Vous êtes sur la page 1sur 59

IMAGERIE DU TESTICULE

Smiologie
g interactive et revue des
pathologies frquentes

M BEN HAJ AMOR, G LEFEBVRE,


P PUECH, F MARCELLI(2), JM RIGOT(2),
L LEMAITRE
Services de radiologie (1) et durologie (2) du
CHRU de LILLE
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

PLAN
Introduction

Echo Anatomie : Smiologie interactive du testicule normal

Stratgie diagnostique de lhypofertilit

Que faire devant


- un nodule testiculaire
- des microlithiases
- une varicocle
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

INTRODUCTION
Lchographie est lexamen de rfrence dans lexploration
des testicules , en pparticulier dans la pprise en charge
g de
lhypofertilit , du traumatisme testiculaire et de la
pathologie tumorale.

Cet expos propose une approche interactive de


lcho-anatomie testiculaire,, et se focalise sur limagerie
g de
lhypofertilit ,la varicocle ainsi quune conduite tenir
pratique devant la dcouverte dun nodule testiculaire ou
de microlithiases .
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Echo-anatomie
Echo anatomie
Interactive
Cette vue anatomique vous
permet dexplorer la bourse
en cliquant sur le rectangle
correspondant
lorientation de la barrette
de lchographe.
Exploration progressive du testicule en coupe
longitudinale de lintrieur
l intrieur vers llextrieur
extrieur (hile)
Exploration progressive du testicule en coupe axiale
du haut vers le bas
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Vascularisation testiculaire
3 affrences :
branche testiculaire de l'artre
l artre
spermatique
l'artre crmastrienne (branche de
l'artre pigastrique infrieure)
l'artre dfrentielle (branche de l'artre
vsiculo-dfrentielle).
Artres capsulaires la face postrieure du
testicule sous l'albugine donnant naissance
des artres radies diriges vers le hile, puis des
rameaux rcurents
En pratique : peu utile dans le cadre de
lhypofertilit.
Exploration progressive du testicule en coupe
longitudinale de lintrieur
l intrieur vers llextrieur
extrieur (hile)
(hile).

DOPPLER couleur activ


Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Stratgie
diagnostique de
l hypofertilit
lhypofertilit
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Hypofertilit
Infertilit du couple: 1 an de rapports non protgs
sans conception => 15 % des couples [1]

Prise en charge multidisciplinaire [1]


1) Bilan clinique (lhistoire mdicale et reproductive complte, un examen
physique)
2) Bilan spermiologique ( deux spermogrammes au moins)
3) Bilan hormonal (dosage de la testostrone totale et de la FSH)
4) Imagerie (diapositive suivante)

[1] E. Huyghea,, V. Izardb, J.-M. Rigot c , J.-L. Pariented, m, J. Tostaine, les membres du Comit dandrologie de lassociation valuation de lhomme infertile
Recommandations AFU 2007Optimal evaluation of the infertile male. 2007 French urological association guidelines
[2] Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B, LansacJ, et al. Incidence and main causes of infertility in a resident
population (1,850,000) of three French regions (19881989). Hum Reprod 1991;6:8116.
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Hypofertilit et Imagerie
Origine masculine: 50 % des cas [2]
dfaut de spermatogense: origine scrtoire
dfaut de transport des spermatozodes: origine excrtoire

Droulement de lexamen
Imagerie scrotale
Imagerie prostatique (pathologie excrtoire)
A quoi sert llchographie
chographie testiculaire ?
Imagerie de la pathologie scrtoire
Imagerie de la pathologie excrtoire
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Que faire devant...


un nodule testiculaire ?
des microlithiases ?
une varicocle ?
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Que faire devant un


nodule testiculaire?
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Nodule : problmatique
Dcouverte frquente lors dun bilan dhypofertilit de lsions infra
cliniques
q
Association cancer et hypofertilit : [9]
0.5% des hommes infertiles
soit 20 fois plus que la population gnerale
FDR majeur : cryptorchidie : risque x 35 (sminomes +++)

Analyse smiologique dun nodule :


Echognicit Taille Vascularisation
Forme et limites Nombre Sige
Parenchyme testiculaire Anomalie controlatrale ?

[9]Carmignani L and Bozzini G: Re: Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen
analysis. J Urol 2006; 175:
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Nodule : CAT
Elements pjoratifs: [11]
Nodule hypochogne
yp g
Et Taille >= 5 mm ou volutive
Ou
Hypervascularisation

Si prsent(s): Biopsie chirurgicale avec abord inguinal:


Si examen extemporan Positf : orchidectomie
Ngatif: tumorectomie
Absents: surveillance chographique rgulire (ex: 3, 6, 12 mois)
[11]John B. Eifler, Jr et al. - Incidental Testicular Lesions Found During Infertility .Evaluation
areUsuallyBenign and May be Managed Conservatively The journal of Urology Vol.180,261-265,july 2008
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Nodule : Piges !
Lsions pseudo-tumorales:
Dilatation du Rete Testis
Varicocle intra-testiculaire
Kyste testiculaire
Autres: inclusions surrnaliennes,

LESIONS ANECHOGENES +++ permettant tt t


dorienter vers une lesion kystique bnigne et
une simple surveillance.
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Que faire devant des


microlithiases?
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Microlithiases [12] ,[3]


Anomalies rares du parenchyme testiculaire
Prvalence : 2.4 % chez les adolescents, asymptomotique

Correspondant des dpots de calcosphrites localises dans les tubes


sminifres et/ ou interstium

Associations :Cryptorchydie
Atrophie testiculaire
Hypofertilit
Klinefelter
Cancer testiculaire (jusqu 53.8% dans certaines tudes)[12]

[12] G.C. Parenti1 S. Zago M. Lusa P. Campioni P. Mannella Association between testicular microlithiasis and primary
malignancy of the testis: our experience and review of the literature Radiol med (2007) 112:588596
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Microlithiases : CAT [12] ,[3]


Echographie :
Spots < 2 mm,hyperchogne
mm hyperchogne sans cnes dombre
d ombre postrieur
rpartis gnralement dans le paremchyme des deux testicules
Nombre : plus de 5 dans le mme testicule
Classification :
Grade 1: rares microlithiases rparties en priphrie des testicules
Grade 2: entre 10 et 20 par champ dexploration
Grade 3: innombrales (risque de tumeur germinale +++)

Si grade 2/3 : Suivi chographique annuel


Association importante entre microlithiases de grade 3 et cancer
testiculaire [12]
[12] G.C. Parenti1 S. Zago M. Lusa P. Campioni P. Mannella Association between testicular microlithiasis and primary
malignancy of the testis: our experience and review of the literature Radiol med (2007) 112:588596
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Que faire devant une


varicocle?
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle
Dilatation anormale des veines du cordon spermatique
le plus souvent due une incomptence valvulaire de
la veine spermatique gauche

Mauvais drainage veineux du scrotum en orthostatisme et lors


des manuvres de Valsalva
Bilatrale dans 5 10% des cas
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle
Le diagnostic est clinique
Masse scrotale pelotonne, palpable dans environ 60 % des cas

15 -20% des hommes ( dans 90 % gauche)


30-40% des hommes hypofertiles : lvation de la temprature testiculaire
( OATS) [13]

Formes :
- Primaire : dtect entre 15-25
15 25 ans
- Secondaire : thrombus de la veine rnale gauche / compression
extrinsque
- Intra testiculaire : le plus souvent isole/ douloureuse (DD: nodule testiculaire)

[13] Jarow JP: Effects of varicocele on male fertility. Hum Reprod Update 7: 5964, 2001
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle
Droulement de lexamen chographique

Dcubitus et orthostatisme
Technique du Valsalva apprendre
Examen 2D + Doppler
Couch
Repos
R puis
i Valsalva
V l l
Debout
Repos puis Valsalva
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle
Echographie 2D ( mesure du diamtre des veines)

Multiples structures tubulaires serpigineuses du cordon


cordon, pri testiculaires
et la partie suprieure du scrotum , correspondant au plexus
pampiniforme ,dont le diamtre excde 3 mm [14]

Voie scrotale, sonde superficielle: coupe transversale du testicule gauche:


Dilatation anormale des veines du cordon spermatique
[14]Alessandro Cina ,Marco Minnetti , Tommaso Pirronti , Maria Vittoria Spampinato ,Adolfo Canade, Giulio Oliva , Domenico Ribatti c Lorenzo Bonomo
Sonographic Quantitative Evaluation of Scrotal Veins in Healthy Subjects: Normative Values and Implications for the Diagnosis of Varicocele
european urology 50 ( 2 0 0 6 ) 345350
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle
Echographie Doppler ( quantification du flux)
Pathognie suspecte
Reflux spontan
p => Varices et varicocle clinique
q
Reflux en valsalva => Varicocle infraclinique ou petite

Quantification en mode spectral


Valsalva calme (viter dplacement du curseur)
Rsultats:
Reflux spontan au repos
Remplissage rtrograde lors du Valsalva durant plus de 3 secondes
Grade 1 reflux bref (<3s) en valsalva
Grade 2 reflux >3s en valsalva ;
Grade 3 reflux permanent au repos
Varicocle de grade III
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle refluante : Critres


diagnostiques en chographie
1) R
Reflux
fl spontan
t ou durant
d t plus
l ded 3 secondes
d lors
l de
d la
l
manuvre de Valsalva bien conduite.

Lassociation dune dilatation veineuse (>3mm) nest valable que si elle


est globale, permanente et dans le contexte de varicocle clinique!

En l absence de varicocle palpable, seuls les reflux permanents


devraient tre appels Varicocle infra-cliniques , car l aspect
Doppler et l volution post-opratoire sont superposables aux
varicocles palpables
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Varicocle : Traitement
Technique : Chirurgicale ou embolisation

Indications :
- Varicocle uni ou bilatrale avec hypotrophie testiculaire ipsi-
latrale
- Pas dindication de traitement si varicocle sub-clinique ou
spermogramme normal (contrle du spermogramme /2 ans)

Rsultats : [15]
Amlioration du spermogramme, mais pas de supriorit de lune des
deux mthodes dans la prise en charge de lhypofertilit

[15] Report on varicocele and infertility The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine* Fertility and Sterility
Vol. 86, Suppl 4, November 2006
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Proposition de compte rendu


standardis Echographie testiculaire

Testicules
Dimensions et volume a * b * c = x cc
Echostructure NORMALE/
Microlithiases OUI/NON
Nodule OUI/NON
Varicocle OUI (dtails)/NON
Kystes si existe
Epididymes
Dimensions et chostructure toujours
Nodule OUI/NON
Kystes si existe
Hydatides si existe
Dfrent(s) vu(s) OUI/NON
Calcifications OUI/NON
Introduction Echo-Anatomie Hypofertilit Que faire devant? C.R type Conclusions

Conclusion
LLchographie
chographie est indispensable pour le bilan de
lhypofertilit.
Diagnostic tiologique
Diagnostic diffrentiel (cause curable).

Approche multidisciplinaire
FIN
x
Le testicule
Structure ovode
[A] Volume normal 16 cc
Grand axe 35 55 mm
Petit axe 15 25 mm

Voie scrotale , sonde superficielle


Balayage longitudinale (de DD en DH) :
[A] coupe longitudinale mdiotesticulaire

Balayage transversale (de haut en bas) :


[B]
[B] Coupe transversale mdiotesticulaire

Echo structure homogne, symtrique


Contours rguliers
Albugine : capsule hyper chogne
Lame dhydrocle physiologique
x

Le hile testiculaire (corps de Highmore)


[A] Face postro externe du testicule

Voie scrotale , sonde superficielle

[A] Coupe parasagittale externe :


structure allonge en coupe
longitudinale, hyperchogne

[B] [B] Coupe transversale mdiane:


aspect dun triangle hyperchogne

Correspond linvagination de
lalbugine la face postrieur du
testicule
Voie de passage des structures
sminifres (rete testis et cnes
effrents)
x
Lpididyme
Tte de lpididyme:
Ple suprieur du testicule , forme triangulaire
Grand axe : 8-10 mm
Echo structure iso-chogne au testicule
Peut tre le sige de rsidus embryonnaires
Hydatides de Morgagni , la face
infrieure de la tte de lpididyme

Voie scrotale, sonde superficielle


[A] Coupe longitudinale au ple suprieur du
testicule : la tte de lpididyme a une
forme triangulaire et une chostructure
homogne
[B] Coupe longitudinale au ple suprieur du
testicule : hydatide accole la face
infrieur de la tte de lpididyme,
associe une lame dhydrocle
x

Lpididyme

Le corps de lpididyme:
Forme tubulaire
la partie postrieur du testicule
Hypo chogne
Epaisseur maximale: 5 mm

Voie scrotale, sonde superficielle :


Balayage longitudinale de dehors en dedans :
corps de lpididyme hypo-chogne au
testicule
x

Lpididyme

Queue de lpididyme:
Au ple infrieur du testicule
Forme
F arrondie
di
Mme cho structure que le corps :
hypo-chogne
Diamtre: 5 -6 mm
Continuation avec le canal dfrent
x

Examen clinique [3]

-Antcdents
A t d t ttesticulaires:
ti l i cryptorchidie
t hidi ,traumatisme,
t ti
torsion, infection uro-gnitale
-ATCD Cancer, endocrinien, chirurgie abdominale / Pelvienne
- ATCD de radiothrapie
- Morphotype (hypogonadisme), palpation des bourses
((testicules,, pididymes,
p y , canaux dfrents),
), la pprostate

[3]L Brunereau , .Imagerie de lhypofertilit masculine. ;EMC . Radiodiagnostic-Urologie-Gyncologie 34-510-A-10,2006


x

Paramtres spermatiques normaux (OMS 1999)[4-5]


Dlai dabstinence 35 jours
V l
Volume j
jacul
l 2266 mll sinon
Numration par ml > 20 millions Oligospermie
Numration par jaculat > 40 millions sinon
Mobilit > 50 % Asthnospermie
Vitalit > 50 % sinon
Pourcentage de formes normales > 30 % (selon OMS) Tratospermie
> 15 % (selon Kruger)
Leucocytes < 1 million

[4] World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.
1st ed. New York: Cambridge University Press.
[5] World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.
2nd ed. New York: Cambridge University Press
x

Bilan hormonal sanguin

LH et FSH (hypophyse)
LH => rgule les andrognes
FSH => rgule spermatognse, augmente si cause
secrtoire
testostrone => effet trophique et fonctionnel
x
Biomtrie testiculaire du sujet hypofertile

Les dimensions et le volume testiculaire de lhomme hypofertile sont en


moyenne infrieurs la normale
3 mesures dterminent le volume testiculaire en chographie : L _W _ H _ 0.71 [7] 13.4 ml
Longeur (length) 3.5 cm
Profondeur (width) 1.5 1.75 cm
Largeur( depth) 2.59 cm

Le volume testiculaire a un caractre prdictif de la production de


spermatozodes [6] Atrophie bilatrale : 90% dazoospermie
Hypotrophie bilatrale : 50%
Volume normal : <10% infertilit scrtoire

[6] Hideo Sakamoto, Takatoshi Yajima, Masakazu Nagata, Taisuke Okumura, Kohta Suzuki and Yoshio Ogawa Relationship between testicular size
byultrasonography and testicular function: Measurement of testicular length, width, anddepth in patients with infertility Department of Urology, Showa University
School of Medicine, Shinagawa-ku, Tokyo, Japan International Journal of Urology (2008) 15, 529533
[7] Sakamoto H, Saito K, Ogawa Y, Yoshida H. Testicular volume measurementsusing Prader orchidometer versus ultrasonography in patients with
infertility.Urology 2007;69(1):15862.
x

ATROPHIE TESTICULAIRE

ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
Sonde superficielle, coupe longitudinale et axiale.
Volume du testicule gauche stim 1,90 cc
x

Sminome testiculaire

Voie scrotale, sonde superficielle


( mode B et doppler couleur)
Coupe longitudinale : Nodule
hypochogne
Suprieur 5mm

Hypervasculaire.
x

Hyperplasie de cellule de Leydig

Voie scrotale, sonde linaire( mode B et


doppler couleur)
Echographie du testicule droit en coupe
longitudinale : Nodule hypochogne
Taille < 5mm
Normo vasculaire
Nodule bnin : surveillance
x
Dilatation du rete testis

Signe de rtention : dilatation du rete testis et des canaux


effrents au sein du hile testiculaire.
Voie scrotal , sonde superficielle , coupe transversale mdiotesticulaire :
largissement des structures tubulaires (rete testis et canaux effrents )qui
apparaissent hypochognes
x
Inclusions surrnaliennes intra testiculaires

Voie scrotale,sonde linaire(mode B):


coupe longitudinale des testicules droit et
gauche : Lsions hypochogne
bilatrales, associes des
microcalcifications

.Antcdent de bloc 21 hydroxylase


x
Microlithiases

Voie scrotale,, sonde


linaire(mode B)
Coupe transverale des testicules
droit et gauche:
Multiples formations punctiformes
hyperchognes du
paremchyme testiculaire
Microlithiases Grade III.
III

Antcdent de cryptorchidie
x

Microlithiases

Voie scrotale, sonde linaire ( mode B)


Coupe longitudinale du testicule droit :
Lsion hypochogne centimtrique au
ple infrieur du testicule , associ
des microlithiases rparties dans le
parenchyme testiculaire > 20.
Orchidectomie : sminome
x
Varicocle

