INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

CAKUPAN PELAYANAN

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL
SASARAN (T) (H) VARIABEL (V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN x x x x #VALUE!

1 Desa Siaga aktif Madya dan Purnama Desa Desa 4 50
2 Rumah Tangga yang dipantau dan dibina PHBS KK 40% 234 10
3 Sekolah sehat SD satndar dan optimal SD 5% 0 0
4 Jumlah kebijakan Kepala desa ( Perdes ) yang terealisasi Desa 3 Perdes 1 11
5 Jumlah tema Publikasi Informasi Tema 10 tema 24 240
6 Jumlah UKBM yang aktif UKBM 3 8 266.67 300.54201
7 Jumlah dana Desa untuk kesehatan sebesar !0 % ADD 20% Desa 0 0
8 Jumlah sekolah dengan SK pelaksana UKS sekolah 40% sekolah 1 11.11
9 Jumlah Ormas,LSM, dan propesi MOU dukungan kegiatan Kesehatan Ormas 2 Ormas / Puskes 0 0

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x x #VALUE!

A Penyehatan Air x x x x 85.9016393443

1 Inspeksi sanitasi air bersih ( SAB ) Sarana 100% 1533 71.80 x
2 Sarana air minum yang dilakukan pengawasan Sarana 100% 2 100.00 x
3 Uji Petik sampel air sampel air 100% 6 0.28 x
4 Penduduk yang memiliki akses air minum layak Sarana 67% 4312 54.27 x
5 Peningkatan kualitas air bersih yang memenuhi syarat sampel air 67% 1373 64.31 x
6 Peningkatan kualitas air minum yang memenuhi syarat sampel air 100% 2 100.00 x

B Program Penyehatan Lingkungan perumahan x x x x 45.9718969555

1 Inspeksi Rumah sehat Rumah 100% 1533 71.80 x
2 Inspeksi Jamban Jamban 100% 430 20.14 x
3 Inspeksi SPAL SPAL 100% 1533 71.80 x
4 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 85% 1373 64.31 x
5 Jumlah Penduduk yang mengunakan jamban sehat Jamban 75% 5421 68.22 x
6 Jumlah Penduduk yang mengunakan SPAL sehat SPAL 75% 359 16.81 x
7 Rumah Bebas jentik Rumah 100% 789 36.96 x
8 Penyemprotan TPS / TPA TPS/TPA 100% 0 0.00 x

C Program Penyehatan Makanan & Minuman x x x x 0.00

1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah* Sarana 75% 0 0.00 x
2 Inspeksi TPM Sarana 75% 17 94.44 x
3 Pengawasan & Pembinaan Restoran/Rumah Makan Sarana 75% 1 50.00 x
4 Pembinaan & Pengawasan Depat Air Minum Sarana 75% 2 100.00 x
5 Pembinaan & Pengawasan Industri Rumah Tangga Pangan Sarana 75% 17 94.44 x
6 Pembinaan & Pengawasan Hasil Industri Sarana 75% 17 94.44 x
7 Tampat Pengolahan makananyang memenuhi syarat Sarana 75% 5 27.78 x

D Program penyehatan Lingkungan tampat - tempat umum yang memenuhi sya x x x x 96.43
1 Inspeksi TTU Sarana 85% 27 96.43 x
2 Pembinaan & Pengawasan TTU Sarana 75% 27 96.43 x
3 Jumlah TTU yang memenuhi syarat Sarana 75% 5 17.86
4 Jumlah RS/FKTP yang melakukan pengelolaan limbah medis sesuai standar Sarana 100% 0 0.00

E Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) x x x x 0

1 Jumlah Desa yang melaksanakan STBM Sarana 19% 0 0.00 x
2 Desa yang Bebas BAB sembarangan Sarana 100% 0 0.00 x

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA x x x x #DIV/0!

A Kesehatan Ibu x x x x #DIV/0!

