ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny R DENGAN PARTUS

SPONTAN

Pengkajian

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 21 september 2017

Jam : 10.45

Ruang / Kamar : RUANG BERSALIN

No. Medical Record : 365337

Tanggal Pengkajian : 21 September 2017

Identitas Biodata klien identitas penanggung jawab

Nama : Ny R Nama Suami : Tn S

Umur : 35 th Umur : 37 th

Suku / Bangs : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D3 Pendidikan : D3

Pekerjaan : swasta Pekerjaan : swasta

Alamat : lalung,karanganyar

Anamnesa (Data Subyektif)

Pada tanggal : 21 september 2017 Pukul 00.30

1. Alasan kunjungan ini : (-) lama (-)rutin () ada keluhan

2. Keluhan keluhan : Perut mules dan keluar cairan dari kemaluan

3. Riwayat menstruasi:

- Haid pertama : Umur 13 tahun

- Siklus : 30 hari

- Banyaknya : banyak

- Dismenorche : tidak

- Teratur / tidak teratur : teratur

- Lamanya : 7 hari

- Sifat darah : Normal

4. Riwayat kehamilan ini :

- Hari pertama haid terakhir : 20-12-201

- ANC : Teratur di bidan terdekat

- Taksiran persalinan : 27-09-2017

- Keluhan-keluhan pada : Trimester I : Mual-mual

Trimester II :

Trimester III :

- Pergerakan anak pertama kali :

- Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir.

(-) <10 kali () 10x 20x (-) 20x

- Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi

(-) <15 () >15

- Keluhan yang diraakan (bila ada jelaskan)

(-) Rasa lelah

 (-) Mual dan muntah yang lama

() Nyeri perut dikarenakan akan menjelangnya persalinan

(-) Panas, menggigil

(-) Sakit kepala berat / terus menerus

(-) Penglihatan kabur

(-) Rasa nyeri / panas waktu BAK

(-) Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya

(-) Pengeluaran cairan pervaginam

(-) Nyeri, kemerahan, tegangan pada tungkai

(-) oedema

- Diet / makan

Makan sehari-hari biasa : Nasi + Sayur + Lauk dengan frekuensi 3 x 1 Perubahan

makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)

- Pola Eliminasi : BAK Lebih sering

- Aktivitas sehari-hari

- Kontrasepsi yang pernah digunakan : Spiral

5. Riwayat persalinan

- Tempat melahirkan : RB ditolong oleh :bidan

- Jenis persalinan : () spontan, belakang kepala

(-) lain-lain

- lama persalinan : ............ jam 15 menit

Catatan waktu :

Kala I : 15 jam 40 menit

 Kala II : jam 15 menit

Dipimpin meneran : jam 15 menit

Kala III : jam 15 menit

Ketuban pecah : jam 15 menit

() spontan (-) Aminiotomi

- Komplikasi / kelainan dalam persalinan

Partus lama ..... jam / menit

- Plasenta : () spontan

(-) dilahirkan dengan tangan indikasi

(-) Lengkap, ukuran : 0:15 cm berat 500 mg

Kelainan :

Tali pusat panjang :

Kelainan :

(-) usia plasenta

- Perinium : (-) utuh

() Robekan tingkat :1

(-) Episiotomi :

(-) Anestesi :

() Jahitan dengan : klasik

- Pendarahan : Kala I Ml Kala II ml

Kala III 50 ml Kala IV ml

Selama operasi : ml

- Tindakan lain : ( ) infus cairan ( ) transfusi golongan darah bayi

- Lahir : Spontan Pukul : 14.10 Wib

- BB : 2700 gram PB : 47 cm Nilai Apgar 9-10

- Cacat bawah : tidak ada

- Masa gestsi : 38 minggu

- Komplikasi : Kala I : tidak ada

Kala II : tidak ada

- Air ketuban banyaknya : 1000 warna : Putih keruh

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung : tidak ada

Ginjal : tidak ada

Asma / TBC paru : tidak ada

Hepatitis : tidak ada

D.M : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Epilepsi : tidak ada

Lain-lain : batu empedu

7. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

D.M. : tidak ada

8. Riwayat sosial :

Perkawinan : 1 kali

- Kehamilan ini : () Direncanakan

- Perasaan tentang kehamilan ini : senang menanti kelahiran buah hati

- Status perkawinan : kawin

Pemeriksaan fisik (Data Objektif

1. Status emosional : stabil

2. Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Lila :

