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CONTENIDO
IV. SUPERVISIN DE LA SALUD DEL NIO. VIII. PROBLEMAS GENERALES Y ESPECFICOS DE LA FAMILIA.
a) Ficha de identificacin. a) Ubicacin del problema.
b) Antecedentes familiares hereditarios. b) Otros.
c) Antecedentes personales no patolgicos de la madre.
d) Antecedentes patolgicos del nio. IX. FAMILIOGRAMA.
X. OBSERVACIONES FINALES.
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Si viven otras personas adems de sus hijos y su pareja, diga la relacin que stas tienen con la familia y por qu viven con ustedes:
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
f) Ahorro de la familia.
a) Construccin de la casa.
La casa que habitan es: Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otros ________________________________
Dnde se encuentra el bao? Dentro de la casa ( ) Cuntos? _______ Fuera de la casa ( ) Cuntos? _______
Su casa cuenta con: cocina: ______ comedor: ______ sala: ______ Cuntas recamaras tiene?: _________________________________
La calle de su casa tiene luz?: ________ La calle de su casa tiene pavimento?: ________
Cercanos a su domicilio hay: Iglesia ( ) Mercado ( ) Centros de vicio ( ) Centros recreativos ( ) Lneas de camiones ( )
Artculo Especificaciones
Camas
Estufa
Licuadora
Microondas
Plancha
Televisin
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Lavadora
Refrigerador
Batidora
Calefactor
Aspiradora
Ventilador
Calentador
Estreo
Computadora
Auto
Otro
Cuntas personas duermen en el cuarto donde duerme el nio(a)?:______ Cuntas en la cama donde duerme el nio(a)?: _______
El cuarto donde duerme tiene: ventilacin: _____ ventanas: _____ Cuntas?: ____ Acostumbra a abrirlas durante la noche?: ____
a) Ficha de identificacin.
Seguro Popular. ( )
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Mencione si usted, su cnyuge o alguno de sus familiares ha padeci alguna(s) de las siguientes enfermedades:
Vive el padre. _______ Vive la madre. _______ Si alguno de ellos muri, cul fue la causa del fallecimiento? ___________________
El parto se llev a cabo con: anestesia local ( ) anestesia general ( ) sedantes ( ) sin anestesia ( )
El nmero de embarazos que ha tenido hasta la fecha: ________ Abortos previos: _________ Incompatibilidad sangunea: ________
Hubo llanto espontneo del nio(a) cuando naci?: ___________ Peso al nacer: _______________ Talla al nacer: ______________
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Alimentacin y horarios:
Desarrollo neurolgico:
a. 1-2 meses b. 3-4 meses c. 5-6 meses d. 6-9 meses e. 10-12 meses f. 13-15 meses
su primera sonrisa: _______ levant la cabeza: _______ se sent: _______ gate: _______ camin: _______ inici denticin: ______
reaccion a los sonidos: _______ balbuceos, expresin gutural: _______________ primeras palabras: __________________________
Ahora qu tan completo es su vocabulario?: _________________ Control de esfnteres: _______ Ingerir alimentos slidos: _______
A qu edad ingres al kinder?: _______ Cmo es el juego con otros nios? ______________________________________________
Hbitos higinicos.
Anoxia (cuando naci tena un color morado o amarillo). ___________ Ictericia (cuando naci tena color amarillo). ______________
Diarreas frecuentes. ___________ Vmitos frecuentes. ____________ Enfermedades de corazn. ___________ Asma. ___________
Parasitosis (alguna vez ha arrojado lombrices cuando defeca). __________ Bronquitis (exceso de tos con o sin flemas). ___________
Dermatitis (granos y/o irritaciones de la piel). ____________ Enfermedades del rin (ha orinado con ardor o dolor). _____________
Epilepsia (desmayos, tirarse al suelo, ojos en blanco, morderse la lengua, convulsiones, entre otras.) __________________________
Su lenguaje no es como el de otros nios de su edad. _____________ Ha tenido con frecuencia temperaturas elevadas. ___________
Poliomielitis. ________ Amigdalitis. ________ Sarampin. ________ Enfermedades msculo-esquelticas (pie plano, etc.) ________
Enfermedades en los rganos de los sentidos. _______________ Vista: usa anteojos ________ lagrimean los ojos sin llanto _______
Audicin: Inflamacin de los odos _______ se le han reventado alguna vez _______ Escucha bien_______ Usa algn aparato _____
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Enfermedades infecciosas:
Cules? ______________________________________________________________________________________________________
Traumatismo: __________________________________________________________________________________________________
Si se marc alguno de los incisos como positivos, haga una descripcin del padecimiento y mencione la fecha.
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Tratamiento: ___________________________________________________________________________________________________
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Programa de tratamiento: ________________________________________________________________________________________
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Pronstico: ____________________________________________________________________________________________________
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Medicamentos._________________________________________________________________________________________________
a) Actividades y Socializacin.
Con qu frecuencia estn juntos? ____________ Lo invitan o l invita a su casa? ______ Qu hacen? ________________________
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
b) Da tpico.
A qu hora se acuesta? ___________ Cmo duerme? _______________ Moja la cama? _____________ Tiene pesadillas?_______
A qu hora se levanta? ___________ Cuntas comidas hace al da? _______ Come bien? ___________ se come todo? _________
Apoya en los quehaceres de la casa (descripcin)? ___________________________________________________________________
Qu hace los fines de semana? ___________________________________________________________________________________
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c) Independencia.
a) Audicin.
Escucha bien? ___ Escucha bien si lo llaman desde otro cuarto? ___ Entiende instrucciones simples dadas desde otro cuarto? ___
Usa alguna clase de ayuda? ____________ Desde cundo? __________ De qu tipo? _____________________________________
Puede or con o sin ayuda? _____________ A qu edad comenz por obedecer rdenes sencillas? ___________________________
b) Comunicacin.
Entiende todo lo que usted le quiere decir? ______________________ A l se le entiende claramente? _______________________
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
Cmo es su lenguaje expresivo? _____________________ Realiza preguntas para saber qu pasa? __________________________
c) Visin.
El nio sigue objetos en movimiento?____________ Ve bien de lejos? ____________ Se acerca mucho al cuaderno? ___________
Al ver la televisin le duelen o le lloran los ojos?_______ Usa anteojos? _______ Por qu?_________________________________
d) Motricidad.
En qu grado hay afectacin? _____________________________ Es torpe con sus manos? _______ Se le caen las cosas? _______
Tiene dificultad para caminar? _______ Para correr? _______ En qu consiste? __________________________________________
Utiliza alguna ayuda ortopdica? _______ Cul? ___________________________ Por qu? ________________________________
a) Manierismos.
b) Emocional.
Es: carioso _________ alegre _________ tmido ______________ triste _______________ miedoso __________ enojn __________
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
c) Familiar.
d) Concepto de s mismo.
e) Fsico.
f) Futuro.
Escolarmente hasta qu grado espere que llegue su hijo(a)? __________ En qu tipo de escuela, especial o regular? ____________
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
b) Otros:
IX. FAMILIOGRAMA.
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CUESTIONARIO SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR
X. OBSERVACIONES FINALES.
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