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Borrliose de Lyme
J. Pourel, I. Chary-Valckenaere

La borrliose de Lyme est une zoonose, transmissible lhomme par la morsure de tiques. Elle est due un
complexe bactrien, Borrelia burgdorferi sensu lato, compos de trois espces pathognes
principales dont lorganotropisme est distinct : Borrelia burgdorferi sensu stricto, seule isole en
Amrique du Nord, Borrelia garinii et Borrelia afzelii qui sont aussi en cause en Europe. Les
manifestations cliniques sont varies et se prsentent le plus souvent de faon isole. Lrythme migrant
est le signe cardinal conscutif linoculation du germe. La dissmination de Borrelia burgdorferi peut
entraner en premier lieu des manifestations neurologiques : mningoradiculopathies, et, plus
tardivement, des manifestations articulaires : larthrite de Lyme. Lacrodermatite chronique atrophiante,
tardive, sobserve en Europe. Le syndrome post-Lyme , proche des fibromyalgies et du syndrome de
fatigue chronique demeure controvers. Le diagnostic repose principalement sur la mise en vidence
danticorps spcifiques qui sont recherchs en deux tapes : enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA) de dpistage, Immunoblot de confirmation, en prsence dune manifestation clinique suggestive.
En cas darthrite de Lyme, des anticorps de type immunoglobulines G (IgG) sont habituellement dtects.
Les neuroborrlioses sont confirmes par la mise en vidence de la production intrathcale danticorps.
Lamplification gnique par polymerase chain reaction (PCR), sur prlvement synovial, peut
contribuer au diagnostic des arthrites. En zone dendmie, la sropositivit est leve dans la population
gnrale, suggrant des contacts avec le germe sans consquences cliniques. Le traitement repose sur des
mesures prventives, principalement linformation du public et la recherche de tiques effectue
systmatiquement aprs activit expose. Lantibiothrapie ne doit tre entreprise quen cas de
manifestations cliniques avres et elle nest pas justifie par la dcouverte fortuite dune srologie
positive. Elle assure la gurison au stade drythme migrant, mais certaines arthrites savrent rebelles,
pour des raisons qui demeurent obscures : persistance du germe, auto-immunisation...
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Maladie de Lyme ; rythme migrant ; Arthrite de Lyme ; Borrliose de Lyme ;
Borrelia burgdorferi ; Mningoradiculite

Plan
Diagnostic 8
Moyens biologiques 8
Introduction 1 Critres et conduite du diagnostic 8
Agent causal 2 Traitement 9
Caractristiques gnrales 2 Prvention 9
Diffrentes espces 2 Traitement curatif 9
pidmiologie 2
Maladie mergente 2
Vecteurs, htes, et rservoirs de germes 3
Contamination : circonstances et mcanismes 3 Introduction
Pathognie 4
La borrliose de Lyme, ou maladie de Lyme, est une zoonose
Dissmination du germe 4
transmissible lhomme par la morsure de tiques. Elle est due
Dfenses immunitaires 4 un complexe bactrien : Borrelia burgdorferi sensu lato (B.
Formes tardives de la maladie 4 burgdorferi sl) qui fait partie de la famille des spirochtes. Cette
Symptomatologie clinique 5 simple dfinition dissimule une affection protiforme dont la
Caractristiques gnrales 5 manifestation clinique initiale, lrythme migrant (EM), est le
rythme migrant 5 signe cardinal. En labsence de traitement, la dissmination du
Manifestations neurologiques 6 germe peut provoquer des atteintes trs diverses, souvent
Manifestations articulaires et rhumatismales 6 isoles, principalement neurologiques, articulaires, et cutanes,
Manifestations dermatologiques 7 dont lidentification est parfois difficile.
Autres manifestations 7 La description de la maladie na t acheve que dans les
Syndrome post-Lyme 7 annes 1970 par la dcouverte de larthrite de Lyme. Deux

Appareil locomoteur 1
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mres de famille du Comt de Lyme, Polly Murray et Judith Tableau 1.


Mensch ont su alerter les autorits sanitaires de ltat du Principales espces de B. burgdorferi sl pathognes chez lhomme.
Connecticut propos de la multiplication de cas darthrites Espces Vecteurs Localisation Organotropisme
chez des enfants dans les localits de Lyme, Old Lyme et dEast
Haddam. Ltude mene, partir de 1975, par A.C. Steere et le Borrelia Ixodes scapularis tats-Unis (est) Articulations
dpartement de rhumatologie de luniversit de Yale aboutit burgdorferi ss Ixodes pacificus tats-Unis
alors la description de larthrite de Lyme [1], puis son (ouest)
regroupement avec les formes dermatologiques et neurologiques Ixodes ricinus Europe
de la maladie antrieurement identifies en Europe [2]. Borrelia garinii Ixodes ricinus Europe Systme nerveux
Sa diversit gographique , selon le ct de lAtlantique, est Ixodes persulcatus Asie
un facteur de complexit dont limportance sest affirme. Elle
est sous-tendue par la diversit des espces pathognes de B. Borrelia afzelii Ixodes ricinus Europe Peau
burgdoferi sl et par leur organotropisme distinct. En Europe, la (acrodermatite
Ixodes persulcatus Asie chronique
maladie est due B. garinii, B. afzelii et B. burgdorferi sensu stricto
atrophiante)
alors quen Amrique du Nord, seule cette dernire espce est en
cause. Pour autant, il est vraisemblablement excessif de vouloir
dcrire sparment une borrliose de Lyme amricaine et
une borrliose de Lyme europenne . Cependant, il faut Diffrentes espces
souligner que les descriptions rapportes, qui sont principale-
Onze espces diffrentes de B. burgdorferi sont prsent
ment amricaines, ne sont pas strictement transposables en
identifies, sur des critres molculaires. Borrelia burgdorferi ss est
Europe, et que des critres cliniques et biologiques de diagnostic
la seule espce isole par culture de prlvements humains aux
particuliers demeurent valider de ce ct-ci de lAtlantique.
tats-Unis [9] et elle est ubiquitaire chez la tique vectrice, Ixodes
Un intrt constant sattache cette maladie mergente .
scapularis dans les tats du nord-est. Son polymorphisme
Il est soutenu par les difficults du diagnostic, ainsi que par les
gntique est important [10] et la diversit des souches rsulte de
incertitudes et les particularits physiopathologiques. Cet attrait
recombinaisons et dchanges plasmidiques [11].
se manifeste notamment dans le domaine de la pathologie de
En Europe, la borrliose de Lyme est due trois espces
lappareil locomoteur o la maladie se prsente au clinicien
pathognes : B. burgdorferi ss, B. garinii et B. afzelii, toutes isoles
principalement sous la forme dune souffrance radiculaire ou
chez des patients (Tableau 1). Les deux dernires sont principa-
dune arthrite.
lement en cause et elles sont aussi les plus souvent dcouvertes
chez la tique vectrice Ixodes ricinus [12]. En Alsace, des prlve-
ments cutans effectus sur la bordure active drythmes
Agent causal migrants indiquent une prdominance de B. afzelii et B. garinii,
comme dans les autres pays europens [13]. Notons que, chez
lhomme, le rle pathogne dautres espces demeure incertain
Caractristiques gnrales ou mal prcis, mais parat mineur. En outre, la contamination
simultane par plusieurs espces ou souches est possible [14].
B. burgdorferi est une bactrie de forme hlicodale, mince et
de grande taille ; elle mesure approximativement 10 30 m de
long et 0,2 0,5 m de large. Des flagelles, au nombre de sept
11, caractristiques des spirochtes, confrent au germe une
grande mobilit et sont situes dans un priplasme, entre un
cylindre protoplasmique central envelopp dune membrane, et
Point important
une seconde membrane extrieure, trs fluide, et compose de
trois couches [3, 4].
Lorganotropisme particulier des diffrentes espces
Le gnome de B. burgdorferi est port par un chromosome pathognes est actuellement bien dmontr.
central et par des plasmides en nombre exceptionnellement
lev. Il a t compltement squenc pour la souche B31 de B.
burgdorferi, qui possde 21 plasmides, dont 12 linaires (lp) et B. burgdorferi ss est responsable darthrites, plus frquentes
neuf circulaires (cp) ; 40 % du gnome (environ 1 500 000 pb aux tats-Unis quen Europe. Dans une analyse allemande, B.
en tout) est plasmidique [5, 6]. Il permet B. burgdorferi de burgdorferi ss prdomine dans les prlvements synoviaux, alors
sadapter des conditions brusquement changeantes et hostiles, que B. garinii et B. afzelii nont t dtects respectivement
en particulier lorsquelle quitte la tique vectrice pour un quen cas de neuroborrliose ou dacrodermatite chronique
mammifre sang chaud, mais il ne lui offre que des possibili- atrophiante [15]. En Alsace, dans des chantillons synoviaux de
ts mtaboliques rduites qui en font un strict parasite et dix patients atteints darthrite de Lyme, B. burgdorferi ss a t
rendent sa culture difficile. Les techniques de gntique mise en vidence neuf fois par amplification gnique et B.
molculaire prsent disponibles confirment limportance des garinii une seule [16]. Le neurotropisme de B. garinii explique la
plasmides pour la survie et le potentiel pathogne de B. frquence leve de formes neurologiques en Europe, particuli-
burgdorferi, comme le montre linventaire actuel des gnes et des rement en France. Le tropisme cutan de B. afzelii concerne
fonctions des protines codes [7]. lacrodermatite chronique atrophiante, observe en Europe,
Les molcules de la membrane externe (Osps), exposes la dont elle est lagent trs prdominant mais non exclusif [17].
surface de B. burgdorferi et diffremment exprimes selon
lenvironnement, conditionnent la capacit du germe sadap-
ter, coloniser ses htes et dvelopper ses effets pathognes ; pidmiologie
elles dclenchent aussi la rponse inflammatoire et les dfenses
immunitaires [8]. Elles ont t initialement classes par ordre
alphabtique, de OspA OspF, puis selon leur masse molculaire
Maladie mergente
et leur fonction. Certaines exercent une fonction dadhrence La borrliose de Lyme est rpandue dans lhmisphre Nord
(adhsines), qui permet B. burgdorferi de se fixer sur des o sa frquence saccrot, en particulier aux tats-Unis, en raison
constituants de lhte quelle contamine. Ainsi, par exemple, les de conditions cologiques favorables aux tiques vectrices de B.
decorin binding proteins A et B (Dbp A, Dbp B), lp 54, fixent le burgdorferi comme laugmentation de la faune sauvage et le
germe sur des protoglycanes, ce qui expliquerait son tropisme dveloppement des zones rsidentielles dans des lieux expo-
pour certains tissus comme la peau et les articulations [8] . ss [18]. Aux tats-Unis, les statistiques des Centers for Diseases
Dautres Osps exercent des fonctions porines, ou encore Control and Prevention (CDC) font tat denviron 10 000 cas
empchent lactivation du complment de lhte... dclars en 1991 et de plus de 23 000 en 2002, soit une

2 Appareil locomoteur

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Figure 1. Stades de dveloppement dIxodes


ricinus.
A. Larve.
B. Nymphe.
C. Adulte. Avec laimable autorisation du pro-
fesseur B. Fortier, Centre hospitalier universi-
taire de Nancy.

incidence annuelle denviron 8,2 pour 100 000 [19] . Il faut septembre, habituellement sur une souris pattes blanches :
souligner que cette valuation sous-estimerait de six 12 fois Peromyxus leucopus, qui peut les contaminer, si elle est elle-
lincidence relle de laffection [20] . De grandes disparits mme infecte. Aprs ce repas, les larves muent en nymphes (
rgionales sont noter, lies lcologie des tiques vectrices. huit pattes) qui se nourrissent en mai-juin de lanne suivante,
Ainsi, une douzaine dtats du nord, du nord-est et de la cte principalement, elles aussi, sur ces souris qui jouent le rle
Atlantique concentrent eux seuls 95 % des cas dclars en essentiel de rservoir de germes. Les nymphes se transforment
2002 [20]. ensuite en adultes sexus dont lhte principal est un cervid,
En Europe, la frquence de la maladie est leve, et possible- Odocoileus virginianus ou white-tailed deer. Cet hte nassure pas
ment aussi en progression, mais elle demeure assez mal connue. de fonction de rservoir de germes o B. burgdorferi peut
Elle saccrot du sud au nord et douest en est, avec une survivre et se dvelopper ; au contraire, son complment exerce
incidence annuelle variant approximativement de 0,3 pour un effet lytique sur B. burgdorferi, ce qui pourrait contribuer
100 000 au Royaume-Uni 130 pour 100 000 en Autriche [21] et rduire la proportion de tiques infestes. Cependant, en
137 pour 100 000 en Slovnie [22]. Ltude prospective rigou- dfinitive, il joue un rle trs important dans la perptuation du
reuse mene dans le sud de la Sude en 1992-1993 indique une cycle de la tique et dans sa dissmination [9]. Laccouplement se
incidence de 69 pour 100 000 avec une distribution trs produit en hiver et les ufs sont dposs au dbut du
htrogne des cas recenss [23]. printemps.
En France, les donnes disponibles demeurent limites. Elles En Europe, le principal vecteur de B. burgdorferi sl est I.
proviennent principalement du rseau Sentinelle, constitu de ricinus [9]. I. uridiae infeste les oiseaux de mer, pouvant contri-
mdecins gnralistes rpartis sur lensemble du territoire buer une transmission transcontinentale de B. burgdorferi [27].
mtropolitain. Lenqute la plus rcente a t mene de mai I. ricinus se nourrit sur des animaux trs divers, en particulier
1999 avril 2000 [24], le diagnostic de borrliose de Lyme tant sur de petits rongeurs mais aussi sur divers autres mammifres,
retenu selon des critres analogues ceux des CDC et ceux de oiseaux et reptiles. Lidentification des espces rservoirs pour B.
lEuropean Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis burgdorferi sl demeure imprcise.
(EUCALB). Lincidence annuelle, en France, a ainsi t estime Si une faune sauvage adapte est ncessaire, une humidit
9,4/100 000 (soit environ 5 500 nouveaux cas dans lanne leve est galement indispensable la survie des tiques
concerne) avec, comme plus grande chelle gographique, un vectrices, qui ont besoin dun abri vgtal les protgeant de la
gradient de frquence trs accus du nord au sud et de lest dessiccation. Cela contribue expliquer leur absence dans les
louest : aucun cas signal dans la rgion Provence-Alpes-Cte rgions mditerranennes, en France, o la rpartition de la
dAzur, une incidence culminant en Alsace (86 pour 100 000), population des tiques est trs htrogne dans le reste du
des incidences leves dans le Limousin et en Lorraine (entre pays [28]. La collecte des tiques en qute de nourriture, mene
21 et 50 pour 100 000). Ltude prospective mene sur 2 ans, de en Lorraine, a montr quelles affectionnent les sous-bois
2001 2003, par la Cellule Interrgionale dpidmiologie de humides, le bord des chemins forestiers, la lisire des petites
lEst (CIRE Est) [25] confirme que lincidence de la maladie est la clairires o elles se terrent dans la vgtation, lafft de leurs
plus leve en Alsace (selon les critres de lEUCALB, 1 365 cas proies [29]. Mais il faut souligner que les villes et leurs banlieues
recenss en 2 ans, incidence rgionale value 200/100 000). offrent des niches cologiques et quelles hbergent aussi, en
Notons enfin que, dune manire gnrale, il nest pas dmontr zone dendmie, de nombreuses tiques en qute de nourriture,
que la borrliose de Lyme progresse en France de faon impor- dans les jardins privs, les parcs publics, les zones rsidentielles
tante, si lon compare les donnes actuelles aux donnes priphriques qui stendent dans des espaces boiss et
antrieures (1988) du rseau Sentinelle [24]. ruraux [30], etc.
Une mta-analyse rcente [12] fait tat, en Europe, de 18,6 %
Vecteurs, htes, et rservoirs de germes de tiques adultes infestes et de 10,1 % de nymphes infestes,
les taux les plus levs tant nots en Europe Centrale. En
Le vecteur de la borrliose de Lyme, qui transmet les souches France, le taux dinfestation moyen dI. ricinus est valu 7 %
pathognes de B. burgdorferi sl, est une tique dure du genre en 1995, aux stades nymphe et adulte ; ce taux est plus lev
Ixodes (I.) qui peut vhiculer aussi dautres agents pathognes dans lEst, en particulier en Alsace [25]. En Lorraine, dimportan-
(Babesia, Bartonella...) [26]. Quatre espces apparaissent comme tes disparits sont constates, dans labondance des tiques
les responsables essentielles de la contamination humaine par B. comme dans leur taux dinfestation, selon le site de la collecte
burgdorferi sl : I. ricinus en Europe, I. scapularis lest de et selon labondance de la faune sauvage [29].
lAmrique du Nord, I. pacificus dans sa partie ouest, et I.
persulcatus en Asie tempre et froide, au-del de la rgion de Contamination :
Moscou (Tableau 1). Ces acariens hmatophages sinfectent eux-
mmes, ou transmettent B. burgdorferi loccasion des repas
circonstances et mcanismes
quils prennent sur leurs htes. Leurs repas sont prolongs Lhomme est un hte terminal pour B. burgdorferi, dont il
plusieurs jours, et ils rythment le cycle du dveloppement de la interrompt la transmission. En rgle, il est contamin par la
tique qui est organis en trois stades : larve, nymphe, adulte morsure de tiques vectrices, par lintermdiaire de leur salive,
(Fig. 1). Aprs une priode quiescente, puis dafft, les larves et pendant leur repas. Les nymphes sont le plus souvent en cause,
les nymphes prennent ainsi un seul repas prcdant leur mue ; bien que relativement moins infectes que les adultes [12, 25], en
seules les femelles adultes se nourrissent. En Amrique du Nord, raison de leur petite taille (1 mm) qui les soustrait la vigilance
le cycle volutif bien analys de I. scapularis stale sur des sujets exposs [9, 31]. Des contaminations transplacentai-
2 annes [9] . Au printemps de la premire anne, les ufs res [32] et par transfusion sanguine [19] sont possibles, mais
closent et les larves ( six pattes) se nourrissent daot lallaitement nest pas mis en cause [19].

Appareil locomoteur 3
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Lhomme sinfecte habituellement loccasion dactivits Lactivation des cellules effectrices de limmunit inne seffec-
professionnelles ou de loisir dans les sites de prdilection des tue par lintermdiaire des rcepteurs TLR (toll like receptors),
tiques : zones boises et humides, prairies... Les agriculteurs, les dont une dizaine sont identifis chez lhomme. Le systme
travailleurs forestiers sont ainsi particulirement exposs ; la TLR2 parat principalement, mais non exclusivement, impliqu.
manipulation de gibier (et non sa consommation), voire le Exprimentalement, chez la souris, la mutation TLR 2-/-,
contact danimaux domestiques porteurs de tiques, peut tre comme la dficience My D88, ne rduit pas linflammation
aussi une source de contamination et, en France, la maladie est articulaire, mais saccompagne darthrites svres avec des
admise, depuis janvier 1988, au tableau des maladies profes- germes extrmement abondants [41, 42].
sionnelles agricoles. Les enfants et les sujets gs sont les Les dfenses immunitaires innes provoquent la phagocytose
populations les plus exposes. La maladie se manifeste surtout des germes et mettent en jeu le systme du complment qui
en mai, juin, juillet et aot, priodes dactivits dans des zones tend les dtruire. Elles sont compltes par la rponse
exposes et priode de recherche de nourriture par les tiques [19, immunitaire spcifique qui suscite de multiples anticorps
24]. participant lradication de B. burgdorferi par des mcanismes
Le mcanisme de la transmission de B. burgdorferi de la tique varis : opsonisation, fixation du complment sa surface... De
aux mammifres, comme lhomme, apparat complexe et plus, certains anticorps exercent un effet directement bactricide
remarquablement adapt la survie du germe qui doit faire face indpendant du complment [43]. La rponse anticorps immu-
un brutal changement denvironnement, en pntrant chez noglobuline M (IgM), qui se dveloppe rapidement aprs
un hte hostile sang chaud [4] . Avant que la tique ne se lintroduction du germe, est dirige contre la flagelline (41 kDa)
nourrisse sur son hte, B. burgdorferi demeure fixe sur les et contre OspC qui est un important facteur de virulence. La
cellules pithliales de lintestin moyen grce la protine OspA rponse humorale se dploie ensuite pendant de nombreuses
qui sancre sur un rcepteur TROSPA (Tick receptor for OspA) [33, annes contre de multiples antignes de B. burgdorferi.
34] . Lafflux sanguin dclench par le repas entrane une B. burgdorferi est capable desquiver ces mcanismes de
augmentation de la temprature et une modification du pH ; il dfense trs dvelopps, en recourant des stratgies dchap-
provoque la rplication du germe, son passage travers la paroi pement multiples [4]. Le germe peut, en premier lieu, chapper
intestinale dans lhmolymphe jusquaux glandes salivaires de la leffet bactricide du complment, principalement par linac-
tique, ainsi que son adaptation la colonisation de lhte [34]. tivation du C3b, due des protines de surface du germe
Alors que lexpression dOspA se rduit, le repas dclenche la (complement regulator-activating surface proteins [CRASP]) [36, 44].
synthse dOspC qui est indispensable linfection de lhte [35]. La variabilit antignique de B. burgdorferi contribue galement
Il provoque aussi lexpression dautres protines, entranant la survie du germe et des reprises volutives de la maladie.
ladhrence du germe aux tissus (adhsines) ou sopposant sa La diversit des antignes immunodominants, selon les souches,
destruction par lactivation du complment... [36] En outre, B. voire selon les classes, en particulier pour OspC [45], favorise
burgdorferi augmente la production dune protine salivaire de la lmergence secondaire de germes chappant la rponse
tique, Salp 15, qui adhre au germe et interagit avec Osp C, ce immune spcifique. En outre, un rle majeur est attribu la
qui protge le germe des dfenses immunitaires de lhte [37]. Le modification et ladaptation du profil antignique du germe.
processus de migration et dadaptation de B. burgdorferi son Elles sont permises notamment par des recombinaisons concer-
hte demande au moins 2 jours, ce qui explique que la conta- nant le locus VlsE (variable major protein-like sequence, lp28-1),
mination ne soit pas immdiate ds la morsure et quelle ne qui sont stimules ds le repas de la tique [4]. De plus, sous la
constituerait un risque important quaprs 48 h dattachement pression immunitaire de lhte, B. burgdorferi module lexpres-
dI. scapularis [38]. Toutefois, les donnes exprimentales indi- sion dantignes majeurs. Ainsi, dans un modle murin ont t
quent que ce dlai peut varier selon les espces ; par exemple, observs un effondrement de lexpression dOspC, alors que
il est possiblement plus court pour la transmission de B. afzelii lexpression de DbpA nest pas modifie et celle dautres
par I. ricinus [24]. protines de surface (VlsE) trs augmente [46].

