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de concurso
Autores
Eli Prez Nogales / Javier Higueras Nafra /
Juan Carlos Gmez Polo / Pedro Martnez Losas
Publicacin oficial
Casos ECG
de concurso
Autores
Eli Prez Nogales / Javier Higueras Nafra /
Juan Carlos Gmez Polo / Pedro Martnez Losas
Publicacin oficial
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Introduccin
8
Autores
9
Coordinacin
11
Arritmias
Caso clnico 01. Sncope tras ejercicio fsico 13
Caso clnico 02. Paciente asintomtico con ECG anormal 16
Caso clnico 03. Paciente con mareo y ritmo irregular 19
Caso clnico 04. Bradicardia en deportista 22
Caso clnico 05. Paciente inconsciente con historia
de cardiopata 24
Caso clnico 06. ECG anormal en paciente ingresada por TEP 27
Caso clnico 07. Hallazgo en paciente fumador asintomtico 30
Caso clnico 08. Paciente con EPOC y palpitaciones 33
Caso clnico 09. Paciente con neoplasia de mama y neumona 36
Caso clnico 10. ECG anormal en paciente con HTA 39
Caso clnico 11. Paciente con ansiedad y palpitaciones 42
Caso clnico 12. Paciente fumadora con palpitaciones 45
Caso clnico 13. Hallazgo ECG en paciente asintomtica 48
Caso clnico 14. Hallazgo ECG en la consulta de preanestesia 51
Caso clnico 15. Anomala ECG en paciente con fiebre 53
Caso clnico 16. Paciente con infarto crnico y sncope 55
Caso clnico 17. Palpitaciones en paciente con enfermedad
de Steinert 58
Caso clnico 18. Paciente con EPOC y palpitaciones 60
Caso clnico 19. Taquicardia en paciente con disfuncin
ventricular 63
Caso clnico 20. ECG durante reanimacin cardiopulmonar
avanzada 65
Caso clnico 21. Paciente diabtica con dolor torcico 67
Caso clnico 22. Paciente con palpitaciones lentas y fuertes 70
Caso clnico 23. ECG anormal en paciente hipertensa 73
Caso clnico 24. Sncope brusco en paciente anciano 75
Caso clnico 25. Paciente con bradicardia 78
Caso clnico 26. Nuevo ECG en el paciente con bradicardia 80
Caso clnico 27. Paciente diabtica con astenia 82
Caso clnico 28. ECG anormal en revisin rutinaria 85
Caso clnico 29. Qu le pasa a este marcapasos? 88
Caso clnico 30. Paciente con marcapasos y palpitaciones 90
Caso clnico 31. Revisin de paciente con marcapasos 92
Caso clnico 32. Control tras implante de marcapasos 95
Caso clnico 33. Revisin con prisas de paciente con
marcapasos 97
Enfermedad coronaria
Caso clnico 34. Sncope asociado a dolor torcico 100
Caso clnico 35. Paciente con angina en la planta
de Cardiologa 103
Caso clnico 36. Paciente en urgencias con dolor torcico
e inestabilidad hemodinmica 105
Caso clnico 37. Paciente con dolor torcico atendido en
domicilio 107
Caso clnico 38. Paciente con dolor torcico de esfuerzo 110
Caso clnico 39. Dolor torcico persistente en urgencias 113
Caso clnico 40. Dolor torcico con insuficiencia
cardiaca aguda 115
Caso clnico 41. Dolor torcico de perfil atpico 118
Miocardiopatas
Caso clnico 42. Paciente con disnea progresiva 122
Caso clnico 43. Hallazgo en paciente joven con palpitaciones 125
Caso clnico 44. Paciente joven con ECG anormal 127
Caso clnico 45. ECG difcil en paciente con miocardiopata 129
Caso clnico 46. Deportista de alto rendimiento con
ECG anormal 131
Caso clnico 47. ECG en cardiopata congnita 135
Caso clnico 48. ECG anormal en paciente VIH positivo 138
Caso clnico 49. Paciente con trasplante cardiaco y astenia 140
Caso clnico 50. ECG anormal en paciente operado por
cardiopata congnita 143
Caso clnico 51. ECG anormal en paciente operado por
cardiopata congnita 145
Trastornos sistmicos
Caso clnico 52. Paciente oncolgica hipotensa 148
Caso clnico 53. Paciente grave con historia de
insuficiencia renal 151
Caso clnico 54. Paciente ingresada en psiquiatra 153
Caso clnico 55. ECG anormal en paciente polimedicada 155
Caso clnico 56. Paciente estuporoso con intoxicacin etlica 158
Caso clnico 57. Disnea tras ciruga de rodilla 160
Introduccin
Jos Juan Gmez de Diego
En nombre del Comit Organizador de eCardio17
El libro que tienes en tus manos, querido lector, es un ejemplo de esos proyectos
que gracias a la colaboracin de muchas personas brillantes acaba tomando vida
propia y direcciones completamente imprevistas.
Nuestro propsito inicial fue algo tan sencillo como organizar un concurso de
electrocardiogramas para el Congreso Virtual de Cardiologa eCardio 2017. La
idea nos pareca fantstica, porque, entre profesionales dedicados a la salud car-
diovascular, a quin no le gustan los electros? Pero pronto nos dimos cuenta de
que montar un concurso para ms de 3.000 posibles participantes no era precisa-
mente sencillo. As que pedimos ayuda a varios de los expertos con ms talento en
electrocardiografa del pas. Y acabamos con una pequea y fantstica coleccin
de electrocardiogramas que rene ejemplos de patologas comunes y muchos pa-
trones ECG complejos, de concurso, de los que merece la pena ver al menos una
vez para saber reconocer en el futuro.
Coordinacin
13
Respuesta correcta
16
Respuesta correcta
Pero, sobre todo, el principal dato del presente trazado es su eje elctrico anma-
lo, con una polaridad negativa del QRS en DI, DII y DIII, siendo adems negativo en
aVL y positivo en aVR. Esto se une a la ausencia de crecimiento de la onda R en las
precordiales izquierdas. Ante esta situacin, hay que revisar la correcta colocacin
de los electrodos y, en caso de que esta sea adecuada, realizar una radiografa de
trax buscando una inversin de la posicin cardiaca normal, un cuadro de dex-
trocardia, como en del paciente que nos ocupa.
19
Respuesta correcta
Cul es su diagnstico?
1. Bradicardia sinusal.
3. Disfuncin sinusal.
22
Respuesta correcta
2. Tetraloga de Fallot.
24
Respuesta correcta
27
Respuesta correcta
El hecho de que el QRS sea estrecho no excluye ninguna de las 4 opciones plan-
teadas en el presente caso clnico, puede existir un bloqueo aurculo-ventricu-
lar de tercer grado con un escape nodal alto, y por tanto, con un QRS estrecho.
La caracterstica diferencial radica en la relacin entre el complejo QRS y las
ondas P, totalmente catica en el caso del bloqueo aurculo-ventricular com-
pleto o de tercer grado.
Respecto al manejo, dado que la enferma se encuentra asintomtica, con una ten-
sin arterial y ritmo de diuresis adecuados, y dado que existe una causa reversible,
la actitud adecuada radica en mantener un perodo de lavado del frmaco y valo-
rar la evolucin del ritmo cardiaco, considerando iniciar otro tratamiento para su
glaucoma en caso de recuperacin.
30
Respuesta correcta
El flter auricular comn es una arritmia que se origina en la aurcula derecha (AD) por
un mecanismo de macroreentrada y es el mecanismo causal del 75-80% de todas las
taquicardias por macrorreentrada auricular. El circuito de la misma est delimitado
por delante por el anillo tricuspdeo y por detrs por un obstculo mixto, anatmico
y funcional, formado por las venas cavas y la cresta terminal. El frente de activacin
desciende por la AD anterolateral y asciende por la AD septal (giroantihorario), con un
paso obligado entre la vena cava inferior y el anillo tricuspdeo inferior, zona conocida
comoistmo cavotricuspdeo(ICT).
Los objetivos del tratamiento son similares a los de la fibrilacin auricular (FA). Dado
que el riesgo de evento emblico no es muy diferente y que muchos pacientes diagnos-
ticados de flter sufren FA, la anticoagulacin debe ser similar para ambas arritmias.
Para el flter se emplean los mismos frmacos que para el control de la frecuencia en
la FA, pero generalmente es ms difcil de lograr. La ablacin del ICT restablece y man-
tiene el ritmo sinusal con una tasa de xito del 90-95% y est indicado para pacientes
cuyo tratamiento antiarrtmico farmacolgico como terapia de primera lnea ha fraca-
sado, teniendo siempre en cuenta las preferencias del paciente.
33
Respuesta correcta
36
Respuesta correcta
Relativo al manejo de esta entidad, la taquicardia auricular suele tener una res-
puesta escasa a los tratamientos farmacolgicos, considerando, adems, que
nuestra enferma presenta una frecuencia cardiaca de 72 lpm en ausencia de
39
Respuesta correcta
La longitud del ciclo auricular, es decir, el intervalo entre dos activaciones auri-
culares, cuando es visible, suele ser variable y menor de 200 mseg.
