Disminucin de la presin

onctica intravascular.
DERRAME
Aumento de la
PLEURAL permeabilidad capilar con
salida de lquido y
Dr. Jorge Yez Villaseor protenas.

Obstculo al drenaje
La cavidad pleural es espacio
linftico por bloqueo a nivel
virtual formado por 2 capas que son
de los estomas parietales o
la pleural visceral y parietal que
de los ganglios
posee una pequea cantidad de
mediastnicos.
lquido en su interior. Este favorece
el movimiento pulmonar generado Paso de liquido peritoneal
por las diferencias de volmenes.
(ascitis) a travs de
linfticos o de pequeos
FISIOLOGA DEL LQUIDO PLEURAL orificios del diafragma.

Ruptura de vasos
sanguneos o del conducto
torcico.
El lquido pleural se genera a
partir del plasma por filtracin de
este. Existe un equilibrio constante
en relacin a su formacin y CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE
reabsorcin dado por el balance LA PRESENCIA DE LQUIDO EN LA
entre la presin hidrosttica y CAVIDAD PLEURAL
onctica de la sangre explicado por
la ley de starling. La presin
hidrosttica desplaza el lquido del
intersticio y linfticos pulmonares
hacia el espacio pleural; la onctica
Se produce una limitacin
lo atrae hacia la luz de los vasos restrictiva sobre el parnquima
dejando un remanente que adems pulmonar que est dada por varios
es reabsorbido por el sistema
factores:
linftico.
1. Dolor torcico por irritacin
MECANISMOS DE FORMACIN DEL pleura parietal que interfiere
DERRAME PLEURAL con los movimientos
respiratorios.
2. Disminucin de volumen
pulmonar generando
atelectasias pasivas bajo el
Existen diversos mecanismos que liquido pleural que conduce
pueden afectar de alguna medida la a trastornos V/Q por
formacin normal de liquido pleura y colapso alveolar y
por ende contribuir al acumulo de consecuentemente a
mayor cantidad de liquido hipoxemia
3. Aplanamiento dela cpula
Aumento de la presin diafragmtica por el peso
hidrosttica en la del liquido generando mayor
microvasculatura pleural. trabajo muscular respiratorio
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL hipotiroidismo y tromboembolismo
pulmonar

EXUDADO Se producen por un aumento de

La mayora se deben ya sea por aumento
del ultrafiltrado o inflamacin con aumento
de la permeabilidad.
Esto genera 2 tipos de derrames los
transudados y exudados
TRANSUDADOS Se produce por un
aumento de la presin hidrosttica o
disminucin de coloidoosmotica lo que
refleja una indemnidad de la pleura. Dentro
de este grupo esta la insuficiencia cardiaca,
sndrome nefrtico, insuficiencia renal,
peritoneodilisis, insuficiencia heptica,
la permeabilidad capilar lo que refleja un
proceso inflamatorio de la pleura. Dentro de
estos estn los derrame para neumnicos,
tuberculosos,neoplsicos, enfermedades
del colgeno vascular, frmacos, patologa
gastrointestinal(abscesos, pancreatitis y
perforacin esofgica) y en relacin a
cirugacardiotorcica.
Existen otros derrames de menor
frecuencia de presentacin secundarios a
la presencia de sangre y lquido linftico en
la cavidad pleural que corresponde a
hemotrax y quilotorax respectivamente.

EXUDADOS TRANSUDADOS

Cncer Insuficiencia
Infecciosas cardiaca congestiva
Derrame Patologa renal :
praneumonico insuficiencia renal ,
Tuberculosis sndrome nefrotico,
pleural dilisis peritoneal
Enfermedades Insuficiencia
gastrointestinales. heptica crnica
Pancreatitis Hipotiroidismo
Abscesos Tromboembolismo
pulmonar
Perforacin
esofgica
Enfermedades
colgeno vascular
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
sistmico
Tromboembolismo
pulmonar
Otros
Frmacos
Post ciruga
cardiaca e infarto
pulmonar
Quilotorax
MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa depende de la cantidad
de lquido, la velocidad en que se presenta,
la presencia de patologa
cardiorrespiratoria previa y la causa que lo
est generando.
Dolor torcico por inflamacin de la pleura
parietal inervada por ramas intercostales.
Es agudo, localizado de tope inspiratorio.
Al comprometerse la pleura diafragmtica
puede presentarse dolor en el hombro oen
hipocondrio por estimulacin del nervio
frnico.
Examen fsico
Inspeccin Puede observarse aumento del
hemitrax afectado, disminucin de la
movilidad. Desplazamiento de la trquea
hacia el lado contralateral en caso de
derrames masivos
Palpacin y percusin Disminucin o
abolicin de las vibraciones vocales.
Matidez a la percusin generando en
lquidos que estn libres en la pleura una
concavidad de borde superior denominada
curva de Damoisseau.
Auscultacin, disminucin del murmullo
pulmonar, soplo espiratorio en la porcin
superior del derrame y disminucin de
vibraciones vocales.
EVALUACIN IMAGENOLGICA
Disnea: Es el sntoma mas frecuente, se
produce por la disminucin de la movilidad
de la pared torcica, desplazamiento
mediastinal contralateral, prdida de
volumen pulmonar del lado afectado o
estmulo a los mecanorreceptores que
influyen en la actividad neuronal
respiratoria centra
Tos no productiva por inflamacin pleural
o compresin pulmonar.
Frente a un cuadro clnico sugerente de un
derrame pleura, debe efectuarse un
estudio imagenolgico para confirmar su
presencia y descartar otras alteraciones
como atelectasia, ascenso del diafragma o
masa pulmonar.
RADIOGRAFA DE TRAX
Confirma el derrame pleural, detecta
derrames de pequea cuanta e informa la
presencia de alteraciones radiolgicas
acompaantes
Inicialmente se produce una obliteracin
del espacio costofrenico evidencindose
inicialmente en una placa lateral y en forma
posterior en la placa frontal. La imagen
caracterstica es la de una opacidad de
bordes regulares con una curva de
concavidad superior.
Sin embargo existe la posibilidad que en
patologas con importante componente
inflamatorio, como los derrames asociados
a infeccin, se produzcan tabicaciones y
loculaciones con lo cual la distribucin del
liquido pleural adopta otras caractersticas
adoptando la deforma de un a D
En los derrames de gran volumen o
masivos, el mediastino se ve desplazado
hacia el lado contrario
TOMOGRAFA AXIAL DE TRAX
Se solicita en las siguientes circunstancias,
derrame paraneumonico complicado o
empiema y neoplasia. Debe realizarse con
contraste
ECOGRAFA TORCICA
Visualiza derrames de pequea cuanta,
loculos, presencia de tabiques y ayuda
para marcar sitios de puncin.
ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL
Una vez confirmado el derrame, se debe
efectuar una toracocentesis diagnostica.
TORACOCENTESIS
Es el procedimiento que permite extraer
lquido pleural para poder analizarlo . Esta
puede ser diagnstica si el objetivo
solamente es el anlisis del lquido o
evacuadora en la cual se extraer una
cantidad suficiente para lograr alivio
sintomtico del paciente. Se recomienda no
exceder de 1,5 lt por el riesgo de
desarrollar edema exvacuo o estar
midiendo las presin del liquido pleural
mientras se efecta el procedimiento
cuidando de no disminuir la presin bajo un
valor de menor a 20 cm de H20
TCNICA DE LA PUNCIN PLEURAL
Debe localizarse el lugar del derrame
mediante el examen fsico o por marcacin
ecogrfica. A continuacin se infiltra la piel
con lidocaina al 2%. Luego se introduce
una jeringa por el borde superior de la
costilla y se extraen al menos 20 cc para
estudio. Las complicaciones son escasas y
principalmente son el dolor en el sitio de
puncin, la puncin de un vaso intercostal,
el neumotrax y la reaccin vasovagal.
Recuento diferencial de leucocitos
El nmero de leucocitos escasamente
aporta informacin, el anlisis ms
Los exmenes que se solicitaran para el
anlisis del lquido pleural son los
siguientes:
Fsico-qumico: LDH, protenas,
colesterol, glucosa y ADA
Medir en suero LDH, protenas
totales
pH: usar la mquina de medicin
de gases en sangre
Recuento celular diferencial
:polimorfonucleares,
mononuclerares y eosinofilos
Citologa
Otros : dependiendo del escenario
clnico del paciente
ANLISIS DEL LQUIDO PLEURAL
Para diferenciar entre transudados y
exudados se usan los criterios de Light,
que tiene una sensibilidad de 98% y
especificidad de 83%. Basta con uno slo
de estos criterios para clasificar al derrame
como un exudado, requiere la toma
simultanea de LDH y proteinas sericas
Criterios de Light
Prot pleural /Prot serica > 0,5
LDH pleural/LDH serica > 0,6
LDH pleural > del Lmite superior
LDH srica
Otro mtodo diagnostico es la medicin
de LDH y colesterol en liquido pleural,
en este caso deben cumplirse los dos
criterios. Tiene la ventaja de no requerir
muestra de sangre periferica
Criterios de Cruz
LDH > 88 % LSN
colesterol >43
importante lo da el predominio de
clulas .
Polimorfonucleares : se observa en
enfermedades de curso agudo como
Neumona, TEP, pancreatitis, ANLISIS DERRAME PLEURAL EXUDADO
enfermedades del colagenovascular ,
frmacos, sarcoidosis y la tuberculosis Exudado
pleural en sus dos primeras semanas
> PMN > MN
Mononucleares ( linfocitos) se observa
en procesos crnicos como Neoplasia,
Tuberculosis, linfoma y artritis Paraneumonico ADA
reumatoide .

Eosinofilos: Cuando se observa ms TBC inicial <44 >44

de un 10 % se considera positivo. En
este caso puede corresponder a las TEP, drogas Neoplasia TBC
siguientes condiciones: Presencia de
aire o sangre en el espacio pleural,
Colageno
derrames malignos, asbestosis, Linfoma
vascular
Infecciones micticas ,
hipersensibilidad por drogas , infarto Gastro Artritis
intestinal reumatoide
pulmonar , Churg Strauss
Cirugia
Ph liquido pleural : La principal cardiaca, IAM
utilidad es en derrame paraneumonico
para diagnosticar si corresponde a uno
complicado con un valor para este caso
menor de 7,2. Estudios microbiolgicos

ADA: adenosindeaminasa Tincin de Gram : la positividad ayuda a

Enzima relacionada con actividad de
linfocitos T activados. Su principal uso
es en el estudio de exudados
mononucleares ya que valores bajos
orientan a neoplasia y valores elevados
a tuberculosis, artritis reumatoide y
linfoma. El valor de corte utilizado es de
44 U/Lt.
plantear el diagnostico de un derrame
paraneumonico complicado Se deben
solicitar cultivos aerobio y anaerobio. Son
de mayor sensibilidad y especificidad que
la tincin de gram, su rendimiento mejora si
se siembra en frasco para hemocultivos.
Baciloscopa y cultivo. Su especificidad es
absoluta, pero su sensibilidad es de un 10
a 20%

BIOPSIA PLEURAL

La biopsia pleural puede efectuarse a

travs de tres mtodos:

AGUJA DE COPE

Su principal indicacin es en el estudio de

TBC . Se deben tomar 4 muestras. La
sensibilidad para neoplasia es de 50% y es CARACTERSTICAS DE LOS
menor que la de la citologa, porque el PRINCIPALES DERRAMES PLEURALES
compromiso tumoral de la pleura es
irregular y el de la hoja parietal es ms
tardo que el de la visceral. Para TBC la
sensibilidad de 75% y aumenta a 90% al
agregar cultivo de la muestra. DERRAME PLEURAL DE ORIGEN CARDACO

VIDEOTORACOSCOPIA

Se observa las zonas alteradas de la pleura Es la una de las causas ms frecuentes de

derrame pleural. Se caracteriza por ser
y tomar biopsias dirigidas, con un
transudado. Generalmente es bilateral. El
rendimiento superior al de muestras uso de diurticos puede aumentar la
tomadas a ciegas por aguja, especialmente concentracin de protenas y LDH en la
en lesiones neoplsicas. cavidad pleural, generando as un falso
exudado pleural, en esta situacin debe
TORACOTOMA medirse el gradiente de proteinas. Un valor
mayor a 3,1 corresponde a un transudado
Se efecta cuando los mtodos anteriores
no ha logrado dar un diagnostico y se El tratamiento es el de la insuficiencia
necesita una precisin de este. cardaca y a veces, en pacientes con
mucha sintomatologa debe realizarse una
toracocentesis evacuadora. . En los casos
de refractariedad a la terapia puede
considerarse la pleurodesis o derivacin
pleuroperitoneal.
ALGORITMO DERRAME PLEURAL

