ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN POST OPERASI SECTIO

CAESAREA DENGAN INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT DIRUANG
RAWAT INAP RADEN DEWI SARTIKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEKARWANGI

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : Sumirat Tresnayanti., S.Kp., M.K.M

Di susun oleh :

Kelompok 4

Anisa islamiati putri Riska maelani Siti nurika

Fitri rahmadanti Riska Widianingsih Siti robeah

Nugraha Wibawa w Reynaldi Vega maria

Melawati Sarif hidayat

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI

2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN POST OPERASI SECTIO
CAESAREA DENGAN INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT DIRUANG
RAWAT INAP RADEN DEWI SARTIKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEKARWANGI

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. L

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Kp. Panagan RT 02/11 Ds. Sukaharja Kec. Warung

Kiara Kota Sukabumi

Status Perkawinan : Menikah

Tgl / jam masuk RS : 21-06-2015

Pengkajian tanggal : 24-06-2015

Ruang Rawat : Raden Dewi Sartika

Nomor MR/CM : 164111

Diagnosa Medis : Post Operasi Sectio Caesarea

 IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Kp. Panagan RT 02/11 Ds. Sukaharja Kec. Warung

Kiara Kota Sukabumi

Pendidikan : SMA

Umur : 31 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri di daerah bekas operasi dan tekanan
darah klien tinggi 180/110 mmH menyebabkan kepala klien pusing

a. Riwayat Penyakit Sekarang

P (Problem) : nyeri disekitar luka bekas operasi yang masih basah dan pusing di
daerah kepala
Q (quality) : Klien tampak meringis kesakitan
R (region) : di daerah abdomen bekas luka post op sc sepanjang 12 cm
S (skala) : skala nyeri 4.
T (time) : setiap saat setelah dilakukan operasi

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak ada menderita penyakit yang kronis, Penyakit keturunan,
seperti diabetes melitus , klien mengatakan baru pertama kali SC dengan indikasi
preeklamsi, 1 orang anak sebelumnya lahir normal.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit turunan seperti
Diabetes mellitus , jantung atau pun penyakit keturunan lainnya.
 Genogram:

Ket :

: perempuan

: laki laki

: pasien

: meninggal

: tinggal serumah

d. Riwayat menstruasi
Menarce : umur 14 tahun
Siklushaid : teratur
Lama haid : 6 hari
Masalah selama haid : tidakada

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

HPHT : 11-09-2014
Tanggal persalinan : 21-06-2015
 Jenis persalinan : SC ( Sectio Caesarea )
Kesulitan persalinan : preeklamsi berat ( TD tinggi 180/110 mmHg)
Berat badan bayi : 2000 gram
Panjang badan bayi : 46 cm
Lama persalinan : 1 jam
Mengkonsumsi obat selama hamil : vitamin ibu hamil
Berat badan ibu sebelum hamil : 55 kg
Penaikan berat badan ibu : 8 kg
Jenis KB : suntik KB selama 4 tahun

Data anak sebelumnya :

Jenis Kelamin Umur Berat Badan Tinggi Badan Jenis persalinan

Perempuan 5 tahun 2800 gram 46 cm Normal

Pengkajian fisik bayi

Umur : 3 hari
BB : 2000 gram
PB : 46 cm
Jenis kelamin : Laki-laki
Daya hisap : bayi terpasang OGT

III. DATA SOSIAL EKONOMI

Klien adalah seorang ibu rumah tangga, dan suami nya bekerja sebagai
wiraswasta. Penghasilan nya cukup untuk menghidupi keluarga kecil nya. klien di
rawat dengan biaya BPJS kelas 1.

IV. DATA PSIKOLOGIS

a. Bounding
Pada fase ini ibu sudah menyusui bayi nya namun tidak secara langsung karena
bayi masih dirawat diruangan perinatologi.
b. Taking in
 Pada fase ini di nilai tingkah laku ibu dalam ketergantungan dengan orang
disekitarnya, pada fase ini si ibu ketergantungan pada saat akan beraktifitas karena
kondisi ibu yang belum memungkinkan untuk beraktifitas sendiri ini hanya
berlangsung selama 2 hari.
c. Taking hold
Pada fase ini ibu masih belum bisa menggendong bayinya, dan ibu mersakan
cemas karena memikirkan kondisi bayinya yang kurang normal.
d. Letting Go
Si ibu sudah mulai bisa melakukan perawatan sendiri seperti mandi dan
berpakaian sendiri.

V. DATA SPIRITUAL
Sebelumnya di rumah klien jarang melakukan kegiatan ibadah shalat dan selama
dirumah sakit klien tidak melakukan kegiatan ibadah shalat.

VI. DATA POLA KEBIASAAN PASIEN

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Makan&Minum
Makan Nasi Bubur
Porsi 3xsehari 3xsehari
Makanan Kesukaan - -

Pantangan
- -
Minum

Jumlah
Minuman 8 gelas/hari 8 gelas/hari

kesukaan Air putih Air putih

Pantangan
- -
2. Eliminasi BAB
Jumlah 1xsehari 1xsehari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas fesses Khas fesses

Konsistensi Lembek Lembek

Kesulitan - -

Eliminasi BAK

Frekuensi 4-6/hari 4-6/hari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Khas amoniak Khas obat-obatan
Bau
Cair Cair
Konsistensi
- -
Kesulitan

3 Istrirahat&Tidur
Waktu tidur Pukul 22:00 23:00 keatas
Lama tidur 8 jam 5 jam
Hal yang - -
mempermudah
tidur
Kesulitan tidur - Ada

4. Personal Hygine
Mandi 2xsehari 1xsehari
Keramas 2 hari sekali 1x seminggu
Gosok gigi 2x sehari 1x sehari

Menggunting 1x seminggu -

kuku
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
Suhu : 36.5 C
RR : 22 x/menit
Nadi : 88 x/menit
TD : 130/90 mmHg

B. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
- Rambut
Rambut klien berwarna hitam ikal,rambut klien terlihat bersih, pertumbuhan
rambut merata, tidak teraba adanya benjolan.
- Mata
Keadaan mata bersih kiri dan kanan. Mata simetris kiri dan kanan,tidak ada
menggunakan alat bantu penglihatan,konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, tidak adanya udema pada palpebral.
- Hidung
Simetris, tidak ada secret, rongga hidung tampak bersih, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, penciuman normal.
- Telinga
Daun telinga simetris kiri dan kanan, serumen ada dalam batas normal, tidak ada
perdarahan di telinga, tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeritekan,
pendengaran normal.
- Mulut dan gigi
Simetris, mukosa mulut lembab dan berwarna merah muda, lidah bersih, tidak
adasariawan, tidak ada perdarahan pada gusi, palatum utuh dan gigi bersih dan
tidak ada caries.
2. Leher
- Simetris kiri dan kanan ,tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, warna kulit leher
sama dengan kulit yang lain sawo matang, jvp 3 cm diatas sudut sternum
- Tidak ada teraba pembengkakan kelenjer tiroid.
3. Thorak
- Payudara
Simetris kiri dan kanan, warna sekitar areola hitam kecoklatan ,colostrum ada,
tidak ada kelainan pada payudara, putting susu menonjol, payudara terasa padat,
dan air susu klien Banyak air susu 3-4 cc , dan diambil 6X sehari. ASI diantar ke
ruangan perinatologi dan diberikan pada bayi melalui OGT.
- Paru-paru
Simetris kiri dan kanan, pergerakkan dinding dada simetris, Tidak teraba adanya
pembengkakan dan massa, Perkusi diatas permukaan paru resonan, suara nafas
vesikuler
- Jantung
simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba, dan tidak ada pembesaran pada
jantung, Tidak ada pembengkakkan / benjolan, Suara ketuk jantung redup , irama
jantung teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan gallop
4. Abdomen
Simetris kiri dan kanan, Terdapatluka post op scvertical sepanjang 12 cm pada
abdomen klien, luka masih sedikit basah dan agak sedikit berbau. Bising usus
normal 18x/i ( nilai normal 5 24 x /i ) Nyeri tekan abdomen di quadran 3 dan 4,
tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat tympani
5. Punggung
Tidak terdapat lesi, tidak terlihat adanya kelainan tulang tidak ada bengkak
dan tidak ada massa.
6. Ekstermitas
Atas : Keadaan lengkap kiri dan kanan, tidak terpasang infus.
Simetris kiri dan kanan, turgor kurangdari 3detik, tidak ada sianosis, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kelainan.
Bawah : Keadaan lengkap kiri dan kanan. Simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat kelainan.
 7. Kekuatan Otot
5.5.5.5 5.5.5.5
5.5.5.5 5.5.5.5

8. Genitalia : klien tidak terpasang kateter, locheaserosa,warna merah

kecoklatan, klien ganti duk 2 kali sehari, kosistensi encer, dan berbau amis.

9. Integumen : Warna kulit sawo matang, turgor baik, tidak ada oedeme, akral
hangat.

VIII. Data Penunjang

Laboratorium
- Tanggal 21 Juni 2015 Nilai Normal
HBG : 13 ,9 g/dL ( 11,5-17,0 g/dL )
RBC : 4,65 10^6/L ( 3,80- 6,50 10^6/L )
HCT : 40,4 % ( 37,0 54,0 % )
WBC : 13,14 10^3/L ( 5,0 10,0 10^3/L )

- Tanggal 22 Juni 2015

HGB : 12,4 g/dL ( 11,5-17,0 g/dL )
RBC : 4,15 10^6/L ( 3,80- 6,50 10^6/L )
HCT : 36,7 % ( 37,0 54,0 % )
WBC: 16,47 10^3/L ( 5,0 10,0 10^3/L )

- Tanggal 24 Juni 2015

HGB : 13,7 g/dL ( 11,5-17,0 g/dL )
RBC : 4,40 10^6/L ( 3,80- 6,50 10^6/L )
HCT : 37,8 % ( 37,0 54,0 % )
WBC: 9,8 10^3/L ( 5,0 10,0 10^3/L )
IX. Data Pengobatan
- Tanggal 24 Juni 2015
a. Obat Oral
Antalgin ( 2x1 ) tablet
Vitamin C ( 3x1 ) tablet
Cefixim ( 2 x1 ) tablet

b. Obat Injeksi
1. Ceftriaxon 1 gr ( 2x1 )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan trauma pembedahan post op
SC
2) Infeksi berhubungan dengan luka post op SC
3) Harga diri rendah berhubungan dengan merasa gagal dalam peristiwa kehidupan

C. INTERVENSI

No DX Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Tujuan: ketidak a. Tentukan lokasi dan - Pasien mungkin
rasa nyaman nyamanan; karakteristik tidak secara verbal
: nyeri akut nyeri berkurang ketidaknyamanan melaporkan nyeri
berhubungan atau hilang perhatikan isyarat dan
dengan dengan kriteria verbal dan non verbal ketidaknyamanan
trauma hasil: seperti meringis secara langsung.
pembedahan Membedakan
post op SC a. Mengungkap b. Berikan informasi dan karakteristik khusus
kan petunjuk antisipasi dari nyeri membantu
Data kekurangan mengenai penyebab membedakan nyeri
subjectif : rasa nyeri ketidaknyamanan dan paska operasi dari
1. Klien intervensi yang tepat terjadinya
mengatakan b. Tampak komplikasi.
nyeri rileks mampu c. Evaluasi tekanan darah
pada luka tidur. dan nadi perhatian - Meningkatkan
post op SC perubahan prilaku pemecahan masalah
membantu
2. Klien d. Perhatikan nyeri tekan mengurangi nyeri
mengatakan uterus dan adanya berkenaan dengan
lukanya karakteristik nyeri ansietas
nyeri
saat dibawa e. Ubah posisi pasien - Pada banyak pasien,
miring kurangi rangsangan nyeri dapat
Data objectif berbahaya, berikan menyebabkan
: gosokan punggung dan gelisah, serta
1.Klien gunakan teknik tekanan darah nadi
tampak pernafasan relaksasi meningkat.
meringis dan distraksi Analgesic dapat
menurunkan tekanan
2.Skala f. Lakukan panas dalam darah
nyeri 4 dengan melakukan
prosedur-prosedur - Selama 12 jam
3.Tampak pembebasan dengan pertama paska
luka post op tepat dengan 30 menit partum, kontraksi
sc vertical setelah pemberian uterus kuat dan
12 analgesic teratur dan ini
cm berlanjut 2-3 hari
g. Anjurkan ambulasi dini berikutnya,
4.Tekanan menghindari makanan meskipun prekuensi
darah : atau cairan berbentuk dan intesitasnya
130/90 gas dikurangi
mmHg
h. Anjurkan penggunaan - Nafas dalam
posisi rekumben lateral meningkatkan upaya
kiri pernafasan.
 i. Anjurkan penggunaan - Menurunkan
es selama 20 menit pembentukan gas
setiap 24 jam dan meningkatkan
penggunaan bantal perestaltik
untuk peninggian
velvis sesuai - Menurunkan
kebutuhan ketidaknyamanan
dan gatal, dan
j. Palpasi kandung kemih meningkatkan fungsi
perhatikan adanya rasa usus normal
penuh
- Kembali fungsi
kandung kemih
normal memerlukan
4-7 hari dan
overdistensi kandung
kemih.
2. Infeksi Tujuan : setelah 1. Kaji tanda tanda vital ( 1.Menetapkan data
berhubungan dilakukan tekanan darah, nadi, dasar klien,
dengan luka tindakan suhu, dan pernafasan) terjadinya
post op SC keperawatan 2. Kaji adanya tanda- peradangan dapat
3x24 jam tanda infeksi (rubor, diketahui dari
Data diharapkan luka calor, dubor, tumor, penyimpangan tanda
subjectif : bekas operasi kerusakan fungsi tanda
1.Klien tidak terjadi jaringan) vital terutama
mengatakan infeksi 3. Dorong masukan peningkatan
luka post op KH : cairan oral dan diet suhu tubuh
sc masih - tidak ada tinggi protein, vitamin c,
tetutup tanda-tanda dan besi. 2. Diteksi awal
verban infeksi 4. Anjurkan dan gunakan dalam
2.Klien - luka kering teknik mencuci tangan menentukan
mengatakan dengan cermat dan tindakan
lukanya pembuangan pengalas lanjutan yang tepat
masih basah kotoran, pembalut dari
3.Klien erineal, dan linen tanda tanda infeksi
mengatakan terkontaminasi dengan 3. Mencegah
nyeri tepat. Diskusikan dengan dehidrasi
disekitar klien memaksimalkan
luka pentingnya kelanjutan volume
4.Klien tindakan sirkulasi dan aliran
mengatakan tindakan ini setelah urin.
luka sedikit pulang. Protein dan vitamin
berbau 5. Lakukan perawatan cdiperlukan untuk
luka dan ganti verban pembentukan
Data objectif 6. Anjurkan klien untuk kolagen : besi
: tetap menjaga luka tetap diperlukan untuk
1. Tampak kering dan bersih sintesis Hb
luka post op 7.Berikan antibiotic 4.Membantu
sc sepanjang khusus untuk proses mencegah atau
12cm infeksi yang membantu
vertical teridentifikasi. membatasi
2.Luka klien penyebaran infeksi
tampak
masih basah 5. Perawatan luka
3.Luka klien dapat mempercepat
tampak agak penyembuhan luka
berbau dan mengurangi
4.Luka klien resiko infeksi
tampak 6. Dengan keadaan
masih basah luka yang
5. Tekanan kering dan bersih
darah : dapat
130/90 mengurangi resiko
mmHg terjadinya infeksi
7. Perlu untuk
mematikan
 Organisme
3. Harga diri Tujuan: a. Tentukan respon - Kedua anggota
rendah Tidak lagi emosional pasien atau pasangan mungkin
berhubungan mengungkapkan pasangan terhadap mengalami reaksi
dengan perasaan kelahiran sesaria emosi negative
merasa negative diri b. Tinjau ulang terhadap kelahiran
gagal dalam dan situasi partisipasi pasien atau sesarea meskipun
peristiwa dengan kriteria pasangan dan peran bayi sehat, orang tua
kehidupan hasil; dalam pengalaman sering berdua dan
a. Mengungkapk kelahiran. Identifikasi merasa kehilangan
DS: an perilaku positif karena tidak
pasien pemahaman selama proses mengalami kelahiran
mengatakan factor prenatal dan per vagina sesuai
bahwa dia individu yang atntepartal yang di perkirakan
merasa tidak mencetuskan Tekankan kemiripan - Respon berduk dapat
sehat situasi saat ini antara kelahiran berkurang bila ibu
Megekspresik sesarea dan vagina. dan ayah mampu
DO : an diri yang Sampaikan sifat positif saling membagi akan
1.pasien positif terhadap kelahiran pengalaman
merasa lesu sesarea. Dan atur kelahiran, sebagai
dan lemas perawatan paska patum dapat membantu
sedekat mungkin pada menghindari rasa
2.Pasien perawatan yang bersalah.
tampak diberikan pada pasien Pasien dapat
pucat dan setelah kelahiran merubah persepsinya
tidak vagina. tentang pengalaman
bergairah kelahiran sesarea
sebagaimana
3.Pasien persepsinya tentang
tampak kesehatannya atau
bingung dan penyakitnya
depresi berdasarkan pada
sikap professional.
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
Diagnosa
No. Tang Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
gal

1. Rabu/ Gangguan rasa 09:00 1. Menentukan S: klien

24 nyaman : nyeri karakteristik mengatakan
juni akut b.d trauma dan lokasi luka masih
2015 pembedahan post ketidaknyaman terasa nyeri
op SC an. Perhatikan
O: skala
isyarat verbal
nyeri 4
dan non verbal
tekanan
seperti
darah
meringis, kaku
130/90
dan gerakan
mmHg
melindungi
atau terbatas A: masalah
2. Memberikan belum
informasi dan teratasi
petunjuk
P:
antisipasi
implementa
mengenai
si di
penyebab
lanjutkan
ketidaknyaman
an dan
intervensi yang
tepat
3. Mengevaluasi
tekanan darah
dan nadi :
 perhatikan
perubahan
perilaku
(bedakan
antara
kegelisahan
karena
kehilangan
darah berlebih
dan karna
nyeri)
4. Menganjurkan
penggunaan
teknik
pernafasan dan
relaksasi dan
distraksi.
Anjurkan
keberadaan
dan partisipasi
pasangan bila
tepat
5. Berkolaborasi
dalam
pemberian
analgetik
sesuai indikasi

2. Rabu/ Infeksi 09:30 1. Mengkaji S: klien

24 berhubungan tanda-tanda mengatakan
juni dengan luka post vital (tekanan luka masih
2015 op SC darah nadi, sedikit
suhu dan basah,
pernafasan) masih
2. Mengkaji sedikit
adanya tanda- nyeri
tanda infeksi
O: luka
(rubor, kalor,
klien
dubor, tumor,
tampak
kerusakan
masih
fungsi
sedikit
jaringan)
basah dan
3. Mendorong
agak berbau
masukan
cairan oral dan A: masalah
diet tinggi setengah
protein, teratasi
vitamin c dan
P:
besi
implementa
4. Menganjurkan
si
dan gunakan
dilanjutkan
teknik mencuci
tangan dengan
cermat dan
pembuangan
pengalas
kotoran,
pembalut
erineal, dan
linen
terkontaminasi
dengan tepat.
Diskusikan
dengan klien
pentingnya
kelanjutan
tindakan-
 tindakan ini
setelah pulang.
5. Melakukan
perawatan luka
dang anti
perban
6. Menganjurkan
klien untuk
tetap menjaga
luka tetap
kering dan
bersih
7. Memberikan
antibiotic
khusus untuk
proses infeksi
yang
teridentifikasi

3. Harga diri rendah 1. Mengkaji S:

berhubungan ttv pasien
Pasein
dengan merasa 2. Mengkaji
merasa
gagal dalam kadar
sakit
peristiwa kasadaran
kehidupan pasien 0:
3. Mengkaji
Mengkaji
tingkat
ttv pasien
depresi
pasien A:

masalah
sedikit
teratasi
P:

Impelement
asi di
lanjutin
kembali