin de los diversos ligandos a los distintos PAMP
transduce seales a travs de dos vas principales:
una que activa al factor de transcripcin NF-B y
es predominantemente proinflamatoria (induce pro-
duccin de TNF e IL-6) y la otra que activa la fami-
lia IRF y que lleva a la produccin de interferones
tipo I. Adems de montar una defensa inicial efec-
tiva contra agentes infecciosos, la activacin de la
inmunidad innata es un prerrequisito para el inicio
de la inmunidad adaptativa, que a diferencia de la
anterior, es especfica y lleva a un estado de memo-
ria inmunolgica (Figura 5).

Figura 5. Esquema de la inmunidad innata y adaptativa. Ambas participan en el proceso inflamatorio en
enfermedades reumticas. Un ejemplo de la respuesta innata es la la gota, y como ejemplos de la respuesta
adaptativa son la artritis reumatoide o el lupus.
Como se mencion, los TLR se localizan en
la superficie de la membrana celular (TLR1/6,
TLR2/6, TLR4, TLR5 y TLR11), cuyos ligandos
son lipopptidos, pptidoglicanos, mananas, lipo-
polisacridos, flagelina, etctera, o en los endoli-
sosomas (TLR3, TLR4, TLR7, TLR8 y TLR9),
que reconocen distintos tipos de cidos nuclicos.
Los RLR reconocen al RNA viral en el citosol e
inducen la produccin de interfern- y citocinas
inflamatorias. Finalmente, los miembros de la fa-
milia de receptores NLR, se encuentran en el ci-
tosol, donde son activados por mltiples ligandos,
predominantemente de origen bacteriano. Las se-
ales activadas por los NLR inducen activacin de
los complejos conocidos como inflamasoma, que,
entre otras funciones, convierte la precaspasa 1 en
caspasa 1 que, dependiendo del contexto celular y
del microambiente, cortan y activan a los precur-
sores de las citocinas de la familia de la IL-1 (IL-
1, IL-33, IL-36 e IL-37), que generan reacciones
inflamatorias de gran potencia, y que favorecen la
Reumatologa Conceptual
diferenciacin de los linfocitos T CD4 en subpo-
blaciones funcionales que llevan a distintas formas
de respuesta inmune, que son las ideales para com-
batir diferentes tipos de patgenos.
El inflamasoma es un complejo multiproteni-
co que inicia el corte proteoltico de varias caspasas
que, adems de convertir las citocinas de la familia
de la IL-1 a su forma activa, inducen una variante
inflamatoria de muerte celular programada. El infla-
masoma NLRP3 puede ser activado, entre otros, por
cristales de monourato sdico o de pirofosfato de
calcio dihidratado, por lo que esta va tiene impor-
tancia en las artropatas por cristales. Finalmente, los
receptores de DNA que son independientes de los
TLR, y que son importantes en procesos infecciosos
por virus con DNA y algunas bacterias como Liste-
ria monocytogenes y Legionella pneumophila, indu-
cen la produccin de interferones tipo I. En suma los
receptores descritos son sensores de diversas mol-
culas que incluyen protenas, lpidos, carbohidratos
y cidos nuclicos11 (Figura 6).
19
Rafael Herrera Esparza

Figura 6. Sensores celulares que participan en la inmunidad innata, entre los que destacan los TLR para diversas
molculas, los RIGs para RNA, los NODs, los sensores de DNA, as como otros ligandos. Este sistema de sensores
es de gran importancia en diversas enfermedades reumticas como la gota, las artritis reactivas, as como en artritis
infecciosas. Estos sensores tambin juegan un papel importante en el inicio de la respuesta inmune adaptativa, por
lo tanto participan en enfermedades como el lupus y la artritis reumatoide.

Existen diversos componentes solubles de la de microorganismos facilita su fagocitosis, en tanto

inmunidad innata, entre los que destaca el sistema
del complemento, que es un conjunto de diversas
protenas que se activan en cascada y que implica
el corte enzimtico de varias de ellas. Un compo-
nente importante es C3, que al fragmentarse a C3b
funciona como opsonina que al unirse a la superficie
que C3a acta como quimioatrayente que aumenta
el flujo de fagocitos al foco inflamatorio. Adems,
C3b fragmenta a C5 y produce C5b que activa el
complejo de ataque de membrana C5b, C6, C7, C8
y C9, lo cual induce lisis de la membrana y muerte
de la clula blanco (Figura 7).

20
 Reumatologa Conceptual

Figura 7. Esquema de las tres vas del complemento, la molcula comn para las tres vas de activacin es C3.
Adems se sealan los tres efectos principales destacando la opsonizacin y sealizacin para la fagocitosis, favo-
rece la inflamacin y finalmente la lisis de membrana que induce el escape de fluidos intracelulares lo que conduce
a la muerte celular.

Las protenas de fase aguda corresponden
a un grupo de molculas que aumentan rpida-
mente en respuesta a infeccin, inflamacin y
cuando se produce dao tisular. Estas protenas
aumentan la resistencia a la infeccin y promue-
ven la reparacin del tejido daado; entre las que
tienen mayor utilidad en reumatologa destacan
la protena C reactiva (PCR), la protena amiloi-
de P (ambas de la familia de las pentraxinas), el
fibringeno, inhibidores de proteasas y la hapto-
globina, entre otras. Estas protenas son marca-
dores tiles de inflamacin y su elevacin en el
suero correlaciona con el aumento la velocidad
de sedimentacin globular (VSG). Las pentraxi-
nas son secretadas por los hepatocitos en res-
puesta a citocinas inflamatorias de la familia de
la IL-6. De ellas, la PCR es particularmente til
para monitorear la artritis reumatoide, aunque no
necesariamente reflejan la actividad de la enfer-
medad12.
Las citocinas son mediadores que actan
como mensajeros dentro del sistema inmune, as
como en la comunicacin con otros sistemas. Aun-
que la mayora de las citocinas tienen formas solu-
bles, algunas de ellas se expresan en la superficie
celular. Estos mediadores forman una red comple-
ja de comunicacin intercelular, donde la presencia
de una citocina es detectada por receptores espe-
cficos en la clula blanco, que transducen seales
que activan diversos procesos biolgicos en la pro-
pia clula. Las citocinas juegan un papel esencial
en la inflamacin, en la regulacin inmune y en la
diferenciacin de las clulas T y B (Figura 5). Asi-
mismo, algunas citocinas participan en procesos
patolgicos. Por ejemplo, el TNF, la IL-1 y la IL-6,
entre otras, son citocinas inflamatorias que tienen
un papel fisiopatolgico muy importante en artritis
reumatoide. Por ello, existen actualmente terapias
biolgicas dirigidas a bloquear estas citocinas y as,
modificar el curso natural de la enfermedad.13

21
Rafael Herrera Esparza
Inmunidad Adaptativa. Esta respuesta depende
de clulas inmunes (linfocitos), que se diferencian
a partir de precursores linfoides comunes en la m-
dula sea (linfocitos B) o en el timo (linfocitos T).
La maduracin de estas clulas es dirigida por las
clulas del estroma local y citocinas como la IL-7,
entre otras. Los precursores de los linfocitos T y
B adquieren su especificidad durante su desarrollo
(ontogenia), debido a que los genes que codifican
sus receptores de antgeno (TCR en los linfocitos
T y BCR/Ig de superficie en los linfocitos B) su-
fren un reordenamiento en la lnea germinal y en
los precursores de los linfocitos T y B, los genes
que codifican sus receptores contienen segmen-
tos V (variables), de diversidad o D, de unin
o J, y los segmentos C o constantes. La com-
binacin diferente de uno de mltiples segmen-
tos V (distintos entre s) con uno J y en otros
casos, V, D y J, hace que cada receptor tenga una
secuencia de aminocidos nica, por lo que cada
receptor tiene una especificidad nica con gran di-
versidad. Potencialmente puede haber hasta 1012
receptores diferentes. Cada receptor es capaz de
reconocer un determinante antignico o eptopo
distinto. Cada antgeno tiene mltiples eptopos,
que se distinguen por su estructura fisicoqumica,
que puede ser muy variable. Los linfocitos B reco-
nocen cualquier tipo de estructura qumica, mien-
tras que los linfocitos T slo reconocen pptidos
derivados de la degradacin parcial de protenas.
Figura 8. Rearreglo somtico
de genes de receptores de lin-
focitos B.
22
El reordenamiento somtico es similar para clu-
las T y B, aunque los genes de sus receptores son
diferentes (Figura 8).
La generacin de especificidad de los recep-
tores de antgeno de los linfocitos ocurre en forma
aleatoria en ausencia de antgeno, por lo cual se
generan receptores para cualquier antgeno exis-
tente y posible (extrao o propio). Esta propiedad
se debe se debe a una seleccin de genes al azar.
Debido a que existen mltiples genes de cada seg-
mento de DNA, el receptor maduro es producto
de un rearreglo somtico que al finalizar queda
un solo segmento VDJ y un segmento C. El reor-
denamiento de los genes de los receptores de los
linfocitos T y B es mediado por un conjunto de
enzimas, que incluye nucleasas, ligasas, cinasas y
la recombinasa RAG-1/RAG-2. Este conjunto de
enzimas permite, desde el corte del DNA gen-
mico, la adicin de nucletidos en los extremos
libres del DNA y la religadura del mismo, para
yuxtaponer segmentos V(D)J con sus secuen-
cias nicas y nucletidos nuevos, lo que da lugar
a aminocidos que difieren, no slo cualitativa-
mente, sino tambin en nmero (mayor o menor).
Dado que los aminocidos codificados por la re-
gin donde se unen estos tres tipos de segmentos
genticos generan el sitio de unin del anticuerpo
(o el TCR) al antgeno, el resultado es que cada
secuencia confiere una especificidad diferente,
que es lo que define a una clona.

Al alcanzar su estado maduro, los linfocitos
T y B salen del timo y de la mdula sea, respec-
tivamente, para migrar al tejido linfoide perifri-
co, que incluye: ganglios linfticos, bazo y tejido
linfoide asociado a mucosas, donde permanecen
como clulas vrgenes o nave hasta su encuen- la vez seales provenientes de linfocitos T CD4+,
tro con un antgeno, momento en el que inician
una respuesta primaria. La supervivencia, diferen-
ciacin y especializacin de los linfocitos T y B
maduros son antgeno-dependientes.
Si tenemos en cuenta la gran cantidad de
receptores producidos por el reordenamiento g-
nico, es evidente que existen posibilidades muy
elevadas de que cualquier antgeno sea reconoci-
do por un receptor (TCR o BCR). Al encuentro
entre el antgeno y su receptor en un linfocito T
o B, ste se activa y prolifera, lo que lleva a su
expansin clonal en un proceso selectivo que hace
que las clulas especficas contra ese antgeno es-
tn sobrerrepresentadas. Adems, las clulas esti-
muladas en la respuesta primaria sufren cambios
funcionales que las hacen ms sensibles al ant-
geno. Como adems ocurren cambios cualitativos
en la respuesta, cuando el mismo antgeno vuelve
a entrar en contacto con el organismo, el nmero
de clulas especficas contra l es mayor y ms el segundo consiste en que al mismo tiempo que
sensible. En consecuencia, la respuesta es ms r-
pida y eficaz, ya que preferentemente se producen
mediadores (citocinas e isotipos de anticuerpos)
ms apropiados, dirigidos a combatir mejor al tipo
de patgeno que la origin. Esto, en conjunto, es
lo que caracteriza a la respuesta secundaria y es la
base de la memoria inmunolgica, caracterstica
cardinal de la inmunidad adaptativa. Una parte de
esto es la diferenciacin de los linfocitos T CD4
en subpoblaciones funcionales, y otra, no menos
importante, es el cambio de clase de anticuerpo
producido por los linfocitos B, junto con lo que
se conoce como maduracin de afinidad (de los
anticuerpos).
Los linfocitos T son los encargados de la res-
puesta inmune celular, en tanto que los linfocitos
B son responsables de la respuesta inmune humo-
ral, a travs de la produccin de anticuerpos de
varias clases (IgM, IgG, IgA, IgE). La respuesta
humoral primaria se caracteriza por la produccin
de anticuerpos clase IgM, en tanto que la respues-
ta secundaria, por anticuerpos IgG o de otra clase.
Es conveniente sealar que para que los linfocitos
Reumatologa Conceptual
B cambien de clase de inmunoglobulina y aumen-
te la afinidad de sus anticuerpos y la generacin
de memoria inmunolgica, es necesaria la partici-
pacin de linfocitos T CD4+. As, cuando un lin-
focito B se une a su antgeno especfico, recibe a
los cuales, dependiendo del microambiente (en
gran parte favorecido por el sitio anatmico y el
tipo de patgeno), secretan citocinas que selecti-
vamente inducen el cambio de clase de anticuer-
po, junto con la maduracin de afinidad. Ambos
procesos requieren modificaciones adicionales en
los genes que codifican los anticuerpos, que son
de dos tipos: el primero es un reordenamiento de
las regiones constantes, que elimina los segmen-
tos (que codifican la regin constante de IgM),
que son los ms proximales a los segmentos va-
riables (VDJ), lo que aproxima la regin VDJ, que
confiere la especificidad, con un nuevo segmento
constante, haciendo as que un anticuerpo con la
misma especificidad adquiera propiedades biol-
gicas distintas que lo hacen ms eficiente para lle-
var a cabo ciertas funciones como la opsonizacin,
unin a receptores celulares y transferencia a otros
sitios anatmicos (por ejemplo, transplacentario);
el cambio de clase, la regin variable (VDJ) de los
genes de anticuerpos sufre un proceso adicional
llamado hipermutacin somtica.
Ambos procesos dependen de una enzima
exclusiva de los linfocitos B, denominada deami-
nasa de citosina inducida por activacin (AID).
Lo anterior ocurre en los centros germinales de
los rganos linfoides secundarios, durante la pro-
liferacin de clulas B, en presencia de linfocitos
T CD4+.
La interaccin entre un anticuerpo y su ant-
geno es directa, por lo que cada anticuerpo se
une a varios eptopos idnticos, dependiendo de
la valencia del anticuerpo. La IgG y la IgE tie-
nen una valencia de 2, mientras que la valencia
de la IgA es 4 y la de la IgM 10. Por otro lado,
el TCR no reconoce el antgeno directamente,
sino que ste (de origen protenico) debe ser
degradado a pptidos en el interior de una c-
lula, donde estos pptidos se unen a glicopro-
tenas polimrficas del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC). As, la activacin
de clulas T por un antgeno se inicia con la
23
Rafael Herrera Esparza
interaccin del TCR en la superficie celular con
el complejo hexamolecular de CD3 y con un
pptido antignico unido a molculas del MHC
en la superficie de una clula presentadora de
antgeno (CPA).
Las CPA (excepto los linfocitos B) son un com-
ponente fundamental de la inmunidad innata que
constituye un puente con la respuesta inmune adap-
tativa. Entre las CPA destacan las clulas dendrticas,
los macrfagos y los linfocitos B, las cuales captu-
ran antgenos, los degradan parcialmente (los proce-
san) y los presentan a los TCR de los linfocitos T a
travs de molculas del MHC, de las cuales existen
dos clases: clase I (MHCI) y clase II (MHCII). Las
MHCI presentan antgenos procesados por el pro-
teasoma en el citosol (va endgena) y sus pptidos
se unen a la MHCI en el retculo endoplsmico y son
reconocidos por el TCR de linfocitos T CD8+. Por
otro lado, las MHCII presentan pptidos derivados
de protenas endocitadas (va exgena) que son pro-
cesados en organelos de la va endoctica parecidos
a lisosomas. Los pptidos as procesados son pre-
sentados a linfocitos T CD4+. El reconocimiento del
24
complejo antignco MHC-pptido no es suficiente
para la activacin de un linfocito T, ya que sta re-
quiere adems diversas seales coestimuladoras.
Las molculas del MHC son glicoprotenas
dimricas expresadas en la superficie celular.
Las MHCI son expresadas por todas las clulas
nucleadas y estn formadas por una cadena pesada
() unida a una 2-microglobulina; mientras que
las MHCII estn formadas por una cadena y una
, ambas codificadas en el MHC, cuyos genes
estn categorizados en tres regiones: la clase I,
clase II y clase III, que estn localizadas en el
brazo corto del cromosoma 6 (Figura 9) y son
HLA-A, HLA-B y HLA-C que codifican slo las
cadenas , mientras que la 2-microglobulina es
codificada en otro cromosoma. En cambio, ambas
cadenas de los dmeros MHCII son codificadas
en la regin clase II, donde las combinaciones de
genes HLA-DPA1/HLA-DPB1, HLA-DQA1/
HLA-DQB1, y HLA-DRA con un nmero
variable de genes HLA-DRB, (DRB1, DRB3,
DRB4, etctera), dan lugar a los dmeros HLA-DP,
DQ y DR (varios de ellos), respectivamente.
Los genes del MHC tienen como caracters-
tica un gran polimorfismo, con mltiples alelos,
que en los casos ms extremos (HLA-B y HLA-
DRB1), llegan a ser ms de 1000. El polimor-
fismo del MHC tiene gran importancia, ya que
ste aumenta la capacidad de una especie de de-
fenderse contra patgenos emergentes. Por otro
lado, algunos alelos de HLA, especialmente los
de MHCII, confieren susceptibilidad a ciertas
enfermedades, la mayora de ellas de naturale-
za autoinmune, como la artritis reumatoide y la
diabetes tipo I. Finalmente, los genes MHCIII
son muy diversos y algunos de ellos codifican
protenas con diferentes funciones relacionadas
con la inflamacin y otras actividades del siste-
ma inmune.
Los precursores de las clulas T emigran
de la mdula sea al timo y en ste rgano se
denominan timocitos, alli se desarrollan y ma-
duran antes de ser exportados a la periferia. Su
Figura 9. Localizacin de los genes del MHC en el
cromosoma 6 humano.

maduracin intratmica ocurre durante la vida in-
trauterina y en etapas tempranas de la edad adulta.
En este proceso las clulas T inician la expresin
de su receptor o TCR formado por cadenas y
(TCR), as como diversas molculas de super- dos a ellas. Para prevenir la autoinmunidad, los
ficie, algunas slo en ciertas etapas (transitorias)
y otras permanentes. Su nomenclatura CD
que es seguida de un nmero, significa cluster
of differentiation. Esta nomenclatura se usa en
general para designar protenas de superficie en
cualquier tipo de clula, y adems de tener fun-
ciones especficas, son marcadores que permiten
distinguir y clasificar las clulas del sistema in-
mune.
El reordenamiento de los genes del TCR
ocurre en forma similar al de los genes de in-
munoglobulina. Los distintos TCR adquieren en
forma aleatoria especificidad contra cualquier
combinacin posible de pptido-MHC, y dado
que las molculas del MHC son muy polimrfi-
cas, los timocitos en su etapa de dobles positivos
(por expresar simultneamente CD4 y CD8), de-
ben pasar por un proceso de seleccin positiva,
donde slo sobreviven los timocitos dobles posi-
tivos cuyos TCR reconocen molculas del MHC
en clulas epiteliales de la corteza del timo. Las
que no reconocen molculas del MHC en esta
etapa sufren apoptosis, por lo que el organismo
slo retiene a los precursores tiles, ya que los
que reconocen molculas del MHC que no son
propias, no tienen manera de reconocer pptidos
y seran un estorbo. Es por ello que los linfocitos
T de un individuo slo responden a los antge-
nos cuando las CPA son propias, en lo que se
conoce como restriccin gentica de la respuesta
de linfocitos T. Al mismo tiempo, durante la se-
leccin positiva, los timocitos dobles positivos
cuyo TCR reconoce MHC clase II suprimen la
expresin de CD8, reteniendo CD4 y una vez
maduras responden a pptidos presentados por
MHC clase II. Estos linfocitos T se conocen
como cooperadores. Lo opuesto ocurre con los
timocitos dobles positivos que reconocen MHC
clase I, los cuales pierden CD4 y retienen CD8 y
son clulas citotxicas.
Despus de la seleccin positiva, todos
los timocitos reconocen molculas propias del
MHC, y aunque la mayora son especficos con-
tra pptidos extraos, otros reconocen pptidos
Reumatologa Conceptual
propios, lo cual podra causar autoinmunidad si
llegaran a madurar. Por ello, en la mdula del
timo, los timocitos son expuestos nuevamente a
molculas del MHC con pptidos propios uni-
timocitos inmaduros que reconocen su complejo
de auto-pptido-MHC en la mdula tmica, tie-
nen dos posibles destinos: el primero es su eli-
minacin (son clonas autorreactivas) en un pro-
ceso de seleccin negativa; el otro destino es su
diferenciacin a clulas con funcin reguladora,
que a diferencia de las clulas efectoras, inhiben
la respuesta inmune.
Durante la seleccin negativa o la diferen-
ciacin a linfocitos T reguladores de origen tmi-
co (tTreg) tambin conocidos como naturales,
las clulas epiteliales de la mdula del timo ex-
presan una gran cantidad de genes tejido espe-
cficos y ajenos al timo. Esto se debe a que las
clulas epiteliales expresan el regulador trans-
cripcional AIRE (regulador de expresin autoin-
mune), el cual induce la transcripcin de mlti-
ples genes, para generar protenas que aporten
pptidos propios, que unidos a una MHC clase
II informen a los timocitos especficos contra
ellos que son autorreactivos y que, por lo tanto,
sus nicas opciones son suicidarse o adquirir
un fenotipo Treg. As, AIRE tiene un papel fun-
damental en la induccin de tolerancia central.16
Se hace nfasis en los mecanismos de seleccin
negativa y de tolerancia por linfocitos Treg, ya
que la falla en cualquiera de ellos favorece la au-
toinmunidad.
La activacin de clulas T CD4+ por un an-
tgeno se inicia con la interaccin del complejo
TCR-CD3 con complejo MHC clase II-pptido
presentado por una CPA, sin embargo, esto es
insuficiente, ya que la clula T requiere de otra
seal de activacin independiente del antgeno,
llamada co-estimulacin. En la respuesta pri-
maria, la coestimulacin necesita la interaccin
entre CD28 de la clula T, con su ligando a la
protena CD86 (y en menor grado CD80) de la
CPA. La suma de las seales del TCR con la
coestimulacin a travs de CD28 induce proli-
feracin de los linfocitos T y su diferenciacin
funcional que, como se mencion, depende
del tipo de patgeno y sitio anatmico donde
ocurre la respuesta. Despus del quinto da del
25
Rafael Herrera Esparza
estmulo, los linfocitos T deben regresar a un
estado de reposo, ya que la respuesta sostenida
causara dao tisular importante, y la mayora
de los patgenos son eliminados en un tiem-
po relativamente corto. Por ello, los linfocitos
T activados adquieren la expresin de un nuevo
receptor para CD86/CD80, denominado CTLA-
4. Esta molcula compite con CD28 por la unin
a su ligando, con la ventaja que tiene una afini-
anterior permanecen como clulas de memoria,
muchas de ellas, efectoras de la inmunidad celular,
en sitios perifricos distintos del tejido linfoide,
predominantemente en la mdula sea. Otros lin-
focitos T de memoria, especializados en favorecer
las respuestas de los linfocitos B de la inmunidad
humoral que se diferencian en clulas plasmticas
productoras de anticuerpos o en clulas de centros
germinales o en clulas de memoria con vida pro-
longada y permanecen en el tejido linfoide.
Durante su activacin inicial, los linfocitos T
CD4+ nave, despus de su contacto con el ant-
geno y con las citocinas del medio ambiente, prin-
cipalmente derivadas de las clulas dendrticas,
se diferencian a varios fenotipos funcionales. As,
bajo el efecto de IL-12 (secretada por clulas den-
drticas), IFN e IL-18, se diferencian al fenotipo
conocido como Th1 que producen IFN y TNF y
activan macrfagos y causan inflamacin que pro-
26
dad muy superior (alrededor de 20:1) por CD86 y
CD80. Asimismo, CTLA-4 transduce al linfocito
T seales negativas que contrarrestan la coesti-
mulacin y dan por terminada la activacin de los
linfocitos T; este mecanismo regulador ha sido
aprovechado desde el punto de vista farmacol-
gico para controlar la activacin de clulas T en
algunos padecimientos autoinmunes (Figura 10).
Los linfocitos T que sobreviven el proceso
Figura 10. Seales Coestimuladoras va
CD28-CD80/86 y su inhibicin por CTL4.
Este control se utiliza farmacolgicamente
para tratar la artritis reumatoide.
tege contra virus y bacterias intracelulares, adems
de inducir el cambio de clase de anticuerpo a IgG1
e IgG3. En presencia de IL-4 e IL-33, los linfocitos
T se diferencian a Th2, que producen IL-4, IL-5,
e IL-13, que intervienen en la inmunidad contra
helmintos y respuesta alrgica. Otro subgrupo son
los linfocitos Th17, inducidos por la IL-6, IL-23 e
IL-1, que secretan IL-17 e IL-22 y causan inflama-
cin importante. Las clulas Th17 y Th1 participan
en la patogenia de artritis reumatoide y las Th17
en la psoriasis. El fenotipo Th9 depende de IL-4 y
TGF-. Estas clulas secretan IL-9, participan en la
patogenia de enfermedades respiratorias y aparen-
temente en la inmunidad contra algunas neoplasias.
Los linfocitos T CD4 que favorecen predo-
minantemente la inmunidad humoral se conocen
como Tfh y permanecen en el tejido linfoide. Su
diferenciacin depende de la IL-6 e IL-21, junto
con la molcula coestimuladora Icos y su ligando
 Reumatologa Conceptual

IcosL, expresado por los linfocitos B activados.
Los linfocitos Tfh estimulan el desarrollo de los
centros germinales y la diferenciacin de linfocitos
B a clulas plasmticas. Adems, entre los linfoci-
tos Tfh hay patrones de secrecin de citocinas que
semejan linfocitos Th1 o Th2, por lo que inducen
cambio de clase de anticuerpos en los linfocitos
B activados. Finalmente, en la periferia tambin
pueden inducirse linfocitos Treg (pTreg), que son
estimulados por TGF- e IL-2, y como los tTreg,
expresan el regulador transcripcional Foxp3. Estas
clulas secretan IL-10 y TGF-. Su funcin es la
regulacin negativa de la respuesta inmune y de la
inflamacin. Los linfocitos tTreg y pTreg son in-
dispensables en los mecanismos de tolerancia in-
munolgica pues su falla interviene en el desarrollo
de autoinmunidad. La polarizacin de CD4 nave
o Th0 depende de un ambiente particular de cito-
cinas y de un regulador transcripcional especfico,
esto incluye a las Tregs que regulan a cada uno de
los otros fenotipos17,18 (Figura 10). Como se ha ex-
puesto a lo largo de este captulo, el conocimiento
de los conceptos generales del sistema inmune es
de gran importancia para entender la fisiopatologa
de varias enfermedades reumticas (Figura 11).

Figura 11. La plasticidad de las clulas T CD4+ para diferenciarse en diferentes fenotipos, depende de un
microambiente de citocinas y de reguladores transcripcionales.

27
 Clasificacin de enfermedades reumticas

L as enfermedades reum-
ticas son heterogneas en
para el abordaje de las enfermedades reumticas
ms frecuentes. Probablemente la primera cla-

3 sus manifestaciones clnicas,

as como en la afectacin a
ciertas articulaciones o parti-
cipacin a nivel sistmico, por
lo cual es necesaria su clasificacin; si bien, se
han descrito ms de 200 enfermedades reumti-
cas, aqu agrupamos a las ms importantes. En
virtud de que existen diversas clasificaciones,
presentamos un diagrama de flujo simplificado
sificacin fue publicada por Blumberg en 1964,
luego fue sistematizada por Hollander, despus
esta clasificacin se ha modificado muchas ve-
ces por otros autores o agrupaciones (ACR,
EULAR, grupos de estudio), por lo que resulta
complicado hablar de una clasificacin definiti-
va. Se anexan cuatro tablas que hacen una snte-
sis de varias clasificaciones que agrupan a estas
enfermedades19 (Figuras 12 y 13).

Figura 12. Clasificacin de enfermedades reumticas en base a datos clnicos.

28
 Reumatologa Conceptual

29
Rafael Herrera Esparza

Figura 13. A, B, C y D: Grupos de enfermedades reumticas.

30
 Epidemiologa de las enfermedades reumticas
S e ha estimado que el 15%
de la poblacin presenta al-
4 gn tipo de padecimiento reu-
mtico, la enfermedad ms fre-
cuente es la osteoartrosis, que
afecta hasta un 12% de la po-
blacin en la tercera edad. La artritis reumatoide
tiene una prevalencia mundial estimada del 1% y
una frecuencia anual de 3 por 10,000 adultos; en
Latinoamrica su prevalencia es del 0.4 al 0.9%
(Chile y Puerto Rico). Otra enfermedad muy fre-
cuente es la fibromialgia. La gota se presenta en
hombres en proporcin de 8 a 1, se asocia a hi-
pertensin arterial y obesidad y puede alcanzar
una prevalencia de 480 por 100,000 habitantes.
Las espondiloartitis predominan en el sexo mas-
culino, estn estrechamente relacionadas con el
antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 y su
prevalencia vara de acuerdo a los grupos tni-
cos entre 3.5 a 400 casos por 100,000. Las enfer-
medades autoinmunes del tejido conjuntivo se
presentan ms frecuentemente en mujeres, por
ejemplo el lupus eritematoso tiene proporciones
de 8:1 en relacin a los hombres y una prevalen-
cia variable de 4 a 250 casos por 100,000. En
Mxico se dispone de escasa informacin siste-
Figura 14. Pirmide de
poblacin en Mxico, con
datos de la encuesta inter-
censal 2015. La grfica ha
sido elaborada sealando
las enfermedades ms fre-
cuentes por grupos etarios
(datos de INEGI adapta-
dos por el autor).
31
matizada y relacionada con aspectos epidemio-
lgicos sobre las enfermedades reumticas, sin
embargo, un estudio reciente de Moreno-Mon-
toya y cols,20 mediante una encuesta COPCORD
a 11,602 individuos de ms de 18 aos de edad,
encuentran una prevalencia de artritis reumatoi-
de (AR) de 1.6%, lo que sugiere un alto nme-
ro de pacientes con AR. Por otro lado, el grupo
de Burgos del Hospital General de Mxico, en
una encuesta de 4059 individuos mayores de
18 aos de edad, ha estimado una prevalencia
de espondilitis anquilosante del 0.1%.21 Tenien-
do en cuenta que la ltima encuesta intercensal
del INEGI del 2015 indica que en nuestro Pas
existen 119 millones 539 mil 753 habitantes, po-
tencialmente puede haber ms de un milln de
pacientes reumticos en Mxico; en un estado
como Zacatecas el censo arroja una cifra de 1
milln 579 mil 209 habitantes, lo que indica que
pueden existir 157,920 pacientes con algn tipo
de enfermedad del sistema msculo-esqueltico
(Figura 14). Debe tenerse en cuenta que en el
2030 la poblacin mayor de 60 aos de edad ser
hasta 3.5 veces mayor, por lo que puede esperar-
se un incremento en las cifras de padecimientos
degenerativos.22,23
 Historia clnica y examen fsico del paciente reumtico
U n buen interrogatorio con
exploracin fsica deta-
5 llada es la base que permite
establecer un diagnstico co-
rrecto, adems del anlisis de
imgenes y el laboratorio que
facilitan el estudio integral del paciente reum-
tico. La historia reumatolgica debe obtenerse
permitiendo que el paciente proporcione la infor-
macin espontnea. En caso de que sea incom-
pleta, el clnico debe inducir un interrogatorio
intencionado, tomando en cuenta los sntomas
clave descritos por el paciente.
Dolor. La semiologa del dolor debe investi-
garse, precisando su localizacin e intensidad
(este sntoma es subjetivo y se usa una escala
visual anloga o VAS para evaluarlo). El dolor
monoarticular localizado particularmente en
el primer artejo es caracterstico de gota, en
tanto que el generalizado poliarticular es ms
Figura 15. Esquema de una escala visual anloga. La normalidad en esa escala es el cero y
el punto ms lgido es el diez, el paciente debe sealar en esa escala la intensidad segn su
percepcin.
Inflamacin Articular. La inflamacin articular
es un componente muy importante de muchas
enfermedades reumticas. El proceso inflama-
torio se traduce clnicamente por los sntomas
clsicos como aumento de volumen y de la tem-
peratura local. La semiologa de la inflamacin
deber describir la localizacin, simetra o asi-
metra, si involucra el tejido blando, bursas y/o
tendones. Se debe definir si existen factores que
agravan o mejoran la inflamacin articular, por
32
frecuente en artritis reumatoide, el dolor ex-
tra-articular en los puntos llamados gatillo
es caracterstico de la fibromialgia y el dolor
migratorio es caracterstico de fiebre reumti-
ca, artritis viral o de artritis gonocccica (Fi-
gura 15).
Debe tomarse en cuenta el curso del dolor,
si es insidioso, sbito o progresivo; todo esto
tiene importancia para definir si el problema
es agudo o crnico. Si su duracin es menor
de 2 semanas deber pensarse en un padeci-
miento agudo como la gota, artritis sptica o
una lesin ligamentaria, el problema es prc-
ticamente inmediato. Si la duracin es mayor
de 6 semanas se pensar en un padecimiento
subagudo, si es de meses de duracin es cr-
nico como el de la osteoartrosis o de la artritis
reumatoide. Por otro lado, deben investigarse
los factores que lo exacerban, como la dieta en
el caso de gota, el ejercicio en la radiculopata
lumbar y el estrs en la fibromialgia.
ejemplo, la ingesta de carnes rojas o bebidas al-
cohlicas en el caso de gota.
Limitacin funcional. La limitacin en el movi-
miento disminuye o interrumpe las actividades
cotidianas, por lo que se deben hacer preguntas
intencionadas sobre la capacidad para baarse,
caminar, etctera. La rigidez articular es una
sensacin peculiar que los pacientes refieren
sentirse entumidos o engarrotados; en artritis

reumatoide la rigidez es habitualmente mayor a
60 minutos y junto con el dolor y la inflamacin,
son parmetros que permiten percibir la activi-
dad del proceso inflamatorio y la efectividad del
tratamiento. Adems, la debilidad frecuentemen-
te se asocia a disminucin de la fuerza muscular
en las miopatas inflamatorias, la debilidad debe
diferenciarse de la fatiga o sensacin de lasitud,
la fatiga es muy comn en condiciones reum-
ticas inflamatorias y no inflamatorias como la
fibromialgia.
El examen fsico. La exploracin debe ser com-
pleta, con especial atencin en el sistema mscu-
lo-esqueltico y rganos o sistemas afectados.
Los datos generales como el pulso, presin ar-
terial, temperatura y peso, sirven como gua
para orientar un diagnstico. Por ejemplo, las
alteraciones en el pulso pueden presentarse en
enfermedades vasculares como la arteritis de Ta-
kayasu, la prida de peso orienta a una neoplasia
asociada o a una condicin inflamatoria como
la poli/dermatomiositis, en tanto que la fiebre
es el comn denominador en enfermedades au-
toinmunes del tejido conjuntivo o de infecciones
asociadas, inclusive es comn en cuadros infla-
matorios agudos como la gota y la artritis spti-
ca. La elevacin en la tensin arterial es frecuen-
te en enfermedades que afectan el rin como el
lupus o la poliarteritis nodosa.
El habitus exterior puede evidenciar el pa-
decimiento, una facies con lesiones en alas de
mariposa orienta a un lupus eritematoso, el erite-
ma palpebral en heliotropo sugiere dermatomio-
sitis, el afilamiento en los rasgos faciales y pre-
sencia de pliegues en la boca o regadas orienta a
esclerodermia, la cada del pelo ocurre en lupus.
Finalmente, en tegumentos el fenmeno de Ray-
naud (manos o pies cianticos) es sugestivo de
esclerodermia o de lupus.
Reumatologa Conceptual
La exploracin de cabeza puede evidenciar
sequedad de ojos, dato compatible con sndrome
de Sjgren, mientras que la presencia de exudados
vasculares retinianos o cuerpos citoides sugieren
lupus. La nariz y centro de la cara se alteran en
lupus y en la granulomatosis de Wegener. En la
boca se buscan lceras (lupus), lengua geogrfi-
ca (Sjgren), lengua ulcerada en Behet, y ma-
croglosia en amiloidosis; en cuello, la presencia
de deformidades (AR, espondilitis), contracturas
(tortcolis) y alteracin en vasos del cuello (thrill
o soplos en Takayasu y arteritis temporal). En t-
rax, el sndrome de derrame pleural y/o frote pe-
ricrdico es orientador de lupus. En abdomen la
hepato y esplenomegalia son datos relevantes en
lupus o artritis con sndrome de Felty.
En el examen msculo-esqueltico deben re-
visarse el tronco y las extremidades, la simetra,
alineacin y arcos de movimiento. La columna
con xifoescoliosis se asocia a osteoartrosis con
osteoporosis. La deformidad de la columna con
limitacin en la movilidad en hombres jvenes
es un dato de espondilitis anquilosante.
La exploracin articular debe evaluar la si-
metra, si hay aumento de volumen, de tempe-
ratura local, tumefaccin y rubicundez. Debe
registrarse si existe disminucin o prdida de
la movilidad articular, adems la presencia de
crepitacin y cambios en el color de la piel. Si
bien la exploracin articular debe ser completa,
los arcos de movilidad deben ser incluidos como
parmetros importantes en las articulaciones con
menor accesibilidad como la cadera. Por otro
lado, se deben considerar la exploracin de la
columna y algunas maniobras especiales.
La exploracin articular en manos es muy im-
portante para ver deformidades articulares como la
desviacin cubital de las manos o la deformidad en
cuello de cisne en AR o los ndulos de Heberden o
de Bouchard en osteoartritis (Tabla 3).
33
Rafael Herrera Esparza

Tabla 3. Datos clnicos clave

Sistema Sntomas/Signos Diagnstico a considerar
Puntilleo en uas Artritis psorisica
Ndulos subcutneos Artritis reumatoide
Tofos Gota
Tegumentos
Fotosensibilidad LES
Still/ Vasculitis/
Exantema
Dermatomiositis /psoriasis/Lyme
Alopecia LES, esclerodermia
Disfagia Esclerodermia, polimiositis
Cabeza y Cuello Sequedad ojos y boca Sndrome de Sjgren
Claudicacin de mandbula Arteritis Temporal
Ulceracin nasal LES/Granulomatosis de Wegener
Tos Fibrosis pulmonar intersticial
Tronco
Dolor torcico Pericarditis/pleuritis (LES), Tietze
Vasculitis mesentrica/lcera o gastritis por
Abdomen Dolor abdominal
AINES o esteroides
Ulceras genitales Behet
Genitourinario Secrecin genital Artritis reactiva (Reiter)
Hematuria Nefritis lpica/PAN/Wegener
Parestesias Sndrome del tnel del carpo
Neurolgico Convulsiones Cerebritis lpica
Cefalea Arteritis temporal
Fiebre LES, Still, artritis sptica, vasculitis
Otros Fatiga Fibromialgia, AR y LES
Debilidad Miopatas inflamatorias

34
 Laboratorio en Reumatologa
E xmenes Generales. Los
exmenes de laboratorio
6 alterados son la expresin sist-
mica de la enfermedad, de una
comorbilidad, o bien, de la al-
teracin rgano-especfica; tie-
nen gran utilidad en el diagnstico para evaluar la
progresin de la enfermedad y el tratamiento, as
como los efectos txicos de algn frmaco. La bio-
metra hemtica con anemia puede ser el resultado
de un proceso hemoltico en lupus o puede resultar
de un sangrado gastrointestinal por los anti-infla-
matorios. Las plaquetas pueden disminuir durante
los perodos de actividad del lupus o por mielo-
toxicidad causada por los inmunosupresores. Las
pruebas de coagulacin se alteran tpicamente en el
sndrome de anti-fosfolpidos (TPT alargado). Es
importante determinar la velocidad de sedimenta-
cin globular (VSG) que es un biomarcador de in-
flamacin muy sencillo y econmico, que se altera
en diversas enfermedades reumticas inflamatorias
como la artritis reumatoide, gota, espondiloartritis
y en arteritis de clulas gigantes. El examen gene-
ral de orina es una prueba sencilla que permite el
anlisis del sedimento y las protenas; es de gran
importancia en el lupus con nefritis ya que la pre-
sencia de proteinuria y cilindros sugieren actividad
de la enfermedad renal o, por otro lado, la toxicidad
35
a frmacos. Los exmenes bioqumicos como la al-
teracin de enzimas como TGO y TGP, DHL y fos-
fatasa alcalina, revelan que puede ser inducida por
el efecto txico de frmacos, como el metotrexato.
Las enzimas musculares elevadas como la CK y
la aldolasa resultan de gran utilidad en miopatas
inflamatorias, como la poli-dermatomiositis. La
elevacin del cido rico > 6.8 mg/dl es til para el
diagnstico de gota.
Anticuerpos antinucleares. La deteccin de au-
toanticuerpos contra protenas nucleares y/o ci-
toplsmicas tiene gran utilidad en el diagnstico
de las enfermedades autoinmunes del tejido con-
juntivo (lupus, artritis reumatoide, esclerodermia,
polimiositis). Generalmente se utiliza el suero del
paciente diluido 1:160 y se aplica sobre laminillas
que tienen clulas HEp-2, despus se lavan y los
anticuerpos se marcan con un anticuerpo anti-in-
munoglobulina conjugado con fluorescena y se
observan al microscopio de fluorescencia; esta tc-
nica es de gran utilidad como auxiliar de diagns-
tico en el estudio de las enfermedades reumticas
autoinmunes. Los anticuerpos antinucleares tienen
diversas especificidades que deben explorarse una
vez que la prueba tamiz inicial resulta positiva. La
especificidad implica definir contra cules molcu-
las intracelulares estn dirigidos los autoanticuer-
pos. Hay especificidades para lupus, como son
los anticuerpos anti-DNA, Sm, etctera; para la
enfermedad mixta los anticuerpos anti-RNP; para
esclerodermia anti-Scl-70 y anticentrmero; y para
sndrome de Sjgren, los anticuerpos anti-Ro y an-
ti-La. A pesar de que la clula LE fue el primer
autoanticuerpo marcador de lupus, ha cado en
desuso por la facilidad de la inmunofluorescencia
y las pruebas de ELISA24,25 (Tabla 4 y Figuras 16
a 19).
Figura 16. Clulas LE en un frotis de sangre perifrica
de un paciente con lupus eritematoso.
Rafael Herrera Esparza

Tabla 4. Prevalencia de anticuerpos antinucleares

Enfermedad Utilidad Prevalencia Pronstico Especificidad
Lupus Muy til 90-95% No til DNA, Sm, RNP, Ro
Esclerodermia Muy til 85-95% No til Scl, Centrmetro
Sindrome de Sjrgen til 60% No til Ro, La
Miositis inflamatoria Probablemente 50-60% No til Jo-1
Enfermedad Mixta Muy til 90-100% No til RNP
ARJ o indiferenciada Probablemente 50% til ???
Cirrosis biliar primaria Muy til 50-80% ??? Mitocondrial
Artritis reumatoide Poco til 15% No til RANA
Anti-fosfolpidos primario Poco til 40-70% No til ???
Hepatitis autoimune til 40-70% No til Mitocondial

Figura 17. Asociacin entre patrones de inmunofluorescencia de anticuerpos antinucleares y algunas enferme-
dades reumticas. LES= Lupus eritematoso sistmico. EMTC= Enfermedad mixta del tejido conjuntivo. ESP=
Esclerodermia. CREST= Calcinosis, Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia.

36
 Reumatologa Conceptual

Figura 18. Inmunofluorescencia en clulas HEp-2 y patrones de anticuerpos antinucleares. A)

Nuclear homogneo, B) Nuclear anular, C) Nuclear moteado, D) Nucleolar, E) Centrmero, F)
Ribosomal (nucleolar+citoplsmico), G) Aparato mittico y H) Citoplsmico.

37
Rafael Herrera Esparza

Especificidad fina y Enfermedad

Poli/ Sndrome de
Lupus Esclerodermia
Dermatomiositis Sjgren

DNA-ds 50% SCL-70 50% Jo1 25% Ro 60%

DNA-ss 70% Centrmero 95% PL7 4% La 40%
Histonas 70% PM/Scl 3% PL12 raro
Sm 40% Fibrilarina 8% M12 6%
RNP 40% RNA polimerasa-I 4% TRNA raro
Ro 35% NOR-90 raro PM-Scl 8%
Ku 10% Lmina raro
RNP r 10%
PCNA 3%

Figura 19. Inmunoespecificidad de los anticuerpos antinucleares en las cuatro enfermedades autoinmunes
del tejido conjuntivo ms frecuentes.

Exmenes diversos. El factor reumatoide es una es la hemaglutinacin pasiva de eritroci-

un anticuerpo generalmente de clase IgM diri-
gido contra la regin constante (Fc) de la IgG.
Desde hace muchos aos ha sido considerado
un marcador clsico de artritis reumatoide.
Existen diversos mtodos para su deteccin:
tos cubiertos con IgG, esta prueba se llama
Waaler Rose (Figura 20); otra es la aglutina-
cin de partculas de ltex, esta es la ms po-
pular por su sencillez y la forma cuantitativa
por nefelometra.

Figura 20. Prueba de factor

reumatoide por hemaglutina-
cin pasiva (Waaler Rose) la
lnea A es positiva a dilucin
de 640.

38

Actualmente se dispone de una prueba muy
sensible para detectar artritis reumatoide en for-
ma temprana, con la determinacin de anticuerpos
contra pptidos cclicos citrulinados (CCP); esta
prueba tiene alta especificidad y sensibilidad diag-
nstica.
La deteccin de fracciones del complemen-
to es til en algunas enfermedades como el lupus
eritematoso y en casos de vasculitis, mediada por
complejo inmunes, tiene gran utilidad. En estas
enfermedades el complemento desciende por con-
sumo. El complemento est constituido por una
serie de protenas que se activan en cascada y al-
gunas fracciones inducen la fagocitosis como se
revis en el Captulo 3. El complemento se activa
Figura 21. Inmunodifusin radial para determinar la concentracin de C3 en un plato comercial. Con la
medida del dimetro se calcula la concentracin en una curva estndar.
Antgenos de histocompatibilidad (HLA). Una
prueba de utilidad en el laboratorio es la determi-
nacin de los antgenos de histocompatibilidad.
sta tiene utilidad en las espondiloartropatas,
particularmente el antgeno HLA-B27, que tiene
alta prevalencia en espondilitis anquilosante; este
antgeno predispone al desarrollo de la enferme-
dad. Otros alelos interesantes son los del HLA-
DRB1, llamados eptope compartido, y tienen
particular inters patognico por su asociacin de
riesgo para desarrollar artritis reumatoide; este
alelo es importante cuando se asocia a anticuer-
pos contra pptidos citrulinados.
Protenas de fase aguda. Son sintetizadas en el
hgado por efecto de las citocinas inflamatorias
IL-1, IL-6 y TNF. Entre estas protenas las ms
importantes son fibringeno, la protena C reacti-
va (PCR) y el amiloide srico A. La elevacin de
cualquiera de ellas revela inflamacin, ninguna es
Reumatologa Conceptual
por la va clsica a travs de complejos inmunes;
estos tienen la capacidad de interactuar con C1q
e inclusive hay una tcnica que los complejos in-
munes pueden precipitar a C1q en agar; tambin
existen otras tcnicas cuantitativas. La activacin
de la va clsica causa descenso de las fracciones
C4 y C3, en tanto que la activacin de la va al-
terna o de la properdina disminuye solamente la
fraccin C3. Estas pruebas ayudan a definir desde
el punto de vista de laboratorio la actividad de
la enfermedad. Habitualmente, el complemento
puede medirse por actividad hemoltica o CH50,
por tcnica de nefelometra y por inmunodifusin
radial que es muy simple y no requiere de equipo
especial (Figura 21).
especfica de alguna enfermedad reumtica en lo
particular, la prueba ms comn es la PCR.25
Lquido sinovial. La obtencin de lquido sino-
vial se hace por aspiracin con una jeringa en
condiciones aspticas. Hay algunas articulacio-
nes muy accesibles como las rodillas, hombros,
codos y tobillos, de las que fcilmente se puede
obtener una cantidad adecuada de lquido para
estudio. Al lquido sinovial se le determina el
color, que en condiciones normales es amarillo
paja, pero puede ser turbio, hemtico o purulen-
to, cada una de sus caractersticas de sintetiza en
la Tabla 5. Adems, se evala su viscosidad, en
la cual normalmente debe haber filancia; la vis-
cosidad disminuida sugiere un proceso inflama-
torio. De igual forma, al aplicar algunas gotas en
cido actico al 2% se induce un cogulo blanco
y compacto, si hay proceso inflamatorio el co-
gulo se deshilacha (Tabla 5 y Figura 22).
39
Rafael Herrera Esparza

Es importante el estudio de la celularidad, el cultivo, establecen el agente causal y nos indi-

especialmente para el diagnstico de la artritis can que antibitico se debe usar. De igual mane-
sptica, donde el lquido es purulento con hiperce- ra, la presencia de cristales en forma de aguja son
lularidad a base de leucocitos polimorfonucleares diagnsticos de gota o los cristales romboidales
(PMN), en este caso la tincin de Gram, as como birrefringentes para pseudogota.

Tabla 5. Caractersticas del lquido sinovial

Condicin Apariencia Viscosidad Clulas/mm3 % PMN Cristales Cultivo
Normal Transparente Alta < 200 <10% Negativo Negativo
Osteoartritis Transparente Alta 200-2000 <10% Hidroxiapatita Negativo
Artritis
Translcido Baja 2000-50,0000 Variable Negativo Negativo
reumatoide
Psoriasis Translcido Baja 2000-50,0000 Variable Negativo Negativo
Artritis reactiva Translcido Baja 2000-50,0000 Variable Negativo Negativo
Agujas
Gota Turbio Baja 200-50,000 > 90% birrefringentes Negativo
de mono-urato
Romboidales
Translcido a
Pseudogota Baja 200-50,000 > 90% birrefringentes Negativo
turbio
de pirofosfato
Sptica Turbio Baja > 50,000 > 90% Negativo Positivo
Hemartrosis Hemorrgico Baja Eritrocitos --- Negativo Negativo

Figura 22. Estudio de lquido sinovial. A. Color, aspecto de lquido sinovial: 1) Normal amarillo paja, tambin
ese aspecto lo tiene en osteoartrosis; 2) Artritis reumatoide; 3) Gota o artritis reactiva; 4) Traumtico; 5) Sinovitis
vellonodular, ese mismo color puede observarse ocronosis; 6) Hemartrosis y 7) Artritis sptica. B. Cogulo de
mucina. En el estudio del cogulo de mucina se aplican algunas gotas de lquido en una solucin de cido actico
al 2%: el tubo 1 muestra un cogulo bien formado, en tanto que el tubo 2 muestra un cogulo muy frgil deshi-
lachado. C. Viscosidad normal. El estudio de la viscosidad se hace goteando el lquido, puede observarse filancia
que significa viscosidad normal. D. Viscosidad anormal. La filancia normal se ha perdido por inflamacin y en su
lugar se ven gotas aisladas lo que significa una viscosidad disminuida.

40
 Reumatologa Conceptual

Histopatologa. El estudio histolgico es muy la inmunopatologa es de ayuda para valorar el

importante en las glndulas salivales y es usado
en forma rutinaria para el diagnstico y clasi-
ficacin del sndrome de Sgren. En lupus eri-
tematoso las biopsias renales percutneas y su
anlisis histolgico son indispensables para la
clasificacin de la nefritis lpica, por otro lado,
depsito de inmunorreactantes en tejidos. La in-
munofluorescencia renal en lupus ayuda a esta-
blecer junto con la biopsia de luz los criterios de
clasificacin y actividad de la enfermedad renal.
Otra utilidad de la inmunofluorescencia es en
ciertos tipos de vasculitis (Figura 23).

Figura 23. Histopatologa renal. A) Microscopa de luz muestra un glomrulo teido por H&E con nefritis lpica.
B) Inmunofluorescencia con depsitos de IgG en asas glomerulares.

En la piel su anlisis histolgico es de gran de inmunoreactantes que est compuesta por

importancia para el diagnstico de escleroder- inmunoglobulinas o complemento y se le llama
mia y las vasculitis. En relacin la inmunofluo- banda lpica, la que es caracterstica de la en-
rescencia puede ser de utilidad en lupus ya que fermedad (Figura 24).
la unin dermo-epidrmica muestra una banda

Figura 24. Inmunofluorescencia de piel,

con depsitos de IgG en unin dermo-
epidrmica, los cuales corresponden a
la banda lpica en color verde. sta es
caracterstica de lupus eritematoso sist-
mico, ncleos contrateidos en rojo con
yoduro de propidio.

41
 Otros auxiliares de diagnstico en Reumatologa

R adiografas. En reumato-
loga se usan la tcnicas
ticular y, en casos ms avanzados, disminucin
del espacio articular con erosiones marginales y

7 bsicas de imgen con radio-

grafas simples, no obstante,
en casos que lo ameriten se so-
licitan estudios complejos. Por
ejemplo, en artritis reumatoide los cambios radio-
lgicos simples van del aumento fusiforme de te-
jidos blandos periarticulares, ostoporosis yuxtaar-
quistes subcondrales; despus pueden demostrar-
se deformidades, subluxaciones y esclerosis.26
En enfermedad articular degenerativa los
cambios radiolgicos se caracterizan por dismi-
nucin asimtrica del espacio articular, eburnea-
cin, esclerosis subcondral y osteofitos margina-
les (Figura 25).

Figura 25. Radiografas simples de manos. El caso corresponde a un enfermo con osteoartrosis, con osteofitos
marginales de articulaciones inferfalngicas distales, que adems muestran eburneacin, sealadas con flechas.

La participacin de articulaciones de carga formacin de ganchos llamados sindesmofitos

en enfermedades reumticas es comn en osteoar-
trosis. Esta enfermedad afecta la columna y la
presencia de osteofitos o picos de loro es diag-
nstica. En el caso de las espondiloartropatas,
es caracterstica la afeccin del esqueleto axial
(vrtebras), con la calcificacin ligamentaria y la
42
que producen la imagen clsica de la columna en
caa de bamb. Algunos pacientes con espon-
dilitis puede presentar erosin del calcneo y/o
calcificacin del tendn de Aquiles como datos
radiolgicos asociados. En rodillas, la presencia
de calcificaciones sobre meniscos, encima de los

cartlagos articulares o en otras articulaciones es
caracterstico de la condrocalcinosis. La calcifi-
cacin en el hombro ocurre en algunos casos de
sndrome del manguito rotador. Los ejemplos
anteriores sealan la utilidad de las radiografas
simples en el estudio cotidiano de enfermos reu-
mticos. La tomografa computada y la resonan-
cia magntica ocupan un lugar especial en aque-
llas patologas que afectan la columna vertebral
y tienen gran valor en el diagnstico de hernias
de disco o en el diagnstico temprano de inflama-
cin sacroilaca en espondilitis. Las arteriografas
son de utilidad en el estudio de las enfermedades
que afectan los vasos sanguneos de mediano o de
gran calibre como la enfermedad de Takayasu.
El ultrasonido es una tcnica no invasiva de
gran valor en la patologa que afecta tejidos blan-
dos, msculos, bursas y tendones, en stos desta-
ca la lesin del manguito rotador; tambin es
de particular utilidad para evaluar los quistes de
Figura 26. Gammagrama pulmonar A. Captacin normal de radionclido Tecnesio-99 en ambos pulmo-
nes B. Disminucin de la perfusin de Tc99 de pulmn derecho sugiere tromboembolia pulmonar.
Reumatologa Conceptual
Baker presentes en el hueco poplteo que se pre-
sentan principalmente en pacientes con artritis
reumatoide o los que tienen gonartrosis. La den-
sitometra sea ha demostrado su utilidad en el
diagnstico y en la evaluacin teraputica de la
osteoporosis. 27
Otro auxiliar de diagnstico es la electromio-
grafa para el estudio de las miositis inflamatorias.
La velocidad de conduccin nerviosa es el tiempo
que toma el viaje de los impulsos elctricos entre
los electrodos de superficie (en la piel) en un te-
rritorio nervioso determinado. Este mtodo tiene
gran utilidad en enfermedades por compresin
nerviosa, los mejores ejemplos son el sndrome
del tnel carpiano y la citica entre otras.
Mtodos como la gammagrafa se usan en
tumores seos, en tromboembolias pulmonares
secundarias y en el sndrome de anti-fosfolpidos
(Figura 26).
43
 Fibromialgia y sndromes dolorosos regionales
F ibromialgia. Se caracteri-
za por dolor en diferentes
8 partes del sistema msculo-es-
queltico con duracin mnima
de 3 meses, en puntos de hiper-
sensibilidad o puntos gatillo.
Generalmente, afecta a mujeres entre 25 y 35 aos
de edad. Su etiologa es desconocida y el mecanis-
mo fisiopatolgico es complejo y produce sintoma-
tologa difusa. El dolor generalmente empieza en
los msculos y no hay evidencia de que progrese o
aumente de severidad o que sea prdromo de otra
El conocimiento de la fisiopatologa de
la fibromialgia es an limitado, sin embargo,
los estudiosos de este tema sugieren que existe
cierto riesgo familiar, es decir, puede verse ms
de un caso de fibromialgia en la misma familia.
Existen teoras con cierta base experimental que
sugieren que la enfermedad est relacionada con
un procesamiento anormal del dolor, parece ser
que este proceso es mediado por aumento en la
liberacin de algunos pptidos excitadores del
dolor entre los que destacan la substancia P; otras
44
enfermedad. Adems, los pacientes pueden pre-
sentar cefalea generalizada y fatiga, aun despus
de dormir, el sueo es ligero con intrusin alfa y
no entran a la etapa REM. Entre los sntomas aso-
ciados a la fibromialgia se incluyen el sndrome de
colon irritable y las cefaleas tensionales, tambin
puede estar asociada a sndromes dolorosos regio-
nales y/o fatiga mandibular. Los criterios aceptados
por el Colegio Americano de Reumatologa para
diagnstico de la enfermedad destacan la presencia
de 11 de 18 puntos gatillo dolorosos y no hay prue-
bas de laboratorio diagnsticas28 (Figura 27).
Figura 27. Fibromialgia, reas doloro-
sas o puntos gatillo (ACR). A) Pun-
tos anteriores y B) Puntos posteriores.
molculas como el alfa-amino-hidroxi-isoxazol-
propinico y algunos aminocidos excitadores
como el aspartato, estimulan a nivel sinptico
las neuronas transmisoras del dolor, lo que
conlleva probablemente a mayor expresin de los
receptores de neurocinina, receptor de N-metil-
D-asprtico, entre otros, que afectan la afinidad
o el tiempo de expresin de estos receptores. El
estmulo as generado, viaja al cuerno dorsal de
la mdula a travs de las fibras aferentes A-delta
y fibras C, y de all, el estmulo sigue por la va

del tracto espino-talmico a la corteza cerebral.
El estmulo doloroso subido a la corteza por
va aferente inhibe la va descendente, la cual
tiene como funcin bloquear el dolor a travs
Figura 28. Fisiopatologa de fibromialgia modificado de Trends Neurosci 2001; 24:450.
Si esta hiptesis es correcta, podra existir
un polimorfismo en el gen de 5-HTT asociado
con la susceptibilidad al dolor. Otro gen que pa-
rece estar involucrado con la expresin de dolor
es el de la catecol-O-metiltransferasa (COMT).
Esta enzima metaboliza las catecolaminas nore-
pinefrina y dopamina. COMT est involucrada
en la ansiedad e influye en diversos trastornos
cognitivos asociados a la fibromialgia. El poli-
morfismo val158met es un SNP en el codn 158
del gene COMPT, substituye la valina por me-
tionina, y esto reduce la actividad funcional de
la enzima y est asociado a somatizacin y alta
sensibilidad al dolor29 (Figura 27).
Adems, los pacientes con fibromialgia pue-
den tener otros sndromes como fatiga crnica
(enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistmico
Reumatologa Conceptual
de mediadores del tipo 5-hidroxitriptamina (5-
HTT), de las encefalinas y de la norepinefrina, el
resultado final es probablemente el aumento en la
sensibilidad al dolor (Figura 28).
o SEID), colon irritable, cistitis intersticial y di-
sautonoma, entre otros.30
El tratamiento de la fibromialgia debe de
ser individualizado y debe incluir ejercicio,
antidepresivos, como la amitriptilina, fluoxetina,
duloxetina, e inhibidores de la recaptura de
serotonina-norepinefrina y ligandos alfa-2-beta
(pregabalina y gabapentina). Tambin se usa la
ciclobenzaprina y el tramadol.
Tendinitis. Otras entidades frecuentes son las
tendinitis, entre ellas destacan la de Quervain.
Es un proceso inflamatorio que afecta la envol-
tura del tendn extensor y el abductor del pul-
gar, causa dolor en estos tendones que aumenta
con los movimientos de extensin de la mano
o la mueca. En este caso la prueba de Fin-
45
Rafael Herrera Esparza

kelstein es positiva y consiste en cerrar la mano o enfermedad de Peyronie, as como a tiroidi-

con el pulgar flexionado lo cual resulta dolo-
roso. Otra patologa frecuente es la contractura
de Dupuytren que ocasiona el cierre de la mano
por una retraccin de la aponeurosis palmar, se
forman ndulos fibrosos que se detectan fcil-
mente con la palpacin; se presenta en hombres
y se asocia a tabaquismo, diabetes, alcoholismo
tis. En estos casos la infiltracin con esteroides
de depsito es til; los casos que no responden
son tributarios de la ciruga. Otro problema fre-
cuente es el dedo en gatillo o en resorte por
afeccin de la polea del tendn flexor. En estos
casos la infiltracin con esteroides da buen re-
sultado (Figura 29).

Figura 29. A. Contractura de Dupuytren, pueden observarse la aponeurosis contracturada con un

ndulo, existe disminucin en la capacidad de flexin del dedo. B. Dedo en gatillo, en la que los
pacientes tienen dificultad para la extensin activa del dedo afectado (sndrome de la polea anular).

Otro problema muy frecuente de tendini- do por lesin del mango rotador del hombro
tis es el sndrome de hombro doloroso, causa- (Figura 30).

Figura 30. Ultrasonido de hombro,

que muestra lesin del tendn supra-
espinoso que causa un sndrome del
mango rotador.

46

Bursitis. Es una inflamacin de las bursas que
causan dolor y algunas veces limitacin funcio-
nal. Las localizaciones ms frecuentes son el
hombro, el codo y la cadera.
Reumatologa Conceptual
Tratamiento. Los sndromes dolorosos regiona-
les son tratados exitosamente con antiinflamato-
rios no esteroideos, calor local o rehabilitacin,
en los casos resistentes la infiltracin local con
esteroides puede ser necesaria.
47
 Osteoartritis
L a osteoartritis, osteoartro-
sis o enfermedad articular
9 degenerativa es una patologa
reumtica que se considera no
inflamatoria, es probablemen-
te el padecimiento con mayor
prevalencia en reumatologa. La enfermedad es
muy comn en adultos en plenitud, su prevalencia
vara y es menor al 1% en la segunda dcada de
la vida y aumenta hasta un 50% entre la 7a y 8a
dcada, se caracteriza por el deterioro progresivo
del cartlago articular, con formacin de hueso
nuevo en las reas subcondrales y en las mrge-
nes articulares (remodelacin y eburneacin). Los
factores de riesgo incluyen: obesidad, traumatis-
mos repetidos y los genes que codifican para la
colgena tipo II entre otros. Si bien, la mayora de
adultos en plenitud tienen datos radiolgicos de
osteoartrosis, solamente la mitad tiene sntomas.
La enfermedad se clasifica en: 1) Idioptica
o primaria, con afeccin a columna vertebral y/o
articulaciones perifricas grandes como rodilla
(gonartrosis) o cadera (coxartrosis) y/o a peque-
as articulaciones como las interfalngicas dista-
les (ndulos de Heberden) y/o las inferfalngicas
proximales (ndulos de Bouchard). A su vez, esta
forma primaria puede ser: erosiva, generalizada,
con condromalacia en el caso de la rtula y con
hiperostosis esqueltica difusa (DISH). 2) La
osteoartrosis secundaria est asociada a trauma-
tismos, a enfermedades metablicas (ocronosis,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson), a en-
fermedades endcrinas (acromegalia, hipotiroi-
dismo, diabetes mellitus), cambios degenerativos
asociados a enfermedad por depsito de cristales
(pirofosfato de calcio e hidroxiapatita), por tras-
48
tornos neuropticos (les, diabetes mellitus, le-
pra), por displasias seas como la displasia epifi-
siaria mltiple, etctera.
Patogenia. La enfermedad es multifactorial y cau-
sa disminucin en el contenido de polisacridos
del cartlago articular, histoqumicamente se tra-
duce en prdida de la metacromasia por falta de
tincin del cartlago por la safranina O; adems,
existe disminucin de queratn-sulfato y aumento
de condrietin-4-sulfato. Probablemente, el estrs
mecnico por traumas repetidos, por sobrepeso y
otros factores inducen inflamacin y catabolismo
del cartlago. La mecano-transduccin es segui-
da por sealizacin va TLRs y sta a travs del
NFkB induce la produccin de molculas efecto-
ras como la IL-1 e IL-8, as como la sobreexpre-
sin de enzimas que degradan la matriz extrace-
lular entre las que destacan las metaloproteinasas
(MMP) y las agrecanasas (desintegrina y metalo-
proteinasa con dominios de trombospondina) y de
MCP1, la cual tiene actividad quimiotctica sobre
monocitos.
Un factor importante que relaciona la os-
teoartritis con la edad es el acortamiento de los
telmeros, lo que causa activacin de p53 y su-
prime al receptor de proliferacin del peroxisoma
(PGC), ocasionando disfuncin mitocondial, pro-
duccin de especies reactivas de oxgeno (ROS) y
nitrgeno (xido ntrico), inflamacin, apoptosis
y expresin anormal de genes con produccin de
prostaglandinas inflamatorias, el resultado es la
degradacin del cartlago y la apoptosis de con-
drocitos; adems, a travs de TGF- induce la
produccin de hueso nuevo que forma los osteofi-
tos31-33 (Figura 31).

Figura 31. Patogenia de la osteoartritis.
De manera que la fisiopatologa de enferme-
dad que en otro tiempo pensamos era sencilla, es
muy compleja a nivel celular y molecular y an no
se termina de caracterizar. El concierto de genes
que intervienen en la enfermedad es muy variado,
entre ellos estn: COL12AI en la morfologa anor-
mal de hueso, COL5A1 de fibras colgenas anor-
males, la esclerostatina de densidad mineral sea
anormal; otros genes de osteoartritis, COL9A1,
FRZB, los de proliferacin celular ITGA11, factor
Reumatologa Conceptual
de crecimiento GRB14, los de calidad del tejido
conjuntivo ADAM 12, de diferenciacin celular
como FN1, de mineralizacin BMP7 y CHDL2.34
Espectro clnico. 1. Dolor desencadenado por el mo-
vimiento; 2. Rigidez despus de perodos de reposo;
3. Crepitacin articular (rodillas); 4. Atrofia de los
msculos cercanos a la articulacin afectada y 5. Au-
mento de volumen. Puede haber inflamacin discreta
de algunas articulaciones de carga como en las ro-
dillas. Las manos muestran
deformidad a nivel de las ar-
ticulaciones interfalngicas
distales, con protuberancias
denominadas ndulos de He-
berden y a nivel de las interfa-
lngicas proximales, los ndu-
los de Bouchard (Figura 32).
Figura 32. Mano de osteoartri-
tis. A) Ndulos de Bouchard,
muy prominente en el dedo
medio, B) Ndulo de Heber-
den y C) Radiografa de un
ndulo de Heberden con ebur-
neacin de interfalngica distal
y un osteofito marginal.
49
Rafael Herrera Esparza
Los cambios degenerativos en la rodilla fre-
cuentemente estn asociados al sobrepeso, cuan-
do afectan a la rtula causan condromalacia e in-
volucran a los cndilos femorales y a los platillos
Figura 33. A. Gonartrosis y B. Cambios radiolgicos en platillos tibiales con osteofitos
marginales.
En la cadera los cambios degenerativos son
denominados coxartrosis, la participacin vertebral
frecuentemente se manifiesta en forma de excre-
cencias seas o picos de loro u osteofitos (Figura
34). Las alteraciones radiolgicas ms frecuentes
son la disminucin asimtrica de los espacios ar-
50
tibiales; generalmente existe cierre de alguno de
los compartimientos articulares (medial o lateral),
lo cual puede alterar el eje mecnico de la rodilla
genu varo o valgo (Figura 33).
ticulares, con esclerosis subcondral, la eburnea-
cin de articulaciones como las interfalngicas,
la presencia de quistes subcondrales y los caracte-
rsticos osteofitos en los mrgenes articulares. No
existen pruebas de laboratorio especficas para el
diagnstico de la enfermedad.
Tratamiento. Incluye analgsicos no opi-
ceos, antinflamatorios no esteroideos, relajan-
tes musculares y eventualmente la inyeccin
intrarticular de esteroides. La visco-suple-
mentacin (aplicacin de cido hialurnico
intrarticular) debe ser limitada. Las medidas
generales son: terapia fsica, reduccin de
peso y en algunos casos el tratamiento quirr-
gico, que va de la limpieza articular hasta el
reemplazo protsico.35
Figura 34. Osteofitos de columna (Picos de loro)
sealado por flechas.
 Osteoporosis
L a osteoporosis es una en-
fermedad metablica, ca-
10 racterizada por disminucin
de la masa sea y el deterioro
de la microarquitectura del
hueso, que aumenta la fragili-
dad sea y predispone a fracturas.
Patogenia. Es multifactorial y resulta de un efec-
to combinado por dficit hormonal causado por
la menopausia o por hipoandrogenismo, ambas
condiciones afectan la mineralizacin sea; tam-
bin influyen la baja ingesta de calcio o vitami-
na D, el hiperparatiroidismo, la vida sedentaria o
la inmovilizacin prolongada, el tabaquismo, el
Figura 35. Factores que intervienen en el metabolismo seo y la participacin del ligando de RANK en la
osteoporosis.
51
abuso de alcohol y el uso prolongado de frmacos
glucocorticoides o anti-convulsivantes, factores
capaces favorecer la osteoporosis. Los genes que
controlan el metabolismo seo y el envejecimien-
to celular incluyendo la hormona de crecimiento
intervienen en forma directa. Se debe entender
que la osteoporosis es una alteracin en la mi-
croarquitectura el hueso, por problemas celulares
que resultan en un aumento en la remodelacin
sea y la actividad desregulada del osteoclasto
causa reabsorcin exagerada del hueso, el recep-
tor RANK y su ligando, as como la osteoprotege-
rina participan plenamente en este proceso.36 En
consecuencia, el bloqueo de RANKL representa
una estrategia teraputica (Figura 35).
Rafael Herrera Esparza

Epidemiologa. Afecta a 1 de cada 3 mujeres Espectro clnico. Al inicio la enfermedad es

post-menopusicas y a la mayora de los adultos
en plenitud. Un estudio multicntrico en Mxico
realizado por Delez y cols., encuentra una preva-
lencia de 15% en mujeres y 7% en hombres ma-
yores de 50 aos.37
silenciosa, luego las manifestaciones clni-
cas frecuentes son dolor y deformidad sea. El
dolor de columna es tardo y se exacerba con
los cambios de posicin, se manifiesta cuando
la densidad sea se ha reducido considerable-
mente y la enfermedad es avanzada, en casos
graves suelen presentarse fracturas espontneas
(Figura 36).

Figura 36. Los datos tardos de osteoporosis en columna son la prdida de la curvatura normal de la
columna manifestada por xifosis, este dato generalmente va acompaado de un grado variable de aplasta-
miento vertebral, que en casos extremos se traduce radiogrficamente por vertebras triangulares (flechas).

La sospecha clnica de osteoporosis debe co- dad del problema y para evaluar la respuesta tera-
rroborarse por densitometra sea o radiografas, putica (Figura 37).
estos parmetros son tiles para definir la grave-

52
 Reumatologa Conceptual

Figura 37. Densitometra sea con un reporte amigable en forma de semforo donde la densidad mineral
sea normal es + 1.0 y la osteoporosis es - 2.5, en la parte media la osteopenia.

Tratamiento. Debe orientarse a corregir las fosfonatos, raloxifeno, calcitonina, paratohor-

causas inductoras de la osteoporosis; adems mona y el denosumab y el teripartide que han
debe asociarse el tratamiento farmacolgico, demostrado tener utilidad en el tratamiento de
donde la vitamina D (calcitriol), estrgenos, di- la osteoporosis.38

53
 Lumbalgia

E l dolor lumbar bajo es muy

frecuente y tiene diversas
ocasiones existe una historia de dolor lumbar
bajo intermitente, en cualquier caso, el sntoma

11 causas que van del espasmo

postural de los msculos pa-
ravertebrales, hasta las lesio-
nes del disco intervetebral y
el sndrome de canal estrecho. El sndrome de
compresin radicular es una causa frecuente de
lumbalgia por el prolapso del disco interverte-
bral lumbar, frecuentemente afecta a las races
nerviosas L4-S1. Es ms frecuente en hombres
entre la 3 a 4 dcada de la vida. Los sntomas
aparecen generalmente despus de un episodio
inducido al levantar algn objeto pesado o des-
pus de hacer un movimiento brusco. En otras
clave es el dolor lumbar bajo con o sin un patrn
de citica que es irradiado a la extremidad.
Clnicamente hay limitacin en los arcos de mo-
vimiento lumbar, hipersensibilidad localizada a
la palpacin de esta rea, puede haber espasmo
muscular, prdida de la lordosis lumbar y en al-
gunos casos, prdida de la sensibilidad antero-
lateral de la extremidad plvica afectada, en los
casos severos se presenta atrofia del cuadrceps
y/o de los msculos glteos. El dolor aparece a
la flexin de la extremidad inferior extendida a
un ngulo menor de 45 y se conoce como signo
de Lassegue (Figura 38).

Figura 38. Fisiopatologa de la lumbalgia y las maniobras clnicas mas frecuentes para detectar compresin.

Patogenia. Se debe considerar que en muchas
ocasiones la lumbalgia es causada por degene-
racin del disco intervertebral, que es un mul-
ti-componente estructural con un anillo fibroso
rico en colgena I y II que en el centro tiene
una substancia gelatinosa llamada ncleo pul-
poso compuesto por aggrecanos. Esta estruc-
tura avascular es nutrida por difusin de fluidos
producidos por placas cartilaginosas; el ncleo
pulposo confiere al disco gran resistencia a la
deformacin o resilencia. Existen clulas en
el ncleo pulposo que derivan de la notocorda,

54
 Reumatologa Conceptual

estas clulas se mantienen en la infancia y se
pierden progresivamente en la vida adulta, etapa
donde son reemplazadas por clulas parecidas a
condrocitos, por que la prdida progresiva de c-
lulas notocordales constituye el primer paso hacia
la degeneracin del disco, sobre todo si a este
factor patognico se aade el estrs mecnico,
los microtraumas progresivos al anillo fibroso,
as como el tabaquismo y otros factores de riesgo
que aumentan la senescencia celular y detonan un
perfil anormal de citocinas relacionadas con la de-
generacin discal, que son los ejes fundamentales
en la fisiopatologa del dolor lumbar.39
Espectro clnico. El diagnstico de lumbalgia es
relativamente sencillo y los estudios radiogrficos
simples pueden mostrar datos claves, un discreto
desplazamiento vertebral hacia adelante anterolis-
tesis o hacia atrs, retrolistesis, tambin el cierre
del espacio articular en alguno de sus bordes o
alteracin en los agujeros de conjuncin, puede
sugerir hernia de disco (Figura 39).

Figura 39. Radiografa simple de columna lumbar AP y lateral que muestra anterolistesis y cierre del espa-
cio intervertebral entre L5 y S1, en la placa AP con espina bfida en sacro.

Con frecuencia la informacin de las radio-
grafas simples resulta insuficiente y la tomografa
o la resonancia magntica nuclear son esenciales
para demostrar la protrusin o hernia del disco,
particularmente en aquellos casos donde la neu-
ritis citica es muy intensa o persistente y, sobre
todo, la resonancia magntica es un elemento
indispensable en los casos que requieren ciruga
(Figura 40).

55
Rafael Herrera Esparza

Figura 40. Resonancia magntica representativa de hernia de disco (flechas) de L4 y L5 (Cortesa del Dr.
Antonio Santoyo).

Tratamiento. Es a base de analgsicos, relajantes quirrgico descompresivo. La fisioterapia es ne-

musculares y anti-inflamatorios no esteroideos, en cesaria para coadyuvar con el tratamiento.40
casos de compresin est indicado el tratamiento

56
 Infecciones Articulares
L a artritis sptica o artritis
infecciosa es una enferme-
12 dad articular aguda, causada
por la invasin de cualquier
agente microbiano a la cavi-
dad articular.
La entrada del germen pue-
de ser por va sistmica o por penetracin directa
a travs de alguna herida, por ciruga, puncin o
por extensin. La infeccin articular produce do-
lor, rubor, aumento de volumen y de la temperatura
local, generalmente es monoarticular y se acom-
paa de fiebre alta que evoluciona paralela a los
sntomas articulares.
Fisiopatologa. Los mecanismos de la inmuni-
dad innata y citocinas inflamatorias participan
en la sealizacin responsable de la inflamacin
aguda y de la destruccin articular caractersti-
cas de la artritis sptica. Una vez que el agente
microbiano penetra, los TLRs se unen a los li-
gandos bacterianos comunes, por ejemplo, a los
ppidoglicanos. Esta unin inicia seales intra-
celulares que estimulan factores de transcripcin
57
para sobrerregular los genes de algunas citocinas
inflamatorias como la IL-6 y el TNF, que a su
vez se unen a sus receptores especficos como
el TNFR1, el cual induce la produccin de di-
versos mediadores proinflamatorios que aumen-
tan y perpetan la respuesta inflamatoria local.
Es necesario mencionar que el inflammasoma
es crtico en la produccin de IL-1, uno de los
principales responsables de la inflamacin.41
Este mecanismo ha sido demostrado experimen-
talmente en ratones nulos modificados genti-
camente para TLR-2-/- y TNFRiI/-. Los ratones
deficientes en estos receptores Toll-like dismi-
nuyen la destruccin de la artritis sptica induci-
da por Staphyloccous aureus. En estos animales
los signos y lesiones articulares reducen signi-
ficativamente; por esto, se puede inferir que la
comunicacin entre neutrfilos y monocitos es
responsable de los sntomas de la artritis genera-
da por la invasin bacteriana.42 Adems, los mo-
delos experimentales de artritis sptica demues-
tran que las clulas T y algunas de sus citocinas
como la IL-17 inducen lesin en la articulacin41
(Figura 41).
Rafael Herrera Esparza

Figura 41. Patogenia de la artritis sptica, la invasin de microorganismos activa los sensores de la inmunidad
innata incluyendo el inflamasoma.

Factores de riesgo. Los mayores factores de es el caso de la artritis reumatoide, osteartritis

riesgo para el desarrollo de artritis sptica son en un tercio de los casos, la inmunosupresin
enfermedades reumticas concomitantes, como farmacolgica inducida por los esteroides o los

Figura 42. Paciente inmunodeprimida con artritis aguda de mueca derecha (A), que a la aspiracin articu-
lar drena lquido sinovial purulento (B), con una tincin caracterstica de Gramm positivos (C y D), que al
cultivo result positivo para Staphylococcus aureus.

58

inmunosupresores hasta 15% y comorbilidades
como la diabetes mellitus hasta en 6%.
A nivel local, los factores que aumentan la
posibilidad de infeccin articular son los trauma-
tismos, la ulceracin cutnea previa, la infiltra-
cin articular por esteroides, as como una ciru-
ga articular previa, todos estos factores locales
en conjunto alcanzan aproximadamente el 45%.
Sin embargo, en el 6% del total de los casos la
artritis sptica se asocia a infeccin respiratoria,
por lo que cuando la artritis sptica no es por
invasin directa. Es importante descubrir el foco
primario de infeccin.43
El diagnstico y el tratamiento oportuno
son crticos, ya que la disfuncin articular es
permanente cuando es causada por un diagns-
tico tardo o un manejo inadecuado, lo cual deja
secuelas.43
Espectro clnico. El diagnstico presuntivo se
confirma por la puncin articular que permite
drenar lquido sinovial purulento, que debe so-
meterse a anlisis microscpico y bacteriolgi-
co. El examen ms rpido y oportuno es la tin-
cin de Gram, la cual proporciona informacin
inmediata e invariablemente exhibe leucocitos
incontables y constituye una gua rpida sobre
la naturaleza de los grmenes; al mismo tiempo,
orienta sobre el antibitico que se debe utilizar,
en tanto que el cultivo proporciona los datos
bacteriolgicos especficos del agente causal y
la sensibilidad antibitica del microorganismo.
La antibioticoterapia debe cubrir un amplio es-
pectro microbiano, incluyendo al Staphylococ-
cus y los Gram negativos. El pronstico depen-
de de la oportunidad y rapidez para establecer
el diagnstico y tratamiento (Figura 42).
Los grmenes causales ms frecuentes son
los Gram-positivos. Se presentan en aproxima-
damente el 80% de los casos y de ellos el Sta-
phylococcus aureus ocurre en el 60%. Los casos
por Gram-negativos y anaerobios han aumentado
en huspedes inmunocomprometidos (VIH) y en
drogadictos.44
Reumatologa Conceptual
En el caso de la artritis tuberculosa, fre-
cuentemente es crnica y afecta a la cadera o
a la columna como mal de Pott. Radiolgica-
mente las lesiones fmicas presentan una ima-
gen caracterstica denominada en beso, donde
ambos huesos de la articulacin exhiben lesio-
nes similares aunque la evolucin en estos casos
es crnica; estos enfermos deben tratarse con
esquemas prolongados de anti-fmicos. En los
casos de artritis viral solamente se administran
sintomticos y en caso necesario drenaje articu-
lar descompresivo.
La artritis Lyme no es frecuente en Mxico.
Se presenta en el norte de los Estados Unidos y
es causada por la espiroqueta Borrelia burgdor-
feri semanas o meses despus del inculo por
una garrapata. Este vector es del gnero Ixodes.
Los pacientes desarrollan poliartritis inflamatoria,
fiebre y rash caracterstico en ojo de buey con
linfadenopata. La enfermedad tiene dos etapas:
la aguda y la crnica con afeccin cardiaca y neu-
rolgica, en estos casos la serologa para detectar
anticuerpos contra B. burgdorferi, o bien, usando
PCR para replicar el genoma del agente causal,
son de gran utilidad. El tratamiento es con doxici-
clina, azitromicina y otros antibiticos.45
Otras causas de artritis transitoria son las
que ocurren durante el transcurso de algunas
enfermedades virales como la hepatitis B, el
sarampin, la rubeola, etctera. En el caso del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida, los
pacientes infectados por el VIH pueden cursar
con artritis causada primariamente por el virus
o en forma secundaria pueden tener infeccin
articular por un germen asociado. Las artritis
asociadas a herpes simple y a otros virus ocu-
rren eventualmente en huspedes inmunocom-
prometidos.
La artritis gonocccica es una de las formas
frecuentes de artritis sptica, se presenta ms en
mujeres en proporcin 2:1. La tendinitis o la ar-
tritis migratoria precede a la monoartritis gono-
cccica y en estos casos la respuesta a la terapia
antibitica generalmente es muy rpida.46
59
 Gota y otras enfermedades por cristales

L a gota es una enfermedad

metablica causada por el
lo cual induce saturacin de cido rico en los
fluidos extracelulares. El aumento del cido ri-

13 depsito de cristales de urato

mono sdico en las articula-
ciones y en el tejido periarticu-
lar, es el resultado de la eleva-
cin del cido rico en sangre (hiperuricemia),
co en los almacenes del organismo puede ser el
resultado de una sobreproduccin por deficien-
cias enzimticas o por destruccin celular o por
la falta de eliminacin.47 La Figura 43 sintetiza
las causas de la hiperuricemia.

Figura 43. Las causas de gota se sintetizan en tres factores: disminucin en la excrecin de cido rico,
produccin excesiva y sobreproduccin de cido rico.

La gota se presenta generalmente en el hom- Fisiopatologa. En gota, la artritis es el resultado

bre. El primer ataque frecuentemente ocurre entre
la segunda y la tercera dcadas de la vida, se co-
rrelaciona estrechamente con los niveles de cido
rico por encima de 6.9 mg/dl. La enfermedad es
un problema reumtico con prevalencia en Mxi-
co hasta del 0.3%,48 sin embargo, estudios subse-
cuentes sealan que su frecuencia es mayor de lo
que se ha reportado.49
de la inflamacin por el depsito de los cristales
de monourato sdico, que tienen forma de aguja
e inducen una fagocitosis intensa va leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos. La ingesta de
cristales perfora la membrana de estas clulas e
induce su activacin y liberacin de enzimas li-
sosomales. Los cristales inducen el ensamble del
inflamasoma va NALP3 y producen IL-1 ade-

60
 Reumatologa Conceptual

ms de inflamacin aguda. Existen diversos genes cuales son determinantes en la induccin de hi-
relacionados con el transporte de uratos (GLUT1, peruricemia porque modifican la eliminacin de
URAT1, OAT10, GLUT9, MRP4 y NTP1), los cido rico a nivel renal (Figura 44).

Figura 44. Fisiopatologa de la gota. La sobreproduccin o la falta de eliminacin de cido rico inducen
hiperuricemia, esto induce la formacin de cristales que detona un proceso inflamatorio mediado por el inflama-
soma, los mediadores de inflamacin incluyendo IL-1 causan inflamacin aguda.

Espectro clnico. El curso temprano de la gota
se manifiesta por un cuadro monoarticular, que
generalmente afecta la articulacin metatarso-
falngica del primer artejo hasta en un 75% de
los casos. A este cuadro de monoartritis aguda
se le conoce como podagra, dura varios das
y termina por resolverse con el tratamiento. El
intervalo entre los ataques agudos se le cono-
ce como intercrticos. La evolucin crnica
causa depsito de urato monosdico en el teji-
do conjuntivo mediante agregados de cristales
que se conocen como tofos, estos depsitos
se presentan en codos, rodillas, manos y otras
localizaciones. Ocurren en promedio 10 aos
despus del primer ataque agudo. La enferme-
dad crnica causa nefritis tbulo-intersticial
con o sin litiasis renal.
El diagnstico se hace por la presencia de
hiperuricemia y, en los ataques agudos, se identi-
fican cristales en forma de aguja en el lquido si-
novial usando la luz polarizada del microscopio.
Radiolgicamente hay un aumento de volumen
de tejidos blandos y despus de ataques repeti-
dos a la misma articulacin, se presentan erosio-
nes en sacabocado; en los casos crnicos pueden
observarse tofos en tejidos blandos (Figura 45).
El 15% de los pacientes con gota desarrolla
clculos urinarios y el depsito de monourato
sdico induce nefropata tbulo-intersticial e in-
suficiencia renal, como complicaciones tardas.

61
Rafael Herrera Esparza
Figura 45. Imgenes de gota. A) Podagra, B) Tofo en ndice, C) Radiografa de ndice con lesiones en
sacabocado causados por el tofo correspondiente a la imagen previa y sealado por flechas y D) Tofos
en cara palmar de mano derecha.
Tratamiento. Tiene como finalidad el control in-
mediato del ataque agudo de gota, es a base de 1
mg de colchicina seguido de 0.5 mg la primera
hora y luego 0.5 mg cada 8 horas, suspender an-
tes si hay efectos gastrointestinales secundarios;
los antinflamatorios no esteroideos inyectables
muestran utilidad comparable a la colchicina en
los ataques agudos.
La hiperuricemia se trata con alopurinol
que es un inhibidor de la xantinoxidasa y dis-
minuye la sntesis de cido rico. Otro medica-
mento que tiene un efecto anlogo es el febuxos-
tat, sin embargo, a la fecha no est disponible
en Mxico. Existen medicamentos uricolticos
como la uricasa pegilada o Pegloticase, este
frmaco es muy til en casos de gota refracta-
62
ria al tratamiento convencional o intolerancia
al alopurinol. Entre los frmacos uricosricos
se incluyen el probenecid, la benzbromarona,
el losartn y el fenofibrato.50 Otra alternativa
teraputica muy efectiva durante los ataques
agudos es la administracin de biolgicos que
inhiben la IL-1, ya que el cido rico activa
al inflamasoma (NALP3), que a su vez degra-
da la pro-IL-1 y la convierte en IL-1 activa.
Esta citocina es inductora de la inflamacin en
gota, entre estos frmacos estn el Rilonacept y
el Canakinumab.50 Por supuesto, el tratamiento
farmacolgico debe ser acompaado de medi-
das higinico-dietticas que mejoren la calidad
de vida y propicien una alimentacin sana baja
en purinas.
 Lupus Eritematoso Sistmico
E l lupus eritematoso es una
enfermedad autoinmune
14 multisistmica y multifacto-
rial, caracterizada por prdida
en la tolerancia a mltiples
antgenos propios o autoan-
tgenos. Tiene una amplia gama de manifestacio-
nes clnicas localizadas a la piel, como es el caso
del lupus discoide (LD) y las manifestaciones
generalizadas multiorgnicas, el lupus eritema-
toso sistmico (LES). La enfermedad cursa con
sntomas generales y alteraciones inmunopato-
lgicas caractersticas, como lo son la presencia
de autoanticuerpos circulantes y las clulas T au-
torreactivas que tienen un papel de gran impor-
tancia en el desarrollo y expresin clnica de la
enfermedad; la sealizacin anormal para la pro-
duccin de citocinas, as como el reclutamiento
de clulas, contribuyen al dao tisular.51
Epidemiologa. El lupus eritematoso sistmico
afecta frecuentemente a mujeres jvenes (84%)
entre 20-40 aos de edad.52 Adems, existen sn-
dromes parecidos a lupus inducidos por frmacos,
algunos que han dejado de usarse como la pro-
cainamida e hidralacina y otros en uso, como es
el caso de algunos biolgicos anti-TNF53 o por
frmacos bloqueadores de los canales de calcio
e inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina.54 Tambin el lupus puede presentarse
como parte de un sndrome sobrepuesto, donde
los sntomas de lupus se mezclan con manifesta-
ciones de artritis, esclerodermia y/o polimiositis.
Fisiopatologa. La enfermedad es el resultado de
la interaccin de varios mecanismos complejos
que incluyen la susceptibilidad gentica, factores
hormonales, factores ambientales y malfunciona-
miento de algunas vas de la inmunidad innata y/o
adaptativa. Los genes de susceptibilidad DRB1 y
DQB1 predisponen a la enfermedad y, entre otras,
existe falla en la funcin reguladora de los linfo-
63
citos T (Treg). El dficit de Treg est asociado a
polarizacin de las clulas CD4 al fenotipo Th17,
sto es coadyuvado por la remocin defectuosa
de restos celulares producidos por apoptosis, pi-
roptosis y/o NETosis y la limpieza insuficiente
de restos apoptticos puede ser causada por defi-
ciencia de uno o varios factores del complemento.
Todos estos factores contribuyen a que se pierda
la tolerancia inmunolgica, lo cual produce ac-
tivacin policlonal de linfocitos B autorreactivos,
a travs del sistema BAFF/APRIL; el primero es
un factor de la familia del TNF que activa linfo-
citos B, en tanto que su ligando APRIL, tambin
conocido como ligando-inductor de proliferacin.
Ambos influyen directamente en la proliferacin
de clonas B autoinmunes; en forma paralela las
clulas T autorreactivas son activadas.55, 56
Es definitivo que los factores hormonales
se asocian al LES ya que un gran porcentaje de
casos se presentan en mujeres jvenes, por lo
cual las hormonas sexuales femeninas influyen
directamente en el desarrollo de la enfermedad;
esta dependencia parece estar relacionada con
el regulador transcripcional maestro VGLL3,
dominante en el gnero femenino y crtico para
la expresin de genes inflamatorios predominan-
tes en las mujeres, incluyendo BAFF; adems
se ha sugerido que la sealizacin celular por
la va del interfern alfa (IFN) en linfocitos B
participa en la patogenia del LES, ya que hay
evidencias experimentales de que el 17 -es-
tradiol aumenta la sealizacin dependiente de
IFN a travs de la cinasa IKK, la cual es un
importante sealizador en autoinmunidad. IKK
aumenta el factor STAT1, que se asocia a STAT2
y ambos forman un dmero crtico para ensam-
blar al factor de transcripcin ISGF3, el cual es
necesario para la transcripcin de IFN; adems
IKK tambin produce disminucin de varios
micro-RNA (miRNA) que modulan la interac-
cin entre los estrgenos y la respuesta inmune
dependiente de IFN57 (Figura 46).
Rafael Herrera Esparza

Figura 46. El lupus tiene mayor prevalencia en mujeres. Los estrgenos participan en la expresin de
interfern alfa a travs del bloqueo de algunos microRNA reguladores de la cinasa IKK, esta va inhibitoria
facilita el ensamble de STAT 1 y 2 con IRF9. Este complejo de factores de transcripcin favorecen la
expresin de los genes inducibles de interfern, que a su vez producen hiperactividad de linfocitos B y
produccin de autoanticuerpos (Figura modificada de Biochim Biophys Acta 2015;1852(8):1585-98).

Algunos factores ambientales como la fraccin
UV de la luz solar, participan activamente en los
brotes de actividad del lupus, ya que una fraccin
del espectro UV, as como algunos frmacos mo-
difican la metilacin del DNA en las clulas CD4,
inhibiendo la sealizacin por la va de ELK. La
desmetilacin permite la amplificacin de algunos
genes relacionados con la autorreactividad celular.58
La caracterstica principal del lupus es la
produccin exagerada de autoanticuerpos. Los
ms relevantes son los anti-DNA, anti-nucleo-
somas, contra ribonucleoproetenas Sm, RNP,
anti-histonas en lupus inducido por frmacos,
as como los anticuerpos anti-fosfolpdos o
anti-2. El depsito de complejos inmunes a
nivel cutneo induce la banda lpica en la unin
dermo-epidrmica y el depsito en el rin indu-
ce glomerulonefritis (Figura 47).
Diagnstico. El lupus tiene un amplio espec-
tro de manifestaciones clnicas que van desde
la afeccin cutnea con fatiga discreta, hasta
la enfermedad renal con insuficiencia renal
terminal, por lo que los criterios diagnsticos
revelan la diversidad de las manifestaciones
clnico-patolgicas de la enfermedad. Con
base al grupo clnico de colaboracin interna-
cional, para estudiar el lupus se han publicado
los criterios SLICC, que incluyen 11 criterios
clnicos relacionados con manifestaciones
cutneas, mucosas, serosas, renales, neurol-
gicas y hematolgicas, as como 6 criterios
inmunolgicos que incluyen los anticuerpos
antinucleares, Anti-DNA de doble cadena,
anti-Sm, Coombs directo y bajos niveles de
complemento.59

64
 Reumatologa Conceptual

Figura 47. Complejos inmunes y fisiopatologa de LES. El espectro clnico de manifestaciones va de la

afeccin cutnea al dao renal, cardiopulmonar o neurolgico, las lesiones son mediadas por complejos in-
munes, por infiltrados celulares con produccin in situ de citocinas inflamatorias. Los factores ambientales
detonadores de la enfermedad son la luz solar o procesos infecciosos, aunado al defecto en la depuracin de
restos apoptticos inician un proceso molecular complejo que produce inflamacin tisular multiorgnica.

Espectro clnico. cara y cuello, la lesin tiene un borde hiperpig-

Manifestaciones cutneas. Las lesiones pue-
den ser agudas o crnicas. La lesin aguda ms
representativa es el eritema facial en alas de
mariposa en regin malar y es provocada por
la exposicin a la luz solar. Aparece despus de
asolearse y generalmente es uno de signos con
los que debuta la enfermedad. Las lesiones cr-
nicas de la piel son las de lupus discoide (LD) y
corresponden a placas eritematosas con desca-
macin, se presentan en piel cabelluda, orejas,
mentado y el centro atrfico. El LD generalmente
corresponde a una forma local de lupus, aunque
algunas veces las lesiones pueden diseminarse
en varios segmentos corporales fotoexpuestos.
Los casos de LD pueden o no, tener positivos
los anticuerpos antinucleares. Hay formas cu-
tneas peculiares de lupus eritematoso cutneo
subagudo que se caracteriza por lesiones anu-
lares y policclicas en cara anterior y posterior
de tronco y en brazos, estas se asocian a anti-
cuerpos anti-Ro (SCLE) como se expone en las
Figuras 48 y 49.

65
Rafael Herrera Esparza

Figura 48. Manifestaciones

cutneas de LES. A. Erite-
ma facial agudo, B. Eritema
malar en alas de mariposa
y C. Lupus discoide super-
ciliar, la lesin tiene borde
hiperpigmentado y centro
atrfico.

Figura 49. Lupus cutneo subagudo con lesiones

policclicas. A. Dorso, B. Pierna y C. Abdomen.

Las manifestaciones en mucosas. Son muy fre- este es un dato clnico que se agrava en las eta-
cuentes y son producto de vasculitis mucosa, pas de actividad inflamatoria de la enfermedad
que se manifiesta por lceras orales o nasales, (Figura 50).

66
 Reumatologa Conceptual

Figura 50. Manifestaciones

mucosas de LES. A. lceras
nasales y B. lceras orales.

Manifestaciones vasculares. El fenmeno de reticularis, las formas graves se asocian a anti-

Raynaud es la manifestacin vascular ms co- cuerpos anti-fosfolpidos y hay oclusin franca
mn y consiste en isquemia intermitente de los de arterias digitales y se manifiesta como isque-
dedos o artejos; una forma generalizada de par- mia distal (Figura 51).
ticipacin vascular es en forma de red, la livedo

Figura 51. Manifestaciones

vasculares. A. Fenmeno de
Raynaud, se puede apreciar la
huella inducida por la digito-
presin; B. Livedo reticularis
de una pierna; C. Vasculitis
de ndice en una paciente con
C3 bajo y anti-DNA y anti-
Sm positivos y D. Isquemia
digital bilateral de ndices
y de anular derecho en una
paciente con LES y sndrome
de anti-fosfolpidos.

67
Rafael Herrera Esparza

Otra forma cutneo-vascular es la vasculi- la hemorragia pulmonar masiva son manifestaciones

tis urticariana hipocomplementmica, que suele
acompaarse de angioedema y se asocia a defi-
ciencia de las fracciones C2 o C4 del complemen-
to. La afeccin vascular de troncos mayores es
rara y habitualmente se asocia a la presencia de
anticuerpos anti-fosfolpidos.
Pulmn y corazn. Las manifestaciones serosas
pleuro-pulmonares se presentan hasta en el 40% de
los casos y se caracterizan por pleuritis con o sin de-
rrame pleural, la neumonitis lpica y eventualmente
graves de lupus que frecuentemente causan un desen-
lace fatal, los eventos tromboemblicos se asocian
a la presencia de anticuerpos anti-fosfolpido. Las
complicaciones cardacas ocurren en menos del 30%,
se caracterizan por pericarditis que ocasionalmente
puede llegar al tamponade cardaco. La miocarditis
debe sospecharse cuando existe taquicardia refracta-
ria. La endocarditis verrucosa de Libman y Sacks es
frecuentemente asintomtica, no obstante si existen
vegetaciones, puede manifestarse por soplos cam-
biantes. (Figuras 52 y 53).

Figura 52. El derrame pericrdico en lupus debe sospecharse por un dolor retro ester-
nal persistente en estaca y baja presin arterial sistlica con un electrocardiograma con
ondas de bajo voltaje A. Tele radiografa de trax muestra ensanchamiento de la silueta
cardiaca, si el derrame es considerable da una imagen en garrafa, con un pequeo derra-
me pleural. B. El derrame debe ser comprobado por un ecocardiograma, para cuantificar
la cantidad de lquido y la conducta a seguir (manejo conservador o pericardiocentesis),
las flechas indican el derrame.

Figura 53. Derrame pleural derecho,

generalmente se acompaa de tos pleu-
ral, disnea, sndrome de derrame pleu-
ral, la tele de trax con porttil muestra
el derrame pleural sealado por fle-
chas. El drenaje es necesario si el volu-
men de lquido es grande, en ocasiones
es necesario aplicar un sello de agua.

68
 Reumatologa Conceptual

Nefropata lpica. Una de las manifestacio- glomerular. La deficiencia gentica de C1, C2

nes sistmicas frecuentes es la afeccin renal
glomerular, que ocurre aproximadamente en el
50% de los pacientes, tiene varias categoras. La
sobrevida de los pacientes con nefropata es de
aproximadamente 85% a cinco aos y la muerte
por insuficiencia renal va del 4-15%. La forma
ms grave de afeccin renal es la nefritis cla-
se IV o proliferativa difusa. La patogenia de la
nefritis lpica es compleja y se caracteriza por
el depsito de complejos inmunes y la activa-
cin las tres vas del complemento. Dentro de
sus efectos intermedios se producen fragmentos
como C5b, este es un potente quimiotctico que
promueve el reclutamiento de clulas inflama-
torias y linfocitos T, las clulas liberan especies
reactivas de oxgeno (ROS) que daan el tejido
renal, adems C5b-9 forman el complejo de ata-
que de membrana y daan la membrana basal
y C4 predisponen a desarrollar una enfermedad
renal severa por falla del efecto opsonisante para
depurar restos celulares, en tanto que los defec-
tos de C1q son raros o por baja por consumo o
por anticuerpos anti-C1q, se asocian a actividad
de la enfermedad renal60.
Sistema nervioso. Las manifestaciones neurolgi-
cas ms comunes en lupus son las encefalopatas
orgnicas que pueden afectar hasta un tercio de
los casos y se manifiestan por confusin, letargo
o coma, en otras ocasiones puede haber psicosis,
hasta un 15% de los pacientes pueden presentar
convulsiones, la corea es poco frecuente. En me-
nor proporcin ocurre parlisis aislada de pares
craneales, ms frecuente los oculomotores, la re-
tinopata se caracteriza por la presencia de exuda-
dos o cuerpos citoides (Figura 46).

