DOI: 10.1590/1413-81232015215.
00872016 1449
Hugo Marques Fagundes Jnior 1
Manuel Desviat 2
Paulo Roberto Fagundes da Silva 3
1
Superintendncia de the de-institutionalization of people who remain
Sade Mental, Secretaria
Municipal de Sade do Rio in hospitals for long periods; the expansion of the
de Janeiro, Prefeitura da
Cidade do Rio de Janeiro.
R. Afonso Cavalcanti 455,
Cidade Nova. 20211-110
Rio de Janeiro RJ Brasil.
hugofagundes@uol.com.br
2
Associao Espanhola
de Psiquiatria. Madrid
Espanha.
3
Departamento de Cincia
Sociais, Escola Nacional de
Sade Pblica, Fiocruz. Rio
de Janeiro RJ Brasil.
Reforma Psiquitrica no Rio de Janeiro:
situao atual e perspectivas futuras
Psychiatric Reform in Rio de Janeiro:
the current situation and future perspectives
Abstract This article analyzes the mental health
network in the city of Rio de Janeiro. It provides a
report on the current status of the implementation
of psychiatric reform and identifies progress, lim-
itations and challenges in this area. Documenta-
ry research was carried out by examining official
documents, ordinances, SUS databases, informa-
tion that was available at the Superintendency of
Mental Health of the city of Rio de Janeiro, and
a literature review of Brazilian and international
scientific articles. The results point to important
advances in the de-institutionalization of care,
with a substantial reduction in the numbers of
psychiatric beds, and increased community fa-
cilities. However, the following significant chal-
lenges remain: the need for increased coverage by
psychosocial care centers; the implementation of
psychiatric beds in general hospitals; the integra-
tion of mental health with primary health care;
titucionalizao de pessoas em situao de longa
permanncia hospitalar, a ampliao do quanti-
number of residential facilities; and an increase in
the provision of specific services for people using
alcohol and other drugs.
Key words De-institutionalization, Mental health,
Psychiatric reform, Brazil
artigo article
Resumo O artigo analisa a rede de sade men-
tal do municpio do Rio de Janeiro, objetivando
efetuar um balano sobre a atual situao da im-
plementao da Reforma Psiquitrica e apontar
avanos, limites e desafios. Foi realizada pesquisa
documental atravs de documentos oficiais, por-
tarias, bancos de dados do SUS e informaes
disponveis na Superintendncia de Sade Mental
do Municpio do Rio de Janeiro, e reviso de lite-
ratura especializada em artigos cientficos nacio-
nais e internacionais. Os resultados apontam para
importantes avanos na desinstitucionalizao da
assistncia, com substantiva reduo de leitos psi-
quitricos e aumento dos dispositivos comunit-
rios. Entretanto, permanecem ainda como desafios
importantes: o aumento de cobertura dos centros
de ateno psicossocial, a implantao de leitos
psiquitricos em hospitais gerais, a integrao da
sade mental com a ateno primria, a desins-
tativo de dispositivos residenciais e o aumento da
proviso dos servios especficos para pessoas em
uso prejudicial de lcool e outras drogas.
Palavras-chave Desinstitucionalizao, Sade
mental, Reforma psiquitrica, Brasil
 1450
Fagundes Jnior HM et al.
Introduo
A reforma psiquitrica brasileira surge nos l-
timos anos da dcada de 1980, em tempos de
reconstruo democrtica da sociedade com o
fim da ditadura militar, em um contexto de re-
forma do setor sade. A I Conferncia Nacional
de Sade Mental, realizada em 1987, pode ser
considerada o momento inaugural da Reforma.
Seus antecedentes se encontram no final dos anos
70, quando diversos segmentos da sociedade li-
gados a luta contra o regime militar organizaram
o Movimento Nacional de Luta Antimanicomial,
voltado para buscar radicais transformaes no
campo assistencial pblico, em uma sade men-
tal que superava o modelo asilar em um sistema
de sade que garantia uma ateno universal1.
Dado o comeo tardio do processo brasileiro,
j se conheciam as dificuldades e acertos dos pro-
cessos de reforma psiquitrica que o antecede-
ram, a complexidade de um processo assistencial
que cria novos sujeitos, antes ocultos atrs dos
muros dos manicmios, novas demandas e no-
vos direitos. A necessidade de uma rede socios-
sanitria ampla e de uma organizao que devia
atender no s as pessoas desospitalizadas, mas
tambm os novos perfis de cronicidade e de so-
frimento psquico2.
O processo de desinstitucionalizao ganhou
intensidade na dcada de 1990, com a incorpora-
o dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
na estrutura de servios do Sistema nico de Sa-
de, estando em curso no Brasil, um processo de
Reforma Psiquitrica voltado a superar a supre-
macia do modelo assistencial centrado no hospi-
tal psiquitrico, com seu efeito de excluso dos
portadores de transtornos mentais do seio da so-
ciedade. Esta transformao foi chancelada pela
promulgao da Lei n 10.216 de 06/04/20013,
que redireciona o modelo assistencial em sade
mental na direo da ateno comunitria, da in- um crescimento demogrfico de 7.9 % em 10
tegrao social e a produo da autonomia das
pessoas, sendo tambm balizada pelas diretrizes
polticas da III Conferncia de Sade Mental, re-
alizada no mesmo ano1.
Como resultado desta poltica, os leitos em
hospitais psiquitricos do SUS foram reduzidos
dos 85.000 existentes, ao final da dcada de 1980,
para menos de 26.000, em 2014, com a implan-
tao concomitante de mais de 2.200 centros de
ateno psicossocial e de quase 700 residncias
teraputicas para pacientes que se encontravam
em situao de longa permanncia4.
