Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Metro, Maret 2017

Pemohon

Alvin Davinci,Amd.Kes.Gi

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Thbln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
:
:SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
: Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikantanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berak sertifikat/ V (Valid)/

ADA
Surat/ hir Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen
kompetensi Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan BLS
7. Sertifikat Pelatihan PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jikaada)
11. Kartu Tanda Anggota
Profesi
12. Surat Keterangan Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan dalam
rangkap peningkatan kualita pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK (PK) I POLIKLINIK

DIETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS

1 Menerima Perjanjian Poliklinik

2 Menerima Pasien Poliklinik
3 Asistensi Pemeriksaan Pasien
4 Prosedur Imunisasi
Prosedur konsultasi dokter
5
spesialis lainnya
Perjanjian Untuk Kontrol/ Folow
6
up
7 Prosedur Pemeriksaan
 Penunjang
8 Edukasi Pasien
Menjelaskan nama dokter yang
9
akan memeriksa pasien
10 Menimbang Berat Badan
11 Mengukur Lingkar Lengan
12 Mengukur Tinggi Badan
Mengukur tekanan darah, denyut
13
nadi dan RR
Mengukur suhu badan melalui
14
axial anus dan telinga
Melakukan pendokumentasian
15
dengan baik dan benar
Mengantar pasien yang akan
16
rawat inap
 KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Fitri Yulianti,Amd.Kep Alvin Davinci,Amd.Kes.Gi

Sub komite kredensial

Rohmi hidayat,Amd.Kep