1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap Ibu hamil 74% ( 184 ) 140 76.09 x
2 Drop Out K4-K1 Ibu hamil 12.50
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin 92% (175 ) 147 84.00
4 Persalinan di fasilitas Kesehatan ( Pustu/Poskesdes/PKM/BPS Faskes 92% ( 175) 130 74.00
5 Pelayanan Nifas Lengkap Ibu Nifas 92% ( 175) 139 79.00
6 Pelayanan atau Rujukan Ibu hamil beresiko tinggi/komplikasi ibu hamil 56% ( 37 )
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL
SASARAN (T) (H) VARIABEL (V)
(SV)
7 melakukan pelayanan PKRE /PKRT WUS #DIV/0! x
8 Kasus Kematian ibu dilakukan AMP sesuai SOP Ibu 100% ( 2 org ) 0 0.00

B Kesehatan Bayi x x x x 86
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus risiko tinggi Bayi 80% ( ) 19 76.00 x
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi 5 100.00 x
3 Kunjungan Bayi Bayi 91% ( 166 ) 113 68.00 x
4 Kasus kematian bayi dilakukan AMP sesuai SOP % 2 100.00 x
5 MTBS Balita 85%
6 MTBM

C Upaya Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah x x x x 38

1 Pelayanan kesehatan anak balita Anak 92% (723 ) 465 64.00 x
2 Pelayanan kesehatan anak pra sekolah (60-71 bln) dilayani SDIDTK minimal 2 kali Anak 12.00 x
per tahun 92% (1256)
146
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x #DIV/0!
1 Penjaringan siswa kelas I,VII,X Anak 100%(470) 365 77.66
2 Pemeriksaan Berkala Anak 100% 0.00 x
3 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh Nakes atau tenaga terlatih/guru Anak #DIV/0! x
UKS/dokter kecil
3 Cakupan pelayanan kesehatan peduli remaja* Anak #DIV/0! x

E Upaya Kesehatan Anak Khusus x x x x #DIV/0!

1 Kasus Kekerasan Terhadap Anak (KTA) ditangani Kasus #DIV/0! x
2 SLB dibina* Sekolah 1 0.00 x
3 Pesantren dan panti asuhan dibina Pesantren/ Panti 2/1.

F Pelayanan Keluarga Berencana x x x x #VALUE!

1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS 675 ( 24742) #VALUE! x
3 Akseptor MKET dengan komplikasi Orang #DIV/0! x
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang #DIV/0! x

G Lansia
1 Pembentukan Kelompok Lansia 72
2 Pembinaan Kelompok Lansia 72

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x x 0

1 Pemberian kapsul Vit.A (dosis 200.000SI) pd balita 2 kali/th Anak 93% 0.00 x
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pd ibu hamil Ibu hamil 90% 0.00 x
3 Balita ditimbang (D/S) Anak 75% 0.00 x
4 Pemberian Tablet tambah Darah Pada Remaja Anak 18% 0.00 x
5 Pemberian PMT pemulihan balita gizi kurang Anak 100% 0.00 x
6 Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan gakin Anak 100% 0.00 x
7 Balita gizi buruk mendapat perawatan Anak 100% 0.00 x
8 Bayi mendapat ASI Eksklusif Bayi 63% 0.00 x
9 Bayi baru Lahir mendapat IMD Bayi 41% 0.00

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR x x x x #VALUE!

A TB Paru x x x x 0
1 Angka penemuan penderita BTA Positif (CDR) Orang 80% 0.00 x
2 Angka kesembuhan (Cure Rate) Orang 90% 0.00 x
3 Angka Konversi Rate (Pemeriksaan Ulang) Orang 100% 0.00 x
4 Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate) Orang 90% 0.00 x
5 Kontak serumah yang diperiksa Orang 100% 0.00 x

B Malaria x x x x 0
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita Malaria % 0.05% 0.00 x
2 Penderita malaria yang diobati Orang 100% 0.00 x
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 100% 0.00 x
4 Penderita yang terdeteksi malaria berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS % 100% 0.00 x

C Kusta x x x x 0
1 Penemuan tersangka kusta Orang 100% 0.00 x
2 Pengobatan penderita kusta Orang 100% 0.00 x
3 Pemeriksaan kontak penderita Orang 100% 0.00 x
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL
SASARAN (T) (H) VARIABEL (V)
(SV)
D Pelayanan Imunisasi*) x x x x #VALUE!
1 Imunisasi DPT1 pada bayi Bayi 91.50% 0.00 x
2 Drop Out DPT 1 - Campak Bayi 5% 0.00 x
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari Bayi 91,%% #VALUE! x
4 Imunisasi Campak pada bayi Bayi 91,%% #VALUE! x
5 Imunisasi DT pada anak SD kelas 1 SD Anak 95% 0.00 x
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 95% 0.00 x
7 Desa/Kelurahan UCI Desa 94% 0.00 x

E PTM (penyakit tidak menular ) x x x x #VALUE!

1 Tekanan darah tinggi Orang 2,3 % #VALUE! x
2 Obesitas pada usia 18 tahun keatas Orang 20% 0.00 x
3 Desa yang melaksanakan PTM terpadu & posbindu PTM Desa 20% 0.00 x
4 Merokok pada usia 18 tahun keatas Orang 10% 0.00 x
5 Diabetes militus Orang 100% 0.00 x
6 Kecamatan / desa yang melaksanakan KTR Kec/ Desa 20% 0.00 x
7 WUS yg melaksanakan deteksi dini IVA & CBE Orang 100%

F Kesehatan Jiwa x x x x #DIV/0!

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini dan Kelompok #DIV/0! x
rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa, masalah Orang #DIV/0! x
Napza, dll., dari rujukan kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis Orang #DIV/0! x
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan Orang #DIV/0! x
psikosomatik, masalah Napza, dll.) yang datang berobat di puskesmas

E Diare x x x x #VALUE!
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader Orang 25% dari jlh Balita #VALUE! x
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral dehidrasi Orang 50% 0.00 x

F ISPA x x x x #VALUE!
1 Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh puskesmas dan kader Orang 2% dari jlh Balita #VALUE! x
2 Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani Orang 100% 0.00 x
3 Jumlah kasus pneumonia berat / dengan tanda bahaya ditangani/dirujuk % 100% 0.00 x

G Demam Berdarah Dengue (DBD)*) x x x x 0

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) % 90% 0.00 x
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 100% 0.00 x
3 Penderita DBD ditangani % 100% 0.00

H Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS x x x x 0

1 Kasus IMS yang diobati Orang 100% 0.00 x
2 Klien yang dirujuk ke pelayanan VCT* Orang 100% 0.00 x

I Pencegahan dan penanggulangan Rabies*) x x x x 0

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 100% 0.00 x
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 100% 0.00 x

J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis*) x x x x 0

1 Kasus Filariasis yang ditangani* Orang 100% 0.00 x
2 Persentase pengobatan selektif schistozomiasis Orang 100% 0.00 x
3 Persentase pengobatan selektif F. Buski Orang 100% 0.00 x

K Pecegahan dan Penanggulangan Hepatitis

1 kasus hepatitis yang diobati

L Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis*)

1 Kasus Filariasis yang ditangani* Orang 100%
2 Persentase pengobatan selektif schistozomiasis Orang 100%
3 Persentase pengobatan selektif F. Buski Orang 100%

M Surveilans Epidemiologi x x x x #VALUE!

1 AFP Rate % 1/100.000 pddk <15 th #VALUE!
 CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL
SASARAN (T) (H) VARIABEL (V)
(SV)
2 Pemeriksaan Spesimen Suspect Campak % 1/ 100.000 pddk #VALUE!
3 Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 100% 0.00
jam %

VI UPAYA PENGOBATAN x x x x 0

A Pengobatan x x x x 0.00
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 70% 0.00 x
2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 45% 0.00 x
3 Kunjungan Maskin di Faskes Setara I Orang 60%

B Pemeriksaan Laboratorium*) x x x x 0
1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 80% 0.00 x
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD* Spesimen 80% 0.00 x
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 80% 0.00 x
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 80% 0.00 x
5 Pemeriksaan sputum TB Spesimen 80% 0.00 x
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen 80% 0.00 x

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN x x x x #VALUE!

I Puskesmas Dengan Rawat Inap x x x x #VALUE!
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 60% 0.00 x
2 Hari rawat rata-rata (LOS) di Puskesmas Tempat Tidur Hari < 12 hari #VALUE! x
#DIV/0! x
II Upaya Kesehatan Mata/ Pencegahan Kebutaan
1 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 40% 0.00 x
2 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang 30% 0.00 x

III Pencegahan dan Penanggulanagan Penayakit Gigi x x x x 0

1 Perawatan Kes. Gigi Pd SD/MI Kelompok 100% 0.00 x
2 Murid SD/MI mendapat perawatan kes. Gigi Orang 80% 0.00 x

IV Perawatan Kesehatan Masyarakat x x x x 0

1 Kegiatan Asuhan keperawtan pada Keluarga Orang 60% 0.00 x
2 Kegiatan Asuhan keperawtan pada Kelompok Masyarakat Orang 60% 0.00 x

IV Bina Kesehatan Tradisional

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan Pada keluarga Orang 50%
2 Kegiatan Asuhan Keperawatan Pada kelompok masyarakat Orang 50%

V Kesehatan Olah Raga x x x x #DIV/0!

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader Orang #DIV/0! x
2 Pemberdayaan kelompok potensial/klub, dalam kesehatan OR Kelompok #DIV/0! x
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah Orang #DIV/0! x
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet Orang #DIV/0! x
3.0054201
0.0233788
 10

10

0
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TAHUN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO. JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya 100%
2 Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
prioritas analisa perumusan perumusan analisa perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya
besar
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali / tahun 5-8 kali / tahun 9-12 kali /tahun
5 Melaksanakan Minilokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali / tahun 2-3 kali / tahun 4 kali / tahun
6 Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten tepat waktu < 6 kali/tahun 6-9 kali/tahun 10-12 kali/tahun

7 Membuat data 10 Penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali /tahun

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan < 60% ruang 61-80% ruang 81-100% ruang

2 Melaksanakan updating/pelaporan daftar inventaris alat dan barang 1 kali setahun 2 kali setahun Tiap tiga bulan
secara berkala
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya
4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat / bahan di gudang obat Ya, beberapa item obat Ya, sebagian besar item Ya, seluruh item obat
secara rutin obat
5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, beberapa item obat Ya, sebagian besar item Ya, seluruh item obat
obat

III MANAJEMEN KEUANGAN

2 ada 3 - 5 Ada 6 ( seluruh nya ada)
A Pengelolaan PAD

- SK Pengelola
- Buku Penerimaan Harian Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Laporan Bulanan Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Ketepatan penyampaian laporan Tidak Ada Tepat kadang - kadang Ada, Lengkap

- Laporan Realisasi Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap

B Pengelolaan Dana Rutin

- SK Pengelola Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- DPA dan RKA Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Dokumen Pencairan Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Laporan realisasi Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- SPJ Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- CALK Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap

C Pengelolaan Dana BOK

- SK Pengelola DIPA Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- RKA JKN Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- POA Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Dokumen Pencairan Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- SPJ Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Laporan realisasi Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap

D Dana JKN
- SK Pengelola Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- RKA Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Dokumen Pencairan Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- SPJ Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
- Laporan realisasi Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap

IV MANAJEMEN KEPEGAWAIAN

1 Dokumen daftar / Catatan kepegawaian masing - masing Pegawai Ada, beberapa pegawai Ada, sebagian besar Ada, semua pegawai
pegawai
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
petugas
3 Membuat rencana kerja bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
wewenang dan tanggung jawab petugas
4 Membuat SKP tepat waktu Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
petugas
5 Membuat laporan data kedisiplinan kepegawaian secara berkala Ada, tidak tentu Ada, setiap tiga bulan Ada, setiap bulan

V MANAJEMEN ASET
1 Membuat Laporan per- triwulan,per-smester dan per tahun Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
2 Membuat KIB dan KIR Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
3 Berita Acara Rekon aset Puskesmas Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap
4 Membuat Buku Laporan aset Per- ruangan Tidak Ada Ada, Tidak Lengkap Ada, Lengkap

Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhiradalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO. JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (>8,5)
Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (<5,5)
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS :
TAHUN :

