Tecnicas Basicas Enfer - Ud01

01 T.B.
Enfermera 23/2/09 09:39 Pgina 6
1. El auxiliar de enfermera
en relacin con los cuidados
bsicos de enfermera
La sanidad espaola, a partir de la Ley General de Sanidad de 1985, se
fij como metas el fomento de la salud, la prevencin de la enferme-
dad, el desarrollo de la atencin primaria de la salud y la potenciacin
del autocuidado educacin sanitaria.
El personal auxiliar de enfermera acta en todos los niveles del siste-
ma sanitario. En multitud de casos, es el profesional que contacta en
primer lugar con el paciente o con sus familiares. En ocasiones, est
ms cerca del enfermo que el resto de los trabajadores de la salud. Cono-
ciendo estas circunstancias, el diplomado y el auxiliar de enfermera
deben trabajar colegiada y coordinadamente.
En esta profesin se espera de ti que seas competente, valores al indi-
viduo, asegures su calidad de vida, favorezcas el calor e intimidad de la
condicin humana. En resumen, una asistencia humanista.
Figura 1.1. Cuidados de enfermera en el domicilio del paciente.
B L O Q U E I . A P R O X I M A C I N A L A S F U N C I O N E S D E L A U X I L I A R D E E N F E R M E R A
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BLOQUE I
Aproximacin a las funciones
del auxiliar de enfermera
Actividades inciales SUMARIO

1. El ingreso y el alta del paciente
1. Qu entiendes por enfermera? 1.1. El servicio de admisin
2. Eres capaz de distinguir entre los objetivos que per- 1.2. Cauces alternativos
sigue la medicina y los que tiene la enfermera? de la asistencia sanitaria
1.3. Las consultas hospitalarias
3. Define estos conceptos: ingreso hospitalario, alta volun- y el examen fsico
taria, historia clnica y cuidados de enfermera.
1.4. El plan de humanizacin
de la asistencia sanitaria
1.5. El alta del paciente
2. La historia clnica
2.1. La historia mdica
2.2. La historia de enfermera
2.3. La historia social
2.4. El archivo
3. El proceso de Atencin de Enfermera
3.1. La etapa de valoracin
3.2. El diagnstico de enfermera
3.3. El plan de actuacin de
enfermera
3.4. La etapa de ejecucin
Al finalizar esta unidad... 3.5. La fase de evaluacin
Explicars las pautas de comportamiento que debers

observar en el ingreso del paciente.
Comentars la actuacin del auxiliar de enfermera en
relacin con el alta del paciente.
Enumerars los principales documentos que componen
una historia clnica.
Conocers un modelo de cuidados en enfermera.
U D 1 . E L A U X I L I A R D E E N F E R M E R A E N R E L A C I N C O N L O S C U I D A D O S
B S I C O S D E E N F E R M E R A
Desarrollo de contenidos
1. El ingreso y el alta del paciente

1.1. El servicio de admisin
Recuerda Esta unidad del hospital regula los ingresos programados en los diferentes servi-
cios de hospitalizacin, controla el acceso a las consultas externas, las peticiones de
Organizacin del servicio
de admisin pruebas exploratorias de los pacientes ambulantes y la ciruga ambulatoria, cons-
Admisin central o de hos- tituyendo la va principal para demandar asistencia sanitaria por parte del usuario.
pitalizacin.
Admisin de urgencias. A un hospital se puede acudir por indicacin del mdico de atencin primaria, de un
Admisin de consultas mdico especialista, por remisin desde un centro de salud y por iniciativa propia a
externas. travs de urgencia, sin que necesariamente esta asistencia hospitalaria implique una
hospitalizacin, ya que una persona puede acudir para ser tratada en una consulta
externa, para que se le efecte alguna prueba exploratoria, para una intervencin de
ciruga menor ambulatoria o para ser tratada de un problema urgente de salud.
Generalmente, las personas acuden a su hospital de rea (aquel que se encuentra
dentro del rea sanitaria en que residen), aunque en ocasiones son tratadas en
otros hospitales, de ndole autonmico o estatal, considerados como unidades de
referencia para determinadas tcnicas o exploraciones complejas (trasplantes, uni-
dades de dolor...). En situaciones de urgencia, la atencin sanitaria se dispensa
en el hospital ms cercano.
Figura 1.2. El personal de enfermera es, con carcter transitorio, el amor a la vida del suicida, los ojos
de quienes sufren traumatismos visuales, el medio de locomocin del lactante, el conocimiento y la con-
fianza para todos (Virginia Henderson, enfermera).
Una vez cumplimentada la documentacin administrativa necesaria, el servicio

de admisin de pacientes asigna una cama para el ingreso hospitalario o entrega
los documentos para ser atendido en una consulta o en una unidad de tcnicas
exploratorias. Este paso supone una transferencia de un servicio administrativo a
los servicios especficamente sanitarios.
8
Estos trmites suelen ser gestionados por los familiares, por lo que su presencia
es notoria desde el primer momento. La familia acude al servicio de admisin
con una evidente carga emocional (angustia, temor, prisa por la resolucin del
D Para saber
ms
El hospitalismo en los nios
problema, preocupacin por su familiar enfermo, etc.), de modo que cualquier
El hospitalismo infantil se defi-
situacin vivida como una desatencin, descortesa o espera excesiva puede gene- ne comouna enfermedad emo-
rar exigencias y, en determinados casos, conductas agresivas. cional que se origina cuando
los nios son separados de sus
Tras pasar por el servicio de admisin, el paciente y su familia suelen tener su padres durante periodos pro-
primer contacto con el personal de enfermera. Si esta circunstancia se produce longados de tiempo.
En el nio, por su propia inma-
en una unidad de hospitalizacin, se convertir en una relacin intensa, dado que durez, se acrecientan algunos
la estancia de la persona puede llegar a ser larga. de los problemas psicolgicos
generados por la hospitaliza-
Este primer contacto es importantsimo para lograr la cooperacin de la persona cin.
enferma y el apoyo familiar, as como para recabar informacin til sobre sus cos- Un nio de seis meses, hospi-
tumbres, hbitos y necesidades. talizado por un cuadro de dia-
rreas, vmitos y deshidratacin,
El recibimiento del personal de enfermera implica saludar; comportarse con amabili- no comprende la necesidad de
su estancia en una habitacin
dad; dar explicaciones sobre el hospital, la habitacin y el servicio; informar sobre las
extraa y acristalada, con una
normas de la institucin y demostrar inters por conocer datos relativos al proceso del molesta sonda nasogstrica en
paciente. De este modo, se consigue que el paciente y los familiares se sientan seguros la nariz, con un sistema de sue-
y atendidos por gente que se preocupa. ro y sus brazos atados a los
laterales de una cuna. Rodea-
do por gente extraa, le tocan
La atencin personalizada es muy beneficiosa para la persona enferma y logra
manos desconocidas y escucha
hacer ms gratificante la labor del personal auxiliar de enfermera, debido al gra- sonidos que no le son familia-
do de colaboracin que se consigue. res. Se le pincha, se le voltea,
se le irrita con la toma de cons-
Los ingresos hospitalarios pueden ser de cuatro tipos: tantes e incluso el personal que
le atiende se puede molestar
Ingresos urgentes, si se producen a travs del servicio de urgencias. porque hace uso del nico
medio que tiene para protes-
Ingresos programados, si se realizan a travs del servicio de admisin de pacientes.
tar: el llanto.
Ingresos intrahospitalarios, si el paciente procede de otra unidad del hospital. No es conveniente romper el
vnculo afectivo aunque sea
Ingresos derivados de otros hospitales. temporalmente entre una
madre y su hijo porque, aun-
que se piense que lo ms prio-
Pautas de comportamiento al recibir ritario son los cuidados fsicos,
a un paciente en una unidad de hospitalizacin el nio necesita unos cuidados
psicolgicos imprescindibles
para conservar su integridad
Prepara la habitacin. Esta ha de estar limpia y ordenada, con su equipamiento ade-
psquica, acelerar su recupera-
cuado (toallas, vaso...). cin fsica y evitar enfermeda-
Revisa todo el mobiliario clnico de la habitacin (armario, silln, etc.). Comprue- des emocionales que se pue-
ba el funcionamiento de las luces y del timbre de llamada. den somatizar y cursar con
erupciones cutneas, alteracio-
Recibe con amabilidad al paciente cuando llegue a la planta y acompale a su ha-
nes del sueo, inapetencia, llan-
bitacin. to fcil ante cualquier ausencia
Infrmale de modo claro, breve y comprensible sobre la unidad en que se encuen- de la madre e, incluso, infec-
tra, sobre las normas existentes y sobre la buena disposicin del equipo de enferme- ciones frecuentes (catarros,
ra para atenderle. amigdalitis, otitis, etc.). Ambos
cuidados fsicos y psicolgi-
Unifica criterios sobre la forma en que le gusta ser llamado o la forma de trato (por
cos deben coexistir. Ni el
ejemplo: si desea que se le tutee o se le llame de usted). nio ni el adulto pueden ser
Transmite en todo momento una imagen de seriedad, educacin y limpieza. reparados a trozos, porque
Realiza una valoracin inicial del estado del paciente: grado de invalidez, estado son seres integrados.
emocional, dficit sensoriales. Anota los datos en la hoja de incidencias.
Coloca en su lugar la historia clnica y compltala con los documentos especficos de
la planta. Solicita informacin sobre las comidas (dieta) y la ingesta de lquidos.
U D 1 . E L A U X I L I A R D E E N F E R M E R A E N R E L A C I N C O N L O S C U I D A D O S B S I C O S
D E E N F E R M E R A
1.2. Cauces alternativos de la asistencia sanitaria

Podemos distinguir cuatro tipos o formas institucionales de asistencia al indivi-
D Para saber
ms
duo, al margen de la prestada por hospitales y centros de salud: la hospitaliza-
cin a domicilio, la asistencia domiciliaria, los hospitales de da y los centros de
La palabra anamnesis procede
del griego, y significa recuer-
cuidados mnimos.
do. Se puede definir como
parte del examen clnico que
La hospitalizacin a domicilio difiere de la asistencia domiciliaria por su mayor
rene todos los datos perso- carcter asistencial. Con esta asistencia los pacientes reciben en su propio hogar
nales y antecedentes familia- cuidados de enfermera, al tiempo que tienen un control mdico. Supone una
res del enfermo, anteriores a la importante reduccin de costes econmicos y evita potenciales problemas por
enfermedad.
infecciones hospitalarias o nosocomiales.
Figura 1.3. En la hospitalizacin a domicilio, el paciente recibe en su propio hogar los cuidados de
enfermera.
La asistencia domiciliaria tiene como objetivos la prevencin de la salud, la per-

manencia de la persona en su casa y la satisfaccin de aquellas necesidades que el
individuo o la familia no pueden llevar a cabo sin ayuda (labores domsticas, movi-
lizacin de enfermos, permanencia en el hogar durante la ausencia de un familiar).
Existen empresas especializadas en este tipo de asistencia. La familia, en estos casos,
se convierte en un agente sanitario, adquiriendo un papel importante.
Los hospitales de da dan cuidados fsicos y psquicos a las personas durante el da,
regresando el usuario a su casa durante la noche. Son muy tiles para tratar a grupos
que precisan un seguimiento y un refuerzo psicolgico (ancianos, drogodependien-
tes). Tambin existen centros en los que el tratamiento se produce durante la noche.
Los centros de cuidados mnimos tienen camas para pacientes crnicos y cui-
dados paliativos (generalmente los pacientes son personas mayores). Constituyen
un apoyo a la labor hospitalaria. En ellos hay pacientes que, dadas sus capacida-
des psicomotoras, se valen por s mismos y otros que necesitan una ayuda para
cubrir sus necesidades por presentar alteraciones psquicas o cinticas. Algunas
residencias de ancianos pueden ser catalogadas como centros de cuidados mni-
mos, aunque recientemente se est acuando el trmino sociosanitario para los cen-
tros geritricos que ofrecen estos cuidados.
10
1.3. Las consultas hospitalarias y el examen fsico

Cuando una persona acude a un hospital, se realiza un procedimiento conocido
como anamnesis o recogida de datos sobre el paciente y su familia. Recuerda
El mdico plantea a la persona preguntas sobre lo que ocurre, desde cundo ocu-
Inspeccin: mtodo explora-
rre y sobre las causas a que lo atribuye. Con este comienzo se inicia un dilogo, torio por el cual se examina o
ms o menos dirigido, sobre el proceso patolgico o sobre el problema concreto. reconoce atentamente a una
Este dilogo suele dar paso a un interrogatorio por rganos y aparatos y a la reco- persona.
gida de las enfermedades padecidas por el paciente y por sus familiares. Toda esta Palpacin: mtodo explora-
torio que se ejecuta aplicando
informacin se complementa con la exploracin fsica (inspeccin, palpacin, los dedos o las manos sobre las
auscultacin, percusin, reflejos...) para, posteriormente, solicitar, si el mdi- partes externas del cuerpo o
co lo estima oportuno, otros datos complementarios, como radiografas, anlisis las cavidades accesibles.
clnicos, electrocardiogramas... Auscultacin: mtodo que
consiste en explorar los soni-
La finalidad de todo este proceso es llegar a establecer un diagnstico e instaurar dos o ruidos normales o pato-
un tratamiento. Las consultas posteriores se centran en la efectividad del tra- lgicos producidos en el inte-
rior de la cavidad torcica o
tamiento, en la evolucin y peticin de nuevos datos complementarios. abdominal.
Todas estas actuaciones y la recogida de la informacin se refleja en la hoja res- Percusin: accin de golpear
pectiva de la historia mdica. una parte del organismo con
golpecitos breves y sbitos, con
el fin de diagnosticar el trastor-
1.4. El plan de humanizacin de la asistencia sanitaria no de las partes subyacentes
Se trata de un programa que se implant en 1984 para mejorar la calidad de la asis- segn el ruido obtenido.
La percusin ms habitual se
tencia sanitaria, haciendo ms confortable la estancia del enfermo en el hospital.
realiza utilizando ambas ma-
Hay que destacar dos hechos importantes: la promulgacin de la carta de derechos nos. Se coloca sobre el cuerpo
y deberes del paciente y la creacin del servicio de atencin al paciente. el dedo medio de la mano
izquierda y se aplica un golpe-
En el servicio de atencin al paciente suelen trabajar de modo coordinado traba- cito rpido a la ua del mismo
jadores sociales y en ocasiones personal de enfermera, mdico y administrativo. con el extremo del dedo me-
Sus funciones son: dio derecho doblado (mtodo
bimanual).
Fomentar, impulsar y evaluar aquellas actividades y elementos referidos a la Electrocardiograma: grfico
atencin del cliente y familiares para mejorar la calidad de la asistencia sanita- de las corrientes elctricas pro-
ria (escuchar y atender peticiones diversas). ducidas por la accin del ms-
culo cardaco y que se descu-
La personalizacin de la atencin y el trato. bren en la superficie corporal.
Detectar conflictos, tomar el pulso a la organizacin y ser capaz de conseguir Ms concretamente, se trata
de las deflexiones que resultan
una asistencia gil, flexible y dinmica (conocer la satisfacin e insatisfacin de de la actividad auricular y ven-
los clientes). tricular; se denominan P, QRS,
T y U.
Promocin y difusin de la carta de derechos y deberes del paciente (implica
por parte de los usuarios y profesionales su conocimiento y cumplimiento).
Informacin especfica de los centros a traves de guas, folletos y puntos de
informacin.
Derivacin de pacientes a otros centros asistenciales (centros de cuidados mni-
mos, residencias geritricas...).
1.5. El alta del paciente

Se denomina alta mdica a la desocupacin de una cama sanitaria, ya sea por cura-
cin, fallecimiento, traslado a otro lugar (casa, hospital, centro de cuidados mni-
mos...) o por decisin voluntaria de la propia persona.
Cuando el paciente es dado de alta se le hace entrega, a l o a sus familiares, de
un informe de alta donde se indican los datos ms relevantes (motivo del ingre-
so, exploraciones, diagnstico, tcnicas teraputicas y motivo del alta).
11
El alta voluntaria se produce cuando una persona no acepta el tratamiento pro-

puesto. Para que el alta voluntaria sea vlida no debe existir riesgo para la salud
pblica ni peligro de muerte, teniendo que darse capacidad mental para poder
tomar tal iniciativa.
Recuerda
Pautas de comportamiento ante una situacin de alta
Post mrtem: locucin lati-
na que indica que algo se Alta por curacin o mejora
presenta o realiza despus de
la muerte. Notifica el alta al paciente y a su familia.
Informa sobre las normas de tratamiento dadas por el mdico y sobre los autocui-
dados que debe observar. Igualmente, se le ofrece la medicacin prescrita hasta que
l pueda acudir al mdico.
Realiza una valoracin de enfermera sobre el estado del paciente y anota los resul-
tados.
Aydale a vestirse y a recoger sus pertenencias.
Arregla la habitacin y djala lista para un nuevo ingreso.
Guarda la historia clnica.
Alta por traslado a otra unidad hospitalaria
Explica la situacin al paciente y a su familia.
Avisa a la nueva unidad de hospitalizacin sobre el ingreso y el estado del paciente.
Comprueba todas las conexiones, sistemas de sueros y sondas que pudiera llevar la
persona.
Si fuese necesario, acompaa al paciente durante el traslado.
Prepara la habitacin para un nuevo ingreso.
Alta voluntaria
Avisa al mdico responsable.
D Para saber
ms

Indica al paciente que debe firmar el correspondiente impreso.
Sigue las pautas indicadas para un alta por mejora.
Se entiende por episodio asis-
tencial el proceso comprendi- Acompale, si es necesario.
do entre el da de ingreso y el Alta por fallecimiento
de alta de un paciente ingre-
sado en una unidad de un Debes seguir las indicaciones que se darn en la unidad didctica correspondien-
hospital y con una cama asig- te a los cuidados post mrtem.
nada.
Actividades propuestas
1. Describe las funciones del servicio de admisin.

2. Al margen de la asistencia prestada por los hospitales y por los centros de salud, qu otras formas o tipos
institucionales existen?
3. En qu se diferencian la hospitalizacin a domicilio y la asistencia a domicilio?
4. Cul es el objetivo del plan de humanizacin de la asistencia sanitaria?
12
2. La historia clnica
Cuando se produce el ingreso de una persona en un centro sanitario o se acude a una
consulta hospitalaria, se abre una historia clnica donde se recogern todos los datos D Para saber
ms
relativos al proceso que se va a seguir, as como los datos personales. Estos documen- Origen de la historia mdica
tos se almacenan en las diferentes unidades de hospitalizacin y en las consultas exter- De todos los modelos de his-
nas, con todas aquellas historias que se estn utilizando en ese momento. Se entien- torias mdicas existentes en la
de por episodio asistencial el proceso comprendido entre el da de ingreso y el de alta actualidad, quiz los que ma-
yor xito han tenido son la his-
de un paciente ingresado en una unidad de un hospital y con una cama asignada.
toria mdica orientada por
La historia clnica que en realidad debera llamarse historia sanitaria del pacien- problemas y la historia mdi-
ca protocolizada.
te, dado que narra un hecho biogrfico de la vida de una persona es un con- La historia mdica orientada por
junto de documentos que aporta datos mdicos, de enfermera y aspectos socia- problemas se atribuye al mdi-
les todos ellos referidos a una persona y en relacin con una alteracin o enfer- co estadounidense Lawrence L.
medad que padece. Se ordena por captulos, cada uno de los cuales representa un Weed, quien, en 1969, propu-
so el siguiente esquema para la
episodio asistencial. recogida de los datos mdicos:
1 Datos bsicos.
Datos y documentos de una historia clnica 2 Enunciado de problemas.
3 Planes iniciales.
4 Notas evolutivas.
Hoja clnico-estadstica.
Este modelo abandona el orden
Hoja de anamnesis y exploracin fsica. cronolgico de las historias clni-
Hoja de evolucin clnica. cas tradicionales y permite esta-
blecer varias terapias segn los
Grfica de constantes vitales y hojas de control de pruebas. problemas detectados. El siste-
ma Weed propugna que todos
Hoja de rdenes mdicas.
los profesionales de la salud
Hoja de evolucin y planificacin de los cuidados de enfermera. (mdicos y personal de enfer-
mera) deben utilizar la misma
Informe clnico de alta. historia clnica para identificar las
La aplicacin teraputica de enfermera. necesidades y ayudar en la reso-
lucin de los problemas del
Otros documentos: autorizacin de ingreso, informe de urgencias (si lo hay), hoja paciente. Este tipo de historia se
de interconsulta, consentimiento informado... utiliza, generalmente, en aten-
cin primaria y en geriatra.
Las historias mdicas protoco-
Todos estos datos son recogidos con la mayor objetividad posible, aunque sola- lizadas son documentos en los
mente se recogen aquellos hechos que son considerados relevantes para ayudar a cuales vienen impresos los
la persona. En esta recoleccin de datos existe un componente de subjetividad posibles sntomas y signos que
se pueden dar en una determi-
que puede condicionar acciones futuras; por ello, se tiende a la utilizacin de nada situacin patolgica, de
documentos y protocolos normalizados que uniformizan la exploracin y la aten- modo que orientan y recuer-
cin, aportando una mayor objetividad. dan al mdico los datos que
debe recabar e investigar. Pue-
La historia clnica constituye un elemento de primer orden para la asistencia hos- den indicar, incluso, posibles
pitalaria, siendo el nico medio de comunicacin vlido para transmitir esta infor- actuaciones teraputicas.
Se utilizan en servicios muy
macin entre los distintos miembros del hospital que intervienen en el plan de especializados como oncologa,
asistencia a la persona enferma. digestivo... Presentan gran faci-
lidad para su procesamiento
Aunque la historia clnica constituye un documento asistencial, su mbito de estadstico y para ser consulta-
accin es de inters para otros campos, como el docente, el jurdico legal, el cien- das. En ellas se basan las histo-
tfico, el epidemiolgico, la gestin de los recursos asistenciales y el fondo his- rias mdicas informatizadas.
trico documental.
La historia clnica ha de ser nica, dentro del hospital, para cada persona; tam-
bin ser acumulativa, porque incluir todos los documentos asistenciales que
se generen en torno a un paciente, y, por ltimo, integrada, ya que en ella se
deben archivar todos los episodios asistenciales que se generen.
13
2.1. La historia mdica