Figura 54 El fondo de ojo en algunos pacientes con lupus y manifestaciones neu-

rolgicas puede mostrar exudados algodonosos conocidos como cuerpos citoides
como en esta paciente con LES, se muestra una fluorangiografa con cuerpos citoides
por microangiopata retiniana.

69
Rafael Herrera Esparza
Los sndromes oclusivos de vasos cerebrales
frecuentemente son trombticos y generalmente
son causados por sndrome de anti-fosfolpidos
o por vasculitis leucocitoclstica. La neuropata
perifrica puede ser sensorial y se manifiesta por
parestesias, en forma de polineuropata, o bien, de
mononeuritis mltiple, en ocasiones hay afeccin
sensomotriz acompaada de debilidad muscular y
parestesias. La mielitis transversa es una manifes-
tacin rara frecuentemente asociada a trombos en
las arterias espinales por un sndrome de antifosfo-
lpidos secundario. La afeccin del sistema nervio-
so es amplia y se caracteriza por crisis convulsivas,
psicosis o eventos isqumicos con focalizacin,
usualmente asociados a anti-fosfolpidos.
Otros aparatos y sistemas. Las manifestaciones di-
gestivas de LES suelen ocurrir frecuentemente en
cavidad oral durante los perodos de actividad en
forma de lceras en paladar, en mucosa oral y /o en
lengua (Figura 50). Otras manifestaciones gastroin-
testinales como la serositis abdominal y la pancrea-
titis son poco frecuentes; si bien la hepatomegalia
puede ocurrir, se asocia a pacientes con manifes-
taciones hematolgicas como anemia hemoltica
y/o trombocitopenia, estos casos suelen presentar
lesiones purpricas y esplenomegalia (sndrome de
Fisher-Evans). Otras manifestaciones hematolgi-
cas son la leucopenia con o sin linfopenia.
Las manifestaciones msculo-esquelticas
ocurren frecuentemente en forma de artralgias y en
70
algunos casos puede haber sinovitis franca, even-
tualmente puede haber deformidades articulares
discretas, conocidas como artritis de Jaccoud.
Lupus y embarazo. El LES predomina en muje-
res en proporcin 9:1 y la enfermedad frecuen-
temente ocurre en edad reproductiva y cuando
coexiste con el embarazo puede resultar afecta-
do el binomio. El embarazo frecuentemente es
de alto riesgo, la enfermedad provoca cambios
vasculares placentarios que inducen deciduitis
o trombosis por anti-fosfolpidos.
La vasculopata placentaria aumenta las
prdidas fetales o los productos nacen con baja
talla y peso. Eventualmente la transferencia de
autoanticuerpos maternos va placentaria indu-
ce sndromes neonatales asociados a los anti-
cuerpos anti-Ro/La, como el lupus neonatal,
donde el recin nacido presenta lesiones erite-
matosas periorbitarias o lesiones anulares y/o
discoides en tronco y extremidades, otras veces
puede haber trastornos en la conduccin elc-
trica causando bloqueo cardiaco congnito.
Otras formas son la anemia, ictericia y
hemlisis con hepato-esplenomegalia. Afortu-
nadamente la mayora de los casos neonatales
se resuelven espontneamente, con excepcin
del bloqueo cardiaco congnito, donde el dao
puede ser permanente y donde se requiere de
la aplicacin de un marcapaso definitivo61 (Fi-
gura 55).
Figura 55. Fisiopatologa del
lupus neonatal. La presen-
cia de anticuerpos maternos
anti-Ro60 o Ro52 o anti-La,
pueden inducir bloqueo car-
diaco congnito, que se ca-
racteriza por bradicardia fetal
antenatal y alargamiento del
P-R; se puede detectar por
ecocardiografa fetal. Ade-
ms, el recin nacido puede
presentar lesiones eritemato-
sas periorbitarias o distribui-
das en el tronco y se le cono-
ce como lupus neonatal.

Sndrome de anti-fosfolpidos secundario a
lupus. El diagnstico se basa en historia de
trombosis vascular y/o morbilidad durante el
embarazo, en combinacin con la deteccin de
anticuerpos anti-fosfolipdos descrita en la So-
ciedad Internacional de Trombosis y Hemos-
tasia; si bien el diagnstico es hecho con base
clnica, la deteccin de anticuerpos anti-fosfol-
pidos en el laboratorio resulta un complemento
de igual importancia. Se han descrito tres prue-
bas para detectar estos anticuerpos: una incluye
las pruebas de prolongacin de la coagulacin
dependiente de fosfolipdos llamada anticoa-
gulante lpico, la segunda es la prueba de an-
ti-cardiolipina que detecta anticuerpos anti-fos-
folipdos y la tercera son los anticuerpos anti-2
glicoprotena 1, ambos por ELISA. Entre las tres
pruebas existen diferencias en la sensibilidad,
pero la ltima parece ser la ms apropiada. Hay
evidencias slidas de que la secuencia del domi-
nio I correspondiente a los residuos arginina 39
y glicina 43 de la 2-glicoprotena constituye el
eptope inmunodominante.
Pronstico. El desenlace del lupus eritematoso
depende de las manifestaciones con las cuales de-
buta la enfermedad, especialmente las renales o
las del sistema nervioso central ensombrecen el
pronstico, adems se deben tomar en cuenta las
co-morbilidades asociadas a la propia enfermedad
o secundarias por el tratamiento.
Tratamiento. El tratamiento debe ser integral, en
las medidas generales evitar la exposicin excesi-
va a la luz solar y usar protectores solares. El tra-
tamiento farmacolgico sistmico puede dividirse
en cuatro grupos de frmacos: 1. Corticoesteroi-
Reumatologa Conceptual
des, 2. Anti-paldicos, 3. Inmunosupresores y 4.
Biolgicos como Rituximab, Belimumab, Ataci-
cept, Blisibimod.62 Los esquemas de tratamiento
varan de acuerdo al grado de actividad y a la pre-
sencia de complicaciones como la nefropata.63
Sndrome de anti-fosfolpidos. Corresponde a un
conjunto de sntomas por la presencia de anticuer-
pos anti-cardiolipinas o anti-fosfolpidos con di-
versas manifestaciones clnicas que incluyen: livedo
reticularis, trombocitopenia y trombosis a diferentes
niveles, adems de abortos y otras manifestacio-
nes raras como valvulopatas cardiacas, nefropata,
hipertensin arterial y proteinuria, hasta el sndrome
catastrfico (Figura 71). Esta entidad fue detectada
inicialmente por pruebas serolgicas falsas positivas
para sfilis (VDRL). Actualmente, la presencia de an-
ticuerpos anti-fosfolpidos, anti-beta 2 glicoprotena I
(2GPI) y anticoagulante lpico, asociados a los sn-
tomas mencionados, hacen el diagnstico. La fisiopa-
tologa depende de los anticuerpos, que al fijarse a las
plaquetas, activan el sistema de coagulacin; en las
clulas endoteliales la 2GPI inicia seales de trans-
duccin e induce la expresin de integrinas y cadhe-
rinas que reclutan clulas y activan el complemento,
causando inflamacin y formacin de trombos.
Espectro clnico. la enfermedad puede ser primaria,
en ausencia de otra enfermedad concomitante o se-
cundaria, cuando acompaa a lupus o a otras patolo-
gas autoinmunes. Las manifestaciones son variadas
y en el embarazo causa sangrados o abortos. Puede
asociarse a trombosis venosa de extremidades in-
feriores, a trombosis arterial causando accidentes
vasculares cerebrales, tromboembolias pulmonares,
etctera. El tratamiento es a base anticoagulantes,
aspirina, esteroides e inmunoglobulina intravenosa.
71
 Miopatas Inflamatorias
L as miopatas inflamatorias
idiopticas son un grupo
15 heterogneo de enfermeda-
des que se clasifican en base a
sus manifestaciones clnicas,
aunque frecuentemente es ne-
cesario practicar biopsias para facilitar su clasi-
ficacin. Destacan cinco entidades: 1) Dermato-
miositis, 2) Polimiositis, 3) Miositis por cuerpos
de inclusin, 4) Miositis asociada a autoanticuer-
pos especficos, entre las que destacan el sndro-
me anti-sintetasa, que cursa con enfermedad in-
tersticial pulmonar y anti-SRP; otra enfermedad
muscular que se encuentra en este grupo, es la
miopata necrotizante autoinmune asociada a an-
ticuerpos anti-HMGCR, y 5) Poli o Dermatomio-
sitis asociada a cncer. En este grupo de enferme-
dades autoinmunes destacan la polimiositis y la
dermatomiositis, que difieren por la presencia o
ausencia de manifestaciones cutneas.64 Este gru-
po de enfermedades son raras, tienen cifras anua-
les de 2.2 casos por milln por ao, predomina
en mujeres 2:1. Su etiologa es desconocida, se
asocian a un haplotipo ancestral HLA8.1 como el
factor gentico de mayor riesgo para los diferen-
tes fenotipos de miositis inflamatorias, si bien el
alelo DRB1*03:01 se asocia con dermatomiositis
juvenil y HLA-B*08:01 con polimiositis asociada
a anticuerpos anti-Jo, se requiere AH8.1 para ad-
quirir un factor de riesgo completo.65
Si bien la vieja propuesta de clasificacin de
Bohan y Peter es muy til en clnica,66 ha sido
rebasada por la nueva clasificacin que se men-
cion previamente, sin embargo, considero per-
tinente mencionar la vieja clasificacin, porque
es simple y constituye una gua prctica para el
estudiante de medicina.
Grupo I. Polimiositis idioptica primaria. Es
la ms frecuente, se presenta con debilidad
72
y dolor de msculos de la cintura plvica y
escapular.
Grupo II. Dermatomiositis idioptica primaria.
Existe participacin cutnea en forma de eri-
tema en salientes seas, eritema periorbitario
en heliotropo y las ppulas de Gottron sobre
las articulaciones metacarpofalngicas.
Grupo III. Dermato o Polimiositis asociada a
neoplasia. En estos pacientes la frecuencia
de neoplasias es superior a la observada en
la poblacin general y puede alcanzar hasta
un 34%.
Grupo IV. Dermato o Polimiositis de la infan-
cia asociada a vasculitis. Este grupo afec-
ta a nios entre los 5 y 15 aos de edad y
caractersticamente afecta a los vasos del
tejido muscular que muestran inflamacin
aguda.
Grupo V. Sndrome de sobreposicin. En este
grupo la miopata acompaa a otra enferme-
dad autoinmune del tejido conjuntivo y tiene
un patrn serolgico especfico.
En trminos generales los pacientes con po-
li-dermatomiositis presentan debilidad simtrica
de la cintura plvica, escapular y cuello, simul-
tneamente tienen elevacin de enzimas muscu-
lares como la CK, aldolasa y transaminasas. La
biopsia muscular muestra exudado inflamatorio,
necrosis y miofagia y desde el punto de vista se-
rolgico la presencia de anticuerpos anti-Jo-1,
Mi-2 o PM-Scl (sndrome de sobreposicin poli-
miositis-esclerodermia). Existen otras asociacio-
nes de autoanticuerpos con el fenotipo cutneo,
este es el caso de los anticuerpos anti Mi-2, cuyo
pronstico es bueno y se asocia a eritema en he-
liotropo y eritema en V del escote. En el caso
del sndrome de anti-sintetasa el pronstico es
menos favorable y los pacientes exhiben manos
de mecnico67 (Figura 56).

Fisiopatologa. El mecanismo de las miopatas
inflamatorias no ha sido totalmente aclarado. El
proceso autoinmune es probablemente detonado
por un factor del medio ambiente, entre los que se
mencionan virus y otros factores que al contacto
con el msculo inducen liberacin de antgenos clulas presentadoras de antgeno, que a su vez
intracelulares, entre los que destacan las enzimas
sintetasas o molculas de reconocimiento de se-
al, que inician un complejo mecanismo para
producir autoanticuerpos o hipersensibilidad
celular. Algunos anticuerpos son marcadores de
Reumatologa Conceptual
Figura 56. Anticuerpos espec-
ficos de miositis. Anti-Sinteta-
sa (Aminoacil-tRNA sintetasa),
Anti-Mi-2 (dominio de unin al
DNA de la protena 4 de la he-
licasa) y anti-SRP (Partcula de
reconocimiento de seal).
ciertas formas clnicas de la enfermedad (Figura
56), adems se activa el complemento y hay so-
breexpresin de molculas de adhesin, lo que
favorece el infiltrado inflamatorio muscular, la
migracin de clulas CD4, CD8, linfocitos B y
producen citocinas inflamatorias que participan
en el dao muscular; en el caso de la dermato-
miositis asociada a cncer aparentemente la mu-
tacin del gen TIF1 est asociada a esta miopa-
ta68 (Figura 57).
73
Rafael Herrera Esparza
Figura 57. Fisiopatologa de las miositis inflamatorias.
Diagnstico diferencial. Las miopatas inflama-
torias deben diferenciarse de las distrofias mus-
culares, deficiencias metablicas enzimticas, en-
fermedad mitocondrial, enfermedades de neurona
motora, miopatas asociadas a problemas endcri-
nos, toxicidad a frmacos incluyendo estatinas,
amiloidosis y enfermedades miscelneas.69,70
Espectro clnico. La polimiositis y dermatomiosi-
tis tienen una incidencia anual de 8.7 por cien mil
y una incidencia anual de 10 casos por un milln
de habitantes, se presenta entre 60 a 69 aos de
edad, los sntomas ms frecuentes en polimiosi-
tis son las mialgias en 75%, disnea por afeccin
de msculos intercostales en 62%, disfagia 58%
y artritis en 41%.71 Los casos de dermatomiositis
presentan adems lesiones cutneas en prpados,
conocidas como eritema en heliotropo, eritema en
salientes seas en manos, codos, rodillas y malo-
los, fenmeno de Raynaud, en ocasiones lesiones
eritematosas en dorso de manos y ocasionalmente
74
vasculitis palmar. Frecuentemente las lesiones eri-
tematosas en cara son superciliares y en V del es-
cote, en tanto que las del dorso se conocen como
signo del chal (Figuras 58 y 59).
Adems, puede haber eritema periungueal,
as como lesiones en la cutcula conocidas como pe-
rionixis. Otra manifestacin cutnea es el depsito
de calcio subcutneo o calcinosis. Este dato se ve
frecuentemente en la dermatomiositis en la infancia.
En el caso de la miositis por cuerpos de inclusin
carece de datos cutneos y la afeccin de msculos
es distal y frecuentemente. Estos casos son resisten-
tes al tratamiento convencional y tpicamente hay
depsitos de amiloide intracelular adems de los in-
filtrados inflamatorios musculares. El sndrome de
anti-Sintetasa se caracteriza por miositis, asociada a
lesiones palmares; las palmas parecen estar percu-
didas y agrietadas y se les conoce como manos de
mecnico. Adems hay complicaciones extra-mus-
culares como la enfermedad intersticial pulmonar
asociada a anticuerpos anti-Jo-1 y hay disfagia.72
 Reumatologa Conceptual

Figura 58. Mujer de 80 aos de edad con

dermatomiositis con lesiones eritematosas.
A) Eritema en heliotropo, B) En metacarpo
falngicas, C) En rodilla y D) En codo.

Las miopatas necrotizantes frecuentemente muscular severa. Hay complicaciones cardiacas

afectan a mujeres adultas y pueden estar asocia- y son resistentes a los corticoesteroides, la biop-
das a disnea, disfagia, debilidad muscular rpi- sia muestra necrosis muscular, estos casos fre-
damente progresiva, que usualmente deja atrofia cuentemente se asocian a anticuerpos anti-SRP.

Figura 59. Hombre de 70 aos aos de edad con dermatomiositis. A) Lesiones eritematosas en V
del escote y atrofia muscular de bceps. B) Lesiones eritematosas en palmas (Cortesa de la Dra.
Esperanza Avalos).

75
Rafael Herrera Esparza

Auxiliares de diagnstico. Las enzimas muscu- Tratamiento. Es a base de esteroides e inmuno-

lares DHL, CK, aldolasa, las alanino y aspartato
amino transferasas estn aumentadas. La elec-
tromiografa muestra aumento en la irritabilidad
muscular. La biopsia exhibe un infiltrado inflama-
torio muscular perifascicular y perivascular.
supresores, gamma globulina intravenosa y, en
algunos casos, terapia biolgica y tratamiento de
rehabilitacin complementario.

76
 Esclerodermia

L a esclerodermia es una
enfermedad autoimmune
tracto gastrointestinal; en etapas tempranas de
la enfermedad ocurren cambios inflamatorios,

16 de etiologa desconocida, que

se caracteriza por cambios in-
flamatorios y esclerticos de
que son seguidos de un depsito masivo de co-
lgena y otras protenas de la matriz extracelu-
lar, luego hay fibrosis que termina con atrofia
la piel, frecuentemente afecta de los tejidos afectados.
rganos internos como pulmones, corazn y

Figura 60. Fisiopatologa de la esclerodermia. MMP= Metaloproteasas, VEGF= Factor de crecimiento en-
dotelial vascular y TGF- = Factor de crecimiento transformante beta.

Fisiopatologa. Es compleja, se caracteriza por se transformen en fibroblastos y miofibroblastos

alteraciones celulares y moleculares que mo-
difican la actividad de los fibroblastos, lo que
resulta en formacin excesiva de colgena. Las
modificaciones de las clulas endoteliales indu-
cen obliteracin de la microvasculatura, la trans-
diferenciacin y transicin mesenquimatosa de
las clulas endoteliales y pericitos permite que
que producen grandes cantidades de colgena.
Estos efectos son coadyuvados por diversos fac-
tores de crecimiento, entre los que destacan el
factor endotelial (VEGF) y el derivado de pla-
quetas (PDGF), que en su conjunto disminuyen
la angiognesis, ocasionan elevacin de factores
anti-angiognicos y liberacin de vasoconstric-

77
Rafael Herrera Esparza
tores, durante este proceso se induce neofor-
macin de la ntima vascular y fibrosis; las al-
teraciones vasculares se traducen clnicamente
en fenmeno de Raynaud intenso, en los casos
graves hay isquemia distal en dedos y artejos,
en rganos internos esta alteracin causa hi-
pertensin arterial pulmonar y la produccin
de xido ntrico endotelial est disminuido,
por este motivo, la nitroglicerina en gel es usa-
do como agente vasodilatador. El TGF- es el
Figura 61. Esclerodactilia. A) Ulceras digitales y necrosis distal de dedos ndice y medio. B) Arterio-
grafa de arco palmar superficial con oclusin de arterias digitales palmares propias del ndice y del
dedo medio.
La enfermedad tiene tres fases, una inflama-
toria que es seguida por la de fibrosis y final-
mente viene la atrofia. De inicio hay migracin
y acmulo de clulas T (CD4, CD8), clulas B y
clulas NK, con un proceso inflamatorio inicial
que clnicamente se traduce en edema de manos
o esclerodactilia, artritis e inflamacin de la piel.
La citocina central en la proliferacin de fibro-
blastos es el factor de crecimiento transformante
beta o TGF-, que en sinergia con la IL-4 pro-
mueven la proliferacin de fibroblastos, la snte-
sis de fibronectina y de colgena, lo que induce
la fibrosis. Esta alteracin es caracterstica de la
78
principal promotor de la activacin de miofi-
broblastos y la endotelina 1 est implicada en
el desarrollo de tejido fibrtico, este evento
fisiopatolgico sugiere que medicamentos con
actividad anti-endotelina pueden modificar la
historia natural de la enfermedad, de igual for-
ma el uso de sildenafil modifica significativa-
mente el vasoespasmo y mejora el Raynaud y
la hipertensin arterial pulmonar73 (Figuras 60
y 61).
enfermedad y clnicamente se traduce en endu-
recimiento de la piel y rganos internos, que en
etapas tardas evoluciona a atrofia.74-76
Entre los genes asociados a la enfermedad se
han observado combinaciones allicas con fuerte
asociacin para susceptibilidad, entre los que des-
tacan el HLA-DRB1*01, DRB1*11, HLA-A*30
y *32 adems del locus HLA-DQB1 asociado
a la presencia de anticuerpos anti-centrmero;
tambin se han identificado otros genes no-H-
LA, como IRF8, GRB10 y SOX5. Finalmente,
las asociaciones HLA-DQB1, HLA-DPA1/B1
y NOTCH4 estn confinadas a la produccin de
 Reumatologa Conceptual

autoanticuerpos especficos de esta enferme- exenta de participacin visceral y su pronstico

dad.77,78
Espectro clnico. Las manifestaciones del padeci-
miento dependen de la expresin de dao en la piel
y/o afeccin visceral. En piel las formas comunes
son: 1) La forma localizada, dentro de la que des-
taca la esclerodermia morfea, que se caracteriza
por la presencia de placas escleromatosas, bien
delimitadas, que tienen un centro de color mar-
fil y un halo perifrico violceo; la morfea est
es bueno. 2) La forma generalizada o sistmica,
tiene trastornos vasculares importantes (Raynaud)
e involucro visceral, en estos casos el pronstico
es desfavorable. 3) Las formas intermedias que se
encuentran entre los dos extremos de la enferme-
dad (localizada y sistmica), sus caractersticas
son: la morfea generalizada, acroesclerosis, escle-
rosis lineal y el sndrome de CREST (calcinosis,
Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia) como
muestran las Figuras 61 a 64.

Figura 62. A) Esclerodermia generalizada, con acartonamiento y fibrosis generalizada de la piel,

manos en garra, lesiones hipopigmentadas en salientes seas. B) Disminucin de la capacidad de
apertura bucal (cortesa de la Dra. Esperanza Avalos). C) Pliegues peri-orales o regadas.

La enfermedad difusa o generalizada afec- contracturas, sndrome del tnel carpiano o atro-
ta a las articulaciones y tendones ocasionando fia muscular.
poliartritis; en la etapa crnica se manifiesta por

79
Rafael Herrera Esparza

Figura 63. Manos en esclerodermia. A) y B) Esclerodactilia. C) Artropata crnica con afilamiento acral
e inicio de formacin de mano en garra. D) Reabsorcin de falanges con calcinosis demostrada radiol-
gicamente.

Los sntomas gastrointestinales son dis- la conduccin elctrica, arritmias y pericarditis.

motilidad esofgica e intestinal por prdida del
msculo liso. Frecuentemente se asocia a un sn-
drome de mala absorcin intestinal y en ocasio-
nes existen dilataciones de diversos segmentos
intestinales. Los pulmones desarrollan fibrosis
intersticial con o sin pleuritis fibrosa, en algu-
nos casos existe hipertensin pulmonar, la tele
de trax muestra una imagen en vidrio esmeri-
lado, que sugiere fibrosis intersticial pulmonar.
El corazn es afectado por el proceso fibroso
crnico, que se manifiesta por alteraciones en
Los autoanticuerpos constituyen el estigma de la
enfermedad, los anticuerpos antinucleares en es-
clerodermia difusa alcanzan una positividad has-
ta de un 90% y son caractersticos los patrones
nucleolares, en tanto que los de centrmero son
especficos del sndrome de CREST. La especi-
ficidad fina reconoce a Scl-70 o DNA-Topoiso-
merasa I; otros autoanticuerpos de menor pro-
porcin estn dirigidos contra RNA polimerasa
I, II o III, anti-fibrilarina y eventualmente contra
NOR-90.

80
 Reumatologa Conceptual

Figura 64. Formas localizadas de escleroderma. A) Escleroderma en golpe de sable en regin frontal. B)
Placa de lesin morfea, la piel tiene un aspecto sucio y se observan manchas hipocrmicas. C) Lesin
discrmica con hiper e hipo-pigmentacin, signo en sal y pimienta. D) Calcinosis cutis y E) Telangiecta-
sias, ambas caractersticas del sndrome de CREST que se asocian a anticuerpos anti-centrmero.

Tratamiento. Se han utilizado diversos esque-
mas de tratamiento con resultados discutibles.
Se usan los esteroides, algunos inmunosupre-
sores, bloqueadores de los canales de Calcio y
la prostaglandina E1. Recientemente, se han
incorporado al tratamiento los agentes biol-
gicos, los modificadores de la fibrosis y los
antagonistas de los receptores de endotelina;
en los casos de hipertensin pulmonar puede
utilizarse sildenafil, todos ellos forman parte
de las nuevas terapias en esta compleja enfer-
medad.

81
 Sndrome de Sjgren

L a enfermedad de Sjgren o
epitelitis autoinmune es un
anormal, esto produce un imbalance en la humedad
de las mucosas afectadas e hiperosmolaridad, que

17 padecimiento que afecta las

glndulas salivales y lagrima-
les, se caracteriza por seque-
dad de boca o xerostoma y
sequedad de ojos o xeroftalma, el padecimiento
es producido por un proceso autoinmune.
Fisiopatologa. El inicio de la enfermedad proba-
blemente es detonado por un trastorno en el medio
acuoso local asociado a la colonizacin microbiana
causa apoptosis en los epitelios oral, ductal o cor-
neal. Existen otros mecanismos relacionados con
liberacin de endotoxinas o lipopolisacridos, que
a su vez ocasionan inflamacin inicialmente me-
diada por mecanismos de inmunidad innata, lo que
clnicamente favorece la evaporacin de lgrimas
en los ojos o la disminucin en la produccin de
saliva en la boca, el proceso de apoptosis genera
autoantgenos que activan la inmunidad adaptativa
(Figura 65).

Figura 65. Fisiopatologa del sndrome de Sjgren. El detonante local induce inflamacin y apoptosis con
produccin de autoantigenos, activcion de clulas T y B, formacin de centros germinales y produccin
de autoanticuerpos. Clnicamente se traduce en inflamacin glandular y en algunos casos datos sistmicos.

82

La lesin tisular iniciada por el proceso infla-
matorio induce liberacin de protenas modificadas
o daadas por la inflamacin, que son procesadas
por molculas del complejo principal de histocom-
patibilidad proclives a pptidos autlogos, que
luego son presentadas a TCR o BCR de linfocitos
autoinmunes. De esta forma, se inicia una casca-
da compleja de mecanismos efectores patognicos
marcadores de la enfermedad, como la produccin
del factor activador de clulas B y produccin de
interferon; ambas citocinas inducen la formacin
de focos de infiltracin linfocitaria en las glndulas
afectadas, con formacin de centros germinales y
disfuncin glandular caractersticos de la enferme-
dad. Parte de la disfuncin glandular parece estar
relacionada con la respuesta autoimmune contra
receptores muscarnicos79 (Figura 65).
Espectro clnico. La enfermedad predomina en
mujeres en proporcin 9 a 1, y se presenta entre
la 4 y 5 dcada de la vida,80 su evolucin es
habitualmente lenta, ya que el intervalo entre
Reumatologa Conceptual
el primer sntoma al momento de establecer el
diagnstico puede ser de varios aos,81 cuan-
do la enfermedad se presenta sola se denomina
Primaria y cuando acompaa a otra enfer-
medad autoinmune se denomina Secundaria.
Las manifestaciones del sndrome de Sjgren
son variadas, la mayora de los pacientes se
quejan de sequedad de los ojos o xeroftalma y
sequedad de boca o xerostoma; durante alguna
etapa de la enfermedad puede haber inflama-
cin y dolor de las glndulas partidas, cuan-
do la enfermedad afecta solamente el tejido
glandular salival o lagrimal puede considerar-
se como rgano especfica, o bien, el padeci-
miento puede ser generalizado o sistmico, y,
especialmente en esta forma, puede asociarse
a neoplasias o a manifestaciones neurolgicas
o vasculares.82 Aproximadamente el 90% de
los pacientes son mujeres, mayores de 50 aos
de edad. El sndrome de Sjgren secundario se
presenta asociado con mayor frecuencia a artri-
tis reumatoide.
Figura 66. Xerostoma y lengua geo-
grfica.
83
Rafael Herrera Esparza
Los primeros sntomas ocurren frecuente-
mente durante la masticacin o deglucin y son
debidos a la sequedad de boca, usualmente los
pacientes tienen lengua geogrfica (Figura 66) y
puede haber o no crecimiento de glndulas par-
tidas. En los ojos hay sensacin de cuerpo extra-
o u ojos arenosos con disminucin o ausencia
de lgrimas. Otros sntomas son piel reseca o xe-
rosis y sequedad de mucosa vaginal; puede haber
artralgias, esto causa confusion clnica si el sn-
drome de Sjgren es primario o secundario a artri-
tis reumatoide. En la etapa crnica y en pacientes
con autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia
pueden desarrollar crioglobulinemia, Raynaud,
prpura de extremidades inferiores, neuropata
perifrica asociada a parestesias, esplenomegalia,
adenopatas y eventualmente los pacientes pue-
den presentar amiloidosis asociada.82,83
Histopatologa. El infiltrado celular en glndu-
las descrito por el dermatlogo francs Henri
Gougerot y los focos linfocitarios son la r-
brica de la enfermedad, inclusive hasta en un
17% de biopsias se observan estructuras pare-
cidas a centros germinales (CG), con acmu-
los importantes de clulas en proliferacin T y
B. Ambos grupos de clulas estn en cercana
vecindad a clulas dendrticas foliculares. Los
84
CG tienen una amplia expresin de molculas
de adhesin y quimiocinas que participan en
la quimiotaxis y organizacin de los linfocitos
que forman las estructuras parecidas a centros
germinales; adems es posible detectar en las
biopsias de las glndulas salivales, la presencia
de clulas en apoptosis y la produccin local de
autoanticuerpos.84
El diagnstico clnico debe ser corroborado
con una biopsia de glndula salival menor, que
generalmente exhibe infiltrado de linfocitos con
diverso grado de atrofia acinar o ductal. La prueba
de Schirmer tiene gran valor en el diagnstico de
la enfermedad y consiste en medir la secrecin de
lgrima en una tira de papel filtro, en un tiempo
determinado. La deteccin de anticuerpos anti-Ro
y anti-La tiene utilidad, ya que pueden alcanzar
hasta un 60% de positividad; otros pacientes desa-
rrollan hipergammaglobulinemia con ttulos altos
de factor reumatoide asociada a lesiones purpri-
cas de piernas.
El tratamiento es sintomtico local con lgri-
mas artificiales o lubricantes del tipo de la metil-
celulosa o el polivinil alcohol. Por la va sistmica
se administran esteroides e inmunosupresores en
aquellos pacientes que presentan sntomas seve-
ros, recientemente se ha incorporado la terapia
biolgica.
 Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo
y sndromes sobrepuestos
L a enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (EMTC)
18 corresponde a un grupo de
pacientes que presentan com-
binacin de datos clnicos de
diversas enfermedades autoin-
munes del tejido conjuntivo, por lo tanto, tienen
sntomas comunes a lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia y poli-miositis. Esta mezcla sinto-
mtica est asociada a ttulos altos de anticuerpos
anti-U1RNP. Es ms frecuente en mujeres entre
la segunda y tercera dcadas de la vida.85 Es una
enfermedad rara, se presenta hasta en 3.8 por
100,000 habitantes y tiene incidencia de 2.1 casos
por milln por ao.86 La enfermedad frecuente-
mente es diagnosticada como lupus o como al-
guna otra de las enfermedades que integran esta
entidad y frecuentemente con el paso del tiempo
aparecen otros datos clnicos adicionales que per-
miten integrar el diagnstico. Los pacientes ade-
ms de los rasgos clnicos caractersticos de las
tres enfermedades, tienen edema de manos, en
algunos casos los dedos se tornan asalchichona-
dos; la presencia de fenmeno de Raynaud es la
regla. Adems hay amputacin del pelo frontal.
Estos pacientes desarrollan con mucha frecuencia
dismotilidad esofgica y, en algunos casos, hiper-
tensin arterial pulmonar.87
La descripcin original de la enfermedad fue
hecha en 1972 por Sharp y Holman, sin embargo,
la entidad clnica fue seguida de controversias
que cuestionan la existencia de la enfermedad,
o bien, si en realidad la enfermedad es distin-
ta, el debate de este tema contina. Es un hecho
que los pacientes con sntomas de enfermedad
85
mixta se siguen obeservando en la prctica cl-
nica, casi todos tienen altos ttulos de anticuer-
pos anti-RNP; lo imporante es que ms all de
esta disputa clnica, se debe tener en cuenta que
hay pacientes con las caractersticas clnico-se-
rolgicas mencionadas, en los que en realidad
no puede establecerse un diagnstico claro, si se
trata de lupus, esclerodemia o miositis y por este
motivo algunos autores han sugerido adecuar el
nombre de enfermedad mixta a enfermedad au-
toinmune no diferenciada que podra ser ms
adecuado, ms que dogmticamente ignorar a
esta enfermedad.88 Clnicamente la enfermedad
autoinmune no diferenciada tiene buen prons-
tico y buena respuesta al tratamiento con esteroi-
des, excepto en los casos asociados a hiperten-
sin arterial pulmonar. Adems, hay pacientes
que tienen lupus y otra enfermedad reumtica
autoinmune como artritis reumatoide, a esto se le
ha llamado sndrome de sobreposicin; en estos
casos su comportamiento difiere al de aqullos
que tienen una sola enfermedad.89 Tambin han
sido llamados como Rhupus.90 Otra mezcla de
enfermedades son esclerodermia y miositis in-
flamatoria esclerodermatomiositis, estos casos
tienen anticuerpos anti-PM/Scl.91,92 Finalmente,
existen procesos patolgicos de autoinmunidad
mltiple donde coexisten varias enfermedades
autoinmunes bien establecidas.93 La importan-
cia de incluir este grupo de enfermedades en
este libro, es orientar al estudiante a pensar en
EMTC o en una enfermedad indiferenciada,
ante la presencia de sntomas comunes a dos o
ms enfermedades autoinmunes raras asociadas
a anti-U1RNP o PM/Scl.
 Vasculitis
L a vasculitis es un proceso
patolgico caracterizado
19 por inflamacin y necrosis de
vasos sanguneos, asociado
a compromiso de la luz vas-
cular y cambios isqumicos,
pueden presentarse en forma primaria o par-
ticipar como componente secundario de otras
enfermedades como el lupus y otras.
Antecedentes. Johann Schnlein descubri en
1837 la asociacin entre artralgia y prpura, des-
pus su alumno Eduard Henoch complet la des-
cripcin de su maestro reconociendo la participa-
cin del aparato digestivo en la enfermedad. En
1866, Adolph Kussmaul y Rudolf Maier descri-
bieron a un hombre de 27 aos con fiebre, mono-
neuritis mltiple, proteinuria y dolor abdominal,
la autopsia revel ndulos visibles en diversas
arterias de mediano calibre, ellos llamaron a la
enfermedad periarteritis nodosa, as Kussmaul
y Maier haban hecho una contribucin seminal
en medicina, que fue complementada con la ob-
servacin previa de Karl Rokitansky en 1852,
quien demostr aneurismas arteriales en una en-
fermedad vascular hasta entonces desconocida.
Toda esta informacin proporcion una idea clara
sobre la poliarteritis nodosa (PAN). Otras aporta-
ciones en el conocimiento de las vasculitis fueron
hechas despus: en 1905, el oftalmlogo japons
Nikito Takayasu describi el caso de una mujer
de 21 aos de edad con anormalidad en los va-
sos centrales de la retina y despus Onishi y Ka-
goshima reportaron casos similares que carecan
de pulso radial. En 1908 Leo Buerger describi la
trombangitis obliterante y en 1934 Bayard Horton
describi los cambios patolgicos de la arteritis
temporal; por cierto, esta enfermedad haba sido
descrita por Jonathan Hutchinson desde 1890. En
1936, Friederich Wegener comunic tres casos de
poliangetis granulomatosa, entidad que despus
llev su nombre. En 1951, Jacob Churg y Lotte
Strauss describieron un cuadro de vasculitis aso-
ciada a un cuadro respiratorio parecido al asma
bronquial asociado a eosinofilia tisular y perifri-
86
ca, esta vasculitis eosinoflica lleva el nombre de
ambos.
Con descripciones magistrales, hechas por
verdaderos maestros de la medicina, era nece-
sario agrupar a estas enfermedades vasculares.
Un primer intento lo hizo Perla Zeek en 1952,
quien public la primera clasificacin basada en
el tamao de los vasos afectados. Despus, An-
thony Fauci propuso otra, estas y otras sirvieron
para la clasificacin del ACR en 1990. Por su
parte, Alarcn-Segovia en Mxico, propuso otra;
finalmente, el Consenso de Chapel Hill en 1994
unific los diferentes criterios para clasificar las
vasculitis. Posteriormente, estas guas han sido
actualizadas en el consenso ACR/EULAR, en
ellas se incluyen a los anticuerpos ANCA. Todo
lo anterior refleja la complejidad clnico-patol-
gica de las vasculitis.94-96
Fisiopatologa. El comn denominador de to-
das las vasculitis es la presencia de un infiltrado
inflamatorio en los vasos involucrados, sin em-
bargo, los mecanismos patognicos son hetero-
gneos, por lo que para fines didcticos y en una
forma breve se abordan tres mecanismos repre-
sentativos.
A) Inflamacin de grandes vasos: en este
mecanismo estn incluidas la arteritis de Taka-
yasu y la de clulas gigantes, ambas patologas
se caracterizan por la presencia de clulas gi-
gantes o la formacin de granulomas en la pared
vascular. Las clulas CD4 activadas se polarizan
hacia un fenotipo proinflamatorio TH17 que pro-
duce IL-17, adems de la produccin de clulas
TH1 productoras de interfern gamma, ambas
clulas infiltran la pared de vasos de gran calibre
como la aorta, cartidas, tronco braquioceflico
y otros.97 La migracin de macrfagos activados
a la pared vascular produce grandes cantidades
de IL-1 que, en sinergia con otras citocinas como
el TNF, IL-10, IL-17 e IFN, inducen inflama-
cin vascular con formacin de clulas epite-
lioides e hipertrofia de la ntima.98 Es importante
sealar que el TNF activa el factor NF-B que
a travs de quimiocinas regula la migracin de

macrfagos a la pared del vaso. Por otro lado, la
IL-1 induce la formacin de una capa llamada
neo-ntima en los grandes vasos.99 Finalmen-
te, la formacin de clulas gigantes resulta de
la fusin de monocitos y es promovida por el
TNF, IFN, IL-4 y por el factor estimulante de
Figura 67. Fisiopatologa y datos de las vasculitis de acuerdo al tamao de los vasos. ANCA= Anticuerpos contra
citoplasma de neutrfilos. CI= Complejos inmunes, CPA = Clula presentadora de antgeno.
B) Inflamacin de vasos medianos. Este me-
canismo fisiopatolgico est menos estudiado y
ocurre en la poliarteritis nodosa; el detonador
inicial hasta ahora, se desconoce, activa e indu-
ce la diferenciacin de las clulas CD4 a clulas
TH1, stas producen IFN que es importante en
la respuesta proinflamatoria de los vasos de me-
diano calibre. El detonante induce la produccin
local del factor estimulante de colonias de gra-
nulocitos, que a su vez recluta macrfagos a la
pared vascular y producen TGF- e IL-6. Estas
citocinas polarizan a las clulas CD4 va RORt
hacia el fenotipo TH17 que infiltra la pared vas-
cular y produce importantes cantidades de IL-
Reumatologa Conceptual
colonias (GMCSF),100 todo lo anterior oblitera la
luz del vaso y se traduce clnicamente en falta
de pulso tpica de la arteritis de Takayasu o en
el caso de arteritis de clulas gigantes, produce
inflamacin e hipersensibilidad de la arteria tem-
poral (Figuras 67 y 68).
17, adems de IL-23.101,102 Durante el proceso
inflamatorio los macrfagos producen metalo-
proteinasas de matriz (MMP7, MMP9), que tie-
nen capacidad para degradar la colgena fibrilar,
elastina, colgenas tipo IV, V y VII y otros com-
ponentes de la matriz extracelular, la MMP9 par-
ticularmente est asociada con la formacin de
aneurismas que ocurren en esta enfermedad.103
Adems de la MMP9, se produce el activador
de plasmingeno tisular (PLAT) e inhibidor del
activador del plasmingeno (PAI-1 y PAI-2), lo
que causa disfuncin endotelial, ya que rompen
la barrera vascular-nerviosa y participan en la
neuritis mltiple, as como en la degradacin de
87
Rafael Herrera Esparza
la elastina y la formacin de aneurismas tpicos
de la poliarteritis.104 En el caso de la arteritis de
Kawasaki el mecanismo es menos claro, all par-
ticipan mecanismos de inmunidad innata.
C) La inflamacin de pequeos vasos tambin
es un mecanismo complejo, porque hay cuando
menos tres categoras fisiopatolgicas: una me-
diada por eosinfilos y dos por autoanticuerpos.
Otro mecanismo de vasculitis implica la activa-
cin de clulas B y produccin de autoanticuer-
pos, con la formacin y el depsito de complejos
inmunes en paredes vasculares, que inducen la
activacin del complemento y de neutrfilos. Es-
pecficamente los anticuerpos contra citoplasma
de neutrfilo (ANCA) estn dirigidos contra enzi-
mas lisosomales, fueron originalmente descritos
como marcadores en granulomatosis de Wegener,
sin embargo, estudios posteriores reportaron su
presenia en la vasculitis necrotizante sistmica,
en la de Churg-Strauss, en la poliarteritis nodosa
y en la glomerulonefritis idioptica. Este meca-
88
La primera se trata de una poliangeitis con gra-
nulomatosis eosinoflica. La mejor estudiada es la
de Churg Strauss que ocurre entre los 40 a 60
aos de edad y se asocia al HLA-DRB4, en esta
enfermedad la quimiocina CCL17 atrae a clulas
TH2, cuyos mediadores como la IL-5 inducen un
reclutamiento de eosinfilos con la formacin de
granulomas.105,106
Figura 68. Angiografa de tronco braquiocefli-
co derecho de una mujer de 38 aos de edad con
diagnstico de Arteritis de Takayasu, clnica-
mente presenta extremidad superior ciantica
y ausencia de pulso radial; la imagen muestra
estenosis mltiples del tronco braquiceflico y
en la arteria subclavia, que terminan en cola de
ratn y estn sealados por varias flechas.
nismo probablemente difiere de los anteriores,
porque afecta generalmente a pequeos vasos,
aunque no es exclusivo, ya que en ocurre las arte-
rias renales, vasos pulmonares e inclusive induce
inflamacin ocular. En ocasiones es difcil de ca-
tegorizar como responsable a un mecanismo ni-
co, el blanco molecular ms comn de los anti-
cuerpos-ANCA son la mieloperoxidasa (MPO) y
la proteinasa 3 (PR3), existen otros autontgenos
menos frecuentes como la elastasa y la protena
asociada a la membrana lisosomal (LAMP2), los
autoanticuerpos contra los dos ltimos antgenos
se presentan en pacientes adictos a la cocana.
 Reumatologa Conceptual

Las lesiones vasculares asociadas a ANCA ini-
cian como una inflamacin necrotizante con in-
filtrado de abundantes neutrfilos mezclados con
monocitos, en horas, los neutrfilos expulsan
DNA extracelular formando redes (NETs) y en-
tran en apoptosis o necrosis, en un perodo de 1
a 2 semanas los monocitos del foco inflamatorio
se transforman en macrfagos y se mezclan con
linfocitos T, esto induce activacin policlonal de
linfocitos B y produccin de anticuerpos contra
el citoplasma de neutrfilo o ANCAs. En teora
los eptopes iniciales son microbios como el Sta-
phylococcus aureus o cierto tipo de adenovirus,
o bien, son drogas como cocana, as por un
mecanismo de mimetismo molecular o a tra-
vs de la produccin endgena de ppidos anti-
sentido se induce la produccin de anticuerpos
ANCAs107 (Figura 69).

Figura 69. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos por inmunofluorescencia indirecta, los sueros de pacien-
tes con vasculitis producen dos patrones de fluorescencia p-ANCA (mieloperoxidasa) y c-ANCA (proteinasa-3),
en el esquema se incluyen las vasculitis a las que se asocian frecuentemente.

Espectro clnico. El espectro clnico es complejo dolor e hipersensibilidad de la arteria temporal

y depende del calibre de los vasos afectados,
cuando afectan grandes vasos como cartida o
tronco braquioceflico hay ausencia de pulso. En
la enfermedad de Takayasu que afecta a mujeres
jvenes, se asocia a disminucin de la temperatura
de la extremidad superior afectada. En ocasiones
afecta los vasos de la retina y causa alteraciones
visuales. En el caso de la arteritis temporal afecta
a individuos de edad avanzada y produce cefalea,
afectada. Las manifestaciones clnicas de las vas-
culitis de vasos de mediano calibre que afectan
rganos internos como rin, clnicamente se tra-
duce en hipertensin arterial, este es el caso de la
poliarteritis nodosa (PAN) que afecta a pacientes
de mediana edad, en los hombres se asocia a dolor
testicular, frecuentemente la enfermedad causa
lesiones cutneas parecidas a la quemadura de
cigarro. En el caso de la enfermedad de Kawa-

89
Rafael Herrera Esparza

saki afecta a nios preescolares que cursan con
fiebre en agujas, hipersalivacin, rash en tronco,
lengua de fresa y, en casos graves, puede causar
infartos del miocardio. En las vasculitis de pe-
queos vasos se incluyen las que causan sn-
tomas pulmonares como la granulomatosis de
Wegener, que destruye los senos paranasales y
tambin afecta el rin. En el caso de la vas-
culitis de Churg-Strauss afecta los pulmones
induciendo crisis asmatiformes asociadas a eo-
sinofilia, en ambas entidades puede haber he-
moptisis. Probablemente una de las vasculitis de
pequeos vasos ms frecuentes es la prpura de
Henoch-Schnlein, donde hay manifestaciones
purricas de extremidades, con plaquetas nor-
males y el cuadro generalmente es secundario
a una infeccin respiratoria; otra vasculitis fre-
cuente es el eritema nodoso (Figura 70).

Figura 70. Aspectos clnicos de las vasculitis. A) Granuloma de Wegener afectando la rbita derecha. B) Arteritis
temporal. C) Poliarteritis nodosa, lesiones en quemadura de cigarro en extremidades que siguen el trayecto vas-
cular. D) Poliangeitis microscpica. E) Prpura crioglobulinmica. F) Vasculitis hipocomplementmica G) Prpura
de Henoch-Schnlein. (Fotos D y E son cortesa de la Doctora Esperanza Avalos).

La enfermedad de Behet se caracteriza por
lceras orales, genitales, panuveitis y trombosis
venosa (cava inferior). El sndrome de Cogan es
una entidad muy rara, se caracteriza por querati-
tis, sndrome parecido al Mnire y prdida de la
audicin, oclusin de venas retinianas, aneurisma
artico y accidentes vasculares cerebrales. Las vas-
culitis secundarias a lupus eritematoso o a artritis
reumatoide son relativamente frecuentes, sin em-
bargo, la presencia de isquemia o necrosis en estos
pacientes se asocia a un sndrome de antifosfolpi-
dos secundario, de tipo catastrfico (Figura 71).

90

En resumen, la patognesis de las vasculitis
es muy compleja, es mediada por mecanismos
de inmunidad innata, de hipersensibilidad celu-
lar y humoral, citocinas, molculas de adhesin
y diversos mediadores de inflamacin, todo en
conjunto causa efectos devastadores en los va-
sos afectados. Entre las vasculitis ms comunes
destacan las asociadas a lupus eritematoso, la
prpura de Henoch Shnlein en la infancia, en
tanto que otras como la poliarteritis nodosa que
Reumatologa Conceptual
Figura 71. A) Vasculitis de pie iz-
quierdo en una escolar de 6 aos
de edad con lupus eritematoso con
isquemia de todos los artejos, un
recuadro con una vista lateral del
pie. B) La arteriografa con oclu-
sin de la arteria tibial e isque-
mia del arco plantar, la paciente
tena anticuerpos antinucleares
y anti-DNA a ttulos altos y un
sndrome de anti-fosfolpidos ca-
tastrfico. El esquema de la irri-
gacin del pie muestra el nivel de
oclusin vascular.
cursa con neuropata perifrica e hipertensin
arterial y la granulomatosis de Wegener con he-
moptisis y hematuria son menos frecuentes. En
sntesis, las vasculitis constituyen un captulo
fascinante de la medicina interna.
Tratamiento. Es a base de esteroides e inmuno-
supresores y recientemente el uso de biolgicos
incluyendo el rituximab y otros biolgicos con
resultados alentadores.108,109
91
 Artritis Reumatoide

L a artritis reumatoide es una

enfermedad reumtica poli-
articular irreversible con incapacidad funcional per-
manente. La enfermedad puede presentar manifesta-

20 articular, caracterizada por la in-

flamacin simtrica de grandes
ciones extrarticulares de tipo sistmico (Figura 72).

y pequeas articulaciones, cuya Epidemiologa. La artritis reumatoide afecta al 0.5-

actividad inflamatoria puede du- 1% de la poblacin y puede presentarse en diferen-
rar meses y en algunos pacientes puede presentar tes grupos etarios incluyendo nios, sin embargo, es
remisiones espontneas, generalmente causa dao ms frecuente en mujeres despus de los 40 aos.110

Figura 72. Fisiopatologa de la artritis reumatoide.

Fisiopatologa. Las evidencias clnicas y expe-
rimentales demuestran que la artritis reumatoide
es producto de la interaccin entre factores de
riesgo gentico como el HLA-DRB1, tambin
llamado eptope compartido. Este alelo del
complejo principal de histocompatibilidad y al-
gunos factores del medio ambiente como agen-
tes microbianos, permiten que protenas propias
se convientan en autoantgenos. Los pptidos
citrulinados procedentes de protenas conven-
cionales modificadas por un proceso de citruli-
nacin en sus residuos de arginina, se acoplan
mejor estereoqumicamente al eptope compar-
tido y estn implicadas en la patogenia de la
artritis reumatoide. La citrulinacin de protenas
normales como fibrina, colgena, vimentina y
otras, a travs de enzimas PADs, producen au-
toantgenos que inician la respuesta autoinmune
reumatoide, despus ocurren eventos fisiopato-
lgicos complejos de inflamacin articular, des-

92

truccin del cartlago y del hueso sobcondral,
que tardamente provocan invalidez en los pa-
cientes (Figura 72).
Desde hace dcadas se haba buscado la cau-
sa de la artritis reumatoide y hasta hace 30 aos la
nica evidencia de un autoantgeno asociado era
la presencia del factor reumatoide (FR). Este an-
ticuerpo fue descubierto por Hugh Fudenberg y
Henry Kunkel en los aos 40, est dirigido contra
la regin Fc de la IgG y es patognomnico aun-
que no exclusivo de pacientes con artritis reuma-
toide. Despus, en 1964 dos cientficos Holan-
deses identificaron otro biomarcador de artritis,
diferente al factor reumatoide y encontraron el
factor antiperinuclear, este anticuerpo perma-
neci olvidado y 29 aos despus se comprob
que el blanco molecular era la filagrina (prote-
na agregante de filamentos producida durante la
diferenciacin terminal de los queratinocitos).111
Sin embargo, fue en 1998 cuando se descubri
que el eptope del antgeno era en realidad el ami-
nocido citrulina.112 Posteriormente, se describi
el antgeno Sa que es vimentina citrulinada y
funciona como autoantgeno reumatoide.113 En el
2003 se demostr que las enzimas PADs (Pepti-
dil-Arginina-Deiminasas) citrulinan diversas pro-
tenas en la membrana sinovial.114 Luego, muchos
ensayos clnicos han demostrado que los anti-
cuerpos contra protenas citrulinadas (anti-CCP)
son un marcador temprano especfico de artritis
reumatoide. Ahora sabemos que hay diversas
protenas que pueden ser citrulinadas en la mem-
brana sinovial por la va de PAD2 y PAD4; en-
tre las protenas destacan la tubulina, vimentina,
colgena, fibringeno, citoqueratinas, etctera.115
Ahora sabemos que una gran cantidad de prote-
nas son potencialmente citrulinables, la cantidad
es tal, que por estudios de protemica a este re-
pertorio se ha llamado citrulinoma; en lquido
sinovial est compuesto por 157 pptidos que
potencialmente pueden inducir una respuesta au-
toinmune.116 Con la nocin de que la citrulinacin
es un proceso muy importante como inductor de
autoinmunidad, surgi la pregunta la citrulina-
cin se desarrolla slo en la membrana sinovial
o tambin en otros tejidos? Para responder a esta
interrogante varios investigadores demostraron,
hace una dcada, la presencia de anticuerpos an-
ti-pptidos citrulinados en pacientes fumadores
con artritis reumatoide;117 despus comprobaron
Reumatologa Conceptual
que PAD2 induca citrulinacin de protenas en la
mucosa bronquial.118 Estos hallazgos demuestran
que el proceso de citrulinacin en tejido bronquial
es detonado por el tabaquismo. Adems, se ha
descrito que la disbiosis por Porphyromona gin-
givalis y Aggregatibacter actinomycetemcomi-
tans producen gingivitis, este proceso es un factor
de riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide.
La bacteria tiene la maquinaria cataltica de las
enzimas PADs y puede citrulinar varias protenas
reconocidas por los anti-CCP, incluyendo fibri-
ngeno y -enolasa.119 En el escenario articular,
cualquier proceso inflamatorio sinovial puede
activar a los neutrfilos, que en forma fisiolgica
liberan material nuclear y forman protrusiones
en forma de redes o trampas que son proyec-
tadas al espacio extracelular, a este proceso se le
conoce como NETosis y los neutrfilos tienen
la capacidad de expulsar a las enzimas PAD2 y
PAD4 fuera de la clula durante la NETosis. Es-
tas enzimas inducen citrulinacin y en pacientes
genticamente predispuestos pueden participar
en la patogenia de la artritis reumatoide.120
Los antgenos citrulinados deben ser cap-
tados por las clulas presentadoras de antgeno,
despus son procesadas por la va endosomal y
los ppidos antignicos resultantes son presenta-
dos a las clulas CD4 sobre molculas clase II,
estas molculas son codificadas por los genes del
complejo principal de histocompatibilidad. La re-
lacin gentica de artritis reumatoide es muy fuer-
te con los genes HLA-DRB1 y los alelos DR4,
esta asociacin es crtica. Es importante sealar
que la cadena HLA-DR presenta una secuen-
cia conservada entre las posiciones 70-74, esta
secuenia es determinante para la interaccin con
el antgeno, y un aminocido cargado en la posi-
cin 71 es esencial para la interaccin con los re-
siduos citrulinados del antgeno. Esta regin est
localizada en la cavidad P4 del surco, donde las
molculas clase II se unen al antgeno. Los alelos
HLA-DRB1*0401,*04:04 y *01:01 tienen la se-
cuencia conservada DB 70-74 y comparten la
secuencia de susceptibilidad de eptope, a esta re-
gin se le conoce como eptope compartido.121
Los autoantgenos capturados por los ma-
crfagos o clulas dendrticas son procesados
y presentados sobre molculas clase II a los
TCR de las clulas CD4 autoinmunes, despus
del encuentro inicial de DRB1 con los pptidos
93
Rafael Herrera Esparza
citrulinados y los TCR. Las seales coestimu-
ladoras activan y promueven la proliferacin
de CD4 y la IL-1 e IL-23, producidas por los
macrfagos activados e inducen la expresin
de RORt en las clulas CD4, que promueve y
estabiliza la diferenciacin de las clulas CD4
al fenotipo proinflamatorio TH17; estas clulas
producen IL-17A, IL-17F, IL-22, IL-26, CCL20
y los receptores de quimiocinas CCR4 y CCR6.
De tal forma que las clulas TH17 estimulan a
los sinoviocitos que liberan citocinas inflamato-
rias y metaloproteasas, en conjunto se produce
inflamacin articular y en la fase crnica causan
erosin de la membrana sinovial. La IL-17 pro-
mueve la produccin de factores angiognicos y
migracin de fibroblastos sinoviales, as como
la formacin del pannus o tejido granuloso
en membrana sinovial; el proceso inflamatorio
inducido por los macrfagos sinoviales que pro-
ducen TNF, IL-1 e IL-6, que conjuntamente con
IL-23 promueven la osteoclastognesis va os-
teopontina/RANKL y modifican las protenas de
la matiz extracelular, activan los osteoclastos y
promueven la destruccin de cartlago y hueso
subcondral, estos son los cambios patolgicos
tardos de la enfermedad.122,123
La artritis reumatoide es una enfermedad cr-
nica que generalmente evoluciona con un patrn
cclico con perodos de inflamacin, alternando
con perodos de quiescencia. Este comportamien-
to clnico sugiere que las clonas autoinmunes tie-
nen memoria patognica y aunque esta nocin deformidades caractersticas de manos, pies y rodi-
no es muy clara, se deduce porque el CR14 so-
luble producido por las clulas dendrticas, tie-
ne un efecto sobre las clulas CD4+CD45RO+
y promueve y mantiene el fenotipo patognico
reumatoide TH17,124 por esto es importante se-
94
alar que la produccin de CD14 en las clulas
dendrticas se obtiene por efecto de IL-1, as
la memoria patognica parece ser crtica en la
perpetuacin de la enfermedad con formacin
del panus y destruccin articular (Figura 72).
Espectro clnico. La historia natural de la enfer-
medad corresponde a un cuadro de dolor e infla-
macin articular simtrica que afecta grandes y
pequeas articulaciones, incluyendo las metacar-
pofalngicas, las interfalngicas proximales, las
metatarsofalngicas, muecas, rodillas y codos; el
dolor se acompaa de rigidez matutina mayor de
una hora de duracin. La mayora de los pacientes
tienen sntomas generales como fiebre y ataque al
estado general. El diagnstico de artritis reumatoi-
de es sencillo y debe sospecharse AR en todo pa-
ciente con poliartritis simtrica asociada a rigidez
matutina; no obstante, existen diversos criterios de
clasificacin de la enfermedad125 (Figura 73). La
evolucin de la enfermedad es crnica y por bro-
tes cclicos de inflamacin articular alternando con
perodos de remisin, en ausencia de tratamiento
el dao articular es progresivo y lleva a la incapa-
cidad funcional, la forma de valorar la progresin
de la enfermedad es con una secuencia radiolgica,
los cambios tempranos son inflamacin de partes
blandas, osteoporosis yuxtaarticular y formacin
de quistes subcondrales, que evolucionan hasta la
destruccin articular, con prdida de los espacios
articulares y de los ejes mecnicos y producen las
llas (Figuras 74 y 75).
Algunos pacientes pueden presentar mani-
festaciones extraarticulares como los ndulos
reumatoides que generalmente se presentan
en superficies extensoras como los codos, sin
Figura 73. Criterios ACR/EULAR para artritis
reumatoide.
 Reumatologa Conceptual

Figura 74. Historia natural de

la artritis reumatoide, la enfer-
medad es crnica y progresi-
va, el cuadro inicial de infla-
macin articular, es seguido
por un patrn ciclico de infla-
macin articular, alternando
con perodos de inactividad,
limitacin funcional y cam-
bios radiolgicos progresivos.

Figura 75. Deformidades co-

munes de manos y pies en ar-
tritis reumatoide. A) Manos.
1. Deformidad en cuello de
cisne. 2. Siniovitis simtri-
ca de metacarpofalngicas. 3.
Desviacin cubital. B) Defor-
midad de Butonnier (flecha).
C) Pies: 4. Cabalgamiento de
artejos 5. Ensanchamiento del
antepie 6. Hallux valgus (jua-
nete). D) Pie plano por cada
del arco plantar transverso
(flecha).

embargo, pueden localizarse en pulmones en nomegalia) con vasculitis, as como complica-

lo que se designa como sndrome de Caplan
que se presenta en pacientes con AR que fre-
cuentemente inhalan polvo, en nuestro medio
los mineros, el sndrome de Sjgren (querato-
conjuntivitis seca) o sndrome de Felty (esple-
ciones oculares en forma de epiescleritis y/o
escleromalacia (Figura 76); la enfermedad de
Still es una forma sistmica ms frecuente en
nios, cursa con fiebre de 39oC, linfadenopa-
ta, esplenomegalia y rash.

95
Rafael Herrera Esparza

Figura 76. Manifestaciones extrarticulares de artritis reumatoide. A) Escleromalacia perforans del ojo
izquierdo. B) Ndulos reumatoides en codo (flechas). C) lcera en pierna en una paciente con sndrome
de Felty. C) Esplenomegalia demostrada por ultrasonido en un snrome de Felty.

Desde el punto de vista funcional, la clase I paciente presenta limitacin funcional total (Fi-
prcticamente es normal, en tanto que en la IV el gura 77).

Figura 77. Esquema de clase funcional. Las actividades de autocuidado incluyen vestirse, alimentarse,
baarse, arreglarse, e ir al bao.

Las pruebas de laboratorio tiles en el diag- perodos de actividad inflamatoria de la enfer-

nstico de artritis reumatoide son: factor reuma-
toide que se presenta entre el 70 al 90% de pa-
cientes y los anticuerpos contra pptidos cclicos
citrulinados (CCP) que son positivos en artritis
de inicio temprano; la determinacin de reactan-
tes de fase aguda como la PCR y la velocidad
de sedimentacin globular se elevan durante los
medad.
Los hallazgos radiolgicos ms comunes son
osteoporosis yuxtaarticular, disminucin del espa-
cio articular y erosiones, tardamente se ve prdida
de la alineacin de los ejes mecnicos y prdida
de los compartimentos articulares y anquilosis
(Figura 78).

96

El tratamiento es a base de analgsicos, de
anti-inflamatorios no esteroideos y esteroides
a dosis bajas (prednisona < 7.5 mg/da) por el
menor tiempo posible. Adems, los inductores
de la remisin o FARMES son los que tienen
mayor efecto para mantener la enfermedad en
remisin; entre ellos, destacan el metotrexa-
to, la sulfazalacina, leflunomida y cloroquina,
los agentes biolgicos bloqueadores del TNF
como el etanercept, infliximab y adalimumab,
anti-IL-1 o anakinra, anti-receptor de IL-6 o
Reumatologa Conceptual
Figura 78. Estadios radiolgicos en radiografas
coxofemorales. En esta figura no est ejempli-
ficado el aumento de partes blandas que es ms
evidente en radiografas de manos y rodillas.
tocilizumab y tofacitinib son una realidad en
el tratamiento de la artritis reumatoide. Ade-
ms, se cuenta con anticuerpos monoclona-
les anti-CD20 o rituximab, esta molcula es
expresada en los linfocitos B. Existen otros
frmacos de gran utilidad como el tofacitinib
que es un inhibidor de JAK, va sealizadora
muy importante en AR. Todas estas terapias
han cambiado la evolucin natural de la en-
fermedad y mejorado la calidad de vida de los
pacientes con artritis reumatoide.
97
 Espondiloartritis seronegativas

E s un grupo de enfermeda-
des reumticas inflamato-
festaciones extra-articulares que pueden afectar
al intestino, tracto urinario, corazn, ojos y piel.

21 rias que comparten predispo-

sicin gentica, mecanismos
fisiopatolgicos y algunas ma-
nifestaciones clnicas, afecta
primariamente a la columna vertebral, articula-
ciones sacroiliacas, ligamentos y algunas mani-
Estas enfermedades incluyen a la espondilitis an-
quilosante, artritis psorisica, artritis o espondili-
tis asociada en enfermedad inflamatoria del intes-
tino, artritis reactiva, uvetis asociada al antgeno
B27, bloqueo auriculo-ventricular, insuficiencia
artica y artritis crnica juvenil (Figura 79).

Figura 79. Familia de espondiloartritis y sus principales caractersticas clnicas. Este grupo
de enfermedades pueden compartir sntomas comunes como es la afeccin articular axial
(columna o sacroilacas) y adems tienen manifestaciones clnicas particulares.

El inicio de este tipo de enfermedades ocu-
rre entre la tercera y la cuarta dcada de la vida,
sin embargo, cuando su inicio es en la infancia o
adolescencia se les llama espondiloartritis juvenil.
La prevalencia de este grupo de enfermedades es
entre el 0.5 y el 1.9% y ocurre en ambos sexos,
aunque es ms frecuentemente diagnosticada en
hombres, ya que en la mujer causa menos snto-
mas126,127 (Tabla 6).

98
 Reumatologa Conceptual

Tabla 6. Caractersticas de las espondiloartropatas

Espondilo Artritis por
Espondilitis Artropata
Caracterstica Artritis reactiva artropatas enfermedad
Anquilosante psorisica
juveniles intestinal
Edad Jvenes <40 Jvenes Infancia Jvenes Jvenes
Sexo 10:1 Hombres Hombres 1:1 1:1
Inicio Gradual Agudo Variable Variable Gradual
Sacroiletis y
100% 50% < 50% 20% < 20%
espondilitis
Simetra Simtricas Asimtrica Variable Asimtrica Simtrica
Articulaciones
25% 90% 90% 95% Frecuente
perifricas
Ojos 25% Comn 20% Ocasional Ocasional
Involucro
4% 5% Raro Rara Raro
cardaco
Piel y uas No Comn No comn 100% Raro
HLA-B27 90% 75% 85% < 50% 50%
Agentes
Si Si ? ? ?
infecciosos

Fisiopatologa. La espondilitis anquilosante tropatas no es totalmente clara, sin embargo, se

comparte las caractersticas antes mencionadas
y se presenta ms frecuentemente en hombres
jvenes, en proporcin de 10:1, tiene una alta
prevalencia de HLA-B27 (hasta el 90%) y se
caracteriza por dolor en columna, con rigidez
matutina, dolor en sacroilacas y limitacin pro-
gresiva en la movilidad de columna que termina
con anquilosis. El HLA-B27 es una molcula de
superficie codificada por el locus B del complejo
principal de histocompatibilidad y est presente
entre el 74-89% de pacientes con espondilitis an-
quilosante. Se ha estimado que confiere un riesgo
absoluto de espondilitis hasta del 10% para per-
sonas que portan este gen, existen ms de 140
alelos o variantes de HLA-B27 y las asociaciones
ms fuertes son con el B*27:02 en poblacin me-
diterrnea, con el B*27:04 en el lejano oriente,
B*27:05 en blancos de todo el mundo, B*27:06
en el sur de Asia y el medio oriente y B*27:09
en italianos.128 En poblacin mestiza mexicana
se ha reportado el B*27:05 como dominante y es
seguido del B*27:02.129 La base fisiopatolgica
entre la asociacin del HLA-B27 y espondiloar-
ha postulado que el surco de unin antignica de
B27 tiene un bolso B con un residuo de ciste-
na libre en posicin 67, este residuo le permite
formar puentes disulfuro y as se pueden generar
dmeros u oligmeros de HLA-B27 (Figura
80). Por otro lado, se ha dilucidado que el gen
ERAP1 que codifica para una aminopeptidasa del
retculo endoplsmico tiene un papel central en
espondilitis, ya que esta enzima es necesaria para
recortar pptidos para que alcancen un tamao
ptimo de 9 meros y puedan ser cargados en
las molculas clase I. Las mutaciones o variantes
de ERAP1 generan pptidos mayores entre 11-13
meros que potencialmente son artritognicos
ya que alteran la unin a HLA-B27, su presenta-
cin a las clulas T y potencialmente promueven
la respuesta TH17. Adems, existen evidencias
a nivel experimental que demuestran que el si-
lenciamiento o algunas variantes de ERAP1 son
protectoras, es el caso de K528R y Q730E, estas
estrategias podran ser tiles en el tratamiento de
esta enfermedad y estn en discusin130,131 (Figu-
ras 80 y 81).

99
Rafael Herrera Esparza

Figura 80. El HLA-B27 es fundamental en la patogenia de la enfermedad. En la parte izquierda se esque-

matiza como la aminopeptidasa ERAP1 mutada puede generar pptidos artritognicos, en tanto que en
el lado derecho se seala como un residuo de cisteina puede establecer puentes disulfuro con otra cadena
pesada de HLA-B27, formando un dmero que es capaz de activar a las cluas NK.

Espectro Clnico. Existen varios fenotipos: A)
Axial, afecta a la columna con inflamacin de las
articulaciones y ligamentos intervertebrales y sa-
croilacas. Se presenta en pacientes menores de 45
aos de edad. Tiene un inicio insidioso y duracin
mayor de 3 meses. Se acompaa de rigidez de co-
lumna de ms de media hora, no mejora con el
reposo, aumenta al levantarse y disminuye discre-
tamente con el transcurso del da, puede extender-
se a glteos y el dolor afecta diferentes segmentos
de la columna, pero es peculiar en la regin lum-
bar, adems causa limitacin funcional. La forma
crnica se asocia a limitacin en la movilidad y
deformidad de la columna en forma de joroba,
la limitacin de la movilidad les impide voltear
de lado y en su lugar al tratar de girar el cuello
lo hacen de una pieza. B) Perifrica, esta forma
afecta articulaciones perifricas, con mayor fre-
cuencia los tobillos, tarso o rodillas. La mitad de
los pacientes desarrollan artritis perifrica, entesi-
tis o dactilitis de uno o varios artejos. La afeccin
de tobillos frecuentemente se asocia a entesitis
Aquilea, en tanto que la tarsitis frecuentemente
causa una deformidad tpica del pie descrita por
Burgos-Vargas como pie de tamal, en la cual es
frecuente observar cada del arco plantar asociada
a talo valgo, en estos casos el tobillo y el tarso
tienen inflamacin e hipersensibilidad.132 La dac-
tilitis corresponde a una inflamacin difusa de uno
o varios artejos que frecuentemente se asocia a en-
tesitis o a tenosinovitis, la apariencia de los artejos
es asalchichonada y si bien este sntoma no es
exclusivo de espondiloartritis, es la entidad que
ms frecuente se asocia a dactilitis. C) Manifes-

100
 Reumatologa Conceptual

Figura 81. Participacin de clulas TH17 y citocinas en la patogenia de la inflamcin, produccin

de sindesmofitos y fusin de vertebras y articulaciones sacroilacas en espondilitis anquilosante,
as como en la la inflamacin y dao a otros tejidos.

taciones extrarticulares. Las ms frecuentes son
las oculares, se presenta como uvetis, que es un
proceso inflamatorio que afecta el tracto uveal
y/o estructuras adyacentes. El proceso se clasifi-
ca en anterior cuando afecta la cmara anterior y
es la ms frecuente, es intermedia cuando afecta
al humor vtreo y posterior cuando afecta la co-
roides y retina; la afeccin total es panuveitis. La
presencia de HLA-B27 es de alto riesgo para de-
sarrollar uvetis; estos tejidos son el blanco par-
ticular del TNF y de otras citocinas inflamato-
rias.133 Las manifestaciones cardacas afectan las
vlvulas y no son tan frecuentes como la afec-
tacin ocular, sin embargo, deben considerarse
e incluyen la aortitis, la insuficiencia artica, el
engrosamiento de la pared artica, trastornos en
la conduccin, el involucro miocrdico y pueden
afectar otras vlvulas como la mitral. La sospe-
cha clnica y el uso de ecocardiogrardiografia
complementaria son necesarias para documentar
las afecciones cardacas.134 Las manifestacio-
nes cutneas en las espondiloartitis se presentan
hasta en un 20% y la forma ms frecuente es la
psoriasis; es una enfermedad compleja donde su
fisiopatologa involucra mecanismos de hiper-
proliferacin e inflamacin de la piel, clnica-
mente se manifiesta por placas eritematosas con
descamacin fina, las lesiones pueden asociarse
a artritis; adems, las uas estn afectadas por un
puntilleo o por engrosamiento ungueal, con fre-
cuencia hay entesitis ungueal que se manifiesta
por dolor e inflamacin de la regin periungueal.
Otras manifestaciones cutneas en las espondi-
loartropatas son las asocidas a artritis reactivas
(Reiter), las ms frecuentes son la balanitis cir-
cinada, conjuntivitis y uretritis, en casos excep-
cionales pueden asociarse a eritema nodoso135
(Figura 82).

101
Rafael Herrera Esparza
Figura 82. Otras espondiloartritis. A) Espondilitis psorisica, B) Psoriasis en placas eritematoescamosas,
C) Uveitis asociada a psoriasis, D) Puntilleo ungueal carcterstico de Psoriasis y E) Balanitis circinada.
En espondiloartritis es frecuente el involucro
digestivo en forma de enfermedad inflamatoria in-
testinal, siendo la enfermedad de Crohn la que pre-
senta mayor cantidad de manifestaciones articula-
res. La forma axial se caracteriza por dolor lumbar
o sacroilaco y la perifrica se ha estratificado en la
forma paucirticular, que afecta unas cuantas articu-
laciones, y la poliarticular, que afecta muchas arti-
culaciones. La artritis puede ocurrir independien-
temente a los sntomas de Crohn; adems puede
haber en cualquiera de las forma clnicas entesitis
y/o dactilitis.136 Las manifestaciones intestinales se
caracterizan por diarrea y sangrados de tubo diges-
tivo bajo. En cualquiera de los casos, la endoscopa
y biopsia son necesarias para confirmar el diagns-
tico, cierto porcentaje de pacientes puede presentar
pANCA positivos (Figuras 82 y 83).
102
Auxiliares de diagnstico. El diagnstico se
establece por la clnica y se complementa con
los datos radiolgicos caractersticos de co-
lumna en caa de bamb por la presencia de
sindesmofitos. La tomografa computada o la
resonancia magntica son auxiliares de imagen
muy poderosos que ayudan a evidenciar infla-
macin temprana en la columna, articulaciones
sacroilacas o de entesis, de igual forma per-
miten establecer con precisin la extensin de
la anquilosis.137 El HLA-B27 es una prueba de
laboratorio muy til en el diagnstico de las
espondiloartritis, sin embargo, en el dignsti-
co diferencial con otras espondiloartritis deben
considerarse los datos clnicos y de imagen (Fi-
gura 83).
 Reumatologa Conceptual

Figura 83. Imgenes de espondilitis anquilosante. A) Radiografia de columna que muestra mtiples sin-
desmofitos (flechas), B) Placa radiogrfica de pelvis que muestra fusin de sacroilacas, C) Gammagrama
con hipercaptacin del radionclido Tc99 en sacroilacas (recuadros) y parte de columna dorsolumbar, D)
Radiografia lateral de tobillo con calcificacin de la entesis aqulea, espoln calcneo y separacin de la
articulacin astrgalo-calcnea por espondiloartritis y E) Radiografia que muestra sindesmofitos en columna
cervical (flechas).

