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Belo Horizonte
2008
LETICIA CORREA MAGALHES FERREIRA
Belo Horizonte
2008
AGRADECIMENTOS
Ao meu querido e amigo pai, Francisco Abel Magalhes Ferreira, j falecido, mas vivo em
memria, pela sabedoria e pelos ensinamentos que ajudaram no desenvolvimento de meu
carter, pela viso real e futura de objetivos e pela fora para trabalhar e lutar para vencer;
minha amada me, adoentada desde 1997, que hoje, infelizmente, no pode estar aqui para
vivenciar essa conquista to importante para ns duas. Bato palmas para essa mulher
guerreira, que me ofertou com todo seu carinho tudo que estava ao seu alcance e me ensinou a
ter pacincia, persistncia, f em Deus sempre e, principalmente, resignao e muito amor
pelo prximo;
Ao meu coordenador, Alfreu Peres Lopes, meu segundo pai, pela compaixo exacerbada pelo
prximo, a qual me moveu e permitiu concretizar esse sonho, pela sua humildade e conselhos
que me guiaram at a concretizao desse trabalho e pela paz de esprito e credibilidade
depositada na minha pessoa;
Jaqueline, por ser minha irm e amiga, ao carinho e amor dedicados a mim, suportando
meu estresse, momentos de altos e baixos nessa trajetria, na qual sempre me tranqilizava e
acreditava na minha capacidade intelectual, e por ter me ajudado a manter a certeza de que eu
conquistaria mais esse objetivo;
minha amiga Jnia Ruas, por se manter imparcial durante meus momentos de estresse, onde
com sua calma e pacincia, ajudou-me a contornar situaes que sozinha, com certeza, no
conseguiria; sua positividade e postura nos momentos de transtornos que consequentemente
a vida nos gera.
Ao cunhado Flvio, ao sobrinho Luiz Guilherme, aos primos Leonardo Lanna e Ana Tereza
Corra, pela ajuda em momentos difceis, pela pacincia, conselhos e amizade, que me
permitiram ter dias mais tranqilos para desenvolver meu projeto e acreditar que eu
conseguiria chegar at aqui;
A tia Urbana M. Ferreira, pela dedicao, carinho e proteo, sem alarde, dedicados a minha
me Teresinha Corra, principalmente nesses ltimos anos; ao carinho, amor e
companheirismo a mim dedicados, trazendo-me tranqilidade e paz em momentos delicados
de minha vida, o que proporcionou a possibilidade de trabalhar e estudar, e concluir meu
mestrado.
A tia Santuza Corra, pelas pontuais revises de ingls, pela imensa e constante dedicao
com amor, carinho e respeito a minha me; aos momentos em que ajudou na minha criao,
sempre que minha me precisava de ajuda; ao seu interesse deliberado em motivar-me a
estudar e explorar minha capacidade intelectual.
Ao meu Av, Jos Martins Corra (em memria), honesto, discreto e possuidor de grande
destreza, que enquanto, eu era ainda menina, repassava suas experincias dialogando,
ensinando-me como sobreviver a essa selva de pedra, na construo e reconstruo de bens
materiais e intelectuais, sem se deixar abater pelas transformaes inevitveis que a vida nos
determina; sua forma direta, de conduzir os fatos, ao carinho dedicado a famlia, tratando
democraticamente dos conflitos e evitando injustias. Gestos emocionalmente inteligentes,
que me ajudaram na formao de meu carter.
A minha av Elin Penna Magalhes Ferreira (em memria), pela sabedoria, fora de esprito e
amor aos netos; sua inabalvel perseverana em criar e desenvolver seus descendentes;
motivao constante e desafios propostos, durante minha formao; aos encontros de famlia,
momentos de grande alegria, onde tive a chance de trocar experincias, certificar-me sobre a
importncia da representatividade dos patriarcas e matriarcas e nossa famlia, em minha vida,
principalmente em relao ao respeito pelos mais velhos.
Aos tios, Vera, Edmundo, Vitria, Mnica, G, Jaqueline, Olga, Ivone, Carmem, Geraldo
Corra e Viriato (em memria), pelo carinho e amor que me dedicaram desde o falecimento
de meu querido pai, o que substituiu um grande vazio em minha vida e me fortaleceu,
ajudando a manter-me erguida e viva para enfrentar o dia-a-dia e suportar as perdas naturais
da vida;
s minhas queridas amigas, irms de corao, por mim escolhidas, Fatinha e Valria Nonata ,
pelo carinho, amor e dedicao; aos momentos felizes que esto sempre me proporcionando,
ajudando-me a contornar srios problemas e amenizando minha caminhada na Terra;
s minhas queridas sobrinhas Janaina e Camila, que sempre foram motivos de muito orgulho,
e hoje confirmam sua fora espiritual, dignidade e honestidade, retornando nesse momento,
como um presente de Deus, para a minha vida e, juntas, trazem tantas alegrias, me
fortalecendo em momentos delicados, lembrando-me que ainda existe esperana na
reconciliao, no que se planta no nosso dia a dia, confirmando que a famlia, mesmo aps
sofrer uma grave degenerao, pode ser recomposta por aqueles que desejam amar e serem
amados; fora e companheirismo que me ofereceram para adquirir mais um ttulo, o de
mestre em administrao;
A minha sobrinha Tatiana, pela sua dedicao e compaixo sem limites oferecidos
afetuosamente ao seu av, Francisco Abel (j falecido) e a sua av Teresinha Corra, desde a
sua adolescncia; sua capacidade intelectual e fora de esprito, necessrias para suportar
tamanha presso e opresso, deliberadas por fatalidades da vida; sua determinao de ser e
mostrar para o mundo, que a deficincia, no est no corpo fsico, e sim na falta de
compreenso e compaixo de muitos, pelo prximo; sua persistncia em vencer na vida e
finalmente por ser um exemplo de ser humano, digno e honesto, o que me fortalece, crendo
que mesmo diante a degenerao familiar, possvel que alguns membros de uma mesma
famlia, mesmo em convivncia, consigam manter e fazer prevalecer seu carter e seus
princpios;
Ao meu primo Mrcio Augusto Lanna, pelas manifestaes de carinho, amor, solidariedade
permanente e dedicao. Por estar sempre ao meu lado, como um irmo, me estendendo as
mos, o corao sempre que preciso e precisei. A fora de esprito e f em Deus, que me
ajudam a conduzir situaes muito delicadas com positivismo, bons pensamentos e atitudes;
A minha amiga Maristela Costa, pela solidariedade infinita, dedicao genuna,
companheirismo, confiabilidade e carinho, sentimentos que me propiciaram a rever
princpios, e sentimentos em relao famlia. Um modelo raro de honestidade e dignidade
para a atual poca, que me faz acreditar que devemos defender nossos princpios e nunca
desistir de sermos autnticos;
Aos meus amigos, Rodney Coelho, Mario Pimenta, Ana Paula, Paulo Vincius, Paulo
Henrique, Renata Amoroso, Maria Clara Renn, Celma Regina, Beth Hass, Ktia Freitas,
Marcelo Xavier, Denise Vilela, Snia Freitas, Jacinto, Zero, por estarem sempre prximos
trazendo-me alegrias, e pelo companheirismo e amizade verdadeira que no termina aqui,
nesta vida;
Aos meus colegas de profisso, administradores hospitalares, que facilitaram meu acesso a
informaes e tornaram possvel a concretizao dessa pesquisa;
Meu carter formado por profundas razes, vindas de seres humanos honestos e corretos
como esses, que se destacam entre muitos, sem se preocupar em brilhar.
DEDICATRIA
1. INTRODUO..................................................................................................................9
1.1 Colocao do problema e justificativa...................................................................... 12
2. OBJETIVOS..................................................................................................................... 18
2.1 Objetivo geral ........................................................................................................... 18
2.2 Objetivos especficos................................................................................................ 18
3. REFERENCIAL TERICO............................................................................................. 19
3.1 Relaes de poder e disputa de interesses ................................................................ 19
3.2 Controle e autonomia................................................................................................ 29
3.2.1 Cincia e prtica em administrao como formas de dominao............................ 33
3.2.2 A estrutura organizacional e a espacialidade........................................................... 36
3.3 Breve histrico sobre o hospital e a administrao hospitalar ................................. 41
3.3.1 O surgimento do hospital no Brasil ......................................................................... 49
3.4 Poder nas organizaes de Sade ............................................................................. 51
3.4.1 Complexidade de processos relacionados organizao e funcionamento do
sistema de sade (setor pblico de sade versus setor privado de sade)........................ 53
3.4.2 Surgimento do poder do mdico: a disciplina como tcnica de poder .................... 56
3.5 Hegemonia dos mdicos nas organizaes de sade................................................ 60
4. METODOLOGIA............................................................................................................. 66
4.1 Amostra ....................................................................................................................68
4.2 Coleta de dados......................................................................................................... 71
5. RESULTADOS E DISCUSSO ..................................................................................... 77
5.1 Traar, a partir da percepo do administrador hospitalar, os tipos de poderes
delegados pelos mdicos proprietrios sua gesto:............................................................ 77
5.2 Identificao da percepo dos administradores hospitalares sobre os interesses
individuais dos mdicos proprietrios e institucionais:........................................................ 81
5.3 Especificao dos pontos de controle operacionais delegados aos administradores
hospitalares no mbito gerencial: ......................................................................................... 85
5.4 Levantamento dos tipos de conflitos gerados pelos mdicos proprietrios durante o
processo de gerenciamento que envolve o administrador hospitalar: .................................. 86
6. CONCLUSO.................................................................................................................. 91
7. REFERNCIAS ............................................................................................................... 95
8. ANEXO: ROTEIRO BSICO DE PESQUISA............................................................. 109
NDICE DE FIGURAS
Figura 3.1: Diagrama da trama do poder e seus elementos constitutivos................................. 27
Figura 5.1: Perfil da administrao organizacional. Legenda: 1: Familiar (70%); 2: Sociedade
(30%), 3: Multinacional (0%); 4: Outros (0%). Referente questo 1 das entrevistas em
anexo......................................................................................................................................... 78
Figura 5.2: Escolha da direo executiva. Legenda: 1: Conselho Administrativo (37%); 2:
Processo de seleo (18%); 3: Indicao (36%); 4: Outros (9%). Referente questo 3 das
entrevistas em anexo................................................................................................................. 79
Figura 5.3: Objetivos dos mdicos proprietrios entram em conflito com os organizaonais?.
Legenda: 1: Sim (70%); 2: No (30%). Referente questo 9 das entrevistas em anexo. ...... 82
Figura 5.4: Disputa de interesses entre mdicos e administradores hospitalares. Legenda: 1:
Sim (60%); 2: No (40%). Referente questo 10 das entrevistas em anexo. ........................ 83
Figura 5.5: Prejuzo em relao aos interesses organizacionais. Legenda: 1: Sim (70); 2. No
(30). Referente questo 12 das entrevistas em anexo. ........................................................... 84
Figura 5.6: Reconhecimento dos mdicos dos Conflitos de interesses. Legenda: 1: Sim (80%).
No (20%). Referente questo 13 (a) das entrevistas em anexo............................................ 84
Figura 5.7: Nvel de influncia dos mdicos proprietrios nas tomadas de deciso. Legenda: 1
Alta (90%); 2: Mdia (10%) e baixa (0%). Referente questo 18 das entrevistas em anexo.85
Figura 5.8: Mdicos trasmitem a toda organizao superioridade classe dos administradores
hospitalares? Legenda: 1. Sim (70%); 2: No (30%). Referente questo 23 (a) das
entrevistas em anexo................................................................................................................. 87
Figura 5.9: opinio dos administradores hospitalares entrevistados sobre a afirmativa de que
os mdicos proprietrios desautorizam os administradores perante o corpo operacional e
gerncia intermediria.Legenda: 1: Sim (60%); 2: No (40%). Referente questo 24 (a) das
entrevistas em anexo................................................................................................................. 88
Figura 5.10: Opinio dos entrevistados sobre a afirmativa que os mdicos proprietrios
obrigam os gestores a participar de quaisquer acontecimentos gerenciais rotineiros. Legenda:
1. Sim (50%); 2: No (50%). Referente questo 25 (a) das entrevistas em anexo. ............... 88
Figura 5.11: A influncia dos mdicos proprietrios na construo da cultura da organizao
na viso do administrador hospitalar. Legenda: 1 Sim (90%); 2. No (10%). Referente
questo 26 (a) das entrevistas em anexo................................................................................... 89
RESUMO
As instituies hospitalares, alm da sade dos pacientes, precisam zelar tambm pela sade
da organizao. Este trabalho descreve e analisa os resultados de uma pesquisa qualitativa
realizada com administradores de organizaes de sade e mdicos proprietrios, visando
identificar em que medida alguns elementos, tanto da prtica mdica como da natureza das
organizaes, contribuem para a maior participao dos profissionais mdicos no
posicionamento estratgico das instituies de sade. Desenvolve-se uma anlise comparativa
no que diz respeito s motivaes e aos aspectos inibidores identificados nas relaes, tendo
como foco as singularidades que envolvem tanto o mdico quanto a complexidade das
organizaes de sade. Os resultados apontam que a gesto destes profissionais de
administrao hospitalar, possuidores do conhecimento tcnico no mbito das organizaes
hospitalares, exige novos referenciais, de forma a contemplar algumas singularidades que
representam um aspecto importante na montagem estratgica das organizaes de sade,
visando torn-las mais competitivas.