Tradicionalmente, el nombre de historia mdica es considerado como sinnimo
D Para saber
ms de historia clnica, quiz por la especial relevancia que tiene y porque durante
La historia de enfermera con- mucho tiempo ha sido la nica historia existente sobre el paciente.
tribuye a mejorar la calidad
asistencial, describe la atencin En esta historia, los mdicos escriben sus actuaciones, observaciones, las evolucio-
de enfermera y puede ser uti- nes que experimenta el paciente y los sucesivos tratamientos prescritos. Es habi-
lizada con fines de investiga- tual que el personal de enfermera, sobre todo las enfermeras o enfermeros, escri-
cin, docencia y estudio.
ban en ella algunos datos relacionados con la persona y que son considerados de
inters mdico, como los relativos al registro de la temperatura, el pulso, la respi-
racin, la tensin arterial, la constancia de haber administrado los frmacos pauta-
dos, el balance de lquidos y las pequeas observaciones sobre la evolucin que se
produce en el paciente.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documenta-
D Para saber
ms cin clnica, en su artculo 14, define la historia clnica como el conjunto de los
Clasificacin de las documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identi-
actividades de enfermera ficacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos,
En una unidad de enfermera con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clni-
se realizan multitud de tareas,
comunicaciones, controles y
ca de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
planificaciones, que pueden
variar de unos servicios a otros.
Estas tareas pueden ser dividi-
das o clasificadas en diferentes
grupos:
Actividades relacionadas
con los pacientes, como el
censo de personas (altas, in-
gresos, traslados y falleci-
mientos), cuidados fsicos y
psicolgicos de enfermera
(proceso de atencin) y ges-
tin de la historia de enfer-
mera.
Actividades relacionadas
con la gestin de la unidad Figura 1.4. La historia clnica puede ser confec- Figura 1.5. Archivo de historias clnicas.
de enfermera. Consisten en cionada en soporte informtico.
la asignacin de tareas, pues-
tos y turnos; planificacin de
las vacaciones; comunicacio-
nes con la direccin de enfer- 2.2. La historia de enfermera
mera sobre bajas, sustitucio-
nes, permisos, estadsticas... ;
Esta historia es de implantacin reciente. Actualmente se incluye dentro de la his-
control e inventario del mate- toria clnica del paciente. Algunos de los documentos de la historia de enfermera
rial existente en la unidad (fr- son de conservacin obligatoria. Surge al evidenciarse la necesidad de facilitar las
macos, ropa, material clnico,
mobiliario...). comunicaciones entre el personal de enfermera y de dejar constancia de los planes
Actividades relacionadas de cuidados. Pretende conseguir una continuidad de los cuidados llevados a cabo
con la comunicacin. Son para resolver las necesidades del paciente.
tareas que engloban las cita-
ciones de radiodiagnstico; Antes de la existencia de la historia de enfermera se utilizaban notas escritas en
electrocardiogramas; elec- cuadernos, o la comunicacin oral de un turno a otro, para transmitir un breve
troencefalogramas; volantes
para intervenciones quirr- informe sobre si el paciente haba comido bien, se encontraba agitado, poda con-
gicas; visitas en la consulta; ciliar el sueo o el suero tena que durar hasta cierta hora.
peticiones de dietas; de ma-
terial clnico, farmacutico, Los cuidados de enfermera deben ser realizados conforme a un mtodo objetivo y
de esterilizacin y de ropa. planificado. Cuando se comprendi que era necesario trabajar coordinadamente,
14
surgi el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y, por tanto, la necesidad de

un documento que recogiera todos los cuidados de enfermera, desde el primer
contacto hasta la resolucin final: la historia de enfermera.
D Para saber
ms
En Atencin primaria se utili-
La historia de enfermera es un modelo normalizado que consta de una o varias zan modelos de historias clni-
hojas. Antes era un documento aislado de la historia clnica del paciente, pero cas que difieren de los emplea-
dos en los hospitales, no solo
ahora se encuentra integrado en ella, ya que la Ley 41/2002 considera que forma con respecto a los documen-
parte de la historia clnica. tos que contienen (aspecto
formal), sino tambin en cuan-
La elaboracin de la historia de enfermera comienza con la recogida de datos to a su concepcin y fines.
mediante la entrevista y la observacin por parte del personal de enfer-
mera.
Algunos de sus documentos, como ya se ha dicho, segn la normativa antes cita-
da, deben ser conservados durante el tiempo adecuado y, como mnimo, cinco
aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Los documen-
tos de enfermera que la ley obliga a conservar son: la evolucin y planificacin
de cuidados de enfermera, la aplicacin teraputica de enfermera y la grfica de
constantes vitales.
2.3. La historia social

Nace en la dcada de los ochenta debido a la implantacin del plan de la humani- D Para saber
ms
zacin de la asistencia y a la creacin de los servicios de atencin al paciente, con el Tipos de archivo segn la
fin de recoger aquellos datos sociales que puedan incidir en la salud o generar ansie- frecuencia de uso de la his-
dades en el paciente. Con anterioridad a su implantacin, las unidades de asisten- toria clnica
cia social elaboraban informes sociales y realizaban gestiones tendentes a solucio- Archivo activo. En l se
almacenan las historias cl-
nar problemas detectados o transmitidos por el personal mdico o de enfermera. nicas que se consultan con
frecuencia.
Archivo pasivo. Sirve para
2.4. El archivo almacenar las historias cl-
nicas poco utilizadas.
Los hospitales y centros de salud cuentan con un archivo central donde se alma- En ocasiones, el archivo
cenan todas las historias clnicas que son susceptibles de no tener que ser utili- pasivo no se encuentra fsi-
camente en el propio hospi-
zadas durante algn tiempo, ya sea por muerte de la persona, alta o traslado a otro tal, sino que se externaliza y
centro sanitario. Si una persona reingresa, se solicita su historia clnica al archi- su gestin se encomienda
vo central. Las historias clnicas son un valioso objeto de investigacin y docen- a una empresa privada o
pblica.
cia, por lo que se suelen conservar indefinidamente, sea en el tipo de soporte que
sea, y no se destruyen. La informtica est revolucionando las historias clnicas y
sus sistemas de archivo.
El sistema habitual de archivado de las historias clnicas suele ser el mtodo dgi-
to-terminal, triple o cudruple, combinado con un sistema cromtico que asigna
colores especficos a cada uno de los dgitos o nmeros que forman el nmero de la
historia clnica.
5. Qu es una historia clnica?

6. Qu datos y documentos recoge una historia clnica?
15
HISTORIA DE ENFERMERA
Procedencia Consulta Tamao Otro servicio _____________________________ N cama______

Nacionalidad ____________________________________ Idioma _____________________________________
Otras enfermedades __________________________________________________________________________
Diagnstico mdico ___________________________________________________________________________
Viene solo o acompaado de _________________________________________________________________
En caso necesario, avisar a _____________________________________________ Telf.___________________
RESPIRACIN
Tiene dificultad para respirar? _______ En qu consiste? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Es usted fumador?_______ Cantidad ____________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ALIMENTACIN
Cmo es su apetito? _________________________________________________________________________
Tiene alguna dieta especial? _______ Cul? _____________________________________________________
Se alimenta solo? ______ Qu ayuda necesita? __________________________________________________
Qu alimentos aborrece? _____________________________________________________________________
Peso _________ Talla __________ Hidratacin de la piel _____________________________________________
Tiene problemas digestivos? _______ Cules?___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ELIMINACIN
Con qu frecuencia orina? ____________________________ Hace deposicin? _________________________
Tiene alguna dificultad? ________ En qu consiste? ____________________________________________
Su sudoracin es normal? ___________________________________________________________________
Con qu frecuencia menstra? _______________ Alteraciones: ______________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
MOVILIDAD Y POSTURA
Tiene alguna dificultad para moverse? _______ En qu consiste? _________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu ayuda necesita? ________________________________________________________________________
Hace algn ejercicio habitualmente? _______ Cul? ______________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Figura 1.6a. Documento de una historia de enfermera.
16
REPOSO Y SUEO
Cmo duerme? Bien Regular Mal
Tiene alteraciones (sonambulismo, pesadillas, etc.)? ________________________________________________
Qu hace para remediarlo? ____________________________________________________________________
Acostumbra a dormir siesta? ___________________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Acostumbra a ducharse o a baarse ? Con qu frecuencia? ___________________________________
Con qu frecuencia se lava el pelo? _____________________________________________________________
Acostumbra a lavarse los dientes cada da? _______ Cmo? ________________________________________
Utiliza alguna prtesis dental? _______ Cmo realiza su limpieza?____________________________________
___________________________________________________________________________________________
Es alrgico a algn producto higinico? ______ Cul? _____________________________________________
Necesita ayuda para realizar su higiene? _________________________________________________________
Aspecto general (piel, uas, cabello, etc.) __________________________________________________________
Alteraciones en la piel, uas, cabello y caractersticas: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Puede vestirse y desvestirse solo? _______ Qu ayuda necesita? ____________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA
Cul es su temperatura habitual? _______________________________________________________________
Suele tener a menudo mucho fro o mucho calor ?
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
SEGURIDAD
Es alrgico a algn medicamento? _______ Cul? ________________________________________________
Tiene otras alergias (ropas, animales, polen, plantas)? _______________________________________________
Toma usted medicamentos? _______ Cules? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Quin se los ha prescrito? _____________________________________________________________________
Ha trado algn medicamento al hospital? _______ Cules?_________________________________________
Toma habitualmente alcohol? _______ Cunto?__________________________________________________
Consume habitualmente otros estimulantes? _______ Cules? ______________________________________
Ha tenido recientemente cambios importantes en su vida (enfermedad, separacin, fallecimiento, etc.)?___
Observaciones (resear si precisa algn objeto para evitar accidentes): __________________________________
___________________________________________________________________________________________
Figura 1.6b. Documento de una historia de enfermera (cont.).
17
COMUNICACIN
Nivel de consciencia: orientado obnubilado coma
Tiene dificultad de odo? vista lenguaje ?
En qu consiste? ____________________________________________________________________________
Utiliza alguna prtesis (gafas, audfono, etc.)? _____________________________________________________
Cul es su estado de nimo habitualmente? _______________________________________________________
Suele expresar lo que siente? __________________________________________________________________
Con qu personas convive?____________________________________________________________________
Observaciones (estado emotivo durante la entrevista): ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
RELIGIN
Practica alguna religin? ________ Cul? _______________________________________________________
Cmo podemos ayudarle en este sentido? ________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
APRENDIZAJE
Cul es su nivel de escolaridad? ________________________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente? ________ Por qu? ________________________________________
Tiene alguna informacin sobre su enfermedad actual? ______________________________________________
Observaciones (capacidad de comprensin del paciente): _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
AUTORREALIZACIN
Cul es su profesin? ________________________________________________________________________
En qu trabaja? _____________________________________________________________________________
Tiene un empleo fijo? ________ Le gusta su trabajo? ______________________________________________
Cmo afecta la hospitalizacin a su vida? _________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
OCIO
Cmo ocupa su tiempo libre? __________________________________________________________________
Cmo le gustara ocupar su tiempo aqu? _________________________________________________________
Tiene familiares o amigos que puedan visitarle? ____________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
OTRAS OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
FECHA FIRMA
Figura 1.6c. Documento de una historia de enfermera (cont.).
18
PLAN DE CUIDADOS
AO MES PRECAUCIONES
DA
NECESIDADES ALRGICO A
CUIDADOS FREC. M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
OXIGENOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIABTICO
ASPIRACIN DE SECRECIONES . . . . . . . .
RESPIRACIN
EJERCICIOS RESPIRATORIOS . . . . . . . . .
ANTICOAGULADO
DIETA ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIETA ENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALIMENTACIN OTROS
DIETA PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
URINARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUIDADOS S. N. G.* . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUIDADOS S. V.* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAMBIO S. N. G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ELIMINACIN CAMBIO S. V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTROS CUIDADOS
ASPIRACIN GSTRICA . . . . . . . . . . . . . . . AISLAMIENTO
LAVADOS GSTRICOS . . . . . . . . . . . . . . . .
LAVADOS VESICALES . . . . . . . . . . . . . . . .
ENEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SIGNOS VITALES
LEVANTADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESAR TALLAR

CAMBIO POSTURAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOVILIZACIN
EJERCICIOS FSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDIR INGESTA
REPOSO Y SUEO
LAVADO CORPORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . MEDIR DIURESIS
LAVADO DE CABEZA . . . . . . . . . . . . . . . . .
HIGIENE Y HIGIENE BUCAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ESTADO DE
CORTE DE UAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEDIR DRENAJE
LA PIEL
CURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HACER BALANCE
VEST. Y DESVEST.
APLICAR CALOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAMBIO VA VENOSA
TEMPERATURA
BARANDILLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTOMA
SEGURIDAD SISTEMA DE SUJECIN . . . . . . . . . . . . . . .
CONTROL DE GLUCEMIA
COMUNICACIN OBS. NIVEL DE CONSCIENCIA . . . . . . . . .
RELIGIN CURAR CON

APRENDIZAJE ENSEANZA SOBRE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORREALIZA.
OCIO
(*SNG = sonda nasogstrica; SV = sonda vesical)
Figura 1.6d. Documento de una historia de enfermera (S.N.G. = Sonda nasogstrica; S.V. = Sonda vesical).
MES: AO:
MEDICACIN
VA M D
ALERGIAS
PAUTAS ESPECIALES
EN CASO DE NECESIDAD AVISAR A TELFONO
CAMA NOMBRE SERVICIO DIAGNSTICO MDICO
Figura 1.6e. Documento de una historia de enfermera.
19
SERVICIOS ____________________________________ N CAMA ______________
OBSERVACIONES DE ENFERMERA
MES DA MAANA TARDE NOCHE
Figura 1.6f. Documento de una historia de enfermera.
20
3. El Proceso de Atencin de Enfermera

El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un mtodo basado en el modelo
de cuidados de enfermera de Virginia Henderson.
Se parte del hecho de que las personas tienen unas necesidades bsicas que han de
satisfacer (necesidades fisiolgicas e higinicas, de seguridad, de afecto, de auto-
estima y de autorrealizacin). Cuando una persona enferma puede ver alterada su
capacidad para cubrir estas necesidades, se hacen necesarios los cuidados de enfer-
mera.
Dado que los cuidados no deben improvisarse, sino que exigen una planificacin,
se necesita un mtodo vlido para atender adecuadamente a las personas. Uno de
estos mtodos es el PAE.
El proceso de atencin de enfermera consta de cinco etapas:
1. Valoracin o recogida de datos.
2. Diagnstico de enfermera o interpretacin de los datos.
3. Planificacin de cuidados o plan de actuacin.
4. Ejecucin.
5. Evaluacin.
3.1. La etapa de valoracin

Consiste en recopilar datos sobre el paciente con el fin de poder detectar sus pro-
blemas o necesidades. Esta recogida de informacin se realiza mediante la obser-
vacin y la entrevista.
Figura 1.7. La funcin de enfermera es compleja, requiere comprensin e identificacin con todo tipo
de personas: hombres y mujeres; nios, adultos y ancianos; pobres y ricos; cultos e ignorantes; personas de
otras razas y nacionalidades; con otros credos e ideologas; incapacitados y pacientes terminales.
21
La observacin consiste en la capacidad personal para estudiar los grados de nor-

D Para saber
ms
malidad con los que establecer una comparacin. Se realiza mediante los senti-
dos palpacin, audicin, percusin, vista... (mtodo directo) o mediante
Virginia Henderson:
una vida dedicada a la
algunos objetos termmetro, esfigmomanmetro... (mtodo indirecto). Se
enfermera efecta desde lo ms general a lo ms particular, siendo un proceso que debe repe-
Fue una enfermera estadouni- tirse, si es necesario, hasta asegurarse de su fiabilidad. El lenguaje ha de ser ade-
dense que naci en 1897, en
Kansas City. Tena 17 aos cuan-
cuado a la capacidad de comprensin del paciente.
do estall la Primera Guerra
Mundial, circunstancia que fue
transcendental para su dedi- Mapa conceptual de la etapa de valoracin
cacin a la enfermera.
Escribi varios libros en los que
desarroll sus ideas profesio-
nales: Principios bsicos de Elaborar
enfermera (1960); La natura- Individuo la
leza de la enfermera (1966) y Familiares historia
Los principios y prcticas de la M
enfermera (1978). F Personas P de
Enfermera, profesora e inves- del equipo E
U E enfermera
tigadora, fue distinguida con de atencin D
el doctorado honoris causa por E primaria R
diversas universidades (Onta- I La
Etapa de
rio, Rochester, Chicago, Nue- N observacin M
va York, Washington, New valoracin A y la entrevista
Haven, Norfolk, Filadelfia y T Libros I
Atlanta). En 1985 fue galardo- N
nada con el premio interna- E Revistas T Identificar
cional Christiane Reimann y en
S
Historia T
las
1988 se le concedi el ttulo de E
clnica E
profesora honoraria de la Uni- necesidades
versidad de Barcelona. Otras y los
Para ella, la funcin de la enfer- personas problemas
mera es ayudar a los indivi-
duos, enfermos o sanos, a rea-
lizar aquellas actividades que
ellos mismos ejecutaran si
tuvieran la fuerza, voluntad y
conocimientos suficientes. Es- Informacin para recopilar en la etapa de valoracin
tos cuidados han de contribuir
a mejorar la salud, a lograr el
restablecimiento o a paliar pa-
Datos personales: filiacin, edad, ocupacin, gusto.
decimientos en el momento Datos familiares: ocupaciones, enfermedades, problemas que le afecten y apoyos
hora de la muerte.
con los que cuenta.
Su mtodo de atencin en
enfermera es quiz el ms Datos sobre la enfermedad: circunstancias y grado en que influye psicolgicamente
divulgado de todos los exis- a la persona.
tentes.
Falleci el 19 de marzo de Datos sobre su relacin con el equipo de enfermera: qu espera recibir?, cmo
1996, a los 99 aos de edad, le gustara que se desarrollara su estancia?
en Estados Unidos.
La entrevista emplea principalmente un lenguaje verbal, aunque ms adelante

conocers la importancia de la comunicacin no verbal. El lenguaje verbal puede
ser desmentido por los gestos o miradas que se emplean en ese mismo instante.
Otras formas de comunicacin que pueden emplearse, segn los casos, sern la
mmica y la comunicacin escrita.
La entrevista ha de estar estructurada, pensada e, incluso, combinada con otra
actividad (hacer la cama, higiene personal...), de forma que no se convierta en un
interrogatorio.
22
3.2. El diagnstico de enfermera

Es el juicio o conclusin que se obtiene despus de la etapa de valoracin de enfermera.
El diagnstico de enfermera es diferente del diagnstico mdico por varias razo- D Para saber
ms
nes. El diagnstico mdico se basa nicamente en el proceso patolgico que cons- Principales diferencias y
tituye el problema de salud especfico del paciente. El diagnstico de enferme- similitudes entre el diag-
nstico de enfermera y el
ra no interfiere con el diagnstico mdico, sino que, por el contrario, ambos diagnstico mdico
deben complementarse para llegar al conocimiento profundo de la persona y as El diagnstico de enfermera
poder iniciar un plan de accin efectivo. Ambos diagnsticos se basan en la mis- es evolutivo y el mdico es
estable.
ma situacin problemtica que presenta la persona, pero la contemplan desde
ngulos distintos. Ambos se basan en el mis-
mo proceso patolgico, pero
lo analizan desde puntos de
A diferencia del diagnstico mdico que es estable, es decir, que se mantiene has- vista distintos.
ta que el paciente recupera la salud o fallece, el diagnstico de enfermera se No interfieren entre s, sino
caracteriza porque es evolutivo, puesto que puede, y generalmente lo hace, cam- que se complementan.
biar de un da para otro con las variaciones de la enfermedad, con la modifica-
cin del individuo. Refleja, por tanto, las respuestas significativas que la perso-
na va dando durante las diferentes fases de la enfermedad.
El diagnstico de enfermera ha de ser especfico y centrarse en el individuo. Una
vez establecido da paso a la etapa de planificacin de la atencin de enfermera.
Mapa conceptual de diagnstico de enfermera
Juicio sobre D
C el estado
E
O de la
persona T Qu hacer?
N P
Etapa del E Elaborar
diagnstico T Problemas A el plan de
R
de I detectados R cuidados o
enfermera M revisarlo
E A
Jerarquizacin I
N de las Qu se
N
E necesidades pretende?
detectadas A
3.3. El plan de actuacin de enfermera

La planificacin significa decidir con anterioridad las acciones a realizar: cmo,
cundo, por qu, dnde y quin, teniendo en cuenta tanto los recursos humanos
y materiales disponibles, como las necesidades detectadas en el diagnstico de
enfermera y las metas que deben lograrse.
El plan de cuidados es un documento escrito que dirige, en forma ordenada y con-
tinua, las actividades de enfermera con una meta bien definida para que pueda
ser aplicado por el personal de enfermera. Por ejemplo, frente a un problema de
deshidratacin, el objetivo ser que ingiera cierta cantidad de agua al da y com-
probar si tolera o acepta la solucin endovenosa.
23
El plan ha de ser un instrumento dinmico y flexible que vaya adaptndose continua-

mente a la nueva situacin de la persona, procurando los siguientes beneficios:
Asegurar una asistencia que contemple aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales.
Obtener unos objetivos teraputicos.
Determinar la intervencin de enfermera que puede requerir la persona, en
colaboracin y de forma coordinada con el resto de los profesionales.
Aprovechar los recursos existentes.
Controlar y evaluar la calidad de los cuidados de enfermera.
3.4. La etapa de ejecucin

Consiste en la puesta en prctica del plan que se ha elaborado. Se lleva a cabo
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Las posibilidades de ejecucin. Una accin de enfermera puede ser llevada a
la prctica de diversas formas; por ello, habr que decidir sobre la tcnica ms
conveniente en cada caso. Por ejemplo, existen diferentes formas de realizar una
cama: se puede movilizar, al mismo tiempo, al paciente; combinarlo con la higie-
ne personal o bien realizar curas durante o despus de la realizacin de la cama.
La aceptacin y participacin del paciente en el plan. Es obvio que si se da
la colaboracin y aceptacin del plan por parte del enfermo, las necesidades
detectadas sern ms rpidamente resueltas. Es aconsejable esta voluntad de
colaboracin.
Conocimientos sobre las finalidades que se persiguen. Es necesario cono-
cer el porqu de las actividades que se realizan y cmo pueden contribuir a la
mejora de la salud. Por ejemplo, podemos haber decidido que el paciente beba
un volumen determinado de lquidos al da porque deseamos favorecer la emi-
sin de orina.
Recursos. Todos los cuidados previstos quedan supeditados a la existencia de
recursos humanos y materiales suficientes. Estos recursos ya se han tenido en cuen-
ta en el momento de disear el plan de cuidados.
Mapa conceptual de la etapa de ejecucin
Paciente
Harn los
Q cambios
U necesarios
Personal de
enfermera I
Etapa Por
de parte
ejecucin del Otros N
profesionales E
Para lograr
S los
objetivos
Familia
24
3.5. La fase de evaluacin

Es el proceso de constatacin del progreso obtenido por el paciente. En la prc-
tica diaria se le conoce como la verificacin o mejora de la calidad asistencial.
Es ahora cuando debemos preguntarnos si nuestra accin fue beneficiosa, si el
paciente ha mejorado y si es posible elevar la calidad de la atencin prestada. La
respuesta a estas preguntas se consigue en la etapa de evaluacin.
Si el personal de enfermera comprueba la necesidad de rehidratacin de la per-
sona enferma, el objetivo ser lograr que el paciente ingiera lquido cada cierto
tiempo hasta una determinada cantidad al da.
Para evaluar la eficacia de esta actuacin de enfermera habr que valorar el esta-
do de las mucosas y si la piel tiene una turgencia y elasticidad conservadas. Estos
signos indicarn que no hay problema de deshidratacin, con lo que el objetivo
se habr cumplido.
Para evaluar no es necesario esperar a la terminacin de todo el plan. La evaluacin es
continua y se puede realizar de forma peridica o al final del proceso. Sirve para ir
corrigiendo el plan de cuidados y permite evaluar pequeas metas, de tal manera que
da a da se realicen los ajustes necesarios en el proceso de atencin de enfermera.
Las formas de evaluar pueden ser: la observacin diaria, la comprobacin de las
anotaciones de enfermera y las reuniones en grupo.
Mapa conceptual de la etapa de evaluacin
Los cambios
del paciente
Para adaptar
los cuidados
a la nueva
Para situacin
Etapa Qu
Los qu
de se
esfuerzos se
evaluacin evala? Para tener
evala?
informacin
sobre la
calidad de los
cuidados
La efectividad
del plan
de cuidados
7. Cules son las fases o etapas del proceso de atencin de enfermera o PAE?
8. Qu informacin se recoge en la etapa de valoracin del PAE?
9. Por qu se dice que el diagnstico de enfermera es evolutivo?
10. Es importante que el paciente participe en la etapa de ejecucin del plan de enfermera?
25
Ideas claves UD 1
PERSONA
SOLICITA AYUDA SANITARIA
ALTERNATIVAS DE ASISTENCIA HISTORIA: INGRESO HOSPITALARIO