42
Respuesta correcta
4. Taquicardia sinusal.
45
Respuesta correcta
Nos encontramos frente a una taquicardia regular de QRS estrecho donde desta-
ca en la derivacin V1 un patrn de pseudoR`, no presente en ritmo sinusal, tpi-
co de la taquicardias por reentrada intranodal (TIN) comn, que se produce por
la deformacin del QRS que produce la onda P retrgrada. A veces este tipo de
taquicardias puede ser indistinguible de una reentrada por va accesoria, sin em-
bargo, en estas ltimas las onda P retrgradas suelen estar ms alejadas del QRS,
generalmente a nivel del segmento ST.
1. Lateral izquierda
2. Posterior/septal izquierda
3. Posterior/septal derecha
4. Anteroseptal derecha
48
Respuesta correcta
Va septal derecha.
Las vas accesorias suelen localizarse a nivel de los anillos valvulares tricus-
pdeo (vas accesorias derechas), mitral (vas izquierdas) o en el tabique (vas
septales), siendo las ms frecuentes las que se localizan en la pared libre del
ventrculo izquierdo (50%).
1. Miocardiopata hipertrfica.
4. Va accesoria fascculo-ventricular.
51
Respuesta correcta
Va accesoria fascculo-ventricular.
El caso que nos ocupa trata de un paciente asintomtico, remitido tras un hallaz-
go electrocardiogrfico en un estudio preanestsico.
Son vas accesorias poco habituales que conectan el haz de His o sus ramas con
el miocardio ventricular septal. Para su diagnstico suele requerirse la adminis-
tracin de adenosina intravenosa o realizar maniobras de estimulacin auricular.
Una vez bien identificadas, no es necesario eliminar estas vas accesorias, pues no
se asocian a taquicardias sostenidas.
Paciente joven que ingresa para ciruga programada de hernia inguinal con
preoperatorio anodino, que incluye un ECG basal normal. La ciruga se complica
con un cuadro febril. Se repite el ECG en plena crisis de fiebre lo que permite hacer
el diagnstico de:
1. Repolarizacin precoz.
3. Sndrome de Brugada.
4. Va accesoria.
53
Respuesta correcta
Sndrome de Brugada.
Paciente joven que, en el contexto de fiebre, presenta una taquicardia sinusal con
ascenso del segmento ST en V1-V2 que, a priori, no presentaba previamente. En
este contexto clnico, el electrocardiograma nos debe hacer sospechar que nos en-
contramos frente a un sndrome de Brugada tipo 1 desenmascarado por la fiebre.
Nuestro paciente presenta el patrn de Brugada tipo 1, que se caracteriza por una
elevacin del segmento ST descendente 2 mm en ms de una derivacin precor-
dial derecha (V1-V3), seguida de ondas T negativas. Este patrn es el que presenta
un mayor riesgo de arritmias malignas.
55
Respuesta correcta
En cuanto al diagnstico final y la respuesta correcta del presente caso, nos en-
contramos ante uno de los paradigmas de las urgencias cardiolgicas, la taquicar-
dia regular de QRS ancho.
En primer lugar, resulta importante hacer una valoracin descriptiva del trazado.
Se trata de una taquicardia regular de QRS ancho a unos 230 lpm. Todo ello, consi-
derando adems que es un paciente con antecedentes de cardiopata isqumica,
hace el diagnstico de taquicardia ventricular altamente probable.
Adems, el trazado cumple otros criterios a favor de este diagnstico, como son
la presencia de concordancia en precordiales (ondas R o S) y la existencia de fen-
menos de disociacin aurculo-ventricular, sin objetivarse fusiones (dato patog-
nomnico de taquicardia ventricular).
58
Respuesta correcta
60
Respuesta correcta
Las TV de los tractos de salida y del anillo mitral abarcan entre el 80% y el 90%
de los casos idiopticos y el resto corresponde a las TV fasciculares. Teniendo en
cuenta la ubicacin anatmica del foco arritmognico, las primeras se dividen en
TV del tracto de salida del ventrculo derecho (80%- 90%) y del tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Las caractersticas clnicas y electrofisiolgicas de las TV
originadas en los tractos de salida son similares: son precipitadas por el esfuerzo
o el estrs emocional y sensibles a la adenosina.
Las arritmias all originadas pueden ser asintomticas, sobre todo en los jvenes.
No obstante, la mayora de los casos presenta sntomas ms o menos tpicos,
como palpitaciones o latidos aislados, con dolor de pecho o dificultad respiratoria
o sin ellos. El sncope y la muerte sbita son muy infrecuentes. En la prctica, el
hallazgo habitual es la extrasistolia ventricular aislada o con formas repetitivas
pero tambin se presentan como taquicardia ventricular sostenida.
Estas TV pueden tratarse con bloqueantes adrenrgicos, con una tasa de efi-
cacia entre 25% y 50% o con bloqueantes del canal del calcio (20% a 30% de
buen resultado). En otros pacientes responden a los antiarrtmicos de la Clase I,
tambin a la administracin de sotalol o amiodarona; sin embargo, en la prc-
tica, el tratamiento debe ser individualizado, cobrando un papel relevante la
ablacin por radiofrecuencia.
Acudimos al Servicio de Urgencias para recibir a un paciente por el que nos prea-
visan. Nos enfrentamos a una mujer de 71 aos, diabtica e hipercolesterolmi-
ca, con antecedentes de cardiopata isqumica crnica con disfuncin sistlica
severa de ventrculo izquierdo, portadora de un DAI en prevencin primaria im-
plantado hace 4 aos. Acude por clnica de palpitaciones, sin dolor torcico ni
episodios sincopales, aunque s describe aumento de su ortopnea habitual.
63
Respuesta correcta
Acudimos al Servicio de Urgencias para recibir a un paciente por el que nos preavi-
san. Se trata de un varn de 74 aos, hipertenso, diabtico tipo 2 y exfumador, de
camino a nuestro centro tras una parada cardiorrespiratoria recuperada, tras ma-
niobras de RCP bsica por su familia durante 10 minutos (tiene un hijo nefrlogo)
y avanzada tras la llegada de los servicios de emergencias, requiriendo la adminis-
tracin de 5 ampollas de adrenalina y 6 choques, hasta recuperar el ritmo sinusal.
Llega sedo-analgesiado e intubado. con vistas a practicar hipotermia teraputica
ante la ausencia de respuesta inicial a estmulos.
65
Respuesta correcta
En el presente caso clnico alude a otro de los sndromes frente al que hay que estar
preparado en una guardia de Cardiologa, la parada cardiorrespiratoria. Se trata de
un varn de 74 aos, con factores de riesgo cardiovascular, que presenta una parada
cardiaca por un ritmo desfibrilable (dato a favor de que la causa sea cardiognica).
Con esta informacin, es importante plantear qu ha sucedido entre las dos par-
tes del trazado, pudiendo comprobarse cmo la sincronizacin en la primera par-
te, cuando el ritmo subyacente es una taquicardia ventricular monomrfica, es
inadecuada. De este modo, el desfibrilador seala como onda R de forma err-
nea la onda T, administrando una descarga de 50J en este punto del ciclo elctrico
cardiaco, lo que provoca la degeneracin en fibrilacin ventricular.
Acude a urgencias una paciente de 47 aos por clnica de dolor torcico. Desde el
Servicio de Urgencias avisan a la guardia de Cardiologa. Se trata de una enferma
fumadora y diabtica tipo 1. La paciente describe varios episodios de dolor tor-
cico de inicio hace 72 horas, mientras dorma, durando el primero de ellos unas
4 horas. Desde entonces ha presentado otros episodios de dolor, de menor dura-
cin, el ltimo de ellos hace unas 10 horas. Adems, describe que esta sintomato-
loga se asocia a sensacin nauseosa y sudoracin profusa.
A la exploracin fsica, presenta una presin venosa yugular elevada, con crepi-
tantes bibasales y un soplo sistlico en la lnea axilar anterior a nivel del quinto
espacio intercostal. Niega palpitaciones ni episodios sincopales.
67
Respuesta correcta
El presente caso clnico trata sobre una enferma que consulta por varios episodios
de dolor torcico, de varias horas de duracin, acompaado de cortejo vegetativo,
acudiendo la enferma a urgencias, encontrndose en ese momento asintomtica.
En este contexto clnico, tanto la presencia o no de dolor torcico como las carac-
tersticas del electrocardiograma son las dos caractersticas fundamentales que
van a marcar el manejo.
Respecto al trazado, consta de dos partes bien diferenciadas. Los dos primeros la-
tidos corresponden a un ritmo sinusal en torno a 80 lpm, un eje elctrico en torno
a 90, con un PR de 180 ms y un QRS estrecho, con alteraciones un tanto inespec-
ficas de la repolarizacin.
3. Bloqueo trifascicular.
70
Respuesta correcta
Los extrasstoles auriculares bloqueados son un ente frecuente que a menudo son
confundidos con BAV de 2 grado. La manera de diferenciarlos es ver que el in-
tervalo P-P en los BAV de 2 grado verdaderos es constante, mientras que en las
extrasstoles, ya sean bloqueadas o no, el intervalo P-P se acorta (esto es, la p del
extrasstole se adelanta).
73
Respuesta correcta
75
Respuesta correcta
Se trata de un enfermo que acude por un episodio sincopal, que por sus caracters-
ticas clnicas puede ser compatible con una etiologa cardiognica.
En los mencionados complejos, puede apreciarse como la morfologa del QRS cambia,
permanece ancho, pero no presenta en V6 la onda S profunda propia del bloqueo de
rama derecha, sino que muestra una mnima onda S y una onda T negativa, asimtri-
ca, poco profunda, compatible con un bloqueo completo de rama izquierda.
78
Respuesta correcta
80
Respuesta correcta
Avisan por una mujer de 77 aos, diabtica en tratamiento con metformina e hi-
pertensa. Tiene antecedentes de un prolapso uterino y osteoporosis, sin historia
cardiovascular conocida. Acude a urgencias remitida por su mdico de Atencin
Primaria, donde consulta por una sintomatologa de astenia de unas 2 semanas
de evolucin aproximadamente, sin sncope ni ninguna otra clnica cardiorrespi-
ratoria acompaante.
82
Respuesta correcta
El caso que nos ocupa trata de una paciente que acude por clnica de astenia de
unas 2 semanas de evolucin, en ausencia de episodios sincopales. Pasando a
describir el trazado, el ritmo de base es sinusal, con una respuesta ventricular a
55 lpm, con un intervalo PR en torno a 190 mseg y un eje elctrico de -60, con un
hemibloqueo anterior izquierdo.
Varn de 75 aos que acude a su revisin anual a la consulta del mdico de Atencin
Primaria. Se trata de un paciente diagnosticado de dislipemia en tratamiento con
atorvastatina 20 mg y que aporta anlisis reciente con niveles adecuados de coles-
terol LDL, siendo el resto de parmetros anodinos. Tras la realizacindel electrocar-
diograma (ECG) que se muestra, el enfermero avisa por bradicardia en torno a 45
lpm. El paciente niega encontrarse mareado en ese momento aunque s que refiere
haber presentado dos sncopes en el ltimo mes por los que no ha consultado.
85
Respuesta correcta
2. Fallos de estimulacin.
3. Fallos de sensado.
4. Marcapasos normofuncionante.
88
Respuesta correcta
Marcapasos normofuncionante.
Se puede utilizar para asegurarnos que los parmetros de sensado son ade-
cuados (al ver la espcula).
90
Respuesta correcta
2. Fallos de estimulacin.
4. Marcapasos normofuncionante.
92
Respuesta correcta
Tambin llama la atencin que en el quinto y octavo latido, una espiga genera un
QRS y se sucede inmediatamente despus otra espiga que cae dentro del propio
complejo; esta alteracin sugiere que hay una conexin incorrecta de los cables y
que probablemente el cable ventricular est conectado a la salida auricular, de ah
la mencionada secuencia.
4. Ninguna es correcta.
95
Respuesta correcta
Ninguna es correcta.
97
Respuesta correcta
El presente caso trata sobre un paciente de 67 aos, que debe ser sometido a una
ciruga urgente a nivel del trax, tras una herida por arma de fuego, siendo porta-
dor de un marcapasos definitivo por un bloqueo aurculo-ventricular paroxstico,
por lo que dadas las caractersticas de la intervencin, es preciso realizar algn
ajuste sobre el dispositivo.
Cul cree usted es la respuesta correcta respecto al cuadro clnico que presenta
nuestro paciente?
100
Respuesta correcta
A la vista del nuevo trazado obtenido con dolor, usted piensa que el problema est en:
1. Descendente anterior.
3. Arteria circunfleja.
4. Vlvula artica.
103
Respuesta correcta
105
Respuesta correcta
El paciente presenta un infarto inferior, activar Cdigo Infarto para realizar una
coronariografa urgente.
Casi el 10% de los infartos cursan con bloqueo AV. En el caso del bloqueo AV
asociado al infarto inferior, este suele ser suprahisiano, es decir, localizado por
encima del fascculo de His. Este se asocia a bradicardia transitoria con un ritmo
de escape con QRS estrecho y presenta una mortalidad baja. Se suele resolver
espontneamente y responde al tratamiento con atropina. Por el contrario, el
bloqueo AV asociado al infarto anterior suele ser infrahisiano, es decir, localiza-
do por debajo del nodo AV. Se asocia a un QRS inestable, ancho y a un ritmo de
escape bajo, por lo que tiene una mortalidad mayor debido a la gran extensin
de necrosis miocrdica.
Varn de 55 aos que avisa a los Servicios de Emergencias por presentar, desde
aproximadamente 30 minutos, dolor centrotorcico que comenz mientras se
encontraba almorzando en su domicilio. A la llegada de la ambulancia se reali-
za un electrocardiograma y el mdico, tras analizarlo, decide activar el Cdigo
Infarto para realizar una coronariografa urgente ante la sospecha de una oclu-
sin coronaria aguda.
107
Respuesta correcta
En urgencias se extrae anlisis con enzimas cardiacas y d dmero que resultan nor-
males. La exploracin fsica tambin resulta anodina, con ligero dolor a la palpa-
cin de la clavcula.
110
Respuesta correcta
Nos interconsultan por un varn de 71 aos que acude a urgencias por dolor to-
rcico. Se trata de un paciente fumador activo, hipertenso y diabtico tipo 2 en
tratamiento con metformina. Presenta una TA de 114/75 mmHg y una FC de 84
lpm. Se encuentra sudoroso y describe una sensacin de escozor precordial, que
se irradia hacia la regin cervical, de inicio en reposo, mientras desayunaba.
1. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Pautara nica-
mente cido acetilsaliclico, ya que no queda claro el beneficio del pretrata-
miento en estos pacientes.
3. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Iniciara doble an-
tiagregacin y anticoagulacin, con vistas a coronariografa precoz.
113
Respuesta correcta
El IAM de cara lateral es una entidad frente a la que hay que estar alerta. Su expre-
sin electrocardiogrfica abarca una amplia escala de grises, desde una elevacin
de ST franca, hasta casos donde esta es sutil, pudiendo, incluso, pasar desapercibi-
da como en el caso que nos ocupa. Todo ello depender de la anatoma coronaria
de cada enfermo en concreto, obligando a prestar especial atencin a derivacio-
nes ocasionalmente relegadas a un segundo plano, como pueden ser DI y aVL.
2. Infarto agudo de miocardio por oclusin del tronco coronario izquierdo. Coro-
nariografa urgente.
4. Infarto sin elevacin del segmento ST en paciente con hipertrofia severa del
ventrculo izquierdo. Ecocardiograma transtorcico.
115
Respuesta correcta
Asimismo, el rasgo definitorio del presente caso clnico y el trazado que lo acom-
paa es el marcado ascenso de ST en precordiales y cara lateral alta (DI y aVL),
todo ello compatible con un infarto agudo de miocardio por oclusin de la arteria
descendente anterior, en su segmento proximal. En cuanto a la localizacin del
segmento ocluido, la elevacin de ST en V1 (implica afectacin de ramos septales)
y en DI y aVL (correlacionada con la lesin de primer ramo diagonal) son factores
que indican que es el segmento proximal el afecto.
Otro dato orienta a que se trata de una oclusin aguda de la arteria descendente
anterior proximal; la presencia de bloqueo completo de rama derecha, cuya apa-
ricin en el contexto de dolor torcico y ascenso del segmento ST anterior hace
Paciente varn de 55 aos que consulta en urgencias por dolor torcico desde
hace 4 horas, que se modifica con las posturas y aumenta con la inspiracin pro-
funda. Se realiza radiografa de trax que es normal y tambin el electrocardio-
grama que se aporta.
118
Respuesta correcta
Se nos presenta un caso de un paciente con dolor torcico para que realicemos
un diagnstico diferencial entre un posible origen isqumico o pericardtico.
En estos casos, adems de la clnica, el electrocardiograma resulta una herra-
mienta esencial.
Tambin el dolor que nos refieren nos apunta a un origen pericardtico. Este suele
ser el sntoma fundamental de consulta (ms del 90% de los pacientes) y suelen
describirlo de tipo pleurtico, es decir, que aumenta de intensidad con la inspira-
cin profunda, la tos o el ejercicio y disminuye al inclinarse hacia adelante. De
hecho, es muy tpico que estos pacientes los veamos sentados con el tronco flexio-
nado y muy pocas veces tumbados. Tambin la irradiacin al trapecio, rara en el
infarto, es muy caracterstica de la pericarditis aguda.
Es importante recordar estos datos ya que forman parte de los criterios para el
diagnstico de pericarditis aguda junto con la presencia de roce y la presencia de
derrame pericrdico.
1. Miocardiopata hipertrfica.
2. Miocardiopata infiltrativa.
3. Embolia de pulmn.
Miocardiopata infiltrativa.
A la vista del electrocardiograma que aporta, cul cree usted que es la acti-
tud correcta?
125
Respuesta correcta
127
Respuesta correcta
3. Miocardiopata hipertrfica.
4. Miocardiopata no compactada.
129
Respuesta correcta
2. Electrocardiograma normal.
3. Miocardiopata hipertrfica.
131
Respuesta correcta
El presente caso clnico alude a otro de los paradigmas de la Cardiologa: las mio-
cardiopatas. Nos enfrentamos a un enfermo de 23 aos, deportista, y paucisinto-
mtico (palpitaciones ocasionales).
Pero el dato ms relevante del trazado es la muesca que puede verse en la porcin
terminar de la onda R en V1-V3, se trata de una onda psilon, tpica de la displasia
arritmognica o miocardiopata arritmognica de ventrculo derecho, diagnstico
del caso clnico que nos ocupa.
Las ondas psilon son potenciales elctricos de baja amplitud que se produ-
cen al final del complejo QRS y al inicio del segmento ST y que se detectan en
las derivaciones precordiales derechas. Su identificacin puede verse facilita-
da por el empleo de un filtro de paso alto de 40Hz, que aumenta la ganancia
a 20mV/mm y la velocidad de registro a 50mm/s. Una modificacin de la po-
sicin de las derivaciones de las extremidades (derivacin del brazo derecho
colocada en el manubrio esternal, derivacin del brazo izquierdo colocada so-
bre el xifoides y derivacin de la pierna izquierda colocada sobre una costilla
entre las posiciones habituales de V4 y V5) puede mejorar la sensibilidad. Se
cree que las ondas psilon corresponden a reas de activacin retardada del
VD como consecuencia de la sustitucin fibrosa o fibroadiposa del miocardio
del VD, lo que se considera un criterio mayor.
Por ltimo, respecto a las arritmias ventriculares, son una observacin fre-
cuente y a menudo constituyen la forma de presentacin inicial de la enfer-
medad. La TV sostenida o no sostenida y las extrasstoles ventriculares tienen
habitualmente una morfologa de BRIH que refleja su origen en el VD. Cuan-
do hay afeccin del VI, se puede observar arritmias ventriculares con una mor-
fologa de BRDH.
La exploracin fsica muestra una presin venosa yugular elevada, con un sopo
sistlico en borde esternal y la existencia de signos de ascitis.
135
Respuesta correcta
En el presente caso clnico nos enfrentamos a una llamada que siempre es com-
prometida, el paciente peditrico. Nuestro enfermo consulta por ascitis y disnea,
no habiendo sido estudiado previamente, con una radiografa de trax que revela
cardiomegalia a expensas de cavidades derechas.
Respecto al trazado, muestra un ritmo sinusal a unos 100 lpm, con una onda P pi-
cuda e isodifsica en V1, dato que sugiere que existe una dilatacin auricular. El eje
elctrico se sita en torno a los 60, y el QRS es ancho, cumpliendo criterios de blo-
queo completo de rama derecha, con R alta en V1-V3 y S profunda en V6 y DI, con una
onda T negativa-isodifsica en V1-V3, todos ellos datos sugerentes de sobrecarga de
cavidades derechas, que habr que buscar en los exmenes complementarios.
Llega al Servicio de Cardiologa una solicitud de interconsulta por parte del Ser-
vicio de Enfermedades Infecciosas. Se trata de un paciente de 53 aos, exfuma-
dor e hipercolesterolmico, con antecedentes de una fractura abierta de tibia y
peron por un accidente de trfico, y VIH positivo en tratamiento antirretroviral
desde hace 7 aos.
3. Miocardiopata restrictiva.
138
Respuesta correcta
Acude a urgencias una paciente de 54 aos por clnica de astenia de unas 2 se-
manas de evolucin. Nos avisan directamente al tratarse de una enferma con an-
tecedentes de miocardiopata dilatada idioptica, sometindose a un trasplante
cardiaco hace 2 meses, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato, y bajo
tratamiento inmunosupresor actualmente con prednisona, tacrolimus y micofe-
nolato. Fue dada de alta hace 5 semanas. Niega clnica infecciosa y los anlisis de
sangre no muestran datos de infeccin. Fue sometida a una biopsia endomiocr-
dica hace 2 semanas, sin signos de rechazo.
