Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FORMULIR VALIDASI
TAHUN : 2017
NO PESERTA :
NOMOR KK :
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT
Status Keluarga Ini: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
IV. KOMPLEMENTARITAS 1. Apakah Keluarga ini tidak ditemukan ? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Apakah Keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH ?
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Apakah Keluarga ini adalah data ganda ?
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 4. Apakah Keluarga ini sudah sejahtera ?
1. Ya 2. Tidak
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan 5. Apakah Keluarga ini tidak memiliki komponen PKH ?
f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 6. Apakah Keluarga ini eligible dan bukan data error ?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak b.
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ Pilihan :
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. ( ......................................)
BPJS Kesehatan/Jamkesmas
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
CATATAN
HALAMAN 2
I. ANGGOTA KELUARGA
1.
Nama:..
NIK: /
2.
Nama:..
NIK: /
3.
Nama:..
NIK: /
4.
Nama:..
NIK: /
5.
Nama:..
NIK: /
6.
Nama:..
NIK: /
7.
Nama:..
NIK: /
8.
Nama:..
NIK: /
9.
Nama:..
NIK: /
10.
Nama:..
NIK: /
Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar