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LE CYCLE FEMININ A TROIS TEMPS

OBSERVER POUR COMPRENDRE ET PRESCRIRE


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SOMMAIRE

Le cycle en trois temps : physiologie 16

Dfinition des trois temps du cycle 17

Les 3 temps folliculaires et hormonaux 18

Laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien 20

La variation des organes cibles au cours des trois temps 22

Comment connatre le cycle 25

1 . Signes cliniques

La temprature 26

La glaire cervicale 30

Le col utrin 32

Les signes subjectifs 34

2 . Signes paracliniques

Lchographie pelvienne 36

Les dosages hormonaux 38

3 . Les marqueurs de lovulation 42

Variations des cycles au cours de la vie dune femme 45

Dure de cycle 46

Pubert 48

Post-partum et allaitement 52

Post-pilule 54

Prmnopause et mnopause 56
15

Pratique clinique 59

Pertes rouges 60

Pertes blanches 64

Hyperestrognie relative 66

Hypofertilit 70

Rgulation des naissances - Home tests 72

Annexes 75

Courbes difficiles 76

Graphique dobservation 77

Ordonnances type 78

Bibliographie 80
16

LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE


17
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE
DEFINITION DES TROIS TEMPS DU CYCLE

Cycle sans grossesse Cycle avec grossesse (cf. cycles avec fcondation, chapitre pertes rouges 2)
Implantation
Rgles Glaire cervicale Plateau thermique
Rapport sexuel fcondant Accouchement

PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE
PERI-OVULATOIRE (deux semaines environ) PERI-OVULATOIRE (trente sept semaines environ)

Dans ce document, la physiologie, la physiopathologie, la clinique et la paraclinique Le choix de la limite de la priode pri-ovulatoire est arbitraire et peut tre discut sans remettre en cause lanalyse dun cycle
sont prsentes en rfrence constante au cycle fminin et ses diffrentes phases. en trois phases :
Le cycle dbute le premier jour des rgles et se termine la veille des rgles suivantes ;
cette unit de description convient toutes les priodes de la vie gnitale, si on prend la - Pour dfinir lentre en priode pri-ovulatoire, nous avons choisi de retenir un signe clinique, celui de lapparition de glaire
prcaution dadapter quelque peu sa dfinition. A titre dexemple, un cycle avec cervicale la vulve. Ceci, dune part par souci de favoriser la clinique et le dialogue entre la patiente et le mdecin et dautre
grossesse se termine le jour de laccouchement ! Il aura dur un peu plus de neuf mois, part parce que les signes paracliniques dont nous disposons ne nous ont pas sembls adquats : la baisse de la FSH savre
la priode post-ovulatoire stant prolong par le maintien de lactivit du corps jaune trop progressive ainsi que llvation des estrognes, celle-ci pouvant par ailleurs tre retarde, llvation de la LH est trop
pendant les premiers mois puis par la prise de relais par le placenta. Aprs tardive et linhibine nest pas encore assez bien connue ; les variations lchographie sont trop progressives et celle-ci ne
laccouchement, comme aux extrmits de la vie gnitale, une description reposant sur peut de toute faon pas tre oprationnelle en pratique courante.
le cycle permettra de comprendre et dinterprter ce que la femme dcrit et, au besoin Par ailleurs, lcoulement de glaire la vulve reflte bien ce qui se passe au niveau du col et est corrl au taux destrognes.
de prescrire les examens paracliniques ou les thrapeutiques.
Le cycle sera donc notre unit de base. - En revanche, nous avons dfini arbitrairement la fin de cette priode pri-ovulatoire un jour aprs lovulation. Ce choix a t
ralis par dsir de rester le plus proche possible de la physiologie.
Les trois temps du cycle : En fertilit par exemple, si on ne peut pas assurer une femme quun rapport sexuel ne sera pas fcondant plusieurs jours
Le cycle est communment dcrit en deux phases, une phase folliculaire, dbutant le avant lovulation (jusqu 7) en prsence de glaire, on est sr quun rapport 2 jours aprs lovulation ne peut aboutir une
premier jour des rgles et se terminant lovulation, et une phase lutale stendant de conception (dure de fcondabilit de lovule entre 12 et 24 heures).
lovulation aux rgles suivantes. Les dfinitions de la fin de priode fertile des mthodes naturelles de rgulation des naissances (3e matin de temprature haute
Mais souvent, la notion dune priode pr-ovulatoire ou ovulatoire est introduite et stable pour la mthode sympto-thermique, 4e jour aprs le pic de glaire pour la mthode Billings) sont des dfinitions de
pour dcrire les phnomnes propres cette priode. En effet, il apparat ncessaire de prcautions maximales pour la fiabilit.
diviser la phase folliculaire en deux pour pouvoir dcrire ce qui ce passe, aussi bien au Cliniquement, il est pour linstant impossible de dterminer avec exactitude la fin de cette priode pri-ovulatoire, aussi, nous
niveau hypothalamo-hypophyso-ovarien quau niveau des organes cibles. avons choisi dans nos exemples le signe de la temprature : nous avons considr que le premier point haut correspondait au
Ainsi, dans ce document, le cycle sera divis en trois phases successives : premier jour de la phase suivante, la phase post-ovulatoire. (llvation thermique suit souvent lovulation de plus de deux
- la phase de latence : du premier jour des rgles la veille de lcoulement de la glaire jours (Ecochard R et al, 2001)).
cervicale la vulve (cf. chapitre glaire). Nous aurions pu choisir le jour sommet plus 1 ou 2 jour(s) [puisque le jour sommet concide +/-1jour avec le jour de
- la phase pri-ovulatoire : du premier jour dcoulement de la glaire la vulve au lovulation dtermin par lchographie dans 75% des cas (Ecochard R et al, 2001)] mais le signe de la temprature nous a
lendemain de lovulation. paru plus explicite puisquil nous assure que lovulation a bien eu lieu.
- la phase post-ovulatoire : du lendemain de lovulation la veille des rgles.
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE 18

LES TROIS TEMPS FOLLICULAIRES ET HORMONAUX

Hormone hypothalamique
(GnRH scrte par pulses)

100 ng/ml

30
Hormones FSH
hypophysaires
LH
10

15
600
pg/ml ng/ml
500
10
Hormones ovariennes 400 estradiol
300 progestrone
5
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

OUIoui
Evolution des follicules
au cours du cycle

Cohorte de follicules Follicule Ovulation Corps jaune Corps jaune


slectionn atrtique
LA RESERVE FOLLICULAIRE OVARIENNE : Chez la femme, les follicules commencent se former au 4e mois de la vie ftale ; au 7e mois, chaque ovaire contient environ 3.5 millions de follicules primordiaux et la
naissance, il ny en a plus que 250 500000. Il nen reste que quelques dizaines la mnopause. La disparition des follicules primordiaux est due soit une atrsie soit une entre en phase de croissance.
19
Environ 500 follicules primordiaux dbutent une activit de croissance chaque cycle, cest le recrutement, indpendant des gonadotrophines. En plusieurs mois, ces follicules recruts se transforment en follicules
prantraux.
Une croissance folliculaire basale de 65 jours, galement indpendante des gonadotrophines, transforme les follicule prantraux (environ 0.15 mm) en follicule antraux (1 2 mm).

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE


La frquence des pulses de GnRH sacclre. Les pulses de GnRH sacclrent fortement (environ 1 pulse/70 minutes). Au dbut de cette phase :
FSH est haute au dbut du cycle. FSH dcrot progressivement puis augmente en pic avant de diminuer La frquence des pulses de GnRH diminue (1 pulse/3 ou 4 heures).
LH est son taux basal puis slve trs lentement. rapidement. FSH est son taux basal puis remonte quelques jours avant le dbut
Lestradiol est son taux basal puis slve lentement la LH augmente plus rapidement jusqu un pic puis diminue. du cycle suivant.
fin de cette priode de latence. Lestradiol slve rapidement puis dcrot (avant le pic de LH). LH est son taux basal.
La progestrone est son taux basal. La progestrone est son taux basal puis commence progressivement Lestradiol augmente mais ses taux sont moindres quau cours de la
augmenter avant la survenue de lovulation. phase pri-ovulatoire. Il dcrot lapproche des rgles.
Il y a slection du follicule destin ovuler parmi la cohorte La progestrone est trs leve puis dcrot progressivement.
de follicules antraux devenus slectionnables en fin de phase Le follicule slectionn devient dominant : Cest pendant le milieu de la
post-ovulatoire du cycle prcdent. phase folliculaire que le follicule destin ovuler devient dominant () seul Le corps jaune se dveloppe au dpend des fragments folliculaires
Cest le seul qui contient une quantit dtectable de FSH. le follicule pr-ovulatoire est capable de produire des niveaux destradiol restant aprs lexpulsion de lovocyte par le follicule. Il y a
Son diamtre est compris entre 5.5 et 8.2 mm. Les dosables dans le sang priphrique (Gougeon A, In press 2003). Il subit une envahissement vasculaire des cellules de la granulosa lutinises
cellules de la granulosa sont le sige dune multiplication maturation provulatoire avec transformation morphologique des cellules (sous linfluence de LH) et perte de la distinction histologique entre
cellulaire intense en rponse aux facteurs locaux en synergie de la granulosa. cellules thcales et cellules de la granulosa. Le corps jaune synthtise
avec FSH. la progestrone, la 17 OH progestrone et lestradiol.
Le follicule slectionn produit peu destradiol en raison de LIGF II stimule la P450 aromatase en synergie avec FSH et les andrognes et les Un gros follicule cavitaire peut parfois, sans stre rompu, subir une
leffet inhibiteur de lactivine sur la production thcale TGF1 et 2 inhibent la prolifration des cellules de la granulosa et activent la lutinisation conscutive une importante pntration de vaisseaux
dandrogne, en dpit de laugmentation de la pulsatilit de stroidogense. dans la granulosa. Cest le syndrome du follicule lutinis non rompu
LH et du nombre de ses rcepteurs dans les cellules. Mais (LUF : Luteinized Unruptured Follicle). Il sobserverait dans 4% des
rapidement, il y a synthse dinhibine B et de Follistatine La production dinhibine B diminue tandis que celle dinhibine A augmente cycles normaux (Schaison G, 1997).
qui lvent linhibition sur la production dandrognes (le en suivant de prs lvolution de lestradiol. Le follicule acquiert des
profil de linhibine B suit de prs celui de FSH). rcepteurs LH et cest cette acquisition qui lui permet de continuer son A la fin de cette phase :
dveloppement malgr la chute de FSH. Le follicule dominant produisant des La frquence des pulses de GnRH commence augmenter.
molcules inhibitrices de la croissance des plus petits follicules, les autres FSH augmente lgrement.
follicules de la cohorte satrsient. Le follicule dominant a un diamtre de 20 LH est son taux basal.
mm environ au moment de lovulation. Lestradiol dcrot jusqu son taux basal.
La progestrone dcrot.
Aprs la dcharge ovulante, lAMPc et lI3P sont synthtises. Elles induisent
les changements mtaboliques et morphologiques aboutissant lovulation : Une cohorte de 3 11 follicules (devenus pr-antraux 70 jours plus
- accroissement de la vascularisation du follicule, tt) de 2 5 mm de diamtre devient slectionnable. Ces follicules
- rupture de la lame basale, deviennent sensibles la FSH en terme de croissance mais ils ne
- dissociation de la granulosa et expansion du cumulus, produisent pas destradiol (seulement un peu dandrostnedione) car
- transformation de la folliculognse avec diminution de la production lexpression de la P450aromatase est inhibe par lIGFBPs, lEGF et le
destrognes et augmentation de scrtion de progestrone (cholestrol TGF.
rendu accessible du fait de la rupture de la lame basale).
En labsence de nidation, le corps jaune involue aprs 11 16 jours
La rupture folliculaire rsulte de plusieurs phnomnes simultans : par apoptose (de dterminisme encore mal connu). Il se produit une
- une inflammation localise (irruption de globules blancs dans le follicule) lutolyse avec atrsie et envahissement par du tissu conjonctif.
avec production de cytokines et de prostaglandines, Cette involution et la chute des taux sanguins de progestrone qui en
- une digestion enzymatique conduisant un affaiblissement de la structure rsulte sont lorigine de la survenue des menstruations.
du follicule, En prsence dune nidation, le corps jaune se maintient pendant les
- une contraction facilitant la rupture et lexpulsion de lentit cumulus- trois premiers mois de la grossesse sous leffet des hCG scrts par
(daprs Gougeon A, In press 2003; Young et al, 1999) ovocyte. lembryon implant ; ensuite, le placenta prend le relais.
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE
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LAXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-OVARIEN

Hormone hypothalamique
100 ng/ml
(GnRH scrte par pulses)
30
Hormones FSH
10 LH
hypophysaires
15
600 pg/ml ng/ml
500
10
400
Hormones ovariennes 300 estradiol
5
200
100
progestrone
0
0

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE


Dbut Fin Dbut Fin
ENCEPHALE
Stimuli Stimuli Stimuli Stimuli Stimuli

HYPOTHALAMUS GnRH GnRH GnRH + GnRH


- GnRH

HYPOPHYSE

- +
-
LH LH FSH
FSH FSH LH pic LH LH LH FSH
pic
FSH
+ + +
Slection du follicule
Maturation du follicule
Follicule mr + Follicules
dominant Corps jaune slectionnables
OVAIRE OVULATION

ESTROGENES
ESTROGENES ESTROGENES PROGESTERONE PROGESTERONE

PROGESTERONE ESTROGENES

ESTROGENES
LENCEPHALE : relais dune infinit de stimuli et intgrateur de multiples neuropeptides, il tient les noyaux hypothalamiques sous sa dpendance par lintermdiaire de substances excitatrices (noradrnaline,
21
srotonine) ou inhibitrices (dopamine, opiacs) ce qui rend compte de la frquence des perturbations du cycle. Le cycle est un vritable cho du vcu de la femme. De nombreuses irrgularits du cycle ne sont pas
pathologiques mais la rpercussion des vnements de la vie. Le dialogue du praticien et de la patiente, au del de linterrogatoire mdical dirig tient donc une importance capitale dans labord diagnostic des cycles
irrguliers. Par exemple, des femmes signalent des cycles allongs lors de dpart en vacances, dautres des cycles subitement interrompus ou au contraire raccourcis loccasion de la perte dun tre cher

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE


LHYPOTHALAMUS
La Gonadolibrine ou GnRH est La frquence de scrtion de GnRH sacclre Elle est maximale en priode pri-ovulatoire et ralentit fortement en phase post-ovulatoire (du fait
scrte de faon pulsatile au sein du de limportante scrtion progestronique) ; mais
noyau arqu ventro-mdian de lamplitude des pulses est alors plus grande.
lhypothalamus antrieur (minence
mdiane) et du noyau supra optique. La frquence sacclre progressivement en fin de phase
post-ovulatoire (du fait de la chute du taux de
progestrone).

LHYPOPHYSE La FSH soutient la croissance folliculaire, FSH stimule laromatase contenue dans les cellules de la La LH stimule la synthse par le corps jaune de
FSH (Follicle Stimulating Hormone) et empche lapoptose des follicules granulosa, transformant les andrognes produits dans la thque progestrone, de 17 hydroxyprogestrone et destradiol.
LH (Luteinizing Hormone) scrtes de interne en estradiol et permet la diffrenciation des cellules de la
faon pulsatile par lhypophyse granulosa indispensable leur transformation en cellule lutale.
antrieure sous linfluence de la LH contrle la strodognse folliculaire (stimule les cellules de la
GnRH* thque interne produisant des andrognes) et initie la cascade
dvnement aboutissant lovulation.

LOVAIRE Lestradiol scrt des taux croissants par le follicule dominant La progestrone ralentit les pulses de LH.
Les strodes ovariens agissent par va rtrocontrler (feedback ngatif) prfrentiellement FSH qui va
rtrocontrle deux niveaux, progressivement sabaisser, ce qui favorise latrsie des autres
hypothalamique et hypophysaire. follicules.
La scrtion tonique de LH est rgule Lorsque un seuil est atteint, lestradiol dclencherait le pic
la fois par lestradiol et la ovulatoire de LH, accompagn dun pic de FSH moins ample. Cest
progestrone, celle de FSH le feedback positif : la scrtion en GnRH augmente brutalement et
essentiellement par lestradiol la sensibilit des cellules gonadotropes la GnRH est accrue.
La petite lvation de la progestrone en phase provulatoire
potentialise le feedback positif de lestradiol

Des peptides, scrts au niveau de la Lactivine, produite par les grands follicules Linhibine A, scrte par les cellules de la granulosa du follicule
granulosa et de la thque interne vont prantraux et les follicules antrum dbutant, dominant ayant acquis les recepteurs LH, inhibe la libration de
moduler ou complter laction des inhibe leur production thcale dandrogne. FSH.
gonadotrophines sur lovaire. Linhibine B, scrte par les cellules de la
granulosa du follicule slectionn, stimule
avec la follistatine la production thcale
dandrogne.

Des facteurs de croissance Les IGFs interviennent dans la slection du Pendant la maturation du follicule dominant, signalons le rle de (daprs
interviennent dans la rgulation : follicule destin ovuler lIGF II qui stimule la P450aromatase en synergie avec FSH et les Ferin M, 1997,
Lexpression de la P450aromatase des follicules andrognes et le rle des TGF1 et 2, produit par la thque interne Gougeon A, In press 2003,
devenus slectionnables en fin de phase post- principalement, qui sont des inhibiteurs de la prolifration des Schaison G, 1997,
ovulatoire est inhibe par lIGFBPs, lEGF et cellules de la granulosa et des activateurs de la strodogense Young J et al, 1999)
le TGF

*Les modification du rythme ou de lamplitude des pulses de GnRH modifient les taux circulants de LH ou FSH : lacclration du rythme augmente le taux de la LH circulante (cas des ovaires polykystiques) ; la diminution
du rythme augmente le taux de FSH (cas de lanorexie mentale). (Lansac J et al, 2002)
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE 22

LA VARIATION DES ORGANES CIBLES

Hormone hypothalamique
(GnRH scrte par pulses) ng/ml
100
30
Hormones FSH
hypophysaires
LH
10

15
600
pg/ml ng/ml
500
10 estradiol
400
Hormones ovariennes
300 progestrone
5
200
100
0 latence
0
rgles
glaire
temprature

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

volution de
lendomtre

Rgles Phase prolifrative Ovulation Phase scrtoire Rgles

Etat du col de lutrus


et de la glaire cervicale

Col haut, Col ouvert, mou,


mou en position haute
et entrouvert et redresse
Col bas, sec, Col bas, sec,
inclin et dur Glaire compacte, Glaire filante et Glaire filante et inclin Glaire compacte au
blanche, maillage translucide, maillage de abondante, et dur maillage trs serr*
serr* plus en plus lche* maillage lche*
* en microscopie lectronique
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PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

UTERUS
Endomtre La baisse brutale du taux destrognes et de Sous leffet des estrognes, la muqueuse spaissit (de 0.5 5 Sous leffet de la progestrone les cellules tubulaires
progestrone provoque une ischmie et une mm). Les glandes endomtriales dabord rares, troites et augmentent de taille et se chargent en glycogne, les
ncrose localise de lendomtre (dans lesquels tubulaires deviennent plus sinueuses. glandes tubulaires deviennent tortueuses et la
les prostaglandines jouent un rle majeur), Cest la phase prolifrative. vascularisation se dveloppe. Le chorion soedmatie.
conduisant sa desquamation fragmentaire et Lendomtre est prt la nidation ventuelle.
hmorragique : ce sont les rgles. Cest la phase scrtoire.
Puis lpithlium se reconstruit
progressivement.

Col Le col souvre pendant les rgles puis se Le col souvre, il est haut et mou. Une glaire abondante, filante Le col est nouveau bas, sec, ferme et inclin. Une
referme. Il est bas, ferme, sec et inclin. et translucide tmoigne dune bonne scrtion estrognique. coloration bleute est caractristique de cette priode.
Au toucher, il a une consistance comparable Au toucher, il a une consistance comparable celle du lobe de
celle du bout du nez . loreille.

Glaire cervicale Il y a prsence dun bouchon muqueux ou bien dune


Il y a une scrtion trs peu abondante, Une glaire dabord paisse puis de plus en plus fluide est glaire paisse, opaque, qui tmoigne dun ratio
compacte, qui ne scoule pas du col, comme un scrte. estrognes/progestrone en faveur de la progestrone.
bouchon muqueux.

VAGIN
Le contenu vaginal, constitu de
lpithlium vaginal, est lenduit
blanchtre que repoussent les
lames du spculum lorsquil est
introduit dans le vagin.
Observ au microscope, cet Les cellules pithliales vaginales exfolies sont En rponse laugmentation de lestradiol, les cellules Laugmentation de la progestrone entrane une
pithlium change daspect au basophiles et leurs noyaux sont vsiculeux. acidophiles prdominent et leurs noyaux deviennent diminution des cellules osinophiles et laugmentation du
cours du cycle : pycnotiques. nombre de leucocytes.

GLANDES MAMMAIRES Lestradiol est responsable de la diffrenciation des La progestrone agit en synergie avec lestradiol pour
galactophores et du dveloppement du tissu conjonctif permettre la transformation de la partie distale des acini.
prigalactophorique, il provoque un gonflement de ce tissu Elle est cependant antagoniste de lestradiol au niveau du
conjonctif mammaire par une substance muco-oedmateuse. systme galactophorique et du tissu conjonctif.

Le taux de rcepteurs lestradiol augmente sous laction des Le taux de rcepteurs lestradiol dcrot sous laction de
estrognes circulants qui slvent. Ce taux de rcepteurs la progestrone. Les rcepteurs la progestrone
atteint son maximum lapproche de lovulation. prdominent cette phase en situation physiologique.
Les rcepteurs la progestrone sont prsents ds cette phase.

(daprs Ardaens Y et al, 1998, Lansac J et al, 2002, Schaison G, 1997)


24
25

COMMENT CONNAITRE LE CYCLE


26
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE
SIGNES CLINIQUES : LA TEMPERATURE (1)

15
600
pg/ml ng/ml
500
10
400 estradiol
300
5 progestrone
200
Hormones ovariennes
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature

PHASE DE LATENCE PHASE Phase


PHASE post-ovulatoire
POST-OVULATOIRE
PERI-OVULATOIRE

1er point haut

Temprature basale

plateau thermique

nadir

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes
POUR INTERPRETER POUR COMPRENDRE
Observation et ralisation de la courbe 27
La femme prend sa temprature :
-chaque matin, la mme heure, au rveil, avant de se lever, jeun. Si la femme sest leve au cours de la nuit, aprs une heure de repos. Elle varie dun deux diximes de degr dun jour lautre et en fonction
-toujours de la mme manire : avec un thermomtre au gallium, anale ou vaginale pendant 3 minutes ou buccale sous la langue pendant 5 du cycle:
minutes.
-avec le mme thermomtre : en effet, entre deux thermomtres diffrents, pour une mme temprature, il peut y avoir des carts.
En phase de latence, la temprature est basale. Elle reste parfois leve
et ralise sa courbe: les premiers jours pendant les rgles pour des causes encore mal connues.
Noter la temprature, le plus tt possible aprs la prise, sur un graphique adapt avec une chelle suffisante pour visualiser le dcalage. Tout
vnement susceptible de modifier la temprature (changement de vie, dhoraire, maladie ou prise de mdicament (progestatifs hormis le
Duphaston) doit tre report afin de pouvoir tre pris en compte dans linterprtation. En phase pri-ovulatoire, les estrognes peuvent abaisser la temprature
cf. ordonnance 1 et cycles difficiles en annexe. (daprs Emperaire JC, 1995, Lansac J et al, 2002) basale dun ou plusieurs diximes de degr (hypothermie relative), le
point le plus bas tant appel le nadir.
Des critres de lecture de la courbe thermique ont t tablis : la fin de la phase pri-ovulatoire, a lieu le dcalage thermique.
-Le dcalage thermique a t dfini par lOMS : trois jours conscutifs de temprature au moins suprieure de 0.2C la temprature des six
jours prcdents.
-mais dautres mthodes de dtermination du dcalage ont t proposes. En phase post-ovulatoire, la progestrone lve la temprature de
-Ce dcalage peut tre abrupt ou avoir lieu sur plusieurs jours par paliers successifs (= en escalier) ou en dent de scie. (cf. temprature 2) plusieurs diximes de degr. La progestrone est hyperthermisante,
(daprs Ecochard R et al, 2001 ; Gross BA, 1989 ; Mac Carthy JJ et al, 1983 ; Marshall J, 1963 ; Royston JP, 1980) notamment par le biais de la scrtion de norpinphrine et stabilisante.
3 ng/ml de progestrone suffisent produire un dcalage alors que 10
La courbe thermique permet-elle de situer lovulation ? sont ncessaires pour que le corps jaune soit efficace .
-Le nadir, dfini comme le dernier point bas (dhypothermie) prcdant la monte thermique nest pas un bon marqueur du jour de En phase post-ovulatoire, persiste un plateau thermique.
lovulation : celle ci survient dans un intervalle entre un peu avant ce nadir et le 2e point haut.
-Llvation de la temprature ne permet pas non plus de prdire lovulation (car elle la suit souvent de plus de deux jours) mais prsente un
grand intrt dans le reprage de la priode infertile post-ovulatoire On peut noter que chez certaines femmes, la temprature peut
redescendre une journe, aprs un deux jours de dcalage pour remonter
- La courbe thermique ne permet donc pas de situer lovulation mais affirme quelle a bien eu lieu ensuite. Ceci est rapporter llvation du taux destrognes et est
(daprs de Mouzon J et al, 1984 ; Ecochard R et al, 2001 ; Gross BA, 1989 ; Hilgers TW et al, 1980 ; Leader A et al, 1985 ; appel creux estrognique.
Luciano AA et al, 1990 ; Mac Carthy JJ et al, 1983 ; Moghissi KS, 1992 ; Vermesh M et al, 1987)
(daprs Emperaire JC, 1995 ; Moghissi KS, 1992 )

POUR CONSEILLER POUR EN SAVOIR PLUS


Pour le mdecin Lallure biphasique de la courbe thermique a t dcrite pour la premire
fois par Squire en 1868 puis par Van de Velde en 1904 qui a le premier
La prsence dun dcalage de la temprature et sa suggr sa relation avec lovulation. Elle a t rattache lactivit du
stabilisation un niveau haut permet daffirmer que corps jaune par Fruhimsholz, Rubenstein BB. et Zuck TT. Aprs 1939, en
lovulation a eu lieu. France de nombreux travaux ont t raliss notamment par Palmer R.,
Netter A., Geller S.
Le Dr Van der Staapen, Nantes, a t le pionnier de son utilisation
Pour la patiente comme moyen de rgulation des naissances. Dring (1967), Marshall
(1968), Spieler (1981) ont tudi son intrt et son efficacit.
Dtection de la priode infertile post-ovulatoire : elle
commence au matin du 3e jour de temprature haute De nombreuses tudes ont permis dtablir des critres fiables de lecture
et stable (cf. le paragraphe rgulation des naissances). de la courbe et dtudier le rapport entre lvolution thermique et le
moment de lovulation.
Les femmes sont capables dobserver leur temprature et leur glaire quelque soit
leur culture, leur niveau conomique et leur ge.
(Colombo B et al, 2000 ; W.H.O., 1981)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 28

SIGNES CLINIQUES : LA TEMPERATURE (2)

Aide diagnostique et thrapeutique : CYCLES COURTS


CYCLES LONGS

Y-A-T-IL EU OVULATION ?

OUI OUI

Courbe 7 : cycle avec phase de latence


courte Courbe 9 : cycle avec dcalage thermique plus tardif (phase de latence longue)
Courbe 1 : cycle avec dcalage abrupt de Courbe 2 : cycle avec dcalage progressif
temprature de temprature

NON OUI

Courbe 8 : cycle avec phase post-


ovulatoire courte Courbe 10 : cycle avec latence longue interrompue par un saignement
Courbe 3 : courbe monophasique, puis saignements suivi dun dcalage thermique
GROSSESSE
EXISTE TIL UNE INSUFFISANCE
PEUT-ON LA SITUER ? LUTEALE ?
QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT
PROGESTATIF ?
OUI

Courbe 11 : cycle avec dcalage thermique dau moins 17 jours : il y a grossesse


Courbe 4 : cycle avec dcalage au 15 jour Courbe 5 : cycle avec dcalage plus
prcoce (entre le 10 et le 13 jour) latence Observation la vulve
Courbe 6 : cycle avec insuffisance lutale : plateau Pertes rouges
rgles
Cycles dune mme femme : il est impossible dextrapoler la date thermique court (< 12 jours) glaire
premier point haut
prsume de lovulation dun cycle lautre temprature pertes rouges
Dbut du traitement (premier point haut) saignements abondantes
cf. chapitre glaire
cf. ordonnance 2 en annexe
29
POUR INTERPRETER
Y-A-T-IL EU OVULATION ?
Lexistence dun dcalage et dun plateau signent lexistence dun corps jaune et donc de lovulation. (Courbes 1 et 2)
Une courbe monophasique montre une absence dovulation. On ne peut donc pas parler de cycle proprement dit : celui ci nest pas fini et les saignements qui apparaissent ne sont pas des rgles.
Les courbes 3 et 10 reprsentent des cycles phase de latence longue avec survenue dun dcalage aprs un pisode de saignement.

PEUT-ON LA SITUER?
La courbe thermique nest pas un bon moyen pour situer la priode pri-ovulatoire et lovulation mme a posteriori. Elle ne peut tre utilise pour guider la ralisation dun test de Hhner (mme en fonction des
courbes des cycles prcdents). En effet, le clinicien ne peut pas faire confiance un compte rebours partir des rgles suivantes, les variations de dure des cycles tant frquentes et les femmes avec des cycles
irrguliers nombreuses. Par ailleurs, il faut garder lesprit que lorsque apparat le dcalage, lovulation a souvent dj eu lieu et la scrtion de glaire a dj diminu. (Courbes 4 et 5)

CYCLES LONGS/CYCLES COURTS ?


La courbe thermique aide interprter
les cycles courts :
- phase de latence courte et plateau thermique de longueur normale (Courbe 7)
- phase post-ovulatoire courte (Courbe 8)
les cycles longs :
- soit dcalage thermique retard (ovulation tardive) sans signification pathologique. (Courbe 9)
- soit sans dcalage thermique et pathologique : ce ne sont plus des cycles.
(Lansac J et al, 2002)
GROSSESSE ?
- La prolongation du plateau au del de 17 jours fait suspecter une grossesse. Au-del de 21 jours, elle peut tre affirme avec certitude. (Courbe 11)
- Le diagnostic prcoce de la menace davortement peut tre fait sil apparat une chute de la temprature dans les 12 premires semaines de la grossesse. (Emperaire JC, 1995 ; Lansac J et al, 2002)

ET AUSSI
- ltude des amnorrhes non gravidiques : sans dcalage thermique, elles sont dorigine ovarienne ou sus ovarienne,
- ltude des saignements chez la jeune fille par absence dovulation,
- les dosages hormonaux ne peuvent se prvoir et sinterprter quen fonction de leur situation dans le cycle : un bilan hormonal sans courbe thermique ne sert rien (Lansac J et al, 2002).

POUR PRESCRIRE
Aide diagnostique
EXISTE TIL UNE INSUFFISANCE LUTEALE ? (Courbe 6 et cf. chapitre hyperestrognie relative)
- Un plateau court (<12 jours) ou un dcalage lent sinstaller sont des arguments en faveur dun corps jaune insuffisant. (Hilgers TW et al, 1980 ; Lenton EA et al, 1984)
- Lampleur du dcalage ou son niveau au dessus ou au dessous de 37C ne signifie rien quant la qualit du corps jaune. (Lansac J et al, 2002)
- ATTENTION : Mme normale, la courbe de temprature nest pas la preuve dune scrtion lutale adquate puisque 3 ng /ml de progestrone suffisent donner un dcalage alors que 10 ng /ml sont ncessaires pour
parler de fonction lutale correcte. (Abraham GE et al, 1974 ; Hilgers TW et al, 1980 ; Moghissi KS, 1992)
Lexistence de signes cliniques vocateurs et/ou dun dcalage thermique suspect doit faire raliser des dosages de progestrone en phase post-ovulatoire

Aide thrapeutique

QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?


Classiquement il est conseill de traiter linsuffisance lutale du 15e au 25e jour du cycle. Ceci peut avoir des consquences importantes :
- si lovulation est tardive, au-del du 15e jour, le progestatif aura pour effet de coaguler la glaire et non de soutenir le corps jaune (courbe 9). Parfois, le traitement sarrte avant mme lovulation (courbe 3).
- si lovulation est prcoce, le traitement sera pris trop tard pour tre efficace.
La courbe de temprature permet de commencer le traitement progestatif au moment le plus appropri : partir du premier point haut de temprature. Ainsi, le praticien est sr que lovulation a bien eu lieu.
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 30
SIGNES CLINIQUES : LA GLAIRE CERVICALE

15
600
pg/ml ng/ml
500
10
400 estradiol
300
5 progestrone
200
Hormones ovariennes
100
0 latence
0
rgles
glaire
temprature

premier point haut

Temprature basale
jour sommet

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes
Glaire la vulve

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

Glaire filante,
ascenseur
Glaire au col pour spermatozode : il
et peut vivre plusieurs jours
dure de vie des
spermatozodes spermatozode stopp spermatozode stopp
dans la glaire compacte : il vit dans la glaire compacte : il vit
une heure ou deux une heure ou deux

Glaire la vulve
PAS DE GLAIRE Glaire pateuse Glaire filante Glaire trs PAS OU PEU DE GLAIRE
et laiteuse filante et
translucide
POUR INTERPRETER POUR EN SAVOIR PLUS
Le praticien observe le col et lcoulement de glaire, ponctuellement, au cours dun examen au spculum. 1895 : Smith signale les variations cycliques de la31glaire
La femme observe la prsence et les caractristiques de la glaire extriorise la vulve et la sensation quelle procure, rgulirement au cours du cycle. (cf. ordonnance en 1933 : Seguy, Vimeux et Simonet prcisent les relations entre ces
annexe) variations et les taux destrognes.
PHASE 1940 1960 : Hartman, Rubenstein, Viergilier, Pommerencke
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE POST-OVULATOIRE confirment la proximit du pic de scrtion de la glaire et de
Le praticien observe peu de glaire Lorsque le taux destrognes commence monter, le praticien voit une glaire plus abondante mais qui La progestrone provoque lovulation.
au col, daspect pteuse, collante, reste pteuse laiteuse, trouble. un brutal retour une Les travaux de Billings et Brown (1973, 1978, 1989), Flynn et
cassante (ne stirant pas), trs La femme peut lobserver car cette glaire sextriorise volontiers la vulve, elle ressent une sensation scrtion de glaire peu Lynch (1976), Casey (1977), Hilgers, Abraham et Cavanauch
trouble. dhumidit. abondante collante, (1978), ont montrs un grande corrlation entre ce que la femme
Puis, lorsque le taux destrognes est lev la glaire est trs abondante, glissante, plus claire, puis pteuse et opaque ne observe la vulve, ce qui se passe au niveau du col et les taux
La femme nobserve rien la liquide, fluide, filante (stirant sur plusieurs cm), transparente. A cette priode, lexamen dun talement sextriorisant que peu hormonaux (sauf cas dhypofertilit ou de prmnopause).
vulve car cette glaire ne sur lame montre la cristallisation typique en feuille de fougre. ou pas la vulve. Ceux dHilgers (1976) , de lOMS (1983), de Leader (1985), de
sextriorise pas, elle ressent une La femme ne voit plus de Moghissi (1986), de Nulsen (1987), de Colombo (2000),
sensation de scheresse. Le score dInsler value la glaire prsente cette priode du cycle : glaire la vulve et ressent dEcochard (2001), qui lont compar aux autres marqueurs de
Score 1 2 3 une sensation de lovulation confirment que cest un bon indice de reprage de
Ouverture du col Ponctuel Permable bant scheresse. lovulation. Le signe sommet est troitement corrl au moment
Le score dInsler nest pas Abondance de la glaire Minime en goutte en cascade (Odeblad E, 1994) estim de lovulation par dautres moyens paracliniques
interprtable. Ds 1960, Odeblad a mis en vidence la structure fibrillaire de la
Filance 1-4 cm 5-8 cm
>8 cm Le score dInsler nest pas glaire;
Cristallisation Linaire partielle complte interprtable. Chrtien en a obtenu des images tridimensionnelles. Lui et Elstein
- entre 8 et 10 on admet que la scrtion cervicale est bonne. (Insler V et al, 1972 ; Lansac J et al, 2002) ont tudi son role physiologique
- entre 4 et 7, elle est insuffisante L Ovulation method des Drs Billings utilise la glaire pour
- entre 0 et 3, elle est nulle dterminer les phases fertiles et infertiles du cycle depuis 1964 et de
La femme observe facilement cette glaire extriorise la vulve, elle a une sensation de forte humidit puis nombreux organismes de planification familiale naturelle lont
de lubrification. On peut dcrire un jour sommet correspondant au jour dabondance, de filance et de introduite dans leurs mthodes.
lubrification maximale. Ce jour sommet est un bon marqueur de lovulation. (Ecochard R et al, 2001 ; Moghissi KS, 1986)
Ce schma modle a beaucoup de variantes, dabord dans la dure de chacune des phases pour les diffrentes femmes et ensuite selon lge (prmnopause) ou certains
tats pathologiques (hypofertilit). POUR COMPRENDRE
QUEST CE QUE LA GLAIRE ?
ATTENTION : Le terme pertes blanches , couramment utilis pour dsigner les scrtions vulvaires recouvrent en pratique trois entits distinctes (cf chapitre pertes La glaire cervicale (ou mucus cervical) est un hydrogel produit par
blanches): les cellules scrtrices des cryptes endocervicales.
- la glaire cervicale La scrtion de la glaire est principalement sous dpendance
- la desquamation cellulaire vaginale ; certaines femmes prsentent cette desquamation, identique jour aprs jour. Le test du verre deau de Micheline Quetier hormonale:
(Ecochard I et al, 1985) permet de la diffrencier de la glaire car la desquamation vaginale se disperse dans leau tandis que la glaire y tombe en paquet sans sy mlanger. Les strognes favorisent sa scrtion ; la progestrone diminue le
- les scrtions pathologiques le plus souvent dorigine infectieuse. dbit de sa scrtion et augmente sa viscosit.
Sa phase liquide est constitue deau et de substances dissoutes
(sels minraux, sucres, lipides, acides amins, protines); sa phase
POUR PRESCRIRE POUR CONSEILLER solide est une trame glycoprotique qui forme un rseau maill de
filaments.
Aide au diagnostic
Reconnatre la glaire physiologique au cours du cycle et les pertes pathologiques infectieuses. Lobservation de la glaire cervicale peut tre apprise par
les femmes, en quelques cycles, quels que soient leur QUEL EST LE ROLE DE LA GLAIRE ?
Rassurer ladolescente devant les premiers coulements de glaire.
ge, leur milieu socio-conomique et leur culture Elle a un rle capital pour la survie et le stockage des
(W.H.O., 1981). cf. chapitre temprature. spermatozodes, neutralisant lacidit vaginale, stimulant leur
Aide au niveau thrapeutique surtout pour les couples hypofertiles dplacement, les protgeant dune phagocytose intracervicale et
Cette observation est facile et de cot nul.
- Lobservation de la glaire permet de choisir le moment opportun pour la ralisation du score dInsler. permettant leur capacitation.
Cet exemple montre que si Elle permet : En fonction de son maillage, elle constitue :
on ralise le score dInsler - de dterminer la priode pri-ovulatoire fertile : une - soit un obstacle (mailles trs serres en dehors de la priode pri-
au dernier point thermique femme sait quelle entre en priode fertile lorsquelle ovulatoire),
bas en fonction du cycle voit de la glaire extriorise la vulve ou quelle ressent - soit un lieu de slection (mailles moins serres en dbut de phase
prcdent, lovulation a dj une sensation dhumidit. pr-ovulatoire),
eu lieu et il ny a plus de cf. chapitre rgulation des naissances - soit un ascenseur (mailles peu serres en phase ovulatoire) pour
scrtion de glaire. Le score les spermatozodes.
nest donc pas interprtable. - dexpliquer aux couples hypofertiles quels sont les Elle a une certaine activit anti-infectieuse: par sa composition
cycle avec dcalage au 15 jour cycle avec dcalage plus prcoce jours de fertilit maximale (glaire abondante et fluide). (lysosyme, lactoferrine, peroxydase) dabord, et par ses proprits
Cycles conscutifs dune mme femme premier point haut cf. chapitre hypofertilit. physiques (obstacles aux agents anti-infectieux du fait de son
maillage en dehors de la priode ovulatoire et leur limination en
- il en est de mme pour la prescription du test de Hhner (les jours de scrtion maximale de glaire). priode ovulatoire du fait de son coulement abondant).
(daprs Denis MA, 1984) (daprs Chrtien FC, 1979)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 32

SIGNES CLINIQUES : LE COL DE LUTERUS

premier point haut

Pertes rouges
Temprature basale
Pertes rouges
abondantes

jours

Glaire la vulve

Etat du col
latence
rgles
glaire
temprature

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

Observation
du col

Col ouvert, mou, en


Col haut,
position haute et
mou
redresse
Col bas, sec, dur, et entrouvert Col bas, sec, dur,
inclin et ferm inclin et ferm
POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER
Le praticien observe la consistance du col de lutrus, son axe, sa position ouverte ou ferme lors du toucher vaginal. 33
Dans certaines ethnies habitues raliser une toilette vaginale frquente ou dans certains cas de planification familiale naturelle, la patiente peut elle aussi
observer son col par palpation au cours du cycle.
PHASE
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE POST-OVULATOIRE En cas de cycles irrguliers ou courbes plates, le col
suit les fluctuations du taux destrognes. Les
modifications du col annoncent une priode
Keefe a dcrit 3 tats : Le col souvre pendant les rgles puis Dabord : col un peu haut, plus mou, plus Col bas dur, rugueux, ferm, estrognique et si lovulation na pas lieu le retour
Cette description reflte se referme. Il est ensuite bas dur, lisse, un peu ouvert inclin ltat caractristique de la latence se fait.
les variations du col au rugueux, ferm, inclin Puis : col trs haut, spongieux, ouvert,
cours du cycle : redress dans laxe du vagin En post-partum, la palpation du col est nouveau fiable
deux mois aprs laccouchement.
Par ailleurs Keefe dcrit
le col chez la femme un col bascul en avant puis plus en arrire Retour un col bascul en avant
porteuse de rtroversion:

Le relchement prinal de la multipare semble laisser persister une variation de hauteur selon les phases du cycle et respecte les variations de consistances. (Dispa-Limouzin C, 1989)
(daprs Keefe EF, 1977 ; Kippley JF, 1982 ; Parenteau-Carreau S, 1988 a et b)

POUR COMPRENDRE POUR PRESCRIRE

Remarque : Chez une femme dont le col scrte peu de mucus, lidentification de la phase pri-
La hauteur du col est le reflet du ratio estrognes/progestrone : le col slve lorsque le ratio est lev. ovulatoire reste ncessaire la pratique des examens dans le cadre de
Le col slve et souvre de faon parfois marque au moment des rgles peut tre sous leffet des prostaglandines. Un cas lhypofertilit. Lauto-palper du col peut alors tre conseill pour reprer la priode
typique a t publi dans La pratique mdicale (Ecochard R et al, 1986). pri-ovulatoire.

Laspect du col volue au cours de la vie de la femme :


- Chez la nullipare, lorifice externe du col est arrondi, la muqueuse endocervicale est rose, comme celle du vagin mais bien
lisse et sans plis, la zone de jonction pavimento-cylindrique correspond lorifice externe du col. Les valves du spculum
droulent le canal endocervical et dplacent la zone de jonction en dehors.
POUR EN SAVOIR PLUS
cm
- Pendant la grossesse, la muqueuse glandulaire est trs extriorise et le col est congestif, couleur lilas. 8

- Aprs laccouchement, lorifice externe est lgrement ouvert transversalement, la muqueuse endocervicale est plus rouge et 6
apparat comme une multitude de grains arrondis aprs acide actique : cest lectropion. Lpithlium glandulaire va tre Hauteur du col
(distance vulve-col) 4
remplac par un pithlium malpighien soit par glissement de lpithlium pavimenteux soit par mtaplasie mais les lots
glandulaires sont toujours prsent sous lpithlium malpighien et le mucus ne pouvant plus schapper, il se forme des kystes
glandulaires appels ufs de Naboth. 2
Jours du cycle
- Chez la multipare, lorifice du col est allong, dit en museau de tanche . 0
10 20 32
LATENCE PERI- POST-
- Lors de la mnopause, la zone de jonction remonte dans lorifice cervical et on ne voit que la muqueuse malpighienne. Les OVULATOIRE OVULATOIRE
muqueuses sont plus ples.
Cette femme a mesur chaque soir la hauteur de son col en centimtres.
- Sous pilule, laspect ressemble celui de la grossesse, en fonction de lintensit des dosages du contraceptif. Le col est bien haut en phase pri-ovulatoire.
(daprs Lansac J et al, 2002)
(daprs Ecochard I, 1987)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 34

SIGNES CLINIQUES : LES SIGNES SUBJECTIFS

douleurs abdominales

premier point haut


Syndrome intermenstruel

D : douleurs

PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE


PERI-OVULATOIRE

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes

Syndrome prmenstruel
latence
rgles
glaire
temprature
D saignements
POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER 35

Prsents chez de nombreuses femmes, les signes subjectifs constituent des signes cliniques intressants et ne sont considrs comme
pathologiques que lorsque leur vcu est difficile. Devant un syndrome intermenstruel, on peut rassurer la patiente en lui
expliquant avec son graphique dobservation la concidence avec la priode
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE prsume de lovulation. Il faut noter que ce peut tre un signe accueilli
favorablement comme indice dappoint dovulation, dans le cadre des
Le syndrome intermenstruel comporte: Le syndrome prmenstruel mthodes de rgulation naturelle des naissances.
- une douleur pelvienne, le plus souvent Sa physiologie est mal connue mais des (Emperaire JC, 1995)
ressentie comme une simple pesanteur, parfois facteurs biologiques (les dsquilibres
dintensit plus forte, pouvant irradier en ceinture. estroprogestatifs avec insuffisance lutale, la
- un saignement le plus souvent limit chute du taux de vitamine B6, la Face un syndrome prmenstruel, il est important de rassurer la patiente et
quelques gouttes de sang mles la glaire fluide. concentration en insuline sur les monocytes de chercher avec elle limplication ventuelle de problmes personnels ou
- un gonflement abdominopelvien. circulants, la rtention hydrosode), dans son environnement.
Il a lieu aux alentours de lovulation. Il peut tre psychologiques et sociaux doivent tre pris On peut conseiller de rduire le stress et la prise dexcitants et deffectuer
accompagn de manifestations congestives extra- en compte. un exercice physique rgulier.
pelviennes comme des mastodynies, des Il associe dans des proportions variables : (Lansac J et al, 2002)
cphales, une irritabilit ou une somnolence. mastodynies, ballonement abdominal,
oedmes des extrmits, cphales,
(Emperaire JC, 1995) nauses, irritabilit, dpression, fatigue et
agressivit.
Il dbute parfois 10 jours avant les rgles et
se poursuit jusqu' la fin du cycle.
Il atteint les femmes de tous ges,
indpendamment de la parit. Il peut tre bien
support ou au contraire entraner une
automdication importante.
(Lansac J et al, 2002)

POUR PRESCRIRE POUR COMPRENDRE

Devant un syndrome intermenstruel :


- Avant de conclure une origine fonctionnelle, il faut
rechercher une cause organique, surtout lorsque le syndrome Il est toujours intressant de resituer les symptmes en fonction
est rcent. des trois phases du cycle.
- En labsence de cause organique dcelable, ces
manifestations sont tiquetes fonctionnelles. Elles ne Du normal au pathologique, il ny a pas de franche rupture
constituent que lexagration dun phnomne physiologique. facile reconnatre : un syndrome prmenstruel qui sintensifie
Il est rare quil soit suffisamment intense pour ncessiter une et qui devient gnant reflte linstallation dune hyperestrognie
thrapeutique. relative.
(Emperaire JC, 1995)
(daprs Lansac J et al, 2002)
En cas de syndrome prmenstruel invalidant, les progestatifs
seront prescrits en phase post-ovulatoire, dtermine en (cf. chapitre hyperestrognie relative)
fonction de la courbe. (cf. chapitre hyperestrognie relative)
36
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE
SIGNES PARACLINIQUES : LECHOGRAPHIE PELVIENNE

volution des follicules au


cours du cycle

volution de lendomtre

latence
rgles
glaire
temprature

PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

Echographie des
ovaires*

Rupture folliculaire saisie au cours dun monitorage


plusieurs follicules prsents Slection du follicule
follicule rond, le liquide formation du corps jaune corps jaune
se vide dans la fossette
ovarienne

Echographie de
lendomtre*

endomtre plus pais endomtre trs pais ; permet la


endomtre au cours des rgles endomtre fin nidation.
*daprs Ardaens Y et al, 1998
POUR INTERPRETER POUR PRESCRIRE
Lchographie pelvienne permet, par voie trans-abdominale ou trans-vaginale, lexploration des ovaires et de lutrus. 37
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
CROISSANCE FOLLICULAIRE ET OVULATION En pratique :
On observe au niveau de la En dbut de phase pri-ovulatoire, le diamtre du follicule dominant augmente significativement : il Aprs lovulation, la paroi du La situation de lchographie au cours des
corticale ovarienne une se dissocie chographiquement comme un follicule de plus de 14 mm. Il crot de 2 3 mm par jour follicule spaissit, la cavit trois temps du cycle permet dviter
cohorte de 4 6 petits jusqu une taille variable maturit (autour de 28 mm). Les autres follicules volueront centrale se remplit de caillots pour certaines erreurs :
follicules de 5 mm de progressivement vers latrsie et on observe toute priode du cycle de petits follicules secondaires. former le corps jaune, constamment - dcrire une atrophie de lendomtre
diamtre environ ; ce sont Les follicules peuvent tre visualiss partir de 3 5 mm la fois par voie trans-vaginale et trans- visible par voie vaginale. Laspect devant un endomtre dpaisseur infrieure
eux qui permettent abdominale. (Ardaens Y et al, 1998, Bonilla-Musoles F et al, 1989) ultrasonore du corps jaune ne 4 mm en dbut de phase de latence.
lidentification formelle de Les indices dovulation donne pas dindication sur sa - dcrire des polypes endomtriaux
lovaire. Les plus sensibles et les plus spcifiques sont : qualit et ne permet donc pas de devant des dbris de muqueuse chognes
- La dcroissance de la taille du follicule dominant, value par son plus grand diamtre (rarement, le diagnostiquer une insuffisance en priode menstruelle.
diamtre continue daugmenter mme en prsence dautres signes dovulation traduisant un des aspects lutale. - dcrire des dystrophies ovariennes
du corps jaune). (Ecochard R et al, 2000 ; Leader A et al, 1985 ; Marinho AO et al, 1982, Queenan JT et al, 1980) (Ardaens Y et al, 1998)
devant un ovaire pluri-folliculaire en phase
- La prsence de liquide dans le cul de sac de Douglas, mise en vidence partir de 8 ml. de latence (laspect pluri-folliculaire
(Ecochard R et al, 2000 ; Nichols JE et al, 1993)
physiologique ne doit pas tre confondu
Par ailleurs, dautres signes sont disponibles : avec des ovaires micropolykystique surtout
- La prsence dcho intrafolliculaire (dcrit comme un signe de transition du follicule vers le corps par voie vaginale car les micro-follicules
jaune) est la fois peu sensible et peu spcifique, les chos tant frquemment rencontrs avant paraissent toujours plus nombreux que par
lovulation (montrant la prsence du cumulus oophorus). (Lenz S, 1985) voie sus-pubienne).
- Lirrgularit des parois folliculaires, a t galement dcrite comme un signe de transition du - dcrire des kystes ovariens devant une
follicule vers le corps jaune. (Ecochard R et al, 2000) image liquidienne de moins de 30 mm en
Le jour de lovulation peut tre considr comme le jour de croissance folliculaire maximale raison de la taille possible dun follicule
mr en phase pri-ovulatoire.
UTERUS ET ENDOMETRE - dcrire une hyperplasie de lendomtre
En priode menstruelle, Lors de sa rgnration, lendomtre rapparat sous forme de deux bandes hypochognes de part et Lendomtre continue spaissir devant une cavit un peu paisse en phase
lendomtre abras est dautre de la ligne cavitaire. Lpaisseur de lendomtre passe de 4-6 mm 10-12 mm au cours de et devient hyperchogne, pri ou post-ovulatoire.
peine visible et lon cette phase. Dans les jours prcdant immdiatement lovulation, il prend un aspect caractristique probablement du fait de laspect
observe un lger en cible ou anneau pri-ovulatoire comportant la ligne cavitaire centrale, lendomtre hypochogne tortueux des glandes utrines et des
ddoublement de la ligne soulign par une ligne basale hyperchogne. La glaire cervicale apparat sous forme dune image scrtions de glycogne. Juste
cavitaire ainsi que des liquidienne allonge dans le canal endocervical. avant les rgles, on peut voir du (Ardaens Y et al, 1998)
caillots ou des dbris de (Ardaens Y et al, 1998) sang dans la cavit utrine, donnant
muqueuse chognes. un aspect de pseudo-sac.

POUR CONSEILLER
QUAND PRESCRIRE UNE ECHOGRAPHIE AU COURS DU CYCLE ?
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
Bilan dun kyste de lovaire - Recherche de polypes muqueux hyperchognes de lendomtre (lendomtre hypochogne assurant un bon contraste) Lendomtre atteint son paisseur
(chographie et doppler) - Juste avant lovulation, la visualisation des polypes de lendocol est optimale du fait de la glaire et son chognicit maxima.
- En cas de saignements non tiquets, la visualisation au cours de cette phase dune muqueuse hypochogne homogne associe une ligne cavitaire Pendant cette priode, seront
normale sur toute sa longueur permet pratiquement dliminer une anomalie muqueuse et viterait ainsi la ralisation dune hystrographie trop recherchs de prfrence les
rapidement. fibromes sous-muqueux
Sinon ces saignements peuvent tre rapports : hypochognes ou les
- Une atrophie de lendomtre, dfinie comme une paisseur de lendomtre infrieure 4 mm, physiologique en mnopause non substitue, sinon le malformations utrines
plus souvent lie un traitement hormonal inadapt (estro-progestatif ou THS).
- Une hyperplasie de lendomtre (due une stimulation estrognique en labsence de progestrone, souvent lie une anovulation), avec augmentation
de lpaisseur de lendomtre, cette hyperplasie pouvant tre simple ou glandulo-kystique (associe une hyperchognicit franche et des
microkystes), adnomateuse ou atypique vocatrice de cancer. Le diagnostic histologique est alors indispensable (aprs hystroscopie), mme lorsque
limage voque un polype ou un fibrome intracavitaire. (Ardaens Y et al, 1998 ; Lansac J et al, 2002)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 38

SIGNES PARACLINIQUES : LES DOSAGES HORMONAUX

100
ng/ml
30
FSH
Hormones
hypophysaires LH
10

15 ng/ml
600
pg/ml
500
10
400
estradiol
Hormones ovariennes 300
5 progestrone
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE
PERI-OVULATOIRE

POUR PRESCRIRE
Ces dosages ont lavantage de doser lhormone circulante mais ils reprsentent un instantan dans le cycle : tant donn les variations quotidiennes et nycthmrales du taux dhormones et leur pulsatilit, il est ncessaire
de ninterprter les rsultats quen fonction de la courbe thermique (et de lheure de prlvement pour certains dosages).
La technique est complexe et il ne faut pas hsiter recourir un laboratoire spcialis. Les mthodes radio-immunologiques et immuno-enzymatiques sont les plus utilises.
Il est ncessaire de recontrler un rsultat pathologique. Un prlvement peut tre fait trois fois de suite et un seul dosage sur ces trois srums mlangs donne un meilleur reflet du taux plasmatique.

A quel moment du
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
cycle prescrire ces -le dosage de FSH et de LH -le dosage de lestradiol se fait en -le dosage de la progestrone se fait en milieu de phase
dosages ? -le dosage de la prolactine phase pri-ovulatoire, en complment post-ovulatoire (compte tenu que la courbe de la
-le dosage de la testostrone plasmatique des autres dosages. Il en est de mme progestrone est une courbe en cloche, il est prfrable
Un bilan hormonal du dosage de LH au cours dun davoir si possible des prlvements aux jours J3, J7, J11
sans courbe Tests dynamiques : monitorage dovulation. de la phase post-ovulatoire. Soit on effectue la moyenne
thermique ne sert - test LH-RH des trois valeurs, soit on se contente dun dosage en
rien (Lansac J et al, - test au Clomid milieu de phase post-ovulatoire).
2002). - test au TRH
POUR PRESCRIRE POUR EN SAVOIR PLUS
Les diffrents tests dynamiques (Lansac J et al, 2002 ) 39
Quand prescrire ces dosages ? Test au LH-RH : utilis dans les amnorrhes gonadotrophines basses ou normales pour distinguer les causes fonctionnelles et organiques. 100 g
de LH-RH sont inject en intra-veineux pour stimuler la libration hypophysaire de LH et de FSH qui sont doses 0, 30, 45, 60 et 90 minutes.
FSH et LH Normalement, les taux de base de LH sont multiplis par 4 ou 6 et les taux de FSH par 1 ou 2. La rponse en LH est donc bien suprieure celle de
- Amnorrhe secondaire isole cliniquement (aprs avoir cart FSH. Cette rponse est maximale en provulatoire. Une rponse ngative tmoigne dune pathologie hypophysaire soit organique (adnome), soit
le diagnostic de grossesse) fonctionnelle. La priode pubertaire saccompagne dune rponse prdominante en FSH.
- Strilit avec anovulation (courbe plate)
Test au LH-RH Test au Clomid : cest un anti-estrognes inducteur hypothalamique de lovulation que lon donne la femme du 5e au 9e jour du cycle. On juge le
- Amnorrhe dans contexte danorexie (rponse ngative la rsultat sur la courbe thermique : le test est positif si il y a un dcalage et tmoigne de la normalit de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien chez
phase aigue avec rponse FSH prdominante) ladulte ; il est ngatif en labsence de dcalage mais ne permet pas de distinguer quel niveau est perturb et il faut le coupler un test au LH-RH. (Le
- Recherche dun syndrome des ovaires micropolykystiques Clomid agit par inhibition comptitive du rtrocontrle des estrognes au niveau hypothalamique, ce qui aboutit une lvation de la FSH entranant
Delta 4 androstnedione une maturation folliculaire ; il est indiqu dans les strilits par anovulation fonctionnelle normoprolactinmique dorigine haute avec ovaires
Hirsutisme fonctionnels chez une femme dsirant une grossesse).
Testostrone
- Hirsutisme
- Strilit avec courbe thermique plate rgles
Progestrone plasmatique glaire
temprature
Le plus souvent, la clinique suffit au diagnostic dinsuffisance + saignements
lutale mais on rappelle que 3 ng suffisent raliser un plateau Test au Clomid
thermique alors que 10 ng sont ncessaires une fonction
-
lutale correcte.
- Cycles irrguliers plateau thermique court ou dallure Tests dexploration de la prolactine :
normale (si la progestrone plasmatique est suprieure 10 -lorsque la prolactine de base dose en dbut de phase de latence est peine augmente, linjection en bolus de 250 g de TRH permet de dpister les
ng/ml , cest physiologique et il nest pas ncessaire de traiter, si hyperprolactinmies potentielles. La rponse normale est la multiplication par 4 ou 6 du taux de base de prolactine. Une rponse explosive invite
elle est infrieure 10 ng/ml, il sagit dune insuffisance dbuter un traitement freinateur sil sy associe une infcondit dorigine ovarienne par anovulation ou dysovulation.
lutale : en cas de strilit, demander un dosage de prolactine et -lorsque la prolactine de base dose en dbut de phase de latence est lev (3 fois la normale ou plus), le test dexploration est encore ncessaire,
en cas de surpoids, il faut envisager une cure damincissement, associ dautres explorations anthypophysaires. Labsence dlvation de prolactine est un argument en faveur dun adnome prolactine (le plus
un traitement par Clomid peut tre propos.). souvent micro (adnome rechercher par IRM).
- Fausses couches prcoces rptition -le test de freination la bromocriptine (Parlodel) consiste en un test thrapeutique avec la prise pendant 5 jours au milieu du repas du soir dun demi
Prolactine comprim de Parlodel , puis un demi comprim matin et soir avec augmentation progressive jusqu deux comprims par jour. Au bout dun mois, la
- Amnorrhe secondaire avec ou sans galactorrhe prolactine doit tre abaisse ou normalise (< 450 mU/l).
- Cycles irrguliers phase lutale courte
- Anovulation (courbe plate) Test la progestrone : La prise dun comprim par jour de progestatif (exemple Duphaston 10, qui ne modifie pas la courbe thermique) pendant 10
- Strilit avec courbe thermique plate ou plateau thermique jours est suivie, 2 3 jours aprs larrt du traitement, par un saignement, sil existe une imprgnation estrognique pralable. Il est indiqu en cas
court damnorrhe secondaire, dans les tats prmnopausiques avec irrgularit des cycles et dans les retards pubertaires simples.
Estradiol :
Il est trs rarement utilis car la clinique est le plus souvent
suffisante : lexistence de saignements spontans ou rvls par
un test aux progestatifs, montre quil existe une imprgnation POUR COMPRENDRE
estrognique notable (sans lsion organique, lendomtre ne LES DOSAGES HORMONAUX URINAIRES
peut saigner que sous stimulation estrognique) ; labsence de Malgr leurs avantages (simplicit, absence de variation en fonction du nycthmre) les dosages sur les urines de 24 heures sont peu prescrits en
saignements ou de rgles et un test aux progestatifs ngatifs pratique.
signent labsence de stimulation estrognique notable ; dans les Ils sont supplants par les dosages sanguins ou les home-test urinaires (LH).
syndrome pr et intermenstruels, le taux est habituellement peu Les tests dovulation grand public permettent la dtection dans les urines du pic de LH en utilisant des anticorps monoclonaux. La femme le ralise
modifi ; dans tous ces cas, chiffrer un jour donn la quantit elle-mme, dans les urines du matin partir du 9-10e jour du cycle. Le changement de couleur de la bandelette indique que lovulation va avoir lieu
destradiol napporte rien de plus. dans les 24 36 heures. Ces bandelettes restent relativement onreuses mais peuvent tre utiles dans les strilits.
Lcoulement de glaire et les variations du frottis vaginal sont Il en existe 2 en vente en France: Clearplan test ovulation (Poliv SNC) et Primatine (Matara). (Lansac J et al, 2002 ; Vidal, 2002)
de bons reflets de la scrtion estrognique.
LES MOYENS CYTO-HISTOLOGIQUES (FROTTIS ET BIOPSIE DENDOMETRE)
(daprs Lansac J et al, 2002 ; Emperaire JC, 1995)
Ce sont des moyens rtrospectifs permettant dvaluer dans quelle phase du cycle on se trouve mais qui ne donnent quune approche grossire du
jour exact du cycle. (Affandi MZ et al, 1985 ; Seif MW et al, 1989 ; Shoupe D et al, 1989)
LES DOSAGES HORMONAUX
40
Que demander en cas de : POUR PRESCRIRE
ABSENCE DE REGLES STERILITE
- soit elle surviennent dans un contexte clinique vocateur : post-partum HIRSUTISME
ou post-abortum ; post-pilule, secondaire aux traitement neuroleptique, Premire consultation :
La courbe thermique et le dosage de la testostrone plasmatique Interrogatoire du couple :
signe dhyperandrognie, perte de poids massive avec anorexie, contexte orientent le diagnostic : - motivations
de maladie gnrale ou endocrinienne.  cycles rguliers avec courbes thermiques normales - antcdents de la femme (infection, troubles du cycle, antcdents
- soit il ny a pas de point dappel aprs interrogatoire et examen (sans insuffisance lutale biologique avec progestronmie en chirurgicaux et obsttricaux) et de lhomme (pubert, infection, chirurgie).
clinique, alors il convient de : phase post-ovulatoire suprieure 10 ng/ml) et testostrone Examen clinique du couple.
 carter le diagnostic de grossesse intra ou extra utrine par normale infrieure 2 ng/ml : il sagit dun hirsutisme Lorsque linterrogatoire et lexamen clinique du couple nont pas permis
dosage des hCG plasmatiques et chographie. idiopathique. dorienter le diagnostic, on propose la femme de faire une courbe de
 rechercher une galacthorre provoque et faire un dosage de Utiliser un anti-androgne (Androcur) associ des estrognes, temprature avec observation de la glaire cervicale.
prolactine. En cas dhyperprolactinmie franche (normes x 2), rechercher ou dans les cas mineurs, un estroprogestatif.
une cause mdicamenteuse puis, faire pratiquer un test la TRH puis Deuxime consultation :
 Une spaniomnorrhe avec des phases de latence Laspect de la courbe thermique (biphasique ou non) sera valu et un
une IRM. prolonges et une lvation moyenne de la testostrone (entre 2 score dInsler pourra tre pratiqu si la femme est en phase pri-
 doser FSH et LH si les examens prcdents sont normaux: et 5 ng/ml) font voquer : ovulatoire.
- LH et FSH sont levs, il sagit soit dune mnopause soit une
dysgnsie gonadique sans follicule primordial inclus, soit dans de rare
- Soit un syndrome des ovaires polykystiques avec lvation de Si la glaire est anormale :
la delta 4 androstnedione du fait de la stimulation accrue de - infecte : on propose un traitement antibiotique,
cas, dovaires rsistants aux gonadotrophines. Une chographie, puis si LH qui est leve de faon permanente ; FSH est normale.
besoin une coelioscopie avec biopsie et un caryotype permettent le - peu abondante et/ou pteuse : lexamen a peut tre t fait en priode
Si la femme dsire des enfants, un traitement par Clomid est de latence ou post-ovulatoire ( vrifier avec a courbe thermique de la
diagnostic. propos.
- FSH est leve et LH normale, il sagit dune pri-mnopause et on femme). Sinon, on propose un traitement estrognique (10g
- Soit un bloc enzymatique partiel de la surrnale en 21 ou 11 dthinylestradiol) ou une induction dovulation.
peut proposer un traitement par progestatifs pour compenser hydroxylase, avec lvation de la 17 OH-progestrone ou du
lhyperestrognie relative. Si la glaire est normale ou normalise, on ralise un test post-cotal.
dsoxycortisol. Le traitement est alors la freination des Il peut tre guid par un traitement hormonal ou tre pratiqu le jour o la
- FSH est normale et LH normale ou leve, on recherche un andrognes par le Dcadron ou lhydrocortisone qui ramne le
syndrome des ovaires micropolykystiques par examen clinique femme voit une glaire de type trs fertile.
taux dandrogne la normale et rtablit lovulation. Le test post-cotal permet la recherche de spermatozodes dans un
(amnorrhe prcdes de cycles longs, hirsutisme, acn, excs pondral,  Une amnorrhe avec lvation importante de la
acanthosis nigricans du cou ou des creux axillaires, infertilit). prlvement cervical et vaginal : normalement, on doit voir plus de 5 10
testostrone (suprieure 5 ng/ml) fait redouter une tumeur spermatozodes mobiles par champs (grossissement x 400) dans lendocol,
Un dosage de la delta 4 androstnedione et de la testostrone, une soit dorigine ovarienne, soit dorigine surrnalienne.
chographie ovarienne voire un test au LH-RH (qui saccompagnera 8 16 heures environ aprs un rapport prcd de 3 jours dabstinence.
Le traitement est chirurgical. Si le test post-cotal est anormal, il faut demander un spermocytogramme.
dune rponse explosive de la LH) peuvent tre pratiqus.
Un traitement par Androcur 50 mg 20 jours par mois associ des Si les courbes thermiques sont plates, il faut demander un dosage de
estrognes peut tre mis en place et rvalu au bout de 2 ans. En cas de FSH, LH, testostrone plasmatique et prolactine.
dsir de grossesse, le Clomid est efficace dans 80 % des cas. PERI-MENOPAUSE ET MENOPAUSE - FSH normale, LH leve, testostrone lgrement leve, voquent un
- FSH et LH sont toutes les deux abaisss, il faut craindre une lsion Les examens complmentaires sont gnralement superflus syndrome des ovaires polykystiques traiter par Clomid.
tumorale hypothalamo-hypophysaire et rechercher des signes vocateurs mais peuvent tre utiles chez la femme hysterectomise pour - FSH et LH leve voquent une cause ovarienne prciser par une
(cphales, troubles visuels), demander des tests dynamiques et une juger de linstauration du traitement substitutif. chographie, et si besoin une coelioscopie avec biopsie et un caryotype.
IRM en fonction du contexte. Pour la mnopause prcoce ou la dysgnsie gonadique, le couple est
Mais lamnorrhe hypothalamique psychogne est frquente (stress, La pri-mnopause se caractrise parfois par une courbe strile. On discutera alors son choix : ne rien faire, adopter ou demander
deuil, voyage, conjugopathie, accident). thermique variable avec un plateau soit inexistant, soit un don dovocyte.
court. En phase de latence, la FSH plasmatique est leve, la - FSH et LH abaisss voquent une cause haute hypothalamique et
LH plasmatique normale ; lestradiol est lev en phase hypophysaire, prciser par un test la LH-RH, un test au Clomid, une
PUBERTE : DEVANT DES CYCLES LONGS pri-ovulatoire ; la progestrone est infrieure 10 ng/ml en IRM de lhypothalamo-hypophyse.
Lorsque les rgles sont tablies depuis moins de deux ans et en phase post-ovulatoire (et linhibine B dtectable/ non ralis - une prolactine leve doit faire pratiquer un bilan tiologique.
labsence de signes clinique anormal, aucun examen nest ncessaire. en pratique courante). - une insuffisance lutale (plateau thermique court ou normal avec une
Aprs deux ans, ou sil existe des signes cliniques
progestronmie infrieure 10 mg en milieu de phase post-ovulatoire).
dhyperandrognie, il convient de raliser : A la mnopause confirme, la courbe thermique est plate, la Elle peut tre traite par induction de lovulation.
-la courbe thermique.
FSH est trs leve, la LH lest modrment, lestradiol est Si la courbe thermique est normale, ainsi que la progestronmie en
-les dosages des taux circulants de FSH, LH, prolactine, testostrone, effondr (et le taux dinhibine B nest pas dosable). phase post-ovulatoire, la glaire et le test post-cotal, il faut tudier la
androstenedione, estradiol, 17 OH progestrone en fin de courbe. cf. paragraphe pri-mnopause et mnopause permabilit utro-tubaire par hystrosalpingographie.
-une chographie pelvienne pour visualiser le volume ovarien et son
chostructure. (cf. paragraphe pubert).
(daprs Lansac J et al, 2002)
41
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 42

LES MARQUEURS DE LOVULATION

100 ng/ml

Hormones 30
hypophysaires
FSH
10 LH

15
600 ng/ml
pg/ml
500
10
Hormones ovariennes 400
estradiol
300
5 progestrone
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE

jour de lovulation
Confirmation de lovulation par
Jour sommet : scrtion maximale de glaire llvation de la temprature

Dosages urinaires : pic de FSH


pic destrone-3-glucuronide
pic de LH
Echographie : jour de croissance folliculaire
maximale

Echographie dun follicule


provulatoire avec cumulus Quelques minutes plus tard,
follicule rompu daspect
Daprs Ecochard R et al, 2001 triangulaire et liquide rpandu
dans le fossette ovarienne
POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER 43
ETUDE DES SIGNES DURANT LA PHASE PERI-OVULATOIRE

Signes indirects

Classiquement, le pic plasmatique de LH sert de rfrence comme marqueur de lovulation : En pratique mdicale quotidienne, lobservation de la glaire
Une augmentation dfinie dans la concentration de LH circulante est le meilleur paramtre pour dtecter lovulation crivait lquipe de lOMS en fluide la vulve confirme par lutilisation de bandelettes
1980 dans un article o, pour 107 femmes, le jour de lovulation avait t dtermine par laparotomie et compare au dosages plasmatiques de LH, urinaires dtectant la LH permet de situer trs efficacement
FSH, P et E2. limminence de lovulation. Cest une stratgie trs utile dans
Le dosage urinaire de la LH savre aussi fiable que celui de la LH plasmatique: la prise en charge de lhypofertilit.
Les tests urinaires de dosage de LH ont une bonne corrlation avec le pic plasmatique de LH et prdisent lovulation pour toutes les patientes
(Luciano et al, 1990), aprs avoir compar les dosages sanguins dE, P et LH, les dosages urinaires de LH, lchographie, la temprature et le mucus
sur 50 cycles.
Mais ces dosages sont soumis a des variations biologiques (Garcia JE et al, 1981).

Signes directs

Bien que moins prcise que la laparoscopie, et ralisable en pratique courante, lchographie est le seul moyen direct de mettre en vidence
lovulation (Luciano AA et al, 1990 ; Marinho AO et al, 1982 ; Queenan JT et al, 1980 ; Shoupe D et al, 1989 ; Vermesh M et al, 1987).
Elle a t propose comme indicateur de rfrence de lovulation (Moghissi KS, 1992) mais compte tenu des moyens techniques et des contraintes
POUR PRESCRIRE
quelle impose, elle ne peut tre utilise dans ce but au quotidien. Elle reprsente cependant une aide prcieuse dans le cadre de lhypofertilit (les
Les bons marqueurs utiliss:
contraintes tant plus facilement acceptes).
- le jour sommet de scrtion de mucus,
Comparaison (selon Ecochard R et al, 2001)
- le taux de LH,
Si on compare ces deux indices (pic LH et chographie) , on constate que :
- en moyenne, le pic urinaire de LH suit le jour dovulation chographique (en moyenne de 0.46 jour). - lchographie.
Mais il existe des pics prmaturs de LH, souvent dans les cycles longs (10%) et des pics tardifs (20%) : la LH qui avait commenc monter avant le
jour dovulation chographique, poursuit son ascension aprs celui-ci.
- le dbut daugmentation du taux de LH savre en moyenne plus proche de lovulation que le pic lui-mme (Kesner JS et al, 1998 ; Singh M et al, 1984).

En pratique, lassociation de ces deux donnes (pic de LH et chographie) offrent une stratgie sre de prdiction de lovulation dans 90% des cycles y
compris les cycles longs, ce qui est intressant en pratique puisque la bandelette LH est bon march et facilement ralisable domicile.

Ces deux indices ont t galement compars : POUR EN SAVOIR PLUS


Aux autres dosages hormonaux urinaires :
- Les pics de FSH et destrone-3-glucuronide sont observs le jour de lovulation,
- Le pic de pregnanediol-3-glucuronide est trop tardif pour prvoir lovulation mais intressant pour identifier la phase infertile post-ovulatoire, Ecochard R et al, 2001.
- Laugmentation rapide du ratio estrone-3-glucuronide/pregnanediol-3-glucuronide semble fiable pour 75% des cycles (ce ratio ntant pas li la Cette tude a tudi au cours de 326 cycles chez 107 femmes :
dilution urinaire, il nest pas ncessaire de lajuster avec la clairance de la cratinine (Baird DD et al, 1995)), - les dosages de LH, FSH, estrone-3-glucuronide,
- En pratique, les dosages urinaires de pregnanediol-3-glucuronide, destrone-3-glucuronide et FSH sont encore chers et moins facilement disponibles pregnanediol-3-glucuronide urinaires,
en kits domicile que la LH. La ncessit de recourir un laboratoire limite leurs usages aux programmes de procration mdicalement assiste. - les variations de temprature corporelle et de glaire cervicale,
A lexamen de la glaire et de la temprature : - les images chographiques ovariennes.
- Llvation de la temprature ne permet pas de prdire lovulation mais elle confirme sa survenue. Le but tait de comparer les jours dovulation dtermin par le
- Au contraire, le pic de mucus savre un excellent signe : dans 75% des cycles, le jour sommet correspond +/- 1 jour prs au jour de lovulation pic de LH, lchographie et les autres indices.
dtermin par lchographie dans cette tude (en accord avec les donnes de Baird DD et al, 1991 ; Hilgers TW et al, 1978, Leader A et al, 1985). Il a t montr que le pic de mucus, le ratio des mtabolites
urinaires et le dbut daugmentation du taux de LH savrent
En pratique, le cot nul, la simplicit, lauto-identification des indices glaire et temprature les rendent prcieux en planification familiale comme en tre de meilleurs indicateurs de lovulation que le pic de LH.
hypofertilit.
44
45

VARIATIONS DES CYCLES


AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 46

DUREE DU CYCLE

latence
rgles
glaire
temprature

PHASE PERI-
PHASE DE LATENCE PHASE POST-OVULATOIRE
OVULATOIRE

LOVULATION A LIEU LE 14E JOUR DU CYCLE DANS 18% DES CYCLES SEULEMENT

Fausses couches spontanes


probables

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2

Dure de la phase folliculaire (jours) Dure de la phase lutale (jours)


(dure de la phase de latence + celle de la phase pri-ovulatoire) (dure de la phase post-ovulatoire)

Plus de 25% des cycles ont une phase folliculaire < 14 jours Environ 50% des cycles ont une phase post-ovulatoire < 14 jours
Environ 56% ont une phase folliculaire >14 jours Environ 20% ont une phase post-ovulatoire comprise entre 15 et16 jours inclus

LE CYCLE NE DURE PAS TOUJOURS 28 JOURS

38% des cycles durent moins de 28 jours


44% des cycles durent plus de 28 jours

Donnes de ltude de lOMS, 1983


22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 et plus jours
POUR INTERPRETER POUR EN SAVOIR PLUS 47
Dans la grande majorit des cas, cest la dure de la phase de latence qui varie. La dure des autres phases varie moins.
Colombo, sur 6724 cycles, a estim un coefficient de variation de la dure de la phase pr-ovulatoire de 25,7%. Celui-ci est LOMS, en 1983 a tudi 7514 cycles de 869 femmes en fonction de
significativement plus important que celui de la phase post-ovulatoire (16,2%). diffrents paramtres : la dure du cycle, le reprage du jour sommet de
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE scrtion maximale de glaire (considr comme marqueur de lovulation
cf. courbe 7 chapitre temprature 2 et on en rappelle la bonne qualit) et le reprage de la priode fertile
La dure de la priode pri- La phase post-ovulatoire ne dure
- Courte, voire exceptionnellement absente, lorsque lovulation se (commenant lors de lapparition de la glaire ou dune sensation
ovulatoire est relativement pas plus de 16 jours sil ny a pas
prpare ds le dbut des rgles: la priode pri-ovulatoire fixe : elle est conditionne fcondation. Elle peut tre courte dhumidit et terminant trois jours aprs le jour sommet).
commence alors pendant les rgles ou immdiatement aprs. Ces par le temps ncessaire au surtout en post-partum, post- Dans cet article, la phase folliculaire est dfinie du premier jour des rgles
cycles courts sont frquents en pri-mnopause. au jour sommet inclus, la phase lutale du jour sommet + 1 la fin du
follicule slectionn pour pilule, ou en fin de pri-
cycle.
devenir mature et capable mnopause.
- Longue, de plusieurs semaines plusieurs mois parfois: ces cycles dovuler. 6472 cycles ont t considrs comme normaux parmi les 7514 et ont t
longs sont frquents dans le post-partum, le post-pilule, en pri- pris en compte. (ont t exclus les grossesses (130), les cycles ou le jour
mnopause et aussi lors du stress. sommet na pas pu tre mis en vidence (200), les cycles ou plusieurs
Il y a trois types de cycles longs: pisodes de glaire sont spars de plusieurs jours secs (702), les cycles des
Les cycles latence longue avec ovaire toujours au repos patientes nayant donns lobservation que de ce cycle). Il faut noter que
lexclusion des 702 cycles o des pisodes de glaire ont t spars de
cf. courbe 9 chapitre temprature 2 plusieurs jours secs reprsente un biais, car demble sont exclus les
Les cycles phase de latence interrompue une ou plusieurs fois par cycles avec essais infructueux dovulation.
des essais dovulation infructueux, par simple fluctuation du taux
destrognes ou par dmarrage dun follicule qui ne va pas Cette tude a montr:
jusquau bout sarrtant pour une cause inconnue ou bloqu par - la variabilit de la dure des cycles et de la dure des diffrentes
un stress ou autre vnement. Ces cycles se manifestent par des phases (cf. histogrammes ci-dessus).
coulements de glaire rpts entrecoups de priodes de - des variations de dures de cycles moins importantes pour une
scheresse. mme femme que pour les femmes entre elles.
Pour comparer la dure des cycles en fonction de lge, les femmes ont t
cf. courbe 5 chapitre pertes rouges 1 rparties en 4 groupes selon lge : 18 22 ; 23 27 ; 28 32 ; 33 39. La
Ces pisodes de glaires sont parfois suivis de saignements dure moyenne des cycles taient respectivement de 29.2, 29, 28.6, 27.9
accompagnant la chute brutale du taux destrognes. latence jours : il ny a pas de diffrence significative entre les femmes de moins
rgles de 23 ans et celles de 23 27 ans mais toutes les autres diffrences sont
glaire significatives et la tendance la diminution de la dure des cycles avec
cf. courbe10 chapitre temprature 2 temprature lge est aussi significative.
Il faut noter que parfois, lovulation est avance par le stress, mais, saignements
avant cette ovulation, il y a toujours un temps de prparation avec
maturation du follicule et scrtion dune glaire permable. LENTON, en 1984 a tudi pour 293 cycles de femmes de 19 39 ans :
Plus souvent, le stress interrompt la croissance folliculaire et un - la dure de la phase folliculaire, calcule du premier jour des rgles au
saignement survient avant la date prvue pour les rgles suivantes. pic plasmatique de LH (exclus) et sa variation en fonction de lge.
(daprs Colombo B, 2000 ; Ecochard R, 1982 ; W.H.O., 1983)
-la dure de la phase lutale calcule du pic plasmatique de LH (exclus) au
dernier jour avant les rgles suivantes et sa variation en fonction de lge.

POUR CONSEILLER POUR PRESCRIRE Elle a dtermin que les cycles phase lutale comprise entre 12 et 17
jours inclus peuvent tre considrs comme normaux, avec une moyenne
de 14.13 jours. Par ailleurs, ont t estims anormaux (par mthode
Il peut tre conseill une femme dont les cycles sont trs Faut-il traiter les cycles irrguliers ? statistique), tous les cycles avec une phase lutale infrieure ou gale 9
irrguliers de noter ses observations sur un graphique. jours, ainsi que 74% des cycles avec une phase lutale de 10 jours, 22 %
Linterprtation permettra une comprhension des phnomnes et Sils ne sont pas accompagns de signes cliniques, il nest pas des cycles avec une phase lutale de 11 jours et 2% des cycles avec une
de faire la part entre les cycles irrguliers de nature ncessaire de les rgulariser. Ceci est vrai, particulirement chez phase lutale de 12 jours. L'incidence totale des phases lutale courtes a
physiologiques et lapparition de saignements pris pour des ladolescente. t estime 5.2%, celle-ci tant plus importante chez les femmes les plus
rgles. jeunes (18-35 ans) et les plus ges (40-44 ans).
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 48
PUBERTE

Lobservation permet trs simplement dexplorer linstallation de la pubert que lon peut
schmatiser en 3 priodes qui peuvent se drouler dans un espace de temps variable.

1- pisodes de glaire sans saignements.

latence
2- Apparition de saignements : la mnarche. rgles
Ces saignements sont parfois des saignements de privation pendant des mois voire des annes. glaire
temprature
saignements

3- Puis installation progressive dune ovulation, avec corps jaune dabord court, puis de dure suffisante pour permettre la nidation.
Certaines jeunes filles ont trs tt cette ovulation comme le tmoignent les grossesses de survenue trs prcoce.

Ces ovulations peuvent tre prcdes dessais infructueux dovulation entranant des saignements, alternant avec des rgles.
Voici par exemple lobservation de 2 cycles dune jeune femme de 17 ans. Ils montrent lvidence des priodes estrogniques longues, rptes, des dcalages difficiles reconnatre et
des plateaux courts. Ces irrgularits se corrigeront le plus souvent naturellement dans les annes ultrieures. Si ce nest pas le cas, des examens complmentaires doivent tre raliss.

premier point haut

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes
Dcalage vers le 25e jour denviron 1,5 dixime de degr seulement Saignement les 11e et 12e jours ; saignement nouveau du 22e au 26e jour ;
et peut tre dcalage au 36e jour
49
POUR COMPRENDRE
Lge moyen de la mnarche (installation des rgles) est aux alentours de 13 ans en France et les premires rgles surviennent en gnral 2 3 ans aprs le dbut du dveloppement des caractres sexuels secondaires
(pilosit pubienne et glandes mammaires).
La maturation de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien nest souvent atteinte que deux ans aprs linstallation des premires rgles et les premiers cycles de ladolescente sont frquemment anovulatoires.

La phase de latence du cycle est en fait interrompue par un essai infructueux dovulation : llvation des estrognes entrane un paississement de lendomtre mais en labsence dovulation, le taux destrognes revient
son taux de base et lendomtre priv dhormones se dtache, provoquant des saignements. Cet essai dovulation sera suivi dun autre essai infructueux, encore suivi de saignements ou dune ovulation, dclenchant
alors un dcalage thermique et des rgles vraies . Ces premires rgles vraies seront souvent les premires rgles douloureuses.

Il y a une activit lutale moindre que celle de ladulte (absence ou insuffisance de scrtion progestronique) qui influe sur la dure des cycles, la variabilit de la dure et de labondance des rgles, voire les douleurs
menstruelles et le volume menstruel.
La premire anne, lirrgularit est maximale, dune dure variant de 15 jours plusieurs mois [les cycles longs (>35 jours) tant plus frquents que les cycles courts (<25 jours)], la moiti des cycles sont
anovulatoires et les rgles sont souvent longues et abondantes. La dysmnorrhe dbute frquemment au cours de cette anne, signant les premires ovulations.
Les carts diminuent au cours des 3 5 annes suivantes et lovulation stablit progressivement.
A lchographie, les ovaires des adolescentes ont un volume souvent suprieur au volume de lovaire adulte (6 cm3) et leur chostructure est multifolliculaire. Puis alors que le cycle devient ovulatoire, le volume diminue
et lchostructure devient homogne.
Les anomalies menstruelles sont donc trs frquentes ladolescence et le plus souvent fonctionnelles et transitoires. Mais il ne faut pas ngliger les rares tiologies organiques posant des problmes diagnostiques et
thrapeutiques.
(daprs Thibaud E et al, 1998, Sultan C et al, 1998)

CONDUITE A TENIR DEVANT DES METRORRAGIES DE LADOLESCENTE

POUR COMPRENDRE POUR CONSEILLER


Ce sont des saignements anormaux par leur abondance, leur dure ou leur frquence, non cycliques.
Ils sont fonctionnels dans 80% des cas : leur cause est lanovulation. Expliquer ladolescente la physiologie de la mise en
Les rgles rsultent de laction successive puis simultane des estrognes et de la progestrone puis de leur retrait. Lors dun essai infructueux dovulation, le route des cycles et lorigine fonctionnelle probable de
taux destrognes augmente et entrane un paississement de lendomtre mais en labsence dovulation, le taux destrognes revient son taux de base et ce trouble. Envisager avec elle, en fonction de la
lendomtre priv dhormones saigne. Ces essais infructueux peuvent se rpter. Ces saignements ne sont pas prcds dun dcalage thermique mais peuvent clinique et du vcu ressenti, lventualit dun
suivre un coulement de glaire. traitement hormonal ou dune abstention
Dans les autres cas sont en cause certaines anomalies de lhmostase, dont la maladie de Willebrand et les thrombopathies idiopathiques,le plus souvent connues thrapeutique.
depuis la petite enfance sauf dans les formes frustes et les rares causes organiques (tumeurs, complication de grossesse et de la contraception, infections).

POUR PRESCRIRE
Le diagnostic est essentiellement clinique, un examen gyncologique et une chographie pelvienne tant ncessaires si une cause organique est suspecte. Une numration globulaire et un bilan dhmostase peuvent tre
utiles mais les dosages hormonaux nont pas dintrt.
Le traitement durgence dune hmorragie fonctionnelle grave entranant une anmie aigu ncessite une hospitalisation en urgence avec administration destrognes conjugus injectables et simultanment linstauration
dun traitement par association estro-progestative tel le Stdiril.
Aprs un accident aigu ou dans les formes moins graves, le traitement repose : - soit sur ladministration dun progestatif 10 jours partir du premier point haut de la courbe thermique ou du 16e au 25e jour du cycle en
labsence dovulation,
- soit sur une association estro-progestative orale. (daprs Thibaud E et al, 1998)
PUBERTE
50
CONDUITE A TENIR DEVANT LES CYCLES LONGS DE LADOLESCENTE

POUR COMPRENDRE POUR CONSEILLER


Lalternance des phases estrogniques et progestroniques assurent une alternance de dveloppement et de diminution
des rcepteurs aux estrognes dans les organes cibles. La perte de cette alternance est susceptible de maintenir des taux Lorsque les rgles sont tablies depuis moins de deux ans et en labsence de signes
anormalement lev des rcepteurs aux estrognes et donc une hypersensibilit ces dernires. cliniques anormaux, aucun examen nest ncessaire.
Le praticien peut rassurer ladolescente en lui expliquant la mise en route de son cycle et
Le risque des cycles longs sur des priodes prolonges se situe 2 niveaux : pourquoi il est normal que son cycle soit long son ge.
- lhyperestrognie relative prolonge est un facteur augmentant significativement le risque de cancer du sein, Lorsque les rgles sont tablies depuis plus de deux ans, il convient de faire un bilan.
- la constitution progressive dun syndrome des ovaires polykystiques. (Lansac J et al, 2002)
(Thibaud E et al, 1998)

POUR PRESCRIRE
Aprs deux ans, ou sil existe des signes cliniques dhyperandrognie, il convient de raliser :
- une courbe thermique
- les dosages des taux circulants de FSH, LH, prolactine, testostrone, androstenedione, estradiol, 17 OH progestrone
- une chographie pelvienne pour visualiser le volume ovarien et son chostructure

Pas de signes cliniques Signes cliniques


Pas dhyperandrognie clinique ou dhyperandrognie dhyperandrognie Hyperprolactinmie Insuffisances ovariennes
biologique. primitives incompltes
FSH/LH normales, estradiol variable congnitales (rares) ou
Taux de progestrone nul ou bas Hyperandrognie biologique acquises:
Testostrone, IRM la recherche dun FSH leve
Androstenedione levs de faon variable, inconstante, 17 OH microadnome estradiol tmoignant dune
LH possiblement dissocie progestrone leve prolactine. activit folliculaire
+/- test au TRH rsiduelle.
Echographie : multifolliculaire ou polykystique (difficile car
beaucoup de formes frontires)

Evolution dans le temps


+/- test LH-RH

Spaniomnorrhe isole fonctionnelle


transitoire Hyperandrognie ovarienne Syndrome des ovaires
(parfois rle du stress, du sport intensif, du fonctionnelle transitoire polykystiques Hyperplasie congnitale
comportement alimentaire, ) des surrnales

Sans signes cliniques Avec signes cliniques

En fonction du dsir de la Si persistance prolonge traitement avec actate de


patiente davoir des cycles des symptmes, traitement Essai des progestatifs ciprotrone et estradiol
normaux , proposition progestatifs pour limiter les
(daprs Thibaud E et al, 1998, Potier A, 1998)
dune prise de progestatifs risques de cancer. Echec
PUBERTE
51
CONDUITE TENIR DEVANT UNE DYSMENORRHEE CHEZ LADOLESCENTE

POUR COMPRENDRE POUR CONSEILLER


Cest une douleur pelvienne accompagnant les rgles.
Avant de prescrire, il faut expliquer, rassurer
Les dysmnorrhes peuvent tre secondaires des causes locales : endomtriose, kyste de lovaire, malformation utro-vaginale ; mais dans la plupart des cas elles sont ladolescente quant la banalit et la bnignit
primaires en relation avec une anomalie de scrtion des prostaglandines. de ses douleurs. Lui expliquer quelles
La douleur pelvienne de lendomtriose se distingue de celle de la dysmnorrhe par son apparition au 2e ou au 3e jours des rgles. confirment le bon fonctionnement de son
Elle sinstalle, rarement loccasion des premires rgles , mais aprs quelques cycles indolores. En effet, les premiers coulements de sang correspondent le plus ovaire (si les rgles ntaient pas douloureuses
souvent des saignements : ils ne sont pas prcds dovulation donc il ny a pas dimprgnation progestronique et le saignement de lendomtre est indolore. avant, cest probablement parce que son
ovulation ne se faisait pas encore).
La dysmnorrhe primaire ne peut exister sans cycle ovulatoire, cest dire sans un endomtre scrtoire et un myomtre stimul par les scrtions lutales. Il ny a Il faut expliquer le mcanisme des rgles et
gnralement pratiquement plus de dysmnorrhe essentielle aprs la premire grossesse, que laccouchement ait eu lieu par voie basse ou par csarienne. ddramatiser la situation parfois monte en
(daprs Blanc B et al, 1998 ; Lansac J et al, 2002) pingle par lentourage.

POUR PRESCRIRE
On peut prescrire dabord des antispasmodiques et des antalgiques simples.
Lorsquelles sont invalidantes, un traitement par anti-prostaglandines est efficace condition dtre dbut avant les rgles. En cas dchec de ce traitement (10 20 % des cas) ou en cas de dsir de contraception associ,
des estroprogestatifs sont parfois proposs. Les progestatifs peuvent aussi tre prescrits en phase post-ovulatoire. (Lansac J et al, 2002)

CONDUITE A TENIR DEVANT DES PERTES BLANCHES CHEZ LADOLESCENTE

POUR COMPRENDRE
Elles correspondent le plus souvent aux premiers coulements de glaire cervicale.
Dans ces cycles de ladolescente, la phase de latence peut tre interrompue une ou plusieurs fois par des essais dovulation
infructueux, par simple fluctuation du taux destrognes ou par dmarrage dun follicule qui ne va pas jusquau bout sarrtant
pour une cause inconnue ou bloqu par un stress mme minime. Ces cycles se manifestent par des coulements de glaire rpts
entrecoups de priodes de scheresse.
Ces pisodes de glaires sont parfois suivis de saignements causs par la chute brutale du taux destrognes, parfois dun dcalage
thermique et de rgles vraies quand une ovulation a eu lieu.
(daprs Verschelde P, 1984)

POUR PRESCRIRE POUR CONSEILLER


Un traitement adapt si cette scrtion blanche ne correspond pas une Rassurer ladolescente et ses parents devant une
scrtion de glaire ou la desquamation vaginale (cf. chapitre glaire). scrtion de glaire.
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 52

POST PARTUM, ALLAITEMENT

dveloppement folliculaire Atrsie

Accouchement

lochies

1-
e
1 vnement
Ovulation
dveloppement folliculaire Atrsie Corps jaune
ALLAITEMENT

1- Retour de couches anovulatoire

- Le saignement est le fait dune atrsie prcoce du follicule


pr-ovulatoire, 2-
- Le dveloppement folliculaire a t interrompu
e
1 vnement
2- Retour de couches ovulatoire
dveloppement folliculaire Atrsie
- Le saignement reprsente bien des rgles,
- Il y a eu dveloppement folliculaire Le terme 1e vnement dsigne le 1e
phnomne marquant au cours du post-
partum. Il sagit donc :
Accouchement - soit du saignement 1e vnement
comme en 1-, cest--dire retour de
1- couches anovulatoire,
- soit du dcalage thermique qui prcde
lochies e
1 vnement le retour de couches lorsque celui-ci est
ovulatoire comme en 2-.

Ovulation
dveloppement folliculaire Atrsie Corps jaune

SANS ALLAITEMENT latence


rgles
glaire
temprature
2- saignements
(daprs Frey R et al, 1988) e
1 vnement
POUR INTERPRETER 53
Post-partum : cest le temps entre la naissance dun enfant et le retour des cycles standards , quil y est ou non allaitement et quelque soit le type de celui ci.
Laccouchement reprsente la fin dun cycle, avec fcondation et droulement normal de la grossesse ; la priode post-ovulatoire a dur 9 mois, le temps de la grossesse. Ainsi, laccouchement, dbute un nouveau cycle
qui sera considrablement modifi par la grossesse qui vient de se terminer, et par lallaitement, sil a lieu. A cela, sajoute un facteur personnel, chaque femme ayant une raction propre, en ce qui concerne le retour la
fertilit aprs une naissance.
Aprs laccouchement, les lochies durent plusieurs semaines ; puis une phase de latence, dattente, dure un certain temps , que la femme allaite ou non ; puis survient le retour de couches (= premier saignement
important ncessitant lemploi de protections survenant au moins 10 jours aprs les lochies), et les 5 ou 6 premiers cycles prsenteront souvent des anomalies : saignements, phase post-ovulatoire courte ; et enfin, il y
aura retour des cycles comparables ceux qui ont prcds la grossesse. Cependant, cette volution se fait gnralement dun seul tenant avec une amlioration constante dun cycle lautre.
La premire ovulation peut survenir avant ou aprs le retour de couches :
- si elle survient avant, ce retour de couches (prcd dun dcalage thermique) constitue des rgles vraies, dans ces deux cas, le dveloppement folliculaire a bien eu lieu.
- si elle survient aprs, le retour de couches nest quun saignement. Ce saignement est en fait li une atrsie prcoce du follicule pr ovulatoire

La phase de latence prolonge qui prcde cette premire priode pri-ovulatoire est souvent prcde dessai infructueux marqus par lapparition de la glaire sur un profil de scheresse ressenti jusque l. Lors de
lallaitement, ces essais sont souvent dus une baisse de la succion. Cette phase de latence peut galement tre entrecoupe de saignements.
(daprs Ecochard R, 1982)

POUR COMPRENDRE POUR CONSEILLER


Dans le post-partum sans allaitement, lapparition du premier vnement (dcalage thermique ou saignement) pourrait seffectuer en Utilisation de la Mthode de lallaitement maternel et de lamnorrhe
plusieurs vagues successives : partant de follicules peu dvelopps lors de laccouchement, de 1 2 mm (classe 3 ou 4), spontanment, il (MAMA) : questions poser la mre. (Labbok MH et al, 1994)
y a passage la classe 5 (2 5 mm) puis sous leffet de la FSH aux alentours de la 3e semaine post-partum, passage aux stades ultrieurs.
La majorit des femmes vont aboutir la classe 8 (follicule pr-ovulatoire) et ovuler vers le 40-50 jour post-partum, conformment aux
Votre enfant a-t-il moins
donnes de passage de la classe 5 la classe 8. Dautres femmes, ayant un dveloppement folliculaire identique, prsentent une atrsie de 6 mois ? La probabilit de
brutale, do le saignement une date comparable. Dautres encore prsenteraient le mme dveloppement mais avec une atrsie plus NON grossesse est accrue.
discrte, ne donnant pas lieu un saignement : il y a reprise du dveloppement folliculaire et ovulation 15 20 jours plus tard ; ce OUI Si la femme souhaite
phnomne pourrait se reproduire plusieurs reprises avant daboutir lovulation. viter de concevoir,
il convient quelle
Ces ondes de dveloppement et datrsie peuvent se traduire cliniquement par des ondes dapparition et de disparition de la glaire la Lamnorrhe persiste-t-elle ? utilise une autre
vulve dans le post-partum malgr un allaitement stable. (pas de flux menstruels au bout du mthode de
56 jour suivant laccouchement)* planification
La non russite du dveloppement lors du premier essai est vraisemblablement d un tat hypothalamo-hypophysaire et ovarien : au NON familiale mais il est
niveau ovarien, une latence est ncessaire (40 jours en cycle habituel) pour passer dun follicule classe 3 classe 4 ; au niveau OUI conseill de
hypothalamique, une latence est ncessaire avant de retrouver une pulsation LH-RH adapte ; au niveau hypophysaire, il y a continuer allaiter
laccouchement une hypertrophie des cellules prolactine avec effet masse (le raccourcissement de leffet rmanent par un allaitement Alimentez-vous compltement ou pour la sant de son
court de dure infrieur 1 mois semble plaider en faveur dune telle hypothse). (Frey R et al, 1988) presque votre enfant au sein ? enfant.
NON
OUI
Dans le postpartum avec allaitement
Aprs laccouchement, on observe chez la mre une chute rapide des hormones placentaires. Si le mamelon ou larole ne reoivent LA POSSIBILITE DE GROSSESSE EST
aucune stimulation, les niveaux de prolactine baissent rapidement et il se produit un retour au cycle hormonal ovarien normal dans les 6 INFERIEURE A 2 %.
12 semaines qui suivent laccouchement. En revanche, si, aprs laccouchement, le mamelon est suffisamment stimul, le niveau de
prolactine est constamment lev. Tant que la lactation est intensive, il y a suppression des hormones ovariennes pendant la priode qui Dire la mre : lorsque la rponse ces questions
suit laccouchement. Cette interaction saccomplit par lintermdiaire dun systme complexe de rtro-contrle hypothalamo-hypophyso- devient ngative, alors
ovarien. Les comportements ncessaires au maintien de ce systme de rtro-contrle peuvent tre rsums comme suit : les ttes doivent * les lgers saignements qui se produisent durant les 56 premiers jours ne sont pas
tre frquentes, sans intervalle trop long, et il ne faut pas donner dautres aliments ou ttines au nourrisson. Ces comportements considrs comme des menstruations.
maximisent la stimulation du mamelon, un signal est alors envoy lhypothalamus, et par le truchement de neuropeptides opiodes, la
production dhormones est bloque, ce qui empche le retour de lovulation. A noter que plus on sloigne de laccouchement, plus il est
frquent dobserver une ovulation avant tout saignement. (Labbok MH et al, 1989)
POUR EN SAVOIR PLUS
Il a t observ que le facteur nombre de ttes sur 24 heures est le plus important pour le maintien de linfertilit prolonge du post-
partum. Il existe une sensibilit variable dune femme lautre illustre en particulier par la possibilit dovuler ou de ne pas ovuler pour Aprs un retour de couches anovulatoire, il existe dans les deux cycles suivant
un allaitement trs semblable des dates identiques du post-partum. (Coste MO, 1986) plus de dysovulations et de retard dovulation que lorsque le retour de
couches est prcd dun dcalage thermique.
(Frey R et al, 1989)
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 54

POST-PILULE

Courbe 1a- premier cycle aprs larrt de la pilule Courbe 1b- poursuite du premier cycle (aprs saignement) Courbe 1c- poursuite du premier cycle (aprs nouvel pisode de saignement)

Cycles dune femme de 32 ans qui a 3


enfants (le dernier a 3 ans) ; 12 mois
de pilule, en 2 priodes (arrt pour
migraine).

Courbe 2- deuxime cycle aprs larrt de la pilule Courbe 3- troisime cycle aprs larrt de la pilule
premier point haut

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes

Courbe 4a- quatrime cycle aprs larrt de la pilule Courbe 4b- poursuite du quatrime cycle (aprs saignement)
POUR INTERPRETER POUR COMPRENDRE
latence 55
Les anomalies les plus souvent retrouves en post-pilule sont :
- des cycles longs (suprieur 35 jours). rgles Les perturbations des cycles aprs larrt de la prise de pilule contraceptive sont rversibles mais la
glaire restauration du fonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien prend jusqu 9 mois ou plus.
temprature (Gnoth C et al, 2002).
cf. courbe 4b
saignements
- des phases lutales courtes (infrieure 10 jours)
Plusieurs hypothses ont t avances pour expliquer les causes des perturbations des cycles en post-
cf. courbe 1c pilule :
- des absences dovulation - une insuffisance de la maturation folliculaire (due une insuffisance de FSH rpondant peut-tre elle
mme une pulsatilit anormale de LH-RH.) : le fort pourcentage dinsuffisance lutale est le rsultat
cf. courbe 1a et 1b dune perturbation de la maturation folliculaire (Pellicier et al, 1998) qui est plus frquente en post-pilule
(de la Salle V, 1987 ; Gnoth C et al, 2002) dans les 7 premiers mois (Gnoth C et al, 2002).
- une scrtion anormale de glaire cervicale : - le blocage hypothalamo-hypophysaire serait-il lev progressivement ?
 pisode de glaire court ( 2jours) frquent surtout au cours des 3 premiers cycles - on peut voquer une participation ovarienne avec une atrsie incomplte des follicules.

De la mme faon, laltration de la fertilit en post-pilule sexplique dans certains cas par:
 col parfois (peu frquent) anormalement sec; la courbe thermique permet de reconnatre un - une hyperprolactinmie
dcalage alors mme que lcoulement de glaire fait dfaut par sa qualit (glaire paisse) ou sa quantit (la - une dystrophie ovarienne
glaire est un peu sentie mais ne sextriorise pas ou peu) ou la courte dure de lpisode. - un dfaut dinitiation des cycles par lhypothalamus
Il faut noter que des coulements vaginaux peuvent interfrer sur lobservation de la glaire en post-pilule : - une altration de lpithlium scrtoire du canal cervical, le col scrtant mal la glaire
candidoses (pouvant tre directement lis la prise de pilule), exacerbation de la desquamation vaginale.
(de la Salle V, 1987 ; Odeblad E, 1992) Les situations pathologiques en post-pilule ne sont pas exceptionnelles et une perturbation prolonge des
cycles doit faire rechercher:
-une hyperprolactinmie : elle peut tre responsable danomalies des cycles anormalement prolongs,
POUR CONSEILLER parfois accompagne dune galactorrhe spontane ou provoque, signe inconstant mais trs vocateur.
Le retour des cycles standards ne se fait pas dun seul tenant contrairement ce qui se passe en post- -un syndrome des ovaires polykystiques
partum. Il est important de lexpliquer la femme afin de limiter son angoisse. En effet, larrt de la pilule -un arrt complet du dveloppement folliculaire, secondaire labsence de scrtion pulsatile de FSH et de
est souvent motiv par un dsir denfant et il est important de rassurer la patiente, dconcerte, parfois LH par absence de stimulation par lhypothalamus.
culpabilise devant la survenue de cycles anormaux. Compte tenu de la lenteur possible dun retour la (daprs Ecochard R, 1992)
normale, il peut tre judicieux de conseiller au couple dsireux de concevoir de nobserver que la glaire.

POUR EN SAVOIR PLUS


Ltude prospective, ralise en Allemagne par lquipe de Freundl depuis une quinzaine dannes a Le dbut de scrtion de mucus nest pas diffrent dans les deux groupes, en revanche, le jour sommet a lieu en
compar 3048 cycles observs par 175 femmes immdiatement aprs larrt de la pilule moyenne au 23,19e jour +/_ 16,99 (moyenne +/_ dviation standard) dans le premier cycle post-pilule et au 18,09
contraceptive et 6251 cycles observs par 284 femmes nayant jamais pris de pilule contraceptive. +/_ 5,07 dans le premier cycle du groupe tmoin.
Ces deux groupes taient comparables en terme dge et de structure socio-dmographique. La dure de la phase folliculaire (dfinie du premier jour des rgles au premier jour dlvation thermique) est
significativement prolonge et ce jusquau 7e cycle aprs larrt de la pilule.
Aprs larrt de la pilule contraceptive, 68% des premiers cycles taient ovulatoires avec une phase La prolongation de la dure des cycle se fait aux dpend de la phase folliculaire (statistiquement significative
lutale de dure suffisante. jusquau 8e cycle post-pilule) le plus souvent avec une phase lutale de dure normale bien que celle-ci soit
Dans le groupe post-pilule, la dure du cycle tait significativement augmente et ce jusquau 9e lgrement et significativement plus courte (jusquau 9e cycle).
cycle. Un nombre significativement plus important de phase lutale se sont rvls insuffisantes.
Les perturbations principales (voir pour interprter) taient significativement plus frquentes dans le Cette tude ne permet pas de conclure sur une diminution de fertilit aprs larrt de la pilule contraceptive de
groupe post-pilule et ce jusquau 7e cycle : faon directe. Elle montre que les anomalies reconnues pour tre associs une plus faible probabilit de
22,29% des premiers cycles post-pilule ont une dure > 35 jours contre 8,10% dans le groupe tmoin conception (cycles >35 jours, phase lutale <10 jours, courbes monophasiques ) sont significativement plus
et la diffrence est aussi significative pour les 2e et 3e cycles en post-pilule. frquentes en post-pilule et ce jusquau 7e cycle aprs larrt.
31,86% des premiers cycles post-pilule ont une phase lutale < 10 jours contre 18,69% dans le Aucune de ces anomalies nest retrouve dans 51,4% des premiers cycles post-pilule. La haute proportion de cycle
groupe tmoin et la diffrence est aussi significative pour les 2e cycles en post-pilule. ovulatoire et de cycle phase lutale correcte indiquerait plutt que le retour la fertilit nest pas svrement
10,24% des premiers cycles ont t monophasiques, (dans le groupe tmoins, 3,44% des cycles diffr en post-pilule. Le retard voqu par certains auteurs pourraient tre attribu une ovulation et donc une
sont monophasiques), et la diffrence est aussi significative pour les 2e et 3e cycles en post-pilule. fentre fertile plus tardive qui peut tre plus difficile reprer pour les couples nayant pas lhabitude dobserver
Le taux damnorrhe prolonge post-pilule est de 1,71%. leur signe de fertilit (glaire cervicale), et dsireux de concevoir dans les premiers cycles post-pilule.
(Gnoth C et al, 2002)
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 56
PREMENOPAUSE ET MENOPAUSE

Pertes rouges

1- Raccourcissement de la priode de latence ; la


femme reste encore trs fertile Pertes rouges
abondantes

2- Le corps jaune est plus court et lovulation plus


laborieuse avec parfois des cycles longs (essais
infructueux dovulation)

3- Survenue de cycles sans ovulation, donc de


saignements

latence
rgles
glaire
4- Arrt des saignements mais persistance dpisodes temprature
de glaire pendant des mois voire des annes. Dans saignements
certains cas, lcoulement de glaire se tarit plus ou
moins compltement avant la mnopause
(Bricaire C et al, 1997 ; Ecochard R et al, 1986)
57
POUR COMPRENDRE
1-Linhibine synthtise par les cellules de la granulosa (principalement par celles du follicule slectionn), exerce un
La dfinition tymologique de la mnopause est larrt des cycles menstruels avec rtrocontrle ngatif sur la scrtion de FSH, et, un degr moindre, sur celle de LH. La rarfaction des follicules ovariens est
une perte de la fonction de reproduction par disparition des follicules primordiaux progressive et sacclre en moyenne partir de 38 ans et demi (Gougeon A et al, 1993). Ainsi, danne en anne, le taux
du parenchyme ovarien et par modification des scrtions strodiennes. dinhibine diminue et la FSH va augmenter. Cette augmentation va acclrer la maturation folliculaire expliquant une phase de
La priode mnopausique comprend la prmnopause o la femme est encore latence plus courte et donc, des ovulations plus prcoces, et lever le taux circulant destradiol.
rgle et la post-mnopause o la femme ne lest plus, tout fonctionnement 2-Les corps jaunes des follicules scrtent alors des quantits moindres de progestrone. Le rapport progestrone/estradiol
cyclique ayant disparu. Lge de survenue est compris entre 45 et 55 ans en est constamment diminu caractrisant linsuffisance lutale propre cette priode.
France. Dautre part, la monte progressive de lestradiol en phase pr-ovulatoire devient inadapte et nentrane qupisodiquement un
pic de LH damplitude souvent insuffisante et, par consquent, les ovulations sespacent.
La pri-mnopause reprsente la priode de transition au cours de laquelle la 3- Les ovulations disparaissent mais il persiste des taux souvent levs de FSH et destradiol et des hmorragies de privation se
fonction exocrine de lovaire steint progressivement par puisement du capital produisent alors irrgulirement, lors dune chute srique destrognes en absence de tout dcalage thermique.
folliculaire. 4-Lhyperestrognie peut aussi tre cliniquement latente cette priode et concider avec une amnorrhe totale, parfois
Elle se caractrise par des irrgularits du cycle et un dsquilibre estro- prolonge, donnant une fausse impression de mnopause confirme.
progestatif. Une priode damnorrhe dun an permet de conclure une mnopause dans 90% des cas, une amnorrhe de deux
La mnopause correspond larrt dfinitif du fonctionnement de lovaire qui ne ans dans 99% des cas. Cette priode damnorrhe est accompagne de bouffes de chaleur.
possde plus de follicules fonctionnels. Il ne rpond plus la stimulation des Le test la progestrone permet de rvler cette hyperestrognie latente.
gonadotrophines. La scrtion strodienne est abolie. Par rtrocontrle, les taux Du point de vue hormonal, le dbut de la mnopause confirme ne peut pas tre distingu des cycles longs de pri-mnopause.
sriques de FSH et de LH slvent. (daprs Bricaire C et al, 1997)

POUR INTERPRETER POUR EN SAVOIR PLUS


De quoi se plaignent les femmes la mnopause ?
Une enqute de lInternational Health Foundation portant sur 2000 femmes a permis de se rendre compte de ce dont souffrent les femmes
la mnopause. Elles se plaignent de :
- prise de poids : 60%
- bouffes de chaleur : 55%
- fatigue : 43% Sherman et Korenman dcrivent 3 stades dvolution des cycles:
- dpression : 30%
- insomnie : 32% 1- Raccourcissement des cycles au dpend de la phase de latence avec
- cphales : 25% ovulation prcoce mais persistance dune phase pri-ovulatoire et
- diminution de la libido : 20% dune phase post-ovulatoire de dure normale.
Ces troubles sont souvent associs des troubles circulatoires, acroparesthsies, cphales, migraines, une accentuation des 2- Progressivement, ces cycles courts alternent avec des cycles longs:
mastopathies bnignes ou mastodynies, la croissance des fibromes utrins. la phase de latence sallonge et lovulation est retarde alors que la
14% seulement ne se plaignent de rien. 72% trouvent que la cessation des rgles est un avantage, car elles nont plus la crainte de la phase post-ovulatoire se raccourcit.
grossesse. 3- Puis, les ovulations disparaissent compltement mais il peut exister
des saignements de privation.
Que faire devant des irrgularits menstruelles ou des saignements ?
La courbe thermique permet de dterminer sil sagit de rgles ou de saignements.
- les rgles, prcdes dun dcalage thermique, peuvent survenir aprs un syndrome prmenstruel (seins tendus, prise de poids, douleur
pelvienne) du fait de lexistence dune hyperestrognie relative cette priode (cf. chapitre sur lhyperestrognie relative).
- les saignements, non prcds de dcalage thermique, doivent tre explors et le risque de cancer de lendomtre est voquer, surtout
si les facteurs de risques sont runis [obsit (laromatisation des andrognes en estrognes se fait au niveau du tissu graisseux et
limprgnation prolonge et ininterrompue de la muqueuse par les estrognes, mme faible, peut tre responsable datypie cellulaire),
diabte, hypertension artrielle, cancer familial de lendomtre].

(daprs Lansac J et al, 2002)


58
59

PRATIQUE CLINIQUE
PRATIQUE CLINIQUE
60
PERTES ROUGES (1)

POUR COMPRENDRE

Le diagnostique est simple : des rgles sont toujours prcdes dun 1. diagnostic dun saignement : coulement
dcalage thermique ; un saignement ne lest pas. rouge non prcd dun dcalage
thermique

Courbe monophasique puis saignement puis ovulation et rgles

2. rgles intervalles courts ou polymnorrhe= cycles courts 4. Je perd du sang marron juste avant mes rgles

3. Jai deux fois mes rgles dans le mois 5. rgles intervalles longs ou spaniomnorrhe= cycles longs
premier point haut

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes

6. rgles trop abondantes 7. Je saigne plusieurs fois par mois sans rythme particulier latence
rgles
glaire
temprature
saignements
POUR INTERPRETER 61

RECHERCHE DUNE CAUSE ORGANIQUE AU SAIGNEMENT Je perds du sang marron juste avant mes rgles : schma 4
Un saignement bruntre peu abondant (correspondant de la glaire teinte de sang) peut survenir quelques
En prsence dun saignement (schma 1) : jours avant les rgles. Il peut tre accompagn dun syndrome prmenstruel. La courbe thermique est
Il faut rechercher une origine organique avec un examen clinique soigneux, un frottis, une chographie biphasique. Il est li une hyperestrognie relative en rapport avec un corps jaune court ou inadquat.
pelvienne, une tude de lendomtre, voire une hystroscopie :
- une grossesse intra ou extra-utrine, les rgles intervalle long ou spaniomnorrhe : schma 5
- une pathologie de la filire gnitale (bnignes comme un fibrome utrin, une infection, un polype Elles se caractrisent par un espacement important des coulements sanguins. Limportant est de savoir sil
cervical ou endomtrial, une hyperplasie de lendomtre, une endomtriose, une dchirure gnitale ; ou sagit de rgles ou de saignements :
malignes comme un cancer cervical, endomtrial, vaginal ou une tumeur des trompes), - si elles sont prcdes dun dcalage thermique ce sont bien des rgles, elles sont de volume normal, mais
- une pathologie gnrale [insuffisance rnale, hypothyrodie, leucmie, trouble de lhmostase (maladie elles surviennent tardivement par rapport aux rgles prcdentes. Il sagit donc dun cycle long et le graphique
de Willebrand, thrombopnie...)]. dobservation montre une phase de latence prolonge et une phase post-ovulatoire de dure normale ou courte.
A noter : lors de la mnopause confirme, tout saignement doit tre considr comme organique, le La squence normale de scrtion des gonadostimulines se ralise plus tardivement ; entre temps, leur
cancer de lendomtre arrivant en tte des tiologies. scrtion de base est insignifiante, et lovaire nest pas stimul, do les priodes damnorrhe sparant les
cycles vrais. Parfois, ces priodes peuvent tre interrompues par un ou plusieurs pisodes de glaire (essais
Il faut aussi par linterrogatoire, rechercher une origine iatrogne au saignement : infructueux dovulation).
- Ils sont frquent sous traitement estroprogestatif : devant des saignements survenant entre les Elles sont frquentes chez ladolescente et alternent souvent avec des saignements du fait de limmaturit de
hmorragies de privation ; Le plus souvent, il sagit de saignements fonctionnels lis une atrophie de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien (cf. paragraphe pubert).
lendomtre qui, dans ce cas, a une paisseur infrieure 4 mm : il faut cependant rechercher une - sinon, il sagit, l encore, de saignements de privation estrognique : il se rinstalle de temps en temps une
pathologie organique (fibrome, cancer, polype...). scrtion de base de gonadotrophines, qui entrane le scrtion ovarienne destrognes. Ces estrognes
- Ils peuvent par ailleurs se voir lors de la prise destrognes destines traiter les troubles de la entranent une prolifration de lendomtre. Mais la squence habituelle de scrtion des gonadotrophines
mnopause, ou dans un but cosmtique. Les anabolisants androgniques peuvent provoquer des nest pas respecte : le pic ovulatoire napparat pas et lovulation na pas lieu. Il ny a pas de corps jaune et
saignements du fait de la conversion en estrognes de ces produits par catabolisme hpatique. Les anti- lendomtre, priv dhormones, saigne.
coagulants mal adapts peuvent aussi faire saigner.
Chez ladolescente rgle depuis plus de deux ans et la femme en priode dactivit gnitale, il faut rechercher
Si aucune anomalie organique nest retrouve, on soriente vers une tiologie fonctionnelle de ces un hirsutisme, une hyperprolactinmie, un syndrome des ovaires polykystiques. (cf. paragraphe pubert)
saignements :
il y a des saignements lorsquil y a trop destrognes ou lorsquil ny en a pas assez En pri-mnopause, les ovulations sespacent puis disparaissent mais il persiste souvent des taux levs de
Ils sont plus frquents en pubert, post-partum, prmnopause et en post-pilule (les 4 P ). La femme FSH et destradiol et des saignements de privation se produisent alors irrgulirement, lors dune chute du
qui en a lors de sa pubert est plus susceptible quune autre den avoir dautres moments de sa vie. taux srique destrognes, en absence de toute ovulation. Ces saignements peuvent, surtout en dbut de pri-
mnopause lorsque il persiste des ovulations plus ou moins espaces, alterner avec de vraies rgles.

les rgles trop abondantes : schma 6


REGLES OU SAIGNEMENTS FONCTIONNELS ANORMAUX Leur dfinition est difficile en particulier chez les femmes habitues une hmorragie de privation minime
sous contraception et les mthodes dcrites pour les quantifier ne sont pas ralisables en pratique. Il faut
les rgles intervalle court ou polymnorrhe : schma 2 liminer une cause organique et surtout un fibrome ou une endomtriose. Il est trs dlicat de diffrencier une
Si elles sont prcdes dun dcalage thermique, ce sont bien des rgles. Elles surviennent rapidement mnorragie dune hypermnorrhe compte tenu de la variation de la quantit et de la dure selon les femmes.
(18 21 jours en moyenne) aprs les rgles prcdentes. Elles sont de volume normal. Il sagit donc dun Le passage des rgles normales la mnorragie est marqu par le changement de couleur de lcoulement qui
cycle court et la courbe dobservation met en vidence une phase de latence courte, parfois cache par les devient plus rouge, par la prsence de caillots et surtout par la dure inhabituelle de lcoulement qui se
rgles, la phase pri-ovulatoire commenant pendant les rgles et une phase post-ovulatoire de dure prolonge bien au del des rgles habituelles. Elles peuvent induire une anmie.
normale. Ceci est frquent chez la jeune fille ou chez la femme en dbut de pri-mnopause. Ceci na
aucun caractre pathologique. Je saigne plusieurs fois par mois sans rythme particulier : schma 7
- La phase de latence a pu tre interrompue par un essai infructueux dovulation et lorsque le taux destrognes
Jai deux fois mes rgles dans le mois : schma 3 revient son taux de base, lendomtre priv dhormones saigne. Ces essais infructueux peuvent se
Un saignement minime peut avoir lieu aux alentours de lovulation, pendant 1 3 jours. Il survient rpter. Ces saignements ne sont pas prcds dun dcalage thermique mais peuvent suivre un coulement de
pendant un pisode de scrtion de glaire et peut tre accompagn dune douleur pelvienne, la courbe glaire. Ils peuvent alterner avec des rgles vraies terminant des cycles ovulatoires mais le plus souvent,
thermique est biphasique. sobservent une succession de saignements alors que la courbe thermique est monophasique.
Il se produit lors du pic estrognique ou lors de la chute du taux destrognes. - Parfois, la phase de latence na pas t interrompue mais des saignements surviennent par carence hormonale
(lovaire est au repos ). Lendomtre est atrophi. Lpaisseur de lendomtre en chographie vaginale
est infrieure 4 mm ; le curetage ramne lhistologiste de petits fragments de muqueuse atrophique ou rien
du tout. (daprs Emperaire JC, 1995 ; Lansac J et al, 2002)
PERTES ROUGES (2)
62

POUR COMPRENDRE
Comment diffrencier rgles et saignement ?
Les rgles sont toujours prcdes dun dcalage thermique ; un saignement ne lest pas :
- les rgles rsultent de laction successive puis simultane des estrognes et de la progestrone et ensuite de leur retrait. Larrt de lcoulement menstruel est le rsultat de plusieurs phnomnes synchrones :
desquamation de lendomtre, vasoconstriction, stase vasculaire et enfin reconstitution de lendomtre. Ces phnomnes sont trs troitement dpendants des taux destradiol et de progestrone circulants et de leurs
rapports.
- lors dun essai infructueux dovulation, le taux destrognes augmente et entrane un paississement de lendomtre. En labsence dovulation, le taux destrognes revient son taux de base et lendomtre priv
dhormones saigne. Ces essais infructueux peuvent se rpter. Ces saignements ne sont pas prcds dun dcalage thermique mais peuvent suivre un coulement de glaire.

La notion de cycle anovulatoire est un abus de langage. Tout cycle est par dfinition ovulatoire. Une courbe monophasique qui montre une absence dovulation, suivie par des saignements peut correspondre un
essai infructueux dovulation interrompant une phase de latence. Si par la suite survient un dcalage thermique suivi de rgles vraies , on pourra alors parler de cycle.

POUR PRESCRIRE

Comment traiter :

- une polymnorrhe : schma 2


Certains proposent une mdication par estrognes du 3e au 10e jour du cycle, dans lunique but de normaliser la dure , si cest le dsir de la patiente. Cependant, rien ne garantit le maintien du bnfice de ce
traitement aprs son arrt.

- un saignement au moment de lovulation : schma 3


La plupart du temps ce saignement est minime et ne ncessite aucun traitement. Rarement quand il est important, on peut proposer un traitement par estrognes en priode pri-ovulatoire.

- un syndrome prmenstruel invalidant : schma 4


On peut traiter par progestatifs en phase post-ovulatoire.

- des rgles trop abondantes : schma 6


Diverses thrapeutiques ont t proposes : Progestatifs en phase post-ovulatoire, estro-progestatifs surtout en cas de dsir de contraception associ, antiprostaglandines pendant les 5 premiers jours des rgles,
antifibrinolytique, tamsylate et en cas dchec rsection endomtriale voire hystrectomie dans quelques cas.

- des saignements irrguliers gnants : schma 7


Il sagit l de les caractriser, dliminer une cause sous-jacente et de proposer une thrapeutique prventive.
Pour traiter ces saignements, en premire intention, on instaure un traitement progestatif en fonction de la courbe de temprature. Sils persistent, on prescrit des progestatifs. Larrt du traitement est suivi dune
hmorragie de privation, dont le dbut est pris comme jour 1 du cycle artificiel (en fait poursuite de la phase de latence) suivant.
Comme rien ne permet de prvoir la date dapparition des prochains saignements, il est ncessaire pour les prvenir dinstaller le traitement avant quils ne se reproduisent et reculer, au fil des cycles artificiels
successifs, la date de dbut thrapeutique( jour 5 25 au premier cycle puis 10 25 au 2e, puis 15 25e le 3e cycle et les cycles suivants ) pour finalement aboutir un schma de 12 jours par mois : lors de ces
cycles artificiels, les estrognes sont fournis par lorganisme et les progestatifs administrs per os pour pallier labsence de corps jaune. Un progestatif comme le Duphaston, parfaitement tolr et qui ne modifie pas la
courbe thermique, est le mieux adapt. Il permet de surveiller avec la courbe thermique si des cycles normaux avec ovulation rapparaissent. Le traitement peut alors tre prescrit de faon plus physiologique, en le
commenant le premier jour de temprature haute ou ds les jours suivants.

Pour traiter les saignements qui ont lieu lors des traitements estroprogestatifs, en pratique, il convient daugmenter la dose destrognes ou de passer une pilule bi ou tri-phasique.
(daprs Emperaire JC, 1995, Lansac J et al, 2002)
CYCLES AVEC FECONDATION 63

Signe de Van der Staapen


Signe de Rendu Accouchement

Cas 1- Grossesse dite normale

Semaines damnorrhes (SA) = 39

Cas 2-
Grossesse avec saignements dits Accouchement
dimplantation . Ces fausses rgles (ont
lieu la date attendue des rgles ou un
peu avant) impliquent une erreur de
datation qui peut faire croire une Saignements dits dimplantation
prmaturit : fausse prmaturit .
SA = 36

Accouchement

Cas 3- Grossesse avec un retard dovulation :


fausse post-maturit .

SA = 42

Cas 4- Fausses couches


douleurs modres

latence
rgles
glaire
Cas 5- Grossesse extra utrine temprature
saignements
douleurs latrales
+ diffrents signes gnraux

POUR INTERPRETER
Quelques indices cliniques peuvent tre intressants lors des cycles avec fcondation : le signe de Van der Staapen correspond une lgre majoration du dcalage thermique post-ovulatoire. Un retour au plateau
thermique post-ovulatoire a lieu avant laccouchement, cest le signe de Rendu (cas 1).
Les erreurs de terme sont rares actuellement en France du fait de lchographie. Elles sont dues deux causes principales :
- les saignements dimplantation qui peuvent faire croire des rgles environ 8 jours aprs la fcondation (cas 2).
- les grossesses avec retard dovulation (cas 3).
Des saignements en dbut de grossesse, accompagns dune chute thermique voquent une fausses couches (cas 4) ou une grossesse extra-utrine (cas 5).
PRATIQUE CLINIQUE 64
PERTES BLANCHES

Ces schmas montrent que lcoulement de la glaire qui prcde lovulation est reconnu par la femme lobservation. (Ecochard R et al, 1986)

En dehors de cette priode, diverses ventualits peuvent tre observes par la femme en dehors de la phase pri-ovulatoire :

PERI PERI
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE
LATENCE
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE LATENCE
C- 10%* : un coulement de glaire, en
A-75%* des cas : une scheresse gnral paisse, parfois mme fluide en
priode post-ovulatoire.

LATENCE PERI POST-OVULATOIRE


OVULATOIRE
LATENCE PERI POST-OVULATOIRE
OVULATOIRE

B- 10%* : un coulement de cellules D- 5%* : un coulement de glaire paisse


vaginales (toujours ou certains jours) tout le long du cycle, plus rarement

temprature
Pertes rouges
rgles
*Estimations daprs Verschelde P, 1984
Pertes rouges
abondantes glaire
latence
jours secs
Lcoulement de la glaire, quelque soit son type (paisse ou fluide), signifie que le col est entr en priode de scrtion dune glaire
apte stocker les spermatozodes. cellules vaginales
premier point haut glaire paisse
(identique jour aprs jour)
65
POUR COMPRENDRE POUR INTERPRETER

En pratique :
Le terme pertes blanches , couramment utilis pour dsigner les scrtions La glaire cervicale et la desquamation vaginale :
vulvaires claires recouvre en pratique trois entits distinctes : - nentranent jamais de troubles fonctionnels : irritation, prurit, dyspareunie,
- elles nirritent pas : la vulve, le vagin, le col sont normaux,
- la glaire cervicale (cf. chapitre glaire). - elles ne sentent pas mauvais,
- elles ne contiennent pas de polynuclaires,
- la desquamation cellulaire vaginale : le milieu vaginal est normalement acide (pH= - elles ne ncessitent pas de traitement.
3,8 4,6), ce qui protge de la plupart des infections sauf des mycoses. Cette acidit
est lie la transformation en acide lactique du glycogne accumul dans les cellules Les scrtions pathologiques sont parfois malodorantes et accompagnes de prurit. Leur quantit et leurs caractristiques ne
pithliales, sous laction du bacille de Dderlein et de toutes les bactries capables varient pas au cours du cycle.
de formation lactique, la charge en glycogne dpendant des estrognes. Une (Lansac J et al, 2002)
desquamation vaginale excessive peut donc se voir sous la forme dune scrtion
laiteuse, peu abondante, opalescente, constitue de cellules superficielles sans La desquamation vaginale varie peu au cours du cycle contrairement celle de la glaire. Certaines femmes prsentent cette
polynuclaires. scrtion, identique jour aprs jour. Le test du verre deau de Micheline Quetier (Ecochard I et al, 1985) permet de la
diffrencier de la glaire car la desquamation vaginale se disperse dans leau tandis que la glaire y tombe en paquet sans sy
-les scrtions pathologiques le plus souvent dorigine infectieuse. mlanger.
(Lansac J et al, 2002)

POUR CONSEILLER POUR EN SAVOIR PLUS


Lobservation permet :

Il peut exister un coulement de glaire juste avant les rgles, et


- de rassurer les adolescentes et leurs parents devant une scrtion de glaire correspondant une scrtion estrognique, lge pr-pubre rarement juste aprs les rgles :
et pubre. cf. courbe B

- danalyser la glaire au bon moment : un examen en phase pri-ovulatoire reflte correctement laptitude du col utrin scrter une
glaire favorable pour les spermatozodes. - De nombreuses femmes (environ 45 % des cycles) observent un
coulement de glaire un ou deux jours avant les rgles. La sensation
Il faut noter que lorsque la priode de latence est trs courte, elle peut tre compltement cache par les rgles (7% des cycles environ dhumidit ou de mouill procure par cette glaire leur annonce les
selon Verschelde). Ainsi, la glaire sextriorise ds la fin des rgles. Ceci explique que la femme peut tre fertile pendant les rgles. menstruations.
(Brown JB, 1977)
latence
rgles - Beaucoup plus rarement (5 10 % des cycles), elles signalent un peu
glaire de glaire la fin des menstruations avant un retour la scheresse de
temprature la latence. Ces coulements de glaire surviennent alors que les taux
destrognes sont trop bas pour lexpliquer ; ils pourraient reflter une
premier point haut action des prostaglandines sur le col utrin.

Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes
(Verschelde P, 1984)
PRATIQUE CLINIQUE
66
HYPERESTROGENIE RELATIVE (1)

QUAND SUSPECTER UNE HYPERESTROGENIE ?


1
DEVANT :

LATENCE PERI POST-OVULATOIRE LATENCE PERI OVULATOIRE POST-OVULATOIRE


OVULATOIRE

- Un coulement de glaire
- Une courbe thermique persistant en phase post-
avec un dcalage lent. ovulatoire.
(Cas 1 ) (Cas 4a )

LATENCE PERI POST-OVULATOIRE LATENCE PERI OVULATOIRE POST-OVULATOIRE


OVULATOIRE

Pour cette mme femme, lors


du cycle suivant, les dosages
de la progestrone et de
- Une courbe avec un lestradiol raliss en phase
plateau thermique court. post-ovulatoire du cycle
(Cas 2) confirment une insuffisance
lutale. (dosage de la
progestrone effondr)
(Cas 4b)

Taux normaux post-ovulatoires :


E2 100 pg/ml
P 10 ng/ml
latence
Pertes rouges rgles
- Un syndrome prmenstruel (Cas 3) glaire
cf. graphique chapitre signes subjectifs Pertes rouges temprature
premier point haut abondantes saignements
67

POUR INTERPRETER
On dit que le corps jaune est insuffisant : Les signes cliniques subjectifs :
-soit parce quil cesse son activit trop tt Des symptmes pourront survenir surtout au niveau des seins et de lutrus :
-soit parce quil ne scrte pas en bonne quantit estrognes et progestrone - Rgles douloureuses, abondantes, prolonges
(schmatiquement, il ne scrte pas assez de progestrone). - Lourdeur pelvienne les jours prcdant les rgles
-Tension douloureuse des seins: la mastodynie correspond une douleur prmenstruelle pathologique ds quelle existe
Les signes cliniques objectifs : plus de 4 jours avant le dbut des rgles. Elle est bilatrale et accompagne dune tension mammaire, prdominant dans les
- La courbe thermique peut montrer un dcalage lent sinstaller (cas 1), et/ou un plateau quadrants supro-externes. Il sagit dun des lments du syndrome prmenstruel (cas 3). Il doit attirer lattention
post-ovulatoire instable et court (<12 jours) (cas 2). Mme normal, ce plateau nest pas la prcocement sur une hyperestrognie relative secondaire une dysovulation et faire raliser une courbe thermique et un
preuve dune scrtion lutale adquate puisque 3 ng/ml de progestrone suffisent donner dosage destradiol et de progestrone (dsquilibre estro-progestatif).
un dcalage alors que 10 ng/ml sont ncessaire pour parler de fonction lutale correcte. Le syndrome prmenstruel constitue les premires manifestations de linsuffisance en progestrone entrant dans le cadre
Lampleur du dcalage ou son niveau au dessus ou au dessous de 37C ne signifie rien quand des dysovulations. Ses manifestations habituelles sont bien connues : tension mammaire, gonflement abdominal, oedmes
la qualit du corps jaune. des membres, troubles du comportement, accentuation de lapptit
- La persistance dune glaire pendant tout le cycle signe un dsquilibre qui impose sans
aucun doute un ou plusieurs dosages de progestrone en phase post-ovulatoire tardive (cas Les risques :
4), dautant que llvation thermique ne se maintient pas en plateau rgulier. De mme, la -risque dhypofertilit ou de fausses couches :
prsence dune glaire fluide en post-ovulatoire implique un corps jaune insuffisant et impose Un corps jaune insuffisant est souvent le rsultat dun mauvais dveloppement du follicule, la fcondation sera difficile ou
une courbe thermique et des dosages hormonaux adapts. impossible, et surtout la nidation dans lutrus ne pourra se faire dans de bonnes conditions : lendomtre peut tre de
- Un paississement anormal de lendomtre, une abondance excessive de cellules vaginales mauvaise qualit et reprsenter un terrain dfectueux de nidation pour un uf fcond.
doivent aussi faire voquer le diagnostic. Le dficit scrtoire du corps jaune peut galement favoriser les fausses couches spontanes prcoces.
-dveloppement de pathologies bnignes (dystrophie glandulokystique des seins, hyperplasie de lendomtre) puis
(daprs Abraham JE et al, 1974 ; Ecochard R, 1987a ; Hilgers TW et al, 1980 ; Lansac J et al, 2002) possiblement malignes des seins et de lutrus. (cf. pour en savoir plus)

POUR PRESCRIRE POUR COMPRENDRE


La progestrone agit plusieurs niveaux au cours du cycle (Ecochard R, 1987a) :
- transformation en dentelle de la muqueuse utrine aprs lovulation,
- Lexistence de signes cliniques - fermeture du col de lutrus,
vocateurs, dun dcalage thermique - coagulation de la glaire,
suspect, de glaire fluide en post-ovulatoire, - blocage de laxe hypothalamo-hypophysaire,
doit faire raliser des dosages de - lvation de la temprature.
progestrone en phase post-ovulatoire. Ceci se traduit par :
- Selon limportance des manifestations du - larrt de lcoulement de glaire liquide, transparente, remplace par la scheresse ou
syndrome prmenstruel, on peut utiliser de lcoulement de glaire plus paisse,
la progestrone percutane, voire un - le dcalage de la temprature de quelques diximes,
progestatif per os, dbut le premier jour - des modifications du col de lutrus qui se ferme, devient dur, sabaisse et sincline
du dcalage thermique. par rapport laxe du vagin.
- Linfertilit lie une insuffisance lutale Mais la progestrone, stabilisante de la temprature, aura un rle capital sur les seins et
est justiciable dun traitement progestatif lutrus :
substitutif dbut le premier jour du - sur les seins : les estrognes et la progestrone sont toutes les deux ncessaires au bon
dcalage thermique, ou, mieux, des dveloppement du sein qui se produit chaque cycle. Schmatiquement, le sein se
stimulateurs de lovulation (puisque ces dveloppe puis revient son point de dpart . La progestrone est ncessaire un
corps jaunes dfectueux sont eux-mmes bon retour au point de dpart, pour viter une trop forte tension des seins et la formation
probablement secondaires une de mastose.
folliculognse de mauvaise qualit ). - sur lendomtre : la succession de taux adapts destrognes et de progestrone est
indispensable au bon dveloppement de lendomtre et l encore au retour au point de
dpart en dbut de cycle. Un corps jaune insuffisant va provoquer un dveloppement
(daprs Emperaire JC, 1995, trop important et imparfait de lendomtre, ce qui se traduira par des rgles souvent
Lansac J et al, 2002) douloureuses, abondantes, avec des caillots par hypertrophie de lendomtre.
HYPERESTROGENIE RELATIVE (2)
68

POUR COMPRENDRE Par ailleurs, le corps jaune peut tre insuffisant


occasionnellement, les vnements de la vie quotidienne pouvant
Selon les priodes de la vie gnitale, lquilibre entre estrognes et retentir sur le cycle :
progestrone varie. On peut distinguer deux tats : - Allongement du cycle par un pisode de fivre par exemple
LES DEUX FENETRES ESTROGENIQUES : - Absence dovulation au dpart en vacances
- soit lquilibre est en faveur des estrognes PUBERTE ET PREMENOPAUSE - Dcalage thermique difficile lire, moins ample, lors de ces
incidents
*pendant la pubert et la prmnopause diffrents facteurs expliquent
ce phnomne: E P Matsumoto a tudi de faon prcise ces modifications de la courbe
 le dcalage est souvent tardif, avec de longs pisodes de glaire et entranes chez divers femmes par des vnements extrieurs : pour des
parfois plusieurs pisodes avant lovulation. P vnements minimes en apparence la courbe se perturbe et lhypothse
 le corps jaune est souvent un peu court et le dcalage peu ample, P quil avance est intressante :
parfois entrecoup de chute de la temprature pendant un jour ou deux, E -lmotion provoque une modification du rythme de scrtion de
E progestrone lhypothalamus,
signant une scrtion de progestrone faible et une scrtion -ceci provoque une scrtion insuffisante de FSH en dbut de cycle, et un
destrognes forte dans certains cas. estrognes
mauvais pic LH pr-ovulatoire,
-do un mauvais dveloppement du follicule (dcalage retard) et
*en post-partum, et ventuellement en post-pilule. mauvaise transformation en corps jaune.
pubert prmnopause On imagine aisment que si cela se poursuit au cours de nombreux
- soit lquilibre est parfait , entre ces priodes. cycles, il peut se produire des anomalies durables de lovaire (kystes
fonctionnels, polykystose).
(Ecochard R, 1987b)

POUR EN SAVOIR PLUS


La physiologie normale des tissus cibles aux hormones sexuelles fminines, essentiellement lutrus et les seins suppose une alternance et une synergie harmonieuse entre estrognes et progestatifs. Schmatiquement, les
estrognes sont les hormones de la prolifration cellulaire et la progestrone celle de la diffrentiation et de lorganisation cellulaire. Un quilibre adquat estro-progestatif, la fois quantitatif et chronologique, assure
leutrophie de lorgane cible ; alors quun dsquilibre, toujours au dpend de la progestrone, est gnrateur de dystrophie.
Linsuffisance en progestrone se manifeste donc au niveau de lendomtre et de la glande mammaire :
- lendomtre (daprs Emperaire JC, 1995 ; Lansac J et al, 2002) - la glande mammaire (daprs Lansac J et al, 2002)
Les estrognes exercent un effet prolifratif au niveau pithlial, stromal et vasculaire. Lapparition de scrtion de Lestradiol fait prolifrer les galactophores en longueur en augmentant lactivit mitotique de
progestrone en phase post-ovulatoire entrane une diffrenciation de lendomtre pour prparer la nidation, et, en lextrmit. De plus, il lve la permabilit des capillaires et donc ldme du stroma conjonctif.
labsence de celle-ci, pour favoriser une desquamation satisfaisante au moment de la menstruation. La progestrone a une action anti-estrognes : action anti-mitotique et anti-oedmateuse. Elle a une
La progestrone ne peut agir que sur un tissu ayant dj subi une imprgnation estrognique, puisque ce sont les action la fois synergique et antagoniste de lestradiol. Elle freine la croissance galactophorique par
estrognes qui dterminent lapparition des sites rcepteurs cellulaires la progestrone. Lapparition de blocage du cycle mitotique induit par lestradiol ; elle diminue la vascularisation et la permabilit
progestrone a un effet anti-estrognes au niveau de la muqueuse, dune part en diminuant les sites rcepteurs aux capillaire induite par lestradiol. Elle soppose en synergie avec lestradiol la lactognse. Comme
deux strodes et dautre part en favorisant laction de la deshydrognase qui mtabolise lestradiol en estrone au niveau de lendomtre, elle active la 17 hydroxystrode deshydrognase transformant lestradiol
beaucoup moins active au niveau de lendomtre. La progestrone entrane aussi une diminution de la synthse de en estrone.
lADN, avec rduction du nombre des mitoses et diminution de la prolifration de lendomtre. Lorsque la Cette hormonodpendance explique que tout trouble du mcanisme de lovulation va retentir par le
scrtion de progestrone est inadquate, tant sur le plan quantitatif que sur celui de la dure, leffet anti-estrognes dsquilibre estroprogestatif sur ltat du sein et que le sein est remani chaque cycle avec la
devient insuffisant et peut entraner une hyperplasie progressive de la muqueuse. Cette hyperplasie simple peut se menstruation. La chute destradiol et de progestrone induit la rgression des acini et la diminution
transformer avec le temps en hyperplasie adnomateuse, puis en hyperplasie atypique et enfin en carcinome in situ, ddme du conjonctif, la prolifration adipeuse attnuant la variation de volume mammaire. En
toutes anomalies potentiellement susceptibles dvoluer spontanment vers le cancer invasif. Mais il faut savoir que phase pri-ovulatoire se produit une prolifration des galactophores en leur partie distale et celle du
lhyperestrognie relative entrane par la dysovulation, la pubert prcoce ou la mnopause tardive augmente tissu conjonctif qui sdmatie. En phase post-ovulatoire, lorsque la scrtion de progestrone est
faiblement le risque de cancer de lendomtre (risque relatif<2). En revanche, lhyperestrognie dtermine par optimale, il y a formation dacini et limitation de la prolifration et de ldme du conjonctif.
lobsit qui favorise laromatisation des andrognes en estrognes dans les graisses priphrique est un facteur de
risque important. Lhyperestrognie relative prolonge
Pour les traitements hormonaux substitutifs post-mnopausiques : lestrognothrapie isole augmente le risque - augmente le risque de dveloppement de maladies bnignes du sein (dystrophie kystique du sein
(risque relatif>12), risque augmentant avec la dose et la dure du traitement ; ladjonction dun progestatif 12 jours ou mastose).
par mois supprimerait le risque de cancer de lendomtre induit par les estrognes. - est un facteur augmentant significativement le risque de cancer du sein.
69

FERTILITE - HYPOFERTILITE
PRATIQUE CLINIQUE 70
HYPOFERTILITE

PERI
LATENCE
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE
Lors de cycles prcdents, 2 tests post-cotaux ont t
raliss des dates choisies par le praticien:
e
- Premier test post-cotal (TPC) : au 13 jour dun cycle
e
avec un dcalage le 20 jour : le score dInsler tait
Temprature basale videmment bas.
e
- Deuxime TPC : le cycle suivant au 19 jour ; le
e
Grossesse dcalage avait eu lieu le 15 jour !...
Il avait t diagnostiqu ( tort) une glaire de mauvaise
qualit.

Courbe 1:
Glaire la vulve - Lors du troisime TPC ( ), la femme choisit son jour
daprs le symptme tudi (la glaire) : le score dInsler
tait maximal 10 !
Ce cycle, la patiente est devenue enceinte.
Priode approprie pour
Quand raliser le score dInsler lexamen de la glaire,
et le test post-cotal ? Trop tt ralisation du score Trop tard
dInsler. Ralisation du
TPC. Conseiller les
rapports sexuels ou
pratiquer linsmination
artificielle.

Courbe 2 :
Temprature basale La persistance dune glaire capable de maintenir,
pendant tout le cycle, lhumidit vulvaire impose sans
aucun doute un ou plusieurs dosages de progestrone
e
plasmatique au 24 jour du cycle, dautant que llvation
thermique ne se maintient pas en plateau rgulier.
Glaire la vulve
latence Pertes rouges

premier point haut rgles


glaire Pertes rouges
temprature abondantes
POUR INTERPRETER POUR PRESCRIRE 71

La courbe thermique permet de mettre en vidence : La courbe thermique


- des cycles ovulatoires ou des anovulations, - le test post cotal est souvent ralis les jours qui prcdent le plateau thermique mais il
- des anomalies de la dure de la priode post-ovulatoire, sagit dune approximation reposant sur ltude des cycles antrieurs et il est prfrable
- des cycles ovulatoires de mauvaise qualit avec un dcalage trs progressif. de leffectuer en fonction de lobservation de la glaire. (cf. courbe 1)
- la biopsie dendomtre est ralise au 6e ou 7e jour du plateau thermique (examen
La glaire rarement ralis)
- labsence de priode de glaire malgr une ovulation mise en vidence par le dcalage thermique voque une origine Ltude de la courbe thermique ne permet pas de guider correctement une insmination
cervicale cette fcondit, qui sera confirm par lexamen du col. artificielle
- labsence ou la raret des pisodes de glaire de type permable en prsence dpisodes de glaire de type impermable peut
tre observ (observation de quelques cas de femmes avec seulement quelques heures de glaires de type permable par
cycle). La glaire
- lcoulement de glaire fluide en priode post-ovulatoire fait voquer lexistence dun corps jaune inadquat et rend - les jours de glaire fluide correspondent au pic estrognique, ces jours sont dctectables
ncessaire lutilisation conjointe de la courbe de temprature et la ralisation de dosages hormonaux adapts. (cf. courbe 2) par la femme et seront choisis pour lobservation de la glaire au col et la ralisation du
- un coulement constant (cf. courbe 10 chapitre temprature 2). test de Hhner.
cf. pour prescrire chapitre glaire

(daprs Denis MA, 1984)


(daprs Denis MA, 1984)

POUR CONSEILLER POUR EN SAVOIR PLUS


- conseiller les rapports ou pratiquer linsmination artificielle les jours de fcondit maximale cest dire les jours Lobservation de la glaire pour dterminer le jour du test post-cotal rduit le nombre de
dobservation de glaire abondante et fluide, les jours les plus fertiles tant les 4 jours prcdant le jour sommet (avec un consultations :
maximum deux jours avant le jour sommet). Attention aprs le jour sommet et le dbut du dcalage thermique il est souvent
trop tard pour concevoir ! (Colombo B et al, 2000) Choix du jour en Choix du jour en fonction
fonction du calendrier de lobservation du mucus
par la femme

Probabilit de
conception 0,4

0,3

0,2 Nombre de
tests russis
0,1

0 jours Nombre de rendez-vous


-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 Comparaison du nombre de tests post cotaux russis :
(Ovulation) - sur 25 femmes dont le jour du test a t dcid par le mdecin qui sappuie sur le
Probabilit de conception durant les jours voisins de lovulation : la plus haute calendrier, seulement 5 tests ont t positifs ds le 1e rendez-vous.
probabilit se partage entre le jour de lovulation et les deux jours qui la prcdent. - sur 25 autres femmes qui ont dtermin leur jour en observant leur glaire, 20 tests ont
(source : Wilcox et al, 1995) t positifs ds le 1e rendez-vous.
(source : Norman C, 1997)
PRATIQUE CLINIQUE 72
REGULATION NATURELLE DES NAISSANCES

Temprature basale
Pertes rouges

Pertes rouges
abondantes

Glaire la vulve

premier point haut

123
latence
rgles
glaire
PHASE temprature
PHASE DE LATENCE PERI-OVULATOIRE
PHASE POST-OVULATOIRE
- 2 JOURS
+ 2 JOURS
infertile fertile infertile
La femme est fertile du
La priode de latence et infertile : en priode premier jour de glaire La priode post-ovulatoire est infertile car
post-menstruelle, les rapports sont possibles les sentie ou vue la vulve lovulation a eu lieu. Aucune observation nest
soirs des jours sans coulement de glaire. au troisime matin de ncessaire.
temprature haute et Jours infertiles
stable.
Rapports sexuels
123

? ? ?
123

Les rapports ont lieu le soir, pas deux soirs conscutifs


(lobservation de la glaire est gne par lcoulement du
sperme). Aprs tout pisode de glaire non suivi dune
ovulation, donc dun dcalage thermique, le couple est
nouveau non fertile le 4 soir sans glaire.
POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER 73
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE QUAND LE COUPLE SE SAIT-IL NON FERTILE ?
Sur le plan de la Lorsque lauto-observation est utilise pour viter une grossesse, les rapports auront lieu les
fcondit, le cycle Une phase de latence : Une phase pri-ovulatoire : Une phase post-ovulatoire : soirs des jours secs pendant la priode de latence qui suit les rgles (schma). Cependant, le
fminin comporte infertile fertile infertile lendemain dun rapport, lcoulement du sperme empche souvent une observation fiable :
plusieurs phases : le couple attendra donc le jour suivant pour reprendre les rapports.
Si un pisode de glaire ou un saignement (pouvant cacher celle-ci) vient interrompre la
En pratique, un rapport 2 jours aprs lovulation ne peut aboutir une conception (dure de fcondabilit de lovule entre
priode de latence, le couple se considre comme fertile pendant ces jours et les 3 jours secs
12 et 24 heures). Cependant, il est conseill au couple dattendre le 3e point de temprature haute pour une fiabilit
qui suivent. Il se sait nouveau infertile le 4e soir de retour la scheresse et cela jusquau
maximale de la mthode sympto-thermique.
retour de la glaire ou dun saignement.
La mthode sympto- La stabilisation de la temprature En priode post-ovulatoire, en revanche, le couple se sait parfaitement infertile jusquaux
thermique repose sur Rgles puis vulve Lapparition de glaire un niveau haut affirme le dbut rgles suivantes (mme en prsence de glaire). Si le couple utilise la temprature pour
lobservation de trois sche la vulve ou la sensation de la priode post-ovulatoire : le confirmer son ovulation, il se sait infertile partir du 3e matin de temprature haute et stable,
signes cliniques dhumidit signe la fin couple est infertile au matin du et peut ds lors cesser lauto-observation jusquaux rgles suivantes (schma).
objectifs de la phase de latence troisime jours de suite de
complmentaires : temprature haute (un cart de 3 AVANTAGES
- la glaire la vulve dixime est demand (si la femme - Une fois apprise, cette mthode peut servir viter ou favoriser une grossesse,
et donc lentre en - Aucun effet secondaire physique, cot nul, rversible immdiatement,
- le dcalage thermique ne dcale que de 2 diximes, elle
priode fertile. - Peut tre employe par la plupart des couples, sils sengagent la respecter, toutes les
- lauto-palpation du attendra le matin du 4 jour de
col dont la consistance plateau) et stable (il ny a pas plus priodes de la vie,
et la situation haute ou de 1 degr dcart entre le premier - Efficace lorsquelle est bien employe (indice de Pearl de 0,8 daprs Roetzer en 1978 dans
basse reflte bien les point haut et le 3). Couple to couple league,1998),
variations hormonales. - Peut tre enseigne par des volontaires comptents,
Col bas, dur, inclin. haut, mou et redress retourne ltat dur, bas et - Pas de ncessit de consultation mdicale,
en priode fertile inclin en priode infertile. - Une fois matrise, peut nexiger aucune aide supplmentaire des formateurs,
- Accepte par les groupes religieux dconseillant lemploi dautres mthodes,
- Aucun effet sur lallaitement au sein,
Lauto-palpation du col est utilise si les deux signes principaux (temprature et glaire) sont insuffisants (moins de 4 jours - Aucun effet secondaire imputable aux hormones,
de glaire sentie ou extriorise la vulve, abondance de la desquamation vaginale parfois difficile diffrencier de la - Fait participer les hommes la planification familiale (fertility awareness),
glaire, dcalage thermique difficile lire). - Eduque les couples sur le cycle et la fcondit de la femme.

Trois variables sont prises en compte pour justifier cette mthode : (variabilit dune femme lautre, dun cycle lautre) Cette mthode est apprcie par des couples dsireux de respecter les vnements tels quils
- la dure du pouvoir fcondant du spermatozode (2 7 jours), sont par nature, privilgiant ainsi une approche de la rgulation des naissances englobant
- la dure de vie de lovule et sa fcondabilit (12 24 heures), leur vision de la vie humaine. Cest pourquoi le terme de rgulation naturelle des
- la prsence de glaire cervicale fluide permettant lentre et la survie des spermatozodes dans le col puis dans lutrus. naissances est souvent utilis pour dsigner les mthodes dauto-observation comme la
mthode sympto-thermique. Pour les couples qui les utilisent, ce terme dpasse la dimension
Pour viter une grossesse, le couple vite les rapports vaginaux non protgs pendant toute la dure de la priode fertile. biologique et diagnostique pour prendre en compte laspect comportemental et la vision de
(voir pour conseiller) lhomme.
Pour favoriser une grossesse, ils ont des rapports les jours de scrtion maximale de glaire.
(daprs Kippley JF, 1998 ; W.H.O., 1983) INCONVENIENTS
- Efficacit pratique moindre que lefficacit thorique (mauvaise formation, mauvaise
interprtation des signes, ngligence, ambigut du dsir de grossesse, difficult de
POUR EN SAVOIR PLUS labstinence),
EFFICACITE - Continence priodique en moyenne de 8 16 jours parfois difficiles pour certains couples,
Cette mthode peut tre place parmi les mthodes de grande efficacit quant son efficacit thorique. Mais les - Ncessit de lacceptation et de lengagement continu de lhomme et de la femme et de la
grossesses lies une absence dabstinence en priode fertile reconnue sont nombreuses. Ceci doit tre expliqu au couple tenue rigoureuse dun graphique,
lors de son apprentissage. - Difficults si une femme a plusieurs partenaires sexuels,
En France on a observ un taux de grossesses non planifies li la mthode de 1,13% lorsque la mthode est - Possiblement parasite par un pisode fbrile, une infection vaginale, un traitement,
correctement applique. Ce taux monte 6.47% lorsque les rgles de la mthodes ne sont pas respectes par le couple. - Pas de protection contre les maladies sexuellement transmissibles.
Aucune grossesse non planifie nest observe lorsque les rapports ont lieu uniquement en phase post-ovulatoire + 2
jours (signe de la temprature utilis seul). (Ecochard R et al, 1998 ; Kambic RT, 1999) (daprs Kippley JF, Couple to Couple League, 1998)
LES HOME TESTS 74

POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER


LES TESTS URINAIRES
Le dispositif Persona comprend des bandelettes de dtection de lestrone-3-glucuronide couples au dosage de la LH. Son Ces 3 appareils peuvent tre utiles en planification familiale naturelle :
cot (lecteur + bandelettes) est d'environ 261 euros la premire anne puis 169 euros par an. Il est commercialis par le
laboratoire Unipath. MAIS
La dtermination de la priode fertile se fait par un algorithme bas sur le dosage de l'E3G qui est utilis pour estimer l'entre
en priode fertile, et sur celui de la LH, utilis pour en estimer la fin. Le calcul intgre les mesures obtenues au moyen des - les contraintes imposes par les fabricants limitent le nombre de femmes qui peuvent
bandelettes et les donnes provenant des cycles prcdents. (Bonnar J et al, 1999) utiliser ces appareils :
Persona est prconis par le fabriquant pour des femmes adultes vivant en couple stable,
ayant des cycles rguliers de 23 35 jours, ne venant pas d'allaiter ou d'accoucher, n'tant
LES THERMOMETRES SPECIALISES pas en prmnopause, ne suivant pas de traitement hormonal.
Bioself (laboratoire Selfcare 150 euros) Cyclotest 2 plus est prconis par le fabriquant pour les femmes entre 25 et 40 ans,
Il recherche la priode o trois jours conscutifs avec des tempratures assez basses sont suivis de trois jours conscutifs vivant en couple stable, ayant un rythme de vie et des cycles rguliers, ne venant pas
avec des tempratures plus leves , avec un intervalle non pris en compte de deux jours entre les deux sries de dallaiter ou davoir leur retour de couches .
tempratures. (Ismail M et al, 1989)
Cyclotest 2 plus (laboratoire Cryo bio system 150 euros) : La dtermination de la priode fertile se fait par un algorithme - leur efficacit par rapport aux autres moyens de rgulation des naissances reste
bas sur la temprature basale, sur la longueur des cycles prcdents, et ventuellement sur le taux de LH urinaire. Lappareil valuer. (cf. Pour en savoir plus ) mais ils peuvent tre utiles pour identifier la priode
mmorise la dure des 12 derniers cycles, les tempratures des 40 derniers jours, les tempratures maximales, les taux de LH, fertile dans un but de conception.
et dresse le profil personnel de lutilisatrice. A partir de 7 cycles dutilisation, il calcule une priode non fertile de dbut de
cycle. (Freundl G et al, 1998)

POUR COMPRENDRE POUR EN SAVOIR PLUS


EFFICACITE

LES TESTS URINAIRES LES TESTS URINAIRES


Persona est un dispositif mdical vise contraceptive . Il est compos d'un Un seul essai clinique effectu avec un prcurseur de Persona, donne un taux de grossesses non planifies en 1 an de 14 28 %.
appareil de lecture et d'interprtation dans lequel s'insrent les bandelettes L'indice de Pearl de 6 % annes-femme annonc par Unipath est le rsultat d'une estimation recalcule et non celui d'une valuation
ractives. Des diodes et un cran LCD affichent diverses indications, dont l'tat de clinique. Persona est donc un dispositif cher dont la fiabilit en planification familiale n'est pas tablie.
fertilit de la femme. (Bonnar J et al, 1999 ; Prescrire, 2000 ; Trussel J, 2001)
LES THERMOMETRES SPECIALISES
LES THERMOMETRES SPECIALISES Bioself : En 1989, une tude sur 77 cycles a indiqu une priode fertile thorique entire correctement value dans 89 % des cas et
Bioself : Prsent comme un indicateur lectronique de fertilit , cest un le dbut de la priode infertile post-ovulatoire correctement value dans 94 % des cas (Ismail M et al, 1989). En 1991, une tude
thermomtre lectronique quip dun microprocesseur, de diodes lumineuses et sur 1238 cycles a conclu l'utilit de Bioself en planification familiale (Flynn A et al, 1991). En 1994, une tude sur 745 cycles a
dun cran LCD. Il mmorise la longueur des 6 derniers cycles (sils sont compris donn un taux d'chec pratique de 9,0 % annes-femme (Drouin J et al, 1994).
entre 18 et 40 jours) et les temprature des 125 derniers jours.
Cyclotest 2 plus : En 1998, une tude thorique sur 4430 cycles, comparant les rsultats de lalgorithme ceux dune mthode
Cyclotest 2 plus : Cest un thermomtre lectronique quip dun microprocesseur, naturelle allemande, a indiqu un indice de Pearl de 3.2% annes-femme. Mais ce rsultat reste confirmer par une tude clinique
reli une sonde buccale et dot dun cran LCD. Il est prsent comme une sur des femmes qui utiliseraient rellement lappareil. (Freundl G et al, 1998)
mthode daide la contraception naturelle (lorsquil est utilis seul) et comme
une aide la conception (lorsquil est associ des bandelettes ractives mesurant
le taux de LH). AUTRES APPAREILS
Les dispositifs de quantification de la glaire, la mesure des rsistances lectrique salivaire et vaginale, les potentiels lectriques
digitaux et les microscopes de poche ne sont pas utiliss en pratique (manque de fiabilit !!!).
(Chassang P, 1994)
75

ANNEXES
76
EXEMPLE DE COURBES DIFFICILES

Ces courbes sont elles interprtables ?


1- OUI 2- OUI 3- OUI

Lever tt Voyage avec dcalage horaire Fivre et traitement

Prise de temprature et changements dhoraires Quelles questions poser votre patiente qui a des Fivres parasites ?
difficults interprter sa courbe :
Lorsque la temprature est prise plus tt qu lhabituel, elle est plus Il est frquent dentendre que linterprtation de la courbe thermique
basse ; on peut parfois utiliser un coefficient correcteur en ajoutant un est souvent rendue difficile par la survenue dvnements extrieurs et
dixime par heure davance de prise. - Vous leviez-vous la mme heure Ceylan et en France ? notamment de fivre.
Lorsque la temprature est prise plus tard qu lhabituel, elle est plus - Oui, 7 h tous les matins. Voici un exemple qui semble remettre en cause ou en tous cas nuancer
haute ; on peut l aussi parfois utiliser un coefficient correcteur en - Quelle heure est-il ici lorsquil est 7 h Ceylan ? cette affirmation :
enlevant un dixime par heure de retard de prise. - Il est 3 h 30 du matin en France lorsquil est 7 h du matin Une femme, monitrice des mthodes naturelles de rgulation des
Dans tous les cas, il faut conseiller la femme de noter la temprature Ceylan. naissances, a relev son graphique dobservation et donc sa courbe
rellement lue sur le thermomtre et lheure de la prise. - Ainsi, lorsque vous vous leviez 7 h Ceylan, il tait pour thermique pendant environ 25 ans, pour un total de 242 courbes.
Il faut noter que le niveau de la temprature nest pas modifi que par votre corps 3 h 30 du matin ( cause de lhorloge interne ). Parmi celles-ci, 8 prsentaient des fivres parasites.
lheure du lever : la dure du sommeil qui prcde peut galement jouer. Do la chute de temprature au dpart du voyage et la monte Dans 3 cas, les fivres nont pas perturb la lecture de la courbe (lune
Sur une dure habituelle de 7 heures par exemple, interrompre ce dernier au retour. dentre elle tant survenue en fin de plateau haut, une autre en dbut
au bout de 5 heures, mme si cest lors dun lever la mme heure que Lovulation sest passe Ceylan et le premier point haut est de cycle et la 3e au 13e jour dun cycle dont le dcalage sest produit
dhabitude, peut abaisser la temprature (car cette dernire baisse le17e jour. aprs le 19e jour).
normalement les premires heures de sommeil pour remonter ensuite). Dans les 5 autres cas, la temprature parasite a t bien repre et na
Inversement, prendre sa temprature deux heures plus tard, mais aprs pas t prise pour une monte thermique ovulatoire. Dans 2 cas
une dure de sommeil habituelle, peut ne pas la modifier. seulement elle a gn le couple pratiquant les mthodes de rgulation
Par ailleurs, toutes les femmes ne sont pas sensibles de la mme faon naturelle des naissances.
aux changements dheure de prise de temprature. Chez certaines, mme (Guinard M et al, 1986)
dimportantes modifications horaires ont peu dimportance sur le profil
gnral, surtout en phase post-ovulatoire o le corps jaune a plus Pertes rouges
dinfluence sur la courbe que les circonstances extrieures.
(Guy M, 1991 ; Royston JP et al, 1980 ; W.H.O., 1983) Pertes rouges
premier point haut
abondantes
77
GRAPHIQUE DOBSERVATION
Il est recommand de commencer le graphique dobservation avec la patiente en consultation en notant avec elle le dbut du cycle avec la date des dernires rgles et
lobservation de la glaire du jour. Il sera plus facile pour elle de le continuer ensuite.

Daprs le C.L.E.R.
78
ORDONNANCES TYPES

1 2
Cachet du mdecin Cachet du mdecin

Date___________ Date___________

Madame ______________________ Madame ______________________

Prendre la temprature le matin, au rveil, avant de se lever, de la mme manire (buccale,


vaginale ou rectale) et pendant 3 minutes.
La noter ensuite.
Noter galement les vnements particuliers pouvant la perturber. Prendre 1 cp de______________ partir du premier point haut et pendant 10 jours

Signature du mdecin :
Signature du mdecin :
79

Cachet du mdecin

Date___________

Madame ______________________

Observer la glaire cervicale en notant :


-la sensation :
absence de sensation ou sensation de scheresse
sensation dhumidit H
-la prsence ou labsence de glaire :
il y a de la glaire g
il ny en a pas

La noter le soir (en faveur de la fertilit)

Signature du mdecin :

Dans un premier temps, il nest pas ncessaire dexpliquer la femme les diffrents types de
glaire. Il sera intressant de le faire par la suite pour les couples hypofertiles.