Clnica
Mdica
Hospitalizacin a domicilio Enfermera PROCESO DE ATENCIN
Asistencia a domicilio Social DE ENFERMERA
Hospital de da ETAPAS:
Centro de cuidados mnimos Valoracin
Diagnstico de enfermera
Plan de cuidados
Ejecucin
Valoracin
Evala tus conocimientos UD 1

1. La procedencia de los pacientes que ingresan en 4. Con respecto al proceso de atencin de enferme-
un hospital es: ra, seala la respuesta correcta:
a) El servicio de urgencias. a) La primera etapa es la recogida de datos.
b) Las consultas externas. b) La evaluacin sigue al plan de cuidados.
c) La lista de espera. c) La identificacin de problemas, se da en la fase de
2. Cuando un paciente recibe cuidados de enferme- ejecucin.
ra en su domicilio, nos referimos a: 5. Uno de los aspectos que debe valorarse en la eta-
a) Hospitales de da. pa de ejecucin es:
b) Hospitalizacin a domicilio. a) La evaluacin de la calidad de cuidados.
c) Asistencia a domicilio. b) La obtencin de objetivos teraputicos.
3. Los documentos que integran la historia de enfer- c) La recopilacin de datos familiares.
mera son utilizados para: 6. El auxiliar de enfermera debe:
a) Conocer las causas de la enfermedad. a) Comprobar el buen funcionamiento del equipo sa-
b) Conservar el estado de bienestar de la persona. nitario al ingreso del paciente.
c) Conseguir una continuidad en los cuidados de en- b) Valorar el estado del paciente pasados los prime-
fermera. ros das.
c) Tutear al paciente de entrada.
26
Actividades UD 1
1. Cita las pautas de comportamiento que debes observar al recibir a un paciente en la unidad de hos-
pitalizacin.
2. Por qu es importante no romper el vnculo afectivo, aunque sea temporalmente, entre una madre
y un hijo cuando este ltimo ingresa en una unidad peditrica?
3. Enumera las pautas de comportamiento que debes observar en un alta por traslado a otra unidad
hospitalaria.
Caso prctico
Ingresa el nio Rafael Pea Gaveiro, de seis aos de edad, con diagnstico mdico de infeccin respiratoria, fie-
bre de 38,5 C, decado, dificultad respiratoria, aumento de la frecuencia respiratoria de 32 respiraciones/minu-
to, ligera coloracin azulada alrededor de la boca y nariz, secreciones nasales, piel sudorosa, cuero cabelludo
sucio, inapetente, dificultad de movimientos por presentar dolor en el trax. Pide agua y la bebe con ansia. Pre-
gunta insistentemente por su madre.
Etapa de valoracin
Como resultado de la recogida de datos, se observan las siguientes necesidades: termorregulacin por presentar
fiebre de 38,5 C; oxgeno por presentar polipnea, cianosis y secreciones nasales; eliminacin por tener la piel
sudorosa, el cuero cabelludo sucio, estar sediento y tener las mucosas secas; alimentacin por estar inapetente y
sediento; necesidad de seguridad por estar separado de su medio ambiente. Expresa el deseo de estar con su madre
y se siente desprotegido y actividad reposo, y sueo por presentar dolor en el trax y decaimiento.
Diagnstico de enfermera
Nio de 6 aos de edad, consciente y lcido, con incapacidad temporal y alteracin en la expresin de las siguien-
tes necesidades: termorregulacin, oxgeno, eliminacin, alimentacin, seguridad, actividad, reposo y sueo.
Planeamiento de los cuidados, ejecucin y evaluacin
PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES EVALUACIN

Aumento de la frecuencia Lograr que mantenga Aseo de cavidades Disminuye la frecuencia
respiratoria permeables las vas areas Aspiracin de secreciones a 25 respiracin minuto
Secreciones nasales Mejorar la expansin Posicin de semisentado con Coloracin roscea de la
pulmonar y el el cuello en ligera piel, el lbulo de la
intercambio gaseoso hiperextensin oreja, las uas y los
Oxgeno 4 L/m labios...
Sed. Sequedad Conseguir que el nio Administrar pequeas Humedad en mucosas
de mucosas tome agua cantidades de agua cada Piel con turgencia y
Potencial deshidratacin con frecuencia 30' 60' elasticidad conservadas
Inapetencia Ingerir en pequea Administrar dieta blanda, Mantiene el peso
cantidad la dieta prescrita hasta donde el nio tolere corporal
Sentimiento de Adaptacin al ambiente Informar al nio sobre las Sonre
desamparo del hospital visitas que le har su madre Colabora
Solicita a su madre Asegurarle que se recuperar Acepta
y volver a su casa
Demostrarle afecto y Participa
permanecer a ratos con l
27

Tecnicas Basicas Enfer - Ud01

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01 T.B.

Enfermera 23/2/09 09:39 Pgina 6

Figura 1.1. Cuidados de enfermera en el domicilio del paciente.

Actividades inciales SUMARIO

Explicars las pautas de comportamiento que debers

1. El ingreso y el alta del paciente

Una vez cumplimentada la documentacin administrativa necesaria, el servicio

1.2. Cauces alternativos de la asistencia sanitaria

La asistencia domiciliaria tiene como objetivos la prevencin de la salud, la per-

1.3. Las consultas hospitalarias y el examen fsico

1.5. El alta del paciente

El alta voluntaria se produce cuando una persona no acepta el tratamiento pro-

1. Describe las funciones del servicio de admisin.

2.1. La historia mdica

surgi el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) y, por tanto, la necesidad de

2.3. La historia social

5. Qu es una historia clnica?

Procedencia Consulta Tamao Otro servicio _____________________________ N cama______

Figura 1.6a. Documento de una historia de enfermera.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL

Figura 1.6b. Documento de una historia de enfermera (cont.).

Figura 1.6c. Documento de una historia de enfermera (cont.).

LEVANTADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESAR TALLAR

RELIGIN CURAR CON

(*SNG = sonda nasogstrica; SV = sonda vesical)

EN CASO DE NECESIDAD AVISAR A TELFONO

CAMA NOMBRE SERVICIO DIAGNSTICO MDICO

Figura 1.6e. Documento de una historia de enfermera.

SERVICIOS ____________________________________ N CAMA ______________

Figura 1.6f. Documento de una historia de enfermera.

3. El Proceso de Atencin de Enfermera

3.1. La etapa de valoracin

La observacin consiste en la capacidad personal para estudiar los grados de nor-

La entrevista emplea principalmente un lenguaje verbal, aunque ms adelante

3.2. El diagnstico de enfermera

Mapa conceptual de diagnstico de enfermera

3.3. El plan de actuacin de enfermera

El plan ha de ser un instrumento dinmico y flexible que vaya adaptndose continua-

3.4. La etapa de ejecucin

Mapa conceptual de la etapa de ejecucin

3.5. La fase de evaluacin

Mapa conceptual de la etapa de evaluacin

SOLICITA AYUDA SANITARIA

ALTERNATIVAS DE ASISTENCIA HISTORIA: INGRESO HOSPITALARIO

Evala tus conocimientos UD 1

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES EVALUACIN

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