Besides keeping their patients health, The hospital institutions have to keep also their owns
organization health. The present essay shows the conclusions of a qualitative research which
was made with health care organizations manager and medical doctors pointing out to what
extent some elements contributive so as the medical practice as the organization nature to a
greater participation of professional doctors in the strategical position taking inside the health
care institutions. The study presents a comparative analysis as far as the motivations and the
inhibiting aspects identified in these relations ail concerned focusing the peculiarities which
involve the doctor himself and the complexity of the organizations, as well the results high
light that the management of these hospitals professional managers who posses a wide and
technical knowledge of hospital organizations demands new guidelines, in order to
contemplate some peculiarities which represent an important aspect in the strategic setting up
of health organizations , aiming at turning them more competitive.
1. INTRODUO
Boa parte da produo terica sobre a gesto dos hospitais feita a partir do
referencial funcionalista/ sistmico, hegemnico no campo designado como
Administrao Hospitalar. De acordo com esse referencial, o hospital funcionaria
como um verdadeiro sistema, ou melhor, um subsistema dentro do sistema social
mais amplo. Este subsistema consome insumos (humanos, materiais, tecnolgicos,
financeiros), para desenvolver certos processos internos que resultam em
determinados produtos/ servios para seus clientes (FEUERWERKER, 2007, p.
17).
Turner afirma que o hospital no s uma instituio crucial nos sistemas de sade
modernos, mas simboliza tambm o poder social da profisso mdica, representando a
institucionalizao dos conhecimentos mdicos especializados (TURNER, 1987, p.157).
Larson (1977) refora tal concepo quando sugere que a extenso contempornea da
11
A funo administrativa consiste em: tornar produtivos os recursos humanos; liderar pessoas
para um trabalho em equipe, valorizando suas aptides e qualidades positivas; estabelecer
desafios compatveis, respeitando caractersticas e valores individuais; promover a
administrao participativa, dividindo com todos a responsabilidade pelos destinos da
organizao; e possibilitar a expresso da criatividade pessoal, canalizando-a para objetivos
ltimos e superiores.
O tipo ideal de burocracia elaborado por Weber (1991) pressupunha a emergncia do Estado
moderno, da economia capitalista de mercado e de um sistema de educao universal que
fornecesse as bases para a formao especializada em suma, a emergncia da forma
capitalista de racionalidade social, que exigia para sua realizao histrica a organizao
burocrtica moderna, que constitui a base principal de uma administrao estvel mais do que
de uma administrao eficiente, uma administrao do tipo ideal.
Na lgica do mercado, sobrevive o hospital que produz melhores produtos por meio de uma
agressiva poltica de incorporao tecnolgica e de um crescente aperfeioamento e controle
de seus processos internos. Quem no se atualiza buscando novos avanos internos no
modernizando os processos de gesto, termina ultrapassado pela onda de modernizao,
competitividade e eficincia marcante em nossos tempos (FEUERWERKER, 2007, p. 6).
Sua importncia pode ser avaliada pelo grau de relaes que o hospital mantm
com os indivduos em particular e com a coletividade em geral, resultante do papel
essencial da instituio hospitalar em momentos fundamentais da vida das pessoas:
no nascimento, na doena e na morte (GONALVES, 1998, p.82).
Nos hospitais, os pacientes no recebem muitas explicaes sobre o que est acontecendo
com seu corpo, o que est causando seu adoecimento. O controle do mdico sobre a
informao expropria o controle do paciente sobre o seu corpo, determinando a superioridade
do mdico e da instituio na esfera da prtica social. O mdico detentor do saber.
Toda tentativa de explicar o que se sente ser vista com tolerante ironia, sarcasmo
ou silncio. O paciente est ali para sentir. Tem o direito sensao. Querer
alcanar-se a explicao pretender Cincia (LUZ, 1986, p. 40).
Para atingir plenamente seus objetivos, conforme Gonalves (1998) o hospital deve se
estruturar racionalmente seus setores. Devem ser defendidos os interesses da organizao, e
14
nesse momento que comeam surgir as dificuldades, porque a estrutura tenta definir as
relaes interpessoais e intergrupais que acontecem na organizao hospitalar.
O tema Autonomia e controle na gesto dos servios de sade vem sendo estudado por
Ceclio, que tenta responder a um problema prtico da vida organizacional: a acentuada
autonomia do trabalho em sade em especial, a prtica mdica em contraposio
necessidade de coordenao por parte das direes dessas organizaes. Durante sua pesquisa
determina que autonomia mais expressiva aos mdicos (CECLIO, 1999, p. 589).
Visando acrescer conhecimentos e diminuir a escassez de estudos para a rea de Sade, esta
pesquisa trs resultados que podem servir como ferramenta de pesquisa para profissionais e
para o mercado na rea de Administrao da Sade em visvel mudana e reestruturao
organizacional, assim como, referncia para a comunidade acadmica.
Por ser esse um fato quase inevitvel em qualquer ambiente de trabalho, natural e
compreensvel a existncia de tenses e conflitos que se estabeleam entre pessoas que
trabalham no hospital.
O receio de perder poder para os administradores hospitalares pode impedir que os mdicos
visualizem a possibilidade de agregar novos conhecimentos para o crescimento institucional,
correndo o risco de estagnar, muitas vezes, seu negcio durante longos perodos ou, at
mesmo, levando-o sua desmaterializao.
16
O fato que a evoluo das organizaes hospitalares no sculo XX ainda est sujeita ao
poder dos mdicos proprietrios sobre os administradores hospitalares, o que pode ameaar
toda a organizao. Dessa forma, a pesquisa sobre a percepo dos administradores
17
hospitalares vem buscar respostas para perguntas sobre o qu e sobre quem controla, e
se isso um potencial de domnio apenas dos mdicos.
1
Os Hospitais classificam-se, de acordo com o porte, como: pequeno porte: at 50 leitos; mdio porte: 51 150
leitos; grande porte: 151 500 leitos e de porte extra: acima de 500 leitos. (Dados fornecidos pelo conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais, 2001)
18
2.OBJETIVOS
3. REFERENCIAL TERICO
O poder um fenmeno cujo conceito tem sido amplamente discutido nos estudos
organizacionais. O estudo do poder e das relaes de poder , sem dvida, um dos mais
polmicos e um dos mais antigos das cincias humanas podendo ser encontrado expresso j
nos primeiros escritos filosficos de Plato e Aristteles. A gnese do conceito de poder est
vinculada mais propriamente filosofia e cincia poltica, mas seu uso disseminou por todas
as reas da humanidade e dos estudos sociais. A ligao entre a racionalizao e os abusos do
poder poltico evidente. E no preciso esperar a burocracia ou os campos de concentrao
para reconhecer a existncia destas relaes. O problema consiste em saber o que fazer com
um dado to evidente (FARIA, 2004).
O poder tem seus diversos conceitos e para alguns autores no est ligado as relaes de
poder entre os indivduos. Focault (2004) afirma que o poder no uma substncia. O poder
no um algo de particular nas relaes entre os indivduos. Tais relaes so especficas:
elas nada tm a ver com a troca, a produo e a comunicao, mesmo que lhes estejam
20
Um homem acorrentado e pisado est submetido fora que se exerce sobre ele, mas
no ao poder. Se for possvel lev-lo a falar, quando seu ltimo recurso teria podido
ser o de manter sua lngua, preferindo a morte, porque se impeliu a comportar-se de
um determinado modo. Sua liberdade foi sujeitada ao poder. Ele foi submetido ao
governo. Se um indivduo pode continuar livre, por mais limitada que possa ser sua
liberdade, o poder pode sujeit-lo ao governo. No h poder sem rejeio ou revolta
em potncia (FOUCAULT, 2004. p. 19-20).
A noo weberiana de poder tem sido, algumas vezes, mal interpretada. Weber deixa claro
que o poder, materializando-se em uma relao social de solidariedade ou de representao
em que um dos graus de conduta pode ser uma troca pacfica, tambm se apresenta em forma
de relaes mutuamente convenientes. A dominao, para Weber, vem a ser a probabilidade
de que seja encontrada a obedincia em virtude de um mando de determinado contedo e
entre determinadas pessoas (FARIA, 2004).
Conforme Faria (1997), ainda que o poder no implique disciplina, h que se considerar o
pressuposto da obedincia ou do acatamento, seja por fora de atos de imposio, seja em
decorrncia de interesses de cooperao (FARIA, 1997, p.30). Martin (1978) sugere que:
Fica uma dvida: os indivduos que resistem ou se rebelam contra uma forma de poder no
conseguiriam contentar-se com a denncia da violncia ou com a crtica a uma instituio.
No basta acusar a razo em geral. necessrio questionar a maneira racional como aplica-se
p poder na atualidade. Conforme Foucault (2004), a crtica do poder exercido sobre os
doentes mentais ou sobre os loucos no deveria limitar-se s instituies psiquitricas.
21
Em uma percepo unidimensional Faria (1997) afirma que: o poder percebido totalmente
corporificado e plenamente refletido em decises concretas ou em atitudes ligadas
diretamente a sua elaborao. Essa percepo enfoca o comportamento da tomada de
decises apenas em questes sobre as quais h um conflito de interesses com prevalncia de
grupos dominantes que estabelecem maneiras para impedir a participao plena dos
subordinados, ou de outros grupos, no processo de deciso (FARIA, 1997, p.30).
Conforme Orssatto e Clegg (1999) o poder inerente s relaes movimentam-se sob a forma
de circuitos na organizao (ORSSATTO & CLEGG, 1999, p.263). Laclau e Mouffe (1985)
reconhecem o poder na maneira como agentes e prticas que articulam em um conjunto
particular de representaes: os circuitos de poder.
Produz no indivduo relaes com esse ambiente alm de uma nova organizao do
prprio comportamento Se procura investigar as atitudes dos indivduos no grupo,
especialmente sua participao e influncia no que se refere organizao dos
interesses polticos do mesmo, convm observar que, no sentido de atingir seu
objetivo , o discurso to importante quanto a ao e que quanto mais complexa a
ao exigida pela situao e menos direta a soluo, maior a importncia que o
discurso tem na sua interveno (FARIA, 2004, p. 80).
Porm, o grupo social no escolhe ou decide com base em fatos imediatos. H um processo de
construo antecedente, uma memria, que torna disponveis fragmentos do passado e se
transforma em um novo mtodo de vincular as experincias com os fatos presentes. No h
ao social sem poder, sendo que todo poder supe uma regulao dos comportamentos dos
atores implicados, resultando, portanto, em uma relao de troca, em um jogo com regras
definidas que regulam a ao (FARIA, 2004; GARCIA, 2004). Dessa forma, o poder no
pode ser possudo.
Nenhum ator armazena o poder mesmo que exista nas estruturas. Exerce-o,
sacando os recursos sempre assimtricos que as estruturas de um contexto de ao
pem sua disposio; ao exerc-lo que lhe d a sua realidade e a sua eficcia, e
s assim que traduz essa assimetria de recursos em ao social (FRIEDBERG 1995,
p. 120).
A definio proposta por Friedberg (1995) clara sobre o elo irredutvel do poder e da
interdependncia, na medida em que prope a cooperao e a troca entre os atores envolvidos.
Divergindo de Friedberg (1995), encontra-se Foucault (1989), quando afirma que o corpo
encontra-se mergulhado no campo poltico, de maneira que:
O poder no adquirido pelo controle sobre aparelhos ou instituies, mas seu exerccio no
pode ser inscrito seno pelos efeitos por ele introduzidos na rede em que se encontra. Dessa
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forma, o poder produz saber, pois no h relao de poder sem uma correlata constituio de
um campo de saber (FARIA, 2004; GARCIA, 1998).
A temtica Autonomia tambm abordada com uma inovadora viso por Campos (1992), o
qual afirma que a co-gesto das organizaes, incluindo trabalhadores, usurios e
representantes, operacionalizada na forma de rodas articuladas em complexas engrenagens,
possibilitaria a construo de espaos singulares nos quais seria possvel articular mltiplos
interesses em disputa e as diferenciadas cotas de poder dos atores institucionais.
Nas organizaes, a disciplina exige o controle sobre as atividades dos indivduos por meio do
horrio de trabalho, da elaborao temporal do ato (operaes), da articulao do corpo que
regula suas relaes com os objetos e da utilizao exaustiva (FARIA, 2004; GARCIA,
1998).
24
Esse discurso, na verdade, no se trata de uma flexibilizao nem reduo das formas de
controle, mas sim de uma reconfigurao das relaes de poder, visto que o ambiente tem
demandado a mudana nos processos produtivos, resultando na adequao das formas de
gesto das organizaes. A produo de conhecimento passa a ser, nesse caso, o elemento
central que possibilita gesto de pessoas mediar as relaes sociais na organizao e manter
a docilidade de seus empregados. Assim, os indivduos e suas atividades so traduzidos em
arenas mensurveis, por meio de diversas tecnologias, a fim de se tornarem governveis. De
acordo com Foucault (1977), as tecnologias disciplinares envolvem: a distribuio espacial
dos indivduos, o controle de suas atividades e a vigilncia contnua (FOUCAULT, 1977,
p.126).
possvel avaliar a mudana na rea de Gesto de Pessoas e sua influncia direta nas relaes
de poder nas organizaes. A cada momento, surgem novas tcnicas de gesto de pessoas.
Entretanto, as novas polticas de gesto da fora de trabalho tm sido praticadas como forma
de garantir a adeso e colaborao dos trabalhadores. Sewell e Wilkinson (1992) acreditam
que se trata de uma reelaborao das prticas de administrao cientfica ou da burocracia
clssica, mas sob uma nova roupagem. Os indivduos nas organizaes no devem ser vistos
como sujeitos sob total dominao e impedidos de terem idias, atitudes, reaes e
comportamentos prprios. Pois mediante uma perspectiva que considera o poder resultado
das relaes e contingncias, deve-se prever tambm que as relaes que expressam poder,
podem estar em constante transformao (CAPPELLE, 2006, p.37).
Para Crozier (1981), no basta apenas a vontade de um agente em participar de uma relao
de poder para que a mesma se d, pois toda relao de poder uma relao recproca.
Portanto, para que ocorra uma relao de poder faz-se necessrio que o sujeito possua uma
das quatro fontes de poder existentes, que, segundo o autor (1990), so: controle de uma
competncia em particular e especializao funcional; as relaes de uma organizao com o
seu exterior; controle da comunicao e da informao; e relaes que provm da existncia
de regras gerais da organizao.
Foucault (1988) sugere que o poder no tem uma origem, uma fonte, uma essncia no Estado,
na lei ou nas instituies constitudas, Deve ser compreendido como a multiplicidade de
correlaes de foras imanentes ao domnio onde se exercem e constituem sua organizao; o
jogo que, por meio de lutas e afrontamentos incessantes, transforma-as, refora-as e inverte-
as; os apoios que tais correlaes de fora encontram umas nas outras, formando cadeias ou
26
sistemas ou, no contrrio, as defasagens e contradies que as isolam entre si; e enfim, as
estratgias em que se originam e cujo esboo geral ou cristalizao institucional toma corpo
nos aparelhos estatais, na formao da lei e nas hegemonias sociais.
Em uma mesma linha de pensamento, o socilogo Crozier (1981) define poder como sendo
relaes que todas as pessoas mantm com seus semelhantes para saber quem perde, quem
ganha, quem dirige, quem influencia, quem depende de quem, quem manipula a quem e at
que ponto (CROZIER, 1981, p.6). Entretanto, para o socilogo esse jogo no ocorre de uma
forma harmoniosa, possibilitando a existncia de jogos de poder. O autor acredita que o poder
uma relao instrumental, no transitiva e recproca. Poder uma relao, pois agir sobre
um indivduo estar em relao com ele, atuando. Dessa forma, o poder tambm um
instrumento, pois utilizado em uma relao que envolve negociao como ferramenta para
ajustar os recursos que cada ator envolvido tem uma relao de poder que possui.
Ceclio (2002) quando afirma que: O poder intangvel. Pretende demonstrar a complexidade
e diversidade nas formas de poder e de detectar esse poder.
Interesses
Controle
Conflitos
A Trama do Poder
27
A partir do diagrama representado na figura 3.2 possvel deduzir que os conflitos esto
sempre presentes nas relaes de poder nas organizaes de sade, as quais que deveriam
orientar os interesses em jogo, assim como os projetos em disputa e as intenes dos atores
envolvidos na microfsica do poder (CECLIO, 2002).
A microfsica do poder, definida por Foucault (1979), determina que a busca de satisfao
destes interesses que norteia a ao organizacional dos sujeitos. Assim, necessrio
explorar a contraposio entre os interesses, os desejos ou as representaes e expectativas
individuais (FOUCAULT, 1979, p.18). no caso, dos mdicos.
Seguindo o raciocnio de Foucault (1979), Mintzberg (1992, 1995) refora que existiriam
agentes internos e externos lutando para exercer uma maior influncia sobre uma determinada
organizao, ressaltando que a palavra influncia tem o mesmo significado da palavra poder.
Entretanto, os agentes internos e externos tm trs opes em um jogo de poder: sair, calar-se
ou exercer sua opinio. Assim, existem os agentes que optam por no participar do jogo pelo
poder; ou seja, optam por sair ou no manifestar a sua voz, portanto, no atuando como
agentes de influncia na organizao e, conseqentemente, no exercendo e no participando
do jogo pelo poder. Mintzberg (1992, 1995) sugere que somente os agentes que optam por
exercer sua opinio tm influncia e participam da disputa pelo poder.
Luz (1986) compreende que o tema Conflito de interesses nas organizaes pode ser
trabalhado com uma viso marxista, a qual entende que o conflito de interesses na
organizao resultado de inconciliveis interesses de classe, traados no plano mais alto da
pirmide hierrquica, e que o desenvolvimento capitalista est ligado produo relativa de
alta-valia, que compreende processo de trabalho, processo de valorizao do trabalho e
explorao da fora de trabalho. Essa produo, denominada alta-valia relativa, depende
principalmente dos interesses econmicos e financeiros dos atores envolvidos nas relaes de
poder.
28
Observa-se no trabalho de Crozier (1990) a mesma viso intimista da ao dos atores ou,
como aqui exposto, dos sujeitos, bem como o conceito de subjetividade como sendo algo
pessoal e indevassvel encontrada em Mintzberg (1995). Assim, para o autor, a participao
de um sujeito em uma relao de poder depende da vontade do mesmo, sendo que essa
vontade vem do seu interior, de sua personalidade, ou seja, do seu ntimo. A relao de poder,
portanto,
Sobre a viso do poder, Foucault (1979) faz uma provocao: as relaes de poder so, ao
mesmo tempo, intencionais e no subjetivas (FOUCAULT, 1979, p.90). O poder calculado
friamente por quem controla, no h poder que se exera sem uma srie de miras e
objetivos. Isso no quer dizer que resultado da escolha de um sujeito individualmente. A
racionalidade do poder so tticas, muitas vezes, bem explcitas no nvel limitado em que se
inscrevem cinismo total do poder (FOUCAULT, 1979, p.90).
Para alguns autores, como Pags (1987), os voluntrios esto moldados por uma estrutura
organizacional muito moderna e no esto ligados a ela apenas por vantagens econmicas e
satisfaes ideolgicas. Inconscientemente, seu sistema de defesa modelado pela
organizao e se espelha nela de tal maneira que o indivduo passa a reproduzi-la. Apesar de a
organizao ser motivo de angstia, o voluntrio produz o mximo de si e permite ser
seduzido pela trama do poder que escapa a sua conscincia. Dessa forma, o domnio
organizacional constitudo est na capacidade de influenciar o inconsciente dos
administradores hospitalares.
29
Trata-se de uma lgica unilateral em que a identificao com a empresa se faz sem
contrapartida contributiva, sem aumento de salrio, nem distributiva, sem ou com mnima
participao econmica na receita da empresa e na distribuio da mais-valia. Leva-se em
considerao tambm a ameaa de no manter o trabalhador em seu emprego caso ele no se
adapte s novas exigncias. O preo da no adaptao transformao ser despedido ou
bloqueado na sua evoluo profissional. (ROSENFIELD, 2003).
O trabalho em equipes autnomas dilui o julgamento dos pares (o trabalho em equipe limita-
se ao fazer, sem que se instaure uma real solidariedade) e o julgamento da hierarquia
suprimido ou afastado em nome do trabalho autnomo. E, ainda, os mdicos donos de clnicas
que no tm domnio algum sobre administrao hospitalar deixam os administradores
expostos aos riscos da avaliao sem comprometimento pessoal.
Essa autonomia se torna heteronomia, uma vez que se transforma em uma ordem a seguir. Ao
invs de uma autonomia real, trata-se agora de uma autonomia outorgada. Assim, a autonomia
apresenta-se como um dom no qual o administrador colocado mais uma vez como objeto, e
no como sujeito.
O ato de exigir autonomia ao nvel individual e de exerc-la vai fragilizar os elos de aliana,
de interdependncia (mas no de interdependncia funcional) e de mobilizao coletiva da
inteligncia e da identificao. A autonomia outorgada a transgresso autorizada e
institucionalizada, de maneira que a aliana necessria para que os trabalhadores possam
transgredir o prescrito em segurana quebrada. Simultaneamente, a autonomia outorgada
mergulha os trabalhadores na ambivalncia, uma vez que no uma autonomia real; ela
um instrumento de regulao entre criao e norma. A criao e o ato de liberdade so
arrancados de seu autor para integrar a regra de execuo das tarefas com vistas sua
otimizao. De um lado, a autonomia liberdade; de outro, ela normatizao
(ROSENFIELD, 2003).
A questo que se coloca aqui : Como o administrador vive a contradio entre um trabalho
cooperativo, que exige implicao subjetiva, e a necessidade de uma insero individual em
uma organizao que o mantm em situao de insegurana e que enfraquece sua relao
simblica ao trabalho? (ROSENFIELD, 2003)
Recuo: Aparece atinge os trabalhadores de mais idade que vivem uma certa
nostalgia dos velhos tempos, quando a classe trabalhadora era unida e combativa.
As relaes com a hierarquia eram, certo, marcadas pela autoridade do chefe, mas
eram, no entanto, mais claras e mais simples. O recuo, ao contrrio da recusa,
repousa sobre uma identificao simblica parcial empresa, j que esses
trabalhadores vivenciaram anteriormente uma situao de investimento ao trabalho,
alimentada por uma implicao poltica e social. Seu sentimento de perda
(ROSENFIELD, 2003, p. 360).
Alguns conceitos sobre autonomia facilitam o entendimento sobre o poder como controle.
Ceclio (1999) conceitua autonomia como responsabilidade, tanto individual, quanto
organizacional. Stelling e Burcher (1972) sugerem os conceitos de autonomia elstica e de
responsabilidade para todos. Substituindo conceitos de autoridade e hierarquia weberianos e
outros.
Entende-se que um indivduo s tem autonomia quando possui o poder de controlar a sua
prpria produo e, conseqentemente, ser responsvel por ela.
Conforme Ceclio (1997) estudar a temtica do poder nas organizaes desvendar como se
estabelecem os mecanismos de controle, que circuitos assumem e que arranjos e formas de
relao concretas eles se revelam nas vidas das organizaes (CECLIO, 1997, p.589)..
32
Dessa forma, na rea da Sade, o tema Poder manifesta-se de maneira mais evidente em
torno do controle e da autonomia dos profissionais envolvidos na administrao de seus
servios.
Mintzberg (1979) afirma que os hospitais renem pessoas altamente treinadas em suas
funes, que detm alto grau de controle sobre seus processos de trabalho e que, muitas vezes,
apenas utilizam as instalaes fsicas dos hospitais para o exerccio de suas atividades. Esse
fato introduz um complicador nas relaes entre as organizaes e os profissionais, uma vez
que esses no julgam ter compromissos com as prticas e procedimentos que a gerncia
administrativa tenta implantar, visando exatamente adquirir maior controle sobre o processo
de trabalho e assegurando o alcance dos objetivos da instituio.
O poder, inicialmente, repassado, em parte e com muita cautela, por meio de informaes
financeiras sigilosas que at ento eram mantidas em sigilo. Essas informaes so repassadas
em um processo lento e com pouca confiabilidade por parte dos proprietrios para os
administradores, denominados generais sem exrcito (LUZ, 1986, p. 17). Os
administradores buscam a autonomia prometida pelo cargo e procuram desenvolver suas
funes sem restries. Porm, desde o incio, suas aes esto limitadas e sofrem
interferncia freqente dos contratantes, que temem perder o poder nas relaes, o poder
autoritrio, o poder da punio e o poder do controle, at ento centralizado pela cpula.
(...) detm o poder por possurem o saber capaz de curar doenas e de salvar vidas,
como tambm pela competncia tcnica que lhes permite opor e sobrepor s
exigncias decorrentes do trabalho clnico e defender os privilgios profissionais da
classe no interior do hospital (CARAPINHEIRO , 1998, p.51).
.
Luz (1986) sugere que a acentuada autonomia dos mdicos, defensores de regras e normas
profissionais na rotina administrativa, em contraposio necessidade de uma gesto eficaz
por parte dos administradores contratados, mesmo nos modelos mais participativos e
democrticos, tem demonstrado resistncia por parte dos colaboradores, denunciando seu
carter autoritrio. Assim se explica que muitos atributos de rigidez, mecanismos,
33
Para Foucault (1979), existe uma perspectiva de compatibilidade entre poder mdico e poder
jurdico. O que defenderia a possibilidade de troca de poderes entre as categorias de poder
no caso, a viabilidade da colonizao dos poderes dos administradores e mdicos
mutuamente.
Chanlat (1996) comenta desta forma esse interesse subjacente lgica do capital:
outros. No conjunto, estas pretendem introjetar nos trabalhadores valores gerais bsicos sobre
os resultados do trabalho, de acordo com o ponto de vista capitalista (DOURADO &
CARVALHO, 2006).
Em contrapartida, conforme Ceclio (2002) surge o termo autogesto, que recente e pode ser
considerado como sinnimo de autonomia. A sua concepo advm do significado de um
conjunto social de grupos autnomos, associados a suas funes econmicas quanto nas
funes polticas.
A autogesto viria como fator de mudana de valores nas relaes de poder, quando tenta
responder a algumas indagaes, como: Quem deseja a mudana? e A quem interessa a
mudana? Pode-se conduzir as organizaes a desvendar a existncia de atores mpares, de
classes diferentes, com recursos de poder diferentes, os quais podem ser colocados para
trabalhar juntos, unindo, assim, classes em equipes autnomas que englobem a administrao
e a assistncia em uma nica unidade de trabalho e de produo. Isso pode ser, a priori, um
projeto idealista e de difcil construo, o qual pode surgir como uma soluo para que a
autogesto se desenvolva nas organizaes.
Blau (1977) define a estrutura organizacional como sendo a distribuio, em vrias linhas, de
pessoas em posies sociais que influenciam os relacionamentos entre os papis dessas
pessoas.
Segundo Perrow (1972), a estrutura, na maioria das organizaes, est ligada burocratizao
dos padres de comportamentos mais ou menos estveis, com base em uma estrutura de
papis e tarefas especializadas.
Para Aldrich (1979), a estrutura busca eliminar ou controlar todas as influncias extra-
organizacionais sobre os seus membros, possuindo mecanismos tanto de diferenciao como
de integrao, mas tambm, de acordo com Ranson, Hinings e Greenwood (1980), a
capacidade de alterao, sendo ao mesmo tempo resultado e processo.
Apesar de sua importncia, somente nas ltimas dcadas o ambiente vem recebendo ateno
especial dos tericos das organizaes. O ambiente organizacional tem sido caracterizado
pelos diversos fatores que influenciam e recebem influncia da organizao, incluindo desde
as questes locais at o contexto mundial. Apesar de variveis ambientais estarem presentes
nos trabalhos da Escola Clssica e Escola das Relaes Humanas, somente com as
perspectivas estruturalista e contingencial elas passaram a receber destaque na anlise das
organizaes.
As partes mais fracas, oprimidas pela ordem, so, ento, enclausuradas no espao para que o
controle sobre elas seja exercido de modo mais prximo, objetivo e direto. As janelas para o
exterior so fechadas, impedindo o indivduo de conduzir livremente seu olhar para o mundo.
O princpio da clausura, contudo, no constante nem indispensvel. A disciplina trabalha o
espao de maneira flexvel e fina (FOUCAULT, 1987). Ainda assim, os olhos dos que
trabalham s podem ver aquilo que o chefe deseja; sua imaginao passa a ser igualmente
vigiada, controlada e direcionada. Os olhares fixam-se em linhas retas: linhas de montagem,
linhas de produo, caixas empilhadas de produtos e pilhas de papel sobre as mesas.
40
Tnhamos o hbito de ver uns aos outros e conversar. Mas agora, com o novo
sistema, colocaram divisrias entre ns, pois no devemos ver uns aos outros. Os
propsitos pedaggicos do uso dos espaos fsicos so confirmados por um gestor:
Nada justifica as pessoas interagirem entre si. O sistema permite que exista uma
privacidade entre voc e o sistema. Com a moblia que escolhemos, h um reforo
da mensagem: voc est aqui para fazer o seu trabalho. A moblia deve aumentar
a produtividade, pois coloca cada indivduo em seu prprio cubculo (ZUBOFF,
1988, p. 139).
Essas demarcaes podem tambm refletir e traduzir a posio ocupada por indivduos na
organizao: as dimenses da sala ocupada, o andar ou local onde se localiza (geralmente, a
alta direo ocupa os andares superiores comando top down), o espaldar da cadeira
(cargos importantes demandam cadeiras de espaldar alto), as dimenses (e estilo) da mesa;
enfim, esses elementos esto impregnados de simbolismos de mensagens intraambientais.
41
Para Fischer a distribuio num espao e a arrumao desse so uma expresso do sistema
hierrquico e uma de suas formas mais visveis (FISCHER, 1994, p. 91). Assim, o espao
organizacional ir refletir que a arrumao dos espaos d lugar a uma dinmica social que
se manifesta atravs de diversas formas de interao com o espao: o comportamento do
espao, a banalizao do espao e a avaliao do espao (FISCHER, 1994, p. 93).
H outro aspecto a considerar: a relao espao e cultura. O espao possui uma dimenso cultural
manifestada pelo conjunto de normas, valores que condicionam os usos de um local de trabalho e
lhe do sentido. Assim concebido, o espao aparece como uma linguagem da cultura
organizacional.
Num sentido geral, pobres, rfos, doentes e peregrinos misturavam-se no que se refere
necessidade de cuidados.
A indicao da palavra hospital origina-se do latim hospitalis, que significa "ser hospitaleiro",
acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que se refere a hspede, estrangeiro, conviva,
viajante, aquele que d agasalho, que hospeda. Assim, os termos hospital e hospedale
surgiram do primitivo latim e se difundiram por diferentes pases. No incio da era crist, a
terminologia mais utilizada relacionava-se com o grego e o latim, sendo que hospital tem hoje
a mesma concepo de nosocomium, lugar dos doentes, asilo dos enfermos e nosodochium,
que significa recepo de doentes (COE, 1973).
Em ordem cronolgica, vrios autores indicam a existncia de hospitais: anexos aos mosteiros
budistas, em 543 a.C. (Puech); existentes no Ceilo, entre 437 e 137 a.C. (Garrison); vrios
hospitais mantidos em diferentes lugares, "providos de dieta conveniente e de medicamentos
para os enfermos, preparados por mdicos", por Dutha Gamoni, em 161 a.C (Robinson); 18
hospitais, providos pelo rei Gamari, no Ceilo, em 61 a.C. (Puech). (CAMPOS, 1944).
Ao lado dos deveres sagrados de proteo aos rfos e vivas, e de hospitalidade aos
estrangeiros, havia tambm o de amparo aos enfermos: em albergues gratuitos para viajantes
pobres e em hospedarias existia um lugar especial reservado aos doentes. A importncia da
obra coletiva em favor dos enfermos ganhava destaque em caso de calamidade pblica,
quando se instalavam hospitais para a populao. Alm disso, havia o costume de visitar os
doentes em suas casas (CASTIGLIONI, 1947).
Apenas em relao base das doutrinas mdicas persas, Ormuzd, princpio do bem, e
Ahriman, princpio do mal, encontramos meno no livro de Zoroastro: plantas medicinais
("criadas" por Ormuzd) e enumerao de 99.999 doenas. Entretanto, algumas fontes
histricas referem-se a "hospitais" para pobres, onde estes eram servidos por escravos, sem
esclarecer sua independncia, ou no, de aspectos assistenciais, ou seja, devotados aos
pobres e necessitados em geral, rfos, vivas e viajantes (CAMPOS, 1944).
A medicina chinesa, assim como sua concepo do universo e sua filosofia, apresenta
diferenas quanto maioria dos povos orientais: o princpio das manifestaes populares
opostas, os cinco elementos e o culto dos antepassados atravessam toda civilizao e
impregnam o conceito de sade e doena. Sobre o perfeito equilbrio entre o princpio
positivo masculino, Yang e o negativo feminino, Ying, fundamentam-se a sade, o bem estar
e a tranqilidade (CAMPOS, 1944).
A influncia da medicina chinesa chegou ao Japo, sobretudo atravs da Coria, sendo que o
hospital mais antigo de que se tem registro foi criado em 758 d.C., pela imperatriz Komyo.
Dois aspectos se salientam: a utilizao de guas termais e o grande incremento da eutansia.
Em 982 d.C., o livro Ishinho, escrito por Yasuyori Tamba, faz referncias a hospitais
exclusivos para portadores de varola (CAMPOS, 1944).
A origem da medicina grega mescla-se tambm com a religio. Apolo, o deus sol, da mesma
forma, o deus da sade e da medicina. Seu filho Asclpios Esculpio o primeiro
mdico. Portanto, as primeiras figuras humanas a exercerem a "arte de curar" so os
sacerdotes dos templos, e estes os primeiros locais para onde afluem os doentes. No incio,
so movimentos espontneos, pois os enfermos iam orar ao deus, pedindo cura para seus
males. Aos poucos, como o nmero desses enfermos ia aumentando, foi necessria a criao
de lugares apropriados. E, finalmente, por iniciativa dos sacerdotes, os novos templos foram
erigidos em locais de bosques sagrados, com fontes de gua de propriedades teraputicas, para
atender aos doentes (CAMPOS, 1944).
Essas casas de internamento surgiram em 1656, em Paris, com o nome de Hospital Geral, mas
que, na verdade, possuam funes bem determinadas que nada tinham a ver com a sade
fsica de seus hspedes. Seus objetivos eram claros e definidos: impedir a mendicncia e a
ociosidade, bem como as fontes de todas as desordens, uma vez que os mtodos empregados
h cem anos no tinham mostrado uma certa eficcia na represso aos desordeiros, bem como
a harmonia social teria que ser cumprida a todo custo de acordo com a nova ordem social e
econmica daquela poca (GARCIA, 2004).
O mdico confia aos religiosos um papel determinado, mas subordinado. Desta forma,
aparece a categoria do enfermeiro, e o hospital bem disciplinado, ou seja, que segue as
ordens dos mdicos e superiores, constitui-se no local adequado da disciplina mdica. Esta
47
Com a aplicao da disciplina no espao mdico e pelo fato de que se pode isolar
cada indivduo, instal-lo em uma cama, prescreve-lhe uma dieta, etc (...) pretende-
se chegar a uma medicina individualizante. Com efeito, o indivduo que ser
observado, vigiado, conhecido, curado. O indivduo surge como objeto de saber da
prtica mdica (FOUCAULT, 2000, p. 111).