Seguindo as diretrizes da poltica nacional, a
poltica de sade mental do Rio de Janeiro tem
apontado para um desmonte paulatino do im-
portante conjunto de leitos em hospitais psiqui-
tricos constitudo na cidade. Esta estrutura hos-
pitalar foi em parte herdada do governo federal
(trs unidades municipalizadas, a partir de 1996)
e em parte fruto da intensa poltica de privatiza-
o das dcadas de 1960 e 1970.
A sade mental consolidou-se como poltica
municipal efetiva a partir de 1996, no contexto da
realizao de um censo dos pacientes internados
nos hospitais psiquitricos da cidade, que apon-
tava para um significativo nmero de pacientes
em situao de longa permanncia e uma con-
centrao da assistncia nos equipamentos hos-
pitalares5,caracterizando um quadro de ateno
custoso e inadequado. A constatao da necessi-
dade de mudana no modelo teve como efeito a
implantao dos primeiros Centros de Ateno
Psicossocial (o primeiro em 1996), seguida de
outros dispositivos de base comunitria.
O objetivo deste artigo efetuar um balano
sobre a implementao da Reforma Psiquitrica
no municpio do Rio de Janeiro, apontando seus
avanos, limites e desafios. Em termos metodol-
gicos, foi realizada pesquisa documental atravs
de documentos oficiais, portarias, bancos de da-
dos do SUS e informaes disponveis na Supe-
rintendncia de Sade Mental da Secretaria Mu-
nicipal do Rio de Janeiro, e seus resultados dis-
cutidos luz deliteratura cientfica sobre o tema.
A cidade do Rio de Janeiro e a rede de sade
A populao estimada para 2015 de
6.476.631 habitantes, em uma rea territorial de
1.197.463 kme uma densidade demogrfica de
5.265,8 habitantes/km. Seu ndice de Desenvol-
vimento Humano, em 2011, foi de 0,799 e equi-
vale ao 45 do pas e ao 9 dentre as capitais. De
acordo com o censo de 2010, a cidade apresentou
anos, esperana de vida ao nascer de 75,7 anos e
14,9% de idosos na populao. A pirmide etria
evidencia um processo de transio demogrfica
e o envelhecimento da populao6.
A Cidade bastante heterognea, apresen-
tando diferentes graus de desenvolvimento e
desigualdade na distribuio e utilizao dos re-
cursos de sade. No plano administrativo,os 160
bairros esto distribudos em dez reas de Plane-
jamento. As doenas crnicas no transmissveis
correspondem a 33,7% do total de internaes
pagas pelo SUS. As internaes psiquitricas, que
representavam o terceiro maior gasto com inter-
naes h vinte anos, hoje se encontram no sexto

lugar. Cerca de 90 % da rede de sade do SUS do
Rio de Janeiro est sob administrao pblica e,
nesse grupo, 84,53% ligada administrao mu-
nicipal. A participao privada no SUS da cidade
de 11,49%. A rede municipal de sade conta
com 29 unidades hospitalares prprias, dentre
elas trs hospitais psiquitricos prprios e trs
enfermarias psiquitricas em hospitais gerais. A
Cidade ainda conta com um hospital psiquitrico
universitrio (o Instituto de Psiquiatria da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro), um estadual
(o Centro Psiquitrico do Rio de Janeiro) e dois
contratados ao SUS (Hospital Pedro de Alcntara
e Sanatrio Rio de Janeiro). A rede de urgncia
e emergncia tem 14 Unidades de Pronto Aten-
dimento e 5 Centros Regionais de Emergncia7.
No que tange a ateno primria, a cidade vi-
veu nos ltimos anos um considervel aumento
da cobertura nos moldes da Estratgia de Sade
da Famlia, modelo adotado pelo Ministrio da
Sade. At 2009, 83% do oramento municipal
era gasto com despesas hospitalares e o Rio de Ja-
neiro tinha alguns dos piores indicadores de sa-
de das capitais brasileiras. A cobertura da Aten-
o Primria em Sade (APS) passou de 3.3%
para 47,16 % da populao entre 2009 e 2014, e
durante esse perodo ocorreu um expressivo in-
vestimento na expanso e qualificao da ateno ndice de cobertura de CAPS de 0,50 por 100.000
primria em paralelo com uma considervel des-
centralizao administrativa e financeira8.
Como outras grandes cidades brasileiras, a
cidade tem uma importante cobertura de pla-
nos de sade privados equivalente a cerca de
3.400.561 pessoas, o que corresponde 52,5 % da
populao9.
Os Centros de Ateno Psicossocial
na cidade do Rio de Janeiro
Como no restante do pas, os CAPS so ser-
vios estratgicos para a organizao da rede de
ateno sade mental para a consolidao da
Reforma Psiquitrica Brasileira.Seu funciona-
mento segue as diretrizes emanadas do Minis-
trio da Sade, que diferenciam os servios de
acordo com a densidade populacional do territ-
rio ou do municpio, horrio de funcionamento,
populao atendida, capacidade de acolhimento
crise, alm dos profissionais que compem a
equipe.
Os CAPS apresentam configurao organiza-
cional de CAPS I, CAPS II e CAPS III em funo
da complexidade dos servios e da responsabi-
lidade populacional. O CAPS I teria capacidade
operacional para atendimento em municpios
1451
Cincia & Sade Coletiva, 21(5):1449-1460, 2016
com populao acima de 20.000 pessoas, e CAPS
II, para o atendimento de municpios com popu-
lao acima de 70.000 pessoas. Os CAPS III e o
CAPS III AD (lcool e drogas) teriam capacidade
para atender municpios cujas populaes este-
jam acima de 200.000 habitantes, com a diferena
em relao aos anteriores de constituir-se em ser-
vio de ateno contnua, durante 24h, incluindo
feriados e finais de semana, e de contar com leitos
integrados ao servio para o acolhimento notur-
no. Alm das trs modalidades, existem servios
territoriais para clientelas especficas na rea de
lcool e drogas (CAPS AD), para municpios com
populao acima de 70.000 pessoas, e para a in-
fncia e adolescncia (CAPS i) para municpios
com populao acima de 150.000 pessoas10,11.