DERRAME PARANEUMONICO

Es la 1 causa de exudado pleural. Ocurre

en un 40% de las neumonas. Las
manifestaciones clnicas son similares a la
Derrame pleural
neumona. Tambin puede presentarse en
abscesos pulmonares
Toracocentesis
Se reconocen tres fases evolutivas:
No
Diagnostico
diagnostico 1. Fase exudativa: hay aumento de la
permeabilidad de los capilares. El derrame
Biopsia aguja cope ( TBC) VATS ( cncer) es rico en polimorfonucleares, protenas y
fibringeno.
No diagnostico No
Diagnostico
(VATS) diagnostico 2. Fase fibrinopurulenta: El derrame rico en
polimorfonucleares y detritus celulares. Hay
Toracotoma depsito de fibrina en la superficie pleural y
Diagnostico se forman adherencias que loculan la
No cavidad.
Diagnostico diagnostico
3. Fase organizada: Hay invasin de la red
Seguimiento de fibrina por fibroblastos con depsito de
colgeno sobre las pleuras parietal y
visceral. La pleura se recubre de tejido
fibroso .
Se reconocen tres tipos de derrames para
neumnicos:
DERRAME PARANEUMNICO NO
COMPLICADO: pH > 7.2, LDH < 1000,
glucosa > 40mg/dl, tincin de gram
negativa
DERRAME PARANEUMNICO
COMPLICADO pH< 7.2, LDH > 1000 y
glucosa < 40mg/dl , tincin de gran positiva
EMPIEMA Presencia de pus en la cavidad
pleural . Se debe sospechar ante la
persistencia de fiebre pese a tratamiento
antibiotico. Tambin puede presentarse
como un cuadro crnico con compromiso
del estado general, leucocitosis y anemia.
Su pronstico es variable, con una
mortalidad de 15 a 40%.
Tratamiento
En el derrame paraneumnico no
complicado el tratamiento es slo con
antibiticos.
En el derrame paraneumnico complicado
el tratamiento consiste en antibiticos y el
drenaje de la cavidad pleural mediante la
instalacin de un tubo de drenaje pleural.
En el empiema el tratamiento son los
antibiticos con cobertura para grmenes
aerobios y anaerobios con drenaje pleural.
A veces es suficiente solo con la instalacin
de un tubo de drenaje, pero en otras
circunstancias como la presencia de
mltiples lculos deber efectuarse una
ciruga mediante videotoracoscopa o
toracotoma con decorticacin.
PLEURITIS TUBERCULOSA
La etiopatogenia se explica por la rotura de
un foco caseoso subpleural que da origen a
una reaccin de hipersensibilidad retardada
frente a los antgenos de micobacterium
TBC. El nmero de micobacterias en la
pleura es escaso. La inflamacin causa un
aumento de la permeabilidad de los
capilares pleurales y la generacin de un
derrame pleural tipo exudado que
inicialmente es de predominio PMN y
luego en linfocitos.
Generalmente son pacientes jvenes con
dolor pleurtico, fiebre y tos no productiva
de menos de 1 mes de evolucin. Puede
haber disnea, febrculas, astenia, anorexia
y prdida de peso.
Es un derrame unilateral y el tamao es
menos de un 50% del hemitorax afectado.
El anlisis del lquido pleural muestra un
exudado de predominio linfocitario con ADA
> 44 UI, tiene un rendimiento de 90%.
La baciloscopia es positiva en un 5- 10% y
el cultivo es positivo en un 25- 30%.
El rendimiento del cultivo de biopsia pleural
tiene una positividad cercana al 65%. La
combinacin del cultivo positivo de la
biopsia sumado a la formacin de
granulomas puede aumentar el rendimiento
hasta un 85%.
La biopsia puede realizarse con aguja de
cope o por VATS
Otros exmenes que se pueden solicitar
son PCR para micobacterium TBC la cual
tiene un rendimiento variable de 40-80%,
de Interfern gamma con un rendimiento
superior al 95%, pero de un alto costo lo
cual limita su utilidad.
Tratamiento: La pleuritis Tuberculosa suele
resolverse espontneamente, sin embargo,
hasta en el 50% de los casos desarrollarn
TBC pulmonar o extrapulmonar en los 5
aos siguientes por lo que debe hacerse
tratamiento antiTBC y uso de corticoides
sistmicos.
DERRAME PLEURAL NEOPLSICO
Puede ser secundario a un tumor primario
de la pleural como el mesotelioma, o ms
frecuentemente ser secundario a
diseminacin metastsica. Los tumores que
en forma ms frecuente se disemina en la
pleura son el pulmonar, mama,
La presencia en cncer pulmonar de
derrame pleural implica un mal pronstico
ya que corresponde a etapa IV
El liquido macroscpicamente es citrino o
hematico, es un exudado de predominio
mononuclear ( linfocitario) con ADA
disminuido (bajo 44 U/Lt). La citologa es
positiva en un 60% y la biopsia por aguja
de Cope tiene un rendimiento de 50% por
lo que el mtodo de eleccin frente a una
citologa negativa es la biopsia por VATS
con un rendimiento mayor al 95%.
Es importante considerar que en un
paciente con cncer pulmonar la etiologa
del derrame puede ser por infeccion o falla
cardiaca
Tratamiento: El objetivo del tratamiento es
paliativo para controlar la disnea, para esto
se realiza pleurodesis con talco o
tetraciclina. Las condiciones para realizar
esto son un derrame pleural sintomtico, la
reexpansin pulmonar una vez efectuada
toracocentesis evacuadora y una sobrevida
mayor a un mes
En relacin a la reexpansion pulmonar es
muy importante que esto ocurra ya que la
pleural visceral y parietal deben adosarse
para la efectividad del procedimiento. Si
esto no ocurre debe pensarse en una
atelectasia por lesin endobronquial o falta
de reexpasionpor compromiso ganglionar o
menos frecuente por linfangitis
carcinomatosa.
En aquellos pacientes que no puede
realizarse la pleurodesis debe efectuarse
toracocentesis en forma repetida
En tumores quimiosensibles como linfoma
,mama o cnacer pulmonar clulas
pequeas puede observarse su evolucin
ya que con este tratmiento un grupo
importante puede disminuir.
DERRAME PLEURAL SECUNDARIO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Se presentan hasta en un 50%,
generalmente son de escasa cuanta y en
relacin a un infarto pulmonar.
Generalmente es un exudado pero en un
25 a 40% de los casos puede ser un
transudado. Dentro de sus caractersticas
macroscpicas es citrino o hematico.
DERRAME PLEURAL DE ORIGEN HEPTICO
Alrededor de un 10% de los pacientes con
dao heptico crnico desarrollan ascitis y
concomitantemente derrame pleural el cual
generalmente se ubica al lado derecho. Se
produce por paso de lquido a travs de
defectos diafragmticos.
El estudio muestra un transudado. En
algunos casos puede estar en relaciona
una peritonitis bacteriana espontanea,
cumpliendo similares criterios diagnsticos
en el liquido pleural que en el peritoneal.
El tratamiento es el de la ascitis, en
pacientes refractarios puede considerarse
la pleurodesis o TIPS
DERRAME PLEURAL DE ORIGEN
PANCRETICO
En patologa pancretica puede aparecer
derrame pleural en un 50% de los casos,
en relacin a una pancreatitis, absceso y
pseudoquiste pancretico. El mecanismo
es por paso de liquido desde el pncreas o
de la cavidad peritoneal ( ascitis
pancretica) o comunicaciones desde
pseudoquites ( fistulas).
El liquido corresponde a un exudado
polimorfonuclear con niveles elevados de
amilasa . El cuadro clnico corresponde al
de la patologa pancretica.
DERRAME PLEURAL DE ETIOLOGA RENAL
A
1. Sndrome Nefrtico Se produce
por disminucin de la presin
onctica secundario a
hipoalbuminemia. Generalmente es
bilateral y es un transudado.
El tratamiento corresponde a la
enfermedad de base.
 2. Dilisis peritoneal: se presenta
generalmente en el lado derecho,
es un transudado. Tiene un nivel
de glucosa intermedio entre el
suero y lquido de dilisis, LDH
baja y protenas menor a 1 gr/dl
DERRAMES PLEURALES SECUNDARIOS A
ENFERMEDADES DEL MESNQUIMA.
El mecanismo es inmunolgico, sin
embargo debe considerarse adems otras
etiologas segn el contexto clnico como
neumona, insuficiencia renal.
1. Artritis reumatoide: 3-5% de los
pacientes presenta un derrame
pleural. Es un exudado con glucosa
menor de 30mg/dl y pH bajo < 7.2.
El factor reumatoideo es positivo.
2. Lupus eritematoso sistmico:
50% desarrolla derrame pleural
que generalmente es bilateral. El
derrame es un exudado con pH y
glucosa normales. Los anticuerpos
antinucleares se encuentran
elevados. El tratamiento es
corticoides en bajas dosis.