Voie scrotale, sonde linaire (mode B,


doppler couleur et pulse):
Coupe transversale du testicule gauche:
remplissage rtrograde des veines
spermatiques lors du Valsalva>3 s
Varicocle grade II.
x

Non, pas l !
x

Droulement de lexamen [3]

1er temps: Echographie abdominale


Temps de linterrogatoire ; prise de contact
Position,
Position dimensions des reins
reins, plancher vsical (agnsie/malformation)

2me temps: Echographie testiculaire


Position du patient
Sonde linaire de 7,5 MHz 12 MHz
Bilatrale et comparative ; mesures systmatiques
Prparer le patient ; ambiance calme, prendre son temps

3me temps: Echographie prostato


prostato-sminale
sminale
Sonde endorectale de 9,5 MHz
Prparer le patient

30 minutes

[3]L Brunereau , .Imagerie de lhypofertilit masculine. ;EMC . Radiodiagnostic-Urologie-Gyncologie 34-510-A-10,2006


x

A quoi sert lchographie testiculaire ?

Dans le cadre dune hypofertilit


Toujours utile:
Rechercher et quantifier des anomalies testiculaires (plus frquentes en cas
dhypofertilit) : atrophie testiculaire/ position / microlithiases / tumeurs /
nodule
Rechercher dautres causes de strilit ( pathologie obstructive)

Dtecter une varicocle infraclinique (40% des cas) dont le traitement (peu
invasif) peut amliorer la fertilit et viter un traitement plus invasif
( l
(prlvement t ttest.)
t)

Quantifier une varicocle palpable:


Bilan pr-thrapeutique
Permet dargumenter le traitement pour le patient
x

Pathologie scrtoire

Origine Varicocle
testiculaire

Microlithiases
Atrophie testiculaire
(volume < 12 cc;
le souvent bilatrale)
Anomalie ddchostructure
chostructure
- Nodule : hypofertilit = FDR cancer
testiculaire[10]
- Hterogne, sans micronodules individualiss

[10]Haddad O, Leroy X, Lemaitre L, Biserte J, Rigot JM. Infertilitet tumeur du testicule : propos de 25 patients. Prog
Urol2005;15:1096100
x

Pathologie Excrtoire = Pathologie obstructive


( 10% des hypofertilits)

Normospermie
Hypospermie ( vol< 2ml) ( fonctionnment vsiculaire normal)

Agnesie dfferentielle An testiculaire


Agnesie dferentielle Unilatrale Infections
bilatrale (rare 1%) Tumeur

Dferents palps Lsions obstructives proximales (pididymo-


Lsions infectieuses ( VS,CE) dferentiel)
Obstruction distale Dilatation du rete testis
( kystes, stnose) Fibrose dferentielle
Exemple 1
Exemple 2
Hyperspermie ( vol> 6 cc)
Pathologie infectieuse
x

145 patients sains

[14]Alessandro Cina ,Marco Minnetti , Tommaso Pirronti , Maria Vittoria Spampinato ,Adolfo Canade, Giulio Oliva
, Domenico Ribatti c Lorenzo Bonomo
Sonographic Quantitative Evaluation of Scrotal Veins in Healthy Subjects: Normative Values and Implications for
the Diagnosis of Varicocele
european urology 50 ( 2 0 0 6 ) 345350
x
Traitement endovasculaire

Embolisation par coils


dune varicocle gauche
Voie dabord: veine
fmorale droite
x
Axial Sagittal
24 ans;
formation
kystique
intraprostatique
mdiane
de 15 mm dans
la rgion du
veru montanum.

Kystographie avec ponction


vacuatrice:
Pas de communication avec les
voies sminales;
rgression

Pathologie excrtoire dorigine prostatique : Kyste Mllerien


x
Voie endorectale,
coupe transversale
et longitudinale.
Formation kystique
intraprostatique, de
situation mdiane
et dpassant le plan
de la base
prostatique

Kystographie: communication
avec les voies sminales

Pathologie excrtoire dorigine prostatique : kyste Wolffien


x
Volume denviron
25 35 cc chez
ladulte
Mauvaise
diffrenciation de
la ZP et ZC chez
ladulte jeune (pas
dadnome))
Toujours explorer
lentement et dans
les deux plans
Calcifications
priurtrales
banales
Rechercher des
images kystiques ;
des calcifications
Il faut chercher
visualiser les
canaux
jaculateurs, le
veru montanum,
les ampoules
dfrentielles
Echographie prostatique