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FICHA DE INFORMACION PERSONAL

DE PRACTICANTES
(Declaracin jurada y confidencial)

La presente tiene por finalidad recabar tus datos personales, familiares y

laborales; razn por la cual pedimos que completes la informacin con claridad,
precisin y exactitud, sin dejar ninguna informacin en blanco (En caso de no
corresponder rayar con una lnea transversal).

DATOS PERSONALES
Nombres
Apellido Paterno Apellido Materno
Ap. de Casada Sexo
Estado Civil Grupo Sanguneo
Grado de Instruccin
Mail Personal

Lugar de Nacimiento
Fecha Nacionalidad
Provincia Distrito
Departamento

Domicilio Actual
Direccin
Urbanizacin Departamento
Provincia Distrito
Telfono Celular

Documentos de Identidad
D.N.I.
Brevete
Pasaporte
RUC

DATOS FAMILARES (Indicar claramente todos datos, en el caso de esposa e hijos, padres, Hnos.)
Nombres y Apellidos Completos Parentesc Fec. de Nac. Sexo # Documento
o
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/ /
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DATOS DE INSTRUCCION (Indicar los estudios seguidos, idiomas u otros)

Profesin Centro de Estudios Fechas (Inicio y Fin) Lugar
Educacin Primaria
Educacin
Secu
ndari
a
Educacin Superior
En caso de ser Pre-Profesional
Ciclo de estudios
Tutor que firma el
convenio

Otros Ttulos o Diplomas

Institucin Concepto Fechas (Inicio y Fin) Lugar

Certificados y/o Capacitaciones

Institucin Concepto Fechas N de horas

Otros Idiomas

Idiomas Institucin Nivel de Aprendizaje

Informtica

Nombre Institucin Nivel de Aprendizaje

EXPERIENCIA LABORAL

Empresa Cargo Fec. de Ing. Fec. de Term. Jefe Inmediato

/ / / /
/ / / /

ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

ACTIVIDAD CULTURALES DEPORTIVAS BENEFICAS SOCIALES

Si
No
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DIAGRAMA DE DOMICILIO ACTUAL

_________________________
Firma del Practicante Fecha:
_______________

Declaro que la informacin proporcionada se ajusta a la verdad y asumo cualquier

sancin, que la organizacin crea conveniente aplicar en caso se compruebe que algn
dato sea falso. Asimismo me comprometo a informar a Recursos Humanos
inmediatamente de producida cualquier variacin de los datos y referencias
consignados.
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Fecha: / / Firma: _____________________________

Declaracin Jurada

Por medio de la presente, declaro bajo juramento no tener relacin de parentesco

hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, vnculo
matrimonial o unin de hecho con autoridad, funcionario de confianza, directivo,
asesor y/o trabajador del Fondo MIVIVIENDA S.A.

Para ello manifiesto haber tenido acceso al listado de trabajadores a nivel

nacional del Fondo MIVIVIENDA de conformidad con lo dispuesto por el Decreto
Supremo N 034-2005-PCM.

Lima,....... de.................................... del 20...

................................
Firma

Nombres y Apellidos: ........................................................................

DNI N.................................................................................................
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Declaracin Jurada

Yo,........................................................................................................................

identificado con DNI No. ................................., domiciliado en

..............................................................................................................................

estado civil.................................; declaro bajo juramento lo siguiente:

1. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Lima,...... de................................ del 20...

.........................................................................
Firma

Nombres y Apellidos: ............................................................

DNI No. ...............................................................................

CONSTANCIA DE RECEPCIN
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Yo, identificado con documento nacional de

identidad N , en mi condicin de practicante del Fondo MIVIVIENDA
S.A., manifiesto que he recibido la POLTICA DE SEGURIDAD DE LA
INFORMACIN del FMV S.A. y a seguir estrictamente los principios y las normas
en l contenidas.

Atentamente,

Nombre:

Cargo:

D.N.I No.
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DECLARACION DE TECNOLOGIAS DE INFORMACION

Yo, .., identificado con .., declaro lo

siguiente:

1. Haber recibido una copia de la Poltica de seguridad de la informacin.

2. Conocer y comprender las normativas internas del Fondo MIVIVIENDA S.A.

relacionadas a las tecnologas de la informacin, publicadas en la Intranet, en lo
que me aplique.

3. Acatar y respetar las disposiciones contenidas en dichas normas internas, de

acuerdo a las funciones u obligaciones que me corresponda cumplir como parte de
las responsabilidades contradas por mi persona con el Fondo MIVIVIENDA S.A.

4. No instalar ni utilizar en los equipos de cmputo de propiedad del Fondo

MIVIVIENDA S.A., software ilegal o software no autorizado expresamente por la
Oficina de Tecnologas de la Informacin, Comunicaciones y O&M.

5. Hacer uso adecuado de los activos de hardware, software y los activos de

informacin de propiedad del Fondo MIVIENDA S.A., que se me entregue para el
cumplimiento de mis responsabilidades.

6. Mantener la confidencialidad y no divulgar la informacin de propiedad del Fondo

MIVIVIENDA S.A., que me sea entregada o que mantenga en uso, para el
cumplimiento de mis responsabilidades.

7. Someterme a las sanciones que el Fondo MIVIVIENDA S.A, disponga, en caso de

cometer las infracciones, de acuerdo a lo especificado en los reglamentos
indicados.

Fecha:
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Firma

DECLARACIN JURADA DE RECEPCIN Y CUMPLIMIENTO DEL

NUEVO REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO DEL FMV S.A.
( Aprobado por Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo con fecha 27 de Diciembre de 2011)

Yo,, identificado (a) con D.N.I.

N., en mi condicin de trabajador (a) del Fondo MIVIVIENDA S.A.,
declaro que a la firma del presente documento he recibido la versin impresa del
Nuevo Reglamento Interno de Trabajo y el Compromiso de cumplir estrictamente
las disposiciones en l contenidas.

..

(Firma y Nombre completo)

D.N.I N
Fecha:
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DECLARACION DE ADECUACION Y ACEPTACION DEL CODIGO DE CONDUCTA

Nombres y Apellidos:
Firma:.

Documento de Identidad:

Fecha:

============================================================
DOCUMENTO DE RECEPCION DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE
PREVENCIN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO DEL FMV
S.A Y LAS NORMAS COMPLEMENTARIAS PARA LA PREVENCIN DE LAVADO DE
ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO

Yo. . .identificado con D.N.I. N .. he tomado conocimiento de los siguientes

documentos que ha continuacin se indican:
1. Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo.
(Publicado en la Intranet del FMV Normas Internas/Aprobadas por el Directorio/Manuales
Oficial de Cumplimiento 1.7.6.1.1)
2. Manual de Procedimientos del Sistema de Prevencin de Lavado de Activos y
Financiamiento del Terrorismo del FMV S.A. (Publicado en la Intranet del FMV Normas
Internas/Aprobadas por el Directorio/Manuales Oficial de Cumplimiento 1.7.6.2.1)
3. Cdigo de conducta para la Prevencin del Lavado de Activos y/o del Financiamiento de
Terrorismo del FMV S.A. (1.8.2.1.1)
4. Legislacin Complementaria para la Prevencin de Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo debidamente actualizada. (Publicada en Wiki de RR.HH.)

San Isidro,, del ..

...
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