Tratamiento. El manejo de las espondiloartro- que bloquean IL-1 o la va de IL-17 o IL-23. La

patas es a base de anti-inflamatorios no este- rehabilitacin es un complemento indispensa-
roideos, sulfasalazina y agentes biolgicos in- ble en el tratamiento integral del paciente.
hibidores del TNF y otros agentes biolgicos

103
 Fiebre Reumtica
P adecimiento de la infan-
cia que frecuentemente se
22 asocia a faringo-amigdalitis y
en su etapa aguda causa poliar-
tritis migratoria e inflamacin
de vlvulas cardacas y cum-
ple el viejo adagio clnico: la fiebre reumtica
lame las articulaciones y muerde el corazn.
Esta patologa reumtica que era tan frecuente
en Mxico hace varias dcadas, ha declinado
por diversas razones que se comentarn ms
delante, frecuentemente ocurre despus de una
infeccin de vas respiratorias superiores por el
Streptococcus--hemoltico del grupo A. Este
microorganismo afecta a familias que viven en
hacinamiento y malas condiciones de higiene,
estos factores asociados a la mala alimentacin
predisponen al contagio, tiene mayor prevalen-
cia en nios prescolares y escolares. Actualmen-
te, la tasa anual de fibre reumtica ha disminudo
considerablemente, si se toma en cuenta que en
el siglo pasado se reportaban 7 casos por cada
mil habitantes; actualmente no hay registros ac-
cesibles, probablemente porque este tipo de en-
fermedades han sido polticamente relegadas,
sin embargo, la fiebre reumtica no ha desapare-
cido, ya que el reporte de CONEVAL del 2014
indica que el 46.2% de la poblacin mexicana
vive en condiciones de pobreza, que es el mayor
catalizador de la enfermedad. Obviamente no ha
sido erradicada ya que el registro de notificacin
de casos nuevos de fiebre reumtica seala 245
casos en el ao 2015. Esta entidad clnica, junto
con otro grupo de enfermedades marginales,
integran el perfil epidemiolgico de la pobreza
en Mxico y poco se habla de esto, por qu nos
duele ser autocrticos y cmodamente evitamos
hablar de la injusticia social.
La disminucin de casos de fiebre reumti-
ca, a pesar del subregistro, se debe a las campa-
as sanitarias y de educacin para la salud, a que
disponemos de esquemas efectivos de erradica-
104
cin del agente inductor, as como de programas
sociales para mejorar la vivienda, todo en su
conjunto ha influido favorablemente.
Fisiopatologa. La enfermedad aguda atribu-
da a un mecanismo de mimetismo molecular
inducido por el Streptococcus--hemoltico,
esta nocin ha cambiado, pues experimental-
mente se ha demostrado que las protenas M del
Streptococcus tienen una secuencia consenso
AXYLZZLN en el motif PARF o pptido
asociado con fiebre reumtica. PARF se une a
la regin CB3 de la colgena IV, por tanto, es
crucial para inducir la respuesta autoinmune y
ms que mimetizar alguna secuencia, se une a
la colgena que es el verdadero antgeno de fie-
bre reumtica. PARF no es el inmungeno, es
ms bin una molcula portadora como ocurre
con los haptenos, que hace del Streptococcus
un acarreador molecular indispensable para
que la colgena IV pueda ser procesada por las
clulas presentadoras de antgeno y presentada
a los linfocitos T y el resultado es la induccin
de la respuesta inmune adaptativa anti-colgena
IV.138 Las evidencias indican que el dao tisular
no es por reactividad cruzada ni por mimetismo
molecular como se haba pensado anteriormen-
te.139 La respuesta especfica humoral o celular
se traduce en dao valvular o en otros tejidos. La
activacin de clonas autorreactivas CD4 induce
diferenciacin al fenotipo TH17, con la conse-
cuente participacin de IL-17 e IL-23.140 La in-
flamacin crnica de las vlvulas, especialmente
de la mitral, causa dao permanente que afecta el
rendimiento cardaco, sto influye en el prons-
tico de la enfermedad. La enfermedad crnica
se caracteriza por la formacin de granulomas
llamados ndulos o cuerpos de Aschoff, carac-
tersticos de la enfermedad, en los que hay cam-
bios fibrinoides rodeados por mononucleares,
macrfagos, escasas clulas plasmticas y linfo-
citos T CD4 y CD8 que infiltran el tejido carda-

co bajo el efecto de quimiocinas especialmente
CXCL9, por lo que son fcilmente detectables
junto a sus receptores, en el tejido cardaco.141
Espectro clnico. La enfermedad produce ma-
nifestaciones articulares, cardacas, cutneas y
neurolgicas. Los criterios propuestos por Jones
en 1944 siguen vigentes, actualmente con ade-
cuaciones hechas en el ao 2015. Entre los crtite-
rios mayores, la carditis es la manifestacin ms
frecuente, clnicamente es detectada en forma de
soplos o taquicardia y puede ocurrir hasta en un
50-78% de casos. La vlvula ms afectada es la
mitral y frecuentemente la inflamacin crnica
deja como secuela la doble lesin mitral, que
puede acompaarse de arritmias y puede inducir
mbolos. Otra forma severa es la pancarditis.
que generalmente cursa con insuficiencia carda-
ca. Tambin pueden ser afectadas otras vlvulas,
como la tricspide y la artica.
La artritis migratoria o saltona afecta
grandes articulaciones, ocurre entre 35-88% de
los pacientes, generalmente es monoarticular de
corta duracin (48 a 72 horas) para luego saltar
a otra articulacin diferente y comportarse de
igual forma; este patrn se ha modificado con-
siderablemente por el uso de antiinflamatorios.
El eritema marginado corresponde a lesio-
nes eritematosas fugaces, bien delimitadas, dis-
tribudas en tronco o extremidades; estas lesio-
nes son raras y se presentan en menos del 6%
de casos. Otra manifestacin dermatolgica es la
presencia de ndulos subcutneos, que son pe-
queos como del tamao de una lenteja y ge-
neralmente se detectan en superficies extensoras
y/o vainas tendinosas.
Finalmente, la corea de Sydenham es una
manifestacin neurolgica por afeccin de la va
extrapiramidal. Se caracteriza por movimien-
Reumatologa Conceptual
tos incoordinados de las extremidades y de los
msculos faciales, que se aprecian fcilmente
por las gesticulaciones del paciente.
Existen varios criterios menores como son:
artralgias, fiebre mayor de 38C, prolongacin del
espacio PR en el electrocardiograma, elevacin de
los marcadores inflamatorios como las antiestrep-
tolisinas u otros anticuerpos anti-Streptococcus,
cultivo de orofaringe positivo y sedimentacin
globular acelerada mayor de 30 mm por hora.
En el caso de la afeccin valvular existen
diferentes herramientas que ayudan a definir el
grado de dao valvular y sus consuencias fisio-
patolgicas. La ecocardiografa ha permitido un
avance notable para establecer el diagnstico
y pronstico de las valvulopatas reumticas.
Adems, si agregamos otros estudios, como la
resonancia magntica y el cateterismo interven-
cionista, el uso de bioprtesis valvulares y la in-
geniera de tejidos, hacen que el paciente afecta-
do de valvulopatas reumticas pueda tener una
extraordinaria calidad de vida, cuando se requie-
re un remplazo o una ciruga valvular.142
Tratamiento. El tratamiento farmacolgico in-
cluye la erradicacin del Streptococcus--hemo-
ltico, basado en la administracin de penicilina
G procanica, seguida de administracin de pe-
nicilina benzatnica para la terapia de sostn. En
caso de alergia a este antibitico, se recomienda
usar otros como clindamicina, azitromicina o
claritromicina.
En forma concomitante y durante la fase
aguda de la enfermedad, se pueden usar antiin-
flamatorios no-esteroideos y/o esteroides a las
dosis recomendadas para uso peditico.
Se recomienda consultar las guas de la Se-
cretara de Salud para el manejo, notificacin y
programas preventivos de la fiebre reumtica.
105
 Conclusiones
L as enfermedades reumticas corresponden
a ms de 200 padecimientos diferentes, el
denominador comn de ellas son el dolor, la in-
flamacin o la limitacin funcional.
Adems de las manifestaciones clnicas en
el sistema msculo-esqueltico, en ocasiones
se acompaan de sntomas generales o pueden
afectar diferentes aparatos y/o sistemas.
La patogenia en estas enfermedades es va-
riada, por lo que existen diversos mecanismos
fisiopatolgicos, algunos son muy complejos,
pero en numerosas enfermedades el denomi-
nador comn es el proceso inflamatorio, por
106
lo cual el tratamiento, en muchas de ellas, est
enfocado a evitar la inflamacin, la progresin
de la enfermedad y en corregir algunos factores
causantes.
Este libro se ha enfocado a revisar algu-
nas de las enfermedades reumticas frecuentes
y hacer una gua prctica para reconocerlas y
entender los principales conceptos del por qu
estn causadas. En trminos prcticos, ayuda al
estudiante de medicina o al mdico general a
diferenciar y manejar en una forma simple, las
principales enfermedades que ve el mdico en
la consulta de primer contacto.
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 ndice alfabtico

Pginas 35-38, 64-65,

Anticuerpos antinucleares
5-HTT 45 67, 91
Antgeno de histocompatibilidad 31
A Antgenos citrulinados 93
cido hialurnico 14, 15, 50 AR 33-34, 94-95
cido rico 35, 60-62 32, 61, 67, 78,
Artejo
ACR 28, 44, 86 91, 95, 100
ACR/EULAR 86, 94 Arteritis de Takayasu 33, 43, 86-89
Adalimumab 97 33, 57-60, 63,
Artritis
74, 78, 101-102
ADAM 49
Artritis gonocccica 32, 59
Aforismos 9
9, 11, 19, 20-21,
Agentes patgenos 18
24, 26, 31-32,
Aggrecanos 54 Artritis reumatoide 34-36, 38-40,
Agrecanasas 48 42-43, 57, 83-
AID 23 84, 90, 92, 97
AIRE 25 9, 32-34, 40,
Artritis sptica
57-59
Alarcn-Segovia 86
Asimtrica 42, 50, 99
Aldolasa 35, 72, 76
Atacicept 71
Alelos 24, 39, 93, 99
32-33, 49, 57,
Alopurinol 62 Aumento de volmen
61
Amiloide P 21
9-10, 24-26, 31,
Amiloidosis 33, 74, 84 33, 35, 38, 63,
Autoinmune
Anakinra 97 72-75, 82-83,
ANCA 86-89, 102 85, 92-94, 104
Angioedema 68 9-10, 25, 27,
Autoinmunidad
63, 85, 93
Anti-2-glicoproteina 1 71
Anti-CCP 93
B
Anti-centrmero 78, 81
BAFF/APRIL 63
Anti-DNA 64, 67, 91
Banda lpica 41, 64
35, 43, 64, 68,
Anti-fosfolpidos Basfilos 18
70-71
BCR 22-23, 83
Anti-Jo1 72, 74
Bebidas alcohlicas 32
Anti-La 35, 70, 84
Belimumab 71
Anti-paldicos 71
Blisibimod 71
Anti-RNP 35, 85
Bloqueo cardiaco congnito 70
Anti-Ro 35, 65, 70, 84
Blumberg 28
Anti-sintetasa 73
BMP 49
Anti-Sm 64, 67
Bohan y Peter 72
Anti-SRP 72-73, 75
Borrelia burgdorferi 59
Anti-U1RNP 85

117
Rafael Herrera Esparza

Bouchard 33, 48-49 11, 15, 28, 41,

Clasificacin
Burgos 31, 100 72, 86, 94
Bursitis 47 Clonas autorreactivas 25, 104
Cluster of diferentiation 25
C
Co-estimulacin 25
C3 20-21, 39, 67
COL 49
C5 20, 69
13-15, 48-49,
Calcinosis 36, 74, 79-81 Colgena 54, 77-78, 87,
Calidad de vida 12, 62, 97, 105 92-93, 104
Canakinumab 62 Colchicina 62
Canales de calcio 63, 81 Colegio Americano 44
Cartlago articular 13-15, 48 Complejo de ataque de
20, 69
Catabolismo 13, 48 membrana
Cazenave 9 18, 20-21, 39,
41, 63-64, 68-
CCL 88, 94 Complemento
69, 71, 73, 78,
CCP 39, 93, 96 103
CCR 94 Complemento hemoltico 35
CD 25 COMPT 45
CD28 25-26 COMT 45
18-19, 23-27, Condroitin sulfato 14, 48
CD4 63-64, 73, 78,
Condromalacia 48, 50
86-87
Convulsiones 9, 34, 69
18, 24-26, 73,
CD8 COPCORD 31
78, 104
CD86 25-26 Corpus Hipocraticus 9
Clulas citotxicas 25 Coxartrosis 48, 50
18, 24, 26, 84, CPA 24-25, 87
Clulas dendrticas
93-94 CK 35
Clulas fagocticas 18 CREST 36, 79-81
Clulas gigantes 35, 86-87 Crioglobulinemia 84
Clulas LE 35 19, 40, 48,
Cristales
Clulas presentadoras de ant- 60-61
18, 73, 93, 104
geno Cromosoma 24
23, 26-27, CTLA-4 26
Centros genrminales
82-84 Cuerpos citoides 33, 69
Chapel Hill 86
Churg Jacob 86, 88, 90 D
Citica 43, 54-55 Datos clnicos clave 34
Cinasa 13, 22, 63, 64 Dedo en resorte 46
13, 18-19, 21- Delez 52
23, 26-27, 39, Denosumab 53
Citocinas 55, 57, 63, 65,
Densitometra sea 43, 52-53
73, 83, 86-87,
91, 94, 101 Dermatn-sulfato 14
Citrulinacin 18, 93 Dermatomiositis 33-34, 72-75

118
 Reumatologa Conceptual

Derrame pericrdico 68 Esclerodermatomiositis 85

Derrame pleural 33, 68 Escleromalacia 95-96
DHL 35, 76 22-23, 25, 35-
Especificidad fina
Diabetes 24, 46, 48, 57 36, 39, 80
Discos invertebrales 15 33, 70, 84,
Esplenomegalia
95-96
DISH 48
Espoln calcneo 103
Dismotilidad esofgica 80, 85
9, 31, 33, 39,
Diversidad 22, 64 Espondilitis anquilosante
98-99, 101, 103
19-20, 22, 35-
11, 95, 98, 100,
DNA 36, 64, 67, 73, Espondiloartritis
102-103
80, 89, 91
Etanercept 97
Doble positivas 25
EULAR 11, 28, 86, 94
Dolor 11, 32-34
Examen fsico 11, 33
DP 24
Examen general de orina 35
DPB1 24
Estrgenos 53, 63-64
DQA1 24, 78
DQB1 24, 63, 78
F
Duloxetina 45
Facies 33
Dupuytren contractura 46
Factor reumatoide 38, 84, 93, 96
FARMES 11, 97
E
Fatiga crnica 45
Eburneacin 42, 48-50
Fauci Anthony 86
Edad laboral 12
Fc 38, 93
Elastina 14, 87-88
33, 36, 67, 74,
Electrocardiograma 68, 105 Fenmeno de Raynaud
78-79, 84-85
ELISA 35, 71
Fibras aferentes 44
EMTC 50, 85
Fibringeno 17, 21, 39, 93
Encefalinas 45
14-15, 77-78,
Endotelina 78, 81 Fibroblastos
94
Enfermedad de Wilson 48 Fibromialgia 31-34, 44-45
9, 12, 14, 18- Fibronectina 15, 78
20, 27-28, 30,
Enfermedades reumticas Fibrosis 34, 77-81
32, 35-36, 42,
98, 100 Filagrina 93
Entesitis 100-102 Finkelstein 45
Enzimas musculares 35, 72, 76 Foco inflamatrorio 29, 89
Eosinfilos 18, 88 Fosfatasa alcalina 35
Epidemiologa 31, 52, 63, 92 Fudenberg Hugh 93
Eptope compartido 39, 92-93
G
Eptopos 22-23
Gabapentina 45
Eritema en alas de mariposa 33, 65-66
Gamma globulina 76
Eritema en heliotropo 33, 72, 74-75
Gammagrama 103
Esclerodactilia 36, 78-80
Glicosaminoglicanos 14
Escleroderma 81

119
Rafael Herrera Esparza

Glucocorticoides 51, 91 IgM 23, 38

GLUT 61 IKK 63-64
GMCSF 87 18-19, 21, 39,
Gonartrosis 43, 48, 50 IL-1 48, 61, 86, 97,
103
Gram 40, 58-59
26, 57, 62, 66,
33-34, 88, IL-1
Granulomatosis de Wegener 94
90-91
IL-33 19, 26
H IL-36 19
Hadrosaurus foulkoni 9 8, 21, 26, 57,
IL-6
87, 97
Hargraves William 9
INEGI 31
Heberden 9, 33, 48-49
Infecciones 7, 33
Hemartrosis 40
Inflamacin articular 11, 94
Hemocromatosis 48
Inflamasoma 19, 61-62
Hench Philip 9
Infliximab 97
Hepatocitos 21
18-20, 22-23,
Hernia de disco 43, 55-56 Inmunidad adaptativa
63, 82
Hidroxiapatita 40, 48
Inmunidad innata 39
Hipermutacin somtica 23
Inmunodifusin 39
Hipertensin arterial 78, 89, 91
Inmunofluorescencia 35-37, 89
Hipertensin pulmonar 85
Inmunosupresores 35, 57, 71, 84
Hiperuricemia 60-62
IRF 18, 64, 78
Hipcrates 9
ISGF3 63
Histopatologa 41, 84
Ixodes 59
7, 11, 32, 54,
Historia
71, 78, 94-95
K
9, 31, 39, 99-
HLA-B27 Kawasaki 88-90
102, 115
Kunkel Henry 93
HLA-DRB1*0401 93
Kussmaul Adolph 86
Hollander 28
Hormonas sexuales 63
L
Horton Bayard 86
Lgrimas 82, 84
Hospital General de Mxico 31
Lassegue 54
Humor vtreo 14, 101
Leflunomida 97
Legionella pneumophilia 19
J
Lengua geogrfica 33, 84
Jaccoud 70
LES 34, 63, 67
I Libman y Sacks 68
Icos 27 Ligasa 22
IFN 26, 63, 86-87 32, 47, 96, 100,
Limitacin funcional
106
IgA 23
18, 24, 63-64,
23, 26, 38, 41, Linfocitos B
IgG 73, 89, 97
93

120
 Reumatologa Conceptual

18-19, 23-26, Nefritis tubulointersticial 61

Linfoctos T
63, 69, 89, 104 Nefropata lpica 69
14-17, 39-40, NETosis 63, 93
Lquido sinovial
58-59
Neurocinina 44
Listeria monocytogenes 19
Neuropata perifrica 70, 84, 91
Litiasis renal 61
NF-kB 18, 21
Livedo reticularis 67
NK 78
Lumbalgia 54-55
NLR 18-19
9, 11, 31, 35-36,
NOTCH 18, 78
Lupus eritematoso 39, 41, 63, 65,
71, 85, 90-91 NTP 61
Lyme 34, 59 Nucleasa 22

M O
15, 18, 24, 26, OAT 61
Macrfagos
86, 89, 94 Ocupacional 11
Maier Rudolf 86 Ontogenia 22
Mal de Pott 59 Organos linfoides 18
Mango rotador 46 Osler William 9
Manos de mecnico 72, 74 Osteoartritis 11, 33, 48-49
MAP/ERK 13 Osteofitos 42, 50
13, 14-15, 77, Osteopontina 94
Matrz extracelular (ECM)
87 11, 33, 43, 51,
Memoria inmunolgica 23 Osteoporosis
52-53, 94-96
Memoria patognica 94 xido Ntrico 48, 78
Mesodermo 14
Metaloproteinasas (MMP) 48, 87 P
Metotrexato 35, 97 p53 48
MHCI 24 PAD 92-93
MHCII 24 Padecimientos degenerativos 48-50
MHCIII 24 PAMP 18
Mi-2 73 Pannus 94
Microvasculatura 77 Ppulas de Gottron 72
Mielotoxicidad 35 Parathormona 121
Miocarditis 68 Partidas 83
Miositis por cuerpos de inclusin 72, 74 Patrones de fluorescencia 89
Monourato sdico 19, 60-61 PCR 21, 39, 59, 96
Moreno-Montoya 31 PDGF 77
Morfea 79-81 Pegloticase 62
Pentraxinas 18, 21
N Pptidoglicanos 19
Nave 23, 26-27 Pericarditis 34, 68, 80
Nefelometra 38-39 Picos de loro 42, 50
Nefritis lpica 34, 41, 64, 69 Pirofosfato 19, 40, 48

121
Rafael Herrera Esparza

Plaquetas 35, 90 Resonancia magntica 43, 55-56, 102

Pluripotenciales 18 Reticulina 14
PM-Scl 72 Retculo endoplsmico 115
Podagra 61-62 Reumatismo 11
Poliarteritis nodosa 33, 86-91 Rhupus 85
34-35, 63, 72, Rig 20
Polimiositis
74 32-35, 49, 94,
Rigidez
Porphyromona gingivalis 93 99-100
Pregabalina 45 Rilonacept 62
11, 31, 36, 39, Rituximab 71, 91, 97
Prevalencia 48, 52, 60, 64, RLR 18-19
98-99, 104
15, 18, 23, 25, S
Proliferacin 48-49, 63, 78,
Sa 93
94
Safranina O 48
Protenas G 15
Saliva 41, 82-84, 92
Proteinuria 35, 86
Schnlein Eduard 86
PRR 18
SCLE 65
Pseudogota 40
Seleccin negativa 25
Psicosis 69-70
Seleccin positiva 25
26, 34, 40, 101-
Psoriasis 9, 32, 34, 39-
102 Sptica
40, 57-59
pTreg 27
Sharp y Holman 85, 112
Puntos gatillo 44
Signo del chal 74
Purinas 62
Sildenafil 81
Q 72, 92, 94-95,
Simtrica
99
Queratoconjuntivitis 95
Sincondrosis 15
Quervain tenidinitis 45
Sindesmosis 19
Quiste de Baker 43
Sndrome anti-Sintetasa 72, 74
R Sndrome de Caplan 95
Radiografas 52, 55, 97 Sndrome de Felty 33, 95-96
RAG-1/RAG-2 22 Sndrome de Fisher-Evans 70
Raloxifeno 53 33-36, 82-84,
Sndrome de Sjgren
95
RANK 51, 94
Sinostosis 15
Rearreglo somtico 22
Sinoviocitos 14-17, 94
Reactantes de fase aguda 96
Sistema inmune 18, 21, 25, 27
Recombinasa 22
SLICC 64
Regadas 33, 79
SOX 68
Regulador transcripcional 25, 27
Staphylococcus aureus 58-59, 89
Rehabilitacin 47, 76, 103
Still 34, 95
Remodelacin 48, 51
STAT 63-64
Reordenamiento de los genes 22, 23, 25

122
 Reumatologa Conceptual

Strauss Lotte 86, 88, 92 Tramadol 45

Substancia P 44, 54 tTreg 25, 27
Sydeham Thomas 9 Tuberculosis 59
Tubulina 93
T
Tabaquismo 4, 46, 51, 55 U
Takayasu 33, 43, 86, 89 Ultrasonido 11, 43, 46, 96
22-25, 83, Unin dermo-epidrmica 41
TCR
93-94 URAT 61
11, 13-14, 31,
Tejido conjuntivo 33, 36, 38, 49, V
61, 72, 85 VAS 32
Tele de trax 68, 80 Vasculopata placentaria 70
Temperatura 11, 333, 57, 89 VDJ 22-23
Tendn de Aquiles 42 VEGF 77
27, 48, 77-78, Velocidad de sedimentacin
TGF 21, 35, 96
87 globular (VSG)
TGO 35 VIH 59
TGP 35 Vimentina 18, 93
Th1 27, 87 Vitamina D 53
Th2 27
Timocitos 24-25 W
Timonaktos 9 Waaler Rose 38
TLR 18-20, 48, 57
X
18, 21, 26, 39,
TNF 57, 63, 86-87, Xeroftalmia 82-83
94-97, 101, 103 Xerostoma 82
Tocilizumab 97
Tofacitinib 97 Z
Tofos 94, 61-62 Zacatecas 10, 31
Tomografa 43, 55, 102 Zeek Perla 86
Tracto espino-talmico 45

123
Este libro se termin de editar en el Depar-
tamento Editorial de la Universidad Aut-
noma de Zacatecas, el 30 de Marzo de 2017.
El cuidado de la edicin estuvo a cargo de
Carlos Flores Corts y de la Dra. Esperanza
Avalos Daz. El tiraje fue de 500 en libros
electrnicos.
 RAFAEL HERRERA ESPARZA

Originario de Guadalupe, Zacatecas. Es Mdico Cirujano por

la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Tiene Especia-
lidad en Reumatologa en el Centro Mdico La Raza, IMSS/
UNAM, Ciudad de Mxico; Doctorado en Ciencias en PWU,
Los Angeles, California. USA; Posdoctorado en Inmunologa
Clnica en The Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland,
USA; visitante cientfico en el Departamento de Enfermedades
Autoinmunes del Laboratorio Central de la Cruz Roja en Am-
sterdam, Holanda y Profesor visitante en el Medical College of
Wisconsin. Milwaukee, Wisconsin, USA.
Profesor de la Universidad Autnoma de Zacatecas (UAZ)
desde 1971 e investigador desde 1979, donde fue fundador del
Centro de Biologa Experimental y actualmente lder del cuerpo
acadmico consolidado UAZ-CA5 Autoinmunidad.
Ha publicado ms de 150 artculos cientficos, de los cuales
75 son en revistas internacionales indexadas (ha sido citado en
805 ocasiones). Adems del presente libro, es autor de Biologa
de los anticuerpos antinucleares y de 20 captulos de libros es-
pecializados.
Ha sido tutor de maestras y doctorados en la UNAM, UANL,
U. de G. y tutor externo de programas de Reumatologa del Cen-
tro Mdico La Raza y de la U de G.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores desde 1986
(actualmente Nivel III) y miembro titular de la Academia Na-
cional de Medicina desde 2001. Maestro de la Reumatologa
Mexicana desde 2010 y miembro de diversas sociedades cient-
ficas como el Colegio Mexicano de Reumatologa y la Sociedad
Mexicana de Inmunologa, de las cuales fue Presidente. Asi-
mismo, es miembro de sociedades internacionales como Henry
Kunkel Society, American Association for the Advancement of
Science, American Society for Cell Biology y American Chemi-
cal Society, entre otras. Ha obtenido diversos premios y recono-
cimientos nacionales e internacionales