YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD

Nama Mahasiswa : Nofita Agustina

NIM : 2014.C.05b.0070
Ruang Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : 16 Januari - 21 Januari 2017
Tanggal & Jam Pengkajian : 19 Januari 2017 pukul 13.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Karet No.588
Tgl MRS : 19 Januari 2017
Diagnosa Medis : CRF (Chronic Renal Failure) on HD

B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama/Alasan HD :
Tn.D datang untuk menjalani terapy hemodialisa secara rutin.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. D di vonis menderita gagal ginjal oleh dokter Oktober 2015 dan semenjak itu Tn.
D telah rutin melakukan terapy hemodialisa. Pada tanggal 19 Januar1 2017, Tn. D
datang ke ruang hemodialisa dengan didampingi istrinya untuk menjalani terapi
hemodialisis. Tn. D mendapat terapi hemodialisis dengan durasi selama 240 menit,
terpasang akses vaskular: femoralis dekstra, dengan pemberian heparin 5000 iu/ml.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Tn. D sebelumnya pernah menderita hipertensi, Tn. D pernah melalukan operasi batu
ginjal pada tahun 2015.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. D mengatakan dikeluarganya ada yang menderita penyakit genetik hipertensi yaitu
orang tua Tn. D, namun tidak ada yang menderita gagal ginjal seperti Tn. D.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan:

: laki-laki : pasien Tn. D

: perempuan

: meninggal

: hub. keluarga

: tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tn. D tampak rileks, kesadaran compos menthis, berbicara lancar, penampilan cukup
rapi, terpasang jarum fistula di vena brakialis sinistra dan arteri femoralis dekstra yang
tersambung dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tekstur rambut halus beraturan,
pasien dapat tersenyum simetris, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak.
3. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih tidak ikterik,
kornea bening, konjungtiva pucat/anemis,
4. Leher
Mobilitas leher normal, tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, tidak ada
pembesaran jaringan limfa, dan kelenjar tyroid tidak teraba.
5. Paru
Bentuk dada simetris, tidak ada sesak nafas, irama nafas teratur dengan frekuensi
21x/menit, suara nafas vaskuler, tidak ada suara nafas tambahan.
6. Abdomen
Tidak terdapat asites atau pembengkakan di abdomen.
7. Ekstremitas
Tn. D mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara 5 5
spontan, tidak ada nyeri, tidak ada fraktur, tulang belakang 5 5
normal, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus
otot normal. Pitting oedem derajat 1 (1 mm)
5 : anggota gerak atas dan bawah kiri dapat melawan gravitasi dan dapat
melawan tahanan yang diberikan.
8. Integumen
Tidak ada peradangan dan perlukaan, tekstur halus, suhu kulit hangat, turgor baik,
warna kulit baik, bentuk kuku simetris.
9. Pola Kebutuhan Dasar
- Pola makan dan minum
Tn.D mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari dengan jenis makanan
nasi, lauk, sayur. Pola minum 8 gelas dalam 24 jam dalam ukuran 225 cc atau
1.800 cc/hari.
- Pola Istirahat
Tn. D mengatakan pola istirahat tidurnya siang 2 jam dan malam 7-8 jam.
- Pola aktivitas
Tn. D mengatakan pola aktivitas seperti biasa, hanya saja tidak boleh melakukan
kegiatan yang berat-berat misalnya mengangkat barang yang bobotnya besar.
- Pola eliminasi uri/Bowel
Ny. T mengatakan dalam sehari BAK 4-5 kali (sedikit-sedikit) / 1.200 cc/hari
warna kuning, khas amoniak.
- Personal Hygiene
Tn. D mengatakan melakukan personal hygiene dengan mandiri dan rutin.
 10. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,7C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 78x/mnt
c. Pernapasan/RR : 21x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 79/53 mmHg
e. BB Pre HD : 56 kg

D. INTRA HD
1. Suhu/T : 36,5 C Axilla Rektal Oral
2. Nadi/HR : 79 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 22 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 103/65 mmHg
5. Keluhan selama HD : Tidak ada keluhan.
6. Nutrisi :
a. Jenis Makanan : nasi, lauk, pauk, sayur
Jumlah : 1 porsi habis.
b. Jenis Minuman : air putih
Jumlah : 1-2 gelas.
7. Catatan Lain :-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
13.00 Wib 0 160 79/53
Time : 4 jam
mmHg
UF Goal : 0,4 L
14.30 Wib 0.16 160 103/65
Uf rate : 0.10 L/h
mmHg
Heparin : 5000 ui
15.10 Wib 0.23 175 110/70
sirkulasi
mmHg

E. POST HD
1. Keadaan Umum :
Tn. D tampak tenang, kesadaran compos menthis.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,7C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 78x/mnt
 c. Pernapasan/RR : 21x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 116/77mmHg
e. BB Post HD : 56 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan :-

F. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang :
Kalsium, asam folat
2. Makanan/Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Diet yang dianjurkan untuk Tn. D: diet rendah protein (DRP), dan minum air putih 4-
5 gelas/hari.
3. Rencana HD/Kontrol selanjutnya :
Tn. D dianjurkan untuk melakukan HD sebanyak 2x seminggu yaitu hari Senin dan
Kamis.
4. Catatan lain :
Tidak ada.
Data penunjang:
Hasil data lab: HB 10,5 gr/dl (nilai normal: 14-18 gr/dl untuk laki-laki)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN
MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

DS : pasien mengatakan sering minum Gangguan

banyak namun output urin sedikit. Kerusakan struktur
ginjal keseimbangan cairan
DO :
- Bagian ekstermitas mengalami
edema BUN dan kreatinin
- BB pre HD meningkat
Bb pre hd 56 kg Keseimbangan
Bb kering 56 kg glomerulus dan tubulus
S: 36,7
Nadi: 78 x/mnt ketidak mampuan tubuh
RR: 21x/mnt untuk mempertahankan
metabolisme dan
TD: 116/77 mmHg
keseimbangan cairan
Setting mesin
maupun elektrolit
- UF Goal : 0,4 L
- Time : 4 jam
retensi Na n cairan
Oedem derajat 1 (1 mm)
Minum 1.800 cc/hari
BAK 1.200 cc/hari
 PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan keseimbangan cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D

Ruang Rawat: Hemodialisa
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi status cairan: timbang BB, 1. Adanya peningkatan jumlah
cairan b.d penurunan tindakan perawatan 1x turgor kulit, edema, TD dan nadi. cairan yang meningkatkan
haluaran urin, retensi 4,5 jam diharapkan tidak2. Batasi masukan cairan. beban kerja jantung.
3. Jelaskan kepada klien dan keluarga 2. Menentukan BB ideal,
cairan dan natrium menunjukkkan kelebihan
rasional pembatasan . haluaran urine, dan respon,
sekunder terhadap volume cairan tubuh. 4. Anjurkan pasien tirah baring pada terhadap terapi.
penurunan fungsi ginjal Dengan Kriteria Hasil: saat edema terjadi 3. Menguatkan pemahaman dan
- BB stabil 56 kg 5. Lakukan dialisis sesuai kebutuhan/ kerjasama klien dan keluarga.
-
TTV dalam batas indikasi. 4. Tirah baring u/
meningkatkan diuresis yang
normal TD 120/80
bertujuan mengurangi edema.
mmHg, N=80 x/mnt, 5. Dialisis akan menurunkan
o
S=36,5 c, RR= volume cairan yang berlebih.
21x/mnt
-
tidak ada edema
-
Produksi urin
meningkat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Jam
Kamis, 19 Kelebihan volume cairan b.d 1. Mengobservasi status cairan: timbang S: Tn. D mengatakan tubuhnya terasa
Januari 2017 penurunan haluaran urin, retensi BB, turgor kulit, edema, TD dan nadi. lebih ringan
Pukul: 12.30- cairan dan natrium sekunder O:
16.00 WIB. 2. Membatasi masukan cairan. Saat HD klien minum 2 gelas
terhadap penurunan fungsi ginjal.
UF Removed 0,4 L
3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga BB pre HD 56 kg
rasional pembatasan BB post HD 56 kg
TTV:
4. Menganjurkan pasien tirah baring pada
saat edema terjadi S: 36,5
Nadi: 78x/mnt
5. Melakukan dialisis sesuai kebutuhan/ RR: 21x/mnt
indikasi dengan UF Goal : 0,4 L dengan TD: 116/77 mmHg
waktu 4 Jam A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi.