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R. Lombard-Platet rgano terminal del tubo digestivo, el ano est considerado hoy en da como una
estructura anatmica distinta del recto (Comit internacional de nomenclatura anatmi-
X. Barth ca, 1983).
B. Chabaud Asegura la doble funcin de continencia y de defecacin, en sinergia con el recto del
que es la continuacin. Su originalidad anatmica proviene de su doble origen endo- y
ectodrmico.
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A A
a b
B C
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2 El cabo anal.
A. Angulo anorrectal
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L3
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4 El esfnter externo con su fascculo subcutneo y su fascculo
medio circular, dominado por la cincha del fascculo puborrectal
del elevador del ano. 2
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9 Fibras nerviosas nacidas del plexo sacrococcgeo.
1. Nervio del msculo elevador del ano.
5 2. Nervio rectal inferior (nervio anal).
3. Nervio erector de Eckard.
4. Nervio coccgeo.
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Las zonas cerebrales de regulacin central estn todava
mal determinadas y se localizan en el tronco cerebral, el
hipotlamo, el sistema lmbico, el neocrtex (Gillis [10]).
Eferencias nerviosas
Las fibras eferentes, como las aferentes, pasan por tres sis- 6
temas diferentes: los nervios plvicos, los nervios del doble
sistema autnomo simptico y parasimptico. 5
Las fibras nerviosas somticas nacen del plexo sacrococcgeo
(fig. 9): el nervio del elevador del ano nace de S3 y en oca-
siones de S4; el nervio anal, que nace de S3 yS4, est desti- 3
nado al esfnter externo (todava llamado nervio rectal infe- 1 4
rior y nervio hemorroidal). Las ramas viscerales, en canti-
dad variable, vuelven directamente al ano o transitan pri- 2
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mero por los nervios erectores de Eckard y por el plexo
hipogstrico antes de llegar al canal anal. El nervio cocc- 8 9
geo emite ramas nerviosas que transitan tambin por el
plexo hipogstrico antes de llegar al ano. Todos estos plexos
nerviosos plvicos tienen abundantes anastomosis con el 11 Relaciones extrnsecas del ano en la mujer.
simptico prevertebral. 1. Rafe anococcgeo.
2. Borde inferior del msculo glteo mayor.
La inervacin simptica es particularmente rica debido a 3. Ligamento sacrocitico mayor.
la importancia y complejidad de los reflejos regionales. 4. Msculo elevador del ano.
Estas vas nerviosas estn formadas por fibras preganglio- 5. Rafe anovulvar (ncleo central del perin).
nares nacidas de la 11 vrtebra torcica a la 2 vrtebra 6. Prolongacin anterior de la fosa isquiorrectal.
lumbar. Estas fibras pasan por la raz raqudea anterior y la 7. Esfnter externo.
8. Fascculo puborrectal del elevador del ano.
cadena simptica laterovertebral para desembocar en el
9. Fascculo pubo e iliococcgeo del elevador del ano.
plexo hipogstrico donde la sinapsis postganglionar es
noradrenrgica. Este plexo todava se llama ganglio plvi-
co, plexo pelviperineal o ganglio de Lee y Frankenhauser. ltima rama corresponde al nervio esfinteriano accesorio
Estos mltiples nombres demuestran la gran variabilidad descrito por Hovelacque [15], Sato [31], Takahashi [35],
morfolgica de esta encrucijada vegetativa, que constituye Gagnard y Godlewski [9]. La disposicin de estas fibras es
la parte resistente de las lamas sacrorrectogenitopubianas. radial con numerosas conexiones intersegmentarias, lo que
El plexo hipogstrico recibe numerosas ramas destinadas explica la recuperacin funcional tras una seccin nerviosa
al ano: ramas del plexo mesentrico por el plexo periarte- (fig. 10).
rial, nervios esplcnicos plvicos nacidos del nervio pre- El nervio anal, reconocido por la nomenclatura anatmica
sacro y descendiendo de uno y otro lado del recto, ner- internacional, representa la va ms importante, pero no
vios erectores procedentes del plexo pudendo y finas exclusiva.
ramas provenientes de la cadena simptica laterovertebral El msculo elevador del ano, ntimamente unido al esfn-
sacra. ter externo por su fascculo puborrectal, recibe sobre su
La inervacin simptica del ano depende esencialmente cara superior las ramas del nervio elevador del ano colateral
del simptico lumbar por intermedio de los nervios esplc- del nervio pudendo interno, que rodea la espina citica
nicos plvicos. (Shepherd [33]). No obstante, esta rama nerviosa puede pro-
La inervacin parasimptica, cuyas fibras forman parte de venir directamente de las III y IV races sacras (Percy [27]).
las races anteriores de los cuatro ltimos nervios sacros, Numerosos autores (Lawson [18], Gorsh [12], Uhlenhuth
depende tambin del plexo hipogstrico cuya sinapsis post- [40]) se basan en nociones anatmicas para dividir la iner-
ganglionar es nicotnica. vacin de este msculo en dos partes: una, caudal, repre-
El esfnter interno funciona esencialmente de modo reflejo; sentada por las ramas plvicas del plexo sacro y la otra, cra-
est formado por fibras musculares lisas autnomas. neal, con las ramas pudendas internas destinadas al pubo-
Como en todos los esfnteres, el sistema de control nervio- rrectal.
so est invertido. Las fibras nerviosas parasimpticas tienen
una accin inhibidora, mientras que las fibras simpticas
tienen una accin estimuladora. Anatoma topogrfica
Esta inervacin prxima y comn de la vejiga explica cier-
tas complicaciones urinarias tras la ciruga del canal anal.
Relaciones inmediatas o intrnsecas
En realidad, la inervacin del esfnter interno es ms com-
pleja puesto que primero depende del sistema nervioso El margen rodea el extremo inferior del canal. Es superfi-
entrico. Algunas sustancias opiceas exgenas actan cial, est cubierto por un epitelio crneo, marcado por los
directamente sobre los plexos mioentricos, y es de este pliegues radiales del ano. Est en continuidad con la piel
modo que los pptidos opiceos hiperpolarizan las neuro- del perin.
nas colinrgicas y son la causa del estreimiento de los mor- El canal anal es de una altura variable segn los individuos,
finmanos. pero siempre notable (aproximadamente 1 cm en los nios,
El esfnter externo y el elevador del ano obedecen a un control 2 a 5 cm en los adultos)
nervioso central y voluntario. Se puede discutir de relaciones topogrficas, sobre todo a
Tres terminaciones nerviosas llegan al esfnter externo: propsito del canal anal.
la rama muscular perineal del nervio pudendo interno que Por dentro, el canal est en relacin con la luz, habitual-
inerva la parte anterior o ventral del msculo, el nervio mente virtual, excepto durante la defecacin; luz que se
anal en la parte lateral del esfnter y la rama perineal del describe como circular o como una hendidura anteropos-
cuarto nervio sacro para la regin posterior o caudal. Esta terior.
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13 Los dos factores mecnicos de la continencia anal.
a. Papel de la angulacin anorrectal (flap valve).
b. Oclusin del canal (flutter valve).
12 Relaciones extrnsecas del ano en el hombre. isquiorrectal, cuyo borde externo est constituido por la
1. Bulbo uretral.
pared de la pelvis, por debajo de la lnea de insercin de los
2. Msculo rectouretral.
3. Paquete vasculonervioso pudendo interno.
elevadores (fig. 11-4).
4. Paquete vasculonervioso rectal inferior. El espacio isquiorrectal cuyo lmite inferior es la piel del
perin y de la nalga, tiene forma triangular. Est colmado
por grandes lbulos de grasa. En su parte anterior lo cruzan
Este aspecto de hendidura anteroposterior se da habitual- los vasos perineales superficiales y, por su parte posterior,
mente a nivel del orificio exterior del ano, pero en la anos- los vasos rectales inferiores, acompaados por el nervio
copia, la luz es circular por debajo de la lnea pectnea. Por anal, ambos prximos al plano muscular y saliendo del
encima de la lnea pectnea su forma se modifica por la pro- canal de Alcock.
minencia de tres paquetes vasculares que le dan un aspecto Las dos fosas isquiorrectales presentan, cada una, una pro-
trifoliado. longacin anterior, situada por encima del plano del perin
La penetracin intraanal con el dedo o el endoscopio, o medio y sin comunicacin entre ellas (fig. 11-6)
despus de una dilatacin anal, permite explorar el recto y, En la lnea mediana posterior, el rafe anococcgeo constitu-
posiblemente, tratar lesiones rectales. Tambin permite la ye una solucin de continuidad entre las dos fosas isquio-
exploracin endoscpica de todo el intestino grueso y de la rrectales, interrumpida solamente por arriba, en la cara
ltima asa del intestino delgado. posterior y alta del canal anal, por el espacio infraelevador
Por el hecho de la disposicin en tres capas del ano con dos de Courtney.
interfases, es posible tambin penetrar en dos planos dife- La seccin del rafe anococcgeo es la llave posterior de la
rentes, la submucosa por un lado y el plano interesfinteria- liberacin del ano. Conduce, por encima de los elevadores
no por otro. del ano, al espacio pelvirrectal superior.
El plano submucoso se aborda y penetra fcilmente, pre- Las supuraciones del espacio isquiorrectal son frecuente-
sentando, sin embargo, un punto de resistencia representa- mente de origen anal. Provienen de la infeccin de las gln-
do por el ligamento de Parks; es la va empleada en la dulas de Hermann y Desfosses que emigran a lo largo de las
hemorroidectoma. La reseccin de la parte suprapectnea fibras de la capa longitudinal compleja a travs del esfnter
de la mucosa se realiza habitualmente durante una anasto- externo.
mosis coloanal. Este plano es hemorrgico, ya que contiene
Estas supuraciones permanecen confinadas en su celda,
los plexos hemorroidales.
pues los abscesos del margen y los abscesos del espacio
El plano interesfinteriano se puede abordar fcilmente a isquiorrectal no se propagan entre s, pero puede haber
partir del margen. Avascular y libre, conduce fcilmente propagaciones en herradura de una fosa a la otra, dada la
ms all del ano, al espacio retrorrectal por encima de los continuidad existente entre las dos celdas a nivel del espa-
elevadores recubiertos de la fascia de Waldeyer. cio de Courtney [3].
Hacia delante, las relaciones del canal anal son ms simples
Relaciones extrnsecas de comprender, pero constituyen la principal dificultad de
Las relaciones extrnsecas del ano estn condicionadas, la exresis anal.
ante todo, por su continuidad, por abajo con la piel, hacia Por un lado, entre la extremidad posterior del escroto en el
arriba con el recto y circularmente con los elevadores del hombre o la comisura posterior en la mujer y, por otro, el
ano, sobre lo cual ya hemos indicado que el fascculo pubo- borde anterior e inferior del ano, hay normalmente una dis-
rrectal se engrana estrechamente con las fibras del esfnter tancia cutnea de aproximadamente 3 cm.
externo. Al realizar la exresis del ano hay que seccionar Dos a cuatro centmetros ms arriba, es decir, en los bordes
todos los fascculos de los elevadores, los fascculos pubo- e anterior y superior del ano, el cabo anal est fijado cerca
iliococcgeos hacia atrs y los fascculos puborrectales hacia del nivel de la aponeurosis medial del perin, de la vagina
delante, cuya fronda latero- y retroanal quedar solidaria en la mujer y del extremo posterior del bulbo uretral en el
del canal anal. hombre.
Los fascculos pubo- e ilioplvicos de los elevadores del ano, Existe as sobre la lnea mediana y en un plano sagital, un
que constituyen el piso de la pelvis forman, junto con el tringulo preanal cuya base es cutnea, el borde posterior
borde lateral del canal anal, el borde interno del espacio formado por la cara anterior del canal anal y el borde ante-
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rior representado por el vestbulo de la vulva en la mujer el otro de oclusin por vlvula (fig. 13 a), generado esen-
(fig. 11) y el bulbo uretral en el hombre (fig. 12). cialmente por el puborrectal, puede peligrar por modifica-
El vrtice del tringulo est formado por un msculo apre- cin de la esttica de la pelvis. El ano, en continuidad con
tado, frecuentemente bifasciculado, denominado msculo el recto, est suspendido del armazn plvico por sus fija-
rectouretral en el hombre y ncleo central del perin en la ciones musculares, el puborrectal le fija a la snfisis del
mujer. pubis; los fascculos pubo e iliococcgeos lo fijan a toda la
cara lateral de la pelvis, hasta el sacro y el cccix por detrs.
En condiciones fisiolgicas, el borde superior del canal anal
se encuentra as suspendido, inmediatamente por debajo
Anatoma funcional del ano de una lnea que une el borde inferior del pubis a la punta
del cccix. La atona o parlisis de los msculos anoperi-
La funcin del ano es la de asegurar las dos funciones, tanto neales acarrean un debilitamiento de la presin de cierre
la continencia como la defecacin. del canal, al mismo tiempo que un descenso del canal anal
con abertura de la angulacin anorrectal, se trata del des-
Continencia censo del perin (descending perineum de Parks) [24]. Los dos
Se asegura por dos dispositivos anatmicos. mecanismos de la continencia se encuentran debilitados o
aniquilados en caso de parlisis total.
Continencia por oclusin del canal La verticalizacin del rafe anococcgeo sobre el que repo-
sa la porcin inferior horizontal del recto puede provocar
El tono permanente del esfnter anal asegura la oclusin
la movilizacin del recto, que puede prolapsarse a travs
del canal anal.
del canal anal atnico, creando un prolapso rectal exte-
La presin de cierre del canal se sita normalmente entre 5
riorizado.
y 10 kPa; el 80 % de esta cifra se debe al tono del esfnter
interno y el 20 % al tono del esfnter externo. Esta atona o parlisis de los msculos anoperineales es el
origen de la incontinencia idioptica de origen neurgeno,
El tono del esfnter interno es permanente, su accin esca-
por estiramiento del nervio pudendo interno, nervio corto
pa al control voluntario.
de 7 cm, cuyo trayecto pasa bajo el caballete de la espina ci-
La accin del esfnter interno es determinante y hace de tica. El nervio est sometido a fuertes tensiones, ya sea por
ste el agente principal implicado en la continencia auto- los esfuerzos frecuentes en los estreimientos graves, ya sea
mtica. Toda seccin total del esfnter interno hace peligrar tras partos largos y difciles.
la continencia.
El esfnter externo es el agente de la continencia voluntaria.
Su contraccin aumenta la presin de cierre del canal anal,
Defecacin
pero se trata de un msculo estriado, por tanto fatigable y Se produce por la abolicin de los tonos existentes, los del
su contraccin voluntaria no se puede mantener ms de 50 esfnter interno y del esfnter externo que abren el canal
a 60 segundos. anal, el del puborrectal que abre la angulacin anorrectal y
de los fascculos pubo e ilioplvicos que provocan el des-
Funcin de la angulacin anorrectal en la continencia censo del canal anal por debajo de su punto de fijacin
(fig. 13) fisiolgico.
La angulacin anorrectal aparece embriolgicamente con El canal anal abierto se sita en el eje del recto, que evacua
el desarrollo del msculo puborrectal. bajo el efecto de las contracciones rectales por un lado, el
Esta angulacin, normalmente de 90 a 100 es creada y aumento de la presin intraabdominal por otro, por la
mantenida por la tensin del msculo puborrectal. maniobra de Valsalva (esfuerzo espiratorio con la glotis
Su contraccin cierra este ngulo, su relajacin lo abre. cerrada).
La seccin accidental o yatrognica del msculo puborrec- La defecacin es una accin voluntaria que pone en juego
tal provoca una incontinencia. Su preservacin, por tanto, la sinergia anorrectal.
es obligatoria en el tratamiento de las fstulas anales. El recto est normalmente vaco, se llena bajo el efecto del
La seccin del esfnter externo, subyacente a l, no provoca vaciamiento sigmoideo, desencadenado en condiciones
habitualmente ms que una disminucin, pero no una pr- fisiolgicas ideales por una gran onda peristltica clica que
dida completa de la continencia voluntaria. provoca la desaparicin de la zona de hiperpresin de la
El mecanismo de accin de la angulacin anorrectal es unin rectosigmoidea. El vaciamiento sigmoideo tiene
doble, cuando se produce una contraccin voluntaria, el como resultado un llenado rectal creando un aumento de
puborrectal, que rodea por detrs la parte alta del canal la presin intrarrectal responsable de la sensacin de nece-
anal, contribuye al cierre del mismo, reforzando de este sidad de evacuacin.
modo la accin de los esfnteres circulares. Si la sensacin de necesidad de evacuacin no conduce a
Pero la angulacin anorrectal aproxima tambin el borde una defecacin inmediata, las capacidades viscoelsticas del
superior del canal anal a la parte ms baja de la cara ante- recto permiten una distensin de la ampolla rectal, que
rior del recto. provoca una disminucin de la presin intrarrectal y la
De este modo, todo aumento de la presin intraabdominal desaparicin de la sensacin de necesidad.
(esfuerzo muscular, tos, cambio postural) actuar sobre la Las vas eferentes de la sensacin de necesidad de evacua-
cara anterior del recto a travs del fondo de saco de cin se sitan principalmente en la musculatura rectal;
Douglas y tender a apoyar la cara anterior del recto sobre pero la exresis del recto y su reemplazo por otro segmen-
el orificio superior del canal anal, asegurando la oclusin. to del tubo digestivo, colon o reservorio ileal, han permiti-
Es el efecto de vlvula en charnela anterior que fisiolgica- do constatar la persistencia de esta sensacin de necesidad
mente completa la oclusin de la luz del canal anal ya exis- de evacuacin. Parece, pues, probable que los receptores
tente. barosensibles existan tambin en los diferentes fascculos
Estos dos sistemas mecnicos de continencia, el uno por del elevador del ano.
oclusin del canal (fig. 13 b), generado esencialmente por La sensacin de necesidad de evacuacin es discriminativa,
el esfnter interno, accesoriamente por el esfnter externo, capaz de distinguir los gases de materias slidas o lquidas y
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por medio del reflejo rectoanal abrir la parte alta del canal El cirujano debe por tanto conocer la disposicin de todos estos
anal permitiendo de este modo el anlisis del contenido elementos anatmicos para que el acto quirrgico no lesione de
rectal por los numerosos receptores de la mucosa anal. ninguna manera las funciones de continencia y defecacin del
segmento terminal del tubo digestivo.
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La anatoma nos ensea que la morfologa del ano se asemeja Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LOM-
ms a la estructura de un complejo canal que a la de un simple BARD-PLATET R, BARTH X, CHABAUD B. Anatomie chirurgicale de
orificio de salida. A esta nocin se refieren los autores anglosajo- lanus. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirur-
gicales Appareil digestif, 40-680, 1992, 10 p.
nes cuando hablan de canal anal.
Bibliografa
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