Antes do sculo XVIII, o hospital era, essencialmente, uma instituio de assistncia aos
pobres. Era considerado como uma instituio de assistncia, como tambm de separao e
excluso. O pobre, pela sua condio, tem necessidade de assistncia. Como portador de
doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente
tanto para recolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna (FOUCAULT,
1979). Posteriormente, o hospital concebido como instrumento de cura e a distribuio do
seu espao torna-se um instrumento teraputico
O hospital, ao final do sculo XVIII uma inveno relativamente nova como instrumento
teraputico. Foucault (1979) relata que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a
curar, fato que aparece claramente em torno de 1780 e assinalado por uma nova prtica: a
visita e a observao sistemtica e comparada dos hospitais. No momento em que se colocava
o problema da reconstruo do Hotel Dieu, de Paris, aconteceu na Europa uma srie de
viagens, a pedido da Academia de Cincias, entre as quais se podem destacar a do Howard,
ingls, processador filantrpico, que percorreu hospitais, prises e lazaretos da Europa, entre
1775/1780 e a do mdico francs Tenon. Essas viagens-inqurito tm vrias caractersticas,
dentre elas destacam-se trs:
Deve-se questionar como se deu a transformao, isto , como o hospital foi medicalizado e a
medicina pde tornar-se hospitalar (FOUCAULT, 1979). O primeiro fator foi a busca da
anulao dos efeitos negativos do hospital, em que o foco deixa de ser o doente e sua doena.
O segundo foi o desenvolvimento do conhecimento na rea gerencial da sade por parte de
enfermeiras, mdicos e outros profissionais.
Os hospitais se inscrevem em uma nova realidade, a qual requer que profissionais que
compem as equipes de sade desenvolvam competncias especficas e diferenciadas, novos
requisitos de qualificao, novos perfis, comportamentos e habilidades em face da alterao
na configurao de equipes, dos papis profissionais e das identidades dos indivduos nos
processos produtivos. Dessa forma, passa a ser imprescindvel a maior qualificao dos
responsveis pela gerencia (CECLIO, 1997, p. 41), a funo gerencial especializada, a qual
passa a ser central na vida daqueles profissionais que exercem o papel gerencial, exigindo
preparo, vocao e disponibilidade de tempo (BRITO, 2004, p. 25).
O trabalho mdico e o trabalho em sade em geral orientaram-se nos ltimos quarenta anos
por meio de procedimentos, e no das necessidades das pessoas, causando empobrecimento
de sua dimenso cuidadora, conforme afirma Feuerwerker (2007):
Esse carter polivalente aparecia tambm nos primeiros hospitais vinculados a comunidades
estrangeiras, com destaque para as Beneficncias Portuguesas. Eram, em geral, entidades
criadas pelas famlias mais ricas de imigrantes, como centros de apoio financeiro, social e
mdico aos patrcios recm-chegados. O Real Hospital Portugus de Beneficncia do Recife
(PE) surgiu em 1855. Dois anos depois, era criado o Hospital Portugus de Salvador (BA).
Em 1859, surgiram, quase ao mesmo tempo, a Beneficncia Portuguesa do Rio de Janeiro e a
Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia, em So Paulo (CHERUBIN,
1999).
Esse primeiro curso teve uma aceitao inusitada e as quarenta vagas oferecidas tiveram que
ser ampliadas para cinqenta. A maioria dos alunos provinha de Santas Casas, hospitais de
50
religiosos e estabelecimentos pblicos. Ele foi ministrado, durante quinze anos e com a
durao de dez meses, na escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo
Cruz do Rio de Janeiro (CHERUBIN, 1999).
Em sua pesquisa, Dr. Theophilo de Almeida coleta informaes sobre um segundo curso, o
qual foi organizado pelo Prof. Odair Pedroso Pacheco, com o apoio da Kellogg Foundation e
oferecido pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo em maio de 1951.
O curso em apreo oferecia 36 vagas e foi ministrado na prpria faculdade. Tinha a durao
de um ano acadmico e seis meses de prtica profissional. Alm do estgio curricular, nos fins
de semana, eram feitas visitas e levantamentos de hospitais do interior do estado.
Em 1972, o IPH toma a iniciativa de elaborar um projeto pedaggico que previa a formao
do administrador hospitalar em cursos regulares de graduao e solicita ao Conselho Federal
de Educao a fixao de um currculo mnimo para isso. Buscando atender s exigncias do
Conselho Federal de Educao (CFE), outras iniciativas foram se sucedendo, at que em 1973
foi aprovado pelo Conselho Federal de Educao o currculo mnimo para a habilitao em
Administrao Hospitalar. Publica-se no Dirio Oficial da Unio (DOU) o Parecer n. 18, de
12 de julho de 1973. (CHERUBIN, 1999).
O curso era constitudo de matrias bsicas (de currculo obrigatrio) de formao geral,
matrias profissionais comuns formao do administrador e matrias profissionais
especficas de formao do administrador hospitalar, acrescido de estgio supervisionado em
hospital. Era composto por uma grade curricular de 2.700 horas, a serem integralizadas em,
no mnimo, trs e, no mximo, sete anos, em contraste com o Curso de Administrao de
Empresas, cujo currculo mnimo estabelecia trs mil horas, como consta da Resoluo n.
2/93 do Conselho Federal de Educao.
51
Tendo em vista a complexidade das atividades exercidas pelo gestor no atual contexto das
organizaes, Deve-se ressaltar a importncia deste como agente de mudana (BRITO, 2004).
Mezomo (2001) afirma que o hospital moderno no pode ter mais apenas a viso interna e que
seu foco deve ser na satisfao das necessidades de seus clientes. Para atender a essas
necessidades, devem-se melhorar seus procedimentos e inovar, a fim de que obtenha novos e
eficientes processos organizacionais.
Quando o tema poder, tambm necessrio abordar algumas concepes, j que diferentes
autores o caracterizam ou conceituam entre vrias abordagens. Weber (1991) enfatiza a
legitimidade e a obedincia em relao ao poder, enquanto Foucault (1979) trata de poder
como disciplina. Na tabela 3.1, apresentam-se algumas abordagens sobre poder.
Na tabela 3.1, apresenta-se um mapa conceitual do poder sob o foco de cada autoridade no
assunto e autores correlacionados ao longo do texto do atual projeto de pesquisa.
O poder, conceituado por Parsons (1967) como confluncia de interesses visando atingir
objetivos sistmicos, vai diretamente contra a questo tratada nesta pesquisa, em que os
interesses gerados pelos mdicos proprietrios nem sempre so comuns aos da organizao.
Esse fato causa gesto dos administradores hospitalares dificuldades na tomada de deciso,
forando-os, muitas vezes, a atender desejos e necessidades dos patres em lugar de priorizar
um planejamento futuro e promissor para a organizao. Seguindo essa linha de pensamento,
de acordo com Foucault (1979), os administradores obedecem a uma hierarquia disciplinar, e
com hegemonia poltica e autoridade bem definida.
Foucault (1979) sugere que o fator que transforma essa passagem foi a anulao dos efeitos
negativos do hospital com que mdicos e estudiosos preocuparam-se, no apenas, em
medicalizar o hospital como tambm em purific-lo. A desordem citada aqui, at ento, no
era administrativa, e sim centrava-se na ausncia do controle de infeco hospitalar, o que
poderia se tornar uma epidemia interna ou, at mesmo, espalhar-se pela regio.
De acordo com Foucault (1979), o primeiro regulamento em hospital aparece no sculo XVII.
Trata de inspeo dos cofres detidos de marinheiros, mdicos e boticrios em hospitais. Os
traficantes, fazendo-se de doentes, traziam mercadorias, objetos preciosos, especiarias, que
eram levadas para os hospitais no momento que desembarcavam, escapando do controle
fiscal. No mesmo momento, seus supostos proprietrios eram encaminhados para o interior
dos hospitais, facilitando o contato com marinheiros, mdicos e doentes portadores de
doenas infecto-contagiosas e aumentando sua disseminao junto comunidade local.
A hiptese de base assentou na idia de que associar cuidados primrios aos centros de sade
e cuidados diferenciados aos hospitais tem contribudo para obscurecer duas realidades
estruturais de extrema importncia. A primeira diz respeito aos diferentes modelos de
racionalidade que so estabelecidos aos centros de sade e aos hospitais, em termos da sua
histria institucional, da sua histria poltica, da especificidade da sua estrutura organizativa,
das suas prticas profissionais e, finalmente, da natureza e composio dos seus recursos
globais. A segunda tem a ver com as diferentes trajetrias sociais definidas pela populao no
consumo de cuidados de sade, dando origem a estratgias orientadas para a minimizao das
ineficincias do sistema, a partir da diferenciao dos recursos que os vrios grupos detm
para aceder aos cuidados de sade e superar os seus fatores de bloqueamento
(CARAPINHEIRO, 1998).
A anlise das histrias de vida dos indivduos que precisam dos servios de sade, revelam a
existncia de regularidades sociolgicas que surgiram durante as trajetrias definidas por estes
indivduos ao procurarem acesso nos servios de sade, para resolverem as sua dificuldades.
Problemas surgidos nesse acesso, so em alguns casos atribudos aos mdicos dos centros de
sade e aos mdicos hospitalares e, finalmente, nas formas de percepo e avaliao do
sistema de sade que resultaram da multiplicidade das suas experincias.
Em alguns casos, estes trajetos desencadeiam-se numa situao de crise sbita do estado de
sade ou do aparecimento abrupto de sintomas preocupantes, em que a nica soluo o
recurso urgncia hospitalar, a que se segue o internamento imediato ou a orientao para a
consulta hospitalar. Por sua vez, em todos os trajetos definidos, pode recorrer-se ao setor
privado:
55
Os comentrios feitos nos pargrafos correlatos revelam o quanto falsa esta imagem de
harmonia entre os cuidados e quo complexa a trama urdida pelos indivduos no uso de
centros de sade, hospitais, clnicas e consultrios privados, emergindo em cada histria uma
histria nica, constituda por percursos impulsionados por movimentos irreprimveis de ao
no sistema e de reao ao sistema (DHOUTAUD , 1977; ZAKIA, 1988).
No que se refere percepo dos profissionais sobre como os doentes estabelecem a relao
entre centros de sade e hospitais, e como organizam a relao entre os respectivos
profissionais, funcionam algumas dicotomias bsicas que separam inexoravelmente estas duas
unidades de sade e que cavam profundas irreconciliaes entre os profissionais que
trabalham em um e em outro lugar, mutuamente reconhecidas. E a relao mdicodoente
dicotomizada numa relao distante, despersonalizada, desumanizada e tecnologicamente
mediada, quando ocorre no hospital e numa relao prxima, personalizada, de confiana, de
56
No que diz respeito s posies dos profissionais, nomeadamente dos mdicos, sobre a
utilizao de outras medicinas e de outros sistemas teraputicos na restaurao da sade, elas
oscilam entre a complacncia e a benevolncia, a aceitao mitigada e a recusa liminar. Fala-
se na sua utilizao com limites, na medida em que correspondem a convices, crenas e f,
e na medida em que se reconhece que mais fcil assumir o contrato/compromisso com os
praticantes de outras medicinas do que com os praticantes da medicina oficial, pela sua
proximidade fsica e cultural, pela partilha de recursos, pela percepo clara dos problemas ou
pelos sistemas de apoio local que fornecem. Fala-se do reconhecimento da liberdade de
escolha da medicina desejada, mas no devendo partir de um ato institudo de liberalizar, mas
1998).
A idia de um governo dos homens teve sua origem no Oriente pr cristo e, posteriormente,
em toda a extenso territorial na qual o Cristianismo estabeleceu sua influncia no Oriente e
no Ocidente. E isso sob duas formas: primeiramente, sob a forma da idia e da organizao
de um poder de tipo pastoral, e em segundo lugar, sob a forma da direo de conscincia, da
direo das almas (FOUCAULT, 2004). Quanto primeira forma de governo dos homens, o
poder pastoral, este etimologicamente o poder que o pastor exerce sobre o rebanho. Essa
identificao pastor-rei e rebanho-homens encontrada com freqncia no perodo antigo, em
povos como os egpcios, assrios e mesopotmios, mas principalmente entre os hebreus.
Porm, so os hebreus que desenvolvem e ampliam o tema pastoral, com nada menos do que
57
uma caracterstica muito singular: Deus, e s Deus, o pastor de seu povo. S h uma
exceo positiva: em sua qualidade de fundador da monarquia, David invocado sob o nome
de pastor. Deus confiou-lhe a tarefa de reunir um rebanho.
Devem-se destacar dois aspectos do devotamento do pastor. Em primeiro lugar, ele age,
trabalha e desfaz-se em favor daqueles a quem nutre e que esto adormecidos. Em segundo
lugar, ele cuida deles, presta ateno a todos, sem perder de vista ningum dentre os mesmos.
Ele levado a conhecer seu rebanho no conjunto e em detalhe. Ele deve conhecer no apenas
o lugar das boas pastagens, as leis das estaes e a ordem das coisas, mas tambm as
necessidades de cada um em particular. Mais uma vez, um comentrio rabnico sobre o xodo
descreve, nos seguintes termos, as qualidades pastorais de Moiss: ele pe a andar cada
ovelha por vez primeiro, as mais jovens, para lhes possibilitar comer a erva mais tenra;
depois, as de mais idade; e, por fim, as mais velhas, capazes de mastigar a erva mais dura. O
poder pastoral supe ateno individual a cada membro do rebanho (FOUCAULT, 2004).
Plato, por sua vez, fala muitas vezes do pastor-magistrado. Ele evoca a idia no Crtias, na
Repblica e em As Leis e discute-o a fundo em O Poltico, que aparece como a reflexo mais
sistemtica da Antigidade clssica sobre o tema do pastorado, que era chamada a ter tanta
importncia no Ocidente cristo. Isso parece provar que um tema, de origem oriental talvez,
era suficientemente importante no tempo de Plato para merecer discusso, embora fosse
contestado, ainda que no totalmente, pois Plato reconhecia claramente no mdico, no
cultivador, no ginasta e no pedagogo a qualidade de pastores. Por sua vez, rejeitava que se
misturassem com atividades polticas. Ele o diz explicitamente: Como poderia o poltico
encontrar tempo para ir ver cada pessoa em particular, para lhe dar de comer, para lhe
oferecer concertos e para cuidar dele em caso de doena? S um deus da idade de ouro
poderia agir deste modo (FOUCAULT, 2004, p.139). Ou, ainda: Como um mdico ou um
pedagogo, pode ser responsvel pela vida e pelo desenvolvimento de um pequeno nmero de
indivduos? (FOUCAULT, 2004, p.139). Mas, situados entre os deuses os deuses e os
pastores , os homens que detm o poder poltico no so pastores. Sua tarefa no consiste em
manter a vida de um grupo de indivduos. Consiste, sim, em formar e garantir a unidade da
cidade. Em breve, o problema poltico o da relao entre o um e a multido no quadro da
cidade e dos seus cidados. O problema pastoral tem a ver com a vida dos indivduos
(FOUCAULT, 2004).
A idia de se insistir nestes textos antigos porque eles revelam que este problema foi posto
muito cedo. Cobrem a histria ocidental na sua totalidade e so da maior importncia para a
sociedade contempornea. Tm a ver com as relaes entre o poder poltico em ato no interior
do Estado enquanto quadro jurdico da unidade e um poder ao qual se pode denominar
"pastoral", cujo papel reside em vigiar permanentemente a vida de todos e a de cada um.
O estudo da tcnica de poder no foi inteiramente inventado, pois j existia na Idade Mdia e
na Antiguidade, com os mosteiros. Entretanto, foi executada basicamente e aperfeioada
durante o sculo XVIII, na poca das tecnologias qumicas e metalrgicas, no momento em
59
que surgem novas tcnicas de gerir homens, que visavam controlar suas multiplicidades, na
tentativa de aproveitar ao mximo a fora produtiva com efeito til. No exrcito e nas escolas,
durante o progresso da alfabetizao na Europa, oficinas se formaram praticando e trazendo
essa inovao do sculo XVIII: as novas tcnicas de poder.
A disciplina uma forma de controle sobre o desenvolvimento de uma ao, o que significa
que:
A disciplina uma tcnica de poder que implica uma vigilncia perptua e
constante dos indivduos. No basta olh-los s vezes ou ver se o que fizeram
conforme regra preciso vigi-los durante todo o tempo da atividade e submet-
los a uma perptua pirmide de olhares.(...) Implica um registro contnuo. Anotao
do indivduo e transferncia da informao de baixo para cima, de modo que, no
cume da pirmide disciplinar, nenhum detalhe, acontecimento ou elemento
disciplinar escape a esse saber (FOUCAULT, 1979, p. 107).
Conforme Luz (1986), as razes econmicas, o valor determinado a cada indivduo e a busca
de evitar a propagao de epidemias explicam o quadro disciplinar em que se enquadram os
hospitais na poca. O meio ambiente fator importante e deve ser observado. O ar, a gua, a
temperatura ambiente e a dieta constituem o espao no qual est submetido o indivduo em
tratamento. A interveno mdica e a disciplinarizao do espao hospitalar um ajuste que
d origem ao hospital mdico ou administrado por mdicos.
Conforme Foucault (1987) no sculo XVIII, o mdico, que anteriormente oferecia assistncia
s residncias, torna-se de hospital, assumindo o poder sobre todos esses aspectos e gerando
uma inverso hierrquica no hospital. O ritual da visita, em que toda sua equipe, formada por
enfermeiros, assistentes e alunos, seguia o paciente em um ritual religioso, marca o advento
do poder mdico. Regulamentos, a priori, em relao visita aos leitos dos doentes, so
criados e determinam o posicionamento de cada integrante da equipe, o caderno de anotaes
nas mos da enfermeira e o momento em que a sineta deve ser tocada, anunciando a chegada
do mdico.
60
Foucault (1979) afirma que a formao normativa de um mdico deve passar pelo hospital. E
os hospitais passam a servir de local de estudos, como campo de estgios (residncias
mdicas). A clnica mdica surge como um ncleo de estudos para os que ainda no se
formaram e base de pesquisa para os que clinicam. A clnica, ento, alm de se caracterizar
como um local de transmisso do saber, apresenta carter disciplinar facilitando a organizao
de espaos e a coleta de dados sobre os doentes, como informaes a respeito do tratamento e
a sua interao com o hospital.
Ceclio (1997) conclui que o poder se explicita de vrias formas e em diversos ambientes,
mostrando vrias faces, as quais constituem o carter especfico de cada setor, de cada
situao e, principalmente, na relao de profissionais que atuam nas organizaes. Na sade,
em particular, podem-se observar seus correlatos como controle, interesses e conflitos de
forma bem clara entre mdicos e administradores hospitalares institudos.
Weber (1991), Foucault (1979), Gonalves (1998) e Feuerwerker (2007) ilustram muito bem
o poder nas relaes internas das organizaes, onde a burocracia, disciplina, estrutura
matricial e apoio matricial orientam os gestores na reestruturao hierrquica das
organizaes de sade.
A estrutura formal mostra a responsabilidade que cabe a cada unidade dentro da organizao e
a autoridade que lhe delegada, bem como algumas linhas formais de comunicao. Para
Gonalves, fcil reconhecer que ao lado da autoridade formal existe a informal, que decorre
de relaes interpessoais que se desenvolvem entre os integrantes de qualquer grupo humano
(GONALVES, 1998).
61
A base do novo estilo proposto, conforme Gonalves (1998), para a organizao do hospital
situa-se na estrutura matricial, na eliminao da figura centralizadora e geralmente
autocrtica. Sugere-se a imagem de um conjunto de gerentes, formando um Conselho
Tcnico-administrativo. Este estar vinculado a um Conselho Superior, ou Diretor, que
representa a entidade mantenedora do hospital, onde sero criadas as diretrizes e repassadas
para ele, uma vez que, em sua maioria, os Conselhos Superiores, ou Diretores, so
constitudos por mdicos proprietrios. O autor indaga se esta mudana estrutural alterar a
antiga estrutura hierrquica.
No campo da gesto de sade, o tema poder gira em torno do controle e da autonomia dos
seus profissionais, aqui, como elementos de pesquisa, mdicos proprietrios e administradores
hospitalares. Ceclio (1997), em seu trabalho, observa que mesmo nos modelos mais
participativos e democrticos os colaboradores na rea de sade tm demonstrado resistncia
a gestes implantadas por mdicos, o que vem gerando uma necessidade de os proprietrios
contratarem profissionais da rea de administrao em sade.
Mediante esse cenrio de contnuas mudanas, resultado das necessidades da clientela, dos
processos disponveis para serem empregados e dos resultados desejados, a estrutura
funcional, conforme Gonalves (1998), apresenta caractersticas fortemente hierarquizadas e
verticalizadas as quais vm se mostrando insatisfatrias, principalmente em relao
expectativa de cooperao entre os diversos segmentos da instituio, com a finalidade de
atingir o objetivo que o hospital encontre sua prpria razo de existir, que seria o melhor
atendimento ao cliente.
O poder apresenta nas organizaes tambm carter poltico: o de minimizar a fora humana
na sua capacidade de resistncia de contestao e de revolta (FLEURY & FISCHER, 1996).
Arendt (1987) refere-se ao poder e s palavras utilizadas para determin-lo com exacerbada
fora de expresso.
Ceclio (1997) sugere que a autonomia dos mdicos apoiaria as aes em comum se guiassem
os administradores hospitalares para um futuro mais assertivo e comungassem com os
interesses da organizao sempre que fosse colocada em prtica.
O poder deve e precisa ser utilizado para conduzir as aes com firmeza e objetivo, mas o
despoder dos que so contratados para gerenciar as instituies hospitalares enfraquece o
poder em comum. Luz (1986) sugere que a estrutura hierrquica se decompe diante das
vrias faces dos desejos individuais, interesses que geram conflitos entre os proprietrios e
administradores responsveis pela racionalidade da produo.
Vrios autores, como Hall (1984), Lebrun (1984), Luz (1986), Crozier & Friedberg (1990),
Weber (1991) Mitzberg (1992), Ceclio (1997), Gonalves (1998) e Padilha (1997), discutem
a concepo de conflito de interesses. Dentre eles, Hall (1984) apresenta a idia de que
haveria trs possveis vises de conflito. Entre elas, seria encarado como fenmeno raro e
64
transitrio que pode ser eliminado atravs da ao gerencial apropriada. deslumbrada por
ele em uma viso mais radical sobre o conflito, que este pode aparecer como uma fora
motora onipresente e causadora de rupturas, que impede as mudanas na sociedade em geral e
conseqentemente nas organizaes em geral.
Reforando essa concepo Ceclio (1997) sugere que o conflito pode ser um aspecto
reprimido do sistema social, nem sempre visvel no nvel emprico como uma realidade,
aparecendo de forma silenciosa ou como determina o autor, como o no rudo. Portanto, a
individualizao dos interesses nas organizaes talvez no seja uma escolha consciente para
os mdicos e, de certa forma, faa-os sofrer a cada disputa de seus interesses.
Weber (1991) afirma que a outra concepo do conflito de interesses toma como ponto de
partida a impossvel realizao do desejo individual no difcil contexto das organizaes
formais: o desejo prisioneiro da gaiola de ferro da racionalidade instrumental que move a
burocracia.
Quando se pesquisa a histria dos hospitais, da administrao hospitalar, dos atores que a
constituem e da hegemonia do poder que influencia o desenvolvimento organizacional,
relevante lembrar as palavras de Padilha (1997) quando relaciona a construo da histria a
conflitos e vitrias:
Nessa histria de vida social na rea da sade, como em outras reas, o gerente, ator
fundamental, imprescindvel para o desenvolvimento organizacional. Ele deve otimizar a
produtividade, manejar os problemas e os conflitos cotidianos, para a produo de servios
assistenciais oferecidos ao consumo individual e de mercado, envolvendo todas as questes da
eficincia e funcionalidade empresarial, ainda que empreendimento ("empresa") estatal
(SCHRAIBER , 1999).
O hospital est nas duas pontas da questo da formao. Como qualquer outro
equipamento de sade, necessita de trabalhadores formados adequadamente para a
gesto e para a ateno. Ao mesmo tempo, cumpre um papel fundamental na
conformao do perfil dos trabalhadores na rea de sade, como espao
privilegiado de aprendizagem durante a formao tcnica, de graduao e de ps-
graduao. Mas o hospital no qualquer equipamento de sade. uma
organizao complexa, atravessada por mltiplos interesses, que ocupa lugar
crtico na prestao de servios em sade, lugar de construo de identidades
profissionais com grande conhecimento social (FEUERWERKER, 2007, p.1).
66
4. METODOLOGIA
No planejamento das pesquisas, a leitura inicial intensiva sobre o tema estudado e seus
desdobramentos tericos tem sido crucial. assim que o pesquisador comea a estabelecer
uma perspectiva, amplia seus limites pessoais e esclarece inclinaes. A abertura para as
mltiplas vises do que estar sob foco comea com um exame atento do que o pesquisador
conhece e dos seus valores sobre o tema. Posturas arraigadas e onipotentes no se coadunam
com essa maneira de construir conhecimento. A consistncia do projeto depende da clareza
dos pressupostos do estudo, das crenas que o pesquisador possui acerca da realidade social,
da construo cientfica e de quo coerentemente estes pressupostos so operacionalizados
(RIESSMAN, 1993).
Com o objetivo de gerar informaes consistentes, confirmando entre si os dados obtidos por
instrumentos e procedimentos orientados pelos referenciais das organizaes de
67
A pesquisa est inserida no conceito de pesquisa desenvolvido por Demo em 1985, citado por
Goulart (2002), que apresenta a pesquisa como caracterstica de produo de conhecimento, e
no de mera repetio. necessrio para a validade do estudo que se tenha uma investigao
original.
4.1 Amostra
A definio da amostra obedece aos critrios por acessibilidade e a requisitos tais como:
envolvimento no fenmeno; conhecimento amplo e detalhado das circunstncias envolvidas
na questo de pesquisa; e capacidade para exprimir a essncia e o detalhe para a compreenso
do fenmeno (TRIVIOS, 1987). Desse modo, a amostra foi composta por dez
administradores hospitalares com no mnimo quatro anos de efetivo exerccio gerencial na
rea hospitalar em instituies privadas de grande e mdio porte, com atendimento geral, da
cidade de Belo Horizonte.
Intensivo (CTI) , Unidade Tratamento Intensivo (UTI) , lembrando que na rea assistencial o
administrador hospitalar trabalha em conjunto com a diretoria clnica do hospital. O
administrador hospitalar tambm responsabiliza-se pelos servios laboratoriais, farmcia,
compras, logstica, home care, higiene e alimentao, medicina e segurana no trabalho,
segundo as normas regulamentadoras (NR) que orientam e ajudam a definir desde a poltica
interna da instituio.
O projeto assegura direo, rumo s informaes que o problema requer e, ao mesmo tempo,
preserva a tica sobreposta. Planejar pesquisas com os recursos qualitativos em particular, a
entrevista qualitativa requer considerar minuciosamente o que focalizar, quem e,
72
principalmente, por que interrogar pessoas. O valor dos recursos que podem ser utilizados
subsiste nas possibilidades que estes oferecem para o cumprimento da tarefa (KVALE, 1996;
RUBIN & RUBIN, 1995).
O planejamento nas pesquisas qualitativas parece ser mais flexvel do que nas pesquisas
locadas na orientao predominante, no sentido de que permite ou, mesmo, exige, em certos
momentos, reencaminhar estratgias.
Para atingir o objetivo proposto, foram realizadas entrevistas com dez administradores
hospitalares atuantes em hospitalais gerais de mdio e grande porte da cidade de Belo
Horizonte. As entrevistas seguiram um roteiro que permitiu conservar certa padronizao das
73
perguntas sem impor opes de respostas, alm de admitir ao entrevistado formular respostas
pessoais que melhor expressem sua subjetividade (VERGARA, 2003).
De acordo com Goulart (2006), em 1915, Harold Laswell, nos Estados Unidos, durante a
Primeira Guerra Mundial, pesquisou um mtodo que fosse capaz de substituir a intuio
individual no domnio da anlise das comunicaes. Laswell, consciente da importncia da
anlise de notcias veiculadas pela imprensa, a partir da Segunda Guerra Mundial, inicia uma
anlise de textos jornalsticos e aplica o mtodo de anlise de contedo para demarcar a
presena de agentes hitlerianos na grande imprensa americana.
Em 1955, em Illinois, Estados Unidos, foi realizado o primeiro simpsio sobre anlise de
contedo e em 1959 foi publicado um trabalho coletivo denominado Trends in Content
Analysis. Esse breve histrico traado por Goulart (2006) evidencia que a anlise de contedo
passa a reunir pesquisadores que buscam analisar as comunicaes orais, escritas, por
imagem, por signos de toda a natureza, desde as manifestaes individuais s coletivas,
veiculadas por jornais, vdeos, filmes, televiso e por toda literatura escrita ou registrada por
meios diversos.
tcnica. A anlise tambm apresenta etapas, que so: pr-anlise; explorao do material;
tratamento dos resultados; inferncia; e interpretao (GOULART, 2006).
Apesar de ser orientada nas trs fases descritas anteriormente, a anlise de contedo
propriamente dita vai depender especificamente do tipo de investigao a ser realizada, do
problema de pesquisa que ela envolve e do corpo terico adotado pelo pesquisador, bem como
do tipo de comunicaes a ser analisado. Cabe ao pesquisador fazer o jogo entre as hipteses,
entre a ou as tcnicas e a interpretao (BARDIN, 1979)
Para Bardin (1979), a anlise de contedo possui duas funes, que podem coexistir de
maneira complementar:
Outra anlise utilizada no presente trabalho foi a anlise temtica, que est relacionada
diretamente a um determinado assunto, representada no caso aqui por desenhos ou escritas
(pequenas frases), baseando-se na freqncia das unidades. Conforme sustenta Minayo
(2000). Fazer uma anlise temtica consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem
uma comunicao cuja presena ou freqncia signifiquem alguma coisa para o objeto
analtico visado. No caso de uma anlise temtica, o tema a unidade de significao, que se
libera naturalmente de um texto analisado. Logo, fazer uma anlise temtica consiste em
descobrir os temas, que so as unidades de registro nesse tipo de anlise e que corresponde a
uma regra para o recorte. Aps o recorte, as unidades de significao foram classificadas e
agregadas em categorias e subcategorias (MINAYO, 2000).
76
Com essa tcnica, pode-se caminhar, tambm, na direo da descoberta do que est por trs
dos contedos manifestos, indo alm das aparncias do que est sendo analisado (GOMES,
2000, p. 74).
A interpretao dos dados coletados por meio das entrevistas consiste no estabelecimento de
uma relao entre a anlise de resultados, que ser realizada pelo pesquisador, com base na
leitura da realidade, e a teoria que fundamenta a pesquisa (GOULART, 2006).
O objetivo final da anlise de contedo produzir inferncias vlidas, e para isso necessrio
ter bem claro o que se pretende investigar. Portanto, o roteiro de entrevista deve ser o mais
objetivo possvel, levando ao entrevistado no caso, o administrador hospitalar a ser claro
em suas respostas, sem perder a expressividade natural.
77
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Nesta seo, a partir da anlise de contedo, foram agrupadas, por analogia, as informaes e
contabilizados os argumentos citados pelos entrevistados. Esta metodologia baseia-se na
decodificao de um texto em quatro grupos de questes:
Ficou evidente a necessidade de romper com a idia do hospital como casa de sade, em que
essa tem um papel de pouca importncia, a no ser o de fornecer infra-estrutura para que o
mdico, individualmente, atenda os pacientes; em que os servios mdicos tenham uma
liderana institucional e os mdicos atuem debaixo da proteo da organizao e dos
administradores hospitalares, fazendo reunies cientficas, freqentando o servio todos os
dias, internando sempre no mesmo local e treinando a enfermagem.
78
Dos hospitais, cerca de 70%, segundo os entrevistados que responderam a questo 1 das
entrevistas em ANEXO, tm perfil familiar de administrao (Figura 5.1).
30% 70%
Familiar
Sociedade
9%
36% 37%
Conselho administrativo
Processo de Seleo
Indicao
Outros
18%
Aqueles contratados pelo Conselho Administrativo, que somam 37% dos entrevistados,
podem ser reconhecidos como indicados pelos integrantes do Conselho, pois no fica claro
pelas entrevistas como o nome dos administradores hospitalares chegou at a reunio
decisria do Conselho em relao contratao desses profissionais. Isso permite verificar
80
uma possibilidade de os 36% indicados formarem um grupo ainda maior, cerca de 73% dos
entrevistados. Durante as entrevistas, ao coletar-se tambm a resposta Outras formas,
somando 9 %, pode-se analisar a possibilidade de os entrevistados terem omitido a forma de
contratao, por temerem desvalorizar suas competncias e reconhecimento mediante o
mercado, deduo que soma 82% de supostos indicados para a Diretoria Executiva.
No caso de o perfil da administrao ser sociedade, pode-se dizer que a gesto composta por
scios fundadores, em que apenas trs exercem uma funo executiva. presidente executivo,
diretor executivo e diretor financeiro. Os demais diretores fazem parte do Conselho, onde h
uma reunio semanal para a tomada de decises. H, ainda, um superintendente, um gerente
financeiro e um de enfermagem. Esse processo influencia a perda de agilidade e rapidez de
resposta e soluo de problemas. Segundo entrevistado:
A Direo Executiva representada por pessoas com fora poltica ou com grande influncia
no mercado, por se tratar de uma empresa privada, mas sem fins lucrativos, So escolhidos
profissionais que detm muita influncia e podem beneficiar qualquer processo de
investimento ou, at mesmo, de fundos para Organizao.
O que fica bem claro que o processo de seleo ainda pouqussimo utilizado neste setor
e que os motivos podem ser vrios: poucos profissionais disposio no mercado; o cargo
exige altssima confiabilidade; e falta de credibilidade no mtodo de seleo. O processo de
seleo para posterior recrutamento bastante utilizado em organizaes de grande porte e
principalmente multinacionais. Mas, em contrapartida, as pequenas e mdias empresas com
perfil de direo familiar no Brasil resistem ao mtodo, buscando muitas vezes manter o
controle at mesmo de quem se contrata e se demite, evitando abrir a organizao para
estranhos que possam, aps demitidos, operar no mercado futuramente como concorrentes,
colocando a organizao hospitalar em situao vulnervel a aspectos que at ento eram
sigilosos.
81
Existe pouca parceira entre mdicos e administradores, que por sua vez, continuam na
instituio pela idia inicial do fundador. Vivem em constantes conflitos. Alguns mdicos se
relacionam bem com os administradores, mas por trs agem em troca de benefcios. Outros
esquecem at da administrao e valorizam apenas a classe mdica. Outros que no se
adequaram a essa poltica saram da instituio. Segundo entrevistado:
O administrador deve participar do sistema de uma empresa, para gerenciar. Faz-se necessrio
unificar propsitos, produtos, clientes e as necessidades a serem satisfeitas s caractersticas
de qualidade a serem incorporadas ao produto para a satisfao da necessidade social, do
papel do capital , do trabalho e do cliente. Sabe-se que o administrador no bem remunerado
e que tambm no participa de todas as decises. Sua finalidade principal responder s
exigncias e regulamentaes do CRM, o que o torna uma pessoa no grata ao corpo clnico
da instituio, por ter que cobrar um comportamento tico e profissional de todos.
O papel do mdico consiste em retratar o desempenho do mdico lder do corpo clnico ou,
em alguns casos, do dono do hospital na elaborao de estratgias da instituio hospitalar.
Foram abordadas a importncia e a forma como atualmente e como poderia ser. No houve
restrio sobre o enfoque a ser dado, visando exatamente compreenso dos entrevistados a
respeito das diretrizes, decises, estratgias, aptides e comportamento da administrao em
relao ao mdico.
30% 70%
Sim
No
Figura 5.3: Objetivos dos mdicos proprietrios entram em conflito com os organizacionais?. Legenda.
Referente questo 9 do roteiro de entrevista em anexo.
Essa dualidade de objetivos dentro de uma organizao sugere a existncia de uma disputa de
interesses entre as classes (mdico e administrador) (Figura 5.4). Dois dos entrevistados se
expressam:
Por outro lado, acredita-se que algumas respostas so tendenciosas e expressam medo. Ao
perguntar se existe disputa de interesse entre as classes de mdicos e de administradores, um
dos entrevistados respondeu: No existe essa disputa. Cada qual sabe seu papel e todos
trabalham em prol do mesmo objetivo. Atender bem s necessidades do todo e principalmente
dos pacientes. A afirmativa no se confirma na maioria dos dados referentes questo 10 das
entrevistas em ANEXO (Figura 5.4).
83
60%
40%
Sim
No
Cerca de 70 % dos entrevistados acreditam que essa disputa de interesses prejudica o todo, ou
seja, os interesses organizacionais, de acordo com a questo 12 das entrevistas em ANEXO
(Figura 5.5).
84
30% 70%
Sim
No
20% 80%
Sim
No
A maioria dos mdicos reconhece que geram conflitos. Acham perda de tempo alguns
investimentos sugeridos pelo administrador hospitalar. Mas, conforme um entrevistado,
alguns mdicos mais modernos esto totalmente voltados qualidade de servio. A minoria
85
acha que todos os recursos devem ser investidos em sade. Uma das respostas referente
entrevista sobre a questo da disputa de interesses foi a seguinte:
Essa disputa desmotiva toda a equipe. como se toda a equipe fosse um grupo de
robs trabalhando e no final do ms recebssemos nossa remunerao, de direito.
Se a instituio est indo bem ou no, o problema da administrao, e no dos
mdicos. Poucos mdicos j se envolvem muito com todos os interesses da
organizao e ainda tm alguns mdicos que por no suportarem tanta presso ou o
tipo de poltica interna, pedem demisso.
Cerca de 90% dos entrevistados consideraram o nvel de influncia dos mdicos proprietrios
alto em tomada de decises. No acreditam nisso e argumentam que tm o domnio da
situao, 10%, questo 18 das entrevistas em ANEXO (Figura 5.7).
10% 90%
Alto
Mdio
Figura 5.7: Nvel de influncia dos mdicos proprietrios nas tomadas de deciso.
Referente questo 17 do roteiro de entrevista em anexo.
A idia de uma participao ativa nos caminhos da instituio realada quando os prprios
profissionais se colocam desafios, com metas a serem atingidas, estabelecidas por esse grupo.
Utilizam-se de ferramentas administrativas de acompanhamento de indicadores para
argumentao. Isso envolve os mdicos com as questes do hospital. A instituio aposta na
condio de que as reaes surgem por falta de comunicao ou por desconhecimento do que
ali ocorre.
86
Em nvel de discurso, os administradores sustentam que nas suas prticas gerenciais tudo
negociado e envolve a participao de seus subordinados. J com relao aos seus superiores,
a maioria afirma que a negociao e a participao so mais restritas. O papel de facilitador,
catalisador e lder ainda est perdendo para o de centralizador e chefe. O papel do gestor de
alto nvel envolve as seguintes capacidades: estratgica, racionalidade administrativa e
habilidades interpessoais de liderana e de tomada de deciso. Como defende MOTTA
(1990), de certa forma, no vm sendo plenamente assimiladas pelos gestores entrevistados,
de acordo com suas respostas.
No mbito do discurso, todos os gestores apontam que existe uma participao ativa de seus
colaboradores nos processos internos. A negociao tida como uma prtica utilizada por boa
parte dos entrevistados. Como fator limitador da negociao, o corporativismo apontado,
principalmente o dos mdicos.
5.4 Levantamento dos tipos de conflitos gerados pelos mdicos proprietrios durante
o processo de gerenciamento que envolve o administrador hospitalar:
descrita pela maioria dos entrevistados. Ficou evidente pelas entrevistas com os profissionais
o conhecimento conceitual a respeito de planejamento estratgico como um processo racional
de anlise sobre o contexto ambiental com o objetivo de maximizar a vantagem no longo
prazo da organizao. A maioria deles utiliza conceitos pouco abrangentes, mas a associao
entre planejamento estratgico e desempenho da empresa foi firmemente demonstrada. O que
se observa na maioria das organizaes hospitalares so mdicos liderando todas as situaes
e passando por cima das decises dos administradores hospitalares, principalmente quando se
trata de um hospital de propriedade familiar e particular. Isso se verifica pela anlise
estatstica feita das entrevistas: 70% acham que os mdicos transmitem a toda organizao
superioridade em relao sua classe de forma autoritria quando h divergncias de idias
do administrador hospitalar, questo 23 (a) das entrevistas em ANEXO (Figura 5.8). Os
mdicos tm o domnio da situao mesmo no tomando, muitas das vezes, decises corretas
para o bem do todo.
30% 70%
Sim
No
Figura 5.8: Mdicos transmitem a toda organizao superioridade classe dos administradores hospitalares?
Referente questo 22 (a) do roteiro de entrevista em anexo.
Logo, cabe ressaltar que um dos pontos de divergncia entre os mdicos e os administradores
hospitalares diz respeito natureza do processo de planejamento estratgico. irregular,
sistemtico e formal.
60%
40%
Sim
No
Figura 5.9: opinio dos administradores hospitalares entrevistados sobre a afirmativa de que os mdicos
proprietrios desautorizam os administradores perante o corpo operacional e gerncia intermediria.
Referente questo 23 (a) do roteiro de entrevista em anexo.
Cerca de 50% dos entrevistados acham que os mdicos proprietrios obrigam os gestores a
participar de quaisquer acontecimentos gerenciais rotineiros, pois acreditam que esse
procedimento permite maior entendimento da situao organizacional como um todo.
Gerando uma melhor atuao dos administradores.
50% 50%
Sim
No
Figura 5.10: Opinio dos entrevistados sobre a afirmativa que os mdicos proprietrios obrigam
os gestores participar de quaisquer acontecimentos gerenciais rotineiros.
Referente questo 24 (a) do roteiro de entrevista em anexo.
Dos entrevistados, 90% acham que os mdicos proprietrios buscam construir a cultura da
organizao visando seus prprios valores, prejudicando o crescimento da organizao, pois
essa organizao necessariamente deve crescer conforme seus valores internos e
acompanhando os novos avanos delineados pelo mercado. Um dos entrevistados afirmou:
No aceitar este fato pode levar a nossa instituio falncia.
10% 90%
Sim
No
Poucos entrevistados afirmam que a cultura criada e implantada pelos mdicos proprietrios
ajuda na transparncia dos reais valores da organizao para os seus trabalhadores e clientes
externos. Acreditam que a cultura deve nascer de valores vindos dos mdicos e dos
administradores.
Acredito que a empresa deve ter os valores dela, e estes valores devero ser pautados um
pouco nos valores do mdico proprietrio e um pouco nos valores da administrao.
6.CONCLUSO
De acordo com os resultados das anlises efetuadas, pode-se concluir que as aes realizadas
pelas empresas pesquisadas com o objetivo de aproximar o administrador hospitalar das
decises estratgicas organizacionais ainda no representam uma maneira eficiente que venha
contemplar as peculiaridades da atividade administrativa. O que confirma a percepo de
Ceclio (1997) , quando afirma que vrios fatos traados na pesquisa nos fazem pensar que os
mdicos desconhecem em parte o potencial do capital intelectual interno, gerando muitas
vezes conflitos na relao mdico e administrador hospitalar. A anlise de dados confirma as
j conhecidas estratgias dos mdicos em no aderir qualquer modelo gerencial que tenha
algum valor controlador. Os conflitos levantados aparecem e pontuam claramente os
interesses entre os profissionais mdicos proprietrios e os da instituio, dificultando a
formao de uma estrutura clara de gerenciamento da relao. Esse fato exposto na pesquisa
vem confirmar a maneira de pensar de Pags (1993) quando afirma que o conflito encarado
como o principal obstculo ao desempenho do homem no trabalho individual e em equipes,
pois desnaturaliza os esforos e solapa os estmulos.
Apesar dos dados coletados na pesquisa mostrarem que ainda permanecem na esfera
administrativa homens que tratam o poder como uma forma de determinar o que os outros
92
homens, aparentemente seus subalternos, devem fazer e at mesmo pensar, dominando por
completo a conduta dos outros homens e delimitando o campo intelectual de cada profissional
que compe as organizaes hospitalares, as organizaes hospitalares precisam investir no
profissional administrador hospitalar, delegando-lhe autonomia para conduzir as tomadas de
decises necessrias para a manuteno do clima organizacional e aes sociais, polticas e
econmicas.
Logo, administrar de forma eficiente um hospital deve passar a significar, antes de mais nada,
por administrar o processo na totalidade, o que envolve diretamente a prestao do cuidado
com a sade fsica e mental dos trabalhadores e clientes externos. Parece claro que no se
pode mais continuar concebendo a ao do administrador como a de um mero zelador
dos meios para a realizao da atividade mdica. Se no passado as idias correntes
indicavam este caminho, o certo que nos dias atuais ser necessrio alterar este padro.
Cabe ressaltar que a pesquisa no teve a inteno de criar um prottipo para o administrador
hospitalar, mas ser um instrumento de referncia para as organizaes de sade no sentido de
no negligenciar a relao com seu corpo clnico na luta pela sobrevivncia da instituio.
Assim, este estudo uma contribuio para que esses administradores melhor se
conscientizem acerca de seus papis como gestores, colaborando de modo efetivo para o
aumento da produtividade e o aperfeioamento da qualidade dos servios prestados pela
organizao hospitalar comunidade que servem. E, sobretudo, desejou-se promover o
conhecimento sobre o tema aos profissionais que participam do ambiente organizacional da
sade e que, de alguma forma, possam realizar aplicaes com base nas descobertas desse
estudo.
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REFERNCIAS
BLAU, Peter Michael. Introduo ao estudo da estrutura social. Rio de Janeiro: Zahar,
1977.
BRASIL, 1996. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade - SUS (NOB
01/96), de 6 de novembro de 1996, Departamento de Imprensa Nacional/ Dirio Oficial da
Unio, Braslia, 1996.
96
_____, M.C.A., BRITO, M. J.M., MOZAR, J. Trabalho, Gesto e Poder. Rio de janeiro, Ed.
FGV, 2006.
CHILD, J. Organization: a guide to problems and practice. London: Harper & Row, 1977.
ENRIQUEZ, E. Os desafios ticos das organizaes modernas, RAE, v. 37, n.2, abr/jun
1997.
FARIA, J.H. Economia poltica do poder. Curitiba:Juri, vols: I,II e III, 2004.
FAYOL, H.. Administrao Industrial e Geral. So Paulo: Editora Atlas, 1950. So Paulo:
Editora Edgard Blcher Ltda, p. 230-231, 1970.
FLEURY, M.T.L.; FISCHER, R.M. (org). Cultura e poder nas organizaes. 2 ed.So Paulo:
Atlas, 1996.
FOUCAULT, M. "Omnes et singulatim": vers une critique de la raison politique. In: Dits et
crits 1954-1988, Vol. IV (1980-1988). dition tablie sous la direction de Daniel Defert et
Franois Ewald, avec la collaboration de Jacques Lagrange. Paris, Gallimard, 1994, pp. 134-
161. O texto resulta de conferncias feitas pelo Autor em 1979, e publicadas como um artigo
em 1981.
______, M.. O sujeito e o poder. In: DREYFUS, H. & RABINOW, P. Michel Foucault. Uma
trajetria filosfica: para alm do estruturalismo e da hermenutica. Rio de Janeiro: Forense
Universitria, 1995.
100
_____, F.C. Sobre o controle, a disciplina e a punio: notas tericas para uma
investigao emprica. Revista de administrao da FEAD, VOL.1, nmero1,JAN.JUN. ,
2004.
GOSS, M. Patterns of bureaucracy among hospital physicians, in: Friedso, E., The
hospital in modern society, Nova Iorque, The free Press, 1963.
_____, E.& MOUFFE C. Hegemony & Socialist Strategy : Towards a Radical Democratic
Politics. London : Verso, 1985.
MAIR, J. Chega de Oba Oba! Porque desempenho e disciplina rendem mais que
inteligncia competitiva, esprito de equipe e soft skills. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
MORGAN, M., & SMIRCICH, L. The case for qualitative research. Academy of
Management Review, 5(4), 491-500.1980.
MOTTA, F.C.P. Controle Social nas Organizaes. RAE / EAESP / FGV. So Paulo, 1993.
PUGH, D. et. al. A conceptual scheme for organizational analysis. Administrative Science
Quarterly, n. 8, n. 3, Dec., 1963.
RUBIN, H. J., & RUBIN, I. S. Qualitative interviewing: the art of hearing data. Thousand
Oaks: Sage. 1995.
SCHRAIBER, L.B.; Peduzzi, M.; Sala, A.; Nemes , E.R.L & Kon, R. Planejamento , gesto
e avaliao em sade : identificando problemas . Cincia e Sade coletiva, 4(2): 221-42pp.,
1999.
TURNER, J. H. Teorizao analtica. In: GIDDENS, A.; TURNER, J. H. Teoria social hoje.
So Paulo: Unesp, 1999.
ZUBOFF, S. In the age of the smart machine. New York: Basic Books, 1988.
109