La exploracin fsica muestra una presin venosa yugular elevada, con crepitan-
tes bibasales.
140
Respuesta correcta
Adems de los cambios de voltaje, en ocasiones existen alteraciones del ritmo que
sugieren fuertemente la presencia de rechazo. Las ms importantes son la fibri-
lacin y el flter auricular. De hecho, ante un paciente que se presenta con cierto
deterioro del estado general y una arritmia supraventricular, es obligado pensar
en un posible rechazo.
1. Tetraloga de Fallot.
143
Respuesta correcta
En cuanto al diagnstico final y la respuesta correcta al caso que nos ocupa, resul-
ta muy difcil slo con el trazado electrocardiogrfico, por lo que en primer lugar
realizaremos una descripcin sistemtica del mismo. Presenta un ritmo sinusal de
base, en torno a los 70 lpm, con un eje elctrico a 60 y un QRS estrecho, destacan-
do que las aurculas se encuentran disociadas de los ventrculos, presentando un
escape de QRS estrecho en torno a 60 lpm.
1. Miocardiopata hipertrfica.
2. Sarcoidosis cardiaca.
145
Respuesta correcta
Sarcoidosis cardiaca.
El diagnstico final del caso que nos ocupa es el de sarcoidosis cardiaca, siendo
preciso practicar biopsia endomiocrdica para llegar a l. Probablemente la prin-
cipal entidad con la que sea necesario practicar un diagnstico diferencial sea con
la displasia arritmognica de ventrculo derecho.
148
Respuesta correcta
1. Hiperpotasemia grave.
4. Embolia de pulmn.
151
Respuesta correcta
Hiperpotasemia grave.
Nuestro paciente presentaba una insuficiencia renal aguda con un potasio en la pri-
mera gasometra de 9,5 mEq/l. La hiperpotasemia fue el primer diagnstico de sospe-
cha dado los antecedentes de nuestro paciente y su electrocardiograma.
Cul cree usted, de las siguientes opciones, podra justifica las alteraciones del
electrocardiograma que presenta nuestra paciente?
4. Sospecha de tiroxicosis.
153
Respuesta correcta
1. Presenta un sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Ondas
T de Wellens.
2. Miocardiopata hipertrfica.
155
Respuesta correcta
Varn de 45 aos, trasladado por los Servicios de Emergencias tras ser encontrado
en va pblica a las 4 de la madrugada con bajo nivel de conciencia y signos de in-
toxicacin etlica, sin antecedentes relevantes en su historia clnica. A su llegada,
el paciente se encuentra estuporoso y con un tinte cutneo ligeramente azulado.
Se realiza como parte del protocolo habitual el siguiente electrocardiograma.
2. Hipotermia.
3. Hiperpotasemia grave.
Hipotermia.
Mujer de 78 aos que consulta en urgencias por disnea de aparicin brusca mien-
tras se encontraba en su domicilio asociando palpitaciones y dolor torcico at-
pico. No consta patologa pulmonar en sus antecedentes. El electrocardiograma
que se describe en la historia clnica de una ciruga de rodilla de hace dos meses es
normal. El electrocardiograma a su llegada es el que se muestra. Avisan por ligera
elevacin de troponina a Cardiologa quienes encuentran a la paciente hemodin-
micamente estable.
Si nos fijamos, veremos que nuestra paciente presenta una taquicardia sinusal
en torno a 100 latidos por minuto, destacando la presencia de un bloqueo com-
pleto de rama derecha que, en principio, es de nueva aparicin. Este bloqueo con
un patrn qR`en V1 asocia adems elevacin del segmento ST junto con ondas
T negativas que llegan hasta V4, datos todos ellos indicativos de sobrecarga de
presin aguda del ventrculo derecho. En este caso, no observamos otro patrn t-
picamente asociado como es el SIQIIITIII. Sin embargo, s observamos como existe
una elevacin del segmento ST en la cara inferior (derivaciones II, III y aVF), similar
al que veramos en un infarto inferior y que, probable, tambin est en relacin
con la sobrecarga aguda. Todos estos datos, junto con la clnica de la paciente, ha-
cen sospechar, como primera posibilidad, la presencia de una embolia pulmonar.
La embolia de pulmn es una patologa que, aunque tiene una menor inciden-
cia que el infarto o la enfermedad cerebrovascular, puede ser tan grave como
estas. La clave para su diagnstico es la sospecha clnica y, en este caso, hemos
ilustrado esta patologa con un caso paradigmtico. Ninguna prueba asilada es lo
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