Denyut nadi : 80 x menit

Suhu : 360C

BB

3. Muka : Oedema (-) ada () tidak ada

conjuntiva : merah jambu

sklera mata : putih

4. Dada : Simetris

Mamae : () ada (-) tidak ada

Benjolan : (-) ada () tidak ada

Striae : (-)

Areola : hiperpigmentasi

Putting susu : menonjol

5. Pinggang (Periksa ketuk : Custro verterata angle tenderness)

Nyeri (-) ada () tidak

6. Extremitas

Oedema tangan dan jari (-) ada () tidak

Oedema tibia, kaki (-) ada () tidak

Betis merah / lembek / keras (-) ada () tidak

Varices tungkai (-) ada () tidak

Refleks patella Ka () positif (-) negatif

Ki () positif (-) negatif

7. Abdomen

a. Bekas luka : (-) ada () tidak

Pembesaran perut : (+)

Bentuk perut : memanjang

Oedema : (-) ada () tidak

Acites : (-) ada () tidak

b. Pemeriksaan kebidanan

Palpasi uterus

Tinggi fundus uteri : 30 cm

Letak : memanjang

Presentasi : Letkep

Punggung : Kanan

TBTJ : 2700 gr

Posisi janin : letak belakang kepala

Kontraksi : () ada (-) tidak

Frekuensi : 2 3kali dalam 10 menit

 Kekuatan : 30 detik

Palpasi supra pubik kandung kemih

auskultasi

DJJ : (+) Tempat : sebelah kanan

Frekuensi : 140 x/mnt teratur / tidak

8. Genetalia

Inspeksi

Vulva dan vagina : Varices : (-) ada () tidak ada

Luka : (-) ada () tidak ada

Kemerahan : (-) ada () tidak ada

Nyeri : (-) ada () tidak ada

Perineum : Bekas luka / luka parut : (-) ada () tidak ada

Lain-lain : (-) ada () tidak ada

Bila ada

Uji Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : 12,7 gr%

Lekosit : 9.22

Golongan darah :B

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Data Subjektif Penurunan hormon Gangguan rasa

estrogen nyeri
- Klien mengatakan nyeri

pada perut bagian bawah Hipotalamus

- Klien mengeluh keluar

lendir dan darah dari Adanya kontraksi

kemaluan
Data Objektif Adanya his
- G2 P1 A0 hamil 38 minggu

inpartu kala I fase aktif,
Timbulnya nyeri perut
janin tunggal hidup,
bagian bawah
preskep.

- TFU : 2 jari bawah pusat

- DJJ (+) : 140x/mnt teratur

- His tiap 3x/10 mnt,

lamanya 25 detik, kualitas

sedang

- PD : Partio

- Pembukaan : 4 jari longgar

(6cm)

- Ketuban (+)

- EFF : 100%

- Penurunan : HI II

- TD : 110 / 70 mmHg

- S : 360C
- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt Adanya jahitan yang Gangguan rasa

belum sembuh nyeri

Data Subjektif

- Klien mengatakan nyeri Kurang bersih dalam

daerah episotomi merawat jahitan

Data Objektif

- Adanya luka episotomi yang Adanya infeksi

masih basah
- Episotomi secara media Timbul rasa nyeri
lateral pada luka episotomi
- Jenis secara selular

- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt Menyusui tidak Resiko terhadap

teratur ketidak efektifan

Data Subjektif menyusui

- Klien mengatakan Terjadi pembengkakan

payudaranya terasa sakit payudara

dan bengkak

- Klien mengatakan bayi

belum disusui
 Data objektif

- Payudara tampak bengkak

dan kencang

- ASI (+)

- Bayi dirawat diruang dahlia

- TD : 110/70 mmHg

- S : 36,80C

- N : 102x/mnt

- P : 20x/mnt

DIAGNOSA MASALAH

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2. Gangguan rasa nyeri sehubungan dengan adanya luka episotomi

3. Resiko terhadap ketidak efektifan menyusui yang berhubungan dengan penundaan

pemberian Asi dan payudara membengkak.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi
Ditemukan

1 Nyeri akut yang berhubungan 20-09-2017 20-09-2017

dengan kontraksi uterus selama

persalinan

2 Gangguan rasa nyeri sehubungan 20-09-2017

dengan adanya luka episotomi

3 Resiko terhadap ketidak 9 12 2008

efektifan menyusui yang

berhubungan dengan penundaan

pemberian Asi dan payudara

membengkak.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny I DENGAN PARTUS SPONTAN

DIRUANG KEBIDANAN SAYAP C RSMH

PALEMBANG TAHUN 2008

Nama : Ny I

Umur : 22 th

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa Perencanaan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 7 12 Nyeri akut yang Jangka - Ukur vital sign - Mengetahui- Mengatur vital Tgl 7 12 08
08 berhubungan dengan panjang keadaan umum sign klien jam 7.00 wib
kontraksi uterus selama - Rasa nyaman klien Subjektif
Jam persalinan terpenuhi - klien mengatakan
07.00 Data Subjektif - Monitor his - Mengetahui- Memonitor his sakit didaerah
wib - Klien mengatakan nyeri Jangka kekuatan dan klien setiap satu perut berkurang
pada perut bagian bawah pendek lemahnya jam pada fase - Klien
Data Objektif - Nyeri kontraksi laten, setengah mengatakan
- klien terlihat meringis berkurang jam pada fase mules perutnya
- klien terlihat memegang aktif hilang
perut objektif
- 18.25 wib
- His tiap 3x/10 mnt, - Beri posisi- Dengan- Memberikan - lahir spontan
lamanya 20 detik, yang nyaman memberikan posisi yang - pendarahan (-)
- kualitas sedang pada klien posisi yang senyaman - BB : 2100 gr
- ketuban (-) nyaman dapat mungkin pada - PB : 45 cm
- TD : 110 / 70 mmHg mengurangi klien tetapi jika - JK : Perempuan
- S : 36,80C rasa nyeri klien ibu ingin - AS : 8/9
- N : 102x/mnt ditempat tidur - Klien tampak
- P : 20x/mnt sebaiknya tenang dengan
dianjurkan tidur tanda vital sign
miring kekiri. - TD : 110/70
mmHg
- ajarkan teknik- Dengan- Mengerjakan - N : 80x/mnt
relaksasi yang mengajarkan tehnik relaksasi - S : 360C
baik pada klien teknik relaksasi dengan - P : 20x/mnt
yang baik dapat menyuruh klien
mengatasi nyeri menarik nafas Analisa :
kontraksi panjang melalui Masalah teratasi
uterus selama hidup dan Planning :
proses dihembuskan
persalinan perlahan-lahan
dari mulut
- Dengan- mengajarkan
mengajarkan mengedan
teknik kepada klien
mengendan pada saat his
yang baik datang misalnya
sehingga dapat kedua tangan
memperlancar diletakkan
proses dilipatan paha
persalinan sambil diangkat
kemudian klien
menarik napas
panjang dari
hidung serta
mengangkat
kepala dengan
mata tertuju
pada pusat.
2 8 12 Jangka - Anjurkan klien- Dengan- Menganjurkan Subjektif
08 panjang untuk menganjurkan klien untuk - Klien tidak nyeri
Gangguan rasa nyeri - Rasa nyaman mobilisasi diri untuk melakukan lagi
sehubungan dengan terpenuhi bertahap mobilisasi dini aktivitas ringan - KU baik
adanya luka episiotomi Jangka bertahap dapat - Kontraksi baik
Data Subjektif pendek mempercepat - Leuka epsiotomi
- Klien mengatakan nyeri - Rasa nyeri proses tenang
daerah perineum berkurang penyembuhan - TFU : 2 hari
Data Objektif bawah pusat
- Adanya luka episotomi - Jelaskan pada- Dengan- menjelaskan - TD : 110/70
yang masih basah klien proses memberikan kepada klien mmHg
- Episotomi secara media terjadinya penjelasan proses - N : 80x/mnt
lateral diahit secara jelujur nyeri kepada klien terjadinya nyeri - S : 36 C
- TD : 110/70 mmHg dapat karena adanya - P : 20x /mnt
- S : 36,80C memahami dan luka episiotomi
- N : 102x/mnt menerima di daerah Analisa
- P : 20x/mnt keadaannya perineum Masalah teratasi
sebagian
- jelaskan- Dengan- Menjelaskan
hubungan rasa menjelaskan hubungan rasa Planning
nyeri dengan hubungan rasa nyeri dengan Lanjutkan
luka episiotomi nyeri dengan luka episiotomi intervensi
 luka episiotomi misalnya nyeri
yang belum itu timbul dari
semuh maka jahitan yang
klien mengerti belum sembuh
penyebab dari
nyeri
- Jelaskan cara
vulva hygiene- Dengan- Menjelaskan
yang benar menjelaskan cara vulva
cara vulva hygiene dengan
hygiene yang menggunakan
benar dapat kas bethadine
mempercepat dilakukan 2 x
proses sehari
penyembuhan
dan mencegah
infeksi
- Kolaborasi
dengan tim- Dengan- Melakukan
dokter dalam melakukan kolaborasi
hal pemberian kolaborasi dengan tim
terapi dengan dokter dokter dalam hal
 dalam hal pemberian
pemberian therapy
terapi
diharapkand
apat membantu
parawatan
dalam
mencapai
tujuan
- beri penjelasan
3 9 12 Jangka pada klien- Memberikan- Memberikan Subjektif
08 Panjang tentang penjelasan pada penjelasan pada - Klien
Resiko terhadap ketidak - menyusui manfaat ASI klien tentang klien tentang mengatakan
efektifan menyusui yang teratur manfaat ASI manfaat asi yaitu pembengkakan
berhubungan dengan diharapkan dapat payudara
penun-daan pemberian jangka klien dapat memberikan berkurang
ASI dan payudara pendek mengerti dan kekebalan pada
membengkak. - Pembengka motivasi untuk bayi dan dapat Objektif :
Data Subjektif kan pada menyusui mengurangi - asi ada
- Klien mengatakan payudara pembengkakan - Klien menyusui
payuda-ranya terasa sakit hilang bayinya
dan bengkak
- Klien mengatakan bayi - Ajarkan pada- menganjurkan- Menganjurkan diruangan
belum disusui klien tentang pada klien kepada klien neonatus
perawatan tentang breas tentang breas - Klien
Data objektif payudara care dapat care mengatasi melakukan breas
- Payudara tampak bengkak mengurangi diurut pakai care
dan kencang pembengkakan minya kemudian - Bengkak
- ASI (+) payudara dikompres berkurang
- Bayi dirawat diruang dengan air - TD : 100/70
neonatus karena BBLR hangat kuku mmHg
- TD : 110/70 mmHg - S : 360C
- S : 36,80C - Ajarkan pada- Mengajarkan - Mengajarkan N : 102x/mnt
- N : 102x/mnt klien cara klien cara pada klien cara P : 20x/mnt
- P : 20x/mnt memompa memompa memompa
payudara payudara dapat payudara Analisa
mengurangi dengan Masalah teratasi
pembengkakan menggunakan sebagian
payudara breas care
pompa ASI Planning
dikirimkan ke Lanjutkan
bayi. intervensi
 RENCANA PERAWATAN

