Ciclado

ultrarrpido
 Web audio en CurrentPsychiatry.com
Dr. Goldberg: Tratamiento de pacientes con posible
trastorno bipolar de ciclo ultrarrpido

Trastorno bipolar:
Una mirada cr6ca
Factores clave que ayudan a diferenciar los cambios
de humor del TB de otros tipos de labilidad afectiva
Joseph F. Goldberg, MD El trmino ciclado ultrarrpido (CUR) entr a formar parte del lxico psiquitrico en
la dcada de 1990 como un descriptor propuesto para los episodios maniaco/
Profesor clnico asociado
Departamento de Psiquiatra hipomanacos, mixtos o depresivos del trastorno bipolar (TB) que ocurren cada
Escuela de Medicina Monte Sinai pocos das o semanas. El DSM-IV-TR incorpora el ciclado rpido (CR) - pero no el CUR
Nueva York, NY - como un especificador del curso de la enfermedad que ocurre entre el 10% y el
15% de los pacientes con TB que tienen 4 o ms episodios afectivos concretos al
Programa de Investigacin de ao, siempre y cuando cada uno de ellos cumpla los criterios de duracin y estn
Trastornos Afectivos del Silver
separados por perodos identificables de recuperacin (a no ser que un episodio
Hill Hospital
New Canaan, CT cambie directamente la polaridad). Desde entonces, los trminos CR y CUR parecen
haberse metamorfoseado en coloquialismos populares e imprecisos que sirven para
describir de modo general cambios de humor frecuentes ms que episodios
especficos durante largos perodos de tiempo, sin tener muy en cuenta las seales
asociadas que definen los episodios manacos o hipomanacos.
Este artculo examina el significado y la validez del CUR en el TB, su relevancia y su
diferenciacin de los cambios rpidos de humor en pacientes sin TB y los conceptos
relevantes del tratamiento extrapolados de los estudios del TB de CR.

Nomenclatura imprecisa
Post et al. (1) acuaron los trminos "ciclado ultrarrpido" y "ciclado ultra-
ultrarrpido" (tambin conocido como ciclado ultradiano") para describir episodios
del estado de nimo que tienen lugar mensualmente (CUR) o en el transcurso de un
da (ciclado ultradiano). Estos constructos son controvertidos porque les falta
demostrar validez de contenido y validez discriminante en relacin a otros
trastornos. (La validez de contenido hace referencia a si las caractersticas que se
piensa componen una entidad de inters lo hacen de manera veraz y significativa; la
"validez discriminante" indica a los investigadores y clnicos si la descripcin
propuesta de una entidad clnica la diferencia de manera singular de otros
trastornos evitando los casos sospechosos de ser falsos positivos.) Los clnicos,
 Tabla 1

Diagns6co diferencial en un posible CUR

Fenmeno Consideraciones para la evaluacin
Episodios mixtos en el TB I o episodios depresivos mixtos Los episodios mixtos del DSM-IV-TR implican la concurrencia
Ciclado en el TBII de sntomas maniacos y depresivos durante el mismo
ultrarrpido episodio sin un perodo intermedio de recuperacin. El
CIE-10 incluye alternancia rpida de sntomas maniacos,
hipomanacos o depresivos de un da para otro o incluso
de una hora para otra en su denicin de episodio mixto

Respuestas de angusaa ante adversidades ambientales Sera de esperar la ausencia de cambios correspondientes
agudas (p.ej., trastornos de adaptacin con en el ciclo sueo-vigilia o alteraciones del habla-lenguaje y
perturbaciones mixtas de emociones y conductas) psicomotrices

Intoxicacin/absanencia de sustancias psicoacavas o Las fluctuaciones del estado de nimo inducidas por
cambios de estado mental inducidos por las drogas (p.ej.,, sustancias causadas por intoxicacin/abstinencia pueden
coracoesteroides, anfetamina, cocana); una historia de imitar el ciclado afectivo.
abuso de sustancias tambin puede ser asociada con el
Punto clnico desarrollo del CUR en pacientes con TB (4)

Los estados de desinhibicin y los sndromes del Evaluar en busca de seales de perseveracin e historia de
El ciclado rpido no lbulo frontal se ven en las lesiones cerebrales traumaasmo craneal o dao neurolgico proveniente de la
es ni un traumacas y otros trastornos del SNC, tal como la acumulacin de daos txico-metablicos (p.ej.,
diagnstico en s esclerosis mlaple. alcoholismo crnico)
mismo ni un Hiperacavacin autonmica, volaalidad emocional Determinar la presencia de una historia de trauma y revisar
criterio para hiperreacavidad al estrs ambiental, lo cual sugiere TEPT si existen sntomas del DSM-IV-TR y caractersacas
diagnosticar el asociadas del TEPT, incluyendo la reexperimentacin/
revivencia y la evitacin, as como el pensamiento
trastorno bipolar paranoico, la disociacin y las pesadillas

Los cambios recurrentes de estado de nimo relacionados Armar la presencia independiente del TB antes de inferir
con el trastorno disfrico premenstrual pueden parecerse sus manifestaciones tan slo por cambios de humor
al CUR. Otras disfunciones endocrinas tambin pueden premenstruales
presentar CUR (p.ej., cncer de aroides o de ovarios)

Inestabilidad afecava de rasgo, asociada con el trastorno La inestabilidad del estado de nimo de rasgo es ms
lmite de la personalidad crnica y duradera que episdica y no se esperara que
ocurriese en tndem con las seales de acavacin
psicomotriz que denen la mana / hipomana

TB: trastorno bipolar; CIE-10: Clasicacin Estadsaca Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud, 10 revisin; TEPT: trastorno de estrs postraumaco; CUR: ciclado ultrarrpido
Comenta este
ariculo en
www.facebook.com/ por tanto, deben prestar especial atencin a los problemas psiquitricos no bipolares que se
CurrentPsychiatry pueden presentar con cambios rpidos de humor pero sin las seales psicomotrices y otras
relacionadas que definen los episodios de estado de nimo bipolar. Sus signicados ms libres y
menos tcnicos,"ciclado rpido" o "ciclado ultrarrpido" podran ser sinnimos de labilidad
afecava. EL CR no es ni un diagnsaco en s mismo ni un criterio para diagnosacar el TB. Por el
contrario, es un especicador del curso de la enfermedad que describe la frecuencia de los
episodios en pacientes con episodios pasados manacos o hipomanacos no ambiguos.
En nios y adolescentes, cuyas presentaciones a menudo son aipicas y pueden ser dimciles de
diferenciar de otros apos de desregulacin conductual o temperamental, la desregulacin del
estado de nimo grave no episdico sin seales de mana o hipomana puede indicar un fenmeno
diferente al TB (2). Geller y colaboradores (3) propusieron ualizar el trmino "episodios" para
Current Psychiatry enmarcar la duracin de un sndrome de mana / hipomana o depresin denido por el
Diciembre 2011 DSM-IV, m ientras reservaban el trmino " ciclado" p ara i ndicar p atrones d e estados d e nimo
dentro de un mismo episodio. No est claro si este concepto de "ciclado" se diferencia de manera
cualitativa de la labilidad del estado de nimo que surge durante un episodio anmico en nios o
adultos, y en particular, esta perspectiva nos explica los cambios de las seales psicomotrices en
conjuncin con los cambios de humor.
Los clnicos tambin confunden a veces el concepto de episodios mixtos con el CR o el CUR. El
DSM-IV-TR define los episodios mixtos dentro del trastorno bipolar I (TB I) basndose en los
criterios para un episodio simultneo manaco y depresivo, ms que en oscilaciones frecuentes
entre polos afectivos. Estas y otras consideraciones de diagnstico diferencial para casos de CUR
se resumen en la tabla 1 (4).
Otra preocupacin con respecto a la nomenclatura implica la disancin entre ciclicidad (esto es,
episodios sucesivos independientemente de la direccin del polo) y cambios en polaridad (esto es,
cambios de la depresin a la mana/hipomana o viceversa). Algunos pacientes de trastornos del
estado de nimo pueden tener oscilaciones rpidas de la euamia a la depresin, mientras que
nunca cambian la polaridad a la mana/hipomana y pueden describirse mejor como pacientes
que sufren de depresin breve recurrente. Punto clnico
Criterios de duracin La atencin
Los clnicos e invesagadores han debaado sobre los criterios mnimos de duracin para idenacar excesiva a la
episodios manacos o hipomanacos y hasta qu punto los posibles perodos hipomanacos de variacin de los
corta duracin consatuyen fases concretas de la enfermedad. Aunque el DSM-IV-TR designa 4 das estados de nimo
como el aempo mnimo para clasicar un episodio como hipomana, los estudios empricos sin considerar las
sugieren que los sntomas del estado de nimo que duran hasta dos das pueden comprender una seales asociadas
enadad vlida y concreta importante para el CR (5). Los datos que son ms limitados de mana es
(principalmente observaciones de casos) idenacan las oscilaciones afecavas" y los cambios de
responsable del
humor" que aenen lugar con ms frecuencia que una vez cada 24 horas entre pacientes de TB sin
sobre-
trastornos de personalidad comrbidos (6). Los estudios fenmenolgicos que se han centrado en
los ciclos que cambian cada 24-48 horas han descrito que el inicio del CUR surge de manera diagnstico del
espontnea o despus de una lesin cerrada en la cabeza (7). En nios y adolescentes ms trastorno bipolar
jvenes, los informes han idenacado largos episodios de mana (duracin media de hasta 80
semanas) (8) que implican un ciclado conanuo del estado de nimo (ultradiano) en un 80% de los
casos (9).

Es el CUR un constructo vlido?

Una controversia central que rodea a la validez y la importancia del CUR como subapo de TB est
relacionada con que su atencin se enfoca nicamente en las variaciones del estado de nimo
ms que en la constelacin completa de seales y sntomas asociados que denen los episodios
de mana/hipomana o depresin. Los cambios de humor abruptos, repenanos, drsacos o
dramacos de un momento para otro no se encuentran en ninguna parte en la denicin de TB
del DSM-IV-TR, y el constructo de labilidad del estado de nimo o inestabilidad afecava no es un
elemento ni cardinal ni denitorio del TB. Aunque los individuos con TB I o TB II puedan tener
perodos de labilidad afecava, los cambios rpidos del estado de nimo no son ni necesarios ni
sucientes para un diagnsaco de TB y pueden indicar otros apos de psicopatologa cuando la
inestabilidad afecava ocurre en ausencia de una historia discernible de episodios manacos o
hipomanacos.
Los estudios realizados por nuestro grupo (10) y otros (11) han mostrado que la atencin excesiva
a la variacin de los estados de nimo sin considerar las seales cogniavas, del habla-lenguaje,
cronobiolgicas y motrices asociadas de mana es responsable del sobre-diagnsaco del TB en
pacientes con trastornos del estado de nimo no especcos, paracularmente en aquellos con un
abuso acavo de sustancias o un trastorno lmite de la personalidad (TLP). Mientras que el
constructo de TB CR intenta dar cuenta de los cambios en la energa y las funciones psicomotrices
como parte de los sndromes recurrentes de mana/hipomana, la literatura que existe sobre el Current Psychiatry
CUR no lo hace. Evaluar los cambios del estado de nimo en menos de 24 horas tambin descarta Vol. 10, No. 12
evaluar los fenmenos asociados que ocurren durante perodos ms largos, tal como los cambios
en el ciclo de sueo-vigilia.
Es esencial abordar el diagnstico diferencial de manera sistemtica y rigurosa en pacientes con
inestabilidad afectiva.

Trastorno lmite de la personalidad

Un debate diagnstico frecuente relacionado con el CUR implica cmo diferenciarlo de la
inestabilidad crnica del estado de nimo y de la reactividad inherente al TLP. Aunque algunos
autores han sugerido que el TB de CR y la inestabilidad afectiva en el TLP pueden ser la misma
entidad (12), otros se oponen a la unificacin de las dos condiciones sin considerar sus diferencias
fenomenolgicas y clnicas. Por ejemplo, se cree que la inestabilidad afectiva que surge de la
organizacin del carcter lmite refleja el deterioro de la capacidad del paciente para autorregular
su estado interno y sus respuestas emocionales ante las tensiones interpersonales y ambientales,
o su dificultad para controlar los impulsos. Por el contrario, las fases manacas o depresivas del TB
no tienden a ser "disparadas" por conflictos interpersonales o frustraciones. Por otra parte,
Punto clnico
reformular las reacciones intensas ante el entorno como variantes del trastorno bipolar conlleva
La inestabilidad
varios problemas: hacerlo errneamente otorga a los pacientes un papel pasivo en sus reacciones
ante los eventos de la vida, refuerza de manera inexacta el sentido de victimizacin en respuesta afectiva en el TP ha
al estrs y desva las indagaciones del rol activo del paciente en aquellas decisiones vitales y sido asociada con
circunstancias que pueden ser insatisfactorias, contraproducentes o voltiles. oscilaciones entre
la eutimia y la
Dos consideraciones claves pueden ser tiles a la hora de distinguir los cambios rpidos de humor
en el TB frente al TLP. Primero, algunos estudios longitudinales indican que el CR a menudo es un depresin, y la
fenmeno transitorio, ms que duradero, en el TB (13), en contraste con la caracterstica de rasgo eutimia y la elacin
invariable de inestabilidad afectiva en las personas con TLP. No se sabe si el CUR es ms duradero
que transitorio. En particular, mientras que los episodios bipolares del estado de nimo
constituyen desviaciones de un estado basal, la inestabilidad afectiva en el TLP es una
caracterstica de base, ms que una desviacin de la misma. Segundo, por definicin, un
diagnstico de TLP depende de elementos adicionales no relacionados con perturbaciones del
humor, tales como estilos interpersonales o mecanismos de defensa que implican fragmentacin,
proyeccin e identificacin proyectiva, sensaciones de embotamiento, aburrimiento o vaco,
alteracin de la identidad, miedo al abandono y propensin hacia la auto mutilacin u otras
conductas autodestructivas como medio de aliviar la tensin y el estrs. Estas caractersticas no
se solapan con los elementos centrales del TB.
La labilidad afectiva en pacientes con TLP conlleva oscilaciones importantes entre ira y ansiedad,
o depresin y ansiedad, pero no entre depresin y euforia (14); por el contrario, la inestabilidad
afectiva en el TB se ha relacionado con mayores oscilaciones entre eutimia y depresin, y eutimia
y euforia, pero no entre eutimia e ira (15). Por otra parte, las fluctuaciones diarias del estado de Visita este artculo en
nimo en pacientes con TB parecen ocurrir de manera relativamente aleatoria (16), mientras que CurrentPsychiatry.com
en el TLP las fluctuaciones del estado de nimo son reacciones que aparecen ntimamente ligadas para ver un cuadro
a experiencias interpersonales angustiosas. que compara la
fenomenologa del
Visita este artculo en CurrentPsychiatry.com para ver un cuadro que compara la fenomenologa
CR y el CUR
del CR y el CUR y una discusin de los estudios que han explorado los marcadores genticos o
patrones familiares que puedan estar relacionadas con CR o CUR.

Consideraciones del tratamiento

No existen estudios sistemticos para tratar el CUR. Dado que la mayora de los estudios clnicos
de TB se centran en el tratamiento y prevencin de un nico episodio ms que en los cambios de
humor a lo largo del tiempo, es difcil sacar conclusiones sobre la capacidad de un tratamiento de
atenuar las notables variaciones diarias del estado de nimo. Se ha sugerido que algunos
frmacos antimanacos, como la carbamazepina, ofrecen una mayor eficacia profilctica en
comparacin con el litio para presentaciones "no clsicas de TB, aunque la eficacia de la Current Psychiatry
Vol. 10, No. 12
carbamazepina no se ha estudiado en el CUR.
 Tabla 2

Tratamientos basados en evidencia para el TB de CUR

Intervencin Fuerza de la evidencia Comentario

Eliminacin de La frecuencia del ciclado puede alargarse durante los Los resultados se basan sobre todo en
antidepresivos periodos sin antidepresivos entre aquellos pacientes muestras pequeas; no hay ensayos
con CR (20); el uso de antidepresivos a largo plazo controlados de cese de anadepresivos
(hasta un ao) en pacientes de CR puede aumentar como prevencin especcamente para el
la probabilidad de depresin recurrente (19) CUR
Punto clnico Litio Informe de caso nico de CUR inducido por TEC No hay ensayos a gran escala o
mediante el aumento del litio durante una TEC aleatorizados
La lamotrigina continuada (22)
puede ofrecer
Carbamazepina No hay ensayos controlados ni informes de casos Los posibles benecios anaciclado
beneficios para la relevantes para el CUR podran ser
inestabilidad inferidos de estudios a posteriori entre
afectiva en el TBI o pacientes con CR
el TBII, adems de Divalproex Informe de caso nico que describe la resolucin de No hay ensayos a gran escala o
prevenir episodios un ciclo de 48 horas despus de aumentar el liao aleatorizados
anmicos con Divalproex (23)
singulares Lamotrigina Informe de caso nico del aumento de 100 mg/d de No hay ensayos a gran escala o
lamotrigina a divalproex, que result en 8 meses de aleatorizados
remisin en un hombre de 25 aos con TB II un
patrn duradero de tres das de hipomana seguido
de cinco das de depresin (24)

Topiramate Informe de caso nico de CUR que describe una Mltiples estudios controlados de
reduccin de la frecuencia de reciclado a lo largo de placebo a gran escala sobre la mana
tres aos (25) bipolar han dado resultados negativos

Anapsicacos de No hay ensayos controlados ni informes de casos Los posibles benecios anaciclado
segunda generacin relevantes para el CUR podran ser
Visita este artculo en inferidos de estudios a posteriori de CR
CurrentPsychiatry.com Combinacione de 2 No hay ensayos controlados ni informes de casos Combinar mlaples agentes ana-ciclado
para ver un cuadro estabilizadores del es intuiavamente lgico pero en gran
que compara la estado de nimo medida sigue sin haberse estudiado
fenomenologa del Nimodipina 1 paciente unipolar y 11 con TB tratados de manera Respuesta en 5 de 9 que completaron el
CR y el CUR aleatoria, al estilo ahora si-ahora no-ahora si-ahora tratamiento. Los resultados esperan ser
no (comenzando con 90 mg/d, aumentando a 720 replicados con tamaos de muestras
mg/d), duracin media de 12 semanas tomando el mayores.
frmaco activo (26)

Hormona aroide Los resultados de un pequeo (N = 11) estudio de 10 de 11 RC pacientes mostraron

hipermetablica una dosis alta adyuvante de levotiroxina (0.15 a 0.4 reduccin de sus sntomas depresivos, 5
(levoaroxina) mg/d, aumentando la dosis de 0.05 a 0.1 mg/d cada de 7 experimentaron una mejora en sus
1 o 2 semanas); un subgrupo no especificado tuvo sntomas de mana paraendo de la lnea
un patrn de ciclado muy rpido (revisado por basal (periodo de observacin >60 das)
Bauer et al. [21])

ECT Informes de casos de mejoras con TEC en CR Informes de induccin del CUR por la TEC
refractario que se supona secundario a los (22); el que la ETC sea ms propensa a
anadepresivos tricclicos mejorar o exacerbar la ciclicidad de un
paciente o no puede requerir
determinacin emprica
Current Psychiatry BD: trastorno bipolar; BD II: trastorno bipolar II; ECT: terapia electroconvulsiva; RC: ciclado rpido; URC: ciclado
Diciembre 2011 ultrarrpido
 Tabla 3

Consejos para manejar un posible TB de ciclado ultra rpido

Qu hacer Qu no hacer
Conrmar una historia de ms de 1 episodio maniaco o Diagnosacar TB solo basndonos en la presencia de
hipomaniaco en la vida para diagnosacar un TB uctuaciones rpidas del estado de nimo

Determinar la presencia de cambios en el sueo, energa, Ignorar constelaciones de seales y sntomas asociados
habla-lenguaje y conducta relacionada como correlatos de mana/hipomana
del estado de nimo para diferenciar los sndromes de
las variaciones aisladas del humor

Obtener la historia del paciente para evaluar lesiones de Descartar posible eaologa mdica al inicio de una
la cabeza u otros eventos mdicos y neurolgicos que nueva desregulacin afecava
puedan tener manifestaciones afecavas o psiquitricas

Conrmar la resolucin de 1 episodio antes de contar el Idenacar errneamente la recuperacin incompleta de

resurgimiento de los sntomas como un nuevo episodio; un episodio existente como la ocurrencia de nuevos y
este ir y venir puede reejar la cronicidad de la variados episodios, lo que aumentara los casos falsos- Punto clnico
enfermedad con una recuperacin incompleta ms que posiavos de CR o CUR
una verdadera ciclicidad Minimizar la
Aconsejar a los pacientes que no consuman alcohol o Asumir que el abuso comrbido de alcohol o sustancias exposicin a
sustancias ilcitas que puedan desestabilizar su estado de ilcitas remiar tan slo despus de que se haya logrado antidepresivos en
nimo la estabilizacin anmica, ms que a la inversa pacientes con TB
Controlar los cambios en los ciclos de vigilia-sueo y los Ignorar los efectos de una mala higiene del sueo sobre con ciclado rpido
efectos del sueo erraco o la falta de sueo sobre el el estado de nimo o ultrarrpido
estado de nimo

Minimizar la exposicin a anadepresivos en aquellos Conanuar terapia de mantenimiento con anadepresivos

pacientes con CR o CUR a largo plazo en pacientes con caractersacas manacas
o mixtas u oscilaciones conanuadas entre mania/
hipomania y depresin

Conrmar el estado aroideo y considerar la ualidad Asumir que el CR o el CUR se resolvern tan slo por
potencial de la levoaroxina hipermetablica normalizar u opamizar la funcin de la aroides

Ualizar frmacos ana-cclicos racionales y Ignorar la carga acumulaava de los efectos adversos de
farmacodinmicamente no redundantes mlaples frmacos

Considerar el rol potencial del TEC como estrategia para Asumir que el TEC aene valor tan slo durante las fases
frenar el CUR durante cualquier fase del TB depresivas agudas del TB

Usar registros prospecavos para documentar la Basarse tan solo en el recuerdo impresionista de los
evolucin de los cambios de humor a lo largo del aempo, estados de nimo o cambios de polaridad como el
paracularmente al ver la ecacia del tratamiento reejo de los cambios concretos entre fases

TB: trastorno bipolar; TEC: terapia electroconvulsiva; CR: ciclado rpido; CUR: ciclado ultrarpido

A grandes rasgos, el tratamiento del CUR, similar al CR, implica de manera pragmaca:
Idenacar y eliminar fuentes de desestabilizacin del estado de nimo (p.ej., abuso de
sustancias, patrones erracos del sueo).
Tratar comorbilidades mdicas como el hipoaroidismo
Opamizar el tratamiento con agentes de estabilizacin del estado de nimo, con cuidado al
ualizar anadepresivos (ver ms abajo).
Es interesante que, pese a las frecuentes alusiones a ciertas medicinas como estabilizadores del
estado de nimo, ningn estudio controlado ha examinado la inestabilidad anmica da a da
como una medida principal del resultado en el tratamiento del TB, lo que limita la capacidad de Current Psychiatry
suponer que podra esperarse que cualquier frmaco disminuyese las oscilaciones del estado de Vol. 10, No. 12
 nimo que se producen en el transcurso del da, o en un solo da. Sin embargo, un anlisis a
posteriori por nuestro grupo (17) compar un tratamiento aleatorizado con lamotrigina o
placebo durante 6 meses en TB de CR I o TB II. Encontramos que los pacientes que recibieron
lamotrigina tenan casi el doble de probabilidades que los que recibieron placebo de entrar en un
estado euimico de una semana para otra, lo que sugiere la posibilidad de que la lamotrigina
puede ofrecer benecios para la inestabilidad afecava en pacientes con TB I o II, adems de
prevenir episodios afecavos.
Ciclado Controversia sobre los an6depresivos. La preocupacin de que los anadepresivos puedan
ultrarrpido inducir mana aguda o acelerar la frecuencia de los ciclos durante largos perodos de aempo ha
dado lugar a un polmico y extenso debate dentro de la psicofarmacologa. Como se observa en
la tabla de CurrentPsychiatry.com, diversos estudios de seguimiento naturalistas a largo plazo
han sealado al CR como una consecuencia percibida de los anadepresivos en la mayora de los
pacientes de CR, aunque los esfuerzos por diferenciar la aceleracin del ciclo causado por
anadepresivos (u otros factores iatrognicos) del curso natural de la enfermedad sigue siendo
extremadamente dimcil sin ensayos aleatorizados en el futuro. (Los anadepresivos pueden causar
ms recurrencias afecavas, pero tener mlaples episodios tambin puede causar que se receten
ms anadepresivos.) Algunos invesagadores (p.ej., Schneck et al.[18]) han indicado episodios
ms frecuentes entre los pacientes que toman anadepresivos, pero no consideraron que los
pacientes con mlaples episodios pudieran tener ms probabilidades de recibir anadepresivos,
que no logran mejorar los episodios afecavos agudos o recurrentes. Es importante sealar que
un reciente ensayo aleatorio mula-siao por Ghaemi et al. (19) ha descubierto que despus de
una respuesta aguda favorable a anadepresivos y estabilizadores del estado de nimo, los
pacientes con un CR preexistente que aleatoriamente conanuaron con anadepresivos durante 1
ao mostraron una probabilidad 3 veces mayor de desarrollar un nuevo episodio depresivo, lo
Punto clnico que conrma la idea de que los anadepresivos no ayudan pero pueden exacerbar el ciclado en
pacientes con CR. No hay estudios del TB que hayan examinado si es ms probable que surja el
CUR como consecuencia del uso de anadepresivos.
El registro respectivo
de vida permite a los Estabilizadores del estado de nimo y otras terapias biolgicas. Hay poca literatura que se
clnicos determinar si reera especcamente a la farmacoterapia del CUR en pacientes con TB (Tabla 2) (19-26). Una
estn ocurriendo limitacin de mayora de la literatura existente es su enfoque en los informes de casos, pequeos
cambios significativos ensayos abiertos u observaciones anecdacas en vez de en grandes ensayos controlados
en la ciclicidad. aleatorios que ualizan medidas sistemacas de los resultados. La extrapolacin de los informes
centrados en los pacientes con el CR del DSM-IV-TR es limitada porque no se sabe si el CUR
diere fundamentalmente del CR y los estudios del CR del DSM-IV-TR normalmente examinan la
respuesta aguda durante un episodio ndice o el aempo hasta la recada durante la terapia de
mantenimiento, en lugar del impacto de los cambios del estado de nimo a lo largo del aempo.

Recursos relacionados
American Psychiatric Associaaon pracace guideline for the treatment of paaents with bipolar disorder (revision).
Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50.
Massachuse~s General Hospital Bipolar Clinic and Research Program. Sample mood chart (downloadable). www.
manicdepressive.org/moodchart.html

Nombres de marcas de frmacos

Carbamazepina Equetro, Tegretol Levoaroxina Synthroid Topiramate Topamax
Divalproex Depakote Liao Lithobid
Lamotrigina Lamictal Nimodipina Nimotop

Clusula divulga6va
El Dr. Goldberg se encuentra en la junta de oradores para AstraZeneca, Dey Pharmaceuacals, Eli Lilly & Co., Merck y
Sunovion y es consultor de Axon Advisors, Dey Pharmaceuacals, Eli Lilly a& Co., y el Grupo Grnenthal.

Current Psychiatry Agradecimiento

Diciembre 2011 El autor quiere agradecer a David L. Dunner, MD, sus ales comentarios en relacin a este ariculo.
 Psicoterapia. Una limitada base de datos sobre la ecacia de la terapia cogniavo-conductual
adyuvante (CBT) en el CR del TB describe una mejora en los sntomas depresivos con un
seguimiento a corto plazo (27). No hay estudios a largo plazo de TCC u otras psicoterapias
estructuradas que se hayan centrado en el CR o el CUR. Intuiavamente, uno podra esperar que
la psicoeducacin focalizada en la higiene del sueo, el uso de sustancias, el manejo del estrs y
las habilidades de afrontamiento, la adherencia a la medicacin y el reconocimiento de los
sntomas prodrmicos sera valiosa para los pacientes con TB que experimentan frecuentes
episodios del estado de nimo, sobre todo para aquellos que puedan no ser conscientes de, o
no estar familiarizados con, los conceptos bsicos relacionados con el TB. Adems, los
Ciclado conceptos relevantes de la terapia dialcaca conductual pueden ser beneciosos para los
ultrarrpido pacientes con TB con un posible CUR, tales como las habilidades para mejorar la regulacin
emocional, la tolerancia a la angusaa, la conciencia plena o mindfulness y la ecacia
interpersonal.

Monitorizacin del tratamiento. El registro prospecavo de vida permite a los pacientes

registrar sistemacamente los sntomas de mana/hipomana y depresin da a da y semana a
semana, creando as una medida que puede ser paracularmente relevante para los pacientes
cuyo estado de nimo cambia rpidamente. Los registros simples del estado de nimo (ver
Recursos Relacionados) normalmente aenen en cuenta la gravedad de los sntomas de
cualquier extremo con puntuaciones de leve, moderada o grave. Dichos registros visuales
permiten clculos sencillos a lo largo de un intervalo dado (por ejemplo, semana a semana o a
lo largo de varios meses) de varios parmetros importantes, incluyendo:

Nmero de das euimico

Nmero de das con depresin
Nmero de das con una elevacin anormal del estado de nimo
Nmero de ocasiones en que se producen en el mismo da estados de nimo de ambos
extremos.

Rastrear estos parmetros durante un tratamiento permite a los clnicos hacer comparaciones
cuanataavas a lo largo del aempo como mtodo para determinar si estn ocurriendo o no
cambios signicaavos en la ciclicidad. En la tabla 3 se resumen diversas recomendaciones
adicionales para evaluar y gesaonar la ciclicidad en el TB (pgina 51).

Visita este artculo en Conclusiones

CurrentPsychiatry.com
para un ver ejemplo
de un registro del El ciclado ultra-rpido (URC) no ha sido validado como enadad clnica
estado de nimo separada y no deben usarse los cambios de humor frecuentes como criterio
completado y su para el diagnsaco de un trastorno bipolar. La evaluacin cuidadosa de las
interpretacin. uctuaciones del estado de nimo durante horas o das requiere una
atencin rigurosa a las seales psicomotrices de mana o depresin para
diferenciar el CUR de la labilidad afecava vista en otras condiciones. Una
gesan adecuada implica idenacar la eaologa subyacente, minimizar los
factores que desestabilizan el estado de nimo, opamizar los agentes
estabilizadores del estado de nimo y reducir al mnimo el uso de
Current Psychiatry anadepresivos.
Diciembre 2011
Tabla 4

TB de ciclado rpido y ciclado ultrarrpido: Una comparativa

Constructo Ciclado rpido CIclado ultrarrpido

Bipolar I vs II Predominantemente TB II (a) No hay datos sistemacos

Sexo Predominantemente mujeres No hay datos sistemacos

Curso longitudinal Puede ser un fenmeno pasajero que puede ocurrir en cualquier Los patrones ultradianos pueden ser ms
momento (b) o un fenmeno duradero que puede durar aos (c) frecuentes en los primeros episodios entre
pacientes peditricos con TB (d)

Edad de inicio Asociado con una edad de inicio ms temprana (e) Puede ser ms evidente en trastornos anmicos
de inicio en la prepubertal (d); el ciclado
ultradiano es ms probable cuando el inicio
ocurre antes de los 13 aos que en la edad
adulta (e)

Variacin diurna del Los cambios anmicos de la maana a la tarde suelen implicar el No se ha indicado
estado de nimo paso de la depresin a la mana/hipomana, siendo lo opuesto lo
que apica los cambios de la tarde a la maana (f)

Relacin con factores de Ciertos factores de estrs pueden preceder a los episodios No hay datos sistemacos
estrs ambientales afecavos iniciales pero pueden ser menos importantes a medida
que surgen episodios posteriores con un aumento de automaasmo

Relacin con el ciclo Pese a los informes de casos y las autoarmaciones de la No hay datos sistemacos
menstrual asociacin entre el CR y el aumento del estado anmico menstrual,
los posibles datos con idenacan asociaciones entre CR y patrones
menstruales (g,h)

Hipoiroidismo subclnico Bauer y Whybrow idenacaron hipoaroidismo independiente del No hay datos sistemacos
consumo de liao en un 60% de 30 pacientes de TB de ciclado
rpido, con evidencia de una mejora en un estudio diferente de
11 pacientes con CR que recibieron levoaroxina suprametablica
(revisado por Bauer et al [i])

Relacin con la psicosis NInguna (a) No hay datos sistemacos

Relacin con el uso de Las observaciones naturalsacas sugieren que el CR puede ocurrir No hay casos especcos publicados
anadepresivos ms adelante en el curso de la enfermedad como resultado del uso
de anadepresivos.(c) Los datos sugieren intervalos intermrbidos
ms cortos mientras se toman anadepresivos con intervalos ms
largos sin ellos. ( j) Los pacientes con CR a menudo reciben
anadepresivos, pero las relaciones causales no estn bien
documentadas. (k) Algunos datos ehacen dudar de los enlaces
entre uso de anadepresivos y CR. (l)

Consideraciones para el El CR se vincula a intentos de suicidio ms severos (l) Los intentos de suicidio pueden estar asociados
riesgo de suicidio con reciclado dentro de un episodio (m) o un
cambio rpido del estado de nimo (n)

Transcurso de aempo Los esfuerzos por disminuir la inestabilidad afecava aguda pueden Por denicin, el tratamiento de CR implica la
para juzgar la ecacia del medirse en el transcurso de das a semanas prevencin de recadas durante un ao
tratamiento

TB: trastorno bipolar disorder; CR: ciclado rapido

Referencias
(a) Schneck CD, Miklowitz DJ, Calabrese JR, et al. Phenomenology of rapid-cycling bipolar disorder: data from the rst 500 paracipants in the
Systemaac Treatment Enhancement Program. Am J Psychiatry. 2004;161(10):1902-1908.
(b) Coryell W, Endico~ J, Keller M. Rapidly cycling aecave disorder. Demographics, diagnosis, family history, and course. Arch Gen Psychiatry.
1992;49(2):126-131.
(c) Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, et al. Duraaon and stability of the rapid-cycling course: a long-term personal follow-up of 109
paaents. J Aect Disord. 2003;73(1-2):75-85.
Referencias (con6nuacin de Tabla 4)
(d) Geller B, Tillman R, Bolhofner K, et al. Child bipolar I disorder: prospecave conanuity with adult bipolar I disorder; characterisacs of second and
third episodes; predictors of 8-year outcome. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(10):1125- 1133.

(e) Post RM, Leverich GS, Kupka RW, et al. Early-onset bipolar disorder and treatment delay are risk factors for poor outcome in adulthood. J Clin
Psychiatry. 2010;71(7):864-872.

(f) Feldman-Naim S, Turner EH, Leibenlu E. Diurnal variaaon in the direcaon of mood switches in paaents with rapid- cycling bipolar disorder. J Clin
Psychiatry. 1997;58(2):79-84.

(g) Leibenlu E, Ashman SB, Feldman-Naim S, et al. Lack of relaaonship between menstrual cycle phase and mood in a sample of women with rapid
cycling bipolar disorder. Biol Psychiatry. 1999;46(4):577-580.

(h) Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, et al. Rapid cycling aecave disorder: contribuang factors and treatment responses in 51 paaents. Am J
Psychiatry. 1988;145(2):179-184.

(i) Bauer M, Beaulieu S, Dunner DL, et al. Rapid cycling bipolar disorder--diagnosac concepts. Bipolar Disord. 2008;10(1 Pt 2):153-162.

(j) Wehr TA, Goodwin FK. Can anadepressants cause mania and worsen the course of aecave illness? Am J Psychiatry. 1987;144(11):1403-1411.

(k) Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahara S, et al. The prospecave course of rapid-cycling bipolar disorder: ndings from the STEP-BD. Am J Psychiatry.
2008;165(3):370-377.

(l) Coryell W, Solomon D, Turvey C, et al. The long-term course of rapid-cycling bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(9):914-920.

(m) Fawce~ J, Schener W, Clark D, et al. Clinical predictors of suicide in paaents with major aecave disorders: a controlled prospecave study. Am J
Psychiatry. 1987;144(1):35-40.

(n) MacKinnon DF, Potash JB, McMahon FJ, et al. Rapid mood switching and suicidality in familial bipolar disorder. Bipolar Disord. 2005;7(5):441-448.

Correlatos biolgicos del ciclado ultrarrpido

Desde una perspecava biolgica, un puado de estudios preliminares han examinado los marcadores genacos o patrones
familiares que podran estar relacionados con el CR o el CUR. Estos incluyen un vnculo entre el CUR y la variante de baja acavidad
del polimorsmo del gen catecolo-mealtransferasa en un pequeo grupo de pacientes con sndrome velo-cardio-facial (a), aunque
este hallazgo no se ha replicado con una muestra mayor (a). Otros informes preliminares sobre el CR han implicado tanto la
variante allica larga como la corta del gen transportador de serotonina (SLC6A4), la variante Val66Met del gen del factor
neurotrco derivado del cerebro y el gen criptocromo circadiano 2 (CRY2) (revisado por Bauer et al.) (b). La ubicacin de estos
candidatos ha sido examinada en el CR pero no en el CUR.

El CUR no ha sido examinada como una enadad familiar, aunque en el Estudio Colaboraavo sobre la Depresin del Insatuto Nacional
de Salud Mental, el CR del DSM-IV-TR no ocurri con elevada frecuencia en las genealogas bipolares. Los cambios rpidos de humor,
bruscos en lugar de transiciones graduales de un polo afecavo a otro - parecen ser slo un poco ms frecuentes, de manera no
signicaava, en familiares bipolares de primer grado de pacientes con TB que tambin aenen transiciones rpidas en lugar de
graduales de un polo afecavo al otro.
Los estudios de neuroimagen en el TB rara vez se centran en sub-poblaciones con CR o CUR y se han limitado principalmente a
informes de casos que han dado como resultado observaciones limitadas y no generalizables, tales como variaciones dependientes
del estado en la acavidad prefrontal durante las tareas de reconocimiento facial (revisados por Bauer et al.) (b).
Referencias
a. Papolos DF, Veit S, Faedda GL, et al. Ultra-ultra rapid cycling bipolar disorder is associated with the low acavity catecholamine-O-
methyltransferase allele. Mol Psychiatry. 1998;3(4):346-349.
b. Bauer M, Beaulieu S, Dunner DL, et al. Rapid cycling bipolar disorder--diagnosac concepts. Bipolar Disord. 2008; 10 (1 Pt 2):153-162.
c. Coryell W, Endico~ J, Keller M. Rapidly cycling aecave disorder. Demographics, diagnosis, family history, and course. Arch Gen Psychiatry.
1992;49(2):126-131.
d. MacKinnon DF, Potash JB, McMahon FJ, et al. Rapid mood switching and suicidality in familial bipolar disorder. Bipolar Disord. 2005;7(5):
441-448.
 Ejemplo de registro prospectivo del estado de nimo para documentar
cambios en sntomas de mana/hipomana y depresin a lo largo del
tiempo

L M X J V S D L M X J V S D L M X J V S D

Mana grave

Mana moderada

Mana leve

Eutimia

Depresin leve

Depresin
moderada

Depresin grave

En el ejemplo anterior, la prevalencia y la gravedad de los sntomas del estado de nimo se idenacan a parar de 21 das. Tengamos en
cuenta las fases claramente separadas de la elevacin del humor seguida de depresin, mientras que la euamia estuvo presente slo 6
de 21 das (29% de las veces). Los sntomas de, al menos, una gravedad moderada fueron prominente ms depresivos (5 de 21 das, o
24% de las veces) que los manacos / hipomana (2 de 21 das, o aproximadamente el 10% del aempo). El registro del estado de nimo no
capta los criterios asociados del DSM-IV-TR para un episodio anmico sino que se centra exclusivamente en los cambios longitudinales en
la elevacin del humor o la depresin.

REFERENCIAS

1. Kramlinger KG, Post RM. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness. Br J Psychiatry. 1996;168(3):314-323.
2. Leibenluft E. Severe mood dysregulation irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. Am J Psychiatry.
2011;168(2):129-142.
3. Geller B, Tillman R, Bolhofner K. Proposed definitions of bipolar I disorder episodes and daily rapid cycling phenomena in
preschoolers school-aged children, adolescents, and adults. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17(2):217-222.
4. Feinman JA, Dunner DL. The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. J Affect Disord.
1996;37(1):43-49.
5. Maj M, Pirozzi R, Formicola AM, et al. Reliability and validity of four alternative definitions of rapid-cycling bipolar disorder. Am J
Psychiatry. 1999;156(9):1421-1424.
6. Jenner FA, Gjessing LR, Cox JR, et al. A manic depressive psychotic with a persistent forty-eight hour cycle. Br J Psychiatry.
1967;113(501):895-910.
7. Zwil AS, McAllister TW, Cohen I, et al. Ultra-rapid cycling bipolar affective disorder following a closed-head injury. Brain Inj.
1993;7(2):147-152.
8. Geller B, Tillman R, Craney JL, et al. Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and
early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(5):459-467.
9. Geller B, Sun K, Zimerman B, et al. Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect
Disord. 1995;34(4):259-268.
10. Goldberg JF, Garno JL, Callahan AM, et al. Overdiagnosis of bipolar disorder among substance use disorder inpatients with mood
instability. J Clin Psychiatry. 2008;69(11):1751-1757.
11. Zimmerman M, Ruggero CJ, Chelminski I, et al. Psychiatric diagnoses in patients previously overdiagnosed with bipolar disorder. J
Clin Psychiatry. 2010;71(1):26-31.
12. MacKinnon DF, Pies R. Affective instability as rapid cycling: theoretical and clinical implications for borderline personality and
bipolar spectrum disorders. Bipolar Disord. 2006;8(1):1-14.
13. Coryell W, Endicott J, Keller M. Rapidly cycling affective disorder. Demographics diagnosis, family history, and course. Arch Gen
Psychiatry. 1992;49(2):126-131.
14. Koenigsberg HW, Harvey PD, Mitropoulou V, et al. Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J
Psychiatry. 2002;159(5):784-788.
15. Henry C, Mitropoulou V, New AS, et al. Affective instability and impulsivity in borderline personality and bipolar II disorders:
similarities and differences. J Psychiatr Res. 2001;35(6):307-312.
16. Gottschalk A, Bauer MS, Whybrow PC. Evidence of chaotic mood variation in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry. 1995;52(11):
947-959.
17. Goldberg JF, Bowden CL, Calabrese JR, et al. Six-month prospective life charting of mood symptoms with lamotrigine monotherapy
versus placebo in rapid cycling bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2008;63(1):125-130.
18. Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahara S, et al. The prospective course of rapid-cycling bipolar disorder: findings from the STEP-BD.
Am J Psychiatry. 2008;165(3):370-377.
19. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, et al. Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a Systematic Treatment
Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. J Clin
Psychiatry. 2010;71(4):372-380.
20. Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, et al. Rapid cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses in 51
patients. Am J Psychiatry. 1988;145(2):179-184.
21. Bauer M, Beaulieu S, Dunner DL, et al. Rapid cycling bipolar disorderdiagnostic concepts. Bipolar Disord. 2008;10(1 Pt 2):
153-162.
22. Zavorotnyy M, Diemer J, Patzelt J, et al. Occurrence of ultra-rapid cycling during electroconvulsive therapy in bipolar depression.
World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 3):987-990.
23. Lepkifker E, Iancu I, Dannon P, et al. Valproic acid in ultra-rapid cycling: a case report. Clin Neuropharmacol. 1995;18(1):72-75.
24. Woo YS, Chae JH, Jun TY, et al. Lamotrigine added to valproate successfully treated a case of ultra-rapid cycling bipolar disorder.
Psychiatry Clin Neurosci. 2007;61(1):130-131.
25. Karama S, Lal S. Adjunctive topiramate in ultradian cycling bipolar disorder: case report with 3-year follow-up. Eur Psychiatry.
2006;21(4):280-281.
26. Pazzaglia PJ, Post RM, Ketter TA, et al. Preliminary controlled trial of nimodipine in ultra-rapid cycling affective dysregulation.
Psychiatry Res. 1993;49(3):257-272.
27. Reilly-Harrington NA, Deckersbach T, Knauz R, et al. Cognitive behavioral therapy for rapid-cycling bipolar disorder: a pilot study. J
Psychiatr Pract. 2007;13(5):291-297.