Formes tardives de la maladie


Pathognie Dans les formes tardives de la maladie, en particulier en cas
darthrite chronique ou darthrite rsistante lantibiothrapie,
Dissmination du germe la pathognie demeure incertaine. La preuve de la persistance
Le germe est aisment mis en vidence dans la bordure dun faible nombre de germes dans larticulation est parfois
externe, active, de la lsion rythmateuse extensive quil apporte par la dtection de leur gnome dans la synoviale, par
provoque. Sa dissmination hmatogne est prcoce et fr- amplification gnique (PCR) [47-49]. Des rsultats discordants ont
quente ; dans un groupe denviron 200 patients prsentant un t rapports aux tats-Unis en cas de rsistance lantibioth-
rythme migrant non trait, lhmoculture sest avre positive rapie ; dans une srie de 26 pices de synovectomie, la PCR sest
dans plus de 40 % des cas, surtout, mais non obligatoirement avre constamment ngative, suggrant que la prennisation
en cas de symptomatologie clinique associe, ou si les lsions du processus inflammatoire nest pas subordonne la persis-
rythmateuses sont multiples [39]. tance du germe [50]. Les techniques microscopiques, difficiles,
En labsence dantibiothrapie, lvolution est caractrise par ont t peu utilises et nont donn que peu de rsultats
la colonisation de multiples organes, articulations, systme positifs. Elles attirent lattention sur la localisation du germe au
nerveux, cur, etc., permise par ladhrence du germe des contact des fibres collagnes des couches profondes de la
rcepteurs varis de lhte. Ainsi, la fibronectin-binding protein synoviale, mais aussi lintrieur de fibroblastes et de phagocy-
(lp36) permet au germe dadhrer une glycoprotine de la tes synoviaux [51] (Fig. 2). En outre, B. burgdorferi savre capable
matrice extracellulaire, les decorin-binding proteins A et B (lp54) de pntrer dans des cellules fibroblastiques et synoviales et dy
le lient aux glycosaminoglycanes associs aux fibres de survivre malgr la ceftriaxone qui nradique que les germes
collagne [34]. extracellulaires [52, 53]. Il semble donc que B. burgdorferi puisse se
dissimuler, et chapper aux dfenses de lhte comme lanti-
biothrapie, en se rfugiant dans des niches extra- ou intracel-
Dfenses immunitaires lulaires. Lexpression leve de DbpA pourrait favoriser les
Limmunit inne joue un rle majeur dans la dfense de refuges extracellulaires du germe, dans les articulations et la
lhte contre B. burgdorferi. Elle est demble mise en jeu par les peau, et contribuer sa prennisation dans ces tissus [54].
nombreuses lipoprotines, caractristiques du germe, qui sont Le rle de mcanismes immuns (auto-immunisation ?) est
exposes sur sa membrane externe (Osps). Lanalyse et le galement discut dans les manifestations tardives et chroniques
phnotypage de ses cellules effectrices sur des prlvements de de la maladie o labsence ou la paucicit des germes contras-
linfiltrat cutan de lrythme migrant montrent leur recrute- tent avec lintensit des phnomnes inflammatoires et de la
ment et leur activation. Elles montrent aussi la rapidit de la raction immunitaire. Dans des formes antibiorsistantes de
mise en jeu intrique de limmunit cellulaire spcifique [40]. larthrite de Lyme, un modle de mimtisme molculaire chez

4 Appareil locomoteur

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Figure 2. Arthrite de Lyme, synoviale en microscopie lectronique (grossissements originaux : A 9000, B 21 000, C 39 000).
A et B. Structure spirale (longueur : 2,5 m) double membrane, correspondant une section longitudinale de Borrelia burgdorferi en situation
intracytoplasmique au sein dune cellule daspect fibroblastique.
C. Sections transversales de la bactrie spirale ; la bactrie apparat sous forme dinclusions libres ( centre dense et fibrillaire entour dune double membrane)
dans un synoviocyte daspect macrophagique. Reproduit avec la permission de British Journal of Rheumatology, Oxford University Press [51].

des sujets gntiquement prdisposs a t propos [55] . La


svrit et la dure de linflammation articulaire sont corrles,
chez les sujets HLA DRB1 0401 et 0101, la reconnaissance par
les cellules T dun pitope dominant de lOspA de B. burgdorferi
ss [55]. Cet pitope est absent chez B. afzelii et B. garinii qui sont
beaucoup moins arthritognes [56]. Une homologie de squence
a t note entre cet pitope dOspA et une squence du hLFA1
(human leucocyte function associated antigen), mais il nest pas
dmontr quil soit lautoantigne entretenant linflammation
articulaire. OspA est aussi susceptible de provoquer une raction
immune croise contre dautres antignes tissulaires, en particu-
lier dans le systme nerveux, dtectable par immu-
nohistochimie [57].

Symptomatologie clinique
Figure 3. rythme migrant axillaire : image caractristique avec an-
Caractristiques gnrales neau rythmateux priphrique. Avec laimable autorisation du profes-
Le polymorphisme clinique est la premire caractristique seur J.-L. Schmutz, Centre hospitalier de Nancy.
remarquable de la borrliose de Lyme qui se manifeste sous des
formes cliniques diverses et isoles, principalement cutanes,
neurologiques ou articulaires... Son volution clinique est infrieurs, avec une prdilection pour les rgions inguinales et
galement rendue trs particulire, en labsence de traitement, axillaires. Chez lenfant, la face, le cou et les membres sup-
par des reprises volutives plus ou moins long terme avec des rieurs sont plus souvent concerns [60, 61]. Typiquement, lEM se
manifestations parfois trs tardives et un passage possible la prsente comme une macule ou une papule rythmateuse,
chronicit. Par commodit, il est classique de distinguer les dvolution centrifuge, qui plit en son centre, avec un front de
manifestations cliniques en trois catgories : infection localise, progression nettement dessin. Il prend un aspect annulaire, en
manifestations prcoces et manifestations tardives de linfection cible , et atteint une grande taille, de lordre de 10 15 cm
dissmine, ce qui ne doit pas dissimuler de frquents dans sa plus grande dimension [59, 60] parfois jusqu plusieurs
chevauchements. dizaine de centimtres, tout en restant gnralement indolore,
alors que la chaleur locale est souvent augmente (Fig. 3). LEM
rgresse spontanment dans des dlais trs variables, sa dispari-
rythme migrant tion est hte par lantibiothrapie qui lefface dans les 3 semai-
Conscutif linoculation de B. burgdorferi, lrythme migrant nes qui suivent son instauration [60]. Cet aspect typique serait,
(EM) reprsente la manifestation inaugurale prdominante de la en fait, trs inconstant : le plus souvent, la clart centrale nest
maladie, ainsi que sa manifestation la plus frquente. Aux tats- pas observe, laspect est homogne et la lsion peut tre
Unis, 70 80 % des cas se prsentent comme un EM [58]. En centre par une zone drythme, selon lanalyse dune impor-
France, lEM savre galement la manifestation clinique la plus tante srie de cas amricains [60]. Cependant, les conditions de
frquente de la maladie, bien que plus inconstante ; il sobserve recueil des cas de cette srie, en particulier la prcocit de
dans 60 % des cas et il est le seul signe dans 40 % [59]. On lexamen (environ 3 jours aprs le dbut) peuvent avoir mini-
lobserve plus volontiers en juin-juillet, en raison des activits mis laspect typique de clart centrale qui ne se dveloppe
de loisirs et de la recherche de nourriture par la tique vectrice. quau fil des jours [62, 63]. Des vsicules ou des ulcrations sont
Le dlai dincubation entre la morsure et lapparition de lEM des lments datypie rarement observs ; un prurit est quelque-
varie habituellement entre 3 et 32 jours [2]. Il se dveloppe fois ressenti [60]. Les signes parfois associs lEM suggrent dj
autour du point dinoculation, plus souvent aux membres la dissmination du germe. Ils comprennent de la fivre, des

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myalgies, des arthralgies, des cphales, une asthnie ( flu- habituellement complte en environ 2 mois, de discrtes
like syndrome) et semblent moins frquents et moins pronon- squelles sont constates, 3 5 ans plus tard, dans la moiti des
cs en Europe quaux tats-Unis [59]. La migration de lEM, en cas [73]. Les manifestations neurologiques prcoces comprennent
dpit de sa dnomination, est inhabituelle, en Europe o lon aussi, plus rarement, latteinte dautres nerfs crniens en
observe rarement des lsions multiples : deux cas seulement sur particulier de la VIe paire [67].
56 dans une srie franaise [59]. Aux tats-Unis, elle est plus
banale, observe environ une fois sur quatre parmi une centaine Manifestations neurologiques tardives
de cas recueillis dans ltat de New York [64]. Enfin, la dissmi-
nation du germe peut aussi, rarement, se manifester par la Elles sont trs diverses. Elles ne surviennent, en principe,
survenue prcoce de signes neurologiques ou cardiaques, alors quaprs au moins 1 an dvolution, et elles concernent princi-
que lEM nest pas encore disparu. Le traitement de lEM stoppe, palement le systme nerveux central. Elles se traduisent par des
en rgle gnrale, lvolution de la maladie et met le patient tableaux dencphalomylite focale, multifocale ou diffuse. Les
labri des manifestations ultrieures dues la dissmination de tableaux cliniques, trs varis, peuvent simuler un accident
linfection [58, 59]. En son absence, lorsque la maladie commence par vasculaire, une sclrose en plaques [74]. Lanalyse du liquide
une symptomatologie atypique (cphales, arthralgies...), ou par une cphalorachidien (LCR) montre souvent une hypercellularit.
simple sroconversion, laffection risque de ntre reconnue et traite Des neuropathies priphriques tardives, caractrises surtout
que dans des conditions moins favorables, loccasion de manifes- par des paresthsies, parfois accompagnes de signes lectro-
tations prcoces ou tardives de dissmination [58]. myographiques (EMG) de neuropathie axonale ont t signales.
Des formes motrices, dvolution lente, pouvant tre confon-
Manifestations neurologiques dues avec une atteinte du neurone moteur, sont rarement
rencontres [67, 68]. Enfin, les manifestations dencphalopathie
Les neuroborrlioses constituent, en France et en Europe, chronique tardive mineure, souvent dcrites aux tats-Unis [68,
la manifestation la plus frquente dinfection dissmine et elles 75], caractrises en particulier par des troubles de lhumeur, de
sont parfois le seul signe de la maladie [23, 65, 66]. Aux tats- la mmoire, et du sommeil, rejoignent le syndrome post-Lyme.
Unis, o B. burgdorferi ss est la seule espce en cause, leur Leur interprtation est dlicate en labsence de lsions
frquence est plus faible, particulirement celle des radiculo- objectivables.
neuropathies. Leur diversit, illustre par la revue exhaustive de
Reik [67], contribue faire qualifier la borrliose de Lyme de
grande simulatrice . Manifestations articulaires
Manifestations neurologiques prcoces et rhumatismales
Elles surviennent quelques semaines quelques mois aprs La dissmination du germe peut saccompagner prcocement
linoculation du germe. Elles apparaissent parfois alors que lEM darthralgies, de myalgies, de douleurs priarticulaires et des
na pas encore disparu. Trois formes principales les composent : enthses, dans les semaines qui suivent lapparition de lEM.
mningite lymphocytaire, radiculoneuropathie, paralysie faciale Elles voluent de faon irrgulire et erratique, par accs de
uni- ou bilatrale [67, 68] qui peuvent sassocier. La mningite est courte dure, sans signes objectifs dinflammation articulaire.
infraclinique ou se traduit par des cphales modres, parfois Ces accs douloureux se prolongent parfois pendant plusieurs
une raideur de nuque, une photophobie, de la fivre. Elle peut annes [76].
saccompagner de discrets signes dencphalopathie, comme une La survenue darthrites, dfinies par des signes objectifs
irritabilit. Son dbut est brutal et les symptmes ne sattnuent dinflammation articulaire, reprsente, aux tats-Unis, une
quaprs plusieurs semaines avec dimportantes variations dun forme clinique tardive majeure et souvent isole de la maladie.
jour lautre [69]. Le LCR renferme environ 100 200 cellules/ Si elles sont nettement moins frquentes en Europe [77], le
mm3, de type lymphocytaire, et la protinorachie est leve. tableau clinique est similaire [78], mais la prcession dun EM est
moins frquente [79]. Selon ltude fondamentale de Steere et
al. [76], elles sobservent, aux tats-Unis, dans plus de la moiti
des cas non traits, de 2 semaines 2 ans aprs le dbut de
Point important laffection. Latteinte du genou est trs prdominante [76, 80],
relativement peu douloureuse, mais marque par un panche-
ment abondant, une augmentation de la chaleur locale. Un
Les radiculoneuropathies sont la forme clinique kyste synovial se dveloppe frquemment, pouvant se rompre
prpondrante chez ladulte, en France et en Europe [65, avec un tableau de pseudophlbite. Dune manire gnrale, la
70].
forme clinique habituelle est une mono- ou une oligoarthrite
asymtrique, touchant les grosses articulations (genoux, paules,
chevilles, coudes...).
Elles sassocient inconstamment une mningite clinique- Les petites articulations sont moins souvent atteintes, mais
ment discrte. Leur nature exacte demeure imprcise : atteinte larticulation temporomandibulaire est parfois la premire
de la racine dans les espaces sous-arachnodiens, neuropathie touche. Un tableau de polyarthrite est inhabituel et latteinte
priphrique par vascularite... Il est remarquable quelles se est rarement symtrique. La dure des accs est variable, de
dveloppent volontiers dans la rgion mordue par la tique. La quelques jours quelques semaines. Leur frquence se rduit
douleur et les paresthsies sinstallent brutalement et sont progressivement et le nombre de patients qui en souffrent
souvent intenses et un dficit moteur et/ou sensitif survient diminue denviron 10 20 % chaque anne. Une volution
frquemment. Le tableau clinique peut simuler une monoradi- spontane favorable est habituelle, parfois avec des arthralgies
culopathie commune, mais il est parfois plutt celui dune rsiduelles [76, 80]. Des manifestations cliniques suggrant une
mononvrite. Dans dautres cas, les signes sont plus tendus, inflammation des enthses et des structures priarticulaires
suggrant une atteinte du plexus brachial, du plexus lom- peuvent accompagner les accs darthrite proprement dite ou sy
baire [68]. Lvolution est favorable, en 2 mois environ, parfois substituer : tnosynovite, bursite, dactylite (doigt en sau-
avec des squelles motrices. Parmi diverses autres manifestations cisse ), talalgie [76, 78, 81].
cliniques concernant les nerfs rachidiens, on retient des Un passage la chronicit, parfois annonc par un allonge-
syndromes de Guillain-Barr, des paralysies phrniques, etc. [71]. ment de la dure des accs au cours des 2e 3e annes dvo-
La paralysie faciale, parfois bilatrale, est surtout frquente lution, ne concerne quenviron 10 % des patients [76]. Il est
chez les enfants [66, 72], peut-tre simplement en raison de leur dfini par la prennisation des arthrites, avec une dure
taille qui les expose une inoculation plus haute que chez dinflammation articulaire excdant 1 an. Il semble corrl la
ladulte. Son dbut est brutal et la paralysie est souvent com- possession des antignes HLA-DR4 et DR2, qui prdisposent
plte. Contrairement lopinion classique dune gurison aussi une mauvaise rponse lantibiothrapie [82]. Latteinte

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voisinage, ainsi que de luxation des petites articulations des


extrmits, de priostites, drosions osseuses son
voisinage [93].

Lymphocytome borrlien
Le lymphocytome borrlien, unique ou multiple, se prsente
comme une formation nodulaire, pseudotumorale ou comme
une plaque violace. Il sobserve plus volontiers chez les enfants
sur le lobe ou le pavillon de loreille, parfois chez ladulte dans
la rgion de larole mammaire. La biopsie, souvent ncessite
par le diagnostic, montre une infiltration lymphocytaire trs
dense de la peau et de la rgion sous-cutane. La lsion peut
tre confondue avec un lymphome cutan. Plus tardif que lEM,
son volution est lente et prolonge, mais il rgresse, mme en
labsence de traitement [92].

Figure 4. Arthrite de Lyme, synoviale en microscopie optique (colora- Autres manifestations cutanes
tion hmatoxyline-osine-safran [HES]) : hyperplasie des franges synovia-
les, paississement du revtement synoviocytaire, noangiogense et Les autres manifestations cutanes attribues la borrliose
infiltrat inflammatoire prdominance lymphoplasmocytaire, sorgani- de Lyme sont controverses. Elles comprennent, en particulier,
sant en nodules lymphodes. des lsions sclrodermiformes (morphe...) qui demeurent
discutes. ce propos, on remarque que lexacerbation dune
sclrodermie systmique a pu tre rattache une infection par
du genou demeure prpondrante et des rosions ostocartila- B. burgdorferi, avec une rponse favorable lantibiothrapie [94].
gineuses peuvent tre dtectes par la radiographie [83]. Lvolu-
tion est finalement favorable, aprs plusieurs annes, avec des Autres manifestations
squelles mineures.
Le liquide articulaire prsente des caractristiques inflamma- Atteinte cardiaque
toires mais le taux des leucocytes varie considrablement dun
cas lautre, de 500 100 000/mm3[2], de lordre de 20 000 en Elle est probablement moins frquente en Europe quaux
moyenne avec un taux plus faible dans les formes chroni- tats-Unis (deux cas seulement dans la srie de 141 patients de
ques [76]. Lexamen anatomopathologique montre une synovite la rgion parisienne) [91]. De survenue prcoce, dans les mois
hyperplasique analogue celle qui peut tre observe dans la qui suivent la contamination, elle se manifeste principalement
polyarthrite rhumatode ou les arthrites ractionnelles (Fig. 4). par des blocs auriculoventriculaires de degr variable, 3e degr
Deux caractristiques distinguent larthrite de Lyme : des dpts le plus souvent, qui rendent parfois ncessaire le recours
abondants de fibrine, non seulement en surface, mais aussi dans passager un pace-maker, mais leur volution est gnralement
le stroma de la synoviale et des aspects dendartrite oblit- favorable [95, 96]. Des signes de myocardite et de pricardite ont
rante [84, 85]. t rapports et B. burgdorferi a t isole du myocarde dans un
Chez lenfant, les formes de latteinte articulaire ne diffrent cas de cardiomyopathie chronique [97].
pas notablement de celles de ladulte [61] , un passage la
chronicit serait plus frquent en Europe quaux tats-Unis [86,
87] . Limagerie par rsonance magntique nuclaire (RMN)
Atteinte oculaire
permettrait de distinguer les arthrites de la borrliose de Lyme Elle est rare mais aussi trs varie, souvent associe dautres
des arthrites septiques, en montrant, en particulier, des signes manifestations cliniques. Ds le dbut de la maladie, une
de myosite rgulirement associs [88]. conjonctivite et un dme priorbitaire sobservent parfois. Des
Des myalgies sont frquentes au dbut de la maladie, accompa- kratites, des iridocyclites, des uvites antrieures ont t
gnant parfois lEM. Au cours des premiers mois qui suivent dcrites. La borrliose de Lyme peut aussi provoquer des uvites
linoculation, un tableau de myosite peut se dvelopper avec un postrieures, une inflammation de la papille mais il nest pas
trac EMG de type myogne. Lexamen anatomopathologique clairement dmontr quelle est la cause de nvrite optique
montre alors une myosite interstitielle et un infiltrat lympho- rtrobulbaire ni de neurortinite [98].
plasmocytaire privasculaire [67]. Le gnome de B. burgdorferi a
pu tre dtect dans des prlvements musculaires [89] dans des
cas de myalgies chroniques et le germe a t identifi en Syndrome post-Lyme
microscopie dans un cas de dermatomyosite [90].
Des squelles tardives de la maladie ont t rapportes chez
des patients traits pour EM ou pour des formes dissmines de
Manifestations dermatologiques la maladie. En dehors de rechutes proprement dites, ou de
squelles lsionnelles, le syndrome post-Lyme comprend une
Acrodermatite chronique atrophiante asthnie, des troubles de la mmoire, de la concentration, du
et lymphocytome cutan bnin sommeil, des difficults de lvocation du mot, des arthralgies
Si lEM est observ des deux cts de lAtlantique, lacroder- et des myalgies [99, 100] . Ce syndrome se manifeste surtout
matite chronique atrophiante et le lymphocytome cutan bnin lorsque la symptomatologie initiale a comport des signes de
ne sobservent quen Europe et paraissent relativement rares en dissmination neurologique (cphales, cervicalgies) et lorsque
France, en particulier le lymphocytome [59, 91, 92]. Lacroderma- lantibiothrapie a t tardive. Cette symptomatologie, peu
tite chronique atrophiante est une manifestation trs tardive et caractristique, est statistiquement plus frquente aux tats-
chronique de la borrliose de Lyme, lie la persistance trs Unis, en cas dantcdents de borrliose de Lyme quen leur
prolonge du germe dans la peau. Elle se dveloppe progressi- absence. Cependant, lexamen demeure objectivement normal
vement, surtout sur les surfaces exposes : faces dextension des et les performances cognitives ne sont pas altres, selon
membres et extrmits, chez des femmes au-del de 40 ans. lvaluation effectue en moyenne 6 ans aprs linfection [100].
Aprs une premire phase inflammatoire infiltrative, caractrise Cette symptomatologie rsiduelle nest pas assimilable une
par un aspect rouge violac, dmateux, elle aboutit des fibromyalgie, un syndrome dpressif ou un syndrome de
lsions de fibrose et datrophie, dcouvrant le rseau veineux fatigue chronique [99]. Cependant, la possibilit de fibromyalgies
superficiel. Elle peut saccompagner de troubles sensitifs de secondaires la borrliose de Lyme est discute [101, 102].

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Diagnostic techniques se sont accrues depuis lintroduction, comme source


dantignes, dantignes recombinants et de peptides synthti-
ques au lieu de lysats cellulaires soniqus mal caractriss.
Moyens biologiques Les tests de nouvelle gnration incorporent des antignes
immunodominants hautement spcifiques des diffrentes
Examens biologiques non orients espces pathognes et des antignes uniquement exprims in
Ils sont peu contributifs. Lapparition possible de facteurs vivo (Vls E, OspC...). Cependant, linterprtation demeure
rhumatodes, danticorps antinuclaires, dimmuns complexes qualitative et le risque de ractions faussement positives, trs
circulants, danticorps antiphospholipides, contemporaine du variable selon les coffrets utiliss [31], persiste, notamment en cas
dveloppement de la rponse IgM spcifique [2] reflte lactiva- de mononuclose infectieuse, de prsence de facteurs
tion des lymphocytes B et constitue un facteur de confusion rhumatodes... [110].
diagnostique.

Mise en vidence directe du germe en microscopie


optique ou lectronique
Elle est difficile et trs souvent infructueuse, en particulier
Point important
dans le tissu synovial [51]. Dune manire gnrale, la microsco-
Dune manire gnrale, une rponse anticorps
pie nest pas utilise dans la conduite pratique du diagnostic. La
mise en culture [103, 104], malgr les progrs techniques actuels, principalement IgM nest dtectable quaprs au moins
savre difficile et longue. Peu employe, elle seffectue partir 2 semaines dvolution.
du LCR, dchantillons cutans, synoviaux et, exceptionnelle-
ment, de biopsies endomyocardiques [104].
Ces anticorps IgM peuvent persister plusieurs mois, voire
Amplification gnique, par polymerase chain plusieurs annes. Dans les manifestations tardives, les anticorps
reaction IgM sont souvent absents, alors que de multiples anticorps IgG
Elle permet de mettre en vidence, une squence cible sont en rgle dtects ; la production isole danticorps IgM
spcifique du gnome de B. burgdorferi sl, quelle amplifie et laisse suspecter une srologie faussement positive [104].
rend ainsi dtectable. Les cibles potentielles sont multiples,
chromosomiques (fla, par exemple) ou plasmidiques (OspA, par
exemple). Cette technique est particulirement bien adapte
la recherche des diffrentes espces de B. burgdorferi sl en raison
de sa spcificit et de sa capacit dtecter un trs faible
Point important
nombre de germes. Sa trs grande sensibilit expose des faux
positifs , par contamination, quil faut envisager en particulier La persistance danticorps longtemps aprs traitement, ne
si la recherche danticorps est ngative en cas de suspicion de signifie pas que la maladie volue ni quelle ncessite un
forme clinique tardive de la maladie. Inversement, la prsence complment de traitement.
dinhibiteurs dans lchantillon test, ou un dfaut dextraction
de lADN peut entraner de faux ngatifs . Enfin, les cibles
doivent tre choisies compte tenu de la diversit gnomique des
espces pathognes. Pratiquement, la PCR offre un intrt Critres et conduite du diagnostic
particulier dans le diagnostic des atteintes cutanes (biopsie Le diagnostic positif des diffrentes manifestations de la
cutane) et dans celui des atteintes articulaires (ponction et/ou borrliose de Lyme doit reposer, dune manire gnrale, sur des
biopsie synoviale) o sa sensibilit est leve [47, 103, 105]. En cas critres stricts : critres cliniques suggrant une manifestation
de neuroborrliose, dans le LCR, la PCR est plus rarement caractristique de la maladie, et critres biologiques principale-
positive, surtout aprs 2 semaines dvolution [106]. noter que ment srologiques. Les critres dfinis en Europe [31, 107, 111]
lusage de la PCR nest pas recommand sur des chantillons de clarifient la conduite du diagnostic en prcisant lusage adapt
sang ou durine [106, 107] En cas darthrite, lexamen du tissu des moyens biologiques lensemble des situations cliniques.
synovial est plus rgulirement positif que celui du liquide Pour les principales dentre elles, ces critres sont rapports dans
synovial [47, 48], leur examen simultan offrant les meilleures le Tableau 2.
performances [47]. La squestration intratissulaire des germes Il est important de souligner quune srologie positive
dans le tissu collagne ou des refuges intracellulaires (fibroblas- isole ne suffit pas fonder le diagnostic. En rgion endmique
tes, macrophages) expliquerait que le tissu synovial se prte surtout, la sroprvalence est leve dans la population gnrale,
mieux la dtection de B. burgdorferi, en particulier celle de notamment chez les sujets exposs par leur profession ou leurs
lADN chromosomique, alors que lADN plasmidique serait plus loisirs ; elle correspond vraisemblablement pour une large part
volontiers mis en vidence dans le liquide synovial o il peut des contacts cliniquement latents avec le germe et elle affaiblit
tre libr [108] . La positivit persistante de la PCR, aprs la valeur prdictive de la srologie.
antibiothrapie, parfois signale, laisse suspecter la persistance En prsence dun EM caractristique, un antcdent rcent de
des germes et mrite dtre prise en compte dans lattitude morsure de tique au mme endroit nest pas toujours dcouvert
thrapeutique. et ce critre demeure facultatif. Aucun examen biologique nest
ncessaire au diagnostic si lEM est typique. Si sa prsentation
Srodiagnostic est atypique, la srologie sera utile, en particulier la recherche
La recherche danticorps dirigs contre B. burgdorferi sl dIgM spcifiques. Il faut souligner quelle reste ngative
demeure la base du diagnostic biologique de la borrliose de pendant au moins 2 semaines ; la PCR sur une biopsie cutane,
Lyme et le complment gnralement indispensable du dia- voire la mise en culture, ainsi que le contrle de la srologie,
gnostic clinique. peuvent tre utiles. De plus, les arguments anamnestiques
En accord avec les recommandations amricaines et euro- prendront toute leur valeur, surtout si la tique a t retire
pennes [107] , cette recherche seffectue en deux tapes. La tardivement. Aux tats-Unis, le diagnostic de lEM est compli-
premire, de dpistage, fait appel aux tests immunoenzymati- qu par la southern tick-associated rash illness (STARI) qui
ques (enzyme linked immunosorbent assay [ELISA]) ; la suivante est provoque un rythme analogue lEM ; elle nest pas due B.
rserve aux rsultats douteux ou positifs qui demandent tre burgdorferi et est transmise par Amblyoma americanum [64]. Le
confirms et prciss par immunoempreinte (Immunoblot, critre gographique est important pour la distinction, car le
Western-Blot). Si la dtermination de critres standardiss STARI sobserve dans des tats du Sud, ce qui nest pas le cas de
dinterprtation demeure difficile [109], les performances de ces la borrliose de Lyme.

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Tableau 2.
Critres diagnostiques de la maladie de Lyme en Europe [31, 107].

Manifestation clinique Arguments cliniques mineurs Signes biologiques majeurs Signes biologiques mineurs
caractristique suggrant : (facultatifs) (ncessaires) (facultatifs)
rythme migrant (EM) Morsure de tique au mme endroit Aucun Sroconversion ou dtection dIgM
spcifiques (dlai minimum
2 semaines)
PCR (ou culture) sur biopsie cutane
Neuroborrliose EM dans les antcdents ou simultan Synthse intrathcale danticorps Lymphocytose dans le LCR
(radiculoneuropathie, mningite, anti-Bb IgG anti-Bb dans le LCR
paralysie faciale)
PCR ou culture dans le LCR
Arthrite de Lyme - IgG sriques spcifiques PCR (ou culture) sur tissu et/ou
liquide synovial
Acrodermatite atrophiante chronique - IgG sriques spcifiques Biopsie cutane : histologie
caractristique
PCR ou culture
Bb : B. burgdorferi sl ; PCR : amplification gnique par polymerase chain reaction ; IgM : immunoglobuline M ; IgG : immunoglobuline G.

dacaricides, le contrle de la faune sauvage, sont en principe


Tableau clinique vocateur susceptibles de contribuer une protection collective.
antcdents d'rythme migrant lchelon individuel, linformation du public est sans doute
ncessaire dans les rgions dendmie, surtout pour les sujets
plus exposs par leurs activits : tenue vestimentaire adapte
Elisa + Elisa - limitant la surface cutane dcouverte, application de produits
repoussant les tiques... selon les consignes des CDC [19]. Mais il
est surtout important de montrer la ncessit dun examen
Western-Blot IgG systmatique et minutieux du corps (y compris le cuir chevelu)
et des vtements, la suite de chaque activit expose, la
recherche de tiques (nymphes, non encore engorges, de petite
Positif Douteux Ngatif
taille).
Les tiques doivent tre retires le plus tt possible ; le dlai
Amplification gnique par PCR ncessaire la contamination demeure mal prcis avec les
(et/ou culture synoviale) espces europennes de B. burgdorferi sl, alors quaux tats-
Unis, le risque, trs faible avant 24 heures, ne devient important
quaprs 48 heures [9]. Le retrait de la tique doit seffectuer selon
Reconsidrer une technique correcte [19, 31] : ne pas utiliser dther ou de
Antibiothrapie Positif Ngatif vernis ongles..., employer un ustensile spcialis ou une pince
le diagnostic
extrmits fines pour se saisir de la tique au ras de la peau et
la retirer par des mouvements de rotation lente et une traction
Figure 5. Arbre dcisionnel. Diagnostic de larthrite de Lyme. Elisa : douce dans laxe de la tique afin dviter que le rostre ne
enzyme linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction ; demeure fix dans la peau. Si la tique na t qucrase, laver
IgG : immunoglobuline G. la peau (savon et eau chaude ou alcool) [19].
Aprs morsure de tique, il nest pas indiqu deffectuer
Le diagnostic de neuroborrliose a pour critre majeur la systmatiquement un examen srologique, mais une sur-
dmonstration de la synthse intrathcale danticorps anti-B. veillance clinique est ncessaire. La question de lantibiothrapie
burgdorferi qui requiert une analyse couple du srum et du LCR prventive est pose, aux tats-Unis, par les rsultats favorables
(index LCR/srum) [104]. Lanalyse du LCR est utile aussi, la de ltude mene par le Tick Bite Study Group [114] avec
recherche dune lymphocytose. En pathologie articulaire, il ladministration prcoce dune dose unique de 200 mg de
convient dviter de demander une recherche danticorps en doxycycline. Elle serait surtout indique si la tique est demeure
dehors des cas clairement compatibles avec une borrliose de attache entre 36 et 72 heures [112]. En France, lantibioprophy-
Lyme, notamment en prsence dune polyarthrite rhumatode laxie demeure non conseille, sauf dans le cas de la femme
caractristique et surtout en cas de fibromyalgie o lexigence enceinte o un traitement par amoxicilline pendant 10 jours est
des patients est parfois pressante. Dans les cas difficiles, la PCR propos pour protger lenfant [31].
sur le liquide et/ou le tissu synovial trouve une bonne indica- Enfin, la vaccination [115] demeure un objectif important en
tion (la culture nest possible que dans des laboratoires trs raison de la gravit de certaines manifestations et elle suscite
spcialiss) (Fig. 5) [71]. La PCR sera utile pour confirmer une actuellement une recherche active des antignes les mieux
srologie douteuse en prsence dun tableau articulaire caract- adapts. Le vaccin anti-OspA dvelopp aux tats-Unis nest
ristique, ou, en cas de srologie positive en zone dendmie, plus disponible depuis 2002 pour des raisons principalement
pour rattacher un tableau clinique atypique une authentique conomiques ; on remarque que les craintes quil suscitait,
borrliose de Lyme. propos dune auto-immunisation (OspA-hLFA1) nont pas t
Le diagnostic diffrentiel de larthrite de Lyme se pose, en confirmes.
particulier, avec les spondylarthropathies, en sachant que
larthrite de Lyme nest pas lie lantigne HLA B27 et que la
prsence danticorps IgG sriques est attendue. Traitement curatif
Il vise la gurison des manifestations cliniques actuelles et la
Traitement prvention de manifestations ultrieures. Les modalits de
lantibiothrapie, selon la forme clinique et lge (adulte/
enfant), revues par Stanek et Strle [116] sont prcises dans le
Prvention [112, 113] Tableau 3.
Compte tenu des donnes pidmiologiques, la rduction du Peu dtudes contrles fondent ces modalits de lantibio-
nombre de tiques vectrices par le dbroussaillage, lusage thrapie et permettent de mieux les prciser [118]. Selon Steere

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Tableau 3.
Protocoles dantibiothrapie proposs dans le traitement de la maladie de Lyme selon Stanek et Strle [116].

Voie Dose Dure


Adulte Enfant
rythme migrant et lymphocytome cutan
Doxycycline a p.o. 2 100 mg CIND 14 jours (10-21)
Amoxicilline p.o. 3 500-1 000 mg 25-50 mg kg1 14 jours (10-21)
Cefuroxime axetil p.o. 2 500 mg 30-40 mg kg1 14 jours (10-21)
Azithromycine b p.o. 2 500 mg 20 mg kg1 1er jour
1
1 500 mg 10 mg kg 4 jours
Neuroborrlioses
Ceftriaxone c i.v. 2g 50-100 mg kg1 14 jours (10-30)
Pnicilline G i.v. 20 MU 0,25-0,5 MU/kg 14 jours (10-30)
Doxycycline a p.o. 2 100 mg CIND 21 jours (14-30)
ou 200 mg
Arthrite de Lyme (intermittente ou chronique) et cardioborrlioses
Doxycycline a p.o. 2 100 mg CIND 21 jours (14-30)
Amoxicilline p.o. 3 500-1000 mg 25-50 mg kg1 21 jours (14-30)
Ceftriaxone i.v. 2g 50-100 mg kg1 21 jours (14-30)
Acrodermatite chronique atrophiante
Ceftriaxone i.v. 2g 50-100 mg kg1 21 jours (14-30)
Doxycycline a p.o. 2 100 mg CIND 21 jours (14-30)
Amoxicilline p.o. 3 500-1000 mg 25-50 mg kg1 21 jours (14-30)
p.o. : per os ; i.v. : intraveineux ; CIND : contre-indiqu ; MU : millions dunits.
a
La doxycycline est contre-indique chez la femme enceinte, pendant lallaitement et chez lenfant de moins de 9 ans.
b
lazithromycine serait moins efficace que lamoxicilline [117].
c
ou cfotaxime.

et al., en 2004, la doxycycline est lantibiotique de premier savreraient cependant similaires [120]. Dune manire gn-
choix pour traiter lEM de ladulte et lamoxicilline rale, la tendance actuelle est dallonger la dure de lantibio-
(50 mg kg1 j1) chez lenfant [18]. Administrer la doxycycline thrapie des formes tardives, bien que la persistance de
pendant 20 jours au lieu de 10, ou faire prcder la cure de germes vivants soit incertaine [121].
doxycyline dune dose unique de 2 g de ceftriaxone nam- Les rsultats sont en rgle excellents au stade dEM [119], mais
liorerait pas lefficacit du traitement antibiotique [119]. En cas le traitement des manifestations tardives expose parfois des
de neuroborrliose, Steere et al. [18] , recommandent une checs, peut-tre plus frquents si lantibiothrapie est plus
antibiothrapie intraveineuse par ceftriaxone la dose de courte [122]. Dans les arthrites en particulier, la rponse est
2 g j1 pendant 30 jours ; en cas darthrite, ils indiquent soit souvent lente. Si la premire cure dantibiotiques choue, la
le schma prcdent de traitement par ceftriaxone, soit le conduite tenir demeure mal dfinie ; une reprise de lantibio-
recours la doxycycline, mieux tolre et moins onreuse, thrapie est justifie surtout si elle est argumente par la
pendant 30 60 jours. Dans les neuroborrlioses, les perfor- positivit persistante de la PCR synoviale [123]. En cas darthrite
mances compares de la ceftriaxone et de la doxycycline persistante aprs 2 mois dantibiothrapie orale ou 1 mois
dantibiothrapie intraveineuse, et si la PCR est ngative, Steere
et al. [18] recommandent actuellement de recourir aux anti-
inflammatoires non strodiens, aux disease modifying antirheu-

Points forts
matic drugs (DMARD) ou la synovectomie arthroscopique qui
a donn des rsultats favorables dans une courte srie [124]. La
corticothrapie est controverse ; localement, elle a parfois t
Les formes neurologiques (mningoradiculites) sont utilise dans des arthrites rebelles [2] . Chez lenfant, elle
prcoces et frquentes en Europe. favoriserait un passage la chronicit [86], mais a t propose
Larthrite de Lyme, plus tardive, se prsente en cas dantibiorsistance si la PCR est ngative dans le liquide
habituellement comme une oligoarthrite ou une synovial [125]. Lantibiothrapie du syndrome post-Lyme est
monoarthrite (genou) rcidivante. inefficace et non justifie [126]. Son traitement rejoint celui de la
Le diagnostic biologique est fond principalement sur la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.
srologie, ELISA puis Western-Blot de confirmation. .

Une sropositivit, notamment en zone dendmie, ne


doit tre interprte et le patient trait quen fonction Rfrences
dun contexte clinique vocateur de linfection.
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J. Pourel (j.pourel@chu-nancy.fr).
I. Chary-Valckenaere.
Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire Nancy-Brabois, rue du Morvan, 54511 Vanduvre-ls-Nancy cedex, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pourel J., Chary-Valckenaere I. Borrliose de Lyme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-211-A-10, 2007.

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