No Tujuan Atau
Tanggal Intervensi Rasionalisasi
DP Kirteria Hasil
7-12-08 I Tupan : - Ukur vital sign - Mengetahui
Rasa nyaman keadaan umum
terpenuhi klien
Tupen : - Monitor his - Mengetahui
Nyeri berkurang kekuatan dan
lamanya
kontraksi
- Beri posisi yang- Dengan memberi
nyaman pada klien kan posisi yang
nyaman dapat
mengurangi rasa
nyeri klien
- Ajarkan teknik- Dengan mengajar
relaksasi yang baik kan teknik relak
pada klien sasi yang baik
dapat mengatasi
nyeri kontraksi
uterus selama
proses persalinan
- Dengan mengajar
kan teknik
mengedan yang
baik sehingga
dapat
memperlancar
proses persalinan.
 - Dengan mengajur
7-12-08 II - anjurkan klien kan klien untuk
Tupan : untuk mobilisasi mobilisasi dini
Rasa nyaman dini bertahap terhadap dapat
terpenuhi mempercepat
Tupen : proses
Rasa nyeri berkurang penyembuhan
- Dengan
- Jelaskan pada klien memberikan
proses terjadinya penjelasan kepala
nyeri klien dapat
memahami dan
menerima
keadaannya
- Dengan menjelas
- Jelaskan hubungan kan hubungan
rasa nyeri dengan rasa nyeri dengan
luka episotomi luka episotomi
yang belum
sembuh maka
klien mengerti
penyebab dari
nyeri

- Dengan menje-

- Jelaskan cara vulva laskan cara vulva

hygiene yang benar hygiene yang
benar dapat
mempercepat
proses penyembu
 han dan
mencegah infeksi
- kolaborasi dengan- Dengan melaku
tim dokter dalam hal kan kolaborasi
pemberian therapi dengan dokter
dalam hal
pemberian
therapi diharap
kan dapat
membantu
perawatan dalam
mencapai tujuan

7-12-08 III - Bei penjelasan pada- Berikan penjela

klien tentang san pada klien
Tupan : manfaat asi tentang manfaat
Menyusui teratur ASI diharapkan
Tupen : klien dapat
Pembengkakan pada mengerti dan
payudara hilang motivasi untuk
menyusui

- ajarkan pada klien- Mengajarkan

tentang perawatan pada klien

payudara tentang breas care
dapat mengurangi
pembengkakan
payudara
- Mengajarkan
klien cara
memompa
 - Ajarkan pada klien payudara dapat
cara memompa mengurani
payudara pembengkakan
payudara

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam DP Catatan Perkembangan (SOAPIER) Paraf

IS : - Klien mengatakan perutnya mules saat

kontraksi berlangsung

O : - G1P0A0 Hamil 33 minggu inpartu Kala I

Tase aktif, janin tunggal hidup, prsentasi kepala

- Klien terlihat meringis

- Klien terlihat memegang perut

- His tiap 3x/10 menit

 - Lamanya 25 detik

- Kualitas sedang

- Ketuban (+)

- Ketuban dipecahkan

Pembukaan 2 cm

- Eff : 100%

- Penurunan H 1 II

Jam 18.25 wib

- Lahir spontan

- Jenis kelamin perempuan

- Berat badan 2100 gram

- Panjang badan 45 cm

- Apgar skor 8/9

Tanda-tanda vital :

- TD : 110/70 mmHg

- N : 102x/mnt

- S : 36,80C

- P : 20x/mnt

A : masalah teratasi

P:-

S : - Klien mengatakan nyeri di daerah perineum

II
O: - Adanya luka episiotomi yang masih basah
 - Episiotomi secara mediolateral dijahit

secara jelujur

TD : 110/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 36,80C

P : 20x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

S : - Klien mengatakan payudara terasa sakit dan

III

bengkak

- Klien mengatakan bayi belum ditetekan

O: - Payudara tampak bengkak dan kencang

- Klien jarang menyusui anaknya karena

dirawat diruang neonatus dengan BBLR 2100 gr

- Tanda-tanda vital :

TD : 100/70 mmHg

N : 102x/mnt

S : 370C

P : 20x/mnt

A : - Masalah teratasi sebagian

P ; - Lanjutkan intervensi.
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, et al (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius, FKUI

Mansjer, et al. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta :Media Aesculapius.FKUI

Manuaba, (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obswevasi Berencana Untuk Dokter
Umum, Jakarta : Buku Kedokteran. EGC.

Muchtar, Rustam. (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medica.

Saifuddin. (2002). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Saifudin. (2001). Buku Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta
: Yayasan Bina Pustaka Sarwono.

Wiknjosastro, (1999). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.