Nombre de la Escuela:________________________________________________________________ Clave CT:_____________________________________ Grado:______________________________ Grupo:_____________________________ Fecha:_______________________________________
*Problema A. Visual *Salud Bucal *Problema A. Auditivo Tcnica de
Tiene Tipo de Apoyo Defectos en la Cepillado No. de Estatura Cartilla de Mdico (Seguro Ojo Ojo Odo Odo postura (S Nombre del Alumno (a) Peso (kg) Lesin O. Lesin Bucal lista (cm) Salud (S, Popular, IMSS, Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Presenta, No Dental (S, Encas (S, (Adecuado, No) ISSSTE, etc) (S, No) (S, No) (S, No) (S, No) Presenta) No) No) Inadecuado