At outubro de 2015, existiam 29 CAPS na
cidade do Rio de Janeiro, com maior destaque
para os CAPS tipo II (37,9%). Em seguida os
CAPSi (27,6%), CAPSad III (13,8%), CAPSad II
(10,3%) e CAPS III (tambm com 10,3%) (Ta-
bela 1). A maioria dos CAPS est sob gesto da
Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, com ex-
ceo de 1CAPSi vinculado ao governo federal e
1 CAPS II e um CAPSad II sob responsabilidade
da gesto estadual.
O Municpio do Rio de Janeiro apresenta um
habitantes considerada boa pelos parmetros do
Ministrio da Sade, que considera a cobertura
muito boa acima de 0,70, boa entre 0,50 e 0,69
e regular/baixa entre 0,35 a 0,49, sempre para
100.000 habitantes. Abaixo destes patamares, a
cobertura seria baixa, insuficiente ou crtica. Ob-
servar que para este indicador, utiliza-se o clcu-
lo de cobertura ponderada por porte do CAPS.
Assim, os CAPS I tm territrio de abrangncia e
cobertura de 50.000 habitantes; os CAPS III e AD
III, de 150.000 habitantes; os demais CAPS (II,
Ad e i), cobertura de 100.000 habitantes12.
Tabela 1. Centros de ateno psicossocial existentes
no Municpio do Rio de Janeiro - outubro de 2015.
Tipos de CAPS Quantidade Porcentagem
CAPS II 11 37,9%
CAPS III 3 10,3%
CAPSi 8 27,6%
CAPSad II 3 10,3%
CAPSad III 4 13,8%
Total 29 100,0%
Fonte: CNES/Ministrio da Sade, outubro de 2015.
 1452
Fagundes Jnior HM et al.
Em relao a modalidade dos CAPS, convm
observar que quase um quarto dos dispositivos
so do tipo III (24,1 %). Esta uma tendncia ins-
taurada a partir de 2010 quando foi inaugurado o
primeiro CAPS III da cidade. Pelo seu porte (lei-
tos, funcionamento noturno e final de semana),
os CAPS III demandam exigncias de custeio mais
elevadas. Analisando a implantao dos CAPS tipo
III nos grandes municpios brasileiros, Costa et al.
constaram que, em 2010, apenas 17 % dos muni-
cpios com mais de 200.000 habitantes possuam
CAPS III em sua rede de servios13. A ampliao
do porte dos CAPS vital para o enfrentamento
qualificado do cuidado s crises mais graves.
A ampliao da cobertura dos Centros de
Ateno Psicossocial indispensvel e consiste
em um dos principais desafios para a gesto mu-
nicipal. Uma meta tangvel para os prximos dois
anos poderia ser um aumento de cobertura para
0,64 por 100.00 habitantes com a implantao de
sete novos servios (quatro na modalidade III e
trs nas modalidades CAPS II, Ad ou i).
O cuidado, no mbito dos CAPS, desenvol-
vido por intermdio de Projeto Teraputico Indi-
vidual, envolvendo em sua construo a equipe,
o usurio e sua famlia, garantindo o acompa-
nhamento longitudinal do caso11. O processo
de cuidado est organizado de forma a oferecer
oficinas teraputicas, atividades comunitrias
e artsticas, orientao e acompanhamento do
uso de medicao, atendimento domiciliar aos
usurios e seus familiares, psicoterapia individu-
al ou em grupo e apoio matricial s equipes da
ateno primria. Alm disso, espera-se que re-
alize a articulao intersetorial no territrio de
abrangncia, coordene o processo de desinstitu-
cionalizao dos usurios em situao de longa
permanncia hospitalar e propicie apoio tcnico
aos programas de residncias teraputicas.
O desempenho adequado do conjunto de
atribuies destinadas aos CAPS no mbito das
Redes de Ateno Psicossocial (RAPS) no tarefa
trivial. Analisando os resultados de uma pesquisa
realizada em trs centros de ateno psicossocial
do municpio do Rio de Janeiro, Cavalcanti et al.
apontam para o acmulo de funes das equipes
e consideram que, em um grande centro urbano
como o Rio de Janeiro, pode ser invivel que o
profissional vinculado ao CAPS seja responsvel,
de forma satisfatria, tanto pelo atendimento no
servio quanto na comunidade14. Uma consequ-
ncia possvel desta dificuldade pode ser o predo-
mnio das atividades desenvolvidas com usurios
dentro dos CAPS e a pouca integrao com ou-
tros equipamentos sociais e de sade.
Estudo realizado sobre as condies de aces-
sibilidade dos CAPS do Estado do Rio de Janeiro
apontou para o pequeno nmero de altas. Os au-
tores consideraram que uma possvel explicao
para o fenmeno era o prprio perfil de uma par-
te da clientela, composta por usurios com trans-
tornos mentais severos e persistentes, que pode-
riam demandar cuidado de longo curso para pre-
venir recadas e minimizar a perda da autonomia
e das habilidades para a vida diria15. Explicaes
adicionais poderiam estar relacionadas com a es-
cassez de ambulatrios especializados na rede ou
a institucionalizao de usurios que acabam por
se tornar demasiadamente vinculados aos servi-
os, em uma situao de limitao de interesses e
de vnculos sociais16.
No que tange aos ambulatrios especializa-
dos pode-se dizer que esta uma limitao da
rede da cidade do Rio de Janeiro e um desafio
para as Polticas Pblicas de Sade Mental no
Brasil, tendo em vista que esses dispositivos no
so reconhecidos como integrantes da Rede de
Ateno Psicossocial (RAPS)11. O resultado foi
uma reduo dos recursos especializados de nvel
secundrio para acesso populao.
Nesta direo, Nascimento e Galvanese17,
analisando os CAPS do municpio de So Paulo,
assinalam a dependncia dos centros de ateno
psicossocial capacidade do sistema municipal
de sade de propiciar outros servios de refern-
cia. Caso isto no ocorra, muitas vezes, alguns
CAPS se organizam como equipamentos sntese,
nos quais os usurios sempre seriam assistidos in-
dependentemente do nvel de ateno requerido.
Outra questo de relevo para os CAPS e para
ateno ambulatorial a escassez de psiquiatras
na rede pblica. A baixa adeso de psiquiatras
est evidentemente relacionada a questes de
mercado, mas o modo como sua formao con-
duzida acaba por ocasionar uma baixa atrativi-
dade para o exerccio profissional nos dispositi-
vos de ateno psicossocial.
Oito CAPS so infanto-juvenis e acompa-
nham regularmente mais de 2.000 crianas com
transtornos mentais graves incluindo o autismo.
Espera-se a ampliao da capacidade de seu ma-
nejo nas situaes de crise, de forma a antecipar
situaes, redirecionando o trabalho das equipes
nas urgncias/emergncias e tendo como pri-
meira opo o acolhimento noturno no prprio
CAPSi. Em 2014 foram realizadas 45 internaes
psiquitricas de crianas e adolescentes18.
No que tange a sua estrutura fsica, os Cen-
tros de Ateno Psicossociais no contaram, na
maioria das vezes, ao contrrio das Unidades de

Pronto Atendimento (UPAs), com um projeto
arquitetnico especialmente destinado sua fi-
nalidade. Ao longo dos anos, foram implantados
em imveis ou espaos pblicos disponveis, bus-
cando adaptar a sua rotina de trabalho estrutu-
ra fsica existente. Como resultado, algumas uni-
dades tm estruturas inadequadas para o melhor
desempenho de seus projetos assistenciais.
A busca por maior agilidade nos processos de
aquisio de materiais e insumos, a necessidade
de flexibilizar a seleo e contratao de pessoal,
bem como a adoo de modelos de gesto vol-
tados para os resultados, teve como resposta a
opo pela contratualizao com Organizaes tituem a porta de entrada do sistema de sade. A
Sociais de Sade em um processo de gesto com-
partilhada, acompanhado periodicamente por
uma comisso de avaliao que analisa e controla
o desenvolvimento do contrato.
As consequncias da adoo deste modelo
ainda esto por ser avaliadas ao longo do tempo.
Como apontam Barbosa e Elias19, em um estudo
do processo de implementao das organizaes
sociais de sade (OSS), no Estado de So Paulo,
muitas vezes a administrao direta ancorada
em regras incompatveis com a velocidade das
respostas que o setor pblico deve promover,
tendo em vista as demandas e necessidades da
populao. No existem estudos disponveis que
avaliem as peculiaridades da sade mental no
contexto do modelo OS. Como sabido, trata-se
de um expediente polmico que tem como um
dos pontos de dificuldade a contestao poltica
de segmentos de atores que militam no campo
das polticas pblicas e se constitui em um cam-
po de conflitos e embates.
Aes de sade mental inseridas
na ateno primria de sade
O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil
considera a ateno primria como o eixo orga-
nizador de toda a ateno em sade. A coordena-
o entre as equipes da ateno bsica e de sade liada a existncia de necessidades no atendidas.
mental essencial para uma ateno integral no
territrio20.
A notvel expanso da Ateno Primria na
cidade do Rio de Janeiro com investimentos em
renovao organizacional e administrativa, tec-
nologia, gesto do conhecimento, governana
clnica e, sobretudo, na expanso do acesso, criou
possibilidades significativas de ampliao do
campo de interveno da sade mental.
Na Itlia, cujo modelo frequentemente
considerado como referncia para a reforma
psiquitrica brasileira, a completa integrao en-
1453
Cincia & Sade Coletiva, 21(5):1449-1460, 2016
tre os centros comunitrios de sade mental e a
ateno primria era considerada por Berardi et
al.21 como um objetivo a ser alcanado. Entre as
barreiras para a integrao detectadas, encontra-
vam-se a falta de treinamento dos mdicos gene-
ralistas em relao aos transtornos mentais que
ocorrem, concomitantemente com a dificuldade
de os profissionais de sade mental apreenderem
como o sofrimento mental se expressa nos settin-
gs de ateno primria. Na Espanha, a ateno de
sade mental se situa no nvel secundrio, com o
resto das especialidades mdicas, com programas
de articulao com a ateno primria que cons-
integrao entre a ateno primria e as equipes
de sade mental junto com o trabalho em rede
territorializada considerada um dos pontos for-
tes da reforma psiquitrica espanhola22.
Para o Rio de Janeiro, espera-se que as aes
de sade mental na ateno primria adotem
o modelo de redes de base territorial e atuao
transversal com outras polticas especficas e que
busquem o estabelecimento de vnculos e de aco-
lhimento. O territrio de responsabilidade dos
CAPS deve seguir o estabelecido pelo Territrio
Integrado de Ateno Sade (TEIAS) da rea
de Planejamento em Sade (AP) onde ele est
inserido, seus limites geogrficos e populao,
assim como o rol de aes e servios devem ser
pactuados entre os servios da rede de sade lo-
cal de modo a evitar barreiras ao acesso. neces-
srio desconstruir a lgica do encaminhamento,
entendida como um movimento de desrespon-
sabilizao no cuidado ao sofrimento psquico e
estabelecer dispositivos ao alcance da APS para
compartilhar o manejo dos casos.
O manejo da depresso e a ansiedade uma
importante questo de sade pblica que fre-
quentemente envolve a ateno primria. Em
diversos pases observa-se o uso crescente de
medicao antidepressiva23. Onde o consumo
de antidepressivos muito baixo,deve ser ava-
Entretanto, em outros locais, onde o consumo
particularmente alto, fundamental avaliar os
padres de diagnstico e prescrio, definir pro-
tocolos clnicos e avaliar a possibilidade de abor-
dagens alternativas para a depresso. Para alguns
autores, existem robustas evidncias de que o
diagnstico de depresso est superdimensiona-
do e que a utilizao da medicao antidepressiva
apresenta significativas limitaes24. Tal situao
refora a importncia de uma efetiva integrao
da sade mental e da ateno primria visando
tambm o uso adequado de medicao
 1454
Fagundes Jnior HM et al.
No caso do Rio de Janeiro, prope-se a cons-
tituio de equipes de referncia para famlias de
determinado territrio e suas respectivas equipes
da APS, no se dividindo por recortes etrios ou
subespecialidades, ou ainda, por diagnsticos,
mas por usurios das respectivas reas de abran-
gncia, em uma contraposio ideia de equipe
de especialistas. Trata-se de uma estratgica para
horizontalizar o campo da Sade Mental e colo-
c-lo ao alcance das equipes de sade da Aten-
o Primria e seus usurios, permeando todo o
trabalho de acompanhamento com sofrimento
psquico mais grave ou mais agudo, e oferecendo
alternativa tendncia de medicalizao do so-
frimento.
A ateno crise e os hospitais psiquitricos
Estudos internacionais consideram que no
existe evidncia de que um sistema de sade
mental possa prescindir de leitos para ateno
crise. Entretanto, essa necessidade deve ser equa-
cionada por vagas em hospitais gerais ou em ser-
vios comunitrios. A quantidade de leitos em
hospital geral necessria altamente condiciona-
da pela quantidade de outros servios existentes
no territrio e depende das caractersticas sociais,
econmicas e culturais de cada local25.
O Municpio do Rio de Janeiro promoveu
uma extensiva reduo de leitos psiquitricos
nos ltimos quinze anos (cerca de 2400 leitos).
Como resultado, as internaes foram reduzidas
de 42.762, em 2002, para 20.404, em 201226. En-
tretanto, as internaes ainda so massivamente
realizadas em hospitais psiquitricos evidencian-
doa frgil implantao dos dispositivos de base
comunitria com acolhimento noturno e de lei-
tos localizados em hospitais gerais.
Pode-se observar na Tabela 2, a situao dos
dispositivos de acolhimento s crises mais graves
com grande predominncia dos leitos localizados
em hospitais psiquitricos em setembro de 201527.
Do total de leitos do SUS ainda registrados no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa-
de (CNES), 1.174 permaneciam ativos,de acordo
com a superviso contnua realizada pela Secreta-
ria Municipal de Sade do Rio de Janeiro18.
O eixo principal das aes de desinstitucio-
nalizao vem sendo encerrar o ciclo de compra
de servios hospitalares em instituies priva-
das,descredenciando 2.700 leitos em 8 diferentes
hospitais, em um perodo de cerca de 30 anos.
Em relao aos leitos atualmente existentes, o
Tabela 2. Leitos psiquitricos hospitalares e em
Centros de Ateno Psicossocial tipo III Secretaria
Municipal de Sade do Rio de Janeiro setembro de
2015.
Localizao dos leitos Quantidade Porcentagem
Hospitais psiquitricos 1.504 95,7%
Hospitais gerais 49 3,1%
CAPS III 19 1,2%
Total 1.572 100,0%
Fonte: CNES/Ministrio da Sade, setembro de 2015.
cenrio desejvel para os prximos anos seria o
descredenciamento global dos leitos contratados
e o fechamento progressivo dos leitos pblicos
localizados nos Institutos Philippe Pinel, Nise da
Silveira e Juliano Moreira.
Esta deciso implica na construo de uma
rede de ateno s crises mais graves em disposi-
tivos localizados em hospitais gerais e em servios
comunitrios com leitos (CAPS modalidade III).
Em outubro de 2015, a rede da cidade contava
com sete CAPS tipo III com leitos de acolhimento
com funcionamento nas 24 horas dirias, sendo 4
voltados para os transtornos relacionados ao l-
cool e outras drogas e 3 para portadores de outros
transtornos mentais. Essas Unidades dispem de
6 a 9 camas de acolhimento noturno para a aten-
o crise, em um total de 19 (Tabela 2).
A integrao da sade mental com a sade
geral pode ser considerada um dos principais de-
safios a serem superados. O papel ainda relevante
na assistncia exercido pelos Institutos (estru-
turas herdadas pela municipalidade do governo
federal) pode ser considerado um importante
fator obstaculizante. Retrata esta observao, a
existncia de duas emergncias localizadas em
hospitais psiquitricos que ainda no foram in-
corporadas ao sistema de urgncia/emergncia
da cidade. As futuras redues de leitos em hos-
pitais psiquitricos estaro, assim, limitadas pela
superao deste paradigma.
Por outro lado, entre os leitos ocupados exis-
tentes, encontram-se pouco mais de 300 pessoas
em situao de longa permanncia no Instituto
Juliano Moreira, que so majoritariamente ido-
sos, com alta dependncia de cuidados. Tal fato
implica em desafios de outra ordem, como se
ver no seguimento.

Pessoas em situao de longa permanncia
e os Servios Residenciais Teraputicos
Em outubro de 2015, haviam 613 pacientes
em longa permanncia institucional (mais de um
ano de internao psiquitrica) distribudos nos
hospitais psiquitricos pblicos, contratados ao
SUS e custodiais localizados no prprio munic-
pio ou no interior do Estado. Destes, 282(46%)
encontram-se na faixa etria entre 41 e 60 anos,
e 176 (29%), acima de 71 anos.Encontram-se
institucionalizados h mais de 10 anos 300 usu-
rios,e 125 deles encontram-se internados entre
1 e 2 anos. H um considervel predomnio de
homens (61%) distribudos em todas as faixas
etrias. Deles, 38,8% no possuem nenhum be-
nefcio, 35% no recebem visitas de nenhum fa-
miliar, 86% so moradores do hospital sem lugar
para ficar fora da unidade18.
O desafio da desinstitucionalizao dos pa-
cientes de longa permanncia nos hospitais psi-
quitricos do Rio de Janeiro envolve um grupo
de pessoas que se encontravam institucionaliza-
das antes da implantao dos centros de ateno
psicossocial enquanto poltica pblica de sade
mental. Muitas delas so idosas e com dcadas de
internao. Os pacientes com este perfil so, em
geral, altamente dependentes e tm muita difi-
culdade de deixar os hospitais. Costumam estar
em enfermarias de longa permanncia e apresen-
tam um alto grau de sintomas negativos e desa-
bilidades sociais severas. Usualmente necessitam
do cuidado dirio de profissionais da instituio
e seus vnculos familiares foram rompidos ao
longo do tempo. Costumam necessitar de respos-
tas psicossociais de alta intensidade, como dispo-
sitivos residenciais com superviso permanente
e presena de equipe nas 24 horas do dia. Este
grupo de pacientes denominado por Desviat28,
como o ncleo duro presente em todos os pro-
cessos de desinstitucionalizao.
Outros se encontram na condio de novos
pacientes de longa permanncia institucional.
Em relao a esta populao, em artigo sobre
moradias destinadas a pessoas com transtornos
mentais no Brasil, Furtado29 alerta sobre a ine-
xistncia de iniciativas sistemticas voltadas para
pessoas sem histrico de longas internaes psi-
quitricas, estabelecendo um gargalo no acesso e
garantia de moradia para essa clientela, que in-
clui o crescente nmero de pacientes com trans-
tornos mentais graves atendidos na ampla rede
nacional de CAPS.
Cabe ainda assim assinalar que, a despeito de
dcadas de desinstitucionalizao, em muitos pa
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Cincia & Sade Coletiva, 21(5):1449-1460, 2016
ses com sistemas de sade mental consolidados,
continuam a se formar contingentes de usurios
que acabam permanecendo mais tempo em en-
fermarias de agudos e se tornando pacientes em
situao de longa permanncia institucional.
Muitas vezes necessria uma potente interface
entre os hospitais e servios comunitrios para o
seu retorno a vida em sociedade30.
A principal estratgia de desinstitucionaliza-
o dos usurios de longa permanncia repousa
nos servios residenciais teraputicos (SRTs). So
moradias inseridas na comunidade, destinadas
a cuidar dos portadores de transtornos mentais,
egressos de internaes de longa permanncia
em hospitais psiquitricos ou de custdia, que
no possuam suporte social e laos familiares que
viabilizem sua insero social31. Podem ser carac-
terizados em Tipo I e II de acordo com o grau
de complexidade, dependendo da necessidade de
superviso com maior ou menor intensidade, na
nfase na construo de habilidades para a vida
diria referentes ao autocuidado, alimentao,
vesturio, higiene, formas de comunicao e au-
mento das condies para estabelecimento de
vnculos afetivos32.
A velocidade das polticas pblicas, as restri-
es oramentrias e a necessidade da expanso
da rede de ateno psicossocial acabaram por se
constiturem como entraves para a desinstitu-
cionalizao da populao internada. A rede de
sade da cidade do Rio de Janeiro conta com 62
servios residenciais teraputicos (SRT) distribu-
dos pela Cidade. Atualmente so acompanhados
330 usurios egressos de longa internao, sendo
que 126 (38 %) tm idade entre 61 e 80 anos, e
22 (6,67%), acima de 81 anos. Observe-se ainda
que 20 deles esto inseridos nos SRT h mais de
11 anos. Na atual situao, o nmero mdio de
moradores de 5,3 por mdulo18. Para avaliar-
se a magnitude do desafio, seria necessrio em
torno de 75 novas residncias teraputicas para
abrigarmos aproximadamente 600 pessoas em si-
tuao de longa permanncia nos hospitais (con-
siderando um nmero de 8 moradores por casa).
O processo de cuidado envolve o acompa-
nhamento por equipes que visam garantir a
continuidade de cuidados, ajudando a promover
sua insero nos recursos existentes no territrio
onde habitam.
Para o ingresso dos usurios nos SRTs ne-
cessrio que os mesmos estejam vinculados aos
CAPS, que proporcionam a ateno em sade
mental. O processo de cuidado das residncias
teraputicas pode ser includo dentro da tipo-
logia proposta por Nelson et al.33 de supportive
 1456
Fagundes Jnior HM et al.
housing, onde ocorre o entrelaamento entre
moradia e a reabilitao psicossocial. Um com-
ponente do trabalho de reabilitao desenvol-
vido no interior das residncias, muitas vezes a
cargo de cuidadores, que permanecem nas casas
em tempo varivel, dependendo da intensidade
do cuidado.
Um dos mecanismos potentes para viabilizar
o processo de desinstitucionalizao e a reinser-
o social o aporte de recursos para a garantia
de renda oferecida diretamente aos egressos de
longa internao. Esse aporte de recursos pode
ser operado por meio de bolsas com pagamen-
to mensal vitalcio, podendo ser municipais (Lei
Municipal n 3.400 de 17/05/2002) ou federais
(Lei Federal n 10.708 de 31 de julho de 2003).
Alm disso, podem ser beneficiados com o bene-
fcio de prestao continuada da Lei Orgnica da
Assistncia Social.
Ateno aos usurios com problemas
decorrentes de lcool e outras drogas
No Rio de Janeiro, a rede de ateno psicos-
social voltada para o atendimento s pessoas com
problemas decorrentes do uso de lcool, crack e
outras drogas est composta por trs CAPSad II,
quatro CAPSad III, duas Unidades de acolhimen-
to de adultos e sete equipes de Consultrio na
Rua. Unidades de acolhimento tm como obje-
tivo oferecer acolhimento voluntrio e cuidados
contnuos para pessoas com necessidades decor-
rentes do uso de crack, lcool e outras drogas,
em situao de vulnerabilidade social e familiar
e que demandem acompanhamento teraputico
e protetivo34.
Para a dimenso do territrio da Cidade, essa
rede ainda insuficiente, mantendo grandes re-
as sem cobertura de servios, em especial a regio
do Centro da Cidade que mantm algumas cenas
de uso acompanhadas por duas equipes de Con-
sultrio na Rua, mas sem retaguarda de servios.
Outro aspecto significativo que os CAPSad no
esto localizados necessariamente nas regies
onde h cena de uso de crack, embora todos es-
ses servios se desloquem para essas cenas, certa-
mente h perda do protagonismo do servio na
abordagem e no cuidado dos usurios de crack.
Essa rede realiza em mdia de 8.000 atendimen-
tos por ms18.
H uma grande dificuldade de chegada e ade-
so aos servios, o que expressa as peculiaridades
deste tipo de clientela e que impe a necessidade
de flexibilizao das prticas institudas. Assim, a
estratgia dos Consultrios na Rua e as chamadas
Equipes de Abordagem so os atores de relevo em
aes integradas com os CAPS, uma vez que es-
tabelecem estratgias de construo de vnculo,
essenciais para o incio do trabalho e se oferecem
como dispositivos de baixa exigncia. Os casos
graves esto chegando em grande proporo em
todos os CAPSad III, muitos com comorbidades
clnicas tais como tuberculose pulmonar e sfilis,
fazendo com que os leitos de acolhimento a cri-
se trabalhem sempre com ocupao em torno de
90 a 100%. O mesmo ocorre com as Unidades de
Acolhimento de adultos que tambm apresentam
um percentual de ocupao prximo a 100%.
No entanto, a coexistncia de uma vasta rede
de instituies organizadas segundo a premissa
da longa estadia em programas centrados na abs-
tinncia, mantidas por contribuies individuais
ou subvenes estaduais ou federais exerce um
forte apelo junto opinio pblica e aos familia-
res dos usurios de drogas. Trata-se de um mo-
delo concorrente que, embora no apresente seus
resultados de forma evidente, sustenta uma con-
sidervel clientela que gravita em torno dessas
instituies constituindo-se em outro segmento
de resolving door.
Em artigo recente, Ribeiro et al. avaliam que
as comunidades teraputicas no Rio de Janeiro
se desenvolvem por fora dos sistemas pblicos
de sade e de assistncia social e possuem bai-
xa transparncia em termos de prticas clnicas
e abordagens teraputicas, no sendo ntidas as
suas habilitaes jurdicas ao menos para os tra-
tamentos que informam praticar. Alm disso, a
rede apresentada possui baixa visibilidade, ex-
pressa por apenas 20,1% dos servios informa-
dos estarem registrados no CNES26.
A rede pblica no tem mapeada, com pre-
ciso, qual capacidade instalada desse segmen-
to das chamadas comunidades teraputicas.
No entanto, a SMS Rio refere a existncia de 45
comunidades teraputicas na cidade18. H uma
permanente demanda por mais subsdios gover-
namentais e uma luta poltica que contamina a
discusso da descriminalizao do uso de drogas
psicoativas e a torna tributria de uma agenda
moralizadora.
Consideraes finais
A anlise do comportamento da rede de ateno
psicossocial na Cidade do Rio de Janeiro aponta
avanos na desinstitucionalizao da assistncia,
com progressiva reduo de leitos em hospitais
psiquitricos e aumento do protagonismo dos
 1457

Cincia & Sade Coletiva, 21(5):1449-1460, 2016

dispositivos comunitrios. A anlise da situao
atual aponta para um conjunto de desafios futu-
ros que forma sumarizados no Quadro 1.
Na atividade dos CAPS do Rio de Janeiro,
e de boa parte do pas, podemos observar que,
apesar de uma eficiente ateno longitudinal a
pacientes com transtornos graves e persistentes
(principalmente transtornos psicticos), existem
mais dificuldades em relao a ateno crise.
Como pontua Campos, os servios substitutivos
convivem, em maior ou menor grau, com o even-
to internao psiquitrica e que, muitas vezes, a
internao provoca quebras na vinculao com
os CAPS, redundando em exposio ao risco de
novas internaes35.
No caso do Rio de Janeiro, em que pese a re-
duo das internaes psiquitricas nos ltimos
anos, se observa um nmero elevado de pessoas
que procuram os servios de urgncia/emergn-
cia psiquitrica, o que aponta para uma fragilida-
de na resposta da rede de ateno psicossocial no
acompanhamento dos casos e acarreta um volu-
me de atendimentos pontuais, de baixa resoluti-
vidade e desconectados dos projetos teraputicos
individualizados.
Alm disso, a permanncia de servios de
urgncia/emergncia como porta de entrada
de servios psiquitricos confere uma reduzida
capacidade de interveno em casos de maior
complexidade clnica que demandem a disposi-
o de recursos para diagnstico e tratamento. A
implantao de trs servios hospitalares de re-
ferncia em hospitais gerais foi um significativo
avano na integrao com o setor sade como
um todo e vem corroborando com a progressiva
reduo da dependncia da rede de sade de lei-
tos em hospitais especializados. O planejamento
futuro da poltica de sade mental municipal j
aponta para a possibilidade do fechamento dos
hospitais psiquitricos nos prximos anos.
A existncia de um percentual elevado de
pessoas com planos de sade privados (52,5 % da
populao), que tm um modelo de assistncia
centrado em consultas individuais por psiquia-
tras e psiclogos e nas internaes psiquitricas
com uma limitao de dispositivos comunitrios
assinala uma certa fragilidade da assistncia p-
blica, que no soube chegar ao conjunto da po-
pulao com servios mais prximos e eficientes.
Ao mesmo tempo, evidencia um descompasso
com o processo de desinstitucionalizao e a po-
ltica da reforma psiquitrica36.
Em relao ateno s pessoas com proble-
mas decorrentes do uso de lcool e outras drogas,
pode-se considerar que a entrada mais incisiva
das denominadas comunidades teraputicasna
arena setorial constitui um obstculo consoli-
dao das diretrizes estabelecidas pelo Ministrio
da Sade e provocam a fragilizao dos stake-
holders da reforma psiquitrica no controle da
agenda para o tema do crack, gerando demandas
sociais por solues institucionais e involun-
trias. Entretanto, a baixa proviso dos servi-
os especficos para usurios de lcool e outras
drogas, como os CAPS AD III e as unidades de
acolhimento, impossibilita ainda uma avaliao
mais conclusiva da efetividade do atual formato
da poltica do SUS para a questo37.
Apesar de esforos realizados nos ltimos
anos, a rede de sade mental do Rio de Janeiro
permanece com um gap informacional em rela-
o a indicadores bsicos de acompanhamento,
como a situao do acesso e o perfil da cliente-
la. Por outro lado, permanece a lacuna entre o

Quadro 1. Reforma Psiquitrica no Rio de Janeiro Questes cruciais.

Aumento de cobertura dos centros de ateno psicossocial

Converso do modelo de leitos em hospitais psiquitricos para leitos em hospitais gerais e nos centros de
ateno psicossocial tipo III
Insero do atendimento s emergncias psiquitricas no sistema de urgncia/emergncia da rede municipal
de sade
Ampliao da integrao da sade mental e na sade em geral e a coordenao das equipes de sade mental
com a ateno primria.
Ampliao do quantitativo de residncias teraputicas
Aumento da proviso dos servios especficos para pessoas em uso prejudicial de lcool e outras drogas e
diminuio da fragmentao da poltica
Superar o descompasso entre os modelos assistenciais do sistema de sade suplementar e do SUS
Aproximar a Reforma Psiquitrica do aparelho formador e das instituies de pesquisa.
 1458
Fagundes Jnior HM et al.
aparelho formador e os servios pblicos,sendo
necessrias novas aes que possam garantir a
formao continuada dos profissionais de sade
da rede, como mestrados profissionais e novos
cursos de ps-graduao lato sensu. O Interna-
to Mdico integrado da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, que passou a ser desenvolvido em
parceria com Instituto de Psiquiatria da UFRJ,
pode ser considerado uma iniciativa til na dire-
o da formao de mdicos de famlia e psiquia- conglomerados urbanos que dispem de uma
tras com esse olhar mais integrado dos sujeitos.
Existe ainda escassez de estudos avaliati-
vos, que permitam aferir com mais preciso a
qualidade e eficcia do cuidado em todas suas
dimenses, fazendo-se necessrio promover no-
vas iniciativas de parceria com as Instituies de
pesquisa para o fomento de investigaes que te-
nham em conta a especificidade da sade mental.
A despeito dos importantes avanos no conheci-
mento, tanto na assistncia quanto na formao
e na pesquisa, permanece um desafio para todos
Colaboradores
HM Fagundes Jnior, M Desviat e PRF Silva par-
ticiparam igualmente de todas as etapas de elabo-
rao do artigo.
os processos de reforma psiquitrica, inclusive
aqueles considerados mais exitosos, que ainda
no foi suficientemente desenvolvido um mo-
delo terico, clnico e assistencial que v muito
alm do enunciado biopsicossocial22.
As lies apontadas pelo acompanhamento
da rede de ateno psicossocial da cidade do Rio
de Janeiro servem como elementos analisadores
para outras experincias municipais de grandes
rede manicomial de considervel importncia e
buscam alternativas para transformao de seu
modelo assistencial.
Apesar de novos e antigos desafios, emble-
mtico considerar a consolidao da mudana de
paradigma na assistncia psiquitrica da cidade
que pode ser observada, por exemplo no cotidia-
no dos usurios desinstitucionalizados, a maioria
aps anos de internao psiquitrica: em lugar
dos muros e pavilhes asilares, as ruas, a cidade, a
vida cotidiana ao lado de outros cidados.

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Artigo apresentado em 30/11/2015

Aprovado em 01/02/2016
Verso final apresentada em 03/02/2016