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ANAMNESE

IDENTIFICAO
Nome:
Idade: Sexo/gnero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indgena ( ) Asitico ( )
Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Vivo ( ) Companheiro ( )
Profisso:
Local de Trabalho:
Naturalidade: Procedncia:
Residncia:
Nome da me:
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante:

(em caso de criana, adolescente, idoso ou incapaz)


Religio: Plano de sade:

QUEIXA PRINCIPAL:
(queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo, se possvel, as expresses por ele
utilizadas)

HISTRIA DA DOENA ATUAL:

(Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas caractersticas e analise-o minuciosamente:


frequncia, intensidade, carter, irradiaes, fatores de melhora ou piora. Use o sintoma-guia como um fio
condutor da histria e estabelea relaes das outras queixas com ele em uma ordem cronolgica. Verifique
se a histria obtida tem comeo, meio e fim. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados).
INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO:
Estado geral: Febre ( ) Calafrios ( ) Sudorese ( ) Mal estar ( ) Astenia ( )
Alterao de peso __ (kg)/________ (tempo) Calafrios ( ) Edema ( )
Descrio:

Pele e fneros: Alterao de cor ( ) Alterao de umidade ( ) Alterao de textura ( )


Sensibilidade ( ) Prurido ( ) Leses ( ) Queda de cabelo ( ) Alteraes nas unhas ( )
Descrio:

Crnio-face-pescoo: Dor( ) Tumoraes( ) Alter.movimentos( ) Pulsaes anormais( )


Descrio:

Olhos: Dor ocular/cefaleia ( ) Queimao ou ardncia ( ) Lacrimejamento ( ) Prurido ( )


Diplopia ( ) Escotomas ( ) Sensao de corpo estranho ( ) Sensao de olho seco ( )
Diminuio ou perda da viso ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo ( ) Secreo ( ) Vermelhido ( )
Alucinaes visuais ( ) Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia ( )
Descrio:

Ouvidos: Dor ( ) Otorreia ( ) Otorragia ( ) Vertigem e tontura ( ) Zumbidos ( )


Transtornos da acuidade auditiva ( )
Descrio:

Nariz e cavidades paranasais: Prurido ( ) Dor ( ) Espirros ( ) Obstruo nasal ( )


Rinorreia ( ) Epistaxe ( ) Dispneia ( ) Alterao do olfato ( ) Cacosmia ( ) Parosmia ( )
Alteraes da fonao ( ) Descrio:

Cavidade Bucal e anexos: Dor ( ) Sialose ( ) Aftas ( ) Ulceraes/Sangramentos ( )


Alteraes do Apetite ( ) Halitose ( ) Descrio:

Faringe e Laringe: Dor de Garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( ) Tosse ( ) Alteraes na


voz ( ) Disfagia ( ) Dispneia ( ) Descrio:

Tireoide e paratireides: Dor ( ) Ndulo ( ) Bcio ( ) Outros ( ) Descrio:

Vasos e Linfonodos: Pulsaes ( ) Turgncia jugular ( ) Adenomegalias ( ) Flogose ( )


Endurecimento ( ) Descrio:

Parede torcica, diafragma e mediastino: Dor ( ) Alteraes da forma do trax ( )


Dispneia ( ) Soluo ( ) Sintomas de compresso ( )
Descrio:

Mamas: Dor ( ) Ndulos ( ) Retraes ( ) Secreo mamiilar ( )


Descrio:
Sistema respiratrio: Dor ( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Hemoptise ( ) Vmica ( )
Dispneia ( ) Chieira ( ) Cornagem ( ) Estridor ( ) Tiragem ( ) Cianose ( )
Descrio:

Sistema cardiovascular: Dor ( ) Palpitaes ( ) Sncope/lipotimia ( ) Hemoptise ( )


Dispneia esforos/repouso/paroxstica noturna ( ) Ortopneia ( ) Intolerncia aos esforos
Cianose ( ) Edema ( ) Astenia ( ) Posio de ccoras ( ) Alteraes venosas trficas ( )
Leses secundrias a edema ( ) Alter. cor/temperatura da pele ( ) Alter. sensibilidade ( )
Descrio:

Sistema digestrio: Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Dor esofgica ( ) Pirose retroesternal ( )


Regurgitao ( ) Eructaes ( ) Soluo ( ) Hematmese ( ) Sialose ( ) Dor epigstrica ( )
Nuseas/Vmitos ( ) Dispepsia ( ) Pirose gstrica ( ) Diarreia ( ) Esteatorreia ( ) Dor
intestinal ( ) Distenso abdominal ( ) Flatulncia ( ) Hemorragia digestiva ( ) Tenesmo ( )
Obstipao intestinal ( ) Sangramento anal ( ) Prurido anal ( ) Vmitos fecaloides ( )
Dor em hipocndrio direito ( ) Ictercia ( )
Descrio:

Sistema urinrio: Dor lombar ( ) Disria ( ) Urgncia/Incontinncia urinria ( ) Anria ( )


Estrangria ( ) Polaciria ( ) Poliria ( ) Hematria ( ) Alterao de cor e cheiro ( )
Descrio:

Sistema genital: Dor ( ) Corrimento uretral ( ) Infertilidade ( ) Uso de contracepo ( )


Disfunes sexuais ( ) Prurido ( ) Leses ( )
Masculino: Priapismo ( ) Hemospermia ( ) Fimose ( ) Ndulos nos testculos ( )
Feminino: Distrbios menstruais ( ) Tenso pr-menstrual ( ) Corrimento vaginal ( )
Descrio:

Sistema osteoarticular: Dor ( ) Rigidez ps-repouso ( ) Deformidades sseas ( ) Sinais


inflamatrios ( ) Crepitao articular ( ) Limitao de movimentos ( )
Descrio:

Sistema hematopoitico e endcrino: Astenia ( ) Hemorragias ( ) Galactorreia ( )


Alteraes desenvolvimento fsico ( ) Alteraes desenvolvimento sexual ( ) Alteraes
locais da tireide ( ) Manifestaes de hiper ou hipofuncionamento da tireide ( )
Descrio:

Sistema nervoso: Distrbios conscincia ( ) visuais ( ) auditivos ( ) marcha ( )


motricidade( ) sensibilidade( ) esfincterianos( ) sono ( ) funes cerebrais superiores ( )
Dor de cabea/face ( ) Tontura/vertigem ( ) Convulses ( ) Ausncias ( ) Amnsia ( )
Descrio:

Exame psquico: Ateno( ) Memria ( ) Vontade ( ) Psicomotricidade ( ) Afetividade ( )


Comportamentos antiquados ou antissociais ( ) Outros ( )
Descrio
HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA:

Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites); traumas/acidentes; doenas graves e/ou crnicas
(HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota, cncer, infarto, AVE, pneumonia, osteoporose, dengue,
leishmaniose, chagas); cirurgias; transfuses sanguneas; alergias; imunizaes e medicamentos em uso.

HISTRIA FISIOLGICA

Gestao e nascimento; desenvolvimento psicomotor e neural; desenvolvimento sexual (menarca, menopausa) e


histria obsttrica.

HISTRIA FAMILIAR/FAMILIAL:

Com quem habita e se possui animais domsticos; doenas dos familiares, se falecidos, idade e causa (HAS,
diabetes, obesidade, cncer, queixas renais, neurolgicas e doenas auto-imunes).

HBITOS DE VIDA E CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS:

Alimentao; ocupao atual e anteriores; prtica de exerccios fsicos; uso de drogas lcitas e ilcitas; condies do
sono; viagens recentes; situao financeira; vnculos afetivos familiares; religio e crenas; condies de moradia e
saneamento bsico; escolaridade.
EXAME FSICO

SINAIS VITAIS
FC: ____ BPM FR:____ IRPM PA: ____x____ mmHg T.ax: ____ C

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
P: _____ Kgs H: _____ m IMC: ____ kg/m C. abdominal:____ cm

Glicemia: ____ mg/dL

ECTOSCOPIA:

Estado geral, lucidez, orientao espao-tempo, estado nutricional, marcha, fscies e atitude; enchimento capilar;
baqueteamento digital.

PELE, MUCOSAS E FNEROS:

Colorao (ictercia, cianose, palidez); Umidade; Textura; Turgor; Edema; leses elementares (estrias, placas,
mculas, ppulas, ndulos).

CABEA E PESCOO:
Crnio e couro cabeludo:

Face:

Pescoo:

Morfologia e alteraes cranianas; alteraes em couro cabeludo, cabelo; face, palpao dos seios, olhos (reflexo
fotomotor e simetria pupilar, reflexo de acomodao-convergncia, musculatura ocular extrnseca, acuidade visual e
campimetria), orelhas (nvel de implantao, avaliao otoscpica), boca e nariz; pescoo, abaulamentos, retraes e
motilidade; glndulas salivares; palpao de linfonodos; visualizao, palpao e ausculta da tireide.
RESPIRATRIO
Inspeo:

Tipo, depresses, abaulamentos, nodulaes, leses e cicatrizes. Tipo respiratrio, simetria, ritmo e frequncia.
Palpao:

Pesquisar nodulaes, dor e alteraes de temperatura. Elasticidade, expansibilidade e frmito traco-vocal.


Percusso:

Ausculta:

Avaliar murmrio vesicular; rudos adventcios, roncos, sibilos ou estertores. Ausculta da voz.

CARDIOVASCULAR
Inspeo:

Pesquisar alteraes; visualizar o ictus cordis. Visualizao de turgncia jugular e reflexo hepatojugular.
Palpao:

Caracterizar o Ictus cordis; frmitos e choque valvar. Pulsos carotdeos, radiais, tibiais posteriores e pediosos.
Ausculta:

Avaliar ritmo cardaco; bulhas e seus desdobramentos; sopros; B3 e B4, clicks, estalidos e outros. Auscultar cartidas.

ABDOME
Inspeo:

Tipo; cicatrizes ou herniaes; pulsao epigstrica ou fstulas; alteraes na pele; circulao colateral; depresses ou
movimentos peristlticos.
Ausculta:
Avaliar rudos hidroareos e sopros articos, renais e femorais.
Percusso:
Avaliar tipo de som no abdome; Hepatimetria; avaliar Espao de Traube; executar manobras de pesquisa de ascite.
Palpao:

Pesquisar ndulos, defesas e dor palpao superficial e profunda; alteraes de temperatura; palpar fgado,
vescula, bao e outras estruturas. Identificar Irritao peritoneal.

APARELHO URINRIO:

Pesquisar abaulamentos na regio lombar, sopros da artria renal e sinal de Giordano.

APARELHO LOCOMOTOR:

Verificar pulsos e presena de sopros, presena de edema, mobilidade passiva e ativa, sinais flogsticos dos membros.
Realizar manobras de Homans, Olow e pesquisar sinal da Bandeira. Pesquisa de dor palpao da coluna, lordose,
cifose e escoliose; avaliao da mobilidade da coluna. Realizar manobra de Lasgue.

APARELHO NEUROLGICO:

Avaliar lucidez e orientao em espao tempo; reflexo fotomotor e consensual; fala, marcha, tnus muscular e fora;
coordenao e equilbrio; reflexos profundos (braquial, tricipital, radial, patelar e aquileu); sensibilidade superficial e
profunda; nervos cranianos. Pesquisar irritao menngea; movimentos involuntrios.

HIPTESES DIAGNSTICAS
CONDUTA PROPEDUTICA

CONDUTA TERAPUTICA

ANLISE