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO. JENIS KEGIATAN NILAI AKHIR
Nilai 7 Nilai 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11-20% > 20%
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80% 70-79% < 70%
3 Penanganan Komplikasi Obstetri/Risiko Tinggi > 5% 4-4,9% < 4%
4 Error rate pemeriksaan BTA < 5% 6-10% > 10%
5 Error rate pemeriksaan darah malaria < 5% 6-10% > 10%
6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50%
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81-100% 51-80% < 50%
8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 81-100% 51-80% < 50%
9 Memonitor suhu penyimpanan vaksin 81-100% 51-80% < 50%
10 Penayangan PWS (KIA, Imunisasi, Gizi) 81-100% 51-80% < 50%

Cara penilaian :
1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan
di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing
daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata > 8,5
Sedang = nilai rata-rata 5,5 - 8,4
Kurang = nilai rata-rata 5,5
 TARGET
PROMOS KESEHATAN 85
KESEHATAN LINGKUNGAN
KIA TERMASUK KB
UPAYA PERRBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
CAKUPAN
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!
0.00
#VALUE!
0.00
PROMOS KESEHATAN
#VALUE!
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 100 KESEHATAN LINGKUNGAN
50 TARGET
0 CAKUPAN
UPAYA PENGOBATAN KIA TERMASUK KB

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERRBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UNGAN

TARGET
CAKUPAN
KB

ZI MASYARAKAT
 LEMBAR CHECK LIST
VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2013

VERIFIKASI
NO. JENIS KEGIATAN ADA /
WAWANCARA OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN
TIDAK ADA
UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN - Petugas Promkes Puskesmas - Sampel rumah tangga yang disurvey - Dokumen hasil survey
- Sampel KK yang disurvey - Dokumen PTP (RUK dan RPK)
A Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat - Lembar Penilaian Posyandu
1 Rumah Tangga - Lembar Penilaian Poskesdes
2 Institusi Pendidikan - Laporan hasil kegiatan di Posyandu
3 Institusi Sarana Kesehatan - Laporan hasil kegiatan di Poskesdes
4 Institusi TTU - Dokumen hasil kegiatan
5 Institusi Tempat Kerja - Surat Tugas (SK) Petugas

B Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

1 Posyandu
a. Posyandu Pratama
b. Poyandu Madya
c. Posyandu Purnama
d. Posyandu Mandiri
2 Desa Siaga Aktif
a. Desa Siaga Pratama
b. Desa Siaga Madya
c. Desa Siaga Purnama
d. Desa Siaga Mandiri
3 Poskestren*
4 UKS
5 Posyandu Usila*
6 Tanaman Obat Keluarga
7 UKGMD
8 UKGSD
9 Poskesdes Beroperasi
10 Saka Bhakti Husada*

C Penyuluhan
1 Kelompok
2 Massa

II KESEHATAN LINGKUNGAN - Petugas Kesling Puskesmas - Lokasi inspeksi sanitasi - Dokumentasi hasil kegiatan
- Berita Acara
A Penyehatan Air - Dokumen PTP (RUK dan RPK)
1 Inspeksi sanitasi air bersih - SK Desa ODF
2 Pembinaan kelompok masyarakat* - Surat Tugas (SK) Petugas
B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman
1 Inspeksi sanitasi tempat pengolahan makanan
2 Pembinaan tempat pengelolaan makanan

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah

1 Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah*
D Penyehatan Lingkungan Permukinan dan Jamban Keluarga
1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan
2 Desa ODF (Open Defecation Free)

E Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum

1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum
2 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida

1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida
2 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida
3 Pemeriksaan cholinestrase pada petani
4 Petani terpapar pestisida/insektisida ditangani

G Pengendalian Vektor
1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di permukiman
penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sarana/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan
tempat perindukan vektor penyakit di permukiman penduduk dan sekitarnya

3 Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit

menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA - Bidkor Puskesmas - PWS KIA - Dokumen PTP (RUK dan RPK)
- Bidan Pj. Kesehatan Ibu - Kelengkapan alat pemeriksaan KIA - Register / Kohort Ibu
A Kesehatan Ibu - Bidan Pj. Kesehatan Anak - Standar Pelayanan KIA (SPO)
1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap - Bidan Pj. KB - Pedoman Pelayanan KIA
2 Drop out K4 - K1 - Bidan di Desa - Register / Kohort Bayi
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan - Dokumen AMP
4 Persalinan di fasilitas kesehatan (Pustu/Poskesdes/PKM/BPS) - Partograph
 VERIFIKASI
NO. JENIS KEGIATAN ADA /
WAWANCARA OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN
TIDAK ADA
5 Pelayanan nifas lengkap - Dokumen MTBM
6 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko tinggi/komplikasi - Dokumen hasil kegiatan
7 Melakukan Pelayanan PKRE/PKRT*
8 Kasus kematian ibu dilakukan AMP sesuai SOP

B Kesehatan Bayi
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus risiko tinggi
2 Cakupan BBLR ditangani
3 Kunjungan Bayi
4 Kasus kematian bayi dilakukan AMP sesuai SOP

C Upaya Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1 Pelayanan kesehatan anak balita
2 Pelayanan kesehatan anak pra sekolah (60-71 bln) dilayani SDIDTK minimal 2
kali per tahun
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1 Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
2 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh Nakes atau tenaga terlatih/guru
UKS/dokter kecil
3 Cakupan pelayanan kesehatan peduli remaja*

E Upaya Kesehatan Anak Khusus

1 Kasus Kekerasan Terhadap Anak (KTA) ditangani
2 SLB dibina*

F Pelayanan Keluarga Berencana

1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU)
2 Akseptor aktif MKET di Puskesmas
3 Akseptor MKET dengan komplikasi
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT - Petugas Gizi - Kelengkapan alat antropometri - Dokumen hasil kegiatan
1 Pemberian kapsul Vit.A (dosis 200.000SI) pd balita 2 kali/th - Buku Data Bayi, Balita dan Bumil
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pd ibu hamil - Laporan F3 Gizi
3 Balita ditimbang (D/S) - Buku Pemantauan Pemberian Fe
4 Balita naik berat badannya - Berita Acara Kegiatan
5 Pemberian PMT pemulihan balita gizi kurang - Dokumentasi hasil kegiatan
6 Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan gakin - Dokumen Penanganan Gibur
7 Balita gizi buruk mendapat perawatan - Dokumen Penanganan Gikur
8 Bayi mendapat ASI Eksklusif - Dokumen Penanganan Bumil KEK
- Surat Tugas (SK) Petugas
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR - Petugas TB - Penyusunan Rantai Dingin Vaksin - Kartu TB 06
- Petugas Malaria - Dokumen hasil kegiatan
A TB Paru - Petugas Kusta - PWS Imunisasi
1 Angka penemuan penderita BTA Positif (CDR) - Petugas Imunisasi - Buku Desa Imunisasi
2 Angka kesembuhan (Cure Rate) - Petugas Diare - Kartu Stok Vaksin
3 Angka Konversi Rate (Pemeriksaan Ulang) - Petugas ISPA - Kartu Suhu Lemari Es
4 Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate) - Petugas DBD - Surat Tugas (SK) Petugas
5 Kontak serumah yang diperiksa - Petugas IMS/HIV/AIDS
- Petugas Filariasis
B Malaria - Petugas Surveilans
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita Malaria - Petugas Rabies
2 Penderita malaria yang diobati
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar
4 Penderita yang terdeteksi malaria berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS

C Kusta
1 Penemuan tersangka kusta
2 Pengobatan penderita kusta
3 Pemeriksaan kontak penderita

D Pelayanan Imunisasi*)
1 Imunisasi DPT1 pada bayi
2 Drop Out DPT 1 - Campak
3 Imunisasi HB-1 < 7 hari
4 Imunisasi Campak pada bayi
5 Imunisasi DT pada anak SD kelas 1 SD
6 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3
7 Desa/Kelurahan UCI

E Diare
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader
2 Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral dehidrasi
3 Kasus diare ditangani dengan Rehidrasi Intravena*

F ISPA
1 Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh puskesmas dan kader

2 Jumlah kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani

 VERIFIKASI
NO. JENIS KEGIATAN ADA /
WAWANCARA OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN
TIDAK ADA
3 Jumlah kasus pneumonia berat / dengan tanda bahaya ditangani/dirujuk

G Demam Berdarah Dengue (DBD)*)

1 Angka Bebas Jentik (ABJ)
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE)
3 Penderita DBD ditangani

H Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS

1 Kasus IMS yang diobati
2 Klien yang dirujuk ke pelayanan VCT*

I Pencegahan dan penanggulangan Rabies*)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

J Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis*)

1 Kasus Filariasis yang ditangani*
2 Persentase pengobatan selektif schistozomiasis
3 Persentase pengobatan selektif F. Buski

K Surveilans Epidemiologi
1 AFP Rate
2 Pemeriksaan Spesimen Suspect Campak
3 Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24
jam

VI UPAYA PENGOBATAN - Penanggungjawab Poli - Kelengkapan alat - Register pasien

- Petugas Labor - Data kunjungan - Dokumen LB1
A Pengobatan - Dokumen SPO Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum - Buku Pedoman Pengobatan di PKM
2 Kunjungan rawat jalan gigi

B Pemeriksaan Laboratorium*)
1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD*
3 Pemeriksaan darah malaria
4 Pemeriksaan test kehamilan
5 Pemeriksaan sputum TB
6 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN - Penanggungjawab Ranap - Kelengkapan alat dan sarana - Surat Tugas (SK) Petugas
I Puskesmas Dengan Rawat Inap - Petugas Usila - Struktur organisasi program Perkesmas - Askep Kelompok dan Keluarga
1 BOR Puskesmas tempat tidur - Petugas Indera - Peta Darbin Perkesmas - Register Kohort Perkesmas
2 Hari rawat rata-rata (LOS) di Puskesmas Tempat Tidur - Petugas Keswa - Kelompok dan KK Binaan - Dokumen Lapbul Perkesmas
3 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap - Petugas KesOR - Posyandu Usila (Sampel Lansia) - Dokumen Lapbul Usila
- Petugas Kesgimul - Kelompok Binaan Usila - Dokumentasi hasil kegiatan
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut - Petugas Perkesmas - Kelengkapan alat pemeriksaan Indera - Rekam Medik
1 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar - Petugas Yankestrad - Tempat Pengobat Tradisional - Pedoman Pelaksanaan Kegiatan
2 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang dibina sesuai - Petugas Kesja - Kelengkapan alat Kesgimul - Dokumen Lapbul Rujukan/Keswa
standar
- Perawat Koordinator - Sampel lokasi kegiatan Kesgimul SD
III Upaya Kesehatan Indera - Ruangan Keswa
1 Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas, melalui pemeriksaan - Alur Rujukan
visus/refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun
4 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di puskesmas melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran

IV Kesehatan Jiwa*
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini dan
rujukan kasus gangguan jiwa
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa, masalah
Napza, dll., dari rujukan kader dan masyarakat
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS/spesialis
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,
gangguan psikosomatik, masalah Napza, dll.) yang datang berobat di puskesmas

V Kesehatan Olah Raga*

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader
2 Pemberdayaan kelompok potensial/klub, dalam kesehatan OR
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet
VI Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1 Pemeriksaan kesehatan gigi di posyandu
2 Pembinaan kesehatan gigi pd TK
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pd SD/MI
4 Perawatan Kes. Gigi pd SD/MI
 VERIFIKASI
NO. JENIS KEGIATAN ADA /
WAWANCARA OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN
TIDAK ADA
5 Murid SD/MI mendapat perawatan Kes. Gigi
6 Pelayanan Medik Dasar Kesehatan Gigi
- Gigi tetap yang dicabut
- Gigi tetap yang ditambal permanen

VII Perawatan Kesehatan Masyarakat

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyakarat
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

VIII Bina Kesehatan Tradisional

1 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan ramuan
2 Pembinaan pengobat tradisional dengan keterampilan

IX Bina Kesehatan Kerja

1 Pos UKK berfungsi baik*
2 Pos UKK menuju SIMASKER*
3 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK*