Guias Medicas de Atencion Prehospitalaria

Ministerio de Salud y Proteccin Social
Repblica de Colombia
Guas Bsicas
de Atencin Mdica
Prehospitalaria
Convenio de Cooperacin 323 de 2012

Universidad de Antioquia
Facultad de Medicina
Centro de Simulacin
2012
Advertencia
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos

se producen cambios en las formas teraputicas; los autores y los editores han realizado
el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo
establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya
podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin
contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de
los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas
de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis
recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular
importancia especialmente los frmacos de introduccin reciente.
Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios, ya que estos
pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser
producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
LOS EDITORES
GUAS BSICAS DE
ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA
2012 Segunda Edicin

Bogot D.C. Colombia
ISBN: 958-97551-4-3
DERECHOS RESERVADOS
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro

Sin permiso previo y escrito del titular copyright
DIAGRAMACIN Y DISEO
Corporacin Canal Universitario de Antioquia
Medelln Colombia
2012
PRESIDENTE DE LA REPBLICA
Juan Manuel Santos Caldern
MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe
VICEMINISTRA DE SALUD PBLICA

Y PRESTACIN DE SERVICIOS
Martha Luca Ospina Martnez (e)
VICEMINISTRO DE PROTECCIN SOCIAL

Norman Julio Muoz Muoz
SECRETARIO GENERAL
Gerardo Burgos Bernal
OFICINA DE GESTIN TERRITORIAL,

EMERGENCIAS Y DESASTRES
Luis Fernando Correa Serna
COMIT EDITORIAL
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE SIMULACIN
Jorge Ivn Lpez Jaramillo
Clara Alejandra Mnera Betancur
Carlos Mario Barrios
Profesores Universidad de Antioquia
Instituciones de Apoyo
INSTITUCIN ACADMICA INSTITUCIN ACADMICA

Universidad de Antioquia Universidad Tecnolgica de Pereira
Programa: Medicina de Urgencias Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Carlos Eduardo Vallejo Coordinador del programa: Giovanni Garca Castro
Bocanumen Revisores: M.D Giovanni Garca Castro, M.D. Jhon
Revisores: M.D. Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen Jarbis Garcia, M.D. Cesar Hernan florez, TAPH Nata-
lia Gutierrez, TAPH Oscar Toro, TAPH Victoria Pereja,
TAPH Yamileth Estrada, Teniente Enrique Reyes
INSTITUCIN ACADMICA
Pontificia Universidad Javeriana
Programa: Medicina de Urgencias INSTITUCIN ACADMICA
Coordinador del programa: Atilio Moreno Carrillo Universidad Santiago de Cali
Revisores: M.D. Maria Piedad Londoo D., M.D. Juan Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Carlos Corts Milln, M.D. Patricia Prez Perilla, M.D. Coordinador del programa: Oscar Javier Echeverry Gmez
Lorena Gustin, M.D. Paola Xiomara Sanabria Ramirez, Revisores: TAPH Oscar Javier Echeverry Gmez
M.D. Sofia Fonseca
INSTITUCIN ACADMICA
INSTITUCIN ACADMICA Corporacin Universitaria Adventista
Universidad del Rosario Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Programa: Medicina de Urgencias Coordinador del programa: Jair Flrez Guzmn
Coordinador del programa: Luis Eduardo Vargas Revisores: TAPH Jess M. Espinosa Echavarra,
Revisores: M.D. Juan Gabriel Pieros, M.D. Luis Car- TAPH Alejandro Gmez lvarez, Lina Ortiz
los Franco A., M.D. Luis Eduardo Vargas
INSTITUCIN ACADMICA INSTITUCIN ACADMICA

Universidad Autnoma de Manizales Universidad de Antioquia
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
Coordinador del programa: Jorge Eliecer Rodrguez hospitalaria
Giraldo Coordinador del programa: Silvia Mara Echeverri
Revisores: Enfermero Alexander Restrepo Ardila Gonzlez
Revisores: M.D. Silvia Mara Echeverri Gonzlez
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad del Valle INSTITUCIN ACADMICA
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria SENA Antioquia
Coordinador del programa: Jorge Reinero Escobar Morantes Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
Revisores: M.D. Jorge Escobar Morantes, Omar hospitalaria
Vivas, Alejandra Daz Coordinador del programa: Beatriz Elena Tamayo
Revisores: M.D. Jairo Hernn Velsquez, TAPH Ana
Mara Muoz Gmez
Autores
Segunda Edicin 2012
Adriana Correa Arango Jenny Imelda Torres Castillo Luz Adriana Escobar Mora
Mdica y Cirujana Residente Medicina de Emergencias Enfermera
Alejandro Gmez lvarez Jorge E. Caicedo Lagos Marcela Rodrguez
TAPH Mdico Cirujano Psiquiatra
Alexander Paz Velilla Jorge Ivn Lpez Jaramillo Maria Eulalia Tamayo Prez
Mdico Cirujano Mdico y Cirujano Pediatra Neonatloga
Ana Mara Hernndez Montoya Jorge Meja Martha Luca Vallejo Bravo
CICR Anestesilogo Pediatra Neonatloga
Andrs M. Rubiano Escobar Jorge Ospina Duque Matthieu Laruelle
Neurocirujano Psiquiatra CICR
ngela Mara Pulgarn Torres Jos Julin Escobar Mayla Andrea Perdomo Amar
Enfermera Cirujano Medicina de Urgencias
Carlos Mantilla Toloza Jos Ricardo Navarro Miriam Paz Sierra
Psiquiatra Anestesilogo Mdica Cirujana
Carlos E. Vallejo Bocanumen Juan Carlos Villa Velsquez Norberto Navarrete
Medicina de Urgencias Mdico y Cirujano Medicina de Emergencias
Carolina Tamayo Mnera Juan Fernando Valencia Oscar J. Echeverry
Pediatra Intensivista Mdico TAPH
Clara A. Mnera Betancur Julio Csar Bermdez Paula Andrea Anduquia V.
TAPH Medicina de reas Silvestres Enfermera
Claudia M. Neira Velsquez Leonardo Rodrguez Paula M. Arbelez
Medicina de Urgencias Anestesilogo Enfermera
Diana Garavito Lida Janeth Gonzlez Sandra P. Osorio Galeano
Mdica Qumica Farmacutica Enfermera
Diego Moreno Bedoya Lina Mara Pea Acevedo Sandy Marcela Pinzn
Enfermero Mdica Residente Medicina de Emergencias
Edwin A. Echeverri Patio Ludwing Pjaro Piedad Tatiana Flrez Aranda
Comunicador Social Psiquiatra Especialista en Epidemiologa
Enrique Ma. Velsquez V. Luis A. Camargo Ubier Eduardo Gmez
Pediatra Neonatlogo Tcnico en Emergencias Mdicas Toxicologa Clnica
Goldie Ofir Gmez Vanegas Luis A. Aristizbal Vsquez Wilmer Botache Capera
Ingeniera Qumica Servicio de Urgencias Cirujano General
Guillermo Rodrguez Luis Carlos Franco A. Yury Forln Bustos Martnez
Ortopedista y Traumatlogo Ginecologa y Obstetricia Medicina de Emergencias
Jaime Augusto Maya Cuartas Luis Eduardo Vargas
Especialista en Salud Ocupacional Medicina de Emergencias
Jenny Castro Canoa Luisa Fernanda Zapata
Mdica Cirujana TAPH
Introduccin
Las Guas de Prctica Clnica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma

sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la ms
adecuada atencin de un importante grupo de condiciones clnicas. Estas guas resultan
vlidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atencin y la apli-
cacin ms racionales de los recursos disponibles.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social como parte de sus programas de fortaleci-

miento institucional, ha publicado con esta dos ediciones de las denominadas Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, incluyendo en esta versin un total de
cincuenta y cinco guas para ser implementadas en el mbito prehospitalario.
Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de material, se determin rea-
lizar la presente edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, profun-
dizando el trabajo iniciado con las Guas de Manejo de Urgencias. Estas guas representan
un aporte importante en el cumplimiento del propsito de disponer de lineamientos ba-
sados en la mejor evidencia posible y mejorar la calidad de la atencin de estos servicios
en Colombia.
Las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria no son camisas de fuerza que
limiten o desconozcan la autonoma intelectual de las instituciones y de los profesionales
de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta
institucional adoptada por consenso y de acuerdo con los recursos existentes.
Se reconoce que en el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y por lo tanto,
los profesionales de la salud y las instituciones del sector, debern ejercer su buen criterio
para determinar el alcance del manejo de una entidad clnica especfica en el mbito prehos-
pitalario, teniendo en cuenta para ellos los recursos humanos y tcnicos disponibles.
Las guas fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario,

provenientes de diferentes centros acadmicos y grupos de atencin prehospitalaria,
bajo la direccin de un equipo acadmico liderado por profesionales vinculados con el
Centro de Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
El Ministerio de Salud y Proteccin Social confa que esta segunda edicin de las Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, sea de utilidad para todos los actores del
sistema involucrados en esta sensible temtica.
COMIT EDITORIAL
Presentacin
Las caractersticas del pas y su estado de desarrollo industrial y social, hace que se encuentre
sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico; estas ocasionan situaciones
de urgencia, emergencia y desastre, generando traumatismos de orden econmico y social,
afectando el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos
que generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones al medio ambiente.
El desarrollo de la atencin prehospitalaria en nuestro medio ha sido identificado como una

de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo de urgencias,
emergencias y desastres, haciendo parte fundamental de los Sistemas de Emergencias Mdicas
(SEM). Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atencin mdica y rescate que
se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su
transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta
atencin la realiza personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir
el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a
un hospital.
La atencin prehospitalaria en Colombia requera de una herramienta prctica de gestin que

permitiera orientar de manera ms precisa la labor de muchos profesionales del sector que
atienden situaciones crticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros
pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales.
El Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Salud y Proteccin Social atiende entonces
la necesidad de fortalecer la atencin prehospitalaria y de disear y desarrollar un Sistema de
Emergencias Mdicas que, tal y como lo ordena la Ley 1438 de 2011 en su artculo 67, per-
mita la coordinacin y articulacin de todos los actores que intervienen en la atencin integral
de las emergencias mdicas, y que permita mejorar la oportunidad, calidad e impacto de la
prestacin de los servicios en salud.
Resulta satisfactorio presentar esta segunda edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica
Prehospitalaria, que confiamos se constituya en un documento permanente de consulta en las
entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de esta versin, financiada con recursos
de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de profesionales expertos
convocados, quienes de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen
trmino esta importante iniciativa, as como el esfuerzo del equipo de trabajo del Centro de
Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia en la tarea de coordinar
la tarea encomendada.
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

ndice
GUAS TCNICAS
Riesgos Ocupacionales 23
Aseguramiento de la Escena 39
Bioseguridad y Asepsia 47
Manejo de Materiales Peligrosos 55
Clasificacin de Pacientes 67
Va Area 85
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 109
Reanimacin Peditrica 125
Reanimacin Neonatal 145
Canalizacin de Venas 157
Acceso Intraseo 165
Cdigo Rojo 173
Sonda Nasogstrica 181
Sonda Vesical 187
Analgesia y Sedacin 193
Inmovilizacin y Transporte 203
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 223
Traslado Peditrico y Neonatal 233
Transporte Areo 251
Dotacin de Botiquines 269
MEC 285
Seguridad en la APH 291
GUAS TRAUMA
Paciente Politraumatizado 305
Trauma Craneoenceflico 315
Trauma Raquimedular 325
Trauma de Trax 335
Trauma Abdominal 347
Trauma Peditrico 357
Trauma Geritrico 371
Parto de Emergencia 381
Trauma en Embarazo 389
Shock Hipovolmico 403
Picaduras y Mordeduras 411
Lesiones por Fro 425
Lesiones por Inmersin 433
Lesiones por Descargas Elctricas 447
Lesiones por Aplastamiento 463
Paciente Suicida 473
Trauma en Extremidades y Pelvis 483
Quemaduras 497
GUAS CLNICAS
Crisis Asmtica 513
Infarto Agudo de Miocardio 521
Arritmias 551
Hemorragias de Vas Digestivas 575
Enfermedad Cerebrovascular 583
Estatus Convulsivo 591
Urgencia Psiquitrica 597
Enfermedad por Altura 613
Intoxicaciones 619
Anafilaxia 645
GUAS EN SITUACIONES DE CONFLICTO

Misin Mdica 657
Actuacin en Situaciones Crticas 663
Contaminacin por Armas 679
Efectos Traumticos de las Explosiones 687
Intervencin Psicosocial 699
GUAS
TCNICAS
Riesgos Ocupacionales
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN causa de consulta en Medicina General. Es la primera causa de remediar las condiciones que causan trastornos y lesiones
Enfermero, Universidad de reubicacin laboral y la segunda de pensiones por invalidez. ocupacionales.
Antioquia, Diplomado en Todas las profesiones, actividades y oficios, incluyendo el personal de Atencin Prehos-
Gestin de Riesgos de pitalaria (APH), estn expuestos a diferentes factores de riesgo que pueden potenciar la En el caso de los riesgos psicolgicos, especficamente el A continuacin se listan las cuatro patologas de origen
Desastres; Magister en aparicin de accidentes de trabajo y, dependiendo de ciertas condiciones especiales, enfer- trastorno de estrs postraumtico (TSPT), estudios realiza-dos ocupacional mas frecuentes en esta rea de trabajo:
Salud Ocupa-cional. medades profesionales. en otros pases, revelan que la prevalencia global del TSPT
oscila entre el 1 y el 14 %, variabilidad explicada por los Trastornos de trauma acumulativo
Docente Atencin Prehos- La salud ocupacional se define como el conjunto de actividades multidisciplinarias enca- criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin objeto Lumbalgias: Mecnicas, no mecnicas.
pitalaria Universidad CES, minadas a la promocin, educacin, recuperacin y rehabilitacin de los trabajadores, para de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (veteranos Accidentes: Biolgicos, traumas de tejidos blandos y
UNAC, FUCS; protegerlos de los riesgos de su ocupacin y ubicarlos en un ambiente de trabajo de acuerdo de guerra, vctimas de erupciones volcnicas o atentados osteomusculares.
Instructor Breathing Appa- con sus condiciones fsicas, psicolgicas y sociales. Sin embargo, es importante recordar que la terroristas) pueden encontrarse cifras de preva-lencia que van Riesgo psicolgico: sndrome de la compasin y sndro-me de
ratus School, APH es una profesin que no conserva por lo general un escenario comn en cada intervencin, del 3 al 58%. Lo que puede confirmar es que los programas de estrs postraumtico.
Devon, UK; sino que vara de acuerdo a la naturaleza del incidente. deteccin e intervencin son impor-tantes y deben
Instructor USAID - OFDA y implementarse para este tipo de profesiones u oficios en sus TRASTORNOS DE TRAUMA ACUMULATIVO
Sistema Nacional de Esto obliga a desarrollar unas estrategias encaminadas a la creacin de parmetros estn-dar respectivos lugares de trabajo. (TTA)
Bomberos de Colombia; Jefe que garanticen la aplicacin de unos principios bsicos de seguridad, que permitan identificar y
Nacional de Gestin de controlar riesgos en la escena tanto de tipo ambiental fsicos, psquicos y biolgicos. Esto Relacin de enfermedades ocupacionales especficas que se Los TTA son una familia de trastornos de los msculos,
Riesgos Grupo xito. conduce a realizar un estructurado plan de control de riesgos donde se incluyan acciones, pueden desarrollar en el ejercicio de la APH tendones y nervios, que son causados, acelerados o agra-vados
recursos y conductas en la operacin. La APH, por su naturaleza, se ha convertido en un rea de por movimientos repetitivos del cuerpo, sobre todo, cuando
intervencin de la salud muy interesante de abordar, porque tambin estn presentes posturas incmodas, fuer-zas altas,
La evolucin de la APH y el desarrollo de sistemas de emergencias mdicas (SEM) en mu-chas cumple con todos los requisitos en los que, en ma-teria de esfuerzos de contacto, vibracin, o fro.
ciudades y localidades del pas han generado la necesidad de la inclusin de la salud salud ocupacional, un profesional de la salud de-manda en
ocupacional e higiene y seguridad industrial en el mbito de la atencin de emergencias. Por servicio de urgencias hospitalario. Pero tambin involucra Es importante diferenciar los TTA de la fatiga, ya que los
esta razn, se ha contemplado este captulo, con el fin de proporcionar a los lectores aspec-tos acciones complementarias como la conduccin, levantamiento trastornos de trauma acumulativo no son fatiga. La fatiga es
importantes a tener en cuenta durante la prestacin de servicios en esta rea de trabajo. de cargas, la exposicin al ruido, vibracio-nes, temperaturas clasificada como el cansancio, el esfuerzo fsico y la
extremas, movimientos violentos y acci-dentes de transito incomodidad que desaparecen pocos minutos u horas despus
RECURSOS NECESARIOS entre otros. Estas actividades, necesarias para el ptimo de que se cesa la actividad. Actividades repetidas y
desarrollo de un servicio prehospitalario, han comenzado a prolongadas que podran causar problemas a largo pla-zo casi
Recursos Humanos: Equipo de salud ocupacional (Coordinador de Salud ocupacional, Mdico desencadenar la aparicin de una serie de trastornos que estn siempre tambin causan fatiga. Aunque el estar fatigado
especialista en medicina del trabajo, formacin y prevencin.) directamente asociados a este tipo de trabajo. Sin embargo, no despus de realizar ciertas tareas en el trabajo ciertamente
se han identificado enferme-dades profesionales propias de afecta el desempeo y el vivir cotidiano e in-cluso, puede
Especialistas clnicos (de acuerdo a las principales incidencias y prevalencias de accidentes de esta actividad, debido a la reciente implementacin de este causar dolor. Como regla general, cuando los sntomas
trabajo y enfermedad profesional reportadas, miembros del COPASO. campo de trabajo dentro del rea de la salud. persisten despus de una noche de descanso o interfieren
significativamente con el trabajo o las activi-dades cotidianas,
Sistema de vigilancia epidemiolgica ocupacional para el programa de APH: El programa son indicadores que hay algo ms serio que la fatiga.
debe estar diseado de acuerdo a las condiciones de trabajo y factores de riesgo encontra-dos y La exposicin a condiciones de trabajo adversas puede re-
debe tener los tres subsistemas (subsistema de informacin, subsistema de anlisis y subsistema sultar en dolores momentneos o lesiones a largo plazo. As
de intervencin). mismo, ambientes de trabajo mal diseados contribu-yen a La mayora de este tipo de lesiones msculo esquelticas, no
una menor eficiencia y produccin, prdida de ingre-sos, se producen por accidentes o agresiones nicas o ais-ladas,
DESCRIPCIN DETALLADA mayor nmero de reclamos mdicos e incapacidades sino como resultado de traumatismos pequeos y repetidos. Se
permanentes. Afortunadamente, profesionales como los consideran enfermedad laboral, ya que estas patologas son
Patologas comnmente relacionadas con la Atencin Prehospitalaria miembros de la American Industrial Hygiene Association ms frecuentes en los trabajadores someti-dos a sobrecarga
El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias y es la cuarta utilizan una ciencia llamada ergonoma para ayudar a mecnica, que en la poblacin en general.
25 Guas Tcnicas
Clasificacin: Los TTA segn los tipos de lesin se dividen en: do de tiempo determinado, permitiendo que trabaje el 5888 Ajuste la ubicacin el ngulo del trabajo de mane-ra dolorosa crnica llegando a producir graves trastornos per-
empleado trabaje a su propio ritmo o alternado en tal que su cuerpo pueda mantener una posicin cmoda sonales, sociales y psicolgicos al individuo que los padece.
0 Inflamatorias: tendinitis, bursitis, sinovitis, artritis, periodos que le proporcione descanso a las zonas sin esfuerzo y que sus brazos y antebrazos estn
condritis. corporales expuestas. relajados preferiblemente. NIOSH afirma que los principales movimientos genera-dores
1 Traumticas: desgarros, luxaciones, esguinces, fracturas. 5888 Intercambie al personal, haga que los trabajadores 5889 Seleccione o disee su herramienta con un tamao y de lumbalgia al recoger objetos o cargas del suelo son:
2 Degenerativas: osteoporosis. desempeen diferentes tareas durante el da rela- forma que le permitan mantener su mueca en una movimientos en flexin anterior, flexin con torsin, trabajo
cionadas con su funcin misional con el nimo de posicin recta y cmoda y que pueda sujetarla c- fsico duro con repeticin, trabajo en medio con vibraciones y
Para analizar estos factores y corregirlos debidamente, es evitar esfuerzos indebidos y la repeticin de tareas. modamente (ejemplo: tijeras de trauma a la medida real trabajo en posturas estticas. Si analizamos esta descripcin
preciso evaluar tareas relacionadas con el trabajo para cada 5889 Ample el alcance de las tareas diarias, combine ac- de la mano). con las tareas que se ejecutan durante una APH de un paciente
uno de los factores de riesgo. Por ejemplo, se pue-den hacer tividades y gneros (los hombres en tripulaciones con podemos identificar una estrecha re-lacin con factores de
preguntas como: por cuntos minutos u ho-ras opera un mujeres balancean muy bien las cargas) o utilice 5889 Vibracin: Dependiendo del trabajo, puede que sea riesgo para el desarrollo de las lum-balgias en esta rea de la
trabajador un equipo que genera vibracin? Algunas patrones de movimiento diferentes. (Puede que sea imposible aislar la mano y la mueca totalmente de la salud.
ocupaciones tienen combinaciones de esfuerzos, tales como necesario redisear los sistemas de rotacin del per- vibracin. No obstante, si usted empieza a sufrir sntomas
esfuerzos de contacto y postura prolongados (por ejemplo, la sonal por el tipo de exposicin en el caso de la APH): de un TTA, puede que sea necesario minimizar la Las lumbalgias se pueden clasificar dependiendo de su
utilizacin de tijeras mal diseadas en un puesto de trabajo de Acciones que requieren fuerza (levantar, cargar, exposicin a la vibracin. Esto se puede lograr escogiendo etiologa en:
difcil acceso, como es el piso). elevar, etc.) herramientas adecuadas, limitando su tiempo de
Escoja guantes que le permitan agarrar mejor los exposicin a esos equipos fuente de vibraciones y Lumbalgia mecnica: Es la ms relacionada con la APH y el
Los TTA son una de las principales causas de tiempo per-dido objetos u a su vez proteja las manos de los garantizando apropiados esquemas de mantenimiento a los dolor se origina con el movimiento, mejora con el repo-so, no
en muchas empresas, en donde se utiliza mucha mano de obra. empleados. equipos y herramientas. existe dolor nocturno espontneo. Puede ser debido a
Es posible que sea necesario analizar su entorno especfico, Recoja menos objetos pesados a la misma vez para alteraciones estructurales o sobrecarga funcional.
ajustar o aadir equipos, y sobre todo modifi-car reducir el peso de carga.
procedimientos. El aplicar la ergonoma al lugar de tra-bajo Seleccione herramientas o equipos que ayuden a LUMBALGIAS MECNICAS Lumbalgia no mecnica: El dolor es diurno y/o nocturno, no
puede ayudarlo a usted y a su empleador a encontrar el debido reducir el peso. cede con el reposo, puede alterar el sueo. Su origen puede ser:
equilibrio entre los requisitos de produccin y las capacidades Utilice la gravedad para facilitar el manejo de cargas. Se definen por la presencia de dolor en la regin verte-bral o Aneurisma artico abdominal, patologa ginecolgica, patolo-ga
de los trabajadores, reduciendo la posibilidad de que los TTA Utilice las manijas para agarrar los objetos con mayor paravertebral lumbar, que se acompaa, frecuente-mente, de pancretica, patologa urolgica, patologa digestiva.
se presenten. facilidad. dolor irradiado o referido. Tener presente que la lumbalgia no
es un diagnostico ni una enfermedad sino un sntoma, y por lo INTERVENCIN PREVENTIVA
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN 23 Esfuerzos prolongados debido al contacto con herra- tanto, puede ser debido a mltiples enfermedades de diferente
mientas y equipos: Algunas tareas requieren de la utiliza- gravedad y repercusin. Para intervenir en las lumbalgias se recomienda:
Los especialistas de la ergonoma ofrecen numerosas so- cin de herramientas y equipos que deben ser operadas por Educacin para el personal:
luciones que hacen que el lugar de trabajo sea un entorno ms el personal, tenga en cuenta utilizar los sistema de palanca La lumbalgia es un padecimiento frecuente; alrededor del 80% de
favorable para los empleados. Se le ha prestado mu-cha o al menos, tcnicas donde se evite la repeticin de la poblacin experimentar dolor lumbar en algn momen-to de 0 Los mtodos seguros y efectivos de control de sntomas y
atencin sobre todo a TTA. A continuacin se ofrecen varias movimientos. su vida, afectando a todas las edades, con un pico de incidencia las modificaciones razonables de la actividad.
posibles correcciones o soluciones a los seis factores de riesgo 23 Prefiera herramientas con manijas o agarraderas de alrededor de los 45 aos para ambos gneros. 1 Las posibilidades de recidivas y los mejores mtodos para
que pueden potenciar la aparicin del TTA. materiales que cedan al aplicar presin, por ejemplo: el El 90% de las lumbalgias corresponden a una lumbalgia evitarlas, cuando se han identificado factores de riesgo
caucho, en vez de superficies duras (por ej., metales). mecnica, que tiene su origen en las estructuras vertebrales o como determinados hbitos posturales y de ma-nejo de
0 En las actividades repetidas y prolongadas: 24 Use apropiadamente las herramientas, de acuerdo a su paravertebrales lumbares. La mayora de los episodios de cargas, la obesidad, o el consumo de tabaco.
0 Utilice apoyos mecnicos por ejemplo, apoyos para el utilidad y diseo. dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y auto limitados 2 El trabajador afectado debe visitar a su mdico si observa
brazo o la mueca al utilizar el teclado, o herra-mientas 25 Acolche su mano o utilice guantes. y no generan consulta mdica. un empeoramiento de los sntomas neurol-gicos o del
elctricas en vez de manuales. sta es la so-lucin ms estado general, una disfuncin intestinal o vesical. Y, por
prctica. 24 Postura: Recuerde que esta juega un papel fundamental en Las que generan consulta son una de las primeras causas de supuesto, tambin debe visitar a su mdico cuando los
1 Ajuste las normas de trabajo y modifique la canti-dad las tcnicas de la APH, pero si no se adoptan en formas co- baja laboral en todo el mundo occidental, siendo tambin un sntomas no mejoran con el tra-tamiento inicial.
de trabajo que se debe desempear en un pero- rrectas y seguras, pueden contribuir al desarrollo de un TTA. motivo muy frecuente de incapacidad y de enfermedad
Riesgos Ocupacionales 2626 2727 Guas Tcnicas

RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDAD ACCIDENTES DE TRABAJO EN ATENCIN Sndrome de la compasin o trastorno de estrs postrau- Para muchos las emergencias toman prevalencia sobre las de-
FSICA PREHOSPITALARIA mtico (TSPT) ms responsabilidades y actividades, dedican su tiempo ente-
ro a las tareas engendradas por la emergencia, al menos en el
Las personas con lumbalgia aguda deben evitar temporal- El accidente de trabajo se define como todo suceso repentino En 1994 se introduce el concepto de vulnerabilidad uni-versal, periodo del posimpacto inmediato. Por lo tanto cada miem-bro
mente realizar actividades que producen sobrecarga mec-nica que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que que sostiene que no existe ningn tipo de entrena-miento que del equipo de APH debe estar capacitado para prever los
lumbar, tales como sentarse de manera incorrecta, los giros y produzca en el trabajador una lesin or-gnica, una pueda eliminar totalmente la posibilidad de que una persona signos del agotamiento a fin de que puedan reconocerlos no
los gestos o posturas en flexin del tronco. perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Bajo esta que trabaja con vctimas primarias sea afectada por el solo en ellos mismos, sino tambin en sus compaeros. Los
definicin se puede encontrar una gran cantidad de eventos sndrome de estrs postraumtico (sndro-me de la sntomas se manifiestan en cuatro dimensiones principales:
que perfectamente cumplen con las condiciones para ser compasin). Esto se debe a que todas las personas que Cognoscitivas, psicolgicos, somticos y conductuales.
accidente de trabajo en la APH; sin embargo existen ciertos realizan este tipo de trabajo, ya sea por largo tiempo o por una
grupos de accidentes identificados epidemiolgicamente en el sola experiencia, son vulnerables al estrs post traumtico. El bienestar del personal de atencin prehospitalaria
rea de la salud que vale la pena resaltar por su estrecha Este se produce cuando una persona ha sido expuesta a un
relacin con las situaciones de la APH: evento traumtico, ya sea directamente, por ser testigo, por la Situaciones comunes para el tipo de trabajo en el rea de la
inminencia de sufrir lesiones o la muerte. Ante el evento APH como incidentes con multitud de lesionados, acciden-tes
traumtico se responde con miedo intenso, horror o sensacin automovilsticos, emergencias en espacios confinados,
Accidentes Biolgicos: Por puncin, heridas con objetos de desesperanza. incendios estructurales, trauma en nios y adolescentes,
cortopunzantes contaminados o contacto directo con l-quidos amputaciones, casos de abuso sexual y muerte de compa-
de precaucin universal. Los individuos que tienen mas riesgo de desarrollar el TSPT eros de trabajo y de otras personas del sector de atencin de
son aquellos con historia de exposicin a traumas, accidentes emergencias, se convierten en situaciones estresantes para el
Accidentes por trauma de tejidos blandos y sistema severos, abuso criminal o familiar, asalto, peligro de su propia personal que estn involucrados en estos inciden-tes. Durante
osteomuscular: Relacionados con la manipulacin de vida o la de sus seres queridos, enfermedades crnicas o tras- estas situaciones se debe tener un especial cui-dado con dos
camillas de ruedas, objetos y superficies pesadas, cor-tantes, tornos psicolgicos, pobreza extrema, desempleo o discrimi- aspectos: el primero es el manejo de expre-sin y palabras,
calientes o por colisin vehicular, atropella-mientos, eyeccin nacin y situaciones estresantes como divorcio o abandonos. ya que estas pueden herir a alguien si no se pone cuidado en
de objetos, golpes, cadas, o con-tacto con superficies su uso, y el segundo son las acciones que se ejecutan, ya que
abrasivas durante la atencin de los pacientes. Teniendo en cuenta que la forma de diagnosticar el TSPT es estas deben estar dentro de un marco de una operacin
compleja y debe ser hecha por un profesional, muchas planeada que muestre el profesionalismo del equipo desde los
instituciones no han establecido factores de riesgo para este componentes de seguridad operativa y pblica, hasta las
RIESGO PSICOLGICO sndrome, ni lo han abordado como una patologa de origen acciones tcnicas que estn respondiendo a las demandas del
ocupacional. Por lo tanto, se debe establecer un programa de incidente.
Los socorristas, bomberos y personal de APH en su ma-yora vigilancia para este riesgo en la APH.
son personas emocionalmente sanas, pero debido a la Esto es importante en la APH, pues la forma como los pa-
Figura 1 Ejercicios para la prevencin del dolor lumbar naturaleza de su oficio estn siendo sometidos a expe-riencias Como prevenirlo cientes o la comunidad reaccionen tiene una particular in-
traumticas y a prdidas humanas que van mas all de las fluencia en la conducta del personal de y pueden modificar los
El ejercicio aerbico suave, como caminar, bicicleta esttica o vivencias que se manejan a diario en el comn de las El estrs al que estn expuestos los trabajadores de socorris- dos aspectos que hemos mencionado de manera nega-tiva
nadar, puede ser recomendado a partir de la segunda sema-na personas. mo en general, y especialmente los de la APH, que partici-pan fomentando la violacin de principios ticos de comu-
para evitar la debilidad muscular, hasta que el trabajador en las operaciones en una emergencia o desastre, pueden nicacin y de principios de seguridad operativa que pueden
afectado vuelva a su actividad normal. Las recomendaciones Con frecuencia, el impacto emocional en una emergen-cia o producir reacciones de estrs acumulativo, incluido el TSPT, potenciar la aparicin de accidentes de alto impacto como
relacionadas con el tipo de trabajo dependen de la edad del desastre persiste tras el impacto fsico, manifestado en depresin y signos de agotamiento despus de que esta ha sido consecuencia de la falta de seguridad en la operacin. Por esta
paciente, su estado de salud general y de las demandas fsicas reacciones y trastornos los cuales deben detectarse y resuelta parcial o totalmente. La asistencia sistemtica que razn, el personal de APH debe fortalecer el compo-nente
que requiera su actividad laboral; pero, en general, el objetivo manejarse adecuadamente, con el fin de procurar la su- ofrece la oportunidad de recibir ayuda e intervenciones profesional de intervencin en crisis, que le permita manejar
teraputico debe ser un retorno temprano y gradual a la vida peracin de cualquier tipo de trauma en progreso y del duelo concretas destinadas a calmar la tensin y rendir el informe la situacin en lo relacionado con la comunidad y en lo
normal. A continuacin se ilustran algunos ejercicios que por las diferentes prdidas y una reconciliacin con el medio verbal, ayudar al trabajador a la reduccin de las repercusio- relacionado con los principios ticos y operativos del equipo
pueden contribuir a la prevencin del dolor lumbar. que lo rodea. nes de los efectos de la atencin de emergencias o desastres. de trabajo.
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Tambin hace parte del bienestar los profesionales de la APH La recreacin como factor protector: Recrear es el arte de La Bioseguridad es el conjunto de normas, actitudes y Se deben entender estas condiciones como piezas de un
mantener unas ptimas condiciones fsicas, nu-tricionales y entretener o divertir, y es una actividad que se ha vuelto conductas que disminuye el riesgo del trabajador de la salud rompecabezas que deben estar en el lugar correcto para que la
mentales, porque con extrema frecuencia, las intervenciones necesaria en el normal desarrollo del ser humano, especial- de adquirir una enfermedad transmisible. Debe ser abordada figura sea completamente formada. Si falta una de estas
en emergencias pueden tomar desde unos pocos minutos hasta mente en aquellos que prestan sus servicios en trabajos que en el equipo de atencin prehospitalaria como una cultura e condiciones, la infeccin no puede ocurrir.
8 horas bajo el sol, donde los principios ticos del individuo involucran la atencin de emergencias y desastres. En las introyectada en cada individuo como un hbito, que incluya
rompen los principios de la fisiologa y se cometen abusos con emergencias se pueden encontrar situaciones que pueden unas esferas de conocimiento, de conducta y de habilidades. Formas de transmisin de las enfermedades: Los organis-
el propio cuerpo. Para intervenir estas situaciones desde la afectar a las personas, desde las vctimas hasta los profesio- mos patgenos pueden ingresar al cuerpo de cuatro for-mas,
prevencin es importante mencionar que estas posibles nales que las atienden. Sin embargo, es importante identifi-car pero hay algunos que utilizan una sola de ellas.
situaciones apa-recen y que hay que identificarlas con tcnicas de superacin de crisis post incidente tanto en el Para ayudar a prevenir la transmisin de enfermedades es
prontitud y por el otro lado debemos tener una alimentacin, momento del retorno a la base del equipo, como despus de necesario entender de manera sencilla como ocurre una in- 0 Contacto directo: cuando una persona toca los fluidos
hidratacin y cuidados para un mejor rendimiento en el que el individuo termina su jornada laboral. feccin, como se diseminan los organismos patgenos de una corporales de una persona infectada. Puede ocurrir cuando
momento de enfrentarnos a ellas. persona a otra y que se puede hacer como profesional de la se esta realizando un procedimiento y no se tienen
RIESGO BIOLGICO, BIOSEGURIDAD Y salud para protegerse y proteger a los dems. suficientes precauciones como no usar guantes
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSO- desechables o no usar mascaras de resucitacin.
Alimentacin saludable: Mantenga un suplemento ener- NAL EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA Condiciones para contraer una infeccin: Las enfermeda- 1 Contacto indirecto: Cuando una persona entra en con-
gtico en sus elementos personales en todo momento; esto des transmisibles son diseminadas desde una persona o animal tacto con algn objeto o prenda que estuvo en contac-to
ayudara a mantener altos niveles de energa. Trate de comer Uno de los principales retos en la Atencin de pacientes en el infectado, a travs de insectos u objetos que han estado en con sangre u otros fluidos corporales como saliva o vomito
bastantes porciones pequeas durante el da para mantener mbito prehospitalario es aplicar tcnicas y procedi-mientos contacto con ellos. A continuacin se describen las cuatro (por ejemplo cuando se atiende un accidente de trnsito y
constantes estos los niveles. Comer en exceso, puede redu-cir en condiciones realmente difciles de acuerdo al tipo de condiciones necesarias para que una infeccin ocurra y las en la calle queda una gasa impregnada de sangre, alguien
su rendimiento fsico y mental, despus de una comida incidente y la condicin del paciente, lo que in- cuatro formas como puede entrar un micror-ganismo al decide recogerla sin usar guantes) se est teniendo un
abundante la sangre ser necesitada para el proceso de di- discutiblemente pone al personal en situaciones de riesgo, cuerpo. contacto indirecto con la sangre que puede estar infectada.
gestin y no estar disponible para otras actividades. entre ellos el contacto con fluidos corporales. A continua-cin En este caso no se est tocan-do a la victima directamente,
abordaremos algunos conceptos fundamentales para garantizar Para que una enfermedad sea transmitida se deben reunir las pero se esta tocando algo que estuvo en contacto con ella.
Se debe asegurar una ingesta de lquidos adecuada; la hi- una atencin prehospitalaria segura tanto a los pacientes como siguientes condiciones: Los profesionales de la atencin prehospitalaria deben
dratacin es importante para un normal funcionamiento del a los profesionales de la APH. tener cuidado cuando se manipulan objetos corto
cuerpo. Por fortuna, los fluidos corporales perdidos pueden 0 Que el microrganismo patgeno este presente. punzantes como agujas y almas de catteres, ya que estos
ser remplazados fcilmente por bebidas descafei-nadas y sin Riesgo biolgico 1 Que haya suficientes organismos patgenos para pro-ducir los pueden poner en riesgo fcilmente.
alcohol. El agua es generalmente la mejor be-bida para la la enfermedad.
normal hidratacin, ya que el organismo la absorbe ms Entre las mltiples definiciones de riesgo, se puede descri-bir 2 Que la persona sea susceptible al organismo patgeno. 2 Transmisin por aire: A travs de gotas o aerosoles y se
rpido que cualquier otro lquido. Evite be-bidas que como la probabilidad de ocurrencia de un evento no es- 3 Que el organismo patgeno ingrese por la ruta correcta. presenta cuando una persona inhala el microrganismo
contengan altos niveles de azcar, estos pueden disminuir la perado. En ese orden se puede definir Riesgo Biolgico como patgeno presente en gotas o aerosoles a travs del es-
tasa de absorcin de fluidos por el cuerpo y adems causar la probabilidad de infectarse con un patgeno durante una tornudo o tos de una persona infectada.
malestar abdominal. actividad usualmente laboral. No se puede concebir el riesgo 3 Contacto con vectores: Sucede cuando la piel es pene-
biolgico como una contingencia exclusiva del rea de la sa- trada por un agente infeccioso como una mordida de un
Un indicador de una adecuada hidratacin es la frecuente lud; tambin esta incluido en mltiples actividades laborales y animal, picadura de un insecto o aguijn.
miccin, si esta se torna poco frecuente o adopta un color no laborales de la sociedad.
amarillo oscuro, puede ser un indicador de deshidratacin. Enfermedades trasmisibles relacionadas con la atencin
El riesgo biolgico se convierte en un componente permanente de prehospitalaria
El ejercicio: Cuando se tiene una buena condicin fsica se la atencin prehospitalaria porque aunque en ocasiones no este
puede manejar trabajos estresantes con mayor facilidad, ya presente en las atenciones, siempre debe ser valorado y Algunas enfermedades transmisibles se pueden diseminar de
que los programas de ejercicio dirigido mejoran la fortale-za y controlado, sin embargo para evaluar su presencia y estable-cer una persona a otra. Las enfermedades que a continuacin se
el rendimiento, evitando as la aparicin de lesiones su control se debe tener en la cuenta formas y condiciones de describirn son de especial cuidado y desde la atencin
osteomusculares y accidentes por fatiga. transmisin, estrategias y medidas de prevencin. Figura 3 Condiciones para que una infeccin se desarrolle prehospitalaria se pueden prevenir su contagio utilizando

correctamente las medidas de bioseguridad. Ejemplos: her- 0 Esquemas de vacunacin completos: En cada uno de los ltex entre otros. Constituyen el mnimo estndar de Higiene personal: Buenos hbitos de higiene personal, como
pes, meningitis, tuberculosis, hepatitis, SIDA. integrantes del equipo de APH, debidamente regis-trados cuidado para la atencin de pacientes que ofrezcan la es un buen lavado de manos, ayudan a prevenir enfermedades
en un carnet de vacunacin. mnima exposicin a fluidos corporales. Cuando se tra-ta infectocontagiosas. Siempre se debe lavar, enjabonar,
Los profesionales de la salud deben evitar el contacto, tanto 1 Monitoreo de los procedimientos: estos pueden iden-tificar de hemorragias abundantes se recomienda usar doble restregar y vigilar que su ropa no este contami-nada con algn
directo como indirecto, con lquidos corporales de personas fallas y sugerir el rentrenamiento del personal; determinar guante. Los guantes deben ser removidos y desechados tipo de fluido corporal. El lavado de ma-nos es el mtodo mas
heridas. El contacto con sangre puede permitir que un quien recibir el entrenamiento, disear un procedimiento cuando se termina la atencin de un paciente, es decir, un simple y efectivo para el control de enfermedades
patgeno entre al organismo a travs de pequeos laceraciones para evaluar y tratar cualquier acciden-te biolgico o par de guantes por paciente, incluso de debe seguir este transmisibles, siempre se deben lavar antes, y despus de la
o abrasiones de la piel u otras entradas. Es por esto que exposicin inadecuada (reporte de cual-quier accidente principio en incidentes con multitud de lesionados. Estos atencin de un paciente incluso cuando se han utilizado
debemos siempre seguir las normas o precaucio-nes biolgico que ocurra durante el turno antes de que este guantes no deben ser utilizados para limpiar la ambulancia, guantes
universales de bioseguridad para as evitar cualquier tipo de termine). equipos, herramientas, accesorios o super-ficies. Para esta
contagio. 2 Establecer un tratamiento segn protocolo definido a actividad se deben utilizar guantes para limpieza o aseo En ocasiones no es posible en los escenarios de APH en-
aquellas personas que han experimentado un accidente general. Adems se recomienda que se deben cambiar contrar recursos de agua como lavamanos o duchas, y es
Esquema de vacunacin para todo el personal de la salud: biolgico, determinar un procedimiento de seguimiento a cuando hay sudor abundante en el inte-rior del guante o en importante utilizar elementos substitutos como compues-tos
DPT (difteria, pertrusis, tetanus), polio, hepatitis B, MMR aquellas personas que tuvieron un accidente biolgico y caso de ruptura. de alcohol glicolado entre otros, sin embargo una vez se haga
(parotiditis viral, rubola, sarampin), iinfluenza. han iniciado el tratamiento preventivo y capacitar al 0 Proteccin ocular: La mejor alternativa es utilizar gafas la transferencia del paciente en el hospital se debe realizar all
personal en el diligenciamiento del formato del reporte de de proteccin o de seguridad, sin embargo gafas pres-critas un buen lavado de manos.
Formas de proteccin para el riesgo biolgico exposicin. son aceptables como proteccin ocular si se tie-nen
3 Tcnicas para la proteccin contra substancias de precau- repuestos durante la jornada de trabajo. Prcticas seguras en el trabajo: Estas ayudan a reducir el riesgo
A continuacin se describirn tres estrategias bsicas para la cin universal: Estas tcnicas provienen de la sigla inglesa 1 Mascarillas o caretas: Ocasionalmente se puede necesi- de exposicin en los sitios de trabajo. Prcticas seguras incluyen:
reduccin del riesgo biolgico y el control de la exposi-cin a BSI (Body Substance Isolation) y son un concepto de la tar en casos donde es inevitable estar expuestos a sal-
sustancia de precaucin universal, desde un punto de vista prctica del control de infecciones que han sido diseadas picaduras de fluidos corporales como en un parto, una Disposicin adecuada de elementos cortopunzantes (agujas,
ocupacional: para permitir un acercamiento a las sustancias de precau- herida vascular arterial o traumas severos, sin embargo no hojas de bistur) en contenedores resistentes seguros y bien
cin universal. Los mecanismos ms comunes en la APH es prctico usarlas en muchas situaciones. marcados.
Precauciones generales para el control de riesgos biolgi- por los que se puede tener un accidente biolgico son: 2 Calzado: En la APH este debe ser cerrado e impermea-ble Correcta disposicin de ropa sucia o contaminada tan pronto
cos: Las tres reas en las que se deben desarrollar polti-cas Salpicadura de sangre u otros lquidos corporales. para evitar la penetracin de fluidos corporales, y se como sea posible en roperos marcados y desti-nados solo
claras para el personal y las instituciones tendientes a Superficies contaminadas. recomienda la utilizacin de proteccin con punteras para esto.
controlar el riesgo biolgico y son: equipo y ropa que Punzadas accidentales con agujas y almas de catter resistentes a impactos para posibles lesiones en terre-nos Limpieza y desinfeccin de todos los equipos y superficies
proporcione proteccin al individuo; plan de manejo de usadas. hostiles o cada de objetos pesados como camillas u otros que estn sucios con sangre u otros fluidos corporales.
herramientas, equipos y accesorios contaminados en las Contaminacin oral, debida a un lavado de manos equipos propios de una ambulancia. Lavado de manos con agua y jabn despus de cada asistencia
escenas, bases y centros de acopio de residuos y procedi- inapropiados. 3 Uniformes: Aunque poco se describe, los uniformes se con- o cada utilizacin del bao.
mientos estndar de limpieza y desinfeccin de equipos. Estas taminan con facilidad en la APH, por esta razn se debe No comer o tomar ninguna clase de bebida, no fumar, no
deben ser concebidas y desarrolladas con base en las A continuacin se describen, a manera de recomendacin, las desarrollar un procedimiento que reglamente el cambio de aplicacin de maquillaje, no manipulacin de lentes de
necesidades y orientaciones de la APH que el equipo realiza tcnicas que OSHA recomienda para el control de ex- uniforme cada vez que en la atencin de un paciente se contacto, no tener contacto con boca, nariz u ojos de
cotidianamente. posiciones y evitar el accidente biolgico: contamine o la utilizacin de cobertores impermeables ninguna clase mientras se esta en asistencia o en reas
desechables. Los uniformes no deben ser pijamas, debido a donde hay material contaminado.
Plan para el control de exposiciones: Es debe ser un siste- Elementos de proteccin personal: Los elementos de protec- que el trabajo en APH requiere exponerse a superficies cor- Tambin es importante saber acerca de reas, equipos o
ma diseado para proteger al personal de APH de ambien-tes cin personal hacen parte esencial del equipo individual de topunzantes, rugosas, vidrios rotos, substancias peligrosas en contenedores que pueden estar contaminados. Deben ro-
donde esta presente el riesgo biolgico de acuerdo a su cada miembro de un grupo de atencin prehospitalaria. Por lo el piso y, sobre todo, a atender a los pacientes en el piso, en tular como riesgo biolgico todos los contenedores que
actividad. Un plan para el control de exposiciones contiene los tanto, no se puede concebir atender pacientes en esta rea sin posicin de rodillas donde se requiere de una proteccin alberguen material contaminado, tales como guantes
siguientes elementos: los elementos que a continuacin se recomiendan: especial en esta parte. Se deben proporcionar todos los ele- desechables usados, vendajes, vendas adhesivas, apsi-tos,
mentos y equipos para la descontaminacin y lavado de los gasas o compresas. Tambin se deben ubicar avisos en las
0 Determinacin de la exposicin: Educacin sobre fac-tores 0 Guantes desechables: en la actualidad vienen elaborados uniformes en la base o estacin, para evitar as la manipula- entradas de aquellas reas de trabajo donde puede estar
de riesgo biolgico en forma constante. en diferentes tipos de materiales, como vinilo, nitrilo y cin de objetos contaminados fuera de esta. presente material infeccioso o contaminado.

Limpieza y desinfeccin de herramientas equipos y ac- Estos procedimientos deben ser realizados con tcnicas este completamente balanceado. Luego con la espalda rec-ta
cesorios (HEA): Despus de cada uso siempre los HEA Tabla 1 Elementos de proteccin personal contra expo- tendientes evitar lesiones en el paciente y en cada miembro del lleve la parte superior del cuerpo abajo, doblando las rodillas,
siciones
deben ser limpiados y desinfectados, as como las su-perficies equipo de trabajo y para ello se debe aprender como le-vantar alcance la camilla, ajuste la posicin a su tamao y ubicacin
donde estos fueron usados. Coloque todos los equipos usados ACTIVIDAD GUANTES CARETA MASCARILLA PROTECCIN
y trasladar un paciente apropiadamente utilizando una buena de su cuerpo a la dimensin de la camilla y levante al paciente
en contenedores rotulados como material contaminado y la DESECHABLES OCULAR mecnica corporal. elevando la parte superior del cuerpo y brazos y estirando las
ropa en bolsas plsticas de la misma manera. Es importante piernas hasta que quede nueva-mente de pie. Recuerde que los
Control de S Si Si S
anotar que las personas encarga-das de la manipulacin de
hemorragias
CONSIDERACIONES ANATMICAS msculos de las piernas son naturalmente muy fuertes; por eso
este tipo de material deben cumplir ciertas guas como: masivas S Si Si S debe entrenar estos movimientos para tomar control de ellos.
Cuando una persona se encuentra parada en posicin ver-tical, Este movimiento fuera de ser extremadamente cmodo, es un
Control de S Si Si S las vrtebras se encuentran alineadas una sobre otra desde el mtodo muy seguro para cada individuo y el paciente.
hemorragias
0 Utilizar guantes desechables y otros elementos de menores S No No S crneo hasta el sacro. Este ltimo se convierte en el eje de
proteccin, tales como calzado, mscaras, protecto-res soporte del peso ya que las vrtebras trasportan la carga desde
oculares. Parto de arriba hasta la articulacin sacroilaca, donde se distribuye el Levantamiento de un paciente en camilla
emergencia S No No S
1 Lavar objetos y superficies con una mezcla de 38 peso colectado y trasportado. Cuando una per-sona en
cc de hipoclorito de sodio al 13% por 1 litro de agua. Aspiracin S No No S posicin de pie y comienza a levantar y a transpor-tar una Los brazos deben permanecer extendidos y lo ms cercano
manual nasal carga, esta se refleja hacia los hombros, la columna vertebral posible al cuerpo, para unificar el centro de masa de la carga y
u oral de lumbar, la pelvis y posteriormente las piernas. Si en el proyectar un vector deseado a lo largo del cuerpo. Para evitar
0 Para limpiar superficies se deben usar toallas de papel y
emergencia
desecharlas correctamente, despus se cubre el rea con la momento de levantar algo o a alguien, los hombros se que se genere un desbalance en el levantamien-to de la carga
mezcla de agua e hipoclorito y se dejar actuar mni-mo por Manejo o S No No Si encuentran alineados con la pelvis y las manos sostenidas se debe tener en cuenta varias cosas:
30 minutos. Despus volver a utilizar toallas de papel para limpieza de cerca de las piernas, la fuerza que es aplicada contra la espal-
equipos
remover los restos de la mezcla y desechar-las contaminados
da es canalizada en un solo vector hacia abajo. 5888 Asegrese que su espalda esta recta y
correctamente. anatmicamente bloqueada en sus curvaturas normales.
1 Las botas sucias, zapatos de cuero u otros artcu-los de Esto indica que al levantar una carga con la columna en 5889 Con las piernas separadas y la espalda recta flexione
cuero como cinturones deben ser lavados y cepillados con Manipulacin de camillas para el traslado del paciente posicin correcta, los ligamentos y msculos que mantie-nen las rodillas y agchese.
jabn y agua caliente despus de su-mergirlos durante 30 las vrtebras alineadas son realmente sometidos a poca tensin 5890 Extienda los brazos a cada lado del cuerpo, agarre la
minutos en la solucin de hi-poclorito a 5.000 ppm. Si Las ambulancias juegan un papel muy importante en la APH y lo que permite que se pueda levantar y transportar un peso tabla o camilla con sus manos y ubquese de acuerdo a la
usted tiene un uniforme en su trabajo, lvelo de acuerdo a parte de ellas como las camillas, son indis-pensables para la considerable (mujeres 12.5 kg, hombres 25 kg) sin lesionarse posicin anteriormente descrita. Alstese para levan-tarse
las instrucciones del diseador. asistencia y transporte de los pa-cientes. Estas son uno de los la espalda. Sin embargo, una persona se puede lesionar si en el conservando el trayecto de los vectores.
equipos ms pesados y que al personal de atencin momento de levantar la carga su espalda esta complemente 5891 Balancee el cuerpo de acuerdo a la necesidad,
prehospitalaria le corres-ponde operara especialmente cuando desalineada, doblada hacia delante o in-cluso sobre extendida. ajustn-dose a una posicin que le permita levantar la
Ante un accidente biolgico: Si usted esta expuesto a san-gre se transporta al paciente. Cualquiera de estas posiciones har que la fuerza desde los carga conservando los principios.
u otro fluido corporal, lave el rea tan pronto como sea hombros a la pelvis sea proyectada en forma horizontal y no 5892 Reposicione los pies rotndolos ligeramente hacia
posible. Avsele su supervisor y escriba un reporte de lo que en vector vertical, lo que poten-cia la utilizacin forzada de los fue-ra, esto le permitir balancear mejor el cuerpo al
sucedi. En algunas de las fases de una operacin de ambulancia en la msculos de la espalda al tratar de mantener en posicin la levan-tarse; asegrese que todo el peso este en un solo
atencin prehospitalaria, se deben manipular las ca-millas con columna y por lo tanto la predisposicin de presentar una vector proyectado hacia el taln de los pies y que el
Su empleador debe tener un formato para esto, bien sea de la el fin de cumplir con los planes de cuidados prehospitalarios lesin. Como primera regla en el manejo de cargas, durante el tronco, suba primero que la cadera.
misma empresa o expedido por la Administradora de Riesgos de los pacientes. Las fases donde ms pre-caucin en este levantamiento se debe mantener la espalda completamente
Profesionales (ARP) que cubre la empresa. Usted debe llenar aspecto se debe tener son: recta sin retorcer el tronco. Una consideracin de seguridad importante es la comuni-
este reporte si piensa que estuvo ex-puesto a cualquiera de las cacin entre los miembros del equipo al realizar este pro-
situaciones antes menciona-das. Visite al mdico y siga el 23 Fase de transferencia del paciente a la ambulancia. cedimiento. Asegrese de estar siempre atento, cerca de la
conducto o flujograma es-tablecido por su ARP para que se le 24 Fase de entrega del paciente en el hospital, donde se debe Cuando se levante algo las piernas deben estar separadas entre camilla y sujetndola de forma correcta, ya que si en algn
inicie el tratamiento de inmediato. trasladar el paciente desde la camilla a la cama del servicio 34 a 40 cm una de la otra y los pies perfectamente asentados momento cualquier miembro del equipo pierde el equilibrio,
de urgencias. en el piso, esto permitir que su centro de gravedad el paciente tender a caer al piso, lo que obliga

a los otros miembros del equipo a cambiar sbitamente el Luego las personas ubicadas lateralmente deben soltar las Para desplazamientos prolongados, se debe adoptar una FLUJOGRAMA DE SISTEMA
balance y contrarrestar la distribucin de cargas. Esta manos cercanas a la regin plvica femoral y sostener con la posicin mas cmoda que le permita balancear el peso a los DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
mano cercana a la cintura, tambin deben girar a 90 hacia los miembros del equipo y rotar entre si para descansar las OCUPACIONAL
redistribucin puede involucrar movimientos bruscos o in-
apropiados lo que genera un mayor riesgo de una lesin en la pies del paciente. De esta manera los cuatro integrantes que extremidades que intervienen en este movimiento. Cada
Objetivos
espalda de alguno de ellos. sostienen la camilla estarn mirando en la misma direc-cin. integrante debe ubicarse de cuclillas, con la espalda recta
El paciente debe ser transportado hacia donde los pies mirando al paciente. Dos de los integrantes se deben ubi-car a
Otro factor que puede potenciar el fenmeno anterior es el he- apuntan, de tal manera que este pueda identificar el movi- lado y lado, a nivel del cuello (una mano a nivel de la oreja y ID. Factores de riesgo
cho de ser ms alto o ms bajo que el resto de miembros del miento y la direccin del recorrido (Figura 4-5). Esto puede otra a nivel del hombro) y los otros dos a lado y
equipo. Trate de equilibrar ese desnivel doblando las piernas o evitar una descoordinacin visual y de equilibrio en el pacien- lado entre las rodillas y los tobillos del paciente. Como en la Anlisis de
Expuestos procedimientos No expuestos
flexionando provisionalmente los brazos hasta restablecer el te y a su vez el mareo por movimiento. tcnica anterior, los cuatro se deben levantar simultnea-
equilibrio y el nivel de la camilla. Recuerde no doblar la cintura. mente a una sola voz o comando, una vez arriba, los dos
Seleccin de
integrantes ubicados en la cabeza deben girar a noventa pruebas diagnsticas
Distribucin del peso grados hacia donde apunta los parietales de la cabeza y luego
los dos miembros restantes deben hacer lo igual en la misma Aplicacin de pruebas
Trate de utilizar equipos que permitan rodar la carga, en este direccin. Esto permitir balancear el peso del paciente. Es
caso camillas que dejen llevar al paciente rodando; sin importante recordar que las personas ubica-das adelante son Positivo Negativo
Intervencin
embargo cuando estos recursos no estn disponibles o sim- las encargadas de identificar y guiar el camino a seguir, y los ambiental
plemente no se pueden utilizar, se debe asegurar el seguir dos de atrs se encargan de vigilar al paciente con el fin evitar Intervencin
Programa
ciertos lineamientos para el transporte de pacientes en for-ma distracciones de los que guan el camino, de esta manera se recreacin
en salud
manual en una camilla rgida o plegable. comparten funciones y se evitan los accidentes por Atencin
Programa a personas
descoordinacin. deportivo
Si el paciente se encuentra acostado en una frula espinal IDX
larga (FEL), o en posicin semisentado en otra camilla, hay RESUMEN DE ATENCIN EN SALUD OCU- Actividades
culturales
Prueba
confirmatoria
que recordar que el peso de esta persona no se distribuye de PACIONAL
Actividades Clasificacin
igual forma en ambos extremos de la camilla. El 68% - 78% integracin del cuadro
del peso del cuerpo de un paciente en posicin supina se Figura 2 Ubicacin mirando Figura 3 Ubicacin de Flujograma de sistema de vigilancia epidemiolgica ocu-
encuentra en el tronco, es decir ms de la mitad esta hacia el al paciente marcha pacional Resultados
lado de la cabeza y menos de la mitad hacia el lado de las
extremidades inferiores. Por esta razn, un paciente sobre una Se propone establecer un programa de vigilancia epidemio-
Sintomticos Sintomticos Asintomticos
camilla rgida o plegable debe ser transportado en lo posible lgica ocupacional que permita identificar en los empleados con DX sin DX sin DX
por el personal de atencin prehospitalaria en posicin de expuestos a los factores de riesgo ocupacionales propios de la Remisin
diamante, con uno de los miembros del equipo a la cabeza, APH, signos de enfermedades en todas sus categoras, con el a especialista Programa Controles
uno a los pies y uno a cada lado del tronco del paciente. nimo de facilitar el inicio de un tratamiento apropiado y de prevencin anuales
control con base en los resultados de los anlisis a lo largo de Remisin
la vida laboral del profesional de la APH. MD laboral
Para levantar una camilla con una vctima, cada integrante del
equipo debe ubicarse de tal forma que pueda mirar al pa- Flujograma 1 Sistema de vigilancia epidemiolgica
ciente. Los miembros del equipo posicionados lateralmente ocupacional
deben ubicar una mano adyacente a la cintura y la otra en la
zona de insercin del fmur en la pelvis. A una sola voz, cada
individuo se debe levantar simultneamente con la espalda
recta. Una vez todo el equipo se encuentre de pie la persona Figura 4 Ubicacin mirando Figura 5 Ubicacin de
ubicada a los pies debe rotar dndole la espalda al paciente. al paciente marcha

LECTURAS RECOMENDADAS
The American National Red Cross. Lifeguard training.

San Bruno, CA: Stay Web; 2002.
American Academy of orthopedic Surgeon,

Emergency care and transportation of the sick and
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salud ocupacional en Colombia Ministerio de Salud.
Riesgos Ocupacionales 3838

Aseguramiento
de la Escena
Jorge Ivn Lpez Jaramillo INTRODUCCIN Identificacin: El porte de emblemas y prendas que Ubicacin del vehculo de emergencia: Una vez la tripu-
Mdico y Cirujano, Uni- identifiquen claramente las caractersticas del grupo de lacin descienda del vehculo, si las condiciones de segu-ridad
versidad de Antioquia; Un principio fundamental al acceder a la zona de impacto en una emergencia es evitar que los respuesta, el uso del distintivo de Misin Mdica para los lo permiten, el vehculo debe ser ubicado en el lugar ms
Especialista en Gerencia de eventos adversos tengan efectos secundarios que puedan afectar al personal de seguridad, vehculos asistenciales, as como la uniformidad de la seguro, tanto para el personal de atencin prehospita-laria
la Salud Pblica CES; socorro y atencin prehospitalaria que acudan a prestar asistencia a las potenciales vctimas. tripulacin, su documentacin, el seguimiento de las normas como para los lesionados y para el propio vehculo. Deben
Magster Internacional en establecidas para vehculos de emergencia (color, mantenerse activadas todas las seales luminosas hasta que se
Proteccin Comunitaria y El concepto de organizacin del entorno en el lugar del accidente se entiende como el pro- sealizacin, luces de emergencia) y el uso de la indumen- retiren del lugar del evento. Si el evento se presenta en una
Promocin de la Seguridad cedimiento, previamente establecido, que tiende a proteger la vida e integridad fsica de los taria adecuada segn el terreno, son algunas medidas que pendiente, el vehculo debe ubicarse en la parte superior. Si se
de las Universidades de auxiliadores. Esto se hace mediante la adopcin de medidas de precaucin y tcnicas de pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de opera- trata de una curva en carretera, debe interponerse el vehculo
Padua (Italia), Karolinska delimitacin y sealizacin del rea, as como con la distribucin adecuada de las fun-ciones ciones en el terreno. entre el escenario y una posible fuente de riesgo, evitando
(Suecia) Pars XII (Francia) para cada uno de los integrantes del equipo de respuesta a la emergencia. bloquear innecesariamente la circulacin de otros vehculos.
y Porto (Portugal). Autoproteccin: La integridad del personal de atencin
El objetivo es evitar efectos derivados del evento, tanto para los auxiliadores como para las vcti- prehospitalaria es una prioridad en el manejo de las opera-
mas y espectadores, as como procurar el control de la situacin y reducir los riesgos asociados. ciones de emergencia. Antes de llegar al lugar del evento, se En emergencias mayores, el personal de atencin prehos-
debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro, pitalaria, debe reportarse al puesto de avanzada respectivo en
El propsito de esta gua es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el esce-nario seguridad o grupos comunitarios, as como hacer una la zona de impacto o rea crtica y el vehculo debe ubicarse
de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia, desde antes de llegar a la estimacin visual de las condiciones del terreno y la presencia en la central de transportes en el rea tctica, a la espera de ser
zona de impacto. de posibles riesgos asociados. llamado para la evacuacin de lesionados. Debe, por tanto,
evitarse una concentracin de vehculos en la zona de
RECURSOS NECESARIOS Al llegar a la zona de impacto impacto, pues esto entorpecer la labor de coordinacin en el
sitio de la emergencia.
La disponibilidad y uso de los recursos necesarios para el aseguramiento del rea depende de la La atencin de un evento deber estar basada siempre en
capacidad propia de respuesta del equipo de trabajo, las condiciones del rea y las posibilidades proteger, informar y socorrer, utilizando en primer lugar todas Delimitacin y sealizacin: La labor de delimitacin del rea
reales de uso en ambientes externos. Sin embargo, se sugiere disponer de algunos elementos las medidas de proteccin a los afectados, con el fin de evitar de riesgo debe ser realizada por el conductor usando seales
bsicos tales como: aumentar sus lesiones. luminosas, conos, cintas o banderas reflectivas, y procurando
dejar acceso a otros vehculos de emergencia. La delimitacin
0 Luces giratorias o intermitentes. Valoracin inicial: Al momento de llegar a la zona de debe contemplar la zona de impacto o rea crtica (dentro de la
1 Linternas para control de trfico. impacto, el responsable o coordinador del equipo debe realizar cual slo deben acceder los grupos de salvamento, bsqueda y
2 Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos. una inspeccin rpida del lugar, para evaluar la naturaleza del rescate), el puesto de avanzada (en el lmite de la anterior), lugar
3 Conos de sealizacin. evento, las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud donde se ubica en primer nivel de mando, y la zona de seguridad,
4 Cintas de sealizacin. estimada, y hacer de inmediato el respectivo reporte al centro que permita limitar el acceso de curiosos y personas no
5 Torres de iluminacin porttiles. regulador o a la central de comunicaciones. Ante la presencia necesarias para el manejo de la emergencia.
de otras entidades, se debe apoyar la coordinacin
Se puede optar por improvisar la sealizacin con elementos del medio en caso de no contar interinstitucional y pon-erse a rdenes de quien coordina, de Funciones del personal
con los recursos anteriores. acuerdo con la ca-pacidad de respuesta y la competencia
especfica. Si le corresponde liderar el manejo inicial de la La intervencin en la zona de impacto debe coordinarse con
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO atencin de la emergencia, deber procurar coordinar, delegar todas las entidades que hagan presencia en la misma para
y super-visar las acciones que sean prioritarias. Se debe atender el evento. En ocasiones suele haber ms recursos de
Antes de llegar a la zona de impacto instalar un puesto de avanzada o primer nivel de mando en la los necesarios en comparacin con la mag-nitud del evento.
escena, con el fin de integrar y coordinar todos los re-cursos y
Las acciones de prevencin deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o esfuerzos de los equipos de avanzada presentes en la escena.
grupos de atencin de la emergencia. Hay acciones previas de preparacin que pueden conducir Deben aplicarse en todo momento las normas de biosegu-
a una reduccin del riesgo, tales como: ridad, tanto para la tripulacin como para los lesionados.
41 Guas Tcnicas
El control del trnsito y del orden pblico compete a los 0 Amenaza de colapso de estructuras: Cuando se est ante le tierra o arena mientras llega apoyo de unidades contrain-
organismos de seguridad del Estado, por lo que su funcin presencia de estructuras que corren peligro de colapsar. cendios. No se debe fumar ni permitir que se haga en las
debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario, sin pre- proximidades del accidente.
tender desplazar su funcin.
Control de riesgos asociados, factores de riesgo y amena- En la noche se deben utilizar las luces del vehculo e iluminar
Si se trata de la primera tripulacin, deben asignarse fun- zas conexas la zona de impacto, o pedir que otros conductores la iluminen
ciones precisas a los tripulantes, de manera que puedan cu- con sus vehculos. En caso de niebla hay que extremar la pro-
brirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras Dependiendo de los riesgos asociados, de los factores de teccin, la sealizacin y la iluminacin. Si existe fuego en los
unidades. Una vez llegue el apoyo, se pueden mantener las riesgo y de las amenazas conexas, se debe determinar la vehculos y no se encuentran los bomberos en el lugar, debe
funciones que se detallan a continuacin, distribuyendo el rea competencia para controlarlos. Si se considera competente tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo
para cada unidad, dependiendo de la cantidad y calidad de para controlar todos los riesgos existentes y cuenta con el qumico seco de nuestro vehculo. Si an no estn presentes
apoyo que llegue al sitio del evento. Se debe informar a la equipo necesario, siga los procedimientos de aseguram-iento las autoridades de trnsito y se cuenta con las suficientes un-
central de comunicaciones la necesidad o no de apoyo del rea propios de cada evento y reubique el vehculo a la idades asistenciales, se debe regular el trfico hasta su llegada
adicional, para evitar la congestin en el lugar y la duplicacin mayor distancia recomendada para cada evento. Si no conoce o se les pedir e indicar la forma de hacerlo a los especta-
de esfuerzos. o tiene dudas, permanezca dentro del vehculo y alerte a las dores presentes. Slo se ingresar a los vehculos una vez se
entidades competentes. determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad
En la tabla 1 se plantean las funciones que podra desem- mnima necesaria para las acciones de socorro.
pear el personal de una tripulacin en la zona de impacto, Control del pblico
teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por Accidente areo: Se deben poner las unidades a disposicin
tripulacin. Estas funciones deben ser flexibles y dependern Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adec-uado de las autoridades aeronuticas o de bomberos aeronuti-
en todo caso de un sinnmero de condicionantes; sin em- de la emergencia lo constituye la presencia de espec-tadores cos; estos aplicarn lo estipulado en el plan de emergencias
bargo, puede servir de gua preliminar para la organizacin de en la escena, para lo cual debe procurarse su ubi-cacin fuera de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mu-
la atencin en el sitio de la emergencia. (Ver Tabla 1) de la zona de impacto o rea crtica. tua. En el caso de accidentes areos en plataforma de aero-
puertos, debe esperarse la autorizacin expresa de ingreso
Casos especiales Iluminacin por parte del inspector de rampa respectivo.
Evaluacin de riesgos: Al evaluar los riesgos existentes en el En algunas ocasiones, especialmente en horas de la noche, es Incendio: En estos casos corresponde a las unidades contrain-
lugar de la emergencia, se debe tener en cuenta tanto el evento importante que la zona de impacto se encuentre debi-damente cendios la valoracin y control de los riesgos conexos. Ante
en s mismo, como las condiciones de trfico, los espectadores iluminada, para lo cual deben emplearse torres porttiles de la posibilidad de presencia de materiales peligrosos, se debe
y las vas de acceso. As mismo, pueden darse otros riesgos iluminacin acondicionadas a los vehculos de emergencia a extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de
asociados y amenazas conexas tales como: fin de garantizar suficiente luz para el adecuado desarrollo de proteccin personal y bioseguridad. Hay que observar espe-
las operaciones. cial cuidado en la ubicacin de los vehculos de emergencia y
0 Riesgo elctrico: Caracterizado por la cada de cables la presencia y direccin del viento, ya que esto puede conducir
elctricos dentro del escenario de emergencia. Aseguramiento especfico del rea al avivamiento de las llamas y la dispersin de humo y gases
1 Riesgo qumico: Debido a la presencia de materiales txicos. La distancia de seguridad para el estacionamiento de
peligrosos. Accidente de trnsito: En estos casos, adems de las nor-mas los vehculos se incrementa de forma proporcional a la mag-
2 Riesgo biolgico: Originado por material biolgico generales antes descritas, se debe procurar el asegu-ramiento nitud del evento. En estos casos las labores de rescate se ante-
peligroso. del (los) vehculo(s) accidentados, desconectando el contacto ponen a la asistencia a los lesionados.
3 Amenaza de incendio o explosin: Cuando se ha iniciado un o la batera de los vehculos implicados en el accidente e
incendio o existe la posibilidad de explosin en la escena. inmovilizando y asegurando el vehculo o ve-hculos Entorno hostil: Siempre que se sospeche una situacin anmala, se
4 Amenaza de origen antrpico: Cuando por causa del evento accidentados. Se debe comprobar el posible der-rame de debe extremar las medidas de seguridad para el personal, segn se
se producen peleas o rias en el escenario de la emergencia, o gasolina y aceite, sealizar su presencia y pedir la detalla en la Gua sobre Atencin de Situaciones Crticas.
en lugares con presencia de actores armados. colaboracin de los espectadores para que los cubran con
Aseguramiento de la Escena 4242 4343 Guas Tcnicas

Tabla 1 Distribucin de funciones del personal de atencin prehospitalaria
Morra A, Odento L. Desastre Medicine: from alarm to
MOMENTO CONDUCTOR COORDINADOR TRIPULANTE 1 TRIPULANTE 2
evacuation. Disponible en emedicine.com
1 Ubica el vehculo de manera Verifica las condiciones de Verifica el equipo Verifica el equipo de seguridad
segura mientras baja la tripulacin seguridad del entorno antes de de seguridad personal lvarez C, et al. Seguridad y control del lugar del
bajar del vehculo personal
accidente. Monografa. Jano 1985.
2 Desplaza el vehculo al lugar de Realiza una valoracin de la Localiza Prepara el material de atencin
estacionamiento indicado escena y coordina con otras lesionados para de lesionados segn demanda ASTM F-30 Committe. Standar guide for planning and
entidades presentes atender y especfica
trasladar y reporta response to a multiple casualty incient. Book of
las novedades standars. 1996. Pp 219-32.
3 Pasa el reporta a la central sobre Instala el puesto de avanzada si Clasifica y Apoya la atencin de los lesionados
las caractersticas del evento la magnitud del evento lo requiere categoriza los Palomino P, et al. Organizacin del entorno en in-
lesionados cidentes con mltiples vctimas. Cantabria. Docu-
4 Verifica las condiciones de Coordina las actividades de la Atiende segn Apoya la atencin segn categora mento de Internet.
seguridad, sealiza y controla el zona de impacto y reporta al categora
trnsito si es necesario puesto de mando unificado Grant H. Vehicle Rescue: A system of operations.
5 Solicita disponibilidad de recursos Ordena la evacuacin de lesionados Prepara los Apoya el transporte de lesionados Delaware State Fire School. Maryland.
para remisin de pacientes segn prioridad lesionados para
el transporte
0Torres Aguilera R. Aseguramiento de reas en
6 Transporta los lesionados al Permanece en la zona de impacto Permanece en la Acompaa al conductor en el Accidente Automovilstico. Documento de Internet.
hospital de referencia primaria coordinando las actividades zona de impacto traslado de lesionados Febrero, 2001.
atendiendo
lesionados
1www.copeco.hn/publicaciones_archivos/FOSIDERE/
7 Retorna al sitio de la emergencia Verifica el estado de atencin de Verifica que no Verifica que no quede material o
Protocolo%2010.htm - 51k.
para nuevos traslados o recogida la emergencia antes del retorno a haya ms equipos abandonados
del resto de la tripulacin su estacin lesionados por
atender 2Precauciones de Seguridad. Documento de Inter-net:
8 Conduce el vehculo de regreso a Reporta el desplazamiento de la Revisa el Revisa el material utilizado y el http://www.tc.gc.ca/canutec/erg_gmu/sp/Pre-
su estacin tripulacin a la estacin registro de los consumo de insumos cauciones_de_seguridad.htm
pacientes
atendidos
3Cruz Roja. Armonizacin Internacional de Prime-ros
9 Verifica las condiciones de Prepara el informe final Reporta el Reporta novedades y repone los Auxilios. Federacin Internacional de Socie-dades
bioseguridad del vehculo resultado final insumos consumidos
de la atencin
de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Ginebra;
de lesionados 2004.
5888 Participa en la evaluacin final Coordina la evaluacin final Participa en la Participa en la evaluacin final
evaluacin final 0 Correa A, Gonzlez LJ. Compendio para la For-
macin Bomberil. Medelln Colombia; 2011.
Aseguramiento de la Escena 4444 4545 Guas Tcnicas

Bioseguridad y Asepsia
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN 0 Germicidas: son agentes con capacidad de destruir di- Las causas principales se enuncian a continuacin:
Enfermera, Universidad de ferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre
Antioquia; Especialista en En la atencin prehospitalaria, el personal est expuesto a diferentes factores de riesgo tejidos vivos, como sobre objetos inanimados. Pacientes: Las infecciones en los pacientes se pueden oca-
Gerencia y Adminis-tracion biolgico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material or-gnico 1 Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen sionar porque el personal de salud:
de Sistemas de Gestin de proveniente de la atencin de pacientes (sangre, fluidos corporales, secreciones y tejidos) y por otros grmenes, pero a diferencia de aquellos, stos slo se
calidad, ICON-TEC; la manipulacin de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan a exposicin a aplican a objetos inanimados. Adems de su actividad, se 0 No se lava las manos antes y despus de realizar un
riesgos biolgicos de diversas etiologas, entre las que merecen destacarse la Hepatitis y el debe revisar en detalle la compatibilidad con los equipos y procedimiento.
Directora de Servicios VIH/ Sida, no slo por los efectos sobre los individuos, sino tambin en el campo de la salud para esto es importante conocer las recomendaciones de 1 No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los
de Salud, Ambulancias pblica. los fabricantes. Para su eleccin, tambin se deben tener en procedimientos (tcnicas de asepsia).
Areas SARPA Ltda. cuenta la toxicidad, el olor, la compatibilidad con otros 2 No procesa correctamente los instrumentos y otros ele-
En el caso del mbito prehospitalario, es este personal de salud el que tiene el primer contacto compuestos y el posible efecto residual. mentos usados en los procedimientos clnicos.
con los pacientes, convirtindose en los principales vectores de transmisin de
microorganismos infecciosos a huspedes susceptibles. En ello radica la importancia de la 2 Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros, que La transmisin de infecciones del personal de salud a los
educacin del personal, proporcionndoles las herramientas para brindar atencin en salud de llevan a la disminucin del riesgo de contamina-cin con pacientes es poco comn, especialmente cuando se siguen
calidad y sin riesgos para todos los usuarios. Por todo lo anterior, el equipo de salud elementos biolgicos, como sangre, fluidos corporales y prcticas apropiadas de prevencin. Las estadsticas repor-tan
prehospitalario est en primera lnea en lo que se refiere a protegerse a s mismo y a los materiales contaminados con stos. ms cotidianamente la transmisin de paciente a pacien-te
pacientes de enfermedades infecciosas. 3 Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un usando como modo de transmisin el personal de salud.
hecho indeseable o adverso.
Todo ello requiere que el personal sanitario tenga conocimientos sobre limpieza, desinfec-cin 4 Riesgo biolgico: es el riesgo de adquirir la enfermedad El personal de salud: Todos ellos se encuentran en un alto
sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la prctica de tcnicas por el contacto con agentes infecciosos en medios don-de riesgo de infeccin porque diariamente estn expuestos a
correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la prevencin, se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios. sangre y otros fluidos corporales potencialmente infeccio-sos,
orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros del equipo de 5 Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener en especialmente en los siguientes casos:
salud, el paciente, su familia y la comunidad adyacente. Se requiere tambin la dotacin de cuenta durante la ejecucin de ciertas actividades la-
elementos de trabajo en forma oportuna y permanente. borales, para prevenir y proteger a las personas de la 0 En el manejo de objetos cortopunzantes.
exposicin a factores de riesgo biolgicos. 1 Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en
DEFINICIN DE CONCEPTOS 6 Asepsia: tcnicas que se utilizan para evitar la presencia de mucosas o heridas.
grmenes patgenos en un rea u objeto determina-dos. 2 En el personal que procesa los instrumentos y otros ele-
Microorganismos: organismos que slo se pueden ver a travs de un microscopio. Se Ausencia de grmenes. mentos contaminados, hace la limpieza despus de los
encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire, as 7 Antispticos: son compuestos antimicrobianos que se usan procedimientos y elimina los desechos.
como en el agua y otras soluciones. sobre tejidos vivos piel y mucosas) sin causar dao o 3 Por la poca educacin y capacitacin, lo que hace posible que
Esterilizacin: eliminacin o destruccin completa de todas las formas de vida micro-biana, irritacin. No estn destinados para objetos inanima-dos conozcan menos su propio riesgo de contraer infeccin.
incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos fsicos o como instrumental.
qumicos como son: calor hmedo, vapor a presin, xido de etileno, gas y lquidos La comunidad: Los miembros de la comunidad en general
qumicos. Personas que estn en riesgo de contraer infecciones por la tambin se encuentran en riesgo de contraer infecciones, parti-
Desinfeccin: es un proceso que elimina los microorganismos patgenos, con la ex-cepcin de prestacin de servicios clnicos cularmente por la eliminacin inapropiada de los desechos sa-
las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con lquidos nitarios contaminados. Estas son algunas situaciones de riesgo:
qumicos. Todas las personas que se desenvuelven en espacios de aten-
Limpieza: es la remocin de todos los materiales extraos (detritus, sangre, pro-tenas, entre cin de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infec- 5888 Los desechos mdicos inadecuadamente eliminados
otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes y productos tarse. No slo los mdicos, las enfermeras y el personal que (como apsitos, tejidos, agujas, jeringas, entre otros)
enzimticos. Siempre debe preceder a los procesos de desin-feccin y esterilizacin. Es trabaja en atencin prehospitalaria que tienen el contacto pueden ser encontrados por nios u otras personas que
altamente efectiva para remover microorganismos, alcan-zando una disminucin hasta de 4 directo con los pacientes, sino tambin aquellas que apoyan escarban en los basureros.
logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre de la descontaminacin. esta labor como personal de aseo, conductores de vehculos de 5889 El equipo de trabajo puede propagar algunas
emergencia, socorristas, familia y comunidad en general. infecciones a los miembros de su familia o a otros en la
comunidad.
49 Guas Tcnicas
Por ejemplo, el brote del virus del bola en frica, en 5888 Contacto: es la transmisin directa a un y sustancias potencialmente infectadas y las tcnicas para podido atenuarse con medidas o equipos de uso colectivo. A
1995, se propag en la comunidad, en parte, debido a las husped susceptible por contacto (estafilococo), por evitar lesiones percutneas con agujas y otros objetos cor- continuacin se citan algunos de los elementos usados con
prcticas deficientes de prevencin de infecciones. rela-ciones sexuales (gonococica, VIH). topunzantes. Las prcticas apropiadas de bioseguridad y mayor frecuencia en el mbito prehospitalario:
0 El personal de salud no se lava las manos antes de salir de 5889 Vehculo: transmisin indirecta del tcnica asptica logran:
su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la familia reservorio a un husped susceptible por medio de 5888 Ropa de sealizacin de alta visibilidad: elaborada
o artculos domsticos. material que man-tiene la vida del agente infeccioso. 23 Prevenir las infecciones posteriores al procedimiento, con ma-terial fluorescente (uso diurno) y reflectivo (uso
1 Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo. Estos vehculos incluyen alimentos (salmonella), incluidas las infecciones en el rea directamente afecta-da nocturno).
2 La familia a su vez propaga infecciones a otros miem-bros sangre (hepatitis B, VIH), agua (clera). o en otras debido a inmunocompromiso. 5889 Calzado de seguridad: cuentan con cualidades
de la comunidad. 5890 Suspensin en el aire: el agente infeccioso 24 Tener como resultado entidades seguros y de alta calidad. antides-lizantes, suela gruesa que minimice el riesgo de
puede ser transportado por corrientes de aire; por 25 Prevenir las infecciones en los trabajadores. puncio-nes accidentales y aislantes de conduccin
EL CICLO DE TRANSMISIN DE LAS EN- ejemplo, el sarampin y la tuberculosis. 26 Prevenir la propagacin de microorganismos que son elctrica. Se debe remplazar el sistema de cocido por la
FERMEDADES 5891 Vector: el agente infeccioso puede resistentes a los antibiticos. vulcaniza-cin en la unin del cuero con la suela.
transmitirse a un husped susceptible por medio de 27 Disminuir los costos de los servicios de salud. 5890 Cascos de seguridad: deben cumplir las normas de
Algunos microorganismos estn presentes en la piel, en el insectos y otros an-imales invertebrados como en el cali-dad, encaminadas a reducir el riesgo de lesiones por
tracto respiratorio, intestinal y genitourinario; estos mi- caso de la malaria, fiebre amarilla y dengue La prctica de procedimientos apropiados con cada pa-ciente, im-pactos de objetos contra el personal, cadas en lugares
croorganismos son llamados flora normal. Otros no se en- hemorrgico, entre otros. independientemente de su estado de infeccin co-nocido o resbaladizos y cualquier otro riesgo de ndole natural,
cuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente 5889 Lugar de entrada: es la va por la cual el agente supuesto, puede reducir el riesgo para los usua-rios, personal mecnico, trmico o elctrico, entre otros.
estn asociados con enfermedades; estos microorganismos se infec-cioso pasa al husped susceptible. Puede entrar a de salud y la comunidad. Los estudios de la Organizacin 5891 Guantes: su elaboracin o uso depender de la
conocen como patgenos. Todos los microorganismos, travs de la corriente sangunea, piel abierta, membranas Mundial de la Salud (OMS) identificaron las mximas funcin a realizar y el riesgo al cual se est expuesto. En la
incluida la flora normal, pueden causar infecciones o en- mu-cosas, tractos digestivos, urinario, genital, pulmonar, frecuencias de infecciones hospitalarias en la regin del aten-cin mdica el material ms usado es el ltex, el cual
fermedades si existen ciertas condiciones. placenta, entre otros. Mediterrneo oriental y el sudeste asitico, seguidas por el protege al personal ante la contaminacin por compo-
5890 Husped susceptible: es toda persona que puede Pacfico occidental y Europa. En Mxico, las infecciones nentes biolgicos como secreciones. Es el primer ele-
Componentes del ciclo de transmisin de enfermedades infec-tarse, incluye pacientes, personal de salud y de hospitalarias ocupan el tercer lugar en la lista de las mento de bioseguridad en la lista de cualquier equipo para
apoyo y miembros de la comunidad. principales causales de muerte, despus de las infecciones la atencin de los pacientes.
23 Agente infeccioso: es el microorganismo que puede intestinales y la neumona, pero antes de las enfermedades 5892 Gafas y mascarilla: son incontables las actividades
causar infeccin o enfermedad; pueden ser bacterias, virus, Casi todos los casos de transmisin de hepatitis B o VIH de cardacas y la diabetes. que exigen este tipo de proteccin en el rea asistencial.
hongos y parsitos. los pacientes al personal de la salud, han ocurrido por medio En la atencin de un paciente urgente se presenta a menu-
24 Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive, crece o de accidentes evitables, como heridas causadas por agujas o RECURSOS NECESARIOS do el riesgo de salpicaduras por fluidos o secreciones
se multiplica. Las personas, los animales, las plantas, el instrumental. El modo de transmisin es el punto ms fcil corporales o de trabajo en presencia de polvos, gases y
suelo, el aire, el agua y otras solu-ciones, as como los para romper el ciclo. Esto es posible mediante prcticas Se debe quitar el estigma de que estos procesos de preven-cin vapores.
instrumentos y otros elemen-tos utilizados en los apropiadas de prevencin de infecciones, como el lavado de necesitan un equipo o suministros refinados y costo-sos. Es
procedimientos, pueden servir de reservorios para manos, tcnica asptica, procesamiento correcto de los tan fcil establecer tanto en entidades de bajo como de altos 5893 Protectores auditivos: en el medio prehospitalario
microorganismos potencial-mente infecciosos. instrumentos y otros elementos para reutilizarlos, y recursos. Los mtodos son prcticos, sencillos y de bajo costo cobran gran importancia pues la zona de trabajo es a
eliminacin apropiada de los desechos. y en su mayor parte utilizan recursos locales que han menudo bajo condiciones hostiles, con exposicin a
25 Lugar de salida: es la va por la cual los agentes salen del demostrado por aos su efectividad. diferentes rui-dos (aeronaves, equipo de trabajo pesado,
reservorio. El agente infeccioso puede dejar el reservorio a Se deben interiorizar las precauciones universales que son entre otros).
travs de la corriente sangunea, la piel expuesta (heridas, una serie de recomendaciones para la prctica clnica, di- Equipo de proteccin personal: Este trmino hace referencia
orificios de puncin), membranas mucosas, y el tracto seadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposicin de a cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por un DESCRIPCIN DETALLADA
digestivo, urinario, genital, y pul-monar, entre otros. pacientes y personal a materiales infecciosos como san-gre y trabajador, para que le proteja de uno o varios riesgos que
otros fluidos corporales. El trmino universal hace referencia pueden amenazar su seguridad o su salud, as como cual-quier Precauciones universales y generales
26 Modo de transmisin: es la forma como el agente infec- a que deben ser puestas en prctica en todas las personas que implemento o accesorio usado para tal fin. Este tipo de
cioso pasa del reservorio a un husped susceptible. La sean atendidas, independientemente de su patologa. Esta serie elementos cubren una zona o rea determinada del cuerpo, los 23 Lavar las manos con las recomendaciones mencionadas en
transmisin puede ocurrir de cuatro formas: de tcnicas incluyen el uso de materia-les de barrera que cuales se emplean en el momento que el riesgo no haya lneas siguientes
previenen el contacto directo con objetos 24 Usar guantes cuando se vaya a tener posible contacto con
sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos,
membranas mucosas o piel no intacta.
Bioseguridad y Asepsia 5050 5151 Guas Tcnicas
5888 Evitar hablar, estornudar o toser cerca de los objetos 23 Retirar antes de iniciar el lavado, anillos o joyas de las Mantenimiento de la tcnica asptica
o reas consideradas estriles. manos que impidan un lavado adecuado.
5889 Usar batas, delantales o ropa impermeable, cuando 24 Las uas deben estar preferiblemente sin esmalte para 23 Seguir las recomendaciones de precauciones universales.
exista la posibilidad de contaminar la ropa con salpica- evitar que en las grietas del mismo se acumulen agentes 24 Lavar las manos con las recomendaciones ya mencionadas.
duras de lquidos de alto riesgo. patgenos de difcil remocin. 25 Retirar los guantes despus de atender a un paciente.
5890 Usar mscara o lentes siempre que exista la 25 Cuando las manos estn visiblemente sucias o conta- 26 No use el mismo par de guantes para el cuidado de ms de
posibilidad de salpicaduras. minadas, lavarse las manos, ya sea con un jabn no un paciente.
5891 Desechar las agujas y otros elementos cortantes en antimicrobiano y agua o con un jabn antimicrobiano y 27 No lavar los guantes entre usos con diferentes pacientes.
re-cipientes rgidos, no perforables, que contengan algn agua. 28 Los dispositivos o insumos que requieran ser estri-les,
desinfectante adecuado o que posteriormente sean inac- 26 Si las manos no estn visiblemente sucias, se podra usar deben tener claramente identificado a travs de un control
tivados con algn desinfectante. un desinfectante para manos a base de alcohol para la su condicin de tal, deben estar con fechas de vencimiento
5892 Nunca recolocar el capuchn de la aguja con ambas descontaminacin rutinaria. vigentes, si la envoltura no est integra o se encuentra
manos. 27 De acuerdo a las recomendaciones del CDC, en su gua hmeda, pierden su esterilidad. Si existe alguna duda sobre
5893 Despus de limpiar minuciosamente el instrumental para Higiene de manos en centros sanitarios, HICPAC / la esterilizacin, estos dispositivos o insumos deben ser
debe ser desinfectado y esterilizado con los productos SHEA / APIC / IDSA las toallitas impregnadas con descartados.
adecuados. antimicrobianos pueden ser consideradas como una 29 Considerar contaminado un equipo o insumo cuando tiene
5894 Realizar las desinfecciones de superficies alternativa para el lavado de manos con jabn no an- contacto con elementos no estriles.
potencialmen-te contaminadas una vez terminados los timicrobiano y agua. Debido a que no son tan eficaces 30 Los paquetes estriles se colocan sobre superficies secas.
procedi-mien-tos o actividades. como desinfectantes para manos a base de alcohol o el 31 El material estril se debe almacenar en reas limpias y
10. Colocar y transportar la ropa y material contaminado en lavado de manos con un jabn antimicrobiano; no son un secas; en muebles cerrados.
bolsas impermeables para prevenir el derrame de l-quidos sustituto para el uso de un desinfectante para manos a base 10. Para la asepsia o desinfeccin de superficies y/o reas
y con la debida marcacin de material contami-nado y de alcohol o jabn antimicrobiano corporales tener en cuenta que se debe hacer del centro
segn lo determine la norma. 28 Tcnica de la higiene de manos: Cuando se hace la des- a la periferia y de lo ms limpio a lo mas contaminado.
11. Descartar en bolsa plstica del color respectivo el ma- contaminacin de las manos con un desinfectante para 11. Evitar pasar algo no estril por encima de un rea que
terial que se desecha al terminar un procedimiento, tra- manos a base de alcohol, aplique el producto sobre la se considera estril y se encuentra descubierta.
tando de respetar la clasificacin de los residuos slidos palma de una mano y frote las manos, cubriendo todas las
sanitarios dispuestos en el decreto 2676/2000 o aque-llos superficies de las manos y los dedos, hasta que las manos
que lo modifiquen o sustituyan. estn secas. Siga las recomendaciones del fabri-cante
12. Descontaminar, lavar y desinfectar los elementos reuti- sobre el volumen de producto a utilizar.
lizables y esterilizar si as se requiere. 29 Tcnica del lavado de manos con agua y jabn: las manos
mojadas en primer lugar con agua, aplique una cantidad de
Recomendaciones para el lavado de manos producto recomendada por el fabricante para las manos y
frote las manos enrgicamente duran-te al menos 15
23 El uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos segundos, cubriendo todas las superfi-cies de las manos y
por friccin o lavado. los dedos. Lavar las manos con agua y secar bien con una
24 Lavar las manos con abundante agua y jabn antes y des- toalla desechable. Utilice la toalla para cerrar el grifo.
pus de cada procedimiento y cuando se est en contacto
directo o indirecto son fluidos corporales y despus de 10. Tcnica del lavado de manos quirrgico: Elimine los
cada contacto con el paciente. De no encontrarse en un restos de debajo de las uas usando un limpiador de uas
lugar que permita el uso de antispticos convencionales con agua corriente; frote las manos y los antebra-zos
(requieren enjuague) usar el jabn de lavado en seco, el durante el tiempo recomendado por el fabricante, por lo
cual cumple la misma funcin pero no requiere enjuague. general 2 - 6 minutos. Los largos tiempos (por ejemplo, 10
No debe confundirse este ltimo con desinfectante para minutos) no son necesarios.
manos a base de alcohol (alcohol glicerinado).
Bioseguridad y Asepsia 5252 5353 Guas Tcnicas

23Sehulster L, Raimond Y.W. Center for Disease 5888 Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera
Control and Prevention (CDC), Healthcare Infec-tion Conceptos Procesos y Practica 5ed, Mxico: Mc-
Control practices Advisory Commite (HI-CPAC). Graw Hill Interamericana; 2002.
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Health-Care Facilities. MMWR 2003; 52. 1025-6 5889 Smith SF.; Duell DJ. Enfermera bsica y
clnica, 2da ed. Mxico: Manual Mo-derno; 1996.
24Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, CHIARE-LLO 23 Witter B. DuGas. 4ta ed. Mxico: McGraw Hill Inte-
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Precautions: preventing Transmission on infectious 24 Fernndez D, et al. Manual de enfermera en emer-
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27HOSPITAL Universitario San Vicente de Paul.

Hospital seguro. Hospital Universitario San Vicente
de Paul. 1 ed. 2009.
28CASANOVA Cardiel L J, CASTAON Gonza-lez J

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bvsacd/cd30/manos2.pdf
29Grupo Ocano, Manual De La Enfermera. Barcelo-

na: Ocano; 2003.
Bioseguridad y Asepsia 5454

Manejo de Materiales
Peligrosos
Lina Mara Pea Acevedo INTRODUCCIN sobre sus propiedades, este sistema de clasificacin ha sido en el azul que representa una advertencia para la res-
Mdica especialista en adaptado por el Departamento de Transporte de los puesta). En las placas del Departamento de Transporte
Toxi-cologa Clnica; Los materiales peligrosos (Mat-Pel o HAZardous MATerials, HAZMAT, en ingls) son de fun- Estados Unidos de Amrica (DOT). de los Estados Unidos (DOT), el nmero ONU se ubica
Docente Posgrado Toxi- damental conocimiento para quienes estn interesados en la seguridad de la vida y los bienes. El en el centro, haciendo posible la identificacin.
cologa Clnica; desarrollo industrial ha incrementado el uso de una gran variedad de sustancias y productos en cuya Placas: Las placas estn diseadas como un cuadra-
Profesora Asociada, estructura o composicin se encuentran elementos de alta peligrosidad. As mismo, se cubre el do apoyado en uno de sus vrtices (tambin se le Diamantes (norma NFPA 704): Es un cuadro apoyado
Facultad de Medicina, riesgo de escapes, incendios, explosiones, derrames y fugas, y de vctimas a causa de estos denomina rombo); todas tienen un smbolo, uno o en uno de sus vrtices. Se le llama diamante para
Universidad de Antioquia. incidentes. Por ello se hace necesario que el personal de salud de atencin prehospitalaria se dos colores, un nmero y, algunas, texto. Las placas diferenciarlo de la placa. El diamante NFPA es un r-
capacite, entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. se reconocen por la clase de riesgo as: tulo estandarizado que utiliza nmeros y colores para
Goldie Ofir Gmez advertir sobre la clase y la intensidad de los riesgos de
Vane-gas CONCEPTOS Clase 1: Explosivos. un material peligroso en condiciones de incendio. Solo
Ingeniera Qumica; Clase 2: Gases: (inflamables, no inflamables, debe utilizarse en instalaciones fijas como fbricas, de-
Directora Nacional Lnea Material peligroso (matpel): Es una sustancia o material slido, lquido o gaseoso que tiene la oxidantes y venenosos). psitos, bodegas y tambin en embalajes no volumi-
Seguridad Industrial propiedad de provocar dao a las personas, los bienes o al medio ambiente. Clase 3: Lquidos inflamables. nosos. No debe utilizarse en trasporte. Tiene cuatro
Empaquetaduras y Em- Clase 4: Slidos inflamables: (sustancias de com- cuadrantes con un cdigo de colores que indican:
paques S.A. Incidente con materiales peligrosos: Es la liberacin o potencial liberacin de materiales peligro- bustin espontnea, slidos inflamables por fric-
sos, en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad de cin y sustancias que reaccionan con el agua). AZUL: riesgo para la salud
desarrollar sintomatologa ms adelante sean das, meses o aos despus. (Ver Tabla 1) Clase 5: Sustancias Oxidantes y perxidos orgnicos. ROJO: riesgo de inflamabilidad
Clase 6: Sustancias txicas y sustancias infecciosas. AMARILLO: reactividad
RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIN DE MATERIALES PELI- Clase 7: Materiales radiactivos BLANCO: para indicaciones especiales
GROSOS Clase 8: Sustancias corrosivas
Clase 9: Materiales, sustancias y productos peli- Los cuadrantes azul, rojo y amarillo, tienen un n-mero
El primer problema a resolver en un incidente es verificar la presencia de material peligro-so. grosos miscelneos. que indica el grado de riesgo: cero (0) para el riesgo
Hay dos formas de hacerlo, una es el reconocimiento y la otra la identificacin. menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. El cuadrante
De acuerdo con los colores su reconocimiento se hace de color blanco (inferior) contiene infor-macin o
RECONOCIMIENTO as: advertencias especiales.
Es el procedimiento de observar ciertos elementos presentes en la escena de manera que se Naranja: explosivo 256 Reconocimiento por los sentidos: El uso de los sentidos
pueda concluir la posible existencia de un matpel, pero sin poder obtener su nombre. Se puede Verde: gas comprimido puede ayudar en el reconocimiento de un incidente matpel;
reconocer por: Amarillo: oxidante por ejemplo, visualizar un derrame, humos o vapores de
Rojo: inflamable diversos colores. La percepcin por los dems sentidos (ol-
5888 Naturaleza del lugar del incidente: Segn el tipo de instalacin se puede anticipar Blanco: txico / infeccioso fato, tacto) no se recomienda, pues lleva implcita la posibi-
que tipo de materiales puede contener. Plantas qumicas, expendios de combustibles, Azul: Material que al contacto con el agua des-prende lidad de una exposicin directa con posibles consecuencias
tiendas de agroqumicos, ferreteras, almacenes de pinturas, farmacias, son lugares gases para la salud y la contaminacin de otras personas.
compatibles con la presencia de materiales peligrosos. Blanco y amarillo: radioactivo
Blanco y rojo (vertical): slido inflamable por friccin IDENTIFICACIN
5889 Aspecto del contenedor: Las formas estructurales, colores, diseos ubicacin y Blanco y rojo (horizontal): slido espontnea-mente
uso de los contenedores, ya sean fijos o de transporte, sugieren la presencia de matpel, inflamable Implica el conocimiento del nombre del material peligroso
suelen ajustarse a normas, que no siempre son obligatorias o se adaptan a las necesidades Blanco y negro: corrosivo (sustancia o producto). Hay varias formas de identificar el
lo-cales, por lo que la informacin proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Rojo y amarillo: perxidos orgnicos material: nmero ONU, nombre de la sustancia o pro-ducto
marcado en el contenedor, documento de transporte o
5890 Placas, diamante (NFPA), etiquetas y marcas corporativas: El sistema de las La placa lleva un nmero en el vrtice inferior que indi-ca embarque, o en la hoja de datos de seguridad (HDS) o
Naciones Unidas (ONU), permite el reconocimiento de los materiales peligrosos y brinda la clase de riesgo, coincidiendo con el color (excepto Material Safety Data Sheet (MSDS) en ingls.
datos
57 Guas Tcnicas
Nmero ONU. Con base en los riesgos, la ONU, elabo-r una NOCIONES BASICAS DE TOXICOLOGA la ms importante en los incidentes matpel; sin embargo, inhalacin de sus vapores puede producir asfixia,
lista de nombres y nmeros con los que deben ser agua, alimentos, manos y objetos contaminados se pueden depresin neurolgica y arritmias y la broncoaspi-
transportados los materiales peligrosos. Los nmeros van del Tipos y vas de exposicin a los materiales peligrosos llevar descuidadamente a la boca y producir la exposicin. racin de sus formas lquidas, edema pulmonar y
1001 al 9500 y desde el 9000 son para usar exclusiva-mente traumatismo mltiple por explosin.
en los Estados Unidos. Para que un material peligroso pueda ocasionar dao debe Drmica: la piel tiene una superficie de 1.7 m 2, y acta como Clase 5: Oxidantes y perxidos orgnicos. Producen
ponerse en contacto con el cuerpo a travs de los ojos, la piel, una barrera, por lo que es mucho menos permeable a la ab- lesiones irritantes, corrosivas y quemaduras qumi-
Documentos de transporte o embarque: El transporte de el tracto respiratorio o el tracto digestivo. Los efec-tos sorcin que las mucosas (digestiva, respiratoria, ocular). La cas sobre la piel, ojos y mucosas del tracto gastroin-
materiales peligrosos, por cualquier medio, debe llevar un producidos en el sitio de contacto se llaman locales; las absorcin de sustancias por la piel se ve facilitada si la piel testinal, neumonitis qumica y asfixia.
documento, llmese factura, gua de despacho, gua de li-bre sustancias pueden absorberse desde el sitio de contacto y est inflamada o con heridas (dermatitis, excoriaciones), si Clase 6: Txicos e infecciosos. Pueden afectar cual-
trnsito, manifiesto de carga u otro. En este debe en-contrase moverse por el sistema circulatorio hasta diversos sitios del est hmeda o si el producto es un detergente, un disolvente o quier rgano o sistema, dependiendo de las caracte-
el nombre del material. cuerpo generando dao en rganos o tejidos alejados del sitio es liposoluble. En los incidentes matpel, la piel puede su-frir rsticas particulares del producto o el microrganis-
inicial de contacto, lo que se conoce como efecto sistmico. quemaduras qumicas por productos corrosivos. mo implicado.
Los efectos txicos se pueden clasificar con base en la Clase 7: Radiactivos. La exposicin aguda produce un
Tabla 1 Diferencias entre un incidente con materiales magnitud de la exposicin: los efectos agudos se pro-ducen No deben confundirse las vas de exposicin con los r-ganos sndrome que inicia rpidamente con vmito y diarrea
peligrosos y otros incidentes rpidamente (minutos a horas) luego del contacto nico a una susceptibles; si se aspira un plaguicida inhibidor de y enrojecimiento cutneo; luego viene una fase asinto-
dosis txica. Por otro lado, la toxicidad crni-ca aparece colinesterasas, la va de exposicin es la inhalacin pero la mtica y despus de algunos das reaparecen estos sn-
INCIDENTE CON MATE- OTROS INCIDENTES despus de exposiciones repetidas generalmente a dosis bajas toxicidad afectara el sistema nervioso. tomas, acompaados de sntomas neurolgicos, fiebre
RIALES PELIGROSOS en un largo periodo de tiempo (meses aos). Con un y disminucin del recuento de leucocitos y, en casos
Aproximacin Lenta, a favor del viento Generalmente rpida
material peligroso puede darse por una exposicin de corta Los materiales peligrosos tienen mecanismos de accin graves, la muerte. A largo plazo, las personas expues-
y con informacin que la duracin o a largo plazo. txicos que les son especficos, por lo que lo que las mani- tas a la radiacin pueden desarrollar cncer.
permita festaciones dependern no solamente de la interaccin del Clase 8: Corrosivos. Producen quemaduras qumi-
Las rutas (vas de exposicin) para el ingreso de los agentes matpel con los tejidos, sino tambin de otras circunstancias cas en los sitios de contacto (piel, perforacin ocular,
Identificacin Dificultosa Fcil
de la causa peligrosos al organismo son: como edad, estado nutricional, enfermedades asociadas, conjuntivitis qumica, perforacin gastrointestinal).
tiempo de exposicin, dosis, susceptibilidad individual y La absorcin puede causar toxicidad sistmica.
Proteccin Depende de la Proteccin contra gases Inhalatoria: Es la principal ruta en el contexto industrial, cantidad de sustancias involucradas.
personal identidad del Mat-Pel y agentes biolgicos
presente laboral y en la atencin de incidentes con materiales peli- b. Exposicin crnica
grosos. Permite el ingreso rpido de las sustancias al to-rrente Efectos nocivos de los materiales peligrosos Dependiendo de las caractersticas del producto, la
Extensin del rea de evacuacin o rea de evacuacin de circulatorio. La exposicin por all puede generar lesiones exposicin crnica a los materiales peligrosos puede
rea proteccin de acuerdo acuerdo al riesgo de
directas en la mucosa nasal, trquea, bronquios y pulmones, o Exposicin aguda producir sensibilizacin respiratoria (asma) o cutnea
al Mat-Pel explosin/incendio
genera asfixia simple por el desplazamiento del oxigeno de las (dermatitis), cncer, problemas reproductivos, enferme-
Contamina- Riesgo de contamina- Riesgo de contamina- vas respiratorias. La superficie de ab-sorcin es de unos 0 Clase 1: Explosivos. Causan traumatismo mltiple: dades renales, hepticas o neurolgicas, entre otros.
cin cin con Mat-Pel, cin bajo fracturas, heridas, impactacin de cuerpos extraos,
objetos o vctimas
70m2.
quemaduras trmicas y qumicas, asfixia por los hu- RECURSOS NECESARIOS
Caractersticas Vas de escape o El rea se limita a la Ocular: Es una ruta frecuente de exposicin en el contexto mos, trauma auditivo y trauma sicolgico.
de la escena centros de derivacin zona del incidente industrial y de la atencin de incidentes matpel. Es una 1 Clase 2: Gases. Pueden producir asfixia simple por Recurso humano
pueden estar afectados
superficie pequea para la absorcin, sin embargo pueden desplazamiento del oxgeno de las vas respiratorias Mdico con capacitacin en Primera Respuesta a Inci-dentes
Servicios Comnmente es Comnmente puede ser ocurrir efectos sistmicos por absorcin de las sustancias (metano, propano), o asfixia sistmica, por deterio-rar con Materiales Peligrosos (PRIMAP).
involucrados atendido por varios atendido por un solo desde all. Lo que generalmente ocurre son los efectos lo-cales el transporte y el uso de del oxgeno en los teji-dos Tecnlogo en atencin prehospitalaria con capacita-cin en
en la servicios especializados servicio (monxido de carbono, cianuro). Los gases in-
como las quemaduras qumicas y las inflamaciones PRIMAP. Este curso es ofrecido por la USAID/ OFDA
respuesta
conjuntivales. flamables pueden producir arritmias, inconciencia, para Latinoamrica y el Caribe, y lo prepara para que
Asistencia Demanda de servicio Demanda de servicio irritacin o quemaduras oculares y cutneas. desde un lugar seguro pueda observar seales para
mdica muy especfico habitualmente disponible 2 Clase 3 y 4: Lquidos y slidos inflamables. Generan reconocer o identificar la presencia de materiales
Digestiva: es la ruta ms comn de ingreso al organismo. La
escasamente disponible
superficie de absorcin es de unos 120 a 200m2. No es quemaduras trmicas, irritacin ocular o cutnea. La peligrosos involucrados en el incidente. Usando la Gua
Manejo de Materiales Peligrosos 58 5959 Guas Tcnicas

58
de respuesta, puede tomar medidas de proteccin per-sonal Guantes (nitrilo, neopreno o butyl), gafas (que generen buen Advertencia: Si el primer respondiente est tan cerca que 23 El manejo exitoso de los incidentes por materiales
y para terceros, vigilar y asegurar el rea, solicitar sello) y botas que protegen contra salpicaduras de detecta el material peligroso con el olfato o el tacto, es posible peligrosos depende de un esfuerzo de equipo. Es un
asistencia calificada y transferir el comando. productos qumicos. que ya sea parte del problema y no de la solucin. trabajo coordinado entre los actores: el despacha-dor de
0 Tcnico en materiales peligrosos: personal de servicios de Ambulancia con equipos desechables o lavables para comunicaciones que recibe la llamada, el co-mandante
respuesta con la capacidad de intervenir en aspectos descontaminacin. 2. Reconocimiento y/o identificacin del peligro del incidente y los primeros respondientes (bomberos,
especficos del accidente, como es detener la liberacin de Plsticos y materiales aislantes para cubrir el interior de la polica, salud y otros tcnicos).
los materiales peligrosos. Su trabajo es totalmen-te ambulancia, camilla y paciente. Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de ma-
ofensivo y debe estar en capacidad de acercarse a la fuga, Botiqun mdico con antdotos especficos. nera preliminar y con base en un anlisis subjetivo, por medio de 5888 Comunicaciones
el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar el caractersticas generales del lugar o de los elementos involu-
problema. Su capacitacin incluye el uso de trajes pro- DESCRIPCIN DETALLADA crados. Algunos aspectos a considerar son los siguientes: 5888 Establecer comunicacin y notificar el incidente a los
tectores especiales y de equipos de medicin y deteccin. grupos especializados competentes.
1 Especialista en materiales peligrosos: Adems de tener los 1. Acciones iniciales al llegar a la escena. Primera respuesta 0 Reconocimiento por la naturaleza, ubicacin y uso del lugar 5889 Reportar el lugar del incidente, nmero de vctimas y
mismos roles y habilidades que el tcnico, debe poseer un del incidente. condicin, si hay fuego o explosin, hora del inci-
conocimiento profundo de las sustancias involucradas en El primer respondiente debe estar capacitado para ac-ciones 1 Color de las llamas o del humo. dente, tipo de vehculo y contenedor, marcas o eti-
un incidente matpel. Idealmente, su formacin acadmica solamente defensivas. No debe intervenir en la detencin del 2 Caractersticas del vehculo o del contenedor. quetas, presencia de derrames, columnas de humo o
debe ser relacionada con la Ingeniera Qumica. escape, derrame o fuga. Al dirigirse al lu-gar del incidente, 3 Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas, DOT, vapor, velocidad y direccin del viento, humedad
2 Comandante de incidentes: Es quien asume el control del establecer comunicacin con la cen-tral que recibi el Diamante NFPA, etiquetas). atmosfrica y temperatura, tipo de contenedores,
incidente en la escena, ms all de quienes estn en el llamado e indic acudir y se pedir el mximo de informacin 4 Nmero de la ONU. superficie involucrada, condicin de los cilindros o
nivel de reconocimiento inicial. Deben tener la disponible. Al llegar al sitio har contacto con personas del 5 Nombre de la sustancia o producto marcado en el tambores afectados.
capacitacin y la experiencia suficiente para asumir la lugar que lo conozcan bien. contenedor. 5890 Especificar el tipo de incidente (fuga de gas, derrame
planificacin de las acciones especficas de control de la 6 Documentos de transporte o embarque. de lquidos, entre otros).
escena. Generalmente son bomberos o jefes de seguri-dad 7 Hoja de datos de seguridad (MSDS). 5891 Informar cualquier cambio en la situacin.
de plantas industriales. Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar, con el viento a sus
espaldas (para que el viento retire los vapores o humos del 3. Aislamiento 5889 Organizacin bsica en el lugar del incidente
Herramientas y equipos respondedor). Si sospecha de un explosivo,
se alejar 300 metros. Debe informar el nmero ONU o el 23 Ubicar personal y material a favor del viento y fuera de 0 Establecer un sistema de comando del incidente que
Los especialistas y tcnicos en materiales peligrosos deben nombre de la sustancia o producto si figura en el contenedor o las reas bajas. (Es sumamente importante iden-tificar permita asignar responsabilidades y procedimientos de
intervenir con los siguientes equipos: seal que el mismo lleve o por tener acceso a documentos de la densidad del producto con respecto a la del aire, pues operacin estandarizados para manejar y dirigir las
transporte o embarque o a la hoja de datos de seguridad lo vapores pueden permanecer a o bajos pueden ser operaciones de emergencia. El sistema de comando de
23 Trajes nivel A con mxima resistencia a qumicos, to- (MSDS). ms pesados o ms livianos que el aire y permanecer incidentes garantiza la ptima utilizacin de los recur-
talmente hermticos o trajes no encapsulados nivel B. en lugares bajos o ms livianos que el aire e ir a zonas sos, salvaguardando la seguridad del personal.
24 Equipo de respiracin autnoma SCBA, a presin positiva. Tambin debe describir la forma de los contenedores e altas. 1 Si hay vidas en peligro, se planifica y ejecuta el res-
25 Botas y guantes resistentes a qumicos. En el traje nivel A instalaciones, seales (placas, panel de seguridad, dia-mante 24 Aislar el rea de riesgo con cintas e impedir el in-greso cate con personal tcnico o especialista, pero slo si
estos vienen incorporados. NFPA, colores, nombres y marcas corporativas, advertencias, al rea de personal sin el equipo adecuado e existen posibilidades de que las personas afectadas se
26 Duchas, piscinas y elementos para realizar una adecua-da prohibiciones) y observar cualquier cir-cunstancia inusual que instrucciones especficas. encuentren con vida y si las condiciones permiten no
descontaminacin del personal. pueda indicar la presencia de materiales peligrosos como 25 Eliminar fuentes de ignicin. comprometer otras vidas en el rescate.
contenedores daados, con-tenido liberado, presencia de 26 Mantener combustibles, oxidantes y corrosivos fue-ra 2 Usar obligatoriamente el equipo de proteccin espe-
El personal mdico y tecnlogos en atencin prehospitala-ria humos o incendios, soni-dos como silbidos o ronroneo u otro del rea de riesgo. cfico para estos incidentes.
deben intervenir con: tipo de ruido, olo-res raros, condiciones climatolgicas en el 27 Utilizar equipos de proteccin personal adecuados a la 3 No se permite comer, beber ni fumar en el rea del
5888 Traje nivel C no encapsulado (Tychem, Tyveck o lugar (viento, temperatura, entre otras) y establecer la sustancia involucrada. incidente para prevenir intoxicaciones por ingestin.
trajes de proteccin qumica.) presencia de otras personas en la escena que tenga ms 28 Evitar el contacto con los materiales peligrosos.
5889 Respirador Full Face o media cara (presin negativa) informacin o conocimiento de lo que est ocurriendo. 29 Evitar la propagacin a travs de alcantarillas y fuentes de 4 Evitar pisar lodazales, polvos, arrodillarse o sentar-se
con fil-tros y/o cartuchos purificadores segn el producto agua con diques formados con absorbentes adecuados. en el suelo del sitio del incidente.
txico.

0 Establecer un permetro de seguridad para la opera- de evacuacin inmediato a travs de una salida alterna en caso (contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado, sin absorcin y as prevenir la toxicidad sistmica y los daos al
cin, demarcar con cintas, conos, barreras. de que algo ocurra. darse cuenta de que el incidente involucra materiales medio ambiente, lo que impide la posibilidad de causar dao a
1 Los tcnicos en matpel, con equipos de deteccin, peligrosos. Como resultado, el personal, los vehculos y los seres vivos y al medio ambiente. La descontami-nacin es
establecern las zonas de trabajo zona caliente, tibia y Zona tibia: Tambin llamada zona de transicin, zona equipos llegan a contaminarse. La contaminacin puede ser el necesaria en cualquier incidente con productos peligrosos,
fra. Solo los tcnicos y/o especialistas podrn in-gresar amarilla o zona de contaminacin reducida, es el rea de resultado de conducir o caminar a travs de las sus-tancias incluso si la contaminacin no es aparente.
a las zonas calientes. En la zona tibia puede estar transicin entre la zona caliente y la zona fra. Esta rea derramadas sobre la superficie, o de respirar el aire que est
personal especialista, tcnico o de operaciones bsicas alejada del peligro; ayuda a prevenir que los contaminan-tes contaminando con polvos, gases o vapores. Hay dos puntos Como regla general, los tcnicos o especialistas no pueden
ayudando en los procesos de descontamina-cin se propaguen hacia reas no afectadas y en ella se reali-za la esenciales que se deben tener en consideracin: ingresar a la zona caliente hasta que la zona de desconta-
masiva; el resto del personal permanecer en la zona descontaminacin. El personal debe utilizar la protec-cin minacin est debidamente organizada y lista para descon-
fra. Curiosos, prensa y dems estarn por fuera de la adecuada para esta zona. La lnea que separa la zona caliente 23 Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona taminar al personal o victimas.
zona fra. de la tibia se llama lnea caliente y se demarca con cinta o caliente, o est ingresando a ella, debe considerarse como
barreras bien visibles. contaminado. Paciente ambulatorio (que camina) es aquel que en la zona roja
24 La mejor forma de iniciar el proceso de descontamina-cin entiende rdenes, habla y camina sin asistencia o ayuda. Pa-
Zona fra: Tambin llamada zona verde o zona limpia, es el es su prevencin en el lugar de origen. ciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente, no
rea que est fuera del rango de contaminacin poten-cial. responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia.
Para el establecimiento de esta rea siempre deben Cmo prevenir la contaminacin?
considerarse los factores meteorolgicos, tipo de qumico, Procedimiento de descontaminacin
ambiente y topografa (ro arriba, opuesta a la direccin del Estableciendo los siguientes procedimientos de operacin: la
viento, cuesta arriba). Es una zona que debe de fcil acceso, definicin y delimitacin de las zonas, el cierre del ingreso y La descontaminacin requiere personal entrenado y equi-po
ya que all se ubican el puesto de comando unifi-cado, la zona el aislamiento de las respectivas reas. De hecho, todos los especfico. Si no existe, se debe solicitar apoyo a uni-dades
de tratamiento de las vctimas, y todos los equipos, personal y responsables deben quedarse fuera de la zona caliente y tibia, especializadas de bomberos, al servicio de salud o a qumicos
recursos necesarios para la atencin del incidente. El pblico a menos que estn adecuadamente entrenados y apro- especializados. Cuando se traslada a vctimas contaminadas,
y los curiosos deben estar fuera de la zona fra, de tal manera piadamente equipados. Implementar y respetar estas reco- se debe advertir de la situacin al personal que las transporta y
que puedan permitir trabajar adecuadamente al personal de las mendaciones reduce en gran magnitud la contaminacin. al hospital que las recibir.
Figura 1 Zonas de trabajo instituciones involucra-das en la respuesta.
Tipos de contaminacin Al momento de descontaminar se debe tener en la cuenta:
Zona caliente. Tambin llamada zona de peligro, zona roja o toxicidad del producto, estado, concentra-cin, ruta de
zona de exclusin, es el lugar en el que est ubicado el 5888 Atencin de vctimas Contaminacin directa: ocurre cuando la persona u objeto exposicin, duracin de la exposicin, visualizacin de restos
material peligroso. Es un rea de mximo peligro a la cual ingresa a la zona caliente (antes o despus de haber sido del producto sobre la vctima y el potencial de contaminacin
slo puede entrar personal adecuadamente capacitado, en- 23 Bsqueda y rescate nicamente por tcnicos y espe- establecida), y tiene contacto directo con el contaminante, su secundaria. Ejem-plos de agentes con alto riesgo de
trenado y protegido. El acceso a esta rea es estrictamen-te cialistas en materiales peligrosos equipados y entre- derrame o sus gases. contaminacin secundaria son: cidos y lcalis, cianuro,
controlado y slo se puede hacer a travs de una sola entrada. nados. Contaminacin cruzada: se produce por el contacto con una nitritos, pla-guicidas, fenoles, polvos, grnulos y humos,
Adems, como norma de seguridad se tiene que entrar en 24 La vctima no se considera paciente hasta tanto no haya persona u objeto contaminado. productos cremosos o aceitosos.
pareja mientras un grupo de relevo queda listo para asistir a sido descontaminada.
los que entran en caso de que se presente alguna emergencia. 25 El comandante del incidente determina las priorida-des No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las vctimas
tcticas segn el estado del incidente. del incidente que, si no son adecuadamente descontamina-das, La descontaminacin es un procedimiento que se realiza en la
26 Evitar el contacto con lquidos y contaminantes. pueden trasladar el peligro hasta la unidad mdica. zona tibia, antes del transporte, por personal de respuesta
El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mnimo. El adecuadamente protegido. La descontaminacin de emer-
grupo que entra debe tener comunicacin con el exte-rior CONTAMINACIN DESCONTAMINACIN gencia (primaria) es el primer procedimiento para limitar la
mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en caso de exposicin al qumico, para luego trasladar al paciente de
que los radios fallen. En los incidentes con lquidos o vapores Riesgos de contaminacin: Durante la etapa de respues-ta Descontaminacin es el proceso usado para remover y manera segura a un centro hospitalario. Si el tiempo, las
inflamables los equipos de comunicacin deben ser a prueba inicial, el personal de servicios de emergencia algunas veces prevenir la diseminacin de contaminantes desde el lugar del condiciones y el paciente lo permiten, se debe reali-zar una
de explosin. Debe de existir tambin un plan se aproxima al lugar desde la direccin equivocada incidente hacia otras reas, limitar el dao tisular, la segunda descontaminacin, bajo las condiciones

adecuadas. Los hospitales no son los sitios adecuados para la contaminacin de las vctimas. Se debe advertir inmediata- En el aislamiento: En la atencin prehospitalaria para las vctimas:
descontaminacin primaria ya que los qumicos conti-nan mente a las autoridades sanitarias del vertimiento de agua
afectando al paciente durante el transporte y se da la contaminada al alcantarillado. 0 Ubicar personal y material en la misma direccin del 0 Acceso
contaminacin secundaria del personal y la ambulancia. viento y dentro de las reas bajas. 0.0 Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados, lo
Cuando se trata de vctimas no ambulatorias, se deben te-ner 1 No aislar el rea de riesgo con cintas. que genera contaminacin cruzada a todo el per-sonal
Por el riesgo de hipotermia, se deben disponer de sbanas y en el rea de descontaminacin mscaras de oxgeno, o 2 Permitir el ingreso al rea de personal sin el equipo ade- de salud y extiende los efectos del txico a otras reas.
mantas para cubrir los pacientes no ambulatorios y ropa equipos para asegurar la va area. La vctima solo ingresa al cuado e instrucciones especficas.
(pueden ser trajes tyveck), zapatos y sbanas desechables para rea de descontaminacin una vez los equipos de sopor-te 3 No eliminar fuentes de ignicin y causar nuevos inci- 0.1 Hacer contacto directo con los contaminantes al no
los pacientes ambulatorios, luego de su descontami-nacin. respiratorio para la vctima estn listos. Al ingresar el dentes por explosiones. usar el equipo de proteccin personal adecuado.
Los pacientes descontaminados deben trasladarse en una paciente, y de manera rpida, se retiran la ropa y los restos de 4 No utilizar equipos de proteccin personal adecuados al 0.2 Realizar descontaminacin gruesa al paciente con poco
camilla o silla de ruedas limpia al rea de triage en la zona qumico como previamente se explic, empezando por la cara; tipo de incidente con lo cual ocurre la contaminacin con agua, por poco tiempo o sin retirar la ropa, con lo cual
fra. La descontaminacin debe hacerse por per-sonal se limpian la boca y la nariz y el resto de la cabeza, se aplica los productos qumicos. la exposicin al txico contina.
entrenado para ello y dotados con los equipos de proteccin y la solucin jabonosa, se enjuaga y se estabiliza la va area lo 5 Permitir que los residuos o materiales peligrosos lle-guen a 0.3 El personal de salud puede ser lesionado y contami-
descontaminacin adecuados. mas rpidamente posible. Logrado esto, se rea-liza las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua, nado al no prever las reacciones de agresividad del
rpidamente la descontaminacin del resto del cuerpo, aumentando el rea de contaminacin. paciente vctima de un incidente HAZMAT.
La descontaminacin primaria consta de dos fases. En la evitando la exposicin de las zonas de piel lesionadas al 0.4 No priorizar la evacuacin de las vctimas hacia la zona
primera implica retirar la ropa, joyas y zapatos de la victima, contaminante. En las comunicaciones: tibia (zona de descontaminacin) disminuye las
retirar suavemente con un cepillo o esponja los restos slidos probabilidades de vida de pacientes con posibili-dad de
o aplicar un material absorbente sobre los lquidos visibles en Algunas autoridades sugieren utilizar una solucin di-luida de 23 No establecer comunicacin y notificacin del inciden-te supervivencia.
la vctima y a continuacin hacer un primer enjuague con hipoclorito para descontaminar a las victimas de pesticidas, con los grupos especializados, por lo cual la respues-ta y el
abundante agua tibia (32 a 35 C). En la segunda fase, se agentes biolgicos y armas qumicos. Para prepararla se control son tardos. 1 Evaluacin y estabilizacin del paciente
aplica suavemente una solucin jabonosa en cantidad utiliza 1 parte de hipoclorito al 5% en 10 partes de agua. Se 24 Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de Transportar al paciente sin realizar evaluacin primaria
abundante (prepararla con champ de bebe o jabn de bao), debe usar una solucin fresca (recin preparada) y evitar el material peligroso involucrado, lugar del incidente, conlleva a no detectar y corregir situaciones como exceso
sin restregar, y evitando las gotas y salpicaduras. Nunca se contacto con los ojos o heridas. Esta solucin exacerba la nmero de vctimas y condicin, si hay fuego o ex-plosin, de secreciones, inestabilidad hemodinmica, hipoxemia o
debe utilizar agua caliente y debe evitarse el agua muy fra toxicidad de ciertos agentes, como la mostaza. hora del incidente, tipo de vehculo y dems datos del hipotermia, que ponen en riesgo inminente su vida.
para evitar la hipotermia. Debe ponerse especial atencin al incidente.
descontaminar el cabe-llo, las uas y las zonas de pliegues, 2 Transporte de vctimas
all puede utilizarse una esponja o un cepillo de cerdas suaves. ERRORES Y COMPLICACIONES EN LA En la evaluacin y seleccin de acciones que se deben realizar: 0.0 El traslado de la vctima sin haber realizado la des-
Se debe evitar lesionar la piel y tener extrema precaucin en ATENCION DE UN INCIDENTE MATPEL contaminacin gruesa asegura la persistencia de la
sitios donde la piel esta erosionada, porque all se puede 5888 Iniciar la atencin del incidente sin poseer identifica- exposicin y la inevitable contaminacin cruzada sobre
incrementar la absorcin del qumico. En los procedimientos operacionales bsicos: cin del producto. el personal.
5889 Comprometer la vida de los tcnicos o especialistas o 0.1 La falta de notificacin al hospital receptor sobre la con-
0 nuevas vctimas al intentar maniobras de rescate con dicin del paciente retrasa el manejo intrahospitalario.
La cara debe lavarse con mucho cuidado, el agua debe caer El primer respondiente asume acciones ofensivas (inter-viene personal, procedimientos y equipos no auto-rizados. 0.2 Si durante el transporte el personal no utiliza los ele-
desde la lnea media hacia las zonas laterales de la cara, sin entrenamiento adecuado o equipos de protec-cin en la mentos de proteccin personal especficos sufre con-
evitando que la contaminacin caiga sobre los ojos. Siempre detencin del escape, derrame o fuga convir-tindose en 5890 Utilizar equipos de proteccin personal inadecuados taminacin cruzada. As mismo, si la ambulancia no es
se deben retirar los lentes de contacto. Finalmente enjuague al vctima). para el tipo de incidente o para el producto txico cubierta en su interior, se propagar la contami-nacin
paciente con abundante agua. Para recolectar los desechos de 1 especfico. a otros pacientes que sean transportados en la misma.
la descontaminacin de las vctimas se pue-den utilizar La distancia y oportunidad para la evacuacin son
pequeas piscinas u otro tipo de contenedores plsticos. Si no inadecuadas, con lo cual se incrementa el nmero de 5891 No establecer un sistema de comando de incidentes,
se puede disponer de recolectores de mane-ra rpida, se deben vctimas. con lo que aumenta el caos y la confusin.
tratar de hacer canales de evacuacin dirigidos hacia el rea 2 5892 No establecer y demarcar zonas de aislamiento y
contaminada y no retardar la des- Hay errores o desconocimiento de los elementos de re- permitir ingreso de personal no autorizado a las mismas.
conocimiento e identificacin de materiales peligrosos.
3
Detectar los materiales peligrosos con el olfato o el tac-to,
convierte al respondedor en una vctima.
USAID/OFDA. Curso Primera Respuesta a Inciden-tes 0 FPA, Manual de Proteccin Contra incendios (Fire
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Manejo de Materiales Peligrosos 6666

Clasificacin de
Pacientes
Jorge Ivn Lpez Jara- INTRODUCCIN CADENA DE SOBREVIVENCIA Eslabn 3: Atencin Inicial. Esta atencin es prestada por la
millo misma comunidad en casi todos los casos, mientras llega la
Mdico y Cirujano, Uni- Las caractersticas de nuestro pas y su estado de desarrollo industrial y social hacen que se La Cadena de la Sobrevivencia es un concepto que ha sido ayuda solicitada. La calidad de la prestacin de este servicio
versidad de Antioquia; encuentre sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico. Estas ocasionan utilizado en relacin con el manejo la urgencia prehospita- comunitario depende tambin de los niveles de conocimien-to
Especialista en Gerencia de situaciones de urgencia o emergencia y generan traumatismos de orden econmico y social, que laria y que puede asimilarse a la atencin de las situaciones de ciudadano sobre las tcnicas bsicas de primeros auxilios o de
la Salud Pblica CES; afectan el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos que emergencia de menor complejidad. Comienza cuando una soporte vital bsico en la primera respuesta.
Magster Internacional en generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones del medio ambiente. persona de la comunidad reconoce que se ha presen-tado una
Proteccin Comunitaria y emergencia y toma la decisin de actuar. Esta persona llama a Eslabn 4: Apoyo Externo. La intervencin oportuna de las
Promocin de la Seguridad La atencin inicial de urgencias est conformada por todas las acciones realizadas por un algn servicio de apoyo institucional, este confirma la llamada entidades de apoyo externo depender en buena me-dida de
de las Universidades de equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer y genera una respuesta, determinando el tipo de ayuda una correcta notificacin, seguida de la capacidad operativa de
Padua (Italia), Karolinska la demanda de atencin a una persona con patologa de urgencia. Tiene como objetivo requerida de acuerdo con la informacin suministrada. El cada institucin o del sistema en su conjunto.
(Suecia) Pars XII (Francia) estabilizar a la persona en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definir su personal de apoyo externo llega al sitio del evento, presta la
y Porto (Portugal). destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de com-plejidad de la atencin prehospitalaria y transporta los lesionados a las Eslabn 5: Atencin Hospitalaria. La adecuacin de los
entidad que realiza la atencin inicial. entidades hospitalarias. Aqu se presta la atencin definitiva y planes hospitalarios para emergencias externas, permiti-rn
se inicia el proceso de rehabilita-cin, de acuerdo con las garantizar a las vctimas una atencin oportuna y una
En nuestro medio, el desarrollo de la atencin prehospitalaria APH ha sido identifi-cado caractersticas de cada caso. asignacin de destino acorde con las caractersticas de sus
como una de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo de lesiones y el pronstico.
urgencias y emergencias. El apoyo mdico en este proceso es esencial, en especial en aquellas Eslabn 1: Respuesta Comunitaria. Una situacin de
emergencias de mayor complejidad en las que la sobrevida del paciente depende de una emergencia puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier Eslabn 6: Rehabilitacin. Esta rehabilitacin debe contem-
atencin oportuna y calificada. momento. Antes de prestar la atencin a las personas le- plar no slo el aspecto fsico, sino psicolgico, econmico u
sionadas, cada auxiliador comunitario debe estar en ca- otros segn cada caso y la severidad del dao sufrido.
La atencin prehospitalaria de urgencias se inicia con el reporte al Centro Regulador (CRU) o a pacidad de reconocer las caractersticas de la emergencia. La
quien haga sus veces, en el rea de influencia de un accidente o de un enfermo en cualquier actuacin ante una emergencia debe contemplar una decisin ATENCIN DE MULTITUD DE LESIONADOS
lugar. Este reporte puede ser realizado por una autoridad o por un miembro de la comunidad, el de cuando y cmo se debe intervenir, si se tienen los
cual origina una accin de coordinacin con instituciones que prestan el servicio de atencin conocimientos y la habilidad para hacerlo, reconocien-do las La atencin de lesionados en masa es un trmino que se aplica
prehospitalaria para el traslado del paciente y con instituciones asistenciales para su recepcin, propias limitaciones, de manera que no se genere un riesgo a aquellos eventos en los que los recursos asistencia-les se ven
y termina con la entrega del paciente en un servicio de urgencias institucional. Involucra todas adicional de tipo personal. La calidad de la respues-ta sobrepasados y la situacin se ve descompensa-da. Cuando la
las acciones desarrolladas para la atencin de la vctima, desde su recepcin, su atencin en el comunitaria depende del grado de preparacin de los disponibilidad de recursos es adecuada, se habla de que el
sitio de ocurrencia de la urgencia, durante el abordaje del paciente a la ambulancia y durante su individuos que la conforman. evento est compensado. Se trata de hacer lo mejor que est a
traslado a la institucin asistencial, en coordinacin con el CRU del rea de influencia nuestro alcance para el mayor nmero de vctimas posibles.
correspondiente. Incluye, por lo tanto, el servicio que se presta a travs de los recursos de Eslabn 2: Notificacin Oportuna. Al igual que en los pla-
transporte de pacientes y las acciones que sus tripulantes debidamente capacitados deben nes de evacuacin y atencin de emergencias, la notificacin
realizar. oportuna es la clave para el buen funcionamiento de los es- La medicina tradicional se diferencia de la medicina de de-
quemas operativos. En esta cadena, la solicitud oportuna de sastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se
En los eventos adversos, entendidos como la alteracin en las personas, la economa, los ayuda externa permite a las entidades de apoyo externo ge- puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
sistemas sociales y el medio ambiente (y causados ya sea por sucesos naturales, la actividad nerar respuestas giles y mejorar la sobrevida de las perso-nas emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero consi-
humana, o por la combinacin de ambos) y que demandan la respuesta inme-diata de la afectadas. A nivel individual la correcta notificacin de una derable de lesionados, los medios materiales y el personal
comunidad afectada (OPS-OMS), se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados emergencia puede ser la nica y ms eficaz accin que una resulten insuficientes para sobreponerse a dicho aconteci-
que tengan ms probabilidad de supervivencia. Se procura tratar el mayor nmero de ellos en el persona de la comunidad pueda asumir en beneficio de las miento. En estos casos, se pretende atender en forma prio-
menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de tratamiento y posibilidades reales de vctimas. Esta accin depende del nivel de conocimiento que ritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de
atencin que impone tal situacin. Estos pro-cedimientos implican una seleccin y por lo tanto tenga de los recursos institucionales con que cuente la supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de ellos en
una opcin para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. comunidad para la atencin de emergencias, su localizacin y el menor tiempo posible, obedeciendo a los par-metros de
la forma de hacer un buen llamado. tratamiento y posibilidades reales de atencin
69 Guas Tcnicas
que impone tal situacin; estos procedimientos implican una horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das Tener entrenamiento y experiencia en atencin de pa-cientes Categoras y criterios de triage
seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen siguientes, an en los eventos de mayor magnitud. Es durante urgentes.
mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra priorizar estos primeros momentos en los que se debe asumir una Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en mo- En nuestro medio, con base en las amenazas latentes y de
indica que se est dando una preferencia, y por lo tanto filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en salud mentos crticos. acuerdo con la experiencia prctica de las ltimas dcadas, se
alguien tendr que esperar por su turno. La prio-rizacin de un gran nmero de lesionados. Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al
puede incluso conducir a que algunos lesionados no recibirn Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica
atencin alguna, con el supuesto de que no podrn sobrevivir, ORIGEN Y DEFINICIN DEL TRIAGE zona y de la institucin en donde se realiza el triage. no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el
a pesar de que en otras circunstancias y contando con recursos Claridad y recursividad en la toma de decisiones. orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):
suficientes podran salvar su vida. El triage es un trmino de origen francs (del verbo trier, Buenas condiciones fsicas y mentales.
cribar u ordenar). Originariamente era un trmino mili-tar que Prioridad tipo I o roja: Se aplica a los lesionados de cuidados
Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia significaba seleccionar, escoger o priorizar; se ha Aspectos ticos inmediatos, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya
prctica, coinciden en sealar que una correcta prioriza-cin implementado en conflictos militares que datan de las guerras que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con
disminuye la mortalidad dentro de los lesionados cr-ticos. de Napolen, en relacin con la atencin del gran nmero de Un evento crtico se caracteriza por la prdida de balan-ce los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.
Estas acciones son emprendidas tanto por la comu-nidad heridos en combate. Desde ese entonces a nuestros das, el entre las necesidades y los recursos disponibles, casos en los
afectada, como por el personal de socorro y salud desde el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones que se hace difcil proveer cuidado inmediato a to-das las Prioridad tipo II o amarilla: Se aplica a los lesionados de
sitio mismo del impacto, as como por el personal de salud que de atencin mdica de emergencias, y actualmente se aplica vctimas, por lo que la aplicacin del concepto del triage est cuidados intermedios o diferibles, quienes requieren una
los apoya en los dems eslabones de la Ca-dena de Socorro, tanto a los eventos naturales como a aquellos originados por el asociada a mltiples aspectos ticos. Cuando el triage es atencin mdica que da lugar a espera.
durante el perodo que dura la fase de emergencia, o mxima hombre. Se entiende por triage el Proceso de categorizacin requerido, es de obligatorio cumplimiento tanto los derechos
demanda en la atencin en salud, posterior a la ocurrencia del de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la humanos como las normas del derecho inter-nacional Prioridad tipo III o negra: Se aplica a los lesionados de cui-
evento. La participacin de personal de socorro y salud en posibilidad de supervivencia, diferente al criterio de atencin humanitario, segn se trate de un evento de ori-gen natural o dados mnimos, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal
estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y en condiciones normales, en las que el lesionado ms grave antrpico. Se debe respetar el consentimiento informado, an gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de so-
rapidez en la accin. La se-leccin se basa en un tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a en eventos masivos. brevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica.
procedimiento asistencial de carcter diagnstico, que luego largo plazo.
debe ser complementado con cui-dados iniciales de urgencia, El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de Prioridad tipo IV o verde: Se reserva para aquellos lesiona-
estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage de los asistencia mdica establecidos. dos de cuidados menores, o sea los que presentan lesiones
los dems eslabones de la Cadena de Socorro y niveles de lesionados comprende una serie de acciones que se
atencin en salud. complementan entre s, como son:
Esquema Magnitud del evento
La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta: La evaluacin de los lesionados segn su gravedad.
SITUACIN 1: SITUACIN 2: SITUACIN 3: TIPO DE LESIONES CATEGORA
La asignacin de prioridades segn la posibilidad de EVENTO EVENTO DESCOMPENSADO DESASTRE CON MULTITUD DE
El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. sobrevivencia. COMPENSADO LESIONADOS
El nmero de heridos. La identificacin.
X No lesionados Verde
La disponibilidad, acceso y categora de los recursos La estabilizacin.
hospitalarios en torno a la zona de desastre. La asignacin de su destino inmediato y final. X X Fracturas simples Verde
Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de
X X X Fracturas mltiples y severas Amarilla
los lesionados. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esque-
El grado de control local sobre la emergencia. mas estandarizados de atencin de emergencias, que en nues-tro X X X Dificultad respiratoria Roja
El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de
X X X Hemorragias en caja torcica Roja
La recuperacin inmediata y el pronstico. Socorro. El procedimiento de triage debe ser aprendido y
practicado tanto por el personal de socorro, como por el per-sonal X X Compromiso severo de rganos Negra
La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las de salud que en determinado momento llegue a desempe-ar tal X Trauma encefalocraneano Negra
primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, funcin en cualquiera de los eslabones de la Cadena de Socorro;
pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras para esto debe procurarse el siguiente perfil: Muerte Blanca
Clasificacin de Pacientes 7070 7171 Guas Tcnicas

leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por de expansin y tratamiento), es posible procurar una so- habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera la
ello se vea comprometida su vida. brevida a la mayora. de emergencia, con el fin de constatar el registro co-lectivo de Figura 1. Las tarjetas deben tener un indicador para conta-
lesionados que debe llevar cada unidad de salud, segn el minacin, representado por una franja de color violeta en
Prioridad tipo V o blanca: Este color se utiliza para las per- En un desastre mayor (situacin 3), slo los pacientes con formato que se describe ms adelante. La tarjeta de triage no forma diagonal, de manera que permita su identificacin
sonas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin de lesiones de consideracin deben ser transportados y atendi-dos remplaza la historia clnica hospitalaria. inmediata.
los lesionados por colores, como ya lo hemos mencio-nado, de manera prioritaria, para concentrar los recursos dis-
implican una eleccin complementada por un diag-nstico ponibles en aquellos que requieren de manera urgente una Figura 1 Modelo de Tarjeta de Triage
preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, me-didas de atencin mdica hospitalaria. Esto determina tambin la ca-
supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo pacidad de los hospitales para la recepcin de los heridos y el
una serie de etapas de triage, como son: tipo de situacin que deben activar dentro de sus planes de
emergencia. Los dems lesionados deben ser atendidos a
Etapa diagnstica: Que conduce a la categorizacin por nivel prehospitalario, mientras se puede dar una desconges-
colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin. tin en los recursos hospitalarios o se recibe apoyo externo. N001 N001
Zona de Impacto C.A.C.H.
Etapa teraputica: Que permite adoptar los primeros pasos
en el manejo de las lesiones segn su gravedad. ETIQUETAJE E-I E-II
Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza la
evacuacin de los lesionados hacia el siguiente esla-bn de Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso
la Cadena de Socorro o nivel de triage. de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso
de etiquetas o tarjetas, las cuales se colocan a los lesionados
Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna suce-
complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magni-tud sivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad N001 REVERSO
del evento y con ello definir qu tipo de situacin se debe del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamen-
E-III
adoptar a nivel hospitalario para su manejo en re-lacin con tos aplicados, hora de aplicacin, entre otros datos.
los recursos disponibles para su atencin. Una valoracin de
Fecha: ________________________________________
la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser Hora: _________________________________________
esquema Magnitud del Evento. aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarje-tas Nombre: ______________________________________
deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden Edad: _________________________________________
Sexo: _________________________________________
En este esquema se puede observar que para un even-to de agravamiento (categora) de los lesionados de manera que Lugar del evento: _______________________________
adverso compensado (situacin 1), como es el caso comn de permita seguir la secuencia lgica que puede presentar un Tipo de accidente: ______________________________
Lesiones: ______________________________________
los accidentes de trnsito o emergencias me-nores, todos los lesionado en su recorrido hacia la atencin hospitalaria Localizacin de las lesiones
lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera definitiva, desde la zona de impacto. Sin em-bargo, es preciso
que sea su estado, utilizando los recursos disponibles que hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de PRIORIDAD - CLASIFICACIN Control de Signos Vitales
normalmente superan la de-manda y no se requiere desplegar agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero Blanco Medicamentos aplicados
todos los elementos de la Cadena de Socorro. ira de verde a amarillo, rojo, negro y blanco, y en el segundo
va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco, que es finalmente Negro
PRIORIDAD - CLASIFICACIN
el orden de atencin. Rojo
En un evento adverso descompensado (situacin 2), como es Blanco
Amarillo
el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado los El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la Negro
menos lesionados y los ms severamente lesionados, zona de impacto y llenarse la informacin en forma suce-siva Verde
concentrando la atencin en aquellos cuyo estado de sa-lud a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes Rojo
puede comprometer su sobrevida, pero que mediante el eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms Amarillo
despliegue de los elementos de la Cadena de Socorro y la adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin
definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica Verde
activacin de los Planes Hospitalarios de Emergencia (reas

NIVELES DE TRIAGE realizar el etiquetaje (tagging). Sus dems compae-ros lo El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en La prioridad en la evacuacin depende en gran me-dida, de los
acompaan para llenar la informacin inicial de la tarjeta e el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de recursos de transporte disponibles en el C.A.C.H./MEC. Si el
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage iniciar de inmediato la atencin de los lesio-nados que los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de todo nmero de lesionados iguala al nmero de vehculos
estn directamente relacionados con la organizacin de la requieran maniobras bsicas de reanimacin, contencin de el proceso de la Cadena de Socorro. La ubicacin del CACH (situacin compensada), el proce-dimiento puede ser sencillo:
Cadena de Socorro, obedeciendo cada nivel al estableci- hemorragias, manejo del shock, inmovili-zaciones, entre otros o MEC para el triage secundario, debe tener en consideracin aquellos que son estabili-zados primero se evacuan de
miento de cada uno de sus eslabones: procedimientos y preparar la eva-cuacin en orden de los siguientes aspectos: inmediato. Sin embargo, si el nmero de lesionados excede el
prioridades. nmero de veh-culos disponible (situacin descompensada),
El triage primario es aquel que se realiza directamente en la 5888 Proximidad a la zona de impacto, pero fuera del rea la priori-dad de evacuacin debe ser dada a aquellos
Zona de Impacto (Eslabn I); es una clasificacin en funcin Un mtodo til y gil para el triage in situ, consiste en el lla- de riesgo. lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un
de la necesidad de tratamiento mdico inmediato, rpido y mado triage en barrido, en el cual el responsable del triage 5889 Ubicacin en una zona segura (rea Tctica), locali- mismo grupo de prioridad.
sencillo, en el que la primera actividad que se rea-liza es la de primario, seguido de sus equipos de colaboradores, recorren la zada en contra de la direccin del viento en casos de
obtener una visin general de la magnitud de la emergencia y zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar contaminacin qumica o biolgica.
la necesidad de recursos extras. primero los lesionados de categorizacin roja, luego amari-lla, 5890 Proteccin de elementos climticos. El triage terciario es el que se realiza a nivel hospitalario
negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil 5891 Fcil visibilidad para las vctimas o los organismos de (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son
Existen diversas escuelas que hablan de la forma como debe acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el apoyo. remitidos los lesionados procedentes del CACH MEC
ser abordado el triage primario, las cuales en general orden en que se van localizando los lesionados. 5892 Rutas de acceso para evacuacin fluvial, terrestre o (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser un
area. mdico debidamente entrenado, con una slida expe-riencia
coinciden en determinar la valoracin de la movilidad del
lesionado, la valoracin de la va area, la respiracin y la El triage secundario es el que se realiza en el Centro de en urgencias, buen criterio y sentido comn, estar informado
Aten-cin y Clasificacin de Heridos (CACH) o Mdulo de Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el de la magnitud del evento y tener un conoci-miento claro de
circulacin. Se debe adoptar una metodologa simple, rpida y
replicable, que pueda ser aplicada por cualquier voluntario Esta-bilizacin y Clasificacin (MEC) asignado en el eslabn CACH/MEC en forma cronolgica, en la medida en que los los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto
con un mnimo de entrenamiento mdico apro-piado. La II de la cadena de socorros. Es una clasificacin basada en la lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto; con extra como intrahospitalarios.
severidad del criterio de clasificacin es directa-mente urgencia de evacuacin para el tratamiento definitivo. el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador
proporcional a la magnitud del evento. del CACH/MEC debe establecer un proceso de atencin y Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos:
El responsable de este nivel de triage debe ser un profe-sional evacuacin de los lesionados, en las siguientes fases:
Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: de la salud con amplio criterio, sentido comn y experiencia Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la
en el manejo de los diferentes tipos de trauma-tismos; debe Fase I Identificacin y tratamiento de los zona de impacto y del CACH/MEC y evaluar su estado
5888 Hacer una evaluacin diagnstica inicial de los procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la lesionados con prioridad roja. clnico.
lesionados. magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de Fase II Estabilizacin de los lesionados Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica.
5889 Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que decidir la severidad en el criterio de triage. con prioridad roja. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.
haya compromiso directo de la vida del lesionado. Iniciar tratamiento de los lesio- Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios de
5890 Clasificar los lesionados de acuerdo con la Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: nados con prioridad amarilla. rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como del
evaluacin inicial de sus lesiones y asignarles una Fase III Evacuacin de los lesionados con recurso humano.
prioridad. Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la prioridad roja. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospi-talarias
5891 Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasi- zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizacin de los lesionados de acuerdo con la racionalizacin de recursos
ficacin de heridos CACH ms cercano o mdulo de Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valora-cin con prioridad amarilla. segn la complejidad de cada institucin.
estabilizacin y clasificacin MEC. clnica. Iniciar tratamiento de los lesio- Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos
Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no nados con prioridad negra. atendidos.
El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo requieren atencin institucional. Fase IV Evacuacin de los lesionados con
de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitala-rias de prioridad amarilla. El cuarto nivel de triage se realiza tambin a nivel hospita-
clasificacin, la inundacin y proba-ble bloqueo de los acuerdo con la prioridad asignada y la comple-jidad de Evacuacin de los lesionados con lario (eslabn III) cuando los lesionados con criterio qui-
siguientes eslabones de la cadena. El personal de socorro que cada institucin. prioridad negra. rrgico deben seleccionarse para su tratamiento definitivo.
llega al sitio de la emergencia, define entre las personas de Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos Iniciar el tratamiento de los lesio Esta decisin la debe tomar el cirujano o el ortopedista que
mayor experiencia el res-ponsable del triage primario, quien atendidos. nados con prioridad verde asuma el manejo de los pacientes.
luego de establecer el criterio de clasificacin de cada (Definir alta o evacuacin).
lesionado procede a Realizar los procedimientos legales.
Clasificacin de Pacientes
74
7575
Guas Tcnicas
En el triage hospitalario se debe tener en cuenta: triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de for-ma del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser Shock o riesgo de shock por:
que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo hagan tomadas por personal debidamente entrenado. Hemorragias severas.
23 Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y ya con una destinacin especifica. Sndrome de aplastamiento.
dentro del rea roja. El personal de salud debe estar preparado para afrontar los Quemaduras elctricas.
24 Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso po- La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la va de problemas de tipo sicolgico que se sabe ocurren tanto a los Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en
sible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el lesionados y afectados en general, como al personal de salud y extensin.
25 Considerar inicialmente los procedimientos quirr-gicos procedimiento de triage terciario por el mdico clasifica-dor socorro que les presta auxilio. La utilizacin de Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies
cortos. responsable, quien no administra tratamiento alguno; su procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso mayores del 10%.
26 Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, misin es solo la del triage, con el apoyo de una en-fermera humano y material, puede dar como resultado la disminucin Taponamiento cardaco.
hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que calificada, quien le colaborar con la clasificacin y dos o tres de la mortalidad. A continuacin se plantea el tipo de Avulsiones extensas.
les permita soportar el acto anestsico. auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging) respectivo. lesionados que en teora, deben ser clasificados dentro de cada Fracturas abiertas o mltiples heridas graves.
27 Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los Adems, debe haber un responsable del registro colectivo de color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la Otras:
procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del los lesionados. clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y Exposicin de vsceras.
personal. disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin Histricos o en estado de excitacin mxima.
28 No olvidar, hasta donde sea posible, mantener los cui- Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de definitiva de los lesionados. TEC grado III (Glasgow 4-8).
dados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir las las reas de expansin, previamente establecidas en el plan de Status convulsivo.
complicaciones posteriores. emergencia hospitalario y debidamente sealizadas con Los principios generales en la atencin de los lesionados son: Gineco Obsttricas:
29 Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de labo- franjas de colores que las ubiquen claramente, con el fin de Trabajo de parto activo.
ratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus lesiones y 5888 Salvar vidas es la prioridad. Sangrado vaginal abundante.
insuficiente para establecer el diagnstico. el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe. 5889 Aplazar actividades electivas o de mayor Personal de apoyo:
30 Los exmenes de laboratorio esenciales para situacio-nes Esta labor es ejecutada por los equipos de atencin y complejidad (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar Auxiliadores con lesiones de alguna considera-cin,
de desastre son: hemoglobina, hematocrito, recuen-to de reclasificacin identificados por los colores de triage y frulas en vez de yesos). quienes puedan por esto desviar la aten-cin del
blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, asignados a cada rea; estos equipos pueden hacer una 5890 Simplificar al mximo los procedimientos. resto de los compaeros del grupo.
citoqumico de orina, nitrgeno ureico, iono-grama y gases clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto 5891 Asignar funciones a todo el personal de salud y de
arteriales. dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, sin que esto socorro. Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el
31 Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin con implique cambiar su color. 5892 Llevar registros en forma adecuada. manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel
historia clnica completa; la tarjeta slo es til como medio 5893 Informar oportunamente al Puesto de Mando de triage. Recuerde que los lesionados crticos recupera-
de remisin. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la enti-dad Unificado. bles se hacen irrecuperables a medida que transcurre el
32 La fase crtica de la emergencia se debe manejar con los de salud que asume este triage terciario, se puede reali-zar una tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas te-
recursos propios; cualquier ayuda externa tarda en llegar y remisin interhospitalaria de lesionados, con el fin de ubicar A. Atencin a lesionados crticos recuperables -prioridad raputicas en este grupo son mantener permeable la va
es de difcil adaptacin al medio. los lesionados en los hospitales ms adecuados para brindar roja-: Los lesionados considerados en este grupo son los area y reemplazar el volumen sanguneo. A nivel del tria-
tratamiento a sus lesiones. que presentan: ge primario y secundario, se debe revisar claramente el
PREPARACIN DEL HOSPITAL PARA LA 23 Problemas respiratorios en general: criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer
RECEPCIN DE LESIONADOS ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGN SU Heridas en trax con dificultad respiratoria. incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad,
CLASIFICACIN Paro respiratorio o cardiorrespiratorio, presen-ciado o olvidando la posibilidad real de sobrevivencia.
Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el reciente.
hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento Resulta a menudo difcil tratar de asignar prioridades es-tando Neumotrax a tensin. Atencin a lesionados de cuidados intermedios -Prio-ridad
aplicable en estos casos es el llamado triage en embudo, el frente a un gran nmero de lesionados, pues se corre el riesgo Asfixia traumtica. amarilla-: Los lesionados considerados en este grupo son
cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de los de orientar los esfuerzos tratando de salvar un le-sionado Asfixia por gases inhalados. los que presentan:
lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras otros Heridas deformantes en cara o maxilofaciales. Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico:
hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zo-nas menos crticos hubiesen podido sobrevivir con inter-venciones Mltiples heridas. Angor pectoris.
internas ya ocupadas por otros pacientes previamente. Para simples tales como despejar vas respiratorias, con-trolar una Evisceracin. Infarto Agudo de Miocardio.
esto es importante ubicar adecuadamente la zona de hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento Abdomen agudo. Arritmias.
Lesin de columna con compromiso cervical
incompleto.
Crisis convulsivas: En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos tanto, su atencin debe hacerse en forma gil, pero ade-
Trauma encefalocraneano. factores como la edad, el tipo de lesin, esta-do de casos, es necesario contar con una dotacin mni-ma en cuada. Es preferible aplazar un poco su atencin que ha-
Hipoxia. conciencia, posibilidad de reanimacin, pre-sencia de cuanto a: cerlo en forma precipitada. Se recomienda, por lo tanto:
Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria. sangrado profuso, anemia y calidad de la respiracin.
TEC grado II (Glasgow 9-13). Analgsicos de uso parenteral. Realizar examen fsico completo y un manejo cuida-doso
Trauma torcico sin disnea. Sedantes. de sus lesiones.
Fracturas mayores sin signos de shock: Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de man- Tranquilizantes. Lavar todas las heridas, cubrirlas con material est-ril y no
Pelvis. tener la hidratacin. Un mdico clasificador debe va-lorar Neurolpticos. suturarlas si no hay condiciones para hacer-lo, o hasta
Fmur. regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros Analgsicos orales. que se levante la fase de alarma para el sector salud.
Otras lesiones sin shock. clnicos que parecen desesperados en el momento de la Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el
Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado en admisin pueden, en una segunda va-loracin ser Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma dolor.
profundidad. transferidos al rea roja, cuando la fase de emergencia ha individual, brindrsele bienestar y comodidad, respetar su Prestar atencin individual a los lesionados con shock
Quemaduras menores del 10% en extensin y de 3 pasado. Un principio tico fundamental es que nunca se ideologa y creencias religiosas y drsele ex-plicacin squico.
grado. debe abandonar un lesionado en forma categrica y adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Por ltimo, Llevar un registro adecuado de todos los casos aten-didos.
Ingestin de txicos sin compromiso hemodin-mico o definitiva, no importa cual sea su estado crtico. Si el desde el punto de vista mdico, se recomienda:
dificultad respiratoria. lesionado est consciente, debe enfrentarse al dolor o a la Manejo de cadveres -Prioridad blanca-: La ltima prio-ridad,
muerte inminente como consecuencia de su estado de Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de c-nulas, por supuesto, se asigna a las personas que fallecen como
Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son, salud. intubacin, oxgeno y morfina. consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades de
en principio, las mismas que para la prioridad roja. El Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria. socorro, como el sector salud, deben tener presente los
equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar El dolor tiene un componente emocional y uno fsico, y Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emer-
igualmente preparado para recibir lesionados provenien-tes est condicionado por la situacin misma del even-to, la Detener las hemorragias con vendajes compresivos. gencia, basados en las normas legales vigentes; en esta re-
del rea roja que se hayan estabilizado, o remitir al rea prdida de seres queridos y bienes materiales, la Aliviar la sed. glamentacin se incluyen aspectos relacionados con:
roja a aquellos amarillos que se compliquen. desintegracin del ncleo familiar y comunitario, y la Efectuar cambios frecuentes de posicin. Levantamiento de cadveres.
cercana de otros que sufren. Controlar el vmito con el uso de antiemticos Necropsia mdico-legal.
Atencin a lesionados de cuidados mnimos -Prioridad parenterales. Certificado de defuncin.
negra-: Los lesionados considerados en este grupo son los El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la Traslado de cadveres.
que presentan: reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases de Atencin a lesionados de cuidados menores -Prioridad Identificacin.
Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolonga-do este proceso se conocen como: verde-: Los lesionados considerados en este grupo son los
(ms de 20 minutos). que presentan: REGISTRO DE LA INFORMACIN
Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de Shock emocional o confusin por el impacto; dura unas Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten signos
reanimacin. horas o pocas semanas. de shock o prdida de pulso distal. El registro adecuado de la informacin se logra mediante el
Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nme-ro de Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele du-rar Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. establecimiento de una Cadena de Informacin, meca-nismo
lesionados. meses o aos. Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin im-portar su conocido y aprobado por las entidades de salud, socorro y
Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3 Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. extensin. seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones
grado en quienes la muerte es inminente. Reorganizacin o renovacin. Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin. de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de
Quemaduras de ms del 50% en extensin corpo-ral, Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin. informacin masiva.
asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de trax y Existen adems factores que afectan la elaboracin del Lesin en columna a nivel dorsolumbar.
abdomen, fracturas mltiples). proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una Glasgow 14 - 15 Los objetivos de esta cadena son:
Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica. manera patolgica; el conocimiento de estos factores, Shock psquico sin agitacin.
TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de ayudar al personal de salud a manejar de una forma Afectados. Obtener en forma inmediata la informacin necesaria para la
4). adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que evaluacin inicial y valoracin de la magnitud
Lesiones de columna cervical con signos de sec-cin tambin este mismo personal puede ser afectado por estos Es probable que en la mayora de los eventos masivos este
medular. mismos procesos. sea el grupo ms numeroso de lesionados; por lo

del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo de SOLUCIN DE COMPLICACIONES Inadecuado manejo de la informacin a los medios de
respuesta en caso de que este haya sido insuficiente. comunicacin.
Suministrar la informacin requerida a partir de la zona de Las complicaciones que pueden presentarse durante los ca-sos
impacto, a los dems eslabones de la Cadena de Socorro de mltiples vctimas, en los cuales se requiera la reali-zacin Se debe asignar la persona responsable de transmitir los
sobre remisin de lesionados, afectados o damnificados. de triage, son (entre otras): informes formales a la prensa.
Establecer un mecanismo de coordinacin interins-titucional y Inadecuada clasificacin de los heridos tanto de acuerdo con Ineficiente coordinacin de la emergencia, causada por una
de acopio y registro de la informacin, a travs del su categorizacin como a su prioriza-cin. Generalmente inadecuada preparacin, un plan deficiente o falta de
establecimiento de una central nica de informacin y se presenta cuando la persona que realiza el triage en cada entrenamiento.
comunicaciones del sector salud y enti-dades de socorro. uno de los eslabones no posee el perfil adecuado para
hacerlo, pues no posee los conocimientos ni experticia Saturacin de servicios de urgencias de diferentes hos-pitales,
respectiva. Igualmen-te puede presentarse cuando se teniendo otros recursos disponibles. Esta es causada por un
Los eslabones de la Cadena de Informacin son: categoriza a un pa-ciente en el primer eslabn de forma ineficaz sistema de coordinacin de transporte y traslado
incorrecta y este no es reclasificado en el siguiente o puede durante estas situaciones.
Eslabn I: Ubicado siempre en la zona de impacto, abar-ca ocasionar-se cuando al pasar el paciente a otro eslabn,
todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por un este no es valorado de nuevo y su condicin ha empeorado Es importante tener en cuenta que todas las fallas o
factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin de durante el transporte. complicaciones que pueden presentarse durante el tria-ge,
emergencia. pueden minimizarse con un entrenamiento previo, en el
cual se detecten las fallas y se implementen los correctivos
Eslabn II: Comprende todos aquellos sitios hacia donde La forma de corregir esta situacin es asignando durante la necesarios.
deben ser remitidos para su atencin las personas lesiona-das, emergencia a la persona mejor entrenada para realizar el
afectadas o damnificadas a raz de evento o situacin de triage y recordar siempre que cada vez que el paciente es
emergencia. movilizado a otro eslabn debe ser reclasificado.
Eslabn III: Comprende una Central de Informacin y Co- No aplazamiento de actividades electivas o de gran
municaciones o Centro Regulador en donde se d el acopio de complejidad durante la etapa inicial de la emergen-cia, lo
la informacin, para ser suministrada a los familiares y cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los recursos
medios de comunicacin. disponibles.
En todos los eslabones de la Cadena de Informacin, ade-ms Por lo anterior procedimientos aplazables como la co-locacin
del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con un re-gistro de frulas de yeso y realizacin de suturas de-ben diferirse
colectivo de lesionados con las siguientes variables: hasta controlar la emergencia.

Identificacin del formulario: Institucin, tipo de desastre, Ineficaz registro colectivo de lesionados. Este puede de-berse
direccin y fecha de ocurrido. a una mala planeacin de esta actividad previo a que se
Nmero de orden. presente la emergencia, la no asignacin de las personas
Nombre y apellidos del lesionado. encargadas del registro de la informacin, la prdida de
Edad y sexo. tarjetas de triage de lesionados o el extravo de los
Diagnstico: Lesiones y su localizacin. formatos de registro.
Categorizacin: Rojo; Amarillo; Negro; Verde; Blanco.
Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad. Para evitar lo anterior, en los planes de emergencia debe
Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de quedar muy claro como y quien realizar el registro de la
referencia. informacin.
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82
Va Area
Andrs M. Rubiano, MD INTRODUCCIN hay funcin oxidativa de los rganos vitales, y sin esta el dificultad respiratoria y es debido a la posicin alta que ocupa
Neurocirujano; cuerpo est condenado a una muerte segura por la anae- la epiglotis cerca del paladar blando que los convier-te en
Jefe Urgencias, Hospital En el mbito prehospitalario, mantener la va area abierta y permeable a un flujo de aire es una de robiosis resultante. El entrenamiento con simuladores y la respiradores nasales obligados.
Universitario de Neiva; las primeras prioridades dentro de la secuencia de manejo del paciente, tanto en emergencia mdica aparicin de programas de entrenamiento avanzado para
Facultad de Salud, Univer- como en trauma. En accidentes vehiculares mayores, ms del 50% de los pacientes presentan trauma personal tcnico y tecnolgico no mdico, acompaado de En los recin nacidos y lactantes, la laringoscopia y la intu-
sidad Surcolombiana; Vice- craneoenceflico y ms del 90% de las personas expuestas a explosiones y conflictos armados protocolos claros y supervisin mdica estricta, son la me-jor bacin pueden eventualmente resultar difciles por la boca
Presidente Asociacin presen-tan lesiones enceflicas, en las que la lesin cerebral difusa es extremadamente frecuente. combinacin para lograr un xito apropiado en el con-trol de pequea, la lengua entonces relativamente grande, una epi-
Colombiana de Atencin la va area, temporal o definitiva cuando se hace una atencin glotis larga en forma de U o V y una laringe en posi-cin
Prehospitalaria. En la contusin cerebral clsica, que hace parte de la lesin cerebral difusa, la prdida de la de pacientes a nivel prehospitalario. ms ceflica y anterior que en los adultos.
conciencia, que puede durar minutos a horas, podra comprometer la permeabilidad de la va
Alexander Paz Velilla, area, por obstruccin de la lengua al caer atrs sobre la laringe. Las muertes tempranas por problemas de la va area que son La trquea en el neonato y del paciente peditrico es muy
MD Profesional prevenibles se dan por: corta, mide aproximadamente 4 cm y esto los predispone a
especializado; Consultor de Una vez se ha asegurado el rea y se conocen las caractersticas de la escena, se procede a realizar la que realicemos una intubacin selectiva pero tambin a la
Sistemas de Emergencias valoracin y manejo de la va area teniendo siempre presente la posibilidad de lesin cervical en los Falla para reconocer una obstruccin parcial de la va area o extubacin accidental.
Mdicas; Coordinador de pacientes con antecedente de trauma. Durante las emergencias mdicas, las disfunciones limitaciones del paciente para mantener vol-menes
Programas de Educacin ventilatorias en procesos pulmonares obstructivos, las crisis asmticas o las emergencias cardio- ventilatorios adecuados. En los menores de 8 aos, la parte ms estrecha de la V.A. es
Mdica; Profesor de vasculares y cerebrovasculares pueden requerir un manejo avanzado de la va area. Retardo en proporcionar una va area cuando sta es el cartlago cricoides, por lo que el tubo orotraqueal puede
Pregrado y Posgrado de necesaria. atravesar fcilmente las cuerdas vocales y encontrar
Medicina; Instructor de Para realizar un apropiado manejo de la va area es fundamental tener un conocimiento claro Retardo en proporcionar ventilacin asistida cuando es resistencia en la regin subgltica. Este tejido, bastante laxo,
Instructores Soporte Vital de la anatoma de sta y la fisiologa de la oxigenacin. La va area est conformada por la necesaria. admite la acumulacin de soluciones o lquidos de edema en
Bsico y Avanzado en nariz, la boca y su comunicacin posterior a nivel de la faringe. Dificultades tcnicas en asegurar una va area definiti-va o los casos potenciales de intubacin traumtica y la presencia
Trauma, Cardaco, Neonatal en proporcionar asistencia ventilatoria. de 1 mm de edema en sta regin (subgltica) del recin
Prehospitalario y Urgencias. La nasofaringe y la orofaringe estn comunicadas y permiten acceder a la va area. A tra-vs Broncoaspiracin del contenido gstrico. nacido y los lactantes puede potencialmente re-ducir la luz de
de stas los mtodos mecnicos tanto bsicos como avanzados logran crear un sistema de la V.A. en un 75% y aumentar la resistencia al paso del aire.
Oscar J. Echeverry, suplencia de aire y oxgeno para pacientes con compromiso de la ventilacin. Estos puntos deben ser identificados y manejados rpidamente
TAPH Director de por el personal prehospitalario. La medicina basada en eviden-
Programa Tecnologa en La lengua, cuyos principales componentes musculares estn insertados en la mandbula, puede cia y los estudios multicntricos han permitido definir El comienzo del desarrollo del tejido linfoide se da a partir del
Atencin Prehospitalaria, obstruir la porcin inicial de la faringe y la laringe, especialmente en casos de in-consciencia parme-tros claros para el uso de cierto tipo de dispositivos. segundo ao de vida, alcanzando los adenoides y las
Universidad Santiago de por prdida del tono muscular. amgdalas su mayor tamao entre los 4 y los 7 aos, y esto
Cali; Conceptos bsicos fundamentales de anatoma y fisiologa puede dificultar la ventilacin con BVM, la laringoscopia y
Presidente Asociacin En los adultos, el aire del ambiente entra a travs de la nariz y la boca, con una concentra-cin afectar tambin de esa manera la intubacin.
Colombiana de Atencin de oxgeno del 20,9 (aproximado a 21%) a un volumen promedio de 500 cc por cada Recuerde que la intubacin endotraqueal en el paciente pe-
Prehospitalaria. inspiracin. La frecuencia respiratoria depende de la edad y en los adultos se considera normal ditrico puede eventualmente resultar difcil si no se tiene en Recuerde y tenga en cuenta que los dientes temporales (de
en un rango entre 10 y 20 respiraciones por minuto. Cuando este rango es inferior a 10 o cuenta las caractersticas propias de la va area. Las leche) comienzan su cada a partir de los seis aos, y en caso
Paula M. Arbelez, TR superior a 20, existen indicaciones claras de apoyar la ventilacin aumentando la concentracin herramientas predictivas que utilizamos en los adultos tie-nen de que se encuentren muy inestables deben ser extra-dos
Especialista en Terapia baja sensibilidad en el nio y no han sido validados en este antes de la laringoscopia, siempre previa informacin a los
inspirada de oxgeno (Fi02).
Respiratoria Peditrica; grupo etreo; por lo tanto, la evaluacin de la V.A. en estos pacientes, padres y familiares.
Magister en Adminis- En caso de inconsciencia con imposibilidad de mantener saturaciones mayores del 90% con un dis- pacientes la realizaremos con base a la historia clnica y el
tracin de Salud; Docente positivo de bolsavlvulamscara (BVM), o cuando se presenta compromiso de la va area por examen fsico. El consumo de O2 en los recin nacidos y menores de 2 aos
Tecnologa en Atencin una causa especfica traumtica, se debe proceder a realizar un manejo avanzado de la va area. est incrementado, o sea es mayor a 6 ml/kg/minuto en
Prehospitalaria, Los orificios nasales (ventanas) en los recin nacidos y de los comparacin con los adultos; poseen una ventilacin mi-nuto
Universidad Santiago de Ningn paciente sobrevivir de un traumatismo mayor o de una emergencia coronaria o menores de 8 aos son estrechos, se obstruyen con mu-cha (RN y lactantes) ms elevada y una menor capacidad residual
Cali. cerebral, si no se realiza un manejo apropiado de la A de la secuencia. Sin oxgeno no facilidad por las secreciones y todo ello se traduce en funcional y por ltimo en ellos (RN y menores de
87 Guas Tcnicas
2 aos), el diafragma (es el msculo principal de la venti- sensible a la aplicacin de sustancias vasoconstrictoras como no ocluya la va area, pero recuerde que su colocacin la base de la lengua. Algunos ejemplos de tamaos en
lacin) y los intercostales poseen solo la mitad del nmero de la oximetazolina, epinefrina, fenilefrina e inclusive la cocana, incorrecta puede causar obstruccin de la misma. Pueden dimetro interno (di) son:
fibras oxidativas de contraccin lenta, lo que los predis-pone a todas ellas muy tiles para aumentar el calibre de las narinas utilizarse tambin para proteger los tubos endotraqueales de la
la fatiga. entre un 50 a 75% y disminuir as el sangrado de origen mordida del paciente y tienen varios tipos de dise-os: un Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.
traumtico secundario a intubaciones por esta va componente recto proximal con un borde plano que impide su Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.
Desde el punto de vista prehospitalario concentre su aten-cin nasotraqueal. La aplicacin de anestsico tpicos loca-les es penetracin a travs de la boca y un con-ducto curvo que Adulto pequeo: 6,0 a 7,0 di.
en un buen examen fsico de la va area y de los sistemas muy eficiente teniendo en cuenta la rica inervacin (I par, V puede ser nico (Gedel) o bicanulado (BermanMayo). A
respiratorio y cardiovascular (presencia de respi-racin oral, par, VII par y la inervacin simptica del plexo carotdeo). travs de estos conductos y ranuras se pueden aspirar Su colocacin puede producir sangrado o invasin errtica o
frecuencia ventilatoria, condicin dental y de la mandbula y secreciones. Las medidas para su coloca-cin se toman inadvertida en la fosa posterior del crneo, es por ello que se
la capacidad de abrir la boca y de entender el cuello, externamente desde la comisura labial hasta el lbulo de la debe evitar su insercin en pacientes con coagulo-patas, en
dificultad respiratoria, estridor) y por supuesto, una adecuada La faringe es una estructura fibromuscular en forma de U, de oreja ipsilateral o del mismo lado. Se inserta introducindola aquellos en donde se sospeche fractura de base de crneo
historia clnica. 12 a 15 cm en el adulto, con una parte ceflica amplia y una por la boca con su concavidad hacia la ar-cada dentaria (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia, equimosis de
caudal estrecha a nivel del esfago (donde se produce la superior, separado la lengua del paladar y a medida de su apfisis mastoides).
Tenga en cuenta en los pacientes la presencia de macro-glosia obstruccin por cuerpos extraos-OVACE). Su inerva-cin ingreso en la boca se realiza simultneamente un giro de 180
en patologas como el sndrome de Down, de Bec-kwith - hace que los estmulos producto de las maniobras de hasta su insercin completa; la otra tcnica de insercin Tornillos y bajalenguas: Son elementos mecnicos bsicos
Wiedemann y el hipotiroidismo entre otras. La ca-pacidad intubacin con el laringoscopio conduzcan la sensacin de corresponde a la utilizacin de un abate len-gua sobre la que apoyan el manejo de la va area, especialmente en la
para abrir la boca se puede encontrar disminuda en dolor y respuestas simpticas y/o parasimpticas que influ-yen lengua de manera firme y la introduccin de la cnula con la apertura y proteccin. El tornillo est diseado para abrir la
afecciones como la afeccin temporomandibular y la en el estado hemodinmico de nuestros pacientes (X par que concavidad sobre la lengua hasta su inser-cin completa, mandbula con trismos (bloqueo por contraccin sos-tenida),
Esclerodermia. En el sndrome de Kippel Feil podremos corresponde al Nervio Vago y el Glosofarngeo al IX par). retirando entonces el abate lengua. Algunos ejemplos de se inserta entre los dientes y se gira hasta la zona ms ancha
hallar incapacidad para extender el cuello y no olvidar Hemos considerado a la lengua como la principal causa de medidas para adulto en cnulas Guedel son: permitiendo el paso de otros dispositivos de manejo. El
patologas que cursen con lesin de la columna cervical. obstruccin de va area, pero estudios con RMN han bajalenguas plstico acanalado es ideal para el rea
Tenga en mente alteraciones craneofaciales como en el Sn- demostrado la importante participacin del paladar blando y Adulto grande: 100 mm (Gedel tamao 5). prehospitalaria y permite abrir paso para otros ele-mentos de
drome de Crouzon, de Anderson, de Apert, de Goldenhar, y de de la epiglotis. Adulto medio: 90 mm (Gedel tamao 4). control.
Pyle. Por ltimo, asocie la presencia de micrognatia a otras Adulto pequeo: 80 mm (Gedel tamao 3).
condiciones que puedan ocasionar dificultad en la intubacin: En cuanto a la trquea, encontramos veinte anillos de car- Tubo Endotraqueal: El tubo endotraqueal hace parte de los
como el Sndrome de Treachers Collins, Pierre Robin, Silver- tlago en forma de herradura que a partir del 6 se con-vierte Cnulas nasofarngeas: Son dispositivos diseados para elementos que se utilizan en los mtodos mecnicos
Russell (enanismo). en una estructura intratorcica; en el borde inferior del ltimo pasar a travs de la nasofaringe y manejar la obstruccin de la avanzados. La intubacin endotraqueal puede realizarse por
anillo traqueal forma una curva inferior entre los dos va area por tejidos blandos, una mandbula rgida o apretada dos rutas principalmente, a travs de la boca (oro-traqueal) o a
Recuerde que en los adultos, las dos fosas nasales se extien- bronquios a nivel de T5 (ngulo de Louis, segundo espacio que impide colocar las cnulas orofarngeas. Son mejor travs de la nariz (nasotraqueal). La intu-bacin orotraqueal
den entre 10 a 14 cm. desde las narinas hasta las coanas, las intercostal) denominada carina, la cual utilizamos como punto toleradas en pacientes que se encuentren en estado puede ser realizada con palpacin de las estructuras de la
cuales se abren en la nasofaringe. En casos de patologas de reparo anatmico y radiolgico para deter-minar la semiinconsciente y corresponden a pequeos tu-bos delgados laringe (intubacin digital), siendo este procedimiento
traumticas de la base del crneo pueden producir una co- posicin del tubo. rgidos o blandos. El tamao se determina rpidamente con la especfico para pacientes inconscien-tes y personal con
municacin de la nariz con las estructuras cerebrales. medicin externa del dispositivo en comparacin con el dedo muchsima experiencia. Para el ma-nejo de la V.A. difcil en
RECURSOS NECESARIOS meique del paciente o desde la fosa nasal hasta el lbulo de pediatra encontramos varias herramientas con el tamao
De las estructuras de la nariz, es el cornete inferior el que la oreja del mismo lado. Su dimetro interno aumenta en apropiado que facilitan el acceso a ella, tenemos entre otros el
limita generalmente el tamao del tubo nasotraqueal que Los recursos necesarios para la atencin de pacientes con nmero a medida que stas aumentan en tamao. Tienen un estilete luminoso, los dispositivos de fibra ptica tipo Bonfils
puede pasar. Esta configuracin es la que nos obliga a di-rigir problemas de la va area son: borde redondea-do que evita su desplazamiento dentro de la y de forma menos frecuente el fibrobroncoscopio flexible; en
los aditamentos hacia la cara medial, para evitar la limitacin narina en la porcin proximal. Se deben lubricar lo que corresponde a video laringoscopios: el Glidescope, el
del paso dada por las irregularidades de los cor-netes Cnulas orofarngeas: Las cnulas orofarngeas establecen adecuadamente antes de su insercin y se deben dirigir a su Storz y el Airtraq.
lateralmente. Por ltimo, el piso de la nariz no es una comunicacin libre entre la boca y la base de la len-gua y ingreso en la fosa nasal, hacia el tabique o lnea media hacia
completamente horizontal, tiene una inclinacin caudal de estn diseadas para mejorar la ventilacin a travs de la boca abajo y atrs hasta su colocacin completa. Pueden utilizarse
mas o menos 15, la cual debemos tener en cuenta al dirigir en pacientes inconscientes, sin reflejo nauseoso presente. Es en pacientes conscientes y se alojan siempre a nivel de Las medidas promedios para pacientes peditricos pueden ser
los aditamentos a travs de sta va. La mucosa nasal es muy decir que su uso previene o hace que la lengua las de la Tabla 1.
Va Area 8888 8989 Guas Tcnicas

que se utilizara segn frmula, debido a que la mucosa de la Dispositivos alternos de manejo (I-gel, combitubo, mscaras MEDICAMENTOS
Tabla 1 Clculo del dimetro del tubo orotraqueal parte ms estrecha de la va area (a nivel del cartlago larngeas, tubos larngeos, dispositivos trans-traqueales).
en pacientes peditricos
cricoides) es ms frgil y fcil de traumatizar. Por esta ra-zn Medicamentos de induccin rpida (uso por personal mdico Se debe recordar que el uso de medicamentos para mejorar las
EDAD DIMETRO INTERNO (MM) se deja un escape alrededor del tubo cuando se aplica una o personal avanzado bajo autorizacin mdica). condiciones durante las maniobras de laringoscopia e
presin de 20 cm de H2O. Los tubos endotraqueales con Monitores electrnicos con pulsoximetra, electrocardi-grafo intubacin (induccin de secuencia rpida o gil) no est
Prematuro 2.5 manguito pueden comprimir la mucosa traqueal y causar y presin arterial no invasiva, capnografa y cap-nometra, permitido para personal no mdico en nuestra legislacin.
edema en la regin subgltica, produciendo gran aumento en o en su defecto sistemas de bulbo autoinflable. Adems no existe evidencia que la utilizacin de frmacos en
Recin nacido 3.0
la resistencia al pasaje de aire durante la extubacin, por lo Desfibrilador porttil. el rea prehospitalaria disminuya las complicaciones.
6 meses 1 ao 3.5 4.0 que no es recomendable utilizar tubos endotraqueales con Sistemas de fijacin sintticos o adhesivos.
manguito inflable en menores de 8-10 aos. Sin embargo, aun Medicaciones de pre-tratamiento
1 ao 2 aos 4.0 5.0
cuando ahora se estn fabricando la mayora con neu- Se conoce como va area definitiva el tubo endotraqueal,
Mayores 2 aos 4 + (edad en aos/4) motaponador considere su uso en estos grupos etarios. nasotraqueal o la cricotirodotoma quirrgica o traqueos- Deben ser aplicadas slo por personal mdico entrenado;
toma. Se debe recordar que una va area definitiva debe generalmente son 3 y se administran de 3 a 5 minutos antes de
Tomado de Pediatric Prehospital Care. Ed espaol 2007. p65 En caso de disponer solamente de tubos endotraqueales con cumplir con los siguientes tres componentes: iniciar el procedimiento de intubacin:
manguito para uso peditrico estos deben ser de un dimetro
0.5 veces menor que el calculado por las frmu-las dadas en la Presencia en la trquea de un tubo con baln inflado. Lidocana (1,0 - 1,5 mg/kg) intravenosa: busca disminuir la
Antes de realizar un manejo avanzado o definitivo de la V.A. tabla 2, y debe inflarse casi nunca, excepto siguiendo las Tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida posibilidad de arritmias, el reflejo de tos y la presin in-
en el paciente peditrico contemple la posibilidad del indicaciones. El adulto promedio maneja tu-bos entre 7.0 y 8.0 rica en oxgeno. tracraneana (Evidencia II). Presentacin al 1 o 2%. Acta
establecimiento de una buena relacin con el paciente, sus de dimetro y la distancia a las cuerdas vocales se alcanza Va area asegurada en su sitio con cinta adhesiva o bloqueando los canales del sodio. Su utilidad se observa en la
padres y familia, en la medida de lo posible. Explique el luego de 21 cm desde los dientes. Una vez se adquiere suturas. capacidad para impedir la respuesta broncoconstric-tora del
procedimiento, riesgos y posibles complicaciones. destreza en el procedimiento, sobrepasar las cuerdas con el sistema respiratorio durante la laringoscopia y la intubacin
baln distal es la medida apropiada. En ancianos son ideales Las indicaciones absolutas de va area definitiva son: orotraqueal, esto se atribuye al estmulo de los nervios
tubos de mayor dimetro. Glosofarngeo y Vago con la posterior estimulacin del tallo y
Trauma craneoenceflico o cualquier entidad que al-tere el la mdula espinal lo que produce una activacin del Sistema
El baln se llena con una jeringa y aire, dependiendo del ta- estado de conciencia con Escala de Coma de Glasgow < 9. Nervioso Autnomo.
mao. Un tubo 7.0, por ejemplo, puede llenarse con 5 cc de
aire. Un excesivo llenado del baln puede inducir isquemia La presencia de apnea. La activacin parasimptica es la responsable de la acti-
traqueal. Se recomienda que el mdico prehospitalario o el Proteccin de la aspiracin pulmonar presencia de sangre o vacin de los reflejos protectores de la V.A. superior como el
tecnlogo avanzado realicen un entrenamiento rutinario du- vmito. reflejo tusgeno, y, adicionalmente broncoespasmo de la V.A:
rante su formacin en simuladores y en salas de ciruga con Compromiso inminente o potencial de obstruccin de va inferior, resultando en un aumento de la presin me-dia de la
supervisin de anestesilogos expertos en va area. De esta area: va area. Impide la liberacin de catecolaminas, adems de
forma disminuirn el margen de error en el procedimiento. El Quemados. evitar el aumento de la presin intracraneana, pues previene el
equipo mnimo disponible para realizar la intubacin es: Lesiones graves por inhalacin. aumento del flujo cerebral sanguneo oca-sionado por la
La realizacin de procedimiento en pediatra (laringosco-pia e Fracturas faciales severas. elevacin de la PAM y por las maniobras de Valsalva reflejas
intubacin) tiene relacin con la hoja dl laringos-copia que se Tubos apropiados. Hematoma creciente en cuello. de la intubacin orotraqueal.
posea en ese momento, prefirindose en los neonatos y Laringoscopio con bateras y todo el set de hojas. Traumas en cuello asociados a disfona, estridor, en-fisema
lactantes el uso de la hoja recta. Tengamos en cuenta que Dispositivos bolsa-vlvula-mscara, con conexin a oxgeno subcutneo. Dependiendo de dosis puede producir convulsiones tnico
difiere de la intubacin del adulto en aspectos como la permanente. Capacidad de mantener oxigenacin y ventilacin adecuadas clnicas; la excesiva excitacin es seguida de depresin y
posicin de la cabeza, la seleccin de tubos segn la edad y el Succionador porttil con bateras. con maniobras iniciales (apertura bucal, traccin coma con la falla respiratoria concomitante. En el corazn,
uso de algunos tubos sin neumotaponador. Estetoscopio / fonendoscopio mandibular, colocacin de cnulas oro/naso-farngeas, altera la conduccin del impulso, el trabajo de bomba y se
Pinzas de Magill, para ayudar a dirigir la punta del tubo ventilacin asistida por dispositivo bolsa-vlvula- puede convertir en un proarritmogenico La dosis de 1,5 mg/kg
Si se decide el uso de un tubo con neumotaponador, este debe orotraqueal hacia las cuerdas vocales y retirar cuerpos mscara). de peso ha demostrado ser eficiente para suprimir los reflejos
ser seleccionado de un tamao menor al estimado extraos de la boca. de la V.A. superior, evitar el broncoespasmo y el
90
aumento de la PIC. La dosis mxima que se permite es de 3 a Succinilcolina es de 1-2 mg/kg, en una dosis total de 60 mg de hipovolemia, disfuncin miocrdica o compromiso hemo- anestsico e hipntico de corta accin (10 a 20 minutos),
5 mg/kg, y se contraindica su uso en bradicardias o blo-queos Succinilcolina, la dosis Fas Pro, ser de 6 mg, 1 mi-nuto dinmico se debe reducir a 1 mg/kg. De peso o preferible- inicia su accin a los 20 segundos. Produce hipotensin
cardacos sin marcapaso implantado y en pacientes que cursan antes de colocar la dosis total calculada. Actualmente no se mente utilizar otro agente inductor: es un barbitrico de marcada (de un 15 al 30%) debido a vasodilatacin y de-
con choque hipovolmico y cardiognico. recomienda el uso de dosis Fas Pro porque pueden llevar a accin ultra corta (5 a 10 minutos), que causa depresin el presin miocrdica, por lo cual su uso en trauma y pa-cientes
disminucin de los reflejos protectores de la va area y SNC e induce en los pacientes hipnosis y sedacin sin ancianos es muy limitado. Es bradicardizante. No produce
Atropina (0,01 0,02 mg/kg) intravenosa: busca prevenir facilitar broncoaspiracin. propiedades analgsicas ni amnsicas, inicia su accin a los analgesia. Se recomienda siempre usarlo a la dosis ms baja.
bradicardia, especialmente en nios, la cual se puede pre- 30 segundos. Recomendado en pacientes con trauma cra- Se puede utilizar preferiblemente para sedacin post
sentar por el uso de algunos relajantes o con la intubacin Una vez realizado el pre-tratamiento se inicia la fase de neoenceflico sin hipotensin. Puede causar hipotensin intubacin a 0,1 mg por Kg por minuto. Su categori-zacin
(Evidencia II). sedacin, en la cual se utilizan medicaciones que brinden severa (venodilatacin) que pueden llevar a hipoperfusin para uso en embarazadas es tipo B segn la FDA.
analgesia y amnesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi-nas tisular, oliguria y anuria, depresin respiratoria, laringoes-
Fentanilo (2,0 -10 g / kg) intravenoso: disminuye el efec-to y barbitricos de corta accin, opioides y otros hipn-ticos o pasmo y broncoconstriccin con aumento de secreciones. No Ketamina (1,0 - 2,0 mg/kg) intravenosa: agente neurolptico
simptico de la intubacin (taquicardia o hipertensin) sedantes. Los ms comunes son: se recomienda en pacientes con asma o reaccin anafi-lctica, y anestsico disociativo (el paciente puede estar despierto con
(Evidencia II). Con potencia analgsica superior a la mor-fina. se debe usar con mucha precaucin en pacientes hi- amnesia y analgesia) de corta accin (10 a 15 minu-tos). Inicia
Ha demostrado tener un efecto atenuante parcial en la Inductores povolmicos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kg intra- su accin antes de 60 segundos. Aumenta la pre-sin arterial y
respuesta simptica a la laringoscopia a dosis de 2 mi- venoso. Se contraindica en pacientes con Porfiria porque la presin intracraneana. Es broncodilatador y puede aumentar
crogramos/kg, va endovenosa. La recomendacin de dosis Disminuyen la actividad del SNC y por lo tanto se ate-na la puede precipitar un ataque que puede llegar a ser fatal. La las secreciones. No se recomienda en trauma
para intubacin de emergencia es de 3 microgramos/kg. Tres excitacin neuronal. Su inicio de accin tarda poco cuando su Food and Health Administration lo clasifica como catego-ra craneoenceflico. Se contraindica en pacientes con glaucoma
minutos antes de la induccin anestsica y la relaja-cin va de administracin es endovenosa, lo que se traduce C para su uso en mujeres en estado de gestacin. o en riesgo de laringoespasmo y en estos casos puede ser fatal.
muscular. De manera clara, en pacientes que dependen del igualmente en que su efecto dura poco; es impor-tante anotar Se describe como una posibilidad de agente inductor en
tono vascular simptico para mantener su estabilidad que su aclaramiento se reduce a medida que aumenta la edad, Etomidato (0,1 - 0,3 mg/kg) intravenoso en pacientes esta- pacientes spticos. Puede usarse en pacientes hi-potensos y es
hemodinmica no debe utilizarse este medicamento. Sus en los casos d insuficiencia cardaca con-gestiva, y en bles hemodinmicamente y euvolmicos, que se reduce a 0,2 de eleccin en asmticos y anafilaxia. Produce un despertar
efectos adversos dependen de la dosis e incluyen depresin insuficiencias del tipo renal y heptica. mg/kg. En pacientes inestables: agente hipntico y sedante no con agitacin en ms del 50% de los pacientes que presentan
respiratoria e hipotensin arterial. barbitrico de corta accin (2 a 4 minutos). Es muy segu-ro alucinaciones. Debe usarse con precaucin en infarto agudo
Midazolam (0,1 - 0,3 mg por Kg) intravenoso: benzodiace- hemodinmicamente a pesar de ser inotrpico negativo. Se de miocardio y en pacientes intoxicados con psicoactivos (en
Si la administracin del medicamento es muy rpida, se puede pina de corta accin (30 minutos) con inicio a los 2 4 mi- considera una opcin teraputica en el status convulsivo. No especial cocana). Su categorizacin para uso en embarazadas
presentar una de las complicaciones ms temidas: trax en nutos, produce depresin respiratoria e hipotensin especial- libera histamina. Tiene mnimo efecto hemodinmico y puede es tipo B segn la FDA.
leo, y este se resuelve con la aplicacin de rela-jacin mente en pacientes ancianos ana bajas dosis con aumento ser de eleccin en pacientes hipotensos. Se recomien-da en
muscular; no produce liberacin de histamina, por lo que es ligero e la frecuencia cardaca. No tiene propiedades analgsi- pacientes con trauma craneoenceflico, falla cardaca y edema Diazepam (0,1mg-0,5 mg/kg) intravenoso: benzodiacepina de
ms seguro en el paciente con una base atpica. Es un agente cas. Recomendado en pacientes con trauma craneoenceflico agudo de pulmn. Su inyeccin endovenosa es dolo-rosa por accin intermedia (30 a 90 minutos), con inicio menor de 5
analgsico opioide de accin media (30 a 40 minutos). Inicia sin hipotensin, usando las dosis ms bajas. Produce amnesia el propilenglicol lo que hace necesario la aplicacin de minutos. Se recomienda principalmente para sedacin post
su accin a los 90 segundos. Atena la hi-pertensin y la retrgrada, ansiolisis, relajacin muscular de origen central y lquidos IV posterior a su administracin. Puede producir intubacin. Produce menor depresin respiratoria pero puede
taquicardia, produciendo una hipotensin leve y bradicardia. sedacin que puede llevar a la hipnosis y efectos anticonvulsi- movimientos mioclonicos durante la induccin, que no se prolongar el efecto del relajante. No es muy recomendable,
Los nios tienen mayor sensibilidad y se debe usar en ellos en vantes. Produce vasodilatacin coronaria y en altas dosis por pueden confundir con crisis convulsivas, ya que se resuelven por la hipotensin en hipovolemia.
la dosis mnima. va endovenosa es capaz de generar bloqueo neuromuscular y rpidamente y el bloqueo neuromuscular se lleva a cabo sa-
causar hipoventilacin alveolar, o que conlleva a retencin de tisfactoriamente. Su efecto adverso, poco frecuente y ms im- Luego que el paciente ha sido sedado, se inicia la ventila-cin
Otro tipo de medicamento utilizado en el pre-tratamiento es la CO2 y producir acidosis respiratoria. Su vida media de elimi- portante, se presenta por su uso en infusiones en UCI y que asistida slo si es necesario para mantener la oxige-nacin
dosis baja de relajante conocida como dosis antifasci- nacin aumenta en la falla renal, pacientes alcohlicos o con llevan al paciente a u estado de insuficiencia suprarrenal por adecuada (oximetra de pulso superior a 95%) con presin
culaciones o Fas Pro, del trmino ingls Fasciculation insuficiencia heptica. Atraviesa la barrera feto placentaria por bloqueo enzimtico que disminuye las cantidades sricas de cricoidea continua para evitar broncoaspiracin,
Prophylaxis. Esta dosis busca evitar el efecto de fascicula- lo que puede producir efectos en el neonato, incluyendo cortisol y aldosterona, aunque algunos estudios informan de la posteriormente se procede a la relajacin o parlisis. En esta
cin que puede generar la succinilcolina (relajante despola- hipotona y ligera depresin respiratoria. aparicin del cuadro con dosis nica. fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos:
rizante) de corta accin usado en la induccin de secuencia
rpida. Generalmente es el 10% de la dosis convencional del Tiopental Sdico (3,0 5,0 mg/kg) intravenoso en pacien-tes Propofol (1,0 3,0 mg/kg) intravenoso en pacientes con Succinilcolina [relajante muscular despolarizante. Tambin
relajante no despolarizante; por tanto, si la dosis de adultos y euvolmicos, en pacientes con sospecha de tensiones arteriales controladas y euvolmicos: agente denominados competitivos, actan como agonistas de los

receptores nicotnicos postsinpticos, produciendo la aper-tura rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada; la corta accin (25 a 30 minutos) Su accin se inicia a los 5 prolongados o pacientes atrapados, el manejo avanzado de la
de los canales inicos y desencadenando el potencial de mortalidad es casi del 100% en estos casos en ausencia del minutos y posee efectos cardiovasculares mnimos, llegan-do va area es fundamental.
accin. Al no ser metabolizados por la acetilcolineste-rasa Dantroleno, que sera el medicamento de eleccin para tratar a liberar histamina; necesita refrigeracin. Su dosis de
producen una despolarizacin prolongada, en la fase inicial esta entidad. Necesita refrigeracin. mantenimiento es de 0,4mg por kg (por dosis). VERIFICACIN DE LA POSICIN DEL
producen fasciculaciones y originan estimulacin muscular TUBO TRAQUEAL
breve] su dosis es de 1,0 a 2 mg por kg ; la dosis de 1,5 mg/kg Bromuro de Rocuronio [relajante muscular no despolarizan- Besilato de Cisatracurio [relajante muscular no despolari-
para secuencia de intubacin rpida, con la cual se logran te bloqueo de la placa neuromuscular al actuar como anta- zante (0,15 a 0,2 mg/kg) intravenoso: relajante no despola- La deteccin de CO2 exhalado es un mtodo fundamental para
condiciones adecuadas para la intubacin en el 80% de los gonistas competitivos de la acetilcolina, no son degradados por la rizante de duracin intermedia (30 minutos). Su accin se detectar intubacin esofgica; existen formas direc-tas e
pacientes y se han observado menos fascicu-laciones, en acetilcolinesterasa, por esta razn, es posible revertir su efecto inicia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares m- indirectas de medirla. Un mtodo muy utilizado en atencin
pacientes en los cuales no se logra un acceso venoso la dosis con la neostigmina y la piridostigmina], la dosis del relajante es nimos, no libera histamina; necesita refrigeracin. Su dosis de prehospitalaria es la colorimtrica, con un dispo-sitivo de
es de 4 mg/kg de peso va intramuscular, logrando una accin de 0,6 a 1,0 mg por kg intravenoso, es de accin corta (15 a 20 mantenimiento es de 0,05mg por Kg (por dosis). til en reaccin qumica con los gases que al detectar el CO2
de entre 5 y 6 minutos: es un relajante despolarizante de minutos). Su efecto clnico se inicia en 45-60 segundos. Tiene pacientes con insuficiencia renal o heptica. exhalado pasa de morado a amarillo; el dispositivo se ubica
rpida (entre 1 y 1,5 minutos) y corta accin (5 a 10 minutos). efectos cardiovasculares mnimos y es el re-lajante de eleccin entre el tubo y la conexin al sistema bolsa-vlvula-mscara o
cuando hay contraindicacin para la suc-cinilcolina. La dosis de EFECTOS ADVERSOS FARMACOLGICOS al ventilador, excepto en pacientes en estados de shock
mantenimiento es a razn de 0,5 mg por kg (por dosis). Puede profundo o en paro cardaco, en los cuales no se de-tecta el
Es el relajante por excelencia en los protocolos de induc-cin producir dolor a la inyeccin IV en el 70% de los pacientes. Las secuencias de induccin con medicamentos pueden pre- CO2 exhalado estando intubado; en estos casos es mejor
de secuencia rpida, ya que si la intubacin no es exi-tosa, se Medicamento seguro en los pacientes con insuficiencia renal y sentar muchas complicaciones si no son bien manejadas. Es utilizar los sistemas de bulbo o jeringa autoinflable que se re-
tendr control voluntario de la respiracin en 5 a 10 minutos. alteraciones cardiovasculares. necesario siempre usar medicamentos de accin corta y pre- inflarn al estar ubicado correctamente el tubo en la trquea.
Su efecto clnico se inicia antes de 35 a 60 segundos. La feriblemente tener medicaciones para revertir los efectos o El bulbo autoinflable o la jeringa descartaran la intubacin
relajacin muscular se inicia en los msculos del trax y el Bromuro de Vecuronio [relajante muscular no para reanimacin en caso de presentarse un ritmo letal. esofgica sin depender del estado circulato-rio del paciente.
abdomen y los msculos respiratorios son generalmente los despolarizan-te] (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin media
ltimos en afectarse. (30 a 45 minu-tos), es seguro. Inicia su efecto clnico a los 3 El equipo prehospitalario que realice secuencias de intu-
5 minutos. Su accin puede prolongarse en pacientes bacin debe estar entrenado para el manejo de las com- El oxmetro de pulso no es un buen indicador temprano para
Entre los efectos adversos tenemos: bradicardia con la hipotrmicos. Tiene efectos cardiovasculares mnimos. Es una plicaciones. Revertir un medicamento, realizar una va detectar correcta intubacin esofgica ya que en pa-cientes
administracin de dosis a repeticin, arritmias cardacas, buena alternativa para relajacin luego de intubar con transtraqueal percutnea o tratar arritmias inducidas por bien preoxigenados sin patologa pulmonar se pue-de demorar
hipercalemia, bloqueo muscular prolongado, aumento de la Succinilcolina. En caso de requerir una relajacin prolongada procedimientos deben contemplarse durante el manejo de la hasta 7 minutos para empezar a disminuir la saturacin de
presin intraocular, gstrica, espasmo del masetero y puede mantenerse a dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis). va area. oxgeno o esta puede no mejorar en pacien-tes intubados, por
mioglobinuria. Puede producir aumento de la presin in- patologas de base o condiciones aso-ciadas al trauma o
tracraneana, efectos hemodinmicos diversos, pero prin- Bromuro de Pancuronio [relajante muscular no despola- La reversin de una sedacin con benzodiacepinas puede urgencias mdicas como: hemotrax, neumotrax,
cipalmente la hiperkalemia hace que su uso en quemados, rizante (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin larga (45 a 90 realizarse con Flumazenil (0,5 mg) intravenoso. Debe te-nerse broncoaspiracin, edema pulmonar y trom-boembolismo
sndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia, enfer- minutos). Por lo tanto con mayor riesgo de parlisis residual mucho cuidado en los pacientes con consumo crni-co debido pulmonar.
medad renal, sea controvertido. Est contraindicada tam-bin Su efecto clnico se inicia a los 3 6 minutos y presenta a que la reversin farmacolgica brusca puede desencadenar
en los pacientes con antecedentes familiares de Hiper-termia efectos hemodinmicos como taquicardia e hiper-tensin. Por hiperactividad simptica. Los efectos de los derivados de la En pacientes con paro cardiaco la medicin cuantitativa del
Maligna, distrofias musculares, hipercalemias con cambios su larga duracin se recomienda en estos pro-tocolos, como morfina y el fentanilo, pueden ser reverti-dos con el uso de CO2 exhalado es fundamental para valorar la calidad de la
electrocardiogrficos, infecciones severas abdo-minales, relajante de mantenimiento en transportes prolongados. La naloxona (0,4 mg a 2,0 mg) intravenosa, con dosis repetidas RCP y la respuesta a los esfuerzos de reanimacin.
colinesterasas atpicas y por supuesto hipersensi-bilidad a la dosis de mantenimiento es de 0,1mg por kg (por dosis); cada 5 a 10 minutos.
sustancia. necesita refrigeracin. No atraviesa la ba-rrera Combitubo: (Figura 1) Es un dispositivo de doble luz que
hematoenceflica como tampoco la fetoplacentaria, por lo que Siempre se debe tener en cuenta que los tiempos en la aten- slo est disponible en dos tamaos, el 37F para pacientes
La lidocana y la atropina, junto con la dosis despolari-zante es un medicamento seguro en las pacientes em-barazadas y no cin prehospitalaria son crticos y esto debe definir el pro-ceso entre 150 y 180 cm de altura y el 41F para pacientes de ms
pueden minimizar sus efectos secundarios. Existe un efecto produce efectos sobre el feto. a llevar a cabo. Si la unidad se encuentra a menos de 15 de 180 cm. No est diseado para uso peditrico. Se inserta a
adverso que ocurre en uno de cada 15.000 pacientes minutos de una institucin hospitalaria, puede mane-jarse el ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la marca de lneas
manejados con este medicamento y es la Hipertermia Ma- Besilato de Atracurio [relajante muscular no despolarizan-te paciente con una buena ventilacin asistida antes de pensar en negras (anillos) en la parte proximal. Estos deben quedar en
ligna; sta se manifiesta con hipertermia, acidosis metablica, (0,6 mg/kg) intravenoso: relajante no despolarizante de un manejo avanzado de va area. En tiempos relacin con los dientes. Se recomienda curvar-

lo 90 antes de la insercin. Es el elemento por excelencia tubos orotraqueales a travs de ella. Se consigue en tres para aspiracin y descompresin gstrica pero presenta al-
para uso prehospitalario en personal no entrenado para tamaos para adultos y cuatro para pediatra lo que per-mite gunas ventajas sobre el combitubo: la misma jeringa infla los
intubacin orotraqueal. Las tasas de xito en un primer uso su uso desde los 2 hasta ms de 90 kg. Posee un canal dos balones (Figura 2) y tiene slo un dispositivo de
estn entre el 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivo ms ventilatorio con conector estndar, con un canal gstrico conexin, lo que simplifica el protocolo de verificacin; viene
recomendado especialmente en escenarios complejos de excepto en el tamao 1,0 que mejora y aumenta la segu-ridad disponible en 5 tamaos, inclusive tamaos peditri-cos,
rescate. La verificacin y el monitoreo del paciente debe en el paciente. Posee igualmente gua de posicin y proteccin poblacin en la cual no sirve el combitubo.
realizarse exactamente igual que en la intubacin orotra- para la mordida con estabilizador de la cavidad oral y retentor
queal. Debe hacerse esta maniobra slo en pacientes in- de la epiglotis lo que reduce la posibilidad de repliegue de la
conscientes sin reflejo nauseoso. Es una alternativa acep-table misma y de obstruccin de la V.A.
tanto para la ventilacin con BVM (clase IIa LOEC) como el
tubo traqueal (Clase IIa LOE A) para el manejo de la va area Figura 3 Mscaras larngeas, de izquierda a derecha:
en PCR. Sus complicaciones estn relacionadas con la fast-track, convencional, proseal
confirmacin errnea de su ubicacin esofgica o traqueal y a
trauma esofgico. Con respecto al tubo tra-queal, es ms fcil Dispositivos de Ventilacin: Luego de realizar los aborda-jes
de usar. bsicos o avanzados a la va area, es necesario tener un
Figura 2 Tubo larngeo sistema para ventilar el paciente. Estos sistemas general-mente
son los siguientes:
Mscaras larngeas. Existen tres tipos: convencional, Pro- Sistema de ventilacin bolsavlvulamscara (BVM).
Tamaos de I-Gel - relacin con el peso y colores seal, Fast-track (Figura 3). Est formada por un compo-nente Sistema de vlvula a libre demanda.
larngeo de silicona, rodeado de un borde o anillo inflable. Ventilador de transporte.
Tamao 10. Cnula supragltica 2 - 5 gk Rosada Est unida a un tubo estndar de 15 mm con adaptador
neonatal compatible a sistemas de ventilacin bolsa-vl-vula-mscara o Dispositivos de aspiracin de secreciones: Es muy posible
circuitos de ventilacin mecnica. Se inser-ta a ciegas con la encontrar secreciones o elementos extraos en la va area los
Tamao 15. Cnula supragltica 5 - 12 gk Azul
infantil
superficie que tiene los orificios dirigida hacia la lengua. Una cuales pueden ser retirados por medio de la aspiracin o
lnea negra que est marcada sobre el tubo, debe estar siempre succin negativa. En las ambulancias es posible encon-trar
Tamao 20. Cnula supragltica 10 - 25gk Negra en la lnea media y en el campo visual de quien la inserta. aspiradores elctricos portables con batera o equipos de
peditrica pequea
Viene en diferentes tamaos de acuerdo con la edad desde 1 succin mecnicos de uso manual o de uso tipo pedal. Siempre
Tamao 25. Cnula supragltica 25 - 35gk Blanca hasta 6. (Tabla 3). se debe contar con catteres rgidos de punta roma
peditrica grande especialmente para la va area superior y con catteres
La mscara larngea Pro-seal, dispone de un puerto acce-sorio blandos para la va area inferior
Tamao 30. Cnula supragltica 30 - 60gk Amarilla
adultos tamao por el que se puede pasar una sonda para descom-presin y
pequeo aspiracin gstrica; tiene la ventaja adicional que permite De forma rutinaria un paciente que va a ser aspirado debe ser
ventilar con presiones positivas ms altas que la mscara pre-oxigenado durante al menos 30 segundos, en algu-nos
Tamao 40. Cnula supragltica 50 - 90gk Verde
adultos tamao
larngea convencional; viene en tamaos # 3 y 4 para uso en casos la oxigenacin previa puede tardar hasta 3-5 mi-nutos si
Figura 1 Combitubos 31 F- 41 F mediano adultos. la situacin lo permite. En momentos de emergencia el primer
paso es conectar el aspirador de secreciones y as-pirar una vez
Cnula supragltica 90 y msg k Roja
El I-Gel: aditamento supragtico para manejo de la va area La mscara larngea Fast-track, permite permeabilizar la va estamos al interior de la va area y continuar aspirando
Tamao 50. adultos tamao
hecho de elastmero termoplstico de grado mdi-co tipo gel, grande area y adems sirve de conducto para la intubacin durante la extraccin de la sonda o catter.
suave y transparente. Creado para tener un sellado anatmico orotraqueal a ciegas; recibe tubos de mayor dimetro que las
sin necesidad de inflado. Funciona en armona con la mscaras larngeas convencionales de igual nmero; no se Los tiempos mximos de aspiracin recomendados en
estructura perilaringea con una almoha-dilla que no es Tubo Larngeo: Es un dispositivo supragltico para con-trol debe dejar colocada durante mucho tiempo debido a que el emergencias es de: 15 seg para los adultos, 10 segundos para
inflable, su insercin con entrenamiento se realiza en menos de va area que se coloca a ciegas; tiene las mismas conductor metlico ejerce mucha presin sobre la mucosa los pacientes peditricos y 5 seg para los lactantes, lo
de 5 segundos. Permite la colocacin de indicaciones del combitubo; tambin tiene puerto accesorio farngea y puede llevar a isquemia o necrosis.

anterior para evitar una hipoxemia secundaria a la aspira-cin, a nivel prehospitalario es la cricotiroidotoma por puncin. Sin El procedimiento claramente debe seguir una secuencia prees- Determinar posibles causas de alteracin de la va area
seguido de ello se debe volver a oxigenar el paciente. Se debe embargo, recuerde que previamente a la instauracin de una tablecida luego de la evaluacin de la escena, donde se deter- travs de los mtodos manuales:
tener disponible suero salino o agua destilada para realizar V.A. quirrgica contemple el intento de realizar la in-sercin minan cules son los pacientes de riesgo (trauma facial, cra- Elevacin del mentn.
una limpieza rpida de la sonda de succin puesto que muchas de aditamentos supraglticos que permitan ventilar de una neoenceflico, torcico, politraumatismo o trauma trmico, Traccin mandibular.
de las secreciones pueden bloquear dicha son-da con forma ms eficiente al paciente, lo que le da tiempo para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, anafilaxia, Evaluar y evacuar cuerpos extraos protegiendo siem-pre una
facilidad. intentar asegurar la V.A. en forma no quirrgica. crisis asmtica, infarto agudo del miocardio) y el asegura- posible mordida del paciente.
miento del rea, preservando siempre las precauciones uni- Si el paciente respira espontneamente y no cumple con los
VENTILACIN TRANSTRAQUEAL PERCU- El esquema o diseo y la forma de funcionar de los adita- versales de bioseguridad y las precauciones de inmovilizacin criterios de ausencia de la respiracin o dificultad
TNEA mentos supraglticos requiere de condiciones para su uso que cervical en el caso de pacientes politraumatizados. respiratoria, se debe instaurar una fuente de oxgeno para
usted debe tener en cuenta: la apertura limitada de la cavidad brindar un suplemento de oxgeno (cnula nasal
El mtodo de rescate por excelencia ante la V.A. fallida es la oral (boca) puede hacer casi imposible el ingreso o colocacin Mtodo mecnico avanzado mscara facial) con el fin de mantener siempre oxi-metras
cricotirotoma, la cual puede ser llevada a cabo median-te adecuada de algunos de ellos; cuando se han perdido las mayores de 90% y continuar la secuencia de valoracin:
tcnica quirrgica o temporalmente por puncin. Es por ello relaciones anatmicas por trauma, lesiones tumorales o La intubacin orotraqueal es un procedimiento critico en el CABDE.
que desde todo punto de vista debemos considerar los malformaciones, estas impiden la insercin de los aditamentos mbito prehospitalario y se debe partir de la premisa: todos Si se presentan signos de ausencia de la respiracin (Apnea) o
aspectos que puedan dificultarla o incluso contraindicar-la. o su adecuado contacto anatmico, lo que se traduce en los pacientes tienen el estmago lleno, por tanto podra ocurrir dificultad respiratoria, iniciar suplemento de oxgeno. La
Tenga en cuenta cirugas anteriores del cuello, ya que pueden escapes que hacen intil el intento de ventilar, tambin ante la una broncoaspiracin de alimentos o de jugos gastro biliares suplencia de oxgeno sin asistencia ventilatoria, slo est
alterar las relaciones anatmicas; el cuello corto y redundante existencia de enfermedades que requieran presiones positivas u otros fluidos. Por tal motivo, si la decisin es la intubacin indicada en frecuencias respi-ratorias entre 20 y 30
de los pacientes obesos impide establecer de manera clara los demasiado altas para la ventilacin ya sea por factores orotraqueal, la induccin de se-cuencia rpida, podra respiraciones por minuto, si la saturacin se mantiene >
puntos de reparo anatmico y esto nos puede conducir a restrictivos o obstruc-tivos o procesos obstructivos o minimizar este riesgo. Es importan-te anotar que no se ha 90% y el paciente est consciente. Si el paciente tiene
lesiones iatrognicas e incapacidad para acceder a la V.A. inflamatorios pero de los tejidos circundantes a la glotis establecido el momento adecuado para la colocacin de un frecuencia respiratoria
(periglticos) con peligro de reduccin o cierre de la luz, dispositivo avanzado de manejo de la va area durante la 10 o >30 por minuto o la saturacin cae por debajo de
descartan el uso de estos aditamentos como medio de rescate RCP, es por ello que el personal de atencin prehospitalaria 90%, iniciar asistencia ventilatoria con dispositi-vos
Tenga presente que aquellos pacientes que han recibido ra- y hacen de eleccin el medio quirrgico. debe tener el entrenamiento, habilidad y experiencia para la bsicos bolsa-vlvula-mscara o ventilacin me-cnica no
dioterapia en cuello o que han sufrido quemaduras en la zona insercin de un dispositivo avanzado de manejo de la va invasiva. Si no hay mejora es una clara indicacin de
tienen cambios en la piel, adherencias en los tejidos area teniendo en cuenta que debe minimizar o evitar las manejo avanzado de la va area slo en presencia o con
subdrmicos, alteraciones anatmicas y vasculares propias en Esta se realiza a travs de una puncin de la membrana con interrupciones de las compre-siones torcicas durante este autorizacin directa de personal mdico con
sus procesos tumorales o traumticos que se traducen en una una aguja grande (14 16) (cricotiroidotoma por puncin) a procedimiento. entrenamiento. La insercin del combitu-bo o la mscara
probabilidad mayor de complicaciones y dificultades en el 45 con inclinacin caudal; luego esta se conecta a una larngea, no requieren secuencia de medicamentos.
acceso. Los tumores en cuello, sobre todo, aquellas que manguera y a una fuente de oxgeno abriendo un agujero en la La induccin de secuencia rpida es un procedimiento con una
desplazan la lnea media o que cubren la membrana manguera para permitir una inspiracin forzada de 1 segundo duracin menor de un minuto, en el cual se induce
cricotiroidea o los anillos traqueales superiores impiden el seguido de una espiracin pasiva con una relacin de 1:4 inconsciencia y bloqueo neuromuscular por medios farma- En caso de requerir intubacin endotraqueal, se debe utili-zar
acceso va quirrgica; el trauma que afecta la laringe o que segundos, 1 de oclusin y 4 de liberacin. colgicos, y se asla definitivamente el estmago de la va la siguiente secuencia:
esta produciendo hematomas cada vez ms expansivos se area a travs de una intubacin endotraqueal, realizada en el
convierte en una situacin de urgencia que requiere altsi-ma DESCRIPCION DETALLADA DEL MANEJO primer intento, bajo laringoscopia directa. Prevenir una intubacin difcil
experticia y muy rpida accin, pues coloca la vida del DE LA VA AREA Preparar el equipo
paciente en peligro. Por ltimo, tenga en cuenta las coa- La secuencia es la siguiente: Preparar el paciente
gulopatas que se comportan como factores que dificultan esta Mtodo manual elevacin y traccin mandibular Pre oxigenar
tipologa de procedimiento invasivo. Verificar la ventilacin (simetra, bilateralidad, excur-sin Pre tratar
La elevacin de la mandbula cierra la boca y tracciona los torcica) Privar (sedar)
En caso de requerir abordajes transtraqueales por una elementos de la hipofaringe por accin directa de las inser- Identificar signos de ausencia o dificultad de la respiracin: Presionar (maniobra de Sellick)
imposibilidad con los otros dispositivos o por una com- ciones de la lengua en la mandbula, mejorando el paso de aire Apnea, FR < 10 respiraciones por minuto o >30 res- Paralizar (relajar)
plicacin, este procedimiento slo puede ser realizado por a travs de las cuerdas vocales. La traccin mandibu-lar piraciones por minuto. Posicionar (intubar y verificar posicin)
personal mdico entrenado. El abordaje ms recomendado realiza exactamente el mismo tipo de traccin. Sa02 < 90% = Hipoxemia. Postintubacin
98
El soporte inicial tanto para la oxigenacin como para la sentado y con buena iluminacin; el contexto de trauma lleva Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (in- Pre oxigenar
ventilacin estn dados en pacientes crticos con una ms-cara a que los parmetros de va area difcil no sean eva-luados de tubacin muy fcil).
facial y presin positiva (BVM) En muchos casos, este manera adecuada y en ocasiones el slo hecho de ser Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del Esto lleva a que los pulmones tengan oxgeno suficiente para
soporte es el ms recomendado cuando no existen algunos politraumatizado puede poner al paciente en el subgru-po de anillo gltico (cierto grado de dificultad). mantener el corto perodo de hipoxia del intento de intubacin.
aditamentos, el conocimiento o la habilidad para estable-cer va area difcil por cambios anatmicos, estma-go lleno, Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar ori-ficio Puede durar de 1 a 5 minutos con suplemen-to al 100% (FIO 2
otro manejo. lesiones pulmonares asociadas y alteracin del estado de gltico (intubacin muy difcil pero posible). 100%). Recuerde que el paciente pe-ditrico se desatura
conciencia. Por esto, siempre que se considere el abordaje de Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epi-glotis muchsimo ms rpido que el adulto porque tiene mayor
El sello de la mscara puede verse alterado por cambios en la la va area en la escena prehospitalaria se debe contar con el (intubacin slo posible con tcnicas especiales). consumo de O2. Tambin puede ser alcanzada si el paciente
anatoma facial o la presencia de vellos abundantes (barba), y equipo adecuado y dispositivos de res-paldo extraglticos realiza 8 inspiraciones profundas con su mayor esfuerzo con
producir escape, lo que conlleva a una inade-cuada (supra e infraglticos). Los procesos obstructivos por cuerpos extraos y los procesos FiO2 al 100%, en este caso se denominar secuencia de
ventilacin, con un volumen disminuido, una pre-sin escasa inflamatorios o por masas o tumores de la V.A. superior intubacin rpida acelerada. Aunque pretendamos llevar al
y en algunos casos la total incapacidad para la ventilacin y la Observe la apariencia externa, esto nos ayudar a predecir la pueden llegar a imposibilitar la intubacin y en-tonces se paciente a una saturacin del 100%, a veces no lo lograremos
oxigenacin. Tambin la obesidad (ndice de masa corporal dificultad (la micrognatia, le prognatismo, la deformi-dad requiere en muchos casos, el uso de otros dis-positivos (fibra ya sea por patologa de base u otra causa adems tendremos
mayor de 40) se puede convertir en un factor que dificulte e intrnseca producida por trauma, tumores o masas en la cara o ptica) e incluso el acceso quirrgico de la V.A. en casos de que decidir para darle prioridad a la proteccin de la va area
inclusive impida el aseguramiento de la va area; en el cuello. Evaluemos la V.A. en sus estructuras externas, cual emergencia. Por ltimo, considere las situaciones espaciales (sangrado masivo de la V.A. superior).
pacientes con disminucin o ausencia del tono muscular, es la apertura oral de nuestro paciente, cual es la distancia de inmovilidad , aquellas que se presentan en pacientes con
debido a orgenes farmacolgicos, txicos o secundarios a tiromentoniana, la distancia mento-esternal, todas ellas se enfermedades reumatolgicas o inmovilizaciones por
estados mrbidos, puede presentarse el compromiso de la integran a la regla 3-3-2 y consideramos que la apertura oral sospecha de lesin raquimedular, en ellos, la limitacin de la Pre tratar
V.A. y la imposibilidad de ventilacin por medio de una es normal si la distancia ter los incisivos superiores e movilidad restringe la alinea-cin de los ejes oral, larngeo y
mscara facial. inferiores es igual o mayor a tres traveses de dedos; la farngeo lo que impide una visualizacin gltica adecuada. Utilizar los medicamentos con una clara indicacin y con-
distancia entre el mentn y el hueso hiodes es de tres traveses ciencia del efecto deseado. No se recomienda el uso de pre-
Por otra parte, no olvidemos que la dentadura hace parte de la de dedos y del hiodes al tiroides de dos trave-ses. Todos los tratamiento con dosis antifasciculaciones de relajantes mus-
estructura de la cara para la cual estn diseadas las mscaras estudios muestran que la disminucin de la apertura oral es Preparar paciente y equipo culares. Para la poblacin peditrica tener en cuenta que los
faciales y es por ello, que uno de los errores que ms uno de los predictores ms relacionados con la dificultad en la medicamentos usados tradicionalmente en este punto no se
observamos es el retiro de las prtesis dentales al ventilar los intubacin. Unas claras indicaciones para intubar deben definir el pro- deben administrar, ya que son muy sensibles a los efectos se-
pacientes, lo que conduce a una limitacin en el sello con cedimiento. De igual manera, todo el equipo necesario para cundarios de ellos, igualmente est descrito la utilizacin de la
altsimo escape; en consecuencia, el retiro de las mismas solo intubar debe estar listo; si algo falta, no se puede realizar el atropina como pretratamiento para evitar la bradicardia refleja
Evale los 3-3-2
se debe realizar antes de la intubacin. Siempre considere que procedimiento. El tubo seleccionado debe ser el apropiado, a la laringoscopia y el aumento de las secreciones, sin
la edad produce (queramos o no) cambios en la estructura con una gua montada correctamente y con una jeringa llena embargo sta prctica tambin ha cado en desuso. Los fr-
3 traveses Apertura oral
facial y sus relaciones anatmi-cas lo que contrasta con la de aire colgada al baln piloto del tubo; esto facilitar la macos ms utilizados hoy son el fentanilo y la lidocana, a las
forma de las mismas mscaras faciales. Por ltimo, es natural 3 traveses Mento hiodes ubicacin del tubo en la trquea y la je-ringa llenara de aire el dosis recomendadas y ya establecidas con anterioridad; pode-
la resistencia al flujo del aire y de los gases a travs de la V.A. baln piloto, sellando la va area. Iniciar el monitoreo del mos incluir el midazolan a bajas dosis puede formar parte del
2 traveses Hiodes-Tiroides
por procesos como el asma, el EPOC, la restriccin mecnica paciente. En el paciente peditrico se debe tener siempre un pretratamiento. A veces, en circunstancias especiales como las
externa como en las quemaduras circulares en el trax, la tubo de tamao ms grande y ms pequeo. En este punto mencionadas en el aparte anterior, podremos no realizar la
hipertensin ab-dominal, el embarazo, elementos que limitan Utilice la escala de McCormack Lehane para la evalua-cin siempre hemos hecho nfasis en la suficiencia y buen estado premedicacin o pretratamiento y nos toca dar prioridad a la
la ventilacin con mscara facial. de la dificultad para el procedimiento, al igual que se de los equipos, pero quizs el elemento ms representativo proteccin inmediata de la V.A. y entonces hablaramos de
comporta como una herramienta esencial en la eleccin del tenga que ver con la capa-cidad del personal de ser recursivo secuencia de intubacin rpida acortada.
aditamento a utilizar. para establecer medidas alternativas de rescate en caso de que
Prevenir una intubacin difcil se tenga dificultad para el acceso a la V.A. Privar (sedar)
La escala de McCormack Lehane evala el grado de di-
Los parmetros de va area difcil (Mallampati, distancia ficultad para la intubacin endotraqueal al realizar la la- Realizar una sedacin con el medicamento ms indicado de
tiromentoniana) se han validado para pacientes que van a ser ringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que se Siempre se debe estar preparado para el peor escenario: no acuerdo con los listados en Induccin de secuencia rpida o
sometidos a cirugas electivas; necesitan del paciente visualicen. puedo ventilar y tampoco puedo intubar. gil. Debe tener los menores efectos adversos. No utilizar

frmacos sin la adecuada autorizacin por su Central de la mandbula sin hiperextensin. Visualizar las cuerdas vo- cualquier escenario de la atencin prehospitalaria. Permite se-guir ALGORITMO PARA EL MANEJO
Operaciones, del Mdico Regulador de Urgencias del Centro cales, introducir el tubo seleccionado a la distancia apro- una secuencia segn los hallazgos, actuar segn est indica-do PREHOSPITALARIO DE LA VA AREA
Operativo de su CRUE o del Pediatra, Intensivista o especia- piada, verificar la auscultacin a nivel gstrico y de pices y por nivel de entrenamiento y segn los recursos disponibles.
lista con experiencia quien este apoyando el procedimiento. bases pulmonares, de forma simtrica. Evale la necesidad de manejo de la
va area o soporte ventilatorio
Se resalta el abordaje al paciente desde los procedimientos
Presionar Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el baln distal con la ms bsicos hasta el uso de medicamentos, la intubacin
Asegure / realice maniobras
cantidad de aire adecuada para el tamao seleccionado y endotraqueal y los dispositivos alternativos para el manejo de
bsicas de va area y brinde Imposible
Realizar la maniobra de presin cricoidea - Sellick (presin conectar el tubo al sistema de ventilacin definitivo. El tiempo la va area, la ventilacin y la oxigenacin. soporte ventilatorio; prepare el
del cartlago cricoides, contra el cuerpo vertebral) para que el del intento de intubacin no debe ser mayor de 30 segundos. equipo de va area avanzada
aire suministrado entre exclusivamente a la glotis, evitan-do Se considera que alguien con buen entrenamien-to no debe Sin importar el nivel de entrenamiento o la capacidad de Posible
distensin gstrica y regurgitacin. Debe ser mantenida hasta realizar ms de 3 intentos; de ser as, definir una va intervencin en soporte bsico o avanzado, todos los pro- Identifique / re-evalue
alternativa o entregar el procedimiento a alguien con mayor dificultades de la va area o
cuando se llene el neumotaponador del tubo y se haya veedores prehospitalarios pueden hacer uso de este algo-ritmo
del soporte ventilatorio (Nivel
realizado la verificacin clnica de la intubacin. Siempre experiencia luego de oxigenar al paciente. hasta el nivel de competencia o intervencin para el cual est de conciencia, reflejos,
consideremos a todos los pacientes en el mbito prehospi- formado (Soporte bsico o avanzado). anatoma, medio ambiente)
talario con el estmago lleno. El uso rutinario de la presin Verificar nuevamente los parmetros del ventilador, la frecuen-cia
cricoidea en PCR no es recomendado (Clase III LOE C). Esta de la asistencia con el sistema bolsa-vlvula-mscara y los El proceso de evaluar y manejar la va area no es lineal, cada Seleccione la intervencin de
maniobra puede impedir una adecuada ventilacin o la parmetros de monitoria, capnografa y saturacin arterial. una de las acciones conlleva a diferentes caminos se-gn los manejo:
Posicionamiento del paciente
colocacin de una va area avanzada. hallazgos y las necesidades. El realizar organizada-mente una o del rescatista
Postintubacin secuencia de acciones debe minimizar o elimi-nar los errores Tubo enotraqueal (TET) Apoyo
y sus potenciales consecuencias, entre ellos la muerte del farmatolgico Dispositivo
alternativo / rescate
Paralizar (relajar) Considerar los medicamentos y medidas usadas para man- paciente.
tener el paciente en el estado anestsico correcto para per- TET
Constituye el eje central de la secuencia de intubacin r-pida, mitir su ventilacin efectiva. Entre los principales errores en el proceso del manejo de la va No Intente intubar, posicin
adecuada y confirmada del TT?
el objetivo es llevar al paciente a un plano de incons-ciencia area se relacionan las siguientes: Ha realizado
tres (3) intentos S
adecuado, con relajacin suficiente para mejorar la ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA VA de intubacin? Dispositivo
visualizacin de la V.A. En general, administraremos los AREA Falla en reconocer la necesidad de soportar la va area.
S
alternativo
inductores seguidos inmediatamente de los relajantes, con- Falla en pre-oxigenar antes de los intentos de intubacin. I) Tcnicas de
Tcnicas de
siderando siempre un perodo corto de latencia de ambos El manejo de la va area es un procedimiento crtico en la Fallas en preparar adecuadamente todos los elementos para la rescate/alter-
rescate 7 alter-
nativas para el
medicamentos. Eventualmente esta relacin de aplicacin medicina de emergencias y mucho ms en la atencin pre- intubacin. nativas para el
manejo de la
puede verse alterada por la ausencia de relajantes tipo hospitalaria, el completar adecuadamente dicha interven-cin Falla en reconocer una va area difcil. manejo de la
va area
va area
succinilcolina o rocuronio, en cuyo caso tendremos que requiere realizar una lista de complejas actividades. El contar Impropia seleccin de las tcnicas o dispositivos de manejo.
aplicar primero relajantes que requieran hasta tres minu-tos con un flujograma que organice la secuencia de la forma ms Repetidos y/o prolongados intentos de intubacin. Fije / asegure el dispositivo,
para el inicio de la accin (Vecuronio) y despus el in-ductor. Fallas en confirmar la posicin del tubo una vez colocado. brinde ventilacin adecuada
lgica posible lo hace una herramienta impor-tante para los
En este caso expresamos la secuencia de intubacin rpida proveedores prehospitalarios. Fallas en reconocer el desplazamiento del tubo o una
Reconfirme la posicin del
invertida. Utilizar los relajantes de menor duracin de accin. incorrecta ubicacin del mismo.
dispositivo (TT) frecuentemente
Si no hay contraindicacin, la succinilcolina es el Varios esquemas han sido presentados por los cursos in- Fallas en instaurar los dispositivos alternativos de rescate.
medicamento de eleccin. ternacionales de entrenamiento en trauma, emergencias
mdicas y reanimacin cardiopulmonar. Se considera un intento de intubacin el realizar una larin-
Posicionar
Este esquema de abordaje para el manejo de la va area fue goscopia (insertar la hoja del laringoscopio en la cavidad oral
Estabilizacin cervical manual en caso de sospecha de trauma publicado en el ao 2004 en el Journal Prehospital para intentar visualizar la abertura gltica. No solo introducir Figura 4 Algoritmo para el manejo prehospitalario de la
cervical. Realizar la laringoscopia ingresando por la comisura Emergency Care. El aspecto que ms se resalta de dicho al- el tubo en la boca del paciente. Cada intento de intubacin no va area
labial derecha y desviar la lengua, hacer traccin de goritmo (ver Figura 4) es que puede ser contextualizado en debe superar los treinta (30) segundos.

En el contexto acadmico-formativo es posible que la inte- La pre-oxigenacin hace parte del soporte bsico y debe ser La alteracin del estado de conciencia, la prdida de los re-flejos Las tcnicas de intubacin endotraqueal estn bien defi-nidas
gracin de conocimientos y habilidades en la evaluacin y realizada siempre antes de instaurar los dispositivos avanza- protectores (Ej.: la tos, las nauseas), la anatoma y el espacio o (Tabla 5), el apoyo a dichas tcnicas es realizado presionando
manejo de la va area se puedan fortalecer y apuntalar con dos. El alistamiento de los equipos para el manejo integral de lugar en el cual se encuentra el paciente y se est rea-lizando la o moviendo la laringe para favorecer la vi-sualizacin anterior
sta herramienta. El uso de simuladores y la formulacin de la va area toma tiempo, razn por la cual es fundamental el atencin son algunos de los principales elementos que propician de la abertura gltica y de las cuerdas vocales. El uso de
mltiples casos clnicos y diversos escenarios favorecen la soporte bsico previo a las tcnicas avanzadas (Tabla 3). en la intervencin una va area difcil. accesorios para realizar o favorecer la intubacin es cada da
apropiacin de secuencias de intervencin lo ms apro-piadas ms accesible.
posibles en la vida real. El uso de mascaras de O2 con reservorio y sellos de no re- Seccin D: Seleccione la intervencin de manejo: Posiciona-
inhalacin son una excelente alternativa para aquel pa-ciente miento del paciente o el rescatista, Tubo endotraqueal (TET), Es posible tambin apoyarse en algunos medicamentos para
Generalmente el entrenamiento al personal prehospitala-rio en con una adecuada mecnica respiratoria. Apoyo farmacolgico, Dispositivo alternativo / rescate. facilitar el acceso del tubo dentro de la trquea. Secuencias
el manejo de la va area se centra en las diferentes destrezas a completas o incompletas de frmacos son utilizados para
realizar, pero la integracin de rutas o caminos alternativos Los proveedores prehospitalarios debern seleccionar la in- lograr en mejores condiciones una va area definitiva.
frente a las dificultades que se pueden encon-trar no se tervencin de acuerdo a los hallazgos en la evaluacin de las
ensean con frecuencia. condiciones del paciente o frente a la presencia de algn o
Bradipnea, apnea o respiraciones agonales algunos criterios de va area difcil. Es casi imposible defi-nir La administracin de cualquiera de estos agentes farmaco-
El propsito del algoritmo es principalmente concep-tual, la una accin especfica frente a la presencia de cualquiera o lgicos tiene potenciales efectos nocivos o adversos sobre el
Compromiso de los reflejos protectores de la VA (nausea / tos)
efectividad del mismo debe evaluarse bajo situa-ciones cada una de las condiciones que generan una va area difcil. paciente, en especial si no son administrados en las dosis
clnicas reales y bajo entrenamientos simulados. Solo estudios Compromiso del esfuerzo / trabajo respiratorio: correctas o no se conoce la indicacin/precaucin/contra-
controlados podrn arrojar datos de la efectividad del Edema pulmonar
Tabla 3 Tareas esenciales en la preparacin del equipo indicacin de cada uno de ellos.
Aumento de la frecuencia respiratoria >30
esquema. de va area y ventilacin
Retracciones musculares
Dificultad en el habla (palabras entrecortadas o frases cortas) Los accesorios alternativos o de rescate para el manejo de la
Elementos del algoritmo: Palidez o cianosis PREPARE EL CILINDRO DE O2 Y EL REGULADOR va area se centran principalmente en dispositivos supra-
Incremento del CO2 exhalado glticos o en tcnicas de puncin en la membrana
Agitacin Prepare el dispositivo BVM o la mscara de O2 (con reservorio)
Seccin A: Evale la necesidad de manejo de la va area o Respiraciones ruidosas o con esfuerzo cricotiroidea. Se destacan el tubo larngeo, el combitubo y la
soporte ventilatorio. Saturacin de O2 inadecuada Prepare cnulas oro/nasofarngea mscara larngea. Es importante conocer las ventajas y
Disminucin del estado de conciencia desventajas de cada uno de los dispositivos de rescate, al igual
Aliste equipo de succin con catteres blando y rgido
El primer paso en el manejo de la va area es reconocer la Lesin o condicin mdica que involucre directamente la VA
que poseer un muy buen entrenamiento en la coloca-cin del
necesidad de intervenir sobre ella, ya sea para hacer-la Prepare y revise el laringoscopio y las hojas los mismos.
permeable o para evaluar y soportar la ventilacin. Esto se Potencial compromiso de la VA y la ventilacin en el tratamiento de
lesiones o patologas mdicas Prepare y revise los tubos, el estilete y la jeringa
logra con una evaluacin global, observando al paciente y con
el apoyo de la valoracin de los signos vitales. (Tabla 2) Tabla 4 Criterios generales de va area difcil
Considere / prepare dispositivos de rescate
La administracin de ventilaciones bsicas con el dispositivo
Fije el monitor y evale los signos vitales Alteracin del Paciente despierto
BVM conectado a una fuente de O2 en un paciente con hipo-
nivel de Paciente combativo
Seccin B: Asegure / realice maniobras bsicas de va a-rea ventilacin o con apnea es la destreza de eleccin a ejecutar. conciencia y Trismo / cerclaje
y brinde soporte ventilatorio; prepare el equipo de va area reflejos Reflejo nauseoso indemne
avanzada. Seccin C: Identifique / re-evale dificultades de la va area Prepare los dispositivos de confirmacin protectores Incremento del puntaje de la Escala de Coma
de Glasgow (GCS)
o del soporte ventilatorio (Nivel de conciencia, reflejos, ana-
Prepare los elementos de fijacin del dispositivo
El manejo bsico de la va area y de la ventilacin es ins- toma, medio ambiente). Existen diversas condiciones para Factores Espacio confinado o restringido
taurado siempre antes de la va area avanzada o del sopor-te hacer que una va area sea considerada como difcil (Tabla ambientales Paciente atrapado
Intubacin endotraqueal en ambulancia
ventilatorio avanzado. De igual forma se debe realizar si 4). Los criterios generales de va area difcil han sido esta- El cambiar la posicin del rescatista/paciente o mover al
Intubacin endotraqueal en helicptero
ninguno de los dos elementos anteriores est aun indicado y el blecidos histricamente en ambientes intra-hospitalarios y en paciente a otro espacio puede ayudar a facilitar el manejo de
paciente requiere una atencin inicial. La elevacin del especial en salas de emergencia o ciruga. El contexto de la la va area difcil. La posicin de olfateo, elevar la ca-beza Factores Obesidad
mentn o la traccin mandibular se realizan segn la patologa atencin prehospitalaria es en s misma un ambiente poco del paciente son algunas de las alternativas frente a algunos anatmicos Cuello corto - Lengua grande
Boca pequea / apertura limitada de la boca
del paciente. amigable para el manejo de la va area. escenarios difciles.

apex y las bases pulmonares hacen parte de la explora-cin Seccin F: Fije / asegure el dispositivo, brinde ventilacin Otro objetivo importante de ste algoritmo es proveer un
Tabla 4 Criterios generales de va area difcil
fsica (tcnicas primarias). adecuada. tiempo o espacio para considerar los dispositivos de resca-te,
Continuacin
los cuales fueron descritos con anterioridad.
Factores Supra / Infra mordida
Los detectores esofgicos (pera o jeringa), los medidores de Una vez se confirma la posicin adecuada del tubo, es prio-
anatmicos Cuerdas vocales anteriores CO2 exhalado (colorimetra y capnografa) y finalmente el ritario el fijarlo e impedir de que ste se desplace en cual- El uso de la ventilacin bsica con la Bolsa-Vlvula-Masca-ra
Epiglotis grande oxmetro de pulso conforman las opciones genricas en quier direccin. Las alternativas de fijacin incluye el uso de (BVM) se recomienda con mayor efectividad si es reali-zado
Poca flexibilidad del cuello
atencin prehospitalaria de dispositivos de apoyo (tcnicas cinta de tela adhesiva, fijadores comerciales, protectores de por 2 o ms rescatistas, ya que hace posible una mejor fijacin
Anormalidad anatmica
Escala de Mallampati III IV secundarias) para la confirmacin de la ubicacin del tubo mordida o cnulas orofaringeas. Si el paciente va a ser al rostro del paciente y facilita la compresin de la bolsa de
Escala de Cormack-Lehane. II III IV traqueal. Estos dispositivos pueden arrojar falsos positivos. movilizado repetidamente el uso de collares o inmovilizado- aire. Siempre que est disponible se debe conectar a una
Distancia Tiro-mentoniana menor a 6 cm
res cervicales previenen el desplazamiento del tubo, especial- fuente de oxgeno y a una bolsa de reservorio.
Otros factores Trauma
De ser posible, siempre deben ser ejecutadas todas las ac- mente en pacientes peditricos.
Quemadura facial ciones de la evaluacin fsica y utilizar por lo menos uno (1) Seccin J: Reconfirme la posicin del dispositivo (TT) fre-
Inmovilizacin cervical de los dispositivos de confirmacin secundaria. Una vez asegurado el dispositivo debe reconfirmarse la po- cuentemente.
Vmito, sangre o secreciones en la VA
Epistaxis
sicin adecuada del mismo.
Cuerpo / objeto extrao en la VA Cualquier evento en el cual el paciente se deteriore hace
El soporte ventilatorio adecuado es fundamental, el brindar res- indispensable la verificacin del dispositivo por el cual se est
Tabla 5 Manejo de la va area: Tcnicas, accesorios piraciones en frecuencia y volmenes apropiados para la edad o garantizando la va area y se est brindando soporte
e intervenciones
talla del paciente est cada da mejor establecido. Actualmente se ventilatorio. La re-evaluacin continua de la posicin co-
Seccin E: Intente intubar, posicin adecuada y confirma-da recomienda que volmenes administrados con el BVM deban rrecta del tubo traqueal (o dispositivos de rescate) minimi-za
Tcnicas que Colocar al paciente en la posicin de olfateo
del TT? involucran la (elevar la cabeza) suficientes para ver una expansin torcica evidente. los efectos por desplazamiento oculto del dispositivo.
posicin del Levantar / elevar la tabla rgida
Realice la laringoscopia en busca de la abertura gltica e in- paciente o del Colocar al paciente en supino Los ventiladores mecnicos se deben ajustar a la condi-cin La nemotecnia DONE (Desplazamiento, Obstruccin, Neumotrax y
rescatista Levantar la cama / camilla
tente desplazar el tubo traqueal. Una vez realizada la manio- fisiolgica y segn la necesidad del paciente, diversos modos Equipo-fallas en l.) es una secuencia corta y organizada en la bs-
bra se procede a evaluar y confirmar la posicin del tubo. Asumir posicin en prono de ventilacin asistida por ventiladores mecnicos estn hoy queda de dificultades en el manejo de los dispositivos para controlar
Asumir posicin de rodillas disponibles. la va area, la asistencia ventilatoria y la evidencia de la desmejora
Cada intento de intubacin debe ser realizado con agilidad y Intubacin Mtodos y tcnicas
sbita o progresiva del estado del paciente durante este proceso.
con la mayor precisin. El tiempo mximo que debe tar-dar endotraqueal Tcnica convencional uso de hoja curva / Seccin G: Ha realizado tres (3) intentos de intubacin?
cada intento debe ser menor a 30 segundos idealmente. La recta Intubacin naso-traqueal Es prioritario garantizar una adecuada ventilacin y oxi-
principal complicacin a evitar es la hipoxia, tiempos Se sugiere que se realice un mximo de 3 intentos de intuba- genacin a los pacientes, esto es obtenible si se reevala
Cambio del tamao del tubo
prolongados en los intentos de intubacin llevan a favore-cer Cambio de la forma del tubo cin. Intentos repetidos y fallidos favorece la hipoxia en el pa- continuamente cada una de las intervenciones realizadas y se
o aumentar la hipoxia. Cambio del ngulo de laringoscopio ciente y aumenta el stress de los reanimadores. No hay datos mantiene la expectativa frente a cualquier dificultad para
cientficos que limiten el nmero de intentos en la intubacin. intervenirla o controlarla con prontitud.
Intubacin invertida o cara a cara
La confirmacin de la posicin adecuada del tubo endo- Uso de laringoscopio ptico
traqueal es una tarea compleja y delicada. Las tcnicas de Uso de estilete convencional Si el reanimador ha realizado uno o dos intentos y estos han En conclusin, el mbito prehospitalario posee elementos pro-
confirmacin por examen fsico son de gran ayuda, sin Uso de estilete luminoso sido fallidos, puede ser razonable retornar a la seccin B, con pios que dificultan el manejo de la V.A. Si Ud. toma la decisin
Uso de estilete de goma
embargo se hace necesario la utilizacin de acceso-rios o Uso de tubo traqueal con dispositivo de control de el fin de brindar soporte bsico en la va area, la ventilacin y de realizar un abordaje definitivo, siempre hgalo bajo las con-
dispositivos que confirmen la colocacin correcta o errnea direccin (Endotrol) continuar con el algoritmo. diciones ptimas y con toda la experticia; pero recuerde, se ha
del tubo. Intubacin digital demostrado que la morbimortalidad aumenta con la realizacin
Intubacin retrograda de la intubacin en la escena, por lo tanto es obligatorio para el
El apoyo de los dispositivos de rescate debe implementarse
La visualizacin del tubo atravesando las cuerdas vo-cales, la Medicamentos Sedacin tras realizar el mximo de los intentos sugeridos. personal que labora en este escenario realizar todas las acciones y
expansin simtrica del trax, la ausencia de sonidos en la para facilitar Analgesia aplicar todas las tcnicas que garanticen una adecuada oxige-
auscultacin del epigastrio, la evaluacin comparativa la intubacin Relajacin parlisis muscular nacin y ventilacin de nuestros pacientes producto de las mejo-
Secciones H I: Tcnicas de rescate / alternativas para el
Anestsico en spray
bilateral de los sonidos respiratorios en los manejo de la va area. res competencias (conocimiento, habilidades y destrezas).

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Va Area 108
Reanimacin
Cardiopulmonar y DEA
Juan Carlos Villa INTRODUCCIN que cada uno de los miembros de los equipos de salud en APH CADENA DE SUPERVIVENCIA
Ve-lsquez, MD se mover dentro de los alcances de su profesin (tc-nicos en
Mdico y Cirujano, Las enfermedades cardiovasculares continan teniendo una alta prevalencia en nuestra socie- APH, tecnlogos en APH, auxiliares de enfermera, En 1991 se describi la cadena de supervivencia como
Universidad Pontificia dad y la muerte atribuida a esta patologa sigue ocupando primeros lugares. Se calcula que enfermeros profesionales, mdicos, etc.) aquellas acciones representadas en eslabones que de for-ma
hasta un 60% de los pacientes que presentan por primera vez manifestaciones de enfermedad concatenada y eficiente, se deben dar para lograr que el
Bolivariana;
coronaria lo harn con un evento coronario agudo, y muchos de ellos debutarn con colapso El ILCOR clasifica el nivel de evidencia de acuerdo a los paciente restablezca su circulacin espontnea y no se
Especialista en Anestesiologa sbito secundario a un paro cardiorrespiratorio. Por ello, los equipos en salud dedicados a la siguientes parmetros (Tabla 1): presenten secuelas neurolgicas graves por encefalopata
y Reanimacin, Universidad atencin de paciente en el rea prehospitalaria (APH) deben tener las habilidades y destrezas hipxica isqumica.
de Antioquia; para atender a los pacientes en paro cardiorrespiratorio y la capacidad de estabilizarlos mien-
Tabla 1 Clasificacin del nivel de evidencia
Subespecialista en Medicina tras son llevados a un nivel de atencin hospitalario apropiado donde se les puedan ofrecer los Hasta el ILCOR CoSTR 2005 se tenan cuatro eslabo-nes en
Crtica y Cuidados cuidados postreanimacin. Clase I Beneficio >>> Riesgo la cadena de supervivencia: reconocimiento del PCR y
La evidencia seala que es correcto y se debe activacin temprana del Sistema de Emergencias Mdicas,
Intensivos, Universidad practicar un procedimiento-tratamiento o prueba-
Las asociaciones cientficas que en el mundo tratan el tema de la reanimacin cardiopul-monar maniobras de RCCP bsica, desfibrilacin precoz (cuando
Pontificia Bolivariana; evaluacin diagnstica
y las emergencias cardiovasculares (como la Asociacin Americana del Corazn y el Consejo est indicada) y maniobras de RCCP avanzadas. En las
Profesor de la Facultad de Europeo de Reanimacin AHA y ERC por sus siglas en ingls, respectivamente entre otras) Clase IIa Beneficio >> Riesgo nuevas guas 2010 se sum un quinto eslabn: los cuidados
crearon en la dcada de los 90 el Comit de Enlace Internacional en Reanimacin (ILCOR, por La evidencia seala que a la luz de los estudios postreanimacin (ver Figura 1). De toda la cadena de
Medicina de la Universidad
disponibles es razonable practicar un procedimiento-
de Antioquia; sus siglas en ingls), con la intencin de presentar a la comunidad internacional la mejor tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica
supervivencia los eslabones ms im-portantes y determinantes
Coordinador del Grupo evidencia cientfica que sobre el tema hay, dando recomendaciones sobre la reani-macin en la sobrevida de los pacientes a mediano y largo plazo son
cardiopulmonar y las emergencias cardiovasculares, empleando para ello medicina basada en la Clase IIb Beneficio Riesgo los relacionados con la RCCP bsica y el ltimo, el de los
Reanimar de la Facultad de No existen los estudios lo suficientemente contunden-
evidencia. tes para sealar que la prctica de un procedimiento-
cuidados post PCR.
Medicina de la Universidad
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica sea til,
de Antioquia; La primera de estas recomendaciones fue publicada en el ao 2000 y revisiones sucesivas se pero se puede llegar a considerar pues los beneficios El orden de los eslabones para la cadena de supervivencia del
superan ligeramente los riesgos
Instructor Centro de vienen realizando cada 5 aos, de modo que a la fecha se han publicado dos versiones ms: la adulto (y adulto para las guas de RCCP es todo pacien-te
Simulacin de la Facultad de del ao 2005 y la del 2010. Para esta ltima revisin se reunieron 356 expertos de 29 pases y Clase III Riesgo Beneficio mayor de 8 aos de edad), parte de la epidemiologa del PCR
Medicina de la Universidad durante 36 meses hicieron 441 revisiones de evidencia cientfica sobre 277 temas y las pu- La evidencia demuestra que no es til practicar un en este grupo poblacional. Aproximadamente el 80% de los
blicaron con el nombre de Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y procedimiento-tratamiento o prueba-evaluacin PCR a nivel extrahospitalario se deben a problemas cardacos
de Antioquia; diagnstica, y que incluso podra ser nocivo
Atencin Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones sobre Tratamiento, conocidas primarios (como infarto aguo de miocardio, mio-carditis,
Coordinador de la UCI con el acrnimo de ILCOR CoSTR 2010 y que fueron publicadas de forma simultnea en las Clase Sus investigaciones apenas recin comienzan y por miocardiopatas, predisposicin gentica a arrit-mias
Adultos Clnica SOMA. revistas Circulation y Resucitation rganos de difusin de la AHA y la ERC respectivamente. indeterminada tanto no hay la evidencia para recomendar o malignas, etc.) que se manifiesta por el colapso sbito de la
desautorizar la prctica de un procedimiento-
vctima debido a la aparicin repentina de una fibri-lacin
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica hasta
Adriana Correa Arango, MD Dado que los escenarios de atencin de un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) varan futuras investigaciones ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso
enormemente en cuanto al ambiente, recurso y personal de atencin, hacen que estas reco- (monomrfica o polimrfica), cuyo tratamiento se basa en la
Mdica y Cirujana,
mendaciones no sean de aplicacin universal y por tanto pueden presentarse modificaciones o rpida desfibrilacin elctrica. Es por esto que el primer
Universidad Pontificia
adaptaciones a cada uno de ellas. As se distinguen varios escenarios: el prehospitalario, Las nicas tres maniobras de RCCP en todo el conjunto que se respondiente (primera persona que socorre a la vctima)
Bolivariana; incluyendo el trasporte en ambulancia (objetos de este captulo), el servicio de urgencias, el describir en este captulo, que tienen un nivel de deber procurar la consecucin de un desfibrilador elctrico
Coordinadora y Docente del quirfano, unidades de cuidados intensivos, reas de hospitalizacin, servicios diagns-ticos, recomendacin I, es decir, que se deben practicar en todos los mediante la activacin del sistema de emergencias.
rea de Urgencias, Emergen- etc. Y en diferentes contextos: trauma, enfermedad coronaria aguda, enfermedad pacientes en paro cardiorrespiratorio (PCR) pues de ello
cias y Desastres, Laboratorio cerebrovascular, intoxicaciones, deportes, etc. depende el xito de la RCCP son: el masaje cardaco externo Contrario a la epidemiologa del PCR en los adultos, en la
de Simulacin, Escuela de rpido fuerte e ininterrumpido, la desfibrilacin precoz poblacin peditrica ms del 80% de los eventos que
El presente captulo tratar sobre las recomendaciones del ILCOR CoSTR 2010, cuyos (cuando est indicada), la oxigenacin y ventilacin del conducen al PCR no son por problemas cardacos prima-rios.
Ciencias de la Salud de la
alcances son simplemente de recomendaciones y no generan obligacin en su aplicacin, tal paciente cuando lleva varios minutos de instaurado el PCR (o Usualmente el corazn se detiene como consecuencia de un
Universidad Pontificia
como lo sugiere el mismo ILCOR. Aunque, como en otros temas de la salud, se espera se antes si la causa del paro fue por un problema res-piratorio), problema respiratorio, trauma, o intoxicacin (entre otros). El
Bolivariana. apliquen las recomendaciones con los mejores niveles de evidencia. Se debe tener presente todas ellas maniobras de RCCP bsicas. ritmo de paro que usualmente presentan es de
111 Guas Tcnicas

actividad elctrica sin pulso (AESP) o asistolia y por tanto la ASEGURAR EL REA est ausente o es una respiracin agnica, jadeante o solo con la vctima, deber intentar maniobras de RCCP
prioridad en la atencin no es la desfibrilacin elctrica inefectiva (todo esta evaluacin hecha en menos de 10 bsica por al menos 2 minutos antes de activar el sistema de
(donde no estara indicada) sino el inicio inmediato de las En todos los casos, cuando los miembros del grupo de APH segundos), el primer respondiente debe sospechar que la emergencias. Es posible que el paciente responda a es-tas
maniobras de RCCP bsica. La activacin del sistema de llegan al sitio donde est ubicada la vctima deben asegurar el vctima est sufriendo un PCR y debe poner en prctica la maniobras de RCCP bsicas.
emergencias se har solo si la vctima no responde a las rea, verificando que es segura para ellos y para el pacien-te. cadena de supervivencia expuesta arriba. En las nuevas Guas
maniobras de RCCP instauradas despus de 2 minutos. La causa del PCR puede ser consecuencia de la inhala-cin de se ha eliminado del algoritmo la valoracin de la respiracin a Los radioperadores, despachadores o telefonistas de los
sustancias txicas, quemaduras elctricas o como travs de la maniobra de MES (mirar, escu-char y sentir). sistemas de los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM)
Habr un 20% de adultos en quienes el paro cardaco se pre- consecuencia de un trauma en diversas situaciones. deben estar entrenados en identificar los signos de PCR y
senta de forma secundaria a un problema respiratorio, trau-ma orientar adecuadamente a quien llama solicitando ayuda (nivel
o intoxicacin (entre otros), en donde los ritmos de AESP y La vctima debe colocarse en posicin supina sobre una Se deber activar el sistema de emergencia local con el nimo de evidencia IIA), para que con slo instrucciones telefnicas
asistolia predominan y por tanto la desfibrilacin elctrica no superficie rgida, evitando posiciones de Trendelemburg o de conseguir un desfibrilador ya que muy posible-mente la este pueda realizar maniobras de reanimacin convencionales
est indicada (tal como sucede en la mayora de los nios). antitrendelemburg. Si el paciente se encuentra en una cama de vctima presenta una FV o una TV sin pulso. Si se sospecha (compresiones torcicas alternando con ventilaciones) o
Habr igualmente un 20% de los nios, cuya causa del PCR se colchn blando, considerar el colocar una tabla rgida detrs que se trata de un paro cardaco secundario, por la edad del nicamente con compresiones torcicas, mientras llega el
deba a un problema cardaco primario (cardiopatas conde l, que abarque toda la espalda del paciente para evitar paciente o circunstancias en que se dieron los hechos grupo de APH (Only-hands CPR). Existen estudios donde se
gnitas usualmente) donde el colapso sbito es una caracters- lesiones osteomusculares durante las maniobras de RCCP y de (ahogamiento, trauma, intoxicacin, asfixia por cuerpo demostr que se aumentan las posibilidades de que el
tica, debido a la aparicin repentina de una FV o una TV sin firmeza durante las compresiones torcicas, en su defecto, extrao, etc.) y el primer respondiente se encuentra reanimador lego ejecute algunas
pulso, y por tanto la desfibrilacin temprana si est indicada considerar colocar al paciente en el piso.
(tal como sucede en la mayora de los adultos). ALGORITMO UNIVERSAL DE RCCP
Recodar que antes de iniciar las maniobras de RCCP se deben to-mar SOPORTE VITAL AVANZADO
En la secuencia de los eslabones, los grupos de APH o servicios todas las medidas de bioseguridad para evitar la transmisin de
de emergencias mdicas (como se les denomina en varios pases) enfermedades infecciosas a travs del contacto con la sangre o No responde? Llame al equipo de resucitacin
llegarn al sitio donde est la vctima despus de ser activados secreciones corporales del paciente. Estas medidas incluyen el em- No respira o slo bloqueadas ocasionalment
por la llamada del primer respondiente (primer eslabn). pleo de una mascarilla (tapabocas), gafas de bioseguridad, uni-forme
apropiado para la atencin del paciente (que sea cmoda, antifluidos RCP 30:2
y de fcil lavado) y calzado con antideslizante. Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones
ALGORITMOS EN RCCP
Evale el ritmo
En la Figura 2 se presenta el Algoritmo Universal de RCCP sugerido Desfibrilable No desfibrilable
por el ILCOR CoSTR 2010, aclarando que tanto la AHA como el (FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia
ERC elaboran sus propias guas de RCCP cada 5 aos, sin diferir Recuperacin de
la circulacin espontnea
mucho la una de la otra, buscando defender las polticas locales en 1 Descarga Reinicie inmediatamente:
salud que cada una tiene en su territorio o rea de influencia. Estas RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones
diferencias se ven reflejas en los cursos de RCCP bsica y avanzada
Reinicie inmediatamente: Tratamiento inmediato post-parada cardiaca
que cada una de estas organizaciones tiene para miembros de la co- RCP durante 2 min Use el abordaje ABCDE
munidad y para personal mdico y paramdico. Minimice las interrupciones Oxigenacin y ventilacin controladas
ECG de 12 derivaciones
PRIMER ESLABN: SOSPECHA DE PARO Trate la causa precipitant
Figura 1 Cadena de supervivencia del adulto (arriba) Control de temperatura / hipotermia teraputic
y el nio (abajo) CARDIORRESPIRATORIO Y ACTIVACIN
Tomado y modificado de: American Heart Association Guidelines DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS Figura 2 Algoritmo Universal de RCPP
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Si una vctima presenta prdida del estado de concien-cia, no
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113
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 112 113 Guas Tcnicas
maniobras de RCCP de forma efectiva, aunque no se ha torcicas rpidas, fuertes e ininterrumpidas, tanto con una plazo, no habiendo suficientes pruebas para avalar su uso Dispositivo de respiracin boca-mscara: Dispositivo con
establecido si esto se traduzca en una mayor sobrevida de los buena compresin como con una buena descompresin del rutinario. Estos son el Cardiopump o res-Q-pump, el vlvula unidireccional que permite la entrada de aire del
pacientes. El despachador tratar de obtener la mayor cantidad trax. Para ello se coloca el taln de la mano sobre el es- Autopulse, el LUCAS y el dispositivo de UmbraI Im- reanimador al paciente pero no en el sentido contrario,
posible de informacin respecto a las condiciones y nmero ternn en la mitad inferior. La otra mano se coloca encima de pedancia (Impedance Treshold Device). Sin embargo al- evitando que el reanimador est en contacto con el aire
de vctimas, el sitio donde se encuentra ubica-da, el qu, la primera para que, con los brazos rectos, se deprima el trax gunos de ellos se constituyen en alternativas interesantes exhalado de ste y se disminuya el riesgo de infeccin.
cmo, cundo y dnde sucedi, antecedentes personales, por lo menos 5 cms en los adultos o al menos un tercio del durante el trasporte de los pacientes en ambulancia, pues al ser Algunos de estos dispositivos cuentan con un puerto para
posibles causas del PCR y el tipo de ayuda que se requiere, dimetro anteroposterior del trax en los ni-os, con una dispositivos mecnicos facilitan las compresiones del trax conectar una fuente de oxgeno que enri-quezca la mezcla
etc., que le permita al grupo de APH pre-pararse para actuar relacin compresin-descompresin de 1 a 1 dentro de un vehculo en constante aceleracin y de aire inspirada por el paciente.
mejor. Obviamente sin que el primer respondiente desatienda una frecuencia de al menos 100/minuto, reduciendo al mnimo desaceleracin, adems de liberar las manos de uno de los Dispositivo mscara-boca: La mscara facial cubre nariz y
a la vctima o retrase el inicio de las maniobras de RCCP las interrupciones en ellas. miembros del grupo de APH quien podr concentrarse en boca del paciente, sujetndola con una o dos manos y
bsica.Cuando el SEM reciba una llamada por un posible PCR otras actividades de reanimacin. creando un sello hermtico. Se suministra un volumen de
y activa el grupo de APH, ste se desplazar en el menor La correcta realizacin de las compresiones torcicas ge-nera aire suficiente para observar la adecuada excursin del
tiempo posible al sitio donde se ubica la vctima, empleando un flujo sanguneo a travs de la aorta con presiones sistlicas A1. Permeabilizacin bsica de la va area: Los pacien-tes trax, evitando la sobreinsuflacin de los pulmones, pues
el medio de trasporte ms gil para ello. Una vez llegue el que oscilan entre los 60 y 90 mm Hg, lo que per-mite en estado de inconsciencia y en decbito supino, por efectos la presin positiva dentro del trax dis-minuir el retorno
personal de APH a la esce-na del PCR y hallan asegurado el mantener un flujo sanguneo de perfusin cerebral y coronaria de la gravedad y la prdida del tono muscular, pre-sentarn venoso y har menos efectivas las maniobras de
rea, debern confirmar el estado de PCR comprobando la que no se tendra de no realizarse las maniobras de RCCP. La obstruccin de la va area superior por el des-plazamiento de compresiones torcica, adems de favo-recer la insuflacin
ausencia de pulso (la palpacin del pulso carotideo en los presin arterial diastlica permanecer muy baja hasta que se la lengua, el tejido perigltico y el paladar blando hacia atrs. de aire al estmago con el conse-cuente riesgo de
adultos, braquial o femoral en los nios, no debe extenderse inicien vasopresores. Este flujo sanguneo en el cerebro Por esto, siempre antes de ventilar al paciente es necesario regurgitacin y aspiracin.
por ms de 10 segundos). El reanimador no debe dejarse limitar el dao por isquemia e hipoxia y el coronario permeabilizar la va area, teniendo las precauciones Dispositivo bolsa autoinflable con vlvula de no reinha-
confundir por movimientos espontneos del paciente tipo mejorar las probabilidades de responder a la desfibrilacin necesarias durante estas maniobras cuan-do el paciente tiene o lacin o bolsa de ventilacin manual (BVM): Hay dife-
convulsin, ya que con alguna frecuencia esta es la elctrica, al mantener un suministro energ-tico bsico. Por se sospecha trauma cervical. rentes presentaciones con diversos volmenes, la ms co-
manifestacin de la isquemia e hipoxias cerebrales durante un todo ello, en las guas de RCCP se hace constante nfasis en mn es de 1.500 mL. Al ser autoinflable no necesita un
PCR. que las compresiones torcicas deben ser de alta calidad. Aun B1. Ventilacin bsica: Si el PCR es presenciado y el pa- flujo constante de gases, lo que la hace un dispositivo til
as el gasto cardaco alcanzado es de slo el 20% al 30% de lo ciente no presentaba dificultad respiratoria o hipoxemia en reas prehospitalarias, donde el suministro de oxge-no
Adems de iniciar las maniobra de RCCP, el grupo de APH normal. previas, la ventilacin y oxigenacin mediante presin po- puede ser incierto o precario. Se pueden administrar FIO2
informar a la central del SEM local de la situacin, para que sitiva en la va area pueden diferirse unos breves minutos cercanas al 100% usando una bolsa reservorio que se
esta inicie los trmites de remisin a una UCI y continuar all Las compresiones torcicas se alternarn con las ventilacio- (menos de 4 a 5 minutos), dndosele prioridad a las manio- adiciona, empleando flujos de oxgeno de 10 L/min.
las medidas de soporte postreanimacin, en caso de lograr que nes en una relacin de 30:2 (nivel de evidencia IIA), sea uno o bras de circulacin (masaje cardaco) y elctricas (desfibri- Consta adems de una vlvula de sobrepresin que al
el paciente restablezca la circulacin espontnea. dos reanimadores, a diferencia de los nios donde si se pude lacin elctrica si est indicada). En el ejercicio prctico llegar a los 40 cm H2O permite el escape de aire a travs
disminuir la relacin a 15:2 en presencia de dos reanimado- quiere decir que cuando los grupos de APH inician manio-bras de ella, evitando sobrepresiones en la va rea y baro-
SEGUNDO ESLABN: RCCP BSICA res. Luego de cinco ciclos de alternancia o de dos minutos, se de RCCP, mientras uno da las compresiones torcicas, otro trauma. Tiene como inconveniente el no poder apreciar
evaluar nuevamente el estado circulatorio mediante la pal- alista el equipo para captura de ritmo y desfibrilacin elctrica fugas de aire por inadecuado sellamiento de la mscara
La secuencia de RCCP bsica cambi en las nuevas recomen- pacin del pulso y reiniciar el proceso de RCCP bsica si no y una vez hecho esto se pueden alistar los equipos para facial, hipoventilndolo. Adems, cuando tiene la vl-vula
daciones del ILCOR CoSTR 2010. Ya no se sigue el ABC tra- se ha restablecido la circulacin espontnea. Idealmente se ventilacin con presin positiva. de sobrepresin abierta no se tiene la percepcin tctil de
dicional, sino CAB, de modo que se inicia con las compresiones relevar a la persona que est realizando las compresiones resistencia alta de la va area, pudiendo pasar inadvertidos
torcicas antes de administrar las ventilaciones de rescate. torcicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos. En cada inspiracin se administra el volumen corriente a los cuerpos extraos en la va area u otro tipo de obstruccin.
pulmones suficiente para observar la excursin torcica en un Por todo esto, se requiere verificar con-tinuamente la
C1. Compresiones torcicas (nivel de evidencia I): Si el pa- Para mejorar la efectividad de las compresiones torcicas se tiempo de un segundo, para que as el flujo de aire no sea adecuada aireacin pulmonar mirando la excursin
ciente tiene pulso carotideo presente pero no hay respira-cin, han diseado una serie de dispositivos mecnicos, con un turbulento, facilitando su entrada a los pulmones y no al torcica.
este presenta un paro respiratorio y deben iniciarse las aceptable nivel de evidencia IIB (el mismo que tiene la estmago (nivel de evidencia IIA). Para dar estas ven-
maniobras bsicas y avanzadas para soporte ventilato-rio (ver epinefrina en RCCP). Aunque han demostrado mejorar el tilaciones a presin positiva, el grupo en APH debe contar con Si durante la ventilacin no se observa una adecuada expan-
ms adelante). Si no hay presencia de pulso caroti-deo se gasto cardaco durante la RCCP, no se ha demostrado que los dispositivos apropiados para ello. En general, no se sin del trax o se aprecia resistencia al paso del aire, es nece-
inicia el soporte circulatorio mediante compresiones mejore la sobrevida de los pacientes a corto y largo recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin. sario reposicionar la cabeza del paciente (triple maniobra) y

se intenta una nueva ventilacin. Si persiste la dificultad para potasemia), entre otros. Por lo tanto, es primordial con-tar con Iniciadas las maniobras de RCCP bsicas hasta ahora des- torcicas cae y es por eso la importancia de reiniciar lo
ventilar al paciente, se inspecciona la cavidad orofarngea en un desfibrilador en el menor tiempo posible y es esa la razn critas, se colocar el DEA a un lado de la cabeza del pa-ciente antes posible las compresiones torcicas.
busca de cuerpos extraos (prtesis dentales, dientes, frag- del orden de los eslabones en la cadena de supervivencia del para no entorpecer las maniobras de ventilacin y Hecho el anlisis, el DEA determinar si se requiere des-
mentos seos libres, cuerpos extraos, secreciones, sangre) y adulto. Por cada minuto que pase sin que el paciente sea compresiones torcicas. Por tratarse de terapia elctrica, el fibrilacin o no. Usualmente es el mismo equipo el que
se procede a retirarlos mediante barrido digital de la cavidad o desfibrilado, estando indicado, se disminuye entre un 7 a 10% paciente no puede estar en contacto con ninguna superficie carga la energa requerida. Los equipos DEA en la actua-
mediante el empleo de unas pinzas de Magill. Si se encuen-tra la posibilidad de sobrevida. As que a los 5 minutos de metlica ni en contacto con agua. Si el paciente estaba mo- lidad emplean onda bifsica y la dosis a la que desfibri-lan
despejada la va area superior, sospechar obstruccin de la presentado el PCR el paciente ya slo cuenta con un 50% de jado se seca y si el rea donde est el paciente est mojada, es de 200 Joules. Algunos equipos, dependiendo del
va area ms baja y realizar las maniobras de compresin probabilidades de salir avante. necesita traslado a un sitio seguro antes de proceder a la fabricante descargarn automticamente, otros solicita-rn
abdominales rpidas (tradicional maniobra de Heimlich) o las desfibrilacin. al reanimador que presione un botn para que se d la
compresiones torcicas de la RCCP, las cuales generan presio- descarga elctrica, por eso en Europa los llaman DESA
nes positivas dentro del trax, igualmente efectivas para des- Existen varios tipos de desfibriladores empleados en RCCP: Los pasos para el uso del DEA son: (desfibriladores externos semiautomticos).
alojar un cuerpo extrao all alojado. Durante estas maniobras los automticos (DEA), los semiautomticos y ma-nuales o Antes de hacer la descarga, el reanimador deber ad-vertir a
no se deben interrumpir las compresiones torcicas y de convencionales. De estos los ms empleados en el rea Encenderlo, y seguir sus instrucciones verbales, que los dems miembros de grupo de APH de esta situacin
tenerlo que hacer, que sea por menos de 10 segundos. prehospitalaria son los DEA ya que son fciles de portar, no se usualmente son: para evitar accidentes. Se calcula que el 85% de los
requiere de un entrenamiento sofisticado para su empleo y por Colocar los electrodos o parches autoadhesivos (de uso ni-co, no pacientes con FV responden a la primera des-carga
TERCER ESLABN: DESFIBRILACIN tanto, puede ser usado incluso por prime-ros respondientes de reusable) en el trax desnudo del paciente. Cada uno de los elctrica, si se est en los primeros minutos de instaurado
PRE-COZ la comunidad, con un entrenamiento mnimo en RCCP bsica. parches est rotulado en que sitio se debe adherir, uno se el PCR.
coloca subclavicular derecho y el otro un poco ms lateral del
En las Guas ILCOR CoSTR 2010 se sugera dar dos mi-nutos Desfibriladores Externos Automticos (DEA): Son equipos rea submamaria izquierda. Se aceptan como adecuadas 4 La terapia elctrica puede usarse en cualquier edad y tipo de
de RCCP bsica antes de capturar ritmo e intentar una que cuentan con un microprocesador que le permite anali-zar posiciones de colocacin de los parches: ante-rolateral, paciente, siempre que el ritmo de paro PCR que presente
desfibrilacin elctrica si el paciente llevaba ms de 5 minutos el ritmo del paciente y mediante un complejo algoritmo en su anteroposterior, anterior e infraescapular izquier-do y anterior responda a esta terapia. Existe DEA para uso peditrico con
en PCR, pero si el paciente llevaba menos de 5 minutos en programacin, determinar al tipo de ritmo y si es susceptible e infraescapular derecho. electrodos o parches especiales que atenan la dosis con la
PCR o estaba siendo asistido con RCCP bsica adecuada a la de desfibrilar (FV/TV) o no (AESP/Asistolia). Su uso slo se Si el paciente tiene abundante vello en el sitio donde se va a que viene programado el equipo, a dosis apropiadas para la
llegada del grupo de APH, se podra captu-rar ritmo de forma indica en situaciones de PCR, ya que hay pa-cientes con ritmo fijar, se recomienda rasurar el rea. Si el paciente est poblacin peditrica. Si no se dispone de este sistema de
inmediata y desfibrilar en forma precoz si est indicado. Sin de TV con pulso que requieren otro tipo de tratamientos para mojado deber secarse el rea antes de aplicar los atenuacin se puede emplear un DEA estndar, pues se sabe
embargo en el ao 2011 despus de la publicacin de las normalizar su ritmo. Si un paciente con TV con pulso es electrodos. Si tiene un marcapasos o cardiodesfibrila-dor que es seguro aplicar dosis elctricas para la desfibrilacin en
Guas, se demostr que en pacientes con paro no presenciado conectado al DEA, el equipo determi-nar que hay que implantado o usa parches de medicaciones de li-beracin la poblacin peditrica hasta de 9 a 10 Joules/kg.
se obtenan los mismos resultados capturando el ritmo de desfibrilar pues al encenderlo asume que se est en una lenta (opioides, nitroglicerina, etc.) se deben ubicar a una
forma temprana o despus de dar 2 minutos de RCCP bsica situacin de PCR. La desfibrilacin elctri-ca no sincrnica de distancia no menor de 8 cms para evitar complicaciones Desfibriladores Convencionales: El uso de estos equipos exi-ge
de modo que una vez el grupo de APH inicia las maniobras de un paciente con TV con pulso puede desencadenar en ritmos con su uso. un entrenamiento previo en su operacin y en la interpre-tacin
RCCP, alistarn inmediata-mente el desfibrilador para la malignos de paro. La tecnologa de anlisis del ritmo Conectar los cables de los electrodos al equipo DEA. Algunos de los ritmos registrados en el cardioscopio, aunque se
captura de ritmo y proceder a desfibrilar si est indicado. empleada por el DEA es similar a la empleada en los fabricantes colocan luces intermitentes para sealar el sitio comercializan tambin desfibriladores semiautomticos, los
cardiodesfibriladores implantables, sien-do muy precisa. de conexin, otros no. cuales pueden operar de forma automtica o manual se-gn lo
No permita que nadie est en contacto con el paciente desee el reanimador. Existen dos tecnologas segn el tipo de
Los ritmos que se encuentran en el mayor porcentaje de mientras el equipo analiza el ritmo, este es muy sensible a onda elctrica que descargue el equipo: los de onda monofsica,
pacientes en PCR extrahospitalario son justamente los Al igual que con los desfibriladores convencionales existen la interferencia de seales. Por esto, es conveniente que en los que se emplean dosis de 360 J y los de onda bifsica, en
susceptibles de recibir terapia elctrica: la FV, la TV sin pulso varias marcas en el mercado. Esto hace que su apariencia cuando el equipo analice el ritmo del paciente, se detenga los que se emplean dosis de energa meno-res de hasta 200 J. En
y la TV de puntas torcidas (polimrfica). Estas arritmias a su externa vare de un fabricante a otro, aunque los princi-pios la ambulancia donde se est trasportando (si es que las el mercado se comercializan dos tipos de desfibriladores
vez se deben en la gran mayora de veces a una enfermedad generales de operacin que los rige son muy similares. Por maniobras de RCCP se estn efectuando en ese sitio). Este bifsicos: los de onda lineal o exponencial truncada. La dosis de
cardaca primaria. Otras enfermedades no cardacas tambin eso, es importante conocer con anticipacin la forma de proceso de anlisis puede tardar unos segundos en los que energa con la que se puede iniciar las descargas elctricas en el
presentar estos ritmos durante el PCR, como la intoxicacin operar de los equipos DEA consultando el manual de desafortunadamente no pueden darse las compresiones desfibrilador bifsico de onda lineal es de 120 J y de 150 J para
por antidepresivos triclicos o digitlicos y los trastornos instrucciones, con el distribuidor o con el fabricante. torcicas y por tanto la presin de perfusin alcanzada el de onda exponencial truncada. Si no hay respuesta con la
electrolticos (hipo o hiper- previamente con las compresiones primera dosis de ener-

ga con el desfibrilador bifsico, la dosis de energa siguiente elctrica. Se coloca una en el rea submamaria izquierda Aumente al mximo el tamao de los complejos (o ga-nancia al mximo su interrupcin. As pues, durante la insercin de
se aumenta a 200 J. Se debe consultar en el manual de ins- (rotulada como pex) y la otra subclavicular derecha (ro- del equipo). Segn el equipo el botn que lo ac-tiva se los dispositivos avanzados en la va area no se deben emplear
trucciones o con el fabricante, el tipo de onda bifsica con la tulada como sternum). Evitar ubicar las palas en super-ficies puede llamar Ganancia, Gain, Size o una figura de barras ms de 10 segundos en cada intento. Se sugiere incluso que el
que opera el desfibrilador, ya que son indistinguibles en su de alta impedancia o resistencia a la conduccin elc-trica que incrementan progresivamente su tamao, etc. En la reanimador, si su experiencia y destrezas lo permiten, intente
aspecto externo, incluso con los de onda monofsica. Si se como son los huesos (esternn o escpula) y el tejido pantalla del cardioscopio se ver como au-mentan de avanzar alguno de estos dispositivos mientras se estn
desconoce con cual tipo de onda opera el desfibrilador, glandular mamario en las mujeres, ya que al corazn llegar tamao los complejos. realizando las compresiones torcicas. Si definitivamente no
administre la dosis mxima que le permita cargar e equipo. una dosis elctrica mucho menor a la requerida para la des- Verifique la persistencia de la lnea isoelctrica en dos es posible hacerlo en forma simultnea, se suspendern por no
fibrilacin. Si el paciente tiene un trax muy velludo seguir derivaciones perpendiculares. Si est empleando los ca- ms de 10 segundos las compresio-nes torcicas. Por cada
Los equipos para desfibrilacin semiautomticos, en su es- las mismas instrucciones que en DEA para la depilacin de la bles del cardioscopio las derivaciones: II y III. Si est segundo que se dejen de dar estas compresiones, se requieren
tructura externa son indistinguibles de los desfibriladores superficie. Verificar que el paciente no est en contacto con empleando las palas del desfibrilador reoriente las pa-las tres segundos de nuevas com-presiones para alcanzar las
convencionales. En la perilla para la seleccin de energa se elementos metlicos (por el riesgo de quemaduras). del desfibrilador colocando la de pex en el rea presiones de perfusin cerebral y coronarias que se traan
ubica usualmente la opcin para modo automtico y su submamaria derecha y la rotulada como sternum en el antes de suspenderlas.
operacin es similar a la de los DEA arriba descrita. Este El golpe precordial consiste en un golpe seco con el puo rea subclavicular derecha.
hbrido permite su uso por miembros del grupo de APH cerrado sobre el rea precordial, tomando impulso a una La intubacin endotraqueal ha sido considerada como el
entrenados para interpretar los registros electrocardiogr-ficos distancia entre 5 y 40 cm. En el 98% de los casos es in- Si tiene dudas respecto a si se trata de una asistolia verdade-ra mejor dispositivo para permeabilizar la va area de los pa-
del cardioscopio y su uso por miembros del grupo que no lo efectivo para convertir las arritmias ventriculares malignas a o una fibrilacin ventricular fina, contine el algoritmo de cientes en PCR, porque de todos los dispositivos es el ni-co
estn. La diferencia prctica entre estos dos modos es el un ritmo ms benigno. Slo se recomienda su uso en PCR manejo de asistolia. En las guas ILCOR CoSTR 2010 el uso que permite adems de oxigenar y ventilar al paciente,
tiempo empleado para el anlisis del ritmo. En el modo presenciados en pacientes monitorizados y en quienes el de marcapasos durante el PCR no se recomienda. Slo se proteger la va area frente a una posible broncoaspiracin por
manual del desfibrilador convencional, un reanimador con el desfibrilador no est listo para su uso inmediato. Debe indica en situaciones pre PCR, como son las bradicardias regurgitacin de contenido gstrico o aspiracin de se-
entrenamiento adecuado podr determinar rpidamente el tipo considerarse adems que es una maniobra que podra ser sintomticas refractarias al tratamiento mdico. creciones u otros elementos alojados en la va area supe-rior.
de ritmo de paro que presenta el paciente al eva-luar la malinterpretada por la familia del paciente como agresin Adems ofrece un mejor sello de la va area, lo que permite
pantalla del cardisocopio o tras obtener un registro impreso, a fsica contra l. Actividad elctrica sin pulso (AESP): Si el paciente se en- una ventilacin con presin positiva ms efectiva y es una va
diferencia de los equipos automatizados cuyo anlisis de ritmo cuentra en PCR y el ritmo que presenta en el cardioscopio no alterna para la administracin de medicaciones en la luz
toma un tiempo un poco mayor, dado lo complejo de los Ritmos no desfibrilables es TV, ni FV, ni asistolia es entonces una AESP. traqueobronquial. Sin embargo, su insercin exi-ge
algoritmos de anlisis que emplea el soft-ware (diferencias en habilidades y destrezas con las que no siempre se cuen-ta, por
tiempo de hasta 30 40 segundos en cada anlisis, carga y Asistolia: es la ausencia de actividad elctrica del corazn. Hecha o no la desfibrilacin (dependiendo del ritmo en- lo que durante la RCCP se presentan con mucha frecuencia
descarga). Puede manifestarse electrocardiogrficamente como una lnea contrado), se reinician de inmediato las maniobras bsi-cas de intubaciones fallidas. Los intentos obstinados por intubar al
isoelctrica contina, como la presencia slo de on-das P o la RCCP comenzando con las compresiones torcicas (rpidas, paciente conllevan a limitar el nmero de compresiones
Los posibles ritmos encontrados durante el PCR se agru-pan aparicin de menos de seis complejos ventricu-lares en una fuertes e ininterrumpidas), sin verificar el pulso (nivel de torcicas y a traumatizar la va area supe-rior durante cada
en dos tipos de algoritmos de manejo: en FV, TV sin pulso o lnea isoelctrica. Para descartar que la lnea isoelctrica no evidencia IIA). Se continan las maniobras de RCCP bsica laringoscopia fallida. Adems hasta en un 14% de los
TV de puntas torcidas sin pulso, se requiere de la sea una fibrilacin ventricular fina (es decir con muy bajo por un espacio de dos minutos o cinco ciclos, lo que se pacientes se presenta intubacin esofgica inadvertida, lo cual
desfibrilacin elctrica y posiblemente la administracin de electrovoltaje) o un error en la lectura del equipo deben cumpla primero y solo despus de esto se verifi-car la es inaceptablemente alto.
antiarrtmicos parenterales; en AESP o asistolia, a di-ferencia cumplirse los siguientes pasos: presencia o ausencia de pulso, para as definir si se suspenden
del grupo de ritmos anteriores, no se requiere de la las maniobras de RCCP y proceder al manejo post En la ventilacin slo con mascara facial, sin el avance de
desfibrilacin elctrica y mucho menos del empleo de Verifique que el equipo est encendido y que los cables estn reanimacin, o si se contina con ellas. ningn dispositivo a la va area, la limitacin se asocia con
antiarrtmicos. conectados de la mquina y del paciente. un mayor fatiga del reanimador que est manipulando la va
Verifique que la derivacin reportada en la pantalla co- CUARTO ESLABN: RCCP AVANZADA rea, hacindose inefectivas muchas de las ventila-ciones por
Ritmos desfibrilables rresponde con el dispositivo de monitoreo. As, si usted escape de aire alrededor de la mscara o por la insuflacin de
est evaluando el ritmo empleando las palas del desfi- A2. Permeabilizacin de la va area con dispositivos avan- aire al estmago, situaciones que no se pre-sentan con igual
Son la FV, la TV monomrfica sin pulso o la TV de puntas brilador, verifique que en el cardioscopio efectivamente la zados: las compresiones torcicas de calidad y la desfibrila- frecuencia con los dispositivos avanzados. Se recomienda que
torcidas sin pulso. Para la captura del ritmo y la desfibri- derivacin corresponda a las palas y si est emplean-do los cin elctrica (nivel de evidencia I) son los pilares sobre los cuando se estn realizando maniobras de RCCP en un
lacin se debe impregnar las palas con gel hidrosoluble, cables del cardioscopio que en la pantalla apa-rezca las que se conseguir restablecer la circulacin espontnea en la escenario prehospitalario por personal con poca prctica o
mejorando as la conductibilidad de la seal y corriente derivaciones I, II o III. mayora de los pacientes en PCR, por ello se debe evitar destrezas en la intubacin endotraqueal,

diferir la intubacin hasta que el paciente restablezca la minuto cuando el paciente no tiene enfermedad pulmonar pre-
TABLA 2 Resumen de los medicamentos de uso ms comn en RCCP
circulacin espontnea, llegue al servicio de urgencias o usar via y entre 6 a 8 respiraciones por minuto cuando el paciente
un dispositivo avanzado alternativo al tubo endotra-queal con padece EPOC o asma descompensadas (15). MEDICACIN Y INDICACIN EN RCCP DOSIS EFECTOS DESEADO
el que est familiarizado. Todos los dispositivos supraglticos PRESENTACIN
(mscara larngea clsica y sus sucedneas Proseal, C2. Vas de administracin de las medicaciones: se debe canali-zar
VASOPRESORES: INICIAR DESPUS DE LA SEGUNDA DESFIBRILACIN
Fastrach, Supreme, etc.), el combitubo, el por lo menos una vena perifrica, idealmente dos, pues es la
va ms expedita y con menos complicaciones para la adminis- Adrenalina: Vasopresor en todos los ritmos 1 mg i.v. o IO: cada 3 a 5 Agonismo alfa adrenrgico
tubo larngeo, se consideran dispositivos tecnolgicamente
amp 1 mg/1 Mejora la presin arterial diastlica minutos Bolo rpido >vasoconstriccin
avanzados para el manejo de la va area y por tanto, las tracin de frmacos durante la RCCP. El calibre del catter no es mL (1:1000) y mejora la perfusin coronaria
ventilaciones se continan de ocho a diez veces por minuto y tan importante, pues durante la RCCP no se administrarn y cerebral
las compresiones a una velocidad de al menos 100 com- grandes volmenes de lquidos, slo bolos de frmacos, a dife-
Vasopresina: Vasopresor en todos los ritmos 40 UI i.v. o IO dosis nica Agonismo receptores V1
presiones/min de forma independiente, tal como se hara con rencia del pacientes hipovolmico donde si es muy importante la amp 20 UI/1 Mejora la presin arterial reemplazando la primera o
el tubo endotraqueal. (Nivel de evidencia IIA). seleccin apropiada del catter venoso perifrico. mL diastlica y mejora la perfusin la segunda dosis de
coronaria y cerebral adrenalina Bolo rpido
Una vez el paciente restablece su circulacin espontnea es Durante la RCCP, luego de la administracin de cualquier ANTIARRTMICOS: INICIAR LUEGO DE TRES DESFIBRILACIONES NO EXITOSAS
posible que nuevamente reaccione a los estmulos fa- medicacin se debe aplicar un bolo de 20-30 mL de lquidos
rngeos, pudindose desacomodar el dispositivo supra-gltico y elevarse la extremidad del paciente por unos 30 segundos Amiodarona: Antiarrtmico para ritmos de 300 mg i.v. o IO y una segunda Antiarrtmico clase III de
amp 150mg TV-FV refractarias a la terapia dosis a los tres minutos de Vaghaun Williams
y se pierda as el sello, favoreciendo el escape de aire para que ste pueda llegar a circulacin. Con esta tcnica y
/3mL elctrica (ms de 3 desfibrilacio- 150mg Bolo rpido
alrededor del dispositivo. Si el paciente fue intubado es unas adecuadas compresiones torcicas se lograr que circule nes no exitosas) Paciente con circulacin
indispensable contar con varios mtodos que garanti-cen el el frmaco hasta llegar a su sitio efector en unos 60-120 se- espont-nea: IVC 1 mg/min por
adecuado posicionamiento del tubo endotraqueal. Se verifica gundos. Procurar no aplicar por la misma va venosa perifri- 6 h y luego 0,5 mg/min por 18 h
clnicamente su adecuada posicin mediante la auscultacin, ca bicarbonato de sodio con calcio o con catecolaminas, pues Lidocana: Antiarrtmico para ritmos de TV-FV De 1 a 1,5 mg/kg i.v. o IO Antiarrtmico clase IB de
de la observacin de vaho en el tubo durante la exhalacin y se inactivan o precipitan al formarse cristales. frasco-ampollas refractarias a la terapia elctrica Bolo rpido con dosis adicionales Vaghaun Williams
de la excursin simtrica de los hemit-rax y mediante la 1% = 10 cuando no hay disponible amiodarona cada 5 a 10 minutos de 0,5 a
medicin o deteccin del CO2 espirado (ETCO2), aunque tiene mg/mL 0,75 mg/kg, sin superar la dosis
Si definitivamente no se puede conseguir un acceso venoso
2% = 20 mxima de tres mg/kg
como limitante los bajos niveles de ETCO 2 presentados perifrico, la segunda ruta de eleccin durante las maniobras mg/mL
durante el PCR como consecuencia de la disminucin del de RCCP es la intrasea. sta, en la tibia ha demostrado ser
flujo sanguneo transpulmonar. Por eso el registro continuo tan til y de fcil abordaje como en pediatra. Se requiere de Sulfato de Antiarrtmico para ritmos de TV 2 gm i.v. o IO pasar en un minuto, Correccin de hipomagnesemia
magnesio: de puntas torcidas o para puede repetirse a los 10-15 min asociada al QT prolongado
del CO2 espirado (capnografa) grafi-cado en la pantalla de un un equipo para canalizacin intrasea de adultos, el cual ya
amp 2 mg/10 corregir hipomagnesemia
capnografo porttil es til no solo para la verificacin del viene listo para su uso y se consigue comercialmente. Una vez mL (20%)
adecuado posicionamiento del listo el acceso vascular, se deja un programa de lquidos endo-
OTROS: INICIAR INMEDIATAMENTE EST INDICADO
tubo endotraqueal sino tambin para orientar la efectivi-dad venosos cristaloides para sostenimiento de vena. No emplear
de las compresiones torcicas ya que a mayor flujo sanguneo soluciones dextrosadas porque la hiperglucemia empeora el Bicarbonato de PCR por acidemia metablica 1 mEq/kg peso i.v. o IO Antagonizar los efectos de los
generado con esta, mayor el CO2 que se exhala. pronstico neurolgico de los pacientes en PCR. sodio: previa, intoxicacin por antidepre- cidos orgnicos, o alcalinizar el
amp 10 sivos tricclicos o hiperpotasemia medio para situaciones de
mEq/10 mL intoxicacin, disminuir potasio
B2. Ventilacin y dispositivos avanzados para la ventilacin: La tercera ruta, de no contarse definitivamente con las dos
se debe evitar durante la RCCP la hiperventilacin del paciente, anteriores, es la intratraqueal la cual ha demostrado tener
que se asocia con aumento en la presin intratorcica y trae como serios inconvenientes durante la RCCP. No todas los fr- Gluconato de PCR por hiperpotasemia, intoxica- 3 gm i.v. o IO Estabilizacin de la membrana del
calcio: cin por bloqueadores de los miocito en hiperpotasemia, y
consecuencia la disminucin en el retorno venoso y dis-minucin macos pueden administrarse por esta va (p. ej., el bicar- 1%/10 mL canales de calcio, o hipocalcemia suplementacin del electrolito
en la presin de perfusin. Si el reanimador continua las bonato de sodio y el cloruro de calcio se contraindican). Las (1 gm/10 mL)
ventilaciones a travs de la mscara facial, las ventilaciones dosis requeridas para obtener el mismo efecto de haberse
y compresiones torcicas se seguirn alternando 2 a 30. Si el administrado por va i.v. es impredecible, pudindose llegar a i.v. intravenosa IO: intrasea Para las guas 2010, ya no se recomienda el uso de Atropina de manera habitual para el tratamiento de la
AESP/asistolia y se ha eliminado del algoritmo.
paciente tiene un dispositivo avanzado en la va area, la fre- requerir entre 3 a 10 veces la dosis i.v. Adems parte de la
cuencia respiratoria asistida ser entre 8 a 10 respiraciones por medicacin instilada por esta va, puede quedar atrapada en

el pulmn y no pasar a la circulacin sistmica, quedando all Aproximadamente el 70% de los PCR extrahospitala-rios se QUINTO ESLABN: CUIDADOS POST RCCP Ser preocupacin adems desde el momento mismo del res-
depositada, con el riesgo de una vez se restablece la cir- deben a una arritmia maligna (TV sin pulso o FV), secundaria tablecimiento de la circulacin espontnea, evitar la hiperglu-
culacin espontnea y mejore la perfusin pulmonar, pasen a una enfermedad cardaca primaria: infarto agudo de Restablecer la circulacin espontnea del paciente que pre- cemia en el paciente, lo mismo que tratar las convulsiones si se
grandes cantidades de epinefrina a la circulacin, lo que po- miocardio, tromboembolia pulmonar o cardiomiopatas. Por sent un PCR extrahospitalario no es suficiente, pues la presentan, as como la hipertermia y garantizar unas pre-siones de
dra precipitar un nuevo PCR. Las medicaciones se deben di- ello, si el paciente RCE, el gru-po de APH debe considerar mortalidad en el ingreso al hospital, a las 24 horas y al egre-so perfusin sistmicas adecuadas, ya que todas ellas empobrecen el
luir hasta un volumen de 10 mL con agua destilada y no con llevarlo a una institucin cardiovascular, para que se le del hospital sigue siendo muy elevadas, sin contar que muchos pronstico a corto y largo plazo del paciente. Es igualmente
solucin salina 0,9%, pues se obtiene una mejor absorcin de realizase una angiografa coronaria temprana e de los que sobrevivan quedarn con algn grado de disfuncin importante monitorizar la saturacin de oxigeno arterial, para
la medicacin y se altera menos la oxigenacin y pasarlos intervencionismo percutneo si est indicado, o fibrinlisis neurolgica. Por tanto, el primer paso dado por los miembros ajustar la administracin de oxigeno que permi-ta mantener un
directamente a travs del tubo endotraqueal. farmacolgica en su defecto. del grupo en APH ser continuado en el servicio de urgencias valor igual o superior al 94% pero inferior al 100%, con el fin de
y luego en una UCI en donde se dar manejo al sndrome evitar la hiperoxia, tan deletrea para el paciente como la misma
Medicaciones: Las medicaciones de uso ms comn se re- posparo cardaco, el cual consiste en una serie de hipoxia por el sndrome de reperfusin.
sumen en la tabla No 2. La decisin de administrarlas de- disfunciones orgnicas que presenta el paciente debido a la
pender de las competencias profesionales de cada uno de los Tabla 3 Causas de PCR y su manejo hipoxia e isquemia globales a la que estuvo so-metido durante Algunos pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados in-
miembros del grupo de APH. el PCR. Adems se tratar la enfermedad de base que llev al tensivos (UCI) pueden ser candidatos a hipotermia teraputi-
H paciente al PCR. Estos pacientes deben ser ca como medida de neuroproteccin. Mientras los especia-
D2. Diagnsticos diferenciales: Es importante tratar de Hipoxia Manejo avanzado de la va area y de la ventilacin monitorizados con frecuencia o de forma continua. listas de la UCI definen si el paciente es candidato o no para
precisar la causa del PCR ya que en muchas ocasiones su esta terapia, se recomienda no colocar los medios fsicos que
tratamiento especfico permite mejorar la respuesta a las Hipovolemia Bolo de lquidos endovenosos Durante el traslado, los miembros del grupo de APH debern usualmente se emplean para evitar la hipotermia (como man-
Control del sitio del sangrado si lo hay
maniobras de RCCP o evita que el paciente vuelva a presentar tener especial atencin a la hipotensin arterial que presen-tan tas). No se recomienda por ahora el inici de la terapia de
PCR tras recuperar la circulacin espontnea. Existe una Hipoglucemia Bolo de DAD 10% 100 mL los pacientes en el perodo postreanimacin inmediata, la cual hipotermia de forma activa en el rea prehospitalaria.
nemotcnia para recordar algunas de las prin-cipales causas de Dextrometer de control en 30-60 minutos es secundaria a la disfuncin ventricular, consecuencia del
PCR, clasificadas como las H y las T, se-gn la inicial con que aturdimiento miocrdico sufrido por la isquemia a la que se CONCLUSIONES
Hiperpotasemia Gluconato de calcio
inicie el nombre de la enfermedad. Para la AHA son seis de Bicarbonato de sodio vio sometido. En menor proporcin, es debida tambin al
cada una, mientras que para la ERC son cuatro (Tabla 3). Insulina i.v. + DAD 10% trauma cardaco durante las compresiones torcicas y al En el mbito prehospitalario, la RCCP se da bajo circuns-
trauma elctrico por la desfibrilacin, aunque esta ltima es tancias especiales, en las que el tiempo de reaccin es vital si
Hidrogeniones Bicarbonato de sodio
menos frecuente con la tecnologa de desfibrilacin de onda se desea un buen resultado neurolgico, ms all de sim-
Los algoritmos de RCCP bsicos y avanzados, en general se Hipotermia Recalentamiento bifsica. Esta hipotensin arterial se manejar con un bolo plemente restablecer la circulacin espontnea. Por esto los
aplican a todas las situaciones, escenarios y alteracio-nes en el pequeo inicial de lquidos endovenosos no superior a los 250 SEM deben contar con el recurso humano que capaz de
paciente con PCR. Sin embargo, se debe indagar mL y si no hay la respuesta deseada se iniciaran agentes orientar telefnicamente al primer respondedor o auxilia-dor
T
exhaustivamente acerca de la enfermedad que llev al pa- inotrpicos como la dopamina o la dobutamina a dosis que acerca de maniobras de RCCP bsicas mientras llega el grupo
ciente al PCR, ya que su manejo especfico, durante las Trombosis Terapia de reperfusin van de 5 a 20 g/kg/min administrados en bomba de infusin. de APH con el DEA. Es por esto que la estrategia de
maniobras de RCCP y luego de RCE, determinar el curso de coronaria (fibrinlisis o angioplastia primaria de rescate) La meta de presin arterial (PA) durante el trasporte al centro reanimacin solo con compresiones torcicas es atractiva por
la enfermedad. Este ejercicio se inicia en el mismo si-tio TEP Terapia de reperfusin hospitalario, ser mantener una PA media mayor de 65 mm Hg lo fcil de aplicar por reanimadores legos.
donde se est atendiendo la vctima, interrogando a los (fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia) o una PA sistlica mayor de 100 mm Hg.
acompaantes, si sta se encontraba sola, realizar un exa-men La desfibrilacin precoz es un avance tecnolgico que supone
Trombosis Terapia de reperfusin
fsico tratando de identificar aquellas enfermedades que Si se sospecha que la causa del PCR es cardaca primaria traer una mejor sobrevida de los pacientes. Sin embargo los
SNC (fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia)
expliquen el origen del PCR (en las que es posible ha-cerlo (p.ej., infarto agudo de miocardio), el paciente ser remi-tido a tiempos de respuesta continan estando por encima de los
como neumotrax, taponamiento cardaco, trauma, sitios de Taponamiento Pericardioscentesis, ventana pericrdica o ambos una unidad de cuidados coronaria que cuente con un servicio requeridos en RCCP, de modo que la pol-tica de ubicar DEA
inyecciones, etc.). Verificar en los objetos persona-les del cardaco de cardiologa intervencionista, pues es muy posible que el en sitios pblicos, al alcance de una comunidad entrenada en
paciente indicios de sus enfermedades o hbitos que pudiesen Tensin, Descompresin del neumotrax con aguj paciente requiera una angiografa corona-ria. Para ayudar a RCCP bsica, se convierte en una alternativa interesante para
explicar el PCR (carn de membresa a un club de diabticos o neumotrax a orientar el diagnstico se puede tomar un electrocardiograma evaluar. Aunque se ejecuten de manera apropiada todas las
de portador de marcapasos implantado o de anticoagulacin o de 12 derivaciones en bsqueda de signos de isquemia de maniobras de RCCP, la mor-talidad de esta entidad sigue
Txicos Manejo especfico del txico
manillas mdicas o txicos, etc.) miocardio. siendo alta.
123
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Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 124

Reanimacin Peditrica
Carolina Tamayo INTRODUCCIN Los nios son diferentes de los adultos, y como tal, el per- yora de las veces son engorrosas y difciles de recordar. El
Mnera, MD Pediatra sonal que vaya a tratarlos debe estar familiarizado con las tringulo de aproximacin peditrica fue desarrollado como
Intensivista, Universidad de La incidencia anual de paro cardiorrespiratorio peditrico extrahospitalario ha permanecido diferencias anatmicas, fisiolgicas y comportamentales de una herramienta para la evaluacin rpida inicial de lactantes
Antioquia, Universidad estable en los ltimos 20 aos: de 8 a 9,8 casos por 100.000 personas. Es ms comn en sitios los nios, as como conocer los cambios bsicos que ocurren y nios en todos los niveles de atencin; no requiere equipa-
CES. no pblicos como la residencia y es ms comn en las edades comprendidas entre los 2.9 y 6.2 con el desarrollo para entender en la evaluacin del nio si su miento y debe tomar mximo 30 segundos.
ao, siendo la mayora en el sexo masculino. La mayora de los paros son no presenciados (66 comportamiento corresponde al esperado para su edad. Estos
77%) y solo la tercera parte de los nios que sufren un paro reciben atencin antes de llegar al temas se salen del alcance de la gua y pueden ser revisados Lo primero en cualquier evaluacin extra hospitalaria consis-
servicio de urgencias. en textos peditricos especficos. te en identificar el paciente en paro. Extrahospitalariamente se
asumir que un paciente est en paro si presenta cualquiera de
Los nios ms pequeos sufren paros extrahospitalarios principalmente por problemas m- Las prioridades en la atencin prehospitalaria del paciente las siguientes caractersticas:
dicos, de los cuales las enfermedades respiratorias son las ms frecuentes, seguidas del cho-que peditrico son:
sptico, choque hipovolmico y crisis convulsivas. En los nios mayores de dos aos la No responde: Usted llama con voz fuerte al nio y lo
principal causa son los traumatismos, los ms frecuentes relacionados con accidentes de Valorar rpidamente la escena en la que se encuentra el estimula tocndolo y el nio no manifiesta ninguna respuesta
trnsito, ahogamiento u obstruccin de las vas respiratorias, intoxicaciones y las heridas paciente (movi-miento, sonido, gemido, apertura ocular).
penetrantes por armas de fuego. Realizar una evaluacin rpida primaria, identificar el pa-
ciente en paro y proceder de acuerdo a la cadena de su- No respira: Observe el trax del paciente no observa expan-
El paro cardiorrespiratorio en Pediatra rara vez es un episodio sbito, es sobre todo un episo- pervivencia, o identificar el paciente inestable que requiere sin torcica o el paciente presenta respiracin jadeante, el
dio tardo y secundario debido a una insuficiencia respiratoria, una alteracin del sistema ner- atencin inmediata. paciente se considera que no respira. Es muy importante
vioso central o un colapso cardiovascular secundario a sepsis o enfermedades cardiovasculares Realizar una valoracin secundaria una vez el paciente haya aprender a reconocer la respiracin jadeante. El jadeo (o gas-
congnitas. Inicialmente los nios suelen presentar hipoxia de duracin variable, hipercapnia y sido reanimado que permita garantizar la estabiliza-cin ping en ingls) es una respiracin superficial muy ocasional
acidosis que progresa a la bradicardia, hipotensin y culmina en paro cardiaco. del paciente para el traslado. sin una periodicidad rtmica, evidenciada como si el paciente
estuviera haciendo un ltimo suspiro.
De esta manera, la mayora de los paros cardiacos en pediatra estn asociados con bra-dicardia Valoracin de la escena
actividad elctrica sin pulso, que sin tratamiento inmediato evolucionan a la asistolia en el 77 No tiene pulso: La toma del pulso solamente se recomienda
al 79% de los casos, con un pronostico predominantemente malo (si se atiende inmediatamente Rpidamente, cuando se acude a socorrer a un nio, lo que sea realizada por reanimadores entrenados en reanima-
dentro del hospital, sobreviven solo el 24%). Sin embargo se han encontrado otros ritmos de primero es evaluar el entorno para tomar decisiones en cuanto cin peditrica y con experiencia. No se recomienda a los
paro de manera ms frecuente que lo que se presupona antes, como la fibrilacin ventricular y a la seguridad del nio y del personal que lo va a atender. Si reanimadores legos o sin experiencia y para estos el reconoci-
la taquicardia ventricular sin pulso las cuales tienen un mejor pronstico si reciben tratamiento hay ms de una vctima se deber adems reali-zar triage para miento del paciente en paro se hace con base en no responde y
precoz apropiado (tasas de supervivencia del 34% con atencin inmediata intrahospitalaria). priorizar la atencin. Tomar las medidas de bioseguridad no respira o jadea.
necesarias (uso de mascarillas, guantes) pues existe un riesgo
terico para la trasmisin de infecciones, que en el caso de Si el reanimador decide tomar el pulso, deber gastar sola-
La supervivencia de los pacientes peditricos que sufren paro respiratorio extra hospitalario una reanimacin es bajo. mente 10 segundos, si en este tiempo no lo encuentra o no esta
inmediatamente asistido es mayor al 70% con mejor pronstico neurolgico. seguro de haberlo sentido claramente, debe considerar
Evaluacin primaria ausencia de pulso e iniciar reanimacin. Para reanimadores
La supervivencia de los nios, cuando ya hay paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, es baja; expertos el pulso deber ser tomado en arteria braquial para
los lactantes tienen tasas de supervivencia del 4%, los prescolares y escolares, del 10%, y los Consiste como primera medida en realizar una valoracin r- nios menores de 1 ao, en femoral o cartida para nios
adolescentes del 13%. La mayora pueden sufrir serios daos cerebrales permanentes pida que permita identificar el paciente en paro y de ser as mayores de un ao.
secundarios. iniciar la reanimacin cardiopulmonar (RCP) como se enun-
ciar adelante. Una vez descartada la situacin de paro, se Triangulo de aproximacin peditrica
Sin atencin prehospitalaria, la mortalidad es cercana al 100% y la posibilidad de secuelas es competa la valoracin rpida que permite tener una primera
ms alta. De all la importancia de tener servicios de atencin prehospitalaria y servicios de impresin del paciente. Para la valoracin rpida inicial se han Como se ha enunciado previamente la supervivencia al paro
urgencias en los que el personal este entrenado en la atencin de los pacientes peditricos, utilizado mltiples escalas y sistemas de puntajes para realizar cardiorrespiratorio en pediatra es muy baja, por lo tanto la
adems de los equipamientos destinados para la atencin sean los apropiados para los nios. una evaluacin objetiva; estas, sin embargo, la ma- deteccin rpida de los pacientes en situaciones
127 Guas Tcnicas

crticas que pueden evolucionar frecuentemente al paro es ser capaz de permanecer de pie as sea con algo de ayuda. La Con esta valoracin el evaluador definir si el paciente se REANIMACIN BSICA
vital y por lo tanto se discute aqu. posicin del paciente tambin ayuda a evaluar su aspecto de encuentra en estado crtico, inestable, potencialmente ines-
tal modo que el nio que se encuentra postrado sin nimo de table o estable (Tabla 1). Recursos necesarios: La principal caracterstica de la
La primera impresin que se hace al evaluar a un nio con- movimiento, o con adopcin de posturas como el opist- reanimacin bsica es que se puede realizar incluso contando
siste en la valoracin de tres elementos fundamentales, que tonos, deber considerarse anormal. Si el paciente est en situacin crtica inicie reanimacin. solamente con personas que tengan nociones de reanimacin.
corresponden los tres lados de un tringulo (Figura 1). Si se encuentra inestable, suministre oxgeno y si es po-sible Sin embargo podran utilizarse algunos dispositivos si se
La respiracin se evala buscando signos de aumen-to del obtenga una va venosa para iniciar reanimacin con tienen disponibles, estos incluyen:
Aspecto: corresponde al estado mental del paciente, su tono esfuerzo respiratorio o posiciones que ayuden a respirar como lquidos, inotrpicos vasopresor si es del caso y traslade
muscular y la posicin del cuerpo. la posicin de olfateo (en paciente con obstruccin de la va de inmediato a urgencias. Desfibrilador externo automtico: preferiblemente
respiratoria superior), los signos claves de dificultad Si se encuentra potencialmente inestable, suministre oxgeno con atenuacin peditrica, sin embargo si solo se
Respiracin: Observar los movimientos del trax al respi-rar, respiratoria son el aleteo nasal, las retracciones intercostales o y traslade a urgencias. dispone de equipos para adultos se pueden utilizar
el esfuerzo respiratorio y los sonidos audibles. supra esternales, el tiraje, la respiracin asincrnica abdominal Si el paciente se encuentra estable, proceda con la eva-luacin de manera segura.
(el abdomen se ex-pande durante la inspiracin), en este completa del paciente de acuerdo a la causa que origin la Dispositivos de barrera para proteccin del perso-
Circulacin: se evala solamente observando la colora-cin momento no es muy til evaluar la frecuencia respiratoria atencin extrahospitalaria y defina si es nece-sario llevarlo nal a la hora de realizar respiracin boca a boca:
de la piel. exacta (que requiere tomarla en 1 minuto) pero se puede a urgencias. se conoce bien que el riesgo de contraer infecciones
tomar una impresin rpida de la misma. Tambin se debern Si el paciente se encuentra en paro se proceder de acuer-do a por dar respiracin boca a boca es bajo y el uso
buscar sonidos audibles a distancia o con el fonendosco-pio si la cadena de supervivencia. de la mayora de los dispositivos usados no prote-
se dispone de l, como la presencia de sibilancias, estridor o gen ciento por ciento. Se pueden usar mascarillas
quejido. Cadena de supervivencia de barrera, mascarillas faciales con o sin cnula de
Guedel incorporada. El uso de estos dispositivos
requiere mayor entrenamiento y en cualquier caso
La circulacin del paciente para el efecto de la valoracin puede aumentar la resistencia al ingreso de aire a
rpida primaria, se evala observando el color de la piel del la va area.
nio. En los nios de piel oscura se prestar atencin a la Bolsa auto inflable: para lactantes se necesita una
coloracin de los labios, la lengua, las palmas y plantas. En Figura 2 Cadena de supervivencia peditrica. bolsa de 500 ml y para nios y adolescentes se re-
los nios de pieles claras se evala en conjunto estas partes querir una bolsa de 1000 ml. Idealmente debe ser
con la coloracin del resto de la piel expuesta. Se consideran En vista del mal pronstico general de los nios que sufren paro una bolsa con reservorio de oxigeno para poderle
anormales coloraciones azuladas, plidas o moteadas. cardiorrespiratorio y con la intencin de mejorar la super- ofrecer O2 suplementario a los pacientes (se requie-
vivencia con calidad de vida, la reanimacin peditrica consta de ren 15 lt/min para ofrecer fraccin inspirada de
Tabla 1 Resultado de la evaluacin con el tringulo 5 eslabones que incluyen la prevencin, la reanimacin car- oxgeno (FiO2) del 60 al 90%), sin embargo puede
de aproximacin peditrica diopulmonar (RCP) temprana, el pronto acceso a los sistemas utilizarse con la FiO2 ambiental.
Figura 1 Tringulo de aproximacin peditrica de emergencia prehospitalaria, el inicio del soporte vital avan- Mscaras faciales trasparentes, de diferentes tama-
Crtica Va area no permeable, zado rpido y los cuidados pos paro. Los primeros tres eslabo-
respiracin o circulacin ausente
os apropiados para nios, con bordes acolchados.
El aspecto del paciente se determina evaluando el estado nes constituyen la reanimacin bsica peditrica y los ltimos Oxgeno.
mental del nio; se considera que est normal cuando se Inestable Aspecto comprometido, dos el soporte vital avanzado (Figura 2).
encuentra despierto o se despierta fcilmente y permane-ce respiracin severamente
Descripcin Detallada
comprometida o respiracin y
despierto, interacta con sus padres y responde ante la circulacin comprometida
El primer eslabn de la cadena lo constituyen todas las medi-das
presencia de los evaluadores. El tono muscular del paciente conjuntamente tendientes a la prevencin del paro cardiorrespiratorio, que Reconocer el paciente en paro
hace parte de esta evaluacin, se determina como normal de incluyen la prevencin del sndrome de muerte sbita del lac-
Potencialmente inestable Apariencia normal, respiracin
acuerdo a la edad del nio: los neonatos permanecen en ligera tante, la prevencin de ahogamiento por objetos que obstruyan la No responde
anormal o circulacin anormal
flexin de las cuatro extremidades, los lactantes sa-nos va area, ahogamiento por inmersin, intoxicaciones y, de No respira o Jadea
permanentemente mueven sus extremidades; despus de los 6 Estable Todos los lados del tringulo manera muy especial, las medidas de prevencin para los nios No tiene pulso: solamente lo deben realizar reani-madores
normales
meses intentan sentarse y luego del ao, el nio debe ocupantes de vehculos automotores y de maltrato infantil. expertos en pediatra.
129
Reanimacin Peditrica 128 129 Guas Tcnicas
Iniciar compresiones cardiacas Una mano o dos manos: Se utiliza una mano para los nios paciente presionando un poco y con la otra mano sujete el efectivas y deben ir acompaadas de ventilaciones para
pequeos, dependiendo de la capacidad y contex-tura del mentn y abra la boca (Figura 5). mejorar el pronstico del paciente. Sin embargo, com-
Las compresiones cardiacas son parte fundamental de la reani- reanimador y dos manos para los nios ms grandes o cuando presiones solas es mejor a nada.
macin, ya que son las que proporcionan flujo sanguneo a los el reanimador tenga contextura pe-quea y sienta que con una
rganos vitales y a las arterias coronarias para la perfusin del mano no realiza adecuadas compresiones. Se aplica la mano Se requieren mnimas ventilaciones durante las reanima-
miocardio. Se ha demostrado que aumentan la posibilidad de dominante encima del tercio inferior del esternn (justo ciones, 8 10 por minuto; con esto es suficiente en vista del
retorno a la circulacin espontnea. debajo de la lnea ima-ginaria que cruza las tetillas). bajo gasto cardiaco pulmonar que se genera durante la
reanimacin.
Las compresiones deben tener las siguientes caractersticas:
Ambos pulgares: Utilizar ambas manos rodeando el t-rax Tcnica:
Rpidas: generar por lo menos 100 compresiones por minuto. del nio y poniendo ambos pulgares encima del ter-cio
Profundas: debe ser fuertes para lograr deprimir un tercio del inferior del esternn, evitando ponerlos encima del apndice Ventilacin boca a boca: Tapar la nariz, rodear con los labios
dimetro anteroposterior del trax. xifoides. Esta tcnica requiere que haya ms de un reanimador la boca del paciente, abierta con la tcnica descrita,
Permitir recuperacin del volumen de la caja torcica lue-go (Figura 4). insuflar aire y verificar la expansin de la caja torcica.
de cada compresin: es indispensable para permitir que
haya distole cardiaca durante la cual se perfunden las ar- Ventilacin boca boca nariz: para los lactantes pe-queos en
terias coronarias. quienes hay bastante proximidad entre la nariz y la boca se
Mnimas interrupciones a las compresiones Figura 5 Maniobra frente-mentn puede rodear con los labios la boca y nariz del paciente.
Realizarlas sobre una superficie dura. Ventilacin con bolsa mscara: es esencial para la
Dar dos ventilaciones verificando en cada una que haya reanimacin suministrada por personal de equi-po de
Tcnica expansin de la caja torcica. Inmediatamente reasumir las emergencias, requiere entrenamiento espec-fico para
compresiones cardiacas. lograr adquirir las destrezas necesarias. Seleccionar la
Dos dedos: Colocar dos dedos, el medio y el ndice el anular, mscara apropiada que cubra desde el puente nasal hasta el
sobre el tercio inferior del esternn, es decir, justo debajo de una Si el reanimador no logra dar las ventilaciones efectivas mentn del paciente.
lnea imaginaria entre ambas tetillas, evitando comprimir el (verificando que expanda el trax), debe reacomodar la cabeza Realizar adecuado sello de la mscara sobre la cara del
apndice xifoides. Esta tcnica se usa para lactantes menores (en del paciente. Si continua sin conseguirlo deber reiniciar las paciente utilizando la maniobra de la C y la E. La C con
general, menores de 5 kg) mientras el reanimador no se fatigue Figura 4 Compresiones cardiacas utilizando compresiones hasta el prximo ciclo volver a intentar las los dedos ndice y pulgar para sujetar la mscara y la E con
con esta tcnica y lo realice bien (Figura 3). ambos pulgares ventilaciones. los tres dedos restantes para su-jetar la mandbula del
paciente.
Tras reconocer el paciente en paro, iniciar compresiones Los reanimadores no entrenados en ventilacin, que no sepan Ventilar con la bolsa autoinflable aplicando sobre la bolsa solo
cardiacas, posteriormente abrir la va area y realizar dos realizarlas o prefieran no hacerlo por conside-racin personal la presin necesaria para expandir el trax del paciente. Se
ventilaciones como se describir adelante; reasumir las o temor a infecciones y ausencia de dispositivos de debe evitar la hiperinsuflacin del trax porque disminuye
compresiones realizando ciclos de 30 compresiones por 2 proteccin, debern proporcionar com-presiones durante los el retorno venoso y as el flujo cerebral y coronario, y
ventilaciones (30:2) si es un solo reanimador o 15 dos minutos iniciales, luego rea-lizar la llamada y puede aumentar e riesgo de bronco aspiracin por ingreso
compresiones por 2 ventilaciones si hay dos reani-madores posteriormente seguir las compresio-nes hasta que llegue la excesivo de aire al estomago.
(15:2). Realice estos ciclos hasta completar 2 minutos. Luego ayuda, teniendo en cuenta que en pediatra es importante
de esto abandone el paciente para pedir ayuda o llame por realizar las ventilaciones lo ms pronto posible. La ventilacin con bolsa mscara es compleja con-sume
telfono. tiempo en acomodar el paciente a la mscara, por lo tanto
NO se recomienda cuando solamente hay un reanimador.
Abrir la va area y dar ventilaciones En el paro de origen cardiaco con FV o TV sin pulso como
causa, las compresiones solas han demostrado ser suficientes. Al ventilar con bolsa mscara se sigue la misma relacin
Figura 3 Compresiones cardiacas con tcnica de dos
Para abrir la va area utilice la maniobra mano frente En el paro por hipoxia, como ocurre princi-palmente en ventilaciones compresiones (30:2 15:2) (Figura 6).
dedos
mentn: ponga la mano no dominante en la frente del pediatra, las compresiones solas NO son
131 Guas Tcnicas

Reanimacin Peditrica 130 131
de un DEA con atenuacin peditrica, pero si solamente se reanudar las compresiones coordinadas con las ventilacio- El reconocimiento del paciente con posible OVACE in-cluye
dispone de uno estndar tambin puede ser usado, pues nes y repetir la verificacin de ritmo cada 2 minutos. percibir:
aunque se dan dosis altas de energa suelen ser tiles y con
mnimo dao miocrdico a los nios (Figura 7). Inicio sbito de dificultad para respirar, tos, estri-dor
inspiratorio o sibilancias.
Tos inefectiva, rubicundez facial o cianosis.
Paciente con dificultad respiratoria quien se lleva la mano al
cuello para intentar respirar.
Manejo de la OVACE:
Si el paciente tose activamente, no interferir, animar a que siga

tosiendo y observar si hay deterioro.
Figura 6 Maniobra de la C y E para ventilacin
con bolsa-mscara Si el paciente no puede toser ni hablar, proceder con la
maniobra de Heimlich hasta que objeto sea expulsado o la
Activar el sistema de emergencias vctima pierda el conocimiento.
Figura 8 Posicin de las paletas
Si el paciente pierde el conocimiento (no responde) se debe
Si hay dos ms reanimadores al descubrir a la vctima en autoadhesivas Situaciones Especiales iniciar compresiones sin buscar pulso. Lue-go de 30
paro, uno de ellos deber activar el sistema de emergencias, Figura 7 DEA compresiones abrir la boca, verificar si se observa el
llamando al 123; adems deber tratar de obtener un desfibri- Paciente que no responde o no respira, o jadea pero se objeto al alcance para retirarlo, nunca realizarlo a ciegas.
lador externo automtico si es posible, por ejemplo en centros Uso del DEA: encuentra pulso mayor a 60 latidos por minuto: En este Si no se observa dar dos ventila-ciones y continuar las
comerciales, supermercados aeropuertos, etc. Mientras tanto, paciente se debe iniciar solamente las ventilaciones a una compresiones alternadas con las ventilaciones por 2
el otro reanimador debe ir iniciando la secuencia. Una vez obtenga el DEA, continuar las compresiones y venti- frecuencia de 12 20 por minuto hasta que respire espon- minutos, si no hay respues-ta activar el sistema de
laciones mientras un segundo o tercer reanimador posiciona el tneamente, verificando cada 2 minutos el pulso, sin gastar emergencias y continuar la reanimacin.
Si solamente hay un reanimador este deber iniciar la reani- equipo. Si hay un nico reanimador este deber suspender la ms de 10 segundos en esto. Si pierde pulso iniciar compre-
macin inmediatamente, realizando dos minutos de reani- reanimacin para acomodar el equipo lo ms rpido posible. siones ventilaciones coordinadas.
macin, posterior a esto y observando que la vctima quede Seleccionar paletas autoadhesivas peditricas si las hay, pe-garlas Maniobra de Heimlich:
segura deber activar el sistema de emergencias, as esto im- una sobre el esternn del paciente y otra en el pice cardiaco. Paciente quien no responde, no respira o jadea, tiene pulso
plique dejar momentneamente al paciente y lo ms pronto Si el nio es muy pequeo pegar una en el esternn y la otra pero es menor de 60 y tiene signos de inadecuada perfusin Lactantes: alternar 5 golpes secos con la palma de la mano en
posible regresar a reanudar la reanimacin, hasta que el pa- en la regin inter escapular en la espalda (Figura 8). (esta con palidez, cianosis o piel moteada): En este pacien-te la regin interescapular y 5 compresiones en el trax sobre
ciente recupere la respiracin espontnea o llegue la ayuda. Conectar las paletas al DEA. puede iniciarse con dos respiraciones efectivas seguidas de el esternn. No realizar las compresiones sobre el
Oprimir el nmero 1. compresiones cardiacas coordinadas. Si no es posible dar abdomen porque pueden ocasionar serio trau-matismo
Uso del desfibrilador externo automtico (DEA) Los desfibriladores automticos continuaran todo el proce-so inmediatamente las ventilaciones, iniciar inmediatamente las heptico.
sin ayuda, comentando paso a paso lo que estn hacien-do. compresiones. Si el paciente tiene menos de 60 y no tiene signos Nios mayores de 2 aos: rodear el cuerpo de la vctima con
La FV o la TV sin pulso pueden ser la causa del paro o desa- El desfibrilador verifica el ritmo del paciente y si es uno de mala perfusin iniciar las ventilaciones verificando ambos brazos, poniendo el puo de la mano dominante
rrollarse durante la reanimacin. Estos ritmos se llaman ritmos de los dos ritmos desfibrilables, avisa y descarga energa constantemente el pulso. Si este se pierde o aparecen signos de sobre el epigastrio, y realizar com-presiones secas y
de paro desfibrilables porque responden a choques elctricos. so-bre el paciente. Los desfibriladores semiautomticos inadecuada perfusin iniciar compresiones. fuertes.
identi-fican el ritmo del paciente y posteriormente avisan
Hay disponibles varios tipos de desfibriladores externos. Con si hay un ritmo desfibrilable, se enciende el nmero 3 y Paciente vctima de obstruccin aguda de la va area por Si el paciente es muy grande para el reanimador puede
atenuacin peditrica que liberan menor energa para los manualmente el reanimador deber presionar el botn cuerpo extrao (OVACE) acostrsele en el suelo para realizar la maniobra uti-lizando el
pacientes menores de 8 aos, y estndares o sin ate-nuacin enunciado para la descarga. taln de la mano (regin tenar), para com-primir seco y fuerte
que son los corrientemente usados en adultos que liberan Una vez completada la descarga o si el desfibrilador anun-cia La mayora de las OVACE ocurren en menores de 5 aos prin- el epigastrio, buscando expulsar el objeto.
energa de manera estndar. Se debe preferir el uso que no se encontr un ritmo desfibrilable, se debe cipalmente con comida, pequeos objetos y pedazos de globos.
133
Pacientes con traqueostoma mayor entrenamiento en reanimacin y experiencia, quien Fentanil morfina de no escoger una de mayor tamao porque puede obs-
adems se encargar del manejo de la va area. El lder Midazolam truir la va area, y una de menor tamao puede des-plazar
Requiere entrenamiento especial el manejo de la traqueosto- debe adems estar entrenado en todas las habilida-des de Ketamina la base de la lengua a la orofaringe obstruyendo la
ma, como aspirar secreciones a travs de ella, como la reanimacin para servir de respaldo a los dems ventilacin.
cambiarla. Si el paciente entra en paro y tiene una integrantes; otra persona encargada del masaje cardiaco y Descripcin detallada Aspirar las secreciones que se acumulen e impidan la
traqueostoma realice lo siguiente: desfibrilacin, una encargada de los accesos vasculares y ventilacin; utilizar para ello sondas de polivinilo flexibles
administracin de medicamentos y otra de apoyo, para Reanimacin bsica o sonda rgida de Yankauer conectadas a succionador
Inicie compresiones. conseguir recursos y relevar el masaje cardiaco. porttil.
Alterne con ventilaciones con bolsa autoinflable conecta-da a Dispositivos de monitoreo: pulso-oximetra, monitor de Tal como se describi previamente los pasos a realizar son los Descomprimir el abdomen: durante la ventilacin con presin
la traqueostoma. Si no hay expansin torcica con la electrocardiograma continuo de 1 dos deriva-ciones, mismos, con las mismas caractersticas. Si el equipo de positiva puede acumularse aire en la c-mara gstrica que
ventilacin, verifique que no est obstruida por monitor de presin arterial automtica, mo-nitor de emergencias esta presente en el momento del paro, se inicia impida la ventilacin y reanima-cin adecuadas. Para
secreciones. Si es imposible ventilar a travs de ella retire capnografa (fuertemente recomendado en las ltimas corrientemente la secuencia de reanima-cin, pero todo evitar esto se puede:
la cnula y ven-tile directamente boca estoma o ventile guas), termmetro. suceder ms rpido y coordinadamen-te con la presencia de Evitar dar presiones altas al ventilar
bocaboca o bolsa-mscara-boca, mientras otra persona Bolsa auto inflable con las caractersticas ya descritas mayor nmero de personas. En este caso, mientras uno de los Realizar presin suave sobre el cricoides para evitar que el
ocluye el estoma de la traqueostoma. Mscaras faciales para ventilacin bolsa-mscara miembros inicia las com-presiones, el otro buscar los estomago se llene de aire
Suministro de oxgeno dispositivos para iniciar ventilacin bolsamscara; a su vez, Pasar una sonda orogstrica y djela abierta a drenaje.
REANIMACIN AVANZADA Cnulas para permeabilizacin de va area oro fa-rngea otro miembro del equipo estar disponiendo el DEA para su
(Cnulas de Guedel) de tamaos 00 al 5. uso y otro miembro del equipo buscar un acceso venoso para Mscaras larngeas: Si la ventilacin con bolsa msca-ra no
La diferencia entre la reanimacin bsica y avanzada pue-de Tubos endo-traqueales con sin neumotaponador inicio de medicamentos. De esta manera se funden la es efectiva por dificultades con la va area del paciente y no
ser meramente logstica. La reanimacin bsica requiere de (preferiblemente con neumotaponador) nmeros 2.5, 3.0, reanimacin bsica y avanzada en un unsono de accio-nes se logra solucionar con la cnula orofa-rngea, ser necesario
uno o dos reanimadores y ninguno o mnimos disposi-tivos de 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5 y 7.0. coordinadas. asegurar la va area del paciente mediante intubacin
ayuda, adems puede ser administrada por perso-nal lego o Laringoscopio con buena fuente de luz y valvas 0, 1, 2, 3. mscara larngea. Esta ltima se indica cuando la intubacin
por personal experto en reanimacin, mientras que la no ha sido exitosa o cuando no hay experiencia en intubacin
reanimacin avanzada requiere un equipo completo de Equipo de aspiracin: una fuente de vaco porttil Si personal diferente inici la reanimacin bsica, una vez peditrica, sin embar-go el uso de la mscara tambin requiere
personal que pueda movilizarse rpidamente y realizar varias Sondas para aspiracin de la va area: sondas gstricas de llegue el equipo de emergencias se empalma con la personal con entrenamiento especfico.
acciones en simultnea; requiere dispositivos avan-zados y polivinilo 14 18 Fr y sonda rgida de Yankaurer reanimacin avanzada iniciando por complementar las
numerosos y es proporcionada nicamente por personal Esparadrapo para fijaciones de tubo orotraqueal y sondas acciones ya iniciadas, como ventilar con bolsa ms-cara si Elija la mscara larngea apropiada
experto en reanimacin. Sondas orogstricas de polivinilo 4 a 12 Fr no se ha hecho, utilizar el DEA, obtener acceso venoso para Lubrique la superficie con agua o mnima cantidad de
Sondas vesicales Nelaton 8 12 Fr medicamentos. lidocana gel 1 2%
En el ambiente extra hospitalario puede darse una reanimacin Mscaras larngeas nmeros 1, 1.5, 2, 2.5, 3 y 4 tome la mscara mirando de frente la lnea gua negra que trae
avanzada, cuando se cuenta con la participacin de equipos de Catteres para accesos vasculares perifricos (Yelcos) Asegurar la va area abra la boca del paciente introduzca la mscara guindola
emergencia que cuenten con ambulancia, personal entre-nado peditricos: 18, 20, 22, 24 G. contra el paladar y avance la mascara hasta el tope.
en reanimacin peditrica y con los recursos necesarios. Ajugas para acceso intraseo 18 G. Brindar ventilacin con bolsa mscara y suplemen-to de
Obviamente no contemplar todas las acciones avanzadas que Gasas oxgeno, si no se ha hecho. Infle el cojinete con los centmetros de aire indi-cados para
pueden incluirse en la reanimacin que se realiza intrahospita- Prepodine o clorhexidina Utilizar O2 al 100% de FiO2 hasta recuperar cir-culacin cada mscara y verifique la ventilacin del paciente.
lariamente, por lo que esta gua solamente incluye las acciones Jeringas de 5 10 ml espontnea.
que se consideran seguras y asequibles en nuestro medio. Cintas para calculo de peso y medicamentos (Broselow) Utilizar cnulas orofarngeas para optimizar una va area La mscara larngea ha sido aceptada como soporte a la
Medicamentos: permeable mantenible: las cnulas orofarngeas se indican ventilacin del paciente peditrico, es til para cor-tos
Recursos necesarios Soluciones cristaloides: solucin salina al 0.9%, lactato en el paciente sin reflejos protectores de la va area. Estas periodos de ventilacin o trasportes cortos. Debe
de ringer facilitan la ventilacin y la succin de secreciones. verificarse continuamente que la ventilacin est siendo
Personal entrenado en reanimacin peditrica avanza-da. Se Soluciones dextrosadas: dextrosa al 5% y 10% Seleccionar el tamao apropiado de la c-nula, escogiendo efectiva y mantener monitorizado el paciente durante su
requieren mnimo 4 personas: el lder o persona encargada Adrenalina ampollas aquella que abarque desde el ngulo de la mandbula a la uso (Tabla 2).
de dirigir la reanimacin, ser la persona de Atropina ampollas comisura labial. Tener precaucin

La utilizacin prehospitalaria de SRI requiere de un acceso ve- Va venosa perifrica: Realizar 3 intentos de canalizacin usarse tambin para toma de muestras. Requiere presin con
Tabla 2 Tamaos de mscara larngea noso siempre y est contraindicada en pacientes con presunta va venosa perifrica. infusores sobre los medicamentos que se vayan a suministrar.
area difcil (malformaciones anatmicas, traumas faciales que
TAMAO (N) PESO PACIENTE
puedan comprometer la va area, inexperiencia en el uso de Va intrasea: Si luego de 3 intentos no se obtiene un acceso
1 <5 kg medicamentos, imposibilidad de monitoreo continuo, ven-tilacin venoso perifrico, y se cuenta con una ajuga para acceso Posterior a cada medicamento, administrar un bolo de solu-
bolsa-mscara difcil o no efectiva, Tabla 3). intraseo, obtenerlo. Requiere entrenamien-to especfico. cin salina para empujar el medicamento a la circulacin de
1,5 5-10 kg
Pueden infundirse por esta va cualquier medicamento, una manera mas rpida. Se requiere una aguja para acceso
2 10-20 kg Tamao del tubo orotraqueal (dimetro interno (DI)): solucin componente sanguneo. Puede intraseo N. 14 G.
Menores de un ao: 3.5
2,5 20-30 Kg
Mayores de un ao:
3 30-50 Kg Sin neumotaponador: edad/4 + 4
Tabla 3 Secuencia de intubacin rpida (SIR)
Con neumotaponador: edad/4 + 3.5
4 50-70 Kg Distancia de la introduccin del TOT:
PASOS SIR PROCEDIMIENTO CONSIDERACIONES
5 70-100 Menores de un ao: DI del tubo + 6
Mayores de un ao: edad/2 + 12. 1 Preparacin Elegir los elementos que van a Succin, Oxgeno, Va Area (laringoscopio, tubos, guas, sondas)
6 >100 Kg ser usados medicamentos, monitoreo
Verificar intubacin: Auscultacin en ambos vrtices pul- 2 Pre-oxigenacin Suministre oxgeno al 100% Durante 1 minuto mnimo, con mscara de no rehinalacin, flujo libre o
monares, que los ruidos pulmonares se ausculten sim-tricos bolsa-mscara si el paciente no respira espontneamente
Intubacin orotraqueal en ambos campos pulmonares, verificar que haya columna de
3 Pre-tratamiento Atropina: 0.02 mg/kg mnimo Siempre en menores de 1 ao, o mayores que estn bradicrdicos,
aire en el tubo, conectar a un monitor de cap-nografa, si es 0.1 mg, mximo 0.5 mg. si se va a administrar succinilcolina ketamina, no usar si hay
En el mbito prehospitalario, actualmente se recomienda posible. taquicardia significativa
manejar con ventilacin bolsa mscara mientras sea posi-ble,
Fentanil 2 mcg/kg Sedante, analgsico en pacientes sin hipotensin severa
ya que esta se considera efectiva y segura para cortos Laringoscopio: Utilizar buena fuente de luz. Administrar lentamente
periodos. Requiere menor experticia que la intubacin y puede Valvas rectas para menores de 2 aos.
generar menos complicaciones en manos poco ex-pertas, Valvas curvas para el resto de los nios. 4 Induccin Ketamina 1-2 mg/kg Sedante, analgsico, eleccin en pacientes con hipotensin
severa hipovolemia
como la falla en la intubacin que ocurre entre el 5 y 50% de Valva 0: neonatos
los casos, trauma en la boca o va area, vmito y aspiracin Valva 1: hasta 3 aos Midazolam 0.1 mg/kg Sedante, no administrar en pacientes hipovolmicos o severamente
hipoxia que pueden ocurrir hasta en el 25% de los casos. La Valva 2: 3 12 aos hipotensos
intubacin orotraqueal puede realizarse en cualquier momento Valva 3: > 12 aos
5 Parlisis Succinilcolina 1 - 2 mg/kg Causa bradicardia, asociar con atropina, no en pacientes con riesgo de
durante la reanimacin avanzada si la ventilacin no es hipercalemia hipertermia (pacientes quemados, con enfermedades
efectiva con bolsa mscara, o la va area no est protegida Durante la laringoscopia, actualmente no se recomienda la neuromusculares, con enfermedad renal crnica con antecedente de
por presencia de vmito o sangre en la va area, o puede maniobra de presin sobre el cricoides a ciegas; si se va a estos efectos adversos). Inicio accin 30-60 segundos, duracin
accin 6 10 minutos
requerirse cuando el paciente recupere la circulacin realizar se recomienda que quien intuba posicione la mano de
espontanea si cumple criterios de intubacin (ver ms quien vaya a realizar la maniobra sin perder de vista la va Pancuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto, causa taquicardia
adelante). area.
Vecuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto
Si el paciente se encuentra en paro no se utilizar nin-gn Fijar el tubo con esparadrapo a la cara del paciente de modo 5 Proteccin Alinear la va area Colocando un rollo debajo de los hombros de los menores de 3 aos
medicamento coadyuvante para la intubacin. que no se desplace.
Si el paciente ya ha retornado a circulacin espontanea, se Iniciar ventilacin con presin positiva Si no se ha iniciado, utilizando las maniobras que evitan distensin gstrica
deber seguir la secuencia rpida de intubacin (SRI) Acceso vascular 6 Intubacin Verificar que la mandbula est flcida Proceder a intubar, verificar intubacin y fijar el tubo
siempre y cuando las personas que lo administren sean
mdicos con entrenamiento en administracin de este tipo Se recomienda obtener tan pronto sea posible un acceso 7 Postintubacin Monitoreo Clnico continuo
de medicamentos. Pulso-oximetra y capnografa
vascu-lar para administracin de medicamentos.

Realizar asepsia de la zona escogida, preferir el tercio su- cintas de medicin (broselow); en nios obesos usar como Seleccionar las paletas peditricas para menores de 10 kg de Monitoreo
perior de la tibia 1-2 cm debajo y en la cara interna de la mximo las dosis usuales en adultos. peso, para el resto use las paletas de adulto
tuberosidad tibial. Tambin puede accederse en la regin Posicionar las paletas impregnadas en gel conductor espe-cfico Todo paciente pos paro, atendido por sistema de emer-gencias
distal de la tibia 1-2 cm encima del malolo interno en la Adrenalina: Es un agonista alfa adrenrgico, vasoconstrictor, para desfibriladores (no usar otros geles o solucio-nes) en el debe ser monitorizado con:
regin distal del fmur cara interna 1-2 cm encima de los que incrementa la presin arterial y la perfusin coronaria. Su borde derecho del esternn y en el pice cardiaco guardando
platillos femorales. (Figura 9). uso ha comprobado mejorar la posibilidad de retorno a una distancia entre las paletas mnima de 3 cm, si esto no es Pulso-oximetra continua: mantener saturacin mayor a 94%.
circulacin espontnea. posible, posicionar una paleta adelante en el pice cardiaco y Frecuencia cardiaca continua y monitor electrocar-diogrfico
Aplicar la aguja con firmeza y movimiento semirrotatorio la otra en la regin inter escapular. continuo de por lo menos una deriva-cin (Tabla 4).
hasta que sienta cambio en la resistencia por paso al canal Preparacin peditrica: Diluya una ampolla (1 cm3 = 1 mg) de Verificar el ritmo del paciente, poniendo en el desfibrilador Presin arterial automtica no invasiva medida cada 5 minutos
medular, retirar el alma de la ajuga, verificar retorno e infu- adrenalina en 9 cm3 de solucin salina, de esta manera monitoreo en modo paletas. manteniendo la presin por encima del percentil 5 para la
sin, fijar con apsitos. Vigilar constantemente que no haya queda constituida una solucin 1:10.000, es decir: 1 ml = Determinar si hay ritmos desfibrilables: fibrilacin ventri- edad del paciente (Tabla 5).
extravasacin de la va ni desplazamiento de la aguja. 0.1 mg. cular o TV sin pulso. Diuresis por medio de sonda vesical, si el trasporte ser mayor
Dosis: 0.01 mg/kg cada 3 minutos (0.1 ml/kg de la solucin Seleccionar modo asincrnico para desfibrilar. a una hora el paciente presenta globo vesical. Mantener
diluida 1:10.000). Seleccionar el nivel de energa: 2 J/kg para la primera des- diuresis por encima de 1 cm3/kg/hora.
Dosis ms altas o ms frecuentes no se ha encontrado que carga, 4 J/kg para las siguientes. Evaluar llenado capilar (normal menor de 2 segun-dos),
sean ms efectivas, por el contrario pueden ocasio-nar Pulsar el botn de cargar temperatura del paciente (mantener entre 35.5
mayores efectos adversos y no se recomiendan. Avisar al personal para la descarga 37), coloracin de la piel.
Descargar al paciente
Atropina: Medicamento parasimpaticoltico. Solamente se Inmediatamente y sin revisar el ritmo ni el pulso en el
recomienda dentro de la reanimacin de pacientes intoxica- paciente, reiniciar las compresiones cardiacas y la Tabla 4 Frecuencia cardiaca normal
dos por organofosforados. reanimacin completa.
2 minutos despus verificar el ritmo del paciente y el pulso. EDAD FC NORMAL
Preparacin peditrica igual a adrenalina.
< 3 meses 100 - 180
Dosis: 0.02 mg/kg (0.2 ml/kg de la solucin 1:10.000), dosis El manejo de las dems potenciales arritmias que puede presen-
mnima 0.1 mg, porque dosis menores pueden pro-ducir tar un paciente, no se recomienda de rutina en el manejo pre- 3 meses 2 aos 90 - 160
bradicardia por sus efectos centrales. hospitalario, se debe realizar estabilizacin y traslado oportuno
del paciente para su manejo en el servicio de urgencias. 2-10 aos 70 - 140
Figura 9 Sitios anatmicos para acceso intraseo
Glucosa: La hipoglicemia puede ocurrir con frecuencia en el > 10 aos 60 - 100
Va central: no se recomienda para acceso en el rea extra paciente en paro y requiere tratamiento al detectarla. ESTABILIZACIN POST PARO
hospitalaria.
Dosis: dextrosa al 10% 2-4 cm/kg en bolo. Una vez el paciente haya retornado a la circulacin es-
Va endotraqueal: Para administracin de medicamentos pontnea, requiere de apropiada estabilizacin para me-jorar
debe reservarse como ltimo recurso ya que la efectividad de El resto de los medicamentos descritos tradicionalmen-te para el pronstico, disminuir la mortalidad y morbili-dad derivada Tabla 5 Presin arterial percentil 5 para la edad
los medicamentos administrados por esta va puede ser reanimacin (adenosina, amiodarona, magne-sio, lidocana) de la falla de rganos y del dao cerebral y evitar que el
EDAD PRESIN ARTERIAL PERCENTIL 5
errtica. Solo se permiten administrar por esta va medica- no se recomiendan en el mbito extra hospitalario, salvo sean paciente entre nuevamente en paro. En el mbito extra
mentos liposolubles: Lidocana, epinefrina, atropina y na- administrados por mdicos ex-pertos en reanimacin, por lo hospitalario esta estabilizacin incluye los siguientes < 1 mes a trmino 60 mmHg
loxona (LEAN). En general se recomienda usar la dosis ms cual no se recomiendan en esta gua. objetivos:
1 mes a 1 ao 70 mmHg
alta recomendada de cada medicamentos por esta va.
Realizar un adecuado trasporte del paciente al hospital 1-12 aos 70 + (2 x edad en aos) mmHg
Medicamentos Desfibrilacin Realizar un tratamiento adecuado por sistemas que incluya
> 12 aos 90
proteccin cardiaca y neurolgica
Se debe usar el peso actual del paciente para clculos de medi- Si no se haba sido utilizado un DEA en la reanimacin bsica, y Identificar y tratar las causas precipitantes del paro para
camentos. Si no se conoce, utilizar el peso calculado mediante se dispone de un desfibrilador manual debe utilizarse. prevenir su reaparicin.

Estabilizacin hemodinmica perifricas tiene alto riesgo, pudiendo comprometer la perfusin y por el contrario pueden ocasionar vasoconstricciones se- Las principales complicaciones que pueden explicar que un
de la extremidad donde se infunda y generar efectos adversos veras con dao en los tejidos del paciente. paciente se encuentre desaturado, ciantico o con inade-cuada
Lquidos endovenosos: pueden utilizarse para la estabiliza- graves incluso la perdida o deformidad de la extremidad. entrada de aire a los pulmones son:
cin del paciente lquidos cristaloides (solucin salina, lac- Iniciar con dosis de 0.05 mcg/kg/min y realizar aumen-tos de
tato de ringer), o coloides (dextranos, gelatinas, polmeros. Dopamina: Sus principales efectos son inotrpico positivo 0.01 mcg/kg/min. Acumulacin de secreciones: produce hipoventilacin en
(aumento de la contractilidad cardiaca), y vasoconstrictor ambos hemitrax e hipoxemia.
No se ha demostrado que haya mayor efectividad de los perifrico (aumenta la presin arterial). Clsicamente se ha Preparacin: 0.3 mg x peso del paciente en Kg = mg de Intubacin selectiva en bronquio derecho: se mani-fiesta por
coloides sobre los cristaloides en reanimacin, por lo tan-to la descrito que de acuerdo a la dosis se dan los efectos fisio- adrenalina a diluir en 50 centmetros de solucin salina. Con hipoventilacin del hemitrax izquierdo y lbulo superior
primera eleccin sern los cristaloides. Se adminis-traran LEV lgicos, lo cual se resume a continuacin: esta dilucin quedar: Infundir 1 ml/hora de la dilucin = 0.1 derecho, hipoxemia y riesgo de neu-motrax derecho.
cuando se evidencien signos de hipovolemia en el paciente: mcg/kg/min (as infundir a 0.5 ml/ hora en bomba de infusin Extubacin: existe hipoventilacin en ambos hemit-rax,
Dosificacin: corresponder a infundir dosis de 0.05 mcg/kg/min). hipoxemia y distensin abdominal.
Neumotrax: puede ser debido a la patologa causante del
signos de deshidratacin Menor de 5 mcg/kg/min: efecto inotrpico leve, no pro-duce paro cardiaco, a intubacin en bronquio derecho o a
hipotensin efectos sobre la presin arterial. Estabilizacin respiratoria ventilacin con presiones elevadas. El nio pre-sentar
taquicardia 5 10 mcg/kg/min: principalmente efecto inotrpico, produce hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia, bradicardia e
llenado capilar mayor de dos segundos mnimos incrementos en la presin arterial. Evaluar al paciente posterior a la reanimacin, si el paciente hipotensin.
diuresis menor de 1 ml/kg/hora Mayor de 10 mcg/kg/min: produce efecto inotrpico y no ha sido intubado durante la reanimacin definir si este
vasoconstrictor pleno con incrementos significativos en la paciente puede permanecer sin intubar o requiere proteccin Manejo: Si el paciente requiere intubacin, deber dejarse
El volumen a infundir esta entre 10 a 20 ml/kg en 5 a 60 presin arterial. de la va area. intubado hasta que ingrese a la unidad de cuidados in-
minutos dependiendo de la inestabilidad del paciente y de la tensivos, evitar realizar extubaciones antes de realizar el
causa por la cual el paciente haya estado en paro, por ejemplo La dosis de inicio usual es de 5 mcg/kg/min y se realizan Indicaciones para intubacin: trasporte del paciente.
si la causa que llevo al paciente a paro cardiorrespi-ratorio se aumentos de 3 a 5 mcg/kg/min. Si su administracin es por
presume que es de origen cardiaco por miocarditis o va perifrica no exceder dosis de 7.5 a 10 mcg/kg/min. Inadecuado control de la respiracin por el sistema nervioso La ventilacin del paciente puede ser manual (con bol-sa
cardiopata congnita se deber utilizar volmenes de 10 central (Glasgow 8) autoinflable con reservorio de oxigeno), manteniendo
ml/kg para infusiones entre 30 a 60 minutos. Preparacin de la dopamina: Obstruccin anatmica o funcional de la va area ventilaciones que garanticen una expansin suficiente del
Prdida de los reflejos protectores de va area trax con una frecuencia fisiolgica para el paciente de
Medicamentos Utilizar solucin salina para su dilucin. Utilizar la si-guiente Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fa-tiga y a acuerdo a su edad:
frmula: falla respiratoria.
Existen muchos medicamentos que se pueden utilizar para 0.3 mg x peso del paciente en kg = mg de dopamina que se Necesidad de alta presin inspiratoria pico (PIP) para man- 25 30 respiraciones por minuto para lactantes.
lograr estabilizacin del gasto cardiaco y perfusin sistmica usarn para diluir en 50 ml de solucin salina. tener efectivo intercambio de gas alveolar, es decir necesi- 20 25 respiraciones por minuto para nios mayores.
en un paciente. En el manejo inicial prehospitalario, los ms Con esta dilucin quedar: dad de mantener ventilacin con bolsa mscara para que el 15 a 20 para adolescentes.
utilizados son la dopamina y la adrenalina. Otros medica- Infundir 1 ml por hora (1 ml/hora) de la dilucin = 1 paciente tenga adecuada saturacin y expansin pulmonar.
mentos como noradrenalina, dobutamina, milrinone, nitro- mcg/kg/min. Necesidad de proteccin de la va area y control de la Debe evitarse hiperinsuflacin del trax del paciente por-que
prusiato, sern ms del uso dentro del hospital y requieren de ventilacin durante sedacin profunda. esto conlleva a disminucin del retorno venoso cardia-co con
conocimientos mas avanzados para su correcto uso. Adrenalina: Es un vasoconstrictor potente que acta prin- la consecuente alteracin hemodinmica, y puede ocasionar
cipalmente incrementando la presin arterial, tambin tiene Recordar que para trasportes cortos (menores a una hora) la daos pulmonares como sndromes de fuga a-rea
Se deben utilizar en infusin continua por medio de una bomba efecto en el aumento de la frecuencia cardiaca (efecto cro- evidencia est ms a favor de la ventilacin con bolsa mscara (neumotrax, enfisema).
de infusin, ojal infundidos a travs de una va venosa central, notrpico positivo) y en la contractilidad cardiaca (inotr- que la intubacin extra hospitalaria.
que en este caso ser una va intrasea. Si sta no es posible debe pico). Se utilizar en los casos donde haya hipotensin grave Debe evitarse hiperventilacin del paciente (frecuencias
tenerse especial precaucin en que la duracin de estas infu- que no mejore con el inicio de dopamina. Si el paciente ya esta intubado se requiere valorar la expan- respiratorias muy altas) porque ocasionan disminucin del
siones sean por el menor tiempo posible, utilizar diluciones de los sin torcica, la coloracin central, auscultar ambos hemitrax CO2 del paciente que ocasionan eventos adversos como la
medicamentos que queden a la menor concentracin posi-ble y Dosificacin: 0.05 a 0.5 mcg/kg/min, dosis por encima de 0.5 para evaluar la entrada simtrica de aire a ambos pulmones y isquemia cerebral.
realizarla infusin a dosis bajas, pues la infusin en venas mcg/kg/min no han demostrado aportar mejora al paciente monitorizar de manera continua la saturacin del paciente.

La ventilacin puede realizarse conectando al paciente a un Ketamina : dosis en bolos de 1 -2 mg/kg: es potente anal- LECTURAS RECOMENDADAS
ventilador mecnico para lo cual se requiere entre- gsico y sedante, puede producir agitacin despus del
namiento especial fuera del alcance de esta gua. paso del efecto, eleccin en el paciente hipotenso Galinski M, Picco N, Hennequin B, Raphael V, Dieckmann R a, Brownstein D, Gausche-Hill M. The
Midazolam: dosis en bolos de 0.1 mg/kg: es hipntico, Ayachi A, Beruben A, et al. Out-of-hospital pediatric assessment triangle: a novel approach for
Estabilizacin neurolgica sedante NO analgsico, puede ocasionar hipotensin emergency medicine in pediatric patients: pre- the rapid evaluation of children. Pediatric emergency
valence and management of pain. The American care [Internet]. 2010 Apr; 26(4):3125. Available
El cerebro puede afectarse durante el evento de paro car- Tratar de forma rpida las crisis convulsivas: Utilizar journal of emergency medicine [Internet]. Elsevier from: http://www.ncbi.nlm.
diorrespiratorio por la hipoxia e isquemia que puede sufrir benzo-diacepinas para el tratamiento de la crisis (midazolam Inc.; 2011 Nov [cited 2012 Aug 19]; 29(9):10626. nih.gov/pubmed/20386420.
durante el. Pero el dao cerebral puede aumentar en la fase de dosis de 0.1 mg/kg) e iniciar fenitona inmediatamente (15 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
estabilizacin, por alteraciones del flujo sanguneo cere-bral mg/kg dosis inicial para pasar en una hora, luego 8 mg/kg/da med/20685056. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survi-val.
(isquemia-hiperemia) del aporte de oxgeno (hipoxia- cada 8 a 12 horas) para prevenir la recurrencia de las crisis. Resuscitation [Internet]. 2006 Dec; 71(3):270 1.
hiperoxia), y del metabolismo cerebral (hipertermia, con- Markenson DS. Asistencia peditrica prehospita-laria. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
vulsiones, hiperglucemia). Mantener temperatura adecuada del paciente: La hipoter- Primera. Elsevier Inc.; 2007. p. 123. med/17070646.
mia ha demostrado ser beneficiosa en adolescentes y adul-tos
Luego de la reanimacin es necesario realizar una rpida que permanecen en coma posterior a la reanimacin, su Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, King E, Fred M, Mcaneney CM. Chapter 12 Basic Life
evaluacin neurolgica valorando fundamentalmente el estado aplicacin requiere dispositivos y monitorizacin especial por Samson R a, Hazinski MF, Atkins DL, et al. Part Support. 2008; 122.
de consciencia, las pupilas, la reactividad (escala de lo cual no debe realizarse extra hospitalariamente. Si tras la pediatric advanced life support: 2010 Ameri-can
Glasgow), y la presencia de signos de focalizacin y de hi- reanimacin un paciente peditrico esta con tem-peraturas Heart Association Guidelines for Cardiopulmo-nary Schrenk HH. Foundation facts. Archives of environ-mental
pertensin intracraneal. entre 35 y 37 grados no deber calentarse ms. Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. health [Internet]. 1963 Mar; 6:3078. Available from:
Circulation [Internet]. 2010 Nov 2 [cited 2012 Aug 1]; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10539054.
Manejo: Se debe controlar rpidamente la hipertermia T por enci-ma de 122(18 Suppl 3):S876908. Available from:
37.8 grados para evitar el aumento de las demandas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956230. Orenstein JB. Prehospital Pediatric Airway
Evitar la hipotensin e hipertensin arterial. metablicas que esto conlleva, se debe ser agresivo en este Management. Clinical Pediatric Emergency Me-
Mantener una normoventilacin y normooxigenacin. manejo con medicamentos (dipirona o acetaminofn) y Zideman D a, Hazinski MF. Background and epi- dicine [Internet]. 2006 Mar [cited 2012 Aug 19];
Evitar la hiper o hipoglicemia. medidas fsicas de ser necesario. demiology of pediatric cardiac arrest. Pediatric 7(1):317. Available from: http://linkinghub.elsevier.
Mantener adecuado flujo metablico si la glicemia se clinics of North America [Internet]. 2008 Aug [cited com/retrieve/pii/S1522840106000085.
encuentra normal o baja. Si hay hiperglicemia no utili-zar Estabilizacin gstrica 2012 Aug 22]; 55(4):84759, ix. Available from:
lquidos con dextrosa. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18675022. Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower D,
Evitar la agitacin del paciente. Posterior a una reanimacin, es fundamental que si el pa- Tyler S, Levin S, Roskind C, et al. Contro-versies
ciente permanece intubado o en coma garantizar descom- Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, in rapid sequence intubation in children. Current
La sedacin no es necesaria si el paciente permanece en coma presin gstrica evacuando todo el contenido gstrico me- Donoghue A, Hickey RW, et al. Part 13: pedia-tric opinion in pediatrics [Internet]. 2005 Jun; 17(3):355
profundo. Es necesario administrar sedacin a todo paciente diante sonda gstrica abierta a drenaje continuo. basic life 62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
intubado que se encuentre incomodo o agitado con la gov/pubmed/15891426.
intubacin. Todos los pacientes se consideran con posible Trasporte del paciente pos reanimacin Support: 2010 American Heart Association Gui-delines
dolor y este debe tratarse de manera adecuada. for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Orenstein JB. Prehospital Pediatric Airway
Como premisa fundamental debe recordarse que todo paciente Cardiovascular Care. Circulation [Inter-net]. 2010 Management. Clinical Pediatric Emergency Me-
Se recomienda utilizar en el paciente intubado: que haya presentado un evento de paro cardio-rrespiratorio Nov 2 [cited 2012 Aug 1]; 122(18 Suppl 3):S86275. dicine [Internet]. 2006 Mar [cited 2012 Aug 19];
requiere remitirse a una unidad de cuidados intensivos Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. 7(1):317. Available from: http://linkinghub.elsevier.
morfina 0.1 mg/kg IV: sedante y analgsico, tener pre-caucin peditricos, previa estabilizacin de paciente y considerando gov/pubmed/20956229. com/retrieve/pii/S1522840106000085.
porque puede producir hipotensin, bolos cada 2 4 horas. todas las medidas para el trasporte seguro que se exponen en
Fentanil en dosis de bolos de 2 4 mcg/kg: sedante y anal- la gua correspondiente. Salomone, Jeffrey P. Pons PT. Soporte vital bsi-co y Voigt J, Waltzman M, Lottenberg L. Intraosseous
gsico mas que la morfina, puede producir hipotensin avanzado en el trauma peditrico prehospita-lario vascular access for in-hospital emergency use: a
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Reanimacin Peditrica 144

Reanimacin Neonatal
Enrique Ma. Velsquez INTRODUCCIN la ESE (Empresa Social del Estado) por consulta exter-na o Si decidi que la atencin va a ser mejor en el sitio o en casa,
Velsquez por urgencias y pedir que la sisbenicen. Como funcionarios y si tiene forma de avisar al sistema de salud de la situacin y
Pediatra Neonatlogo, La mortalidad infantil en Colombia, en el decenio 1990-2000, fue de 28 por mil nacidos vivos, activos del sistema de salud, debemos di-vulgar la importancia es til, hgalo. Esto salvar responsabilidades legales y quiz
Coordinador de Neona- panorama que es an ms sombro en reas rurales y en comunidades indgenas y del control prenatal y afirmar que muchas enfermedades y tengan una opcin en la logstica de trans-porte que usted no
tologa Universidad de afrodescendientes. Al discriminar por grupos de edad, observamos que el 40% de la mortalidad situaciones pueden prevenirse y tratarse si se diagnostican a haya considerado. Adece el rea de atencin del parto; que la
Antioquia, en menores de 5 aos corresponde a neonatos (menores de 28 das). El 75% de las muertes tiempo. Al llegar al sitio, debemos plantearnos el siguiente paciente se sienta cmoda; tenga en cuenta el pudor de la
Docente Universidad de ocurren en la primera semana de vida y, de estas, del 25 al 45% ocurren en las primeras 24 interrogante: me que-do, o salgo para el hospital arriesgando paciente. Acueste a la madre en superficie dura pero
Antioquia. horas de vida. a que nazca en el vehculo? confortable; si es en la cama, sitela de tal forma que su
cadera quede al borde de la misma. Si es colchn, que sea
Martha L. Vallejo Bravo La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta, como principales causas de muerte duro. Use sbanas y ropaje limpio; aprovisinese de luz
Pediatra Neonatloga; neonatal, el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, las infecciones, la asfixia (falta de Para tomar la decisin correcta, tenga en cuenta evaluar y adecuada, recipientes con agua lim-pia (es ideal que halla sido
Coordinadora del Nervicio oxgeno al nacer) y los traumatismos en el parto. Estas causas explican casi el 80% de las definir si es ms riesgoso transportar a un hospital y fallar en hervida previamente, que desde hace menos de 24 horas esa
de Neonatologa, Hospital muertes en este grupo de edad; la OMS afirma que 2 de 3 de estas muertes pueden ser el intento (es decir, atender a la madre en el vehculo) o agua haya estado en una olla hirviendo o en ebullicin por 20
Universitario San Vicente prevenidas si se aplican medidas de reconocida efectividad durante el parto y la primera atenderla en el lugar. Para tomar esta decisin, valore los minutos y luego enfriada). No use agua caliente, solo qutele
Fundacin; Docente semana de vida. La academia, como un acto de responsabilidad social, debe actuar ac- riesgos inherentes a la paciente, el tiempo de traslado al el fro.
Universidad de Antioquia. tivamente en prevencin y promocin de la salud, generando acciones que aumenten el hospital, el medio de transporte en trminos de veloci-dad, si
conocimiento en salud, con campaas educativas de promocin y prevencin, reforzando la es confortable, si dispone de medios de comunica-cin como Lvese bien las manos y la cuchilla o tijera con que se va a
atencin primaria y en actividades educativas dirigidas al personal en salud, es decir, programas celular cargado, radio o telfono inteligente; si posee equipo cortar el cordn umbilical; use agua limpia y jabn y luego, si
Mara E. Tamayo Prez de alto impacto social. de atencin de partos, batera suficiente para conservar es posible, sumrjalos en alcohol para que estn listos cuando
Pediatra Neonatloga, temperatura y dar luz artificial. Prevea cmo actuar si el parto vaya a usarlos. Tenga a la mano la pita o cor-dn grueso con
Magister en Ciencias Esta gua de atencin pre-hospitalaria en el captulo de reanimacin neonatal, se basan en las ocurre durante el transporte, la geografa del rea, si el tiempo que se va a ligar el cordn umbilical. No use hilo comn pues
Clnicas, ltimas guas del consenso internacional en reanimacin neonatal de noviembre de 2010. est lluvioso, posibilidad de derrumbes, conflictos militares, puede cortar el cordn umbilical. Si puede precalentar las
Epidemiloga Clnica Pretende inicialmente recrear los escenarios potenciales y las acciones necesarias para aquellos temperatura exterior y conservacin de temperatura al interior sbanas y ropaje donde va a manipu-lar al beb, hgalo. Tenga
Docente Universidad de pacientes que, por alguna razn, no pudieron ser atendidas en centros hos-pitalarios, y al final, del vehculo, luz natural o artificial, acceso a ayuda de otras en cuenta que, en momentos de estrs, puede omitir detalles
Antioquia. para aquellos que si pudieron serlo. personas, ac-ceso a agua limpia, posibilidad de aseo, ropaje, importantes como tocar esas sbanas precalentadas, que en
materiales ocasiones son causa de que-
ESCENARIOS disponibles, espacio fsico de atencin del parto, etc. maduras en los bebs
Parto en casa Recuerde que un trabajo de parto inicia con contracciones Acompae, tranquilice y comprenda la situacin de una madre
lentas y espaciadas y luego el trabajo de parto verdadero que angustiada y temerosa. Mantenga e irradie calma en la
No nos referiremos al parto en casa atendido por personal de salud especializado tal como se se caracteriza por 3 contracciones en 10 minutos con 40-50 situacin. Si an no est en expulsivo, haga que la ma-dre
est promoviendo en algunos pases desarrollados, que es una opcin interesante pero no segundos de duracin. El proceso en general es ms rpido en camine. Si no puede o no quiere caminar, haga que se acueste
aplicable en nuestro actual contexto socioeconmico. Nos referiremos al parto de emergencia o multparas que en primparas; el 90% de las mu-jeres percibe sobre el lado izquierdo para que la presin uterina no
parto en casa que puede ocurrir por un sinnmero de razones, entre otras: no saba que estaba el dolor y que el 80% de las mujeres llega al trabajo de parto disminuya el retorno venoso por la vena cava y por lo tanto no
en embarazo, no tiene seguridad social, est en reas aisladas geogr-ficamente o sitiada por sin romper membranas. Se calcula que la dilatacin puede baje el gasto cardaco a la placenta y al beb. En-sele a
alguna razn, no tiene acceso a transporte, no cree en los doctores, porque todos hemos nacido durar 1 cm por hora en primparas y de 1.2 a 1.5 cm por hora respirar profundo y despacio durante los interva-los libres de
aqu, mi partera es lo mejor, o simplemente el beb na-ci en el inodoro, pues la madre no en multparas, y deben llegar hasta 10 de dilatacin para dolor. No realice tactos vaginales, menos an si ya rompi
saba que estaba en embarazo o simplemente pens que iba a defecar y puj. empezar a pujar, pues si inicia el pujo antes, puede edematizar fuente, pues favorece la infeccin materna y del beb.
el cuello uterino y hacer ms dif-cil la salida del beb.
Antes de continuar adelante, queremos resaltar lo siguiente: las madres en embarazo, parto y Si ya est en expulsivo, es decir, si la madre tiene deseos de
posparto y perodo de lactancia son muy importantes para el sistema de salud. Una mujer Evale y defina si alcanza a llegar al hospital. pujar o como ganas de defecar, o si se ve la cabeza del beb,
embarazada sin ninguna afiliacin al sistema de salud puede consultar a Es mejor atenderla en el sitio que en la carretera. acueste a la madre boca arriba, con las rodillas flexionadas
147 Guas Tcnicas

y abiertas, tranquilice a la madre, ensele a pujar y que lo el trapo no suelte tiras. Recuerde aspirar o limpiar dentro de la tambin ayuda a la contraccin uterina para el alumbra-miento Mientras se cae el ombligo hay que evitar la humedad,
haga solo cuando sienta el dolor; ensele a tomar aire y pujar boca solo si es necesario, primero en boca y luego en nariz. Si e involucin uterina que protege a la madre del sangrado mantener el ombligo seco, destapado lo ms posible de la
haciendo fuerza como para defecar, sin soltar el aire tomado. fuera necesario aspirar o limpiar las secreciones no sea postparto. siguiente manera: al vestir al nio, dejar el ombligo des-
Que se relaje y respire profundo mientras no tenga el dolor, compulsivo, pues el estmulo de faringe posterior produce tapado y abanicarlo hasta que se seque. No necesita usar
para que el beb reciba oxgeno mientras no haya contraccin reflejo nauseoso, espasmo larngeo y reflejo va-gal, No hale el cordn para extraer la placenta, pues puede ombliguero, botones ni monedas para que no se quiebre. No
uterina. manifestado con bradicardia sostenida y cianosis por varios ocasionar la retencin de restos placentarios que favorecen la se debe besar en la boca a los bebs y debe alejarlo de
minutos. Al estar el beb seco, retire todo lo que humedezca al infeccin y la hemorragia. Al salir la placenta, envulva-la en personas agripadas. Hay que insistir en dar leche materna
Lidere el proceso; tranquilice el ambiente. beb, trapos, gasas, sbanas, etc. y proceda a ligar el cordn una bolsa plstica y llvela al centro de atencin junto con el exclusiva y sacar los gases luego de comer; no balancear, no
Concntrese en: umbilical a 10 cm arriba de la piel del abdomen del beb. Este beb para que sean evaluados. Es de sentido comn que si el pasear, ni golpear; solo hacer cambios frecuentes en la
La limpieza y temperatura clida del lugar. debe ligarse idealmente luego de 30 segundos de vida, hasta beb naci en el inodoro, debe lavarse con agua hervida y posicin erecta para facilitar la expulsin de los gases, pues
Instrumentos de atencin y Manos limpias. los 3 minutos. jabn (refregar en las manos, sacar espuma y aplicar al beb el estos son menos pesados que el lquido, lo cual hace que
Cordn grueso y limpio para ligar el cordn. menor tiempo posible, para luego enjua-gar con agua hervida tiendan a subir y ser expulsados.
Sitio de atencin cmodo y clido. Tome la cuerda o cordn grueso, psela si es posible por a temperatura tibia (quitarle el fro, a temperatura de leche
alcohol o material iodado antisptico antes de usarlo. Realice materna o saliva) y llevar lo ms pronto posible al hospital Con la certeza que los baos de sol no sirven como fotote-
Lave bien el rea. Comprenda que al ir saliendo la cabeza del 2 nudos convencionales para que quede fino y cercirese que ms cercano para evaluacin y manejo. Realice masaje uterino rapia (se necesitan muchas horas de exposicin al sol para que
beb, se genera una presin en el recto de la madre que puede est bien ligado. Saque la tijera sumergida previamente en externo para extraer co-gulos y facilitar la involucin uterina. realice la fotoisomerizacin, lo cual generara muchas
expulsar materia fecal. Evite comentarios de esta si-tuacin, alcohol, squela y corte a 2 o 3 cm por en-cima del nudo. complicaciones dermatolgicas), pero con la certeza de que
pues solo aumentar la angustia de la madre. Li-mtese a lavar Supervise que no est saliendo sangre por el mun del afianzan la relacin naciente entre padres e hijo, reco-mendar
el rea y cambiar el ropaje donde va a llegar el beb. Recuerde cordn y, con el beb sobre el abdomen de la madre, cbralo Qu debe ensersele a la madre respecto a signos de alar- su uso solo por 15 minutos luego del bao, antes de 9:30 am,
que un parto es un proceso natural y en la inmensa mayora de con una manta de algodn para preservar su temperatura. Si ma del beb, prevencin de muerte sbita y puericultura? con el beb desnudo y con ojos protegidos.
las veces va a ser normal. no tiene con que cortar el ombligo, sim-plemente ligue el
cordn para evitar prdida de sangre o crear un tercer espacio Se debe explicar a la madre y a la familia en su entorno que el Signos de alarma: Se debe ensear a la madre o al familiar
No apriete el abdomen para ayudar a expulsar al beb, no y envuelva la placenta en una bolsa y desplcese con el beb neonato debe dormir en el cuarto de la mam, no en la misma significativo que debe llevar urgente al beb al mdico si:
realice episiotoma, solo proteja el perin durante la salida del al centro de salud, en donde le cortarn el ombligo. cama; que el beb se alimenta cada hora, cada 2 ho-ras o cada
beb; no lo tire ni hale; al salir la cabeza sta tiende a girar; 3 horas, pero no se debe dejar sin comer ms de 3 horas el Presenta fiebre, pues en el menor de 3 meses esto se interpreta
gentilmente podra ayudarla a girar un poco y bajarla para que primer mes. Recurdeles que la auto-regulacin endocrina se como sepsis, hasta demostrar lo contrario.
salga el hombro anterior por la parte superior de la vagi-na; al Al nacer, seque al beb. No le d nalgadas, no lo cuel-gue de logra a los 20 das aproximadamente. Expl-queles que no se Vomita todo, o el vmito es verde; se pone amarillo del
salir este hombro, puede subir suavemente al beb para que los pies, ni lo pellizque. Retire todo lo hmedo que est en debe mal acostumbrar en esos das, y que si se le baja el ombligo para abajo, presenta movimientos repe-titivos
salga el otro hombro en la parte inferior. Luego de pasar contacto con el beb. Si tiene secreciones, lmpielo con el azcar en ese mes, puede tener problemas escolares ms (convulsiones).
ambos hombros, el beb saldr con facilidad. dedo envuelto en tela. Ligue el cordn umbilical entre 1 a adelante. Tiene el ombligo rojo en la piel del abdomen.
3 minutos despus de nacer, con pita limpia a 10 cms. Se nota raro (se comporta diferente a lo usual).
Al salir el beb, colquelo encima del abdomen de la ma-dre; Ponga al beb entre pecho y abdomen de la madre y Explique que los primeros 15 das el beb no necesita jabn, pero Tiene llanto inconsolable: explique que se debe desnu-dar al
esto ayudar a conservar la temperatura del beb y favorecer cbralo para conservar el calor. que si lo llega a requerir, debe ser jabn glicerinado, de avena o beb por posible molestia en el paal, como su-ciedad,
el vnculo afectivo entre madre e hijo. Con el beb sorbe el con pH bajo, y no ms de 3 veces por semana. No se debe usar marquilla que lo lastima, alguna hormiga, etc. Abrazarlo,
abdomen de la madre, tmese 30 segundos para secarlo, El gran xito del momento radica en conservar la tempe-ratura locin, talco ni champ. Explique que el ombligo usualmente cae pues puede sentir miedo (recordar que viene de estar en el
limpiarlo, estimularlo (al secarlo frtelo sua-vemente en la del recin nacido, mediante el control trmico del rea, de la en los primeros 15 das de vida y que, para lim-piarlo, la mam tero, cmodo, sin mucho ruido ni luz, sin fro o calor) y
espalda y en la planta de los pies). No lo golpee, no le d habitacin, la cama, las sbanas, las ventanas, retirar debe lavarse bien las manos, usar agua y secar con abanicado. No cerciorarse que est sin hambre o sed. Con esto la gran
nalgadas ni bofetadas y no lo pellizque, no lo sostenga compresas hmedas, aprovechar el calor de la ma-dre y evitar debe usar papel higinico (usualmente muy contaminado) ni mayora de los bebs se calman.
colgando de los pies. las corrientes de aire. Coloque al beb lo ms pronto posible a algodn, ni gasas (las estriles podran servir con adecuado Hay que consultar urgentemente si al mamar se cansa, se
que se amamante y reciba leche materna, idealmente en los entrenamiento y alto costo). Hay que evitar uso de alcohol; si lo observa sudoroso, o se pone morado alrededor de la boca o
Cercirese que no tenga obstrucciones en la boca o nariz. Si tiene primeros 30 minutos de vida. Esto, ade-ms de los usa, debe ser solamente en la base o alrededor del ombligo, pues cada vez se demora ms en la mamada porque tiene que
secreciones, retrelas con cuidado con una pera de aspiracin o inmejorables beneficios nutricionales e inmuno-lgicos de la aplicar alcohol en todo el abdomen puede ocasionar hacer pausas para respirar (pensar en cardio-pata).
con el dedo envuelto en un trapo limpio, fjese que leche materna y el vnculo afectivo de ambos, intoxicaciones e hipoglicemia. Consultar si tiene tos o dificultad para respirar,
Reanimacin Neonatal 148 149149 Guas Tcnicas

o no come bien, o la succin es dbil, o el ombligo (AHA) y la Academia Americana de Pediatra. (AAP) e ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL BASADO EN ILCOR 2010
permanece hmedo. intentemos ubicarnos en contexto para adaptarnos a
la situacin. A trmino?, Respira o llora?, S Pasar al pecho de la madre,
Prevencin de la muerte sbita del lactante: Se debe Buen tono? conservar calor, secar, estimular,
ensear a la madre que debe alimentar al beb, sacar gases y Realidades respecto al nacimiento de un beb No retirar lo hmedo, posicin de
olfateo, supervisin
luego acostar boca arriba sin obstculos. Explicar que no se Manipular bajo lmpara de calor
debe acostar de lado ni boca abajo, pues si se acuesta de lado, El 100% de los bebs deben recibir la atencin del radiante, secar, estimular, retirar
lo hmedo, posicin de olfateo,
se voltea boca abajo y puede ahogarse tratando de chuparse la algoritmo en los primeros 30 segundos de vida: con- (30s)
aspirar solo si es necesario,
mano o el colchn (reflejo de succin, etapa oral). Se debe servar calor, secar, estimular, retirar lo hmedo, po- reposicionar
instruir a la madre para que no fume durante el embarazo ni sicin de olfateo, aspirar solo si es necesario (retirar FC > 100 y respira normal
luego de nacer su beb, y que no permita que fumen en casa secreciones con dedo envuelto en tela). Evaluar frecuencia cardaca
(La muerte sbita del lactante est directamente relacionada El 90% de los bebs no requieren ningn tipo de y respiracin
FC > 100, SDR o sigue ciantico
con el nmero de cigarrillos que se fume la madre en el em- reanimacin.
barazo y con el ambiente cargado de humo). Debe evitarse Menos del 1% de los bebs requerirn reanimacin FC < 100, bloqueando o apnea
(30s) Considere CPAP
sofocar al recin nacido con ropa excesiva o almohadas, co- avanzada.
jines u objetos pequeos cerca al beb. *VPP y Saturador O2** Persiste ciantico
Si mejora
Si por alguna razn el beb no respira, boquea, o la fre-
Parto en medio de transporte cuencia cardiaca es menor a 100/min luego de 30 segun-dos Sigue FC < 100
FC > 100 y respira Cuidados postreanimacin
de estimularlo y secarlo, debemos asegurar la ventila-cin,
(30s)
No es extraa la situacin del nacimiento de un beb en una que es lo ms importante en reanimacin del recin nacido, a Mr. SOPA***
ambulancia, taxi, buseta o carro particular o de la polica. La diferencia de otras edades, donde la circula-cin (masaje SAT. O2 MINUTOS EN
P% 10 - 50 ALCANZARLA
mejor situacin en este escenario es que nazca en una cardaco) es lo ms relevante. Si no tenemos como asegurar la FC < 60
ambulancia, siempre y cuando la persona que hizo la remisin ventilacin con algn aditamento (bol-sa de anestesia neonatal 60 - 65% 1 minuto
sea precavida y tenga elaborado un protoco-lo de manejo para o Ayre Rees, bolsa autoinflable o amb, o vlvula en T o
estos casos, incluyendo un equipo de atencin de parto y el Neopuff) podramos utilizar la ventilacin boca:boca-nariz, es 65 - 70% 2 minutos
acompaamiento de personal de salud entrenado para esta decir, la boca del reani-mador hace sello que incluya la boca y 70 - 75% 3 minutos
situacin. Recuerde: valore si alcanza a llegar o no al sitio de nariz del beb (aunque no se recomienda por riesgo de
Masaje cardaco (MC)
atencin ideal, pues es me-jor estar en sitio conocido que en transmisin de infecciones). Relacin MC: VPP 3:1 75 - 80% 4 minutos
un vehculo, y recuerde, si fuera posible y til, avisar al FC > 60
80 - 85% 5 minutos
sistema de salud sobre la situacin. Antes de abordar el FC < 60
vehculo intente llevar los implementos suficientes para la Si el reanimador tiene la boca pequea o el beb es muy 85 - 95% 10 minutos
atencin del parto en condiciones favorables; si la madre inicia grande, se puede dar respiracin boca a boca, cuidando de Adrenalina FC < 60
el expulsivo es-tando en el vehculo que sea, detenga el apretar la nariz mientras se d la respiracin y co-locando la
Considerar hipovolemia,
vehculo, ubique un sitio lo mas cmodo y limpio posible y cabeza del beb en posicin de olfateo (ni extendida ni neumotrax, extubado, otros
atienda el parto como se explic anteriormente. flexionada), a una frecuencia de 40-60 veces por minuto, lo diagnsticos, etc.
que se logra haciendo un conteo as: dos tres.ventila
dostres ventila. Si luego de 30 segun-
Qu hacer si el beb nace fuera del hospital y tiene dos ms el beb an no respira, nos cercioramos de que el *Intubar si FC sigue < 100, apnea y ud. Tiene destreza en intubar
**Preductal (mano derecha). Si RNT o no tiene mezclador, inicie con FiO2 al 21%
problemas? sello de la boca:bocanariz sea adecuado, la posicin de olfateo
***Mask, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure (>VPP), Alternative (TOT, Mascara larngea)
est adecuada y no haya secreciones. Abrimos su boca,
Tomemos el siguiente algoritmo, que resume las reco- aumentamos un poco la fuerza de la respiracin y evaluamos VPP (Ventilacin a presin positiva); CPAP( Presin positiva continua de la va area); FC (Frecuencia cardaca); SDR
mendaciones del International Liaison Committe on que realmente est ingresando aire a los pul-mones del beb. (Sndrome de dificultad respiratoria)
Reanimation (ILCOR), American Heart Association

A los 30 a 40 segundos, revaluamos la frecuencia cardaca. Si o en las sociedades mdicas. A su vez, se recomienda que Errores ms frecuentes en reanimacin neonatal Qu hacer en reanimacin neonatal al llegar al hospital?
el beb se est recuperando, seguimos dando respiracin posean un paquete de atencin, siempre actualizado, con
boca:bocanariz; si est por encima de 100 y el beb ya res-pira inventario diario a cargo de un personal responsable, que No revisar el equipo y su funcionamiento antes del par-to Mantener siempre presente la temperatura favorable al beb,
solo, se suspende la ventilacin, y si, por el contrario, la contenga (estos son inventarios ideales): no a usted; plastificar y pegar el algoritmo de reanimacin en
frecuencia cardaca est por debajo de 60, iniciamos masaje No precalentar las sbanas o la lmpara de calor ra-diante est sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al per-
cardaco sin suspender la respiracin boca:bocanariz. Para este, la apagada, o el aire acondicionado, ventila-dor, corriente sonal en el algoritmo de reanimacin. Implemente una rutina
Inventarios ideales
forma ms efectiva de darlo es el mtodo de los 2 pulgares, que fra, etc., enfran el sitio del beb. antes de cada parto que incluya, revisin de oxgeno, del equi-
se aplican uno sobre otro, con las manos ro-deando el trax, El laringoscopio est sin pilas, el bombillo est malo o la po de succin, de las mscaras, sondas, tubos oro-traqueales,
Equipo de Pera
concentrando el vector del masaje en un rea pequea situada succin y Sondas succin 6,8,10,12, 14 F valva no cabe en la base. laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia clnica y en lo
arriba del apndice Xifoides, en medio de una lnea imaginaria oxigenacin Jeringa de 20 cm3 No hay oxgeno, el aspirador no funciona o la sonda no le posible interrogue a la madre antes del parto; pregunte que
entre los pezones y el apndice Xifoides. La idea del masaje es Succin mecnica y manguera
sirve, no hay tubos oro-traqueales o mascarillas para el tipo de anestesia estn usando y si pregntele al anestesilogo
Aspirador de meconio
comprimir el corazn (eyecta) y soltar (se llena). Ese corazn es Bolsa de anestesia neonatal (Ayre Rees), bolsa recin nacido. si tiene algo ms de que preocuparse.
muy pequeo. Es por ello que se debe concentrar el vector en el autoinflable No manejar el tiempo, aspirar secreciones de rutina o la
rea del pulgar. La profun-didad del masaje es 1/3 del dimetro (amb neonatal), vlvula en T o neopuff) aspiracin es compulsiva. Al nacer el beb, maniplelo bajo la lmpara de calor ra-
Mscara facial (prematuro y a trmino)
AP del trax y se logra la coordinacin masajes-ventilacin, que Fuente de oxgeno/flujmetro No estimular adecuadamente, luego de secar y esti-mular al diante, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas y
debe ser de 3:1 (3 masajes por 1 ventilacin), siguiendo esta beb; no retirar sbanas o gasas mojadas; no avanzar el squelo con gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas que
secuencia; dos y tres y ventila.y uno y dos y ventilay uno y Equipo de Laringoscopio algoritmo (estimular y persistir en ello y el beb en apnea); estn hmedas para conservar y evitar prdidas de ca-lor del
intubacin Hojas rectas No. 00, 0 y 1
dos y ventila no conocer ni manejan el algoritmo de reanimacin. beb. Evale la frecuencia cardiaca y respiracin (ya han
Pilas y bombillo extra
Esto da cercano a los 120 eventos por minuto, es decir, 90 TOT No. 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por minuto y respira
masajes y 30 respiraciones. Si luego de 1 minuto de hacer la Tijeras No solicitar ayuda ni saber cuando solicitarla. Imple-mentos normal, pselo a la madre, y si es posible sujtelo al pecho; si
secuencia en forma adecuada persiste la frecuencia cardaca Esparadrapo/microporo no es posible, tome las medidas para que conser-ve el calor y
de ventilacin a presin positiva (VPP) grandes, no
menor a 60, se requiere canalizar la vena umbilical, con el Medicamentos Adrenalina ( 1:10000) neonatal; no saber usar el amb, el Ayre Rees o la vlvula recuerde que debe darle va oral en la prxi-ma media hora. Si
catter umbilical previamente purgado. Recuerde que la vena y otros Cristaloides ( SSN o Lactato Ringer) en T (Neopuff). es mayor a 100, pero tiene dificultad respiratoria o cianosis,
es la grande y nica, que en menos de 4 centmetros ya debe Dextrosa al 10% No usar el pulsoxmetro; dar presin positiva a alta presin considere el uso de CPAP (presin positiva continua de la va
haber retorno; al lograrlo, fijar. No introducirla ms de 4 cm y Equipo de Catteres umbilicales 3 y 5 F
con alta o baja frecuencia respiratoria. area). Si por el contrario, no es de trmino, no respira, ni
aplicar adrenalina (1 ampolla de 1mg/1cc); llevarla a 10 cm 3 cateterismo Jeringas de 1,3,5,10,20 ml No posicionar bien la cabeza del beb, no hacer sellado llora y est sin tono, repita lo mismo, acustelo en el colchn
(1:10.000), aplicar 0.1 a 0.3 cm 3/kg de esa mezcla y barrer umbilical Llave de tres vas adecuado de mascarillas neonatales para la VPP, venti- con sbanas precalentadas y squelo con gasas precalentadas.
con solucin salina 1 cm3. Equipo de Bioseguridad
lacin a presin positiva sin ritmo ni presin adecuada,
Fuente de calor o Mesa calor radiante
Compresas calientes masaje cardaco inefectivo, sin ritmo ni presin adecua-da;
Si persiste bradicrdico, se puede repetir cada 3 minutos hasta Fonendoscopio falta de un lder que coordine la secuencia de com-presin, Retire la ropa o gasas que estn hmedas para conservar y
por 3 veces. Si no responde y existe evidencia de prdida de Reloj ventilacin. evitar prdidas de calor del beb y evale la frecuencia
Monitor cardiaco
sangre, sea en la madre o el beb, se puede pasar 10 cm3/kg Electrodos y pulsoxmetro No saber la presentacin, preparacin, dilucin y dosis de cardaca y respiracin: si es menor a 100, est boquean-do
de solucin salina por el catter umbi-lical, en 10 minutos. Cnulas oro farngeas 0,00,000 Estilete, detector adrenalina, no marcar la jeringa donde est diluida la (gaspiando) o en apnea, inicie ventilacin a presin
Recuerde que la ausencia de fre-cuencia cardaca por 10 de CO2 y adrenalina. positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila
Mscara larngea opcionales
minutos es motivo de suspender las maniobras de No tener catter venoso umbilical, no saben cateterizar la vena (oprime), dos, tres y ventila Con este mtodo se da una
reanimacin, y nos habilita a conti-nuar realizando masaje umbilical, no purgar el catter o hacerlo con agua frecuencia aproximada de 40-60 por minuto, pero familia-
cardaco y ventilacin durante el transporte al centro Es bueno recordar que usted puede tener de todo, pero si no lo destilada; creer que el catter en el cordn umbili-cal en rcese con el ritmo en un ambiente controlado (centro de
hospitalario. sabe manejar, de nada sirve. Es por eso que se debe hacer reanimacin es catter central. simulacin u otro).
grandes esfuerzos en educar y mantener al equipo encargado Falta de carcter para aclarar, solicitar ayuda o exigir
Se recomienda que el equipo de transporte o de atencin pre- de responder a llamados prehospi-talarios y, en general, a todo comportamiento, falta de liderazgo; enojarse cuando algo Coloque el sensor en la mano derecha y prenda el puls-
hospitalaria, est debidamente entrenado en reanima-cin el personal con alguna responsabilidad en salud, capacitado anda mal, generando caos en la sala de partos, trasladar oxmetro. Recuerde que, si es a trmino o no tiene mez-clador
neonatal, por medio de talleres que son frecuente-mente para responder ante cualquier eventualidad. mal a salas, sin incubadora de trasporte o con sta apagada de oxgeno y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene mezclador
realizados en las diferentes universidades del pas y con sbanas fras. y es prematuro, inicie con FiO2 al 30-40% y

acte acorde al pulsoxmetro. Recuerde que la hiperoxia y la si se extub, si tiene neumotrax, etc. Si es as, corrija la
hipoxia juegan un papel primordial en la patologa neo-natal. situacin. Si requiere volumen, use solucin salina a 10 LECTURAS RECOMENDADAS
Intente mantener saturacin entre 88-94%, acorde a los cm3/kg y recuerde que los bolos de solucin salina en
tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia Resumen ejecutivo de Nacidos Demasiado Pronto: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara AR. Manual of
histrico de ir al 100% de saturacin a cualquier costo. intraventricular. selo con precaucin y, siempre, pselo muy Informe de Accin Global sobre Naci-mientos Neonatal Care, 7th ed. Philadelphia: Lippincott
lentamente. Lo anterior est resumido en el algorit-mo de Prematuros. March of Dimes, PMNCH, Save the Williams & Wilkins; 2011.
Si luego de 30 segundos ms sigue con FC<100, (ya va 1 reanimacin, modificado del ILCOR (Internatio-nal Liaison Children, Organizacin Mundial de la Salud; 2012.
minuto), revale la mscara, la posicin de la cabeza, ni Committe on Reanimation). Gleason Ch, Devaskar Sh. Averyss Disea-ses of the
flexionada, ni hiperextendida: que sea en posicin de olfateo. Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elseiver Saunders;
Succione si hay secreciones, entre abra la boca del beb, DANE: Estimacin del cambio en los niveles de la 2012.
detecte si requiere ms presin positi-va y busque mtodos mortalidad infantil departamental y municipal a partir
alternativos de ventilacin como intubacin, mscara larngea de estadsticas vitales; 2011. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Phi-
(solo en mayor de 2 kg o 34 semanas), y evale respuesta en ladelphia: W. B Saunders Company. 2008.
30 segundos (ya van 90 segundos). DANE: Proyecciones Nacionales y Departamenta-les
de Poblacin 2005-2020.
Si persiste la FC <60, inicie masaje cardiaco (MC), coordine ONU. Resolucin Asamblea general de Nacio-nes
relacin 3:1(3 MC por 1 ventilacin), diciendo: y uno (MC) y Unidas, Cumbre del Milenio, Declaracin del
dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres Milenio; 2000.
(MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto (90
MC y 30 ventilaciones por minuto), pero familiarcese con el CONPES: Metas y estrategias de Colombia para el
sonido y ritmo en un ambiente controlado (centro de logro de los objetivos de desarrollo del milenio 2015.
simulacin u otro). Revale FC: si persiste menor a 60, man-
de a preparar la adrenalina (ampollas de 1mg/1cc) y llvelo a http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/
10cc de solucin salina (1:10.000). Solicite un catter venoso guias03.pdf.
umbilical (5Fr) y lvelo con solucin salina.
Prevencin y deteccin temprana de las alte-raciones
Detecte la vena umbilical, usualmente a las 12 del reloj en el del embarazo. En http://www.alianzaci-
ombligo, nica, ms grande que las 2 arterias que pare-cen nets.org/index.php?option=com_content&view=art
gusanitos de guayaba. Inserte el catter y vaya aspiran-do; lo icle&id=212&Itemid=554.
usual es que en 3 o 4 cm ya hay retorno. Si pasa de 4
centmetros significa que el catter se fue por otro lado. En el Reanimacin neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre
momento que haya retorno, fije el catter e inicie la Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardio-vascular
adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cm3 por kg de la jeringa de de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de
1:10.000. Luego de aplicar, barra o purgue el catter tratamiento. Pediatrics 2010; 126:1319-1344.
aplicando 1 cm de solucin salina. Usualmente la respues-ta
es inmediata. No suspenda la ventilacin ni el masaje Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos de
cardiaco. Revale cada 30 segundos la FC y suspenda el pediatra. Generalidades y Neonatologa, Tomo I.
masaje cardiaco si la FC es mayor a 100. 4ta. ed. CIB; 2012
La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos y hasta 10. Behrman R, Kliegman R, Jenson HN. Tratado de
3 veces. Si no ha respondido, cuestinese si hay problemas de Pediatra. 18 ed. Vol I y II. Espaa: Elsevier.
volemia (abruptio o placenta previa, etc.), Sanders; 2009.

Canalizacin de Venas
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN taurar la adecuada volemia y el uso de medicamentos de extracelular. La Solucin Salina Normal y el Lactato de
Enfermera, Universidad de efecto inmediato. Otro uso importante es la terapia trans- Ringer son ejemplos comunes.
Antioquia; Especialista en El procedimiento invasivo ms frecuente en el mundo es la canalizacin de venas perifri-cas. fusional, que al igual que la obtencin de muestra para anlisis Hipertnicas: Poseen una osmolaridad mayor a la del plasma;
Gerencia y Administracin Aunque la mayor parte de estos procedimientos es realizada por personal de enferme-ra, la diagnstico, no suele ser frecuente en atencin prehospitalaria al tratar de diluir sta concentracin las clu-las eliminan
de Sistemas de Gestin de habilidad para su ejecucin es esencial en la formacin mdica, tecnolgica y tcni-ca del inicial. toda el agua que contienen, por lo que se llaman diurticos
calidad, ICONTEC; personal de emergencias. El acceso al sistema vascular en el mbito prehospitalario se puede celulares. Como ejemplo de ellas te-nemos la Dextrosas al
Directora de Servicios de hacer principalmente a travs de accesos venosos. Tambin la va intrasea (Ver gua) En resumen, las indicaciones mas importantes en el acceso 5, 10 y 50% en agua destilada.
Salud, Ambulancias Areas constituye un abordaje til y eficiente cuando est indicado. venoso son: Hipotnicas: Poseen una osmolaridad inferior al plas-ma
SARPA Ltda. sanguneo. Al estar tan poco concentradas, la clula regula
El procedimiento, como ya se mencion, es una tcnica invasiva que permite disponer de una Reponer fludos. la osmolaridad, absorbiendo agua al interior de la clula:
va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. La puncin de las venas se lleva a cabo Restaurar y/o mantener el volumen circulatorio y ba-lance Un ejemplo es el 0.45% de cloruro sdico.
Alexander Paz Velilla, para administrar medicamentos o soluciones (fines teraputicos) y para ob-tencin de muestras hidroelectroltico.
MD Mdico Cirujano, de sangre para anlisis de laboratorio (fines diagnsticos). Administrar sangre sus derivados. MTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA
Universidad de Cartagena; Administrar medicamentos.
Profesional especializado; La obtencin del acceso vascular a travs de vasos perifricos es un procedimiento rela- Administrar nutrientes especficos. Venoclisis: Sistema que permite la introduccin de lqui-dos
Consultor de Sistemas de tivamente fcil y rpido (1 a 5 minutos). Sin embargo, expone al personal de salud a los fluidos Mantener una va intravenosa permeable. al torrente sanguneo con fines teraputicos o diag-nsticos,
Emergencias Mdicas; del paciente, constituyndose en una fuente de riesgo por transmisin de enferme-dades Obtener muestras para laboratorio. de forma continua, sin importar los volmenes a infundir. Esto
Coordinador de Programas infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por puncin inadvertida. Ante las condiciones permite administrar lquidos, electrolitos y nutrientes cuando
de Educacin Mdica; poco adecuadas usuales en el ejercicio de la atencin prehospitalaria, se re-quiere de una CONTRAINDICACIONES el paciente lo requiera. Se hace por medio de equipos de
Profesor de Pregrado y aplicacin constante de las normas de bioseguridad. Tambin se debe tener clara la indicacin infusin que permiten un clculo de goteos constantes
Posgrado; del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la evaluacin del estado de salud del paciente y la Las principales contraindicaciones para la instauracin de (equipos macrogoteros, microgoteros, transfusionales y otros
Instructor de Instructores causa de su traslado. accesos vasculares tienen que ver con el estado de los tejidos especiales para bombas de infu-sin). Los equipos van
Soporte Vital Bsico y en el punto de puncin. Ante la presencia de infecciones, conectados directamente a la solu-cin endovenosa o a un
Avanzado Cardaco y En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de eleccin las venas de los quemaduras, flebitis, infiltracin previa o esclerosis, se buretrol (recipiente plstico gra-duado hasta 150 cm3 que se
Trauma, Prehospitalario antebrazos y antecubitales. En atencin prehospitalaria no se realizan accesos venosos centrales aconseja cambiar el sitio de acceso. Otras condiciones en las conecta en su parte inferior al equipo de venoclisis y permite
y Urgencias. o venodisecciones. Es importante anotar que ante situaciones de emer-gencia, los accesos que se recomienda no hacer veno-puncin en determinada administrar medicacin diluida).
venosos perifricos no se realizan bajo condiciones totalmente con-troladas o estriles. Informe extremidad son: presencia de fstulas arteriovenosas, trauma
Yury Forln Bustos, de ello a la institucin receptora de su paciente para que se tomen las acciones correspondientes proximal, ciruga re-ciente y ciruga oncolgica (por ejemplo,
MD Especialista en en el ambiente ms controlado. Mediante la venopuncin: mastectoma del mismo lado del sitio de puncin). Por ser de uso continuo; se recomienda no canalizar ve-nas a
Medicina de Emergencias, nivel de pliegues, pues la flexin interfiere con la exactitud
Jefe Dpto. de Medicina de del volumen respecto al tiempo.
Emergencias y Se obtiene accin rpida del medicamento (efecto inmediato). TIPOS DE EQUIPOS
Coordinadora de Se puede administrar cantidades considerables de medicamento, lquidos o soluciones Infusin intermitente o catter heparinizable: permite tener
Simulacin Mdica, especficas. Normogoteo: El factor goteo del equipo es de 20 gotas y se una va venosa lista para administrar terapia far-macolgica y
Universidad del Rosario. Se administran sustancias que por otras vas producen irritacin o dao de los tejidos. utiliza en adultos. reducir el riesgo de sobre-hidratacin en el paciente. Se
Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos. Microgoteo: El factor goteo del equipo es de 60 gotas se usa realiza por medio de un adaptador para el catter intravenoso,
en nios y algunos ancianos. al cual se le agregan de 10 a 100 UI de heparina (depende de
Transfusin: El factor goteo del equipo es de 15 gotas. la altitud sobre el nivel del mar
INDICACIONES y de las patologas asociadas del paciente), para evitar que se
TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO CLASE) bloquee con cogulos en los momentos en los que no se est
La obtencin de un acceso vascular perifrico tiene dos propsitos fundamentales: te-raputico administrando ningn tipo de terapia. Hay que anotar que este
y diagnstico. En el escenario prehospitalario, su uso est orientado a fines teraputicos entre Isotnicas: Poseen la misma osmolaridad del plasma (250 a mtodo no es muy comn en la prctica prehospitalaria.
los cuales los principales son la administracin de lquidos para res- 350mOsm/l) y corrigen el dficit de liquido
159 Guas Tcnicas

La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi-nos o instauracin inmediata de medicamentos se debe prefe-rir depender de lo fija que est la vena en las estructuras
Figura No. 1 SELECCIN DEL CATTER
comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. La zona a venas de gran calibre y de ubicacin proximal. adyacentes y de la resistencia a la puncin.
puncionar debe ser sometida a estricta asepsia y poste-
CALIBRE COLOR DEL
riormente se ubica el torniquete a una distancia no menor a 5 Como sugerencia tcnica para el personal de atencin pre- CONO RECURSOS NECESARIOS
cm del sitio elegido para la puncin. hospitalaria, los catteres de calibre pequeo, como los n-
26G Beige
meros 22 y 24 Ga, son apropiados para la venopuncin en la Cubeta, preferiblemente con tapa.
Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel 24G Amarillo
mano. Catteres de mayor calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Solucin antisptica o desinfectante (alcohol, yodo-povidona
por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acce-der Ga estn indicados en antebrazo y el brazo. 22G Azul o clorhexidina).
a ste despus. Elegir una u otra tcnica depender de lo fija Algodn estril.
que est la vena en las estructuras adyacentes y de la Otro factor de relevancia en la seleccin de la vena a pun- 20G Rosa Catter intravenoso del calibre seleccionado.
resistencia a la puncin. cionar es el tipo de solucin a inyectar. Debe preferirse venas 18G Verde Cinta para fijar.
de mayor calibre (baslicas y ceflicas) para administrar sus- Solucin endovenosa seleccionada.
PROCEDIMIENTO tancias irritantes, hipertnicas o de grandes volmenes. Un 14G Naranja Equipo de goteo (macro o microgotero).
ejemplo es el caso de pacientes politraumatizados. Tijeras.
Un aspecto muy importante antes de proceder a obtener un Inmovilizadores (para nios o pacientes con excita-cin
acceso venoso es considerar la utilidad de su instauracin, la Las extremidades inferiores se seleccionan como ltimo motora).
cual se debe determinar tomando en cuenta importantes recurso, dados los riesgos de tromboflebitis y de infeccin. Torniquete.
parmetros como son: Bolsa roja.
Seleccin del catter Guardin.
Tipo de traslado (primario o secundario).
Tiempo de traslado. La cateterizacin perifrica se realiza con cnulas cortas DESCRIPCIN DETALLADA
Necesidad inmediata de instaurar lquidos o medica- semirgidas de diferentes dimetros. Suelen estar hechas en
mentos para correccin del estado de inestabilidad. tefln, lo que les permite ser muy bien toleradas por los Explicar el procedimiento al paciente.
tejidos (Figura 1 y 1A). Lavarse las manos.
Para aquellos casos en que el traslado sea primario, el tiem-po Colocarse los guantes.
de traslado sea corto y el paciente se encuentre inesta-ble, el Para definir el calibre del catter se ha de tener en cuenta la Preparar el equipo.
intento de canalizacin no debe retrasar el traslado a un centro edad del paciente y los traumas asociados, entre otros factores. Verificar y rotular la solucin, medicamento o sustancia a
adecuado. Los calibres pequeos como los nmero 24 y 22, son administrar.
adecuados para lactantes, nios y adultos con venas Preparar la sustancia endovenosa a administrar y pur-gar el
Seleccin del sitio de puncin extremadamente pequeas. equipo de venoclisis, sin descubrir la parte distal que se
conecta al catter, para no contaminarlo.
La identificacin de la vena debe realizarse por palpacin. Se Los calibres grandes, como los nmero 16 y 18, son indi- Figura 1A No dejar aire en el equipo o en las jeringas, para evitar un
debe determinar su trayecto, movilidad, dimetro, fra-gilidad cados para pacientes quirrgicos, politraumatizados y ur- embolismo areo.
y resistencia a la puncin. gentes en general, y para pacientes que sern transfundidos. Preparacin Colocar al paciente en una posicin cmoda, preferi-blemente
con la extremidad a un nivel ms bajo que el resto del
En el caso de cateterizacin perifrica de miembros su- Siempre hay que revisar las agujas o catteres que se van a La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi-nos cuerpo.
periores, debe valorarse idealmente el dorso de la mano y usar, para as detectar a tiempo cualquier imperfeccin. Ha comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. Aplique los Palpar la vena seleccionada.
continuar por antebrazo y flexura del codo de la extre-midad habido avances tecnolgicos en los ltimos aos, encami- protocolos de asepsia y antisepsia en la preparacin de la piel 10. Una vez seleccionada la vena, realice la desinfeccin del
no dominante. De esta forma, si se produce una obliteracin nados a disminuir la posibilidad de puncin inadvertida del y la manipulacin de equipos y soluciones. sitio, limpiando la zona del centro a la periferia, tenien-do
de una vena canalizada no se provoca la in-utilizacin personal de salud; existen catteres con mecanismo retrctil presente que en el momento de la venopuncin este se
automtica de otras ms distales. Lo anterior cobra para que una vez introducido el catter la aguja quede aisla-da Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel encuentre seco.
importancia en las terapias endovenosas a largo plazo.En en una estructura plstica, con lo que la punta de la aguja por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acceder a Colocar el torniquete a no menos de 5 cm aproximadamente
casos en los que requiera reposicin de lquidos queda fuera del alcance del personal de atencin. ste despus. Elegir una u otra tcnica (mximo sugerido: 10 cm) por encima del sitio de puncin.
161 Guas Tcnicas

Canalizacin de Venas 160 161
12. Tomar el catter con la mano dominante y retirar el Explicar al paciente los signos y sntomas de extravasacin, LECTURAS RECOMENDADAS
protector del catter. para que l/ella informe de manera oportuna si ocurre.
13. Con el bisel de la aguja hacia arriba atravesar la piel. Consigne cualquier anormalidad, dificultad o accidente Ortega R, Sekhar P. Peripheral Intravenous Can- Fernndez D, Santos J. Manual de Enfermera en
Introducir la cnula o catter con un ngulo aproximado de 15 ocupacional en la historia clnica y reprtelo a su supe- nulation. N Engl J Med 2008; 359: e26. Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Aran Edito-
grados (entre 5 y 30 grados, dependiendo de la profundi-dad rior jerrquico o al Comit de Infecciones. res; 2002.
del vaso seleccionado), hasta que se observe devolucin de la Liu S, Zane R. Peripheral Intravenous Access. En
sangre por el sistema de puncin (retorno venoso). COMPLICACIONES Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medici-
15. Retirar el alma e introducir el catter hasta dejarlo en el ne. 2009; 364-373.
lugar adecuado. Extravasacin: el trmino extravasacin se refiere al paso o
16. Adaptar el sistema de terapia elegido al catter (venocli-sis escape de un lquido (generalmente sangre, suero o me- Escobar L, Bustos Y, Paz A. Canalizacin de Venas
o tapn de catter). dicamentos) hacia los tejidos, producido por la ruptura Perifricas. En Guas Bsicas de Atencin Mdica
17. Comprobar si el paciente presenta alguna reaccin lo-cal o ocasional de las paredes del vaso sanguneo con la aguja o la Prehospitalaria. 1era Edicin. Ministerio de
general de extravasacin o hipersensibilidad a la sustancia punta del catter intravenoso. Cuando esto sucede, se debe proteccin Social; 2005.
administrada. retirar el catter y buscar un nuevo sitio de puncin. Los
Fijar el catter con tres cintas adhesivas, escribiendo en la signos locales de extravasacin son: Grupo Ocano. Manual de La Enfermera. Barcelo-na:
ltima de ellas hora, fecha, calibre del catter y nom-bre Ocano; 2003.
de quien realiza la venopuncin. La primera cinta se ubica Dolor tipo ardor, que se incrementa con el paso de la solucin
por debajo del catter; la segunda, en la piel por encima intravenosa. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera:
del catter, abarcando el empate del catter con el equipo Presencia de habn drmico. Conceptos Procesos y Prctica. McGraw Hill; 2002.
de goteo, y la tercera, encima de las anteriores. Eritema.
19. Ubicar el paciente en una posicin cmoda, de manera que Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA, Bases
no exista interferencia para el paso del fluido. Si la administracin del lquido se hace muy rpida, puede causar terico-prcticas para el ejercicio de la enfermera.
20. Consignar el procedimiento en la historia clnica, si aplica. en algunos pacientes sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. Medelln: Editorial SENA; 1996.
TENER EN CUENTA Efectos adversos por las medicaciones diluidas en las soluciones Smith S F, Duell, D J. Enfermera bsica y clnica.
aplicadas va endovenosa: Pueden ser hipertermia, escalofro, Mxico DF: Manual Moderno; 1996.
No intente la puncin de una vena ms de dos veces, ya sea cefalea, nuseas, vmito, o inestabilidad hemodinmica. Si esto se
por falta de experiencia o por el estado del enfermo o de la presenta, se debe cerrar el goteo o infusin, monitorear al pa-ciente y Witter B. DuGas. McGraw Hill; 2000.
vena. Pida ayuda a otra persona. avisar inmediatamente a su central, al mdico regulador de urgencias,
Vigile frecuentemente el sitio de insercin, en busca de al director mdico y al personal que recibe al pa-ciente en el servicio Instituto Politcnico De La Salud. Manual de
complicaciones. respectivo de la institucin sanitaria. tcnicas y procedimientos de enfermera. Mana-gua:
Detecte en forma temprana los signos y sntomas de flebitis: OPS; 1992.
dolor moderado, enrojecimiento de la zona o del trayecto Riesgo de infeccin: Los pacientes, por el hecho de ser por-
venoso y calor local. tadores de un acceso venoso perifrico, estn expuestos a Gua de Actuacin de Enfermera. Manual De Pro-
Siga las precauciones estndar de proteccin personal y del padecer algn tipo de infeccin relacionada con el catter. Por cedimientos. Generalitat Valenciana Conselleria De
manejo de desechos hospitalarios (elementos corto- lo anterior, es importante siempre conservar las medi-das de Sanitat; 2003.
punzantes, equipos, soluciones y medicamentos). asepsia en todo el procedimiento.
Instale una nueva solucin antes de que la anterior se termine, Chin Glemaud J. Catter central de insercin pe-rifrica
evitando as que el sistema se llene de aire. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: Los pacientes (PICC). Educacin del paciente. Jackson Health
Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de venoclisis, y cada 24 con accesos venosos perifricos estn expuestos a que la piel System; 2002.
horas, el equipo de venoclisis. se vea negativamente afectada como consecuencia del cat-
Al retirar el catter, haga hemostasia en el sitio de pun-cin ter, de la sujecin o de la medicacin. Para evitarlo, se debe Stinson Kidd P. Urgencias en Enfermera. McGraw Hill;
con torundas de algodn secas. retirar con cuidado los sistemas de fijacin usados. 1998.
163
Canalizacin de Venas 162 163 Guas Tcnicas
Acceso Intraseo
Jenny Imelda INTRODUCCIN Indicaciones

Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
Torres Castillo acceso intraseo
Residente de Medicina de Uno de los principales problemas que debe enfrentar el personal de salud durante la atencin de Debe considerarse en el manejo inicial de pacientes crticos Continuacin
Emergencias, pacientes es la dificultad para la obtencin de un acceso vascular oportu-no, acorde a la cuando es imprescindible lograr un acceso vascular precoz
Universidad del Rosario. condicin del paciente y adecuado para el propsito deseado. Aunque existen multiples para el manejo del cuadro clnico. No debe olvidarse que este Antitoxinas Dexametasona
opciones ante la dificultad en el acesso vascular (catteres centrales, venodiseccin, uso de gua tipo de acceso responde a necesidades de corto plazo;
Anestsicos Cristaloides (Solucin salina y
Yury Forln Bustos, MD por ultrasonido o el cambio de va de administracin), al-gunas de ellas requieren el concurso idealmente no debe dejarse por ms de 24 horas. En la Tabla 1 Lactato Ringer)
Especialista en Medicina de un experto o la utilizacin de equipos que no son fciles de incorporar a la prctica se resumen las principales condiciones clnicas en las cuales el Relajantes musculares
de Emergencias, acceso interseo debe ser considerado: Dextrosa
prehospitalaria, en donde se necesitan soluciones rpidas y seguras.
Atropina
Jefe Dpto. Medicina de
Emergencias, Tabla 1 Indicaciones de acceso intraseo en atencin Cloruro y gluconato de calcio
Universidad del En situaciones de emergencia tales como el paro cardiorepiratorio, el choque y el trauma prehospitalaria Soluciones hipertnicas
Adrenalina y noradrenalina
Rosario. severo, la obtencin de una va para restitucin de volumen y administracin de medi-camentos Paro cardiaco Hemoderivados
es fundamental. Sin embargo, es tambin ms difcil: incluso en condiciones ptimas, la tasa Quemados Inotrpicos
exitosa de canalizacin endovenosa vara entre un 34 y 75% en el primer intento. En este tipo Trombolticos
Choque de cualquier etiologa Heparina
de escenarios, el acceso intraseo debe ser siempre considerado como la primera alternativa,
dada su rapidez de insercin, la sencillez y facilidad de aprendizaje de la tcnica, adems del Trauma severo Insulina
hecho de poderse usar en pacientes de cualquier edad.
Estatus epilptico
Antecedentes Histricos Obesidad mrbida o edema importante

CONTRAINDICACIONES
Eventos mdicos inesperados que lleven a la prdida por infiltracin u oclusin
Existen descripciones anatmicas de infusiones en mdula sea desde el siglo XVII, pero fue
de accesos venosos centrales o perifricos difciles de restablecer
hasta la primera mitad del siglo XX cuando se dieron los principales estudios que llevaron a la Existen contraindicaciones absolutas y relativas para
infusin intrasea en humanos a travs del esternn y la tibia. Esta tcnica fue comn durante canulacin intrasea. En general, sta debera evitarse en las
la Segunda Guerra Mundial para el manejo del choque hipovolmi-co; sin embargo, no fue Administracin de medicamentos situaciones de la Tabla 3.
adoptada para trauma civil debido a la ausencia de sistemas de emergencias que las
implementaran y al rpido avance en las tcnicas e implementos de canalizacin endovenosa. A travs de este tipo de va pueden ser administrados lquidos,
Tabla 3 Contraindicaciones para Accesos Intraseos
Solo hasta finales de los ochentas se convirti en un es-tndar en la reanimacin peditrica, en medicamentos, sangre y hemoderivados. Los medicamentos
reconocimeinto a sus buenos resultados en el manejo del choque hipovolmico en nios. La administrados no requieren modificacin de la dosis, lo cual ABSOLUTAS RELATIVAS
aparicin de dispositivos que facilitan su insercin, sumada al desarrollo de simuladores para su es una ventaja con respecto a otras tcnicas alternativas, como
enseanza, la han convertido ac-tualmente en una habilidad esencial en la reanimacin y la la va traqueal. A pesar de no ser el mtodo ideal la evidencia Fracturas recientes o disrupcin Bacteremia o Sepsis (puede
aumentar riesgo de osteomielitis
atencion del paciente crtico adulto, a nivel hospitalario y prehospitalario. soporta la posibilidad de su uso para obtener niveles de elec-
trolitos, hemoglobina, medicamentos, tipificacin sangunea y Esternotoma previa Osteognesis imperfecta,
estado cido-base. En la Tabla 2 se relacionan medicamentos osteroporosis u osteopetrosis
ANATOMA de uso seguro a travs de esta va.
Infeccin del sitio o quemadura local Fractura de huesos proximales a
sitio de insercin
Los huesos largos son estructuras ricamente vascularizadas. Su irrigacin est a cargo de la Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
arteria nutricia que atraviesa la corteza y se subdivide, formando arteriolas que lle-gan al acceso intraseo Intento previo de acceso en las Incapacidad para inmovilizar
24 - 48 horas previas hueso seleccionado
extracto compacto donde se forman capilares que drenan en sinusoides venosos medulares. Adenosina Opioides
Estos a su vez drenan en el canal venoso central y de all salen del hueso a travs de las venas Incapacidad para encontrar
nutricias y emisarias. La gran ventaja del hueso con respecto a otros accesos vasculares es que Amiodarona y otros antiarrtmicos Anticonvulsivantes reparos anatmicos
se comporta como un vaso venoso no colapsable, sin importar las condiciones hemodinmicas
Antibiticos Medio de contraste Prtesis sea o articular
del paciente.
167 Guas Tcnicas

RECURSOS NECESARIOS Presione y realice movimientos rotacionales de la aguja contra
el hueso hasta sentir que se vence la resistencia (in-greso a Tabla 4 Sitios de canulacin intrasea
Elementos de bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas de cavidad medular).
HUESO REPARO ANATMICO VENTAJAS DESVENTAJAS
seguridad, etc.) Retire el la parte posterior del dispositivo
Aguja de infusin intrasea: varan en tamao, desde el 13 Retire el estilete Esternn A 3 cm del manubrio esternal Cercana a circulacin venosa central Riesgo de lesin de grandes
al 20 (alternativas: aguja de biopsia de mdula sea, Yelco sobre lnea media Paso a circulacin a travs de vasos y corazn
vasos mamarios Contraindicado en menores de 5
12 o 14). Facilidad de insercin aos
Gasas y guantes estriles Infusiones pueden causar dolor
Clorhexidina jabn y solucin (alternativas: yodopovidona o Dificulta compresiones torcicas
alcohol) Clavcula Escasos estudios Cercana a circulacin venosa Riesgo de lesin a estructuras
Jeringa de 10 cm3. para recomendacin central cercanas
Equipo de venoclisis
Figura 1 Insercin de catter intraseo: A. Puncin y Hmero Porcin medial de tuberosidad Cercana a circulacin venosa Dificultad para encontrar reparos
Campos estriles
rotacin, B. Posicin final, C. Retiro de estilete mayor de hmero proximal, con codo central en paciente obeso
Lidocana (en caso de uso en pacientes concientes) a 90 y mano apoyada en ombligo Menor dolor Riesgo de infiltracin en paciente
Verificacin obeso
TCNICA
Radio y cbito A nivel distal de radio y proximal Escasa literatura para recomen- No retorno en algunos casos
Con el uso de una jeringa de 10 cm3 conectada a la aguja se
a espina cubital dacin descritos
Preparacin aspira y obtiene material de mdula sea.
Al inyectar lquido (SSN) a travs de la aguja no hay resis- Cresta iliaca A un cuarto de distancia entre Fcil localizacin anatmica Riesgo de extravasacin
tencia ni hay aumento de los tejidos blandos adyacentes al espina iliaca anterior y posterior, No posibilidad de inmovilizacin
Siga las normas de asepsia y antisepsia para evitar compli- a 45 dirigida hacia pierna en paciente combativo.
caciones infecciosas. punto de insercin. Actualmente en desuso.
Selecione el sitio de insercin, de preferencia con el que usted La aguja permanece fija en el punto de insercin.
Fmur distal A 3 cm proximal a cndilo Fcil localizacin de puntos de Riesgo de lesin de placa
se sienta ms cmodo o con el que tenga mayor
externo, sobre lnea media de eje reparo epifisiaria
experiencia (Tabla 4). longitudinal de fmur, 10 a 30 De mayor utilidad en nios
Utilice medidas de bioseguridad apropiadas. alejndose de espacio articular
Realice lavado de manos segn indican las normas de OMS
Tibia proximal A 2cm por debajo de espina tibial Fcil localizacin anatmica En adultos cortical ms gruesa
Lleve a cabo el lavado del rea elegida para la insercin. anterior y 2cm hacia porcin Es el ms frecuentemente con dificultad para adecuada
medial de eje longitudinal de utilizado insercin manual (adecuada con
Insercin tibia, 10 a 30 alejndose de nuevos dispositivos)
Figura 2 Verificacin y uso: A. Prueba de aspiracin. espacio articular Riesgo de lesin de placa epifisiaria
B. Conexin para paso de lquidos.
Se describe la tcnica con dispositivo simple (manual). En A 3 cm de porcin ms prominen- Cortical ms delgada facilitando Riesgo de lesin de vasos
caso de utilizarse dispositivos de presin-disparo o con ta- Tibia distal te de malelo medial, en lnea el acceso safenos
media del eje longitudinal de la
ladro, se deben seguir las recomendaciones del fabricante. Si
tibia a 30 en direccin ceflica
decide su uso en pacientes consientes, debe administrar-se
anestsico local previamente a la puncin. Calcneo En el aspecto anterior del proceso Escasa literatura para recomendacin Escasa literatura para recomen-
medial de la tuberosidad del dacin
calcneo, a 2 cm de la misma en
Fije distalmente la extremidad elegida para la inser-cin con la lnea imaginaria entre la
mano no dominante. Esta mano debe estar en un nivel tuberosidad calcnea y
diferente al del punto de insercin del dis-positivo para as prominencia de primer metatarsiano
evitar punciones autoinfligidas acci-dentalmente.
Figura 3 Resumen del manejo de dispositivo manual:
A y B. Desenrosque la porcin posterior,
Tome la aguja con la mano dominante incidiendo la piel C. Retire el estilete interno, D. Conecte una
perpendicular a la superficie sea elegida. jeringa para verificacin.
169
Acceso Intraseo 168 169 Guas Tcnicas
Recomendaciones: REFERENCIAS
Despus de verificar que la aguja esta funcionando de forma Paxton JH. Intraosseous vascular access: A re-view.
apropiada, fije y cubra. Trauma 2012; 14(3):195-232.
Realice el manejo de lquidos y medicamentos de igual forma
que lo realiza con un acceso vascular usual. Phillips L. Recommendations for the Use of In-
En caso de que el intento de puncin sea fallido cambie de traosseous Vascular Access for Emergent and
hueso para el siguiente intento. Nonemergent Situations in Various Health Care
Settings: A Consensus Paper. The Consortium on
COMPLICACIONES Intraosseous Vascular Access in Health Care
Practice. J of Ped Nurs. 2011; 26:85-90.
La mayora de complicaciones estn relacionadas a la no ade-
cuada verificacin del sitio de insercin, por lo que es priorita- Luck RP, Hanes C, Mull CC. Intraosseous Ac-cess.
rio asegurarse de estar en el canal medular antes de iniciar cual- The J of Emerg Med. 2010; 39(4):468-475.
quier infusin de medicamentos. Se debe valorar al paciente en
bsqueda de las siguientes complicaciones (Tabla 5). Hurred JS, Dunn W. Intraosseous infusion for burn
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Langley D, et al. Intraosseous Needles: They`re Not
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Acceso Intraseo 170 171171 Guas Tcnicas

Cdigo Rojo
Jorge Caicedo Lagos INTRODUCCIN Cardioscopio del choque hipovolmico en el momento inicial se basa en
Mdico Cirujano, Tensimetro el remplazo adecuado del volumen perdido, calcula-do por
Universidad de Antioquia. En el entorno prehospitalario nos encontramos escenarios muy diversos. Uno de estos es una Microporo y espadrapo los signos y sntomas de choque.
emergencia que involucre una mujer embarazada. Por tal razn, debemos aprender a manejar Jeringas Hacer la reposicin del volumen con solucin de cris-taloides
no solo sus complicaciones traumticas sino tambin las ginecobsttricas. Para tal objetivo es Camilla para traslado. bien sea solucin salina 0,9% o solucin de Hartman. Se
Clara A. Mnera necesario que analicemos el Cdigo Rojo desde el mbito prehospitalario, lo cual disminuir a Vehculo para transporte de la paciente. recomienda el uso de cristaloides, porque las soluciones
Betancur Tecnloga en futuro las cifras de morbimortalidad materna en nuestro pas. coloidales como almidones, albmina o celulosa son ms
Atencin Prehospitalaria, DESCRIPCIN DETALLADA costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la
Especialista en La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. En Colom-bia es supervivencia.
Preparativos para la segunda causa, y en el departamento de Antioquia, al igual que en el mundo, es la primera. La hemorragia obsttrica sigue siendo una causa impor-tante La reposicin volumtrica debe ser de 3 ml de solu-cin de
Emergencias y Desastres, de morbimortalidad materna y perinatal. A pesar de los cristaloide por cada ml de sangre calculado en la prdida.
Especialista en avances en la atencin obsttrica y anestsica su trata-miento
Telemedicina, En Medelln se origin la propuesta de un nuevo sistema, llamado Cdigo Rojo, impul-sada en sigue siendo todo un reto para el equipo quirrgi-co, Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa de la
Docente Universidad el 2009 por el Grupo Nacer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Es una anestsico, gineco-obstetra y pediatra. hemorragia se deben hacer de manera simultnea con el
de Antioquia, forma de responder de manera rpida a la prevencin y control de las complicaciones tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de
APH Bomberos Medelln, producidas por la hemorragia obsttrica. La base de toda esta informa-cin es tomada de este Esta situacin es mucho ms compleja en la escena prehos- sangrado en los primeros 20 minutos.
Bombero. grupo, con aprobacin del uso del material. pitalaria, debido a que no se puede contar con un equipo Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el es-tado de
mdico-quirrgico como en cualquier institucin hospita-laria. choque hipovolmico se debe considerar la po-sibilidad de
Los cdigos de emergencia, o sistemas de respuesta rpida, son equipos humanos con funciones Adems, el recurso humano y los equipos disponibles son que la paciente ya tenga una coagulacin intravascular
especficas que se anticipan o previenen una serie de complicaciones mdicas que pueden a la limitados en gran parte de los eventos en que estos son diseminada establecida, porque la disfun-cin de la
muerte de los pacientes. La razn de crear estos equipos es que 80% de los paros cardacos son requeridos. cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la
precedidos por un perodo prolongado, de aproximadamente 6 a 8 horas de inestabilidad terapia de volumen para remplazo y es agravada por la
fisiolgica. Debemos comenzar por saber clasificar el choque hipovo- hipotermia y la acidosis.
lmico de acuerdo a los parmetros hemodinmicos que En caso de que la paciente presente un choque severo la
Actualmente, resurge el concepto de formar cdigos de emergencia como una estrategia podamos encontrar en un paciente (especficamente las pr- primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un
encaminada a disminuir la mortalidad por efectos adversos secundarios a la atencin de los didas sanguneas); para tal fin utilizaremos la clasificacin lapso de 15 minutos.
servicios de salud. clsica de Baskett para el choque hipovolmico (Tabla 1). Es Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o sangre
importante recalcar que el grado de choque lo estar dando el tipo especfica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre
Recordemos que la muerte de una madre es una tragedia evitable, una drama que afecta una peor parmetro hemodinmico encontrado. tipo especfica con pruebas cruzadas est dis-ponible. Si
vida joven llena de grandes esperanzas; es una de las experiencias ms traumticas que puede no hay glbulos rojos O negativo dispo-nibles se pueden
sufrir una familia y afecta seriamente el bienestar, la supervivencia y el desa-rrollo de los hijos, Luego de realizar el diagnstico de choque hemorrgico y una utilizar glbulos rojos O positivo.
especialmente de los ms pequeos. Todo lo anterior trae como conse-cuencia el debilitamiento adecuada clasificacin del mismo, el equipo de trabajo deber
de la estructura social en general. aplicar los principios fundamentales del choque hi- En la gua intrahospitalaria de cdigo rojo (que fue origi-
povolmico en la gestante. Algunos de ellos no son realiza- nalmente diseada por el grupo NACER de la Universidad de
RECURSOS NECESARIOS bles en la escena prehospitalaria, pero tener el conocimiento Antioquia) se manejan cuatro tiempos o momentos que son de
de estos permitir tomar una decisin acertada a la hora de gran relevancia para el futuro pronstico materno-fetal, y ms
Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de ta-mao 14 y trasladar a la gestante hacia un centro hospitalario: importante an, que permitirn disminuir la morbimortalidad
16), equipo de macrogoteo materna, estos son:
Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9% para reposicin de lquidos de 3:1 Priorizar la condicin materna sobre la fetal.
Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin Minuto cero: Activacin del Cdigo Rojo
Apsitos estriles
entre el lder y el equipo de trabajo y entre stos y la familia. Minutos 1 a 20: Reanimacin y diagnstico
Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas)
Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la Minutos 20 a 60: Estabilizacin
Analgsicos
hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimacin Minuto 60 en adelante: Manejo avanzado
Oxmetro de pulso
175 Guas Tcnicas

deben retardar el traslado de la gestante, ya que esto ira en Ubicarse en los sitios previamente establecidos para la
Tabla 1 Clasificacin del choque hipovolmico
detrimento de las posibilidades de sobrevida y aumentara la atencin de la paciente de acuerdo a la labor que cada
(Baskett, 1990)
morbimortalidad materna. miembro del equipo requiera desempear.
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Canalizar dos venas perifricas utilizando idealmente
Minuto cero catter 14 o 16 para garantizar un flujo rpido de cris-
Prdida de taloides a la circulacin general.
sangre: <15 15 30 30 40 >40
% Volemia 750 800 - 1500 1500 - 2000 >2000
Es el momento donde se hace la activacin del cdigo rojo por Para la reposicin de lquidos se puede comenzar con un
Volumen parte del equipo de trabajo que tenga el primer contac-to con bolo de entre 1000 y 2000 cm3 de Hartman o solucin
la paciente o con familiares, se debe entonces poner en alerta salina cuando la paciente aun se encuentre embarazada.
Presin Sin cambios Normal Disminuida Muy baja
a los miembros de la tripulacin del personal pre-hospitalario Cuando se trate de una hemorragia posparto, se deber
sangunea: Sin cambios Elevada Disminuida Muy baja
Sistlica indetectable que prestar la atencin. manejar a la paciente con reanimacin hipotensiva utili-
Diastlica zando bolos de cristaloides de entre 250 y 500 cc, tenien- Figura 1 Posicin de seguridad en embarazadas
Al llegar al lugar, el personal prehospitalario deber em- do como meta una presin arterial sistlica de 90 mmHg.
Pulso (lmp) Leve 100 - 120 >120 >120 (muy
taquicardia (filiforme) filiforme) prender las acciones iniciales de estabilizacin para ga- Luego de que se realice la correcta clasificacin del cho- En la gua hospitalaria se propone el uso de hemoderiva-dos
rantizar un traslado adecuado de la gestante hacia una que hipovolmico, se deber suplementar el volumen de en algunas situaciones especiales. Esto no es posible ni
Relleno Normal Lento Lento (>2 s) Indetectable institucin hospitalaria que este en capacidad de respon-der acuerdo a lo calculado, teniendo en cuenta que el com- permitido en la escena prehospitalaria, por lo que debe
capilar (>2 s)
ante este tipo evento. Es importante tener en cuenta que estas plemento debe ser de 3cc de cristaloides por cada 1 cm3 buscarse el traslado de la gestante hacia un centro asisten-cial
Ritmo Normal Normal Taquipnea Taquipnea acciones deben realizarse de manera simult-nea, para de sangre perdido. Cuando se hayan administrado los donde se pueda realizar dicho manejo.
respiratorio (>20/min) (> 20/min) optimizar el tiempo durante la atencin lo cual aumentar las lquidos para la reposicin inicial, se debe continuar con
Diuresis >30 20 - 30 10 - 20 0 -10
posibilidades de sobrevida de la gestante involucrada. un sostenimiento de 150 a 300 cm3 por hora, siempre MANEJO DE COMPLICACIONES
(ml/h) y cuando se halla logrado controlar la hemorragia y se
traslada al centro asistencial. Al enfrentarnos a una paciente que este siendo reanimada por
Extremi-i- Color Palidez Palidez Plidas y El personal prehospitalario previamente al abordaje de la Se debe administrar oxgeno a la paciente garan- un cdigo rojo, existir siempre la posibilidad de que sta
dades normal fras
paciente, debe tener claras las funciones asignadas de forma tizando altos flujos, para para conseguir esto, es entre en un paro cardiorrespiratorio, lo cual cambiara por
Color piel Normal Plido Plido Grisceo que cada miembro del equipo no tenga dudas al momento de necesario utilizar una mascara con reservorio o un completo la forma de manejar a la gestante en estos
realizar la atencin. Para esto se recomienda hacer no solo una ventury entre el 35 y 50%. momentos. Pasaramos entonces a reanimar de acuerdo al
Sensorio Alerta Ansioso, Ansioso, Aletargado,
lectura frecuente del tema, sino tambin entrenamiento a los Finalmente en esta fase debemos realizar una aproximacin protocolo de paro cardiorrespiratorio.
agresivo agresivo o confuso o
aletargado inconsciente diferentes miembros del equipo. diagnstica que explique el sangrado de la gestante, para
tal razn deber tenerse en cuenta las cuatro Ts, ya que Al analizar la etiologa del paro cardiaco durante el emba-razo
Debido a los distintos cambios fisiolgicos y anatmicos que son estas las entidades que con mayor frecuencia nos llevan (Tabla 2), encontramos en los tres primeros lugares a los
Debido al enfoque prehospitalario de la presente gua, y tiene la mujer embarazada, es importante ubicarla, en este a una hemorragia obsttrica, son estas con sus respectivas trastornos asociados a la preeclampsia-eclampsia, la
basndonos en el trabajo realizado por el grupo NACER de la primer momento, en un leve decbito lateral izquierdo con el causas (5): hemorragia y las complicaciones tromboemblicas, en-tidades
Universidad de Antioquia, nos enfocaremos en el minuto cero fin de evitar la compresin aorto-cava que ejerce el tero Tono (atona uterina): Sobredistencin uterina, fatiga que pueden causar paro cardiaco. En este se ob-servan ritmos
y minuto 1 al 20 del cdigo rojo. Esto debido a que son los grvido sobre dichas estructuras, mejorando as el flujo del musculo uterino, corioamnionitis u otras infeccio- diferentes a la fibrilacin ventricular o ta-quicardia ventricular
que tienen mayor impacto en las pacientes y los que con sanguneo placentario y el retorno venoso en la madre nes intrauterinas, anormalidades anatmicas en el te- sin pulso, que son los encontrados con mayor frecuencia en la
mayor facilidad pueden ser manejados por un equipo (Figura 1). ro y el uso previo de medicamentos tocolticos. poblacin adulta. Es por eso que debemos preparar a las
determinado en los diferentes escenarios pre-hospitalarios. Tejido: Retencin de placenta, placenta acreta, per- personas involucradas en el cuidado materno a disponer de los
Minutos uno a veinte creta o increta y lbulo accesorio en placenta. recursos y conocer los algoritmos de reanimacin
Trauma: Desgarro vaginal, cervical o perineal, rup- cardiopulmonar en la asistolia o actividad elctrica sin pulso.
Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena, la bioseguri- En esta fase de la atencin debe hacerse un acercamiento tura uterina e inversin uterina.
dad antes poder proceder a realizar una buena valoracin pri- diagnstico y la fase inicial de la reanimacin y estabili- Trombina: Trastorno prexistente de la coagulacin
maria que nos permita hacer un diagnstico pronto y acertado. zacin de la paciente. Se debern realizar entonces las si- (hemofilia), sndrome HELLP, coagulopatia dilucio- Ante esta eventualidad, debemos saber que la mejor forma de
Tambin debemos decir que los procedimientos a realizar no guientes acciones: nal o de consumo y anticoagulacin. reanimar al feto es realizando una correcta reanimacin
177
Cdigo Rojo 176 177 Guas Tcnicas
materna. En caso de que el protocolo de reanimacin y los
esfuerzos del equipo no sean exitosos, podramos estarnos LECTURAS RECOMENDADAS
enfrentando a la posibilidad de una cesrea perimortem.
En este momento la prioridad es garantizar un adecuado Navarro R, Castillo VP. Cdigo rojo, un ejemplo de
flujo sanguneo placentario hasta llegar a una institucin sistema de respuesta rpida. Revista Colombia-na
hospitalaria donde se pueda realizar tal procedimiento qui- de Anestesiologa, vol. 38, nm. 1, febrero-abril,
rrgico. Es importante conocer entonces el pronstico de 2010, pp. 86-99
los neonatos que nacen por este procedimiento. Nos remi-
tiremos entonces a la Tabla 2. Gallego L, Vlez GA, Agudelo B. Panorama de la
mortalidad materna.
Tabla 2 Estado neurolgico de los neonatos nacidos de Rivera M. Hemorragia Obsttrica y Choque Hemo-
cesrea perimortem. Correlacin con el tiempo de rrgico. IX Curso de Actualizacin en Ginecologa y
instauracin de la cesrea (Whitty, 2002) Obstetrcia. Pp 1-12.
INTERVALO NEONATOS QUE % NEONATOS
DE TIEMPO SOBREVIVIERON NEUROLGICAMENTE Vlez G, Agudelo B, Gmez J, Zuleta J. C-digo
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Cdigo Rojo 178 179179 Guas Tcnicas

Sonda Nasogstrica
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN Antecedentes de estenosis esofgicas. Vendaje mariposa: colocacin de cinta a cada lado de la nariz;
Enfermera, Universidad de Lesiones por ingesta de custicos o cidos. luego se enrolla alrededor de la sonda.
Antioquia; Especialista en La intubacin gstrica es un procedimiento que consiste en introducir una sonda al pa-ciente, Seda o hilo grueso: anudar la sonda aproximadamente 1 cm
Gerencia y Administracion por nariz o boca, hasta el estmago. Su uso en la atencin prehospitalaria va a de-pender del Clculo de la longitud de la sonda por debajo del orificio nasal y llevar luego las dos pun-tas
de Sistemas de Gestin de tiempo y de la distancia que haya del lugar de la atencin al hospital receptor. En trminos del hilo hacia arriba, por el dorso nasal. Estas puntas se
calidad, ICONTEC; generales, no debe retrasarse el traslado del paciente por la colocacin de la sonda, sobre todo El mtodo ms comn y sencillo es el clculo de la dis-tancia fijan en la nariz con cinta adhesiva, asegurando la sonda.
Directora de Servicios de si la condicin de ste es crtica. se hace con 3 puntos anatmicos como referentes. Se extiende Sin importar la eleccin del mtodo de fijacin, la son-da debe
Salud, Ambulancias Areas la sonda desde la nariz (comisura labial en caso de ser tambin quedar fija a la bata o camisa del pa-ciente, con el
SARPA Ltda. Un paciente traumatizado puede requerir un sondaje gstrico como parte de la valoracin y orogstrica) hasta el lbulo de la oreja, y de all hasta el fin de disminuir la tensin sobre el sistema y evitar la
evaluacin de las lesiones gastrointestinales, o para descomprimir el estmago antes de su apndice xifoides. Se debe sealar en la sonda esta distancia, traccin sobre la nariz y, por ende, trauma posterior o
intervencin quirrgica. Algunas de sus principales utilidades son: para saber que hasta ah es la introduccin de la misma. retiros accidentales.
Manejar los sangrados del tracto digestivo, principalmente para diferenciar si el origen de la RECURSOS NECESARIOS
hemorragia es a nivel alto o bajo, pues, en situaciones de sangrados francos y profusos, esta Confirmacin de la ubicacin de la sonda
especificidad se pierde y, por ende, el uso del sondaje se reevala. El equipo necesario para el sondaje es el siguiente:
Evitar acumulacin de lquidos, fluidos o gases gastrointestinales (aspiracin o drenaje). Antes de proceder a fijar la sonda, se debe verificar que sta
Prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia. se encuentra en el sitio adecuado. Los mtodos que a Sonda de calibre indicado segn el paciente y el objetivo
Lavados gstricos (no son comunes en la prctica prehospitalaria). continuacin se describen pueden tener un mar-gen de error Vaso con agua
Establecer una va artificial para la administracin de frmacos (no es una prctica comn en la amplio, por lo que se sugiere ms de uno de ellos para Gasa
atencin prehospitalaria). comprobar que la sonda se encuentra en estmago: Guantes ambidiestros
Jeringa de 50 cc, punta de catter (con entrada para la sonda)
Las sondas que se utilizan para este procedimiento son de materiales diversos, como ltex, Rionera
silicona y polipropileno. Sin embargo, en el medio prehospitalario, con mayor frecuencia se usa Uno de los mtodos ms confiables es la aspiracin len-ta del Toalla o pao pequeo
el polipropileno, como en el caso de las sondas de Levin. Este material tiene menor contenido gstrico; si esta maniobra es positiva, indica que Cinta adhesiva
probabilidad que los dems de doblarse, pero tiende ms a acceder por falsas vas. Cuenta con la sonda no se encuentra en va area. Equipo de drenaje si es necesario
una sola luz y mltiples orificios distales. La auscultacin a nivel de epigastrio al mismo tiempo que se Fonendoscopio
inyecta aire por la sonda, para confirmar la pre-sencia de Bolsa roja para desperdicios
En este tipo de pacientes (APH) se recomienda adems la insercin de sondas con un cali-bre borborigmos, accin que indica la posicin de la sonda a Lubricante hidrosoluble
grande (mayor de 16Fr). El paciente puede no contar con periodos de ayuno y no hay una nivel de estmago. Pinza Magill (para pacientes inconscientes)
preparacin previa para los procedimientos, entre otros factores. Se puede sumergir el extremo de la sonda en un vaso con
agua; si aparece burbujeo, significa que la sonda se DESCRIPCIN DEL PROCESO
La insercin de una sonda gstrica no es un procedimiento estril; sin embargo, se reco-mienda encuentra en las vas respiratorias.
mantener la tcnica asptica para evitar las infecciones cruzadas. Debe utilizarse la sonda del Procedimiento general
calibre adecuado para la edad (calibres de 4 Fr hasta el 12 Fr utilizado para nios y de 14 Fr al Sistema para fijar la sonda
20 Fr para adultos) y para la funcin que cumplir en el paciente.
La fijacin de la sonda se debe hacer con cinta adhesiva, de tal Conocer la historia del paciente.
Contraindicaciones forma que sta abarque tanto la sonda como la nariz del Lavarse las manos si se encuentra en un lugar que lo per-mita,
paciente; con el objetivo principal de evitar el trauma, brindar de no se posible use el jabn de lavado en seco.
Fractura o sospecha de la misma en base de crneo o huesos de la cara, cobrando mayor riesgo las comodidad y facilitar la limpieza de las fosas na-sales sin Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad.
producidas a nivel de la lmina cribosa del etmoides, o taponamiento nasal. En estos casos, est movilizar la sonda. Es necesario limpiar el rea con torundas Antes de su insercin, verificar el buen estado de la son-da y
contraindicada la insercin de la sonda por va nasal, y se utilizar la va orogstrica. de algodn o gasa impregnada de alcohol antisptico al 70% de las ventanas nasales.
Pacientes con predisposicin a las lesiones por la colocacin de estos dispositivos (como para retirar los excesos de grasa en la zona. Algunas de las Pedir la colaboracin del paciente. Si no coopera, colocarle en
pacientes con varices esofgicas). tcnicas son: decbito lateral o simplemente flexionarle la cabeza.
183 Guas Tcnicas

6. Retirar prtesis dentarias y limpiar boca y conductos nasales. COMPROBACIN LECTURAS RECOMENDADAS
7. Medir la longitud de sonda a introducir.
8. Preferir la va nasal que la oral, excepto en casos descri- Asegurarse que la sonda este bien fija al paciente y a un Portero E, Pardo D, Ferre MA. Temario del trata-do Enfermera de urgencias. Sonda nasogstrica. Dis-
tos anteriormente. sistema que reduzca la tensin. de enfermera en cuidados crticos, peditricos y ponible en Internet: www.enferurg.com/tecnicas/son-
9. Lubricar la sonda con agua o con un lubricante hidro- Asegurarse que la bolsa colectora permita el flujo de las neonatales. In: Sondaje nasogstrico y orogs-trico. danasogastrica.htm. Consultado el: 21/07/2012.
soluble. No usar sustancias oleosas. Se debe lubricar, secreciones. Almera: Hospital Torrecardenas; 2006. [In-ternet].
adems, la mucosa nasal seleccionada (en caso de tcni- Comprobar que el paciente conoce las indicaciones Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/ Kolin-Keeth C. Cmo conseguir que las sondas de
ca nasal) y los primeros 5 cm distales de la sonda, para para el mantenimiento del sondaje. temario/seccin6/capitulo101/capitulo101.htm. Con- alimentacin se mantengan permeables. Nur-sing.
la fosa nasal. Lo anterior disminuye el reflejo farngeo Valorar cantidad y caractersticas del drenaje, como sultado el 07/30/2012. 2000; 18(8):22-25.
facilitando el procedimiento. presencia de sangre y color entre otras
Introducir la sonda por la fosa nasal a lo largo del piso y no Brunner L, Suddarth D. Enfermera Mdico
hacia el puente de la nariz, hasta alcanzar la hipofaringe. Quirrgica, Volumen II. Mxico: McGraw Hill Inte-
11. Hacer una pausa para permitir que el paciente se recu- COMPLICACIONES ramericana; 1998.
pere, garantizando mayor colaboracin.
12. Si el paciente coopera, indicarle que realice movimien- Es fcil colocar equivocadamente la sonda en las vas res- L. J. Cardenito. Manual de diagnsticos de en-
tos de deglucin para facilitar el paso de la sonda; la piratorias, con mayor frecuencia en los pacientes incons- fermera. 5ta ed. Barcelona: Mc Graw Hill Intera-
flexin del cuello tambin puede ser de ayuda, pues se cientes. En el paciente consciente, los signos ms frecuen- mericana; 1998.
direcciona la sonda hacia esfago y no a trquea. tes son la tos y la dificultad respiratoria; en el inconsciente,
13. Introducir la sonda hasta que la marca tomada como se tiene mayor riesgo debido a la posible ausencia de los Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. Teruel: Hos-
referencia quede ubicada sobre la nariz o la comisura reflejos nauseosos y tusgenos. Por este motivo, siempre se pital Obispo Polanco. Disponible en: www.opolanco.
labial (segn la tcnica utilizada). debe verificar la ubicacin de la sonda, independiente de si es/apat/boletin12/sondas.htm.
14. Inspeccionar la faringe para comprobar que la sonda el paciente presenta un cuadro de obstruccin de va area
est recta y no se ha enrollado. definido. En caso de presentarse esta complicacin, se debe Luck Mann J. Cuidados de Enfermera, Volme-nes I
15. Verificar la ubicacin de la sonda, por medio de las tc- retirar de inmediato la sonda y volver a intentar el proce- y II. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 2008.
nicas ya mencionadas. dimiento cuando el paciente se compense de la dificultad
16. Limpiar y secar la piel de la nariz o comisura labial, respiratoria. Smith, DL. Urologa General. Mxico: El Manual Mo-
segn el caso, para retirar excesos de grasa o fluidos y derno; 1985.
facilitar la fijacin. La extraccin prematura o accidental de la sonda, suele
17. Fijar la sonda segn opciones descritas. ser un evento comn en los pacientes, principalmente en Riopellel, et al. Cuidados de Enfermera. Espaa
18. Si est indicado conecte la sonda al sistema de recolec- nios, ancianos o aquellos con alteracin de la conciencia Interamericana; 1993.
cin o drenaje. o excitacin psicomotora. Para evitar que ellos tiren de
19. Descartar el material la sonda y la extraigan, se deben tener los dos puntos de Roberts JR, Hedges J. Procedimientos clnicos.
20. Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per- fijacin que ya se explicaron e inmovilizar el paciente en Medicina de Urgencias Volumen I y II. Mxico: Mc-
mita, de no ser posible use el jabn de lavado en seco. caso de requerirlo. Graw Hill Interamericana; 2000.
21. Si el paciente presenta algn signo de dificultad respira-
Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermera. Mxico:
toria por obstruccin de la va area, se debe retirar la Pacientes con traumas cervicales podran incrementar su
McGraw Hill Interamericana; 1998.
sonda inmediatamente. dao con el movimiento excesivo del cuello durante el paso
Grupo Ocano. Manual De La Enfermera. Barcelona:
22. Si se encuentra con algn obstculo, no se debe hacer de la sonda, como respuesta a la tos y el reflejo nauseoso.
Ocano; 2003.
presin ni forzar el paso de la sonda. Por consiguiente, el paso de la sonda slo se debe hacer
23. En el paciente inconsciente, se intenta inicialmente la una vez se tenga inmovilizada la columna cervical. Otras
Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera:
tcnica que se plante en lneas previas. De no ser efec- complicaciones menos frecuentes son la migracin de la
Conceptos Procesos y Prctica. Mxico: McGraw
tivo, se debe apoyar su insercin con la pinza Magill. sonda a nivel intracraneal en pacientes con fracturas ml-
Hill Interamericana, 2002.
24. Diligenciar los registros. tiples de crneo o a nivel de la lmina cribosa.
185
Sonda Nasogstrica 184 185 Guas Tcnicas
Sonda Vesical
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN en el mbito prehospitalario en pacientes con urgencia uri- Nelatn y Robinson: son generalmente rgidas y se
Enfermera, Universidad de naria y politraumatizados con compromiso hemodinmico utilizan para sondajes intermitentes. Tambin pue-den
Antioquia; Especialista en Desde la concepcin del modelo del cuidado de Virginia Henderson, la necesidad de eli-minar severo, entre otros. ser semirrgidas. En el mbito prehospitalario es la
Gerencia y Administracion es la tercera dentro de las 14 necesidades del individuo y es definida como la ne-cesidad que sonda ms usada, principalmente para casos de
de Sistemas de Gestin de tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan del El sistema de drenaje continuo: Este sistema se deja urgencias urinarias.
calidad, ICONTEC; metabolismo. instaurado de manera continua en el paciente, con el objetivo Foley: puede ser de 2 3 luces. Cuando tienen dos vas,
Directora de Servicios de de mantener mayor control de la diuresis del paciente, como una correspondera al baln que ser-vira para fijarla y
Salud, Ambulancias Areas El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuentra con 250 300 ml de apoyo diagnstico o por requerimientos de su patologa rellenarla con suero o agua destilada; la segunda va se
SARPA Ltda. orina. No obstante, sta puede retener por trmino medio casi dos veces esta cantidad. Existen clnica. utiliza para irrigar la vejiga de forma continua. Esta no
diversos factores que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el ca-teterismo se reco-mienda en la atencin del paciente prehospita-
vesical como alternativa de solucin. Pese a que el sondaje vesical tiene variadas indicaciones, es lario. La sonda de dos vas es la indicada para aquellos
una tcnica bsica en el proceso de recuperacin y estabi- pacientes con inestabilidad hemodin-mica, que
Entre estos se encuentran: lizacin de un paciente, pero constituye el principal factor de requieren una monitorizacin estricta del gasto
riesgo en la infeccin urinaria, prolongando posterior-mente la urinario.
Traumatismos. estancia hospitalaria entre 2-10 das. Por tanto, este
Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hdrica. procedimiento debe utilizarse en el mbito de la aten-cin Coude: sonda rgida con el extremo curvado, ideal para
Edad. prehospitalaria slo en caso de absoluta necesidad, como en pacientes con hipertrofia prosttica, pues con-tiene un
Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de incontinencia urinaria, hipertrofias las siguientes situaciones: cuerpo rgido en su interior.
prostticas y otras alteraciones degenerativas. Las sondas vesicales que cuentan con baln suelen
Neurolgicos y sicolgicos: alteracin del estado de conciencia que conlleva a incon-tinencia Vaciamiento de la vejiga. aceptar desde 5 a 10 c.c. de agua. La mayora se en-
urinaria. Comprobacin de que existe anuria. cuentran estandarizadas con balones de 10 c.c.
Evitacin del contacto de la orina con heridas o piel no
El cateterismo vesical consiste en la insercin de una sonda hasta la vejiga a travs de la uretra, intacta. 2 pares de guantes estriles.
con el fin de establecer una va de drenaje ya sea temporal, permanente o intermi-tente. La Campo de ojo estril.
tcnica del sondaje urinario se debe realizar de forma asptica rigurosa, ya que es un RECURSOS NECESARIOS Solucin antisptica.
procedimiento invasivo. Sonda estril de calibre adecuado: en mujeres, calibre 14 16,
Sondas: las sondas vesicales ms usadas en el mercado varan y en hombres, 16-18 20.
Este procedimiento no se debe considerar para uso comn durante traslados primarios, debido a de acuerdo con la tcnica que se utilice. En ge-neral, se Suero fisiolgico estril, agua destilada.
su poca utilidad pronstica y teraputica en el rea prehospitalaria. Hay que tener en cuenta la puede decir que su clasificacin depende de la forma, el Jeringa de 10 c.c.
alta probabilidad de infeccin adems de estar contraindicado en el manejo inicial de pacientes material y tamao, as: Lubricante.
con trauma urogenital o plvico. Forma: Rgidas, semirrgidas, blandas Sistema de bolsa recolectora (en caso de cateterismo
Material: Ltex, plstico, silicona, cuerpos rgidos en el permanente).
CONTRAINDICACIONES interior. Rionera.
Tamao: Su presentacin es en unidades francesas, las 5 unidades de gasas estriles.
Conocimientos de impedimentos anatmicos sin previo estudio diagnostico. cuales especifican la circunferencia externa. Exis-ten Cinta adhesiva.
Obtencin de la misma informacin con otros mtodos menos invasivos sondas desde el calibre 8Fr al 30Fr para adultos, Bolsa roja para residuos.
Trauma en vas urinarias o plvico clasificados de manera directamente proporcional a su
numeracin (es decir, a mayor nmero, mayor es el DESCRIPCIN DETALLADA
CLASES DE CATETERISMO VESICAL dimetro de la sonda).
La utilizacin de los distintos tipos de sonda de-pende de Cateterismo uretral en hombres
El sistema de drenaje evacuante: Este sistema encierra mtodos como el auto cateterismo (lo la patologa que presenta el paciente y de sus
efecta el mismo paciente), intermitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) y evacuante caractersticas fsicas. Las ms conocidas en Colombia Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en el
(extraccin nica de la vejiga para luego ser retirada la sonda). Usado con mayor frecuencia son: hombre lo siguiente:
189 Guas Tcnicas

Ubicar al paciente en posicin decbito dorsal, con las piernas Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad. COMPROBACIN
ligeramente separadas. Ubicar al paciente en posicin.
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara Antes de abrir debe colocarse guantes de consulta y ha-llar los Asegurarse que el prepucio est cubierto.
anterior e interna), regin suprapbica y poste-riormente el puntos anatmicos de referencia: el meato uri-nario, el Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora.
pene (el glande desde el meato uretral, el surco balano- cltoris y la vagina (en la mujer). Comprubese que se Revisar la sujecin correcta de la sonda y bolsa colec-tora en
prepucial hasta la raz del pene). Esta l-tima rea debe distingue bien el meato urinario. el paciente.
quedar luego protegida con una gasa estril mientras se da Colocarse los guantes estriles y comenzar la asepsia con el Comprobar que el paciente conoce las indicaciones para el
inicio al procedimiento. jabn quirrgico, como se explica en lneas anteriores para mantenimiento del sondaje.
Sostener el pene firmemente, en ngulo de 60 - 90 respecto cada caso. Valorar cantidad y caractersticas de la orina como pre-sencia
al abdomen, sin comprimir el trayecto uretral (cuerpo Realizar un secado de la zona con gasas estriles. de sangre, color y olor, entre otras.
esponjoso). Colocar al paciente preferiblemente sobre un pato.
Introducir la sonda como se describe en el procedimien-to Una vez terminada la asepsia, retirarse los guantes y colo- COMPLICACIONES
general. carse unos nuevos estriles.
Colocar el campo estril. Trauma uretral.
Cateterismo uretral en mujeres Tomar la sonda seleccionada y cerciorarse que el baln este Infeccin urinaria.
bueno, desinflarlo nuevamente. Retencin urinaria por obstruccin de la sonda.
Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en la mujer: Lubricar la sonda y el meato. Extraccin accidental de la sonda: puede ocasionar una
Doblar la sonda en forma de acorden para mejor lesin en el cuello cervical y ocasionar traumas uretrales
Ubicar la paciente en posicin de litotoma o ginecol-gica manipulacin. por sobredistensin.
modificada. Introducir la sonda suave y continuamente. En algunos casos Falsa va: rotura de la uretra y la creacin de una nueva va,
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara se puede percibir cierto grado de resistencia en el distinta a la anatmica, que termina en el extremo del
anterior e interna), regin suprapbica y zonal perineal de momento que la sonda atraviesa el esfnter uretral interno; ciego.
manera descendente; es decir, siempre a regin perianal frente a ello continu ejerciendo la misma pre-sin y El baln de la sonda no se desinfla: sucede con fre-cuencia,
(labios mayores y menores, limpiando el meato urinario y pedirle al paciente que respire profundamente, lo cual por mal funcionamiento de la vlvula o por colapsamiento
el introito vaginal) manteniendo siempre con la mano no facilita la relajacin muscular permitiendo avanzar la u obstruccin de la misma. No se debe intentar retirar por
dominante los labios menores separados; esta ltima rea sonda. Nunca debe forzarse la sonda, pues al hacerlo se la fuerza la sonda con el baln sin desinflar, ms bien
debe quedar luego protegida con una gasa estril mientras puede lesionar la uretra. intentar cortar la vlvula de la son-da, para lo cual se debe
se da inicio al procedimiento. Luego de introducirla, verificar que se encuentra en la vejiga, dejar un extremo del catter de 5 a 10 cm de salida del
Si hay presencia de secreciones vaginales, se debe pro-teger la observando la salida de orina a travs de la sonda. meato para facilitar maniobras posteriores.
vagina con una torunda o gasa estril, evitando as la
contaminacin del rea por dispersin del fluido. Conectar la sonda a un equipo de drenaje cerrado o per-mitir Para disminuir la posibilidad de complicaciones, slo se
Para la insercin de la sonda y visualizacin del meato uri- la salida de la orina a una rionera, si se trata de un debe realizar este procedimiento cuando est estrictamen-
nario se debe separar los labios menores entre s, usando sistema evacuante. te indicado, y slo por personal con amplia experiencia y
los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante. La descompresin urgente de la vejiga debe hacerse competencia para ello.
Introducir la sonda como se describe en el procedimien-to paulatinamente, y la cantidad mxima de orina ex-trada
general. debe ser de 300 c.c., a menos que el mdico haya
ordenado lo contrario. Dejar descansar por 15 minutos y
PROCEDIMIENTO GENERAL repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario.
Conocer la historia del paciente Dejar al paciente en una posicin cmoda.

Es esencial respetar la tcnica estril para este procedimiento. Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo permi-ta.
Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per-mita. De no ser posible use el jabn de lavado en seco.
De no ser posible, use el jabn de lavado en seco. Registrar el procedimiento.
Sonda Vesical 190 191191 Guas Tcnicas

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Sonda Vesical 192

Analgesia y Sedacin
Leonardo Rodrguez, MD INTRODUCCIN Intervenciones farmacolgicas para el manejo del dolor. No se debe usar AINES (antiinflamatorios no esteroides:
Medico Anestesilogo, Evaluacin y monitoreo antes, durante y despus del manejo Ketorolaco, Diclofenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Pareco-xib),
Grupo de Dolor, En la atencin prehospitalaria, es muy importante conocer no slo la definicin de dolor, sino analgsico. en cualquier caso que se sospeche hipovolemia, falla renal,
Hospital Universitario entenderla en toda su magnitud. En 1994, la IASP (Internacional Association for the Study of Transferencia de informacin relevante sobre el dolor al asma bronquial, lcera pptica o alergias reconoci-das a estos.
de Neiva. Pain), defini dolor como Una experiencia desagradable de tipo emocional o sensorial personal mdico que recibe al paciente.
asociada a dao tisular real o potencial y descrita en trminos de dicho dao Valoracin de la calidad y seguimiento mdico de la anal-
Diana Garavito, MD gesia, para asegurar un adecuado uso prehospitalario. DESCRIPCIN DETALLADA
Medica Interna, En 1980, J.D. Loeser enumer las cuatro dimensiones del entendimiento del dolor; estas son: la
Hospital Universitario nocicepcin, la percepcin del dolor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor. El Por tanto la recomendacin es evaluar: Valoracin del dolor
de Neiva. entendimiento de estas dimensiones lleva a un manejo ptimo de este.
Va area y control de la columna cervical (A). El primer paso para un manejo adecuado del dolor es reco-
Andrs Rubiano, MD Actualmente se considera el manejo del dolor, el quinto signo vital, como un derecho Ventilacin (B). nocer su presencia. Una vez realizado un completo ABCDE
Neurocirujano de Trauma y fundamental del ser humano; por lo tanto los servicios sanitarios estamos obligados a manejarlo Circulacin (C). en el manejo del paciente, siempre se debe seguir con la F y
Cuidado Crtico; y registrarlo adecuadamente. En trauma peditrico se ha calculado que el 74% de los nios no Evaluacin del dficit neurolgico (D). preguntar para calificar el grado del dolor, entendiendo que no
Jefe de Urgencias, reciben analgesia en el mbito prehospitalario, y en la poblacin adulta se retrasa hasta 75 Exposicin y control de temperatura (E). slo depende del tipo y magnitud de la lesin sino tambin de
Hospital Universitario minutos el inicio de la analgesia en la sala de urgencias; cerca del 20-41% de los pacientes se Frmacos para el dolor, previa evaluacin de la intensidad (F). experiencias previas, edad, gnero, nivel social y condiciones
de Neiva; quejan de dolor moderado a severo. concomitantes durante su expresin (patologas previas,
Profesor de Neurociencias, RECURSOS NECESARIOS intoxicaciones agudas, entre otras).
Hospital Universitario de La gravedad de la lesin por el trauma y su dolor acompaante, en una forma prolonga-da,
Neiva; contribuyen a un aumento de morbilidad y mortalidad. Los estudios han demostran-do que una Para la atencin se requiere contar con herramientas o escalas Junto con la valoracin del grado de dolor se debe consig-nar
Chairman Comit terapia efectiva contra el dolor en el rea prehospitalaria acorta la estancia hospitalaria y que permitan identificar apropiadamente el nivel de dolor de en la historia clnica otras caractersticas del dolor: el tipo de
Prehospitalario, produce mayor satisfaccin en el paciente. El dolor constituye uno de los sntomas ms la vctima. Dentro de las ms usadas se tiene: Ver Tabla 1. dolor (punzante, ardor, clico, continuo, intermi-tente,
Sociedad Panamericana frecuentes en la prctica de la atencin prehospitalaria, reportndose en la literatura mdica una superficial, profundo), irradiado o no; qu factores lo alivian o
de Trauma. incidencia de hasta el 54% en los pacientes que ingresan a los servi-cios de urgencia Por la complejidad de algunas de las escalas, la naturaleza lo exacerban y qu tratamientos previos ha recibido el
trasladados por una ambulancia. subjetiva del dolor y por tratarse de un medio prehospita-lario, paciente para el manejo de ste.
se aconseja primero la medicin rutinaria con escalas
Existe, sin embargo, un bajo empleo de medicamentos analgsicos (solo del 3 al 18%) durante validadas y, segundo, sugerir la escala verbal de 10 puntos En general, en el rea prehospitalaria se emplean escalas
la atencin prehospitalaria, debido a la falta de conocimiento sobre su uso, as como mitos y para adultos y nios mayores de 7 aos, y en menores las unidimensionales que son de fcil acceso para el exami-nador
creencias errneas. Esto sumado a la deficiente regulacin mdica en algu-nos sistemas de escalas de caritas (Oucher, Wong), para as mantener la mayor y de fcil ejecucin para el paciente. Se recomienda controlar
transporte sanitario, adems de la aparicin de tendencias cada vez ms generalizadas como la simplicidad posible. Los valores de 0 a 3 son con-siderados el dolor hasta obtener un valor de las escalas de 3-4/10, como
valoracin y traslado rpidos y la carencia de estudios controlados aleatorios sobre este tpico. dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y mayor de 7, dolor objetivo principal clnico. Se debe incluir en el manejo
severo. Los dos ltimos son los que ameritan un manejo analgsico el uso de medicamentos de ms r-pida accin, con
juicioso por parte del equipo de atencin prehos-pitalaria. menores efectos secundarios, con dosis fcilmente titulables y
En 1996 la Asociacin Nacional de Mdicos de Emergencias (NAEMSP), consider que el menores posibilidades de interferir con la valoracin posterior
alivio del dolor y del sufrimiento de los pacientes debe ser una prioridad para cada sistema de
emergencias mdicas, incluyendo los sistemas prehospitalarios. De esta forma se incluyeron los La morfina es la ms utilizada a nivel prehospitalario para el
siguientes componentes para un manejo adecuado del dolor, siendo el trauma la principal causa dolor severo; adems tiene un efecto antinflamatorio. Se debe En todo paciente que vaya a intervenirse con manejo anal-
del mismo: iniciar con la menor dosis, titularla e individualizarla. Se gsico se debe tener registro peridico (5 min) de tensin
contraindica el manejo del dolor con analgsicos opioi-des arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, pulso oximetra (en
Valoracin obligatoria tanto de la presencia as como de la severidad del dolor. (Morfina, Meperidina, Fentanyl, Nalbufina, Ketami-na, la actualidad existen dispositivos econmicos, portti-les y
Uso de herramientas confiables para valorar el dolor. Tramadol) en pacientes con trauma craneoenceflico severo, extra livianos) y medir el dolor con las escalas valida-das,
Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor. depresin del estado de conciencia, depresin res-piratoria o adems, los equipos de APH deben tener disponibles
Intervenciones no farmacolgicas para el manejo del dolor. alergia reconocida a estos medicamentos. dispositivos de capnometra.
195 Guas Tcnicas

Dolor leve: Se trata de dolor menor a 3 puntos en la escala, en literatura reciente se recomienda la monoterapia y los opioi- solo tipo de medicamento y no combinaciones, por lo tan-to, en atencin prehospitalaria, existen estudios utilizando la va
principio este tipo de dolor se puede tratar con AINES (teniendo des, entre ellos la morfina; viene siendo la mas estudiada en los opioides quedan como primera sugerencia de mane-jo, intranasal pero esta presentacin no esta disponible en
en cuenta las precauciones cardiovasculares, renales y gastroin- atencin prehospitalaria con buen margen de beneficio y se- teniendo en cuenta que se debe dosificar la analgesia de Colombia, se recomienda para pacientes politraumatiza-dos en
testinales) y medidas no farmacolgicas como la inmovilizacin, guridad, seguida del fentanil, que tambin tiene estudios que acuerdo al peso estimado o real, y no esquemas de dosis fijas. quienes existe mayor riesgo de inestabilidad ya que el fentanil
vendajes, compresas fras, acupresin. No debemos olvidar que el demuestran beneficio y seguridad, considerando que no Los analgsicos deben ser ampliamente conocidos y slo posee una latencia corta y efecto pico (iv) de 3 minutos vs 15
dolor tiene un componente emocional por lo tanto dentro de las existen diferencias significativas en efectividad y seguridad pueden ser empleados por personal mdico o bajo au- min para morfina, con una duracin de la accin de 30 a 40
medidas no farmacolgicas hay que tener en cuenta proveer al cuando se comparan estos dos opioides. torizacin mdica directa. Los ms utilizados son: minutos, vs 4 horas para morfina y adems no esta implicado
paciente de un ambiente en lo posible mas amigable. en la liberacin de histamina (menor riesgo de hipotensin).
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS Morfina: La morfina ha sido el medicamento de eleccin de
Dolor moderado y severo: Si la escala de dolor se encuentra primera lnea para el manejo del dolor. La dosis IV: bolo de
por arriba de 4 puntos, adems de las medidas no farmaco- En atencin prehospitalaria aun no est claro cul es el me-jor 0.1 a 0.15mg/kg, seguido de 0.05 mg/kg cada 5 min, se busca Ketamina: El uso de la ketamina se limita a casos extraor-
lgicas hay que utilizar analgsicos de mayor potencia. En la analgsico por lo cual se sugiere en este medio utilizar un una disminucin de la escala del dolor 30% - 50% (por dinarios y por personal mdico con gran experiencia. A nivel
ejemplo, pasar de VAS 10/10 a VAS 5/10), se reco-mienda el prehospitalario se ha empleado con buenos resulta-dos durante
Tabla 1 Escalas de evaluacin del dolor uso de este frmaco en pacientes hemodinamica-mente la extraccin vehicular o de espacios confi-nados de pacientes
estables. Tiene una presentacin de ampolla de 10 politraumatizados y en procedimientos
ESCALA VERBAL NUMRICA ESCALA VISUAL ANLOGA ESCALA DE CARAS DE OUCHER ESCALA DE CARAS DE mg / 1 cm3, (1 mg = 1.000 cg), que debe ser diluida hasta 10 prehospitalarios masivos como las urgencias militares. Su
WONG-BAKER
cm3 en solucin salina normal (si el paciente pesa 70 kg, efecto inicia al minuto de ser aplicado endovenoso y a los 5
Sin dolor Sin dolor debera recibir 2.100 ugr, o sea unos 2.1 mg). Se re-vierte los minutos de ser aplicado intramuscular. La presentacin de
efectos secundarios adversos (depresin respira-toria, 10cc con 50 mg/cc. Y la dosis iv: 0.2-0.5mg/kg, dosis im: 0.5-
0 0 hipotensin arterial), mediante el uso de la naloxona (ampolla 1 mg/kg. El principal problema en el uso de la keta-mina son
1 1 0.4 mg/cc), un antagonista opioide que se emplea en una dosis sus reacciones psicomimticas que producen un despertar con
de 10 ucg iv administrada lentamente, hasta llegar a 40 mcg y agitacin y delirio, alucinaciones y sueos vividos. Cuando se
2 2 obtener el efecto deseado. No es reco-mendable el uso de ha usado para analgesia intramuscular en nios, se han
morfina oral. reportado sueos vividos incluso hasta tres meses despus de
3 3
su aplicacin.
4 4 Meperidina: Medicamento derivado opiceo con una po-
tencia diez veces menor que la de la morfina, Se indica a nivel Tramadol: Es un medicamento derivado opiceo que ade-ms
5 5
prehospitalario para el manejo del dolor coronario isqumico inhibe la recaptacin de norepinefrina y serotonina a nivel
6 6 asociado a bradicardia, para el dolor del trabajo de parto en cerebral. Se emplea a una dosis iv: 1 mg/kg dosis, se
fase latente y para los casos de trauma severo en que no se encuentra en presentacin de ampollas de 100mg/2cc y de
7 7
dispone de morfina. Se emplea en dosis de 0,5-1 mg/kg y se 50mg/1cc. Sus efectos secundarios ms frecuentes son vr-
8 8 presenta en ampolla de 100 mg/2cc. En la actualidad ha cado tigo, nusea y emesis, este ltimo con frecuencia hasta en el
en desuso por los efectos secunda-rios de su metabolito la 30% de los pacientes, por lo cual se recomienda su uso
9 9
normeperidina, y el riesgo de crisis serotonrgica (disforia, concomitante con un antiemtico. La depresin respiratoria es
10 10 irritabilidad, temblores, calambres musculares e incluso muy rara. Se usa cuando el dolor es de leve a moderado.
convulsiones) por lo que no es reco-mendable su uso y por
Dolor insoportable Dolor insoportable tanto se contraindica en pacientes ancianos, con enfermedad Agentes antinflamatorios no esteroides AINES
Qu nmero describe mejor su Coloque una raya en el sitio que renal o heptica, situaciones en las cuales se puede acumular
intensidad de dolor? localice su dolor este metabolito. Los AINES reducen el dolor principalmente por la inhibi-cin
en la formacin de prostaglandinas, los leucotrienos y los
Fentanil: La dosis iv: 1 ucg/kg en bolo, se presenta en fras-co radicales libres de oxgeno. Todos, excepto el cido
ampolla de 10cc con 50 ucg/cc. La va intrasea se ha acetilsaliclico, bloquean reversiblemente la ciclooxigenasa, la
considerado segura; es uno de los opioides mas estudiados cual convierte el cido araquidnico aprostaglandinas. El
Analgesia y Sedacin 196 197197 Guas Tcnicas

ketoprofeno y el diclofenaco tambin bloquean la va de la seis veces la de la indometacina). Adems la actividad en pacientes con asma, rinitis y urticaria crnica. Se reco- empleados han sido bupivacana al 0.25% dosis mxima 3
lipooxigenasa en la cascada del cido araquidnico e inhiben antipir-tica del ketorolaco es veinte veces la de la aspirina. mienda una dosis de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para mg/kg, lidocaina al 1 2 % dosis mxima 7 mg/kg sola y 10
la formacin de leucotrienos, los cuales son me-diadores del pasar en 15 minutos por el riesgo de hipotensin arterial, mg/kg con epinefrina.
dolor. Su capacidad de producir analgesia profunda se asocia a un especialmente en la dipirona magnsica. Tiene presentacin
mecanismo diferente al del agonismo con los receptores en ampollas de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg de Se ha propuesto que la anestesia regional disminuye los
El uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides est opioides. Numerosos estudios han demostrado en pacien-tes bromuro de hioscina (antiespasmdico). tiempos de recuperacin y de hospitalizacin, mejora la
indicado cuando se presenta: con dolor que una dosis de 30 a 90 mg de ketorolaco produce funcin pulmonar, disminuye la tasa de infeccin, y dismi-
la misma calidad y duracin de analgesia que 12 mg de Ketoprofeno: Inhibe la va de la ciclooxigenasa y la lipooxi- nuye la respuesta neuroendocrina; adems puede disminuir el
Dolor producido por inflamacin aguda morfina intramuscular o de 6 mg intravenosa. genasa, por lo cual es mejor tolerado por los pacientes asm- consumo de opioides lo que se traducir en menos efec-tos
Artritis ticos. Tiene un mecanismo de accin central, por efecto sobre secundarios de estos ltimos, disminuye la incidencia de dolor
Cefaleas Los efectos secundarios informados por el uso de keto-rolaco los receptores NMDA (N-metil-D aspartato) impidindose su crnico y sndrome de estrs postrauma. El per-sonal de
Mialgias incluyen irritacin gastrointestinal, sangrado y ul-ceracin. activacin e inhibiendo la sensibilizacin central. atencin prehospitalaria que opte por esta opcin analgsica
Dolor oncolgico, especialmente asociado con dolor seo Las dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo con la va de deber tener un entrenamiento adecuado con el fin de
debido a distensin peristica (metstasis seas), dolor de administracin. Para la va intramuscular se recomienda una Es bien tolerado y los efectos gastrointestinales reportados por garantizar la calidad, y seguridad del procedimiento, conocer
tejidos blandos debido a compresin o disten-sin tisular y dosis inicial de 30 a 60 mg intravenoso, con dosis los pacientes son menores que con otros AINES. Tiene una las complicaciones y contraindicaciones de las tc-nicas
dolor visceral debido a irritacin de la pleura o del subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4-6 horas, con una dosis vida media corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de acu- regionales. En APH la experiencia aun es limitada y proviene
peritoneo. mxima en 24 horas de 120 mg por un mximo de cinco das. mulacin es menor y su eliminacin es rpida. Esto hace que en muchos casos de la prctica militar.
Dolor leve a moderado de origen no inflamatorio. Para su uso intravenoso se recomienda bolo lento de 30 mg, no sea necesario reajustar las dosis en los pacientes ancianos a
dosis que puede repetirse a los 30 minutos si no se ha logrado no ser que tengan insuficiencia renal o heptica. Para miembro inferior y cadera puede realizarse el bloqueo
Los agentes antiinflamatorios no esteroides estn contrain- un alivio satisfactorio, seguido de 10 a 30 mg cada 4-6 horas. femoral en inyeccin nica en la misma escena de atencin.
dicados cuando hay: La dosis parenteral tiene una presentacin distinta para uso
intravenoso cuyo disolvente es agua destilada. Se reco-mienda Otras Intervenciones
Shock hipovolmico En pacientes de edad con alteracin de la funcin renal la do- disolver una ampolla de 100 mg en solucin salina o en
lcera pptica activa sis mxima no debe exceder de 60 mg por da. En Colombia dextrosa en solucin salina para administracin en 20 No se debe olvidar las intervenciones tradicionales y efec-
Esofagitis no est autorizado el uso de ketorolaco en nios. Se encuen- minutos. La dosis intramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene en tivas como la inmovilizacin de las fracturas, la elevacin de
Alteraciones de la coagulacin tra en presentacin de ampollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc. presentacin de ampollas de 100 mg/2cc. las extremidades, los paquetes de hielo y las inmovi-lizaciones
Embarazos a trmino (riesgo de cierre prematuro del ductus espinales acolchadas, todo esto, aunado a una comunicacin
AV) Diclofenaco: Inhibe la va de la lipooxigenasa, por lo que es Parecoxib: Es un medicamento de reciente aparicin para uso mdica teraputica que resuelva las dudas y temores del
Insuficiencia renal bien tolerado por los pacientes asmticos, siendo su con- parenteral. Pertenece a una serie de analgsicos no es- paciente frente a su traslado, brindndole el mayor confort y
centracin mayor en el lquido sinovial. Su aclaramiento teroideos que se caracterizan por inhibir la ciclooxigenasa 2, comodidad.
La ms peligrosa complicacin del uso de AINES en la es- plasmtico es dos veces superior en nios que en pacientes reduciendo la inflamacin y brindando analgesia, sin evitar el
cena prehospitalaria es la anafilaxia. Si esta situacin se adultos, por lo cual se necesitan dosis mayores en el primer efecto protector de las prostaglandinas produci-das por la
llegara a presentar, el paciente debe entrar rpidamente a un grupo de edad. Las dosis utilizadas son de 1-2 mg/kg cada 6-8 ciclooxigenasa 1 y por ende con menores efectos secundario
protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibilidad y pro-bable horas por va intramuscular o intravenosa lenta. que los AINES tradicionales.
resucitacin con adrenalina intravenosa, corticoides
intravenosos, con aseguramiento de la va area. Las otras Dipirona: Tiene efecto antiinflamatorio dbil debido a su El parecoxib se emplea a una dosis de 20 40 mg intrave-
complicaciones de los AINES, como el sangrado de vas pobre accin sobre la ciclooxigenasa, pero su accin anal- noso. An no hay estudios sobre este medicamento en la
digestivas o la insuficiencia renal aguda, entre otras, no se gsica es excelente debido a un mecanismo central. Se han atencin prehospitalaria pero su uso resulta promisorio.
alcanzan a observar en la escena prehospitalaria. descrito reacciones anafilcticas, incluyendo edema larn-geo,
broncoespasmo, urticaria y colapso cardiovascular por la Anestsicos Locales
Ketorolaco: Es un derivado del cido pirroloactico. Posee una inyeccin parenteral de derivados pirazolnicos. Sin em-
potencia analgsica desproporcionada para su potencia anti- bargo, se demostr que el riesgo con estos medicamentos es Se han empleado con xito a nivel de urgencias, bloqueos de
inflamatoria (potencia analgsica 50 veces la del naproxeno y similar al de otros y que la hipersensibilidad es ms comn nervios perifricos y bloqueos locales. Los medicamentos ms

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Analgesia y Sedacin 202

Inmovilizacin
y Transporte
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIN Hallazgos fsicos en el paciente La recomendacin actual consiste en realizar una inmovili-
Amar, MD zacin espinal total al combinar los siguientes dispositivos:
Especialista en Medicina de En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trauma intencional. Por esto se hace Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 15 (estado camilla espinal rgi da, collar cervical rgido, inmovilizado-res
Urgencias, Universidad necesario contar con un eficiente sistema de atencin prehospitalaria que se encargue de valorar mental alterado). laterales de cabeza y cintas de fijacin que ase guren al
CES; a las vctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen la vida, in-movilizar al Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax, con tra-yectoria paciente, el collar y los inmovilizadores laterales a la camilla
Urgentloga Hospital paciente para evitar lesiones adicionales y transportarlo al centro de atencin adecuado. Todo del proyectil cercano a la columna. (frula).
Pablo Tobn Uribe, esto precisa del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la atencin al centro Fracturas de clavcula o costales altas (1 y 2).
Medelln, Colombia; asistencial de la complejidad adecuada. Dao significativo de casco. RECURSOS NECESARIOS
Docente Universidad Trauma plvico o de miembros inferiores o lesiones lo- Los siguientes son los elementos necesarios para realizar la
Pontificia Bolivariana, Durante el transporte del paciente, debe limi tarse el movimiento de la columna ver-tebral, con calizadas en el rea de la columna vertebral. inmovilizacin del paciente:
Docente Universidad de el fin de preservar la funcin neurolgica. La inmovilizacin espinal es parte integral del Trauma facial severo.
Antioquia, manejo prehospitalario de todos los pacientes con lesiones poten-ciales espinales des pus de Signos de trauma cerrado en el torso o en un nivel arriba de Frula espinal rgida larga y corta
Docente Universidad CES. un evento traumtico. Se calcula que del 3 al 25% de las lesiones espinales ocu rren despus del las clavculas. Es una camilla de madera, polietileno, metal u otro mate-rial
suceso traumtico inicial, producindose las lesiones durante el transporte o en el transcurso del Signos de trauma craneoenceflico (incluyendo signos de rgido para el transporte de pacientes, con dimensiones de 43
Andrs M. Rubiano manejo inicial. Por tanto, todos los pacientes con lesiones de columna cervical o con lesiones fractura de base de crneo an con Glasgow de 15). cm x 186 cm y de 46 cm x 81 cm.
Escobar, MD potenciales, deben ser tratados con inmovilizacin total de la columna hasta que la lesin haya Presencia de cualquiera de los siguientes signos:
Neurocirujano de Trauma y sido ex-cluida o el manejo definitivo sea iniciado. Dolor en el cuello o en la espalda o presen cia del mismo en la Camilla cuchara o scoop
Cuidado Crtico; movilizacin. Es una camilla elaborada en cartn de plstico de alta
Jefe de Urgencias, Hospital Deformidad de la columna cervical. resistencia (polmero polipropileno reciclable 100%), en
Universitario de Neiva; Las indicaciones de inmovilizacin se basan en la evaluacin de los siguientes aspectos: Defensa muscular o espasmo muscular del cuello o la espalda. lminas de calibre de 3 mm. Permite la inmovilizacin
Profesor de Neurociencias, Dficit neurolgico. completa del paciente, incluso para lesin de columna; son
Universidad Surcolombiana; Cinemtica del trauma Disnea que aparece con la movilizacin del cuello. resistentes a productos qumicos, lavables y de fcil ma-nejo y
Chairman Comit Shock neurognico. almacenamiento (Figura 1). Al ser blandas, no se deben usar
Prehospitalario, Sociedad Ante la presencia de cualquiera de los siguientes mecanismos de lesin, debe realizarse una Priapismo en los hombres. en pacientes politraumatizados, se puede usar en compaa de
Panamericana de Trauma. inmovilizacin espinal completa: otra camilla.
Factores asociados
Cadas de altura, especialmente en ancianos. Es una camilla de gran utilidad en caso de atender personas
Eyeccin vehicular o cada desde un vehculo en movimiento. La presencia de los siguientes factores indica la realizacin de politraumatizadas, pues el paciente no tiene que ser molesta-
Explosiones (el individuo sale eyectado por la onda expansiva). inmovilizacin espinal completa: do para ubicar la camilla debajo de l. Debe usarse siempre
Clavados en agua poco profundas (trauma directo sobre la cabeza y la columna verte-bral por con una camilla rgida debajo, para no correr el riesgo de que
mecanismo de carga axial). Incapacidad para comunicarse (alteracio nes en el len-guaje, se abra y ocasionar la cada del paciente al suelo.
Mecanismos que producen de forma sbi ta aceleracin, desaceleracin, rotacin exce-siva del nios menores, extranjeros).
cuello o torso (colisiones vehiculares). Evidencia de uso de drogas o intoxicacio nes (alcohol,
Volcamiento o rodamiento vehicular (movimientos mltiples del paciente en el vehculo). analgsicos, sedantes, estimulantes).
Evidencia de alto impacto: Presencia de lesiones distractoras. Lesio nes que pueden
Personas muertas al interior del vehculo. disminuir la capacidad del paciente para apreciar otras
Impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/ hora). lesiones (fracturas de huesos largos, lesiones viscerales,
Deformidad del automvil mayor de 50 cm. lesiones por aplastamiento, que-maduras extensas o
Desplazamiento posterior del eje frontal del vehculo. lesiones que alteren algunas funciones corporales).
Intrusin del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm en el lado del pasajero o de 50 cm
en el lado opuesto. Los pacientes con trauma penetrante asociado a dfi-cit
Colisin de peatn o bicicleta contra automotor. neurolgico.
Colisin de conductor o pasajero en motocicletas. Figura 1 Camilla ultraliviana
205 Guas Tcnicas

Camilla plegable o de lona menos del 5% y no cumplen con la funcin requerida en los Frulas rgidas: Estas se caracterizan porque su forma no puede Inmovilizacin anterior: pulgares (1) en arco zigomti-co y
Es una camilla fuerte y fcil de doblar, guardar y usar. Se pacientes con trauma. cambiarse y la extremidad afectada debe ajustarse a su forma dedo medio en lnea occi pital (escama o protube-rancia).
guardan y se transportan cerradas; para esto los travesaos se como las frulas de cartn, plstico, metal y las neumticas. Cuando el paciente se transporta en posicin supino, se
doblan en sus puntos de unin. Mide aproximadamente 60 cm Collares cervicales rgidos coloca pulgares (1) en arco zigomtico y dedo medio (3)
de ancho y 2 m de largo. No se debe emplear en pacientes Los collares cervicales rgidos tienen como funcin prote-ger Frulas moldeables: Estas pueden ser moldeadas en diver-sas en lnea occipital.
politraumatizados (Figura 2). a la columna cervical de la compresin. Estos limitan la formas para ajustarlas a la extremidad como las frulas de Inmovilizacin posterior: dedo medio en arco zigom-tico,
flexin en cerca del 90% y la extensin, flexin lateral y la vaco, almohadas, toallas, hilos de alambre y frulas de pulgares (1) en lnea occipital en el paciente senta-do. En
rotacin en el 50%. aluminio cubiertas con espuma, entre otras. paciente en posicin supino, pulgares (1) en arco
zigomtico y dedo medio en lnea occipital.
Inmovilizadores de cabeza Frulas de traccin: Diseadas para rea lizar traccin me- Inmovilizacin lateral: pulgar (1) y dedo medio (3) en arco
Son dispositivos diseados para evitar la flexin lateral de la cnica lineal con el fin ayu dar a realinear fracturas. Son zigomtico, pulgar (1) y dedo ndice (2) en lnea occipital
cabeza; pueden encontrar se de diferentes tipos: cintas, cartn, usadas comnmente en fracturas de fmur. cuando el paciente se encuentra sentado.
rollos, espumas y bloques rpidos, entre otros.
DESCRIPCIN DETALLADA En caso de existir lesiones seas en arco zigomtico o en la
Las bolsas de arena o agua que fueron usadas ante-riormente, lnea occipital, se deben esco ger prominencias seas su-
no deben ser empleadas como inmovilizadores laterales de La inmovilizacin espinal reduce el movimien to de la co- periores para realizar la inmovilizacin (reborde orbitario,
cabeza ya que stas, por ser pesadas, duran-te la evacua cin y lumna cervical, lo cual se refleja en la disminucin de la regin petrosa, regin supra-auricular, entre otras).
el transporte pueden deslizarse, oca-sionando un presentacin de deterioro neurolgico en pacientes con
desplazamiento lateral de la cabeza y cuello del paciente con lesiones espinales cervicales inestables posterior a eventos Slo se debe realizar traccin en pacientes sentados o de pie;
Figura 2 Camilla de lona o plegable respecto al tor so. De igual forma, stas deben ser removi das traumticos. en caso de lesin por carga axial, no realizarla en pacientes en
antes de realizar la toma de radio-grafas cervicales, ya que decbito.
Chalecos de inmovilizacin pueden oscurecer los hallazgos radiogrficos. CONCEPTOS GENERALES
Son dispositivos empleados para inmovilizar al paciente en Debe existir un espacio de aproximadamente 1.3 a 5.2 cm
posicin sentado para posteriormente ser colocado sobre la Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con debajo de la cabeza del adulto en decbito supino y de los
frula espinal rgida. Cintas de fijacin trauma raquimedular, es pecialmente cervical, hasta que se hombros a la pelvis en el nio menor de 8 aos, que debe ser
Son elementos que se emplean para fijar el paciente a la frula de muestre lo contrario. Este slo se deter mina en un ocupado ya sea por una almohada de forma regular, mantas,
Est formado por las siguientes partes: espinal y los dispositivos de inmovilizacin a la camilla. servicio de urgencias a travs de imgenes diag-nsticas. espuma de consistencia dura o cualquier material que se ajuste
Por lo anterior, se indica al personal prehos-pitalario la a dicho re querimiento. Este espacio puede incrementarse de
Dos o tres cintas de fijacin o correas de sujecin torcicas La mayora de dispositivos deben ser utilizados en conjunto para posibilidad de asistir la inmovilizacin del paciente acuerdo con las caractersticas del trax en el adulto (trax en
cada una de un color especfico. as sumar un potencial de inmovilizacin de la columna cervical inclusive dentro del rea de emer gencias hasta que se tonel) o de la cabeza en los nios (hidrocefalias o
Dos cintas de fijacin o asas inguinales para extre-midades y toraco-lumbo-sacra cercano al 90- 100%, reali-zando as realicen las imgenes diagnsticas. microcefalias).
inferiores. inmovilizacin adecuada de las 2 cinturas seas tan-to escapular Los dispositivos de inmovilizacin deben retirarse slo cuan-do
Dos cintas de fijacin ceflica: una frontal y otra para el como plvica, las cuales al desplazarse, producen desalineacin se logre definir la ausencia de lesin estructural en la co- Tcnica de inmovilizacin con elementos
mentn. tanto de la unin crvico-torcica, como de la unin lumbo-sacra. lumna o la mdula, o por orden mdica con la respectiva toma
Dos asas para el movimiento del paciente en bloque. Estos dispositivos deben ser usados para realizar de forma segura de responsabilidad por parte de quien emite la orden. Aplicacin de collares cervicales: La correcta aplicacin de
Una almohadilla que ocupa el espacio entre la ca-beza del el rescate y transporte de los pacientes y deben ser removidos tan los collares debe realizarse de la siguiente forma:
paciente y el chaleco, evitando la flexo-extensin cervical. pronto se descarten las lesiones. TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y TRANS-
PORTE MANUALES Utilizar siempre la talla adecuada.
Frulas para extremidades En pacientes con lesin torcica o con compromiso de va
Collares cervicales blandos Son frulas empleadas para inmovilizar las extremida-des Tcnicas manuales area, utilizar dispositivos con espacio para realizar en
Son collares fabricados en espuma, que no deben ser usa-dos lesionadas disminuyendo as el dolor, la hemorragia y la Se emplean las manos para inmovilizar la cabeza, asignando caso necesario procedimientos en regin cricotiroidea.
como dispositivos para inmovilizacin espinal, ya que stos presentacin de lesiones posteriores. Las frulas para un nmero para cada dedo as: (1) pulgar, (2) ndice, (3) cora- No deben obstruir la apertura de la boca ni impedir la
disminuyen el rango de movilizacin del cuello en extremidades incluyen las siguientes: zn o medio, (4) anular, (5) meique. ventilacin adecuada.
Inmovilizacin y Transporte 206 207207 Guas Tcnicas

Tener en cuenta las contraindicaciones para alinear co-lumna Aplicacin de chalecos de extraccin El segundo auxiliador debe arrodillarse a la altura del trax y Extraccin del casco
cervical: tomar al paciente por el hombro y la mueca del lado con-
Deformidad sea La secuencia de aplicacin de los chalecos de extraccin vara trario de donde se encuentra ubicado. El tercer auxiliador se Para esta maniobra se necesitan dos auxiliadores. El casco
Dficit neurolgico (manifestacin al realizar la made acuerdo con los dispo sitivos empleados. General-mente ubica al nivel de las rodillas, toma al paciente por la cadera y debe ser removido siempre por personas expertas para llevar
niobra) estos chalecos se emplean en los procedimientos de extraccin por las piernas asegurando que permanezcan unidas y su- la cabeza de una posicin flexionada a una posicin neutral.
Disnea al inicio de la maniobra vehicular lenta. jetndolas a nivel de los tobillos por el pantaln o a travs de
Dolor (manifestacin al realizar la maniobra) una cinta. El segundo y tercer auxiliador pueden adoptar la El primer auxiliador debe arrodillarse o acostarse atrs de la
Espasmo muscular El procedimiento es el siguiente: anterior posicin cruzando entre ellos sus brazos si lo desean. cabeza del paciente, colo cando sus palmas a los lados del
Los pacientes con contraindicacin de alineacin de columna Para rotar al paciente los auxiliadores deben hacerlo al mismo casco con sus dedos curvados en la parte in-ferior del
cervical deben ser transportados con inmo-vilizacin El paciente debe ser llevado a posicin neutral alineando la tiempo cuando el primer auxiliador lo indique, lle-vando al mismo usando la mandbula como so porte de la cabeza y
manual y con rollos como inmovilizadores laterales hasta cabeza y se debe colocar el collar cervical. Se introduce el paciente a una posicin perpendicular del suelo. mantenindola alineada.
los servicios de urgencias. chaleco por el espacio entre la espalda del paciente y el El cuarto auxiliador debe colocar la camilla a lo largo del El segundo auxiliador debe ubicarse al lado del pacien-te,
asiento del vehculo, verificando que las cintas de sujecin paciente en el espacio que ste ocupaba en el suelo antes quitar la careta si el casco la tiene, soltar el barbu-quejo y
Collares rgidos de dos piezas: no se enreden en la silla, lo cual dificultara el proceso. de rotarlo. evaluar va area y respiracin. Este debe colo-car una
Abrir las partes laterales del chaleco colocndolas bajo los Posteriormente los auxiliadores deben colocar con mucho mano so bre el maxilar inferior usando el pulgar y el
Se debe verificar la talla apropiada. brazos del paciente y a los lados del torso del mismo. La cuidado al paciente sobre la camilla centrndolo en sta. segundo dedo sobre los ngulos del mismo; su otra mano
Colocar inicialmente la porcin del dorso (Back, atrs) y primera cinta que se asegura es la del medio, luego la debe ir sosteniendo el occipucio.
verificar que la porcin ceflica est hacia arriba. inferior y despus la superior, de una forma adecuada pero Debe iniciarse la fijacin del paciente sobre la camilla de la El primer auxiliador debe liberar la presin del casco sobre la
Colocar posteriormente la porcin frontal (Front) so-bre la sin comprometer la respiracin del paciente. siguiente forma: cabeza, traccionando hacia afuera los lados del mismo, y
posterior y realizar el ajuste de los velcros late-rales, Colocar y ajustar las cintas o asas de suje cin inguina-les, bascular el casco hacia arriba y atrs, elevn-dolo un poco
verificando la alineacin de los bordes del collar. pasndolas por debajo de las rodillas y en movi-miento de Colocar el soporte de los inmovilizadores laterales de cabeza para liberar la nariz del paciente y con-tinuar retirndolo
Verificar la ubicacin del mentn y reajustar hasta lograr un vaivn lle vndolas hasta el pliegue glteo y al lado de los o una almohadilla de forma regular bajo la ca-beza del hasta que la curva tra sera del casco eleve el occipucio del
cierre adecuado que no comprometa la respiracin (no genitales asegurndose de no lesionarlos. paciente si ste es adulto, o debajo de los hom-bros a la paciente. El segundo auxiliador debe sostener la cabeza
deben que dar espacios entre la piel y el collar). Evaluar y ajustar de nuevo las cintas del trax si es necesario. pelvis si el paciente es peditrico. evitando que esta caiga cuando se retire totalmente el
Colocar la almohadilla detrs de la cabeza para lograr una Fijar el trax a la camilla con dos cintas que deben ir con una casco, tambin debe reubicar su otra mano anclndose en
posicin neutral y posicionar las partes laterales del disposicin en X. arcos zigomticos.
Collares rgidos de una sola pieza: chaleco que soportan la cabeza. Asegurar las cintas Fijar la pelvis del paciente con una cinta in dependiente de las El primer auxiliador debe continuar bas culando el cas-co
ceflicas, primero la frontal a nivel del reborde orbita-rio y extremidades. hasta retirarlo, quedando as el segundo auxiliador
Verificar la talla o graduar al tamao adecuado para el luego la cinta mentoniana que debe ir en la parte superior Fijar las extremidades inferiores con una cinta proxi-mal y sosteniendo la cabeza.
paciente. del collar cervical a nivel del mentn sin impe-dir su una distal a las rodillas. Debe colocarse un rollo que puede El primer auxiliador debe recibirle la cabeza del pa-ciente al
Introducir la porcin posterior y luego girar la porcin abertura, finalizando as el proceso. ser de espuma, tela gruesa u otro material entre las piernas primero de una forma coordinada entre ellos;
mandibular cerciorndose que el borde inferior que va del paciente, asegurando as una ali-neacin correcta de las posteriormente el segundo auxiliador debe colocar el collar
sobre los hombros quede bien posicionado. Inmovilizacin y transporte de pacientes en posicin supina extremidades inferiores. cervical.
Ajustar el velcro lateral. Los miembros superiores deben fijarse paralelos al tor-so del
Revisar y reajustar si es necesario, sin comprometer la El primer auxiliador debe alinear la cabeza (llevarla a posicin paciente con una cinta adicional, nunca con la misma cinta Tcnicas para colocar frulas en las extremidades
respiracin. neutral) si no hay contraindicacin e inmovili-zarla que fija la pelvis. El objetivo de la colocacin de las frulas es prevenir el
En caso que se requiera retirar el collar por cualquier motivo, durante toda la maniobra sin abandonar su puesto; tan slo Colocar los inmovilizadores laterales de cabeza, que deben movimiento en las puntas seas fracturadas, disminu-yendo
se debe continuar con inmovilizacin manual; sta slo si alguien lo releva puede realizar esto ltimo. estar sujetos previa mente a la camilla. Fijar los as la incidencia de dolor, discapacidad y graves
puede retirarse en caso de contar con collar cervical e El segundo y tercer auxiliador deben alinear totalmente el inmovilizadores laterales a la cabeza del paciente con las complicaciones eliminando el dao mayor a los mscu-los,
inmovilizadores de cabeza. cuerpo del paciente. cintas de fijacin frontal y la mentoniana. nervios y vasos sanguneos.
Con el collar instalado la inmovilizacin manual lateral puede El segundo auxiliador debe revisar el cuello del pacien-te y Si el paciente se encuentra en posicin prona debe realizarse el
realizarse sin anclaje, solo con soporte lateral de la aplicar el collar cervical verificando que quede bien mismo procedimiento rotndolo antes a una posicin su-pina, La aplicacin de frulas debe emplearse para pacientes es-
palma de la mano. asegurado. manteniendo la alineacin total de la columna. tables o inestables politraumatizados. Es mejor realizar la

inmovilizacin espinal completa para evitar la prdida de Realizar la valoracin neurolgica de las cuatro extre-midades encima de 113 y 272kg o mayor resistencia en pacientes de
tiempo en la escena. del paciente, en bsqueda de signos de alarma: alteracin mayor peso). Adicionalmente se debe verificar de no supe-
sensitiva, motora, evaluacin de dermato-mas y priapismo. rar el peso soportado por el dispositivo empleado.
Al tomar la decisin de inmovilizar una extremidad debe Si hay alteracin en la valoracin neurolgica, verificar la En caso de transportar pacientes obesos, se debe uti-lizar
tenerse en cuenta: posibilidad de shock neurognico. personal prehospitalario adicional, para levantar y
En lesiones cervicales se debe tener en cuenta que se puede transportar estos pacientes sin correr el riesgo de le-sionar
Se debe visualizar la parte lesionada. Para esto se proce-de a presentar deterioro respiratorio. al paciente o los profesionales que transportan el paciente.
cortar la ropa, no halarla. Colocar al paciente en la frula espinal segn tcnicas de
Revisar la sensibilidad, circulacin y movimiento de la inmovilizacin; luego colocar los inmovilizadores latera-
extremidad antes y despus de inmovilizar. les, asegurar y transportar rpidamente. (Figura 3). VENDAJES E INMOVILIZACIONES
Si la extremidad est severamente angulada, debe realiza se El levantamiento del paciente debe ser coordinado bajo una
una ligera traccin que no debe exceder 4.5 kilogra-mos de sola voz de mando, que ser quien marche a la cabeza del Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin de
presin. Si al realizar este procedimiento se en-cuentra lesionado. envolver una extremidad u otras partes del cuerpo hu-mano Figura 4 Tipos de vendas
resistencia, debe inmovilizarse la extremidad en la Se recomienda que cuando se realice el transporte en camilla, lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovili-zacin. Se
posicin encontrada. Si el centro asistencial al cual se la cabeza del lesionado indique el sentido de la marcha, usan especialmente en caso de heridas, hemorra-gias, Venda en rollo
llevar el paciente est cerca del sitio del impacto, inmo- excepto cuando existan inclinaciones mayores a 30 fracturas, esguinces y luxaciones (Figura 4). Existen en diferentes materiales como algodn, elstico,
vilizar la extremidad en la posicin encontrada. (bajando escaleras); en estos casos la cabeza va en sentido semielstico y otros como la venda de yeso. Una venda an-
Se deben cubrir las heridas abiertas con apsitos estri-les contrario. El vendaje se utiliza para: gosta se utiliza ra para envolver una mano o una mueca,
antes de colocar la frula; sta debe ubicarse lejos de las En reas inseguras, realizar inmovilizaciones manu-ales mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.
heridas abiertas para prevenir necrosis por presin. rpidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en rea Sujetar apsitos
La frula debe inmovilizar la extremidad, una articula-cin segura. Fijar inmovilizaciones (Figura 3) Venda triangular
por encima y por debajo de la lesin. Realizar exposicin total dentro del vehculo de transporte. Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, gene-
La frula debe acolcharse. Reevaluar el ABCD del paciente, haciendo nfasis en la ralmente es de tela resistente y su tamao debe ser al menos
Las puntas seas deben protegerse cuidadosamente an-tes de capacidad motora, sensorial y en la presencia de pulsos en de 0,90 cm en los lados. Tiene mltiples usos: se pueden
aplicar frulas neumticas. las cuatro extremidades. realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizndola
como cabestrillo, doblado o extendido (Figura 5).
Procedimiento de inmovilizacin total Los cambios deben ser reportados al centro regulador de
Realizar la valoracin de seguridad (tener la bio-segu-ridad urgencias local, para definir el destino del paciente. Los apsitos son almohadillas usualmente lle nas de gasa y
completa y asegurar el rea; no debe ingresarse al rea antes algodn absorbente que se colocan directamente sobre las
de verificar que no exis tan riesgos para el personal PRECAUCIONES ADICIONALES heridas. (Figura 6).
prehospitalario).
Se debe tener en cuenta que los collares cervicales deben ser
Evaluar la existencia de indicaciones de inmovilizacin retirados lo ms pronto posible de los pacientes, al
espinal. (Cinemtica del trauma, hallazgos fsicos del pa- descartar lesiones cervicales con imgenes diagnsticas,
ciente, factores asociados). Ante la existencia de indicacin de pues estos aumentan el riesgo de presentar lceras por
Figura 3 Inmovilizacin en bloque del paciente
inmovilizacin espinal, proceder de la siguiente forma: decbito en el rea occipital.
El paciente solo puede permanecer encima de una cami-lla o Fijar articulaciones
Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical. frula rgida por un perodo mximo de 120minu-tos, pues Cubrir heridas
Realizar la valoracin primaria: verificar va area, ven- un tiempo mayor aumenta el riesgo de lceras por
tilacin, circulacin, realizando de forma inmediata las decbito. Las vendas (Figura 4) estn hechas de tela, las cuales va-ran
intervenciones necesarias. En pacientes obesos, las camillas usadas deben ser especia-les, en tamao y en calidad. Las ms utilizadas son las siguientes:
Colocar el collar cervical y efectuar palpacin de co-lumna medir mnimo 45cm de ancho y resistir gran peso (por venda de gasa, venda de tela, venda de algodn y venda
cervical. elstica (slo para casos especficos). Figura 6
211
Acolchar el material rgido, utilizando toallas, algodn venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2
o espuma, para evitar lesio nes en las articulaciones. As venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs.
mismo se deben proteger las prominencias seas de ro- De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2
dillas, tobillos, codos y las reas expuestas a presin venda, que son fijadas mediante vueltas circu-lares. Se
como la axila, el pliegue del codo y la regin genital. termina con dos vueltas circulares (Figura 8).
Al inmovilizar, sostener el rea lesionada por ambos la-
dos. No tratar de colocar el hueso en la posicin origi-
nal, esto produce movimientos innecesarios que pueden
ocasionar ms dao.
Colocar las frulas (tabla, cartones), de tal manera
que abarquen las articulaciones que estn por encima
Figura 9 Inmovilizacin de mandbula
y por debajo de la fractura como cuando se sospecha
fractura de codo; se debe inmovilizar hombro y mueca
(Figura 7).
Figura 5 Vendas triangulares

Figura 8 Vendaje capelina
Recomendaciones para realizar vendajes e inmovilizaciones
Proteger el ojo con un apsito.
Al inmovilizar cualquier tipo de lesin, se deben tener en Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetan-do el borde
cuenta las siguientes recomendaciones: Figura 7 Inmovilizacin con frulas superior del apsito.
Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar ste y pasarla Figura 10 Cabestrillo
Asegurar el rea y la vctima. Vendaje para el ojo por la parte de atrs del cuello y subirla de nuevo por el
Realizar una valoracin primaria de la vctima identifi-cando otro ojo. Procedimiento:
si est consciente o inconsciente, si respira y tiene pulso o Atar las vendas firmemente. No amarrar sobre el sitio de la Repetir esta maniobra tantas veces como sea nece-sario para
se encuentra sangrando abundantemente. Estas lesiones fractura. tapar completamente los ojos sin hacer presin sobre ellos. Colocar el antebrazo de la vctima ligera mente oblicuo, es
generalmente ocasionan shock, como conse-cuencia del Los vendajes deben ser estticos, fciles de hacer y de Hay que tener en cuenta que se deben inmovilizar los dos ojos decir que la mano quede ms alta que el codo.
dolor y de la hemorragia que las acompaa. deshacer. debido a que los movimien tos que rea-liza uno tambin Ubicarse detrs de la vctima y colocar la venda trian-gular
Realizar la valoracin secundaria e identifi car el tipo de Volver a verificar si hay sensibilidad, temperatura y la los hace el otro. extendida.
lesin para hacer la inmovilizacin. coloracin de la piel. Llevar el extremo inferior de la venda hacia el hombro del
Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes. No se deben hacer masajes. Inmovilizacin de mandbula brazo lesionado.
Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, Trasladar al centro asistencial ms cercano. Amarrar los dos extremos de la venda con un nudo ha-cia un
temperatura y coloracin de la piel. Si el calzado impi-de Pedirle a la vctima que cierre la boca, para que los dientes lado del cuello (del lado del lesionado) nunca sobre los
revisar la temperatura y el color de la piel, se debe Vendaje para la cabeza o capelina superiores e inferiores hagan contacto. huesos de la columna vertebral.
comprobar la sensibilidad. Colocar un vendaje por debajo del mentn y amarrarlo en la Dejar los dedos descubiertos para controlar el color y la
Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen Para realizarlo se requieren dos vendas. parte superior de la cabeza pasndolo por delante de las temperatura.
movimientos innecesarios que pueden ocasionar ms dao. Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido hori-zontal orejas. (Figura 9)
Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir la alrededor de la cabeza. Inmovilizacin del brazo
herida sin hacer presin sobre esta, luego hacer la Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la Cabestrillo
inmovilizacin y elevar el rea lesionada. frente y se dirige la venda haca atrs, siguiendo la lnea Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo. Colocar el antebrazo flejado sobre el pecho.
Atender las lesiones de mayor complejidad antes de rea-lizar media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de (Figura 10). Proteger la axila colocando un trozo de algodn o tela doblada.
una inmovilizacin. la otra venda. Se vuelve a efectuar una circular con esta Colocar una frula; en la parte externa del brazo.

Sostener el antebrazo con un cabestrillo. Inmovilizacin de las manos y dedos debe ser medida con anterioridad, debajo del paciente, el Inmovilizacin de tibia y peron
Amarrar en la parte superior e inferior de la fractura. (Figura 11) cual debe ser levantado de forma simtrica y en bloque.
Trasladar la vctima a un centro asistencial. Colocar una almohadilla en la palma de la mano y la mueca. Cerrar ambos lados de la faja plvica, haciendo presin Colocar dos frulas, una en la parte interna y otra en la parte
Colocar una frula desde el codo hasta la punta de los dedos y continua de un lado de la sbana y del otro al mismo externa, desde la parte superior del muslo hasta el tobillo,
amarrarla. tiempo, primero hacia arriba y luego hacia el lado con- protegiendo las prominencias seas (rodilla, tobillo) y
En caso de fractura de una falange de los dedos se pue-de usar tralateral. Se aconseja que se cierre primero el lado del amarrarlas (Figura 15).
como inmovilizador un bajalenguas acolchado, desde la cual se sospecha la lesin. Si se dispone de un cartn largo, hacer una frula en L y
punta del dedo hasta la mitad de la palma de la mano. Se Ajustar los lados de la sbana con dos pinzas Rochester amarrar. Esta tiene la ventaja de mantener el pie en
debe fijar con esparadrapo (Figura 13). curvas o rectas o de tubo a trax, para de esa forma quedar posicin funcional.
seguros que la pelvis no vuelva a abrirse. Las frulas neumticas son de gran utilidad para inmovili-zar
Para asegurarse que la pelvis ha sido bien cerrada, se debe este tipo de lesiones.
medir la distancia entre ambas espinas ilacas an-
terosuperiores del paciente y esta debe coincidir con el
Figura 11 Inmovilizacin de brazo tamao de la planta del pie del paciente.
Inmovilizacin de codo y antebrazo No debe emplearse un nudo para cerrar la faja plvica, pues
este se soltar y la pelvis quedar abierta de nuevo.
Inmovilizar la fractura en la posicin que se encuentre.
Si el brazo est en extensin, colocar una frula y amarrar con
vendas triangulares o asegurarla contra el cuerpo.
Si el brazo est flejado, inmovilizarlo con frulas rgidas en
forma de L. (Figura 12)
Este tipo de inmovilizador se puede utilizar para el brazo, Figura 13 Inmovilizacin de manos
mano o pie. Figura 14 Inmovilizacin de pelvis
Figura 15 Inmovilizacin de tibia y peron
Hacer una frula en forma de L o colocar dos frulas, una en Inmovilizacin de la pelvis
la parte externa, desde el codo hasta los dedos y la otra en Inmovilizacin del fmur
la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y Una lesin en los huesos de la pelvis puede ser mortal debido Inmovilizacin de costillas
amarrarlas. a que stos sirven para proteger rganos internos importantes Acostar a la vctima sobre la espalda.
Tambin se puede utilizar frula neumtica. del cuerpo y su sangrado en fracturas inestables puede ser Colocar dos frulas as: una desde la axila hasta el tobi-llo y Si se sospecha que la vctima tiene alguna costilla rota, hacer
Colocar un cabestrillo, de tal manera que la mano que-de ms masivo albergando toda la volemia del paciente, ocasionado otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y que descanse en una posicin que le sea cmoda al
alta que el codo. en el 80-90% de los casos por sangrado de origen venoso. amarrarla. respirar. La posicin semisentado es la ms recomen-dada;
Si no se dispone de frulas, amarrar las dos piernas (frula puede apoyarla con cajas, almoha das o mantas. Si se
La inmovilizacin debe realizarse con una faja o fronda anatmica) colocando una almohadilla en medio de stas, sujeta el brazo del le sionado junto al pecho del lado
plvica, que debe ir de la espina ilaca anterosuperior de la para proteger las prominencias seas (rodilla y tobillo). lesionado, ste le servir para apoyarse y le permi-tir
pelvis al trocnter mayor del fmur, para de esta manera cerrar Anudar una venda en forma de ocho alrededor de los pies. respirar mejor.
el anillo plvico de forma eficiente, deteniendo el sangrado Trasladar la vctima a un centro asistencial.
venoso y controlando el shock hipovolmico. Inmovilizacin de rodilla
Inmovilizacin de tobillo y pie
La tcnica empleada es la siguiente (Figura 14): Acostar o sentar a la vctima.
Colocar la frula por debajo de la pierna, desde la parte No retirar el zapato si es plano, porque este mismo sirve para
Debe pasarse una sbana del ancho mencionado (espina ilaca inferior de la regin gltea hasta el taln. inmovilizar la fractura.
anterosuperior al trocnter mayor del fmur), la cual Aplicar un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, el Hacer una frula en L que cubra el pie y la parte inferior de la
Figura 12 Inmovilizacin de codo pie y la tablilla. pierna y amarrar.
215
Si no se dispone de una frula, inmovilizar utilizando una Caballito: Cuando el peso del auxiliador es igual al del lesio-
ALGORITMO DE INMOVILIZACIN ESPINAL DEL PACIENTE
almohada o abrigo (frula blanda). (Figura 16) nado. Puede usarse si el paciente est consciente y si puede CON TRAUMA
sostenerse sobre la espalda del socorrista. Al emplear este
mtodo, siempre se debe tratar de enganchar las manos del Evaluacin de la escena
lesionado para dar ms seguridad en el traslado. Seguridad del rea
Arrastre: Se utiliza cuando es necesario retirar una vc-tima Indicaciones de Inmovilizacin espinal:
Cinemtica del trauma
del rea del peligro, a una distancia no mayor de 10 metros y
Hallazgos fsicos del paciente
cuando el auxiliador se encuentra solo. No debe utilizarse Factores asociados
cuando el terreno sea desigual o irregu-lar (piedras, vidrios, Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical
escaleras).
Figura 17 Silla humana Realizar valoracin primaria y tratar lesiones prioritarias
Procedimiento: Colocar los brazos cruzados de la vcti-ma
Figura 16 Inmovilizacin de tobillo pie sobre el trax. Sentarse detrs de la cabeza y colo-car los Hamaca: este mtodo es til cuando el espa cio no permite el Colocar collar cervical
brazos por debajo de los hombros sostenindole con ellos el uso de la silla humana. Es sumamente valioso para tras-ladar a Palpar cuello del paciente
TRANSPORTE MANUAL DE LESIONADOS cuello y la cabeza. travs de puertas o corredores estrechos.

Realizar valoracin neurolgica en bsqueda de:
Alteraciones motoras
Es el conjunto de procedimientos o tcnicas manuales de Arrastrar al paciente suavemente por el piso. Ms de tres auxiliadores Alteraciones sensitivas
desplazamiento del lesionado de un sitio a otro. Su uso es Si la vctima tiene un abrigo o chaqueta, desabrocharla y halar Evaluar dermatomas (nivel de lesin)
limitado en pacientes politraumatizados. de ella hacia atrs de forma que la cabeza descanse sobre Bloque: se utiliza para lesiones de columna o pelvis. Lo Priapismo en hombres
Shock neurolgico
la prenda. Arrastrarla por el piso, agarrando los ex-tremos indicado es movilizar entre 6 a 8 socorristas para lograr
Con un auxiliador de la prenda de vestir (abrigo, chaqueta o camisa). mantener una posicin alineada neutral (Figura 18).
Completar inmovilizacin espinal con:
Frula espinal larga
Es importante aclarar que para el empleo de estos mtodos el Si en el recinto hay acumulacin de gas o humo, se debe hacer Inmovilizadores laterales de cabeza
lo siguiente: Cintas de fijacin
paciente NO puede estar politraumatizado; el uso se limita a
lesionados sin trauma mayor. Si la vctima est consciente y no puede movilizarse,
arrodllese y pdale que pase los brazos alrededor de su Iniciar transporte hacia el centro asistencial apropiado
Bombero rpido: Se utiliza con pacientes que pesen me-nos cuello, entrelazando las manos.
Realizar exposicin del paciente dentro del vehculo de transporte
que el auxiliador. Tiene la ventaja de que deja una mano libre Si est inconsciente, sujtele las manos con una ven-da a la
al socorrista. altura de las muecas y realice el mismo procedimiento.
Reevaluar A,B,C,D constantemente
Reportar cambios en el paciente al centro regulador de urgencias
Procedimiento: El socorrista levanta al paciente en po-sicin Si la vctima es muy grande puede usar el arrastre de los pies,
vertical y le agarra la mueca derecha con su mano izquierda; asegurndose que la cabeza de la vctima no se lesione con Figura 19 Algoritmo de inmovilizacin espinal del
despus se inclina hacia aba jo ponien-do su cabeza debajo del un terreno desigual o irregular. paciente con trauma
brazo extendido del enfermo y coloca su brazo dere cho
alrededor o entre las piernas del paciente. Con dos auxiliadores
Figura 18 COMPLICACIONES
Silla humana: el lesionado debe estar cons ciente para
Soportando el peso sobre su hombro derecho, se le-vanta mantener su cuerpo lo ms er guido posible. El paciente debe Inmovilizacin Espinal del paciente con Trauma Algunas de las complicaciones que pueden presentarse en el
hasta quedar de pie y colo ca al enfermo atrave-sado sobre sus estar en posicin sentado. Los socorristas se aga-chan, uno paciente politraumatizado al realizar una inmovilizacin
hombros, pasando la mueca derecha del paciente a su mano frente al otro, a cada lado del paciente. No se deben arrodillar Ver Figura 13. espinal total son ocasionadas por dificultades durante el
derecha, quedndole la mano izquierda libre. ya que tendran dificultades para pararse de nuevo (Figura transporte, por el uso de los dispositivos y por las lesiones
17). Algoritmo de inmovilizacin espinal del paciente con trauma. ocasionadas en el paciente debido al trauma. Estas son:

Aparicin de lesin neurolgica en lesiones seas aisladas Riesgo de aspiracin y limitacin de la funcin respiratoria En estos pacientes se debe vigilar que la colocacin del collar puedan llegar a ocasio nar este sndrome. En el caso de
iniciales cervical no se acompae de ajuste excesivo de los velcros que desarrollarse debe realizarse el transporte urgente al cen-tro
La inmovilizacin espinal cervical usando co llares cervi-cales incremente an ms la elevacin de la presin intracraneal. De asistencial apropiado para su manejo.
Ms del 20% de las lesiones de columna invo lucran ni-veles rgidos y frulas espinales rgidas o de vaco pue-de igual forma, se deben realizar de for ma prioritaria las
vertebrales mltiples no conti nuos. Por tanto, la columna incrementar el riesgo de aspiracin y puede limitar la funcin imgenes diagnsticas nece sarias para des-cartar lesiones Shock hipovolmico
vertebral total est en riesgo de ser lesionada por incorrectas respiratoria, ocasionando un efecto pulmonar restrictivo con el cervicales y poder retirar estos dispositivos de forma segura.
movilizaciones posteriores a la lesin inicial. uso de estos dispositivos. Para evitar efectos nocivos en los La presencia desapercibida de una hemorragia activa en una
pacientes con el desarrollo de estas complicaciones deben extremidad o la presencia de hemorragia interna lleva-rn a un
La inmovilizacin espinal completa est indi cada desde el emplearse collares cervicales que permitan la apertura de la Dolor e incomodidad shock hipovolmico. El paciente antes de ser inmo-vilizado
rea prehospitalaria para evitar que lesiones estructu-rales de boca del paciente, para que en el caso de presentarse vmito totalmente debe ser valorado cuida dosamente para descartar
columna oca sionen lesiones medulares que no se produjeron ste pueda ser eliminado sin dificultad. De igual forma, al fijar La inmovilizacin espinal total puede ocasionar en los la presencia de sangrado activo o de signos tempranos de
desde el primer impacto, o que lesiones me-dulares el paciente a las fru-las espinales a travs de cintas, stas pacientes; cefaleas localizadas en la regin occipital, dolo-res shock. El tratamiento prehospitalario est enfocado en
incompletas se tornen en lesiones medulares com-pletas por deben ser reevalua-das constantemente para evitar el ajuste lumbares, sacros y mandibulares, cuando el tiempo de controlar la hemorragia, si sta se origina en un sitio
manejos inadecuados durante el transporte. Se debe tener excesivo de las mismas. Por ltimo los dispositivos para inmovilizacin es mayor a 30 minutos. La presentacin de compresible, realizando compresin directa de la herida y
especial atencin en el desarrollo del shock neurognico en inmovilizacin espinal deben emplearse para el transporte del dolor occipital y lumbosacro es mu cho ms frecuente y de posterior compresin de la arteria proximal a la lesin. La
pacientes con lesiones medu lares com-pletas, el cual es un paciente y deben ser removidos de forma temprana al mayor severidad en los pacientes inmovilizados con fru-las reposicin de lquidos debe realizarse de forma cuidadosa en
shock distributivo que se manifiesta por la presencia de: descartar las lesiones. espinales rgidas que con las frulas de vaco. La frula de volmenes pequeos (500cc), con valoracin de los signos
bradicardia, hipotensin por vasodi-latacin, piel caliente y vaco es ligeramente ms conforta ble que las rgidas y circula torios (pulso, caractersticas de la piel, llenado capilar,
seca. Su manejo prehospitalario inicial est basado en la proporciona una adecuada inmovilizacin del torso del pa- nivel de conciencia, tensin arterial entre otros) posterior a la
administracin de lquidos de manera cuidadosa. Insuficiencia respiratoria ciente, pero no se recomienda para rescate vehicular ya que no infusin.
es lo suficientemente rgida y es mu cho ms costosa que la
La presencia de lesiones medulares altas (C2-C5), races que frula rgida. Se reco mienda emplear las frulas rgidas pero
Ulceras de presin inervan el msculo del diafragma, hacen que el pa-ciente se debe vigilar estrechamente el tiempo de permanen-cia del
pierda la capacidad de respirar espontneamente, requiriendo paciente en ella, al igual que el uso de soportes cef-licos en
La inmovilizacin espinal aumenta el riesgo de apari-cin de por tanto de un soporte ventilatorio adecua-do para evitar la los adultos los cuales han disminuido la incidencia de
lceras de presin en pacientes que permanecen en la misma presentacin de insu ficiencia respirato-ria, posterior falla disconfort y dolor en los pacientes, rebajando as el mo-
posicin por ms de dos horas luego de la lesin inicial. respiratoria y muerte. Es necesario al encontrar pacientes con vimiento voluntario por incomodidad.
Cuando el tiempo de permanencia en la frula espinal rgida dficit neurolgico, determinar el nivel de lesin para proveer
es prolongado se asocia con la aparicin de lceras de presin un soporte ventila-torio durante el transporte, ya que los Sndrome compartimental
en los si guientes 8 das de la lesin, al igual que el uso pacientes con lesiones cervicales tienen una alta in cidencia de
prolongado del collar cervical rgido. compromiso de la va area y de disfuncin respiratoria. Si Puede desarrollarse debido a lesiones de las extremidades
estos pacientes van a ser transportados por medio areo se causadas por aplastamiento, fracturas abiertas o cerradas y
debe optimi-zar la oxigenacin del mismo. compresin sostenida. Se produce gran aumento de pre-sin
Para evitar la aparicin de las lceras de presin, la inmo- por presencia de hemorragia y edema en espacios cerrados,
vilizacin espinal total debe suspenderse tan pronto las aumentando de tal forma que comprime vasos sanguneos
lesiones de columna han sido descartadas. Los cuidados de la Aumento de la presin intracraneana y de la presin comprometiendo la circulacin local, afec-tando de igual
piel tienen gran importancia para evitar la apari-cin de estas crneo-facial forma la funcin nerviosa. Se identifica por la presencia de los
lesiones. Por tanto la piel debe permanecer seca, deben siguientes signos y sntomas: dolor exagerado, palidez,
realizarse cambios de posicin frecuentes si el paciente tiene Los collares cervicales han sido asociados con la eleva-cin de la parestesias, parlisis y pulsos dismi-nuidos o ausentes.
una lesin medular completa y ya se han descartado lesiones presin intracraneana en pacientes con trauma. Esta elevacin es
adicionales y debe evitarse la presin tisular excesiva. Los significativa en los pacientes con trauma cerebral que tienen
colla res cervicales empleados deben ser de la talla apropiada valores elevados de presin intracraneal, en quienes variaciones El manejo prehospitalario se basa en la temprana iden-
para el paciente. pequeas son significativas y perjudiciales. tificacin de las extremidades en las cuales las lesiones

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Inmovilizacin y Transporte 222

Transporte de Pacientes
en Ambulancia Terrestre
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN Vehculo de emergencia: Vehculo automotor debidamen-te En el transporte primario los equipos de trabajo tanto bsicos
Jaramillo identificado e iluminado, autorizado para transitar a como medicalizados deben cumplir las mismas se-cuencias,
Mdico y Cirujano, El desarrollo tecnolgico permite contar con recursos cada vez ms avanzados para el cuida-do velocidades mayores que las reglamentadas con el objeto de stas incluyen:
Universidad de Antioquia; del paciente en estado crtico. A diferencia de pocas anteriores, la ambulancia moderna debe movilizar personas afectadas en su salud, prevenir o atender
Especialista en Gerencia de ser un vehculo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera eficiente la desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente Evaluacin de la escena (seguridad y situacin).
la Salud Pblica, CES; asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para mantener su estado de salud mientras registrado como tal con las normas y carac-tersticas que exige Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascari-lla y
Magster Internacional en llega a un centro asistencial. la actividad para la cual se matricu-le (Articulo 2 Ley 769 lentes protectores).
Proteccin Comunitaria y agosto 06 de 2002, Ministerio de Transportes). Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE).
Promocin de la Seguridad El objeto de esta gua es reducir en lo posible las condiciones adversas que puedan empeorar la Embalaje (proteccin de hipotermia e inmovilizacin para el
de las Universidades de condicin clnica del paciente, as como procurar la seguridad del auxiliador y la reduccin de transporte).
Papua (Italia), Karolinska los riesgos asociados en la operacin. Igualmente, busca establecer la secuencia de acciones a AMBULANCIAS TERRESTRES Transporte.
(Suecia) Pars XI realizar en el vehculo ambulancia para el manejo prehospitalario del estado de salud del
(Francia) y Porto (Portugal). pacien-te, hasta ser llevado al servicio de salud ms cercano (trasporte primario). Este Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus nive-les de El transporte de pacientes entre hospitales (transporte se-
procedimiento competente a todas las personas que hacen parte de la tripulacin del vehculo. complejidad de atencin son consideradas veh-culos de cundario) debe ceirse adems por las Guas para Manejo de
emergencia y se rigen por el Cdigo Nacional de Trnsito; los Urgencias, toda vez que se trata de un servicio perihos-
Con el fin de precisar el mbito de accin, se presentan las siguientes definiciones: artculos que los protegen les brindan prioridad y cuidado pitalario, el cual debe contar siempre con un recurso mdi-co
especial por parte de la ciudadana. calificado, segn la complejidad del paciente.
Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un
centro de atencin inicial. Este es el que implica directamente a la atencin prehospitalaria. Los vehculos de emergencia en el momento de despla- En situaciones de emergencia o desastre la prioridad de
zamiento deben tener en cuenta no solo el chequeo del traslado debe asignarse de acuerdo con lo estipulado por el
Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro vehculo para mantener unas condiciones ptimas, sino grupo que realiza el triage primario, primero al Mdulo de
centro o sitio, con el fin de completar el proceso de atencin definitiva. Este aplica a la atencin tambin la normatividad que rige en torno a estos ve-hculos Estabilizacin y Clasificacin (MEC) y luego a los dems
prehospitalaria. en nuestro medio (Artculo 64, Ley 769 agosto 06 de 2002, hospitales o centros de referencia.
Ministerio de Transportes. Cesin de paso en la va a
Ambulancia bsica: Unidad de intervencin con equipo especfico de respuesta inicial vehculos de emergencia). RECURSOS NECESARIOS
tripulada por auxiliar de enfermera o tcnico en atencin prehospitalaria. Debe tener una
camilla prin-cipal con sistema de anclaje, camilla secundaria, tabla espinal corta, tabla espinal El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es un acto Exploradora externa para bsqueda de direcciones.
larga, camilla tipo cuchara, millar o camilla de vaco, silla de ruedas, sistema de oxgeno con mdico, que implica todas las condiciones le-gales, humanas y Conos de sealizacin.
capacidad total de almacenamiento de 6 metros cbicos, equipo de radiocomunicaciones, ticas correspondientes. En el caso de los transportes Cintas de sealizacin.
sistema sonoro de alerta vial adicional al pito o bocina. realizados por personal no mdico, como auxiliares, Cintas de sealizacin.
tecnlogos o personal de enfermera, stos siempre deben Historia clnica prehospitalaria.
Ambulancia medicalizada: Unidad de intervencin con equipo avanzado tripulada por mdico tener una supervisin directa a tra-vs de un sistema de Registro colectivo de pacientes.
entrenado, enfermera, auxiliar o tecnlogo en atencin prehospitalaria. Debe contener lo de la comunicaciones y en este caso la responsabilidad del Dotacin mnima estndar de la ambulancia:
ambulancia bsica ms laringoscopios adultos y peditricos con hojas rectas y curvas, transporte y de los procedimientos realizados estar a cargo Equipo de bioproteccin para paciente y auxiliadores.
respirador o ventilador de transporte, volumen, presin o mixtos con dos circuitos respiratorios del mdico supervisor. Para realizar un transporte adecuado es Insumos para asegurar la comodidad del paciente.
estriles, monitor de electrocardiografa con desfibrilador porttil, oxmetro, sistema necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiados. El Equipos e insumos para examen fsico del paciente.
electrnico de con-trol de infusin y glucmetro. personal que tripula ambulancias terrestres y areas debe cum- Equipos para la transferencia del paciente.
plir unos requisitos mnimos mencionados en la Ley y Equipos para el manejo de la va area, ventilacin y
Ambulancia de traslado neonatal: Tendra lo mismo de la medicalizada adicionando la establecidos en la Resolucin 1439 (Manuales de es-tndares reanimacin. -Equipo de oxigenoterapia y aspiracin de
cmara de Hood neonatal o incubadora porttil. y procedimientos, condiciones tcnico cient-ficas de secreciones.
prestadores de servicios en salud, Ministerio de la Proteccin Equipo para asistencia circulatoria.
Ambulancia area: Aeronave de ala fija o rotatoria tripulada por mdico entrenado en Social anexo 1-30). Insumos para inmovilizacin y embalaje del pa-ciente
medicina de aviacin y aerotransporte y tecnlogo en atencin preshopitalaria. (vendas).
225 Guas Tcnicas

Insumos para el manejo de lesiones y prevencin del shock. Cumplir de manera estricta las regulaciones legales vigentes. causales comunes de lesin en el auxiliador, dao que se Desplazamiento al hospital de referencia
Insumos para parto de emergencia. Utilizar responsablemente las seales de emergencia: luces y puede generar si se presenta un desequilibrio entre el peso del
Insumos, equipos y medicamentos para el manejo m-dico de: sirena. paciente a levantar y la fuerza generada por el auxiliador. La Las siguientes actividades deben ser desarrolladas una vez el
intoxicaciones, picaduras y mordeduras, que-maduras y Conducir a velocidad moderada y de manera segura. mejor medida de prevencin de lesiones corporales en el paciente ha sido ingresado a la ambulancia, hasta que sea
urgencias mdicas. Prevenir nuevos accidentes. auxiliador debe estar enfocada en una mecnica corporal entregado al personal del servicio hospitalario que lo recibe:
Seleccionar la ruta ms indicada. correcta, una buena tcnica y una es-palda saludable.
La dotacin de equipos, insumos y medicamentos depen-der Ubicar adecuadamente el vehculo en la zona de impac-to Preparacin del paciente para el transporte: Una serie de
finalmente del tipo de ambulancia: transporte asis-tencial (rea crtica) para eventos menores o en la central de medidas iniciales deben ser previstas por los auxiliadores al
bsico o transporte asistencial medicalizado. transportes del segundo eslabn (rea tctica) para eventos Otros factores asociados al riesgo de lesin en el auxiliador son: ingresar el paciente a la ambulancia: controlar la va area,
masivos, esto de acuerdo con el esquema plan-teado en la asegurarlo a la camilla, fijar la camilla a la ambu-lancia,
DESCRIPCIN DETALLADA Cadena de Socorros. Condicin fsica: Es necesario permanecer relajado y en utilizar la posicin ms adecuada segn el tipo de lesin,
forma para evitar posibles lesiones. La tensin de los prepararse para eventuales complicaciones respira-torias o
La aplicacin de la gua se inicia desde el manejo pre-ventivo Traslado del paciente a la ambulancia msculos y ligamentos es un factor importante para el cardacas, aflojar ropas apretadas, revisar inmovi-lizaciones y
del vehculo ambulancia, de manera que no se incurra en un levantamiento correcto de un paciente. Si hay defi-ciencias en vendajes, prestar apoyo psicolgico, asegurar el
riesgo mayor al que ya se asume durante el desplazamiento Una adecuada disposicin del vehculo ambulancia debe la condicin fsica del auxiliador, el orga-nismo no responder acompaamiento de un familiar o conocido del paciente y
desde la central de despacho hasta el sitio del accidente o zona permitir el abordaje del paciente sin dificultad, recogerlo en forma eficiente a la tensin externa generada por el proteger los artculos personales. Cuando todo est en orden y
de impacto. desde el lugar donde se encuentra, transferirlo al vehculo y levantamiento del cuerpo del paciente. El control del peso en se han seguido estos pasos, se debe dar la seal de salida al
prestarle la asistencia requerida. La presencia de riesgos el auxiliador es tam-bin importante para mantener una conductor de la ambulancia e iniciar las manio-bras de
Preparacin del vehculo asociados al evento que gener la lesin, as como la cate- columna saluda-ble. La mecnica corporal correcta implica cuidado del paciente durante el transporte.
gorizacin clnica del paciente, son parmetros que indican la una ade-cuada alineacin de la columna vertebral por parte del
Las medidas iniciales que deben ser siempre asumidas por la necesidad de moverlo antes de prestarle asistencia; en caso auxiliador. Mantener muecas y rodillas en alineacin normal, Colocacin del paciente para el transporte: De acuerdo con
tripulacin al comenzar cada turno son: contrario, debe darse la atencin inicial, antes de tras-ladarlo a as como evitar extensiones sobre la cabeza, en especial con el tipo de lesin que presente el paciente hay diversas
la ambulancia, en donde Se dar continuacin al cargas pesadas, puede reducir la posibili-dad de lesiones. posiciones que pueden ser utilizadas para brindarle mayor
Inspeccin del vehculo apagado. procedimiento de valoracin y atencin necesario, segn la comodidad y protegerlo.
Inspeccin del vehculo con el motor encendido. capacidad de respuesta de la tripulacin.
Inspeccin del compartimiento del paciente, insumos y Decbito supino: Paciente sin alteraciones ventilatorias,
equipos. El traslado a la ambulancia debe contemplar los si-guientes Tcnicas de levantamiento: Se debe utilizar los msculos de circulatorias o neurolgicas. Decbito supino semisenta-do:
aspectos: las piernas, espalda y abdomen durante el levantamien-to. Las paciente con dificultad respiratoria de cualquier ori-gen.
Una vez se hayan cumplido con rigurosidad estos pasos, el piernas, los glteos y el fmur trabajan en forma activa para Sentado con piernas colgadas: pacientes con insufi-ciencia
vehculo y la tripulacin estarn listos para recibir y responder Seleccin del medio indicado: traslado manual del pa-ciente o levantar y bajar el cuerpo y el peso. Mientras ms alejado est cardiaca o edema agudo de pulmn.
una llamada de auxilio. El despachador res-pectivo, segn los preferiblemente en camilla porttil para pasar-lo a la el peso del cuerpo del paciente del auxilia-dor, los msculos
parmetros institucionales estableci-dos en cada caso, camilla principal. tienden a trabajar ms duro; por tanto, se debe mantener el Decbito supino en trendelemburg: paciente hipotenso o en
suministrar la informacin suficiente autorizando el Embalaje adecuado del paciente: inmovilizacin y proteccin cuerpo de ste lo ms cerca posible del auxiliador o los estado de shock.
desplazamiento de la ambulancia y su tripulacin al sitio del de las salientes seas, lesiones y preven-cin de la auxiliadores. Decbito supino en anti-trendelemburg (fowler): sospe-cha de
evento. hipotermia. hipertensin intracraneal.
Desplazamiento del paciente hacia el vehculo. Reglas de levantamiento: Al levantar un paciente se debe Decbito lateral izquierdo: embarazadas, sobre todo a partir
Desplazamiento del vehculo Ingreso del paciente al vehculo. tener en cuenta algunas consideraciones mnimas tales como: del tercer trimestre.
conocer el peso del paciente a levantar y sumarle el del Posicin genupectoral: presencia de prolapso de cordn
El manejo del vehculo ambulancia debe hacerse siguiendo Aspectos ergonmicos equipo, identificar las capacidades de los auxiliadores y sus umbilical.
todas las normas de seguridad en la conduccin, segn los limitaciones fsicas, comunica-cin clara y frecuente entre los Posicin lateral de seguridad: paciente inconsciente.
parmetros establecidos en materia de transporte y trnsito en El procedimiento de recogida y traslado del paciente a la integrantes del equipo, coordinando verbalmente cada
el pas. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: ambulancia requiere de esfuerzos que implican le-vantar, movimiento de princi-pio a fin. Cuidado del paciente durante el desplazamiento: Al menos
Observar las normas de manejo preventivo. desplazar, empujar, halar o extender, todos ellos un auxiliador debe acompaar al paciente durante todo
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 226 227227 Guas Tcnicas

el tiempo del transporte, con el fin de que pueda asumir las Manejo del paciente
acciones necesarias para prestarle una asistencia ade-cuada.
Estas pueden incluir: notificar al conductor el momento en En el manejo del paciente se deben seguir algunos parme-
que puede iniciar el recorrido, continuar prestando la tros con el fin de mantener sus funciones vitales estables;
asistencia al paciente, recopilar informacin adicional para la estos son:
historia clnica prehospitalaria, llevar un monitoreo de los
signos vitales, transmitir los datos sobre evolucin del Valoracin general: Conocer el estado del paciente, la pa-
paciente, revisar el estado de venda-jes e inmovilizadores, tologa que presenta y el soporte asistencial que necesita,
controlar secreciones y sangrados, avisarle al conductor con el objeto de planificar el traslado y prever las necesida-
cualquier cambio que se presente, iniciar maniobras de des de monitoreo e intervencin durante el trayecto.
reanimacin en caso necesario y en especial hablar con el
paciente y brindarle el apoyo psico-lgico durante todo el Control de la va area y soporte ventilatorio: Evaluar los
recorrido. parmetros de ventilacin; si el paciente necesita intuba-
cin comprobar fijacin del tubo endotraqueal y necesidad
Transferencia del paciente a la sala de urgencias: Una vez del aspirador (Flujograma 1).
se ha tenido acceso al servicio de urgencias debidamente
confirmado con anterioridad por la central de despacho, de Soporte circulatorio: Llevar un control de las hemorragias
manera que no se genere retraso en la entrega del paciente al y prestar atencin al shock, revisar vas canalizadas y clases
personal mdico de turno, se debe procurar transferirlo a la de catteres, as como tipo de fluidoterapia (Flujograma 2)
camilla apropiada segn la disponibilidad del servicio. En
ocasiones, se debe dejar con el paciente algunos insumos y Control del estado neurolgico: Precisar necesidad de
equipos utilizados para su inmovilizacin y embalaje, para sedacin, control de eliminacin, revisin de drenajes
evitar manipulacin innecesaria que pueda conducir a un y de sonda vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar
deterioro de su estado de salud. Es preferible solicitar al ser- su salida con tracciones que se le realicen al paciente
vicio de urgencias que guarden estos implementos o que los (Flujograma 3).
repongan por otros que estn disponibles, como es el caso de
collarines cervicales, traccionadores, inmovilizadores y Preparacin del paciente: Facilitar el manejo e inmovili-
dispositivos supraglticos, entre otros. zacin correcta del mismo sin agravar o producir nuevas
lesiones y prestar atencin constante al paciente y los equi-
Entrega del paciente: Nunca se debe dejar abandonado un pos de monitoreo.
paciente en el servicio de urgencias sin una entrega formal del
mismo; esto con el fin de asegurar la transferencia de la El paciente debe ser controlado sistemticamente con una
responsabilidad civil que conlleva este acto. Solicitar siem-pre frecuencia aproximada de 10 minutos, registrando todas
que sea el mdico de turno quien reciba el paciente y no el las novedades en la historia clnica prehospitalaria que in-
personal auxiliar, entregndose le la respectiva nota de cluya los siguientes parmetros: monitoreo cardaco, ten-
remisin o de atencin prehospitalaria. sin arterial y pulso, oximetra, diuresis, fluidos adminis-
trados y oxigenoterapia.
FINALIZACIN DEL SERVICIO
ASPECTOS LEGALES
Una vez finalizado el servicio se debe revisar toda la do-
cumentacin y el reporte de cada caso. Se debe preparar el En el caso especfico del transporte de pacientes, se deben
vehculo, la tripulacin y su dotacin para una nueva llamada tener presente algunos aspectos de la legislacin que regu-
de auxilio. lan este procedimiento:

Se denomina trnsito en Clave Dos o Clave B, el despla- Durante cualquier desplazamiento, el conductor de la am-
zamiento con el sistema visual de alerta. Esta clave debe bulancia es el responsable de la utilizacin del cinturn de
utilizarse en el caso de pacientes politraumatizados hemo- seguridad para s mismo y para la persona que se site en la
dinmicamente estables, sin dificultad respiratoria ni alte- silla delantera derecha. Se recomienda la utilizacin de los
racin del Glasgow. Tiene por objeto proteger la ambulan-cia cinturones de seguridad del cubculo del paciente para acom-
en medio del flujo vehicular circundante y realizar una paante y tripulante.
movilizacin lo ms suave posible.
Todo desplazamiento de pacientes en ambulancia terrestre se
Se denomina trnsito normal o Sin Clave el desplazamien-to realiza mnimo con un tripulante que cumpla con las especi-
sin utilizacin de sistemas visuales ni sonoros de alerta y debe ficaciones anteriormente mencionadas. En cualquier tipo de
ser empleado cuando la mvil transite luego de ter-minar un traslado en ambulancia terrestre, cuando se tenga paciente a
Ley 599/2000: Si durante un traslado se presenta un ac-cidente Decreto 2759 de 1991; Art. 5: Las entidades pblicas o servicio sin paciente a bordo. bordo, el tripulante permanecer con el paciente, en el
o emergencia, el vehculo debe informar a la cen-tral de privadas del sector salud que hayan prestado la atencin cubculo dedicado a la atencin del mismo.
comunicaciones para solicitar apoyo externo, sin desviar la inicial de urgencias, deben garantizar la remisin adecua- Restricciones
atencin del paciente que lleva inicialmente. da de estos usuarios a la institucin del grado de compleji- El tripulante mantendr al paciente con los cinturones de se-
Artculo 131 de la LEY 599/2000: OMISIN DE SO- dad requerida que se responsabilice de su atencin. El uso de Clave Uno est condicionado al criterio de la guridad de la camilla (la norma exige tres) desde el abordaje y
CORRO. El que omitiere, sin justa causa, auxiliar a una Decreto 2759 de 1991 Art. 6: La institucin referente es tripulacin en los casos en que se considere riesgoso para el durante todo el tiempo del desplazamiento a excepcin de una
persona cuya vida o salud se encontrare en grave peligro, responsable de la atencin del usuario o del elemento obje- paciente el uso de sistemas sonoros de alerta (situaciones orden mdica escrita en la historia clnica que sugiera un
incurrir en prisin de treinta y dos (32) aos setenta y to de remisin, hasta que ingrese a la institucin receptora. patolgicas cardiovasculares, toxemia gravdica, sndro-mes manejo diferente de seguridad.
dos (72) meses. Resolucin 9279 de 1.993: Adopta el manual de nor- convulsivos, estados de alteracin siquitrica aguda, entre
Ley 7/79 y Resolucin 1995/99: La elaboracin de una matizacin del componente traslado para la red nacio-nal otros). Durante el desplazamiento se podr transportar en calidad de
correcta historia clnica est protegida y regulada por la ley de urgencias. acompaante, como mximo a una persona. Se sugiere que
23/81 al igual que la ausencia del consentimiento Decreto 2309 de 2.002: Define el sistema obligatorio de El uso de Clave Uno ser el mnimo posible dentro de las vaya en el asiento delantero derecho para facilitar la labor del
informado al paciente, el cual deber ir firmado por el garanta de calidad de la atencin en salud del Sistema Ge- zonas residenciales urbanas, vas secundarias y zo-nas de tripulante y evitar la interferencia con los procesos de estabili-
paciente o los testigos. neral de Seguridad Social en Salud. circulacin restringida. Al acercarse a una ins-titucin zacin o mantenimiento del paciente.
Ley 10/90 Art. 2: Todas las instituciones o entidades de salud Resolucin 1439 de 2.002: Adopta los manuales de estnda-res y hospitalaria situada dentro de un rea urbana densamente
estn obligadas a prestar la atencin inicial de urgencias, de procedimientos para el sistema nico de habilitacin, poblada se debe silenciar el sistema sonoro de alerta por lo Las ambulancias terrestres estn capacitadas para trans-portar
con independencia de la capacidad socio-econmica de los incluyendo los requisitos vigentes para las ambulancias. menos 200 metros antes de la planta fsica. dos pacientes simultneamente. En situaciones muy
demandantes de estos servicios estn obligadas a la especiales, (desastres o situaciones de alteracin del orden
atencin inicial de urgencias. NORMAS PARA SISTEMAS DE ALERTA pblico) con autorizacin de la central de despacho o de la
Artculo 168 de la Ley 100/1993: Atencin Inicial de Ur- En casos de traslado primario, los sistemas de alerta sono-ra Red de Urgencias, se podrn transportar tres o ms pa-cientes
gencias. La atencin inicial de urgencias debe ser prestada Se denomina trnsito en Clave Uno o Clave A, el despla- se silencian al menos 100 m antes de llegar a la entrada del por viaje.
en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y zamiento utilizando simultnea y permanentemente los servicio de urgencias, con excepcin de situaciones de triage
privadas que presten servicios de salud a todas las per- sistemas visuales y sonoros de alerta. Esta clave debe ser que requieran recepcin inmediata y alistamiento de equipos
sonas independientemente de la capacidad de pago. Su utilizada en el caso de pacientes crticos con inestabilidad de trauma o paro cardiorrespiratorio.
prestacin no requiere contrato, ni orden previa, el costo hemodinmica, dificultad respiratoria o alteracin neurol-
de estos servicios ser pagado por el Fondo de Solidari- gica que no han mejorado con el manejo instaurado. Tiene En todos los casos de desplazamiento de ambulancias te-
dad y Garanta cuando se trate de riesgos catastrficos o como objeto solicitar a los conductores circundantes la ma-yor rrestres, el conductor debe observar las normas del Cdigo
accidentes de trnsito y por la EPS a la cual se encuentre prioridad para circular por las vas y permite sobrepasar a Nacional de Trnsito vigente y en especial las que se refie-ren
afiliado el paciente en cualquier otro evento. otros vehculos, sin exceder el lmite de velocidad estipu-lado a la seguridad para los ocupantes, vehculos circundan-tes,
Decreto 2423/96; Art. 7 Decreto 2174 /96: Hace re-ferencia a en el cdigo nacional de trnsito. El uso de Clave Uno vas especiales y peatones. En los casos de utilizacin de
la responsabilidad de las EPS y las IPS en la ubicacin y la requiere la autorizacin de la central o base de despacho de las Clave Uno la prudencia debe ser la caracterstica de la
remisin de los pacientes. ambulancias. conduccin.

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Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 232

Traslado Peditrico
y Neonatal
Sandra Patricia Osorio INTRODUCCIN no solo en trminos de supervivencia, sino tambin de mor- Los aspectos relacionados con la anatoma y la fisiologa de
Galeano bilidad asociada y secuelas posteriores. estos sistemas en de las etapas de la edad peditricas son
Enfermera, Universidad El traslado primario del paciente peditrico y neonatal es un proceso crtico que implica la amplios y complejos, a continuacin se describen algunas
de Antioquia; participacin de un equipo interdisciplinario, con amplios conocimientos cientficos, tcnicos, El periodo neonatal incluye a los nios menores de 28 das, y caractersticas generales que pueden expresarse durante el
Especialista en ticos y humanos, relacionados no solo con el proceso del traslado, sino tambin con el desde el punto de vista fisiolgico se caracterizan por la traslado y de cuya comprensin depende en gran medida una
Enfermera Neonatal, abordaje del paciente peditrico y neonatal desde las particulares anatmicas y fisiolgicas inmadurez de sus sistemas corporales, situacin que los hace adecuada valoracin, estabilizacin y traslado.
Universidad del Valle; propias de su edad. especialmente vulnerables.
Magister en Epidemiologa, Sistema respiratorio
Universidad CES; Docente La edad peditrica y neonatal est condicionada por una alta vulnerabilidad, que ser mayor en Se debe considerar que el mejor medio de transporte para el
Facultad tanto menor sea la edad del paciente. Por lo tanto, es necesario controlar una serie de variables neonato siempre ser el tero materno, sin embargo en Los nios tienen la lengua un poco ms grande, un ma-yor
de Enfermera, Universidad antes y durante el traslado que, de no ser tenidas en cuenta, pueden au-mentar los riesgos de muchas ocasiones por razones que tienen que ver con con- tejido adenoideo, una epiglotis blanda, la laringe ms ceflica
de Antioquia. descompensacin e incrementar la morbilidad y mortalidad asociada al proceso del traslado. sultas tardas o complicaciones derivadas de la atencin del y anterior, la trquea corta y el dimetro traqueal estrecho,
parto, se hace necesario trasladar al paciente neonatal fuera de dicha estrechez en la va area es responsable de su alta
Paula Andrea Anduquia las condiciones ideales del tero materno. resistencia al flujo de aire. La presencia de edema o
V. Enfermera, Universidad En todo traslado se deben garantizar el bienestar y la seguridad del paciente, mediante acciones secreciones aumentar cuatro veces su resistencia. El sitio de
de Antioquia; Especialista en que permitan responder a las necesidades del paciente durante esta fase de la atencin, Un grupo de especial inters y cuidado dentro de los pa- mayor resistencia de la va rea es su porcin perifrica, esta
Enfermera Neonatal, dependiendo de su condicin de salud y de su edad en el marco de la seguridad y la calidad de cientes neonatales, lo constituyen los recin nacidos pre- resistencia cuatro veces mayor en el nio, en compa-racin
Universidad del Valle; la atencin. maturos, es decir aquellos nios que nacen antes de la semana con el adulto, hace que presente gran incidencia de
37 de gestacin, ya que adems de su inmadurez por peso y obstruccin en ella. 1 EL calibre de las fosas nasales es
Docente Facultad La presente gua rene los principales elementos relacionados con el transporte peditrico y edad gestacional, tienen algunas considera-ciones especiales estrecho, por lo que la respiracin es casi exclusivamente
de Enfermera, neonatal. A travs de su aplicacin, promueve prcticas seguras y oportunas de acuerdo al nivel durante el traslado a niveles especiali-zados de atencin. nasal hasta los 3 meses de edad.
Universidad de Antioquia. de formacin y competencia del personal de salud que participa en el traslado. Para ello
inicialmente se describen de forma general, las consideraciones anatmicas y fisiolgicas de la Adicionalmente existe una laxitud relativa de la va area, por
ngela Mara Pulgarn edad peditrica, que justifican en gran medida, muchos de las interven-ciones y cuidados Dichas consideraciones tienen que ver con la termorregu- el soporte cartilaginoso que completa su desarrollo hasta los
Torres durante el traslado. Posteriormente se plantean las fases del traslado, entendido como un lacin, trastornos metablicos, respiratorios, cardiovas-culares dos aos de edad. Esto se manifiesta en una ten-dencia al
Enfermera, Universidad de proceso secuencial y organizado que requiere la coordinacin de un equipo con funciones. y neurolgicos, por lo que durante el traslado de cualquier colapso. Aspecto que cobra especial inters si se tiene en
Antioquia; Especialista en Dentro de cada fase se proponen una serie de intervenciones gene-rales encaminadas a paciente neonatal, en especial del prematuro, debe asegurarse cuenta adems que el pequeo tamao alveolar tambin
Enfermera Cardiovascular, garantizar la continuidad de la atencin y el cuidado, en el marco de un proceso seguro. siempre el mantenimiento de dichas ne-cesidades. Se debe predispone al colapso a este nivel.
Universidad Pontificia siempre considerar que a menor edad, mayor vulnerabilidad y
Bolivariana; mayores riesgos de complicaciones y descompensacin Otro aspecto que debe ser considerado por el personal de
PRINCIPALES CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOL- durante el traslado. salud que tiene a su cargo el traslado del paciente peditri-co,
Magister en Epidemiologa, GICAS DE LA POBLACIN PEDITRICA Y NEONATAL PARA EL es que sus msculos intercostales estn poco desarro-llados, lo
Universidad CES; Docente TRASLADO As mismo, dentro de la edad peditrica, los lactantes, (ni-os que los hace fcilmente fatigables5 y que las cos-tillas son
Facultad menores de un ao) son nios que merecen especial atencin, ms horizontales que en el adulto y las inferiores no tienen
de Enfermera, Universidad En general, los nios tienen caractersticas anatmicas, fisiolgicas y algunas relacionadas con ya que despus de los neonatos, son el grupo ms vulnerable y movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica muy
de Antioquia. su desarrollo, que dificultan la deteccin temprana de alteraciones y que limitan las respuestas con mayores riesgos de descompensacin du-rante el traslado. importante. Esto puede provocar una insuficiencia respiratoria
compensatorias de sus sistemas, llevndolos de una manera ms rpida a con-diciones crticas cuando se dificulte la movilizacin del mismo, por ejemplo
de salud. De hecho la falla orgnica y los estados de shock se presentan ms rpidamente en por presencia de aire en el estmago tras ven-tilacin con
ellos, ya que presentan una menor reserva fisiolgica general ante agresiones y enfermedad. Las caractersticas especificas en de la edad peditrica y mascarilla facial o larngea.
neonatal tienen una mayor expresin en los sistemas res-
piratorio, cardiovascular, neurolgico, metablico y en la En los neonatos prematuros adems de las caractersticas
La vulnerabilidad propia de la infancia, est determinada por la edad, as la etapa neonatal termorregulacin, estos dos ltimos cobran especial rele- mencionadas, se debe considerar que segn la edad ges-
representa un perodo especialmente crtico, en el que la atencin en salud, es determinante, vancia en los pacientes neonatales. tacional al nacer, puede existir produccin o liberacin
235 Guas Tcnicas

insuficiente del surfactante o agente tensoactivo pul-monar, metablicos como hipoxia y acidosis que ocasionan un Sistema nervioso termognesis qumica ya que la grasa parda, se diferencia
cuya sntesis se completa conforme se acerca al final de la importante incremento de las RVP. El cierre fisiolgico del alrededor de la semana 26 y aumenta el porcentaje con el
gestacin, por lo que la incidencia del sn-drome de dificultad conducto arterioso tiene lugar ante el aumento de la PaO2 El sistema nervioso central se encuentra en desarrollo en la avance de la gestacin. Por esta razn en el prematuro me-nor
respiratorio se eleva mientras me-nor es la edad gestacional. 5 llevando en promedio 24 horas despus del nacimiento, sin etapa peditrica y neonatal. Existe un grado diferente de de 33-34 semanas, debe manejarse en incubadora para
Esta condicin se caracte-riza por una disminucin del embargo alteraciones como la hipoxia pueden llevar a re maduracin de las estructuras nerviosas dependiendo de la minimizar las prdidas de calor.
volumen pulmonar y por el progresivo colapso alveolar, permeabilizacin de este an tras su cierre anatmico, antes edad siendo menor en el periodo neonatal.
ocasionando atelectasia progresivas que determinan del cierre fisiolgico (el cierre anatmico se da en promedio a Desde hace ya varias dcadas, existe una clara evidencia de
alteraciones en la relacin ventilacin perfusin y que se las 3 semanas del nacimiento. Existe una alta sensibilidad del cerebro a las convulsiones que la una temperatura corporal mantenida por debajo de 35.5
evidencian por signos clnicos como retraccin esternal e como respuesta a estmulos propios de las enfermedades grados se asocia con una mortalidad elevada, lo que explica el
intercostal, quejido, taquipnea, aleteo nasal y en la Entre los signos que sugieren la persistencia del ductus, se infantiles, por la inmadurez en mecanismos que las inhibe las empleo casi obligado de las incubadoras en el tratamiento de
auscultacin disminucin del murmullo vesicular. encuentran la presencia de soplo, pulsos hiperdinmicos y en convulsiones la prematuridad.
los casos de ms graves, signos de insuficiencia cardiaca
(taquicardia, galope, hepatomegalia, cardiomegalia, ede-ma En relacin a la etapa neonatal cabe anotar que la inma-durez Ante el fro el neonato responde con vasoconstriccin pe-
Adems del dficit de surfactante en el neonato prematuro, generalizado, palidez, frialdad, ingurgitacin yugular, signos es mucho mayor y que muchas de las intervenciones durante rifrica y vasoconstriccin pulmonar para evitar prdida
est la inmadurez de los mecanismos de control respirato-rio, de edema pulmonar, cianosis entre otros). la estabilizacin y el traslado pueden repercutir de manera calrica. Esto causa hipoxemia, hipoxia tisular y meta-
que aumentan la incidencia de apneas. negativa a este nivel, los mecanismos de auto-rregulacin bolismo anaerobio que lleva a acidosis metablica. Adi-
Estos signos en la valoracin del paciente sugieren al per- cerebral son inmaduros por lo tanto se deben limitar los cionalmente aumenta su consumo de oxgeno y su tasa
Estas caractersticas, a nivel respiratorio, explican en gran sonal encargado del traslado del paciente neonatal la ne- estmulos intensos como la iluminacin excesiva directa y metablica lo que puede manifestarse como polipnea, ap-nea,
medida la razn por la cual las alteraciones en este mbito, cesidad de ajustar los lquidos endovenosos, valorar los continua y altos niveles de ruido. dificultad respiratoria, por consumo de surfactante,
son las que ms a menudo afectan a la poblacin infantil y las requerimientos de oxgeno durante el traslado, disminuir el hipoglucemia, letargia.
que representan la mayor causa de traslado. consumo de oxigeno disminuyendo la frecuencia cardia-ca y La inmadurez orgnica y funcional del sistema nervioso
mejorando la contractilidad (digitlicos) y disminuir las central depende de la edad gestacional. Cuando es inferior a Los efectos del frio son desfavorables para la condicin cl-
Sistema cardiovascular actividades que conlleven un alto consumo de oxigeno, tales 30 semanas, los neonatos tienen una actividad mnima, con nica del paciente peditrico y de manera mucho ms signi-
como hipertermia, hipotermia, llanto, la ansiedad y agitacin llanto dbil y apagado, movimientos descoordinados y ficativa para el neonato prematuro, por lo tanto favorecer una
Las particularidades del sistema cardiovascular en el pa-ciente del paciente. asimtricos, somnolencia e hipotona. El reflejo nauseoso, de adecuada temperatura durante el traslado es una de las
peditrico se enmarcan desde antes del nacimiento con las deglucin y succin son dbiles, estos aspectos son de gran principales medidas a tener en cuenta.
diferencias en la circulacin fetal, en donde la oxi-genacin se El gasto cardiaco es ms elevado respecto al adulto y las inters a la hora de valorar la estabilidad del sistema
centra en la placenta que es el rgano donde el feto realiza el variaciones en este, reflejan una mayor tasa metablica con un neurolgico e interpretar algunos signos clnicos de inters Sistema metablico
intercambio de gases e intercambio de los productos consumo mayor de oxgeno. Debido a que el miocardio del durante el traslado.
metablicos. nio tiene una menor cantidad de fibras contrctiles y e Desde el punto de vista metablico son muchos los aspec-tos
incluso el miocardio neonatal tiene 30% menos de tejido Termorregulacin que deben ser considerados en la edad peditrica y, de forma
En el momento del nacimiento se instaura la ventilacin contrctil que el de los nios mayores y es menos distensible, mucho ms significativa, en el periodo neonatal. Para efectos
pulmonar y se produce un aumento del debito pulmonar el gasto cardiaco de este se en-cuentra a expensas de la El nio tiene una mayor superficie corporal relativa lo cual, del traslado, la principal consideracin tiene que ver con la
(aproximadamente de 4-5 litros en el primer da) y cambia la frecuencia cardiaca ms que del volumen sistlico. entre otras cosas, favorece las prdidas de calor. Como res- utilizacin y sntesis de glucosa. Los nios pequeos, los
circulacin placentaria con la desaparicin del cordn puesta, se produce una vasoconstriccin, lo que a su vez lle-va recin nacidos y especialmente los prematu-ros, utilizan la
umbilical y a su vez el conducto venoso, de igual manera a un aumento de la resistencia vascular perifrica, dismi- mayor parte de su gasto metablico para mantener la
disminuye la presin arterial de CO2 y aumenta la presin El reconocimiento de estas condiciones a nivel cardiovas- nucin de la frecuencia cardiaca y dbito minuto. termorregulacin y la respiracin y lo hacen a expensas de la
arterial de Oxigeno (PaO2), con lo anterior las resistencia cular permiten al personal de salud, realizar una valora-cin glucosa que es almacenada en forma de glucgeno en el
pulmonares descienden con la consecuente vasodilatacin completa e interpretar con mayor precisin los datos de la Las limitaciones para la adecuada termorregulacin son hgado, msculo cardaco y esqueltico. Si se consumen los
pulmonar producto del aumento de la PaO2. monitorizacin. De igual forma desde el conocimien-to de mucho ms marcadas en neonatos, debido a que adems de la depsitos de glucgeno, se puede utilizar el tejido graso como
estas condiciones es posible advertir tempranamente riesgos mayor superficie corporal, tienen un menor tejido adiposo combustible, sin embargo en el neo-nato prematuro este solo
Hasta la tercera semana las resistencias vasculares pul- de desestabilizacin y deterioro de la condicin cl-nica del subcutneo. Adicionalmente el neonato es incapaz de generar representa 7% del peso corporal a las 32 semanas y 16% al
monares (RVP) son muy sensibles a frmacos o factores paciente peditrico o neonatal. calor por actividad motora y tiene una limitada trmino. 9. Este aspecto pone
Traslado Peditrico y Neonatal 236 237237 Guas Tcnicas

de manifiesto la importancia del control peridico de la tamao corporal es menor que el del adulto, lo cual permi-te, El concepto de traslado, va ms all de los equipos y veh- complejidad a una de mayor complejidad para diagns-tico y
glicemia y el soporte metablico especialmente en trasla-dos entre otros aspectos, una dispersin de la energa en el culos para transportar a un paciente, independientemente de su manejo especializado, a una institucin de menor complejidad
prolongados. momento de un trauma ocasionando mayores consecuen-cias estado de salud; es todo un sistema que requiere, coordinacin para seguimiento o para un procedimiento diagnstico.
en ellos en cuanto politraumatismo se refiere. de un equipo, conocimiento especializado, gestin y
Es importante entonces, asegurar los niveles de glucosa en acompaamiento familiar. Es fundamental tener en cuenta a
sangre en 40-120 mg/dL9 en pacientes neonatales y en 50 y Por otra parte el nio posee una mayor susceptibilidad a las cual nivel de atencin debe ser remitido el pa-ciente de La decisin de trasladar a un paciente est basada en la
120mg/dl10 en pacientes peditricos y evitar los trastornos lesiones o injurias de hgado y bazo por tener una ubicacin acuerdo a su condicin de salud y para optimizar el tiempo de evaluacin de los riesgos y beneficios, para lo cual se debe
metablicos como hipo e hiperglicemia, en es-pecial en ms anterior, los riones poseen una mayor movilidad y tienen atencin, recursos fsicos y humanos y posibi-litar la tener en cuenta que los pacientes gravemente enfermos
prematuros y en situaciones que generan estrs como el menor proteccin, los cartlagos de crecimiento an no estn sobrevida del nio. tienen un mayor riesgo de morbilidad durante el transpor-
mismo traslado. cerrados predisponindolos a fracturas que ha futuro pueden te.15,16 Sin embargo es importante trasladar de manera
generar repercusiones en el crecimiento de la extremidad. La El traslado es simple; se realiza cuando el paciente no tie-ne oportuna el paciente, teniendo en cuenta que al compen-sarlo
Si se mantiene el control metablico del paciente pedi-trico y cabeza es pro-porcionalmente mayor, el cerebro esta menos ningn riesgo de descompensacin o no requiere de ningn no se supera la condicin patolgica que precisamen-te
del neonato antes, durante y despus del traslado, los efectos mielini-zado y los huesos craneales son ms delgados, lo que procedimiento asistencial durante el trayecto. El traslado justifica el traslado, sino que se logra una estabilidad
secundarios en este proceso sern mnimos y la sobrevida del favorece lesiones del encfalo. Dada la flexibilidad de la asistencial hace referencia a todo traslado sanita-rio y puede fisiolgica temporal al asegurar una va area segura, una
paciente mucho mayor. estructura sea de los nios, se pueden generar traumas en ser a su vez traslado asistencial bsico, cuan-do se traslada en buena ventilacin y un aporte de oxgeno constante.
corazn, pulmones y mediastino an sin evidenciarse fracturas vehculos que ofrecen la posibilidad de monitoreo bsico,
Lquidos y distribucin de ellos en el cuerpo costales. administracin de lquidos y frmacos y manejo bsico de la Se debe considerar siempre el riesgo que para el paciente
va area en pacientes cuyo estado es estable y no se advierten implica el traslado, para ello es til valorar el estado del pa-
Son muchas las diferencias que tiene el nio comparado con complicaciones o riesgos de des-estabilizacin; y traslado ciente en funcin de la estabilidad del sistema respiratorio,
el adulto, en cuanto a la distribucin de agua se refiere, sobre Las consideraciones enunciadas en cuanto a las particula- asistencial medicalizado cuando se cuenta con equipo humano cardiovascular y neurolgico al igual que la prematurez si se
todo mientras ms inmaduro es el paciente peditri-co. Una de ridades anatmicas y fisiolgicas de la edad peditrica y y tecnolgico de alto nivel para el traslado de pacientes en un va a trasladar a un paciente neonatal, 18 y de acuerdo a estos
las mas marcadas es el porcentaje de agua cor-poral total neonatal, ponen de manifiesto la necesidad de que el perso-nal estado real o potencial de descompensacin, que requieren datos establecer los beneficios y el momento ms oportuno
(ACT) que tiene este grupo, que puede oscilar desde el 75% que participa en este tipo de traslados, tenga un amplio entre otros aspectos, asistencia ventilatoria y/o soporte para llevar a cabo el traslado.
hasta casi un 90% (en el paciente prematuro extremo) esta conocimiento y las competencias necesarias para actuar de inotrpico o en el caso de los neonatos incubadora porttil ,
diferencia se da aproximadamente hasta el ao de edad en manera segura y oportuna. Las condiciones especficas de para este ltimo caso se requiere una ambulancia neonatal. En cuanto a las causas de las cuales se deriva el traslado, es
donde se alcanza el porcentaje del adulto que es de un 60% de cada sistema, implican unas consideraciones que debern ser posible establecer que varan de acuerdo con la edad, as en la
ACT. tenidas en cuenta durante el proceso de traslado. poblacin neonatal las principales causas estn rela-cionadas
En la presente gua se abordar el traslado asistencial, como con la prematuridad y sus problemas asociados, 20 mientras
Otro aspecto de especial inters es que el nio tiene un GENERALIDADES DEL TRASLADO PEDI- un proceso que implica una la organizacin y ejecucin de una que en la poblacin peditrica las principales causas de
porcentaje mayor de liquido a nivel extracelular, lo cual re- TRICO Y NEONATAL serie de actividades organizadas y secuenciales de las cuales traslado son las patologas respiratorias que re-quieren
percute en una labilidad para la perdida de lquidos mayor que depende el xito de esta fase de la atencin en salud. ventilacin asistida, el trauma con o sin compro-miso
la del adulto, esto cobra especial importancia si tene-mos en En trminos de transporte, la atencin prehospitalaria craneano, y el compromiso neurolgico de origen no
cuenta que la hipertermia (fiebre), el aumento de la frecuencia comprende el transporte primario, que es aquel que se rea-liza INDICACIONES PARA EL TRASLADO PE- traumtico.
respiratoria, , el trauma abierto en s mismo con prdida desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de DITRICO Y NEONATAL
sangunea, la diarrea y la descompensacin de la diabetes, atencin inicial, y el transporte secundario, que se reali-za Localmente se encuentra que las principales causas de tras-
aumentan las perdidas hdricas en el paciente peditrico, desde un centro asistencial hasta otro centro, con el fin de Un paciente grave o inestable debe recibir el mximo nivel de lado de paciente peditrico son las enfermedades respirato-rias
ocasionan una deshidratacin an mayor que en el adulto y de completar el proceso de atencin definitiva. intervencin y estabilizacin posible, en el sitio en el cual se ya sea por infeccin viral o bacteriana y obstruccin de la va
caractersticas mucho ms complejas. encuentra hospitalizado o recibiendo atencin. area; en segundo lugar se encuentran las alteracio-nes
El traslado tiene un sentido mucho ms amplio que el cardiovasculares generalmente ocasionadas por shock, de
El nio ante el trauma transporte; comprende la decisin de trasladar el pacien-te, la Las indicaciones de traslado son diversas y bsicamente hacen igual manera las afecciones neurolgicas cobrando im-
valoracin, la estabilizacin, la bsqueda de un hospital referencia a la necesidad de trasladar a un paciente, bien sea portancia el status epilptico. Actualmente tambin se ha
Existen una serie de caractersticas comunes a los nios desde adecuado, el transporte propiamente dicho y la admisin en el del lugar del evento a una institucin de salud para su atencin incrementado la incidencia e por politraumatismo con o sin
el punto de vista de un trauma. En primera instancia el centro receptor. y manejo, de una institucin de menor trauma encfalo craneano.

En el caso especfico del neonato, tal como se haba men- Es una fase de gran importancia, porque las brechas en la Fase preparatoria En cuanto a los recursos fsicos y equipos, se debe considerar
cionado anteriormente, la prematuridad es una de las prin- comunicacin pueden causar interrupciones en la conti-nuidad verificar los medicamentos y sus fechas de vencimiento y los
cipales causas de traslado, de hecho, debe tenerse en cuenta de la atencin, un tratamiento inadecuado y dao potencial En esta fase deben considerarse todos los requerimien-tos para equipos y su correcto funciona-miento ya que algunos de los
que debe realizarse un traslado urgente a tercer nivel de para el paciente. y traducirse en eventos adver-sos durante el el traslado seguro del paciente. Para ello se de-ben definir los eventos adversos rela-cionados con el transporte tienen que
atencin a los recin nacidos muy inmaduros (peso inferior a traslado. recursos necesarios de acuerdo al estado y edad del paciente. ver con fallas en los equipos biomdicos, como agotamiento
1.500 g), recin nacido con hipoxia, distrs respiratorio, El equipo humano debe contar con el adecuado entrenamiento de la fuente de oxigeno, desconexiones o dficit de bateras de
alteraciones neurolgicas, recin nacidos con alteraciones Se debe comunicar al personal asistencial del servicio que y formacin en el cuidado y atencin de pacientes peditricos corta duracin.
hemodinmicas secundarias a reanimacin profunda, in- recibe al paciente, la informacin esencial del paciente de y neonatales. Se ha documentado que los riesgos pueden ser
feccin e hipoglucemia severa no controlada y malforma- forma concreta pero completa. minimizados y los resultados del traslado mejorados con una
ciones cardacas o/y otras viscerales. planea-cin cuidadosa y una seleccin adecuada del personal La incubadora de transporte es uno de los equipos cr-ticos
Entre los aspectos claves en la informacin del paciente pe- y de los equipos. para el traslado del neonato, porque proporciona al neonato un
Dado que las causas son variadas es importante recono-cer en ditrico est la edad, en meses o edad gestacional al nacer en medio que trata de simular las condicio-nes de temperatura,
el paciente las caractersticas que advierten acerca de la el caso de los neonatos, pues a partir de esta informa-cin el seguridad y comodidad del te-ro materno. Adems asla el
posibilidad de complicaciones. Los signos clnicos, sumados a equipo receptor puede adelantarse a los requeri-mientos y El personal que participa en el traslado del paciente pe- recin nacido del ruido y ofrece la posibilidad de tener una
los riesgos propios de la edad, la patologa y los recursos preparar el equipo necesario. Adicionalmente se debe ditrico y neonatal debe tener experiencia en el manejo de este visualizacin del paciente durante todo el recorrido, debe
humanos, fsicos y tecnolgicos disponibles en el nivel de informar acerca de estado actual del paciente, indica-ciones tipo de pacientes y suficiencia terica y prctica en su manejo contar con oxigeno suplementario, control de la temperatura
atencin inicial, son aspectos que deben consi-derarse a la del traslado, cambios recientes en su estado, trata-miento en desde su nivel de formacin. El entrena-miento especfico en del beb como del mismo ambiente interno de la incuba-dora,
hora de establecer la necesidad de traslado y que a su vez curso y posibles cambios o complicaciones que pudieran el paciente peditrico es una de los aspectos ms relevantes entre otros.
indican el nivel de atencin al que debe ser trasladado el ocurrir23. Adems de la informacin relacionada con para mejorar los resultados de este proceso.
paciente. Siempre deber considerarse la ca-pacidad de dispositivos y necesidades especiales y otros aspectos de
resolutiva de la institucin a la que se traslada el paciente, de relevancia para la continuidad del cuidado. En la tabla 1 se De igual forma en la fase preparatoria debe considerar-se si es
acuerdo con la condicin del paciente y la necesidad de puede observar la informacin bsica que debe comu-nicarse El equipo humano debe estar organizado y las responsabi- posible y conveniente la presencia de los padres o
cuidado intensivo y de atencin por recurso humano en la fase telefnica. lidades deben estar definidas de acuerdo a las competen-cias responsables, se diligenciar el consentimiento informado
especializado. de su disciplina. cuando corresponda las condiciones permitan solicitarlo ya
que en situaciones de extrema urgencia prima la vida del
FASES OPERATIVAS DEL TRASLADO NEO- Tabla 1 Informacin bsica para comunicar en la De acuerdo al tipo de traslado y la criticidad del pacien-te, se paciente.28 Adicionalmente deben verificarse docu-mentacin
NATAL Y PEDITRICO fase telefnica definir el personal para participar en el proceso y el nivel de requerida como carn de afiliacin al sistema de seguridad
atencin al que se realizar el traslado. En Colombia a la luz social en salud del menor u otros dependiendo de la
Informacin bsica en la fase Edad del paciente, ubicacin actual
El proceso de traslado implica una serie de pasos secuen- de la resolucin 1043 de 2006, se es-tablecen los condicin, esto puede facilitar la gestin administra-tiva del
telefnica
ciales, orientados a garantizar la seguridad durante el pro- Indicacin o motivo del traslado requerimientos de personal para el traslado asistencial traslado.
ceso, mediante la organizacin y estructuracin de las ac- medicalizado,en el que se hace referencia al personal mdico,
tividades y mediante la coordinacin de un equipo, cuyos Antecedentes de importancia si
auxiliar de enfermera, tcnico o tecn-logo en atencin Se recomienda aplicar lista de verificacin y revisin diaria de
se conocen
integrantes tienen funciones claras y definidas. prehospitalaria y conductor, todos con entrenamiento todos los equipos de las ambulancias asistenciales. Los
Condicin clnica del paciente: certificado. equipos y recursos sugeridos y que deben prepararse antes del
Fase de comunicacin o activacin Proporcionar datos objetivos traslado se observan la tabla 2.
como signos vitales, saturacin
de Oxgeno, puntuacin en escala En el caso del traslado peditrico y neonatal, se reco-mienda
Es la primera fase e inicia inmediatamente despus de que se de coma de Glasgow un equipo multidisciplinario con un alto nivel de formacin y Adems de contar con el equipo indicado, es funda-mental
toma la decisin del traslado. En ella se establece experiencia, en este caso mdico pediatra o neonatlogo, que el personal conozca y verifique su correc-to
Principales intervenciones
comunicacin entre el equipo de atencin que atiende el enfermera especialista o con entrenamiento en neonatologa funcionamiento. De igual manera el personal en-cargado de la
y respuesta
paciente a nivel extrahospitalario o en un nivel de com- y/o cuidado critico peditrico, terapeuta respiratoria, en el administracin de medicamentos, debe estar familiarizado con
plejidad menor y el equipo que recibir el paciente en la Dispositivos y requerimientos caso que el paciente se encuentre con soporte ventilatorio, la correcta dilucin para su administracin, una vez sea
institucin de salud con los requerimientos necesarios para su especiales (accesos venosos,
auxiliar de enfermera o tcnico o tec-nlogo en atencin prescrita por el mdico del equipo.
tubo orotraqueal, etc,)
atencin y manejo. prehospitalaria.

Esta fase tambin permite elaborar un plan de cuidados ca y dems registros que den cuenta de la atencin brinda-da y
Tabla 2 Preparacin de equipos y recursos para el Tabla 2 Preparacin de equipos y recursos para el durante el transporte. En la tabla 3 se describen algunos signos
traslado peditrico y neonatal la evolucin del paciente antes y durante el transporte. Se
traslado peditrico y neonatal
Continuacin que sugieren inestabilidad en cada sistema y algunas debern entregar los paraclnicos si se tienen, para agi-lizar el
Equipo humano Mdico pediatra o neonatlogo intervenciones sugeridas para lograr la estabilizacin. proceso y facilitar la toma de decisiones durante la atencin
Enfermera con formacin en cuidado intensivo Medicamentos Lquidos venosos: Solucin salina 0.9%, Lactato en el centro receptor
peditrico o neonatal de Ringer, Dextrosa al 5% y 10%,
Auxiliar de enfermera, tcnico o tecnlogo en
Fase de transporte
agua destilada
atencin prehospitalaria Adrenalina, Atropina. bicarbonato de sodio Una vez se realiza la entrega del paciente, el equipo debe
Terapeuta respiratoria en casos de que el paciente Dopamina, dobutamina, norepinefrina, furosemida, Durante esta fase se debe garantizar la continuidad de la evaluar el proceso, con el fin de encontrar fortalezas y
tenga soporte ventilatorio adenosina, Lidocana atencin y para ello debe asegurarse de acuerdo la valo-racin aspectos susceptibles de mejorar. De igual forma, el equipo
Fenobarbital , diazepan, pentotal
Recursos Va rea Salbutamol, Bromuro de ipatropio y monitoria contina durante todo el trayecto, as como una debe reorganizar su equipo, reponer el material utilizado y
fsicos y Bolsas de O2 autoinflables con mscara de Morfina, fentanilo, naloxona adecuada temperatura, oxigenacin, circulacin y la seguridad disponer los equipos de tal forma que de ser requeridos para
tecnolgicos distintos tamaos., con reservorio y fuente de O2. Pancuronio, vecuronio un nuevo traslado, cuente con los recur-sos y la organizacin
en la va area.
Sondas de aspirar, aspirador porttil Dexametaona, metilprednisolona, hidrocortisona
Laringoscopio y valvas # 0-1-2-3-4, T.E.T # 2.0 a Antiemticos, antipirticos
necesaria.
8.0 Cnulas de guedell # 00,0, 1-2-3-4 Debe tenerse en cuenta la seguridad del paciente en todos los
Conexiones y tubos en T Gestin Documentos del paciente sentidos, para ello debe realizarse una correcta fijacin de los CONSIDERACIONES TICO LEGALES EN
Dispositivos para administracin de oxigeno: administrativa Formato de remisin si aplica
cnula nasal, cmara de Hood, entre oros Historia clnica y registros clnicos
dispositivos y los equipos, igualmente el paciente debe EL TRASLADO PEDITRICO Y NEONATAL
Equipos para nebulizacin Consentimiento informado, se siempre se asegurarse para evitar cadas y lesiones.
Cilindros de oxgeno, llevar el doble del estimado informar a los padres y cuidadores acerca del La comunicacin y la organizacin, son fundamentales para
para el transporte traslado y sus implicaciones Es importante adems no olvidar que el transporte de un que el proceso de traslado y transporte del neonato sea
Ventilador mecnico de transporte. Se puede
calcular con la siguiente formula paciente se realiza en un ambiente hostil por variables am- humano, efectivo y con calidad.
bientales como el ruido, la luz, la temperatura exterior, las
Circulacin En todo momento se debe dar informacin a los padres del
Fase de estabilizacin vibraciones, la inmovilizacin del mismo paciente y otras.
Sistemas de macro y microgoteros, equipos de
bomba de infusin Estos factores pueden afectar o agravar el estado de salud del paciente sobre su situacin del menor, el proceso de traslado y
Bomba y jeringa de infusin de alta precisin. Aunque si bien, la estabilizacin definitiva suele lograrse en el nio y, en el caso de los neonatos prematuros, depen-diendo transporte, los beneficios y riesgos del hecho y siempre bajo la
Catteres de canalizacin venosa con sus centro receptor, la regla general es no trasladar al paciente de la intensidad de estos estmulos, generar secuelas a nivel tutela del consentimiento informado como documento legal.
conexiones, llaves de tres vas, Jeringas, agujas
Aguja intrasea hasta tanto no se haya logrado una estabilidad temporal en el del neurodesarrollo. Sin embargo, debe tenerse claro que la nica excepcin para
paciente que le permita tolerar el traslado con los mnimos emprender el tratamiento, o en este caso el traslado, sin el
Monitores efectos desfavorables sobre su condicin de salud y que Las principales intervenciones durante el traslado pueden consentimiento informado, es cuan-do cualquier retraso
Monitor de ECG, oximetro de pulso, electrodos
minimice los riesgos para lo cual se debe asegurar la va area agruparse en la seguridad y el confort, la inmovilizacin y incrementa los riesgos para el pacien-te, situacin que suele
peditricos, desfibrilador con paletas peditricas,
manguitos de presin arterial no invasiva en todos la ventilacin y la circulacin. fijacin y el monitoreo continuo. No se debe dejar de lado la ser frecuente en el contexto de los traslados y las urgencias.
los tamaos Durante esta fase se realiza la valoracin, iniciacin de me- importancia del manejo del dolor, por lo que es impor-tante la
didas teraputicas, administracin de medicamentos y la administracin de analgsicos cuando se requiera.
Termorregulacin
Incubadora de traslado (neonatos) mantas instalacin de dispositivos como accesos vasculares, oxige-no, Los actos y cuidados que se realicen en el traslado y
trmicas y cobertores tubo orotraqueal, entre otras. Fase de entrega del paciente transporte neonatal, deben estar enmarcados en el res-peto,
proteccin y justicia con el paciente y su familia, buscando su
Otros
Glucmetro y tiras reactivas fonendoscopios, La estabilizacin centra especial atencin en la valoracin e El traslado finaliza con la entrega, en la que se deben co- bienestar y minimizando los daos colate-rales de esta accin.
adhesivos para inmovilizar, bateras extras para intervenciones a nivel de los sistemas respiratorio, car- municar los aspectos ms importantes relacionados con la
laringoscopio,, tijeras, inmovilizadores, guantes, diovascular y neurolgico. Adicionalmente en el paciente atencin del paciente y su condicin durante el transporte, se
soluciones yodadas, algodn alcohol, jeringas,
neonatal y peditrico merece una especial atencin las va- dar cuenta de la variabilidad de los signos vitales y cambios Tanto el personal encargado el transporte como los de las
gasas, collares cervicales, camillas, inmovilizado-
res, vendajes, sondas vesicales de diferentes riables relacionadas con la temperatura y con los aspec-tos en las condiciones del paciente. instituciones de remisin y recepcin, deben cono-cer la
tamaos, linterna metablicos. De acuerdo a la valoracin, se realizarn las normatividad nacional sobre los estndares de atencin y los
intervenciones mdicas y planes de cuidado necesarios para En esta fase se har entrega al equipo receptor de los docu- limites en responsabilidad legal de todos los actores del
alcanzar la estabilidad de los diferentes sistemas. mentos del paciente, documento de remisin, historia clni- proceso.

Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales
Continuacin
SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES
SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES
Respiratorio Patrn respiratorio irregular y Permeabilizar va rea (las secreciones pueden aumentar la resistencia de la va area)
signos de dificultad respiratoria: Elevar cabecera y ubicar la cabeza en posicin neutra para favorecer el patrn respiratorio Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Si se usa algodn laminado debe tenerse especial cuidado porque se humedecerse
retracciones, quejido, aleteo nasal Administrar O2 humidificado, con el sistema adecuado para la edad y bajo monitoreo de la o superior a 37 c fcilmente y en consecuencia puede inducir a la hipotermia
Cianosis central saturacin y ( la hipoxia y hiperoxia son negativas para el paciente) Se recomienda en el Se debe valorar peridicamente la temperatura
Expansin pulmonar limitada neonato saturaciones mximas de 95% Si el neonato esta hipotrmico la normalizacin debe ser lenta
Presencia de secreciones en la Si las condiciones del paciente lo exigen, se debe proteger va area antes del traslado de acuerdo
va area con los recursos y competencias del personal, siendo la intubacin un procedimiento mdico
Presencia de apneas Si el paciente es intubado se deben extremar cuidados en la fijacin del tubo para evitar Metablico Glicemia por micromtodo menor Tomar glucometra antes del traslado
Saturacin de O2 inferior al 90% extubacin accidental durante el traslado de 40 mg/dl (50 mg/dl en
Frecuencia respiratoria Pasar sonda nasogrstrica para evacuar aire tras del cmara gstrica tras la ventilacin pacientes peditricos y mayor de Administrar lquidos venosos con flujo metablico de 4 a 8 mg/kg/min dependiendo de
> 60 rpm en < 1 ao de ser necesario 120 mg/dL las necesidades del paciente y siempre bajo prescripcin del mdico del equipo
> 50 rpm entre 1- 8 aos En menores de 3 meses la sonda debe pasarse orogstrica porque son respiradores nasales En caso de hipoglicemia se administrar bolo de dextrosa al 10% de 1-2 cc/kg de acuerdo
> 40 rpm en > 8 aos No se pasar sonda nasogstrica en los casos en se sospeche fractura de base de a la orden mdica a razn de 1cc/ minuto
crneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia, equimosis de apfisis mastoides) Despus de la administracin del bolo el paciente debe continuar con el flujo metablico ordenado
Cardiovascular Necesidad de soporte inotrpico Canalizar vena perifrica de buen calibre

o expansin de volumen Dos acceso preferiblemente
La urgencia que en muchos casos rodea los sucesos del Con respecto a la seguridad del paciente, cabe resaltar que
FC mantenida En el caso de los neonatos se sugiere en lo posible no puncionar la zona del antebrazo, para
< 90 > 160 Ipm en < 1 ao facilitar la insercin de un catter central de insercin perifrica, en el tercer nivel de atencin traslado peditrico y neonatal no excluye, por parte del sta debe iniciarse desde el arribo de la ambulancia a la zona
< 80 > 150 Ipm entre 1-8 aos Bajo prescripcin del mdico del equipo de traslado, administrar lquidos endovenosos personal de salud, la aplicacin de los principios ticos crtica, donde es fundamental la valoracin de la escena para
< 70 > 120 lpm en > 8 aos calculados por superficie corporal o por peso en el caso de los neonatos o bien si es el
Mala perfusin perifrica caso, liquidos endovenosos para reponer prdidas agudas, se debe recordar que el nio
fundamentales, la autonoma, la beneficencia y no maleficien- reducir los riesgos y el parqueo de segu-ridad del vehculo que
Llenado capilar mayor a 2 segundos tiene poca capacidad de regular grandes cargas de volumen y que la administracin no cia y la justicia. Estos principios deben orientar las decisiones le permita tener eficiente control del trfico alrededor.
Sangrado activo debe hacerse de forma rpida que se toman en torno al traslado del paciente.
PAS Se recomienda el uso de bombas de infusin
< 50 mmHg en < l ao En paciente politraumatizado se debe tener especial cuidado en valorar y detener los sangrado
< 70 mmHg entre 1-5 aos y en general el estado de Shock ( para ampliar informacin ver captulo de trauma peditrico) CONSIDERACIONES SOBRE LA SEGURI- Las medidas de seguridad tambin van encaminadas a la
< 80 mmHg en > 5 aos DAD EN EL PROCESO DE TRASLADO DE proteccin ambiental y reduccin de estmulos lumnicos,
Neurolgico Escala de coma de Glasgow < 15 Control de escala de coma de Glasgow modificada en menores de 1 ao (anexo 1)
PACIENTES sonoros y de temperatura, en especial en pacientes neo-
Focalidad neurolgica (alteracin En el caso de los neonatos y valorar la reactividad y los reflejos, especialmente succin y deglucin natales; en la administracin segura de medicamentos, la
aguda pupilas, tono muscular, Administrar medicamentos anticonvulsivantes por prescripcin del mdico del equipo de traslado Tanto al paciente como la tripulacin responsable del tras-lado inmovilizacin del paciente, las normas de bioseguridad y
pares craneales) (ver capitulo de crisis convulsivas para ampliar informacin acerca de las indicaciones y dosis)
Convulsiones En caso de politrauma se debe realizar en todos los casos inmovilizacin cervical con deben contar con normas mnimas de seguridad que manejo adecuado de aislamientos.
collar rgido de una sola pieza, excepto en heridas cervicales penetrantes porque evita la garanticen su vida durante el recorrido de la unidad mvil.
valoracin de lesin vascular (para ampliar informacin ver captulo de trauma peditrico) Es fundamental recordar que la inmovilizacin de los
Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Evitar prdidas por contacto con elementos fros o hmedos o por corrientes de aire Algunos riesgos asociados al proceso de traslado, que afec-tan pacientes neonatales y peditricos debe garantizar una buena
o superior a 37 c Se debe mantener seco al paciente en todo momento la seguridad durante el proceso, estn relacionados con la sujecin, pero sin que obstruya el acceso al paciente en caso
Para el paciente peditrico se debe disponer de mantas trmicas y cobertores
ambulancia de transporte, el paciente y la tripulacin. de requerir asistencia ventilato-ria, monitorizacin de signos
En el neonato lo ideal es disponer de una incubadora de transporte, en su defecto se
sugiere el cubrir con mantas secas y ubicar al neonato en posicin de flexin para ayudar vitales o maniobras de reanimacin. La inmovilizacin de los
a conservar el calor y disminuir las prdidas del mismo. De igual forma se debe cubrir la La ambulancia de transporte debe cumplir con las espe- nios debe ser firme, se recomienda que las correas de
cabeza con gorro o con mantas
cificaciones de construccin y diseo establecidas por las sujecin sean acolchadas, sin bordes o puntas que laceren la
Se deben precalentar la incubadora o las mantas si no se dispone de incubadora
Si no se cuenta con incubadora el contacto piel a piel, podra ser un buen medio para autoridades pertinentes y que debe ser tripulada por perso-nal piel del paciente y evitar vendas o correas para sujecin en la
termorregular al paciente neonatal, sin embargo limita las intervenciones y el monitoreo entrenado. Las medidas iniciales van encaminadas a la cabeza por el riesgo de desplazamiento hacia la va a-rea. De
Se puede cubrir al nio preferiblemente con sbanas de plstico limpio y seco, porque
limita las perdidas por evaporacin y ayuda a conservar el calor
inspeccin del sistema mecnico, de los equipos e insumos igual manera se debe garantizar una adecuada fijacin de los
destinados para la atencin del paciente, de los mecanis-mos dispositivos como tubos orotraqueales y accesos vasculares.
de anclaje de la camilla al vehculo y de los sistemas de
sujecin del paciente y la tripulacin.

La seguridad de la tripulacin encargada del traslado del pacien- cardiovascular, neurolgico y en aspectos relacionados con la LECTURAS RECOMENDADAS
te peditrico y neonatal radica en el entrenamiento que recibe, termorregulacin y con los procesos metablicos.
en la capacidad de identificar los riesgos a los cuales estn ex- 1. Cerda Seplveda M. Caractersticas fisiopatol- 8. Silverman WA, Fertig JW, Berger AP: The influence
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En el caso de los pacientes peditricos y neonatales, es nece-sario el traslado mayor que el riesgo segn el
Confort anlisis de recursos disponibles
conocer algunas diferencias anatmicas y fisiolgicas re-
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Trasnporte neonatal.Comit de Estndares de la DE 2006. Condiciones que deben cumplir los
Total 15 Total 15
Sociedad Espaola de Neonatologa. recomenda- prestadores de servicios de salud para habilitar sus
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249
Transporte Areo
Jaime Augusto Maya INTRODUCCIN las caractersticas geogrficas del lugar donde se encuentre, de Neonatos menores a 7 das
Cuartas, MD la distancia al lugar de mejor atencin mdica y de la Mujeres en las ltimas 4 semanas de gestacin. (8 sema-nas
Especialista en El transporte areo de pacientes se presenta debido la necesidad de brindar a estos una atencin valoracin del riesgo-beneficio de su traslado. Todo ello para multigestantes) y 7 das posparto.
Salud Ocupacional, en salud de mejor o mayor complejidad, en instituciones de salud ms especiali-zadas, determinar la decisin de trasladar a los pacientes por va Pacientes contaminados con materiales peligrosos.
Diplomado en Medicina convirtindose en muchas ocasiones en el nico medio de traslado para ellos area, para lo cual es importante tener en cuenta: Pacientes con enfermedad infecciosa aguda (meningitis
de Aviacin; neumona, tuberculosis, Sepsis).
Piloto Comercial de Por esta razn, es de vital importancia que las tripulaciones aeromdicas y aeronuticas Las condiciones clnicas del paciente requieren que el tiempo Pacientes con obstruccin intestinal leo-paraltica.
Helicpteros, Gerente de conozcan los factores diferenciales desde el punto de vista fisiolgico, operacional y am-biental empleado fuera del medio hospitalario sea lo ms corto Enfermedad descompresiva.
Ambulancias Areas a los que podran estar expuestos ellos y su paciente. As, se permitir planificar el cuidado posible; sin embargo, esto no es factor crtico cuando se Hipertensin endocraneana de cualquier etiologa.
Sarpa LTDA. integral de todo el personal a bordo de las aeronaves y reducir, al mximo posible, las prevn de manera adecuada los insumos que habrn de Cirugas recientes que impliquen atrapamiento de gases.
complicaciones inherentes al transporte. requerirse (oxgeno, bateras, medicamentos suficientes, Enfermedad respiratoria crnica severa.
Luz Adriana Escobar etc.) durante el aerotransporte. Enfermedad de clulas falciformes.
Mora Enfermera, El transporte aeromdico no est exento de controversias; por tal motivo se exponen El paciente requiere soporte vital avanzado durante el traslado Presin arterial no controlado mayor o igual a 200 mmHg de
Universidad de Antioquia; cuestionamientos acerca de su seguridad, costos financieros y el uso apropiado, entre otros. El y no est disponible en el hospital o ambulan-cia terrestre sistlica.
Especialista en Gerencia y impacto de los programas actuales debe ser evaluado, no nicamente en trminos econmicos, local. Enfermedad siquitrica reciente o cuadro agudo violen-to no
Administracin sino tambin bajo criterios de beneficios sociales, estancia en la Unidad de Cuidados El potencial retraso asociado con el transporte terrestre controlado.
de Sistemas de Gestin Intensivos, estancia total en el hospital, tiempo de rehabilitacin y el impacto en la satisfaccin (trfico, obstculos terrestres, etc.) puede deteriorar el Paciente con cerclaje mandibular con alambre.
de calidad, ICONTEC; del paciente, su familia y la sociedad. estado clnico del paciente.
Directora de Servicios El paciente est localizado en un rea geogrfica que es Para el traslado areo (ambulancias areas): Existen pocas
de Salud, Ambulancias TRMINOS inaccesible para el transporte terrestre. Rescate pro- con-traindicaciones absolutas, siendo en su mayor parte relativas
Areas SARPA Ltda. longado. y dependientes de la correcta evaluacin del equipo aeromdico:
Transporte de pacientes: Tiene lugar en medio de un vnculo contractual dentro del cual, de El paciente requiere tratamiento especfico o especia-lizado y
acuerdo con la ley, el transportador asume frente a las personas a transportar, una obligacin de oportuno, no disponible en el hospital de re-ferencia Paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedad
resultado, consistente en conducirlas sanas y salvas al lugar de destino (art.982 Cdigo de (ciruga cardiaca, neurociruga, etc.) y cuyo equipo mdico terminal.
Comercio). La situacin jurdica para aeronaves comerciales regulares est consignada en los del hospital receptor tiene pleno conoci-miento previo de Paciente con agitacin psicomotora no controlada
artculos 1.003, 1.005 y 1.880 del Cdigo de Comercio. los antecedentes mdicos. Paciente que se rehsa al transporte mdico areo.
Cualquier paciente crticamente enfermo que requiera de Paciente inestable que requiere un procedimiento (ejemplo:
Evacuacindepaciente:Tienelugarcuandosetratadesituacionesdeemergenciaenasqueesurgen-te traslado, en el cual el transporte terrestre supera en exceso Laparotoma) que puede ser realizado en el hospital de
evacuar a las vctimas de determinado lugar, como ocurre en desastres naturales, tecnolgicos o el tiempo empleado por el aerotransporte m-dico. referencia.
antrpicos, caso en el cual acude cualquier aeronave disponible, sin que necesariamente se Pacientes contaminados con sustancias peligrosas (ra-diacin,
perfeccione un contrato de transporte. Tiene una connotacin humanitaria. La decisin final de transportar a un paciente por va area txicos, etc).
debe ser hecha por el equipo aeromdico, poste-rior a la Tiempo de transporte terrestre igual o menor que el tiempo de
Traslado de paciente: Se efecta en aeronaves ambulancias, especialmente equipadas y comunicacin y discusin del caso con el mdi-co del transporte areo.
autorizadas para ese servicio, contando con personal mdico abordo y tripulantes entre-nados hospital o sitio de referencia. Enfermedades activas no tratadas que podran poner en riesgo
para movilizar personas enfermas o lesionadas. El operador asume una obligacin de medio, al a la tripulacin.
poner a disposicin los recursos mencionados mientras dure el vuelo, sin asumir compromiso CONTRAINDICACIONES Neumotrax no resuelto.
en cuanto al xito de tal operacin, en lo que respecta al estado en que debe llegar el paciente a Hemoglobina menor a 7.0 g/dL.
su destino. Contraindicaciones absolutas y relativas
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES Para el transporte de pacientes en vuelos de aerolneas
comer-ciales: Estos pacientes deben ser trasladados en Para entender los cambios fsicos en la cabina de vuelo y su
La indicacin de trasladar a un paciente por medios areos depender de la evaluacin de las ambulancias areas con personal calificado, suministros y efecto fisiolgico en las personas, es necesario conocer los
condiciones clnicas del mismo y sus necesidades de atencin mdica, as como de equipos biomdi-cos apropiados. Entre ellas se encuentran: factores de riesgo inherente al vuelo, los cuales podemos
253 Guas Tcnicas

resumir en tres grandes bloques: ambiental, operacional e LEYES FSICAS DE LOS GASES
individual. Para exponer la interaccin de estos tres fac-tores Tabla 2 Divisin fisiolgica de la atmsfera y caractersticas ms importantes
de riesgo sobre las tripulaciones y pacientes, preten-demos Ley de Dalton: La presin total de una mezcla de gases es ZONAS ALTITUD EN PRESIN TIPO DE CABINA CARACTERSTICAS
integrarlos y desarrollarlos al tiempo y no como tem igual a la suma de las presiones parciales de los gases que la PIES ATMSFERICA
separados. MMHG
componen (PT= P1+P2+P3 Pn). A medida que la aeronave
incrementa su altitud, la presin atmosfrica disminuye, Fisiolgica Nivel del Mar 760 483 No presurizada El cuerpo se adapta para volar en esta zona, se
Riesgo ambiental: Est relacionado las condiciones fsicas y decreciendo la presin parcial de oxgeno y, por tanto, 12.000 (LET410, CASA212, TWIN OTTER, presentan problemas de atrapamiento de gases en
qumicas de la atmsfera. Muchos de estos efectos son CESSNA206 Y 203, PIPER los odos y senos paranasales, sequedad de mucosas
afectando la transferencia de oxgeno al cuerpo, lo que
SNECA Y NAVAJO) La fatiga y cefalea es ms comn cuando se vuela por
explicados por las leyes fsicas de los gases. produce hipoxia. perodos largos en el lmite superior de esta capa
Riesgo Operacional: Est relacionado con la aeronave, su Deficiente 12.0000-- 483 87 Presurizada Dramtica cada de la presin atmosfrica y de la
Ley de Graham: La difusin de un gas es directamente pro-
fisiolgica 50.000 (MD83, A320, EMB145, temperatura, las funciones fisiolgicas son afectadas,
tipo de cabina presurizada o no, el tamao de la misma, su porcional a la presin que ejerce e inversamente propor-cional DORNIER28, FOKER50, siendo la hipoxia y la enfermedad descompresiva de
rendimiento, configuracin, entre otras. a su peso molecular. Si a medida que ascendemos la presin JET-STREAM, CITATION Y LEAR JET) las ms graves
Se presenta distensin por gases de las asas
parcial del oxgeno disminuye, el intercambio del oxgeno del
intestinales, hipotermia y congelamient
Riesgo Individual: Esta relacionado con la capacidad fsica y alveolo pulmonar al capilar pulmonar dismi-nuir, lo que
mental de la persona, su capacidad de adaptacin y las provoca hipoxia. Equivalente 50.000 pies 87 0 Sellada Ambiente hostil para el ser humano
reservas orgnicas para hacerlo, pero que afecta por igual a espacial 1000 millas (transbordador espacial, cpsulas Lnea de Armstrong: 63.000 pies fenmeno de ebulimia
espaciales, trajes sellados) Lnea de Von Karman 60 80km: no funcionan planos
tripulantes y pacientes siendo ms sensibles estos ltimos por Ley de Boyle Mariotte: A temperatura constante el volumen aerodinmicos propulsin con cohetes
su patologa. Entre algunos factores individuales que pueden de un gas es inversamente proporcional a la presin a la cual
influir en al traslado areo se encuentran: est sujeto: P1V1 = P2V2. En la medida en que una aerona-
ve asciende y la altitud se incrementa la presin baromtrica Estancamiento o Cardio-Circulatorias). La hipoxia, por su FIO2 del 30 al 40%, que asegure una concentracin alveolar
Tabla 1 Divisin fsica de la atmsfera y caractersticas decrece y el volumen de los gases atrapados en el cuerpo se forma y velocidad de aparicin, es el factor de estrs fisio- de oxgeno al paciente equivalente a la del nivel del mar.
ms importantes expanden, lo contrario sucede cuando se desciende. lgico ms peligroso en la evacuacin y transporte aerom-
dico. Los pacientes a evacuar por va area de escenarios APH La cantidad de oxgeno mnima necesaria para un transporte
ALTURA CAPA TEMPERATURA CARACTERSTICAS Ley de Henry: El peso de un gas disuelto en un lquido dado estn generalmente traumatizados (hemorragia, trau-mas se hace calculando el mximo flujo de oxgeno por minuto a
500 Km Exosfera Espacio propiamen-
(con el cual no se combina qumicamente), es directamente costales, fracturas, etc.) y por consecuencia ya sufren hipoxia utilizar, multiplicado por el tiempo estimado de vuelo ms el
espacio te dicho proporcional a la presin ejercida por el gas sobre el lquido. en tierra antes de ser sometidos a un ambiente ms pobre de tiempo de vuelo al aeropuerto o localidad alterna ms 45 mi-
Esta ley explica la formacin de burbujas de nitrgeno en oxgeno, como es el areo. nutos de vuelo adicional.
80km Ionosfera 1000C Ondas radiales
nuestro organismo, fenmeno conocido como enfermedad
500 km
descompresiva. Es una entidad clnica potencialmente mor-tal Manejo de la hipoxia: La hipoxia se previene, no se tra-ta. El ltimo paso en el protocolo de tratamiento de la hipoxia
50km Mesosfera -95C en tripulantes, pacientes y pasajeros ya sea por despre- Este es un principio fundamental en el transporte de pacientes debe ser la relacionada con la operacin de la aeronave. En
80 km y el manejo de emergencias mdicas abordo; el
surizacin de la cabina durante el vuelo o por volar (aun en cabinas no presurizadas la rata (velocidad) de ascenso no debe
12km Estratosfera -5C cabinas presurizadas) inmediatamente despus de haber reconocimiento de los signos y sntomas es secundario. Es superar los 500 pies por minuto (facilitando la adaptacin a la
50 km buceado o recibido terapias en cmara hiperbrica. imperativo en el transporte y evacuacin de pacientes con-tar altura) y volar a la altura ms baja que permita un vuelo
con oxmetro de pulso. El uso de oxgeno es la llave para el seguro. Recuerde, la operacin de la aeronave prima sobre la
Nivel del Mar Troposfera 20 a 60C Se realizan los
vuelos comerciales,
EFECTOS RELACIONADOS CON LOS FAC- tratamiento de la hipoxia, sea esta originada por la altura o a situacin clnica del paciente.
12 km hay vapor de agua, TORES DE RIESGO cualquier otra causa (neumona, enfisema, infarto, anemia,
(30.000 a se presentan los medicamentos. Barotraumatismos
fenmenos
Hipoxia
climticos, el
gradiente de La Fuerza Area de los Estados Unidos y el Instituto de Medicina Los barotraumatismos, explicados por la ley de Boyle-
temperatura es de La hipoxia es explicada por la ley de Dalton. Se puede cla- de la Real Fuerza Area Britnica recomiendan, en aeronaves con Mariotte, son producto de la expansin y compresin de los
-2C por cada 1000
sificar de acuerdo con su causa en cuatro grandes cate-goras cabina presurizada, una altura de cabina de 1.700 a 2.000 metros gases atrapados en las cavidades corporales (odo me-dio,
de altitud
(hipxica, Histotxica, Anmica y finalmente por (5.500 a 6.500 pies) y suministro de oxgeno que eleve la senos paranasales, tracto gastrointestinal, pulmones)
255
Transporte Areo 254 255 Guas Tcnicas
ocasionados por la disminucin y aumento de la presin Prevencin: En promedio un buzo si ha efectuado una
atmosfrica cuando ascendemos y descendemos respecti- inmersin, debe permanecer 24 horas en tierra antes de volar, Tabla 3 Barotraumatismos: rganos, tejidos, signos, sntomas, prevencin y primeros auxilios a bordo
vamente. incluso en aeronaves presurizadas comerciales (re-cuerde que SISTEMA CARACTERSTICA SIGNOS Y PRIMEROS PREVENCIN
la presin de cabina en un vuelo comercial es de 5.500 a 8000 SNTOMAS AUXILIOS EN
VUELO
Los barotraumatismos representan una de las primeras causas pies, suficiente para que se presente la EDC en personas con
de molestias en vuelo y la primera causa de inca-pacidad factores condicionantes.) Pulmones Sobre presin pulmonar Dificultad Sonda a trax La sonda a trax permeable y con trampa de agua en
mdica para tripulantes, es adems importante por los efectos Desarrollo de neumotrax a respiratoria permeable. recipiente plstico
tensin en pasajeros con bulas o severa y colapso Aguja: segundo RX de trax que descarte neumotrax
en pasajeros con intervenciones quirr-gicas recientes o Transporte: Los pacientes con EDC que obligatoriamente neumotrax no tratados espacio
traumas (gastrointestinales, oculares, pulmonares, deben ser movilizados por va area hacia una cmara hiper- intercostal con
neurolgicos, entre otras), por cuanto la expansin de aire brica se deben transportar bajo las siguientes condiciones: lnea medio
clavicular
atrapado producto de la intervencin o del trauma no se ha
reabsorbido y puede ocasionar dehiscencia de suturas, Desnitrogenar: Poner a respirar al paciente oxgeno con un Barotitis Afeccin del odo medio producido Sensacin de Realizar No volar con:
media por la presin diferencial entre el llenado maniobras de: Gripa, Catarro
compromiso respiratorios seve-ros, neumotrax a tensin, sistema que garantice una FIO2 del 100% 30 minutos antes (aerotitis odo y el medio ambiente. Se Sordera Valsalva* o de Otitis, Sinusitis
salida de lquido del ojo, distensin abdominal, vmito, del vuelo y durante el vuelo. Si no se hace antes o se media) presenta durante el descenso, (hipoacusia) Tohymbe Amigdalitis.
agravar el cuadro de obstruccin intestinal, entre otras (Ver interrumpe durante el vuelo la proteccin se pierde. tambin puede darse en el Dolor modificada Bebes y nios: Dele chupa, tetero. Seno, dedo.
ascenso en personas con otitis y Mareo repetidamente No duerma en el descenso.
cuadro N 3). Presurizacin de la cabina: Utilice una aeronave de ca-bina cuadros gripales Derrame en Bostezar Mastique chicle
presurizada a una atmsfera de presin. Esto no siempre el odo Disminuir la
Enfermedad descompresiva (EDC) es posible en todos los aviones (cabinas vie-jas, sistemas Ruptura del velocidad de
tmpano ascenso o
de presurizacin regulares), por otra parte el techo descenso
Explicada por la ley de Henri. La enfermedad descompre-siva operacional se limita a los 22.000 pies lo que reduce la
Baro Afeccin de los senos paranasales Dolor intenso en Maniobra de No vuele con:
(EDC) consiste en la formacin de burbujas de Ni-trgeno autonoma de la aeronave para un vuelo de larga distancia. sinusistis ocasionadas por la diferencia de los senos Valsalva* Gripa, Catarro
(N2) en nuestro organismo como consecuencia de la Este nivel de presurizacin aumenta el riesgo de (aerosinusistis) presin entre el seno y el paranasales Retomar la Sinusitis, rinitis severa
disminucin de la presin atmosfrica. Casi nunca se presenta despresurizacin. medio ambiente Epistaxis: altitud que se
Se presenta durante el descenso, hemorragia por tena y reiniciar
por debajo de los 18.000 pies de altitud y casi siempre por En aeronaves no presurizados el transporte es de mayor riesgo tambin puede darse en el la nariz luego ms
encima de los 25.000 pies; a baja altitud se presenta en para el paciente, la altitud de vuelo no debe ser mayor de ascenso en personas con lentamente
aquellos que practican buceo antes del vuelo o terapia en 500 pies sobre el nivel del mar. sinusitis y cuadros gripales
cmara hiperbrica. Posicin del paciente en la cabina: la cabeza del pa-ciente Baro Afecta los dientes con caries, Dolor intenso Descienda Higiene dental
debe orientarse hacia la nariz de la aeronave, los doltalgia tratamientos de endodoncia Puede simular del avin Advertir al odontlogo del vuelo
(aerodontalgia) incompletos, abscesos aerosinusistis Quite el tapn Drenar los abscesos antes del vuelo
La enfermedad se puede presentar durante o despus del miembros inferiores deben ser elevados. peri-apicales y conjuntivales del tratamiento
vuelo. Por su presentacin y severidad la podemos clasi-ficar Se presentan durante el ascenso de endodoncia
en enfermedad descompresiva Tipo I o Tipo II. Sus signos y Estrs trmico (temperatura) Analgsico:
acetaminofn
sntomas ms comunes y su manejo se describen en el cuadro Advil
N 4. Durante el transporte areo, tripulantes, pasajeros y pa-cientes
Baropata Distensin de las asas intestinales Distensin Pasajeros: Evitar: bebidas gaseosas, alimentos productores de
pueden quedar expuestos a variaciones significati-vas de la
abdominal por la expansin de los gases en abdominal Bebidas gases (comida china, repollo, lentejas, frijoles, coles,
temperatura, principalmente el fro, recuerde que la su interior Flatulencia calientes tipo pan integral, manzana verde)
El buceo con tanques y el vuelo temperatura disminuye 2 C por cada mil pies de altitud. En Factores predisponentes: Dificultad aromtica que Cargar ms bolsas de colostoma
Alimentos respiratoria mejore la
las aeronaves pequeas por el tamao de su cabina y de sus Cirugas abdominales Nuseas, vmito digestin
Los buceadores respiran aire comprimido de sus tanques, cuando ellos
hacen una inmersin de 30 pies, el cuerpo absorbe y duplica alrededor ventanillas pueden presentarse el efecto invernade-ro calor, Obstruccin intestinal Hiperventilacin, Pacientes: sonda
de dos veces los niveles de nitrgeno (N2) que tena en la superficie. Por generador de estrs trmico en los tripulantes y pasajeros. Colostomias sncope, dolor nasogstrica
lo general el buzo no tiene problemas cuando regresa a la superficie, al severo, aumento permeable
menos que decida abordar una aeronave al poco tiempo de la inmersin de secreciones
desarrollara la EDC. Un buzo volando a una presin de cabina de 8.000 por la colostoma
pies se asemeja al de un no buceador volando a 40.000 pies en una Tanto la hipotermia (fro) como la hipertermia (calor) pro-
cabina no presurizada Maniobra de Valsalva: Bote (espirar) el aire de los pulmones con la nariz y la boca tapadas. Repita la maniobra varias vecesenel descenso y se debe realizar suavement
ducen un incremento de la rata metablica del cuerpo, pro- Maniobra de Tohymbe modificada: Respirar y luego con la nariz y la boca tapa deglutir, tragar. Repita varias veces

Humedad y deshidratacin Prevencin y manejo:
Tabla 4 Signos y Sntomas de la Enfermedad Descompresiva (EDC) de acuerdo con su presentacin
y tratamiento
Con la altura, el vapor de agua disminuye. A pesar que Monitores que adems de alarmas sonoras tengan alar-
TIPO EDC CARACTERSTICA SIGNOS Y SNTOMAS TRATAMIENTO las cabinas presurizadas generan un espacio confortable y mas visuales Tanto los tripulantes como los pasajeros de-
seguro, tiene un nivel muy bajo de humedad, favoreciendo la ben utilizar protectores auditivos, esto es especialmente
Tipo I Bends La manifestacin ms comn de Descenso a tierra, reposo y
(Bends articulares) la EDC, se caracteriza por afectar analgsicos, si no mejora o aparicin de deshidratacin en pacientes, pasajeros y tri- importante en helicpteros y en aviones no presurizados
las articulaciones grandes, reinciden los sntomas tratar pulantes, especialmente en vuelos largos. tipo CASA 212, LET 410, TWIN OTTER, entre otros.
produciendo un dolor punzante como un EDC TIPO II
que se aumenta con el
Signos y sntomas: Sequedad de mucosas (boca, garganta Vibracin
movimiento de la articulacin
labios y ojos), sed, las secreciones del aparato respiratorio se
Bends de la piel Se caracteriza por piel de naranja ponen ms secas, dificultando su expulsin, obstruyen-do la Las fuentes ms comunes de vibracin en una aeronave son
o gallina va area y ocasionando una perdida en la eficiencia en el los motores y la turbulencia; las aeronaves de ala rota-toria
Parestesias (adormecimiento), la
PIEL MARMOLADA se considera intercambio gaseoso, contribuyendo a la hipoxia. (helicpteros) son las que producen mayor vibracin. La
un cuadro severo de EDC y exposicin a una vibracin moderada resulta en un in-
requiere cmara hiperbrica Existen factores que predisponen y exacerban la deshidra- cremento de la rata metablica aumentando la frecuencia
tacin en vuelo como son: el consumo de alcohol y caf, el cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial, lo
Tipo II Shokes (pulmonar) Dolor en torcico (dolor de Cmara hiprbrica vmito, la diarrea y las quemaduras, entre otros. cual es crtico en pacientes infartados, con shock e hipotr-
pecho) acompaado de tos seca micos. Tambin estimula aceleracin del trabajo de parto y el
y que exacerba el dolor
Manejo: desplazamiento de estructuras seas fracturadas y no
Neurolgico La cefalea (dolor de cabeza) es debidamente inmovilizadas.
el cuadro ms comn, tambin Pasajeros y tripulantes: Beba agua y evitar el alcohol y el
se presenta dificultad para ver, exceso en el consumo de caf. Las vibraciones de baja frecuencia pueden ocasionar: fati-ga,
mareo, prdida de concentracin
como sensacin de estar Pacientes: Humidifique el oxgeno y la adecuada hidra-tacin dolor torcico y abdominal, respiracin entrecortada, visin
borracho, puede presentarse oral o intravenosa. borrosa, cintosis (sndrome de mal adaptacin al
seccin transversal de la mdula movimiento: mareo). Afecta el funcionamiento de los equi-
espinal, labilidad emocional
Ruido pos mdicos, especialmente de monitorizacin.
Colapso cardiovascular Estado extremadamente crtico,
prcticamente irrecuperable Factor estresante muy comn en el medio areo, que gracias a las Prevencin y manejo:
del paciente
regulaciones areas cada da es menor su impacto en la aviacin
Necrosis asptica del hueso Suele presentarse al ao de comercial, ms no as en la aviacin privada y general. Pacientes: La inmovilizacin adecuada de las lesiones
ocurrida la EDC y afecta msculo esquelticas, la fijacin a la camilla, la seda-cin
principalmente grandes huesos, El ruido afecta el desempeo de los tripulantes y la comodidad de y la comodidad del paciente es fundamental.
como el fmur
los pacientes. Sus efectos ms importantes son: el dolor de Equipos: Estos deben estar diseados para el transporte y
cabeza, gastritis, sordera, fatiga, estrs, disminucin de la capa- evacuacin aeromdica, se deben asegurar con sopor-tes a
vocan un aumento en la demanda de oxgeno y facilitan la Manejo: cidad de concentracin, deterioro en la capacidad de trabajo, la estructura de la aeronave o la camilla.
aparicin de hipoxia. Hipotermia (baja temperatura en el cuerpo): interferencia en la comunicacin en cabina, entre otros.
Comodidad en cabina. Turbulencia
La exposicin prolongada a temperaturas extremas produce Cubra con mantas En el transporte y evacuacin aeromdica el ruido es
irritabilidad, discomfort, escalofro, dolor de cabeza, fatiga, des- Remover ropas hmedas. importante, por su interferencia en el cuidado del pa-ciente: La turbulencia puede ser definida como un sbito y abrupto
orientacin y sensibilizacin a sufrir otros factores estresantes Hipertermia (alta temperatura en el cuerpo): dificulta la auscultacin de los ruidos corpo-rales (corazn, cambio de posicin. Tambin podemos afir-mar que es un
como la hipoxia, la enfermedad descompresiva y la deshidrata- Suministre lquidos extras va oral o parenteral. pulmones, la percusin, etc.) y enmas-cara el ruido de las factor de vida en el transporte areo que nos obliga a estar
cin. Las vibraciones, el alcohol y los medicamentos, pueden au- Use paos fros. alarmas de los equipos mdicos y dificulta la comunicacin. sentados o acostados en la camilla con los cinturones puestos.
mentar los efectos de las temperaturas extremas en las personas. Incrementar la ventilacin.
259
En algunos pacientes, por su condicin clnica o tipo de fisiolgicamente muy significativas. Un paciente puede ser En algunas aeronaves que, por su tamao y configu-racin, no Prevencin:
lesin, no es posible cruzar con el cinturn de seguridad su sometido a fuerzas Gz positivas o negativas. se puedan seguir estas recomendaciones como son los
cuerpo, lo que hace necesario la bsqueda de mtodos helicpteros livianos (Bell 206L3, Ecu-reil) y aviones No vuele en ayunas
alternativos, como cinturones extremadamente anchos o En un despegue con la cabeza del paciente dirigida hacia la pequeos (Cessna 206 y 303, Piper S-neca, entre otros), no Alimentacin suave una hora antes del vuelo. Un
utilizar ropas con sistemas de amarre a los lados. nariz del avin, este percibir una fuerza de aceleracin GZ+ se debe, en lo posible, elevar la cabecera del paciente. estmago lleno vomita ms fcil.
que comprimir tejidos y desplazar fluidos en di-reccin de Duerma bien.
La turbulencia puede afectar cualquier aparato de traccin que la cabeza a los pies. Entre sus efectos cardio-vasculares, Masticar chicle
use pesas para aplicar fuerzas de traccin, convirtien-do estas neurolgicos y pulmonares ms importantes tenemos: reduce Cintosis (Sndrome de mal adaptacin al movimiento) Evitar el estrs
en misiles potencialmente letales. el riego sanguneo al cerebro, el retorno de la sangre al No automedicarse*
corazn con lo cual el gasto cardiaco se reduce (la cantidad de La cintosis es un cortejo sintomtico que evoluciona de Cerclaje con elsticos
Ningn paciente puede ser transportado por va area sangre que expulsa el corazn en cada contraccin), aumenta forma progresiva, desde letargia y apata hasta franca sen- Evitar movimientos bruscos de la cabeza.
utilizando para traccionar pesas con libre movimiento. la frecuencia cardiaca, produ-ce hipotensin, altera la relacin sacin de nausea y vmito, como respuesta del organismo a Recibir aire fresco.
ventilacin perfusin y produce prdida de la conciencia, una informacin sensorial discordante transmitida a tra-vs de Fijar la mirada en los instrumentos de la aeronave.
La traccin debe ser mantenida con amarres de cinta o vendas entre otras. Las fuerzas Gz- en este caso no son apreciables. los rganos de los sentidos (visin, sistema vestibu-lar o Evitar maniobras acrobticas.
fijadas a la estructura de la camilla o de la aero-nave. Si el equilibrio y sistema propioceptivo) y las sensaciones que el Premedique al paciente o pasajero susceptible
mdico tratante no est de acuerdo con quitar las pesas, el sistema nervioso esperaba recibir, lo que ha venido a llamarse
paciente no debe ser movilizado por va area. Las aceleraciones son ms importantes durante el despegue y conflicto sensorial. Los medicamentos utilizados para el manejo de la cin-tosis
no tienen tanta importancia durante el aterrizaje. estn contraindicados en tripulaciones de vuelo (ae-ronutica
Durante el vuelo y particularmente en el descenso es fre- La incidencia de la cintosis depende de las carac-tersticas y aeromdica) por su efecto depresor del sistema nervioso
cuente experimentar turbulencia leve o moderada generan-do Recordemos que en aviones pequeos, los pacientes de-ben del estimulo (frecuencia, intensidad, dura-cin y direccin), central.
rpidamente estados de ansiedad tanto en los pasajeros como siempre ubicarse paralelos al eje longitudinal del avin, lo factores individuales, naturaleza de la tarea realizada y
en los pacientes. cual expone el eje de la GZ del paciente (Gz+ cabeza-pies y factores ambientales. Aunque es rara en tripulaciones de Manejo: De presentarse el cuadro de cintosis en vuelo el
Gz- pies cabeza), generando cambios he-modinmicas vuelo, esta puede presentarse particularmente en condiciones manejo consiste:
Prevencin y manejo: (desplazamiento de la sangre) y respira-torios, entre otros que de mal tiempo y alta turbulencia e incapacitar totalmente al
pueden agravar la situacin del paciente enfermo. tripulante po-niendo en riesgo la misin. Abra las ventilaciones de aire, aumente la entrada de aire
Pacientes y pasajeros: cinturones puestos. fresco a la cabina.
Equipos: asegurados a los soportes de la estructura de la Use oxgeno.
aeronave o la camilla. Es importante resaltar adems que la actitud nariz arri-ba de la La cintosis es particularmente peligrosa en pacien-tes o Fije su mirada en un punto por fuera de la aeronave o en el
Las tripulaciones aeronuticas y aeromdicas deben mostrar aeronave en el ascenso o nariz a bajo durante el descenso, pasajeros con cerclaje mandibular (la mandbula esta panel de instrumentos.
calma y tranquilizar a los pasajeros, afirmando que no puede producir de acuerdo con la posicin del paciente en la inmovilizada con el maxilar a travs de alambres que impiden Evite los movimientos bruscos de la cabeza.
existe ningn riesgo para el vuelo. cabina un Trendlemburg o un Fouler que de acuerdo con la abrir la boca) generando el riesgo de broncoaspiracin.
patologa del paciente puede ser beneficioso o daino. Hiperventilacin
Aceleracin
Signos y Sntomas: La hiperventilacin se define como un aumento de la fre-
Las fuerzas de aceleracin y desaceleracin normalmente Prevencin y Manejo: La posicin de la cabeza del paciente cuencia respiratoria por arriba de 22 respiraciones por mi-
encontradas en la aviacin comercial no son significativas en relacin con la nariz y la cola de la aeronave debe estar de Letargia, apata. nuto. La hiperventilacin se puede originar como mecanis-mo
para la salud de las personas ms all de la ansiedad que ellas acuerdo con la patologa del paciente y los efectos be-nficos Malestar general compensatorio de una disminucin del oxgeno por la altura
puedan producir durante el despegue, la frenada y la esperados: Palidez, sudoracin de cabina (hipoxia hipxica) o como respuesta a un estado de
turbulencia en vuelo. Mareo, cefalea ansiedad, miedo y dolor, denominada hiperven-tilacin no
Cabeza en direccin a la cola: Pacientes con enferme-dad Aumento de secrecin salivar. compensatoria.
En personas sentadas, las fuerzas de aceleracin son bien cardiaca, hipotensos, shocados. Eructo, flatulencia.
toleradas, pero en pacientes en posicin acostada, las fuerzas Cabeza en direccin a la nariz: Pacientes con lesiones Postracin. El centro de control de la respiracin del cuerpo obedece a la
GZ paralelas al eje axial del cuerpo s pueden ser cerebrales por trauma y con hemorragia activa. Nuseas y vmito concentracin de bixido de carbono en la sangre.

vaso, de tal manera que una disminucin de la presin am- en la aceleracin lineal, aceleracin angular y la gravedad son
Tabla 5 Tipos de hiperventilacin, manejo y prevencin de acuerdo con su causa biental (con la altura) puede causar una prdida de fluidos del detectados por el sistema vestibular y los receptores
espacio intravascular o de los tejidos. El incremento de la propioceptivos para ser comparados luego en el cerebro con la
TIPO CAUSA EFECTO MANEJO PREVENCIN
presin intravascular o incremento de la permeabilidad de la informacin visual.
Compensada Hipoxia: El pasajero tiene una enfermedad Suministre La hipoxia se previene no se trata pared celular puede igualmente contribuir a la perdi-da de
Hipxica de base o trata de compensar la oxgeno fluidos. La orientacin espacial en vuelo se dificulta por que los
Citotxica disminucin del oxgeno con la
Circulatoria altura de la aeronave aumentando estmulos sensoriales (visual, vestibular y propioceptivo)
Anmica su frecuencia respiratoria Los pacientes con enfermedades cardiacas o del rin, quie- varan en magnitud, direccin y frecuencia. Cualquier di-
La saturacin de oxgeno nes tienen predisposicin a perder fluidos, pueden durante el ferencia o discrepancia entre los sentidos visual, vestibular y
disminuye (hipoxia) y aumenta el
transporte incrementar el tercer espacio debido a incre-mento propioceptivo da como resultado un conflicto sensorial
bixido de carbono (CO2)
en la altitud y descenso de la presin atmosfrica. (discrepancia sensorial) que puede producir una ilusin y
No compensada Ansiedad El pasajero aumenta su frecuencia Respirar en una bolsa Detecte el pasajero ansioso, conducir a una desorientacin espacial.
Miedo respiratoria, eliminado abundante tranquilcelo, muestre seguridad y Los signos y sntomas son:
Dolor CO2 del cuerpo y ocasionando serenidad
una alcalosis respiratoria Dle a beber agua, dialogue con l Lo ms difcil para un tripulante o pasajero es entender que
Edema en vuelo los sistemas sensoriales pueden engaar al cuerpo,
Deshidratacin que las sensaciones que percibe son errneas, mientras est
En personas en un estado fsico de relajacin la can-tidad de Si el pasajero no mejora con el oxgeno o usted sospe-cha que Taquicardia absolutamente convencido de que est pasando algo dife-rente
CO2 estimula el centro respiratorio mante-niendo una la hiperventilacin obedece a un cuadro de an-siedad y/o Hipotensin a lo que realmente est sucediendo.
frecuencia entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Cuando miedo, aplique una o todas las siguientes ac-ciones que
una actividad fsica ocurre, las clulas del cuerpo requieren tienden aumentar los niveles de dixido de carbono Las potenciales complicaciones del tercer espacio pueden Es muy importante prevenir la desorientacin espacial en
ms oxgeno y ms CO2 es pro-ducido. El centro respiratorio ayudando a restablecer la respiracin normal: igualmente ser agravadas por otros estresares del vuelo como vuelo, por esto los pilotos deben:
responde al aumento de CO2 incrementando la profundidad y Ponga a la persona a respirar dentro de una bolsa (el son: Las temperaturas extremas, la vibracin y las fuerzas G o
frecuencia de las respiraciones (hiperventilacin paciente reinhala su propio aire cada vez ms rico en de aceleracin. Entrnese y mantenga su preficiencia en vuelo por
compensada). Una vez la actividad fsica disminuye y el CO2). instrumentos.
exceso de CO2 es re-movido, el centro respiratorio regresa la Ponga a hablar de manera pausada y en tono alto (al DESORIENTACIN ESPACIAL Volar por instrumentos de noche o en situaciones de
respiracin a su frecuencia normal. hablar el paciente suspende la respiracin). visibilidad reducida.
D a beber agua (al beber el paciente suspende la La orientacin espacial es la habilidad natural para mante-ner No vuele en condiciones visuales cuando existen po-
respiracin). la orientacin y postura de nuestro cuerpo en relacin con el sibilidades de quedar atrapado en condiciones de mal
En vuelo, el pasajero o tripulante hiperventila como Hable con el paciente y pida que solo respire cuan-do medioambiente que nos rodea estando en reposo o en tiempo (humo, tormentas, lluvia intensa).
mecanismo de compensacin a la disminucin de la presin usted se lo ordene. Cuente hasta 5 de manera pausada, movimiento. Los seres humanos estamos diseados para Confe en sus instrumentos e ignore las seales conflictivas
parcial de oxgeno con la altura o ante situa-ciones de esta manera obtendr frecuencias de 12 orientarnos espacialmente sobre la tierra. El mediam-biente que su cuerpo le proporciona. Muchos accidentes suceden
generadoras de estrs o miedo ocasionado por el temor a respiraciones por minuto. del vuelo es hostil y poco familiar para el cuerpo humano, como resultado de la indecisin del piloto de creerle a sus
volar, mal tiempo, emergencias, entre otras. La generando conflictos sensoriales e ilusiones que hacen difcil instrumentos.
hiperventilacin en vuelo de acuerdo con su causa, puede ser Tercer Espacio la orientacin espacial y, en algunos casos, imposible. Las Si la aeronave vuela con dos pilotos y usted experimen-ta una
de tipo compensatorio o no como se describe en el cuadro No estadsticas muestran que entre un 5% y 10% de todos los ilusin visual, transfiera el control de la aerona-ve al otro
4. El tercer espacio es la perdida de fluidos desde los espacios accidentes de aviacin general pueden ser atribuidos a piloto, es raro que los dos pilotos experimen-ten la ilusin
intravasculares a los tejidos extravasculares, que puede de- desorientacin espacial y un 90% de esos accidentes son visual al mismo tiempo.
Manejo: sarrollarse o exacerbarse durante el transporte aeromdico en fatales.
vuelos de larga distancia o gran altitud. Son muchos los Descripcin detallada
Aplique oxgeno al 100% inmediatamente. Si despus de 3-4 factores que trabajan juntos para mantener la integri-dad de Para orientarnos espacialmente sobre la tierra, requerimos una
respiraciones de oxgeno los sntomas empiezan a pared celular y cualquier alteracin puede resultar en una efectiva percepcin, integracin e interpretacin de la Preparacin de las tripulaciones: Por su patologa, el pa-ciente
desaparecer, probablemente la causa de la hiperventi- prdida de fluidos. La presin alrededor del vaso ayuda a informacin sensorial proveniente de nuestra visin, el sis- puede requerir viajar con ms de un acompaan-te para su
lacin es la hipoxia. preservar la permanencia de los fluidos dentro del tema vestibular y el sistema propioceptivo. Los cambios atencin, adems de necesitar equipos para su

monitorizacin e intervencin abordo. Las tripulaciones mitigarse si, para la prestacin del servicio areo se reducen la y reponer lquidos en bolsa o plstico; nunca en reci- soporte ventilatorio, es ideal la monitorizacin de
aeromdicas y aeronuticas deben contar con la formacin variabilidad de la prctica clnica: medidas como la es- piente de vidrio. capnografa.
idnea y especifica en conceptos aeronuticos y de salud, con tandarizacin de procedimientos, la medidas de seguridad Inmovilizar fracturas y luxaciones, teniendo espe-cial Evaluar la tendencia hemodinmica del paciente du-rante
el objetivo de minimizar los riesgos de complicaciones para el operacional, atencin centrada en el paciente, trabajo en cuidado con el trauma de columna y pelvis y con la todas las fases del vuelo e intervenirlas en caso de ser
paciente. equipo, implementacin de listas de verificacin, formacin utilizacin de frulas inflables (disminuir el contenido necesario, mientras las condiciones operacio-nales lo
especfica enfocada en los factores diferenciales entre aten- de aire durante el ascenso y aumentar du-rante el permitan.
Infraestructura: El transporte areo puede realizarse a tracin en salud y traslado areo medicalizado, entre otras. descenso). En lo posible stas no deben ser utilizadas Volver a revisar la correcta posicin del tubo o dis-
vs de aviones de ala fija (presurizados o no) o de equipos de en el transporte areo. positivos avanzados de va area, una vez el paciente
ala rotatoria. Dentro de stos, el transporte puede ha-cerse Entre el panorama de riesgos clnicos al que pueden estar Sedar y restringir los movimientos del paciente com- ingrese a la aeronave o descienda de ella. Medir la
dentro o fuera, en gra, en el esqu en mallas. Igual-mente expuestos los pacientes, se enlistan las situaciones adicio- bativo. presin del neumotaponador y retirar o adicionar aire
hay reporte de evacuaciones aeromdicas en globo, en nales o especificas asociadas a los traslados areos: Mantener la temperatura del paciente. segn se requiera y dependiendo de la fase del vuelo
parapente, en ultraliviano y en ala delta. Colocar sondas, cuando sea requerido segn la si-tuacin (ascenso crucero o descenso)
Cada de paciente del paciente (nasogstrica, vesical, a trax). Valorar la respuesta del paciente (saturacin o cap-
Extubaciones involuntarias Vaciar todos los sistemas de drenaje antes de iniciar el nografa) al sistema de oxigenacin implementada. De
En atencin APH la aeronave ms utilizada por su versa- Decanulaciones involuntarias traslado, esto con el fin de mejorar el control so-bre las ser necesario modifique
tilidad para evacuacin aeromdica es el helicptero, cuya Muerte durante el traslado areo cantidades de drenaje y prever complicacio-nes en el Se recomienda la administracin de frmacos o l-quidos
cabina no es presurizada y en un pas como el nuestro, muy Secuelas post RCP paciente. endovenosos a travs de bombas de infusin para
montaoso o que por razones de orden pblico debe volar Reacciones medicamentosas Asegurar y reforzar todas las fijaciones y sistemas de garantizar los flujos de administracin. En su ausencia
siempre muy alto 9.000 a 10.000 pies de altitud el riesgo de Falta o agotamiento de insumos o equipos sondas, drenes o catteres, evitar que la tensin al puede usarse un infusor a presin.
hipoxia para los pacientes es alto. Las aeronaves de ala fija Falla de equipos movimiento quede sobre el sistema, ocasionando Abrir las sondas drenes y sistemas a libre drenaje, asegurar
(aviones) presurizados permiten una cabina de vuelo ms Perdida de equipaje o pertenencias retiros accidentales. y ubicar los recipientes.
confortable que evita la aparicin de hipoxia en personas Error en institucin de salud (origen o destino) Cambiar al mximo posible todos los sistema corto- Avisar a la tripulacin que se va a usar el desfibrila-dor, en
normales ms no necesariamente as en personas enfermas o Error en ruta de vuelo (origen y destino) punzantes por otras alternativas con mayor nivel de caso de ser necesario.
traumatizadas crticas. bioseguridad (por ejemplo: reemplazar agujas por Utilizar bolsas rojas para el desecho de materiales
Recomendaciones para el traslado llaves de 3 vas, extensiones de anestesias etc) orgnicos, con el fin de evitar la contaminacin de la
Adicional a los componentes relacionados con insumos y Asegurar el paciente a la camilla, verificar que las cabina.
dispositivos biomdicos, es importante hacer nfasis en los En el transcurso del documento se ha planteado las reco- conexiones relacionadas con las camillas, equipos y Aplicar las normas de aislamientos clnicos segn
sistemas de oxgeno a bordo de aeronaves comerciales para mendaciones generales de acuerdo a los factores de riesgos pacientes se encuentren aseguradas. patologa (de contacto, respiratorio etc). El entorno
atencin de pasajeros permiten flujos de 2 y 4 litros por mi- ambientales, operacionales e individuales. A continuacin se areo no exime de estas precauciones.
nuto (posicin del regulador en low y high, respectivamen-te). describe algunas consideraciones adicionales. En la preparacin para el descenso debe tenerse es-pecial
En el transporte y evacuacin de pacientes se deben utili-zar Preparacin del paciente para el transporte: Cuidados durante el transporte: precaucin en verificar que todos los sistemas de
manmetros que permitan flujos de oxgeno de hasta 15 litros seguridad, de paciente dispositivos y equipos se
por minuto y sistemas de entrega de oxgeno (mscara de no Definir el hospital de destino. Hacer contacto con el paciente y sus acompaantes. encuentren asegurados.
reinhalacin con reservorio o ventilacin mecnica por Asegurar la va area: colocar un tubo si es necesa-rio e Tranquilizarlo; presentarse, dar orientacin e ins-
ejemplo) que nos garanticen fracciones inspiradas de oxgeno inmovilizar el cuello con collar cervical. trucciones a tener en cuenta durante el vuelo. Con- Procedimientos de embarque y desembarque del paciente
(FIO2) del 100% cuando se les requiera. Tratar el neumotrax. Si se coloca una trampa de agua el testar las inquietudes de ste.
recipiente debe ser plstico de preferencia con cmaras La comodidad del paciente es una prioridad, ya que reduce En lo posible, el paciente es el primero en embarcar-se y el
Gestin del riesgo unidireccionales que evitan la regurgi-tacin en el estrs, angustia, dolor y malestar. ltimo en desembarcarse, para no interferir con los
sistema. De no contar con este equipo, se recomienda Monitorizacin de signos vitales de manera conti-nua, pasajeros.
La seguridad del paciente, en este entorno, podemos defi-nirla el pinzamiento de los tubos al mo-mento de realizar dejar activadas alarmas principalmente visua-les. Es Las tripulaciones areas deben ser quienes aseguren todas
en un sentido amplio como la ausencia de acciden-tes, movilizacin del paciente. importante verificar saturacin de oxgeno, puertas de la aeronave.
lesiones o complicaciones evitables, producidas como Controlar las hemorragias externas. electrocardiograma, pulso, presin arterial y fre- Las tripulaciones aeromdicos deben ser quienes ase-guren
consecuencia del traslado areo. Estos sucesos pueden Canalizar dos vas venosas con catteres de gran calibre cuencia respiratoria. Si el paciente se encuentra con todos los sistemas que van al paciente incluido

equipos biomdicos, una vez el paciente ingrese a la oxgeno (100%), pero no se debe olvidar que en algunos casos problemas digestivos por los cambios de presin. Dejar sa-lir El embarazo normal no contraindica el transporte. En
aeronave o descienda de ella. esto puede empeorar el cuadro ya que es la hipoxia relativa la los gases con mayor frecuencia y llevar mayor cantidad de pacientes con insuficiencia placentaria, la hipoxia puede
Las tripulaciones son quienes autorizan el embarque. que estimula la ventilacin adecuada. bolsas de recambio hace parte del manejo. La dilatacin de los empeorar la oxigenacin fetal. Por tanto, estos pacientes
La aproximacin debe ser por el frente o por uno de sus gases en el tubo digestivo, puede contribuir al au-mento de la requieren oxigenacin suplementaria al 100%. General-mente
lados, siempre a la vista del piloto o de alguno de los Al aumentar el volumen de aire atrapado en la cavidad presin abdominal y moderada sensacin de mareo, nuseas y pacientes con embarazos mayores a 35-36 semanas no son
tripulantes. pleural, un neumotrax sintomtico puede originar dolor vmito. transportadas, por el riesgo de desencadenar el tra-bajo de
No ms de 4 personas en ala rotatoria y 6 personas en ala intenso e incluso, si existe mecanismo valvular, convertirse en parto durante el vuelo.
fija, son requeridas para introducir un pacien-te, al neumotrax a tensin. La actuacin debe ser la descom- Ciertos tipos de fracturas ocasionan la entrada de aire a la
menos que la tripulacin requiera ms. presin con catter o la colocacin de una sonda a trax, cavidad craneal y las burbujas gaseosas pueden ocasionar, con
En aeronaves pequeas evitar ms de una persona e sobre adems de descender a altura inferior a 2.000 metros. su expansin por la altura, aumento de la presin in-
la escalerilla del avin, pues el sobrepeso puede tracraneal. Se necesitan por lo menos 7 das para que este aire
daarla. Pacientes con previa otitis o sinusitis, pueden llegar a pre- se reabsorba.
Cerrar y colocar los lquidos endovenosos sobre el sentar barotitis o barosinusitis, producindose inclusive
paciente cuando se vaya a embarcar. Cuando se trate de ruptura de la membrana timpnica. Una tasa de de des-censo Tras la ciruga ocular o en casos de heridas penetrantes del
frmacos de soporte hemodinmico, estos o deben que no exceda los 300 pies/minuto, suele servir para prevenir globo ocular, puede quedar atrapado aire dentro del ojo y su
mantenerse en infusin continua, por lo que se debe la aparicin de molestias ticas o sinusales. En pacientes expansin puede causar lesin del contenido intrao-cular. La
tener especial cuidado en evitar desconexiones. conscientes se puede evitar realizando maniobras de valsalva. hipoxia puede ocasionar dilatacin de los vasos coroidales y
Tener cuidado con la camilla y las varillas, ya que pue-den Los cuadros activos de otitis media y sinusitis antes de iniciar retinianos, aumentar la tensin intraocular y disminuir el
dificultar el acceso o daar partes de la aeronave. el vuelo lo contraindican, pues el agrava-miento ser la dimetro pupilar. Por tanto, la administracin de oxgeno en
Nunca tirar objetos cerca de la aeronave. norma. estos casos es obligatoria o mantener una altitud de la cabina
Nunca correr cerca de la aeronave. de menos de 4.000 pies.
Esperar que la aeronave apague sus motores antes de La enfermedad descompresiva se desarrolla en pacientes con En pacientes inmovilizados con yesos por fracturas o es-
acercarse o bajarse. antecedentes de buceo en las 24 horas previas o ms. El ma- guinces, el aire que queda entre el miembro edematoso pue-de
nejo se basa en la oxigenacin al 100% del paciente, antes de ser suficiente para que se produzca una isquemia distal al
RECURSOS NECESAROS iniciar el vuelo y durante ste, adems de realizar un des- aumentar el volumen del gas atrapado. Es necesario realizar
censo lento de la aeronave. La enfermedad descompresiva se un corte longitudinal a lo largo de todo el yeso para evitar un
Sistema de monitorizacin puede dar dependiendo de la cantidad de aire atrapado, la anillo de compresin en torno al miembro afectado.
Sistemas de oxigenoterapia presin de la cabina, la capacidad de eliminar gases y la
Sistemas para termorregulacin sensibilidad al dolor. Por lo tanto, debe eliminarse todas las
Equipo proteccin personal: protectores auditivos, mas lo fuentes que puedan originar el atrapamiento de gas en el tubo La ansiedad que el vuelo produce puede asociarse a una gran
adicional para aislamientos clnicos y de bioseguridad. digestivo por deglucin o por ingestin de alimentos ricos en variedad de estmulos como el ruido, las vibraciones, las
Botiqun para atencin medicalizada o avanzada. residuos, as como las bebidas gaseosas. alteraciones del ritmo sueo-vigilia; esto puede ser sufi-ciente
para que determinadas alteraciones psiquitricas se
COMPLICACIONES Cuando existe una patologa subyacente, se recomienda la manifiesten. En ocasiones en que el traslado es inevitable, la
colocacin de una sonda nasogstrica o rectal. Las in- sedacin es la solucin para transportar un paciente en for-ma
En altitudes de 8.000 pies (2.440 metros), la saturacin de tervenciones quirrgicas recientes requieren especial aten- segura, no olvidando los efectos adversos de los medi-
hemoglobina no ha bajado a ms 90%. Esta modificacin no cin. La dehiscencia de la herida abdominal, de las sutu-ras y camentos como anticolinrgicos que ocasionan disminucin
tiene repercusin en individuos sanos, pero puede exacer-bar anastomosis internas son riesgos a tener en cuenta. Por tanto, del peristaltismo con aumento de la retencin de gases.
determinados procesos patolgicos. Los pacientes con lo ideal es esperar unos das antes de realizar el transporte.
bronquitis crnica o enfisema, que tienen comprometida con Las hemorragias digestivas pueden reactivar-se por la Los bebs deben transportarse en incubadoras que man-tengan
anterioridad su oxigenacin, pueden presentar un cuadro de distensin de la pared del tracto astrointestinal; los vmitos la temperatura y el nivel de oxgeno adecuados y que cuenten
hipoxia grave. Estos pacientes pueden ser transportados producidos pueden agravar el problema. Los pacientes con con monitores electrocardiogrficos, de satu-racin de
siempre y cuando se les suministre altas concentraciones de colostomas e ileostomas podrn presentar oxgeno, bombas de infusin, etc.

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Transporte Areo 268

Dotacin de Botiquines
Jorge Ivn Lpez DESCRIPCIN BO-B. Botiqun Porttil Bsico. Utilizado por un auxilia-
Jaramillo, MD Mdico y dor en la prestacin de los primeros auxilios bsicos.
Cirujano, Universidad de La dotacin de equipos, medicamentos, materiales e insumos para la atencin prehospita-laria
Antioquia; Especialista en puede variar de acuerdo con la formacin personal, el tipo de vehculo de emergencia y el BO-M. Botiqun Porttil Mdico. Para uso individual por
Gerencia de la Salud Pblica escenario en el que se desarrolle la actividad asistencial. parte del personal de salud en la atencin prehospitalaria
CES; Magster de lesionados no crticos, o iniciar la estabilizacin de le-
Internacional en Proteccin En Colombia existen algunas normas para la dotacin de los vehculos de emergencia sionados crticos.
Comunitaria y Promocin (Resolucin 1043 de 2006), as como para las empresas y dotaciones personales (Reso-lucin
de la Seguridad de las 0705 de 2007, 2400 de 1979, OSHA, ANSI, Artculo 30 del Cdigo Nacional de Trnsito) y BO-T. Botiqun Porttil de Trauma. Para uso en unida-
Universidades de Papua otros que, desde el rea de emergencias y desastres hasta la parte de salud ocu-pacional, se han des de salvamento y rescate, en la atencin de pacientes
(Italia), Karolinska (Suecia) encargado de generar una responsabilidad entre los diferentes actores. Estas dotaciones e politraumatizados o aprisionados; su dotacin permite ser
Pars XI (Francia) y Porto insumos tambin han ido variando por su uso diario de acuerdo con las actividades y las usada por personal de salvamento debidamente entrenado.
(Portugal). necesidades de cada entidad.
BO-ME. Botiqun Mdico de Emergencias. Para uso en
Estas dotaciones pueden variar desde un nivel bsico para un primer respondiente, hasta un situaciones de emergencia en las que sea necesario la aten-
nivel medicalizado para personal de salud, pasando por dotaciones para grupos de emer-gencia. cin mdica prehospitalaria de un nmero mayor de lesio-
Clara Mnera Betancur En nuestro medio encontramos diseos que de acuerdo con su ubicacin pueden ser fijos o nados y la implementacin de Mdulos de Estabilizacin y
Tecnloga en Atencin porttiles, estos son de variadas formas y colores, los cuales deben seguir un estndar mnimo Clasificacin MEC.
Prehospitalaria, Especialista en su contenido, pudiendo variar de acuerdo con condiciones especficas.
en Emergencias y DME. Depsito de Productos Mdicos de Emergencia. Per-
Preparativos para Desastres ; Para cada dotacin se sugieren los siguientes listados: mite la atencin en el sitio de la emergencia de una mayor
cantidad de lesionados, puede mantenerse en una unidad
Docente Universidad Medicamentos bsicos. mvil de atencin prehospitalaria o en un depsito para
de Antioquia; Medicamentos de uso mdico. emergencias de reserva.
APH Bomberos Medelln; Material e insumos.
Bombero. Equipos.
Para una mejor comprensin de los cuadros que a continuacin se presentan, el encabeza-do de
las columnas corresponde a: ambulancias AM, botiquines BO y depsitos DE. En la
respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada dotacin, teniendo
en cuente la siguiente descripcin y nomenclatura:
PER. Dotacin personal. Para la prestacin de un primer auxilio bsico o de autosocorro.
AM-B. Dotacin para ambulancia asistencial bsica. Para dotacin de vehculos tipo ambu-
lancia asistencial bsica, que permita la atencin de pacientes que requieran cuidados espec-
ficos y que se encuentren en estado no crtico o en estado crtico diferible (Resolucin 1043).
AM-M. Dotacin ambulancia asistencial medicalizada. Corresponde a la dotacin ms com-

pleta para atencin prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crtico recupe-
rable, que requieran estabilizacin y manejo mdico durante su traslado (Resolucin 1043).
AM-N. Dotacin para ambulancia asistencial especializada (neonatal). Para traslado de menores
de un mes de edad, quienes requieren condiciones especiales para su manejo (Resolucin 1043).
271 Guas Tcnicas

Dotacin de botiquines Dotacin de botiquines Continuacin
LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME
BSICOS BSICOS
Analgsicos:
Soluciones cristaloides:
Acido acetilsaliclico (Tabs. 500 mg) -- 10 10 -- -- -- -- 50 500
Solucin Salina 0.9% bolsa 500 cc -- 4 8 1 1 -- 8 20 200
Acetaminofn (Tabs 500 mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500
Dextrosa 10% bolsa 500 cc -- 1 2 1 -- -- 2 5 50
Acetaminofn (Fco.150mg/5 cc) -- -- 10 10 -- -- -- 50 500
Butil bromuro de hioscina (Tabs.10mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500 Antidotos
Carbn activado bolsas 30 g. 1 2 2 -- 2 2 -- 10 100

Dermatolgicos:
Estuche de pruebas rpidas -- 1 1 -- -- 1 -- 2 200
Acetato de aluminio (Locin Fco) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50
Desinfectantes:
Yodopovidona jabn (Fco.) -- -- 1 1 -- -- -- 5 50
Yodopovidona solucin (Fco.) 1 1 1 1 1 -- -- 5 50
Alcohol (Fco.) -- 1 1 1 -- 1 -- 5 50
Anticidos:
Hidrxido de aluminio (Susp.) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50
Sales de rehidratacin oral (Sobres) 1 -- -- -- 2 -- -- 10 100
Oftalmolgicos:
Anestsico oftlmico (Gotas fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Lgrimas artificiales (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Oticos:
Benzocana gotas (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50
Soluciones cristaloides:
Solucin Hartman bolsa 500 cc -- 2 4 1 -- -- 4 10 100
Dotacin de Botiquines 272 273273 Guas Tcnicas

Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines Continuacin
LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP
USO MDICO USO MDICO
Antipsicticos: Aparato digestivo:
Levomepromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 --- 10 50 Ranitidina amp.50 mg -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50
Clorpromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 -- 10 50
Electrolitos:
Cardiovasculares: Natrol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50
Nifedipina tabs.sl.10 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 K-trol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50
Adrenalina amp.1mg -- -- 10 10 -- 2 -- 20 100 Bicarbonato de Na . -- -- 14 -- -- -- -- 50 100
Hidralazina amp.20 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Gluconato de Calcio -- -- 2 -- -- -- -- 10 20
Propanolol tabs. 40 mgr -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Sulfato de Magnesio -- -- 2 -- -- -- -- 10 20
Propanolol tabs. 80 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50

Vias respiratorias:
Atropina amp.1 mgr -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Terbutalina (sln, para nebulizar ) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Amiodarona amp.150 m g -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Salbutamol (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Dopamina amp. 200 mg -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Bromuro de ipratropio (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Etilefrina amp.10 mg -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Dinitrato de Isosorbide tabs.subl.5 gm -- -- 10 -- -- 10 -- 20 100 Corticoides:
B Metil Digoxina amp 0.2 m g -- -- 10 -- -- 10 -- 50 100 Metilprednisolona am p -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Nitroprusiato amp.50 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Dexametasona amp -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Verapamilo amp.5 mg -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Hidrocortisona amp. 100 mg . -- -- 2 -- -- 2 -- 10 50
Nitroglicerina amp. -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Antidotos:
Diurticos: Suero antiofidico -- -- -- -- -- 2 -- 10 20
Furosemida amp.20 mg -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Relajante muscular:
Manitol (Fco.) -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Bromuro de Pancuroni o -- -- 2 -- -- -- -- 5 20
Aparato digestivo: Succinil Colina -- -- 2 -- -- -- -- 5 20
Metoclopramida amp.10 m g -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50

Dotacin de botiquines Dotacin de botiquines Continuacin
LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Jeringas desechables: Sondas nasogstricas:
Jeringas 2 cc -- -- -- 5 -- -- -- 50 100 No.18 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50
Jeringas 5 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Guantes desechables (pares) 2 10 20 20 4 4 20 50 500
Jeringas 10 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Gafas de proteccin 1 3 3 3 1 1 3 20 50
Jeringas 30 cc -- -- 2 -- -- 1 -- 10 20
Toallas sanitarias 1 5 5 -- 2 2 2 20 50
Cateter venoso:
Venda de gasa:
No. 16 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
25 mm 1 5 5 5 2 2 5 50 100
No. 18 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
50 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100
No. 20 -- -- 5 5 -- 2 2 50 100
75 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100
No. 22 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100
No. 24 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100 Vendas triangulares de tela -- 4 4 -- 4 4 8 50 100
Vendas de algodn -- 2 2 2 2 2 2 50 100

Agujas de infusion intrasea -- -- -- 2 -- 1 1 -- --
Toallas para manos -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Equipos de microgotero -- 2 5 5 -- 2 -- 50 100
Jabn de limpieza 1 1 1 1 -- -- -- 10 20
Equipos de macrogotero -- 5 5 5 -- 2 5 50 100
Cepillos de uas -- 1 1 1 -- -- -- 10 20
Torundas algodn (Paquete x 50) -- 1 1 1 1 1 1 20 50
Tarjetas de triage -- 10 10 10 10 10 10 100 500
Apsitos de gasas (Paquete x 50) 1 1 1 1 1 1 1 20 50
Formatos de H.C. prehospitalaria -- 10 10 10 10 10 10 100 500
Ganchos de cordn umbilical 2 2 2 -- 2 2 2 20 50
Formatos de registro colectivo -- 2 2 2 -- -- 10 100 500
Sondas nasogstricas: Libreta de anotaciones 1 1 1 1 1 1 5 50 100
No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50 Bolgrafo 1 1 1 1 1 1 5 50 100
No. 8 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Bolsas de desechos:
No.10 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Verdes -- 5 5 5 2 2 2 50 100
No.12 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Rojas -- 5 5 5 2 2 2 50 100
No.16 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50

LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Tarro guardin -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Equipo de toracotom -- -- 1 -- -- -- 1 -- --
Delantales de plstico -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Tubos endotraqueales sin manguito:
Microporo/Microporo 1 2 2 2 1 1 1 20 50
No. 2.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Sabanas para camill -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
No. 3.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Manta trmica 1 2 2 2 1 1 2 10 50
No. 3.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Campos estriles -- 2 2 -- -- -- -- 20 50
No. 4.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Pauelos desechables (caja) -- 1 1 1 -- -- -- 20 50
No. 4.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Pauelos desechables (paquete) 1 -- -- -- 1 1 1 20 50
No. 5.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Tapabocas 1 4 4 4 2 2 4 50 100
No. 5.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Sonda vesical:
Tubos endotraqueales con manguito:
Tipo Foley No. 8 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
No. 7.5 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10
Tipo Foley No. 12 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
No. 8.0 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10
Tipo Foley No. 16 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20
Tipo Foley No. 18 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20 Guias para intubacin -- -- 1 1 -- -- -- 2 5
Papel higinico (rollo) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10

Mscara larngea:
No.1 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Pilas :
No.2 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Grande 2 2 2 2 2 2 2 20 50
No.3 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20 Mediana -- 2 2 2 -- -- 2 20 50
No.4 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20 Pequea -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
No.5 -- 1 1 -- -- -- 1 10 20
Sondas nelatn:
Combitubo -- 1 1 -- -- 1 1 5 10 No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20
Dispositivo ventilacin -- -- 1 -- -- -- 1 5 10 No. 10 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20

transtraqueal percut
No. 16 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20

Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines
LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Sondas nasogstricas: Un monitor de electrocardiografa con -- -- 1 1 -- -- -- 2 5

desfibrilador y marcapasos
No. 18 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20
DEA con monitor -- 1 1 1 -- 1 -- 2 2
Dispositivo de bolsa vlvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5 Pinzas de Magill -- 1 1 1 -- -- 1 2 5

mscara con reservorio de oxgeno
peditrica con mascarilla para Tijeras de material -- 1 1 1 1 1 1 5 10
neonato, lactante y nio
Termmetros clinicos -- 1 1 1 -- -- -- 5 10
Dispositivo de bolsa vlvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5
mscara con reservorio de oxgeno Estetoscopio adulto -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
para adultos
Estetoscopio nios -- -- -- 1 -- -- -- 5 10
Agua destilada -- 5 5 5 5 5 5 20 50
Tensimetro adultos -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
Torniquete -- 1 1 1 -- 1 1 5 10
Tensimetro nios -- -- -- 1 -- -- -- 5 10
Cnulas de guedel (Juego x 6) -- 1 1 1 1 1 1 2 5
Equipo de rganos de los sentidos -- 1 1 -- -- -- -- 2 5
Canulas nasofarngeas Perilla de succin -- 1 1 1 -- -- -- 2 5

Tamaos (di =dimetro interno):
Rionera -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Adulto grande 8,0-9,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Patos mujeres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5
Adulto medio 7,0 - 8,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Patos hombres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5
Adulto pequeo 6,0 - 7,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Inmovilizadotes extremidades (juego):

Guantes de bioseguridad 1 4 4 4 1 1 4 50 100
Cartn o cartn de plstico -- 1 1 -- -- -- 1 2 10
Inflables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10
Maleables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10
Traccionadores -- -- 1 -- -- -- -- 2 10
Mascarilla RCP sin conexin -- 1 1 1 1 1 1 5 10

a Oxgeno
Mascarilla RCP con conexin -- 1 1 1 -- -- 1 5 10

a Oxgeno

LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO D: EQUIPO S PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP
Ventilador mecnico peditrico -- -- -- 1 -- -- -- 2 5 Nebulizador -- 1 1 1 -- -- -- 5 10
Ventilador mecnico adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5 Sistema de ventilacin ventury -- 1 1 1 -- -- -- 5 10

humidificado
Bomba de infusin -- -- 1 1 -- -- -- 1 2
Laringoscopio adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5
Aspirador de secreciones -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Laringoscopio nios -- -- 1 1 -- -- -- 2 5
Sistema de succin porttil con -- -- -- -- -- -- 1 2 5
vlvula reguladora de presin Lmpara cieltic a -- 1 1 1 -- -- -- -- --
Lmpara de mano -- 1 1 1 1 1 2 5 10
Balas de oxigeno (con manmetro
y vaso humidificador): Cortador de anillo s -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Pequea -- 1 1 1 -- -- 1 1 5 Dextrometer -- 1 1 1 -- 1 -- 2 5
Mediana -- -- 1 1 -- -- -- 1 5 Pulsoxmetro -- -- 1 1 -- -- -- 2 5
Grande -- 1 -- -- -- -- -- -- 5 Camilla Silla -- 1 1 1 -- -- 2 2 5
Dispositivo BV M -- 1 1 1 -- -- 1 5 10
Equipo de inmovilizacin:
Frula espinal larga con -- 1 1 -- -- -- 1 5 10 Mscara no reinhalacin con

inmovilizadores laterales de cabez reservorio:
Frula espinal corta -- 1 1 -- -- -- -- 5 10 Peditrica -- 1 1 1 1 1 2 5 10
Chaleco de extricacin -- 1 1 -- -- -- -- 5 10 Adultos -- 1 1 1 1 1 2 5 15
Collarines cervicales -- 1 1 -- -- -- -- 5 10
Atril porta suero de 2 ganchos -- 1 1 1 -- -- 2 5 10
Camillas: Tijeras corta todo -- 1 1 1 1 1 1 20 50
Catrecamilla -- -- -- -- -- -- -- 10 50
Camilla central ambulancia -- 1 1 1 -- -- -- -- --
Camilla plegable lona -- 1 1 1 -- -- -- 5 20
Camilla dorsal -- 1 1 -- -- -- -- 2 10
Camilla dorsal ultraliviana -- 1 1 1 -- -- -- 20 100
Incubadora -- -- -- 1 -- -- -- -- --

Gonzlez Bonilla G. Botiqun de primeros auxilios

Versin 1. 14 de Abril de 2011. Disponible en: http://
www.diasoc.com/archivos/BOTIQUIN_DE_PRIME-
ROS_AUXILIOS.pdf
Repblica de Colombia. Resolucin 2400 de 1979,

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
Repblica de Colombia. Resolucin 0705 del 03 de

Septiembre de 2007, Secretara de Salud de Bo-
got, D.C.
Administracin de Salud y Seguridad Ocupacio-nal

(OSHA). Normas CFR1910.151 y CFR1910.1030
Instituto Nacional Americano de Normalizacin

(ANSI). Norma ANSI Z308.1
Instituto Nacional Americano de Normalizacin

(ANSI). Norma ANSI Z535.1
Artculo 30 del cdigo nacional de trnsito.
Botiquines. Documento de internet. Disponible en:

http://www.slideshare.net/oscareo79/anexo-1-resolu-
cion-0705-botiquines
Dotacin de Botiquines 284

MEC
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN RECURSOS NECESARIOS Unidad de Informacin y Control: Su objetivo es in-formar
Jaramillo, MD Mdico y al usuario y al personal acerca de los servicios disponibles
Cirujano, Universidad de La ocurrencia de emergencias y desastres en casos especficos, tales como terremotos, Instalacin de un CACH y controlar la entrada de personal.
Antioquia; Especialista en atentados o eventos masivos, genera una mayor demanda de atencin en salud en la fase de
Gerencia de la Salud Pblica emergencia luego del impacto. Puede presentarse un incremento elevadsimo de demanda en las Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Centro de Unidad para el Triage: Es el sitio donde se registra el
CES; Magster primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das siguientes, an en los Atencin y Clasificacin de Heridos, se ponen en servicio los nmero de lesionados que demanda servicios y donde el
Internacional en Proteccin desastres mayores. recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad, en personal mdico categoriza y prioriza la atencin de los
Comunitaria y Promocin especial los del servicio de urgencias. pacientes.
de la Seguridad de las Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de aten-cin
Universidades de Papua de emergencias. En nuestro caso, estos corresponden a los criterios operativos de las Cadenas Instalacin de un MEC rea de Atencin Mdica: Es el lugar donde se realizan los
(Italia), Karolinska (Suecia) de Intervencin y, para el caso del manejo de los lesionados, mediante el desplie-gue de la procedimientos necesarios para mantener o mejorar las
Pars XI (Francia) y Porto Cadena de Socorro. Cuando se opta por instalar un Mdulo de Estabilizacin y condiciones de salud de los lesionados provenientes del rea
(Portugal). Clasificacin, su complejidad vara de acuerdo con la mag- Crtica (Puestos de Avanzada). Se subdivide en las reas roja,
La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de comn acuerdo nitud del evento, tipo de emergencia y capacidad de los amarilla, negra, verde y blanca, segn los crite-rios de
entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro, aprobada y reco-nocida por todas las recursos asistenciales disponibles. clasificacin por colores vigentes en el pas.
instituciones, con el fin de garantizar la atencin en salud de las personas afectadas por una
situacin de emergencia o de desastre. Procura una adecuada coordinacin interinstitucional e Al seleccionar el lugar de instalacin se debe tener en cuen-ta rea Logstica: Es el sitio para reserva de materiales dispo-
intersectorial y una utilizacin ptima de los recursos. los siguientes aspectos: nible para el funcionamiento del MEC: Equipos e insumos
mdicos, alimentacin y menaje.
Ubicar un rea fsica donde se puedan acomodar los ele-
El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de Atencin y Clasificacin de mentos necesarios para la atencin del nmero de lesiona- rea de Transporte: Es el lugar donde se ubican los recursos
Heridos (CACH) o Mdulo de Atencin y Clasificacin (MEC), lugar donde se inicia la dos y vctimas afectados por el evento. disponibles para la movilizacin de los lesionados hacia el ter-
asistencia mdica prehospitalaria de los lesionados. Se ubica en el rea de Intervencin Seleccionar un rea fuera de la Zona de Impacto (rea Cr-tica) cer eslabn de la Cadena de Socorro (Remisin Hospitalaria).
Tctica. que no est comprometida con un riesgo adicional.
Permitir la proteccin del sol y de la lluvia. rea de Telecomunicaciones: Es el lugar donde se ubican los
El rea de Intervencin Tctica, como su nombre lo dice, es la responsable de pres-tar apoyo Facilitar el acceso para el transporte terrestre, fluvial o a-reo equipos necesarios para mantener un enlace con el Puesto de
especfico a la zona de impacto rea de intervencin crtica. Esta com-puesta por recursos y segn el caso. Mando Unificado.
elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de Disponer de recursos de agua potable y electricidad, as como
impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la zona de impacto y, en caso de grandes la disposicin de desechos slidos y aguas servidas. RECURSO HUMANO
desastres, debe poder dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultnea. Para esto Buscar condiciones favorables para las telecomunicaciones. Para atender las diversas necesidades del MEC se debe
debe apoyarse en el segundo es-labn de la Cadena de Informacin, con equipos de Disponer de seales areas y de otras que permitan de-marcar disponer de:
telecomunicacin que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato, albergues claramente los espacios de circulacin, acceso y vas de
de paso, unidades de salud, entre otros. servicio. Personal de Salud: mdicos, enfermeras, tecnlogos(as) en
atencin prehospitalaria, tcnicos profesionales en
En los lugares en donde se utilice una instalacin hospitalaria por su cercana a la zona de Eventos de gran magnitud atencin prehospitalaria y auxiliares, que asuman la
impacto, se habla de Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (CACH). clasificacin y atencin de los lesionados.
En estos casos la distribucin locativa y organizacin del Personal de Socorro: socorristas y auxiliadores pueden prestar
En los lugares en donde se instale un lugar provisional de asistencia a lesionados, ya sea en MEC puede requerir de las siguientes unidades: un valioso apoyo a las actividades asistenciales y de
tiendas de campaa o locales comunitarios, se habla de Mdulo de Estabili-zacin y movilizacin de los heridos.
Clasificacin (MEC). El nmero de ellos, as como su dotacin y ubicacin, depende de la rea de Recepcin de Heridos: Es el lugar donde ingresan los Personal de Comunicaciones: responsables del manejo de la
magnitud y caractersticas de cada tipo de desastre, lo que debe ser es-tablecido por el Puesto heridos a travs de diferentes medios de transporte, por lo que informacin y los reportes al Puesto de Mando Unificado,
de Mando Unificado (PMU), que es el otro elemento del rea de Intervencin Tctica. debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los veh- la instalacin y manejo de equipos y el regis-tro de las
culos segn el nmero esperado de lesionados. Se subdivide en: actividades desarrolladas.
287 Guas Tcnicas

Personal administrativo: de acuerdo con el lugar y mag-nitud Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y briga-
del evento, se puede disponer de un grupo de per-sonas das internas responsables de la ejecucin del plan.
encargadas de labores de apoyo administrativo. Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona
de impacto y evaluar su estado clnico. La instalacin de un MEC puede hacer parte de las fun-
DESCRIPCIN DETALLADA Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valo-racin ciones asignadas previamente a los organismos de apoyo
clnica. externo, de manera que puedan prestar un apoyo inme-
En el CACH o MEC se realiza el segundo nivel de clasifi- Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no diato y til, sin congestionar el proceso interno de eva-
cacin de los lesionados o triage secundario, siguiendo los requieren atencin institucional. cuacin hospitalaria que debe estar a cargo del personal y
criterios de clasificacin por colores, as: Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitala-rias de las directivas del hospital. Se excepta de esta medida las
acuerdo con la prioridad asignada y la comple-jidad de acciones contraincendios que deben desplegar las unidades
Rojo: Lesionados en estado crtico cada institucin. de bomberos desplazadas a la zona de impacto.
recuperable Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos
Amarillo: Lesionados de consideracin atendidos. En este lugar se debe llevar a cabo el registro de los pacien-
diferibles tes evacuados y de su estado de salud, y se realiza un triage
Negro: Lesionados moribundos no El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en de pacientes, como si se tratara de una emergencia externa.
recuperables el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de En caso de ser posible, se debe organizar el retorno de los
Verde: Lesionados no crticos los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de todo pacientes en sentido inverso al orden de evacuacin inicial.
Blanco: Fallecidos el proceso de la cadena de socorro.
Si no es posible el retorno, se organiza a partir del MEC
Las funciones del CACH (MEC) son: La prioridad en la evacuacin depende en gran medida, de los la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los
recursos disponibles en el centro de transporte. Si el nmero dems hospitales de la red municipal o departamental,
Proporcionar asistencia mdica prehospitalaria califi-cada, de lesionados es igual al nmero de vehculos, el segn los lineamientos de la Comisin de Salud del Co-
por orden de prioridad a los lesionados prove-nientes del procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabi- mit Local de Emergencias.
rea Crtica (Puestos de Avanzada). lizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el
Estabilizar y remitir a los lesionados hacia los centros nmero de lesionados excede el nmero de vehculos dis-
hospitalarios del tercer eslabn de la cadena (rea de ponible, la prioridad de evacuacin debe ser dada a aque-llos
Intervencin Estratgica). lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de un
Coordinar con las entidades de Proteccin Social, la mismo grupo de prioridad.
atencin y evacuacin de las personas que no necesitan
asistencia medica, a los sitios de alojamiento temporal. Otras aplicaciones
Mantener comunicacin constante con el Puesto de Mando
Unificado. El Plan Hospitalario de Evacuacin es el procedimiento esta-
blecido para conservar la vida y la integridad fsica del personal
Triage Secundario asistencial y los pacientes, mediante su desplazamiento hasta
lugares ms seguros, el que adems abarca la proteccin de
Es el que se realiza en el Centro de Atencin y Clasificacin de algunos valores materiales si las circunstancias lo permiten.
Heridos Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin, asignado en
la Cadena de Socorro. El responsable de este nivel de triage debe Una vez tomada la decisin de evacuar una instalacin hos-
ser un mdico(a) o enfermero(a) con amplio criterio, sen-tido pitalaria, se debe tener prevista la instalacin de un Mdulo de
comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de Estabilizacin y Clasificacin MEC, ubicado en un lu-gar
traumatismos. Debe procurarse informacin sobre la evalua-cin cercano pero fuera de la zona de riesgo, de manera que pueda
inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el organizarse la recepcin de los pacientes evacuados, la
fin de decidir la severidad en el criterio de triage. asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por
MEC 288 289289 Guas Tcnicas

REFERENCIAS
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MEC 290
Seguridad en la APH
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN monogafas, protectores auditivos, guantes de car-naza, estn bien ubicados, con las compuertas de los gabine-tes
Enfermero, Universidad botas con puntera). cerradas y en el mejor de los casos asegurados con bandas al
de Antioquia; La Atencin Prehospitalaria (APH) implica, por lo general,la utilizacin de ambulancias. Esto vehculo, esto evitar que caigan por el movi-miento de la
Diplomado en Gestin demanda una estricta organizacin operacional relacionada con parmetros en la conduccin y Control de trfico como: ambulancia en cualquiera de las fases sobre un paciente o
de Riesgos de Desastres; procedimientos para atender a los pacientes, que garanticen su proteccin y seguridad, la miembro del equipo.
Magister en Salud delequipo de trabajo y la de la comunidad. Conos o postes de seguridad, con o sin lmparas. No se
Ocupacional; recomiendan bengalas ya que en mltiples ocasiones se Se debe tenercontenedores (guardianes) para objetos corto-
Docente Atencin Las ambulancias deben cumplir unos estndares de seguridad; como vehculo diseado para el puede enfrentar derrames de combustibles u otro de tipo de punzantes, bolsas para residuos biolgicos, material conta-
Prehospitalaria Universidad cuidado de emergencia de pacientes, deben tener las siguientesdos caractersticas generales: material o gas peligroso, que estas pueden favorecer una minado y bolsas para desechos comunes, tenga en cuenta
CES, UNAC, FUCS; ignicin. verificar en la sede la presencia de los elementos necesarios
Instructor Breathing Tener una cabina para el conductor: Esta debe cumplir con las normas que exige la Linternas. para el lavado de manos, descontaminacin, desinfeccin de
Apparatus School, normatividad local (resolucin 1043 de 2006)y se debe resaltar los cinturones de se-guridad Cables de ignicin. HEA y ambulancia, ademsde llevar en la ambulancia los
Devon, UK; de tres puntos. Herramienta reglamentaria. agentes suplementarios para lavado de manos provisio-nal en
Instructor USAID - OFDA y Una cizalla. la escena.
Sistema Nacional de Tener un compartimiento para alojar al paciente: Este debe permitir acomodar dos pacientes
Bomberos de Colombia; Jefe completamente empaquetados y asegurados, y garantizar la permanencia de dos profesiona-les Ambulancia: Verifique que cada miembro del equipo de atencin
Nacional de Gestin de de atencin prehospitalaria, sentados con sus respectivos cinturones de seguridad. prehospitalaria tenga los elementos bsicos de protec-cin
Riesgos Grupo xito. Cintas de permetro en la escena. personal. La ambulancia debe tener equipos de proteccin
Existen dos conceptos que constituyen la base de la seguridad en las operaciones: Radio de comunicaciones para el rescate respiratorio (RCP) y aspira-dores porttiles que
Dotacin del vehculo segn resolucin 1043 de 2006. eviten el derramamiento de fluidos corporales. Se deben tener
Condicin insegura (subestndar): Situacin relacionada con el ambiente a la cual se en- Elementos para aseo terminal en campo. protectores auditivos ya que la permanente exposicin al
frenta un individuo, y que implica una amenaza para su integridadfsica. sonido de la sirena puede afectar la normal audicin del
DESCRIPCIN DETALLADA profesional de la aten-cin prehospitalaria.
Accin insegura (subestndar): Acto o tarea ejecutada por un individuo sin cumplir las-
normas establecidas para su proteccin.Para Integrar el concepto de seguridad en las ope- Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos,
raciones de APH es importante tener en cuentalas fases de la respuestaa emergencias. A accesoriosy el vehculo Asegrese de tener dos extintoresen la ambulancia uno en la
continuacin se describen las fases: cabina del conductor y el otro en el compartimien-to posterior,
Al inicio de un turno, la primera accin que debe rea-lizar es preferiblemente de agente limpio, ya que si existe alguna
Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos y accesorios (HEA) y el vehculo. la revisin del vehculo asignado y de todas las herramientas, emergencia con fuego al interior de la cabi-na con un paciente
Despacho. equipos, accesorios (HEA) y suminis-tros necesarios para empaquetado y asegurado en el inte-rior, este evitara
En ruta a la escena cada procedimiento. Despus cada miembro del equipo debe irritaciones que otros tipo de extintores pueden ocasionar.
Arribo a la escena. identificar la funcin dentro de las operaciones(briefing
Transferencia del paciente a la ambulancia. operativo) y segn esto cada responsable debe iniciar con la
Transporte del paciente hacia al centro asistencial. realizacin del inventa-rio al interior del vehculo, Los miembros de un grupo de APH deben tener un equipo de
Entrega del paciente al centro asistencial. identificando como primer elemento de seguridad los proteccin personal adicional que les permita trabajar en
Retorno a la base o estacin. cinturones de la cabina del conductor y del compartimiento escenarios difciles segn procedimientos locales tales como
Reacondicionamiento. posterior. Estos se de-ben revisar probando que las partes rescates vehiculares, estructuras colapsadas, incen-dios o
ajusten,ecualicen, bloqueen y liberen segn la situacin y que explosiones. Este quipo debe bsicamente tener:
RECURSOS NECESARIOS estn al al-cance en el momento de salir a una emergencia.
Casco con visor (estandarizado para estas actividades).
Lista de verificacinde la mecnica bsica del vehculo. Botas de seguridad.
Lista de verificacin de las HEA para APH del vehculo. Tambin hace parte de esta revisin asegurarse de que los Pantalones y chaquetas de material ignfugo
Equipo bsico de proteccin personal trabajo pasado (casco de rescate, tapabocas, HEA y suministros en el compartimiento posterior Guantes de proteccin resistente al fuego.
293 Guas Tcnicas

El equipo de proteccin personal adicional se debe utili-zar de DESPACHO A EMERGENCIAS Numero de vctimas: Es un dato de suma importancia ya
Tabla 1 Lista de verificacin para revisin diaria de
acuerdo a la valoracin del riesgo establecida por el lder de la que si se trata de multitud de lesionados y solo se ha despa-
seguridad de la ambulancia
operacin en la escena o por la informacin indicada por la Los sistemas de despacho deben usualmente estar ope- chado un equipo de atencin,el equipo fuera de correr ries-
central de comunicaciones y despachos. TEM A REVISAR BUEN MAL OBSERVACIN rados por personal entrenado que estn familiarizados gos sociales, como no aceptacin, intolerancia y violencia,
ESTADO ESTADO
con los recursos que cada institucin perteneciente al tambin pueden presentar fatiga extrema y por consiguiente
Uno de los factores de riesgo existente en la APH es el Niveles de combustible sistema posea. La seguridad en esta fase depende direc- una mayor probabilidad de sufrir un accidente.
trfico en las vas, ya que en ocasiones las emergencias estn Niveles de aceite
tamente de la informacin recolectada por los opera-dores y
relacionadas con accidentes de trnsito en va p-blica. Se esta debe ser transmitida con precisin a equi-po de atencin Informacin adicional sobre peligros en la escena, condi-
debe considerarllevar dentro dela dotacin de la ambulancia Niveles de transmisin y prehospitalaria para lograr un acceso seguro, gil y efectivo. ciones geogrficas de acceso o condiciones ambientales, ya
direccin
elementos para el control de trfico como: Cada central de despacho debe contar con unas guas claras de que en algunos lugares de nuestras ciudades los vehculos de
Sistemas de refrigeracin preguntas que orienten la solicitud del recurso, sin embargo emergencia no logran acceder a los lugares donde se
del motor encuentran las vctimas, o simplemente las condiciones lo-
Elementos de alerta que emitan luces destellantes o tengan listaremos algunas preguntas que pueden contribuir a un
propiedades fotoluminicentes o reflectivas y que se Bateras acceso seguro y a una buena planeacin de la operacin una cales no lo permiten.
autosostengan, tales como conos, postes de se-guridad con vez se llegue a la escena:
Lquido de frenos
o sin lmparas y otros. No se recomien-dan bengalas, ya En ruta a la escena
que en mltiples ocasiones se puede enfrentar derrames de Correas de la mquina
combustibles u otro de tipo de material o gas peligroso, La naturaleza de la llamada: Es importante establecer cul En el momento que se inicia la movilizacin hacia la escena,
Nivel de aire de las llantas
que pueden favorecer una ig-nicin. y estado de las mismas es la naturaleza de la emergencia, ya que esto pro-porcionara inician los riesgos propios de la APH. En ese instante la
una clara idea del tipo de escena a la que el equipo de APH va primera norma de seguridad para evitar ac-cidentes es
Luces internas
Las lmparas para emergencias son necesarias en la atencin de los a enfrentar y quedotacin y estrate-gias de seguridad se deben asegurarse que el cinturn de seguridad esta puesto
prehospitalaria, se debe tener dos linternas de alta compartimentos considerar. Ejemplo una in-toxicacin con pesticidas. correctamente y solamente se arranca el vehculo cuando esto
intensidad con luz halgena de 20.000 cande-las, de ha sucedido. Esta fase es un buen momento para revisar el
Luces externas estndar
batera recargable con base-cargador para el vehculo. del vehculo plan de intervencin de acuerdo con la informacin
Nmero telefnico de quien llama: Una vez se recoge toda suministrada por el despachador, especial-mente todo lo
Luces de emergencias: barra
Considere que cada uniforme, chaqueta o cobertor que los de luces, luces laterales y la informacin y es despachado el equipo de emergencias, se relacionado con proteccin y seguridad en la escena, es
miembros del equipo llevan puesto, tengan cintas posteriores debe llamar nuevamente al contacto. Esto en materia de preciso confirmar el motivo de la llama-da y solicitar
reflectivas o materiales fotoluminicentes que permitan a seguridad confirma una real necesidad de los recursos y evita refuerzos si es necesario. Ejemplo: una per-sona que se
Lquido de los limpia vidrios
lostransentes visualizarlos con facilidad. y funcionamiento de estos someter a riesgos innecesarios al equipo y recursos tcnicosen encuentra con un parocardiorrespiratorio en un tercer piso sin
La barra de luces y las lmparas de iluminacin lateral y caso de ser una falsa alarma. ascensor, solo se ha despachado un equipo de APH, por
Pito, sirena y sonidos
posterior de la ambulancia deben estar en perfectas supuesto, una persona que pesa 80 kilos en promedio para un
condiciones. Aire acondicionado y La ubicacin de la vctima: Siempre se debe identifi-car cual equipo con tres miembros, se convierte en una situacin
calefaccin riesgosa desde la salud ocu-pacional y seguridad de los
es la ubicacin para establecer estrategias, personal y recursos
En la preparacin se debe incluir unarevisin tcnica pre- Puertas, que abran y cierren que cumplan con la demanda de la emergencia. Por ejemplo si miembros del equipo, ya que se van a enfrentar a unos
ventiva de rutina de la ambulancia ya que de un buen libremente y que sus seguros
una vctimaest ubicada en el fondo del cauce de una parmetros establecidos para el levantamiento de cargas, sin
funcionen apropiadamente
funcionamiento mecnico de esta depende el equipo que la quebrada a 5 metros, el equipo de APH debe ser notificado contar con la maniobra utilizada para bajar al paciente al
tripula y la vida del paciente que transporta. Cualquier falla Sistemas de comunicacin
para bien sea llevar HEAapropiados o para enviarle otro grupo primer piso o la am-bulancia. En ese instante, el lder del
tcnica puede generar una condicin insegura y lle-varnos a de emer-gencia que soporten esta operacin. La presin de los equipo debe soli-citar mas apoyo debido a la situacin que se
Ventanas y espejos limpios
accidentes tanto biolgicos (por ejemplo: luces internas del y en posicin ciudadanos en ocasiones tiene efectos negativos sobre el acaba de plantear.
compartimiento posterior daadas pueden potenciar una equipo de atencin prehospitalaria y los impulsa a cometer
puncin accidental con una aguja o catter contaminado) extremas faltas de seguridad que pueden oca-sionar serias
como de transito. En la tablase listan unos tems que deben ser Si se tienen estos tems en cuenta se puede reducir potenciales lesiones e incluso la muerte de un miem-bro del equipo o de la Tambin se debe tener en cuenta que la mayora de ac-
revisados diariamente para evitar ac-cidentes biolgicos y de riesgos, ya que cualquier falla fcilmente puede desencadenar vctima. cidentes de trabajo serios reportados por los equipos de APH
transito. un accidente en el equipo de atencin e incluso en el paciente. en muchos pases de Amrica estn relacionados
295
Seguridad en la APH 294 295 Guas Tcnicas
con la colisin vehicular durante esta fase, por esa razn una Equipos y suministros inadecuados en la ambulancia: Si el esa remocin debe ser llevada a cabo por otro equipo de
de las formas de prevenir este tipo de situaciones es evitar la grupo de atencin prehospitalaria no cuenta en la ambu-lancia respuesta que si posea la proteccin necesaria.
distraccin del conductor. Este debe concentrarse con los equipos e insumos necesario para la estabi-lizacin de
exclusivamente en el manejo de la ambulancia, y el lder de la un paciente, la nica alternativa que se tiene es llevarlo rpido Valoracin de la escena: Es la primeraaccin para detectar
tripulacin, que por lo general est siempre al lado del al hospital. riesgos y para ello podemos utilizar la siguiente gua:
conductor debe encargarse del reconocimiento de las
coordenadas en la nomenclatura donde se encuentra el in- Entrenamiento inadecuado del personal de atencin Verifique que los peligros estn controlados
cidente, de la operacin de los sistemas de perifoneo, de los prehos-pitalaria: Sin un adecuado entrenamiento o falta de Evale la necesidad de otras unidades u otro tipo de asistencia
cambios en los tonos de la sirena y sistemas de iluminacin de confian-za en la habilidadpara la atencin y estabilizacin de tcnica.
emergencia y de la recepcin y respuesta de comunica-dos a pacien-tes a nivel pre hospitalario, los miembros del equipo Determine el mecanismo de trauma o la naturaleza de la
travs de los sistemas de comunicacin. pueden tomar decisiones afanadas como transportar al llamada de emergencia: se deben identificar riesgos cer-
paciente lo ms rpido posible un hospital. canos a las vctimas que pueden lesionar el equipo de APH
Una de las normas de oro en la seguridad de la conduc-cin y establecer el nmero de miembros que se necesi-tan para
es: la velocidad no salva vidas, algunos estudios han Inadecuada habilidad para la conduccin de ambulancias: correcto procedimiento y evitar adquirir lesio-nes
mostrado que la velocidad en una correcta APH no contribuye Este es uno de los factores mas importantes, ya que si el relacionadas con excesivo levantamiento de cargas.
al factor de supervivencia de la vctima y por el contrario conductor no entiende el riesgo que corre un equipo de Asegrese de aplicar todas las normas de precaucin
utilizar alta velocidad ha generado acciden-tes fatales para atencin prehospitalaria en esta fase al transportarse a alta universalpara el manejo de fluidos corporales antes de
victimas y miembros del equipo de APH, por lo tanto se debe velocidady adicionalmente desconoce los principios bsicos entrar en contacto con el paciente.
siempre conducir bajo las normas de conduccin establecidas de una operaciones con ambulancias, entonces va a poner la Figura 4 Proteccin con un vehculo
en la ley. velocidad por encima de la seguridad en la operacin. Parqueo de seguridad: En el inicio de la valoracin de la es-
cena se debe decidir donde parquear la ambulancia. Escoja
Otro elemento importante para la seguridad y evitar ac- Sndrome de la sirena: La sirena puede tener un efecto psi- una posicin que le permita efectuar un eficiente control de
cidentes durante esta fase es el conocimiento del sistema de colgico en el conductor quien en ocasiones no puedere- trfico vehicular alrededor, especficamente antes de la escena
frenos del vehculo, el comportamiento en superficies mojadas conocer que esta manejando cada vez ms rpido. Es por esto en el sentido de aproximacin si es el nico vehculo de
y terrenos agresivos. Las personas que condu-cen las que el lder de la operacin debe estar cambiando los tonos de emergencia en el lugar. Nunca parquee a un lado de la
ambulancias deben reconocer como se comporta el vehculo la sirena de acuerdo al dinamismo del trfico que se encuentra escena,si hay otros vehculos de emergencia presentes se debe
ante estas situaciones para orientar su con-duccin durante la en la va. parquear unos metros adelante de la escena para faci-litar el
atencin de la emergencia. acceso al interior de la ambulancia y tener una ruta de escape
Tambin se debe tener en cuenta que no todos los peato-nes y Otra de las formas de evitar accidentes es evitando el trfi-co despejada al hospital.
dems conductores que transitan por la va pblica van a vehicular, usted puede hacerlo tomando rutas alternas o
reaccionar de la forma correcta al enfrentarse a la sirena o la simplemente solicitando a la central que enve un vehculo de Tenga en cuenta la presencia de derrames de combustible antes
presin de un vehculo de emergencia; por esta razn, se debe primera respuesta al sitio de otra base o estacin, mien-tras la deparquear el vehculo. Siempre mantenga la barra de luces su-
manejar a la defensiva y conservando siempre las distancias. ambulancia hace su llegada periores, luces laterales y posteriores encendidas, especialmente
en la noche para que la escena sea reconocida fcilmente por otras
Arribo a la escena personas. De esta manera se disminuyen los riesgos de ser
Las situaciones que usualmente llevan a que un conductor atropellado en el incidente por otros vehculos y se garantiza un
tome la decisin conducir a alta velocidad, y que causen Una vez se llegaal incidente y se notificaa la central de co- escenario sin peligro para estabilizar y reubicar al paciente en un
accidentes, se deben considerar los siguientes factores: municaciones, es importante evaluar rpidamente la esce-na y lugar seguro o adentro de la ambulancia.
solicitar recursos adicionales si son necesarios. No se debe
Poca experiencia en el despacho: Este factor juega un pa-pel entrar a la escenasi usted identifica cualquier tipo de peligro, Control del Trfico: La principal responsabilidad de un equipo
importante ya que un despachador sin entrenamiento califica a si es as el paciente debe ser removido a un lugar seguro para APH en la escena es cuidar a las vctimas. Solamente cuando
todas las emergencias como de alta prioridad sin controlar el equipo de atencin prehospitalaria, Si este grupo no cuenta todos los pacientes en la escena hayan sido tratados y la emer-
adecuadamente la llamada. con el equipo apropiado paraesos peligros gencia controlada se debe pensar en el flujo de trfico vehicular. Figura 5 Proteccin con dos vehculos

El propsito del control de trfico vehicular es establecer un Transporte del paciente al centro asistencial urgencias del hospital,se ubiquen a cada extremo, con el fin de
ordenado flujo y prevenir otro accidente. Usualmente, en los distribuir el peso de paciente (carga) entre cuatro perso-nas.
escenarios de emergencias o desastres las personas tienden a En esta fase se corren los mismos riesgos que en la fase de Conserve la espalda recta, y bajo una orden (comando)
pasar muy despacio, la mayora de las vecestra-tando de ruta a la escena, sin embargo depende del entrena-miento del indique la realizacin del movimiento de transferencia del
visualizar lo que est ocurriendo,y algunos de ellos detienen equipo de APH, una buena estabilizacin e impresin paciente a la cama o camilla destino. Recuerde que usted
incluso el vehculo para poder visualizar mejor la escena.Esta diagnostica inicial que el conductor no se so-meta al riesgo de puede estar sometido a este movimiento hasta 10 veces o mas
situacingenera un riesgo adicional de colisin y es necesario la alta velocidad. Cercirese que todos los objetos del durante un turnolaboral, por eso debe cuidar sus mo-vimientos
tomar acciones en ello, ubicndose de forma visible (linternas, compartimiento posterior estn asegura-dos, que los HEA y valorar cada carga que se debe manejar, para evitar la
reflectivo y elementos fotoluminicentes) indicando la ruta que estn fijos, que el paciente y la camilla estn bien anclados al aparicin de traumas por acumulacin.
deben seguir los vehculos en forma ordenada. Esto ayuda a vehculo y que cada miembro del equipo de APH tenga puesto
prevenir nuevos accidentes y mejora la obstruccin de trfico el cinturn de seguridad. Los cinturones deben ser Uno de los riesgos que aparece nuevamente enesta fase es
vehicular en el incidente. Recuerde que el objetivo principal Figura 3 Demarcacin de zonas de seguridad ecualizables para que permitan el alcance a los HEA y biolgico. La mayora de los casos los HEA, entre ellos la
es prevenir a los otros conductores para no ocasionar otro en emergencias pacientes, y se bloqueen en el momento que se necesite. camilla, frula espinal larga (FEL) y otros, deben ser lleva-dos
accidente y, de esa manera,no inte-rrumpir el cuidado del de regreso a la base o estacin para reacondicionarlos y
paciente que est siendo atendido. importantes de seguridad para evitar lesiones en el equipo vde usarlos nuevamente. En ese instante recuerde utilizar las
Atencin Prehospitalaria y en el paciente. Entrega del paciente al centro asistencial tcnicas para la proteccin contra substancias de precau-cin
Tambin se debe reportar la magnitud y requerimientos-de universal ya que la ambulancia incluso puede estar
recursos adicionales. Si se trata de una emergencia con La primera precaucin se basa en la eleccin de un camino En esta fase se debe tener cuidado con el descenso de la contaminada en partes que por las condiciones de ilumina-
materiales peligrosos se debe utilizar la gua de respuestas a corto y seguro, alejado de peligros y trfico hacia la am- camilla y el paciente, ya que es la parte donde mas ac-cidentes cin no se visualiza con facilidad.
emergencias (GRE) esta puede indicar con precisin de-talles bulancia, y la segunda precaucin es triangular la camilla se presentan para el personal de APH. De igual forma que la
importantes sobre el manejo inicial de la emergencia sin poner antes de montarla a la ambulancia para evitar que esta se caiga fase de transferencia a la ambulancia, un miembro del equipo Retorno a la base o estacin
en riesgo la salud de los miembros del equipo ni la de la y lesione aun ms al paciente y por su puesto los pies del de APH debe ubicarse en la parte posterior de la camilla, los
comunidad. Establecer un permetro de seguridad: Cuando el personal. Reubicar las manos fuera de las palancas y sistemas otros dos miembros se de-ben ubicar a lado y lado de esta Cuando la entrega del paciente haya concluido, se debe
equipopresencia emergencias como incendios, explosiones y de la camilla, ya que se han reportado mltiples accidentes esperando que termine de salir en su totalidad. Para entonces evaluar las condiciones de riesgo biolgico que usted tiene en
similares, el procedimiento correcto es deter-minar las zonas menores de esta naturaleza. se espera que los soportes (patas) de la camilla hayan la ambulancia. Si existe el mnimo de contaminacin, usted
de intervencin: descendido y se hayan bloqueado. debe informarque su ambulan-cia y tripulacin se encuentran
fuera de servicio hasta reacondicionar todos los HEA y el
Zona caliente: rea donde se localiza puntualmente el vehculo. Todos los HEA y recursos contaminados deben estar
fenmeno emergente. En este momento los miembros del equipo, ubicados late- debidamen-te identificados y empacados de acuerdo al
Zona intermedia: reapara la ubicacin de los equipos de ralmente, deben sujetar la camilla por ambos lados para estndar local. Recuerde regresar a la base o estacin en el
intervencin directa asegurarseque los soportes si se hayan bloqueado apro- modo de transito normal, de esta manera usted evitara correr
Zona fra. rea donde se ubica el resto de los recur-sos que piadamente, solamente cuando es reconfirma este paso de la riesgos adicionales en la va.
se encuentran disponibles para la intervencin. Esta es la operacin de descenso, el conductor de la ambulancia se
zona donde se deben ubicar las ambulancias. Esta zona se queda y los dos miembros restantes del equipo se di-rigen a
escoge en el lugar que menor riesgo tenga, y se convierte entregar el paciente ubicndose uno en la parte delantera de la Reacondicionamiento
en una zona de seguridad especialmente para la atencin camilla y el otro en la parte posterior. Esta ubicacin permite
de las vctimas. un mejor manejo en el recorrido y evita hacer fuerzas y Esta fase se desarrolla por lo general en la base o es-tacin.
adoptar posturas innecesarias que pueden potenciar la All aparece nuevamente el riesgo biolgico y se deben aplicar
Transferencia del paciente a la ambulancia Figura 6 Esquema de triangulacin de la camilla aparicin de dolores osteomusculares de di-ferentes las tcnicas para la proteccin contra substancias de
para ingresarla a la ambulancia procedencias. precaucin universal. Sin embargo a continuacin se
Siempre se debe asegurar que el paciente ha sido estabili-zado recomienda una lista de verificacin que se puede utilizar para
y bien empaquetado antes de llevarlo a la ambulan-cia; sin Los crculos representan la ubicacin de los miembros de Aten- En el momento de transferir el paciente de la camilla a la evitar accidentes de diferen-te naturaleza:
embargo, se debe tener en la cuenta dos elementos cin Prehospitalariaalrededor de la camilla de la ambulancia. cama, asegrese que dos miembros ms del personal de

Restregar la sangre, vomito u otras sustancias presentes en el LECTURAS RECOMENDADAS
FLUJOGRAMA DE SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
piso, paredes ytecho con agua, jabn. OCUPACIONAL
Limpiar y descontaminar el interior de la ambulancia segn el The American National Red Cross. Lifeguard
estndar local. Revisin vehculo y HEA Rehabilitacin del vehculo o HEA
training. San Bruno, CA, USA: Stay Web; 2002.
Depositar lasbasuras y desechosen el lugar establecido en la
estacin o base. Revisin completa? No Reporte / reposicin American Academy of orthopedic Surgeon,
Limpiar la parte externa de la ambulancia especialmen-te S Emergency care and transportation of the sick
vidrios y espejos y las chapas de las puertas. Listo para despacho and injured, near drowning and drowning. Sud-
Remplace los HEA averiados y reponga los suministros que bury, MA, USA.
han sido utilizados. En ruta a la escena
Si es necesario abastezca el tanque de combustible The American National Red Cross. CPR for the pro-
nuevamente. Arribo a la escena fessional rescuer, San Bruno, CA, USA: Stay Well, 2002.
Aplique tcnicas de
Los principales factores que influyen en la accidentalidad de La escena es segura? No aseguramiento de la escena American Heart Association. Guidelines 2005 for
las ambulancias estn relacionados con la mala pre-paracin, S cardiopulmonary resuscitation and emergency car-
deficiente dotacin y deficiente entrenamiento. Con estas Estabilizacin y transferencia
diovascular care. Circulation 2005 102(S).
a la ambulancia
acciones se pretende intervenir el riesgo desde estos factores
predisponentes. American Heart Association. BLS, ACLS Guidelines
En ruta al hospital
2005 for CPR and Emergency Cardiovascular care.
RESUMEN DE ATENCIN Transferencia al hospital
American College or Emergency Physicians. Emer-
Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos y En ruta a la base y gency Medicine: Just the facts. Georgia, USA; 2002.
accesorios (HEA) y el vehculo: revise segn procedi- realistamiento
miento y deje registros de la revisin. Szpilman DA. Near Drowning and drowning classi-
Despacho: Identifique aspectos importantes de la emer-gencia fication proposal to stratify mortality based on the
a la se dirige. analysis of 1831 cases. Chest 1997; 112:660.
En ruta a la escena: Exija todas las normas de seguridad en la
conduccin. Prehospital Trauma Life Support, Thermal Trauma:
Arribo a la escena: Valore la escena y sus necesidades de Injuries Produced by Heat and Cold, New Mexico,
seguridad inicial. USA; 2000.
Transferencia del paciente a la ambulancia: Garantice
seguridad al paciente yla del equipo de APH. Patton C. Accidental hypothermia. Pharmacology
Transporte del paciente hacia al centro asistencial: Ase-grese Therapy 1983; Cross Ref Medline.
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y la aplicacin de los procedimientos de la atencin del Moreno DA. Prevalencia de estrs postraumti-co por
paciente. exposicin ocupacional a emergencias en Bomberos
Entrega del paciente al centro asistencial: Garantice se- Medelln 2005-2006. (Investigacin, tra-bajo de
guridad al paciente yla del equipo de APH. grado Maestra en Salud Ocupacional, U de A).
Retorno a la base o estacin: Reporte la ambulancia fuera de Medelln, 2006.
servicio y asegure una conduccin en trnsito normal.
Reacondicionamiento: inicie lavado terminal segn normas de
bioseguridad, restablezca los HEA para una nueva
utilizacin.

GUAS
TRAUMA
304
Paciente Politraumatizado
Clara A. Mnera INTRODUCCIN Preparacin para la Atencin Fuente de oxgeno.

Betancur Tecnloga en Monitor de signos vitales o equipos para
Atencin Prehospitalaria, En el ambiente prehospitalario encontramos mltiples escenarios. Uno de los ms com-plejos a Teniendo presente que la atencin del trauma en trminos Aspirador de secreciones.
Especialista en Preparativos los que nos enfrentamos es el de la atencin del paciente politraumatizado, una ventana a prehospitalarios ofrece mltiples posibilidades y diferentes Linterna ocular.
para Emergencias mltiples lesiones donde se debe identificar cul o cules de estas ponen en riesgo la vida del grados de severidad de las lesiones, es de suma importan-cia Manta trmica.
Desastres, Especialista paciente. que el personal asistencial identifique aquellos elementos que Sbana.
en Telemedicina; le ayuden a brindar una oportuna y adecuada atencin. Analgesia.
Docente Universidad Para lograr esto, es necesario que el personal que brinda la primera atencin cuente con un Historia clnica.
de Antioquia; conocimiento slido, entrenamiento adecuado, recursos disponibles y, sobre todo, que el Adems de conocer los recursos se debe garantizar seguir con Ambulancia.
APH Bomberos Medelln; personal prehospitalario tenga voz de liderazgo para brindar una adecuada y oportuna atencin. los protocolos universales de seguridad que garantice, una
Bombero. El objetivo es estabilizar el paciente rpidamente, ya que la mayora de las vc-timas de trauma atencin adecuada con mnimos riesgos para el pa-ciente y el Visin general del lugar del evento.
tienen mejor pronstico y expectativa de vida si se realiza una atencin prehospitalaria optima. personal asistencial.
Al llegar al sitio se debe evaluar de forma rpida aspec-tos
Algunas de estas medidas son: generales de la magnitud del evento. Se deben hacer preguntas
La atencin prehospitalaria de los pacientes con multiples lesiones tiene sus races histricas en como: Qu fue lo que sucedi? Qu tipos de vehculos o
la asistencia a los heridos durante los conflictos armados. Con el paso del tiempo ha habi-do Acciones de prevencin y preparacin antes, durante y estructuras estn involucrados? Qu victimas hay? Tambin
grandes avances tanto en el diagnostico como en los recursos disponibles en los diversos despus de la atencin. se debe analizar rpidamente aspectos como la severidad de
escenarios y en el tratamiento, lo que ha demostrado mejores resultados finales los pacientes. Bioseguridad. los daos si los hay, medidas de proteccin que usaban las
Entrenamiento permanente de personal. vctimas (cinturn de seguridad, casco u otro), as como
El trauma se caracteriza por producir una alteracin anatmica y un desequilibrio fisio-lgico Guas (protocolo) de manejo de paciente. distancias entre los elementos y las perso-nas involucradas.
como consecuencia de una exposicin aguda a diferentes situaciones, como son los accidentes Este anlisis permitir tener un contex-to general de la
de trnsito, las lesiones personales por agresin, accidentes deportivos, doms-ticos y lesiones RECURSOS emergencia y tener presente elementos de seguridad para el
autoinfligidas. equipo de salud. Es importante tener en cuenta la cinemtica
Estos varan de acuerdo a nivel de formacin y entrena-miento del trauma, con el propsito de rela-cionar con la severidad de
Fases de la mortalidad de personal prehospitalario y los recursos con los que cuente. las lesiones.
En trminos generales podemos indicar:
En 1982 Trunkey expuso que la mortalidad en trauma presenta una distribucin trimodal, de Los 7 tiempos
acuerdo a la severidad y las lesiones. Bioseguridad (guantes, monogafas, tabocas).
Equipo de proteccin personal de acuerdo al lugar de En diferentes documentos se describen la importancia de la
En la primera fase el 50% de los pacientes mueren en el sitio de forma inmediata por lesiones atencin. hora dorada donde se afirma que el pacien-te tiene mayor
graves, lesiones en grandes vasos, tallo cerebral, mdula espinal alta, lesiones cardacas, trauma Dispositivos bsicos y avanzados para manejo de va area. probabilidad de sobrevivir si recibe un cuidado adecuado en la
craneoenceflico y otros rganos vitales. En este punto, si se manejara una buena prevencin Collar cervical rgido. primera hora. Un estudio re-ciente, realizado por un selecto
primaria muchas de estas muertes se podran evitar (15 a un 40%). Tabla espina larga con sus correas de sujecin. grupo multidisciplina-rio europeo, mostr que se debe
Inmovilizadores laterales de cabeza. minimizar el tiempo en la escena del trauma y realizar
En la segunda fase el 30% muere despus de los primeros minutos hasta una hora, por Juego de inmovilizadores de MI y MS. oportuno transporte pacientes con necesidad de tratamiento
obstrucciones en la va area y problemas respiratorios y circulatorios que se pueden presentar Tijeras corta todo. quirrgico ur-gente (Spahn et al, 2007).
por prdidas masivas de sangre, debido a traumas mltiples y trauma severo en estructuras Apsitos estriles.
vitales de la cabeza. Con un eficaz tratamiento inicial del paciente politrauma-tizado, de un Vendas en rollo y triangulares.
25% a un 35 % se podran salvar. Lquidos (solucin salina natura, lactacto de Ringer). El tiempo es fundamental en el escenario prehospitalario; por
Catteres No 16 o 18. eso amerita que se haga una revisin y describa los diferentes
En la tercera fase, el 20% de los pacientes mueren falla orgnica mltiple o sepsis, que se Macrogoteros. momentos que se dan en una emergencia, antes de llegar a un
puede dar en trminos de das o semanas. En esta fase influye mucho la rpidez y la calidad de Microporo o espadradapo. centro hospitalario. Iniciemos en el evento: cuando una
manejo de las medidas de reanimacin inicial. Mscara de no reinhalacin. persona sufre un accidente genera una respuesta
307 Guas Trauma

en la comunidad cercana al sitio donde ocurre la emergencia y Esta valoracin se debe iniciar cuando nos vamos acercan-do A Va area con control cervical visualizar otras lesiones u otros signos que pueden apare-cer a
se genera el primer comunicado a la lnea de emergencias al paciente y de una manera general identificar si se mueve, medida que se brinda la atencin.
(tiempo 1); luego esta es validada por el sistema de emergen- como respira, deformidades, hermorragia, color de piel, si est Inicialmente al acercarnos al paciente nos permite de pri-mer
cias de la ciudad (tiempo 2) y posteriormente a esto se hace el fra, sudorosa y otros, sin dejarnos llevar por elementos momento evaluar su estado de conciencia, en caso que se Manejo de la va area
respectivo despacho del grupo de emergencias para que se distractores en cuanto a lesiones o sangrado lla-mativo; por encuentre consciente inmediatamente evaluemos que tan
desplace al sitio (tiempo 3). La salida de la ambulancia de su eso es importante hacer toda la revisin de una forma permeable esta su va area y si hay algunos elementos que En el manejo de la va area se ha generado mucha contro-
base, estacin o punto de acopio hasta el sitio del evento ordenada que a medida que se identifique se corrija y se puedan estar haciendo alguna obstruccin parcial, impidien-do versia en situaciones de emergencia, ya que en ocasiones no
(tiempo 4), la atencin del paciente en el lugar del evento contine con el proceso de valoracin. que ingrese el aire. Luego de verificar esto continuamos con se cuenta con el equipo o la experiencia necesaria para
(tiempo 5), el transporte del paciente en la ambulancia ha-cia las recomendaciones que a continuacin se detallan. controlarla. Afortunadamente el mercado ha desarrollado
el centro hospitalario (tiempo 6), y la atencin inicial en Es importante tener en cuenta que las medidas bsicas en diferentes dispositivos para tener un control ptimo de la
urgencias (tiempo 7). Esto quiere decir que cuando estamos trauma que describimos a continuacin, dan un beneficio En el manejo prehospitalario es importante evaluar qu genero misma, ya que por la falta de un manejo adecuado es una de
abordando un paciente mnimo han pasado 4 tiempos; por eso importante en el manejo del paciente, mientras que algu-nas el trauma y de ah determinar posibles lesiones en la regin las causas mas importantes de muerte evitable despus de un
una buena administracin de estos tiempos puede salvar intervenciones avanzadas (como se menciono anterior-mente) del cuello. Con este diagnstico en mente y sin olividar las traumatismo.
muchas vidas. continan siendo motivo de controversia. posibles estructuras involucradas, procedemos a permeabilizar
la va area con el debido control cervical. La causa mas frecuente de obstruccin de la va area en el
Tenga presente, al identificar un paciente crtico, no pro- Disponer de un equipo de trabajo organizado, con el personal paciente politraumatizado inconsciente es la lengua, ya que al
longar el tiempo en procedimientos en el mbito prehospi- entrenado adecuadamente, con funciones es-tablecidas No debemos olvidar que el cuello esta conformado no solo perder tono muscular se desplaza hacia atrs y hacia aba-jo.
talario, ya que lo que puede necesitar es una intervencin previamente y un lder que coordine todas las maniobras por estructuras seas, que generalmente son las que se Por tal motivo, se debe revisar que no se tengan cuerpos
quirrgica inmediata de reanimacin y con la capacidad de tomar decisiones en comprometen, sino que tambin encontramos parte de la va extraos, secrecciones o sangre que se debera aspirar.
momentos crticos. area, tubo digestivo, vasos sanguneos, nervios, ms-culos y
En el ambiente prehospitalario el tiempo de atencin pue-de Establecer prioridades en el manejo y la reanimacin, es decir, vasos linfticos. En pacientes con trauma e inconscientes se recomienda
estar afectado por multiples factores, como son un pa-ciente que la lesin que se diagnostique y que ponga en riesgo la realizar la maniobra de traccin de mandbula para ali-viar la
atrapado o dificultad en el acceso al evento o la eva-cuacin vida debe ser tratada inmediatamente. Una lesin cervical puede ser dolorosa a la palpacin direc-ta obstruccin farngea y posterior aseguramiento de la va area
del lugar, entre otros. Por eso se debe tener claro el manejo Asumir que la lesin siempre es importante hasta con-firmarla en pacientes concientes, pero el dolor puede ser enmas-carado con los dispositivos que se cuente y de acuerdo con el perfil
del paciente en estas condiciones especiales, pero si no reune o descartarla. por otras lesiones que pueden presentar distraccin para el del profesional prehospitalario. To-dos estos procedimientos
ninguna de las anteriores se debe favorecer en el tiempo al Realizar un examen completo al paciente para descar-tar la personal prehospitalario. se realizan manteniendo siem-pre control cervical.
paciente; por ejemplo, una va area debe ser controlada en la presencia de ms lesiones graves que pueden com-
escena, pero un acceso venoso lo pue-de realizar durante el prometer el estado general del paciente. La mayora de lesiones cervicales significativas en adultos
transporte o trasladar sin vena. Re-trasar un traslado puede Hacer reevaluaciones frecuentes ya que el estado general del ocurre entre las vrtebras C5 C6, y en nios menores de 8 En el ao 2012 se realiz una revisin restrospectiva por parte
aumentar las complicaciones de un sangrado y afectar la paciente es dinmico y se encuentra en constante cambio. aos el sitio ms frecuente de lesin se encuentra entre el de un grupo de expertos en el campo prehospitalario de la
oxigenacin y como sabemos los cristaloides son tiles en Monitorizar todas las funciones vitales al menos cada 10 occipucio y el nivel cervical C3. Brain Trauma Foundation, donde se econtraron pun-tos a
conservar volumen intravascular, pero no en transportar minutos durante la primera hora. favor y en contra de la intubacin en secuencia rpida (ISR)
oxigeno. Estabilizar el paciente teniendo en cuenta el mecanismo del Cuando se han tratado las lesiones que comprometen la vida, en diferentes investigaciones realizadas. La conclusin de la
trauma, el diagnstico y las condiciones generales del se deben tomar adems proyecciones de columna tor-cica y revisin destaco la importancia de una infraestruc-tura
A continuacin se dan unas recomendaciones generales ba- paciente. lumbar si el paciente se queja de dolor, muestra algn dficit adecuada para proporcionar soporte a los programas de
sadas en una revisin de diferenes bibliografas, con el fin de motor o sensitivo o que el mecanismo del trauma ge-nere intubacin en secuencia rpida (ISR) prehospitalaria,
acercanos a un manejo adecuado, tomando decisiones El orden de la atencin inicial (ABCDE) se mantiene a no ser sospecha de lesin de columna en stas regiones. incluyendo direccin, supervisin mdica, desarrollo de
acertadas ante el manejo de un paciente politraumatizado. que el paciente presente una hemorragia visible profusa (C) y protocolos, formacin congnitiva y tcnica que incluya la
que ponga en riesgo su vida. En ese caso esta prevalece sobre Para inmovilizar la columna cervical existen en el mercado ventilacin apropiada del paciente; entre estos, un mante-
Valoracin inicial la A y se controla primero; en el 80% de los pacientes po- varios tipos de inmovilizadores cervicales. Los ms reco- nimiento de las capacidades y mejora en el rendimiento del
Cuando hablamos de una valoracin inicial, nos referimos a litraumatizados se presenta un shock hipovolmico. (Alfred mendados en el manejo de trauma son los collares rgidos o personal prehospitalario, estos conceptos han encontrado eco
que el paciente en menos de 60 segundos se le deben Blalock en 1940, argument que la hipovolemia es una de las semirrgidos, que tengan la apertura por la parte anterior del en el informe sobre ISR prehospitalaria publicado por la
identificar las lesiones comprometan su vida. causas principales de shock en los pacientes lesionados). cuello, permitiendo evaluar traquea, tomar pulsos, National Association of EMS Physicians.
Paciente Politraumatizado 308308 309309 Guas Trauma

B - Ventilacin En la atencin prehospitalaria iniciamos con una compresin especficas, pero cuando las condiciones del paciente son
manual en la zona afectada para detener las hemorragias exter- Figura 2 Escala de Coma de Glasgow (Miranda, 2011) crticas, todas las fracturas deben ser estabilizadas en blo-que
Una buena ventilacin tiene un impacto favorable en la nas. En el mbito comercial se han diseado varios apsitos con inmovilizando al paciente en una tabla larga. Si es ne-cesario,
PUNTAJE APERTURA RESPUESTA RESPUESTA
evolucin del paciente traumatizado. Algunos estudios han sustancias que ayudan a la contencin de la hemorragia, pero OCULAR VERBAL MOTORA las heridas deben ser vendadas en forma apropia-da y el
encontrado que la hiperventilacin en trauma cra- aunque algunos son efectivos, otros no han resultado superiores a paciente debe ser fijado a la tabla.
neoenceflico y shock hipovolmico conduce a la hipo- la presin directa para controlar la hemorragia (Figura 1). 1 No los abre No emite sonidos No hay movimientos
capnia, lo cual a su vez genera vasoconstriccin cerebral y la 2 Al estmulo Sonidos Movimientos Evaluacin secundaria
FIGURA 1 Clasificacin del estado de shock, segn la prdida sangunea y condicin clnica
hipovolemia intensa eleva la presin intratorcica difi- doloroso incomprensibles anormales de
PESO 70KG VOLUMEN DE GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
cultando as el retorno venoso. Pero tambin se dice que, en SANGRE 5000CC extensin o En el paciente con lesiones crticas, la evaluacin secun-daria
descerebracin
ocasiones, evitar la hiperventilacin y llegar al punto de se realiza durante el transporte al hospital, si su es-tado lo
hipoventilacin tambin puede ser perjudicial en los pacientes 3 Al estmulo Respuesta Movimientos permite. En el camino se puede ir interrogando a la familia o
con lesiones torcicas graves. Se debe sospechar verbal inapropiada anormales de flexin al paciente en caso que este consciente, para conocer
hipoventilacin en pacientes con pobre intercambio areo por o descerebracin
antecedentes y obtener datos personales.
boca y nariz, disminucin de los ruidos respiratorios y 4 Espontneo Confuso o Movimientos de
disminucin de la expansin torcica. Las causas ms desorientado retirada al estmulo Secuencialmente se revisa desde la cabeza hasta los pies
comunes de este trastorno son: trauma encfalo-cranea-no, doloroso buscando otras lesiones que en el momento no se hayan in-
seccin de mdula espinal, hemoneumotrax, trax inestable y Prdida sangunea 750cc 750-1500cc 1500-200cc >2000cc ____ dentificado, aplicando: inspeccin, percusin, palpacin y
5 Alerta y orientado Localiza dolor
shock profundo. Frecuencia cardiaca <100 min >100 min >120min >140min
auscultacin en caso que lo consideremos necesario (cabe-za,
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
6 ____ ____ Obedece rdenes
Diuresis >30mL/h 20-30mL/h 5-15 mL/h Insignificante cuello, trax, abdomen, pelvis, estremidades, exmen
Se debe revisar el cuello, el trax y hacer una inspeccin y Estado conciencia Ansioso Ansioso Confuso Confuso inconsciente neurolgico). El tener una historia clnica completa y un
pal-pacin rpida buscando deformidades o estigmas de Resucitacin lquidos Cristaloides Cristaloides Coloides + cristaloides Coloides + cristaloides
examen general detallado nos ayudara a tomar decisines
trauma, evaluar su respiracin si hay dificultad respiratoria o E- Exposicin y control de la hipotermia asertivas para mejorar el manejo del paciente.
no, si la expansin del trax es simetrica, ruidos respiratorios, Se debe tratar de garantizar un acceso venoso para corregir las
des-viacin de traquea, enfisema subcutneo otros. La prdidas sanguneas; se pueden canalizar venas perifri-cas de La exposicin tiene un rol importante en la atencin de un Cuando se tiene un paciente politraumatizado, es im-portante
palpacin debe orientarse a detectar dolor, crpitos o heridas. extremidades superiores o usar un dispositivo intra-seo paciente, porque nos permite revisar de manera detallada realizar un diagnstico presuntivo, el diag-nstico y las
perifrico o esternal, en caso que de que sea un paciente lesiones encontradas u otras que no se haban identificado. Por intervenciones generalmente se realizan simultneamente,
Los pacientes deben estar conectados a una fuente de oxgeno crtico y que sea imposible estableer un acceso intravenoso. eso, al quitarle la ropa al paciente, con previo consen-timiento, pero se debe priorizar los pacientes en especial los que tienen
y deben recibir una alta fraccin de oxgeno inspirado (FiO2). se le corta la ropa y se inicia una exploracin mi-nuciosa pero shock severo y con un rpi-do deterioro. La priorizacin
Las hemorragias internas que se identifiquen o se sospe-chen rpida a nivel general, tanto anterior como posterior. Recuerde tambin se puede realizar segn el mecanismo del trauma y la
se deben manejar de acuerdo a su ubicacin y hacer el que toda la movilizacin del paciente se debe realizar en naturaleza de la lesin; si es abierta o penetrante, o de acuerdo
C - Circulacin transporte al hospital. bloque como se recomienda en estas guas. con las partes del cuerpo comprometidas.
Es importante identificar las hemorragias externas e inter-nas D- Dficit neurolgico Igualmente debemos cuidar al paciente de la hipotermia, ya
y controlar las que sean posibles y darles un manejo adecuado, sea porque tenga la ropa hmeda o porque se le haya corta-do Evaluacin y reanimacin contina
evaluando los siguientes puntos: Al evaluar el estado de conciencia del paciente revisamos a la esta. Es importante no olvidar que debemos respetar la
vez su parte neurolgica y qu tan comprometida puede estar intimidad del paciente en todo momento de la exploracin; en El reconocimiento del shock y la valoracin de su severidad
Estado de conciencia del paciente: consciente, incons-ciente, en caso de que identifiquemos lesiones en crneo. el espacio prehospitalario se recomienda hacerla en la son puntos clave para la conducta temprana. Durante la eva-
somnoliento. ambulancia de forma total y en la escena solo lo necesario. luacin inicial la palpacin del pulso d una idea indirecta de
Localizar a qu altura encontramos los pulsos; al pal-parlos Al iniciar la atencin ya tenemos un adelanto de su estado de con- la presin arterial sistlica. El pulso radial se palpa cuando
evaluemos si es rpido o lento, fuerte o dbil. ciencia, por eso es importante que en este paso de la evaluacin Empaquetamiento esta se encuentra por encima de 80 mmHg; el femoral se pal-
Color de piel si es plido o normal. tengamos claro la escala de Glasgow, porque nos puede brindar una pa con valores por encima de 70 mmHg y el pulso carotdeo
Temperatura corporal si esta fra. informacin de que tan severo puede ser la lesin enceflica. Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la cuando la presin excede los 60 mmHg. Es importante consi-
Llenado capilar. Tambin evaluamos la reactividad pupilar (Figura 2). estabilizacin cuidadosa de las fracturas utilizando frulas derar que la presin tomada por mtodos automticos puede

dar un valor sobreestimado en casos de hipovolemia, por eso encontrar frecuentemente cuando hay taponamiento car-diaco. LECTURAS RECOMENDADAS
se recomienda la toma de la presin de forma manual. En nios generalmente est ausente y tambin es raro detectar
el pulso paradjico. Bulger EM, Maier RV. Tratamiento prehospitalario del
Una presin arterial por debajo de 90 mmHg o una disminucin paciente politraumatizado: Novedades. Surg clin N
de la presin ajustada para la edad de >30 mmHg, asociada con La contusin miocrdica se debe sospechar en cualquier A 2007; 87: 37-53.
frecuencias cardacas > 120 l/min son indicativos de shock. paciente que presente trauma cerrado y que tenga shock
cardiognico inexplicado y/o arritmias persistentes. Gene- Rivera-Flores J. Evaluacin primaria del paciente
Al inicio del trauma el paciente puede tener la presin es- ralmente, los cambios electrocardiogrficos son inespecfi- traumatizado. Opinin del Experto, Revista Mexi-
table, por lo que es importante tener en cuenta que el in- cos. Las medidas que se deben aplicar en estos pacientes se cana de Anestesiologa 2012; 35(2):136-139. Dispo-
cremento de la frecuencia cardiaca an con presin arterial encaminan a corregir la acidosis, la hipoxia y las alteracio-nes nible en www.medigraphic.org.mx.
estable puede ser un indicador temprano de shock hipovo- hidroelectrolticas, adems se deben colocar lquidos de
lmico. Podemos definir entonces las metas circulatorias en manera juiciosa y controlar las arritmias que compro-meten la Buitrago J. Atencin inicial del paciente politrau-
shock hipovolmico de la siguiente manera: presin arterial vida de manera farmacolgica. matizado. Universidad Tecnolgica de Pereira.
sistlica > 90 mmHg, Frecuencia cardiaca -120 l/min.
La nica indicacin de dar un soporte avanzado en trauma en Lllescas GF. Manejo prehospitalario de urgen-cia del
Manejo del paciente inestable que no responde escena, es que el paciente este atrapado y las dificultades de trauma en cuello. Trauma 2006 sep/dec; 9(3):79-82.
extricacin determinen demoras notorias (Quintero, 2005).
El shock hipovolmico que persiste a pesar de medidas Ochoa JA. Evaluacin inicial del paciente politrau-
adecuadas de reanimacin puede ser debido a varios ti-pos de Transporte matizado, Universidad de Antioquia, 2006.
causas; entre ellas podemos mencionar aquellas derivadas de
la hipovolemia severa. Las causas pueden ser cardiognicas y La reevaluacin del paciente y la continuacin de las medi-das Quintero L. Atencin prehospitalaria del paciente
neurognicas. de reanimacin pueden ser efectuadas en ruta al hospi-tal; este traumatizado. En: Trauma, Abordaje inicial en los
debe ser elegido pensando siempre que sea el ms indicado Servicios de Urgencias. 3a ed. Cali: Salamandra;
Es importante diferenciar las causas de shock ya que los tres donde reciba los cuidados definitivos. 2005. Pp 405.
tipos de etiologa podran tener una conducta distinta. El
shock neurognico es en general bien tolerado. Por lo tanto es El traslado debe realizarse en vehculos adecuados para ello. Velsquez L. Atencin del paciente politraumati-zado.
de vital importancia distinguir el shock hipovolmico del Trasladar pacientes con trauma en vehculos sin do-tacin En: Urgencias en la atencin prehospitalaria. 1a ed.
cardiognico, pues este ltimo requiere de una intervencin mnima ofrece riesgos importantes de morbilidad y mortalidad 2011.
inmediata en los servicios de urgencias para la adecuada aun si se trata de cortas distancias. El pacien-te crtico no debe
reanimacin del paciente. ser trasladado al hospital ms cercano: debe ser llevado al Lavante O, Vivas Rojas. Manejo Integral del Pa-ciente
hospital apropiado ms cercano. Si el paciente es llevado a la Politraumatizado.
El diagnstico diferencial del shock cardiognico traum-tico institucin ms cercana y esta no cuenta con los recursos
depende del mecanismo de la lesin y puede incluir: apropiados, la prdida de tiempo puede significar la muerte Documento de internet: http://www.slideshare.net/
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, contusin del paciente. jennie_mayaute/atencion-inicial-del-politraumati-
miocrdica y embolismo areo. zado-2011-7917343. Octubre 10 de 2012
Comunicacin
El neumotrax a tensin es la causa ms comn de shock Documento de internet: http://www.slideshare.net/
cardiognico en ambos tipos de trauma (cerrado y penetran-te) La comunicacin debe iniciarse tan rpidamente como sea jennie_mayaute/atencion-inicial-del-politraumati-
y en ambos casos el diagnstico es confirmado cuando se posible y reportar al hospital donde vayan a ser llevados los zado-2011-7917343. Octubre 10 de 2012
coloca el tubo en trax en el servicio de urgencias. lesionados, la mayor cantidad de datos con el fin que este se
prepare adecuadamente para su recepcin. Igualmente im-
La triada de Beck (ruidos cardiacos de tono bajo, hipo-tensin portante son los registros escritos en formato fsico o digital
e ingurgitacin yugular) que en adultos se puede que permitan verificar los procedimientos que se han hecho.

314314
Trauma Craneoenceflico
Andrs M. Rubiano INTRODUCCIN GENERALIDADES Y BASES ANATMICAS abiertas con exposicin de contenido intracraneal, muy
Escobar, MD evidentes en la valoracin primaria. Debemos sospechar
Neurocirujano; Coordinador El trauma craneoenceflico (TCE) es una de las principales causas de muerte en el mun-do, y Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es im- siempre fracturas lineales debajo de las lesiones de cue-ro
UCI Urgencias, Hospital es una patologa endmica en pases con altos ndices de violencia y accidentali-dad. En los portante tener claros algunos conceptos de anatoma y fi- cabelludo; las fracturas lineales abiertas requieren de un
Universitario de Neiva; servicios de urgencias puede llegar a representar hasta el 18% de los casos. No podemos evitar siologa cerebral. El crneo es una estructura rgida que lavado exhaustivo de la herida con solucin salina, retiro
Facultad de Salud, la lesin primaria, que provoca lesin focal o difusa incluyendo la lesin anoxal difusa por contiene 3 elementos bsicos: meticuloso de todos los cuerpos extraos y sutu-ra de la piel.
Universidad Surcolombiana. rotura axonal directa o axotoma primaria o swelling (edema La mayora de los pacientes con fracturas lineales cerradas no
hinchazn), donde la destruccin axonal ocurre pasadas unas horas o das. Por tanto, nuestros Masa cerebral y sus capas de recubrimiento. tienen lesin intracraneal y muchos pacientes con lesin
esfuerzos como personal del mbito prehospitalario y de urgencias deben estar dirigidos a Venas y arterias. cerebral no presentan fracturas. Si el paciente con fractura
Alexander Paz Velilla, intervenir para minimizar el dao cerebral secundario que conduce a la pr-dida de la Lquido cefalorraqudeo. lineal no tiene indicacin de estudio topogrfico, debe
MD Mdico Cirujano, autorregulacin, alteraciones de la barrera hematoenceflica, al edema intra y extracelular y la realizarse una radiografa simple y de evidenciarse debe ser
Profesional especializado; isquemia. Las particularidades del Polgono de Willis, con sus nu- hospitalizado con observacin neu-rolgica durante doce
Consultor de Sistemas de merosas vas colaterales, permiten que el flujo sanguneo horas como mnimo.
Emergencias Mdicas, Esto ha motivado hace ms de 10 aos investigaciones en el rea de primera intervencin o cerebral (FSC) se mantenga constante a pesar de las fluc-
Coordinador de Programas primera respuesta, que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el tuaciones de la presin arterial media (PAM), siempre y Las fracturas deprimidas cerradas sin compromiso neuro-
de Educacin Mdica, pronstico a travs de equipos con entrenamiento en el rea prehospitalaria, los cuales deben cuando se encuentre en el rango de 60 a 140 mmHg. lgico solo son quirrgicas cuando se requiere corregir un
Profesor de Pregrado y realizar una adecuada valoracin e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna defecto cosmtico. Generalmente es necesario la reali-zacin
Posgrado; posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes. Como regla general, la posibili-dad de sufrir Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%,10% de un estudio topogrfico para identificar una frac-tura de
Instructor de Instructores un traumatismo craneoenceflico en eventos tipo accidente de trnsito, con lesiones de alta y 10%) que ante cualquier tipo de alteracin asociada a un base de crneo; pero en el mbito prehospitalario y servicios
Soporte Vital Bsico y velocidad (impacto), es superior al 50%. En otros tipos de eventos de alto impacto como traumatismo (por ejemplo, sangrado in-tracerebral, edema de urgencias podemos sospecharla si encontra-mos equimosis
Avanzado Prehospitalario explosiones y accidentes areos est por encima del 90% y en combate en escenarios de guerra cerebral, fracturas deprimidas) sufren cambios, aumentando palpebral bilateral (ojos de mapache) en fractura de fosa
y Urgencias. es de un 40%, siendo los dos ltimos grupos, los de mayor seve-ridad y peor pronstico; es rpidamente la presin intracraneal y llevando a la anterior , este aparece dentro de las seis horas de ocurrido el
igual para hombres y mujeres, pero algunas series muestran predominio en hombres, compresin de estructuras cerebrales nece-sarias para el trauma, igualmente la anosmia y ri-norrea hialina que
Jorge Meja, MD especialmente en escenarios como reas de combate y accidentes laborales. Igualmente, la funcionamiento de sistemas vitales, como el cardiovascular y corresponde a lquido cefalorraqudeo; equimosis
Anestesilogo, poblacin adulta y peditrica se encuentra en riesgo similar, au-mentando este en adultos en el respiratorio. retroauricular o mastoidea (signo de Batlle) en la fractura de
Intensivista Fundacin escenarios ya conocidos. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad fosa media. Se debe evitar la colocacin de sonda nasogstrica
Valle del Lili (Cali); peditrica es igualmente el TCE. Las lesiones del cuero cabelludo que no comprometen la en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo por el
Director de Educacin bveda craneana no son consideradas como trauma cra- alto riesgo de perforacin de la fosa anterior con el aditamento
Mdica, FUNDCOMA. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehculo y subir escaleras neoenceflico; sin embargo, es importante tener el cono- y dao de las estructuras.
hasta deportes extremos y conflictos armados; esto confirma que todos estamos en algn cimiento para evaluar esta lesin para determinar la po-
Oscar Echeverry, TAPH momento expuestos a esta eventualidad. Los pacientes con traumatismo craneal grave deben tencialidad de una posible fractura. Por otra parte, posee una Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla sea y la
Tecnlogo en Atencin ser trasladados en las mejores condiciones a instituciones que renan los requisitos de tercer rica vascularizacin proveniente de las ramas de la arteria capa ms externa, duramadre), subdurales (por debajo de la
Prehospitalaria, nivel que dispongan de servicios de neurociruga presencial las 24 horas, unida-des de cuidado cartida externa, lo cual puede agravar una lesin secundaria duramadre y por encima del tejido cerebral)
Universidad del Valle. intensivo con tcnicas de neuromonitorizacin y soporte imageneolgico permanente por choque hipovolmico, sobre todo en nios y por lo cual es intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). Es-tos
(tomgrafos o resonadores). importante controlar su sangrado. Dentro de estas lesiones se hematomas, no son evidenciables pero s se pueden sospechar
pueden especificar algunas que son de importancia como de acuerdo con la evaluacin inicial y secun-daria del
Por ltimo, no olvidemos que encontrar un trauma craneoenceflico moderado o severo aislado fracturas craneales (lineales, deprimi-das, abiertas), sangrado paciente, pues el proceso de expansin de estas colecciones de
es muy poco probable; de hecho, ms del 60% de los casos se asocian con lesin grave de otro intracraneal (epidural, subdural, intraparenquimatoso) y sangre lleva a los signos y sntomas de hi-pertensin
rgano; estudios recientes multicntricos identifican que la asociacin de trauma edema (inflamacin) cerebral. endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la
craneoenceflico grave con dao sistmico puede oscilar entre el 25 y un 88% de los casos. La cefalea (en pacientes conscientes), el vmito o la nusea
potencialidad de asociarse a trauma raquimedular es alta en estos pacientes politraumatizados y Las fracturas pueden ser lineales, no evidenciables clni- inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardaca
en consecuencia una inadecuada maniobra de movilizacin puede desencadenar o agravar una camente en la valoracin inicial en el rea, deprimidas que menor a 60 lpm) e hipertensin ar-terial (mayor a 120/80).
lesin medular. pueden ser palpables en la valoracin secundaria o
317 Guas Trauma

Es importante determinar en este punto el proceso de hernia-cin DESCRIPCIN DETALLADA es lesiva para el paciente), presin supraesternal no con los si el paciente ha presentado vmito o se conoce el antece-
cerebral, que no es otra cosa sino la protrusin de partes del nudillos (sobre el esternn) y compresin o pinzamiento axilar dente de estmago lleno (ver detalles en Gua de Manejo de
encfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del De acuerdo con las normas internacionales, se deben se-guir (comprimir entre los dedos ndice y pulgar el mscu-lo dorsal Va Area). Para el personal mdico entrenado o perso-nal
crneo; esto lleva a la compresin de reas vitales como el centro todos los protocolos para aseguramiento de rea y uso de ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior), justo debajo entrenado bajo autorizacin mdica, es recomendable que ste
respiratorio o centros de motricidad corporal. Los principales bioseguridad. Una vez establecidas estas prioridades, se de la axila). Una vez se determine el estado de conciencia se grupo de pacientes con puntuaciones de escala de Coma de
sitios de herniacin son el foramen magno (her-nia descendente o proceder a hacer contacto con el paciente realizando r- realizar la inmovilizacin cervical manual y alineacin. Glasgow menor a 9 sea sometido a una intuba-cin
de amgdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfacial), pidamente la valoracin primaria del estado de conciencia con Posteriormente se iniciarn las prioridades de manejo: orotraqueal; en caso de que exista combatividad del paciente
aunque pueden presentarse otros tipos me-nos frecuentes. Esta el mtodo AVDI para personal de primera respuesta la se recomienda una secuencia de intubacin rpida de acuerdo
desviacin de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia aplicacin de la escala de Coma de Glasgow para perso-nal de con el protocolo establecido para este procedi-miento en la
y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de salud o avanzado (Figura 1). A Y B. VA AREA Y VENTILACIN gua de va area.
segundos a horas. Las manifestaciones clnicas y el grado de
severidad de la lesin desencadenan alte-raciones en la respuesta El manejo de la va area y la ventilacin del paciente con Ventilacin: Los pacientes estables no deben ser hiperventi-
DIAGRAMA DE FLUJO AVDI
ocular (palpebral), motora y verbal que permite a travs de la trauma craneoenceflico es uno de los puntos crticos y cla-ves lados, ya que conlleva a la hipocapnia y esta se traduce en
Escala de Coma Glasgow (ver tabla 4), clasificar el trauma para evitar complicaciones posteriores. La mayora de estudios isquemia y los rangos de normo ventilacin recomendados
craneoenceflico en leve (Glasgow 14 y 15), moderado (Glasgow Apertura ocular esponta6nea A han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no son los siguientes:
9 - 13) y severo (Glasgow 3 - 8). Respuestas orientadas se les realiz ningn tipo de manejo de la va area o soporte
Obedece rdenes ventilatorio, siendo mucho ms notoria en los pacientes con Adultos (10 veces por minuto - vpm).
RECURSOS NECESARIOS puntajes de escala de Coma de Glasgow por debajo de 9 Nios 1- 8 aos (20 vpm).
(Tabla 1 y 2). Neonatos < 1 ao (25 vpm).
Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma Llame verbalmente la atencin
craneoenceflico a nivel prehospitalario es indispensable de su paciente Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el Tabla 1 Mortalidad prehospitalaria en TCE
contar con un entrenamiento apropiado. Las unidades b-sicas manejo de la va area debe limitarse a hacer un muy buen uso Manejo agresivo de va area
idealmente deberan transportar pacientes con TCE leve, ya del dispositivo bolsa-vlvula-mscara (BVM); si el pa-ciente
Cualquier respuesta ocular, V INTUBADOS NO INTUBADOS
que la posibilidad de complicacin de un TCE mo-derado o tiene un puntaje en la escala de Coma de Glasgow menor a 9 y
motora o verbal
severo durante el transporte es alta, especialmen-te en tiempos no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cnula TCE general 22.8% 49.6%
mayores de 15 minutos. orofarngea; si an existe reflejo nauseoso, se debe utilizar una
cnula nasofarngea excepto en pacientes con signos claros de Glasgow 3 41% 69%
Aplique estmulo en brazo y cara
El equipo necesario para transportar un paciente con TCE fractura de la base del crneo (equimosis periorbitaria,
Glasgow 4 8.6% 22%
moderado a severo incluye: retroauricular o presencia de rino u otoliquia, teniendo en
Cualquier respuesta ocular, D cuenta el tiempo de aparicin de esos signos). Se debe
Equipo de va area completo (que permita el asegurar y motora o verbal conectar el dispositivo a una fuente de oxgeno a 15 Los nicos criterios para hiperventilar un paciente son: dete-
proteger la va area- tubos orotraqueales, laringosco-pio litros/minuto e inmediatamente realizar medicin de satura- rioro neurolgico con cada en la evaluacin de la Escala de
con hojas curvas y rectas, mscaras larngeas, I-Gel o cin con un pulsoxmetro, ya que si la saturacin de pulso Coma de Glasgow (ECG) en 2 puntos durante el transporte o
cualquier otro aditamento extragltico para la va area). Complete 4 estmulos diferentes (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente. en el rea (ser indicacin de repeticin de la TAC cerebral en
Medicamentos para reanimacin avanzada Incluyendo el servicio de urgencias si sucede en dicho servicio, siem-pre
sedantes, relajantes y analgsicos). De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se y cuando no sea explicable por causas extracraneales o
No responde a ningn estmulo I
Oxmetro de pulso. pueden utilizar dispositivos alternos como el combitu-bo, el I- cambio de respuesta motora o pupilar), o presencia de signos
Equipo de monitoreo de transporte (tensimetro digital o Gel, el dispositivo de ventilacin a presin positiva (PPVS), la de herniacin en la evaluacin primaria o secunda-ria
manual). Los estmulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son mscara larngea o cualquier otro aditamento extragltico, (asimetra pupilar mayor de 1mm, pupilas dilatadas no
Sistemas de ventilacin manuales y mecnicos. los siguientes: presin ungueal (sobre la ua del tercer dedo siempre bajo la tutora y autorizacin del M-dico Regulador reactivas, postura de descerebracin (extensin de extremi-
Vendajes plsticos. con objeto romo), presin supraorbitaria (sobre el reborde de un Centro Operativo, de su Central o de quien cumpla sus dades al estmulo)). De presentarse esta situacin, el adulto
Linterna. orbitario superior en el tercio interno o medial, teniendo veces en el Sistema de Emergencias Mdicas. Esta ltima puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm, el nio hasta
Tabla de Escala de Coma de Glasgow. siempre en cuenta que la presin ocular directa (mscara larngea) no se recomienda 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm.
Trauma Craneoenceflico 318318 319319 Guas Trauma

Est contraindicado el manejo profilctico con diurticos que el paciente con trauma craneoenceflico contine hi- de 250 500 cm3 de Haemaccel Gelafusin o preparar la ya que esto informar sobre el aumento de la lesin. Toda
osmticos. Es correcto su uso en el mbito prehospitalario potenso, simplemente se est empeorando el trauma inicial SSN al 3% y pasar 500 cm3 de esta mezcla en la cual se pupila no reactiva o fija (reaccin a la luz menor de 1 mm)
cuando el traslado demora el tiempo suficiente como para su asociando lesiones secundarias por mal manejo. extraen 100 cm3 de SSN al 0.9% a una bolsa de 500 cm3 y unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo de
aplicacin y si aparecen cambios pupilares, cambios en la res- luego se aaden 100 cm3 de sodio (Natrol, 10 ampollas de 20 hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevi-da en
puesta motora o deterioro de la ECG. El medicamento ms Ya est demostrado que debe existir una presin arterial mili equivalentes) o una nueva alternativa es la solucin que los pacientes con dilatacin unilateral (sobrevida de 50%) que
utilizado ha sido el manitol al 20%, que alcanza su efecto mnima para sostener una adecuada perfusin cerebral; sta es ya est disponible al 3% y al 7,5%. El fin de estas so-luciones en los pacientes con fijacin bilateral (sobrevida menor a
mximo a los 40 minutos en bolo a dosis efectiva de1gra- de 90 mmHg. de presin arterial media (PAM), [PAM = es el de llenar rpidamente el espacio intravascular 20%). Es importante registrar el tiempo de dura-cin de la
mo/Kg. sin sobrepasar los 6 g/kg/da (Inicialmente expande el (Presin arterial sistlica (PAS) + 2 presin arte-rial diastlica aumentando la presin arterial media (PAM). fijacin pupilar. La valoracin secundaria, debe incluir la
volumen plasmtico y reduce la viscosidad sangunea que (PAD)) / 3]. Por esto el tensimetro digital o manual debe ser Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabla 4).
produce aumento del flujo sanguneo, posteriormente pro- un elemento indispensable en el equipo de valoracin inicial; Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una
duce vasoconstriccin cerebral y descenso del FSC cerebral. en caso de no contar con este, la palpa-cin del pulso radial sonda foley conectada a un cistofl, en transportes prolon- Esta escala permite tener una idea ms clara de la situacin
En esta tipologa de traslados (tiempos prolongados) para sugiere una presin arterial sistlica (PAS) de 80- 90 mm gados de ms de una hora de duracin. Si la diuresis es nor- del paciente, y si cae ms de 2 puntos durante la atencin
mantener una adecuada presin de perfusin cerebral 60-70 como mnimo lo cual no es aceptable pues indica presin mal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medica- inicial se considera igualmente hernia cerebral en progre-so.
mmHg), utilizaremos los cristaloides; cifras mayores de PPC arterial media (PAM) por debajo de 60 mm, pero da una mentos inotrpicos como dopamina a dosis mayores de 5 El examen de la mejor evaluacin motora debe ser el ms
se han asociado a Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo posibilidad de sobrevida a diferen-cia de no encontrarlo. Para ug/kg/min. Los procedimientos anteriores, desde el mismo detallado, de acuerdo con los movimientos anormales
(SDRA) e incremento de la mortalidad. Los valores ptimos los equipos prehospitalarios, una presin arterial sistlica de acceso venoso, deben ser autorizados por personal mdico y realizados por el paciente. Algunas veces pueden existir res-
de la PAM deben ser mayores a 90 mmHg, si no los consegui- 90 mm garantiza un lmite adecuado para el transporte. Los realizados por personal con entrenamiento apropiado; en caso puestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando
mos con los lquidos endovenosos podremos utilizar noradre- valores de presiones sis-tlicas mnimas aceptables se han de no tener ningn tipo de experiencia, el primer res- una lesin unilateral expansiva (focalizacin). Para la pun-
nalina que no tiene efecto sobre el FSC. podido determinar para cada rango de edad en la Tabla 3. pondiente debe realizar un transporte rpido y comprimir tuacin de la Escala de Coma de Glasgow, siempre se toma en
manualmente con apsito las heridas sangrantes. estos casos la respuesta de mayor valor. La valoracin de la
escala en un paciente reanimado (con buena tensin ar-terial y
Tabla 2 Mortalidad prehospitalaria y discapacidad pos- oxigenacin) igualmente da informacin acerca del pronstico
terior en sobrevivientes de acuerdo con la Tabla 3 PAS mnima requerida por edad Tabla 4 Escala de Glasgow (Teasdale y Jennet 1974)
satu-racin de pulso (SPO2) inicial en escena del paciente como se observa en la Tabla 5.
EDAD PRESIN SISTLICA MNIMA PUNTAJE MOTOR VERBAL OCULAR
SPO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD ACEPTABLE
1 Ninguna Ninguna Ninguna Tabla 5 Mortalidad de acuerdo con el puntaje en la
>90% 14.3% 4.8% 0-1 65mm escala de coma de Glasgow
2 Extencin Gemidos Dolor
60-90% 27.3% 27.3% 1-5 70-75mm GLASGOW MORTALIDAD
3 Flexin Inapropiadas Llamado
<60% 50% 50% 5 - 12 75-80mm 3 65%
4 Retirada Desorientado Espontanea
12 - 16 80-90mm 4 45%
Recordemos que en el trauma craneoenceflico la perfusin 5 Localizacin Normal
> 16 90mm 5 35%
cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente Obedece
hiperventilado, se sostendr una vasoconstriccin que, si no 6 24%
est indicada, podra llevarlo a isquemia. En pacientes que no En caso de presentar una presin inferior, se recomienda
presenten estas condiciones, se debe mantener un rango de reanimacin con lquidos hasta alcanzar los valores sugeri- D - DFICIT NEUROLGICO 7 - 13 10 - 15%
ventilacin normal asistida con una fuente de oxgeno. dos. La infusin del reemplazo debe calcularse de acuerdo con
el volumen perdido y el grado de shock determinado. No se Los equipos prehospitalarios que brinden atencin al pa-ciente
C - CIRCULACIN debe restringir la infusin; idealmente utilizar cris-taloides con trauma crneo enceflico (TCE) deben tener una E - EXPOSICIN TOTAL Y REEVALUACIN
como la solucin salina normal (SSN al 0.9%) o en su defecto experiencia importante en el proceso de evaluacin
El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales el lactato de Ringer. El uso de coloides o de soluciones neurolgica (ya se mencion el AVDI inicial que da una idea Una vez finalizado este proceso de estabilizacin, el pa-ciente
altas a travs de mecanismos de contraccin vascular, lo cual hipertnicas se considera una segunda opcin en caso de que global de la magnitud del evento); el siguiente paso es realizar debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se debe
aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Si se permite la hipotensin persista; se pueden utilizar bolos una adecuada revisin de la respuesta pupilar, determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes

que puedan alterar los procesos bsicos ya iniciados. Se debe En conclusin, como ciudadanos, debemos participar y LECTURAS RECOMENDADAS
proteger al paciente de la hipotermia y realizar un reporte propender por estilos de vida saludables y por la promo-cin
adecuado al centro receptor, el cual, en caso de tra-tarse de un de la salud; como personal sanitario, debemos pre-sentar a las Brain Trauma Foundation. Guas para el manejo Winchel R, Hoyt D. Endotracheal intubation in the field
paciente con Escala de Coma de Glasgow me-nor igual a 13, autoridades gubernamentales propuestas de Sistemas de Prehospitalario del Trauma Craneoenceflico. Nue- improves survival in patients whit severe head injury.
debe dirigirlo como ya lo mencionamos pero queremos Prevencin y Promocin, y como participantes activos en la va York: BTF; 2007. Arch Of surgery 1997; 132: 592-597.
enfatizar a una institucin de III nivel que debe contar con un respuesta prehospitalaria, nuestro deber es mitigar el impacto
escangrafo, un neurocirujano y una unidad de cuidados de la lesin secundaria con adecuado entrenamiento y Chesnut RM. Management of brain and spine inju-ries. Kokosaka E, Smith G, et al. Early hypotension worsens
intensivos disponible, pues esto agiliza la atencin inmediata actualizacin en el tema. Crit Care Clin 2004; 20:25-55. neurological outcome in pediatric patients with
intrahospitalaria. moderately- severe head injury. J of ped Sur-gery
Tommasino C, Fluids and the neurosurgical pa-tient. 1990; 33:333-338.
MANEJO DE COMPLICACIONES Anesthesiology Clin N Am, 2002; 20:329- 346.
Fielding K, Rowley G. Reliability of assessment by
Las complicaciones generalmente se presentan por trans- Rubiano A: Manejo prehospitalario del TCE, en: Ru- skilled observers using the Glasgow coma sca-le.
portar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el biano A, Paz A: Fundamentos de Atencin Prehospita- Aust J Adv Nurs 1990; 7:13-21.
entrenamiento adecuado en la valoracin. Las com- laria. 1 Edicion, Ed Distribuna (Bog), 2004. pp 199-204.
plicaciones ms frecuentes son: Menogazzi JJ, Davis E, et al: Reliability of the Glasgow
Rubiano A: Transporte del paciente politraumatiza- coma scale when used by emergency phy-sicians
Falla en el examen neurolgico: una inadecuada va-loracin do, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de and paramedics. JTrauma 1993; 34:46-48.
altera tanto el puntaje como una posible se-cuencia de Atencin Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna
manejo. Aqu es importante recordar que la evaluacin de (Bog), 2004. pp 806-817. 217 Rubiano A, Bejarano H, Gutirrez F, et al. Guas de
pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se manejo prehospitalario del traumatismo craneal.
define por encima de 1 m.m. al igual que la simetra). El Sieguel J, Gonzales S. et al, Safety belt restra-ints Memorias XV Congreso Panamericano de Trauma.
puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta, and compartment intrusions in frontal and late-ral Sociedad Panamericana de Trauma: Sao Paulo BR,
independiente de que existan diferencias en-tre un motor vehicle crashes: Mechanisms of injuries, 2002; (TL 053): pp 84-85.
hemicuerpo y el otro. complications and acute care cost. Journal of trau-
ma 1993; 34: 736-759. Rubiano A, Navarrete N, Vargas F. Guas para manejo
Falla en el manejo de la va area: este es un punto cr-tico prehospitalario del Trauma Craneoencef-lico.
ya que la hipoxia empeora el pronstico neurol-gico. Se Hsiao AK, Michelson SP: Emergency intubation and Guas Nacionales de Atencin Prehospitalaria.
deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo ct scan pathology of blunt trauma patients with Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria,
avanzado de la va area, teniendo en cuenta que la Glasgow coma scales scores of 3-13. Prehosp. Di- 2003; (CD Guas).
prioridad es una adecuada ventilacin. sast. Med 1993; 8:229-236
Rubiano A, Perdomo M et al: Manejo prehospita-larios
Falla en la reanimacin: una inapropiada reanimacin con National Association of Emergency Medical Te- del trauma craneoenceflico. Memorias XIV
lquidos puede incluso alterar el puntaje de la es-cala de chnician: Basic and advanced life support 4th Ed. Congreso Panamericano de Trauma. Sociedad Pa-
Coma de Glasgow. Se deben reconocer los es-tadios de Saint Louis, USA: Mosby; 1999. namericana de Trauma: Monterrey MX, 2001; (TL
hipotensin y corregirlos apropiadamente, especialmente 01) pp 2-3.
en transportes mayores de 15 minutos. American College of Emergency Medicine. Ba-sic
trauma Life Support for paramedics and advan-ced Jager TE, Wies HB, Coben HJ, Pepe P. Trau-matic
Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un centro EMS providers. 3rd ed. brain injuries evaluated in US emergency
apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo deparments 1992-1994. ACA Emerg Med 2000;
integral: unidad de cuidado intensi-vo, neurociruga y Chesnut R, Marshall L, et al, The roll of secon-dary 7:132-40.
tomografa axial computarizada las 24 horas. brain injury in determining outcome from seve-re
head injury. Journal of trauma 1993; 34: 216-222.

324324
Trauma Raquimedular
Andrs M. Rubiano INTRODUCCIN dentro del rea de emergencias hasta que se realicen las
Escobar, MD Tabla 1 Clasificacin ASIA
imgenes diagnsticas. Si el tiempo lo permite se deben dar
(American Spine Injury Association)
Neurocirujano de Trauma y En general, el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovi-
Cuidado Crtico; politraumatizados; de stos, la distribucin ms frecuente es la siguiente: 30% cervical, 30% lizacin de este paciente a nivel intrahospitalario.
GRADO TIPO DE DEFINICIN
Jefe de Urgencias, toracolumbar, 15% lumbosacro y 25% otros. El trauma cervical se pre-senta en menos del 5% LESIN
Hospital Universitario de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular; una
de Neiva; A Completa Ausencia de funcin motora
cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesin secun-daria por un mal transporte. y sensitiva
Profesor de Neurociencias,
Universidad Surcolombiana; B Incompleta Ausencia de funcin motora con
Chairman Comit funcin sensitiva preservada
Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesin, se agrava el 25% por
Prehospitalario, Sociedad mala inmovilizacin, tanto en la atencin prehospitalaria como intrahospitalaria. A esto se C Incompleta Funcin motora con mayora de
Panamericana de Trauma. agrega un costo econmico elevado para mantener de por vida a una persona con lesin msculos con fuerza < 3
medular. Debido a esto es bsico y esencial el manejo adecuado de todos los pacien-tes con
Mayla Andrea Perdomo D Incompleta Funcin motora con mayora de
politrauma, para evitar lesiones medulares sobreagregadas. msculos con fuerza >3
Amar, MD
Especialista en Medicina de Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 10% de los pacientes con una lesin de E Ninguna Funcin sensitiva y motora normal
Urgencias, Universidad CES; columna cervical tiene una segunda fractura no contigua de la columna vertebral. Para realizar
Urgentloga Hospital Pablo un adecuado manejo del paciente con lesin de la columna vertebral es importante tener claros Es fundamental diferenciar entre las lesiones que se pre-
Tobn Uribe, Medelln, algunos conceptos: sentan encima y debajo de T1. Las lesiones de los primeros
Colombia; Docente ocho segmentos cervicales de la mdula espinal resultan en
Universidad Pontificia Los principales mecanismos de lesin raquimedular son la hiperextensin, hiperflexin, com- cuadriplejia y las lesiones debajo del nivel T1 resultan en
Bolivariana, Docente presin, rotacin excesiva, hiperflexin lateral, elongacin o una combinacin de todos estos. paraplejia. Igualmente es necesario hacer la diferencia entre
Universidad de Antioquia, Las causas ms comunes de lesin espinal en adultos son las colisiones automovilsticas, los Shock neurognico y shock medular:
Docente Universidad CES. clavados en aguas poco profundas, las colisiones en motocicleta, las cadas y otras lesiones.
Las lesiones ms frecuentes en pacientes peditricos son causadas por cadas de alturas (2 a 3 veces Shock neurognico: resulta de la alteracin de las vas sim-
Alejandro Gmez la estatura del paciente), cadas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilsticos. pticas descendentes en la mdula espinal cervical o torcica
lvarez, TEC, EM alta, manifestndose por la prdida del tono vasomotor y de la
Tecnlogo en Atencin Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Estas ltimas preservan algn tipo inervacin simptica del corazn, causando vasodilata-cin
Prehospitalaria; Profesor de funcionalidad, ya sea sensitiva o motora, por debajo del nivel de la lesin. Por esto, se visceral y de los miembros inferiores, acumulacin de sangre
de Trauma y Cuidado considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificacin de ASIA intravascular e hipotensin secundaria, bradicardia.
Cardiovascular de (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de Shock medular: se refiere a la flacidez (prdida del tono
Urgencias, UNAC. establecer la comunicacin con el centro asistencial (Tabla 1). muscular) y a la prdida de los reflejos luego de una lesin
medular. Su duracin es variable.
Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical, tanto completas como incompletas, son
prioritarias ya que tienen alto riesgo de compromiso respiratorio. Las lesiones que se presentan entre C2 y RECURSOS NECESARIOS
C5 comprometen las races que inervan el diafragma esta razn justifica una adecuada valoracin y
estabilizacin cervical ante una lesin o sospecha de acuerdo al mecanismo de la lesin. Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con
trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta que se
Para la evaluacin sensitiva del paciente es fundamental conocer los dermatomas (reas de la demuestre lo contrario. Esto slo se determina en un servi-cio
piel inervadas por axones sensoriales dentro de un segmento particular de una raz ner-viosa o de urgencias a travs de imgenes diagnsticas.
zonas de sensibilidad tctil en la piel de acuerdo a los nervios espinales correspon-dientes),
para as establecer el nivel de lesin sensorial (dermatoma ms distal con funcin sensorial Por lo anterior, se indica al personal prehospitalario la po-
normal). Este puede diferir a cada lado del cuerpo: sibilidad de asistir la inmovilizacin del paciente, incluso
327 Guas Trauma

Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: anteriormente mencionados. Se sabe que el mejor collar cer- y una tomografa cervical (East Guidelines), pero son una
DERMATOMAS CLAVE
todo paciente vctima de un evento traumtico debe ser inmo- vical (rgido de una pieza) brinda un 70% de disminucin del buena herramienta para definir cuales pacientes deberan tener
Continuacin
vilizado. Esta inmovilizacin debe realizarse con los equipos rango de movilizacin del cuello en flexo extensin y limita una inmovilizacin cervical obligatoria desde el rea
DERMATOMA LOCALIZACIN bsicos: collar rgido (idealmente de rescate de una pieza), in- levemente el movimiento rotacional. Estos collares cervicales prehospitalaria. Aclaramos adicional-mente que, desde el ao
movilizadores laterales, tabla rgida (de cualquier caractersti- rgidos logran, en promedio, una limitacin de la flexoexten- 2009, la imagen diagnstica inicial a realizar en el servicio de
T10 En la lnea media clavicular, ubicado en el nivel ca, preferiblemente radiolcida) y correas de sujecin. sin en un 90% y de la flexin lateral y rotacin en un 50%. urgencias a cualquier paciente que se le quiera descartar
del ombligo
En general, un collar cervical rgido de dos piezas en trauma cervical es una tomografa, que debe incluir el rea
T11 En la lnea media clavicular, entre el nivel del Para personal con entrenamiento avanzado de nivel tcnico, adecuada posicin sin inmovilizacin lateral puede proveer un occipital y T1, con cortes axiales y reconstrucciones coronales
ombligo y el ligamento inguinal tecnolgico o profesional, existen ciertos criterios que ya estn 30% de inmovilizacin, en total. Para lograr la inmovilizacin y sagitales.
T12 En la lnea media clavicular, sobre el punto medio
validados: pacientes con alteracin de la conciencia con una comple-ta de la cabeza y la columna cervical es necesario
del ligamento inguinal escala de coma de Glasgow menor de 15, dolor espontneo o a la utilizar los inmovilizadores laterales (aproximndose al 95%).
palpacin de la columna, dficit neurolgico, deformi-dad Criterios Nexus y C Spine Canadian Rules: Mecanismo de
L1 Equidistante entre T12 y L2
anatmica de la columna. Tambin cualquier factor que altere la Para complementar la inmovilizacin de la columna tor-cica lesin significativo o desconocido acompaado de:
L2 En la cara anterior del muslo-medial, en el punto percepcin de dolor del paciente: lesiones distractoras, y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas plvica y
medio dibujado en una lnea imaginaria que conecta incapacidad para comunicarse, mecanismo de lesin preocu- escapular con las cintas de fijacin. Los miembros in-feriores Dolor En la lnea media Cervical.
el punto medio del ligamento inguinal y el cndilo pante; cadas de ms de 2 veces la altura de la vctima, impac-tos idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow.
femoral medial
vehiculares a ms de 45Km/h, lesiones por onda explosiva, correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los La presencia de una lesin mayor distractora o que ge-nere un
L3 En el cndilo femoral medial por encima de la rodilla traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y mayor dolor que una eventual lesin cervical.
eventos de alta energa. Todos estos se consideran de alto riesgo los tobillos. Evidencia de intoxicacin o consumo de alguna sustan-cia que
L4 Sobre el malolo medial
para producir lesin en la columna vertebral y la m-dula espinal. modifique la conducta o el umbral del dolor.
L5 En el dorso del pie en la tercera articulacin Una adecuada valoracin especializada (personal altamente Igualmente, dentro de los estudios basados en evidencia Dficit neurolgico (Presencia de parestesias, anestesia,
metatar-sofalngica entrenado) puede determinar desde la escena cul paciente cientfica, las camillas de vaco han resultado ser un poco disminucin en la fuerza).
requiere o no una inmovilizacin completa. mejores que las tablas rgidas sintticas o de madera, ya que
S1 En la cara lateral del calcneo
disminuyen la incidencia de reas de presin por inmo- Existen algunas variaciones y observaciones; en los pa-cientes
Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovi- vilizacin prolongada y causan menos incomodidad a los mayores de 65 aos y menores de 5 aos estas re-glas pueden
lizacin prehospitalaria, pero las coincidencias entre las de- pacientes. El problema de la utilizacin de estos equipos ser insuficientes para definir si hay una lesin importante.
cisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias bsicamente es de costos. Ante la duda es mejor realizar una adecuada inmovilizacin
luego de imgenes diagnsticas han permitido establecer cervical.
algunos criterios de base para algunos pacientes selecciona- Inmovilizacin cervical
dos. De esta forma se establece que los pacientes que cum- EAST Guidelines para la evaluacin del trauma cervical:
plan con las siguientes caractersticas deben ser inmoviliza- En general, la inmovilizacin cervical es un procedimiento de el collar puede retirarse en pacientes:
dos completamente en la escena: rutina, pero es necesario aclarar cuales pacientes son
candidatos para recibir una adecuada inmovilizacin cer-vical. Alertas y despiertos
Pacientes con alteracin de conciencia, signos y snto-mas En muchos casos la lesin cervical se limita a un es-guince Sin lesiones distractoras
neurolgicos (parestesias, paresas, plejas, dolores por una hiperflexin, como en el caso del sndrome de Sin dficit neurolgico
radiculares) o intoxicacin exgena. latigazo, y ante la ausencia de un protocolo claro se enunciara Sin dolor en el cuello o sensibilidad con total rango de
Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos la lista de criterios NEXUS y C Spine Canada Rule y los movimiento.
largos, traumas torcicos, quemaduras. criterios de EAST Guidelines para la evaluacin de la
Dolor en regin vertebral especfica o en lnea media. columna cervical despus de un trauma. Inmovilizacin en la tabla de espina larga
En este tipo de casos, de acuerdo con estudios de evidencia cla-se Es claro que estos protocolos fueron realizados para Las tablas de espina larga son elementos que por mu-cho
III (reportes de casos, series de casos u opiniones de exper-tos), determinar a que pacientes se les debe realizar una radiografa tiempo se han considerados como camillas. Esto es un error
Figura 1 Dermatomas del cuerpo humano se deben utilizar todos los elementos de inmovilizacin cervical (Nexus y C Spine Canadian Rule) muy grave y muy frecuente, ya que estos
Trauma Raquimedular 328328 329329 Guas Trauma

dispositivos son frulas y su labor es inmovilizar. Las nuevas Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en: Realizar D (signos de alarma): La mayora de dispositivos se encuentran diseados para ser
tablas 100% radiolcidas poseen un coeficien-te de flexin de utilizados en conjunto y as sumar un potencial de inmoviliza-
hasta del 30%. Por esta razn todos los pacientes que van a ser Eyecciones vehiculares o vctimas de explosiones. Alteracin sensitiva. cin de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al
trasportados por un largo trayecto deberan soportar la tabla Cadas mayores a 2 y veces la talla del paciente. Alteraciones motoras. 100%. La aplicacin de estos dispositivos se ilustra completa-
espinal en una ca-milla de lona, que realmente si cumple la Vctimas de volcamiento o rodamiento vehicular. Evaluacin de dermatomas, establecer nivel de la lesin. mente en la gua prehospitalaria de transporte de lesionados.
funcin de camilla de traslado. Verificar tono rectal (en pacientes inconscientes bajo
Evaluar evidencia de alto impacto: autorizacin mdica). Mantener volmenes altos de reanimacin
Priapismo. Soluciones hipertnicas al 3 7,5%.
La tabla espinal larga es un dispositivo que no solo debe Personas muertas en el mismo vehculo. Mantener presin arterial sistlica > 90 mmHg, utilizar
usarse para facilitar la movilizacin del paciente desde el piso Impactos de alta velocidad (50 km/ hora). Los dispositivos de inmovilizacin deben retirarse slo inotrpicos y vasopresores, si es necesario y bajo orden
hasta la ambulancia. El uso debe realizarse con el ar-ns que Deformidad del automvil mayor de 50 cm. cuando se logre definir la ausencia de lesin estructural en la mdica. Mantener igualmente satura-ciones arteriales
inmovilice el paciente y con los inmovilizadores laterales tal y Desplazamiento posterior del eje frontal. columna o la mdula, o por orden mdica; en este caso, quien mayores de 90%.
como se profundiza en el captulo de inmovi-lizacin Intrusin del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm, en emite dicha orden debe asumir la responsabilidad. Para En paciente crtico verificar signos vitales cada 5 mi-nutos
prehospitalaria. el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. realizar la inmovilizacin y transporte del paciente, se y en pacientes no crticos cada 15 minutos o de acuerdo
Accidente de peatn o bicicleta contra automotor. requieren los siguientes elementos: con el tiempo de traslado.
Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla espinal: Accidente de motocicleta. El uso de esteroides o ganglisido no est respalda-do por
Vctimas de clavados en aguas poco profundas. Frula espinal (tabla rgida) larga (42cm x 186 cm). evidencia cientfica y puede presentar efectos adversos
Los mismos criterios para inmovilizacin cervical. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. Frula espinal (tabla rgida) corta. en pacientes inmunodeprimidos por enfer-medad de
Politraumatismo definido como compromiso en 2 o ms Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax. Chalecos de inmovilizacin y extraccin. base, por lo tanto en la actualidad NO se recomienda su
sistemas diferentes con riego vital. Fracturas de clavcula o costales altas (primera y segunda). uso en el rea prehospitalaria ni intrahospitalaria.
Evidencia de fractura plvica. Dao significativo de casco. Si hay alteracin en D (Dficit neurolgico). Verificar la posi- Realizar reporte de evolucin.
Fractura de 2 o ms huesos largos. Trauma plvico o de miembros inferiores. bilidad de shock medular o neurognico en lesiones cervicales. Una vez se llega al centro asistencial, hay que asistir al
Trauma facial severo. paciente si es posible hasta la sala de imgenes
Las camillas tipo Miller no proveen una inmoviliza-cin tan Signos de trauma craneoenceflico (incluyendo signos de En lesiones cervicales: tener en cuenta que se puede diagnsticas.
efectiva como las tablas de espina larga, ya que separan los fractura de base de crneo an con Glasgow de 15). presentar deterioro respiratorio. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispo-sitivos
talones, pero son ideales en el manejo de pacientes en espacios de inmovilizacin, hacerlo constatar por es-crito con
confinados. Estas no deben em-plearse solas, pues tienen el Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: Realizar E (Exposicin) y efectuar palpacin de co-lumna firma del responsable de la orden.
riesgo de fracturarse en el rea en la cual se dividen las cervical.
extremidades. La camillas tipo cuchara son muy tiles, por Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo MANEJO DE COMPLICACIONES
que reducen el rango de movimiento, pero en muchos casos en la movilizacin. Una vez finalizada la fase anterior: colocar frula espi-nal,
evitan la rotacin lateral con lo cual se evita la evaluacin Deformidad de la columna cervical. inmovilizadores laterales, asegurar y transportar (se-gn Las complicaciones ms frecuentes en las lesiones de m-dula
posterior con lo que se pierden datos valiosos en la valoracin Defensa muscular o ferulacin del cuello o la espalda. protocolo de inmovilizacin). espinal son la dificultad respiratoria por compromi-so
del trax y la columna lumbar y torcica. Dficit neurolgico. neurolgico de los msculos respiratorios (diafragma y
Disnea que aparece con la movilizacin del cuello. En reas inseguras: realizar inmovilizaciones manuales r- accesorios), en lesiones cervicales por encima de C6, y el
Shock neurognico. pidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en rea segura. compromiso hemodinmico asociado al shock neurogni-co
DESCRIPCIN DETALLADA DEL PROCE- Priapismo en los hombres. en lesiones torcicas por encima de T7.
DIMIENTO Realizar las secuencias de manejo bsico y avanzado
Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical. teniendo en cuenta: El shock se caracteriza por una vasodilatacin por com-
Arribar al rea de trabajo y evaluar: promiso del tono vascular, reflejndose en una hipotensin
Verificar el ABC. Collares cervicales graduables. sostenida de difcil tratamiento. El manejo debe empezar por
Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del rea). Inmovilizadores de cabeza. un reconocimiento temprano de la complicacin; se debe
Situacin. Instalar collar cervical Cintas, cartn, espumas (ver gua de inmovilizacin y realizar un manejo avanzado oportuno de la va area, pues
Escena. transporte de pacientes politraumatizados).

la hipoxia empeora el cuadro neurolgico. Igualmente, en LECTURAS RECOMENDADAS
caso de presentarse el shock neurognico, este debe tratar-
se con reposicin de volumen y en reas hospitalarias con Domeier RM. et al: Prehospital clinical findings De Lorenzo RA et al. Optimal positioning for cer-vical
vasopresores y atropina en caso de presentarse bradicardia associated with spinal injury. Prehosp Emerg Care immobilization. Ann Emergency Med1996; 28:301-
extrema, teniendo en cuenta que puede presentarse una so- 1997; 1:11-15. 308.
brecarga de lquidos importante, por lo cual se debe ser
muy cuidadoso. Se debe tener comunicacin directa con el Rubiano A. Transporte de Pacientes Politraumatiza- Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splintde-
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Trauma Raquimedular 334334

Trauma de Trax
Luis A. Aristizbal El destino de los heridos est en manos de la persona que coloca el primer vendaje. Las principales patologas que podran poner en riesgo la vida este peso. Otras opciones: mscara Fastrach o el tubo
Vsquez, MD Nicholas Senn, MD (18441908). Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois). Fundador del paciente con un trauma de trax son: larngeo, que desplaz al combitubo.
Servicio de Urgencias, de la Asociacin de Cirujanos Militares de Estados Unidos Oxigenoterapia: cnulas nasal, mscaras y dispositivo bolsa
Clnica Cardiovascular, Neumotrax abierto. vlvula mscara (BVM). Equipo para cricotiroido-toma
Medelln; Neumotrax cerrado o a tensin. percutnea y quirrgica, aspirador de secreciones, fuente
Instructor AHA, NAEMT, INTRODUCCIN Hemoneumotorax. de oxgeno y ventilador mecnico de transporte.
PLA Export editores, Trax inestable o batiente. Analgsicos (morfina).
SCARE; El trauma torcico es directamente responsable del 25% de las muertes por trauma en Taponamiento cardaco. Pulsoxmetro, capngrafo y electrocardigrafo.
Instructor de trauma y el mundo, muchas de las cuales pudieron ser evitadas. Cerca del 50% de las vctimas de Equipo de rayos X porttil, y FAST (Focused Assessment with
reanimacin, Docente de trauma con lesiones mltiples tenan una lesin de trax asociada. Dos tercios de los pa- Como las ms mencionadas y a descartar en la escena pre- Sonography in Trauma (Intrahospitalario).
Ctedra, Universidad de cientes con trauma torcico letal, arribarn vivos a la sala de emergencias y solo un 15% hospitalaria.
Antioquia, Universidad de ellos, requerir de una intervencin quirrgica. Es por todo lo anterior, que debemos MECANISMOS DE LESIN
Cooperativa de Colombia. estar preparados y entrenados con el abordaje del paciente con trauma de trax, pues un Lesiones potenciales:
nmero importante de ellos, puede salvarse. En el trauma cerrado, visto en mayor porcentaje por acci-
OVACE (Obstruccin de la va area por cuerpo extra-o; o dentes de trnsito, la fuerza se distribuye sobre una gran
Dentro de las causas, podramos mencionar accidentes de trnsito, cadas, agresiones y hematoma) superficie y las lesiones viscerales ocurren por desacelera-
lesiones por aplastamiento, entre otras. El mecanismo ms comn de lesin que provoque Ruptura de aorta traumtica cin, compresin o estallido. Tambin puede producirse por
trauma de trax con compromiso cardaco son las lesiones por desaceleracin, como las Ruptura traqueal o lesin del rbol bronquial cadas o trauma contuso.
ocasionadas por el choque de un vehculo a alta velocidad. Sumado a esto, la compresin Contusin miocrdica
entre el esternn y las vertebras, el incremento repentino de la presin intratorcica, al Contusin pulmonar Las lesiones penetrantes, en las que se ve involucrada la
igual que la compresin abdominal que comprime los rganos de esta cavidad hacia el Desgarro diafragmtico pleura parietal, usualmente por proyectiles de arma de fue-go
trax. Un masaje cardaco agotador o con mala tcnica puede causar un trauma cardaco. Lesin del esfago. o armas corto punzantes, distribuyen la fuerza de la lesin
sobre un rea menor. Hay que tener en cuenta que la
Se ha hecho una revisin de la literatura existente al respecto y mirando este tema desde Estas ltimas son de diagnstico intrahospitalario, y por ende trayectoria de la bala frecuentemente es impredecible y todas
los puntos de vista prehospitalario, por medio de las recomendaciones del Prehospitalary no son manejadas a nivel prehospitalario, excepto un OVACE. las estructuras torcicas estn en riesgo.
Trauma Life Support, (PHTLS), del Basic Trauma Life Support (BTLS), y por supuesto, el Todas las anteriores podran ser recordadas como la docena
manejo que se le dara en la sala de urgencias y en un quirfano si es del caso, segn las mortal. EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO
directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Es de anotar que esta gua hace refe-
rencia al manejo netamente prehospitalario que les daremos a pacientes con esta patologa. RECURSOS NECESARIOS Valoracin primaria
Resucitacin.
Se producirn con frecuencia situaciones como hipoxia, hipercapnia o acidosis, pero la Para la atencin de estos pacientes, ser necesario tener a la Valoracin secundaria.
hipovolemia es la causa de la mayora de las muertes. mano: Revaluacin, valoracin terciaria y manejo definitivo (se
escapa del objetivo de esta revisin).
Es importantsimo estar entrenado en el abordaje inicial de estos pacientes, definir con prontitud Lquidos venosos (Lactato de Ringer, en su defecto, So-lucin
que paciente tiene indicacin de ser trasladado al sitio ms cercano pero a la vez, el ms adecua- salina al 0.9%). VALORACIN PRIMARIA
do (hospital/clnica que maneje trauma 24 horas), bajo los principios de la hora dorada. Catteres para venopuncin de grueso calibre, as como
equipos de venoclisis. Resulta fundamental la secuencia ABCDE del trauma para
Entre el 50 y 85% de las muertes ocurren en el lugar de la escena. Del resto, 25% mueren en Apsitos estriles, cinta adhesiva. poder llevar a cabo la evaluacin del paciente con trauma de
las primeras horas y otro 25% a la semana de haber ocurrido. Pacientes con trauma cerrado de Equipos de bioseguridad: guantes, monogafas, bata an- trax.
trax en quienes no hay dolor, signos vitales normales, ruidos respiratorios simtricos y no duele tifluidos y mascarilla
a la palpacin, tienen una incidencia <1% de neumo y hemotrax. La cavidad torcica puede Equipo de va area: cnulas oro y nasofarngeas, larin- La valoracin primaria puede estar acompaada de tareas de
albergar hasta cuatro litros de sangre, lo que lleva fcilmente a un shock hemorrgico. Pueden goscopio, tubos traqueales, mscara larngea #4 para reanimacin o por la colocacin de una sonda vesical,
pasarse por alto hasta el 20% de los neumotrax o hemotrax en placas simples de trax. pacientes menores de 50 kilos y #5 para los que superan nasogstrica y los electrodos del cardioscopio, antes de
337 Guas Trauma

pasar a una revisin secundaria con sus respectivos ane-xos, Hay que detenerse en el cuello para ver si las venas del cuello El estado de shock del paciente requerir de una repo-sicin puede haber hipotensin arterial, distensin de las venas del
con una reevaluacin y monitorizacin continua, para brindar estn normales, aplanadas o distendidas, presen-cia de de lquidos mxime si el paciente est inestable cuello y cianosis. Es un diagnstico clnico y no debe
los cuidados definitivos. hematomas, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea. hemodinmicamente. Adems del control local del san-grado, demorarse el tratamiento por esperar la confirmacin ra-
tome muestras de sangre para hemoglobina y he-matocrito, diogrfica. Requiere una descompresin inmediata del t-rax,
A: Va area permeable con control de columna cervical hemoclasificacion y pruebas cruzadas y si es mujer en edad insertando rpidamente una aguja gruesa, puede ser un
A nivel de trax tambin debemos preguntarnos por la reproductiva, prueba de embarazo. Inicie la infusin de bolos angiocath 14 o 16, en el segundo espacio intercostal, con la
Evaluar la necesidad de colocar un collarn cervical e in- presencia o no de deformidad, contusin, abrasio-nes o de 250 cm3 de lquidos venosos ti-bios, entre 39 y 41C, lnea medio clavicular del hemitorax afectado, es-cuchndose
movilizadores laterales sobre una tabla rgida. Actual-mente penetracin o respiracin paradojal (DCAPP). As como llevando 1000 cm3 de solucin al horno microondas por 90 la salida del aire atrapado. Posteriormente el paciente
se recomienda el uso del Xcollar plus, as como la posibles quemaduras, (burns) dolor al tacto, laceraciones o segundos; idealmente lactato de Ringer o solucin salina, requerir la insercin de un tubo a trax a nivel del quinto
permeabilidad de la va area y la ausencia de cuerpos ex- edema (swell), lo que se puede recordar con la sigla (BTLS). siguiendo recomendaciones de la reanimacin hipotensiva. Se espacio intercostal (a nivel de la tetilla), con la lnea axilar
traos, incluyendo sangre o secreciones, que impidan un No olvide revisar sitios ocultos como son las axilas. pueden repetir tantos bolos como sean necesarios mientras se anterior, como medida definitiva.
adecuado movimiento de aire a travs de la nariz y la boca del recupera un pulso radial o mejore el sensorio afectado del
paciente. La presencia de estridor o imposibilidad para emitir paciente. Consi-derar la ciruga urgente de control de daos Neumotrax abierto
sonidos, debe sospecharse y solucionarse como obs-truccin Evale si hay presencia de heridas abiertas y si el murmullo con la aplica-cin de hemoderivados.
de la va area. Permeabilice iniciando con la co-locacin de vesicular est presente y es simtrico. Si hay asimetra en los Este es ocasionado por lesiones o heridas penetrantes y puede
una cnula oro o nasofarngea, hasta tener que llegar a ruidos ventilatorios, se debe comprobar presencia de lquido o presentarse como una herida succionante de trax. Los
asegurar la va area con tubo traqueal. Problema detectado, aire en el espacio pleural por medio de la percu-sin, para ver Neumotrax a tensin sntomas y signos sern proporcionales al defecto en la pared
es problema solucionado de inmediato. si hay matidez (hemotrax) o hiperresonan-cia (neumotrax), torcica. Al existir una gran heri-da abierta en el trax (ms
Ante la necesidad de una cricotiroidectoma, esta puede ser respectivamente. La auscultacin de los ruidos cardacos es Se produce cuando ocurre una prdida de aire con un grande que la trquea, que incluso puede ser del tamao del
percutnea o quirrgica. Para esta ltima usar un tubo tra- muy importante, para la deteccin de anormalidades en la mecanismo de vlvula unidireccional, ocasionado por un dedo meique del pa-ciente), el camino de menor resistencia
queal # 6, recortado o una cnula de traqueostomia # 4 o frecuencia, ritmo y calidad. trauma cerrado o penetrante, ya sea desde el pulmn o a travs de aire es a travs del defecto en la pared torcica.
6. Procedimiento contraindicado en menores de 12 aos por de la pared del trax. Esto produce aumento en la presin
dao del cricoides y posterior estenosis, o en pacientes con C: Circulacin y control de hemorragias intratorcica que origina el colapso del pulmn afectado,
fractura de laringe. colapsar las venas cava superior e inferior y provocar la Si la apertura en la pared torcica es aproximadamente de dos
El pulso del paciente debe ser valorado para determinar prdida del retorno venoso hacia el corazn. Posteriormente tercios del dimetro de la trquea, con cada movimien-to
B: Buena respiracin calidad, frecuencia y regularidad. El ltimo pulso que se ocurre el desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia respiratorio el aire pasar a travs del defecto. El aire que
pierde es el carotideo, ya que por hipovolemia, que lleva a una el lado contario al sitio afectado, lo que compromete la entra y sale por esta herida produce un ruido de suc-cin, de
Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiracin se hipotensin arterial, puede no palparse los pulsos perifricos, ventilacin del pulmn contrario, aun-que esto es un hallazgo ah el trmino, herida succionante. Hay hipoxia, pues si bien
deben evaluar observando, palpando, escuchando y percutien-do. incluyendo el radial y el mismo femoral. ms tardo. es cierto que entra aire, este no llega hasta el pulmn sino que
Debe mirarse la apariencia general del paciente, la frecuencia permanece en el espacio pleural.
respiratoria y cualquier molestia. Un paciente combativo y poco La ausencia de pulso radial nos informa una muy posible La causa ms comn del neumotrax a tensin es la ven-
colaborador est hipxico hasta que se demuestre lo contrario. presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, determinar la tilacin mecnica con presin positiva, en pacientes con lesin Se debe proporcionar oxgeno suplementario a la vctima y
temperatura corporal, llenado capilar y color de la piel, para de la pleura visceral. Un trauma de trax cerrado o penetrante, proceder a sellar la herida con cualquier medio disponi-ble;
El hecho de no encontrar dificultad respiratoria en un pa- determinar la presencia o no, de un estado de shock. Este, a su o el paso de un catter venoso central, puede dar origen a un puede ser con el electrodo de un cardioscopio, con un plstico,
ciente con trauma de trax puede hacernos pensar en la po- vez, puede encontrarse en fase descompensada por la neumotrax a tensin. Las fracturas con gran desplazamiento con una gasa vaselinada, un guante de hule, etc. Este apsito
sibilidad de dao en el sistema nervioso central o estar bajo el presencia de hipotensin arterial, expresada con una presin de la columna dorsal, tambin pue-den causar esta patologa. oclusivo se debe fijar en solo 3 de sus lados, para permitir un
influjo de drogas o alcohol. arterial sistlica inferior a 90 mmHg. mecanismo de vlvula e impedir que un neumotrax abierto se
convierta en uno a tensin, lo que empeorara el estado
Cada da se recomienda ms la pulsoximetra en el abor-daje El sangrado desde la pared torcica ser mejor controlado por El paciente se presentar con uno o ms de los siguien-tes ventilatorio y hemodinmico del pa-ciente. En la actualidad se
inicial de este tipo de paciente. Necesitarn oxgeno presin directa. Cuando se detecta la presencia de un enfisema signos y sntomas, algunos de manera precoz otros de manera dispone del sello torcico co-mercial (Asherman chest seal).
suplementario, especialmente si estn con alteracin de su subcutneo, se debe sospechar en un neumotrax de base, y si ms tarda: dolor torcico, disnea, ansiedad, taquipnea, Finalmente, requerir de la colocacin de una sonda a trax,
estado de conciencia. Observar la presencia o no de tiraje este paciente requiere ser intubado, un tubo a trax debera ser disminucin de los ruidos respiratorios e hi-perresonancia a la seguido por un cierre quirrgico del defecto de la pared
intercostal o supraclavicular. insertado. percusin del lado afectado. Adems, torcica.
Trauma de Trax 338338 339339 Guas Trauma

Taponamiento cardaco abdominal por parte del equipo entrenado para ello. Es rpido Hemotrax con el resto de la pared torcica. Se conocen 2 tipos de trax
y eficaz, con una sensibilidad del 90% para de-tectar lquido inestable: el anterior (separacin esternal) y el late-ral.
La causa ms frecuente, la ocasionan las lesiones penetran- en el pericardio. Es definido como la presencia de sangre en el espacio pleural, Cuando hay fracturas de las costillas posteriores, la gran
tes, pero el trauma cerrado, aunque infrecuente, tambin como resultado de laceracin pulmonar, ruptura de grandes musculatura de la espalda evita que ocurra un trax batiente,
puede ocasionar que el saco pericrdico se llene de sangre que El manejo ser de acuerdo al sitio de atencin y a la ex- vasos, de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna. nombre con el que tambin se conoce a esta pa-tologa. Puede
proviene del corazn, de los grandes vasos o de vasos del periencia del personal a cargo de la vctima, pasando por Las luxofracturas de la columna torcica, pueden asociarse a provocar contusin pulmonar, de acuerdo a la cantidad de
mismo pericardio. procedimientos como pericardiocentesis con aguja, que puede hemotorax. El hemotorax masivo ocurre cuando hay al menos energa transmitida, lo cual aumentar el grado de hipoxia.
ser subxifoidea o paraesternal, a ciegas o bajo visin 1500 cm3 de sangre dentro de la cavidad torcica, cavidad que
Ese llenado, de acuerdo con la gravedad de la lesin, puede fluoroscpica en una sala de hemodinamica, o bien reali-zar puede alojar hasta 4 litros de sangre. Se da ms
darse de manera lenta o rpida; de ah depende la pronti-tud una ventana pericrdica. frecuentemente con el trauma penetrante que con el cerrado. Las causales ms importantes de hipoxia son la lesin del
con la cual debemos sospechar la lesin, diagnosticarla y pulmn y el dolor ocasionado al respirar. Se puede apreciar un
darle el manejo adecuado. Es una lesin que debe consi- La pericardiotoma por toracotoma debe ser realizada Los signos y sntomas se producen tanto por hipovolemia movimiento respiratorio anormal, se palpar crepitacin y
derarse siempre como emergencia y atenta contra la vida de la solamente por un cirujano calificado. como por compromiso respiratorio. El paciente puede es-tar dolor por supuesto. Hay un gran compromiso respirato-rio,
vctima. El paciente estar taquicrdico y puede tener Suministrar lquidos venosos para elevar la presin ve-nosa hipotenso por la prdida sangunea y, adems, por la que con cada inspiracin aumenta el dolor ya existente. El
alternancia elctrica en el registro cardioscpico. central y el gasto cardaco. compresin del corazn y los grandes vasos, que origina la manejo debe incluir una adecuada oxigenacin, que pue-de
En un paciente politraumatizado debe asumirse que una sangre acumulada que va desplazando al pulmn hacia el lado llegar hasta tener que intubar al paciente si:
En el 40% de los pacientes puede hallarse la triada de Beck: hipotensin sin causa aparente se debe a un shock hemo- contrario. El paciente estar ansioso y confundido. Las venas
ruidos cardacos alejados, venas yugulares ingurgi-tadas e rrgico; sin embargo, si el paciente no responde a la reani- del cuello pueden estar aplanadas, pero tambin distendidas Presencia de shock.
hipotensin arterial. Es importante anotar que el estado de macin debe sospecharse un taponamiento cardaco. por la compresin del mediastino. Habr dis-minucin del Tres o ms lesiones asociadas.
shock del paciente puede estar tan avanzado que las venas del Pacientes que sean encontrados sin signos de vida, murmullo vesicular y la matidez a la percu-sin. Debe haber Trauma encefalocraneano severo.
cuello se muestren planas. considerando esta patologa, no son buenos candida-tos a ms de 200 cm3 para que en la placa de trax se borre el Enfermedad pulmonar de base.
resucitacin. receso costofrnico. Fractura de 8 o ms costillas.
Se podra encontrar el signo de Kussmaul, que no es otro El paciente que pierde los signos vitales en la ambu-lancia Paciente mayor a 65 aos.
distinto al aumento de la presin venosa durante la inspi- medicalizada, al arribo a la sala de emergencias o ya El manejo incluye la colocacin de un tubo a trax. Tras-lade
racin cuando el paciente lo hace de manera espontanea, estando en ella, requiere una toracotoma o una de emergencia. Este tubo permitir evacuar la sangre, reduce Se requiere administracin de lquidos venosos, adecuada
como dato verdadero de presin venosa paradjica anor-mal, pericardiocentesis. el riesgo de que se presente un hemotorax coagu-lado o analgesia, anestesia local, como el bloqueo intercostal, in-
asociada al taponamiento. Pacientes con herida penetrante a trax, ocasionada por empiema si llegase a infectarse, y proporciona un mtodo trapleural y extrapleural, o la misma anestesia epidural.
proyectil de arma de fuego, con trauma craneano o importante para poder monitorizar la prdida de sangre de Algunos autores, como el BTLS, recomiendan adems de la
La presencia de pulso paradjico, o sea, el perder el pulso abdominal asociado o con tiempo prolongado de paro, de manera continua. analgesia, intubacin, y suministro de ventilacin con presin
perifrico durante la inspiracin, es otro signo caracterstico poco o nada se beneficiarn de una toraco-toma en la sala positiva. De no existir lesin asociada de columna, definir si
del taponamiento cardaco. Hay que dife-renciarlo muy bien de emergencias. Su nica opcin ser un quirfano. Indicaciones para ser llevado a toracotoma: se traslada en decbito lateral sobre el lado lesio-nado para
del neumotrax a tensin, principal-mente el del lado mejorar ventilacin.
izquierdo. Drenaje inicial mayor o igual a 1500 cm3.
Drenaje continuo de 200 cm3/hora Mltiples fracturas costales (ms de 4 costillas) en mayores de
El diagnstico puede ser hecho por la sospecha clnica, por Paciente que se descompensa despus de la estabiliza-cin 45 aos, incrementa la morbilidad. Por cada fractura costal
una placa de trax que revele mediastino ensanchado; sin inicial. adicional en el anciano, la mortalidad incrementa en 19% y el
embargo, definitivamente, el mtodo de eleccin ser por Hemotrax mayor al 50%. riesgo de neumona en 27%.
ESTADO HOSPITAL LOCAL CENTRO DE REFERENCIA
ultrasonografa, que confirme la presencia del derrame pe-
ricrdico con signos de taponamiento. Estable LEV LEV Trax inestable RESUCITACIN
Inestable Pericardiocentesis Toracotoma
El FAST se impone da a da en nuestro medio, como mtodo Es la presencia de dos o ms costillas adyacentes fractu- El adecuado suministro de oxgeno al 100%, a travs de
diagnstico del taponamiento, al poder visua-lizar el saco En paro Toracotoma o Toracotoma radas en dos o ms partes, lo que resulta en un segmento una va area permeable, la correccin de patologas que se
pericrdico como parte del ultrasonido pericardiocentesis de la pared del trax que no tiene ya solucin de continuidad vayan encontrando, el control del sangrado con reposicin

de fluidos y contencin de hemorragias y el traslado rpi-do a presencia de fracturas costales o un trax inestable. La conde trax. Ac el riesgo radica en no pensar en este diag- Debemos sospecharla en aquellos pacientes que sin tener
un quirfano de trauma, constituye la resucitacin de estos tusin pulmonar es la lesin torcica potencialmente letal ms nstico, primero por lo poco frecuente y segundo porque es de fracturas costales, presentan un neumotrax o hemotorax
pacientes. Recuerde que no se canaliza una vena en el sitio del frecuentemente. Se puede desarrollar una insuficiencia instalacin lenta. izquierdo, en aquellos que han recibido golpe severo en epi-
suceso a menos que la vctima est atrapada y no se pueda respiratoria y requerir intubacin traqueal, y requiere de varios gastrio o en tercio inferior del esternn o que en el drenaje del
trasladar. En camino al hospital o en la sala de urgencias es das de observacin cuidadosa. Es usualmente vis-ta como una Se han descrito lesiones a 2 o 3 centmetros de la carina en el tubo a trax, encontremos contenido gstrico o intestinal una
donde se canalizan los pacientes. No se pue-den perder opacificacin del pulmn de inmediato, pero con mayor trauma cerrado. La gran mayora de pacientes con lesiones de vez ha cedido el drenaje de sangre del espacio pleural.
minutos valiosos: La hora dorada del trauma. Los 10 minutos seguridad 6 horas despus del trauma, en una radiografa de trquea, mueren en la escena o llegan vivos al hospital
de platino. trax. presentando posteriormente una gran morbi-mortalidad debido Se diagnostica por esofagoscopia o por estudios con medio de
a las lesiones asociadas. El paciente puede tener hemoptisis, contraste. El manejo es quirrgico.
De hecho, se recomienda cambiar todos los accesos veno-sos Contusin miocrdica enfisema subcutneo en cara, cuello o trax, o bien
prehospitalarios e incluso de la sala de urgencias, tan pronto presentarse con un neumotrax a tensin con desviacin del Ruptura diafragmtica
como sea posible. Un catter venoso central femo-ral, sitio Esta es una patologa potencialmente letal, resultado de una mediastino. Puede estar pre-sente el signo de Hamman el cual
preferido para un politraumatizado, excepto en fracturas lesin contusa del trax. El trmino con el que hoy en da se consiste en un ruido similar a un crujido o chasquido La inmensa mayora de estas lesiones ocurren por trauma
plvicas o lesiones de la vena cava, debera ser removido conoce la contusin y la concusin miocrdica es BMI (Blunt sincrnico con el latido cardiaco y que aunque no es penetrante y afectan ms al diafragma del lado izquierdo,
cuanto antes por el riesgo de una trombosis ve-nosa profunda. myocardial injury). Su caracterstica clni-ca ms patognomnico, puede estar en el 50 80 % de los casos. Para debido al efecto protector que ejerce el hgado sobre el lado
Si durante la reanimacin del paciente con trauma penetrante frecuentemente vista es la taquicardia despropor-cionada a la efectos prcticos, debe-mos tener siempre en mente que un derecho del diafragma. Un aumento sbito de la pre-sin
de trax se requiere una lnea venosa central, se recomienda al prdida de sangre, la presencia de arritmias cardacas neumotrax asociado a fuga area persistente a travs del tubo intraabdominal, ocasionada por ejemplo por el cintu-rn de
mismo lado de la lesin, y as evitar un neumotrax (especialmente las contracciones ventriculares prematuras o la a trax, sugiere una lesin del rbol traqueobronquial, hasta seguridad, o por un golpe seco, puede desgarrar este msculo
iatrognico del lado sano. fibrilacin auricular) y defectos de con-duccin. Los que se de-muestre lo contrario. Para el diagnstico, nos y permitir la herniacin hacia el trax de rganos
biomarcadores y la ecocardiografa resultan inespecficas para valdremos de la broncoscopia. abdominales.
VALORACIN SECUNDARIA esta patologa. El manejo no se alejar de un adecuado
suministro de oxigeno, lquidos venosos, inotrpicos y Es de difcil diagnstico y puede causar compromiso respi-
Puede hacerse en la escena o durante el traslado, pero ge- adecuada analgesia. El aseguramiento de la va area puede convertirse en todo un ratorio. Puede haber disminucin del murmullo vesicular en el
neralmente se realiza en la sala de urgencias. Se pueden en- reto aun para los ms experimentados. Debe procurarse que el hemitrax afectado e incluso, poder auscultarse so-nidos
contrar lesiones potencialmente mortales que conforman el Dentro de las lesiones encontradas, puede aparecer la rup-tura baln del tubo traqueal quede distal al sitio de la ruptura, y en peristlticos a este nivel. En la placa de trax podra verse la
resto de la docena mortal. valvular, el taponamiento cardaco y la misma ruptura ocasiones se necesita que quede selectivamen-te sonda nasogstrica una vez ha sido colocada. Po-dra
cardaca. Pero las lesiones que aparecen con mayor frecuen- monobronquial. necesitarse de un estudio contrastado esofagogastro-duodenal
Los pacientes graves se revaluarn cada 5 minutos, pu-diendo cia son la contusin de la aurcula y del ventrculo derecho. o, si el lquido de un lavado peritoneal aparece en el tubo a
ser durante el traslado al hospital ms adecuado y ms Ruptura de esfago trax, se confirmara este diagnstico. El ma-nejo es su
cercano para el paciente, o en el sitio donde se en-cuentre La ruptura cardaca ocasiona la muerte en cerca del 80 al 90% reparacin quirrgica directa.
inicialmente, dadas situaciones extraordinarias. Para pacientes de los pacientes que se presentan al servicio de urgen-cias con Generalmente ocasionadas por trauma penetrante y por ende,
no tan graves, esta revaluacin se realizar cada 15 minutos. este diagnstico y que usualmente tienen desgarro de la acompaada de otras lesiones que podrn ser mu-cho ms Ruptura traumtica de aorta
aurcula derecha. graves, pero que de todos modos, esta lesin del esfago no
debe ser pasada por alto y requiere manejo qui-rrgico. Es la causa ms comn de muerte sbita vista por fenme-nos
Contusin pulmonar El paciente tambin se presentar con un shock despropor- de desaceleracin sbitos en automviles a gran veloci-dad o
cionado para la lesin que pueda estar mostrando y dif- cadas de ms de 25 pies. El sitio ms frecuentemente
Es el dao en el parnquima pulmonar sin haber lacera-cin. cilmente recuperar en la resucitacin con volumen. Re- Aunque ms raras, las lesiones del esfago por trauma ce- afectado es el ligamento arterioso.
La desaceleracin juega un papel determinante en la querir una toracotoma anterior izquierda de emergencia. rrado, suelen ser letales si no se reconocen a tiempo. Ejem-
produccin de esta entidad. El paciente se presentar con plos de casos podran ser la expulsin forzada del conte-nido Es una lesin con alta mortalidad. Casi un 90% de los
disnea, taquipnea y una equimosis local a nivel del trax. Ruptura de trquea gstrico hacia el abdomen, provocando desgarros en forma lesionados mueren en la escena. Del resto, la mitad estar
lineal, o por golpes en el abdomen superior. Esto podra llevar muerta dentro de las 24 horas siguientes si no se diagnsti-ca
En los gases arteriales encontraremos hipoxemia y un gra- Puede ser ocasionada por trauma penetrante, que tendr a que se desarrollase una mediastinitis y la formacin de un a tiempo, pues ese hematoma, contenido para entonces, puede
diente alveolo arterial amplio. Puede ocurrir aun sin la adems lesiones vasculares asociadas, o por trauma cerrado posible empiema. comenzar a sangrar de nuevo.

La vctima podr presentarse con disnea, dolor torcico re- Toracotoma para reanimacin LECTURAS RECOMENDADAS
troesternal y sndrome de pseudocoartacin, es decir, una
presin arterial incrementada en las extremidades superio-res Debemos partir de la premisa de que el masaje cardaco, o American Heart Association. Advanced Cardiac Life Currea DF, Ferrada R. Trauma Toracoabdominal.
con ausencia o disminucin de los pulsos femorales. Puede mejor dicho, las compresiones torcicas para un paro carda- Support (ACLS). Guas 2010. Revista Colombiana de Ciruga. 1996.
haber un dficit de pulso entre las extremidades superiores y co o una actividad elctrica sin pulso (AESP), resultar
las inferiores. Puede haber un soplo sistlico fuerte en todo el inefec-tivo en un paciente hipovolmico. Un paciente que Dalton A, Limmer D, Mistovich J, Werman H. Ad- Davis JH. Historia del Trauma. 2a ed. Appleton; 1991.
precordio o en la zona interescapular. arriba al servicio de urgencias con lesiones penetrantes a vanced Medical Life Support. NAEMT. BRADY; 1999.
trax, que llega sin pulso, pero en ritmo de AESP confirmado Dwyer K, Trask A. Traumatismo Torcico. Manual de
Hasta un tercio de los pacientes con este diagnstico pueden por las pa-las del desfibrilador, puede ser candidato a una Advanced Trauma Life Support (ATLS). 8a Edi-cin. Cuidados Intensivos, Marban; 2002.
no tener signos externos de trauma. De ah la gran necesi-dad toracotoma de reanimacin de inmediato. Se debe contar con 2008.
de sospechar esta lesin cuando el fenmeno de des- la presencia de un cirujano entrenado para ese momento. Emergency Medicine. American College of Emer-gency
aceleracin est presente en la cinemtica del trauma; pudo Aristizbal L. Soporte vital bsico y avanzado. Uni- Physicians. 2010.
haber ocurrido un corte en cizalla al interior del trax, en los Indispensable la intubacin traqueal y la ventilacin me- versidad Cooperativa de Colombia. 2012
puntos fijos de la aorta, y el paciente describe un dolor cnica, as como la adecuada restitucin del volumen per- Ferrada R, Garca A. Penetrating Torso Trauma. Adv
desgarrador. dido. Los signos de vida a buscar son: pupilas reactivas, Aristizbal L. Cardiologa. En: Fundamentos de Trauma Critical Care 1993.
movimientos espontneos, o electrocardiograma normal. Medicina, 7a Ed. Corporacin para investigaciones
Ac es donde se puede apreciar el fenmeno de tercer im- biolgicas; 2010. Keel M, Meier C. Chest injuries. What is new? Curr opin
pacto o colisin, en el cual, estructuras internas, chocan contra Toracotoma: Incisin que se realiza con bistur en el quin-to crit care 2007; 13:674-679.
la cavidad torcica. Los signos radiogrficos que se pueden espacio intercostal del lado afectado. El pericardio es abierto Asensio JA, Soto SN, Forno W, et al. Penetrating
ver en esta grave lesin son: verticalmente con cuidado de no ir a lesionar el nervio frnico. cardiac injuries: a complex challenge. Injury 2001; Kirkpatrick AW, Ball CG, DAmours SK, Zygun D.
De esta forma queda expuesto el corazn, el hilio pulmonar y 32:533-543. Acute resuscitation of the unstable adult trauma
Mediastino ensanchado. la aorta para ser inspeccionados y po-der reparar las lesiones patient: bedside diagnosis and terapy. Can J Surg
Desaparicin del botn artico. que de manera primaria sea facti-ble. Se puede lograr: Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Sup-port. 2008; 51:57-69
Desviacin de la trquea hacia la derecha. NAEMT, 7a ed. Mosby; 2011.
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Desaparicin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta. Evacuar sangre del pericardio Basic Trauma Life Support para paramdicos y pro- Elementos necesarios para la Semiologa. 1994.
Desviacin del esfago (SNG) hacia la derecha. Control directo de la hemorragia. veedores avanzados. 2a ed. 2004.
Estrechamiento de la lnea para traqueal. Masaje cardaco directo. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, Hender-son
Ensanchamiento de la interfase paravertebral. Clampeo de la aorta descendente, para disminuir la prdida de Berne R, Levy M. Fisiologa. Mosby: 1993. SO. Bedside echocardiography by emergency
Presencia de una sombra apical pleural. (gorro apical). sangre por debajo del diafragma y aumentar as, la physicians. Ann Emerg Med. 2001; 38(4):377-382
Hemotorax izquierdo. perfusin a corazn y cerebro. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K, et al. Prospec-tive
Fracturas de la primera o segunda costillas o de la escpula. evaluation of the sensivity of physical examina-tion in Kelley. Medicina Interna. Panamericana; 1991.
Aunque se han reportado experiencias de toracotoma de chest trauma. J Trauma 2000; 5(3):1135-1138.
La tomografa de trax es eficaz. resucitacin en ambiente prehospitalario como la realiza-da Moya M. Normas de actuacin en Urgencias. Pa-
por SAMUR en Espaa; para nuestro medio, la reco- Cediel R. Semiologa Mdica. 4a ed. Celsus:1996. namericana; 2000.
Si con las ayudas anteriores, los resultados son poco con- mendacin sigue siendo la misma: traslade de inmediato a una
fiables, el paciente requerir de una aortografa. El eco- unidad de trauma. Cogbill TH, Landercasper J. Injury to the chest wall. Murillo L, Montero FJ. Medicina de urgencias y
cardiograma transesofgico, tambin puede ser de gran ayuda. En: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trau-ma. emergencias. 4a ed. 2010.
El manejo es de inmediato y quirrgico, aunque las tcnicas 4a ed. McGraw Hill; 2000.
endovasculares cada da juegan un papel ms im-portante en el Plummer D, Brunnette D, Asinger R, Ruiz E.
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Trauma de Trax 346346

Trauma Abdominal
Jorge E. Caicedo Lagos INTRODUCCIN Para efectos de exploracin clnica, la regin anterior del dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-perito-
Mdico y Cirujano, abdomen se puede dividir, a su vez, en diferentes regiones o neal y el espacio retro-periotoneal. En el espacio retroperi-
Universidad de Antioquia. En el mundo, el trauma abdominal, tanto penetrante como cerrado, ha aumentado drsti- en cuadrantes. La divisin por regiones est dada por cuatro toneal se encuentran los riones, urteres, vejiga, grandes
camente durante las ltimas dcadas. Esto se debe en parte al incremento en el nmero de lneas: 2 verticales trazadas a partir del punto me-dio entre la vasos (aorta abdominal y vena cava inferior), y porciones del
accidentes de trnsito (en el caso de trauma abdominal cerrado), al igual que al aumento del espina iliaca anterior superior y el pubis; y 2 horizontales, una colon, duodeno, pncreas y recto. El espacio intra-peritoneal
nmero de lesiones por proyectil de arma de fuego. a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado, el
cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. estmago, hgado, bazo y vescula biliar.
En Colombia la situacin no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30.000 As, se divide el abdomen en hipo-condrio derecho,
muertes por trauma, de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. Igualmente, ms del hipocondrio izquierdo, epigastrio; flanco derecho, flanco Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y r-ganos
50% de las laparotomas exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales. izquierdo y mesogastrio (rea periumbili-cal), fosa iliaca vitales que contiene, el abdomen es un rea rela-tivamente
derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Esta divisin desprotegida. Su porcin superior se encuentra protegida por
Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente comn de morbimortalidad tanto en el permite fcilmente la identificacin de las es-tructuras las costillas; en esta rea se ubica el hga-do, la vescula biliar,
mundo como en Colombia. Por esto es indispensable que el personal de emergencias est subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnstico el estmago y el bazo. Sin embargo, cualquier trauma que
preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extra hospitalario, disminuyendo as el de los posibles rganos comprometidos en un trauma produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas
nmero de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial. penetrante. estructuras. Por su parte, la por-cin inferior del abdomen se
encuentra protegida por los huesos plvicos; aqu se ubican el
DESCRIPCIN DETALLADA Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior est recto, gran parte de in-testino (cuando la persona se encuentra
limitado superiormente por la punta de la escpula e in- en bipedestacin), vejiga y rganos reproductores femeninos.
El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el trax y la pelvis. Est limitado en su parte feriormente por las crestas iliacas y el borde superior del Entre estas dos reas se extiende una porcin que no posee
superior por el diafragma y las costillas inferiores; en su parte inferior es continuo con la sacro. La regin lateral (flancos) se extiende hasta la lnea estructuras seas que la protejan y cuya nica proteccin son
cavidad plvica. La pared anterolateral del abdomen est compuesta por varios gru-pos axilar anterior. El abdomen posterior esta cubierto por una los ms-culos de la pared abdominal y de la regin lumbar.
musculares, mientras que la pared posterior est conformada por la columna vertebral y los gruesa capa de msculos (msculos dorsales y lumbares) lo
msculos paravertebrales. cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad
abdominal. Contiene principalmente estructuras vascula-res y FISIOPATOLOGA
En el abdomen se encuentran cuatro reas topogrficas: retro-peritoneales, por lo cual, en caso de encontrarse signos
de irritacin peritoneal es un claro indicio de pe-netracin (la Los rganos intra-abdominales se pueden dividir en vs-ceras
rea toracoabdominal: La estrecha unin entre la cavidad torcica y abdominal, separadas ni- lesin de estas vsceras no debe dar manifes-taciones slidas (bazo, hgado, riones), vsceras huecas (in-testino,
camente por una estructura relativamente delgada y altamente mvil (el diafragma) hace que la peritoneales). La presencia de grandes estructu-ras vasculares vescula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal,
transicin entre estas dos reas, el rea torocoabdominal, sea clnicamente muy importante. (aorta abdominal, vena cava inferior) en el abdomen posterior vena cava inferior). En trminos generales, las vsceras slidas
Esta rea se extiende anteriormente entre el 5 espacio intercostal y el reborde costal, y poste- implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos (al igual que las estructuras vascula-res) tienden a producir
riormente entre la punta de la escpula (7 espacio intercostal) y el reborde costal. Debido a la de lesiones penetrantes. sangrado, mientras que las vsceras huecas tienden a producir
excursin diafragmtica, cualquier lesin penetrante que ocurra en esta zona puede compro- derrame de su contenido.
meter tanto estructuras torcicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se Pelvis y regin gltea: La regin gltea se encuentra di-
encuentre el diafragma: durante mxima espiracin este asciende hasta los lmites superiores rectamente relacionada con la cavidad plvica y se divide en En cuanto a los mecanismos de trauma, el abdominal se divide
del rea, mientras que en inspiracin desciende hasta los lmites inferiores. Aproximadamente dos reas por medio de una lnea trazada entre ambos en penetrante y cerrado.
el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de trocnteres mayores. Cualquier herida que penetre por el rea
arma de fuego (HPAF) comprometen vsceras abdominales. En estos casos, el trayecto de la superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad plvica y Trauma abdominal penetrante: Es causado generalmente
lesin es fundamental en la toma de decisiones. lesionar estructuras internas. por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de
granadas o bombas explosivas. Su diagnstico es obvio o
Abdomen anterior: Esta rea se encuentra limitada superiormente por el reborde costal, Internamente, la cavidad abdominal y algunas de las vsce-ras relativamente fcil. Se debe hacer mencin especial a las
inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las lneas que se encuentran en su interior estn recubiertas por una capa heridas por armas de carga mltiple: estas, a distancias
axilares anteriores. Contiene principalmente vsceras intra-peritoneales, las cuales al ser le- serosa: el peritoneo. La relacin de las diferen-tes estructuras mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la pe-
sionadas pueden manifestarse con signos de irritacin peritoneal. intra-abdominales con el peritoneo permite netracin de la carga sea mnima (excepto en estructuras
349 Guas Trauma

blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas dis- tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente por la Adems, se deben emplear los principios semiolgicos ya Anamnesis: Los detalles del incidente son de especial utili-
tancias (<2.7 metros) pueden ocasionar graves daos tanto a la asociacin con lesiones severas de otros rganos. La principal conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la dad en la evaluacin inicial del trauma cerrado multisist-
pared abdominal como a otras estructuras internas. causa de trauma abdominal cerrado son los ac-cidentes de auscultacin y la percusin presentan un mayor grado de mico. Es primordial tener informacin a cerca de la hora del
trnsito (aproximadamente 50% de los casos), seguido por las dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por esto accidente, mecanismos de produccin y la velocidad estimada,
Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar lesiones a peatones (atropellamientos). que la inspeccin y la palpacin del abdomen cobran el dao de los vehculos involucrados, si utiliza-ban o no
perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como tal. muchsima importancia, los cuales sumados a la cinemtica cinturones de seguridad, presentacin inicial del paciente,
Las complicaciones de las heridas penetrantes, especial-mente Existen dos mecanismos para la produccin de un trau-ma del trauma pueden brindar informacin sobre las posibles respuesta al manejo inicial, las condiciones de las otras
la infeccin, se relacionan tanto con el tipo de arma causante abdominal cerrado: la presencia de una compresin directa lesiones que pueda tener un determinado paciente. vctimas involucradas, etc.
como con el rgano afectado. sobre el abdomen que transmite energa directa-mente sobre
vsceras abdominales ubicadas en el rea del impacto, o por Cinemtica del trauma: Igual que sucede en otros tipos de La evaluacin de las heridas penetrantes, incluye la hora de la
En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF, las desaceleracin, que causa un desgarro de vsceras traumatismos, conocer el mecanismo de la lesin es impor- lesin, tipo de arma (longitud del arma blanca calibre del arma
vsceras ms comnmente comprometidas son (en orden de (principalmente slidas) o de sus pedculos vas-culares tante para que el profesional prehospitalario se haga idea del de fuego o distancia del disparo), nmero de pualadas o im-
importancia): (ejemplo: rin). En este ltimo mecanismo es de gran nivel de sospecha de una posible lesin traumtica abdominal. pactos recibidos, y estimacin del volumen de sangre perdido.
importancia las cadas de alturas (ms de 3 metros), en las Los traumatismos abdominales se pueden producir en muchas
Intestino delgado cuales siempre se debe sospechar, adems de lesin vertebral situaciones, como tras una fuerza penetrante o contusa. En Auscultacin: El abdomen debe ser auscultado para la presen-cia
Colon lumbar, desgarro de los pedculos renales, entre otros. De general, slo un 15% aproximadamente de los pacientes con o ausencia de ruidos intestinales. La sangre libre intrape-ritoneal
Hgado y vas biliares manera similar, la compresin generada sobre las vsceras heridas por arma blanca abdominales necesitarn una inter- o los contenidos intestinales pueden producir leo, y con ello la
Estructuras vasculares huecas ocasiona un brusco aumento de la presin intraluminal vencin quirrgica, lo que contrasta con un 85% de pacientes prdida de los ruidos intestinales. Tambin puede producirse leo
Estmago que puede resultar en ruptura de la vscera. con heridas por arma de fuego que necesitan una ciruga para en heridas extraabdominales como fracturas costales, lesiones de
Rin Los rganos ms frecuentemente lesionados en el trauma el tratamiento definitivo de sus lesiones abdominales. columna vertebral, o fracturas de la pelvis.
Diafragma abdominal cerrado son: el bazo, hgado y el rin.
Bazo Es menos probable que las heridas por arma blanca entren en Inspeccin: durante la inspeccin del abdomen se deben bus-
EVALUACIN la cavidad peritoneal comparadas con las causadas por pro- car estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceracio-
Los rganos slidos, como el hgado y el bazo, dan lugar a yectiles disparados con una pistola, rifle u otras armas de fue- nes, equimosis, fracturas de las ltimas costillas o de huesos
serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vsceras Como en todos los casos, la prioridad del personal de res-cate go. Adems, aunque la hoja de un cuchillo penetrara en la ca- plvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes.
huecas dan lugar a la extravasacin de su contenido a la debe ser la seguridad propia, la del equipo y del pa-ciente. Por vidad abdominal, tendr menor tendencia a lesionar rganos Adems, se deben identificar defectos en la pared abdominal,
cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas ello, se deben seguir los mismos pasos de segu-ridad (incluido internos que el proyectil por ser menos su energa cintica. ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empala-
penetrantes del trax por debajo del cuarto espacio inter- el uso de bioseguridad), escena y situacin. Una vez se han dos) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se
costal, as como el trauma cerrado sobre la porcin inferior de evaluado las 3 Ss. (Seguridad, eScena y Situacin), se Numerosos mecanismos conducen a la aparicin de fuerzas de debe estimar las semanas de gestacin de acuerdo con la al-
la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdo-minal, proceder al manejo del paciente iniciando con el ABCDE del compresin y cizallamiento que pueden daar los rganos tura uterina (ver gua de trauma obsttrico). Por ltimo, hay
por cuanto se refieren al compartimiento superior del trauma. No se debe olvidar que un pa-ciente con una herida abdominales. Aunque estos rganos se suelen daar en situa- que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia
abdomen, donde se hallan ubicados el hgado, el est-mago, el penetrante en abdomen puede tener compromiso de la va ciones con una lesin cintica importante, como las observa- del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la
diafragma y el bazo, que son las estructuras ms comnmente area y que el no detectar esta situa-cin puede llevarlo a la das durante una desaceleracin rpida o compresin impor- regin lumbar o gltea puede indicar posible compromiso de
afectadas. muerte. tante, las lesiones abdominales pueden producirse tambin tras vsceras intraabdominales/plvicas.
mecanismos en apariencia inocuos, como una agresin, una
Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas izquierdas frecuente-mente En la evaluacin del paciente con trauma abdominal (es- cada por una escalera o en actividades deportivas (p. ej., Palpacin: la palpacin del abdomen es fundamental en la
se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado pecialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es recibir una entrada en ftbol). Un paciente puede sufrir evaluacin del paciente con trauma abdominal ya que permite
derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se aso-cian con fundamental un alto ndice de sospecha clnica para po-der importantes fuerzas de desaceleracin o compresin si se ve establecer la presencia de irritacin peritoneal. Adems, se
lesiones del hgado. La incidencia de lesiones esplnicas y hepticas identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya que en implicado en un accidente con vehculo de motor o de mo- debe evaluar la estabilidad de la pelvis, lo cual influye de
en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%. muchas oportunidades no existen signos o snto-mas claros tocicleta, cuando recibe un golpe o es atropellado por un ve- manera importante en la forma como se debe transportar el
(aun ante la presencia de lesiones importantes). Para ello se hculo o cuando se cae desde una altura importante. Se debe paciente. Es fundamental recordar que tanto la palpacin del
Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemtica), anotar cualquier elemento protector, como los cinturones de abdomen como de la pelvis puede des-encadenar sangrados
ms comn que el trauma abdominal penetrante, y su ya que se podrn predecir muchas lesiones. seguridad o los protectores deportivos. que estaban autocontenidos, por lo
Trauma Abdominal 350350 351351 Guas Trauma

cual debe ser realizado por personal entrenado y slo una vez MANEJO prctica puede aumentar la mortalidad del paciente. Por ello, incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy
durante la evaluacin del paciente. actualmente se recomienda no demorar el transporte del seguramente requerirn una intervencin quirrgica para el
El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso control de las hemorragias y que los lquidos solamente
Vale la pena resaltar que durante la evaluacin del paciente en seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los venoso, aceptndose que esto sea intentado en ruta al hospital compran tiempo, si son bien utilizados.
el ambiente prehospitalario, no se deben introducir los dedos u pacientes traumatizados. Esto incluye realizacin temprana de (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos
otros objetos a travs de heridas en la pared abdo-minal para la evaluacin primaria, buscando corregir to-das las patologas propios del procedimiento para el personal). En esta situacin En cuanto a la clase de lquidos administrados, al igual que en
determinar si son o no penetrantes, ya que esto no brinda que pongan en riesgo la vida del pacien-te de manera se acepta un mximo de dos intentos de canulacin. La otros tipos de trauma, los recomendados son crista-loides
informacin adicional y por el contrario aumen-ta los riesgos inmediata. Intervenciones bsicas como la movilizacin en excepcin a esto se da en pacientes atrapados o en situaciones isotnicos (solucin salina normal 0.9%, lactato de Ringer),
de infeccin y es extremadamente doloroso para el paciente. bloque, la inmovilizacin de la columna (especialmente en en las cuales el transporte inmediato no a ser posible; en estos los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catteres
heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxgeno casos se recomienda la obtencin de una va venosa y el inicio cortos y gruesos, preferiblemente a travs de 2 venas
complementario son indispensables. de lquidos mientras se logra evacuar al paciente. antecubitales. Vale la pena recordar que stos lqui-dos deben
Aunque existen mltiples signos clnicos descritos que indican ser precalentados a una temperatura de 39C. El uso de
la presencia de sangrado intra-abdominal, la mayora de stos En cuanto al manejo especfico del trauma abdominal a nivel coloides no es recomendado, ya que no presentan ninguna
no son constantes o se presentan tardamente. Por ejemplo, la prehospitalario, el diagnstico exacto de las lesiones sufridas En el caso especfico del paciente con trauma abdominal, se ventaja en cuanto a los efectos hemodinmicos en el paciente
cavidad abdominal puede almacenar hasta 1.5 litros de san-gre por un paciente pasa a ocupar un segundo plano, siendo ms debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de traumatizado; por el contrario, su uso se ha asociado a un
antes de mostrar signos de distensin, por lo cual esperar a importante la identificacin y correccin de situaciones que sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza aumento del 4% en la mortalidad. Esto, sumado a un alto
encontrar un abdomen distendido para diagnosticar san-grados pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. Por ello, es previamente hemostasia (lo cual, en este caso, slo es posi-ble costo, los hace poco tiles en el manejo del trauma a nivel
intra-abdominales llevara a un retardo en la toma de fundamental la rpida deteccin del shock hipovolmico, ya quirrgicamente). Este efecto deletreo es explicado por prehospitalario.
decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. que esto permite un rpido em-paquetamiento y transporte del varios mecanismos. Primero, el aumento brusco en la pre-sin
Por ello, se debe considerar que todo paciente en shock sin paciente hacia un centro de trauma adecuado. arterial puede desalojar un coagulo que est taponando un En conclusin, en el manejo del paciente con trauma abdo-
causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. sitio de sangrado. Segundo, la mayora de los lquidos generan minal y shock hipovolmico se debe tener como objetivo
una vasodilatacin refleja que aumenta el flujo san-guneo, principal el rpido transporte hacia un centro de trauma
A nivel intrahospitalario, la presencia de irritacin peritoneal Los aspectos claves del tratamiento prehospitalario de los con el consiguiente aumento del sangrado. Tercero, la apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirrgico para
es un claro marcador de lesin intra-abdominal. Sin embar-go, traumatismos abdominales incluyen reconocer una posible hemodilucin ocasionada al infundir grandes volmenes el control de posibles sangrados internos.
a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al lesin e iniciar el traslado rpido al centro ms prximo capaz tambin diluye los factores de la coagulacin, por lo cual se
respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se de tratar al enfermo. Las alteraciones de las funcio-nes vitales altera la cascada de la coagulacin. Por ltimo, la infu-sin de SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA
presenta con estado mental alterado, ya sea por consumo de identificadas durante la evaluacin primaria se deben tratar grandes volmenes de lquidos fros puede ocasionar ABDOMINAL
sustancias, hipoxia o trauma craneoenceflico concomitante, durante el traslado. coagulopata por hipotermia. En estudios controlados en
por lo cual la evaluacin del abdomen pierde toda validez ya animales, el uso de grandes bolos de lquidos endovenosos Objetos empalados
que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado El personal de asistencia prehospitalaria slo puede conse-guir produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue
por la palpacin de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre el tratamiento definitivo de un paciente con un trau-matismo proporcional al volumen infundido. La presencia de objetos empalados en una clara indica-cin
no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir abdominal cuando lo traslade a un centro que pueda realizar para rpida estabilizacin y transporte del paciente. Aunque
sangrados masivos sin signos de irritacin. Tercero, los signos una intervencin quirrgica rpida. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar un paciente con un cuerpo extrao en el abdomen puede ser
de irritacin peritoneal pueden tomar bastante tiempo en apa- lquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal una escena muy dramtica, NUNCA se debe intentar retirar a
recer, siendo poco prcticos en los momentos posteriores a un MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN (ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con nivel prehospitalario ya que esto podra desencadenar un
accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptu- EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL dificultades para la evacuacin), se ha propuesto iniciar con sangrado masivo.
ra de una vscera hueca con salida abundante de su contenido bolos pequeos (250 cm3) hasta lograr una presin ar-terial
(que en la mayora de los casos es altamente irritativo). Lquidos endovenosos sistlica de alrededor de 90-100 mmHg (determina-da por la El manejo de objetos empalados involucra, en primera ins-
presencia de pulso radial). Esto es particularmen-te importante tancia la estabilizacin del objeto, ya que de lo contrario
En conclusin, los ms confiables indicadores de lesin intra- En trminos generales, el uso de lquidos a nivel prehos- en pacientes con trauma craneoenceflico y abdominal, en cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de
abdominal son: el mecanismo del trauma; la presen-cia de pitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla quienes la subreanimacin conlleva a un peor pronstico lesiones intraabdominales o agravar una lesin ya existente.
estigmas de trauma en abdomen; shock de origen inexplicado a ser la excepcin, llegando incluso a sugerirse que el neurolgico y la sobrereanimacin empeora la probabilidad de Estos objetos deben ser retirados nicamente en sala de ci-
y presencia de signos de irritacin peritoneal. aumento en el tiempo en la escena generado por esta sobrevida a partir de sangrados internos ruga, donde existen condiciones controladas para hacerlo.

Evisceracin personal prehospitalario. Se han definido criterios especfi-cos LECTURAS RECOMENDADAS
para determinar qu pacientes requieren manejo espe-
El trmino evisceracin implica la salida de rganos intra- cializado en una unidad de trauma. Estos incluyen: Prehospital Trauma Life Support Committee of The Salomone J. Abdominal Trauma, Blunt. Disponible en
abdominales (generalmente intestino) a travs de un defec-to National Association of Emergency Medi-cal http//www.emedicine.com.
en la pared abdominal; la salida de epipln se conoce como Edad menor de 5 aos o mayor de 55 aos. Technicians in Cooperation with Commit-tee on
epiplocele. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar Enfermedades sistmicas asociadas. Trauma of the American College of Sur-geons. Kaplan, L. Abdominal Trauma, Penetrating. Dispo-nible
isquemia, prdida de lquidos y calor, lo cual pue-de Escala de Glasgow menor de 14. Abdominal Trauma, en PHTLS Basic and Advanced en http://www.emedicine.com
comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por Prehospital Trauma Life Support. 5a ed. Mosby Inc.
ende la del paciente. En estos casos, NUNCA se debe intentar minuto. 2003. OConnor R, Domeier R. Use of the Pneumatic
introducir nuevamente las vsceras a la cavidad ab-dominal, RTS menor de 11. AntiShock Garment (PASG).
ya que stas muy seguramente se encuentran con-taminadas o Tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Prehospital Trauma Life Support Committee of The
pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminacin de National Association of Emergency Medi-cal Prehospital Emergency Care, January/March 1997.
infecciones intra-abdominales. Presencia de lesiones asociadas Technicians in Cooperation with the Com-mittee
on Trauma of the American College of The State Emergency Medical Advisory Committe of the
El manejo de estas situaciones involucra mantener la vscera Fractura de pelvis. Surgeions. Shock and Fluid Replacement, en New York State Department of Health. Sta-tewide Basic
hmeda y protegida; esto se logra cubrindolas con viaflex (el Trax inestable. PHTLS Basic and Advenced Prehospital Trauma Life Support Adult and Pediatric Treatment Protocols:
material con el cual estn hechas las bolsas de solucin salina) Dos o ms fracturas de huesos proximales. Life Support. 5a ed. Mosby Inc. 2003. Medical Anti-Shock Trousers. 1997.
o con gasas hmedas. En caso de utilizar esta segunda aproxi- Combinacin de trauma y quemadura de ms del 10% o
macin, se debe recordar humedecer constantemente las gasas inhalacin. Anderson G, Yancey A. Abdominal Trauma, en Basic Pepe PE, Mosesso V, Falk J. Prehospital Fluid
ya que stas al sacarse se adhieren a las vsceras y se Lesiones penetrantes del torso, el cuello, el crneo o las Trauma Life Support for Paramedics and Other Resuscitation of the Patient with Major Trauma.
convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas. extremidades (proximales a los codos o las rodillas) Advanced Providers. 4a ed. Prentice Hall. 2000. Prehospital Emergency Care 2002 Jan/Mar.
Parlisis de las extremidades.
Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceracin es Amputacin proximal a la mueca o el tobillo. Delgado A. Anatoma Humana Funcional y Clnica. Hauswald M, Greene R Regional Blood Flow af-ter
una indicacin clara de laparotoma. Universidad del Valle. Pneumatic Anti-Shock Garment Inflation. Pre-
Pacientes que por cinemtica del trauma presenten alto hospital Emergency Care 2003 Apr/Jun.
Embarazo riesgo de lesiones internas Revell M, Porter K, Greaves I. Fluid resuscita-tion in
prehospital trauma care: a consensus view. Emerg Melanson S, McCarthy J, Stromsky C, et al.
Se debe recordar que el aumento del volumen sanguneo y la Eyeccin del automvil o muerte de un acompaante que Med J 2002; 19:494-498. Aeromedical Trauma Sonography by Flight Crews
frecuencia cardaca en la mujer embarazada hacen que sta viajaba en el mismo vehculo. With a Miniature Ultrasound Unit. Prehospital
pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar Peatn atropellado. Ferrada R, Garca A, Cantillo E, Aristizbal G, Emergency Care, 2001 Oct/Dec.
signos clnicos de shock hipovolmico; sin embargo, estas Colisin de automvil a velocidad mayor de 70 Km/h Abella H. Guas de Prctica Clnica Basada en la
prdidas de sangre afectan de manera negativa al feto. Se debe Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h. Evidencia: Trauma Abdominal. Proyecto ISS Asco- Strode C, Rubal B, Gerhardt R. et al. Wireless and
recordar que el pilar de la reanimacin de la mujer Deformidad del automvil mayor a 50 cm (en su par-te fame. Satellite Transmission of Prehospital Focused
embarazada es reanimar a la madre y no al feto, por lo cual frontal) o mayor de 30 cm en el compartimiento del Abdominal Sonography for Trauma. Prehospital
todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el pasajero. Proctor J, Wright S. Penetrating Abdominal Trauma. Emergency Care, 2003 Jul/Sep.
bienestar de la madre (indirectamente mejorar el pronsti-co Tiempo de rescate mayor a 20 minutos. URL: http/thrombosisconsult.com/articles/
del feto). Ver gua Paciente Obsttrica con Trauma. Volcamiento. Textbook/136-penetratingabdominal.htm Vera, M. Trauma Abdominal Penetrante, en Trauma
Colisin de motocicleta mayor a 30 Km/h. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 1ra
TRANSPORTE Solomonov E, Hirsch M, Yahiya A, Krausz M. The ed. Fundacin Salamandra. 2003.
El transporte del paciente con trauma abdominal debe effect of vigorous fluid resuscitation in uncon-trolled
Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial realizarse siguiendo parmetros estrictos de inmoviliza-cin y hemorrhagic shock after massive splenic in-jury. Crit Barros, G. Trauma Abdominal Contuso, en Trauma
del paciente, ste debe ser transportado hacia un centro control de la columna para evitar al mximo la aparicin de Care Med 2000; 28:749-754. Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias. 1ra
apropiado, lo cual es responsabilidad directa del lesiones secundarias. ed. Fundacin Salamandra. 2003.

Pan American Health Organization/World Health
Organization (PAHO/WHO). Calculation for Age.
Standardized Mortality Rate for Selected Countries
in Latin America and the Caribbean. 1996-1999.
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Shchierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with

colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:
a systematic review of randomized trials. BMJ 1998;
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Subcomit del Programa Avanzado de Apoyo Vital

en Trauma y Comit de Trauma del Cole-gio
Americano de Cirujanos. Trauma Abdominal, en
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos ATLS). 6a ed. 1997 Colegio Americano de
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Mistovich J., Hafen B., Karran K. Prehospital

Emergency Care. 7a ed. 2004 Pearson Education.
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Military

7th ed. Division 3: Specific Injuries; Chapter 12: Ab-
dominal Trauma.
Cuder Ambel R, et al. Protocolo de actuacin

extrahospitalaria en el paciente politraumatizado.
Sistema de emergencias sanitarias de Extremadura,
2001. Pg. 26-31
Soporte Vital Avanzado en Trauma para Mdicos (ATLS)

8 ed. Colegio Americano de Cirujanos, Comit de
Trauma.
Trauma Abdominal 356356

Trauma Peditrico
Claudia Mnica Neira OBJETIVOS Las muertes por trauma en adolescentes son mucho ms altas El desarrollo de habilidades para la atencin del paciente se con-
Velsquez, MD Mdica que en otros grupos pasajeros de vehculos automoto-res, vierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable
especialista en Medicina Conocer la incidencia del trauma como causa de consulta y de utilizacin de los servi-cios de homicidios con arma de fuego y suicidios son los prin-cipales para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y solo a
de Urgencias, Universidad atencin prehospitalaria. responsables del trauma en este grupo de edad. En cuanto al travs de la prctica el profesional de atencin prehospitalaria
CES; Urgentloga, Comprender desde la fisiopatologa del trauma en la poblacin infantil, la importancia de la aspecto socioeconmico, se ha establecido una relacin entre lograr identificar las situaciones donde existe un riesgo poten-
Clnica Me-delln. intervencin temprana y oportuna en el pronstico y recuperacin de los pacien-tes de el trauma y los nios que se encuentran en condiciones de cial, elegir las intervenciones ms apropiadas y llevarlas a cabo.
trauma de este grupo etreo. pobreza, ya que stos pueden encontrarse en ambientes y
Identificar las situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente peditrico y que desempear labores ms favorables para ser vctimas de DESCRIPCIN DETALLADA
Mayla Andrea Perdomo requieren atencin inmediata en el campo. accidentes.
Amar, MD Adquirir elementos que permitan a travs del examen fsico inicial evaluar los r-ganos La historia de la vida o de la muerte frecuentemente se escribe
Especialista en Medicina de lesionados. La mortalidad no es el nico punto a evaluar en los sistemas en trminos de los dorados o crticos primeros 30 minutos
Urgencias, Universidad CES, Determinar los procedimientos iniciales para el manejo de la va area en el paciente peditrico de trauma peditrico. Si bien solo el 2-3 % de los nios fa- despus del trauma. El tringulo de atencin peditrica tiene
Urgentloga Hospital politraumatizado. llecen por causa de las lesiones ocasionadas, la discapacidad tres componentes: apariencia, esfuerzo y circulacin a la piel.
Pablo Tobn Uribe, Reconocer las prioridades de tratamiento dentro de la atencin prehospitalaria en el paciente originada como secuela es un importante factor que permi-te Este puede ser rpidamente realiza-do y utilizado como una
Medelln, Colombia; peditrico vctima de trauma. evaluar la calidad de las intervenciones. Las secuelas del forma de generar una impresin general inicial (estable,
Docente Universidad Aplicar los puntajes de trauma peditrico como elementos facilitadotes del triage y la atencin trauma pueden ser asombrosas fsicamente, financieramente y dificultad respiratoria, falla respi-ratoria, shock, disfuncin
Pontificia Bolivariana, en el campo. psicolgicamente. Una dcada atrs Miller y colegas esti- primaria del sistema nervioso central y falla cardiopulmonar).
Docente Universidad Proporcionar guas para el manejo del trauma peditrico basadas en la literatura corriente. maron que las lesiones en la niez resultaron en $1 billn de
de Antioquia, dlares en recursos, $14 billones en tiempo de personal asis-
Docente Universidad CES. tencial, y $66 billones en prdidas presentes y futuras. En La valoracin primaria debe ser realizada cuidadosa y r-
INTRODUCCIN 1996, el trauma dej ms de 150000 nios y adolescentes con pidamente para identificar y tratar las lesiones que com-
una discapacidad permanente, la cual en muchos casos prometen agudamente la vida. En particular el shock he-
En nios, la muerte por trauma excede todas las dems causas de muerte combinadas. El requerir asistencia de por vida. El trauma continua siendo una morrgico debe ser identificado tempranamente y resucitar
trauma es la principal causa de muerte en nios mayores de un ao. El trauma resulta en ms costosa y devastadora enfermedad entre los ms jvenes y agresivamente. Cada vez es menos vlida la medicin del
aos de vida perdidos que el sndrome de muerte sbita del lactante, cncer e infec-cin vulnerables de nuestra poblacin. El trauma y las lesiones pulso como indicador de perfusin; el shock hipovolmico
combinados. La mayora de las muertes en nios pequeos son por trauma no inten-cional, pero accidentales se llevan muchas vidas y dramticamente im- puede ser precedido por taquicardia durante largos pero-dos
el homicidio y el suicidio llegan a ser ms prevalentes cuando la poblacin peditrica se acerca pactan en muchas otras. Es por esto que un adecuado sis-tema antes de que la hipotensin aparezca.
a la adultez. de triage en el campo podra garantizar que los nios ms
severamente lesionados vayan a los centros con mayo-res y El trauma craneoenceflico ocurre comnmente en la niez y
Los centros para el control y prevencin de enfermedades reportaron que ms de 50000 nios mejores recursos para su atencin. es la principal causa de muerte por trauma en nios. El trauma
fallecieron en accidentes de trnsito entre 1999 y 2006, la ms grande causa aislada de muerte de trax es menos frecuente en nios no obstante es la
en la poblacin peditrica y adolescente. Vale la pena anotar que la prevencin juega un importan-te segunda causa de muerte por trauma en la poblacin infantil
papel ya que la mayora de los traumas en la infancia son ya que el 50% de los pacientes tienen varios rga-nos
Aunque las cadas son el mecanismo de lesin ms frecuente, son los accidentes de trn-sito los potencialmente evitables. Este punto solo es posible desde la intratorcicos comprometidos y el 70% tienen lesiones extra
responsables de hasta el 60% de las muertes peditricas atribuibles a trauma. El continuo educacin y la investigacin. Quienes trabajan en el campo torcicas adicionales.
cambio en los estilos de vida de las poblaciones, ha hecho que el trauma tenga un saben que el trauma no es un accidente.
comportamiento epidmico y que ponga prueba la respuesta de los sistemas de emer-gencia; es El nio no es un adulto pequeo y esto es especialmente cierto
as como se encontr que el 77% de los nios hospitalizados por trauma haban sido El manejo de la dosificacin se convierte en otra dificultad cuando se trabaja bajo el contexto del trauma. El pa-ciente
transportados a instituciones sin los recursos de trauma adecuados para su atencin an en inherente al manejo de este grupo de pacientes, la medica-cin peditrico difiere en muchas formas del adulto, lo que hace
ciudades que contaban con adecuada infraestructura para la atencin de estos pacientes. Los debe calcularse con base en el peso, incluidas las dosis de que el enfoque inicial del trauma sea ms difcil.
factores que se asociaron a la admisin de pacientes a cualquier institucin fueron: trauma en corriente utilizadas en el Carpio-desfibrilador. Los al-goritmos
nios menores de 3 aos, falta de aseguramiento, lesiones en crneo, cara y regin de manejo no pueden ser solo memorizados pues requieren Las principales diferencias anatmicas presentes en el pa-
toracoabdominal. que la dosis sea ajustada para cada paciente. ciente peditrico son:
359 Guas Trauma

La lengua del lactante es proporcionalmente ms grande en alturas. Traumas aparentemente menores como golpes con La aproximacin al paciente peditrico de trauma comien-za inicial que se realice en el periodo postraumtico inmedia-to.
relacin con el tamao de la orofaringe, en consecuencia es manubrios de bicicletas o triciclos son un gran riesgo para con la evaluacin de la va area. Muchos nios con dificultad Las lesiones mayores pueden concurrir con mnimos o ningn
ms fcil que se desplace hacia atrs y obstruya la va area. lesiones intestinales o pancreticas. La vejiga de los nios ms respiratoria pueden colocarse en una posicin cmoda durante signo clnico evidente.
pequeos se encuentra intraabdominal y desciende hacia la el transporte para recibir oxgeno suple-mentario y otros
En el lactante y en el nio la va area subgltica es ms pelvis a medida que los nios crecen por tanto debe sospe- manejos para la va area. Los pacientes de trauma o aquellos A continuacin analizaremos los componentes
pequea y deformable y el cartlago de apoyo esta menos charse trauma vesical en cualquier nio pequeo (lactante, en paro, son colocados enana super-ficie rgida con la cabeza fisioptologicos ms importantes del trauma peditrico:
desarrollado que en el adulto. Esta posicin permite que se preescolar que se presente con trauma de abdomen). posicionada en la lnea media y con una toalla bajo los
obstruya ms fcilmente con moco, sangre, pus o por hombros para evitar la flexin del cuello y la hipoventilacin. Hipoxia: La prioridad en la evaluacin prehospitalaria es ga-
diferencias de presin entre el esfuerzo espiratorio. El trauma abdominal debe aumentar la sospecha de lesin me- rantizar que la va area est permeable. No obstante, se debe
dular ya que en los nios los ligamentos vertebrales son ms confirmar que existe una va area permeable no descarta la
La pared torcica es elstica y flexible debido a un incre- laxos y tienen menos musculatura de soporte que los adultos. La va area es mantenida en la lnea media y abierta por la posibilidad de que el nio necesite suplemento de oxgeno o la
mento en la laxitud de los ligamentos, menos mineraliza-cin maniobra frente-mentn y en el caso de trauma, la manio-bra ayuda de ventilacin. Esto toma especial importancia si existe
de las costillas y una incompleta osificacin de las mismas. Los signos vitales en los nios varan significativamente con de traccin mandibular, ambas ayudan a que la lengua no se trauma craneoenceflico o compromiso circulatorio. Cuando
Adems de romperse cuando son comprimidas las costillas de la edad y es importante darse cuenta que signos vitales vaya hacia la parte posterior de la cavidad oral y obstruya la se desarrolla hipoxia, el organismo compensa incrementan-do
los nios transmiten mayor energa a los pul-mones y normales en un grupo de edad pueden ser un signo omino-so faringe posterior. la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio inclui-dos
contenidos torcicos. Adicionalmente el medias-tino del nio en otro grupo (Ver Tabla 1). la excursin torcica y el uso de msculos accesorios del
es ms mvil. Como consecuencia grandes neumotrax o Las cnulas oro y nasofarngeas estn indicadas en nios con cuello y el abdomen. La taquipnea puede ser el primer signo
hemotrax pueden originar grandes despla-zamientos alteracin del estatus mental con prdida del refle-jo nauseoso de manifestacin de dificultad respiratoria o manifestacin de
mediastinales resultando en un mayor compro-miso Tabla 1 Signos vitales peditricos, segn el grupo u obstruccin de la va area por secrecio-nes, detritos o la dificultad respiratoria o shock. A medida que la dificultad
respiratorio o vascular que en los adultos. de edad lengua. La cnula nasofarngea es til en pacientes respiratoria progresa aparecen signos y sntomas adicionales,
semiinconscientes con un reflejo nauseoso intacto como movimientos de la cabeza con cada respiracin, estridor, re-
EDAD PULSO FRECUENCIA PRESIN ARTERIAL
Los nios tienen menos tejido graso y tiene huesos ms (Lm.Sup.) RESPIRATORIA SISTLICA durante o despus de una convulsin. La cnula orofaringea es tracciones supraesternales, supraclaviculares e intercostales y
moldeables lo que hace que estn predispuestos a lesiones ms (Lm.Sup.) (Lm.Sup.) una buena opcin para el paciente inconsciente en quien la uso de msculos accesorios de cuello y abdomen.
graves de rganos slidos. lengua puede estar causando obstruccin. Las mayores
0-1 mes 180 60 60
contraindicaciones para uti-lizar estos dispositivos son las Este incremento del esfuerzo respiratorio provoca fatiga que
Fisiolgicamente, los nios tienen una tasa metablica ms 2-12 meses 160 50 70 ingestiones de custicos, trastornos de la coagulacin y trauma conlleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa llevara
alta que los adultos y por tanto tienen una demanda de facial, donde la colocacin de una va area nasofarngea finalmente a paro cardaco secundario al proble-ma
1-2 aos 140 40 75
oxigeno ms alta por kilogramo de peso corporal. El con- puede penetrar una lmina cribiforme fracturada. Los nios ventilatorio. Las altas demandas metablicas requieren aportes
sumo de oxgeno es 8 mL Kg-1 min-1 en nios, comparado con 2-6 aos 120 30 80 menores de un ao de edad tienen contraindicacin relativa de oxgeno altos que no pueden ser suministrados y obligan a
3-4 mL g-1 min-1 para adultos, lo cual permite que apa-rezca porque esos dispositivos en si mismos pueden ocluir una va la clula a utilizar vas metablicas menos efi-cientes y cuyos
6-12 aos 110 20 90
ms rpidamente la hipoxemia. a-rea comprometida por secreciones, edema, amgdalas o productos finales empeoran la acidosis de los tejidos y por
>12 aos 100 20 90 adenoides aumentadas de tamao. ende el estado clnico del paciente.
La pared abdominal en el nio es ms delgada, con menos
msculo y grasa que en los adultos, lo cual proporciona me-nor Lm. Sup.: Lmite Superio r Hemorragia: Similar a como ocurre en los adultos, el nio
proteccin a los rganos abdominales permitiendo la trasmisin **Fuente: Considerations in pediatric thoracic and abdominal trauma. Las complicaciones potenciales de estas maniobras no compensa la prdida aguda de sangre con un aumento en la
Trauma Reports. Sep/Oct2011 Supplement, p18-28. 11p.
de mayor fuerza a stos y a los rganos retroperi-toneales. invasivas incluyen vmito, estimulacin vagal asociada a resistencia vascular sistmica a expensas de la perfusin
Proporcionalmente los rganos abdominales de un nio son ms bradicardia o incremento de la presin intracraneana en perifrica. Por tanto, la presin arterial y el pulso no son un
grandes y por tanto hay una mayor rea de superficie para Un mnimo de presin arterial sistlica puede ser rpida- pacientes con trauma craneoenceflico. indicador para determinar un estado de shock, siendo ms til
absorber la fuerza. Adicionalmente el mesen-terio es menos mente calculada multiplicando la edad del nio por 2 y la evaluacin de la perfusin de los rganos lo cual se
adherente en los nios permitiendo una mayor movilidad de adicionando 70 al resultado. Encontrar hipotensin en un nio FISIOPATOLOGIA evidencia por disminucin de la perfusin de los rganos lo
algunos rganos lo cual origina lesiones intes-tinales ms severas es un signo ominoso ya que los nios tienen gran ca-pacidad cual se evidencia por disminucin en el nivel de conciencia,
en los traumas cuyo mecanismo incluye la desaceleracin como de compensar prdidas de volumen y puede ocu-rrir ms tarde En trminos de mortalidad y discapacidad el resultado estar disminucin de la perfusin (temperatura baja, llenado capilar
los accidentes en vehculos o las cadas de en los nios que en los adultos. determinado por la calidad y oportunidad de la intervencin prolongado, frialdad y gasto urinario
Trauma Peditrico 360360 361361 Guas Trauma

bajo. A diferencia del adulto, en el nio los signos de shock de reanimacin en tanto se establece un acceso definitivo. El Es necesario tener en cuenta que las soluciones cristaloides se Las fracturas costales, lesiones mediastinales, hemotrax y
pueden ser inicialmente sutiles y difciles de determinar; la acceso intraseo proporciona un flujo de hasta 40mL/ hora si disipan rpidamente desde los capilares hacia el espacio neumotrax, contusin pulmonar y otras lesiones pueden
taquicardia precede a la hipotensin y puede ser agravada por se utiliza un infusor. intersticial, el efecto neto es que la masa de glbulos rojos se presentarse de forma aislada o asociadas a otras lesiones. Es
el miedo la ansiedad y el dolor. (Tabla 2) ver disminuida perdiendo efectividad en el trasporte de importante tener en cuenta que los nios pueden estar
Debido a la epidemiologa del patrn de lesiones en pe-diatra oxgeno. De acuerdo con expertos bolos de cristaloides de hemodinmicamente compensados a pesar de significati-vas
la reanimacin urgente con lquidos endovenosos puede no ser 20mL/kg en 2 dosis deben suministrarse en los nios hemo- prdidas de sangre, aunque estn ms predispuestos a la
el punto ms importante, puede tener mayor impacto en el dinmicamente inestables. Si no hay mejora debe tenerse en hipoxemia. Lesiones poco frecuentes como la contu-sin
pronstico el evaluar rpidamente y trans-portar, buscando un cuenta que se requieren hemoderivados a dosis de 10 mL/kg. cardaca y el trauma de grandes vasos, pueden pasar
acceso venoso durante el traslado. Los coloides deben suministrarse solo como medida temporal desapercibidos debido a los pocos signos clnicos que se
GRUPO EDAD FRECUENCIA PRESIN mientras se esperan los hemoderivados. pueden encontrar en el examen fsico.
CARDACA ARTERIAL
SISTLICA Ya que los nios tienen un menor volumen sanguneo no
pueden sostener por tiempo prolongado grandes prdidas de Aunque hay escasa investigacin en reanimacin peditri-ca De acuerdo al estudio publicado por Colmes et al, los pre-
Neonato Nacimiento - 120 - 160 <70 volumen. Heridas en el cuero cabelludo, trauma en re-gin con lquidos podemos extrapolar la teora de la reani-macin dictores de trauma de trax en los nios son: presin sist-lica
6 semanas
cervical, heridas penetrantes en el trax y trauma en hipotensiva o resucitacin con pequeos vol-menes al nio baja, taquipnea, hallazgos anormales a la auscultacin
Lactante menor 7 semanas - 80 - 140 <70 extremidades pueden llevar a inestabilidad hemodinmica. Es lesionado para minimizar la sobrecarga de lquidos hasta pulmonar, fractura de fmur y escala de coma Glasgow < de
1 ao por tanto que se debe priorizar el control del sangrado alcanzar el control de la hemorragia activa. Los nios tienen una mayor tendencia a hiperventilar despus
evidente, en la tabla 3 se describe la respuesta sintomtica de del trauma a causa del dolor y el miedo, resultando en
Lactante mayor 1 - 2 aos 80 - 130 <70
los nios a la gradual perdida de volumen (Ver Tabla 3). Debido al efecto deletreo de la hipotensin para el prons- distensin gstrica a causa de las cantidades de aire deglu-tido
Preescolar 2 - 6 aos 80 - 120 <70 tico neurolgico en trauma craneoenceflico, la reanimacin este evento a su vez puede desplazar el hemidifragma iz-
hipotensiva no se recomienda en este grupo de pacientes. quierdo lo suficiente como para comprometer la ventilacin y
Escolar 6 - 13 aos 80 - 100 <80 - 90 Tabla 3 Respuesta sistmica del paciente peditrico
a la prdida de volumen la oxigenacin. Otra implicacin de estas variables anat-
Adolescente 13 - 16 aos 80 - 100 <80 - 90 CUADRO CLNICO micas tiene que ver con la alta probabilidad de contusiones
SISTEMA PRDIDA LEVE PRDIDA MODERADA pulmonares en ausencia de fracturas costales importantes
DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN
*Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma.
SANGUNEO <30% SANGUNEO (30 - 45%) Trauma de trax debido a la gran flexibilidad de los tejidos seos.
Mc Graw Hill. 2004. Pg 1075 y ss
Cardiovascular Aumento en la Marcado incremento en
El trauma de trax, aunque ocurre menos frecuentemente que Existen varias lesiones a tener en cuenta en el trauma torxico:
frecuencia la frecuencia cardiaca,
La pobre perfusin perifrica puede resultar en hipotensin, cardiaca, Pulso presin arterial en los adultos, es un significante componente de la mor-
perifrico dbil normal-baja, pulsos Neumotrax: El neumotrax no complicado es por lo general
hipotermia o ambos. Si en la evaluacin inicial no se detectan perifricos ausentes con
bilidad y mortalidad resultante del trauma. Mortalidad del 5%
signos sutiles, el nio puede perder mucha sangre hasta que pulsos centrales dbiles se ha reportado como resultado del trauma de trax y la asintomtico, a diferencia del neumotrax a tensin que se
los mecanismos de compensacin sean capaces de mantener la presencia de trauma de trax es considerada como un mar- caracteriza entre otros por la desviacin de la trquea, ruidos
Sistema Nervioso Ansioso, irritable, Letrgico, poca
hemostasis. Por tanto, en todo nio vctima de trauma los Central confundido respuesta al dolor cador de severidad. Si se asocia trauma de crneo o abdomen respiratorios abolidos unilateralmente, hiperresonancia del
signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. la mortalidad aumenta al 25%. La combinacin de trauma de hemitrax ipsilateral, o distensin venosa yugular. Existen
Piel Fra, moteada, Ciantica, llenado capilar
llenado capilar lento muy prolongado
trax, abdomen y crneo aumenta la severidad a un 40%. otras condiciones que semejan el cuadro clnico de un neumo-
La reanimacin con lquidos en pediatra no ha cambiado trax a tensin incluidas embolismo pulmonar, hemorragia y
Gasto urinario Mnimo Mnimo taponamiento cardiaco especialmente en el contexto de un
mucho en la ltima dcada, la meta de la reanimacin en un En general muchas de las lesiones torcicas resultan de trauma
nio hipovolmico lesionado es restaurar la normovolemia. El *Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma. cerrado. Los nios en edad preescolar y los lactantes mayores trauma severo con probable compromiso de varios rganos.
acceso venoso en un nio y ms si se encuentra en un estado Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student son quienes ms frecuentemente presentan trauma torxico Es importante anotar que un tubo endotraqueal mal posicio-
course Manual, 8th edition. Chicago, IL: American
de deplecin de volumen puede ser difcil debido a que se College of Surgeons; 2008:234 debido a accidente de trnsito o no relacionada con vehcu-los nado puede proporcionar alteracin en la auscultacin de los
produce vasoconstriccin compensatoria. Si la canulacin automotores (maltrato). Mientras que los nios en edad ruidos pulmonares en ausencia de lesin.
venosa no es exitosa luego de 2 intentos, debe establecerse Una de las situaciones que con mayor frecuencia lleva a des- escolar son lesionados frecuentemente por mecanismos que
una lnea intrasea. La meta para la insercin de un acceso compensacin es la prdida progresiva de glbulos rojos. La tienen que ver con el transporte tales como bicicletas, patines Hemotrax: Los traumas penetrantes al trax o el trauma de
perifrico debe ser 60-90 segundos. Si falla debe considerarse restauracin del volumen perdido con cristaloides pro- y patinetas. Los adolescentes son lesionados por lo general en grandes vasos o al parnquima pulmonar pueden llevar a un
un acceso intraseo como medio temporal porcionar un transitorio incremento en la presin arterial. choques de vehculos a altas velocidades. hemotrax. En la poblacin peditrica cada hemitrax

puede albergar un 40% del volumen sanguneo del nio. tensin inexplicada. La presencia de fractura de esternn ha Lesiones de intestino: Las lesiones de intestino delgado y El examen fsico debe comenzar con los signos vitales, exa-
Luego a menos que el volumen sea grande, el hemotrax es sido asociada a contusin miocrdica; sin embargo, la coln ocurren con poca frecuencia pero pueden ser difciles de men cardiopulmonar, y una evaluacin buscando lesiones
usualmente asintomtico. Sin embargo el 14% de los trau-mas incidencia de contusin miocrdica en presencia de una diagnosticar, las lesiones de intestino son resultado de asociadas. Debe hacerse una detallada revisin del crneo
cerrados de trax en pediatra resultan en hemotrax fractura esternal vara de 0% a 21.4%. diferentes mecanismos, incluidas las lesiones en las cuales una buscando hematomas del cuero cabelludo, abrasiones, la-
clnicamente importantes. fuerza compresiva es aplicada de forma transitoria so-bre una ceraciones, depresiones palpables del crneo, y signos de
Taponamiento cardiaco: La acumulacin de lquido dentro estructura distendida, las fuerzas de cizallamiento generadas fractura de la base del crneo (ojos de mapache, signo de
Contusin pulmonar: Son la lesin toracica ms frecuente- del saco pericrdico aumenta la presin intrapericardica e en movimientos de aceleracin-desaceleracin sobre un punto battle, hemotmpano, rinoliquia u otorrea). El examen
mente encontrada en los nios con trauma de trax. Estn impide la adecuada contraccin cardaca. La triada de Beck fijo como es el ligamento de Treitz o el leon Terminal, o neurolgico debe buscar dficit motor o sensitivo respues-ta
asociadas a hemorragia alveolar, reas de consolidacin y (ruidos cardiacos alejados, distensin venosa yugular e lesiones por aplastamiento donde el intes-tino es comprimido pupilar a la luz y la escala de coma Glasgow modificada para
edema, alteracin de la ventilacin y la perfusin, dismi- hipotensin) puede no encontrarse en la poblacin pedi-trica. contra las vrtebras. Esos mecanismos originan resultan en el paciente peditrico. El dficit neurolgico transito-rio
nucin de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hipo- El taponamiento cardaco puede estar acompaada por hematomas, desgarros mesentricos, isquemia mesentrica y deben alertar sobre una lesin neurolgica significativa.
ventilacin. Estn asociadas a trauma de alta energa en sincope y alteracin del estado de conciencia. perforacin intestinal. Un meca-nismo para tener en cuenta es
especial a accidentes de vehculos automotores. el ocasionado por el cintu-rn de seguridad de los automviles DIAGNSTICO Y MANEJO PREHOSPITALARIO
Trauma abdominal: Varios factores anatmicos hacen a los en el cual una rpida desaceleracin combinada con
Asfixia traumtica: ocurre principalmente en nios pe- nios particularmente susceptibles a sufrir lesiones se- hiperflexin alrededor de un pobremente ajustado cinturn En la escena inicial puede ser de utilidad la utilizacin del
queos con paredes torcicas ms distensibles, cuando un cundarias a un trauma abdominal. En particular, los ni-os inferior pueden causar contusiones de la pared abdominal, store de trauma peditrico: Se evalan 6 parmetros, dndole
severo y sbito golpe en el trax con la glotis cerrada: La estn sometidos a ms bajas fuerzas de trauma que los adultos. perforacin intestinal o lesiones mesentricas, adems uno de tres posibles puntajes (+2,+1,-1) a cada uno. Estos se
presin intratorcica aumenta sbitamente y fuerza al re-torno Sin embargo, debido a su pequea talla, una fuerza dada que fracturas tipo chance de la columna lumbar en las cuales la suman para obtener un valor entre -6 y 12, siendo el -6 el ms
venoso hacia las grandes venas de cabeza y brazos es aplicada sobre un rea relativamente grande de abdomen fractura ocurre a un solo nivel y a travs del hueso incluyendo severo y 12 el de mejor pronstico. Aquellos pacientes con un
produciendo hemorragias petequiales. El mecanismo de como ocurre en los nios predispone a un dao multiorgnico. la apfisis espinosa, la lmina, el pedculo y el cuerpo puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen, mientras que los que
trauma ms frecuentemente implicado es accidente de ve- De otro lado los nios tienen una menor proporcin de grasa y vertebral. tiene un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi
hiculo automotor, seguido por las cadas y la compresin de masa muscular en la pared abdominal que los adultos y una un 100%. Por la alta mortalidad de los pacientes con puntajes
contra un objeto solido. caja torcica ms disten-sible. Esos factores resultan en un Lesin intestinal debe ser sospechada en cualquier pacien-te entre o y 8 se considera que deben ser manejados en una
hgado y un bazo menos protegidos, incrementando el riesgo con un mecanismo de trauma abdominal importante y que institucin de tercer o cuarto nivel. (Tabla 4)
Clnicamente se manifiesta como hemorragias petequiales en de dao significativo comparado con los adultos. presente dolor abdominal, sensibilidad a la palpacin o
la esclera y la piel de la cabeza y los miembros superiores, contusiones al examen fsico y particularmente en cual-quier
cianosis y edema pueden ser vistos en el rea del impacto. nio involucrado en un accidente de trnsito y que tenga Tabla 4 Escala de trauma peditrico
Trauma esplnico: En nios, el bazo es el rgano ms comn- marcado el cinturn de seguridad. El examen fsico revela
signos de peritonitis o cuando hay inestabilidad he- +2 +1 -1
Fracturas costales: ocurren raramente en los nios y estn mente lesionado despus de un trauma abdominal cerrado y debe
asociadas con maltrato infantil, por compresin anterior- ser sospechado en cualquier nio con un mecanismo de trauma modinmica (secundaria a sangrado intraperitoneal). Tamao >20Kg 10-20 Kg <10Kg
posterior del trax tpicamente debida a sacudimiento, las apropiado, dolor abdominal y cualquier hallazgo al que examen Trauma craneoenceflico: Las causas de trauma craneoen-
ceflico varan con la edad. Los accidentes de trnsito son la Va area Normal Mantenible No mantenible
fracturas costales posteriores se relacionan de forma im- fsico relacionable con trauma esplnico (dolor en el cuadrante
portante con maltrato infantil y dentro del contexto del trauma superior izquierdo o contusiones torcicas inferiores, fracturas principal causa de lesiones craneales severas o morta-les en
Presin arterial >90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg
deben hacer sospechar lesiones de grandes vasos costales izquierdas o dolor a la palpacin izquierda). todos los grupos de edad. Automvil versus peatn o ciclista sistlica
intratorcicos y trauma craneoenceflico. Aunque de me-nos es el mecanismo de trauma ms frecuentemente asociado a
Nivel de Consciente Estuporoso Comatoso
frecuencia, el trax inestable (fracturas costales con-tiguas Trauma heptico: Luego del bazo, el hgado es el segun-do lesin intracraneana. En nios, las cadas son la causa ms
conciencia
con ms de dos puntos de fractura) puede causar importante rgano ms lesionado dentro de la cavidad abdominal en los comn de trauma de crneo, pero el maltrato infantil es una
dificultad respiratoria a causa del movimiento paradjico nios con trauma cerrado de abdomen, debe sospe-charse significativa causa de lesin intracerebral. Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante
producido por el segmento inestable. trauma heptico en los nios con un mecanismo de trauma Fracturas Ninguna Cerrada Abierta o mltiple
significativo, al examen fsico con contusiones en el cuadrante Cuando se evala un paciente con trauma craneoence-flico,
Contusin cardiaca: Ocurre a causa de golpes directos es- superior derecho, o contusiones torcicas in-feriores derechas, la historia debe incluir el mecanismo de trauma y sntomas *Tomado de: Ordoez Carlos, Ferrada Ricardo, Buitrago
fracturas costales derechas, sensibilidad a la palpacin como prdida de la conciencia, vmito, amnesia, Ricardo. Cuidado intensivo y Trauma. Distribuna
pecialmente relacionados con colisin vehicular. Clnica-
2002. Pg. 400-401
mente se manifiesta como dolor torxico, arritmias o hipo- abdominal. convulsiones, somnolencia, problemas visuales e irritabilidad.

Otro elemento de fundamental importancia es la escala de posible se debe asumir la va area como inestable y a reponer debe ser 3 a 1 en relacin con la cantidad de sangre
coma Glasgow, es una medicin universal y permite el proce-der al control de la misma, sea por intubacin o, en que se estima ha perdido el paciente. Las soluciones Tabla 5 Escala de coma
seguimiento de los pacientes y permite incluso evaluar su casos extremos y muy poco frecuentes, a la cricotirotoma. cristaloides no resuelven el transporte de oxgeno, el trans- Glasgow Apertura Ocular
pronstico (Ver Tabla 5). Un examen fsico normal no descarta la fractura cervical. Por porte del paciente no debe verse retardado por los intentos de
tanto, se debe inmovilizar el cuello de todo paciente con canulacin venosa, el paciente puede verse favorecido por una MAYOR DE 1 AO MENOR DE 1 AO PUNTAJE
La aproximacin y evaluacin inicial del paciente peditrico trauma mltiple hasta que se descarte lesin cervical. transfusin de glbulos rojos en el momento opor-tuno dentro
comienza con el ABCDE del trauma, que permite identificar El siguiente paso es definir como proporcionar el mejor del contexto hospitalario. Espontnea Espontnea 4
las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. soporte ventilatorio y oxigenacin. La tcnica bolsa- Con orden verbal Con grito 3
Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servi-cios mscara comprende mediciones y evaluaciones clnicas. El Las metas dentro del manejo del paciente deben ser co-rregir
de trauma que consisten en la inspeccin visual inicial con el tamao correcto de la mascarilla es aquel en el que la y/o evitar la hipoxia y la hipovolemia, lesiones que empeoran Con el dolor Con dolor 2
ya mencionado triangulo de atencin peditrica. Este mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la el pronstico de los pacientes en especial aquellos con Sin respuesta Sin respuesta 1
instrumento permite definir si un nio requiere intervencin punta de la mandbula. La mscara debe luego conec-tarse traumatismo craneoenceflico. No debe re-trasarse el
inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. a un dispositivo bolsa-vlvula y ste a su vez tie-ne que transporte excepto en situaciones de paro car-diorrespiratorio Respuesta motora
estar conectado a una fuente de oxgeno. Debe en donde deber iniciar soporte cerebro-cardiopulmonar en la
Como en el adulto, se debe dar prioridad inmediata a la va proporcionarse una concentracin de oxgeno entre el 85 y escena. MAYOR DE 1 AO MENOR DE 1 AO PUNTAJE
area, teniendo en cuenta que entre ms pequeo el nio el 100%.
mayor ser la desproporcin entre el tamao del crneo y la Obedece Espontnea 6
cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Antes que La forma ms rpida y segura de valorar la ventilacin de un Localiza el dolor Localiza el dolor 5
nada debe solucionarse esta dificultad colocando una toalla o paciente es observar los movimientos del trax, para lo cual se
sabana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para mantener debe quitar toda la ropa. La falta de movimientos constituye Flexin retirada Flexin retirada 4
la columna cervical alineada e impedir la ligera flexin que diagnstico de ventilacin inadecuada, pero la existencia de Flexin anormal Flexin anormal/ 3
proporciona el occipucio. Dentro del contexto de trauma no los mismos no asegura buena ventilacin. Se debe auscultar decorticacin
debe colocarse al paciente en posicin de olfa-teo, pues debe rpidamente la entrada de aire y observar la coloracin de piel
Rigidez descerebracin Rigidez de 2
mantenerse el cuello alineado e inmovilizado para prevenir la y mucosas. La hipoxia agrava cualquier lesin que haya
descerebracin
hiperflexin de C5-C6 y la hiperextensin en C1-C2 que sufrido el paciente, fundamentalmente las del sistema
ocurren con la posicin de olfateo, las cuales pueden nervioso central y no existe contraindicacin para la Sin respuesta Sin respuesta 1
incrementar el riesgo de lesiones cervicales. administracin de oxgeno en altas concentracio-nes por
periodos cortos (6-12 horas). Por lo anterior, esta indicado Respuesta verbal
Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la administrar oxgeno con mscara a cualquier pa-ciente
obstruccin de la va area teniendo especial cuidado con los politraumatizado grave hasta que se pueda valorar de forma MAYOR DE 5 AOS 1-5 AOS PUNTAJE
movimientos cervicales, partiendo de la premisa que todo objetiva la oxigenacin. Orientado y conversa Frases y palabras 5
paciente tiene una lesin cervical hasta que se demuestre lo apropiadas
contrario. Las maniobras a realizar son las siguientes: La reanimacin con lquidos debe iniciarse en aquellos pa-
Desorientado y conversa Palabras inapropiadas 4
cientes con signos de shock hipovolmico. La teraputica se
a. Aspirar la boca y retirar cuerpos extraos en caso de ser inicia con una expansin a la mxima velocidad a travs de un Palabras inapropiadas Llora o Gime 3
visualizados, esta aspiracin debe ser efectuada con una acceso venoso o intraseo. De elegir un acceso vas-cular ste
deber canularse con un aguja gruesa que per-mite un mayor Sonidos incomprensibles Grue 2
sonda de tamao no menor a 10 Ga.
b. Llevar la mandbula hacia adelante. Esta maniobra au- flujo, los intentos de canulacin no deben se ms de dos Sin respuesta Sin respuesta 1
menta la luz en la orofaringe y evita la aparicin de ap- intentos de canulacin de 90 segundos cada
neas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con uno, de no lograrse debe buscarse un acceso alterno para *Tomado de: Tomado de Orliaguet, Gilles A.; Meyer, Philippe G.;
Baugnon, Thomas. Pediatric Anesthesia. Jun2008,
trastornos del sensorio. Habitualmente estas maniobras la infusin de lquidos de reanimacin. Debe iniciarse con Vol. 18 Issue 6, p455-461
son suficientes para permitir una adecuada ventilacin bolos de 20 cm3/kg, como estas soluciones no permanecen
espontnea o por bolsa-mascara-reservorio. Si esto no es por mucho tiempo en el espacio intravascular la cantidad *PAS = Presin Arterial Sistlica

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ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA PEDITRICO
Trauma
Revisin primaria
Suministrar oxgeno al 100% Medidas para ventilacin Asuma lesin cervical hasta no
Verificar continuamente oxigenacin y Estabilizacin de columna cervical demostrar lo contrario
signos de hipoxia El dispositivo bolsa-mscara-reservorio
Conservar la posicin de olfateo proporciona adecuada ventilacin la
mayora de las veces
Otros procedimientos para mantener la
va area pueden retardar el traslado.
Inspeccionar, auscultar, percibi Respiracin Descartar neumotrax a tensin o

hemotrax masivo:
Apagamiento o desigualdad de ruidos
respiratorios
Desigualdad del movimiento de la pared
torcica
Desviacin traqueal
Enfisema subcutneo
Circulacin
Intentar acceso venoso Si despus de dos intentos o del
Valorar llenado capilar, pulsos, transcurso de dos minutos no se ah
mayor presin arterial logrado un acceso intravenoso,intentar
Medir pulsos distales en todas las acceso intraseo
extremidades con fracturas o deformes Si los pulsos perifricos son palpables
es probable que la PAS sea > de 80
mmHg
Circulacin
Si solo se palpan los pulsos centrales La presencia de letargia, taquicardia y
la PAS est entre 50 y 60 mmHg llenado capilar > de 3 seg. denota shock
PAS normal = 80 + edad en aos Administrar de forma rpida: La hipotensin es un signo tardo de
PAD 2/3 de PAS slo en nios > de 2 Solucin Lactato Ringer o Cloruro shock en nios
aos de Sodio 0.9% 20 ml/Kg
Dficit neurolgico
Valorar estado neurolgico y para ello Tranquilizar al nio proporciona mejores
utilizar escala de Coma Glasgow o AVDI evaluaciones del estado neurolgico
(A: alerta, V: respuesta al estmulo
verbal, D: respuesta al dolor, I:
inconsciente, sin respuesta
Exposicin
Retirar toda la ropa La hipotermia puede agravar
Buscar excoriaciones, equimosis, zonas lesiones primarias
de sangrado no detectado Cubrir rpidamente
Movilizar en bloque previa inmovilizacin Prevenir el enfriamiento
cervical
Evaluar espalda
**Adaptado de: i.e.-Ali, Lin.-Mc George Bautista Asi. Manual de Pediatra.

Atencin de trastornos agudos. Segunda edicin Mc Graw Hill. 2003
Trauma Peditrico 370370

Trauma Geritrico
Adriana Correa Arango, INTRODUCCIN El mecanismo de trauma predominante en los pacientes gedel trax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas cos-
MD Mdica y Cirujana, ritricos es el de la cada, la mayora de stas desde la propia tales, lo que conlleva a la disminucin de la distensibilidad
Universidad Pontifica En la actualidad se viene dando un cambio en la expectativa demogrfica que, como altura. Siguen en importancia las colisiones automovilsti-cas, pulmonar. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en
Bolivariana; consecuencia, trae un aumento en las personas mayores de 65 aos; este fenmeno aumentar los accidentes de trnsito como peatones y es menos comn el un 4% por cada dcada de vida despus de los 30 aos, por lo
Coordinadora y Docente en los prximos aos, especialmente en pases desarrollados, donde la esperanza de vida ha trauma penetrante. La lesin ms frecuente es la fractura, que cualquier alteracin alveolar reduce significati-vamente la
del rea de Urgencias, aumentado casi 20 aos durante las cinco ltimas dcadas. Colombia no es la excepcin y seguida por heridas abiertas, excoriaciones super-ficiales y por disponibilidad de oxgeno, sumado a la menor saturacin de
Emergencias y Desastres, actualmente se ha observado una transicin de una poblacin relativamente joven a otra que ltimo las lesiones intracraneales, abdominales y del trax. oxgeno presente en estos pacientes.
Laboratorio de Simulacin, alcanza mayor edad. Es por esto que se debe tener un plan para la atencin de este grupo de Las lesiones cervicales son frecuentes dada la consistencia de
Escuela de Ciencias de la pacientes, donde el trauma es de gran importancia. los huesos y el mecanismo del trauma. Hay una importante prdida en el nmero de cilias del rbol
Salud de la Universidad respiratorio que reduce la efectividad del reflejo tusgeno,
Pontificia Bolivariana. El objetivo de la gua es hacer nfasis en las condiciones que predispone a patologas causadas por la inhalacin de part-
Por muchos motivos, es difcil encontrar un trmino que describa de manera adecuada a los el personal de atencin prehospitalaria debe tener en cuenta culas y aumenta la probabilidad de retencin de secreciones.
pacientes catalogados como viejos o seniles. Adems, la literatura tiene mltiples pun-tos de desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la El deterioro adems del reflejo nauseoso, asociado a la dis-
corte para definir cundo empieza esta etapa de la vida. Se considera en trminos generales a escena, para establecer medidas oportunas que repercutan en minucin del tono en el esfnter esofgico inferior, predispo-
un paciente como geritrico, todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 aos, una mejor supervivencia de estos pacientes. ne a una mayor incidencia de broncoaspiracin.
independiente de su capacidad funcional, laboral o social. Debe tenerse en cuenta que no es
slo el concepto cronolgico de la edad sino del estado general de salud y fisiolgico del DESCRIPCIN DETALLADA Las condiciones propias de estos pacientes, dificultan su
paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento, para evaluar este ventilacin y oxigenacin como son: osteoporosis, dismi-
aspecto, se requiere realizar una historia clnica integral. Los principales cambios causados por la edad son: nucin de masa muscular, obesidad, aumento de la cifosis
torcica, disminucin de la resiliencia torcica, disminucin
En los ltimos aos se viene presentado un aumento en la frecuencia de trauma en pacien-tes Disminucin de la masa enceflica. de los espacios intervertebrales y en la altura de los cuerpos
mayores de 65 aos, que adems constituye una de las principales causas de muerte en estos Disminucin de la percepcin profunda. vertebrales, as como la prexistencia de enfermedades pul-
pacientes. La mortalidad relacionada a trauma en pacientes geritricos es mayor que en Disminucin de la capacidad de discriminacin de colores. monares que disminuyen la reserva funcional respiratoria.
cualquier otro grupo de edad y en pacientes por encima de 85 aos tienen aproximada-mente 4 Disminucin de la respuesta pupilar, agudeza visual Adems los pacientes geritricos toleran menos la hipoxia que
veces ms probabilidades de muerte que los de 70-75 aos. (presbicia) y auditiva (presbiacusia). los ms jvenes y son ms sensibles a los sedantes.
Disminucin de la sensibilidad al gusto, tacto y olfato.
Hay que tener claros los factores que influyen en la respuesta al trauma en estos pacientes Disminucin de la produccin de saliva y lgrimas. Sistema Cardiovascular: Las enfermedades cardiovasculares
permite una mejor calidad en su atencin, desde la instalacin de medidas preventivas, Disminucin de la capacidad vital respiratoria. son responsables de la mayora de muertes en pacientes geri-
establecer prioridades en el manejo inicial, traslado inmediato a centros experimentados, Disminucin del gasto cardaco por disminucin del volumen tricos. Con la edad, la elasticidad y contractilidad miocrdi-ca
reconocimiento temprano de necesidad de ciruga, etc. Estos pacientes son frecuentemente latido y la frecuencia cardaca. disminuyen, produciendo una cada del gasto cardaco en 50%
subvalorados en su condicin de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo nece-sario Disminucin de la motilidad esofgica y la produccin de las desde los 20 a los 80 aos de vida, adems predispone al
para su atencin y buen pronstico. secreciones gstricas. paciente a mayor desarrollo de sobrecarga por volumen,
Deterioro de la funcin renal. posterior a una reanimacin agresiva con lquidos.
El paciente geritrico tiene deficiencias constitucionales y funcionales, que lo hacen diferente Deterioro articular.
al resto de la poblacin. Normalmente una persona se deteriora en sus ca-pacidades orgnicas Disminucin del porcentaje total del agua corporal. El proceso de ateroesclerosis se hace ms evidente en estos
alrededor de 5-10% por cada dcada de vida despus de los 30 aos, lo que significa que un Aumento del porcentaje de la grasa corporal. pacientes, produciendo un aumento en la resistencia vas-cular
paciente mayor de 70 aos tiene un deterioro de aproxi-madamente 40% en sus funciones Disminucin del nmero total de clulas corporales, perifrica de 1% anual y al disminuir la fuerza en la fibra
orgnicas y en sus caractersticas anatmicas. Esto condiciona al paciente anciano a sufrir disminucin de 2 a 3 centmetros de estatura. muscular cardiaca, se produce una disminucin en el ndice
importante deterioro en sus caractersticas anatomo-fisiolgicas que modifican su respuesta al Disminucin de la elasticidad cutnea y del grosor de la cardiaco de aproximadamente un 1% anual, lo que contribuye
trauma, sumado a la coexistencia de enfermedades metablicas (diabetes), cardiovasculares epidermis. a la presentacin de hipertensin, enfermedad coronaria, falla
(trastornos del ritmo, hiper-tensin), respiratorias (enfermedades obstructivas y restrictivas), cardaca, arritmias y muerte sbita. Los cambios indicadores
cerebrales (isquemia cerebral) y su condicin sea, entre otras. Sistema Pulmonar: El incremento de la rigidez torcica est de shock que normalmente se presen-tan en los dems
relacionado con la reduccin en la capacidad de expansin pacientes no siempre estn presentes en
373 Guas Trauma

los ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiolgica a la brales, acortamiento de los cuerpos vertebrales y desarrollo Todas las alteraciones mencionadas modifican la respuesta del Lesiones de columna: Un paciente de 70 aos o mas, poli-
hipovolemia la da por vasoconstriccin con cifras ten-sionales frecuentemente de xifosis, disminuye los rangos de movi- paciente anciano ante una agresin traumtica y hacen que se traumatizado, tiene 3 veces ms posibilidades de morir que un
altas, por eso el punto de corte de shock se ubica ms alto que miento y ocasiona estrechez del canal medular, aumentan-do deba tener en cuenta ciertas caractersticas para evaluar el paciente de 20 aos. La lesin cervical ms comn ocu-rre a
los ms jvenes. el riesgo de lesin medular posterior a la presentacin de trau-ma en un paciente anciano de acuerdo a la topografa. nivel de C1 - C3, principalmente fractura de odontoi-des.
traumas menores. La osteoartritis secundaria a cambios Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes pue-de
Debe tenerse en cuenta que el uso de medicamentos como degenerativos articulares caracterizados por rigidez, defor- MECANISMO DE LAS LESIONES presentarse lesin medular sin la presencia de fractura
betabloqueadores, disminuyen la frecuencia cardaca y midad y edema articular asociado a dolor, involucra princi- vertebral, generalmente posterior a lesiones por hiperex-
tambin bloquean la presentacin de taquicardia secunda-ria a palmente articulaciones interfalngicas de manos y pies, as Cadas: Las cadas se presentan en el 40% de los pacien-tes tensin, presentndose lesin medular central. Se observa que
la respuesta por liberacin de catecolaminas por hi-povolemia. como cadera y columna vertebral. mayores de 65 aos y ocurren como resultado de los cambios la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales es
Otros medicamentos como sedantes y antide-presivos pueden secundarios a la edad, los cambios posturales, al-teraciones de cercana al 26%.
alterar el estado mental, causando mayor predisposicin a Se presenta una retraccin muscular generalizada, con pr- la agudeza visual, artritis, enfermedades del sistema nervioso
cadas y colisiones automovilsticas. Los diurticos pueden dida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de los central y cardiovascular, asociados a la presencia de barreras Lesiones Craneales: Son causa comn de muerte en la edad
conducir a disminucin del volumen in-travascular e pacientes en edad de 30 a 80 aos, lo que hace a estos ambientales como escaleras y reas inseguras. Las fracturas geritrica, siendo las cadas el principal mecanismo de trauma.
hipokalemia y los anticoagulantes aumentar el riesgo de pacientes ms propensos al trauma, por existir menor masa son la principal consecuencia las cadas, siendo estas la mayor La mortalidad a causa de hematomas subdurales es 4 veces
sangrado. muscular para absorber la energa producida por el evento causa de morbimortalidad en estos pacientes. Algunas de las mayor que en los pacientes jvenes y cuando es-tos
traumtico. La presencia de alteraciones de la flexin articu- causas de cadas incluyen la enfermedad cerebrovascular, el hematomas son agudos, tan slo uno de cada 5 pacien-tes
Sistema Nervioso: Hay una disminucin del nmero de lar predispone a la mayor presentacin de cadas. sncope, el uso de medica-mentos y la hipovolemia secundaria sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de 5,
neuronas y clulas nerviosas, lo cual se refleja en una real sangrado gastroin-testinal, as mismo la ruptura de slo el 25% sobrevivir al egresar del hospital y el 11% podr
duccin del peso cerebral de aproximadamente 100 gra-mos Sistema Renal: El nmero total de nefronas disminuye con la aneurismas articos o la deshidratacin. tener un buen pronstico.
con relacin a la juventud. La atrofia del tejido cere-bral edad y la masa renal disminuye un 20% alrededor de los 70
asociado al mayor estiramiento de las venas puentes aumenta aos. Los cambios vasculares determinan una disminu-cin en Lesiones Torcicas: Debido a la fragilidad torcica estos
el riesgo de hematomas subdurales y la durama-dre se adhiera el porcentaje de flujo sanguneo renal. Se disminu-ye la tasa Colisiones Vehiculares: Entre el 20 y el 60% de las colisiones pacientes tienen mayor incidencia de fracturas costales,
al crneo, disminuyendo la incidencia de hematomas de filtracin glomerular y la capacidad excretora renal, lo cual vehiculares corresponde a pacientes geritricos, contribuyen- esternales y trax inestable, siendo ms comn la pre-sencia
epidurales. debe tenerse en cuenta para la administracin de do a esta situacin el deterioro cognitivo, la lentitud de las de las primeras, que se asocian al desarrollo de insuficiencia
medicamentos, as mismo como las dificultades para el reacciones, la disminucin de la agudeza visual y auditiva. respiratoria, neumona, atelectasias, falla respiratoria y
Se presenta una disminucin en el flujo cerebral, en la can- manejo en la sobrecarga de volumen. La depuracin de Los pacientes geritricos vctimas de trauma vehicular tie-nen sndrome de distrs respiratorio agudo. En general, cualquier
tidad y capacidad de los neurotransmisores, con la conse- creatinina sufre una disminucin de casi 15% por dca-da de de 5 a 7 veces mas probabilidades de morir que los pa-cientes trauma torcico debe considerarse de alta letalidad en un
cuente reduccin en la velocidad de los procesos mentales, los vida (8 ml/min) y la capacidad de absorcin a nivel de tbulo jvenes y los que son peatones representan ms del 20% de paciente anciano independientemente del mecanismo
reflejos y la conduccin de los impulsos nerviosos. Adi- distal se afecta, por lo que la creatinina srica puede los accidentes fatales. productor del mismo, de igual manera es necesario considerar
cionalmente, por la presencia de enfermedades concomi-tantes encontrarse disminuida como resultado de la masa renal que es mayor la posibilidad de pre-sentar lesiones cardiacas o
como diabetes y enfermedades arteriales perifricas, estos disminuida, dando la falsa apreciacin de una buena funcin Abuso Domstico: La violencia domstica ocasiona ms del de grandes vasos en pacientes ancianos que en jvenes.
pacientes tienen una disminuida percepcin del dolor, renal 10% de las admisiones por trauma. Generalmente el abusa-dor
aumentando el riesgo de lesiones por calor o fro. De igual es una persona conocida por la vctima y el abusado es mayor
forma, algunos tienen mayor tolerancia al dolor secunda-rio Sistema Inmune: Hay una disminucin en la respuesta de la de 65 aos, frgil, con mltiples condiciones crnicas y Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes ge-
con la presencia de enfermedades crnicas dolorosas como la inmunidad celular y humoral, lo que asociado a las alte- dependiente de los dems. ritricos con trauma sufren lesiones intraabdominales, con una
artritis. raciones nutricionales, predispone al paciente geritrico a un mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes jvenes,
mayor nmero de infecciones, evidencindose la sepsis como Quemaduras: La disminucin de la percepcin del dolor hecho atribuido a que los hallazgos clnicos son menos
Sistema Osteomuscular: Se observa prdida mineral sea una causa de muerte tarda secundaria al trauma. predispone a una mayor presentacin de quemaduras, re- aparentes, debido a que el paciente anciano general-mente
con el paso del tiempo, que se presenta en mayor porcentaje y presentando stas un importante porcentaje en las causas de tiene menor sensibilidad al dolor. Puede existir en-
velocidad en mujeres postmenopusicas. Esto produce os- Sistema Endocrino: La funcin endocrina se ve afectada por admisin hospitalaria. Las principales causas de muerte mascaramiento del cuadro abdominal por disminucin en la
teoporosis, que es la causa principal de fracturas en el cuello la edad. Hay una disminucin en la produccin de hormonas secundaria a quemaduras son la infeccin posterior y el respuesta sistmica y/o enfermedades asociadas y el ries-go
femoral y fracturas costales. En la columna vertebral, con la tiroideas y en la respuesta tisular a las mismas, simulando un colapso vascular. El riesgo de muerte en estos pacientes es 7 quirrgico es mayor por la comorbilidad asociada, por lo
presencia de osteofitos, adelgazamiento de discos interverte- hipotiroidismo clnico. veces mayor que en los pacientes jvenes. tanto, se debe tener un alto ndice de sospecha cuando
Trauma Geritrico 374374 375375 Guas Trauma

se evala a un paciente anciano traumatizado. Las lesiones lnea arterial y cateterizar la arteria pulmonar, infundir En el manejo prehospitalario se debe: Equipo de va area y ventilacin:
ms comunes son las de trauma abdominal cerrado: con- volumen e iniciar administracin de agentes inotrpicos, si el
tusiones (28%), lesiones renales (27%), hepticas (14%), caso lo requiere. La combinacin de lquidos, san-gre, En la valoracin inicial y manejo, implementar el AB-CDE del Fuente de oxgeno
esplnicas (14%) e intestinales (9.6%). dobutamina para mejorar el gasto cardiaco y preso-res para trauma, de igual forma que el paciente joven, obviamente Dispositivo bolsa, vlvula, mscara
mantener la presin sangunea, tienen importante papel para teniendo en cuenta los cambios fisiolgicos dados por la Cnulas oro y nasofarngeas
Lesiones de Extremidades: Del 30 al 70% de los pacientes mejorar la mortalidad. El agresivo manejo he-modinmico edad. Mscara facial simple
mayores de 75 aos con osteoporosis, presentan fracturas. Las puede prevenir complicaciones serias, como infarto al Tener precaucin con la inmovilizacin cervical. Va a-rea Mscara de no reinhalacin con reservorio
ms comunes en miembros superiores son las radiales (50%) y miocardio, accidentes cerebrovasculares y falla orgnica definitiva desde el origen, cuando haya inminencia de Laringoscopio
las humerales (30%). Las fracturas plvicas son las ms mltiple, que son consecuencia de hipoxia no de-tectada, insuficiencia respiratoria. Tubos endotraqueales
comunes en los miembros inferiores, presentndo-se en el especialmente en pacientes bajo condiciones que sugieren un Asegurar una oxigenacin adecuada. La agitacin que Mscara larngea
25% de los pacientes. Cuando las fracturas plvi-cas son mayor compromiso, como lo son: accidente automovilstico, presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. Tubo en T
abiertas o inestables la mortalidad se presenta en un 80% de TA inicial menor de 150 mmHg, fracturas mltiples, presencia Monitorizar la oximetra y mantenerla por encima de 95% Ventilador mecnico de transporte
los casos. de acidosis y traumatismo craneoen-ceflico. de ser posible. Aspirador de secreciones
Asegurar las cifras de presin arterial sistlica > 90 mmHg. Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea
Se debe tener en cuenta que ms del 60% de los pacientes ge- Preservar accesos arteriales durante el traslado (en caso de ser
ritricos traumatizados que ingresan inconscientes a un ser- En el paciente mayor puede existir un significativo com- necesario colocar dispositivos intraarte-riales en el nivel Equipo para accesos venosos:
vicio de urgencias no sobreviven a pesar de una resucitacin promiso hemodinmico a pesar de mantener sus parme-tros hospitalario). Utilizar bolos de 250 cc de cristaloides
adecuada. La evaluacin de un paciente anciano traumatizado clnicos estables (FC, PA, diuresis, etc.). Teniendo en cuenta esperando la respuesta y sin exceder inicialmente los 1.000 Catteres de diferentes tamaos
puede ser difcil por la coexistencia de enfermedades crnicas que estos pacientes requieren cifras de PA medica mayores CC. Equipo de macrogoteo
en alrededor del 30% de los casos y por su respuesta modifi- para perfundir rganos vitales, ellos responden aumentando la Hacer una evaluacin adecuada de la Escala de Coma de Cristaloides
cada al trauma derivada de todos los cambios mencionados. resistencia vascular sistmica compensa-toria, lo que puede Glasgow y el Score de Trauma y registrar.
Frecuentemente estos pacientes modifican su respuesta por condicionar una falsa percepcin de normalidad en la presin Buscar exhaustivamente lesiones ocultas, pues stas pueden Equipo para control de hemorragias:
prdida de autonoma o por temores a hospitalizarse. Todo lo arteria a pesar de importante prdida en volumen, por lo que comprometer la vida del paciente.
anterior puede llevar a una subestimacin del problema, por lo presiones sistlicas me-nores de 90 mmHg pueden representar Las recomendaciones de traslado del paciente geritrico son Apsitos
que es imperativo brindarles toda la paciencia y atencin a severo dao ti-sular en el paciente anciano hipertenso. Algo las mismas que existen para los pacientes adultos, pero Vendas
estos pacientes. Se debe realizar una historia clnica lo ms semejante sucede con el pulso, frecuentemente usado como deben tenerse en cuenta todos los cambios anat-micos y Gasas
completa posible, aprovechando toda la informacin que pue- parme-tro para evaluar hipovolemia, que bajo tratamientos fisiolgicos que se presentan con la edad, para lograr
da brindar el paciente, sus familiares, testigos y dems. con medicamentos cardiacos o en portadores de marcapasos, identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. Equipo de monitoreo:
puede no aumentar y no corresponde la prdida sangu-nea Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en Desfibrilador
TRATAMIENTO con aumento en la frecuencia cardiaca. menos de 15 minutos en un centro de atencin de tercer Monitor de signos vitales
nivel, independiente de la condicin clnica. Oxmetro
En el paciente geritrico con trauma es imprescindible es-
tablecer de inmediato una terapia ventilatoria adecuada, ya Es recomendable mantener un gasto cardiaco entre la su- RECURSOS NECESARIOS Historia clnica
que los pacientes ancianos son menos tolerantes a la perficie corporal por debajo de 4 l/min/m2, un nivel de
hipoxemia. Se debe tambin manejar las necesidades de hemoglobina mayor de 9-12 y un hematcrito por arriba de Para la atencin de pacientes geritricos hay que tener en Registro de atencin
volumen tomando todas las precauciones del caso para no 30-35. Dentro de las prioridades de manejo se incluye el cuenta lo siguiente: Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS
sobrecargarlo e individualizar el tipo de soluciones a admi- control del dolor, desde la analgesia por va oral, hasta llegar (Glasgow Coma Score)
nistrar. Inicialmente se recomiendan soluciones cristaloides en incluso a bloqueos locales o analgesia epidural para prevenir Equipos de inmovilizacin:
bolos discretos valorando la respuesta. Si despus de mximo todas las consecuencias secundarias al dolor. No es Otros
2 litros de soluciones cristaloides no se obtiene una respuesta recomendable la aplicacin de dispositivos restrictivos para Collar cervical
adecuada, debe valorarse el administrar de-rivados de sangre. inmovilizar fractura, como vendajes, cinturones u otros Camilla de espina larga Sondas vesicales
Se recomienda un ingreso temprano a unidades de terapia dispositivos, ya que aumentan el riesgo de atelecta-sias y/o Inmovilizadores laterales de cabeza Sonda nasogstricas
intensiva para instalar monitoreo con neumonas. Cintas de fijacin

COMPLICACIONES LECTURAS RECOMENDADAS
Generalmente las complicaciones posteriores al trauma se American College of Surgeons (US). ATLS: pro- Grossman MD, Miller D, Scaff DW, Arcona S. When is
producen por un inadecuado manejo de la va area, la oxi- grama avanzado de apoyo vital en trauma para an Elder old? Effect of preexisting con-ditions on
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adecuada inmovilizacin puede llevar a un tromboembolis- National Association of Emergency Medical Albaugh G, Kann B, Puc MM, Vermulapalli P, Marra
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Trauma Geritrico 380380

Parto de Emergencia
Luis Carlos Franco A., MD INTRODUCCIN Si la embarazada presenta un trauma, se aplicar el AB-CDE reservorio de O2, En casos de abruptio placentario la pa-ciente
Ginecologa y Obstetricia, del trauma y se proceder al traslado al lugar ade-cuado, en el presenta hipertona uterina con espasmos dolorosos
Fundacin Santa Fe de La paciente embarazada implica una situacin particular para los equipos de intervencin pre- vehculo y con la tripulacin adecuada. Si el caso no es de abdominales (contracciones sostenidas) y tero indurado a la
Bogot. hospitalaria, ya que no slo se trata de la presencia de dos pacientes, sino que adems involucra trauma, se determinar si la paciente est consciente o palpacin.
cambios anatmicos y fisiolgicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer inconsciente.
una intervencin integral. Una pauta general en la intervencin de las emergencias es tener en Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con
cuenta que cualquier paciente mujer entre los 12 y los 50 aos puede estar en embarazo. En una situacin en donde el paciente est consciente se debe trauma es siempre la madre, es decir, su adecuada reanima-
determinar si se trata de un cuadro crtico o de un cin va a permitir la reanimacin del feto. La secuencia
RECURSOS NECESARIOS cuadro estable. Se define como crtica aquella paciente que es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: la
tiene alteraciones respiratorias serias, alteraciones en ven- va area de la mujer embarazada suele ser ms difcil de
Elementos de bioseguridad tilacin, evidencia de hipoperfusin o alteraciones neuro- abordar que la de la mujer no embarazada.
lgicas. Toda paciente crtica debe conducirse lo ms pron-to
Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal posible a una institucin hospitalaria. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y con-
gestin en las mucosas que facilitan el sangrado durante las
Kit obsttrico Las pacientes estables brindan ms tiempo de evaluacin, pero maniobras de intubacin o manipulacin. La ventila-cin se
no es el personal prehospitalario el que toma la de-cisin final ve ms comprometida pues la presin intrabdomi-nal aumenta
Tijeras quirrgicas de la conducta, a no ser que haya presencia mdica. Algunas y el diafragma es desplazado hacia arriba. En el componente
Pinzas hemostticas o clamps de cordn situaciones particulares son: circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales
Cinta, banda elstica o sutura estril para ligar el cordn normales no siempre indican que la paciente no ha perdido
Compresas, gasas Aborto o amenaza de aborto: El equipo de intervencin va a volumen significativo. Se insiste siempre en el temprano
Sbanas encontrar una paciente cuya clnica puede ser muy variada: traslado a institucin hospitalaria en posicin decbito lateral
Toallas sanitarias dolor abdominal hipogstrico, sangrado vaginal, salida de co- izquierdo.
Bolsas plsticas gulos a nivel vaginal. El equipo debe verificar una historia
rpi-da que involucre preguntas como las anotadas Parto: En trminos generales, lo ideal es trasladar con
Aspirador anteriormente. Deben tomarse los signos vitales y se procede prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea
al traslado a una institucin que debe ser de segundo nivel. atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace
Sondas para aspiracin inevitable atender el parto en la escena por no tener dispo-
Perilla para aspiracin Sangrado vaginal: Esta situacin tiene diferentes implica- nibilidad de medio de transporte, condiciones ambientales
ciones de acuerdo con la edad gestacional. En el primer muy difciles, situacin de desastre e inminencia de parto
DESCRIPCIN DETALLADA trimestre es compatible con amenaza de aborto, aborto, (expulsivo) o ste se precipita durante el traslado.
embarazo ectpico y embarazos molares. En el ltimo tri-
Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como nor-ma mestre se asocia con situaciones como placenta previa y Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de
general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: abruptio (desprendimiento) placentario. parto o posibilidad de traslado:
Existe algn dolor en el momento de la emergencia? Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso Es el primer embarazo?
Calidad y caractersticas del dolor? pue-den ser amenazantes para la vida. Deben determinarse La paciente percibe los movimientos fetales?
Ha existido sangrado vaginal? rpida-mente signos vitales, colocar una compresa o toalla Cunto tiempo lleva la paciente en embarazo?
Se ha presentado salida de lquido por vagina? vaginal de proteccin y proceder al traslado con soporte Ha habido sangrado vaginal o salida de lquido am-nitico?
Se ha tenido control prenatal? (administracin de lquidos, monitorizar signos vitales en la Hay contracciones o dolor presente?
Se estn tomando algunas drogas? madre y frecuencia cardiaca fetal). Cul es la frecuencia y duracin de las contracciones?
Hay alguna enfermedad de base? Siente la paciente necesidad de pujar?
Hay alergia a algn medicamento o sustancia? La paciente debe ubicarse en decbito lateral izquierdo todo el Se torna el abdomen duro a la palpacin?
Cul fue la fecha de la ltima menstruacin? tiempo, suministrar oxigeno mediante mscara con
383 Guas Trauma

Si la situacin es inminente, el equipo prehospitalario se debe de los dedos sino con la palma de la mano no dominante. No manipular al beb por las axilas. Algunos datos crticos sugieren que un recin nacido est en
disponer a atender el parto previa notificacin al cen-tro El objetivo primordial en el momento de la salida de la cabeza Colocar dos clamps y cortar el cordn umbilical. mal estado y justifican maniobras especiales: frecuencia
hospitalario, procediendo de la siguiente manera: fetal es evitar los desgarros del perin, esto se lo-gra Llevar al nio a una superficie limpia, ojal con una fuente de respiratoria mayor de 60 por minuto, fre-cuencia cardaca
controlando la velocidad de la salida de la cabeza fe-tal calor si la hay, colocarlo en decbito supino, secarlo por encima de 180 por minuto o por debajo de 100 por
Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes, lentes, como se describi en el punto anterior y protegiendo el suavemente y aspirar boca y nariz si se requieres para minuto, signos obvios de trauma post parto, pobre o
tapabocas, blusa). perin con la siguiente maniobra: con una compresa estril mejorar la ventilacin del recin nacido. ausente tono muscular, paro respi-ratorio o severa
No tocar el rea vaginal de la paciente, excepto si se se realiza una presin leve con la mano diestra so-bre el Verificar signos de adaptacin neonatal: color de la piel, dificultad respiratoria, lquido amni-tico meconiado,
desencadena el parto, y siempre en presencia de un fa- perin materno haciendo fuerza en sentido lateral a medial frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tono muscular. pulso dbil, cuerpo ciantico y pobre respuesta a los
miliar o mnimo de un compaero de equipo. inmediatamente por debajo de la cabeza fetal. Mientras un miembro del equipo atiende al nio, otro com-paero estmulos.
No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solici-ta por Una vez que se recibe la cabeza del recin nacido, deter-minar debe continuar con la madre. Se puede buscar ayuda de los Estos nios deben ser urgentemente trasladados al hos-pital,
sensacin de pujo o deseos de hacer deposicin, ya que la ubicacin del cordn umbilical. familiares que estn presentes en caso necesario. administrndoles soporte respiratorio con dispo-sitivo
esto puede significar un parto inminente. Si el cordn esta alrededor del cuello, retirarlo con una leve Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el bolsa, vlvula, mscara para neonatos (no usar tamao
Disponer idealmente del kit obsttrico. traccin sobre la cabeza fetal. Si esto no es posible cordn ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura. adulto) a frecuencia de 40 a 60 por minuto.
Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar po-sicin extraiga el cuerpo del recin nacido y retire las vueltas de Inmediatamente despus de la ligadura del cordn umbi-lical
de confort. cordn con el recin nacido ya afuera del canal vaginal. y mientras se da asistencia al recin nacido, se debe retirar PARTOS ANORMALES
En caso de que las vueltas de cordn en el cuello fetal no la placenta de la siguiente forma: si dispone de oxitocina
Pasos a seguir en la atencin del parto: permitan en nacimiento del bebe, debe cortarse el cordn administrar 10 unidades en los lquidos de la paciente en Prolapso del cordn umbilical: Despus que se rompe el
umbilical de la siguiente manera: coloque dos clamps se- goteo rpido, traccionar suavemente la pla-centa para saco del lquido amnitico, lo primero que puede aparecer es
Colocar la paciente en decbito supino, confortable, en parados 2 cm y corte el cordn con tijeras estriles. extraerla mientras con la otra mano se hace una ligera el cordn umbilical y no la cabeza del feto. En esta cir-
superficie firme. Indicar a la madre que suspenda el pujo una vez la cabe-za del presin suprapbica para evitar que con esta traccin cunstancia el cordn va a ser progresivamente presionado por
Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. bebe haya salido ya que esto podra provocar sa-lidas muy descienda el tero (inversin uterina). la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenacin y flujo
Elevar los la cabecera de la paciente ya que una ligera flexin rpidas de los hombros del bebe lo que puede causar No retrase el transporte por esperar la placenta. sanguneo de este. Esto es una emergencia vital. Frente al
del tronco facilita la expulsin del feto. desgarros del perin materno. Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del cordn prolapso del cordn no se debe intentar retornar manual-mente
Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y hombros Extraiga el cuerpo del bebe con una ligera traccin de la que sale de ella, guardarla en bolsa plstica y lle-varla al el cordn en la vagina.
con sbanas o toallas. cabeza primero hacia abajo hasta que se salga el hombro hospital para que el equipo mdico la evale.
Crear un rea estril, hasta donde sea posible, alrededor de la anterior y luego hacia arriba para extraer el hombro pos- Colocar una compresa paal o sabana entre las piernas de la Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente (en
vagina de la paciente con campos o toallas estriles, si se terior. Si tiene dificultad con la extraccin de los hombros, madre ya que el sangrado despus del parto puede ser presencia de un familiar o de un compaero del equipo de
presenta salida de materia fecal durante el pujo, lavarla flexionar los muslos de la madre sobre su propio cuerpo considerable. trabajo) y empujar la parte que hace presentacin del feto
cuantas veces sea necesario con agua e Isodine espuma. tratando de llevar las rodillas cerca de los hombros y ejer- En caso de que el sangrado persista despus del parto, realice hacia arriba evitando que comprima el cordn. Esta es la nica
Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre por si za una fuerte presin sobre el abdomen materno mientras un fuerte masaje uterino hasta que llegue a un centro circunstancia en la que se admite colocar los dedos dentro de
hay vmito; si se presenta este, debe girarse con suavidad hace traccin sobre la cabeza fetal para extraerla. hospitalario o hasta que pare el sangrado. la vagina de la paciente; se debe solicitar permi-so a la madre
la cabeza hacia un lado. Recordar que es muy peligroso que el bebe se quede atora-do en Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en y a un familiar y reportarlo de inmediato al centro regulador.
Si la bolsa amnitica protruye por vagina y no hay posibi- el canal vaginal despus de sacar la cabeza por lo que es posicin confortable.
lidad de llegar a un centro hospitalario, romper esta bolsa importante que estas maniobras sean firmes y rpidas. Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la hora
con los dedos o una pinza roma estril, evitar el uso de Mantener al beb a la altura de la vagina. de salida de la placenta y transportar al hospital la madre, Cubrir el cordn umbilical con toalla estril y humedecerla
obje-tos cortantes o punzantes para realizar esta maniobra. Con una compresa estril secar vigorosamente el bebe, esto le el recin nacido y la placenta. con solucin salina. Transportar de inmediato mantenien-do la
Colocar la mano no dominante enguantada soportando la servir de estimulo para iniciar el llanto. mano dentro de la vagina empujando la presentacin lejos del
palma en la parte sea del crneo del feto si ste ya em- Remover las secreciones que estn en la va area del beb. Algunas pautas de manejo del recin nacido son: cordn y evaluando pulsaciones del mismo.
pieza a salir, el objetivo de esta maniobra no es detener el Succionar la va area del bebe solo si este presenta
descenso del feto sino hacer que su expulsin no sea de abundantes secreciones que impiden su respiracin. Si el Mantenimiento de la temperatura, estimulacin suave y Presentacin de pelvis, presentacin podlica o salida de la
forma rpida sino lenta y controlada. llanto es vigoroso, evite la succin de la va area. aspiracin. Aquellos que requieren apoyo adicional, mano del feto como hallazgo inicial: Cuando no es la cabeza
Evitar ejercer presin sobre la cara del beb y en las fon- Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior de la usualmente slo necesitan oxgeno o soporte con dispo- la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y
tanelas, esto se logra haciendo la presin no con la punta boca del recin nacido. sitivo bolsa, vlvula, mscara. partos difciles y traumticos. No halar nunca el paciente
Parto de Emergencia 384384 385385 Guas Trauma

de la mano o de la pierna. Mantener la madre en ligera ele- LECTURAS RECOMENDADAS
vacin plvica, trasladar lo ms pronto posible al hospital.
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COMPLICACIONES
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Cuando se hace la atencin de un parto, se pueden presen-
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Parto de Emergencia 386386 387387 Guas Trauma

Trauma en Embarazo
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIN y est capacitado para su utilizacin. Es importante que el que permanecer intraplvico hasta la semana 12 de ges-
Amar, MD personal que labora en el rea prehospitalaria se familiari-ce tacin, siendo una estructura pequea, de paredes gruesas,
Especialista en Medicina de Si partimos de la afirmacin de que toda mujer en edad reproductiva puede estar poten- entonces con el manejo del binomio madre-feto. protegido por las paredes de la pelvis sea. Posteriormente,
Urgencias, cialmente embarazada, es fundamental reconocer los cambios fisiolgicos y las alteracio-nes saldr de la pelvis para convertirse en un rgano intrabdo-
Universidad CES; anatmicas que la gestacin genera en las mujeres, para poder ofrecer una atencin ptima a Recurso material minal, colocndose aproximadamente hacia la semana 20 de
Urgentloga, este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumtico. gestacin, en el fondo uterino a nivel del ombligo de la
Hospital Pablo Tobn Ambulancia medicalizada que incluya: paciente. Hacia la semana 36, cuando alcanza su mxima
Uribe; Docente Universidad La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se ver afectada por esa serie de cambios altura, se ubica cerca al reborde costal un tero grande y de
Pontificia Bolivariana, anatmicos y fisiolgicos que en un momento determinado podrn enmascarar una serie de Equipo de inmovilizacin (tabla rgida, collares cervi-cales paredes delgadas, explicando la mayor vulnerabilidad fetal
Docente Universidad de signos y de sntomas, llevando a diagnsticos o manejos inapropiados. Es importante conocer rgidos, inmovilizadores de cabeza, cintas de fija-cin, durante este perodo.
Antioquia, cmo los signos vitales, los hallazgos del examen fsico, los exmenes de laboratorio y otras frulas para extremidades).
Docente Universidad CES. ayudas paraclnicas pueden tener valores y parmetros diferentes en las mujeres gestantes con Equipo de va area (cnulas oro y nasofarngeas, equi-po para En muchas de las pacientes primigestantes en las ltimas
respecto a las no gestantes. intubacin orotraqueal, tubos orotraqueales de diferentes semanas de gestacin, antes de iniciar el trabajo de parto, se
Claudia Mnica Neira tamao, laringoscopio, combitubo y mscara larngea puede observar un descenso de la altura uterina debido al
Velsquez, MD La muerte fetal tpicamente es debida a hipotensin materna, hipoxemia, abruptio de placenta, segn los recursos disponibles, mscaras facia-les simples encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. A medida
Especialista en Medicina ruptura uterina, trauma uterino directo, coagulacin intravascular diseminada y muerte materna. y de no reinhalacin con reservorio, dispo-sitivo bolsa, que se produce el crecimiento uterino se presenta una
de Urgencias, Universidad Las prdidas fetales complican hasta el 5% del trauma menor, hallazgos fsicos tales como vlvula y mscara de adulto y neonato, fuente de oxgeno, reduccin del espacio intraperitoneal, desplazando de esta
CES; Urgentloga, contracciones uterinas, sangrado vaginal y dolor abdominal se han en-contrado como pobres bajalenguas, equipo de cricotiroi-dectoma por puncin, forma los intestinos hacia el abdomen superior. Es por esta
Clnica Medelln. predictores de parto pretrmino y muerte fetal. aspirador de secreciones, son-das nasogstricas, ventilador razn que en el trauma cerrado de abdomen, el tero y su
de transporte). contenido se vuelven ms vulnerables y el intestino se
El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que est Equipo para canalizacin y administracin de lquidos encuentra ms protegido.
tratando a dos pacientes al mismo tiempo: madre y feto. Sin embargo, las prioridades en el endovenosos y medicamentos (catteres de diferentes
tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para tamaos 14,16, 18, 20, 22, 24, equipos de macrogoteo, Cambios cardiovasculares
la no embarazada. El mejor tratamiento para el feto es dar una ptima resucita-cin a la madre; Lactato de Ringer, solucin salina o.9% de 500 c.c., DAD
la seguridad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. En la evaluacin de la al 5% de 500 c.c.). El volumen sanguneo comienza a incrementarse desde las
mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que Dopler para la evaluacin de la frecuencia cardaca fetal. primeras semanas de gestacin, logrndose el mximo
asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. Medicacin para la reanimacin avanzada (adrenalina, alrededor de las semanas 28-32, obteniendo hacia el fi-nal de
atropina, antiarrtmicos). la gestacin una expansin del volumen sanguneo
El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias; afecta el 6- Equipo para el control de hemorragias (gasas y apsi-tos aproximadamente del 30 al 40%, lo que representa entre
7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violen-cia estriles, vendas). 1.000-1.200 centmetros cbicos de sangre.
domiciliaria, accidentes de trnsito, traumas penetrantes, traumatismos craneanos y Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata).
quemaduras, entre otros. Segn las estadsticas mundiales, el 54% de estos traumas son Equipo de parto de emergencia. A pesar de que en el embarazo la accin de la eritropoye-tina
ocasionados por accidentes de trnsito, el 22% por violencia domstica, el 21% por ca-das Equipo de control de hipotermia (mantas, lquidos en- aumenta y que a consecuencia de esto, los glbulos rojos
(traumatismos cerrados) y el 1.3%, por quemaduras. De estos traumas, en un 50% de los casos dovenosos calientes). tambin lo hacen, es mayor el incremento del vo-lumen
se puede observar algn grado de abruptio de placenta. Idealmente, incubadora, en caso de producirse el parto plasmtico con respecto al volumen de glbulos rojos,
prehospitalario. presentndose un descenso de la concentracin de
RECURSOS NECESARIOS hemoglobina y hematocrito; esto genera la llamada anemia
DESCRIPCIN DETALLADA CAMBIOS fisiolgica del embarazo. Estos cambios permitirn sopor-tar a
Recurso humano ANATMICOS DURANTE EL EMBARAZO la paciente materna las prdidas sanguneas del parto normal o
de la cesrea (300 1000 c.c.).
Para el manejo de la paciente gestante traumatizada, se requiere personal prehospitalario El tero cambia su tamao debido al crecimiento fetal que se
entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen presenta de manera gradual, ubicndose en determinada rea El gasto cardaco se incrementa a partir de las primeras se-
normalmente durante el embarazo, que conozca los protocolos de tratamiento del trauma abdominal de acuerdo con su crecimiento. Es por esto manas de gestacin, logrando el mximo aumento durante
391 Guas Trauma

la semana 30, correspondiendo al 30 - 50% del valor basal. El Cambios respiratorios gastrointestinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe ser Cambios neurolgicos
gasto cardaco aumenta por el incremento del volumen considerada en todo momento que cursa con estmago lleno.
plasmtico y por la disminucin de la resistencia vascular. Se Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comien- Se ha identificado de igual forma que el tero grvido des- La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clnica
estima que el gasto cardaco vuelva a su valor normal zan en el tracto respiratorio superior, donde hay edema, hi- va el eje del estmago cambiando el ngulo de la unin gas- de un trauma craneoenceflico, por lo cual siempre debe
aproximadamente en la segunda semana del post parto. peremia y congestin de la mucosa, efectos mediados por la troesofgica, lo cual se asocia con la disminucin del tono descartarse esta patologa.
progesterona, lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente del esfnter esofgico inferior, favoreciendo el reflujo en la
La posicin de la paciente gestante puede disminuir el gas-to gestante. Se observa un aumento del volumen minuto en un paciente gestante. Cambios hepticos
cardaco. Por tanto, a partir de la semana 20, la posicin 50%, como consecuencia del aumento del volumen corriente,
supina har que el tero grvido pueda comprimir la vena que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% Cambios urinarios En la gestacin puede observarse un aumento en los nive-les
cava, disminuyendo el retorno venoso de las extremidades para el final del embarazo. Disminucin del volumen pulmo- de las transaminasas, fosfatasas y colesterol, adems de una
inferiores y el gasto cardaco, comprometindose la perfu-sin nar residual (15 20%), por elevacin de los diafragmas y por El flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular se au- disminucin en la actividad de las colinesterasas.
del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. mentan en un 50% en la gestacin, llevando a un incre-mento
perfusin fetal. Este fenmeno puede prevenirse elevan-do la en la depuracin de creatinina y a una disminucin del Se observa disminucin en los niveles de protenas plasmti-
camilla rgida 15-20 grados del lado derecho para lograr La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un nitrgeno urico y de la creatinina. cas. Este hallazgo es importante pues explica la disminucin
desplazamiento uterino hacia la izquierda. 15%, compensando de esta manera la disminucin del volu- en la presin coloide osmtica y la alteracin en la disponi-
men residual sin afectar la capacidad vital, pero incrementn- Durante el embarazo puede observarse dilatacin de los bilidad de medicamentos que van unidos a protenas.
La frecuencia cardaca aumenta de 10-15 latidos/minuto, por dose el espacio muerto en un 45% durante la gestacin. clices, de los urteres y de la pelvis renal por el efecto
lo cual la interpretacin de la taquicardia como res-puesta a la Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respirato- mecnico del tero grvido sobre el rbol urinario; igual- Se observa adems un aumento de los factores de coagu-
hipovolemia se hace difcil. La presin arte-rial disminuye ria, que lleva a una disminucin de la presin parcial de gas mente se ha evidenciado glucosuria durante la gestacin. El lacin, por lo cual el embarazo es considerado como un estado
gradualmente en el primer trimestre, des-cendiendo su carbnico (27 32 mmHg), producindose la alcalosis respi- tero grvido desplaza a la vejiga en un plano anterior y de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de trombosis
mximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente ratoria del embarazo. El pH se mantiene compensado debido a superior, convirtindola en un rgano intrabdominal, au- venosa.
de 5 a 15 mmHg, indicando una dismi-nucin de la resistencia la disminucin del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/li-tro), mentando as su susceptibilidad al trauma.
vascular perifrica como resultado de la accin de la identificndose adems un aumento de la presin parcial de INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOL-
progesterona y de la prostaciclina, la cual relaja el msculo oxgeno. Cambios endocrinos GICOS SOBRE EL TRAUMA
liso vascular.
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas pro- La hipfisis aumenta un 30 50% de su peso durante la Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos y
La presin venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de ducen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipo- gestacin, por lo cual un estado de hipovolemia puede cau-sar sntomas de hipotensin no se manifestarn hasta que se
los miembros inferiores favoreciendo la aparicin de capnia, alcalosis y disminucin del flujo sanguneo uterino por necrosis de la hipfisis anterior ocasionando una insu- produzca una prdida del 30 al 40% del volumen sangu-neo.
varicosidades a este nivel durante el embarazo. La presin vasoconstriccin. Estos cambios revierten al finalizar la ficiencia hipofisaria. Por tanto, la liberacin de catecolaminas como res-puesta a la
venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 contraccin uterina. hipotensin causar vasoconstriccin perifrica al igual que
mmHg durante el tercer trimestre. Cambios msculo-esquelticos vasoconstriccin uteroplacentaria, afectando directamente la
Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos circulacin fetal.
A nivel electrocardiogrfico puede observarse una desvia-cin tolerante a la hipoxia, aumentando adems el consumo de La snfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milmetros alre-
del eje cardaco hacia la izquierda, aproximadamente 15 oxgeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor tra-bajo dedor del sptimo mes de gestacin, al igual que el espacio El incremento de la vascularidad en los rganos intrapl-
grados, secundario a la elevacin del diafragma por el tero respiratorio. Por lo anterior, es de vital importancia el sacroilaco. Estos cambios permiten el desarrollo del tra-bajo vicos, aumentar el riesgo de formacin de hematomas
grvido. Adems, pueden observarse ondas T aplanadas o in- suplemento adecuado de oxgeno durante la resucitacin de la de parto y el parto; por tanto, deben ser tenidos en cuenta en la retroperitoneales y por ende, el riesgo de shock hipovol-mico
vertidas en las derivaciones DIII, AVF y en las precordiales; paciente embarazada. interpretacin de los rayos X de pelvis tras la presencia de en estas pacientes.
igualmente, es posible identificar ocasionalmente en el elec- trauma a este nivel.
trocardiograma contracciones ventriculares prematuras. Cambios gastrointestinales La lesiones placentarias causarn la liberacin de trombo-
La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progre-siva plastina y las lesiones uterinas producirn la liberacin de
En la auscultacin cardaca es posible el hallazgo de soplos sis- Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamien-to para compensar la posicin anterior del tero aumen-tado, factor activador del plasmingeno, produciendo fibrinli-sis,
tlicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base, gstrico, lo cual es influenciado por el efecto de la pro- desplazndose as el centro de gravedad hacia atrs, sobre las los cuales pueden llevar a la presentacin de coagula-cin
secundarios al estado hiperdinmico que genera el embarazo. gesterona y de la motilina a nivel del msculo liso del tracto extremidades inferiores. intravascular diseminada (CID).
Trauma en Embarazo 392392 39393 Guas Trauma

El aumento del consumo de oxgeno en la paciente ges-tante, combinado con el empleo de bolsas de aire (airbags), pro- Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos travs de un equipo multidisciplinario de especialistas, por lo
significa que cualquier alteracin de la ventilacin ocasione ducindose de esta manera menor riesgo de lesin en stas del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. La cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamen-tal
cambios dramticos en la saturacin de oxge-no. Por tanto, pacientes. (Figura 1) mayora de estos ocurren durante el embarazo tardo, para disminuir su riesgo de muerte.
pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas asociados a fracturas plvicas maternas.
costales, contusiones pulmonares u otras lesiones, tendrn Violencia domstica
afectadas en alto grado la mec-nica ventilatoria. Las cadas de altura son ms comunes despus de la sema-na
20 de gestacin y se asocian a la presentacin de trabajo de Los sitios comunes de abuso fsico en las pacientes embaraza-
parto prematuro en los casos de cadas repetitivas. das son la cara, la cabeza, el trax y el abdomen en su mayor
La disminucin de la motilidad gstrica, asociada con un proporcin. Generalmente el abusador es una persona que la
esfnter esfago - gstrico menos competente, predispone a la Trauma penetrante paciente conoce, como el esposo o su compaero, y la mayo-
mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiracin. ra ya eran vctimas de los abusos desde antes del embarazo.
Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el
El crecimiento uterino ocasiona distensin peritoneal, dis- manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal Debe tenerse en cuenta que slo el 3% de las pacientes in-
minuyendo la presentacin de irritacin peritoneal secun-daria penetran-te. Este generalmente es secundario a heridas por formarn la causa real de sus lesiones, por lo cual, hay que
al trauma, permitiendo que algunos traumas cerra-dos pasen arma de fue-go y arma blanca, ocasionando las primeras tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no
desapercibidos durante el examen abdominal. mayor mortalidad en este grupo de pacientes. coincidan con la cinemtica del trauma relatada. Se ha ob-
servado que el abuso domstico est relacionado con fetos de
El peso del tero grvido comprime los grandes vasos san- El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasio- bajo peso al nacer, con desenlace de partos pretrmino y con
guneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual al- nado por el tero aumentado de tamao, hace que estos rga- ausencia de control prenatal.
rededor de las 20 semanas, aproximadamente el 10% de las Figura 1A Uso inapropiado del cinturn de seguridad en nos sean ms vulnerables durante la presentacin de trauma
mujeres embarazadas desarrollarn hipotensin supina debido el embarazo, mostrando su colocacin sobre penetrante a dicho nivel, pero cuando las lesiones se presen- Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, ser la ni-ca
toda la pared abdominal B. Uso apropiado del
a la compresin aortocava. Por tanto, la posicin durante el cinturn de seguridad colocandose en la parte tan a nivel abdominal inferior, el tero y el feto presentan el herramienta para identificar, intervenir y prevenir la
transporte de la paciente en embarazo es funda-mental para inferior del abdomen. mayor riesgo de lesin. A pesar de lo anterior las lesiones recurrencia de violencia domstica, sin olvidar que estos casos
disminuir el riesgo de hipotensin. viscerales por trauma penetrante durante el embarazo, tienen deben ser reportados a los servicios sociales locales.
En las pacientes vctimas de trauma cerrado, el abruptio de una baja incidencia, aproximadamente del 19%, ocasionan-do
La compresin aortocava, igualmente puede ocasionar placenta es la causa ms frecuente de mortalidad fetal, debido una mortalidad materna del 3.9%; esto es debido al efecto Quemaduras
congestin venosa en las extremidades inferiores, condu- a que las fuerzas producidas por el trauma ocasio-nan la protector del tero sobre los rganos abdominales.
ciendo a gran prdida sangunea a travs de laceraciones a separacin de la placenta rgida del tero elstico, Las quemaduras severas no son tan comunes durante el
dicho nivel. presentndose en un 30% en los causas de trauma mayor y un Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de embarazo y su manejo no vara con respecto al de las
2 a 4% en los de trauma menor. la onda expansiva y por cavitacin, por lo cual la energa ci- pacientes no embarazadas. El pronstico materno estar
TIPOS DE TRAUMA ntica producida es mayor que en las heridas por arma corto- relacionado directamente con el grado de severidad de la
La ruptura uterina es una seria complicacin del trauma ce- punzante, considerndose estas ltimas como armas de baja quemadura y sus complicaciones, al igual que el pronsti-co
Trauma cerrado rrado en el embarazo. Esta ocurre ms frecuentemente en las velocidad, ocasionando menor ndice de mortalidad, segn la fetal dependern directamente de las lesiones maternas. Por
pacientes con antecedentes de ciruga uterina, asocin-dose a localizacin de las lesiones. tanto, el manejo inmediato de las complicaciones y el
Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son una mortalidad fetal cercana al 100%, y una morta-lidad remplazo de lquidos son la mejor opcin para el feto.
las colisiones automovilsticas, las cadas y las lesiones por materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas ute-rinas
agresin, observndose que la causa ms comn de muerte por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al La severidad de las quemaduras depender de la profundi-dad
fetal es la muerte materna, la cual es incrementada en los Las lesiones esplnicas y retroperitoneales son comunes du- 70% de los casos, generalmente como con-secuencia a y del tamao de las mismas, determinando la super-ficie total
casos de eyeccin vehicular. Por esto, se recomien-da el uso rante el trauma cerrado, debido a la vascularidad aumenta-da lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectil o por de quemaduras segn la regla de los nueve, para realizar de
del cinturn de seguridad de tres puntas; una de estas debe ser en el embarazo. Cerca del 25% de las mujeres embaraza-das presentacin de parto prematuro. esta forma el remplazo de lquidos segn la frmula de
ubicada sobre la pelvis materna, deba-jo del cuerpo y fondo con trauma cerrado severo presentan lesiones hepticas y Parkland (4 c.c. /kg/% superficie corporal que-mada para las
uterino, y la otra entre los senos sobre el hombro, sin producir esplnicas hemodinmicamente significativas y general-mente El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trau- primeras 24 horas, remplazando la mitad en las primeras 8
presin sobre el abdomen, las lesiones intestinales son menos frecuentes. ma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario, a horas).

La deplecin de volumen intravascular y la formacin de un ya que sta no es elstica, llevando a su disrupcin de la Las contracciones uterinas pueden detenerse espontnea- amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del
tercer espacio puede ocasionar hipoperfusin uteropla- superficie uterina, observndose incluso su presentacin en mente, o con el uso de medicamentos tocolticos, cuyo uso se trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del
centaria, llevando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de parto ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. limitar a una cuidadosa evaluacin en el rea hospita-laria, feto depende directamente de la sobrevivencia de la ma-dre.
prematuro o muerte materno - fetal. para determinar si existe la indicacin de su empleo. Por esto, el manejo debe enfocarse en esta ltima.
Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal
La estabilizacin inicial de la paciente, garantizando una va ocurre a travs de la placenta, el abruptio inhibe el flujo de Ruptura uterina: La ruptura uterina ocurre raramente, pero En los casos de colisiones vehiculares, debe realizarse la ex-
area permeable, proporcionando oxigenacin suple-mentaria, oxgeno hacia el feto, produciendo la acumulacin de gas se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cua- traccin vehicular de la paciente con todas las medidas de
evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un carbnico a nivel del tero, llevando al feto a hipoxia y les se presentan fracturas plvicas que lesionan directamente inmovilizacin existentes, teniendo en cuenta la posible le-
apropiado remplazo de lquidos e identifican-do la presencia acidosis provocando distrs fetal (evidenciado a travs de al tero grvido. Tambin han sido reportados casos poste- sin de la columna cervical. Por lo anterior, deben emplear-se
de otras lesiones traumticas, son las me-didas fundamentales cambios en la frecuencia cardaca fetal). De igual manera, las riores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. maniobras manuales de inmovilizacin cervical y colocar
para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto. contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia collares rgidos, inmovilizadores laterales de cabeza y reali-
intrauterina contribuyendo a una mayor produccin de Los signos y sntomas de una ruptura uterina son similares a los zar el transporte en camillas rgidas con cintas de fijacin.
hipoxia. presentados en el abruptio de placenta y la paciente puede obser-
Lesiones fetales varse con signos vitales normales o estar en shock. Los hallazgos El transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad
Los clsicos hallazgos del abruptio de placenta incluyen al examen fsico incluyen hipersensibilidad uterina, palpacin de gestacional mayor de 20 semanas, debe realizarse en camilla
Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia dolores abdominales, hipersensibilidad uterina, amnio-rrea, contornos uterinos irregulares y la fcil palpacin de las partes rgida, la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado dere-
materna, el abruptio placenta y la lesin fetal directa. hipovolemia materna (ms de 2 litros de sangre pue-den fetales; de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. cho, para lograr el desvo del tero hacia la izquierda. De esta
acumularse en el tero grvido) y sangrado vaginal, pero el forma se evita la compresin aorto-cava, con lo que se logra
Las colisiones automovilsticas pueden ocasionar muertes fe- marcador ms sensible de la presentacin de esta patologa es La ruptura uterina es devastadora para el feto, presentn-dose un incremento del gasto cardaco hasta en un 30%.
tales, en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas el distrs fetal, presentndose en el 60% de los casos. Debe una mortalidad fetal del 100%, por lo cual la pa-ciente
evidentes. Cuando se presentan muertes fetales in tero, gene- tenerse en cuenta que el abruptio de placenta puede llevar a la requiere ciruga de emergencia de inmediato. Por lo tanto, no La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo cual debe
ralmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la pre- presentacin de coagulacin intravascular diseminada por la debe demorarse el transporte prehospitalario. garantizarse en la paciente embarazada una va area per-
sentacin de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. liberacin de tromboplastina a la circu-lacin materna, meable, retirando cuerpos extraos, realizando la succin de
observndose una incidencia de 54 veces ms de Hemorragia materno fetal: La hemorragia materno fetal secreciones y controlando la va area con maniobras
Las lesiones por arma de fuego estn relacionadas con la pre- coagulopatas en las pacientes con abruptio. puede producirse secundaria a lesiones traumticas. Esta se manuales como la traccin mandibular con control de la
sentacin de lesiones fetales en un 59 89% de los casos, aso- presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulacin columna cervical.
cindose con una alta mortalidad fetal, de hasta un 70%. Las Embolismo de lquido amnitico: Esta es una rara compli- materna, evento que es importante en las pacientes con Rh
heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de cacin producida por el desgarro de las membranas pla- negativo y feto Rh positivo, ya que pueden sensibilizar a la Debe administrarse oxgeno suplementario a la mayor con-
morbilidad fetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el po- centarias, ocasionando que el lquido amnitico acceda a las madre, produciendo complicaciones en futuros embarazos, centracin posible con mscara de oxgeno no recirculan-te,
bre pronstico fetal ha sido correlacionado con lesiones mater- venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmo-nes, requiriendo la aplicacin de inmunoglobulina anti D. con reservorio en la paciente alerta, o realizar el apoyo
nas severas, que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. causando disnea aguda, hipotensin, cianosis y shock seguido ventilatorio con dispositivo bolsa vlvula mscara con
de colapso cardiopulmonar. La prdida de sangre fetal puede causar arritmias, anemia o reservorio, en las pacientes con alteracin en la mecnica
Lesiones Placentarias exsanguinacin fetal. El paro cardaco ya sea por causa trau- ventilatoria, realizando intubacin orotraqueal en los ca-sos
Lesiones Uterinas mtica o no, debe tratarse segn los protocolos actuales de la que sean necesarios. Deben emplearse secuencias de in-
Abruptio de placenta: En trauma cerrado de abdomen, el 50 a Asociacin Americana del Corazn, incluyendo la desfibri- tubacin rpida, recordando que los medicamentos usados
70% de todas las prdidas fetales son posteriores a abruptio de Trabajo de parto prematuro: El problema obsttrico ms lacin y cardioversin en caso de ser necesarias, recordando pueden ocasionar depresin fetal. Pueden emplearse dis-
placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores, y comn causado por trauma en el embarazo es la presen-tacin que el tero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la positivos como combitubo, mscaras larngeas de acuerdo con
en el 30 - 38% de los casos de trauma mayor, desarrollndo-se de contracciones uterinas, producidas por la libe-racin de hipotensin supina por la compresin aorto - cava. los recursos locales disponibles.
en edades gestacionales mayores a 12 semanas. prostaglandinas de las clulas miometriales y deciduales
irritadas por la contusin o desprendimiento placentario. La MANEJO PREHOSPITALARIO Al realizar ventilacin con presin positiva, se debe te-ner en
El abruptio de placenta es ocasionado por el desprendimien-to progresin del trabajo de parto depender de la extensin del cuenta el riesgo elevado de la paciente embaraza-da de
de la placenta del tero, secundario a fuerzas de desace- dao uterino, de la cantidad de prosta-glandinas liberadas y de El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con broncoaspiracin, por lo cual se recomienda el uso de presin
leracin que deforman el tero flexible y no la placenta, la edad gestacional. trauma inicia con la evaluacin y manejo de las condiciones cricoidea continua.

La hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la centmetros medidos. Generalmente se considera un feto ma genital y, en lo posible, el grado de dilatacin cervical en El personal que trabaja en el rea prehospitalaria debe co-
paciente embarazada, aun cuando se tenga signos vitales viable cuando el domo del tero se extiende mas all del caso de estar presente. Debe recordarse que este examen NO nocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con el
estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Por ombligo, correspondiendo aproximadamente a 24 semanas debe retrasar el traslado de la paciente para la realiza-cin del fin de desviar el tero hacia la izquierda mediante la elevacin
tanto, la frecuencia cardaca y la presin arterial materna no (Figura 2). manejo definitivo. del lado derecho de la camilla, con el fin de evitar esta
son indicadores confiables para la evaluacin de la presencia complicacin.
de shock, pues se requiere una prdida sangunea del 30 - 35% Las alteraciones en la perfusin fetal o su oxigenacin pue-den
para presentar signos de hipovolemia, ya que despus de un ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia
sangrado agudo, el flujo sanguneo uterino puede ser cardaca fetal, como bradicardia, taquicardia, disminucin de Tabla 1 Posibles hallazgos relacionados con patologas
asociadas al trauma
disminuido del 10 al 20%, conservando as la presin arte-rial la variabilidad de la fetocardia, ausencia de aceleraciones,
normal. Cuando los signos de shock son evidentes, el desaceleraciones. Por esto, una paciente embarazada con HALLAZGOS FSICOS POSIBLE PATOLOGA
compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede pre- trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mnimo de
sentarse en el 85% de los casos. Los medicamentos vaso- 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma mayor Sangrado vaginal Abrupcio de placenta
Fractura plvica abierta
constrictores deben evitarse debido a que producen distrs por un tiempo no menor a 24 horas, con el fin de identificar
Placenta previa
fetal por mayor disminucin del flujo uterino. posibles problemas fetales desencadenados por el trauma,
como abrupcio de placenta, parto preter-mino, distrs fetal y Hipersensibilidad uterina Ruptura uterina
La medida principal es realizar el remplazo de lquidos con ruptura uterina, entre otras. Abrupcio de placent
cristaloides, por lo cual toda paciente embarazada con trau-ma Partes fetales fcilmente Ruptura uterina
mayor debe ser canalizada, preferiblemente con dos ca-tteres COMPLICACIONES palpables
gruesos, en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar
Amniorrea Ruptura prematura de membranas
la reanimacin correspondiente. Debe recordarse que los El desconocimiento de las variaciones anatmicas y fisiolgi-
intentos de canalizacin no deben retrasar el trans-porte de la cas normales que se presentan en la mujer embarazada puede Severa disnea, cianosis, shock Embolismo de lquido amnitico
paciente hacia el sitio de atencin, en donde se realizarn los llevar a una interpretacin errnea de las constantes vitales y
Convulsiones Trauma cerebral
cuidados definitivos. de los hallazgos del examen fsico en este tipo de pacientes.
Eclampsia
Figura 2 Edad gestacional segn el tamao uterino
El uso de pantalones neumticos antishock puede realizarse La atencin prioritaria del feto sobre la madre incrementa el Hipertensin Pre-eclampsia
empleando los compartimientos de los miembros inferio-res, nmero de vctimas. Por este motivo, el entrenamiento debe ir Eclampsia
La frecuencia cardaca fetal puede auscultarse alrededor de las
sin inflar el compartimiento abdominal. La deflacin de este 20 semanas y puede detectarse con doppler a las 10 14 hacia la formacin de conceptos claros acerca de la Contracciones Parto pretrmino
dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con semanas de gestacin.Si el tero mide menos de 24 semanas o importancia de brindar primero atencin y resucitacin a la
precaucin, preferiblemente en el ambiente hospitala-rio, en la frecuencia cardaca fetal est ausente, el embarazo debe ser madre y luego prestar la atencin al feto.
donde se cuenta con los recursos quirrgicos para el control ignorado inicialmente y el ratamiento debe enfocarse
definitivo del sangrado en caso de ser necesario, ya que de lo directamente a la madre. Puede haber desconocimiento de los algoritmos de manejo en
contrario la paciente puede presentar hipotensin de difcil trauma, que en el caso de la mujer embarazada seran los
manejo y empeorar su situacin. La evaluacin secundaria implica una evaluacin detallada de mismos que para la no embarazada, por las condiciones fisio-
cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles lgicas de la paciente gestante. Por ejemplo, presenta mayor
CONSIDERACIONES ESPECIALES patologas presentes. Debe realizarse una evaluacin abdomi- riesgo de broncoaspiracin con respecto a la no gestante, por
nal, observando signos de trauma, palpando el abdomen para lo que es fundamental el manejo adecuado de la va area.
La evaluacin primaria de la paciente embarazada con trauma evaluar la presencia de hipersensibilidad, contracciones uteri-
puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la nas, movimientos fetales y partes fetales (Tabla 1). Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante, el esta-do
presencia de frecuencia cardaca fetal. de shock puede no reconocerse oportunamente, llevando a
El examen debe completarse con una evaluacin plvica para consecuencias fatales tanto a la madre como al feto.
El tamao uterino se mide en centmetros, desde la snfi-sis determinar la presencia de sangrado vaginal o la pr-dida de
pbica hasta el fondo uterino, y de esta forma puede estimarse lquido amnitico que sugiera ruptura de membra-nas El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a la
la edad gestacional, ya que sta equivale a los ovulares, al igual que determinar la presencia de trau- hipotensin supina debido a la compresin aorto-cava.

ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LECTURAS RECOMENDADAS
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Trauma en Embarazo 402402

Shock Hipovolmico
Carlos Eduardo Vallejo INTRODUCCIN El equilibrio entre la Promocin, Prevencin, Asistencia y se mantiene inicialmente intacto, con bajo movimiento de
Bocanumen, MD Rehabilitacin permitiran impactar de forma eficiente las agua. En cambio, en el choque hipovolmico por des-
Especialista en Medicina de Hay distintos tipos de choque de acuerdo a su origen: distributivo, cardiognico, obstruc-tivo e estadsticas actuales. De acuerdo a los estudios de Trunkey, la hidratacin la perdida no es tan rpida, y dispara meca-nismos
Urgencias, Universidad de hipovolmico. Este ltimo tiene dos causas especficas, la hemorragia y la deshidra-tacin, mortalidad por trauma se explica, en el 40% de los ca-sos, por compensatorios, con movimientos de agua de los
Antioquia. siendo la hemorrgica mucho ms frecuente en el paciente adulto. Es un factor ampliamente hemorragia, que se da predominantemente du-rante las compartimientos intracelular e intersticial hacia el espacio
estudiado como causa primaria de muerte en el mundo, y se encuentra aso-ciada de forma primeras horas del evento y en las primeras dos fases de la intravascular para mantener una adecuada volemia. En los
directa al trauma y a otras patologas mdicas. distribucin trimodal. De all la definicin de la hora de oro en pacientes de edad avanzada, prdidas pequeas pueden ge-
trauma, encaminada a que se realice una atencin temprana de nerar grandes alteraciones hemodinmicas y llevar al cho-que
El choque es un estado de desbalance entre las necesidades tisulares y el aporte de los sustratos las vctimas, as como diagnsticos y tratamientos precoces. hipovolmico.
necesarios para el adecuado funcionamiento celular, con un grado variable de disfuncin. El
desarrollo y la perpetuacin de esta malfuncin se convierten en un espiral de inflamacin Se han estudiado mltiples formas de diagnosticar el cho-que
ascendente, desencadenando finalmente la disfuncin orgnica multisist-mica que, de no FISIOPATOLOGA bajo los trminos fisiopatolgicos previamente em-pleados; al
corregirse, producir la muerte. da de hoy, la variacin de la presin arterial como reflejo del
El cuerpo de un adulto promedio contiene aproximada-mente desarreglo orgnico y del potencial dao sigue siendo el
Identificar la causa para su correccin no es ms que uno de los pilares del manejo del choque; 4900 cm3 de sangre (70 cm3/kg de peso). La prdi-da parmetro de definicin. En este contexto, cifras de presin
es esencial estabilizar el paciente, tratando de revertir los desarreglos causados por el impacto considerable tanto de agua total como de sangre, dis-para arterial bajas se encuentran relacionadas con desenlaces
inicial, para as disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada. mecanismos contrarreguladores: Miognico, Sistemas adversos y hemorragias ms severas. Por tanto, ha sido un
Nerviosos Central y Autnomo, Cardiovascular, Endocri-no y parmetro diagnstico y se ha propuesto durante muchos aos
Se requiere conocer aspectos de la fisiopatologa que orientan las intervenciones que se otros. Estos mecanismos buscan mantener la homeos-tasis y como una de las variables ms im-portantes durante la
mencionarn a continuacin; as mismo, es indispensable establecer las necesidades y ob- evitar el colapso denominado estado de choque, lo que reanimacin del paciente en estado de choque, por lo que se
jetivos del equipo tratante, para obtener un mejor desempeo en el campo de accin. origina hipoperfusin tisular y, finalmente, disfuncin sugiere obtener normotensin como meta de tratamiento.
orgnica con una respuesta ineficaz o nula de los sistemas Pero, como veremos ms adelante, no en todos los pacientes
EPIDEMIOLOGA previamente mencionados. es una intervencin adecuada, por lo menos en el momento
inicial.
Segn la OMS, se producen ms de 5 millones muertes al ao por trauma, una cifra similar a la De acuerdo al sistema comprometido en la sintomatolo-ga
que produciran en forma conjunta las muertes por VIH/SIDA, malaria y tuberculosis. Es una presentada, el choque hipovolmico puede agruparse en dos Al perder sangre tambin se pierden calor y sustancias esen-
patologa desatendida en los pases en va de desarrollo y que viene en aumento de forma grandes grupos: el hemorrgico y el choque por ciales en el mantenimiento de la coagulacin; la hipoperfu-
logartmica. Se espera que para 2020 explique hasta el 20% de los problemas mdicos en el deshidratacin. El primero es mucho ms frecuente en la sin y el estado de anaerobiosis generan acidemia y acidosis.
mundo. El costo anual de los traumatismos es exorbitante: solo para los Estados Unidos, es de poblacin adulta y anciana, en el rea extrahospitalaria, como Estos tres factores en conjunto son conocidos como la triada
aproximadamente 500 mil millones dlares. Y el incremento es abrumador. producto del trauma, tanto abierto como cerrado. Tambin de la muerte. Su presencia aumenta de forma logartmica el
puede ser secundario a sangrado no traumti-co por otras vas riesgo de presentar un desenlace adverso. Por ello se han
(gastrointestinal, vascular, obsttrico). El choque por convertido en objeto de estudios de intervencin tanto bsi-
Para Colombia, no es muy diferente la perspectiva. Segn cifras del Departamento Nacio-nal deshidratacin, aunque no menos impor-tante, es menos cos como clnicos, que buscan mitigar el riesgo.
de Estadstica (DANE), en el 2010 el trauma (como grupo) fue la segunda causa de muerte en frecuente en esta poblacin; se presenta debido a perdidas
el pas. Hasta ahora no hay estudios locales que hayan medido la morbilidad y el impacto de la importantes de agua por cualquier va (gastrointestinales, El sangrado y el trauma inician una cascada inflamatoria local
misma. urinaria, piel y dispositivos de drenaje), asociado a que, por mediadores, estimula el inicio del fenmeno
reposiciones inadecuadamente bajas o nulas en relacin con la procoagulante para contener la prdida masiva de volu-men
Los pases en va de desarrollo son los que ms sufren la problemtica, ya que la finan-ciacin cantidad de agua perdida. intravascular. Este fenmeno no controlado pasa a convertirse
en un evento sistmico y amplificado, pasando de un estado
e infraestructura para responder a la demanda se encuentran desequilibradas. Como resultado,
En el choque hemorrgico, la perdida de solvente y solutos se procoagulante a una coagulopata por consu-mo. El
hay mayor cantidad de aos de vida perdidos por discapacidad leve, moderada y severa de la
realiza de forma equilibrada, pues proviene bsicamen-te del fibringeno en este punto es esencial para mantener el
poblacin afectada, que es la ms joven y productiva de la pirmide poblacional, lo que
compartimento intravascular, mientras el contenido de agua de equilibrio, pues forma tramas de fibrina que estabilizan el
convierte el caso en un lastre para el sistema, hacindolo insostenible.
los compartimentos intracelular e intersticial cogulo; niveles crticamente bajos de fibringeno se han
405 Guas Trauma

correlacionado con aumento de sangrado y muerte. La aci- Es por ello que deben instaurarse las mismas medidas usadas respiracin, circulacin y dficit probable (neurolgico); El torniquete es una medida de rescate en paciente en los que
dosis y la hipotermia son un producto ms de la prdida en la poblacin con choque hipotensivo. Ejem-plos de lo exponga al paciente para descartar otras lesiones que com- el sangrado es profuso y no es contenido por las medi-das
sangunea; por ello, ingentes esfuerzos deben realizarse para mencionado son la poblacin en extremos de la vida, prometan la vida. Secuencialmente, y de acuerdo a los pro- previamente mencionadas en las extremidades. Distin-tos
contener la hemorragia. deportistas frecuentes o de alto rendimiento y las pacientes en blemas encontrados, se irn realizando las intervenciones estudios mencionan su utilidad y seguridad en casos de difcil
estado de embarazo, quienes, incluso con prdidas mayores a necesarias para poder estabilizar el paciente. control de la hemorragia. Este debe aplicarse con la presin
CLNICA Y DIAGNSTICO la poblacin normal, no presentan la misma sintomatologa necesaria y lo mas distal posible en la extremidad afectada.
mencionada hasta muy avanzado en cuadro clnico. Se debe establecer prioridades en el manejo del paciente en Periodos de hasta dos horas sin liberar la presin del
La prdida significativa de volumen en corto tiempo no estado de choque. Por ello es necesario realizar una divi-sin torniquete han sido evidenciados como seguros y no generan
permite establecer cambios fisiolgicos para que el cuerpo se partiendo de la causalidad. lesiones graves en los tejidos distales. Por tanto, debe
adapte. De acuerdo al compromiso de rgano o sistema, se TRATAMIENTO utilizarse en caso de requerirlo.
presentarn los hallazgos clnicos. CHOQUE HIPOVOLMICO DE ORIGEN HE-
Algunos hallazgos pueden ser palidez, frialdad, llenado ca- Equipo: MORRGICO Se encuentran disponibles en el medio agentes hemost-ticos
pilar prolongado, mucosas secas con saliva filante, sudo- tpicos que, al ser aplicados al tejido daado, pro-mueven el
racin fra y pegajosa, taquicardia o, en otros casos, bra- Tensimetro Hay dos objetivos fundamentales en el choque hemorrgi-co: inicio de la coagulacin y adems generan una barrera
dicardia; disminucin del volumen urinario y alteracin de la Pulsioxmetro contener la hemorragia y restablecer el volumen intra-vascular mecnica que disminuye el sangrado. Sin embar-go, en
consciencia (que va desde la inquietud y agitacin hasta el Cardioscopio circulante. sangrados masivos y en pacientes que se encuen-tran con
estupor y el coma) entre otros. Estos son definidos como Equipo de Venoclisis coagulopata establecida, estas sustancias son barridas por la
signos clnicos de hipoperfusin. Catteres entre No. 14 hasta 28. Contencin de la hemorragia presin generada por la corriente de san-gre y son poco
Equipos de puncin intersea. efectivas.
Desde la introduccin del protocolo ATLS para la atencin del Solucin salina al 0.9%, Lactato de Ringer. Independientemente del tipo de trauma que haya expe-
paciente vctima de trauma, la Asociacin Americana de Gasas estriles grandes y pequeas rimentado el paciente, sea abierto o cerrado, la conten-cin de En el paciente con trauma y fractura inestable de pelvis,
Cirujanos de Trauma ha implementando una clasifica-cin Torniquetes (compresor elstico, banda elstica, braza-lete la hemorragia es el pilar fundamental del manejo en este caso. dentro de las medidas de reanimacin se encuentra la apli-
clnica y fisiolgica utilizada durante muchos aos para el de presin) cacin de sabana o paal, para disminuir el tamao del
diagnstico del estado de choque. Sin embargo, estudios Sabanas anchas y largas o equipos para estabiliza-cin de anillo plvico inestable y para aumentar el potencial de al-
recientes evidencian que no hay una clara corre-lacin entre pelvis Como se mencion previamente, los pacientes en estado de bergar grandes volmenes de sangre que puede generar o est
los variables sugeridas por esta clasificacin (frecuencia Mantas trmicas choque tienen mayor riesgo de morir o de presentar otros generando el choque.
cardiaca, frecuencia respiratoria y escala de coma de cido tranexmico en ampolla desenlaces adversos asociados. Por esto debe establecer-se
Glasgow) con el estado de choque definido por las cifras de rpidamente el diagnstico e iniciar las medidas para contener Manejo de lquidos (Restablecimiento del Volumen Intravascular)
presin arterial, lo que sugiere la pobre sen-sibilidad que sta Seguridad la hemorragia. Una vez identificado el paciente debe definirse
tiene, lo que deja por fuera a persona que pudieran si el control del sangrado puede hacerse in-mediatamente en el En el mbito de la reanimacin, la ciruga ha avanzado
beneficiarse de medidas de tratamiento para prevenir un En todos los casos deben establecerse medidas de segu-ridad, lugar de atencin primario. Aquellos pacientes en los cuales la ampliamente. El control dao quirrgico busca, me-diante
desenlace adverso. tanto para el personal asistencial como para el paciente. Es por hemorragia no sea contenible por su localizacin (trax, medidas rpidas y temporales, contener el sangrado, muchas
ello que la atencin debe realizarse, en la medida de lo abdomen, pelvis, cuello) deben ser trasladados de forma veces sin tener un diagnostico preciso anatmico. Limita la
Hemodinmicamente, el paciente puede o no encontrarse con posible, en una zona segura, para evitar aumentar la lesin o el precoz para su estabilizacin quirr-gica en un centro que correccin primaria para un segundo momento quirrgico (en
cifras tensionales bajas. Es necesario aclarar desde aqu que, nmero de lesionados. Evace al paciente de la zona caliente. cuente con el equipo tcnico y huma-no para este fin. la medida de lo posible) en el que el paciente se encuentre
aunque la hipotensin se define como cifras de pre-sin Establezca medidas de pro-teccin de barrera para el personal hemodinmicamente ms estable y tras una adecuada
arterial sistlica menor de 90 milmetros de Mercurio (mmHg) asistencial (gafas de proteccin y tapabocas o mscaras de reanimacin, lo que aumenta la probabilidad de
o presin arterial media menor de 65 mmHg, el paciente cara con vidrio transparente, guantes y camisas de manga La contencin anatmica de la hemorragia es indispensa-ble. superviviencia.
puede no cumplir con este criterio. Sin embargo, puede larga) para evitar accidentes biolgicos. Distintos tipos de medidas pueden establecerse para este fin.
encontrarse con signos clnicos de hipoperfusin ya La aplicacin de compresin directa sobre la heri-da es la Como se mencion antes, desde el punto de vista fisiopa-
mencionados, que hablan igualmente de un estado de cho-que primera medida que debe implementarse. Mecni-camente, la tolgico la contencin de la hemorragia permite disminuir el
no hipotensivo, cuya poblacin experimenta un riesgo Establezca un patrn de valoracin primario y secundario presin ejercida por los tejidos adyacentes y los apsitos desarrollo de la triada de la muerte. As, entre menor sea el
equivalente al del choque hipotensivo. ABCDE. En el primario, ejecute la valoracin de va area, permitir la hemostasia. tiempo quirrgico con un control dao adecuado
Shock Hipovolmico 406406 407407 Guas Trauma

se minimizar la perpetuacin del crculo que precipita la sangrado, la no afectacin cerebral a largo plazo. Por esto las Asociado a la Reanimacin Hipotensiva, el concepto de Choque hipovolmico por deshidratacin
coagulopata y la muerte. guas sugieren que, en paciente con TEC moderado o grave, Reani-macin Hemosttica viene tomando cada vez ms
se mantengan cifras tensionales con presin arterial sistlica fuerza. Como se mencion al principio, unos de los puntos Inicialmente debe de hacerse un diagnstico de la causa por la
El periodo de la reanimacin previa al control de la hemo- por encima de 90 mmHg. crticos es el desarrollo de coagulopata, causada bsicamente cual el paciente ha desarrollado la deshidratacin (aumento de
rragia ha sido, de alguna manera y durante muchos aos, la por el consumo del fibringeno como sustrato fundamental las prdidas, disminucin del aporte de agua, o ambas). Debe
cenicienta de la historia. Sin embargo, en la bsque-da de En pacientes moribundos o con colapso circulatorio pro-fundo para la formacin de las tramas de fibrina en el cogulo. establecerse tambin el tiempo en el cual el paciente ha
mejorar las estadsticas, se han realizado estudios en este (con PAM menor de 40 mmHg) es razonable la ad- desarrollado la deshidratacin, dado que trastornos subagudos
campo. Durante muchos aos la meta de reanimacin ha sido ministracin de lquidos de forma emprica. Dado que estos La reanimacin con hemoderivados, plasma fresco congelado y crnicos generan alteraciones hi-droelectrolticas que
llevar al paciente a normotesin, incluso en las pri-meras pacientes tienen en su mayora otras lesiones que ponen en y plaquetas, asociada a glbulos rojos empaquetados, ha de- pueden poner en riesgo la vida del paciente. Adicionalmente
fases de reanimacin; no obstante, estudios bsicos develan riesgo la vida, es necesario descartar y resolver etiologas mostrado ser eficaz en minimizar y revertir la coagulopata e debe conocerse la alteracin de forma cuantitativa, con el fin
que el aumento precipitado de la presin, previo al control del adicionales del colapso: obstruccin de la va area, neumo- impactar sobre la mortalidad. La administracin de estos he- de desarrollar un plan de lquidos estricto de acuerdo al
sangrado, no permite que los mecanismos de hemostasia trax a tensin, hemotrax y taponamiento cardiaco. moderivados en relacin 1:1:1, o de sangre total, ha demostra- trastorno hidroelectroltico desarrollado que no empeore la
endgenos sean eficaces, ya que expulsa los trombos que se do ser una intervencin efectiva en este campo. Sin embargo, condicin del paciente.
encuentran en formacin y aumenta el flujo en territorios Los pacientes con choque hemorrgico son generalmente su disponibilidad en el rea extrahospitalaria es restringida.
vasculares sin control de la lesin, lo que em-peora la vctimas de trauma tanto abierto como cerrado, y pueden tener Es esencial entonces el traslado a un centro de atencin que
hemorragia y por ende la condicin del paciente. otras lesiones de rgano asociadas que pasan imper-ceptibles El estudio CRASH 2 demostr la efectividad en la admi- permita realizar el diagnstico del tipo de deshidratacin e
en la primera evaluacin. Es difcil establecer hi-poperfusin nistracin de antifibrinolticos en los pacientes con trauma iniciar el tratamiento pertinente.
Estudios clnicos han sido concordantes con estos hallaz-gos, oculta en atencin extrahospitalaria, no solo porque, como grave, ya sea abierto o cerrado. La administracin de un bolo
incluso implementado intervenciones orientadas a minimizar vimos anteriormente, la reanimacin del pa-ciente en choque inicial de 1 gramo, seguido de la administracin de 1 gra-mo CONCLUSIONES
las prdidas hasta la contencin hemorrgica. La reanimacin es un proceso que culmina en el hospital, sino tambin porque en infusin continua para 8 horas, se ha convertido en una
hipotensiva ha sido realmente efectiva, demostrando un no se dispone en nuestro medio de tec-nologa que permita intervencin costoefectiva que disminuye en un 8% la Los ejes bsicos del manejo del paciente con choque hipovo-
descenso en desenlaces gruesos, especfi-camente de medir lactato o base exceso en el rea extrahospitalaria. Por mortalidad global de estos pacientes. Obviamente, estas inter- lmico previo a la intervencin quirrgica han sido: control
mortalidad global y por hemorragia, y de se-cundarios, tales ello es indispensable exponer el paciente y establecer qu venciones no reemplazan el control anatmico del sangrado, externo del sangrado evidente, inmovilizacin esqueltica
como requerimientos de hemoderivados, estancia en UCI y posibles lesiones adicionales puede tener, de acuerdo al tipo pero contribuyen a mejorar la condicin del paciente. adecuada y control de la va area y administracin de oxi-
estancia hospitalaria. Los estudios ini-ciales de Bickell de trauma y a la cinemtica, y reali-zar entonces estudios para genoterapia, cuando se requiera. En los casos en los cuales se
sugieren que no se administre o que se ad-ministre la mnima descartar compromiso. Dado que el factor VII y los factores protrombnicos recombi- presume como causa del choque un sangrado interno no
cantidad de lquidos necesaria para una adecuada perfusin de nantes no se encuentran an avalados para su administracin controlable de forma externa (intracraneano, torcico, in-
rganos como el cerebro y corazn. La meta es mantener un Estudios actuales no revelan ninguna diferencia en el tipo de en estos contextos, su utilizacin sigue siendo fuera de rtulo trabdominal o plvico), el transporte a un centro asistencial
pulso radial palpable, o una pre-sin arterial sistlica no lquidos a utilizar en el paciente con choque hemorrgico. (out of label). No se harn recomendaciones al respecto. donde se le brinde al paciente la atencin necesaria para la
mayor a 110 mmHg. Aunque, desde el punto de vista fisiopatolgico, el paciente estabilizacin es la meta primaria.
con TEC es quiz quien se benfica ms de la administra-cin Circunstancias en las cuales la consecucin de una va venosa
En el contexto del paciente con Trauma Encfalo Cranea-no de soluciones hipertnicas, No se ha evidenciado dis- perifrica es difcil, la consecucin de una va Intrasea se en- La reanimacin hipotensiva y la reanimacin hemosttica, de
(TEC) moderado o severo la discusin se encuentra abierta. minucin de la mortalidad por estas durante la fase inicial de cuentra recomendado. Dispositivos puncin intrasea esternal o acuerdo a su indicacin, se convierten en una de las me-didas
Debe recordarse que una Presin de Perfusin Ce-rebral baja reanimacin. Los coloides tampoco han demostrado su- tibial (EX -IO, F.A.S.T.1) pueden utilizarse de forma segura. de intervencin que desde el punto de vista estadstico
inducir isquemia al tejido cerebral, lo cual es crtico en la perioridad a los cristaloides en estos contextos. mejoran ms la supervivencia. Es por ello que su juiciosa
reanimacin del paciente con TEC. Por ello en este tipo de CHOQUE HEMORRGICO DE ORIGEN NO implementacin debe ser realizada por las personas que
paciente no debe realizarse la reanimacin hipotensiva. Aun Reanimacin hemosttica TRAUMTICO brinden atencin a los pacientes en este contexto en el rea
as, estudios en animales muestran un gran beneficio del extrahospitalaria.
control del sangrado al realizar una restriccin hdrica en la Se ha documentado que la gran mayora de pacientes con Dado que los pacientes con choque hemorrgico de origen no
reanimacin inicial, con modelos de infusiones lentas sin trauma mayor o grave experimentan coagulopata en distin-to traumtico generalmente se encuentran asociados a le-siones
administracin de grandes vol-menes iniciales. Hasta ahora grado a su llegada a los servicios de urgencias. Por ende, debe vasculares especficas, se debe seguir los mismos li-
no hay datos contundentes en humanos que sugieran, adems minimizarse un segundo impacto durante los periodos de neamientos previamente mencionados para la reanimacin en
de la disminucin del reanimacin, para revertirla o no exacerbarla. el contexto de trauma.
Shock Hipovolmico 408408 409409 Guas Trauma

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Shock Hipovolmico 410410

Picaduras y Mordeduras
Yury Bustos, MD A. SERPIENTES VENENOSAS de darle al animal un panorama trmico de todo lo que la la serpiente ha mudado su piel. Normalmente las serpien-tes
Especialista en Medicina rodea y es especialmente til a la hora de cazar. de este gnero usan su cascabel para marcar la actual posicin
de Emergencias; Generalidades y como advertencia a cualquier intruso que se entre en su
Jefe Dpto. Medicina de Por otro lado, las serpientes venenosas poseen una cabeza territorio (Figura 3).
Emergencias, Podemos comenzar diciendo que las serpientes son animales vertebrados, que poseen un triangular; sus escamas son ms pequeas, duras y opacas.
Universidad del Rosario. cuerpo, cabeza y cola bien diferenciados. La gran mayora de las especies son terrestres, pero a Los ojos tambin se encuentran a los lados pero un poco mas
pesar de esto son unas excelentes nadadoras. De preferencia son carnvoras y prin-cipalmente adentrados en el crneo a diferencia de las no vene-nosas y Tabla 1 Diferencias morfolgicas en la cabeza de las
Jorge Caicedo Lagos, cazan al atardecer o al anochecer. tienen una pupila rasgada de manera horizontal como la serpientes venenosas y no venenosas
MD Mdico Cirujano, mayora de los felinos. En pocas palabras, poseen un aspecto
Universidad de Antioquia. ms agresivo, adems de que en ellas s pode-mos encontrar la CARACTERSTICA SERPIENTE SERPIENTE
Se han clasificado aproximadamente 2.700 especies de serpientes en todo el mundo, pero solo
VENENOSA NO VENENOSA
200 son de importancia mdica debido a que son venenosas. En Colombia hay 230 especies en foseta loreal detrs de las fosas nasales. Sin embargo, las
total, aunque solo el 10% de estas son venenosas y se encuentran agrupadas en siete diferentes serpientes del gnero micrurus no tienen fosetas
familias: Colubridae, boidae, viperidae, elapidae, anilidae, typhlopidae y leptotyphlopidae. termoreceptoras y son muy venenosas (Tabla 1).
Ojos
Durante 2008 se notificaron, a travs del Sivigila, 3.129 casos de accidentes ofdicos con-
firmados clnicamente. Dada la variedad topogrfica y de flora colombiana es frecuente
encontrar serpientes hasta los 2.500 metros sobre el nivel del mar. Las regiones ms afec-tadas
por accidente ofdico son la Orinoquia, con 37,6 casos por 100.000 habitantes, se-guida por la
Amazonia, con 23,7 casos por 100.000 habitantes; la costa Atlntica, con 8,1 casos por 100.000
Foseta Loreal o
habitantes; Occidente con 5,8 casos y Centro Oriente con 3,6 casos por 100.000 habitantes. Los Cabeza
departamentos ms afectados son Vaups, Amazonas, Arauca, Guaviare, Casanare, Vichada, Termoreceptora Figura 1 Foseta termoreceptor a
Guaina, Putumayo, Meta y Choc.
En los colmillos tambin encontramos una gran dife-rencia, ya
De los 3.129 casos de accidente ofdico referidos, durante el ao 2008 se notificaron 24 que las serpientes no venenosas (culebras) no tienen la
muertos procedentes de Amazonas, Antioquia, Caldas, Choc, Crdoba, Magdalena, Meta, capacidad de inyectar veneno a la vctima. Por esta razn,
Nario, Norte de Santander, Putumayo, Santander, Santa Marta y Sucre. segn los colmillos pueden ser clasificadas en aglifas (sin
colmillos) u opistolifas (pequeos dientes acerrados), a
En el pas existen dos familias de serpientes venenosas. La familia Viperidae incluye las v- diferencia de las serpientes venenosas que s poseen la
boras, que estn representadas en tres gneros: Bothrops (talla equis, mapan, cuatronari-ces), capacidad de inyectar veneno, en especial porque poseen un
Crotalus (cascabel suramericana) y Lachesis (verrugoso o rieca). La familia Elapidae incluye saco de veneno conectado a los col-millos. De acuerdo a eso,
los gneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar). las especies venenosas pueden clasificarse en proteroglifas
(par de colmillos fijos) y so-lenoglifas (par de colmillos
Diferenciacin morfolgica retrctiles); ambas pueden inyectar veneno (Figura 2).
Existen diversas caractersticas que, en el aspecto morfolgico, nos permiten hacer una Solenoglifas Opistoglifas
diferenciacin rpida entre una serpiente venenosa y una no venenosa. Al hablar de la cola de las distintas serpientes, tambin
encontramos algunas diferencias, ya que las serpientes no
La cabeza de las serpientes no venenosas a las que se les llama tambin cazadoras y per- venenosas poseen una cola bastante larga y delgada. Las
tenecen al genero colubridae, por lo que el termino culebra se ha acuado para referirse a las serpientes venenosas poseen una cola mucho ms corta y
serpientes no venenosas es de una forma ovalada, con escamas generalmente grandes y gruesa, que, en el caso de las serpientes del gnero cr-talus, Proteroglifas Aglifas
brillantes; los ojos son grandes, y se dira que son saltones, con una gran pupila redon-da. llevan al final de la cola un cascabel con distintos anillos, cada
Adems carecen de foseta loreal o termo receptora (Figura 1), rgano que se encarga uno de los cuales representa las veces en que Figura 2 Clasificacin de los colmillos
413 Guas Trauma

RECURSOS NECESARIOS Manejo durante el traslado: de la coagulacin, presencia de hemorragia local activa,
gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no
Equipo para canalizacin y administracin de lquidos Oxgeno con o sin soporte ventilatorio, segn sea necesario. comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin com-
endovenosos (catteres de diferentes tamaos 14, 16, 18, Obtener 2 vas venosas camino al hospital o antes si la dis- promiso hemodinmico.
Serpiente venenosa 20, 22, 24, equipo de macrogoteo. tancia es muy prolongada.
Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9% Limpieza y manejo adecuado del rea lesionada para evitar Accidente severo: Edema de toda la extremidad, con
Apsitos estriles. infecciones secundarias. extensin al tronco, cara o cuello, permetro mayor de 4
Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabo-cas, bata). Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mu-cha centmetros, mltiples flictenas, necrosis, sangrado
distancia a la institucin hospitalaria, debe ser bajo orden y espontneo, alteracin de la coagulacin, compromiso
Equipo de va area. lineamientos de la direccin mdica y autorizacin va radio. multisistmico e inestabilidad hemodinmica. Pueden
Analgsicos. Manejo de posibles reacciones al suero. presentarse complicaciones como coagulacin intravas-
Oxmetro de pulso. Manejo del dolor. cular diseminada, insuficiencia renal aguda y sangrado del
Serpiente no venenosa Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. Sistema Nervioso Central.
Cardioscopio
Suero antiofdico monovalente y polivalente
Camilla para traslado DESCRIPCIN DETALLADA Tratamiento con suero antiofdico
us 1. Accidente Bothrpico Antiveneno polivalente diluido en 250 cm3: Accidente leve: 2

Gnero Crotal Primer soporte: 3 ampollas. Accidente moderado: 4- 6 ampollas. Accidente
Como se mencion anteriormente, es el accidente ofdico ms grave: 6-10 ampollas.
Figura 3 Diferenciacin de las colas
Asegurar el rea y alejar la persona de la serpiente. Tran- frecuente en Colombia, con una amplia distribucin en todo el
quilizar a la vctima y ponerla en reposo. Si es posible, evi- territorio nacional y con un rango de altitud que al-canza los Toxoide tetnico: se ordena intramuscular cuando las prue-bas
El envenenamiento por serpientes produce sntomas y sig-nos tar que camine. 2.500 metros. de coagulacin estn normalizadas (esto se hace a nivel
locales. entre los que estn: Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mor- intrahospitalario).
dedura. Mecanismo de accin: El veneno es una mezcla de mltiples
Marcas de uno o dos colmillos No cortar, ni succionar con la boca. No aplicar hielo y evi-tar sustancias de las cuales las de mayor significado patolgi-co Evitar el uso de AINES (por ser nefrotxicos). Se sugiere el
Edema que aparece durante la primera hora los remedios tradicionales. son: miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, protea-sas, uso de opioides para manejar el dolor.
Dolor local Es til colocar una venda elstica ancha de la parte proxi-mal inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).
Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura a la distal de la extremidad afectada, en casos de enve- Estas se manifiestan ya sea local o sistmicamente y explican El tratamiento del accidente consiste bsicamente en la ad-
Sangrado local nenamientos por serpiente coral. su capacidad miotxica, hemorrgica, nefrotxica y ministracin de suero antiofdico. En la actualidad hay la
Lavar con abundante agua limpia y jabn el sitio de la he-rida necrotizante. No producen efecto neurotxico. posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generacin (fa-
Los efectos de un envenenamiento sistmico son: y luego irrigar a presin con agua limpia. boterpico). Este slo contiene fragmentos fab especficos de
Colocar una frula en la extremidad y mantenerla en un nivel Manifestaciones Clnicas: Existen manifestaciones de tipo lo-cal las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes, lo
Sangrados en encas, en mucosa nasal, en orina o en vmito. ms bajo que el del corazn. y sistmico que han sido clasificadas segn su intensidad y cual evita que se presenten las reacciones alrgicas genera-das
Hipotensin. Hidratar al paciente por va oral o intravenosa en una ex- compromiso en manifestaciones leves, moderadas y severas. con la administracin de suero antiofdico de segunda
Cambios en el nivel de conciencia. tremidad no afectada por la mordedura. generacin por tener ste fraccin fc de la inmunoglobulina.
Oliguria o anuria. Evitar los sedantes y el alcohol. Accidente leve: Edema (1-2 segmentos y que no compro- Algunos de los antivenenos de segunda generacin tienen un
En los envenenamientos por serpientes de los gneros Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. meten el tronco), aumento de permetro menor de 4 cent- contenido importante de albmina como contaminante.
Crotalus y Lachesis aparecen diversos sntomas neuro- Inmovilizar. metros, flictenas ocasionales, sin evidencia de necrosis, ni
lgicos. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera pre- sangrado local ni compromiso hemodinmico. Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el
disponer a futura infeccin. Hospital San Vicente de Pal de Medelln en el 2004.
El abordaje general en la atencin del paciente debe consi- Se debe dar alta prioridad al transporte rpido del pacien-te a Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no com-
derar los siguientes aspectos: un centro capacitado para la atencin de este tipo de prometen el tronco), aumento de permetro mayor de 4 cen- Este hospital recibe en promedio 50 pacientes al ao con
urgencia. tmetros en la extremidad, flictenas moderadas, alteracin diagnstico de accidente ofdico bothrpico, debido a que es
Picaduras y Mordeduras 414414 415415 Guas Trauma

un centro de referencia de la regin Antioquia Choc. Durante ese El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales Por eso se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de suero
ao llegaron al hospital 52 pacientes con diagnstico de accidente y sistmicos entre los cuales estn: dolor y edema en menos respuesta sea mejor. liofilizado, agitando hasta la disolucin de las par-tculas.
ofdico, de los cuales 50 correspondan a envenenamiento bothrpi- de 2 segmentos, malestar, sudoracin, nuseas, vmito y Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en nios
co. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes somno-lencia. Adems se tienen alteraciones de la hemostasia 4. Accidente elapdico y 250 ml en adultos).
que haban sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda y (desfi-brinacin trombocitopenia), neurotoxicidad, Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigi-
tercera generacin), especialmente en el punto relacionado con las hemorragias, ptosis palpebral, oftalmopleja, oliguria y anuria. El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus lando la aparicin de posible reaccin sistmica.
reacciones adversas tanto tempranas como tardas. (corales), que estn presentes incluso hasta los 2000 metros de En ausencia de reaccin alrgica aumentar infusin para pasar
El envenenamiento se considera leve cuando hay compromiso altitud. Los accidentes por estas serpientes son poco fre- entre 30 minutos y 1 hora.
40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento local; moderado, cuando se presentan alteraciones hemostti- cuentes (1 a 2%), pues debido al pequeo tamao de su boca y En caso de reaccin alrgica se suspende la infusin
grave, 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%); 15 pacien-tes cas con o sin ptosis palpebral y severo, cuando hay falla renal, de sus colmillos slo pueden morder superficies pequeas. temporalmente.
(30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda insuficiencia respiratoria y mioglobinuria. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas.
generacin de produccin nacional y 20 (40%) recibieron Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5
antiveneno de tercera generacin (faboterpico). Tratamiento Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente mg/kg/dosis.
posee propiedades neurotxicas y miotxicas. Se aplica 0.3 - 0.5 mg de adrenalina subcutnea (Nios:
De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda En caso de intoxicacin se recomienda una dosis de 20 am- 0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusin.
generacin, 11 (73%) presentaron reacciones adversas de pollas de suero polivalente o anticrotlico, ya que la serpiente De acuerdo con el cuadro clnico el envenenamiento se puede Aplicar antihistamnicos.
diferente tipo: 40%, fiebre entre 2 a 6 horas post aplicacin; cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente se clasificar en: Quince (15) minutos despus de presentar mejora cl-nica se
20%, fiebre y brote pruriginosos y 13%, choque con bron- debe considerar como severo. El personal de atencin pre- reanuda la infusin.
coespasmo, rash y pico febril. hospitalaria que atienda un accidente ofdico por este gnero Leve: compromiso local, edema, dolor sin sangrado, ni
tendra que ser muy experimentado para calificarlo en otra ca- equimosis, ni flictenas, con sangrado leve en el sitio de los La prevencin general consiste en: Informarse si se est via-
De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterpico, tegora y el paciente se beneficia ms con la aplicacin de las colmillos. jando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las
slo 3 presentaron reacciones adversas, consistentes exclu- 20 ampollas que con 10. Moderado: manifestaciones paralticas a las dos horas del trochas. Usar calzado adecuado, botas altas, en reas rura-les.
sivamente en brote pruriginoso que en todos los casos se evento (ptosis palpebral, oftalmopleja, visin borro-sa, Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas
present 3 a 5 das post aplicacin. Cabe anotar que los 3 Accidente lachsico diplopa, debilidad en msculos respiratorios). sospechosas como huecos de rboles, cuevas o madrigueras y
pacientes haban recibido terapia incompleta en su unidad Severo: Alteracin del equilibrio, disfagia, sialorrea, voz no levantar piedras o troncos. Evitar viajar de noche; si se
local de salud con antiveneno de segunda generacin. Este gnero est representado por la L. Muta, que se encuentra dbil, incremento del compromiso respiratorio hasta el hace, se debe contar con una buena iluminacin. No moles-tar,
en hbitats por debajo de los 1.200 metros; se caracteriza por paro y la muerte. ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.
El uso de un antiveneno de tercera generacin, es decir, un presentar cabeza ovoide con cuello bien delimitado, escamas
anti-veneno que slo contenga fragmentos Fab especficos de cnicas y cola con formacin cornea aguda. Tratamiento B. ESCORPIONES
los an-ticuerpos, es ms conveniente ya que:
El accidente Lachsico presenta caractersticas comunes con Adems de las medidas generales ya citadas, se debe utilizar En la actualidad se ha logrado identificar cerca de 1.500
Evita las reacciones alrgicas que pueden retardar la atencin el bothrpico, teniendo en cuenta adems la presencia de es- suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. Se deben especies de escorpiones, que se encuentran en una amplia
de los pacientes. timulacin vagal dada por la liberacin de neurotoxinas. Se tratan todos los casos como severos. distribucin geogrfica en todos los continentes, ya que tienen
Evita confundir el cuadro clnico. presenta bradicardia, vmito, diarrea e incontinencia urinaria. una excelente tolerancia a las distintas temperatu-ras. Por
Evita aumentar los costos de atencin de los pacientes con Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos importancia clnica, encontramos solo 25 especies que pueden
envenenamiento bothrpico. En la prctica clnica se recomienda clasificar el accidente la- deben ser considerados como potencialmente graves; an si el representar un riesgo para la integridad de la especie humana.
chsico como grave, por el tamao de la vbora lo que implica paciente est asintomtico, se debe dar tratamien-to
2. Accidente crotlico que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayora idealmente en las primeras 2 horas despus de ocurri-do el
de las veces. accidente, no importa cul sea la clasificacin de la gravedad No son amantes a la luz solar, razn por la cual tienden a estar
Es producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel). del envenenamiento en ese momento. Debido al compromiso ocultos durante el da (maleza, grietas, rocas, basu-ra), para
Morfolgicamente, esta serpiente se caracteriza principal- Se recomienda, adems del tratamiento general, el uso de suero muscular pulmonar debe remitirse a un centro con la posteriormente salir a cazar al atardecer y en la noche.
mente por poseer dibujo romboidal caf rodeado por franjas antiofdico, cuya dosis ser de 10 ampollas de suero polivalen-te. capacidad de brindar soporte ventilatorio, en caso de ser Generalmente los vamos a hallar solitarios; es raro
blancas, y cola terminada en cascabel. El verrugoso, por ejemplo, inyecta gran cantidad de veneno. necesario.

encontrar dos o ms escorpiones juntos. En la mayor parte de ratorio o cardiovascular est comprometido. Evacuar a colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirar-lo. Si Tratamiento
las ocasiones, la picadura ocurre cuando las personas caminan todos los nios y observarlos por un mnimo de 6 horas. usted es atacado, corra, alejndose rpidamente; las abejas no
sin calzado o se visten sin tener la precaucin de revisar las suelen perseguir ms de unos cuantos metros. Las personas Mantener la va area, asistir las ventilaciones si es ne-cesario
prendas que van a utilizar. La prevencin de los accidentes con escorpiones se basa en con hipersensibilidad conocida a la picadura de abeja deben y poner a la persona en una posicin cmoda. Iniciar RCP
usar calzado para desplazarse durante la no-che. Hay que llevar una etiqueta de alerta mdica por si pierden la si es necesario.
En Colombia, encontramos que la familia de mayor im- tener especial cuidado al mover troncos, desechos y conciencia. Inyectar 0.3 a 0,5 mg de epinefrina en adultos, o 0.15mg en
portancia clnica es la Buthidae, gneros Centruroides y Ti- piedras, y al hacerlo se debe utilizar guan-tes y revisar y nios, 1/1000 por va intramuscular (en la cara lateral del
tyus. Poco se ha estudiado sobre las toxinas especficas de las sacudir siempre los zapatos y la ropa antes de colocrselos. Tratamiento msculo deltoides o en la cara anterior del muslo) 0,1
especies latinoamericanas, en especial las colombianas. Por mg en dilucin de 1:10.000 por va intravenosa.
tal razn se hablar de las toxinas en general. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nun-ca Repetir la inyeccin cada 15 minutos si el estado de la
C. ABEJAS Y AVISPAS utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede persona no mejora, hasta un total de tres dosis.
Mecanismo de accin del veneno aplicar hielo local. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl ) va oral
Las abejas melferas viven en colonias, pero las recolec-toras Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihista- cada 6 horas por 24 horas si la persona est alerta y puede
La picadura de escorpin generalmente ocasiona una reac- salen a trabajar individualmente durante el da; en la noche mnico, como difenhidramina 50 mg va oral cada 6 horas. tragar. La administracin de clemastina 2mg IV o IM es
cin consistente en dolor local muy intenso acompaado de reducen su actividad. Algunos estmulos agreso-res las incitan En caso de reaccin anafilctica seguir el protocolo de otra opcin a considerar.
parestesias e hiperestesia, con escaso edema y enrojeci- a atacar, entre los cuales estn los ruidos y olores fuertes, los tratamiento especfico. En caso de reaccin sistmica por Una reaccin de rebote puede ocurrir; por tanto, todas las
miento. En ocasiones se presentan alteraciones sistmicas por colores oscuros y la proximidad a la colmena. Al picar dejan mltiples picaduras, dar soporte de vida bsico y avanzado vctimas de una reaccin anafilctica deben ser eva-cuadas
las especies ms peligrosas, consistentes en signos y sntomas el aguijn y mueren. Las avispas tienden a ser ms agresivas, dependiendo de la situacin. y valoradas por un mdico. Las reacciones de rebote sern
neurolgicos. Entre stos estn: salivacin, lagri-meo, habitar zonas bajas y producir picaduras dolorosas. Siempre evacuar a la persona cuando la reaccin es sis- tratadas de la misma manera que la reac-cin inicial,
incontinencia esfinteriana, gastroenteritis y emesis por tmica, ya sea por una picadura nica (reaccin anafi- usando epinefrina a las mismas dosis.
aumentarse la secrecin colinrgica en la unin neu- lctica) o por mltiples picaduras. Evacue la persona y viglela de cerca. Ella debe perma-necer
romuscular, seguido por taquicardia, hipertensin arterial, Manifestaciones Clnicas fuera de campo, bajo observacin por 24 horas.
depresin miocrdica y edema pulmonar, todos estos sig-nos D. ANAFILAXIA
mediados por la liberacin de norepinefrina, lo cual puede Las manifestaciones en la victima dependen del nmero de E. ACCIDENTE LONMICO (GUSANOS,
llevar a la muerte. picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se pueden La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica severa que MARIPOSAS Y POLILLAS)
presentar tres tipos de reaccin: puede poner en peligro la vida por sus efectos so-bre los
Los nios menores de 7 aos corren mayor riesgo de tener sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia puede El accidente lonmico viene en progresivo crecimiento en
efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpio- Una reaccin local con dolor intenso, edema y enrojeci- resultar de la exposicin a una protena extraa inyectada por toda Latinoamrica, especialmente en Brasil, Vene-zuela,
nes de los gneros ms venenosos. miento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas insectos venenosos, serpientes y criaturas marinas, as como Colombia y Guyana Francesa. Se produce al tener contacto
descubiertas del cuerpo. por la ingesta de alimentos, qumicos y medicamentos. La con Lonomia y en los ltimos aos se ha co-menzado a incluir
Tratamiento Una reaccin sistmica por una sola picadura, o reac-cin mayora de personas que experimen-tan la anafilaxia no como un problema de salud pblica. Se ha notado que hay una
anafilctica, con eritema y prurito generalizado, edema en tienen una historia previa de reaccin sistmica. relacin directa entre el ciclo reproductivo del insecto y el
Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibi-lancias, incremento en el nmero de envenenamientos.
afectada. debilidad, mareo y otros signos de shock.
Limpiar con agua y jabn el sitio de la lesin. Una reaccin por mltiples picaduras, generalmente ms de Los sntomas y signos sistmicos aparecen rpidamente, al
Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en agua cincuenta, con dolor generalizado, prurito in-tenso, dolor cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito El orden lepidptera incluye gusanos-mariposas y polillas.
fra. Tambin se puede inyectar lidocana sin epi-nefrina al de cabeza, nuseas y vmito, convulsio-nes o dificultad generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad, Esta clase de insectos han sido estudiados ampliamente, ya
1-2% para tratar el dolor local. para respirar. El cuadro se agrava a mayor nmero de mareo y otros signos de shock (piel plida, fra y hme-da, que en profesiones como la agricultura, ganadera y culti-vos
El tratamiento de los efectos sistmicos se realiza ha-ciendo picaduras. frecuencia cardaca y respiratoria aumentada, nivel de de seda, hay un nmero elevado de incidentes con los seres
un soporte vital bsico y avanzado, y de acuerdo con el conciencia alterado y, tardamente, hipotensin), y edema en humanos que se viene elevando cada ao.
seguimiento de los signos vitales. La prevencin se basa en evitar horas soleadas y clidas para boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes
Evacuar a las personas que presentan signos neurolgicos ingresar en zonas de abejas. No utilizar estmulos agresores pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas despus del El accidente ocurre generalmente en las reas rurales (aun-que
sistmicos, o si existen indicios de que el sistema respi- como perfumes o ruido. Ante la presencia de una episodio original. en los ltimos aos tambin ha habido reportes en las

reas urbanas, esto debido a la extensin de las mismas hacia manejar dolor, urticaria, prurito y otros sntomas espec-ficos. LECTURAS RECOMENDADAS
zonas rurales), donde los trabajadores tienen poca proteccin Estabilizacin hemodinmica con el uso de lquidos en-
personal (guantes, botas u otros elementos), esta situacin dovenosos. Forgey W. Practice guidelines for wilderness emer-gency Porthidium nasutum de Antioquia y Choc. Ia-treia.
favorece el contacto con las vellosidades del gusano y por Traslado y remisin oportuna a la entidad de salud ms care. Guilford CT: The Globe Pequot Press; 2001. 2002; (1): 5-15.
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En resumen, tenemos las toxinas procoagulantes, anticoa- Warpinsky JR, Bush RK. Stinging insect allergy. J
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paciente reciba rpidamente unos cuidados intrahospi-talarios, Medelln; 1994.
ya que se requiere la aplicacin de medicamentos muy Agudelo B, Yuli, Experiencia en el uso de antive-nenos
especficos y que requieren bastante control a la hora de ser polivalentes en el Hospital Universitario San Vicente Sano-Martins I, Fan H, Castro S, Tomy S, Franca F et al.
administrados, por tal razn se realizara un manejo bsico de Pal, Medelln. 2004. Reability of the simple 20 minute whole blood clotting
enfocado en la estabilizacin hemodinmica del pa-ciente, test (WBCT20) as an indicator of low plasma
para eso nos enfocaremos en: ngel Meja, Rodrigo. Serpientes de Colombia, su Fibrinogen concentration in patients envenomed by
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Uso de medidas locales (compresas fras las primeras 24 horas neutralizante de cuatro antivenenos po-livalentes
y luego calor local 4 veces al da) que permitan frente a los efectos farmacolgicos y enzimticos del Otero R, Gutirrez JM, Len G, Rojas G, Nez V et
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tratamiento por intoxicacin por veneno de

Lesiones por fro
Juan F. Valencia, MD INTRODUCCIN Agotamiento y deterioro psicofsico. Hipotermia moderada: Produce rigidez muscular, disminuye
Universidad de Caldas, Errores humanos durante actividades con exposicin al fro. la frecuencia respiratoria, el consumo de oxgeno baja en un
Profesor Asistente; La hipotermia se define como una disminucin no intencional de la temperatura corpo-ral, 50% y se pierde el reflejo de la tos. La frecuencia respirato-ria
Tecnologa en Atencin hasta llegar por debajo de los 35C (95F). En este umbral, los sistemas corporales encargados La medicin de la temperatura corporal es fundamental. Esta disminuye y se inducen arritmias. En el Sistema Nervioso
Prehospitalaria, de la termorregulacin y la homeostasis fallan porque estn afectados los procesos fisiolgicos puede realizarse a nivel de la boca, el pliegue axilar, el odo Central se produce estupor y pueden presentarse alucinacio-
Universidad Autnoma normales. La hipotermia puede ser primaria o accidental, general-mente asociada a exposicin (con sistemas de infrarrojo) o por el recto, siendo sta ltima nes y prdida del reflejo pupilar a la luz.
de Manizales; Instructor a bajas temperaturas, o secundaria, como complicacin de una patologa de base que produzca la ms fidedigna por considerarse temperatura interna. La
de APH, Cruz Roja, una lesin en el hipotlamo, que es donde se sita el centro termorregulador del organismo. temperatura oral usualmente est 0,6 C por debajo de la Hipotermia severa: Induce ausencia total de movimiento
Seccional Caldas. rectal y la axilar es ms o menos 1,1 C menor. La hipotermia (rigor mortis), disminuye la produccin de orina por dismi-
puede clasificarse de acuerdo con el tiempo de exposicin en nucin del flujo renal, desencadena edema pulmonar, dismi-
El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36.4C y 37.5C. El ba- tres categoras: nuye el consumo de oxgeno en un 75% e induce fibrilacin
Alejandro Gmez lva- lance es mantenido a travs de mecanismos de produccin y prdida de calor. La mayora del ventricular e hipotensin secundaria. A nivel del sistema
rez, EMT EM Tecnlogo calor endgeno es producto del metabolismo corporal, especialmente en el mbito cardaco y Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que la nervioso el paciente est en coma, sin reflejos pupilares y con
en Atencin Prehospitalaria heptico. La piel contribuye en un 90% a la prdida de calor, en conjunto con los pulmones. resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada aunque la prdida de los mecanismos de regulacin cerebral. La
UNAC, Profesor de Trauma produccin del calor est casi al mximo. La hipotermia hipotermia moderada a severa est presente en un paciente
y Cui-dado Cardiovascular La hipotermia generalmente es ms severa en pacientes ancianos, ya que los mecanismos de ocurre antes de que se produzca el agotamiento. fro con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
de Urgencias UNAC. compensacin estn disminuidos y las patologas de base disminuyen la capacidad de respuesta
metablica. Una falsa creencia entre el personal de emergencias es que el uso de sustancias Subaguda: Un factor crtico es el agotamiento y la dis- En este cuadro hay signos vitales deprimidos, nivel altera-do
alcohlicas puede ayudar a combatir la hipotermia. El alcohol induce una va-sodilatacin de la minucin de las reservas energticas del organismo. de conciencia, la temperatura central menor de 32C y
Andrs M. Rubiano, MD piel, produciendo una falsa sensacin de calor y aumentando la prdida de ste por evaporacin Normalmente la exposicin al fro se combate por me-dio ausencia de escalofro (lo cual es menos confiable cuando hay
Neurocirujano de Trauma y y radiacin. de la vasoconstriccin perifrica y del incremento de la ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves
Cuidado Crtico; produccin de calor. Es el tipo de hipotermia tpi-ca de o lesiones severas). Una hipotermia leve debe ser considerada
Jefe de Urgencias, Clsicamente se determinan que los mecanismos para la prdida de calor son: senderistas y montaistas. en ausencia de estas seales.
Hospital Universitario
de Neiva; Conveccin: Remocin de calor en la piel a travs de corrientes de aire. Crnica: Se produce cuando hay una exposicin prolon-gada
Profesor de Neurociencias, Conduccin: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo ms caliente a un grado ligero de agresin por fro y una respues-ta Tabla 1 Hipotermia leve debe ser considerada en
Universidad Surcolombiana; cede calor al ms fro. El segundo cuerpo puede ser slido, gaseoso o lquido. termorreguladora insuficiente para contrarrestar el fro. La ausencia de estas seales
Chairman Comit Evaporacin: Se produce como consecuencia de reacciones qumicas corporal les que inducen temperatura corporal caer en das. Esta forma de hi-
Prehospitalario, Sociedad gasto calrico, especialmente al evaporarse lquido de la piel. potermia puede verse con frecuencia en ancianos. TEMPERATURA CLNICA
Panamericana de Trauma. Radiacin: Los objetos fros que rodean un cuerpo clido inducen en ste radiacin de energa 36C Temblor, piloereccin
en forma de calor. Se diferencia de la conduccin porque no requieren estable-cer un La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la
contacto directo. temperatura central en: 34C Taquicardia luego bradicardia,
amnesia y disartria
El fro es el agente etiolgico indiscutible y fundamental en la hipotermia, pero su accin Hipotermia leve (35C a 32C) 32C Casi ha desaparecido el temblor,
patgena tiene factores condicionantes como son: Hipotermia moderada (32C a 28 C) estupor
Hipotermia severa (< 28 C)
30C Arritmias auriculares; bajo gasto
Intensidad del fro. cardiaco. Rigidez muscular
Tiempo de exposicin. Hipotermia leve: Induce movimientos musculares cortos y
Condiciones ambientales, tales como el viento (se considera que multiplica la accin del fro repetidos, aumenta la frecuencia respiratoria, la frecuencia 28C a 29C Desvestirse paradjicamente;
pulso y respiracin lenta, alto
por 10) y la humedad (multiplica la accin del fro por 14); la prdida de calor por contacto cardaca y produce una diuresis fra. Con relacin al metabo- riesgo de Fibrilacin Ventricular
directo con agua fra es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco. Otro factor lismo, se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. En
condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso trmico aproximado de 0,5- lo que refiere al Sistema Nervioso Central se puede producir 27C Inconsciencia, sin movimientos
voluntarios
0,6 C por cada 100 metros de elevacin). somnolencia, desorientacin, lenguaje escaso y amnesia.
427 Guas Trauma

CONGELAMIENTO Soluciones de reanimacin. PASOS PARA ATENDER LA HIPOTERMIA El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra
Sondas nasogstricas. transmisin directa de calor externo o in-ternamente a
Es un fenmeno que puede estar asociado a la hipotermia. La Sondas Foley. El diagnstico de hipotermia puede ser muy claro cuando partir de medios externos. Cubrir con mantas calientes,
congelacin del tejido vital puede involucrar tejidos su- Solucin salina y lactato de Ringer. existe la historia de exposicin al fro con sus factores exponer a lmparas de calor ra-diante y ventiladores de
perficiales o profundos, incluso extendindose al hueso. El Apsitos y gasas. condicionantes, o luego de inmersin. Pero en aire caliente y sumergir en agua caliente (40C) son los
dao en los tejidos congelados es causado por cristaliza-cin Lmparas de calor porttiles. determinadas circunstancias, cuando el paciente es mtodos ms frecuentes. No obstante, el uso de
del agua dentro de los tejidos, tpicamente entre las clulas, Oxgeno porttil. encontrado con avanzado deterioro del estado de calentamiento externo acti-vo ha evidenciado bastantes
as como por los cambios en la concentracin de electrolitos 10. Frulas blandas. conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido, el fallas en estos sistemas, pues la inmersin puede inducir
dentro de stas. En la mayora de las circuns-tancias el 11. Termmetro digital y de mercurio. interrogatorio a los acompaantes y una adecuada ex- hipotensin y mayor compromiso por recirculacin de
congelamiento es superficial y puede ser tratado por el 12. Toallas. ploracin fsica sern de gran utilidad para establecer el sangre fra perifri-ca en reas centrales.
paciente en su casa. Algunas veces es bastante seve-ro y diagnstico y las posibles complicaciones.
requiere transporte a una institucin asistencial para Equipo opcional para personal mdico o tecnolgico con
evaluacin y tratamiento. La hipotermia y otras condicio-nes entrenamiento avanzado: Se debe tomar la temperatura corporal de manera rpi-da para Esta recirculacin puede originar arritmias, especial-mente
amenazantes para la vida pueden estar presentes en el paciente determinar la severidad de la hipotermia y as definir las fibrilacin ventricular, debido a un nuevo enfria-miento
con congelamiento y deben evaluarse y tratarse Equipo porttil de monitoreo para signos vitales. maniobras para evitar la prdida adicional de calor. Se cardaco. Adems, el uso de sbanas y lmparas de calor
inmediatamente. Oxmetro de pulso. debe evitar la prdida de calor en las reas centrales: radiante puede inducir quemaduras, por lo cual debern
Equipo de va area. cabeza, cuello, pecho y abdomen. usarse con precaucin y solamente a nivel
Congelamiento Superficial: Afecta la dermis y las capas Medicamentos para reanimacin. intrahospitalario. Estos mtodos permiten ganar entre 1C
subcutneas poco profundas y se caracteriza por la forma-cin Camillas de vaco. En los pacientes con hipotermia moderada o severa, se debe y 2,5C por hora.
de parches blancos o grises. La piel congelada es firme pero realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las
no indurada. La piel se pone roja inicialmente y una vez se DESCRIPCIN DETALLADA secuencias de reanimacin para trauma o emergencia El recalentamiento interno activo involucra mtodos invasivos
congela no hay sensacin de dolor. No debe haber prdida de cardaca. tales como paso de lquidos endovenosos calientes,
tejido si se trata apropiadamente. Es necesario resaltar que, durante la atencin prehospita-laria calentamiento del oxgeno suministrado entre 40 y 45 C,
de pacientes con hipotermia, el personal deber tener en En la hipotermia leve se utilizan los mtodos de reca- lavado peritoneal y torcico con lquidos calientes e
Congelamiento profundo: Afecta toda la dermis y las ca-pas cuenta que muchas de las condiciones ambientales que lentamiento externo pasivo como el cubrimiento con incluso la hemodilisis con tem-peraturas entre 40 C y 42
subdrmicas e incluso puede involucrar un dedo entero o toda afectaron al paciente podrn incidir tambin sobre ellos y mantas, el retiro de ropas hmedas y alejar al paciente de C. Estos mtodos ms complejos inducen ganancias entre
un rea del cuerpo. El tejido se siente duro y fro y su color es sobre sus equipos. Habr que prestar atencin al estado de los reas fras o hmedas. A travs de estos mtodos se logra 1C y 3C por hora. En el rea prehospitalaria se pueden
blanco o gris. El pulso no puede sentirse en el tejido vehculos, verificando que puedan operar adecuada-mente en una ganancia de 0,5C a 2 C por hora. realizar irrigaciones con lquidos calientes a nivel vesical y
congelado profundo y la piel no rebota al hundirse. Las situaciones de invierno. Los traslados hacia los centros gstrico.
ampollas grandes en la piel congelada indican un des- hospitalarios frecuentemente toman ms tiempo y las Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mis-mas
congelamiento de las zonas profundas. condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse que para pacientes sin hipotermia. Si la hipotermia es
continuamente. moderada o severa, administrar de 2 a 4 LPM por cnula 10. En operaciones de alta montaa es fundamental contar con
RECURSOS NECESARIOS nasal. Las indicaciones para manejo de va area e equipos de oxgeno con capacidad de calentamiento. Los
Cada uno de los miembros del equipo deber tener la ropa y intubacin son iguales que en pacientes sin hipotermia. lquidos pueden calentarse en las bolsas de reaccin
Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el con- aditamentos especiales, como guantes y calzado, que le trmica utilizadas para ca-lentar alimentos, ya que stas
gelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el permitan atender una situacin de hipotermia, ya que con En pacientes con hipotermia moderada o severa se canali-za alcanzan temperatu-ras alrededor de los 39C y 40C; lo
recurso mnimo para recalentamiento pasivo externo y tener el frecuencia se presenta en reas alejadas de centros urbanos. una vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de mismo puede hacerse con la solucin salina para los
conocimiento apropiado en la evaluacin y manejo de las Siempre que las condiciones atmosfricas sean favorables, el 10cc/kg, seguido por una infusin de 5 cm3/kg/h. En humidifi-cadores de oxgeno, en caso de no disponerse de
posibles complicaciones cardacas asociadas. objetivo del tratamiento sobre el terreno ir encamina-do a pacientes con hipotermia leve, las indicaciones para equipos especiales. La utilizacin de oxgeno ca-liente es
facilitar la evacuacin tan pronto como sea posible, evitando canali-zacin endovenosa y medicaciones son las mismas un mtodo eficaz que no tiene riesgos ma-yores sobre la
Mantas trmicas y aluminizadas. todo tratamiento prescindible que suponga una demora en la que en pacientes sin hipotermia. La intubacin puede ser va area y es apto para utilizar en el medio
Equipos porttiles para calentar lquidos (estufas, polvo evacuacin. Lo ms importante es prevenir la prdida de calor. ms dif-cil de lo normal y debe realizarse suavemente prehospitalario.
qumico reactivo). para reducir el riesgo de fibrilacin ventricular.
Lesiones por Fro 428428 429429 Guas Trauma

Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se reali-za COMPLICACIONES constante y proteger el tejido de la lesin adicional du-
rante el recalentamiento y el transporte. Tabla 2 Medidas de calentamiento
la operacin de rescate, para lograr la temperatura ms alta
posible en el vehculo. Adems, hay que vigilar Las complicaciones generalmente se presentan por desco- Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo, las CARACTERSTICAS
frecuentemente las mantas calientes. El transporte debe nocimiento o inexperiencia en el manejo. Idealmente, el extremidades no servirn para caminar. Es razonable
realizarse con aire a no menos de 37C. personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios de considerar que el recalentamiento del tejido helado debe Tratamiento de eleccin cuando
el paciente presenta temblores
montaa debe tener conocimiento de la fisiopatologa de la hacerse de una manera controlada; por tanto, debe
12. No se debe reanimar si la temperatura es menor de 15C, altura y de los cambios inducidos a nivel cardaco y cerebral considerarse durante evacuaciones o transportes Todas las regiones corporales
si la va area est congelada o con hielo o si todo el por la baja temperatura. prolongados. Si la decisin se toma, se debe preparar un
cuerpo est totalmente congelado. Se debe evaluar bao de agua caliente (aproximadamente 40C) en un Solo reas del tronco
cuidadosamente la ausencia de pulso y las respiraciones Una de las complicaciones que puede presentarse, especial- recipiente grande para acomodar los tejidos helados sin Oxigeno humidificado tibio
por 45 segundos antes de empezar a reanimar. Para los mente con vctimas expuestas a la hipotermia en alturas tocar los lados o fondo del recipiente. Una fuente de agua Inicie tcnicas invasivas
pacientes con una temperatura central > 30C se debe elevadas, es el congelamiento, que tiene unas pautas de caliente adicional debe estar disponible. So-licitar
Circulacin extracorprea
seguir las recomendaciones es-tndar ACLS. Para los manejo bsico prehospitalario: autorizacin mdica para la administracin de analgsicos
(Terapia de eleccin)
pacientes con una temperatura central < 30C y fibrilacin orales, como Acetaminofen, Ibuprofeno o Aspirina. Debe
ventricular, realizar una serie de tres descargas, seguidas a. Evitar frotar la parte helada. mantenerse el agua a aproximadamente 40C y
por medicacin, si las descargas fueron exitosas. Si no lo b. No permitir al paciente consumir alcohol o tabaco. suavemente debe hacerse circular alrededor del tejido El tratamiento de la congelacin profunda es sumamente
fueron, trans-portar con reanimacin bsica. La c. No aplicar hielo o nieve. helado desde la parte ms distal hasta lavar toda la parte doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. En la
desfibrilacin no suele ser efectiva hasta que no se d. No intentar deshelar la parte congelada con agua fra. congelada. mayora de las circunstancias, los riesgos presentados por
alcanzan tempera-turas superiores a los 30C. Los e. Mientras se realiza el transporte, cubrir suavemente el Normalmente despus del recalentamiento debe pre-sentarse recalentamiento mal hecho o por recongelamiento pe-san ms
pacientes con asisto-lia y los otros ritmos crticos deben rea congelada con un apsito y utilizar una frula o dolor, lo que indicar que el tejido se ha des-congelado que los riesgos de retardar el tratamiento para congelacin
ser transportados con reanimacin bsica. almohadilla para evitar cualquier traumatismo. exitosamente. profunda.
f. No intentar deshelar la parte congelada con temperatu-
ras altas como las generadas por estufas o fogatas. MEDIDAS DE CALENTAMIENTO TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PA-
13. Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente g. No romper las ampollas formadas. CIENTES
antes, durante y despus del recalentamiento. Se debe h. Si se transporta a un paciente congelado, el personal Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, cobijas ca-
evaluar el rea congelada cuidadosamente, ya que la prehospitalario debe proteger las partes congeladas de lientes. Retirar ropas hmedas, fras o mojadas
prdida de sensibilidad puede causar lesiones de teji-dos cualquier lesin adicional y de cambios de temperatura. Recalentamiento externo activo: inmersin en agua ca- Proteger de la prdida calor (manta trmica o aluminizada)
blandos y pasar desapercibidos para el paciente. Se debe construir un marco alrededor del rea helada liente, cobijas elctricas, calentadores ambientales. Ubicar el paciente en un rea con aire tibio o caliente
para impedir que las vendas aprieten directamente el Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica o Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva
14. Revalorar continuamente los signos vitales y la tempe- rea afectada. colnica con soluciones cristaloides calientes; calen- Monitorear la temperatura central y el ritmo cardaco
ratura del paciente. i. No permitir que el paciente con congelamiento en los tamiento por inhalacin mediante intubacin y admi-
pies camine, excepto cuando su vida o la del rescatador nistracin de oxgeno caliente y hmedo; infusin de
15. Hacer una historia completa del paciente, incluso la fe-cha estn en peligro. Una vez los pies helados son recalenta- soluciones intravenosas calientes; calentamiento por
de la ltima inmunizacin contra el ttano. dos, el paciente no puede caminar. radioondas y calentamiento por intercambiador de ca-lor
j. El shock asociado al congelamiento es muy raro. Sin externo.
16. Si hay congelamiento distal a una fractura, intentar in- embargo, el personal prehospitalario siempre debe es-
movilizar la fractura de una manera que no se compro- tar alerta ante ste y debe empezar el tratamiento lo Despus de recalentar, colocar los tejidos helados en aire
meta la circulacin distal. antes posible. caliente, no secarlos con toallas. Despus de descongelar los
k. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre tejidos que estaban profundamente helados, stos pue-den
17. Determinar si el tejido congelado que ha sido recalen-tado muere. Por consiguiente, la decisin para descongelar desarrollar ampollas o tornarse cianticos. Las ampo-llas no
puede recibir asistencia especializada. Si es as, transportar el tejido helado en el campo compromete el personal deben romperse y deben protegerse de una lesin externa.
al paciente protegiendo el tejido de impac-tos o nueva a una situacin que puede involucrar manejo de dolor. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y ven-dar los
exposicin al fro. Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura tejidos afectados con una compresa suave y estril.
Lesiones por Fro 430430 431431 Guas Trauma

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Lesiones por Fro 432432

Lesiones por Inmersin
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN RECURSOS NECESARIOS DESCRIPCIN DETALLADA

Enfermero, Universidad de
Antioquia; Diplomado en En el contexto de la Atencin Prehospitalaria, ahogamiento se define como el proceso de sufrir Personal entrenado en rescate acutico Existe un amplio margen de incertidumbre en torno a la estima-cin
Gestin de Riesgos de dificultades respiratorias por sumersin/inmersin en un lquido, con resul-tados que se Equipo de rescate acutico de la mortalidad por ahogamiento en el mundo. Es impor-tante
Desastres; Magister en clasifican en muerte, morbilidad y no morbilidad. Equipo de inmovilizacin sealar que, a escala mundial, el problema es mucho mayor de lo que
Salud Ocupa-cional; Collar cervical parecen indicar las cifras expuestas ms arriba. Dada la forma en que
En 2008, segn las estimaciones, murieron por ahogamiento 388.000 personas, lo que hace de Camilla de espina larga con Inmovilizadores latera-les de se clasifican los datos, las cifras mundiales excluyen los casos de
Docente Atencin Prehos- ello un gran problema de salud pblica en todo el mundo. Mientras los trau-matismos suponen cabeza ahogamiento debido a inundaciones (cataclismos) o a percances en la
pitalaria Universidad CES, cerca de un 10% de la mortalidad mundial total, el ahogamiento, que es la tercera causa ms Cintas de fijacin navegacin de recreo o el transporte acutico. En muchos pases las
UNAC, FUCS; Instructor importante de mortalidad por traumatismo no intencional, representa un 7% de todas las estadsticas sobre casos no fatales de aho-gamiento son difciles de
Breathing Ap-paratus muertes relacionadas con traumatismos. Equipo de va area y ventilacin conseguir o si existen, son poco fiables.
School, Devon, UK; Fuente de oxgeno
Todas las economas y regiones del mundo reportan cifras de mortalidad por ahoga-miento y Laringoscopio, Tubos endotraqueales, Combitubo o La edad es uno de los principales factores de riesgo, vinculado
Instructor USAID - OFDA y soportan la correspondiente carga, aunque en los pases de ingresos bajos y medios se Mscara larngea. en general a lapsos de inatencin en la supervisin de un nio.
Sistema Nacional de concentran el 96% de las muertes por ahogamiento no intencional. Ms del 60% de los Mscara de no reinhalacin con reservorio, pedi-trica y de Los menores de 5 aos suelen presentar los mayores ndices
Bomberos de Colombia; Jefe ahogamientos del mundo se producen en las regiones del Pacfico Occiden-tal y de Asia adulto. de mortalidad por ahogamiento en todo el mundo, con la nica
Nacional de Gestin de Sudoriental; los ndices de muerte por ahogamiento alcanzan su mximo en frica, donde se Mscara facial simple excepcin del Canad y Nueva Zelandia, donde la tasa ms
Riesgos Grupo xito. multiplican por ms de ocho los de Australia o los Estados Unidos. China y la India presentan Dispositivo bolsa-vlvula-mscara alta se da en los varones adultos. En Australia en los nios de
ndices especialmente altos de muerte por ahogamiento: entre ambos concentran el 43% de la Tubo en T 1 a 3 aos, el ahogamiento es la primera causa de muerte por
mortalidad mundial por esta causa y el 41% del total mundial de AVAD (aos de vida ajustados Cnulas oro y nasofarngeas traumatismo no intencional. En Bangladesh el ahogamiento es
en funcin de la discapacidad) perdi-dos a resultas de ahogamientos. Bajalenguas la causa del 20% de todas las defunciones de nios de 1 a 4
Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea aos de edad. En China el ahogamiento es la primera causa de
Ventilador mecnico de transporte muerte por traumatismo entre 1 y 14 aos de edad. En EE.UU
Aunque los datos son escasos, varios estudios contienen informacin sobre las conse-cuencias Aspirador de secreciones el ahogamiento es la segunda causa de muerte por traumatis-
econmicas de los ahogamientos. En los Estados Unidos, 45% de las perso-nas muertas por mo no intencional entre 1 y 14 aos de edad.
ahogamiento forman parte del segmento econmicamente ms activo de la poblacin. Slo en Equipo para acceso venoso
este pas, los ahogamientos en aguas litorales entraan costos directos e indirectos por valor de Cristaloides Con relacin al gnero, los hombres aparecen con un ndice
US$ 273 millones al ao. En Australia y el Canad, el costo total de los traumatismos por Catteres de diferentes tamaos global de mortalidad que duplica al gnero femenino, con
ahogamiento es, respectivamente, de US$ 85,5 millones y US$ 173 millones al ao. Equipos de macrogoteo relacin a la exposicin al riesgo de ahogamiento. Tambin
Agujas de infusin intrasea. tienen ms probabilidades que las mujeres de ser hospitali-
zados por un episodio de ahogamiento no mortal. Los es-
Apsitos, vendas, gasas tudios indican que ello se debe a una mayor exposicin al
Equipos de monitoreo agua y a prcticas ms arriesgadas, como los baos en soli-
Oxmetro, Monitor de signos vitales Manuales o automtico) tario, a veces tras consumir alcohol, o la navegacin.
Desfibrilador.
Las personas con profesiones o tendencias que permiten ma-
Otros yor acceso al agua hacen que esta condicin se convierta en
Sonda Vesical otro factor de riesgo. Las personas que se dedican a la pesca,
Sonda nasogstrica ya sea industrial o de subsistencia, tanto ms si utilizan botes
pequeos, como ocurre en los pases de ingresos bajos, estn
Historia clnica ms expuestas al ahogamiento. Los nios que viven cerca de
Registro de atencin y Tarjetas con el RTS (Revised puntos o cursos de agua al aire libre (acequias, estanques, ca-
Trauma score) y GCS (Glasgow Coma Score) nales de irrigacin, piscinas) corren especial peligro.
435 Guas Trauma

Tambin existen otros factores de riesgo vinculados a una efectiva de los ndices de ahogamiento tambin hay que velar Uso de drogas ilcitas el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, hipoxia y
mayor probabilidad de ahogamiento, por ejemplo, en mu-chos por el debido cumplimiento de las reglas y verificar los Accidentes cerebrovasculares edema pulmonar.
pases el riesgo puede guardar relacin con una mala situacin sistemas de cercamiento. Convulsiones
socioeconmica, la pertenencia a una minora t-nica, la falta Infarto agudo del miocardio Ahogamiento en piscinas, que es igual al del agua dul-ce,
de educacin superior o el hecho de vivir en un medio rural; el La pedagoga individual y colectiva sobre el peligro de Trauma con el agravante del cloro que produce accin txi-ca en la
dejar a un lactante desatendido o con otro nio en la baera; ahogamiento, los factores de riesgo y las tcnicas de su- Abuso o negligencia en pacientes peditricos y ancianos. pared alveolar.
barcos poco seguros o sobrecargados de pasajeros, carentes de pervivencia en el agua parece una estrategia de prevencin Ahogamiento en aguas contaminadas, que presenta dos
dispositivos flotantes; consumo de alcohol cerca o dentro del prometedora, al igual que la de garantizar la presencia de La alteracin fisiopatolgica ms significativa del acciden-te problemas aadidos; la contaminacin bacteria-na y la
agua; ciertas enfermedades, como la epilepsia; inundaciones y socorristas en las zonas de bao. por sumersin es la hipoxia, con la consiguiente acidosis qumica.
otros sucesos naturales como los maremotos. metablica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. La
Garantizar una intervencin inmediata con tcnicas de muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la lesin A continuacin se citan otras situaciones con diferente de-
reanimacin, y para ello capacitar mejor a los socorristas para isqumica neurolgica despus de la sumersin. La hipoxia de nominacin que podemos encontrarnos:
La prevencin es una importante estrategia para interve-nir la que puedan tener tcnicas efectivas de rescate de vc-timas en la vctima puede ocurrir por dos tipos de eventos:
reduccin de los ahogamientos, debe ser integral y el agua y dispensar primeros auxilios en caso de ahogamiento, Preahogado hmedo: Existe el riesgo diferido de infec-cin
comprender lo siguiente: mtodos de ingeniera que ayu-den a puede hacer que las consecuencias revistan menor gravedad. Vctima hmeda respiratoria, por aspiracin de microorganismos,
eliminar el peligro; legislacin para hacer cumplir las medidas responsables de neumona o bronconeumona.
preventivas y reducir la exposicin; peda-goga dirigida a Es aquella en la que la membrana alveolo-capilar se altera por Sndrome de Inmersin: Es aquel que provoca la muerte de
personas y comunidades para que sean ms conscientes del Programas de natacin para aprender a nadar, para nios y la presencia de lquido, disminuyendo el intercambio gaseoso. una manera sbita por parada cardaca, tras la inmer-sin
riesgo y sepan cmo reaccionar ante un caso de ahogamiento; adultos. Esto se debe a que la presencia de agua en el pul-mn en agua fra, observada ocasionalmente en adultos jvenes.
y priorizacin de las investi-gaciones e iniciativas de salud Supervisin de los nios y adolecentes en casa y fuera de ella desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades de Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencade-nado por el
pblica para determinar con ms precisin la carga mundial de y creacin de grupos de padres (u otros sistemas de guarda tensin superficial de este vital fluido llevando a formas de impacto del agua en la nuca o en la faringe.
ahogamientos y estudiar intervenciones preventivas. de nios) en comunidades rurales, sobre todo en el atelectasias, desequilibrio entre la ventilacin y la perfu-sin y
momento de la cosecha; educacin de los nios para que la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. La hipoxemia Vctima seca
no entren en zonas peligrosas ni se baen solos. (bajos niveles de oxgeno en la sangre) aparece cuando la
Los mtodos de ingeniera para eliminar la exposicin a Demarcacin y vigilancia estricta de lugares abandona-do que aspiracin del lquido alcanza 2.2 ml/kg. Esta categora se asocia al laringo-espasmo y cierre gltico debi-
peligros acuticos son la estrategia de prevencin ms eficaz. pueden convertirse en improvisados balnearios de uso do a un mecanismo de defensa de la va area ante la presencia de
Se trata bsicamente de drenar las acumulacio-nes pblico informal, si control, vigilancia ni apa-rente El edema pulmonar no cardiognico se debe directamente a la lquidos, el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. Del
innecesarias de agua o de modificar el medio fsico para crear responsabilidad estatal o privada. lesin pulmonar, prdida del surfactante, contaminantes 10 al 15% de las vctimas presentan este tipo de lesiones.
barreras frente a las masas de agua al aire libre. Por ejemplo pulmonares y la hipoxia cerebral. Fisiopatolgicamente a un
concebir y realizar sistemas seguros de gestin de las aguas, FISIOPATOLOGA edema agudo de pulmn; se denomina ahogamiento azul y re- La aspiracin inicial de agua causa laringo-espasmo el cual
como desages o canalizacin, ta-ludes de contencin en presenta el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Ocurre en produce hipoxia. Despus de un corto tiempo de haberse
zonas expuestas a inundaciones; cercar el permetro de charcas La sumersin hace parte de las lesiones por asfixia que im- el 90% de los casos que acuden al hospital. Por otro lado, segn el presentado la hipoxia la vctima se torna inconsciente, lo que
o piscinas para impedir el paso a las aguas estancadas; crear y plica cualquier lesin que cause deprivacin de la oxige- medio en que se produzca, la inmersin puede ser por: permite resolver el laringo-espasmo, pero si sta no ha sido
mantener zonas acuticas seguras para usos recreativos; cubrir nacin tisular, al igual que las lesiones por inhalacin, removida del agua o del lquido en el que se encuentre
pozos y cisternas abiertas; vaciar baldes y baeras y estrangulacin, sofocacin, aspiracin de cuerpo extrao, Agua de mar, que es hipertnica, cuya osmolaridad cuadru-plica inmersa, ste entrar a los pulmones en un 85- 90% de los
mantenerlos boca abajo. asfixia traumtica y apnea, entre otras. la del suero humano y desplaza lquidos hacia los al-volos casos. La hipertensin pulmonar secundaria agrava la
pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, alteracin del intercambio de gases, y los efectos hemo-
Factores de riesgo llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, dinmicos adversos de la exagerada respiracin a presin
La legislacin tambin puede formar parte de las estrate-gias hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar. negativa (secundaria al laringo-espasmo) pueden promo-ver la
de prevencin. Por ejemplo, la obligatoriedad de cer-car el Incapacidad para nadar Agua dulce, que es hipotnica e hiposmtica, y pasa r- formacin de edema pulmonar, el cual es acentuado por la
permetro de charcas o piscinas puede reducir el ries-go de Hiperventilacin pidamente desde el alvolo al torrente circulatorio, pro- depresin miocrdica (shock cardiognico). Esto in-dica que
ahogamiento. Sin embargo, en este terreno las leyes y reglas Alcohol voca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y las alteraciones respiratorias dependen menos de la
no bastan. En general, para lograr una reduccin Hipotermia posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con composicin y ms de la cantidad del lquido aspirado.
Lesiones por Inmersin 436436 437437 Guas Trauma

La disminuida perfusin de oxgeno e hipoxemia llevan al mientras la presin externa en el pecho decrece, dando como Las burbujas pueden generar problemas similares a las del nivel de oxgeno, la hiperventilacin favorece la disminu-cin
organismo a una acidosis metablica. Es la duracin del resultado que el aire que se encuentra dentro del pulmn se embolismo areo, pero en este caso el problema ms co-mn del nivel deCO2 que es el principal estimulante de la
tiempo de hipoxemiaisquemia como tambin la tolerancia del expanda rpidamente, causando ruptura en el alvolo es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavi-dades respiracin; as el nadador no siente la necesidad de res-pirar
organismo a la falta de oxgeno, las que determinan las pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede causar las del cuerpo. El sntoma ms caracterstico es el dolor intenso incluso hasta despus de haber consumido todo el oxgeno de
posibilidades de sobrevivir y el buen pronstico neurol-gico. siguientes lesiones: abdominal o articular que en ocasiones hace que el paciente los pulmones.
Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio; tambin adopte posicin fetal ante la intolerancia.
se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto plido de la El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el Debido a que los depsitos de energa (Adenosina Trifos-fato,
vctima. Este fenmeno ocurre en el 10% de los semi- pulmn (neumotrax). El buceo posee tablas, monitores y computadores que in-dican ATP) en el cerebro son limitados, y la habilidad del Sistema
ahogamientos que llegan al hospital (Figura 1). El aire puede entrar en el mediastino causando un neu- los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de inmersin. Nervioso Central para mantener un metabolismo anaerobio es
momediastino. Sin embargo, los buzos que cumplan estas nor-mas pueden mnima, la disminucin de la entrega de ox-geno no es bien
El aire puede entrar al torrente sanguneo y crear bur-bujas de presentar la enfermedad de descompresin in-cluso despus tolerada. Dos a tres minutos de isquemia causan una deplecin
SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIN
aire generando aeroembolia. de una inmersin segura. La enfermedad de descompresin de ATP con la suficiente severidad para causar edema
puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves no presurizadas o citotxico debido a la disrupcin de los gradientes de
Algo anda mal El neumotrax y el neumomediastino generan dolor in-tenso y cuando se escala en grandes alturas; sin embargo, el riesgo membrana celular. Tambin la produccin de radicales de
(Inmersin inesperada)
disnea severa. Un embolismo areo acta como obstculo y disminuye despus de 24 - 48 horas. El problema es oxgeno y el incremento del calcio intracelular son
Pnico, agitacin y lucha
(Prdida de control) entorpece el normal flujo de sangre y oxge-no a diferentes exactamente el mismo del ascenso rpido: la aparicin de importantes en el dao celular.
Respiracin ineficiente partes del cuerpo. El cerebro y la mdula espinal son los burbujas de nitrgeno en los vasos sangu-neos.
(CO2 Retencin Deprivacin O2 ) rganos que ms se afectan por aeroem-bolismo ya que El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la
Aspiracin y laringoespasmo necesitan aporte constante de oxgeno. Los siguientes son vctima de accidente por inmersin. Algunas lesiones pue-den
Hipoxia signos y sntomas potenciales de un embolismo areo: Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embo- resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas afiladas
Convulsiones, inconsciencia lismo areo de una enfermedad por descompresin. Como y algunos ejemplares de la vida marina.
Paro cardaco y respiratorio
regla general, el embolismo areo ocurre inmediatamente se
Color rojizo o rosado de la nariz y boca. regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descom-
Figura 1 Secuencia de eventos en la sumersin Dolor intenso en msculos, articulaciones o abdomen. presin puede que no ocurra hasta despus de algunas horas. MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea y dolor precordial.
EFECTOS NEUROLGICOS Mareos, nuseas y vmito. El tratamiento de emergencia consiste en los mismos pro- En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de la
Dificultad para hablar. cedimientos que se dan en la atencin prehospitalaria del vctima de incidente por sumersin puede variar desde
Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmer- Dificultad en la visin. paciente de accidente por inmersin seguido por una recom- aparentemente normal a muerto.
sin que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento Parlisis o coma. presin en una cmara hiperbrica (saln presurizado con
prehospitalario es similar al de las vctimas de accidente por Pulso irregular, incluso paro cardaco. unos valores ms elevados que la presin atmosfrica). Esta Predomina la falla respiratoria y la lesin neurolgica.
sumersin descritas anteriormente. Estos son: recompresin permite que las burbujas de gas se disuelvan en La temperatura generalmente es baja (an en aguas cli-
Enfermedad por descompresin la sangre y se iguale la presin dentro y fuera del pulmn. Una matizadas) y puede existir severa hipotermia.
Embolismo areo del buceo vez son igualadas las presiones, una gradual descom-presin El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o
Enfermedad por descompresin Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente ni-trgeno, es aplicada bajo una condicin controlada para pre-venir laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido y
Sncope de la hiperventilacin. obstruyen los vasos sanguneos. Esta condicin tambin formacin de burbujas en este proceso. tos productiva de material rosado espumoso.
resulta de un rpido ascenso a la superficie, pero an se Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener ester-tores
Embolismo areo desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Du-rante la Sncope de la hiperventilacin finos, roncus o sibilancias.
inmersin con un equipo autnomo el nitrgeno, que est Puede desarrollarse infeccin pulmonar por aspiracin de
Es la ms peligrosa y comn emergencia en buceo. Es una siendo respirado con oxgeno y otros elementos de aire, se Es una prdida de la conciencia causada por una dismi-nucin aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad oral,
condicin causada por la presencia de burbujas de aire en los disuelve en la sangre y tejidos ya que estn bajo presin. en el estmulo de la respiracin. Esto le ocurre a algunos pero este aspecto no es importante durante las pri-meras 24
vasos sanguneos. El problema comienza cuando el buzo Cuando el buzo asciende la presin externa decrece y el nadadores que respiran rpida y profundamente repetidas horas.
sostiene la respiracin durante un ascenso rpido. La presin nitrgeno disuelto en forma de pequeas bur-bujas se aloja en ocasiones antes de sumergirse con el afn de per-manecer ms La funcin respiratoria puede mejorar espontnea-mente o
del aire en el pulmn permanece aumentada los tejidos. tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el deteriorarse rpidamente a edema pulmonar

o disfuncin de las pequeas vas areas; alternativa-mente la presentacin de fibrilacin ventricular en las vctimas de Categora A (del ingls awake, despierto) incluyen los trauma. En la mayora de los casos, se deber aplicar
el deterioro se puede presentar lentamente en las prximas ahogamiento en agua fra. Las arritmias cardacas ocurren pacientes que estn plenamente conscientes a su lle-gada respiracin boca a boca (se deben utilizar mecanismos de
12 a 24 horas. secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presen-cia al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. barrera) con la posicin central de la cabeza, abrien-do la va
La vasoconstriccin perifrica intensa y la depresin de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolticas. Categora B (del ingls blunted, aturdido), son pa-cientes area con la tcnica de traccin mandibular, preservando la
miocrdica pueden producir pulso dbil. que estn obnubilados, pero pueden ser desper-tados con inmovilidad de la cabeza, o por medio del dispositivo bolsa-
El seguimiento neurolgico puede mostrar un paciente alerta y Efectos renales: La falla renal es poco frecuente. Es usual- relativa facilidad, localizan el dolor y pre-sentan vlvula mscara (BVM) con reser-vorio, con oxgeno al
normal o con cualquier nivel de compromiso del sistema mente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por la respiracin espontnea normal. Presentan un Glasgow 100%.
nervioso central. hipoxia, aunque tambin puede precipitarse por hemog- entre 10-13.
La persona vctima de incidente por sumersin puede lobinuria o mioglobinuria. Categora C (del ingls comatose en coma), son pacientes TRATAMIENTO BSICO
encontrarse agitada, confusa o en coma profundo. que estn en coma a su llegada al hospital, no despiertan
En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de crneo en VALORACIN Y CLASIFICACIN DEL ante estmulos dolorosos, con respuesta anormal a los El tratamiento y la atencin prehospitalaria comienzan con el
personas cuyo episodio de sumersin fue un evento AHOGAMIENTO mismos y con alteraciones de la ventila-cin. Presentan un rescate y la remocin de la vctima del agua. Sin embargo, es
secundario. Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categora hay estrictamente necesario que el personal tenga las habilidades y
Los daos neurolgico y pulmonar no necesariamente ocurren El sistema de clasificacin del ahogamiento propuesto por tres subcategoras: el entrenamiento para esta primera ac-cin; de lo contrario se
juntos. Aunque el dao pulmonar extenso y la hipoxemia Szpilman toma en consideracin el grado de insuficiencia C1: Respuesta de decorticacin recomienda utilizar mecanismos de extensin para extraer a la
resultante pueden causar dao neurolgico, todas las respiratoria basado en la evaluacin inicial en el sitio del C2: Respuesta de descerebracin vctima o simplemente no acceder a este rescate para evitar un
combinaciones de leve y severo son posibles. accidente y es una adaptacin del sistema de clasificacin de C3: Sin respuesta nuevo accidente o una vctima adicional.
Menezes Costa. Este sistema de clasificacin es una gua
Efectos en lquidos y electrolitos: La hipervolemia y la importante en los procedimientos del personal prehospita- Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite pro-
hemodilucin que se presenta cuando el ahogamiento se da en lario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clnicos en el tocolizar el tratamiento de los pacientes victimas de in- El manejo implica las siguientes prioridades:
agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentracin cuando el perodo inicial del accidente: mersin. Se deber descartar siempre la posibilidad de un
ahogamiento es en agua salada, han sido de-mostrados en hematoma subdural secundario a un traumatismo cra- Valoracin Primaria
modelos de laboratorio, pero raramente son documentados en Grado 1: Auscultacin pulmonar normal con tos. neoenceflico o lesin medular traumtica. Tratamiento de la hipoxia:
modelos clnicos. Por tanto la diferen-cia clnica entre la Grado 2: Crpitos en cualquier parte de los campos
sumersin en agua dulce o salada no existe, pues el resultado pulmonares. La situacin neurolgica no suele continuar empeorando Si la vctima respira y est consciente, se pro-porcionar
final es el mismo, hipoxia, ya que se requieren por lo menos Grado 3: Crpitos generalizados, sin hipotensin arte-rial (PA despus de que la vctima ingresa en el hospital, a me-nos que flotabilidad hasta llegar a tierra fir-me para garantizarle
de la aspiracin de 22cc/kg de lquido para producir sistlica >90mmHg). exista deterioro previo de la funcin pulmonar. Algunos el adecuado intercambio gaseoso.
alteraciones electrolticas y de 11cc/ kg para el desarrollo de Grado 4: Crpitos generalizados, con hipotensin arte-rial (PA dficits neurolgicos mejorarn gradualmente y se resolvern
alteraciones vasculares. sistlica <90mmHg). a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% Si la vctima respira y est inconsciente, se har traccin
Grado 5: Paro respiratorio aislado. de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las mandibular con proteccin de la co-lumna cervical,
Efectos cardiovasculares: En las vctimas de ahogamiento Grado 6: Paro cardiorrespiratorio. cuales resultaran, en ltima instancia, mortales. garantizando as la permeabi-lidad de la va area, un
los cambios en la funcin cardiovascular se deben principal- adecuado intercambio gaseoso e inmovilidad en los
mente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria. La Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es casos necesarios.
depresin cardaca debido a lesin miocrdica o infarto la variable ms importante en el tratamiento y evolucin del Las tcnicas de extraccin de vctimas del agua son di- Una vez el paciente es llevado a tierra firme, se deben
ocasionan la disminucin del gasto cardaco y el aumento de paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacien-tes ferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental es que identificar los mecanismos de trauma para descartar
la resistencia vascular sistmica. Las manifestaciones cl-nicas segn el nivel de conciencia. slo las personas entrenadas que cuenten con los equipos lesin cervical. El personal que ejecut la extraccin
son hipotensin, pobre perfusin perifrica, presin venosa de necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesa-rio, la deber notificar al personal de atencin prehospitalaria
oxgeno baja y acidosis lctica. En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glas- ventilacin de rescate debe ser iniciada tan rpido como sea el estado del paciente.
gow como una valoracin ms, junto con otros signos y posible, incluso antes de sacar al paciente del agua. Al mismo
Adicionalmente, la obstruccin de la va area superior sntomas. La clasificacin neurolgica postinmersin se tiempo se debe estabilizar y proteger la columna del paciente, Retirar ropas hmedas del cuerpo del paciente, secar la piel y
(laringoespasmo) y la presin pleural negativa exagerada realiza para la evaluacin del ahogado a su llegada a un centro ya que se pueden suponer lesiones cervicales especialmente cubrir con una manta trmica o cobija para proporcionarle
pueden reducir an ms el gasto cardaco, incrementando la sanitario. Se clasifican en tres categoras: A, B y C. La cuando ha ocurrido una cada larga o clavado, o cuando no se calor.
poscarga ventricular izquierda. Otra consideracin es categora C, tiene tres subcategoras (C1 - C2 y C3). sabe la naturaleza del Proteger la columna cervical.

Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con un normalmente al dolor. Es obligatoria, la admisin en una calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El a ventilacin mecnica. Cuando tienen dificultad para
electrocardiograma y pulsoxmetro y se le debe vigilar la Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la recalentamiento activo debe cesar cuando la tempe-ratura mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con una
presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respira-toria y funcin pulmonar y cardiocirculatoria. central llega a 34-35C, para que no se desarro-lle fraccin inspiratoria de O2 mayor del 50% debe
la temperatura corporal. Debe ser entregado en el servicio de hipertermia. considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria
urgencias con la informacin completa sobre su identidad, Anlisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarn: Lquidos intravenosos: debe instaurarse una infusin in- (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secunda-
hora de hallazgo, hora e intervencin y procedi-mientos gases arteriales, pH, hematocrito, glucemia, urea e iones. travenosa de glucosa al 5% si la inhalacin ha sido de agua rio, mejora la difusin de oxgeno, disminuye el corto-
realizados. Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insufi- salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de agua circuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias. No
ciencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la ausculta- dulce. Si la perfusin perifrica es deficiente, estn obstante tambin tiene efectos indeseables como la
TRATAMIENTO AVANZADO cin. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxgeno indicados los expansores del plasma. Todos los lquidos posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto
con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el administrados deben calentarse previamente. cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por lo que
Para el tratamiento mdico prehospitalario de estos pa-cientes, 50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia, la Corticoides: la administracin de corticoides intrave-nosos de debe suprimirse en cuanto la funcin pulmonar est
cuando los recursos lo permiten, Simckoc estable-ci una aplicacin de presin positiva continua, CPAP (conti- forma rutinaria est muy discutida. Debe limi-tarse su uso estabilizada.
clasificacin en cuatro grupos: nuous positive airway pressure), ser el tratamiento ms cuando hay evidencia clnica y radiolgica de afectacin Presin Venosa Central: La mayora de estos pacientes
Grupo I: Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una efectivo, cuando el paciente est consciente y colabora- directa del pulmn por la inhalacin. presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la ins-
hipoxia mnima, pero que requieren ser ingresados en el dor. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolera-da Antibiticos intravenosos: Debe instaurarse pronto la oportuna talacin de un catter de presin venosa central (PVC)
hospital, al menos durante 24 horas. Los estudios diagns- por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO2 a 25-35 terapia antimicrobiana en los pacientes con signos clnicos permitir una reposicin volmica adecuada. Asegurar un
ticos iniciales deben comprender: torr. Se instaurar intubacin endotraqueal y co-nexin a de neumona, teniendo presente la posi-bilidad de volumen intravascular conveniente es especialmente
ventilacin mecnica si es necesario para con-seguir estos infeccin por microorganismos infrecuentes importante en los pacientes que necesitan grandes vo-
Determinacin de la temperatura rectal fines. En los nios muy pequeos, puede ser necesario el Fisioterapia respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto lmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, por-que,
Gases arteriales sanguneos y pH tratamiento con tienda de oxgeno. el paciente est consciente. como ya hemos dicho, estas terapias reducen el gasto
Hemograma Examen neurolgico: el nivel de conciencia puede va-riar cardaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado.
Glucemia, rea y electrolitos rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer Si el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es Se administrarn soluciones de coloides y cristaloides,
Rx de trax momento debe realizarse una valoracin neuro-lgica, satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este recalentadas. En caso de anemia por hem-lisis tras
Monitorizacin de p/a y FC. repitindose cada 1-2 horas, con el fin de detec-tar un grupo pueden ser dados de alta tras 48 horas, a criterio absorcin de agua dulce, puede estar indicado transfundir
deterioro provocado por edema cerebral. mdico. sangre.
A pesar de su estado clnico aparentemente normal, frecuen- Control de la hipotermia: debe controlarse la tempera-tura, Hipotermia: Estos paciente suelen presentar una tempe-ratura
temente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser que suele estar entre 32-35C, aunque el paciente est Grupo III: Los pacientes que pertenecen a este grupo estn central entre 28-30C, pudiendo llegar incluso a 26C.
grave. Se administrar, siempre, oxgeno a altas concentracio- consciente. La hipotermia leve (T central mayor de 32C) en coma a su llegada al hospital, con respuestas anorma-les, Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial,
nes. Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrar- puede ser tratada con calentamiento externo, ac-tivo o apnea o respiracin irregular. Son pacientes que han sufrido desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente est
se bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequiva- pasivo. En el calentamiento activo se aade una fuente una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a estable hemodinamicamente y presenta una ventila-cin
lentes calculados para recuperar un pH normal. donante de calor, tal como un bao caliente. El uso de preservar las neuronas todava viables y a evitar el aumento de adecuada, no es necesario un recalentamiento rpi-do. Si
mantas trmicas puede producir quemaduras. la presin intracraneal. fuera necesario, se recurrir a mtodos de recalenta-miento
El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lu-gar El calentamiento externo activo produce una rpida va- de superficie.
a temperatura clida, para detectar cualquier posible sodilatacin perifrica; si la hipotermia fue prolongada o Reanimacin: sera deseable que estos pacientes llegaran al Medidas generales: La instalacin de una sonda naso gstrica
empeoramiento de la funcin pulmonar. Si no hay ninguna severa, la vasodilatacin puede disminuir la tempera-tura hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica, impedir que se siga absorbiendo agua hacia la
alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico del central (efecto paradjico) y desviar la sangre aci-dtica siendo ventilados durante el transporte con oxgeno al 100%. circulacin. Se mantendr un control riguroso del
trax, tras 24 horas. hiperkalmica a los rganos centrales, causando shock Ventilacin: En raras ocasiones estos pacientes mantie-nen hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electro-
hipovolmico. Son tcnicas de recalentamiento central una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la ocupacin litos. En algunas ocasiones puede presentarse una ele-
Grupo II: En este se encuentran el mayor nmero de pa- activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y la pulmonar con agua, la disminucin de la distensibilidad vacin rpida del sodio y cloro, acompaado de au-mento
cientes. Son pacientes conscientes o semiconscientes que han administracin de lquidos intravenosos u oxgeno pulmonar y el cortocircuito intrapulmo-nar. Adems el de la hemoglobina y el hematcrito en pacientes
presentado una hipoxia ms severa con aspiracin de agua. humidificado calentado a 40C. Los pacientes con una estado de coma favorece la broncoaspi-racin de material semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a
Son pacientes que pueden ser despertados con faci-lidad, las temperatura central superior a 32C, y que estn he- gstrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos ms
reacciones pupilares son normales y responden modinmicamente estables, se recalientan utilizando intubacin endotraqueal y conexin graves, pude ser necesaria la dilisis.

Las vctimas comatosas de un semiahogamiento sue-len tener COMPLICACIONES LECTURAS RECOMENDADAS
elevada la PIC. La hiperventilacin ligera, la sedacin, el
meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin de la cabecera Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la aten- Olshaker JS. Submersion. Emerg Med Clin N Am Sacheda RC. Near Drowning, Critical Care Clinics.
de la cama y la limitacin de la tos y la aspiracin son cin de pacientes vctimas de incidentes por sumersin son: 2004; 22:357-367. 1999; 15:281.
intervenciones, todas ellas, no invaso-ras que pueden
usarse para minimizar la hipertensin intracraneal. Presencia de vctimas adicionales por intentos de res-cate del The American National Red Cross. Lifeguard Cummings P, Quan L. Trends in unintentional
agua de lesionados por parte de personal de atencin training. San Bruno, CA. Stay Web, 2002. drowning: the role of alcohol and medical care,
Grupo IV: Aqu se clasifican los pacientes que han sido prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo adecuado. JAMA 1999; 281:2198.
hallados en paro cardiorespiratorio. American Academy of orthopedic Surgeon, Emer-gency
Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicacin de pro-tocolos care and transportation of the sick and injured, near Shaw KN, Briede CA. Submersion Injuries: drow-ning
Reanimacin: las maniobras en el lugar del acciden-te deben vigentes para el manejo de estas vctimas. drowning and drowning; Sudbury, MA, pp 347-380. and near-drowning, Emerg Med Clin North Am.
comprender las maniobras de reanimacin boca a boca y Lesin de columna cervical por inadecuadas inmovili- 1989; 7:355.
compresiones torcicas. Los pacien-tes que presentan un zaciones en ambientes prehospitalarios. The American National Red Cross. CPR for the
ECG en asistolia, deberan ser trasladados a la Unidad de Muerte secundaria a la presentacin de arritmias leta-les, por professional rescuer, San Bruno, CA, Stay Well, DeNicola LK, Falk JL, et al. Submersion injuries in
Cuidados Intensivos por un equipo experto en la no identificacin de las mismas a travs de la 2002. children and adults. Critical car clinics, 1997; 13:477-
emergencias, manteniendo du-rante el transporte RCP con monitorizacin. 502.
O2 al 100%. La fibri-lacin ventricular debe ser tratada Muerte por bronco aspiracin Smith GS, Drowning prevention in children: the need
inmediatamente con desfibrilacin. Se han descrito casos for new strategies. Injury Prevention, 1995; 1: 216-217. UN. Estadsticas de ahogamientos. Disponible en
con xito en desfibrilacin en nios que presentaban www.UN,org.
temperatura central inferior a 26C. American heart association. BLS, ACLS Gui-delines
2002 for CPR and Emergency Cardiovas-cular care.
El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Emergency Medicine; Just the facts, American Co-llege
Intensivos se realizar de forma similar a los pacientes del or Emergency physicians, Georgia. 2002;
grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal objetivo
ser el de conseguir una temperatura central entre 30 y 31C. Szpilman D. A proposal to stratify mortality ba-sed on
Incluso si la RCP no parece satisfac-toria, no se abandonar the analysis of 1831 cases. Chest 1997; 112:660.
hasta que se halla alcanzado temperaturas de 31C.
National Association of Emergency Medical Te-

RESUMEN DE LA ATENCION PREHOSPI- chnicians, Basic and Advanced Prehospital Trau-
TALARIA BSICA ma Life Support. Mosby; 2003.
Plan de emergencia interno en reas de alto riesgo Paton C. Accidental hyporthermia. Pharmacol Ther
Activacin de la cadena de supervivencia 1983; 22:331-377.
Extraccin del paciente del agua con los cuidados res-pectivos
Inicio Valoracin Primaria valoracin de Spillman y Glasgow. Rosen P. Emergency Medicine, Submersion. 2002;
Implementacin de medidas anti shock: Oxgeno, calor, 139:2050-2054.
posicin lateral de seguridad.
Transporte rpido al hospital. Guidelines for safe Recreational- Water Environ-ments,
Swimming Pools, Spas and Similar Recrea-tional
Water Environments Vol. 2; 2000.

Lesiones por
Descargas elctricas
Adriana Correa Arango, MD INTRODUCCIN accidentes con energa elctrica y 200 ms por rayos. La ma- con mayor actividad de rayos, no hay datos estadsticos
Mdica y Cirujana, yora de los accidentes son laborales, en varones con edades disponibles, pero son invaluables las prdidas en vidas hu-
Universidad Pontificia El cuerpo humano es un buen conductor de electricidad; es decir, sta pasa fcilmente a travs comprendidas entre los 15 y los 40 aos, mientras que en los manas y bienes, as como los costos en equipos elctricos y
Bolivariana; del mismo. Es por eso que el contacto directo con una corriente elctrica puede ser mortal. Las domicilios son frecuentes los accidentes infantiles o en adul- electrnicos domiciliarios, comerciales e industriales daa-dos
Coordinadora y Docente complejas lesiones que puede producir la electricidad sobre el organismo son muy variables y tos cuando manipulan equipos elctricos. y los altos valores en plizas que anualmente pagan las
del rea de Urgencias, diferentes de las patologas derivadas de quemaduras por llamas o por calor intenso. Van desde aseguradoras por este fenmeno.
Emergencias y Desastres, una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad, hasta la muerte sbita Ente el 60 y 70% de las lesiones elctricas son causadas por
Laboratorio de Simulacin, por electrocucin. Aunque algunas quemaduras parecen menores, pueden estar acompaadas de corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamen-te la Si bien la fisiopatologa de la lesin elctrica no se conoce
Escuela de Ciencias de la un dao interno grave, principalmente a nivel cardiaco o cerebral. La gravedad de las lesiones mitad de las muertes por electrocucin, constituyendo el 1% completamente, se sabe que existen una serie de factores
Salud de la Universidad depende del amperaje y voltaje de la fuente elctrica, la resistencia de los tejidos y la duracin de las muertes de los accidentes en el hogar. Ms del 20% de relacionados directamente con la gravedad de las lesiones
Pontificia Bolivariana. de la exposicin. las lesiones elctricas ocurren en nios y por su hbito de provocadas por alto voltaje, donde gran parte del dao que se
explorar todo lo que les rodea con la boca, la lesin ms produce es debido a la energa trmica desprendida.
Lida Janeth Gonzlez Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por la electricidad. La fuente frecuente es la quemadura perioral. Histolgicamente, los tejidos daados muestran general-mente
Rojas, QF de energa elctrica carece de energa trmica antes de su contacto con los tejidos, pero se necrosis de coagulacin producidos por el calor.
Qumica Farmacutica, transforma en energa trmica al interactuar con la materia biolgica. Las quema-duras se De acuerdo con las estadsticas de la Organizacin In-
Universidad de Antioquia; deben a la generacin de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del ternacional del Trabajo (OIT), cada ao se presentan en Para que circule una corriente elctrica deben cumplirse las
Jefe de Lnea y Docente del cuerpo. Estas quemaduras, aunque comparten caractersticas con las trmi-cas, tienen notorias promedio 914 accidentes relacionados con actividades que siguientes condiciones:
rea de Urgencias, diferencias. Generalmente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no involucran riesgos elctricos, de los cuales el 30% son fa-
Emergencias y Desastres, corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales tales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al dao Debe existir un circuito elctrico formado por elemen-tos
Escuela de Ciencias de la pueden verse mnimamente afectados. Adems, puede lesionar rganos vitales como el corazn por corriente, accidentes conexos como cadas desde alturas conductores.
Salud de la Universidad o el cerebro, con o sin quemadura. considerables y su consecuente politraumatismo. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito
Pontificia Bolivariana. elctrico.
Las principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: La manipulacin indebida de la infraestructura elctrica afecta Se requiere que el circuito elctrico est cerrado.
en mayor grado a los usuarios de bajos ingresos y ms a los
Accidentes domsticos: Ocurren en el hogar por electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 hombres que a las mujeres, provocando ampu-taciones entre La corriente pasa a travs del cuerpo humano si ste entra a
v). el 45 y el 71% de los casos. De acuerdo con las estadsticas formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia de
Accidentes industriales: Con voltajes promedio entre 500 y 5.000 voltios. del Hospital Universitario de San Vicente Fundacin, con su potencial. En el cuerpo la resistencia a la circulacin de la
Accidentes profesionales: En empresas que manejan tensiones de 5.000 a 50.000 voltios Sala de Quemados, entre el 10 y el 15 % de sus pacientes corriente se encuentra principalmente en la superficie de la
Accidentes por rayos: Fenmeno atmosfrico natural que se estima en unos 8 millones al da ingresa con quemaduras por electricidad, lesiones que en piel, que cuando est hmeda, reduce su resistencia al paso de
en todo el mundo, en ms de 50.000 tormentas diarias. muchos casos los obligan a permanecer in-ternados durante la corriente y, una vez vencida, la corriente circula con
varios meses. facilidad por la sangre y los tejidos, considerando al cuerpo
Probablemente las primeras quemaduras elctricas producidas fueron por fenmenos at- como un conductor. El trayecto que toma la co-rriente
mosfricos, ya que solo hasta 1746 en Holanda, se produce la primera descarga elctrica La incidencia y mortalidad por fulguracin son muy difci-les determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de lesin y el
artificial recibida por un humano, y es en 1879 que se obtiene la primera informacin del dao de determinar, ya que no existen agencias que registren estas grado de conversin de la energa elctrica en trmica,
que poda causar la electricidad. La primera muerte por electricidad se registr en Lyon, lesiones y muchas vctimas no reciben tratamiento en el independientemente de que se trate de bajo, alto voltaje o de
Francia, cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro recibi la momento del accidente. Slo en Estados Unidos se calcu-lan un rayo. Esta lesin de las estructuras internas suele ser
descarga elctrica de corriente alterna de 250 voltios. unas 200 muertes por ao y ms de 1.500 vctimas me-nores. irregular, con reas de apariencia normal junto a tejidos
Estos accidentes por rayos involucran generalmente a ms de quemados y lesiones en estructuras aparentemente distantes de
Aunque la electricidad no causa muchos accidentes en comparacin con otras actividades una vctima, al saltar la corriente de un individuo a otro, o a las zonas de contacto.
industriales, la posibilidad de circulacin de una corriente elctrica por el cuerpo humano travs de la tierra, cuando alcanza a personas que se refugian
constituye un riesgo de accidente que debe tenerse en cuenta por ser cada vez ms comn. En el de la tormenta. Aunque muchos han sido los estudios e La impedancia del cuerpo humano se puede representar
registro anual de casos de quemadura en Estados Unidos, 5% corresponde a quemaduras graves investigaciones en el mundo sobre los rayos y sus efectos, en bsicamente por una resistencia, cuyos parmetros se ven
por accidentes con electricidad, lo que corresponde a unas 1.000 muertes al ao por Colombia, a pesar de ser uno de los pases afectados y varan tanto con la humedad como con el sexo,
449 Guas Trauma

la raza, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la piel aqul entra en contacto con la fuente elctrica. Los meca- La corriente destruye las clulas, daando la integridad y el paciente debe ser remitido a un oftalmlogo. Otras le-siones
(suciedad, callosidades), las condiciones metablicas, la nismos de contacto por electricidad son: alterando el potencial de las membranas celulares, oculares son uvetis, iridociclitis, hemorragia vtrea, atrofia
trayectoria de la corriente, la tensin (voltaje), la su-perficie, produciendo edema y dao celular irreversible. Este ptica y corioretinitis. El glaucoma es ms frecuen-te en los
la presin de contacto e incluso la frecuencia, la magnitud de El contacto directo: se presenta cuando el individuo est proceso es conocido como electroporacin. supervivientes de electrocucin que en la pobla-cin general.
la corriente y la forma de la onda de voltaje. tocando un objeto por el que circula la corriente del rayo, Aproximadamente la mitad de las vctimas de fulguracin por
como un rbol o el palo de una tienda de campaa LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA rayo presentan algn tipo de lesin ocular, siendo las lesiones
Los nervios (encargados de transmitir seales elctricas), los ELCTRICA de cornea y catarata las ms frecuentes. Tambin presentan
msculos y los vasos sanguneos, con su alto conte-nido en trastornos transitorios o permanentes autonmicos con
electrolitos y agua, son buenos conductores. Los huesos, los El arco elctrico: descarga elctrica que se genera entre dos Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden midriasis, anisocoria o sndrome de Hor-ner; por esto, no se
tendones y la grasa tienen una gran resistencia y tienden a electrodos. Cuando una persona forma parte de este arco dividirse en: debe considerar en estas vctimas la dilatacin pupilar como
calentarse y coagularse antes que transmitir la corriente. Toda se produce la lesin indirecta ms destructiva, ya que la un criterio para interrumpir las maniobras de resucitacin.
corriente que pase a travs del tronco, corazn, pulmones y temperatura que se puede alcanzar es de 2500 C. Son Efectos fisiopatolgicos directos: aquellos que se pre-sentan
cerebro puede causar daos en es-tos rganos vitales; sin comunes las reas de flexin tales como la mueca, el cuando se establece el contacto y estn determi-nados por
embargo, esto no implica que tra-yectorias que no pasen cerca pliegue antecubital, la axila o la fosa popltea la corriente que atraviesa por el cuerpo. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timp-
a estos rganos sean menos peligrosas, pues una vez vencida nica se encuentran con frecuencia en las vctimas de fulgu-
la resistencia de la piel, la corriente seguir el camino de El flash: por cercana o salpicadura, ocurre cuando la Efectos fisiopatolgicos indirectos: se presentan como racin. La ruptura timpnica puede ser debida a las ondas de
menor resistencia, que puede ser los vasos sanguneos o los corriente salta de su trayecto a otra persona cercana consecuencia del choque elctrico, pero no atribuibles en shock, a quemadura directa o por fractura basilar, re-
nervios. Es as como un contacto elctrico con entrada y salida tomndola como trayecto. Generalmente origina que- s al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen cuperndose generalmente sin serias secuelas. Tambin se
en dos dedos de una misma mano, puede tener una trayectoria maduras superficiales. quemaduras internas y externas, carbonizacin, deshi- puede encontrar disrupcin de los huesecillos y mastoides,
que alcance y dae tejidos hasta el codo o el hombro. dratacin, profundas cortadas, explosin de los tejidos, hemotmpano y sordera.
La corriente por tierra se presenta como resultado de la hemorragias, lesiones seas, lesiones viscerales y lesio-nes
cardiovasculares. Las lesiones del sistema nervioso se presentan en el 70% de
propagacin radial de la corriente a travs de la tierra. Una
En relacin con el tipo de corriente, es ms peligrosa la co- persona que tenga un pie ms cerca que el otro del punto de los casos de lesiones elctricas o por rayo, generalmente en
rriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de co- impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies; as la En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo forma leve. La corriente que pasa a travs del cerebro puede
rriente alterna circulando a travs de una piel hmeda (1.000 corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo. Esto general las marcas elctricas, que usualmente reprodu-cen producir paro respiratorio, lesin directa cerebral y parlisis.
Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a una frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la distancia la forma del conductor. Estas quemaduras son diferen-tes a las La persona puede sufrir desde prdida leve de la conciencia
corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua existe entre sus patas traseras y delanteras. quemaduras superficiales ocasionadas por arcos elctricos hasta coma profundo y las secuelas ms frecuen-tes son las
peligro a partir de 85 voltios de tensin. A partir del umbral de (descarga elctrica que se genera entre dos elec-trodos) y que cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente las
pueden ir de primer a tercer grado.
percepcin (aproximadamente 1 mA), el incre-mento del paso MECANISMO DE LA LESIN psquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia).
de corriente a travs de un conductor soste-nido con la mano,
permitir percibir una sensacin de calor y dolor hasta un Lesiones en la cabeza Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas per-
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por elec-
punto donde el adulto medio es incapaz de soltar el conductor tricidad o rayo son: manentes, pero cuando el coma se prolonga por ms de 10
por la contraccin tetnica de los mscu-los del brazo, lo que Es un punto frecuente de contacto por corriente elctrica de minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de
puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de una corriente de 20 a La energa elctrica: a su paso por el organismo causa alto voltaje, donde la vctima presenta quemaduras y dao conciencia, se debe sospechar un dao intracraneal severo
40 mA a travs del pecho, causa tetania muscular o arritmias neurolgico. La accin directa sobre la cabeza hace que la como edema cerebral o hemorragia intracraneal, estando
tetania muscular o arritmias, como puede suceder en la
que pueden provocar un paro respirato-rio primario o una corriente fluya a travs de orificios como ojos, odos y boca al indicadas la tomografa axial computarizada (TAC) o la
fulguracin.
fibrilacin ventricular. interior del cuerpo, lo que explicara los innume-rables resonancia magntica nuclear (RMN). Al despertar, las
sntomas oculares y de odo. vctimas pueden presentar confusin, perdida de memoria
La energa trmica: conduce a una destruccin tisular
MECANISMO DE CONTACTO masiva y necrosis de coagulacin. reciente, falta de concentracin y cefalea. Se ha descrito
Un 6% de las vctimas desarrolla cataratas, que pueden dficit neurolgico como ceguera, sordera, afasia o par-lisis
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y el aparecer en la fase inicial o ms frecuentemente meses des- que son transitorias y raramente persisten como secuela. La
Las lesiones traumticas: son consecuencia de contrac-
rayo depende de las circunstancias que envuelven al su-jeto en pus. El examen de la agudeza visual y fondo de ojo debe convulsin puede aparecer tras la agresin, causada por
ciones musculares violentas o de la proyeccin y cada de
el momento que se presenta el accidente y de cmo realizarse cuanto antes y al ser dado de alta del hospital hipoxia o lesin directa. Los sntomas
la vctima, que sufre un politraumatismo asociado.
Lesiones por Descargas Elctricas 450450 451451 Guas Trauma

neurolgicos pueden mejorar, pero los trastornos prolon-gados se como si hubieran sido sometidos a terapia electrocon- Ms del 50% de las vctimas presentan alteraciones no Las lesiones vasculares pueden aparecer temprano o tar-
son comunes. Una complicacin rara es la trombosis del seno vulsiva, se muestran confusos y con amnesia antergrada por especficas en el electrocardiograma que desaparecen en damente. Puesto que las arterias constituyen un sistema de
cerebral mayor. varios das tras el accidente. pocos das. Sin embargo, pueden presentarse arritmias alto flujo, el calor puede disiparse bastante bien, resultan-do
amenazantes para la vida, como taquicardia ventricular, en apariencia inicialmente un dao pequeo pero que
La lesin del tejido nervioso se produce por varios meca- Tras el accidente, muchos pacientes sufren de labilidad en el fibrilacin ventricular o bloqueo AV completo, por lo que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Las
nismos y puede presentar tanto una cada en la conductivi-dad humor, reacciones de ansiedad, perdida del apetito y de la estos pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas. venas, que son el sistema de bajo flujo, permiten a la ener-ga
como padecer una necrosis por coagulacin similar a la lbido, trastornos del sueo y dificultades de concentra-cin. Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de trmica calentar mas rpidamente la sangre dando como
observada en el msculo. Adems, sufrir un dao indi-recto en Una pequea proporcin puede presentar depresin profunda la conduccin incluyen taquicardia sinusal, elevacin resultado la trombosis. El pulso y el llenado capilar deben
el suministro vascular o lesin neuronal, que pue-den aparecer y en raras ocasiones psicosis. transitoria del ST, prolongacin del QT, inversin de la onda controlarse en todas las extremidades y se deben hacer fre-
inmediatamente o retrasarse durante horas o das. Los estudios T, extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular y bloqueo cuentes chequeos neurovasculares. Este compromiso vascu-lar
histolgicos del cerebro han revelado petequias focales, Lesiones cardiovasculares de ramas que estn presentes entre el 10% al 40% de los progresivo puede provocar que una quemadura que pre-
cromatolisis y edema cerebral. supervivientes. viamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al
Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a tra- comprometerse el riego vascular de la zona.
La lesin espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la vs del corazn o el trax, se relacionan con trastornos del El paro cardaco tras la fibrilacin ventricular es la causa de
columna cervical, torcica y lumbar. Las lesiones neurol- ritmo y/o lesin directa miocrdica y est asociada a una muerte ms comn en lesin elctrica con corriente continua y Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a
gicas en pacientes sin evidencia de lesin espinal parecen se- mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y la bajo voltaje, mientras que en corrientes de alto voltaje y causa de una quemadura elctrica resultan comprometidos
guir dos patrones de presentacin: uno agudo y transitorio y cuarta semana despus de la lesin, el paciente puede pre- fulguracin provocan asistolia. Las alteraciones cardacas por vasos sanguneos mltiples o vasos de gran calibre, lo que
otro crnico y persistente. Las vctimas con signos inmedia- sentar paro respiratorio y arritmias cardacas. El flujo elc- rayo son generalmente menos severas que las producidas por obliga a realizar acciones rpidas y efectivas para controlar la
tos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el trico que pasa a travs de la cabeza o el trax puede causar electricidad, al tratarse de corriente que produce una asistolia hemorragia y buscar pronta atencin mdica.
suceso, aunque la debilidad en las extremidades no es diag- fibrilacin ventricular o paro cardiorrespiratorio con ms temporal al despolarizar el co-razn una sola vez.
nosticada hasta que se inicia la deambulacin. Los hallazgos facilidad que cuando pasa a travs de los miembros inferio- Lesiones pulmonares
en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las res. Varios estudios sugieren que la muerte sbita por fibri-
superiores y los pacientes presentan un buen pronstico con lacin ventricular se produce ms fcilmente en el trayecto Se han establecido dos hechos importantes en relacin con las Generalmente, el parnquima pulmonar no se afecta. El paro
parcial o total recuperacin. Las lesiones tardas aparecen de horizontal que en la vertical mano-pie. corrientes requeridas para causar fibrilacin: pri-mero, el respiratorio puede producirse inmediatamente des-pus de la
das a aos y los hallazgos entran dentro de tres tpicos corazn fibrilar slo si la corriente pasa duran-te la fase de descarga elctrica mediante una combinacin de los siguientes
cuadros: parlisis ascendente, esclerosis lateral amiotrfica o Los pacientes con alto riesgo de dao miocrdico pueden ser distole y segundo, entre ms pequea sea la corriente deber mecanismos:
mielitis transversa. La neuropata perifrica es frecuente rpidamente identificados por presentar quemaduras extensas en pasar durante un perodo ms largo para que cause fibrilacin.
especialmente en las extremidades por donde ha pasado la la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas supe-rior En este caso es sumamente im-probable que el corazn La corriente elctrica a su paso por el cerebro inhibe la
corriente y los nervios son daados, son los nervios cubital y e inferior, de fuente y tierra. El infarto agudo de miocardio (IAM) restablezca espontneamente su ritmo normal, por lo cual la funcin del centro respiratorio.
mediano los que se afectan con ms frecuencia. Se han se ha descrito pero es muy raro. La elevacin plasmtica de la situacin se torna grave si no se trata con prontitud. El empleo La contraccin tetnica del diafragma y de la muscula-tura de
descrito casos de atrofias musculares tardas por lesin de CPK-MB procedente del msculo esqueltico, que se pro-duce en teraputico de co-rriente continua durante la cardioversin o la pared torcica.
nervios, incluso sin quemaduras cutneas. el 56% de los casos, no debe conducir al diagnstico falso de desfibrilacin produce dao miocrdico, por lo que se debe La parlisis prolongada de la musculatura respiratoria que
IAM. Los signos tpicos de dolor precordial pueden estar aplicar en stas la mnima cantidad de energa necesaria para persiste tras la exposicin.
En la fulguracin, ms de 2/3 de los seriamente lesionados ausentes y los cambios electrocardiogrficos pueden apa-recer rever-tir la arritmia. En pacientes con lesiones cardacas por El paro respiratorio que acompaa al paro cardaco en
muestran, en la presentacin inicial, extremidades inferio-res hasta 24 horas despus. Una gammagrafa podra confir-mar la electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografa, la pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia.
y a veces superiores, azuladas, moteadas, fras y con pulso lesin miocrdica. Si bien el espasmo coronario puede producirse disfuncin ventricular izquierda, incluyendo hipoci-nesia
dbil a consecuencia del vaso espasmo y la inesta-bilidad del por la lesin elctrica, no se ha demostrado en los casos de IAM global, disfuncin biventricular y reduccin de la fraccin de El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas
simptico. Generalmente se aclaran en horas, aunque algunos obstruccin por trombo de las coronarias. Es probable que la eyeccin. El edema pulmonar cardiognico es raro. Hay despus de la descarga o mientras se restaura la circulacin
pacientes pueden quedar con paresias o parestesias lesin directa o la hipoxia secundaria al paro cardiorrespiratorio inestabilidad autonmica, con inexplicable hi-pertensin espontnea; algunas vctimas mantienen la actividad carda-ca
permanentes. Tambin se han descrito paraple-jas, sea el mecanismo en la mayora de los casos y es por eso que arterial y vaso espasmo perifrico, secundario a la liberacin en ausencia de ventilacin espontnea. Si el paro respira-torio
hemorragias intracraneales, elevaciones de CPK-MB, junto a la frecuente asociacin de trauma en estos pacientes, no se de catecolaminas se resuelve en una o dos horas, no siendo no es corregido rpidamente con ventilacin artificial y
convulsiones y cambios en el electroencefalograma. La gran aconseja el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de IAM por necesario el tratamiento. oxigenacin, se producir un paro cardaco secundario a la
mayora de las vctimas por rayo parecen comportar- lesin elctrica. hipoxia. La principal disfuncin respiratoria es de ori-

gen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra la comisura por presentar deformidades estticas. Existe de secuestros. El tejido muscular es particularmente sen-sible TRATAMIENTO
hemotrax, contusin pulmonar y lesin pulmonar aguda, riesgo de sangrado tardo de la arteria labial cuando se separan a la lesin elctrica por alto voltaje; al dao trmico directo se
salvo que sean producidas como consecuencia del trauma- las escaras y la denticin se altera. une la isquemia por lesin vascular y el edema causado por la Para realizar la atencin de una vctima por descarga elc-trica
tismo por proyeccin o cada de la vctima. electroporacin. El resultado es una necro-sis masiva de la o por rayo en la escena, se debe tener en cuenta:
En la fulguracin producida por un rayo la piel no muestra extremidad que forma parte del trayecto de la corriente,
Lesiones viscerales inicialmente lesiones. Las quemaduras profundas se pre- generalmente la extremidad superior, que-dando plida, fra e En caso de choque elctrico, si la vctima sigue en contac-to
sentan en menos del 5% de los casos. En todos los casos se insensible. La necrosis muscular puede extenderse a sitios con la corriente, se debe interrumpir sta por personal
La lesin de vsceras slidas es rara, aunque a veces se daa el presentan quemaduras superficiales que se clasifican como: distantes de las lesiones observadas en la piel, pudindose autorizado. Cuando se trata de corriente de alto voltaje el
pncreas o el hgado. Las lesiones de vsceras huecas in- producir sndromes compartimentales secundarios a la personal de atencin prehospitalaria no debe acercarse por la
cluyen vescula, intestino delgado, intestino grueso y veji-ga, Quemaduras lineales en reas hmedas o de acumula-cin de isquemia vascular y el edema. El msculo necrtico y la posibilidad del arco elctrico. Una vez que la esce-na del
siendo las ms frecuentes la necrosis hemorrgica del agua (axilas) isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el accidente est controlada, se debe hacer una rpida valoracin
pncreas o vescula biliar. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por crecimiento de clostridium; la gangrena ga-seosa y la sepsis del paciente con la secuencia CABD y en caso de alteracin
cigarrillos a menudo con una concentracin mayor en pueden presentarse. en alguna de estas se debe dar inicio a las ma-niobras de
Puesto que la lesin mecnica est frecuentemente impli-cada forma de rosetn. Se deben a lesiones mnimas de con- reanimacin durante el tiempo necesario segn los protocolos
en la lesin por energa elctrica, se debe pensar en la tacto elctrico. Los vasos sanguneos y los nervios se daan severamente y establecidos.
posibilidad de una lesin intraabdominal, por lo que es Quemaduras en pluma, que no son verdaderas quema-duras y pueden poner en peligro al resto de la extremidad, sien-do
necesario descartarla ante cualquier dolor abdominal o parecen ser un complejo causado por la lluvia de necesaria la realizacin de amputaciones en el 60% de los El monitoreo electrocardiogrfico debe realizarse lo antes
situacin inexplicable de shock. Un 25% de las vctimas electrones inducida por el rayo. Dan una imagen de casos. Esta inmensa destruccin muscular provoca la posible y la fibrilacin ventricular, asistolia o arritmias gra-ves
presenta nuseas, vmitos y un 13% ulceras de estrs. En helecho y se deben al tatuaje producido por fulguracin liberacin de sustancias intracelulares al torrente sangu-neo y deben ser tratadas con las tcnicas estndar de soporte
lesiones viscerales de rganos como pulmones, corazn o limitada de la electricidad sobre la piel. Las quemadu-ras la rabdomiolisis puede deteriorar la funcin renal como avanzado de vida. Si la desfibrilacin o cardioversin son
cerebro, en los cuales puede haber destruccin de tejidos, trmicas se producen al incendiarse las ropas cau-sadas al consecuencia de las elevadas cantidades de miog-lobina necesarias se aplicarn los niveles de energa recomendados
hemorragias y otros daos severos, es importante conside-rar calentarse piezas de metal que la vctima porta cuando se circulante. Puesto que la insuficiencia renal es una en los protocolos universales. La intubacin orotraqueal puede
la funcin renal. Si ocurren quemaduras severas con la produce el accidente. complicacin severa, no debera retrasarse el tratamiento y ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en cara, boca
consiguiente prdida de lquidos y electrolitos, la persona comenzarse antes del diagnstico analtico o que el pa-ciente y cuello por el intenso edema, por lo cual el ma-nejo agresivo
puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorpo-rada Lesiones en las extremidades presente oliguria u orina colrica. La hipercalemia se presenta de la va area es fundamental.
al torrente sanguneo llega a los riones ocasionando necrosis frecuentemente y puede agravar la tendencia preexistente a las
tubular e insuficiencia renal aguda, despus de una Las lesiones seas pueden ser ocasionadas directamente por la arritmias. Cuando la vctima se encuentre en un lugar de difcil acceso
destruccin grande de tejidos. electricidad (aunque no es comn), por contracciones muscu- como es el caso de un poste o torre de cableado, se debe
lares convulsivas que acompaan al choque o debido a trau- Probablemente la diferencia ms importante entre las lesio-nes iniciar primero la ventilacin y bajar a tierra lo antes posible
Lesiones Cutneas matismos derivados del lanzamiento o cada del accidentado a por alto voltaje y la fulguracin es la duracin de la exposicin para instaurar el soporte bsico de vida. Debe presumirse la
causa de la prdida del equilibrio. El trauma puede presen- a la corriente. Esta exposicin tan corta hace que la prediccin posible lesin de la mdula espinal y tomarse las medidas
Las quemaduras son, junto al paro cardaco, las lesiones ms tarse como consecuencia de la proyeccin de la persona tras la de las lesiones en la fulguracin sea ms com-plicada que la apropiadas protectoras de estabilizacin hasta que pueda
devastadoras. Las zonas ms frecuentes de contacto con la contraccin opisttona causada por la corriente que pasa a que se produce por alto voltaje, ya que no existen datos en excluirse, basndose en la historia clnica o radiologa.
corriente elctrica son las manos y el crneo y las reas ms travs del cuerpo y por la explosin o implosin producida humanos suficientes para valorar los efec-tos de descargas
comunes de tierra son los talones, aunque pue-den presentarse como consecuencia del calentamiento instantneo del aire y su masivas en tan corto tiempo. La corriente del rayo puede fluir Deber quitarse la ropa de la vctima y tomar medidas para
mltiples contactos y puntos de tierra. Un tipo peculiar de rpido enfriamiento. Este calentamiento por s mismo es lo internamente por un periodo corto y causar cortocircuito en los prevenir la hipotermia. Monitorear y realizar un elec-
quemadura asociada a lesiones por energa elctrica es la suficientemente prolongado como para ocasionar severas sistemas elctricos del cuerpo, pero rara vez causa quemaduras trocardiograma de 12 derivaciones, en caso de traslado
quemadura del beso la cual ocurre en los pliegues flexores. quemaduras. As mismo, los espasmos violentos musculares significativas o destruccin tisular. Las quemaduras y la falla prolongado, de lo contrario se realiza monitoreo cardaco
Una variedad especial de lesin por bajo voltaje es la generados por la corriente alterna pueden producir fracturas, renal por mioglobinuria juegan un papel mnimo en la durante el transporte y el ECG se tomar en el mbito hos-
observada en la boca, secundaria al chupar los cables luxaciones y heridas mltiples. fulguracin, mientras que el paro cardaco o respiratorio, el pitalario. En caso de existir cualquier anomala, el moni-toreo
elctricos, siendo la lesin ms comn en nios menores de 4 espasmo vascular, el dao neurolgico y la inestabilidad deber continuarse al interior del hospital al menos durante 48
aos. Estas quemaduras afectan a los mscu-los orbiculares y La lesin trmica en los huesos como consecuencia de su alta autonmica constituyen las principales lesiones. horas. Si en las primeras horas no han apareci-do arritmias,
son preocupantes cuando se compromete resistencia provoca necrosis del periostio y formacin normalmente ya no se presentan. Sin embar-

go, el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta Las lesiones elctricas deben tratarse ms como un trauma- hemodinmica y de la funcin renal del paciente, se debe Mscara facial simple
alguna de estas caractersticas: paro cardaco, prdida de tizado por aplastamiento que como un quemado, debido a la proceder a la colocacin de una sonda vesical. Si existe rab- Mscara de no reinhalacin con reservorio
conciencia, arritmias, antecedentes de enfermedad cardaca o gran cantidad de tejido daado bajo la piel normal. No se domiolsis se deber mantener una diuresis de 1-1.5 ml/Kg/h Laringoscopio
factores importantes de riesgo, hipoxia, dolor torcico o pueden aplicar frmulas en relacin con la superficie que- si la orina es colrica y de 0.5 a 1 ml /kg/h cuando no. Tubos endotraqueales
sospecha de lesin por conduccin. mada para el aporte intravenoso, las necesidades pueden Mscara larngea
duplicar los clculos obtenidos basndose en la regla sobre Se deben hacer pruebas de laboratorio incluyendo: cuadro Tubo en T
En caso de quemaduras leves, debe sumergirse inmediata- superficie corporal quemada. Se recomiendan el empleo de 7 hemtico, electrolitos, nitrgeno urico (BUN), creatinina, Ventilador mecnico de transporte
mente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque ml/Kg/% de superficie quemada, (aproximadamente 1.7 veces glicemia, proteinemia y albuminemia, enzimas hepticas y Aspirador de secreciones
trmico. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparez-ca la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso cardacas, pruebas para transfusin, orina y gases sangu-neos. Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea
el dolor. De no ser posible sumergir en agua la parte afec-tada, administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis La profilaxis antitetnica est indicada de acuerdo con el
puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empa-pada en horaria superior a 70 ml/h y as prevenir la insufi-ciencia renal esquema de vacunacin del paciente. Equipo para accesos venosos
agua fra, cambindola constantemente. En cuanto a las inducida por la mioglobinuria. El empleo de fluidos en los Catteres de diferentes tamaos
lesiones necrticas, basta con apartarlas de fuentes de calor y nios debe ser ms cauteloso pues su toleran-cia a la La principal causa de muerte es el paro cardiorrespiratorio y es Equipo de macrogoteo
protegerlas de la sobreinfeccin. Por tanto, las que-maduras hiperhidratacin es menor y en ellos es ms comn el edema poco probable que una persona sobreviva a un choque Cristaloides
deben ser cubiertas con apsitos estriles. que la mioglobinuria. elctrico con circulacin de corriente por el centro respira-
torio en el sistema nervioso central. En ausencia de paro, los Equipo para control de hemorragias
Aunque la presencia de mltiples vctimas suele presentarse Al contrario de lo que se recomienda en la electrocucin, si el pacientes tienen una baja probabilidad de morir por otras Apsitos
slo en caso de fulguracin y dado que las vctimas que no paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se presentan causas, siempre y cuando se haga un adecuado manejo des-de Vendas
presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente, general- en pacientes alcanzados por un rayo, se deben restringir los el comienzo. Gasas
mente no lo presentan posteriormente, es importante sealar lquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la
que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar presin intracraneana. Algunos pacientes pueden presentar RECURSOS NECESARIOS Equipo de monitoreo
a las vctimas que parecen clnicamente muertas antes que a hipertensin arterial transitoria que en ocasiones puede Desfibrilador
aquellas que presentan algn signo de vida, esto cons-tituye la alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistlica. Esta Para la atencin de pacientes vctimas de una electrocu-cin, Monitor de signos vitales
excepcin de las normas aceptadas de triage. situacin debe controlarse para evitar empeo-rar posibles independientemente de cual sea su origen, hay que tener en Oxmetro
lesiones cerebrales. cuenta lo siguiente:
Los pacientes con lesiones elctricas requieren a menudo una Historia clnica
combinacin de soporte cardaco y cuidados traumticos, ya El paciente con lesin elctrica es generalmente incapaz de A. Cortar el flujo de la corriente, si es asequible y seguro para Registro de atencin
que presentan frecuentemente lesiones por trauma, quema- relatar una buena historia de los hechos, ms aun cuando la el auxiliador Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS
duras y dao miocrdico. Debe comenzarse al menos con una severidad de la lesin se acompaa de shock e hipoxia, in- Utilizar proteccin personal aislante (Glasgow Coma Score)
va intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del consciencia o confusin. Recoger la historia de los testigos o Utilizar objetos no conductores Otros
grado de la lesin. El uso de camillas rgidas, como en otros del personal de emergencia sobre el tipo de fuente elctrica, Contar con equipo de bioseguridad Sondas vesicales
traumatizados, es til para la movilizacin y el transporte. Las duracin del contacto, factores ambientales en la escena y Contar con equipo mdico de rescate: Sonda nasogstricas
fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas medidas de resucitacin, puede ser de ayuda. Tambin de-ben
con vendas estriles secas. Las extremidades que se queman investigarse antecedentes mdicos, estado de la vacuna-cin Equipos de inmovilizacin COMPLICACIONES
deben estabilizarse en posicin funcional para minimizar el tetnica y alergia a medicamentos, entre otros. Collar cervical
edema y la formacin de contracturas. Durante el transporte, Camilla de espina larga El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o
es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de Todos los pacientes con lesin elctrica por alto voltaje de-ben Inmovilizadores laterales de cabeza como evento final despus de una larga y complicada es-
las extremidades. La fasciotoma o la escarotoma tempranas ser trasladados a un hospital y realizarles un electro- Cintas de fijacin tancia hospitalaria. El dao cerebral severo por hipoxia
pueden constituir elementos de proteccin definitiva en casos cardiograma, anlisis de enzimas cardacas, uroanlisis para durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las
de sndrome de compartimiento cerrado y lograr el salvamen- mioglobina, hemograma y estudios radiolgicos apropiados a Equipo de va area y ventilacin lesiones elctricas como por rayo. Arritmias como la taqui-
to de tejidos al impedir la necrosis isqumica. Por ello en pre- sus lesiones. Los esfuerzos de resucitacin deben se-guirse en Fuente de oxgeno cardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la
sencia de destrucciones masivas la demora en la desbridacin urgencias con adecuada perfusin de fluidos y puesto que la Dispositivo bolsa- vlvula-mscara lidocana, la taquicardia supraventricular y fibrilacin
adecuada resulta desastrosa. diuresis horaria es un indicador de la Cnulas oro y nasofarngeas auricular a los antiarrtmicos habituales.

La mayora de las complicaciones son derivadas de las precisan de mltiples intervenciones quirrgicas, lo que En conclusin, el personal de atencin prehospitalario
quemaduras y de las lesiones traumticas, incluyendo in- prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de debe tener en cuenta los siguientes lineamientos:
feccin, miositis por clostridium y mioglobinuria. La in- neumonas nosocomiales o infecciones sistmicas por
cidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber grmenes oportunistas como es el caso de micosis sistmi-cas. No ingresar al rea si no est entrenado para ello y cuenta con
descendido gracias a la instauracin de fluidotera-pia La sepsis es la complicacin que con mayor frecuen-cia causa los elementos especficos en el manejo de esta escena. No
adecuada. Si la insuficiencia renal aguda est presente, deben la muerte y administrar antibiticos profilcticos no ha intentar ser hroe.
tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga demostrado prevenirla.
excesiva de lquidos. En este caso es obligatoria la colocacin Recordar que los trayectos horizontales (hombro-hom-bro)
de un catter de presin venosa central (PVC) y el paciente se Las secuelas psiquitricas prolongadas incluyen cambios en la son ms deletreos que los verticales (brazo-pie) en
someter a hemodilisis peridicas. imagen del cuerpo, problemas maritales, incapacidad para trminos generales.
seguir trabajando en la misma profesin y suicidio. Todos los
Pueden presentarse complicaciones neurolgicas como prdida de pacientes con quemaduras elctricas importantes deberan ser Considerar y manejar al paciente como vctima de trau-ma.
conciencia, alteracin de memoria y concentracin, dao de ingresados en centros especializados con expe-riencia para el
nervios perifricos y sndromes espinales tardos; tambin se han correcto tratamiento quirrgico y plastia de las mismas.
descrito lesiones de motoneurona inferior con RMN me-dulares Adems del cuidado de las quemaduras, necesi-tan Realizar el CABD siempre con control de columna cer-vical.
normales. El dao cerebral puede dar lugar a un tras-torno rehabilitacin fsica y muchos requieren apoyo psicol-gico,
convulsivo permanente. La TAC craneal y la RNM son de teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden Considerar siempre la aparicin de quemadura de va area y
utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben reali-zarse originarse en su vida, debido a las lesiones residuales. necesidad de manejo de va avanzada y defini-tiva
en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de precozmente.
conciencia. En la fulguracin la muerte cerebral por accin Las quemaduras elctricas deben ser tratadas como tales y
directa es una de las causas ms frecuente de muerte sbita. debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. Los Tener cuidado con el uso de medicamentos como la
pacientes asintomticos con lesiones por bajo voltaje en Succinilcolina en el manejo avanzado de la va area.
Muchos de los sntomas que presentan las vctimas de la ausencia de quemaduras, cambios electrocardiogrficos o
fulguracin, como parlisis de la extremidad inferior y los pigmentacin de la orina pueden ser dados de alta y deri- Recordar la probable aparicin de fibrilacin ventricu-lar en
neurolgicos de confusin y amnesia, se resuelven con tiempo vados para seguimiento. Los pacientes deben ser informa-dos los casos de corriente alterna y de asistolia en lesin por
y observacin una vez que se han descartado las lesiones sobre posibles lesiones tardas como cataratas, debili-dad o rayo.
intracraneales y espinales. parestesias. Considerar igualmente la aparicin de arritmias carda-cas y la
necesidad de monitoreo permanente.
El abdomen agudo por perforacin de vscera hueca y las lceras de Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo vol-taje
estrs son las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes. en embarazadas. Todas las embarazadas con lesiones No demorarse en la escena si tiene dificultades para los
elctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se accesos venosos, recordar que el shock hipovolmico tarda
Adems de las fracturas y lesiones producidas, ya sea por el encuentren en el segundo o tercer trimestre deberan reci-bir horas en presentarse.
trauma o por las contracturas musculares, se han descri-to monitorizacin fetal y supervisin por el resto del em-barazo.
hasta fracturas escapulares; los huesos tambin pueden Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la Tener cuidado de producir hipotermia.
necrosarse. Los huesos del crneo y de la mano son los ms posibilidad de aborto espontneo.
afectados por esta complicacin y posteriormente cuando la Los pacientes vctimas de electrocucin por rayo deben ser
necrosis sea se ha reabsorbido, se pueden ver imge-nes El tratamiento de pacientes peditricos con quemaduras orales agresivamente reanimados durante largo tiempo si se
radiolgicas de secuestros, reacciones peristicas, os- es ms complejo. Hay evidencia de lesiones cardacas, encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR).
teocondritis, cambios articulares y en el nio alteraciones en necesidad de monitorizacin y mioglobinuria concomitan-tes
los cartlagos de crecimiento. con lesiones orales aisladas. En general, estos pacientes Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma
necesitan de cirujanos y estomatlogos para plantear des- craneoenceflico (TEC) u otro tipo de trauma al ser
Las causas ms comunes de mortalidad hospitalaria son la bridamientos y fijadores orales y en ocasiones ciruga de lanzado por la descarga.
neumona y la sepsis. Los pacientes con lesiones severas reconstruccin.

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Lesiones por
Aplastamiento
Wilmer Botache Capera, INTRODUCCIN causado por una fuerza esttica de compresin sobre el puede comprometer la viabilidad de la extremidad y hasta ser
MD Cirujano General, msculo esqueltico y se caracteriza por el dao del tejido incompatible con la vida, especialmente cuando existeel
Universidad Surcolombiana; Las lesiones por aplastamiento no estn descritas en la literatura mdica desde hace mucho muscular, la insuficiencia renal aguda y la muerte. compromiso de multirganos y multisistmicos.
Fellow en Ciruga de tiempo. Fueron reconocidas por primera vez en el terremoto de Messina Italia en 1908 de 7,5
Trauma, Universidad del grados en la escala de Richter,que dej como resultado ms de 58.000 muertes A principios del Existe un estado fisiopatolgico muy similar, conocido como Es importante conocer la historia clnica del trauma y el
Valle. siglo pasado, reportes presentados por Bossar, Von Colmers y Frankenthal reportaban casos de el sndrome de pseudoaplastamiento, que se presenta mecanismo de la lesinodel evento, para lograr estable-cer la
falla renal aguda en vctimas de terremotos, colisiones ferroviarias y confrontaciones blicas, especialmente en pacientes que sufren traumatismo cerra-do probabilidad ysospecha dela presencia del SA, te-niendo en
pero no fue sino hasta que, en 1941, Bywaters y Beall describieron una serie de hallazgos en 16 persistente con objetos de metal o de madera, y con ma-yor cuenta que el factor del tiempo y la exposicin del
Alejandro Gmez lva- civiles, luego del bombardeo de Lon-dres. Ellos hallaron en los pacientes parestesias, paresias y compromiso si cursa con un grado de deshidratacin severa. atrapamiento de la extremidad. Se considera que una
rez, TEC EM Tecnlogo en gran edema en los miembros que estuvieron atrapados durante algunas horas, pero el hallazgo Es el caso identificado en las vctimas del secuestro; otra compresin mayor de 1 hora es de alto riesgo para esti-mar la
Atencin Prehospitalaria, ms importante era la insuficiencia renal aguda por el mecanismo definido como isquemia de situacinclnica puede ocurrir en una extremidad con fractura presencia del SA, incluso en alguno casos el SA se ha
UNAC; Profesor de Trauma reperfusin. Con los aos, se presentaron cada vez terremotos y ms pacientes atrapados y menor,con trauma a repeticin y con compromiso de masa presentado en un periodo de tiempo con menos de 20 minutos
y Cuidado Cardiovascular mejor de manera sustancial el pronstico de los pacientes, a la vez que el tratamiento fue ms muscular, porque tiene efecto acumulativo similar a la lesin de exposicin.
de Urgencias UNAC. eficiente desde las instancias inciales del rescate. por aplastamiento.
En 1987, Stewart mencion que las lesiones graves por
Es muy importante asociar el cuadro clnico del sndro-me por aplastamiento y que daan ms de un rgano del sistema son a
Andrs M. Rubiano En la historia ms reciente, en los terremotos de Armenia (ExUnin Sovitica), fue-ron aplastamiento con el sndrome compartimental y la menudo fatales, especialmente si el rescate se pro-longa. Por
Escobar, MD admitidos en el Hospital de Yerevan un total de 800 pacientes, de los cuales 480 presentaban rabdomiolisis por trauma, pero se debe diferenciar so-bre la esta razn, se debe tener en cuenta que una le-sin en las
Neurocirujano de Trauma y sndrome de aplastamiento (un equivalente al 58%) y de estos, 185 presentaron insuficiencia rabdomiolisis traumtica sin compresin. Aqu se cuentan las extremidadesse puede obtener una mayor tasa de
Cuidado Crtico; renal aguda. En Mrmara, Turqua, en 1999,se present un terremoto de 7,4 en la escala de quemaduras extensas, quemaduras elctricas, ejercicio intenso supervivenciasi el rescate es pronto; sin embargo puede
Jefe de Urgencias, Hospital Richter, que dej 17.000 personas muertas y 639 personas con sndrome de aplastamiento, de sostenido, mordeduras de serpientes vene-nosas y otras causas resultar muy comprometido en la extremidad por amputa-
Universitario de Neiva; las cuales 477 debieron ser sometidos a hemodilisis. En el terremoto de Kobe, Japn, se de rabdomiolisis no traumticas:por drogas (alcohol, herona, ciones, fracturas y amplias heridas.
Profesor de Neurociencias, reportaron 372 pacientes con sndro-me de aplastamiento (SA). cocana, fenilciclidina, anfeta-minas) y por
Universidad Surcolombiana; medicamentos(clofibrato, estatinas, estatinas y gemfibrozil). FISIOPATOLOGA
Chairman Comit Estn tambin las inducidas por anestsi-cos (halotano,
Prehospitalario, Sociedad En Colombia se han presentado varios casos importantes en los que, desafortunada-mente, no succinilcolina), neurolpticos (fenotiazinas, El sndrome de aplastamiento est definido como la ma-
Panamericana de Trauma. contamos con una estadstica importante. Los casos ms destacados sonla avalancha de Armero butirofenona),hipertermia (ataque de calor, hipertermia nifestacin sistmica de la lesin muscular que puede ser
en 1985, donde se produjo un saldo aproximado de 25.000 muer-tes, pero no existen reportes maligna), infecciosas (estreptococo, salmonella, malaria), de producto de un trauma directo o de la lesin producida por el
de lesiones especficas, y menos aun de un tratamiento tem-prano para las lesiones por causainflamatoria (polimiositis, dermatomiositis, sndrome de fenmeno de isquemia-reperfusin, y que se carac-teriza por
aplastamiento. En Armenia, Quindo, en 1999 se present un terremoto de 6,2 en la escala de fuga capilar) y otras como lasmetablicas, endocrinolgi-cas y la presencia de shock, insuficiencia renal, y des-equilibrio
Richter, en el que fallecieron 858 personas. All se presentaron 5.237 pacientes con lesiones que por alteraciones electrolticas(hiponatremia, hipernatre-mia, cido-bsico y electroltico.
no fueron agrupadas estadsticamente, pero que, en su orden,fueron: politraumatismo, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia).
traumatismo craneoenceflico severo, aplastamiento y sofocacin mecnica. No obstante, El sndrome de aplastamiento es asociado con la hipocalcemia
predominaron traumatismos super-ficiales, laceraciones, heridas, traumatismos vasculares y El sndrome de aplastamiento se debe a un mecanismo de- que causa el transporte de calcio extracelular hacia el interior
fracturas simples. lesin por presin sobre el tejido muscular esqueltico; se del msculo lesionado. Sugiere que la actividad de la enzima
presenta con manifestaciones locales y sistmicas. En esta si- sodio-potasio-adenosina-trifosfatasa sarcolmica est alterada
Una estadstica local demuestra que, tras la ola invernal del 2008 en la ciudad de Mede-lln, por tuacinclnica, a mayor presin o aplastamiento y asociada a en el msculo daado. La reduccin de la actividad de esta
causas de deslizamientos han muerto ms de 35 personas, y existe un registro de atencin un mayor tiempo de exposicin, mayor es la injuria sobre las bomba inica puede disminuir la salida de sodio del sarco-
prehospitalaria de una persona con sndrome de aplastamiento. clulas musculares y elresultado es unpeor dao del tejido. plasma e interferir indirectamente con el flujo de calcio desde
la clula. El calcio citoslico libre se incrementara y activara
El SA corresponde principalmente al trauma de las extremidades, y est fuertemen-te El SA afecta ms frecuentemente las extremidades inferiores, proteasas neutras que pudieran romper miofibrillas. La com-
relacionado a factores como desastres naturales, accidentes laborales, accidentes de seguido por las extremidades superiores ymuy ocasionalmen- presin muscular de por s incrementa el escape de iones de
trnsito,conflictos blicos de guerra y en el terrorismo. El SA traumtico es generalmente te el dorso y la cabeza. De acuerdo a la severidad de la lesin calcio por la membrana de las clulas musculares y nerviosas.
465 Guas Trauma

El sndrome de aplastamiento no es una entidad que se se refleja de manera inicial en cambios en el electrocardio- La presentacin clsica debe reconocerse con la presentacin las mioglobinas y los fosfatos y se considera un importante
presenta por s sola; en la mayora de los pacientes se en- grama. Los hallazgos electrocardiogrficos estn muy bien de las 5Ps como norma nemotcnica coadyuvante a un buen factor de proteccin renal.
cuentra con otros traumas agregados que hacen de esta una definidos; los niveles normales de potasio es de 50 mEq/k, de juicio clnico. As, de acuerdo con esto, es necesario evaluar
lesin potencialmente letal. los cuales el 98% se encuentra en el espacio intracelular y un en la extremidad comprometida los siguientes signos: El control del equilibrio cido-bsico tiene una importan-cia
2% en el espacio extracelular. Este equilibrio se mantiene que va mas all de la funcin renal; est involucrada de la
Cuando una extremidad queda aplastada la ausencia de gracias a la bomba sodio potasio ATPasa, pero a medida que Pain (Dolor) misma forma con la funcin cardiaca y neurolgica. La
irrigacin y, por ende, la hipoxemiatisular se traduce en li- trascurre el tiempo y de acuerdo con la severidad de la Pulso Ausente. disminucin del Ph disminuye la respuesta cardiaca a las
beracin de toxinas. En primera instancia la oxidacin de la compresin, el metabolismo anaerobio favorece la con- Parlisis. catecolaminas endgenas, induciendo bradiarritmias.
glucosa se lleva a cabo por la va anaerobia y por esta razn se centracin extracelular de potasio y con un rin en falla este Palidez.
produce gran cantidad de lactato; este lactato es un importante evento se torna aun ms catastrfico. De manera que los Parestesias. Los recursos bsicos que se requieren son:
productor de acidosis, sumado a otros factores como la pacientes atrapados requieren una estrecha vigilancia en busca
liberacin de radicales libres. En el proceso se libera gran de alguno de los siguientes hallazgos: El tiempo de evolucin es un factor primordial. La literatura Equipo de monitoreo electrnico de signos vitales, que
cantidad de mioglobinas que contribuyen de una ma-nera actual habla de tiempos de compresin entre 4 a 6 horas, pero permita registro continua de la actividad elctrica del
fundamental con el desarrollo de rabdomiolisis. Ondas T picudas con intervalo QT normal o un poco reducido. es fundamental determinar la severidad de la compresin de- corazn.
Prolongacin del intervalo PR con depresin del ST. bido a que, en una compresin severa, con solo 1 hora basta Ventilador de transporte.
La rabdomiolisis genera una inhibicin de la actividad biol- Desaparicin progresiva de la onda P. para iniciar una produccin muy importante de mioglobinas. Equipo de manejo avanzado de va area.
gica del oxido ntrico, contribuyendo a una vaso constriccin Bloqueocardiacoprogresivo. La mioglobina no es detectable hasta que sus niveles plasm- Equipo de pequea ciruga (empleado slo por mdicos con
renal. Es importante recordar que un paciente con sndrome de Arritmias de origen ventricular (taquirritmias de com-plejos ticos excedan 1,5 mg %, equivalentes a la destruccin de 100 entrenamiento).
aplastamiento es un paciente que por la hipovolemia y por anchos). g de msculo esqueltico (6 g de mioglobina excretadas en la Equipo de asepsia y antisepsia.
procesos hipxicos se encuentra con una irrigacin re-nal Paro en sstole. orina equivalen a la lisis total de 2 kg de msculo). La magni- Medicacin de reanimacin avanzada.
diezmada. Por esta razn, el paciente se encuentra en acidosis; tud de la concentracin urinaria de mioglobina, determinada Analgsicos (ver gua analgesia y sedacin)
dichodesorden cido-base favorece la precipitacin de la El mecanismo de regulacin de los niveles sricos de po-tasio por la mionecrosis, depender del desarrollo muscular, del Sedantes (ver gua de analgesia y sedacin)
mioglobina, de los fosfatos y uratos en los tbulos re-nales, se basa en mecanismos renales y extrarrenales. En el sndrome contenido de mioglobina en el msculo, de su grado de fija- Kayexalate.
causando una necrosis tubular y generando retencin y de aplastamientos los ms importantes son los extrarrenales, cin a las protenas del plasma, de la concentracin plasm- Manitol.
acumulacin de desechos nitrogenados y aumentando las como la insulina, las catecolaminas con efecto 2, la tica de mioglobinas, de la magnitud del filtrado glomerular y Beta 2 inhalados.
concentraciones de desechos txicos. Este se convierte en un aldosterona, el equilibrio cido-bsico y la osmolalidad del flujo urinario. Este comportamiento no ser igual en Dextrosa al 10%.
crculo vicioso, en vista de que la acidosis contribuye la fa-lla plasmtica. Los altos niveles tambin tienen en efecto personas desnutridas, sedentarias o deportistas, de la misma Insulina cristalina.
renal y una vez iniciada la falla renal la acidosis tiende a devastador sobre las estructuras muscu-lares; en primera forma la produccin de mioglobinas es simultanea con la Coloides y cristaloides.
empeorar con el consecuente desequilibrio hidroelectroltico. instancia se presentas parestesias, con la consecuente produccin decreatinoquinasa, creatinofosfatasa, creatinina, Bicarbonato de sodio ampollas
aparicin de debilidad en varios grupos musculares. Luego se aldolasa, los precursores de la purina, adenonucletidos y las Gluconato de calcio.
Con un tiempo ms prolongado de aplastamiento se favo-rece presenta cuadriplejia flcida y fi-nalmente puede observarse proteasas neutras.
la aparicin de factores quimiotcticos, como leuco-trienos y parlisis de la musculatu-ra respiratoria, pero no es comn, ya EVALUACIN Y TRATAMIENTO
prostaglandinas, que son en potencia generadores de sndrome que con niveles de potasio tan altos no tarda mucho en El desarrollo del sndrome de aplastamiento est ligado de
de dificultad respiratoria (SDRA). Esto suele suceder con un presentarse la muerte por cardiotoxicidad. manera importante con estado cido-bsico; los pacientes Se debe establecer una evaluacin inicial enfocada en el
lapso de tiempo grande, pero es un punto importante a desarrollan acidosis metablica con alteracin de la brecha ABCD de trauma; evaluar si en la va area se pueden en-
considerar en vista de que muchos pacientes con sndrome de aninica. La brecha inica es la cuantificacin de los iones contrar con facilidad restos de polvo,poner un collar cer-vical
aplastamiento tienen lesiones de trax y algunas de estas traen En muchas ocasiones el paciente puede no presentar los orgnicos e inorgnicosy protenas de carga negativa[Na+] y administrar oxgeno de acuerdo con la oximetra hallada. Es
consigo contusiones pulmonares no menos importantes en el signos clsicos de aplastamiento, pero horas despus puede ([CI] + [HCO3]). La brecha aninica vara entre 8-12 mEq/L. muy portante contar con un oxmetro port-til, ya que el
pronstico de estos pacientes. presentar una importante triada que debe lla-mar la atencin proceso de liberacin del paciente puede ser prolongado y una
de los equipos de emergencia. En estos pacientes se presenta El Ph normal se encuentra entre 7,35 y 7,45; un Ph urina-rio administracin de oxgeno inadecuada puede ocasionar
Con el paso de las horas y el desarrollo de la insuficiencia gran edema en la zona afectada, shock y oliguria a mediano <5 precipitar ms de un 70% de la mioglobina, mien-tras un problemas graves. Es sabido que, con un suministro constante
renal, los pacientes atrapados inician un proceso insidioso plazo. Ph urinario > precipitara menos de un 5%. Los valores de Ph de oxgeno a alto flujo, se pue-de mantener una saturacin de
donde los niveles de potasio intravascular aumentan; esto por encima de 7,5 evitan la precipitacin de oxihemoglobina entre 98 y
Lesiones por Aplastamiento 466466 467467 Guas Trauma

100%. De la misma manera, la PO2 puede llegar a niveles Luego de esto debe establecerse la funcin circulatoria y, ante clnicos importantes en la parte de la extremidad afectada que camente adecuado. Lasindicaciones de amputacin bsicamen-te
superiores a 400 mmHg,lo que constituye un verdadero esla presencia de shock, es importante iniciar las media-das tenga contacto; el paciente puede presentar, adems de dolor, estn dadas por la imposibilidad de remocin de estructuras y
tado hiperoxidativo que puede complicar el cuadro clnico de antishock. Es importante canalizar dos venas con cat-teres parestesias, paresias y flictenas. Contine con la ad- situaciones de riesgo para elpersonal de rescate y para evitar
un paciente atrapado. cortos y de gran calibre y administrar solucin salina normal; ministracin de lquidos; bajo una estrecha supervisin m- tiempos prolongados en la escena. Slo debe realizarsepor par-te
el Lactato de Ringer podra empeorar el cuadro de dica se debe iniciar el soporte avanzado especifico. de personal mdico especializado y entrenado. Debe tenerse en
Se deben descartar las 5 lesiones potencialmente letales en hipercaliemia. El primer reto es establecer el origen del shock: cuenta que laamputacin puede presentar complicaciones, como
trax: taponamiento cardiaco, trax inestable, hemot-rax si este es por causa de sangrado es necesario reali-zar Ante la presencia de respiraciones rpidas y profundas (Res- prdidadefinitiva de la funcionalidad del miembro, dolor severo
masivo, neumotrax a tensin y neumotrax abierto. hemostasia y establecer si es un shock compensado o piracin de Kussmaul) se debe sospechar acidosis metab-lica por analgesia inapropiada, hemorragia incontrolable e infeccin y
Recuerdeque no solo consiste en evaluar la calidad de la descompensado. Si el shock es compensado y encontramos y se debe administrar Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/k, con sepsis tarda.
respiracin de un paciente:se debe asegurar que el paciente cifras de presin arterial cercanas a las normales, se inicia con una infusin mxima de 10mEq/l en 1 hora. Recuerde que por
continuar respirando. un bolo de 200 ml. Si fuese descompensado, se debe pa-sar un la va que se administra el bicarbonato no se debe administrar En el rea de trabajo es posible encontrarse con una si-tuacin
bolo de 2.000ml. La reanimacin hipotensiva no est el calcio ya que este se precipita en una mezcla insoluble de de stress. Hay que realizar cada paso de manera sistemtica y
Si se encuentran serios problemas en el manejo de la va area recomendada en estos pacientes debido a la disminucin de la carbonato de calcio. De la misma manera, si fuera necesario evitar la tentacin de realizar una liberacin rpida. Si el
y la oximetra se mantiene <90% debe establecerse filtracin glomerular. La eventual acidosisconvertira el administrar una aminapresora, se debe evi-tar administrarla mtodo es el Scoop and Run el pronstico del paciente ser
ventilacin con presin positiva con oxgeno suplemen-tario; pronstico del paciente en una situacin ms catastrfica. por la va por la cual se administra el bi-carbonato, ya que muy desfavorable.
si esta medida fuese insuficiente, debe considerar-se el uso de este, por su naturaleza bsica, puede des-naturalizarla. Si fuere
secuencia rpida de intubacin. Si seinicia una secuencia de Se contina con una detallada evaluacin neurolgica que necesario utilizar la va por la cual se estaba administrando el Un paciente atrapado puede presentar traumas asociados;
intubacin con apoyo farmacolgico, el uso de los incluya la escala de Glasgow, respuesta pupilar, los altos ni- bicarbonato, pase un bolo de 20ml de solucin salina normal mantngase muy atento ante la aparicin de signos de alar-ma.
medicamentos adecuados y el apoyo mdi-co disponible es veles de potasio estn relacionados con cuadriplejia o par- para lavar la vena. Si bien es cierto que estos pacientes tienen una inciden-cia
determinante. lisis de varios grupos musculares. Para que esto pase debe muy alta de entrar en shock, evale y revale, ya que el shock
pasar una cantidad de tiempo muy importante; de la misma Luego se debe iniciar una descompresin muy lenta. Eva-lu puede tener otro origen. Estudios actuales demues-tran una
El uso de bloqueadores no despolarizantes, tipo Succinil forma una persona puede encontrarse atrapada durante va-rios detalladamente la extremidad: es posible hallar flicte-nas que buena respuesta a la reanimacin temprana con coloides tipo
Colina, aumentan la disponibilidad de potasio extrace-lular; el das y luego de esto podemos encontrar causas intrn-secas simulan una quemadura de segundo grado. Este hallazgo es HES (Hidroxietilstarch) en bolos de 2 ml/kg, y
midazolam, eletomidato o el Propofol pueden ser una buena diferentes al trauma de crneo, que pueden alterar el sensorio. muy importante y demuestra una severa com-presin; por esta simultneamente iniciar la reanimacin con cristaloides. La
opcin. Sin embargo, el mdico que reali-ce la secuencia Entre estas estn la hipoglucemia y la encefalopa-ta urmica razn el tratamiento debe ser continuado de una manera solucin salina o la solucin salina isotnica o hipertnica al
establecer segn el estado clnico del pa-ciente cual es el por falla renal.Por eso es fundamental establecer el tiempo estricta: proceda a alinear la extremidad y a llevarla a posicin 3% o al 7% son alternativas tiles. Antes de iniciar la li-
medicamento disponible y la condicin hemodinmica y la que el paciente ha estado atrapado y la severidad y neutra y, si encuentra una herida, debe ser cubierta con beracin del paciente se recomienda iniciar un bolo de solu-
funcin cardiovascular y de acuerdo a este realizara la compromiso de las extremidades atrapadas. apsitos estriles. Es muy comn que una extremidad atrapada cin salina al 0,9% de 500 a 1000ml o un bolo de solucin
seleccin del medicamento ms apro-piado para este se encuentre fracturada; maneje la herida y evite el uso de hipertnica al 3% o al 7% de 3ml por kilogramo.
propsito. Siendo consecuentes con lo anterior, se debe realizar una frulas neumticas, pues no per-miten evaluar el color, el
glucometra. Como ya fue mencionado,los pacientes pue-den llenado capilar y pulso distal y generan un nivel de El paciente debe ser inmovilizado de acuerdo con las
Recuerde que si en la secuencia de intubacin utiliz lido- llevar mucho tiempo atrapados, y la falta de glucosa tiene compresin importante. En este caso es mucho ms til condicio-nes y el medio en el que se halle atrapado. El medio
cana (cada vez ms en desuso como medicamento de pre- grandes efectos deletreos, como acidosis, falla en la bomba utilizar frulas de PVC o de cartn y evitar la presin ms comn es el uso de una tabla de espina larga; la camilla
medicacin) y el paciente entra en paro cardiaco con fibri- Sodio Potasio ATPasa y otras ms. Si la glucome-tra est por excesiva. tipo Miller no es una buena opcin en vista de que la
lacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, debe debajo de 50 mg/dl, administre 200ml de dex-trosa al 10% en inmovilizacin espinal con este dispositivo no es ptima. Si el
evitarse el uso de amiodarona; debe continuarse con lido- 30 minutos y evalu de nuevo. Recuerde que los antecedentes En muchas ocasiones, durante el manejo del paciente en situa- espacio fuese un pro-blema para el uso de la tabla podra
calina, ya que la mezcla de estos dos antiarrtmicos tiene un mdicos y quirrgicos son muy im-portantes y el tratamiento ciones de colapso de grandes estructuras se considera la ampu- considerarse el uso de una camilla Sked.
importante efecto pro arrtmico. Por el estado general estos de un paciente diabtico puede eventualmente ser ms tacin no solo por lo difcil que pueda ser movilizar y levantar la
pacientes son muy susceptibles a presentar arritmias mortales; complejo. carga que genera el aplastamiento, sino por las condiciones de El uso de agonistas tipo Salbutamol a una dosis de 20 a 40
recuerde, cuando reanime, buscar las causas re-versibles del seguridad (dificultad para apuntalar las estructuras y condi-ciones mg estn recomendados para disminuir la hiperkalemia, pero
paro, ya que en un paciente con sndrome de aplastamiento las Confirmado el sndrome de aplastamiento, es necesario es- inseguras en la escena). En principio no se debe hacer las medidas utilizadas son temporales.Existen 4 formas de
opciones son limitadas: hipovolemia, hi-perkalemia, tablecer el tiempo y la severidad. El paciente debe ser mo- amputacin de miembros en la escena, ya que esto puedetraer manejar la hiperkalemia y se deben contemplar de acuerdo
hipoglucemia, trauma, hidrogeniones. nitorizado antes de iniciar la descompresin. Busque signos implicaciones legales para los mdicos, aunque parezca clni- con el estado del paciente y de los hallazgos inciales.

Con el calcio se obtiene un antagonismo de los efectos de Lo ms importante es seguir estrechamente a estos pacien-tes REFERENCIAS
membrana, dado que el calcio disminuya el potencial de con exmenes de laboratorio tipo ionogramas seriados, pero
umbral de la membrana, pero tiene un efecto transitorio y no en caso de una catstrofe, como un sismo de grandes Jagodzinski NA, Weerasinghe C, Porter K. Crush
reduce realmente los niveles de potasio. Por esta ra-zn, esta proporciones, el sistema hospitalario se encontrar colap-sado. injuries and crush syndrome. A review. Part 1:
terapia debe ser combinada con otras terapias para obtener un Por esto es importante continuar un manejo clnico con un thesystemicinjury. 2010; 6988.
resultado ptimo. El gluconato de calcio de administra va estrecho seguimiento de un equipo prehospitalario
intravenosa en una solucin al 10% 1 a 3g o 10 a 30ml en 5 multidisciplinario, siempre acompaado de un mdico con Bywaters EGL, Beall D. Crush Injuries with impair-
minutos, diluido en 20ml de dextrosa al 10% en agua vasta experiencia en el manejo de este tipo de situaciones. ment of renal function. Br Med J 1941;1:427-32.
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crush syndrome with marked hyperkalemia: Special
considerationfor the prevention of acute renal
La terapia que contempla el uso de diurticos para aumen-tar failure. Am J Em Med 1999; 17:617-619.
la eliminacin de potasio es controvertida en el mbito
prehospitalario por varias razones.Eluso de diurticos os- McLaren AC, Ferguson JH, Miniaci A. Crush Syn-
mticos aumentan la presin hidrosttica y por este meca- drome associated with use of the fracture-table. A
nismo se favorece sangrados ocultos; adems, puede exa- case report. J Bone Joint Surg 1987; 69(9):1447-9.
cerbar los desordenes hidroelectrolticos ya prexistentes.
Los diurticos de asa, tipo Furosemida, son recomenda-dos

ante una preservada funcin renal, pero establecer esto fuera
del hospital es una tarea compleja. La dosis recomen-dada es
de 40 a 160mg cada 6 horas, teniendo presente la eliminacin
urinaria. En el paciente en el contexto pre-hospitalario
actualmente no se recomienda el inicio de la terapia con
furosemida.

Paciente Suicida
Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIN Es frecuente, en atencin prehospitalaria, que en la evaluacin Intento suicida: Accin destinada, en criterio del paciente, a
Psiquiatra, inicial el paciente presente conducta suicida de baja letalidad (por causarle la muerte, aunque esa accin no sea mdica-mente
Programa de APH - Salud De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental y el Instituto Nacional de Medicina ejemplo, ingesta de cantidades muy pequeas de txicos, o significativa. Puede estar precedida o no por ideas o gestos
Mental de Centro Regulador Legal y Ciencias Forenses, se calcula que hay entre adultos colombianos hay cerca de 5 pequeas sobredosis de medicamentos, o heridas cortantes que no suicidas previos.
de Urgencias suicidios diarios, y una prevalencia de vida de 5% en intentos suicidas. En los adolescentes es ameritan sutura). En estas circunstancias recomendamos proceder
Emergencias, ms frecuente encontrar este tipo de urgencia. En 2010 el suicidio fue la tercera causa de a trasladar al paciente hasta una institucin hospita-laria donde RECURSOS NECESARIOS
Bogot. muerte violenta entre los 15 y 25 aos. Se trata de un motivo de consulta prehospitalaria pueda recibir atencin psicolgica o psiquitrica en crisis, puesto
verdaderamente frecuente; adems, el hecho de que la mayora de las personas con conduc-tas que la letalidad del intento no se correlaciona con la probabilidad Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidiscipli-
Marcela Rodrguez suicidas hayan tenido intentos previos, pone en evidencia la gran importancia de prestar una de recurrencia del evento o con la presencia de un trastorno de nario con un adecuado nivel de entrenamiento capacita-cin y
Psiquiatra atencin adecuada desde el primer momento del contacto del paciente y su familia con los base que requiera atencin. permanente actualizacin en las mejores evidencias clnicas y
servicios de salud. Aunque podra parecer trivial, una actitud inadecuada (por ejemplo de recomendaciones, el cual debe realizar un trabajo en equipo:
Alexander Paz Velilla, hostilidad o de total indiferencia ante la angustia que atraviesan el paciente y su familia durante ATENCIN DEL PACIENTE CON CONDUC- el mdico en el caso de las ambulancias medi-calizadas
MD Mdico Cirujano, un evento de este tipo, el limitarse solo al manejo toxicolgico prehospitalario y al traslado sin TA SUICIDA (TAM) y el paramdico (tcnico, enfermero o tecnlogo) para
Universidad de Cartagena; ninguna comunicacin) podra ser uno de los determinantes de que las personas afectadas las ambulancias bsicas (TAB).
Profesional especializado, rechacen posteriormente ayuda profesional. En nuestro medio las situaciones de conducta suicida ms
Consultor de Sistemas frecuentes son las intoxicaciones auto inducidas, ya sea por Mdicos (en el vehculo - TAM y Mdicos Reguladores de
de Emergencias Mdicas, El intento de suicidio, si bien es un evento frecuente en atencin prehospitalaria no constitu-ye ingesta de txicos, especialmente inhibidores de colinestera- Urgencias): Personal profesional de la salud en me-dicina con
Coordinador de Programas una enfermedad per se; se asocia con gran frecuencia a la depresin mayor y al abuso de etanol sas, o sobredosificacin de medicamentos. De ah que una de capacitacin y entrenamiento continuo en apoyo vital bsico y
de Educacin Mdica, o de otras sustancias. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia del Centro Regulador de las recomendaciones bsicas para hacer a los familiares de los cardaco avanzado, manejo de va area, medicamentos,
Profesor de Pregrado y Urgencias y Emergencias de Bogot, no siempre hay enfermedades puntuales asociadas. La pacientes es evitar almacenar medicamentos o txicos. En farmacologa farmacodinamia y biodisponibilidad de los
Posgrado; mayora de los casos ocurren en personas expuestas a situaciones vitales estresantes (ruptura de segundo lugar de frecuencia estn las heridas cortantes mismos, interacciones y contra-indicaciones,
Instructor de Instructores pareja, desempleo, problemas intrafamiliares) que desbordan sus habilidades de afrontamiento autoinfligidas. Para las medidas bsicas y especficas de esta- electrocardiografa bsica, identificacin y manejo de
Soporte Vital Bsico y en forma transitoria y las llevan a tomar decisiones desadaptativas. bilizacin toxicolgica o prequirrgica remitimos a las guas arritmias Debe tener experiencia en atencin de urgencias en
Avanzado Prehospitalario especficas, y nos concentraremos en el componente de salud salud.
y Urgencias. Cuando la conducta suicida se asocia a una enfermedad como la depresin, el acto suicida mental dentro de la intervencin prehospitalaria.
puede ser el resultado final de largos procesos en los que la estructuracin y la planeacin Paramdicos: Personal paramdico entrenado en proto-colos
Ludwig Pjaro conllevan a la comisin de intentos suicidas de mayor riesgo letal y de recurrencia. Otro posible Dentro del espectro que llamamos conducta suicida pue-den de reanimacin, soporte vital bsico, participe del avanzado,
Psiquiatra, Universidad contexto de la expresin suicida es la actividad psictica, en la que el paciente escucha rdenes considerarse varias situaciones: conocimiento del continuum de la reanimacin bsica y
Nacional; recibidas por voces que lo instan a matarse, o se genera intensa angustia por actividad avanzada, capacitado para apoyar el manejo de la va area,
Programa de APH - Salud alucinatoria auditiva. Finalmente, bajo estados de intoxicacin con sustan-cias pueden Ideacin de muerte: Es frecuente, en cualquier etapa de la accesos venosos perifricos o intraseos, ad-ministracin de
Mental de Centro Regulador presentarse expresiones suicidas, sea por desinhibicin propia de sustancias como el alcohol, o vida, que las personas ante situaciones difciles expresen medicamentos por diferentes vas (IV, IO, tubo endotraqueal),
de Urgencias por actividad alucinatoria por alucingenos. intenciones de querer morir (no de matarse). Este tipo de manejo de monitores desfibriladores, ventiladores y equipos
Emergencias, manifestaciones no ameritan atencin de urgencias, pero s de succin. Es el encargado de regis-trar adems la hora y
Bogot. Es frecuente el comentario automtico en los observadores de este tipo de eventos de que se evaluacin ambulatoria por profesional de salud mental, con dosis de administracin de los medi-camentos cuando se
trata de algo para llamar la atencin. Al respecto, debe recordarse que invariable-mente la miras a evitar progresin hacia riesgo suicida. requiera adems del acompaamiento en el monitoreo
conducta suicida es una salida a un problema o a una crisis que est causando intenso electrocardiogrfico.
sufrimiento, y por ello constituye un verdadero llamado de atencin, que nunca debe dejarse Ideacin suicida: Demostracin verbal, escrita o gestual de un de-
pasar desapercibido. Por esto insistimos en la necesidad de que el abordaje prehospitalario seo de autoeliminacin, que no necesariamente es llevada a cabo. Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar ca-
incluya una actitud emptica y envolvente hacia el paciente y su familia, hacindoles ver que pacitado en conduccin de vehculo de emergencia, sopor-te
del sistema de salud pueden esperar acompaamiento y asesora para lograr superar la situacin Gesto suicida: Un gesto suicida es un acto que puede enten- vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que
estresante, cualquiera que sea, aunque en el momento de la atencin prehospitalaria no se hable derse como preparatorio para la comisin del acto suicida, tal permitan una relacin adecuada de flujo de informacin con
explcitamente de ella (esto se realizar ms adelante, ya en un entorno hospitalario, tras la como comprar un txico o conseguir un arma, independien- los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y el
estabilizacin inicial del paciente). temente de que el acto se cometa o no. personal de los Centros Operativos.
475 Guas Trauma

Recursos fsicos: Ambulancia acondicionada segn nor-mas tacin psicomotriz o agresividad, debe remitirse a la gua Paciente con conducta suicida sin agitacin Desplazamiento: Las personas en situacin de
internacionales en perfecto estado mecnico; mo-nitores correspondiente al paciente agitado. desplazamiento son ms vulnerables a la conducta suicida, no
cardacos, desfibrilador bifsico o monofsico. Tambin son En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede ema- solo por la pro-babilidad de haber estado expuestos a
aconsejables los desfibriladores externos automticos, DESCRIPCIN DETALLADA nar de un familiar o allegado, o incluso del paciente mismo violencia, sino tambin por los cambios en su situacin
marcapasos transcutneo; equipo para el manejo definitivo de quien da a conocer el tipo de expresin suicida y solicita ayu- econmica, social y cultural, y alejamiento de redes de apoyo.
la V.A. (intubacin endotraqueal) y aditamentos extraglticos, Paciente agitado con inminencia de autoagresin da para superarlo. Estos casos se abordan con una entrevista Antecedente de intentos previos: Alrededor del 40% de los
incluyendo dispositivos de comprobacin secundaria cuyos objetivos principales son entablar relacin emptica pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un in-tento
(capngrafo o dispositi-vo detector esofgico); medicamentos Para este tipo de paciente, la solicitud de apoyo que se hace al (lograr que el paciente se sienta respaldado y confe en el previo.
de reanimacin avanzada (epinefrina, atropina, vasopresina, equipo de asistencia prehospitalaria usualmente la realiza un equi-po de atencin prehospitalaria) y evaluar el riesgo Antecedente de trastorno mental. Como se ha anotado previa-
dopami-na, amiodarona, adenosina, verapamilo, metoprolol, familiar, vecino o autoridad, refiriendo que el paciente est a suicida. De esto ltimo depende la conducta a seguir. mente, existe alta correlacin entre los suicidios y los intentos de
lidocana, etc. (Ver listado de medicamentos); bombas de punto de lanzarse al vaco, de cortarse con algn elemento o suicidio con patologa mental de base. Cabe llamar la aten-cin
infusin de medicamentos, elementos de bioseguri-dad de colgarse. En este caso es im-portante recolectar la mayor Evaluacin del riesgo suicida del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios para
(guantes, gafas, careta) y radiotelfono o telfono mvil para informacin posible de las condiciones de la escena con el fin episodio depresivo mayor, trastorno afectivo bipolar, y consumo
comunicarse rpida y oportunamente con el Centro Operativo. de solicitar el apoyo de organismos de socorro y rescate; estas La evaluacin del riesgo suicida se realiza teniendo en cuenta de sustancias psicoactivas (especialmente alcohol).
situaciones pueden llegar a alcanzar niveles de complejidad la informacin obtenida durante la entrevista con el paciente,
tales que hacen necesario montar un puesto de mando y permite definir la necesidad de hospitalizacin del paciente CARACTERSTICAS DEL INTENTO ACTUAL
unificado. en el momento. En general se toman en cuenta los factores de
Recursos logsticos: Un adecuado Sistema de Atencin de riesgo epidemiolgicos, caractersticas del intento, Letalidad del mtodo utilizado: A mayor letalidad del m-
Urgencias estructurado por redes, con un Centro Opera-tivo Ante la falta de colaboracin de estos pacientes, el objetivo expectativas inmediatas del paciente, la presencia de un grupo todo que se haya usado en intentos suicidas previos o en el
implementador del Centro Regulador de Urgencias y principal en estos casos es lograr una cercana fsica que de apoyo y evaluacin de criterios diagnsti-cos de depresin. actual, mayor es el riesgo suicida.
Emergencias o quien cumpla con sus funciones y comuni- permita inmovilizacin mecnica. El abordaje es igual al del Estructuracin del intento: Las personas que manifiestan
cacin con hospitales de II, III y IV nivel, e idealmente con paciente en estado de agitacin psicomotriz (Ver gua) y debe ideacin suicida de varias semanas previas al intento de
sus Unidades de Salud Mental. ser trasladado invariablemente a un Servicio de Ur-gencias FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLGICOS suicidio, con planeacin cuidadosa (por ejemplo, cuando han
que cuente con profesionales en el rea de Salud Mental. manifestado abiertamente sus intenciones a la familia, cuando
Dada la especificidad de la respuesta, el equipo de atencin Gnero: Los hombres tienen mayor riesgo suicida que las han dejado notas de despedida o han devuelto ob-jetos
pre-hospitalaria no necesita, en principio, insumos diferentes a mu-jeres, aunque estas ltimas hacen ms intentos. prestados, cuando han comprado ex profeso txicos o armas),
los de dotacin bsica para la atencin de este tipo de Se han adelantado discusiones sobre si se puede trasladar un Edad: Los adultos mayores y los adolescentes presentan obviamente tienen mayor riesgo.
urgencias, pero s debe contarse, en condiciones ideales, con paciente en contra de su voluntad, concluyndose que el mayor riesgo suicida que el resto de la poblacin.
auxiliar de enfermera con experiencia y entrenamiento equipo de atencin prehospitalaria siempre est actuando en Estado civil: Las personas que recientemente han perdido su EXPECTATIVAS INMEDIATAS DEL PACIENTE
especfico, y un especialista en psiquiatra con experiencia en defensa del derecho primordial a la vida del paciente, y en pareja sea por muerte o por separacin tienen mayor riesgo de
manejo farmaco-lgico y psicoteraputico en urgencias. No situaciones donde el paciente claramente presenta con-ductas suicidio, lo mismo que las personas solteras. Tener una pareja Persistencia de la ideacin suicida: Este elemento es crucial: Si
significa esto que una tripulacin bsica o medicalizada no patolgicas se acta presumiendo que no se encuen-tra en estable se considera un factor protector. en la entrevista el paciente confiesa intenciones inmediatas de
pueda abordar estas situaciones: como hemos sealado condiciones de ejercer su autonoma. Sin embargo, en Situacin laboral: El desempleo y los problemas econmicos suicidarse, o persiste con esta intencin despus de un intento, se
previamente, lo principal es acompaar a los procedimientos condiciones ideales esto debera ser respaldado por una son importantes factores de riesgo. considera con alto riesgo y debe trasladarse a un hospital.
prehospitalarios con una acti-tud humana y emptica, no solo evaluacin del especialista en psiquiatra. En algunos pa-ses Salud fsica: La presencia de enfermedades crnicas o disca- Presencia de un trastorno depresivo: Se consideran pacientes con alto
hacia el paciente, sino tambin hacia sus acompaantes. debe trasladarse el paciente hasta un juez que legalice la pacitantes, o de dolor crnico no manejado, eleva notoria- riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que
hospitalizacin involuntaria1, pero esto no se ha desarro-llado mente el riesgo suicida. resulten positivos, o quienes manifiesten claras intenciones inmediatas de
Es fundamental tener claro que cuando se ha presentado el en Colombia hasta el momento. Debe darse siempre una Religin. Las personas con frreas creencias religiosas, espe- suicidio. Se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente
intento como tal, la respuesta puede darla cualquier tipologa explicacin sencilla pero completa de la situacin y de la cialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohe- decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la informacin para
de ambulancia con su recurso humano, ya que lo que est necesidad de cada procedimiento indicado, obteniendo el sionados, tienen menos riesgo suicida que las dems. posteriormente lograr su objetivo. Por tanto, se hace necesario evaluar no
comprometido en ese momento es la vida del paciente y la consentimiento informado del paciente, o de la familia cuando Redes de apoyo: Pertenecer a un grupo familiar, deportivo, slo la informacin dada por el paciente sino tambin la propor-cionada
respuesta no incluye la esfera mental. En las circunstancias se presuma que el paciente no se encuentre en con-diciones de so-cial, cultural o de otra ndole, cohesionado y estable, es tal por familiares y allegados y la proveniente de la observacin directa
especiales donde el paciente presente agi- darlo. vez el principal factor protector. realizada por el equipo asistencial.
Paciente Suicida 476476 477477 Guas Trauma

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV PARA Por otro lado, si el paciente tiene un riesgo suicida bajo, o si iniciar procesos reflexivos en bsqueda de alternativas de
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR tiene un riesgo moderado pero cuenta con un ade-cuado apoyo solucin, a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa
familiar que le puede prestar supervisin y acompaamiento alrededor de sus sentimientos y actos.
Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas du-rante en el hogar, puede ser manejado en for-ma ambulatoria,
un perodo de dos semanas, que representan un cam-bio siendo remitido hacia el servicio de con-sulta externa de COMPLICACIONES
respecto a la actividad previa: psicologa y de psiquiatra y, en el caso de ser necesario,
instaurar manejo con antidepresivos de baja toxicidad como Quizs la complicacin ms frecuente que se puede llegar a
Estado depresivo la mayor parte del da, segn lo que indica el podra ser la fluoxetina en dosis inicial de 20 mg al da. El derivar de la expresin suicida es el suicidio. Por ello todos
sujeto o la observacin realizada por otros. trazodone en dosis entre 50 y 100 mg en la noche puede los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al pacien-
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el utilizarse si el paciente presenta insomnio. te. Es importante tener en cuenta las complicaciones expues-
placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte tas en las guas de manejo de paciente agitado, ya que como
del da o casi a diario, segn lo que indica el sujeto o la ob- CONSIDERACIONES PSICOTERAPUTI- se ha mencionado antes, en muchas oportunidades puede
servacin realizada por otros. CAS EN EL PACIENTE SUICIDA ser necesario aplicar estos protocolos en la contencin de
Prdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un pacientes con expresin suicida. Finalmente, es muy impor-
cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o pr- Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan tante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al ries-
dida o aumento del apetito casi a diario. de la expresin suicida es recomendable que para abordar al go suicida que presente el paciente, es preferible asumirlo
Insomnio o hipersomnio casi a diario. paciente se cuente con herramientas psicoteraputicas que como un alto riesgo y proceder en consecuencia.
Agitacin o enlentecimiento psicomotriz casi a diario segn lo favorezcan un mbito fsico y psquico de comprensin y
que indica el sujeto o la observacin realizada por otros. contencin. Para ello es necesario tener especial cuidado en
Fatiga o prdida de energa casi a diario. no expresar juicios de valor, sea a travs del lenguaje verbal o
Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados paraverbal, sobre los actos cometidos por el paciente. Ex-
(que pueden ser delirantes) casi a diario. presiones que desvirten su eleccin como pero mire todas
Disminucin de la capacidad para pensar o para concen-trarse, las cosas buenas que tiene usted, la vida es muy bonita
o indecisin casi a diario. deben evitarse, ya que stas generan sensacin de incom-
Pensamientos recurrentes de muerte, -ideacin suicida recu- prensin y pueden aumentar los sentimientos de culpa ya
rrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o presentes en el paciente.
un plan especfico para suicidarse.
La entrevista debe centrarse no en el acto de expresin sui-
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o cida mismo, sino en hacer una historia clnica completa en
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la donde la historia vital del paciente cobre importancia crucial,
actividad del individuo. ya que sto no slo favorece que se relaje, sino que permite la
obtencin de informacin de las causas determi-nantes y las
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos di- causas desencadenantes de la expresin suicida de una manera
rectos de una sustancia (medicamentos o drogas ilcitas) o una fluida y tranquila.
enfermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo).
Es importante mostrar comprensin de los sentimientos del
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. paciente, respeto por estos y por las alternativas de so-lucin
que ha encontrado hasta el momento para las situa-ciones
Si el paciente rene criterios para riesgo suicida alto debe ser difciles que enfrenta. De igual forma, se debe dar a conocer la
trasladado para manejo intrahospitalario. De igual modo debe intencin de ayuda a travs de la proteccin que de momento
procederse en los casos con riesgo suicida mo-derado quienes el paciente no es capaz de proporcionarse, dada la confusin
viven solos o no cuentan con un grupo de apoyo adecuado. en la que se encuentra. Es importante ofrecer espacios
teraputicos en los que el paciente pueda

Anexo 1 Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitacin psicomotora
Ramos J. Contencin Mecnica. Restriccin de Allen M. Managing the Agitated Psychotic Patient: A
NOMBRE PRESENTACIN VA DOSIS ADVERTENCIAS Y
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diabtico Aggression CME. Medscape psychiatry clinical up- 13. Bieniek S, Ownby R, Penalver A, Dominguez
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Risperidona Tab. 0.5, 1, 2,3 mgs Oral Hasta 6 mgs Distona aguda, temblor fino, cape.com/viewprogram/1866. the Combination of Haloperidol and Lorazepam
sialorrea, hipotensin postural in Managing Agitation. Pharmacotherapy. 1998;
Lorazepam Tab. 1, 2mg Oral Hasta 8 mgs Somnolencia, letargia, astenia,
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fallas de memoria reciente L. Gua Nacional de Prctica Clnica: Urgencias
Pueden causar dependencia Psiquitricas. Bogot: ISS; Mantilla C. Protocolo para Manejo Prehospitala-rio del
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Midazolam Amp. 5 mgs./c.c IM Hasta 15 mgs Somnolencia, astenia, letargia,
Paciente Agitado/Agresivo. Programa de Atencin
Amp 15mg /3cc fallas de memoria. Riesgo de 5. Gomez A. Urgencias Psiquitricas. Boletn AEXMUN. Prehospitalaria en Psiquiatra. Bogot: Centro
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Paciente Suicida 482482

Trauma en Extremidades
y Pelvis
Jos Julin Escobar INTRODUCCIN luxofractura, no deben apartarnos de lo que es real-mente Inmovilizacin adecuada de fracturas de acuerdo a su
Matallana primordial al momento de entrar a la atencin del paciente. Es ubicacin y recurso
Cirujano, UdeA, ACC, En un pas donde los accidentes de trnsito son cada vez mas frecuentes y la violencia se por tal motivo que debemos tener muy claro que la buena Manejo del dolor
FELAC; encuentra en todas las zonas del territorio nacional, nos vemos enfrentados con una gran valoracin inicial y la adecuada re-visin del paciente, Reducir o evitar la infeccin del hueso u otros
Profesor ocasional, Dpto. de frecuencia a los traumatismos que involucran la pelvis y las extremidades. El trauma, en siguiendo la secuencia ABC en el trauma, van a tener un gran
Ciruga UdeA; Cirujano nuestro medio, es cada vez ms complejo y de caractersticas similares al trauma de guerra, lo impacto futuro en la evo-lucin del estado de un paciente Podemos clasificar las lesiones de las extremidades segn la
General, IPS Uni-versitaria que ha permitido extrapolar ciertas estrategias de este escenario al mbito cotidiano en los determinado. gravedad y el compromiso que tenga el paciente, as:
Clnica Len XIII. servicios de urgencias. En el trauma, el desenlace de la mortalidad y las complicaciones tardas
est ligado a las intervenciones tempranas y eficaces. La inspeccin de las extremidades busca valorar la presen-cia 1. Traumatismo osteomuscular aislado sin riesgo para la vida.
de trauma de tejidos blandos as como deformidades asociadas
Jorge E. Caicedo Lagos En general, las extremidades y la pelvis son frecuentemente comprometidas en todo tipo de a fracturas o luxaciones. La palpacin de los huesos en busca Son lesiones que por su naturaleza no pondrn en riesgo
Mdico y Cirujano, trauma, independiente del mecanismo, estos tipos de trauma pueden ser simples, como de dolor, crepitacin y movilidad anor-mal, ayuda a identificar la vida del paciente o la preservacin de la extremidad en
Universidad de Antioquia. fracturas estables y lesin de tejidos blandos o complejos como fracturas abiertas, lesin fracturas inaparentes u ocultas. La presin antero posterior de un tiempo futuro, pero que si generan gran dolor, males-
vascular y, en el peor de los casos, la combinacin de las lesiones de estas estructuras. manera suave con las palmas de las manos ejercidas sobre la tar o incomodidad en el paciente. Entre estas tenemos:
Luisa Fernanda Zapata pelvis permite detectar una posible lesin plvica severa.
Prez, TAPH Tecnloga en En el soporte vital avanzado de trauma, la lesin de las extremidades y de la pelvis com- Adicionalmente la bsqueda de pulsos en las extremidades Contusiones de rodilla que pueden ser un indicio
Atencin Prehospitalaria, prometen la circulacin (C) y el sistema nervioso (D), por lo que las prioridades, luego de tener inferiores permite detectar la posibilidad de lesiones de fracturas patelares o supracondleas de fmur, en
Universidad CES; Docente la va area y la ventilacin aseguradas, son el control de la hemorragia (responsable de la vasculares asociadas. El ms confia-ble de ellos es el pulso pacientes con luxacin posterior de rodilla por efec-
Facultad de Medicina, mayora de las muertes) y la preservacin funcional. El objetivo primordial es salvar la vida por femoral porque nos da una idea cla-ra de la condicin to de una desaceleracin brusca.
sobre la extremidad. hemodinmica del paciente. Su disminu-cin o ausencia son Lesiones en hiperextensin de la mueca, que pue-
indicativas de hemorragia importante y shock hipovolmico. den producir fracturas de hmero proximales o dis-
Universidad de Antioquia. RECURSOS NECESARIOS Para valorar el estado vascular de miembros inferiores se tales, luxaciones de codo, de la clavcula y lesiones
pueden utilizar los pulsos pedial y tibial posterior. de (a mano, mueca o antebrazo distal.
Guillermo Rodrguez Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de dife-rentes Las cadas desde grandes alturas pueden producir
Restrepo, MD Ortopedista tamaos 14, 16 y 18 idealmente), equipo de macrogoteo. fracturas del calcneo, fractura-luxacin posterior
y Traumatlogo, Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9%. A medida que se van detectando fracturas o luxaciones se del tarso, fracturas de platillos tibiales y fracturas
Universidad Militar Nueva Apsitos estriles. deben ir inmovilizando, ya que esto reducir de manera vertebrales con aplastamiento.
Granada; Magister en Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas). considerable el dolor y evitara posible dao a los tejidos Lesiones bilaterales, pues una alteracin evidente
Educacin, Universidad de Analgsicos. adyacentes a la lesin. de un miembro distrae la atencin para determinar
los Andes. Oxmetro de pulso. otra del contralateral.
Tensimetro. Lo que es realmente importante, es el reconocimiento de las
Frulas rgidas para inmovilizacin. lesiones osteomusculares que por sus complicaciones puedan 2. Traumatismo osteomuscular sin riesgo para la vida
Vendajes de tela. desestabilizar hemodinamicamente al paciente, estamos pero con traumatismo multisistmico con riesgo vital.
Microporo y espadrapo. hablando especficamente de las fracturas de f-mur y pelvis,
Jeringas. que por su gran irrigacin pueden generar sangrados masivos En esta clasificacin estn las lesiones de las extremida-
Tabla espinal larga. as no sean aparentes a la hora de la valoracin secundaria. des que por si solas no van a comprometer la vida del
Camilla para traslado. paciente, pero que estn acompaadas de otro tipo de
Vehculo para transporte del paciente. lesiones traumticas a nivel sistmico que si van a com-
Los objetivos del manejo pre hospitalario de la lesin de las prometer el estado futuro del paciente, en este grupo
DESCRIPCIN DETALLADA extremidades son: podemos encontrar:
A la hora de enfrentarnos al manejo del trauma osteomuscular, debemos tener muy en cuenta Compresin de los sitios del sangrado externo Fracturas aisladas en extremidades (superiores o infe-
que el dramatismo visual de una fractura (abierta o cerrada), luxacin o Inmovilizar extremidades fracturadas riores) en el contexto de un paciente con TEC grave.
485 Guas Trauma

Fractura en miembros superiores adyacente a fractu-ras para intentar reconocer la cantidad de sangre perdida. Abiertas Grado I: Son fracturas con heridas menores a 1 cm, introducen al alinear la extremidad mediante traccin, los
costales mltiples que nos den como resultado un trax En este grupo de lesiones tendremos las siguientes: limpias. Estas fracturas son por mecanismo es de adentro restos contaminados con bacterias sern llevados hacia el
paradojal o una contusin pulmonar o cardiaca. hacia afuera es decir que lo que rompe la piel son los interior de la herida. La infeccin por tales restos puede
Fractura en miembros superiores o inferiores con trauma Fracturas masivas abiertas y sucias. bordes de la fractura. Usualmente son trazos de fractura impedir que el hueso sane e incluso pueden llegar a causar la
grave en abdomen. Fracturas femorales bilaterales abiertas o cerradas. simples de baja energa. muerte por complicaciones spticas.
Lesiones vasculares con o sin fracturas asociadas, Abiertas Grado II: Son fracturas con heridas mayores a 1
Traumatismo osteomuscular sin riesgo para la vida pero que proximales a rodilla o a codo. cm, sin lesin extensa de tejidos blandos. El meca-nismo Si bien es difcil hacer el clculo de la volemia que se pierde
puede comprometer la integridad de la extremidad. Lesiones por aplastamiento del abdomen y pelvis, con de trauma es de afuera hacia adentro es decir que lo que por una fractura, se puede tener una visin global sobre di-cha
fracturas plvicas mayores. produce la lesin es una fuerza o elemento externo que cantidad al conocer la cantidad de sangre aproximada que
No representan un peligro para la vida, pero el tipo de Amputaciones traumticas de brazos o piernas. produce la herida, por ende se asocian a algn grado de cada hueso puede aportar en una fractura (Tabla 1).
lesin puede traer consigo una consecuencia irremedia-ble, Amputaciones parciales con lesin vascular a nivel contaminacin. Son fracturas de media-na energa.
bien la prdida del miembro (necrosis) o la prdi-da proximal.
funcional, que en ocasiones es casi ms importante. En las Abiertas Grado III: Son fracturas con heridas mayores a 10 Tabla 1 Prdida sangunea por fracturas
lesiones de las extremidades es preciso tener cla-ro que la LESIONES ESPECFICAS cm, alto grado de contaminacin, extensa lesin de tejidos
funcin prevalece sobre la anatoma, y debe intentarse blandos. Aqu entran todas aquellas fractu-ras abiertas que HUESO CANTIDAD DE SANGRE EN cm3
salvaguardar ante mantener intacto la extre-midad. Tanto en las extremidades como en la pelvis tenemos un grupo se producen en ambientes agrcolas, las que se asocian a Costilla 250
Algunas de estas son: de estructuras anatmicas que son susceptibles de lesionarse a lesin vascular que requiera repa-racin, las fracturas por
la hora de sufrir un trauma: huesos, ligamen-tos, msculos, heridas por arma de fuego y aquellas en las cuales la Radio o ulna 250 500
Fractura-luxacin de tobillo con compromiso vas-cular. vasos sanguneos y nervios. Por tal razn, realizaremos una atencin inicial tard ms de
Hmero 500 800
breve descripcin de cada una de las le-siones que dichas 6-8 horas. A su vez, estas fracturas se subdividen en:
Fractura tibial con alteracin vascular. estructuras pueden sufrir, con el manejo que se les debe. Tibia o fbula 800 1000
Luxacin de rodilla o de cadera. Grado III A: La lesin de tejidos blandos permite la
Fmur 1000 2000
Fractura de antebrazo y mueca con interrupcin Fracturas cobertura primaria de la fractura
circulatoria. Grado III B: La lesin de tejidos blandos no permite la Pelvis 1500 o prdida completa
Fracturas o luxaciones cercanas al codo. Tcnicamente podemos definirlas como una solucin de cobertura primaria de la fractura
Lesiones por aplastamiento de miembros. continuidad originada en los huesos, debido a traumas di- Grado III C: Son aquellas en las cuales hay una le-sin
Fracturas abiertas. rectos o indirectos, fuerzas de traccin o presin que supe-ran vascular que requiera reparacin. Lo primero que se debe hacer al encontrarnos con una frac-
la resistencia sea. tura es controlar la hemorragia y tratar el shock. La presin
Traumatismo osteomuscular que representa un riesgo Es de anotar que en la atencin prehospitalaria es compli-cado directa y los vendajes compresivos controlarn casi todas las
para la vida Las fracturas tienen gran cantidad de clasificaciones, sin subclasificar las fracturas abiertas Grado III porque esto hemorragias externas identificadas sobre el terreno. Las he-
embargo para la atencin prehospitalaria es fundamental tener depender de los hallazgos al momento de la atencin ridas abiertas y los extremos seos expuestos deben cubrirse
Los traumas cerrados de las extremidades suelen pro-ducir claridad sobre divisin de las fracturas en cerradas o abiertas quirrgica del paciente. con un vendaje estril. La hemorragia interna se controla
una perdida de sangre que puede llevar al pacien-te a un porque ello tiene implicaciones importantes en el manejo principalmente mediante inmovilizacin, que aporta el be-
estado de hipovolemia. Esta prdida sangunea puede ser inicial y en el pronstico de la lesin. Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las neficio adicional de reducir el dolor.
calculada de acuerdo al segmento corporal afectado, sin abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran
embargo este clculo puede ser errneo a la hora de Las fracturas cerradas son todas aquellas en las cuales no hay profusamente. Es importante recordar que cualquier prdida Si los extremos seos se retraen en la herida durante la in-
enfrentarnos al trauma de pelvis, ya que dicha cavidad solucin de continuidad o ruptura de la piel en el foco de de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera movilizacin, se debe informar esto al momento de entregar el
puede contener toda la volemia al poder comunicarse con fractura. Las fracturas abiertas por el contrario son aquellas en una va de entrada para una posible contaminacin. paciente a la respectiva institucin hospitalaria, debido a que
la cavidad abdominal, de igual mane-ra, tambin podemos las cuales hay solucin de continuidad de la piel o ruptura de es de suma importancia a la hora de definir la conducta
tener problemas al intentar calcu-lar las perdidas hemticas la piel directamente relacionado con el foco de fractura. La En las fracturas abiertas hay un factor agregado que es la quirrgica y el posterior tratamiento antibitico.
en las fracturas abiertas. En estos dos ltimos casos clasificacin ms aceptada de fracturas abiertas es la de contaminacin as como tambin la prdida sangunea por
deberemos recurrir a la historia clnica prehospitalaria y al Gustilo y Anderson que la clasifica de la siguiente manera: parte del paciente (que resulta difcil de cuantificar). Si los Una extremidad lesionada se debera movilizar lo menos po-
control de los signos vitales extremos del hueso que protruyen por la piel se sible. El principal objetivo de la inmovilizacin es evitar el
Trauma en Extremidades y Pelvis 486486 487487 Guas Trauma

movimiento de una parte del cuerpo, lo que ayuda a redu-cir suave manipulacin de la articulacin para tratar de re-cuperar En general, el paciente gravemente lesionado estar me-jor si Adems del manejo anteriormente mencionado, debemos
el dolor del paciente y prevenir ms lesiones de tejidos el flujo sanguneo cuando los pulsos sean dbiles o falten por slo se hace la restriccin de movimientos espinales (tabla aclarar que al encontrarnos con una fractura abierta, se debe
blandas y hemorragias. Para inmovilizar cualquier hueso largo completo. Cuando el traslado al hospital sea corto, la mejor larga) antes del transporte. En el paciente cataloga-do como de hacer un correcto lavado de la herida. Se debe cum-plir con
de una extremidad de forma eficaz, se debera inmo-vilizar decisin puede ser trasladar en vez de in-tentar una cargar y llevar se pueden inmovilizar tem-poralmente las unos cuidados primarios que consisten en la lim-pieza de la
todo el miembro. manipulacin en el sitio, esto puede hacerse ca-mino al fracturas mediante un empaquetamiento cuidadoso sobre la herida, y la posterior alineacin de la fractura e
hospital. tabla larga. Esto no significa que no se tiene la inmovilizacin de la misma con frulas, previa colocacin de
Para ello se debe soportar manualmente el sitio lesionado responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las un vendaje que sostenga el apsito estril sobre la heri-da,
mientras que se inmovilizan la articulacin y el hueso si- La manipulacin aumenta el dolor del paciente y se debe extremidades, ms bien significa que es mejor hacer la reforzando la reduccin con vendaje si es preciso.
tuados por encima del lugar (proximales) y por debajo del preparar al paciente antes de tratar de mover la extremi-dad. colocacin de frulas en el vehculo en ca-mino al hospital.
mismo (distales). Se dispone de numerosos sistemas de inmo- Se debe utilizar una frula rgida preferiblemente o inflable si Lesiones neurovasculares
vilizacin y la mayor parte se pueden emplear en fracturas se tiene disponible para inmovilizar la lesin. Adems,
abiertas y cerradas. En todas las tcnicas de inmovilizacin, la documentar cmo se encontr la lesin y si exis-tan pulsos, Nunca es apropiado utilizar tiempo inmovilizando una ex- En las extremidades, vamos a encontrarnos con que las
inspeccin posterior del miembro queda limitada y la ex- movimiento, sensibilidad y color antes y des-pus de la tremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo estructuras vasculares y nerviosas generalmente discurren
ploracin exhaustiva se debe realizar antes de inmovilizarlo. inmovilizacin. puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De juntas entre los msculos y los huesos, por tal motivo va-mos
manera contraria, si el paciente parece estar estable, las a hablar de ellos como los paquetes neurovasculares. El
Luxaciones En trminos generales, podemos afirmar que las luxa-ciones fracturas de las extremidades deben inmovilizarse antes de conocer el trayecto anatmico cobra gran importancia en el
no ponen en riesgo la vida del paciente, sin embargo algunas mover al paciente. trauma, se debe esto a que en las fracturas y luxa-ciones
Podemos definir una luxacin como La prdida del conde ellas son tan graves como la luxa-cin de rodilla donde se (especialmente a nivel proximal) hay una gran po-sibilidad de
tacto entre dos superficies articulares opuestas, de manera pueden ver comprometidas estructuras vasculares que pueden En complemento a todo lo dicho anteriormente, indicare-mos lesionar dichos paquetes y si conocemos su ubicacin
parcial o total en una articulacin, lo cual conlleva a una poner en riesgo la extremidad hasta llegar al punto de requerir las reglas generales para la colocacin de una frula: sabremos que alteraciones neurovasculares po-dramos
inestabilidad de la misma. amputa-cin si no se hace un manejo temprano. La luxacin esperar.
traumtica de cadera al verse lesionada la vasculariza-cin de Se debe tener una visualizacin completa del sitio de la lesin
La luxacin de las grandes articulaciones produce una la cabeza femoral puede tener secuelas impor-tantes que trae en la respectiva extremidad. Las lesiones de los nervios se pueden producir por una le-sin
traccin neurovascular que puede resultar en una lesin que como consecuencia una gran discapa-cidad para la marcha. Verificar que no exista dficit neurovascular o motor distal cerrada o por esquirlas seas que seccionan el nervio, tambin
pone en peligro el miembro. Si el tiempo que se tarda en la antes y despus de colocar una frula. por otros cuerpos como son los proyectiles de arma de fuego o
reduccin es prolongado puede producirse una trac-cin del Si existe una angulacin severa y los pulsos estn au-sentes, los objetos cortopunzantes. Las lesiones produ-cidas por
nervio cercano o un dao irreversible del msculo por el es necesario realizar una leve traccin para ali-near los estiramientos o compresin de las fibras nerviosas pueden
compromiso vascular, adems de que la luxacin evolucionara Manejo de luxaciones y fracturas extremos seos y descomprimir las estructu-ras vasculares. desencadenar grados variables de parlisis, que pue-den ser
a ser inveterada y requerir un procedimien-to quirrgico para Las heridas abiertas deben lavarse y cubrirse con apsi-tos parciales y temporales o totales y permanentes.
su reduccin. El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminui-r estriles antes de colocar la frula.
la incidencia de dolor, discapacidad y complicaciones graves. La frula debe colocarse de tal manera que se inmovi-lice una En general, el dao por estiramiento de los nervios suele tener
En la rodilla y codo, el paquete neurovascular es especial- El tratamiento en la escena prehospitalaria est di-rigido a la articulacin por encima y por debajo del lugar de la lesin. un pronstico ms adverso que las alteraciones pro-ducidas
mente vulnerable. Es recomendable no movilizar una frac-tura inmovilizacin adecuada de la parte lesionada mediante el uso La frula debe estar bien acolchonada o acojinada, espe- por compresin nerviosa, sin embargo, las lesiones por
de codo (sobre todo si es supracondlea) si el miembro tiene de una frula apropiada. cialmente en las partes donde hay prominencias seas. seccin del nervio dejan consecuencias ms dramticas y
pulsos distales. En el hombro o cadera, se pueden producir No se debe tratar de introducir los extremos seos que difciles de rehabilitar en los pacientes que las sufran.
lesiones nerviosas irreversibles. Estas alteraciones pueden ser El principal objetivo es prevenir que los extremos rotos de los protruyen por la piel, puede generar mas dao al pa-ciente
empeoradas con un movimiento persistente o si se impide la huesos choquen entre s, causando cada vez, micro-traumas en o un accidente al auxiliador. Debemos hacer siempre una adecuada palpacin de los pulsos
reduccin. La asociacin con fracturas pone en peores los nervios que llegan al periostio. Estos extre-mos rotos Cuando haya una situacin que amenace la vida, las le-siones distales y verificacin de sensibilidad en las extremi-dades
condiciones a las estructuras neurovasculares y a los tejidos irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e pueden ser inmovilizadas mientras se transporta al antes de manipularlas, inmovilizarlas o realizar otro
blandos. intenso. La colocacin de una frula no solo disminuye el paciente. procedimiento. Esto con el fin de conocer en que momento se
dolor, sino tambin elimina mayor dao a los msculos, Si existe duda, se inmovilizar una posible lesin. puede haber lesionado o comprimido una estructura vas-cular,
En general, las posibles luxaciones se deben inmovilizar en la nervios y vasos sanguneos, al evitar un mayor movimiento de hay adems de esto unos signos de certeza de lesin vascular
posicin en que se encuentran. Se puede realizar una los extremos seos rotos. (Tabla 2) que deben ser siempre tenido en cuenta.

La lesin vascular puede desencadenar una prdida de la Debemos siempre realizar una traccin manual suave a la hora infusin de cristaloides en bolos de 300 a 500 cm 3 para Bases anatmicas
integridad del vaso con hemorragia o trombosis, provo-cando de la inmovilizacin de las extremidades deformadas para mantener una PAM entre 40-60 mmHg o una PAS entre 60-80
una isquemia o anulacin de la circulacin distal. Es ayudar a disminuir el dolor y contener de esta manera algo de mmHg durante todo el proceso de reanimacin. El anillo pelviano est compuesto por tres huesos. Dos son com-
importante conocer que el desgarro total de una arteria la hemorragia. Al momento de hacer esto debemos valorar los ponentes laterales, el hueso coxal (bilateral) con sus tres partes
produce menos hemorragia a veces que un desgarro parcial pulsos distales y calificarlos de acuerdo a su in-tensidad de la TRAUMA DE PELVIS conocidas, pubis, isquion e leon (Figura 1). El tercer componen-
debido a que los dos extremos del vaso se contraen. A la hora siguiente manera: dos cruces (++) normal, una (+) disminuido, te es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta
de la prdida hemtica son similares las secciones ar-teriales y cero ausente y tres cruces (+++) aumentado. El trauma plvico es una de las lesiones que con mayor estructura le da una estabilidad intrnseca al anillo. Los potentes
las venosas si se mantiene durante un perodo de tiempo frecuencia ponen en riesgo la vida del paciente politrau- ligamentos que unen este anillo le confieren estabilidad y a su vez
prolongado. Tambin es prudente realizar una revisin de la sensibilidad que matizado. La mortalidad de los pacientes con fracturas de flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos.
presente la extremidad, adems de determinar el nivel sen-sitivo pelvis que alcanzan a llegar al hospital va desde el 7 al 19% y
La presencia de un gran hematoma o lesiones de nervios que se encuentre en la misma o la alteracin del sensorio que puede alcanzar hasta un 50% cuando es una frac-tura abierta Anatmicamente, la pelvis se relaciona con vasos arteriales y
anatmicamente relacionados con los vasos, sugieren tam- pueda encontrarse. Por ltimo no debemos olvidarnos de dos de pelvis. Esto muestra la importancia de su sospecha en el venosos que se corren por la superficie sea. El plexo sacro
bin una afectacin vascular importante. En la exploracin lo parmetros importante que son la temperatura de la ex-tremidad y sitio de atencin inicial porque las medidas que se tomen est contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se
primordial es el examen de los pulsos, sin descartarse una llenado capilar, estos datos van entregarnos mucha informacin pueden salvar la vida del paciente. desplazan por fuera de la pelvis con una intima relacin
lesin vascular cuando estn presentes. Cualquier anormali- sobre el estado vascular de la extremidad. muscular y sea, contiene adems al recto, la vejiga, la ure-tra
dad del pulso debe investigarse pues es indicativa de lesin. Como todo trauma osteomuscular, puede ir desde lesiones membranosa y los genitales internos en la mujer.
En caso de una hemorragia que no pueda ser contenida por simples, como fracturas estables, heridas superficiales y le-
presin directa, vendaje u otras medidas, podemos recurrir al sin de tejidos blandos, hasta la fractura inestable o en libro
Tabla 2 Signos de certeza de lesin vascular uso de torniquete en pacientes con sangrado severo no abierto, donde el sangrado plvico retroperitoneal pierde la
compresible. Debemos usar cinturn, vendaje no elstico o contencin del anillo seo de la pelvis causando hemorragia
Sangrado pulstil y/o masivo cinta alrededor de la extremidad lo mas proximal posible a la severa. Fuera de esto, el trauma de pelvis suele asociarse a
Hematoma masivo, pulstil o en expansin lesin (4 a 6 cm), para el ajuste del torniquete se inserta un otras patologas en un 36% de los casos (Tabla 3).
objeto recto entre el torniquete y la extremidad y se rota sobre
Thrill o soplo su eje hasta el control del sangrado, revisar peridica-mente La mayora se producen por accidentes de trnsito, acci-dentes
Isquemia distal:
para ajustar el torniquete, esto debido a los constantes autopedestres, motociclistas, pacientes proyectados fuera del
Dolor cambios que tiene la presin arterial durante la reanimacin. vehculo y accidentes de trabajo como cadas de altura,
Palidez aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada. Este tipo de
Parlisis El uso del torniquete no solo est indicado en ciertos escenarios traumatismo destaca entre las causas ms co-munes e
Parestesias
Disminucin en la intensidad del pulso sino que ha demostrado salvar vidas y extremidades en traumas importantes de complicaciones y muerte de un paciente Figura 1 Anillo plvico y sus partes
Frialdad distal complejos. Se debe utilizar en lesiones complejas de las extremi- politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en
dades, donde no se logra el control del sangrado con compresin aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas. La articulacin sacro ilaca (complejo posterior) es el prin-
debido a lesin vascular, o en amputaciones traumticas hasta que cipal soporte posterior y est firmemente reforzada por los
Manejo de las lesiones neurovasculares se logre su manejo quirrgico, se debe tener en cuenta que una Tabla 3 Lesiones asociadas al trauma pelviano ligamentos sacro ilacos anteriores y posteriores, iliolum-
vez el paciente este reanimado y recupere presin sistlica el bares, sacrotuberosos y sacroespinosos. La snfisis pubiana y
Al igual que en toda escena de trauma, debemos comenzar por torniquete se debe ajustar hasta la hemostasia. LESIN ASOCIADA PORCENTAJE sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor im-
realizar una adecuada valoracin primaria siguiendo y portancia en la estabilidad del anillo.
Trauma encefalocraneano 10%
respetando la secuencia del ABC. Luego de tener la va a-rea La reanimacin hipotensiva o hipotensin permisiva es un
y la ventilacin correctamente valoradas y aseguradas factor determinante cuando existe una lesin vascular, o Otras fracturas 7% Esta estructura anatmica y su configuracin espacial, le
podemos centrarnos en el aparato circulatorio. Para tal fin sangrado importante, hasta obtener un control quirrgico, permiten a la pelvis una gran estabilidad, algo de elas-ticidad
Trauma urolgico 7%
vamos a realizar una valoracin de las extremidades en busca mejorando la sobrevida y evitando complicaciones tardas y le proporciona adems una gran capacidad de absorber
de sangrados, si los encontramos vamos a realizar una asociadas a una reanimacin vigorosa. Esta debe ser uti-lizada Lesin de plexo lumbosacro 3% impactos. Se necesitara una desaceleracin de 25 km/hora por
compresin directa y aadiremos un vendaje compre-sivo en solo en casos de sangrado severo o lesin vascular evidente. lateral o 45 km/hora por anteroposte-rior para provocar
Procederemos entonces a poner al paciente una Politraumatismo en general 9%
las hemorragias externas. fracturas pelvianas.

Manejo del trauma de pelvis pasando de 47 aos hacia el ao 1900 hasta 76 aos en el al paciente a un shock hipovolmico. Los huesos largos
momento actual. Esto muestra la importancia de esta de extremidades inferiores al fracturarse pueden producir
Como en todo trauma mayor se le debe dar prioridad al ABC poblacin porque en la medida en que aumenta su expec- grandes prdidas sanguneas.
del trauma. Estudios recientes hacen nfasis en algu-nos tativa viene acompaado de un aumento en el trauma en esta
puntos que se consideran fundamentales a la hora de abordar poblacin. Dentro de todas las lesiones de extremidades hay que tener
este tipo de trauma: especial cuidado con las lesiones en pelvis por su alta mor-
El paciente tiene condiciones como disminucin de la agu- bimortalidad y las luxaciones de cadera y rodilla porque si
Entender el mecanismo de trauma: Determinar la situa-cin en deza y campo visual, disminucin de la propiocepcin, no se tratan muy rpidamente pueden conllevar secuelas
la cual se present el trauma proporciona infor-macin prdida de la densidad sea y alteracin en sus reflejos y funcionales muy graves.
valiosa para sospechar lesiones. rigidez muscular. Todo lo anterior predispone a mayor riesgo
Si el paciente est consciente y en capacidad de responder de cadas y a una severidad mayor de estas. El trauma de pelvis y extremidades es cada vez ms fre-
preguntas, valore la presencia de dolor en la regin plvica cuente, dado el aumento de los accidentes de trnsito y
y en caso de respuesta positiva inmovilice la pelvis. Los pacientes ancianos tienen una reserva funcional dismi- las altas velocidades de los vehculos. Aunque este tipo de
La movilizacin de la pelvis es un mtodo poco con-fiable nuida en todos los sistemas, lo cual hace que su respuesta al traumas son ms frecuentes en personas jvenes, el au-
para determinar lesiones plvicas, especialmente en trauma sea menos eficiente. De igual manera, la respues-ta mento de la expectativa de vida hace que la poblacin
pacientes con trauma crneo enceflico o traumas hemodinmica en presencia de shock hipovolmico no anciana tome cada vez mayor importancia. Tengamos en
asociados. Aunque tradicionalmente se ha considerado este muestra la respuesta esperada de taquicardia, por lo cual su cuenta que esta poblacin tiene unas diferencias fisiolgi-
mtodo, los estudios ms recientes consideran que su poca diagnstico se hace ms difcil. cas normales como parte del envejecimiento, que los hace
confiabilidad y el riesgo de generar mayores lesiones lo ms predispuestos a sufrir traumas y a no tener la misma
hace poco recomendable. Traumas que en personas jvenes pueden parecer de poca reserva funcional y respuesta ante el trauma.
Si existe sospecha de lesin plvica coloque una inmo- importancia, en los pacientes ancianos pueden generar
vilizacin ya sea con inmovilizadores comerciales de traumas importantes. De hecho, el 60% de las fracturas en esta El trauma de pelvis es una de las causas ms frecuentes de
pelvis si los tiene disponibles o puede utilizar una saba-na poblacin son por cadas de su propia altura, otro 20% son en muerte debida a politraumatismo. Se debe tener alto ndice
alrededor de la pelvis. accidentes de trnsito. Aunque el trauma en esta poblacin de sospecha en su diagnstico. Siempre que se sospeche, se
Movilice al paciente en bloque y transporte en una tabla solo equivale al 12% de los pacientes trau-matizados, por debe tratar como tal. La compresin de la pelvis ha demos-
espinal. ellos responde el 28% de las muertes tota-les por trauma. trado tener poca confiabilidad y puede aumentar incluso la
Mantenga una reanimacin constante
severidad del trauma.
De igual manera vamos a realizar la reposicin de lquidos Los pacientes ancianos tienen una alta incidencia de frac-turas
teniendo en cuenta lo que ya se ha mencionado acerca de la de cadera, columna, radio distal, hmero y pelvis. Entender
hipotensin permisiva, utilizando bolos de cristaloides de 300 estas caractersticas del trauma en ancianos nos permite tener
a 500 cm3 para mantener las metas de PAM. Sin embargo, un enfoque ms adecuado en su atencin.
debido a que en las fracturas del anillo plvico el sangrado
tiende a ser masivo, podemos ser ms agre-sivos a la hora de CONCLUSIONES IMPORTANTES
la reanimacin con lquidos, pudiendo comenzar de entrada
con un bolo de 500 a 1000 cm 3 de cristaloides para lograr Siempre se debe abordar el paciente con el ABC del trau-ma.
recuperar rpidamente el estado hemodinmico del paciente. Lo llamativo que puedan ser las lesiones del sistema msculo
esqueltico no debe desviar el objetivo fundamen-tal que es
salvar la vida del paciente.
Consideraciones en el enfoque de trauma del paciente anciano
Aunque el trauma de extremidades no pone en riesgo in-
La expectativa de vida de nuestras poblaciones ha venido mediata la vida del paciente, si es de tener en cuenta que una
aumentado de manera importante durante el ltimo siglo hemorragia no controlada puede llevar rpidamente

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Quemaduras
Oscar J. Echeverry, TAPH INTRODUCCIN Conveccin: Es la transferencia de calor desde el cuerpo cada hora. El grado de humedad del aire influye en la prdida
Director de Programa, hasta las partculas de aire o agua que entran en contacto con de calor por sudoracin y cuanto mayor sea la humedad del
Tecnologa en Atencin La piel es el rgano ms grande y ms fino del cuerpo humano, y uno de los ms impor-tantes. ste. Estas partculas se calientan al entrar en contac-to con la medio ambiente, menor cantidad de calor podr ser eliminada
Prehospitalaria, Forma una separacin autoreparadora y protectora entre el medio interno del cuerpo y el mundo superficie corporal y posteriormente, cuando la abandonan, su por este mecanismo.
Universidad Santiago exterior, este ltimo muchas veces hostil. La superficie cutnea es tan grande como el propio lugar es ocupado por otras ms fras que a su vez son
de Cali cuerpo. La superficie aproximada en un adulto de tamao medio es de 1.6 a 1.9 m 2, y su calentadas y as sucesivamente. La prdida de calor es Una variedad de emergencias pueden generarse como re-
Presidente, Asociacin espesor vara de 0.05 a 0.3 cm. proporcional a la superficie expuesta y es mayor en sultado de la exposicin al calor o al fro; los seres hu-manos,
Colombiana de Atencin condiciones ventosas. particularmente los nios y los ancianos, tienen menor
Prehospitalaria. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio in-terno) y capacidad de equilibrio entre los mecanismos de conservacin
la supervivencia. Entre estas funciones se encuentran: Conduccin: Es la transferencia de calor por contacto directo, de calor y prdida; adems todas las perso-nas tienen menor
Norberto Navarrete, MD hacia abajo en un gradiente de temperatura, por ejemplo de un capacidad de enfrentarse a condiciones fras que al calor. A
Especialista en Medicina de Proteccin cuerpo caliente al entorno fro. Sin embar-go, este mecanismo continuacin se describirn diferentes formas de traumatismo
Emergencias Regulacin de la temperatura adquiere gran importancia cuando se produce una inmersin trmico relacionadas con la accin del calor su manejo en la
UCI Quemados ESE, Hos- Excrecin de agua y sales en agua fra, dado que la prdida de calor por conductividad escena prehospitalaria.
pital Simn Bolvar. Absorcin de vitaminas, hormonas y medicamentos en este medio es 32 veces supe-rior a la del aire, con lo cual se
Recepcin de estmulos (calor, fro, presin, tacto y dolor) produce un rpido descenso de la temperatura corporal. LESIONES CUTNEAS POR CALOR: QUE-
MADURAS
HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Evaporacin: Es la prdida de calor por evaporacin de agua. Las quemaduras son una de las causas ms frecuentes de
Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal, la produccin de calor tiene que ser En lo dicho anteriormente sobre la radiacin, con-veccin y lesin en todos los grupos de edad. Pueden ser producidas por
igual a la prdida. La piel desempea un papel bsico en este proceso. La produccin de calor conduccin se observa que si la temperatura del cuerpo es variedad de agentes tales como fsicos, qumicos, por
se realiza por el metabolismo de los alimentos en el msculo esqueltico y en el hgado. La mayor que la que tiene el medio vecino, se pro-duce prdida electricidad y por radiacin. Estos agentes tienen la capaci-
prdida de calor ocurre en un 80% a travs de la piel y el 20% restante se pierde por la mucosa de calor. dad de producir dao celular que, dependiendo del grado y
de los aparatos respiratorio, digestivo y urinario. tiempo de exposicin, puede desencadenar falla orgnica,
Cada uno de estos mecanismos tiene mayor o menor efec- multisistmica e incluso la muerte.
El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites, solo es posible por la tividad. Por ejemplo, la radiacin suele ser la causa del 55 al
capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que fa-vorecen el 65% de la prdida de calor, en tanto que a la conduccin y Fisiopatologa
equilibrio entre los que facilitan la produccin de calor y los que consiguen la prdida del conveccin contribuyen con solo un 15%. La humedad acelera
mismo. Los mecanismos moderadores de produccin y prdida de calor estn basados la prdida de calor; por ejemplo, las prdidas con-ductivas se Se han identificado en las quemaduras tres zonas principa-les
fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la vestimenta, se incrementan 25 veces en agua fra. La prdida de calor al gracias a los trabajos clsicos de Jackson:
aumenta o disminuye la actividad fsica y se busca un medio ambiente con-fortable con nivel basal habitual de 20 a 30%, por respira-cin y
relacin a la temperatura ambiental. Otro mecanismo muy desarrollado en los animales, la evaporacin, es afectada por la humedad relativa y la El rea ms lesionada habitualmente en el centro de la lesin o
ereccin pilosa, apenas tiene importancia en el humano como mecanismo moderador del calor temperatura ambiente. zona de coagulacin es la que estuvo en contac-to con la
corporal. fuente de calor; ah, el tejido se destruye y los vasos
Cuando la temperatura del medio es mayor que la de la sanguneos se trombosan.
La transferencia de calor (prdida o ganancia) se realiza por los mecanismos fsicos llama-dos superficie corporal, en lugar de perder calor el cuerpo lo gana
radiacin, conveccin, conduccin y evaporacin. por radiacin, conveccin y conduccin proce-dente del Zona de estasis, en la que hay congestin de sangre, pero sin
medio vecino. En tales circunstancias, el ni-co medio por el formacin de cogulos en la microcirculacin. Cuando
Radiacin: La prdida de calor por radiacin se da en forma de rayos infrarrojos, que son cual el cuerpo puede perder calor es la evaporacin, llegando persiste la estasis en los tejidos de esta zona es posible que
ondas electromagnticas. Es decir que existe un intercambio de energa electromagntica entre entonces a perderse ms del 20% del calor corporal por este aumenten la hipoxia y la isquemia hstica, con la
el cuerpo y el medio ambiente u objetos ms fros y situados a distancia. La cantidad de mecanismo o por prdida de calor con la respiracin. Cuando consecuente necrosis tisular lo que clnicamente se observa
radiacin emitida vara en relacin con el gradiente que se establece entre el cuerpo y el medio existe una sudoracin profusa puede llegar a perderse ms de como profundizacin o aumento de la exten-sin de la
ambiente. un litro de agua lesin inicialmente observada.
499 Guas Trauma

La zona de hiperemia o inflamacin; es la zona ms perifrica Segundo grado, espesor parcial o tipo A: Esta quema-dura
de la lesin en la que hay mayor flujo san-guneo; el dao afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. Hay Tabla 2 Regla de los nueves
Continuacin
es mnimo y el tejido normalmente se recupera. formacin de ampollas o flictenas, bajo las cuales la piel se
SISTEMA O COMPONENTE TIPO DE RESPUESTA
encuentra roja o moteada y hmeda. Hay ede-ma considerable EN EL NIO
La transferencia de calor de un objeto de mayor temperatura a Pulmonar Hiperventilacin debido al y la quemadura es muy dolorosa. Estas se subdividen en
la piel de menor temperatura se produce por los mecanis-mos incremento de las necesidades Cabeza 18%
superficial o tipo A y en profunda o tipo AB.
metablicas Trax y abdomen anterior 16%
fsicos anteriormente expuestos. La lesin fsica directa es el Trax y abdomen posterior 16%
dao producido por la fuente de calor, en el que lamen- Gastrointestinal Disminucin de la perfusin Miembro superior derecho 10%
tablemente es poco lo que se puede ofrecer excepto medidas visceral que puede conducir a un Tercer grado, espesor total o tipo B: Hay destruccin de Miembro superior izquierdo 10%
leo adinmico pasajero Miembro inferior derecho 14.5%
de prevencin. Vmito y aspiracin
toda la dermis, de las terminaciones nerviosas e incluso del
Miembro inferior izquierdo 14.5%
lceras de estrs tejido subcutneo. Los signos y sntomas incluyen aparien-cia Genitales 1%
Existe una lesin fsica indirecta producida por el ca-lor plida o roja y se encuentra acartonada, la superficie est seca
Musculoesqueltico Disminucin del rango de EN EL LACTANTE
transferido que la piel no logra disipar. Esta fase es importante y es casi insensible (indolora).
movimiento por edema
pues en ella se basa la principal medida de primeros auxilios Cabeza 18%
que cualquier persona debe ofre-cer en forma inmediata: Neuroendocrino Incremento de los niveles Cuarto grado: Es un grado adicional que se puede uti-lizar Trax y abdomen anterior 18%
enfriar las heridas, lo cual no solo provee analgesia y limpieza circulares de epinefrina y en los casos en que se afecta toda la piel, tejido subcutneo o Trax y abdomen posterior 18%
norepinefrina y una elevacin Miembro superior derecho 9%
de las heridas, sino adems ayuda a disipar el calor transferido transitoria de los niveles de graso, msculo y hasta el hueso. Se trata de lesiones Miembro superior izquierdo 9%
el cual puede producir lesin tisular hasta 4-6 horas luego del aldosterona devastadoras y normalmente resultan de des-cargas elctricas. Miembro inferior derecho 13.5%
accidente. Miembro inferior izquierdo 13.5%
Metablica Se eleva la tasa metablica, Genitales 1%
particularmente si hay infeccin
Clculo del rea corporal quemada
Inmune Inmunidad alterada, resultando
en un incremento de la suscepti-
La severidad de las quemaduras depende del agente que la Para calcular la extensin de una quemadura existe un mtodo La palma de la mano del paciente (no se incluyen los de-dos)
bilidad a la infeccin
produjo, su temperatura, la duracin de la exposicin, el sencillo que permite estimar el porcenta-je de superficie representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal.
grosor de la piel y la efectividad de los mecanismos de Emocional Dolor fsico corporal que se encuentra involucra-da. Solamente se Esto es muy til en las quemaduras de contorno o distribucin
proteccin cutnea. A temperaturas mayores a 45 C la piel no Aislamiento de seres queridos y registran las reas de espesor parcial (quemadura de 2) y irregular.
familiares cercanos
logra disipar el calor en forma efectiva a travs de los plexos Temor a la desfiguracin, espesor total (quemadura de 3). Este mtodo es conocido
vasculares drmico y subcutneo y sobreviene el dao celular, deformidades y discapacidad como la regla de los nueves, donde se le asigna un valor Severidad de las quemaduras
debido a la desnaturalizacin de las pro-tenas celulares. Alteracin de la autoestima porcentual a cada una de las regiones corporales, como
Depresin
muestra la Tabla 2. La American Burn Association categoriza las quemadu-ras
tomando como referencia la profundidad de la lesin, el
*Fuente: Tomado de Sanders. Paramedic text book. 2001
Adicionalmente se produce una respuesta bioqumica e agente que la produjo, la regin corporal afectada, la
inflamatoria la cual no solo tiene efectos locales sino sis- extensin y las lesiones asociadas para agruparlas en tres
tmicos principalmente en quemaduras con extensin mayor Tabla 2 Regla de los nueves categoras (Tabla 3).
15-20% de rea superficie corporal. La respuesta inflamatoria Clasificacin segn la profundidad
sistmica y su severidad es el principal deter-minante de las EN EL ADULTO El ndice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene
complicaciones tempranas, falla multiorg-nica e inclusive la De acuerdo con la profundidad de la lesin las quemadu-ras se calculando la extensin y la profundidad de la quemadura y
Cabeza 9%
muerte del lesionado. clasifican en: Trax y abdomen anterior 18% teniendo en cuenta la edad del paciente.
Trax y abdomen posterior 18%
Las alteraciones fisiopatolgicas que se producen como Primer grado o superficial: La quemadura solo afecta la Miembro superior derecho 9% Ejemplo: un paciente de 28 aos con una quemadura del 40 %
Miembro superior izquierdo 9%
consecuencia del trauma trmico son intensas, variables e epidermis. Este tipo de lesin causa un mnimo dao en el Miembro inferior derecho 18% de la superficie corporal de segundo grado profunda o tipo AB
importantes, comprometen a todo el sistema de alarma y tejido. La piel quemada est dolorosa y enrojecida. El ejemplo Miembro inferior izquierdo 18% tiene una mortalidad esperada de ms del 50 % (Tabla 4).
defensa del organismo (Tabla 1). ms comn es la quemadura solar. Genitales 1%
Quemaduras 500500 501501 Guas Trauma

1. Para individuos menores de 20 aos: Duracin y localizacin de la exposicin: espacio cerra-do, Los signos de lesin severa en la va area con inminencia de
(40 edad) + (QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3) Tabla 4 Puntaje resultante vs. mortalidad esperada antecedente de inhalacin de humo. prdida de permeabilidad son la ronquera y el estridor, lo que
obliga al aseguramiento en forma inmediata por el personal de
PUNTOS MORTALIDAD ESPERADA
Para individuos mayores de 20 aos: Edad Tipo de material combustible: derivados del petrleo, mayor entrenamiento (Mdico o Tecnlogo en APH). Tenga
+ (QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3) 0 - 40 Sin riesgo vital madera, plsticos txicos, cianuro. en cuenta que una va area quemada es con-siderada una va
41 - 70 Mortalidad mnima
area difcil aun en manos experimenta-das. Adems los
Donde: Mecanismo de lesin asociada: explosin, salto, cada, dispositivos supraglticos, como mascara larngea y
70 - 100 Mortalidad menor del 50% colisin de vehculos de motor. combitubo, estn contraindicados dado la alte-racin
QA = Quemadura de 2 superficial o tipo A anatmica de las estructuras glticas, que impiden el ingreso
101 - 150 Mortalidad mayor de 50%
QAB = Quemadura de 2 profunda o tipo AB Ingestin de drogas o alcohol. de aire desde estos dispositivos.
QB = Quemadura de 3 o tipo B 151 o ms Mortalidad superior del 90%
MANEJO INICIAL Hay que considerar la intoxicacin por humo txico y monxi-do
Tabla 3 Severidad de las quemaduras de carbono. Este ltimo puede generar valores errneos en la
EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL El abordaje del paciente quemado siempre se realiza bajo la lectura de la oximetra de pulso mientras el paciente permanece
Crtica o severa Quemadura > 20% SCQ en adultos misma metodologa del paciente traumatizado. Siempre se hipxico. El monxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor
Quemadura > 10% SCQ en nios Seguridad deben descartar lesiones traumticas que puedan com- afinidad con la hemoglobina que el oxgeno. Se debe proporcio-
o ancianos
Quemadura > 5% de SCQ de prometer la vida del paciente en forma inmediata. nar oxgeno humidificado al 100% con una mascarilla de no
espesor total La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia reinhalacin con reservorio al paciente quemado. Los signos y
Quemadura de alta tensin debe ser la primera prioridad en el escenario. Determinar la El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurri la sntomas en una vctima intoxicada por monxido de carbono
Quemaduras asociadas con lesin
del sistema respiratorio presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar contra emergencia. Se retiran los objetos metlicos y las prendas de pueden incluir: cefalea, nusea, vmito, prdida de habilidad,
(inhalacin de humo o vapores la integridad del equipo de emergencia es algo que no se vestir, excepto las que estn adheridas a la piel y se realiza confusin, somnolencia, depresin del segmento ST en el elec-
calientes) puede pasar por alto. Ser importante entonces rea-lizar un enfriamiento de las heridas durante 15 a 20 mi-nutos con agua trocardiograma, estado de coma y muerte.
Cualquier quemadura significativa
en cara, los ojos, las orejas, los
adecuado aseguramiento del rea, el cual debe ser a temperatura ambiente (nunca agua con hielo). El objetivo
genitales o las articulaciones desarrollado por personal especializado. primario es detener el dao ya causado y evitar la llamada Circulacin
Otras lesiones significativas lesin fsica indirecta, que contribuye al aumento de la lesin.
asociadas, por ejemplo: fractura o El objetivo en el componente circulatorio es mantener el
El uso de los elementos de proteccin personal o equipo b- No se preocupe por la posible hipotermia para la cual un
un traumatismo grave de otro tipo)
sico de bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes, etc.) debe ser recalentamiento pasivo poste-rior ser suficiente. correcto funcionamiento del sistema cardiovascular, pues los
Moderada Quemadura 10 al 20% SCQ en obligatorio al realizar el contacto con el paciente. Ade-ms, pacientes quemados presentan un estado relativo y absoluto de
adultos para los cuerpos de socorro (como los bomberos), el uso de prdida de volumen intravascular, que puede ser tan severo
Quemadura de 5 al 10 % SCQ en
nios o ancianos los trajes de proteccin especial contra el fuego con sus Va area y respiracin como para presentarse como un estado de choque
Quemadura 2 a 5% de grosor total elementos anexos y el equipo de proteccin respiratoria hipovolmico. La respuesta inflamatoria, humoral y
Lesin de alto voltaje tambin debe ser obligatorio. Es importante determinar la presencia de lesiones por inha- bioqumica, tanto local como sistmica en quemaduras
Sospecha de lesin por inhalacin
Quemadura circunferencial (Brazo, lacin; esto se relaciona con la exposicin al fuego en un es- mayores del 15 al 20% de la superficie corporal quemada
pierna, trax, abdomen o cuello) El escenario pacio cerrado, inconsciencia o presencia de gas inflamable. Es (SCQ), se refleja en una extravasacin del volumen intra-
Problemas mdicos concomitan- posible que los signos de obstruccin de la va area no sean vascular al espacio intersticial, que produce el caractersti-co
tes que predispone al paciente a
Los acontecimientos que rodearon el momento de la que- evidentes de inmediato, pero se deben buscar signos que edema del paciente quemado.
la infeccin (como diabetes o
anemia de clulas falciformes) madura se deben analizar cuidadosamente, pues esta infor- orienten al manejo temprano y oportuno de la va area.
macin ayudar en el diagnstico temprano y en la interven- En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar la
Leve o menor Quemadura <10% SCQ en adultos hemorragia. Evalu la presencia de sangrados no eviden-tes
cin teraputica. Debe ponerse atencin especfica a: Los signos o las situaciones clnicas que sugieren lesin por
Quemadura < 5% SCQ en nios o
ancianos inhalacin incluyen: historia de confusin mental o encierro por trauma asociado.
Quemadura <2% de espesor total Fuente de la quemadura: lquidos calientes, qumicos, en un lugar en llamas, quemaduras faciales, quemaduras de las
flama, sobre calentamiento de vapor del aire, explosin o cejas y vibrisas nasales, depsitos carbonceos y cambios Es importante tener en cuenta que la reanimacin hdri-ca
*Fuente: Tomado de American Burn Association descarga elctrica. inflamatorios agudos en la cavidad oral y esputo carbonceo. inicial del paciente quemado principalmente en el rea

prehospitalaria no requiere del clculo de la extensin de la Otro aspecto que se debe considerar es evitar reventar las Quemaduras qumicas. hay estrs por calor. Esto en ausencia de reemplazo adecua-do
quemadura ni de formulas para la reanimacin hdrica. La vesculas, que son consideradas apsitos naturales, y mejor Lesin por inhalacin. de lquidos en un paciente que haya estado expuesto de forma
reanimacin hdrica se inicia segn el estado clnico del colocar apsitos estriles humedecidos con solucin salina Quemaduras en pacientes con desordenes mdicos contina a temperaturas ambientales elevadas.
paciente y los protocolos para paciente con hipovolemia y (solo en lesiones menores al 10% de SCQ). Si la quemadura preexistentes que puedan complicar el manejo, prolon-gar
trauma. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catte-res es de mayor extensin, debe cubrirse con apsitos grandes o la recuperacin o influir en la mortalidad. Evaluacin y tratamiento inicial: Se puede encontrar un
de gran calibre 14 16 con solucin cristaloide isot-nica sbanas secas, para evitar la prdida de calor. Cualquier paciente con quemadura y trauma conco-mitante. paciente con manifestaciones inespecficos como: mareo,
(lactato de Ringer). En tal caso que el trauma implique un mayor riesgo nuseas, debilidad, malestar, fatiga, vmito, ansiedad y
Control del dolor inmediato, la condicin del paciente debe ser esta-bilizada tambin signos de deshidratacin, con alteracin mnima del
Para las quemaduras de 2 y 3 se calcula la cantidad de inicialmente en un centro de trauma antes de re-mitir a un estado mental (como confusin), hipotensin ortost-tica y
lquidos a reponer utilizando la conocida formula de Parkla- Las lesiones ms dolorosas son las de espesor parcial o segundo centro de quemados. El juicio del mdico ser necesario en hasta colapso. La prueba ortosttica de los signos vitales
nd: 4cc/kg/%ASCQ . El resultado obtenido se divide en dos grado. El medicamento de eleccin para controlar el dolor es tales situaciones y debe estar de acuerdo con el plan de (prueba de inclinacin del Tilt test) es positiva.
partes iguales: la mitad para infundir en las primeras 8 ho-ras sulfato de morfina, a 0.1mg/kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos. Es protocolos mdicos regionales de triage.
(desde el inicio de la quemadura) y la parte restante en las importante conocer las precauciones y contraindicaciones, Quemados que se encuentren en hospitales sin personal En la evaluacin de la circulacin puede encontrarse la piel
siguientes 16 horas. Es importante recordar que ninguna debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento calificado o equipado para el cuidado de los mismos. usualmente fra y pegajosa, con pulso rpido y filiforme a
frmula es exacta y que, para quemaduras que superan el 50% tales como depresin respiratoria, hipotensin, nusea y vmi-to. Quemaduras en pacientes que requieran rehabilitacin o nivel de la arteria radial. La temperatura puede ser normal o
ASC, el clculo se queda corto, por lo cual lo ms im-portante Por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control de la intervencin especial en el campo social o emocional. estar ligeramente elevada.
es la reevaluacin clnica peridica determinando la tensin va area, la ventilacin y la circulacin. Casos en donde se sospeche abuso o negligencia.
arterial, la mejora de la taquicardia, la adecuada perfusin El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario, lo
perifrica y el estado de conciencia. La administracin de ste o cualquier otro medicamento LESIONES SISTMICAS POR CALOR cual se puede lograr solo con retirar al paciente de la fuente de
deben ser ejecutados bajo supervisin y autorizacin mdi-ca, calor para que se recupere en un rea fresca. Tambin se
Este es el plan de lquidos que se maneja a nivel hospita-lario. o como protocolo autorizado y respaldado por la direc-cin Calambres por calor requieren lquidos intravenosos, inicindose con solucin de
No obstante, si el traslado desde la escena va a ser mdica de la institucin a la cual pertenece el equipo lactato Ringer o solucin salina normal durante el traslado al
prolongado, la pauta debe ser conocida por los equipos prehospitalario. Los calambres por calor ocurren cuando los individuos que hospital, adems de la continua valoracin de la tempera-tura
prehospitalarios para proceder, bajo orientacin mdica, a presentan sudoracin abundante bajo temperaturas altas y monitorizacin de los signos vitales.
iniciar la reposicin. Retrasar la reanimacin hdrica por pocas TRASLADO reemplazan los lquidos y electrolitos perdidos (como el
horas puede condenar al paciente a graves compli-caciones, sodio) con soluciones orales hipotnicas inadecuadas. Golpe de calor
entre ellas al aumento de la frecuencia de falla renal, Luego de descartar lesiones potencialmente fatales y de ini- Generalmente hay antecedente de ejercicio fsico.
severidad de respuesta inflamatoria sistmica e in-cluso la ciar el manejo inicial, se debe definir si el paciente requiere El golpe de calor es una lesin mucho ms grave, caracteri-
muerte. ser trasladado en forma inmediata a un centro para aten-cin Evaluacin y tratamiento inicial: Los pacientes se quejan de zada por disfuncin termoreguladora completa con hiperpi-
en quemados. Lamentablemente, en nuestro pas exis-ten muy contracciones dolorosas, involuntarias y espasmdicas de los rexia (por lo comn, temperatura central mayor a 40,5 C). La
Dficit neurolgico pocos centros habilitados segn la normatividad vigente para msculos de las pantorrillas, muslos y hombros princi- duracin de la hiperpirexia, ms que su magnitud, pare-ce ser
el manejo especializado de estos pacientes. Si el paciente palmente, y tambin de los msculos de espalda, abdomen y el factor determinante ms crtico del pronstico. El golpe de
Realizar una valoracin neurolgica estndar del paciente: cumple alguno de los siguientes criterios, debe ser trasladado brazos. Se encuentra a la palpacin un msculo tenso y duro. calor es una urgencia mdica verdadera que puede provocar
nivel de conciencia, pupilas y la escala de coma Glasgow, a una unidad de quemados, si es posible: extensa lesin del sistema orgnico.
siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y
Quemaduras de espesor parcial o total >10% en pa-cientes reemplazo de lquidos y electrolitos por va oral. Raramente el Existen dos formas de presentacin:
Exposicin y control de la hipotermia <10 aos o >50 aos de edad. paciente requiere lquidos intravenosos. Se debe suavemen-te
Quemaduras de espesor parcial o total >20% entre los 10-50 estirar los msculos afectados para evitar el calambre. Golpe de calor clsico: frecuentemente visto en los an-
Debido a la condicin del paciente quemado y con base en los aos. cianos, se relaciona con la edad, y es debido a la ingesta de
mecanismos de prdida de calor (energa), al lesionado se le Quemaduras de espesos parcial o espesor total que in- Agotamiento por calor diversos medicamentos.
debe cubrir con sbanas limpias o estriles con el fin de evitar volucren cara, manos, pies, genitales, perin o pliegues.
una mayor prdida de calor y complicaciones se-cundarias, Quemaduras GIII >5% de cualquier edad. El agotamiento por calor es generado por la prdida excesi-va Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que rea-lizan
tales como las infecciones. Quemaduras elctricas, incluyendo las causadas por rayos. de lquidos y electrolitos a travs de la sudoracin, cuando actividad fsica o ejercicio en un clima caliente

y hmedo estn especialmente propensos a sufrir este LECTURAS RECOMENDADAS
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GUAS
CLNICAS
Crisis Asmtica
Luis Eduardo Vargas, MD INTRODUCCIN Y DEFINICIN Alrededor del 25% de los pacientes que tienen una cri-sis despus) en la que predomina la inflamacin de la va area y
Especialista Medicina asmtica requieren hospitalizacin, y hasta un 20% de quienes la hiperreactividad.
de Emergencias; El asma bronquial es un desorden inflamatorio crnico de la va area, que se caracteriza por se manejan de forma ambulatoria vuelve a urgen-cias dentro
Jefe Departamento hiperreactividad bronquial, limitacin reversible del flujo de aire a travs de la va a-rea y de las dos semanas siguientes. La dificultad respiratoria progresiva se debe a la obstruccin de la
de Urgencias y Servicio sntomas respiratorios. Es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente, tanto en los pases va area, que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo, la
de Trauma, Fundacin desarrollados como en los pases en va de desarrollo, y constituye la patologa crnica de FACTORES DE RIESGO Y/O DESENCADE- hipersecrecin de moco y el edema de la mucosa del tracto
Santa Fe de Bogot. mayor prevalencia en la infancia. Los cuadros agudos de exacerbacin de los sntomas se NANTES respiratorio. La mayora de las veces este cuadro de exacerba-
conocen como crisis asmticas y representan una causa frecuente de consulta en los servicios cin aguda se instaura en cuestin de varias horas, das o incluso
de urgencias. Los desencadenantes de las crisis asmticas varan de per-sona semanas. Sin embargo, un porcentaje bajo de pacientes puede
a persona. Se ha logrado identificar algunas causas experimentar un deterioro severo en cuestin de minutos.
La crisis asmtica puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro pro-gresivo relacionadas con las crisis, como por ejemplo la expo-sicin a
de la funcin pulmonar, manifestado por disnea, tos, sibilancias y sensacin de opresin en el alrgenos, la polucin ambiental, los cambios de clima, el DIAGNSTICO
pecho, como sntomas nicos o en cualquier combinacin. Este deterioro se acompaa de ejercicio, algunos alimentos y drogas (aspi-rina), situaciones
disminucin del flujo espiratorio medido por espirometra o por un disposi-tivo manual que emocionales fuertes, relacionadas con la menstruacin, y las Los sntomas ms frecuentes en asma son la triada de dis-nea,
mide el flujo espiratorio pico (PEF). La mayora de los ataques de asma son reversibles y infecciones del tracto respiratorio, especialmente las de tipo sibilancias y tos. Muchos pacientes que tienen historia de
mejoran espontneamente o en un periodo de minutos a horas, con el tratamiento instaurado. viral. Una vez se produce la ex-posicin al evento asma previa manifiestan adems una sensacin de pe-cho
desencadenante, se inicia una reaccin inflamatoria inmediata apretado, produccin de esputo y exacerbacin noc-turna de
a los pocos minutos, con predo-minio de la accin de los los sntomas. Cuando la exacerbacin progresa, las sibilancias
EPIDEMIOLOGA mastocitos y mediada en gran parte por IgE. En esta fase pueden ser ms aparentes, e incluso audibles a distancia. Es
temprana ocurre el broncoes-pasmo, el edema y la obstruccin clave en el diagnstico en urgencias cuanti-ficar la
El asma afecta 4 5% de la poblacin en Estados Unidos. Es la patologa crnica ms comn al flujo areo. Poste-riormente ocurre la fase tarda (unas disminucin del volumen de aire espirado mediante el Pico
en los nios, con una prevalencia del 5-10%. La prevalencia en ancianos es 7-10%. La mitad de cuatro a seis horas Flujo (PEF) que explicaremos ms adelante.
los casos se presentan antes de los 10 aos, y otro tercio antes de los 40 aos. Tiene una
relacin 2:1 en nios, que se equilibra a los 30 aos. Personas
que migran de zonas de baja prevalencia de asma a zonas de alta aumentan su preva-lencia, lo Parmetros de evaluacin de la crisis asmtica en Urgencias y APH
que supone un componente ambiental muy importante en la presentacin de eta enfermedad.
PARMETROS LEVE MODERADA GRAVE RIESGO VITAL
Disnea Al caminar Hablar En reposo Permanente

FISIOPATOLOGA
Frec. Respiratoria < 25/min < 30/min > 30/min Esfuerzo respiratorio dbil
El asma se caracteriza por la presencia de una inflamacin crnica y persistente de las vas
Frec. Cardaca < 100/min 100 - 120/min > 120/min Bradicardia
areas, acumulacin de eosinfilos, inmunoglobulina E, linfocitos, mastocitos, clu-las
dendrticas y miofibroblastos. Esto lleva a un aumento en la produccin de moco y Estado conciencia Normal Normal Agitado Deteriorado, confuso
broncoconstriccin secundaria. As mismo, se presenta congestin vascular y edema de la pared
Sibilancias Moderadas Audibles Audibles y sonoras Ausentes
bronquial con aumento de secreciones.
PEF% de terico > 80 60 - 80 < 60 Difcil de medir < 30
La hiperreactividad bronquial y la obstruccin de las vas areas son consecuencia del pro-ceso
Saturacin de O2 > 95% (Pa O2 :N) 91 - 95% (PaO2 > 60 < 90% (PaO2 < 60 < 85% cianosis
inflamatorio crnico. Las consecuencias fisiopatolgicas de la obstruccin del flujo de aire son:
(respirando aire) mmHg) mmHg)
aumento de la resistencia de la va area, disminucin de los flujos espiratorios pico,
atrapamiento de aire, aumento de la presin en la va area, barotrauma, efectos he- Pulso paradojal Ausente <10 mmHg Puede estar presente A menudo presente >25 Ausente sugiere fatiga
modinmicos adversos, disbalance entre ventilacin y perfusin, hipoxemia, hipercapnia, 10 - 25 mmHg mmHg muscular
aumento del trabajo respiratorio, pulso paradjico y fatiga de msculos respiratorios con falla
ventilatoria. *Fuente: Tomado de Tintinallis Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011.
515 Guas Clnicas

Historia Clnica otras causas sospechadas (pptido natriurtico B, dmero D). Monitor de signos vitales y pulso oxmetro. es el empleo inadecuado de los inhaladores. Para asegurar una
Radiografa de trax (estudio de complicaciones del asma, Fonendoscopio y tensimetro. utilizacin correcta del medicamento se deben seguir los
Hay que indagar sobre consultas previas del paciente a Ur- patologas concomitantes, infeccin, complicaciones como Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (Pico siguientes pasos:
gencias, uso de esteroides orales o inhalados, intubaciones neumotrax, cuerpos extraos, edema pulmonar o enfisema), Flujo, PEF).
previas o reanimaciones anteriores por asma, admisiones a electrocardiograma (taquicardia sinusal signo ms frecuente) Inhaladores: salbutamol, beclometasona, fenoterol + bromuro Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la
cuidado intensivo por asma (mayor riesgo de asma fa-tal), y pico flujo antes y despus (respuesta al tratamiento). de Ipratropium. expansin del trax.
neumomediastino, enfermedad mental, bajo soporte social, Verificar que el inhalador no se encuentre vaco (depo-sitar el
consumo de cigarrillo, adicciones, uso de psico-trpicos, Diagnsticos Diferenciales Manejo en casa y Primer respondiente: Educacin a los pa- inhalador en un recipiente lleno de agua; entre ms hacia
enfermedad coronaria, EPOC, LES, sarcoidosis, atopia, cientes para que reconozcan la exacerbacin y para aumentar el fondo se vaya, mayor cantidad de droga hay. Si flota
alergias, mascotas y ambiente de la vivienda. Existen varias patologas que pueden simular una crisis la frecuencia de los inhaladores de beta2 agonistas; adminis- completamente, est vaco).
asmtica. La ausencia del antecedente de asma bronquial en tracin temprana de corticoides (orales) y llamada rpida al Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 se-gundos.
Tambin averiguar la voluntad anticipada, deseo de reanima-cin, un adulto debe hacer pensar al personal de atencin nmero de emergencias cuando se empeoren los sntomas. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de uti-lizar ms de
deseo de intubacin o maniobras invasivas, cunto lleva con el prehospitalaria en otros diagnsticos diferenciales, debido a un mes, realizar dos o tres disparos al aire antes de
empeoramiento de los sntomas, severidad de los sntomas que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma Manejo por el personal de Emergencias: El personal debe pri- emplear el inhalador.
comparado con exacerbaciones previas, uso de aspirina, IECA y despus de los 40 aos. mero protegerse con guantes y tapabocas (mascarilla facial) y Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la mscara
beta bloqueadores que pueden desencadenar el cuadro. evaluar rpidamente la severidad de la crisis para determinar si es si es el caso) y a la boca del paciente. Hacer una
Los diagnsticos diferenciales ms importantes a tener en apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un respiracin normal y aguantar la respiracin al ter-minar la
Examen fsico cuenta son: servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. Es impor-tante espiracin.
Insuficiencia cardaca congestiva, o valvulopata previa, es- realizar un interrogatorio rpido y dirigido, que oriente hacia la Realizar una inspiracin lenta y profunda de mnimo dos
Primero se debe evaluar la presentacin general del pacien-te, pecialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral. frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas, segundos, al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el
como lo resume la tabla anterior. Los pacientes suelen hablar Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tal vez el determinacin del inicio de la crisis, medicamentos que el pa- inhalador.
en palabras cortas, se ven ahogados, o en casos se-veros ms comn y difcil de diferenciar. ciente recibe y terapia instaurada hasta ese momento. Retener el aire durante 10 segundos. Explicarle al pa-ciente
pueden tener alteracin del estado de conciencia, or-topnea, Neumona. que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante
uso de msculos accesorios, ansiedad hambre de aire y Obstruccin de las vas respiratorias altas, con estridor y Se debe monitorear FC, TA y SaO2, administrar oxgeno por ese tiempo.
cianosis. Pueden preferir estar sentados y se niegan a sibilancias. mscara o Venturi, tomar el Pico Flujo inicial, iniciar la apli- Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsan-do el
acostarse, dado el empeoramiento de la dificultad respi- Carcinoma broncognico con obstruccin endobronquial. cacin de 2 a 4 inhalaciones de un beta2 agonista (salbuta- aire por la nariz.
ratoria. Estn taquicrdicosy taquipnicos, y pueden estar Cncer metastsico con metstasis linfangtica. mol, albuterol) continuas (con cmara espaciadora) y luego Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalacin.
diaforticos. En la auscultacin pulmonar se encuentran Pequeos embolismos pulmonares recurrentes. espaciar cada 20 minutos (vigilar TA y FC). En caso que el
sibilancias y hasta el silencio respiratorio, en los casos ms Sarcoidosis con obstruccin endobronquial. paciente no pueda usar el inhalador se puede administrar mi- Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias
graves, al igual que pulso paradjico. La correlacin inme- Disfuncin de cuerdas vocales. cronebulizado, teniendo en cuenta el riesgo de diseminacin
diata ms objetiva es la realizacin de una espirometra (no Sndrome de hiperventilacin de enfermedades, como en el caso de Influenza AH1N1. Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser
viable en urgencias o APH) o un Pico Flujo (fcil de usar en trasladado a un servicio de urgencias, deben prepararse todas
ambientes de urgencias y APH). Si es mayor de 80%, el TRATAMIENTO EN URGENCIAS Y PRE- En todas las crisis moderadas a severas debe iniciarse un las condiciones para el transporte. Esto incluye un aporte
diagnstico esperado es de crisis leve; entre 60 80%, HOSPITALARIO esteroide por va oral; se recomienda administrar predniso- suplementario de oxgeno que permita mantener la saturacin
moderado, y menos del 60%, severo. lona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg de oxgeno por encima del 92% y garan-tizar el manejo
Recursos necesarios: cada 6 horas. La va oral es tan rpida y efectiva como la va broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la
Ayudas Diagnsticas (Laboratorios e imgenes) Personal mdico y paramdico entrenado en atencin pre- parenteral; adems es menos invasiva y menos costosa. llegada a urgencias. Si hasta ese momento no se ha iniciado el
hospitalaria. corticoesteroide oral, puede administrarse una dosis de 100 a
En el ambiente prehospitalario, se dispone de toma de FC, FR y Fuente de oxgeno, con sus mangueras de conexin. Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel 200 mg endovenosos de hidrocortisona.
SaO2. Sin embargo se insiste en el uso del Pico Flujo en APH. Mscaras de nebulizar para adulto y nio (Nebulizado-res con prehospitalario
Otros paraclnicos: gases arteriales, electrolitos (hipopotasemia espaciador, recomendados).
secundaria al tratamiento con 2), relacin BUN/creatinina, Cnula nasal de oxgeno para adulto y nio. Una de las principales causas por las cuales el paciente no me- Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se
hemograma (leucocitosis y eosinofilia) y estudio de disnea de Bolsa-vlvula-mscara para adulto y nio. jora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores va a manejar de forma ambulatoria.
Crisis Asmtica 516516 517517 Guas Clnicas

MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA
NOMBRE PRESENTACIN DOSIS SUGERIDA (ADULTOS) DOSIS SUGERIDA (NIOS)

VEF1 o PEF 40% (leve - moderada) VEF1 o PEF < 40% (Severa) Falla ventilatoria o inminencia
Slbutamol IDM - 100g/inhalacin 2 a 4 inhalaciones cada 20 2 a 4 inhalaciones cada 20
Solucin para nebulizar 1mL/ minutos. Duracin: ver texto minutos. Duracin: ver texto 50
5mg/20gotas* 1gota*=250 g 2.5 a 5mg en 2-3 mL de solucin a 150 g/kg (min 1.25mg, mx. O2 para SaO2 90% O2 para SaO2 90% Intubacin y ventilacin mecnica con
salina (0.5 a 1 mL) cada 20 2.5mg) en 2-3 mL de solucin O2 1005
minutos. Duracin: ver texto salina cada 20 minutos. Beta2 inhalado hasta 3 dosis en una hora Altas dosis Beta2 inhalado ms
ipatropio nebulizado cada 20 min o Beta 2 inhalado ms ipatropio por TOT
Duracin: ver texto
Corticoide oral si no hay respuesta continuo por 1 hr
inmediata o si el paciente tom Corticoide IV ms terapias adyuvantes
Terbutalina Solucin para nebulizar 2 - 5mg en 5mL de solucin 2 - 5mg en 5mL de solucin corticoide oral Corticoide oral
10mg/mL salina cada 20 minutos. salina cada 20 minutos.
Duracin: ver texto Duracin: ver texto
Repetir evaluacin Admitir a UCI (ver cuadro abajo)
ANTICOLINRGICOS
Sintomas, EF, Pico, flujo, SaO2, otros tests necesarios
Ipratorium 2-3 inhalaciones cada 20 1 - 2 inhalaciones cada 20
IDM - g/inhalacin minutos. Duracin: ver texto minutos. Duracin ver texto
Exacerbacin moderada Exacerbacin severa
Solucin para nebulizar 1mL/ 0.25 - 0.5mg (20 a 40 gotas) 100 a 250 g (8 a 20 gotas)
0.25mg/20gotas/1gota=12.5 g cada 20 minutos. Duracin: cada 20 minutos. Duracin: ver
ver texto texto
VEF1 o Pico Flujo 40% - 69% del predicho/persona VEF1 o PEF < 40% predicho / personal,
CORCOSTEROIDES SISTMICOS Ex fsico: sntomas graves en reposo, msculos accesorios,
Ex fsico: sntomas moderados retraccin torcica
Historia: paciente de alto riesgo.
Metilprednisolona Tabletas 4 y 16mg Curso corto: 40 - 60 mg/da Curso corto: 1-2 mg/kg/da, Beta 2 inhalador cada 1hr No hay mejora despus del tratamiento inicial
(dosis nica o en 2 dosis/da) mximo 60mg/da, durante 5 a - Oxgeno
Prednisolona Tabletas 5mg Jarabe1mg/m L durante 5 - 10 das 10 das Corticoides Orales - Beta 2 Nebulizados + ipatropio, por hora o continua
- Corticoides sistemticos orales
Deflazacort Tabletas 6 y 30mg Continuar tto. 1 3 hr, si no mejora decida hospitalizar en 4hr - Considere terapias adjuntas
*Gotas 1mg/gota Buena respuesta Respuesta incompleta Respuesta pobre
VEF o PEF 70% Respuesta incompleta Respuesta pobre
*Fuente: Tomado de Fundacin Neumolgica Colombiana, Gua para el Manejo del Asma Respuestas sostenida 60 minutos despus del VEF1 o PEF 40 69% VEF1 o PEF <40%
ltimo tratamiento Sntomas leves a moderados PCO2 42 mm Hg
Sin dificultad Examen fsico: sntomas severos, somnolencia, confusin
Examen fsico: normal
Flujograma para el manejo de la Crisis asmtica Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que, des-pus Decisin individualizada:
de 3 4 horas de tratamiento adecuado en urgen-cias, re-hospitalizar
1. El paciente refiere franca mejora. permanezcan con dificultad respiratoria importante y Salida a casa: Ingresar a UCI:
Hospitalizar:
Continuar el tto. inhalado con beta2 Oxgeno
sibilancias generalizadas. Tambin si requieren oxgeno Oxgeno
2. La saturacin arterial de oxgeno (SaO2) al ambiente Continuar curso de de corticoides VO Beta2 inhalado Beta2 inhalado por horario o continuo
debe ser mayor a 90%. suplementario para mantener la saturacin arterial de oxgeno Considere inicio de corticoide Inh
Corticoide sistmico (VO o
Corticoides por IV
Educacin al paciente Considere terapias adjuntas
3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho (SaO2) > 90% o si no hay garanta de poder continuar con un Revisar uso de mediacin incluyendo tcnica
IV) Considere terapias
tratamiento adecuado en su casa. Ade-ms se debe hospitalizar adjuntas Monitorizar signos
y se mantiene as despus de 60 minutos de la ltima del inhalador
vitales, VEF1 O PEF, SaO2
a aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del Revisar/iniciar plan de accin Recomendar Mejora
dosis del broncodilatador inhalado. seguimiento mdico cercano
4. El paciente entiende claramente el plan a seguir, conoce tratamiento. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%, deben
evaluarse muy bien los otros par- Mejora
el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos;
Salida a casa: Educacin del paciente (Ejemplo, revisin de medicamentos, tcnica
tiene fcil acceso a un servicio de urgencias en caso de metros, para decidir si el manejo continuar en la casa o Continuar el tratamiento con Beta2 inhalados de inhalacin y medidas de control ambiental, seguimiento mdico
presentar reagudizacin de los sntomas y puede conti- intrahospitalariamente. Continuar corticoides sistmicos VO cercano)
Contine corticoides inhalados. Para aquellos que no tienen terapia Antes del alta, programar una cita de control con el mdico general
nuar con el manejo de forma adecuada en su casa. de control a largo plazo, considere inicio de corticoides inhalados y/o un especialista en asma en 1-4 semanas
Crisis Asmtica 518518 519519 Guas Clnicas

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Crisis Asmtica 520520

Infarto Agudo
de Miocardio
Alexander Paz Velilla, MD INTRODUCCIN Angina Inestable. Clase II: La evidencia es ms discutible y/o existen diver-
Mdico Cirujano, Infarto Agudo del Miocardio. gencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del proce-
Profesional especializado, La Enfermedad Coronaria es la principal causa de muerte en el mundo. En Norteamrica, para Falla cardaca. dimiento o tratamiento.
Consultor de Sistemas de el ao 2007, la tasa de mortalidad por esta causa fue de 126 por 100.000 habitan-tes. La OMS, Muerte Sbita. Clase IIA: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la
Emergencias Mdicas, as como muchos otros organismos internacionales en salud, recomienda la consulta inmediata utilidad/eficacia.
Coordinador de Programas frente a la sospecha clnica cuando la vctima refiera un dolor torcico intenso o su equivalente Se han desarrollado criterios clnicos con el nimo de que el Clase IIB: La utilidad/eficacia est menos fundamentada por
de Educacin Mdica, en el brazo izquierdo. En la etapa prehospitalaria, la demora en la consulta por parte del personal de salud pueda tomar decisiones tempranas y elegir la evidencia/opinin.
Profesor de Pregrado y paciente y la falta de un adecuado sistema de incentivo a la de-manda han sido factores claves la mejor conducta y tratamiento basado en la estrati-ficacin Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el
Posgrado; en las altas tasas de muerte sbita cardaca. del riesgo y los objetivos de intervencin. Por ello, en la proce-dimiento o tratamiento no es til y efectivo y en
Instructor de Instructores prctica existen dos tipos de pacientes: algunos casos puede ser peligroso.
Soporte Vital Bsico Es importante recordar que el trmino de Sndrome Coronario Agudo se refiere a cual-quier
y Avanzado Cardaco, sntoma clnico compatible con isquemia miocrdica aguda. El tratamiento depende del tiempo Pacientes con dolor torcico y elevacin del ST persisten-te (o Recomendaciones:
Trauma, Neonatal de evolucin y del manejo prehospitalario, y la evidencia est inclinada hacia la trombolisis bloqueo de nueva aparicin de la Rama Izquierda), donde la Clase I: Terapias o procedimientos diagnsticos o terapu-
Prehospitalario y precoz y la angioplastia coronaria. Hoy por hoy, diferentes patologas, en las que interviene la elevacin del ST generalmente refleja oclusin co-ronaria ticos que deben realizarse o administrarse.
Urgencias, obstruccin aguda de una arteria (en este caso las coronarias) como factor fisiopatolgico aguda total. En ellos el objetivo es la recanalizacin rpida, Clase IIA: Procedimiento o tratamiento que probablemen-te
principal, pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico. por supuesto completa, y sostenida por medio de tratamiento debera realizarse puesto que los beneficios son mayores que
Jos Ricardo Navarro, fibrinoltico o angioplastia primaria. los riesgos.
MD Anestesilogo, La administracin de sustancias medicamentosas por va endovenosa, capaces de destruir o Pacientes con dolor torcico y anormalidades del elec- Clase IIB: Terapia o procedimiento cuyo beneficio no es tan
Profesor Asociado de lisar cogulos de fibrina y de permitir que se restaure el flujo a travs del vaso sanguneo trocardiograma que sugieren isquemia miocrdica agu-da. contundente por lo que se deja como una alternativa que
Anestesiologa, trombolisis, constituye con frecuencia la nica alternativa para muchos pacientes. Esto Estos no tiene elevacin persistente del segmento ST, pero pudiera llegar a ser til.
Universidad Nacional teniendo en cuenta que en Colombia, en las ciudades intermedias y pequeas (e incluso en la pueden presentar depresin del mismo, persistente o Clase III: Terapias que no han demostrado utilidad y que
de Colombia; ciudad capital, Bogot) es imposible la realizacin inmediata de un procedimiento altamente transitoria, inversin de la onda T, aplanamientos de las incluso pueden llegar a ser peligrosas para los pacientes.
Instructor de Instructores calificado y especializado como es el intervencionista, para eliminar el trom-bo que ocluye ondas T o cambios electrocardiogrficos inespecfi-cos. En
Soporte Vital Bsico y dicho vaso. Por ello, la trombolisis farmacolgica contina siendo una alternativa teraputica esta categora encontramos incluso pacientes con Niveles de Evidencia:
Avanzado Prehospitalario que es lamentablemente subutilizada, cosa que afecta de manera muy negativa el pronstico de electrocardiograma normal o pacientes con anormalida-des Un tratamiento ha sido evaluado por lo menos en dos estudios
y Urgencias. nuestros pacientes, perturbando adems a sus familias y al sistema de salud, sobre todo en los electrocardiogrficas pero sin sntomas; en ellos de-bemos clnicos aleatorios.
casos de Infarto del Miocardio Agudo con elevacin del ST (IMACEST). mejorar la isquemia y sus sntomas, trasladarlos a Solo existe un estudio clnico aleatorizado, un meta-anlisis o
Miriam A. Paz Sierra, instituciones con Unidades Coronarias para observa-cin, varios estudios no aleatorizados.
MD Mdica Cirujana, realizacin de trazados electrocardiogrficos seria-dos, Se refiere a la opinin de expertos basada en estudios
Universidad del Norte. La identificacin rpida y oportuna, con pertinencia en el mbito prehospitalario y en los mediciones repetidas de marcadores enzimticos de pequeos o en la experiencia clnica.
Servicios de Urgencias, de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la trom-bolisis necrosis cardaca (Troponina y CK-MB) e iniciar el ma-
farmacolgica, permite una administracin ms temprana de la sustancia y por consiguiente nejo adecuado, si se confirma el diagnstico. Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio sin eleva-
una disminucin de la morbimortalidad. Es por ello que los Sistemas de Emergencias Mdicas cin del segmento ST (AI IAMSEST)
con Programas de Atencin Prehospitalaria (incluyendo personal de los Centro Operativos de Para el desarrollo de esta gua de prctica clnica es impor-
los Centro Reguladores de Urgencias y Emergencias) deben estar entrenados para generar las tante tener en cuenta los niveles de evidencia y la aplicabili- Recordemos que la oclusin parcial de una arteria genera
alertas y el reconocimiento temprano de los pacientes que cursan con un Infarto del Miocardio dad de tratamiento basado en ella. Por ello a continuacin las sntomas de isquemia. Estas dos presentaciones del SCA, se
Agudo con elevacin del ST (Clase I, nivel de evidencia C). recordamos. caracterizan por un desequilibrio entre la entrega y la de-
manda de oxgeno a nivel del miocardio. En esta situacin, el
Clasificacin de la American College of Cardiology/Ame- trombo formado tiene abundante cantidad de plaquetas.
Las presentaciones clnicas del Sndrome Coronario Agudo incluyen: rican Heart Association Tambin se puede presentar una situacin de perfusin mio-
crdica reducida por el estrechamiento de una arteria coro-
Angina de pecho estable. Clase I: Existe evidencia indiscutible y/o acuerdo general naria, causada por un trombo no oclusivo que se ha desa-
Isquemia Silenciosa. en que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo. rrollado sobre una placa arteriosclertica erosionada o rota.
523 Guas Clnicas

Finalmente, lo menos comn es una obstruccin de alguna patolgicos (Enfermedad Coronaria, Diabetes Mellitus, neo- Aparicin con el ejercicio
Tabla 1 Escala de riesgo TIMI para pacientes con Angina
manera dinmica, la cual es generada por un espasmo seve-ro plasias), txicos (tabaquismo, consumo de estimulantes, fr- Duracin breve e inicio gradual.
Inestable e I AM sin elevacin del segmento ST
local de un segmento de la arteria coronaria. Puede haber macos) y quirrgicos (ciruga en 3 meses previos). Presencia Localizacin retroesternal. predice mortalidad y eventos adversos
estrechamiento progresivo severo sin espasmo o trombosis, lo de fiebre en la revisin por sistemas o alteraciones neurolgi- Irradiacin a mandbula, cuello o miembro superior izquierdo.
que se presenta en pacientes con caractersticas de arte- cas focales transitorias. Ausencia de otras causas de dolor. VARIABLE DE VALOR DE DEFINICIN
rioesclerosis progresiva o aquellos que desarrollan re esteno- PREDICCIN PUNTOS DE
VARIABLE
sis despus de un procedimiento de angioplastia o colocacin El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un trmino que La angina se podra categorizar como una condicin crnica
de un stent coronario. Por ltimo, se pueden presentar casos abarca una variedad de sntomas clnicos que resultan de una estable o como un sndrome coronario agudo, basndose en el
Edad > o igual 1
de las denominadas anginas secundarias, en la cual una causa isquemia miocrdica aguda. Cubre un amplio espectro de patrn, tiempo y severidad de los sntomas. Se dice que la a 65 aos
extrnseca a la arteria coronaria precipita la angina. Estos pa- entidades clnicas, como ya habamos mencionado, que angina es inestable cuando el paciente experimenta sntomas
cientes tienen estenosis coronarias limtrofes y generalmente Tres o ms 1 Antecedentes familiares de SCA
incluyen la Angina Inestable, el Infarto Agudo de Miocar-dio prolongados en reposo, in crescendo (evolucin progresiva en
factores de Hipertensin Arterial
presentan angina crnica estable. sin elevacin del ST, el Infarto Agudo de Miocardio con la intensidad y presentacin de los sntomas en relacin con su riesgo para Hipercolesteralemia
elevacin del ST o el bloqueo nuevo de Rama Izquierda. Estas capacidad de ejercicio), de reciente comienzo (menos de 2 ECA Diabetes Mellitus
La Angina Inestable (AI) se desencadena por: entidades representan un continuum que progresan en cuanto meses), postinfarto (en los siguientes 15 das al infarto), y de Fumador
a severidad y riesgo de muerte, con diferencias en su Prinzmetal (vasoespasmo coronario).

Uso de
Fiebre, taquicardia y/o tirotoxicosis (que producen un etiologa, fisiopatologa, presentacin y manejo. aspirina en
aumento de los requerimientos de oxgeno) Algunos pacientes (especialmente mujeres, ancianos, renales los ltimos
Hipotensin Arterial (Se traduce en disminucin de flu-jo El sndrome coronario agudo (SCA) se produce por la erosin y diabticos) se pueden presentar con signos y sntomas 7 das
coronario). o rotura de una placa aterosclertica, que deter-mina la clnicos diferentes al dolor, que pueden ser sugestivos de Sntomas 1 Dos o ms eventos de angina en
Anemia o Hipoxemias (Manifiestan una disminucin en la formacin de un trombo intracoronario, provo-cando as la isquemia: Palpitaciones, disnea, sntomas vagales o recientes y las ltimas 24 horas
entrega de oxgeno al miocardio). aparicin de angina inestable (AI), Infarto Agudo de disautonmicos, dolor referido a la mand-bula, espalda o graves
de angina
Miocardio (IAM) o muerte sbita, entidades todas ellas epigastrio (simulando enfermedad aci-dopptica).
Cuadro Clnico englobadas en el SCA. As pues, la AI y el IAM tienen un Marcadores 1 Niveles de CK-MB o de Troponina
nexo fisiopatolgico comn, con unas manifes-taciones cardacos Cardaca especfica
elevados
Las principales manifestaciones de AI e IAMSEST son: clnicas que pueden ser difciles de diferenciar en su inicio DIAGNSTICO DIFERENCIAL
hasta la realizacin de un electrocardiograma (ECG). El ECG Desviacin del 1 La depresin del ST igual o
La angina de reposo que se origina en este estado y se permite agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y La presentacin clnica del Sndrome Coronario Agudo (SCA) ST igual o mayor de 0,5 mm es significativa;
sin elevacin del segmento ST. mayor la elevacin del segmento ST
prolonga ms de 20 minutos. es amplia y puede, aunque no debe, de alguna ma-nera
a 0,5 mm transitoria igual o mayor de 0,5
Angina de reciente aparicin o comienzo: que es severa. Con confundir al recurso humano que labora en el mbito mm durante < 20 minutos se
clase funcional III (angina de mnimos esfuerzos o que Examen fsico: Realice un adecuado y completo examen fsico prehospitalario. Es por ello que se hace necesaria una s-lida trata como la depresin del ST y
limita las actividades diarias normales). que incluya la toma de signos vitales, auscultacin cervical, car- es de altsimo riesgo; la
formacin en soporte vital avanzado, la realizacin de una
elevacin del ST > a 1 mm
Angina in crescendo: ya haba sido diagnosticada, pero que es daca, pulmonar y abdominal, palpacin abdominal, palpacin de adecuada anamnesis y un completo y concienzudo examen durante ms de 20 minutos
ms frecuente, de mayor duracin o se desarrolla con un pulsos perifricos y dimetro de extremidades inferiores. fsico para identificar prontamente la posibilidad del evento coloca a estos pacientes en la
umbral menor. coronario agudo. categora de tratamiento del
IMEST
La angina postinfarto: se presenta en las primeras seis se- La angina de pecho es el sndrome clnico caracterizado por
manas despus de ocurrido el infarto de miocardio. dolor o molestia torcica generalmente opresivo, oca- A manera de ilustracin, se presentan patologas que hay que Estenosis 1 El predictor de riesgo se ha
sionalmente tipo ardor o picada, con o sin irradiacin, que se tener en cuenta para el diagnstico diferencial, par-tiendo del previa de la identificado y sigue siendo vlido
Historia Clnica exacerba con el esfuerzo fsico o el estrs y puede ceder con el hecho de que es un SCA hasta cuando aplique-mos las Arteria aunque la informacin se
Coronaria igual desconozca
reposo o la administracin de nitratos. La dura-cin es herramientas anteriormente identificadas y aun as tengamos o mayor al 50%
Anamnesis: Realice una completa y metdica historia cl- variable, pero si excede los 20 minutos, debe hacer sospechar siempre la duda de su presencia y se descarte de manera
nica, que adems permita establecer las caractersticas del un infarto de miocardio. Paterson y Morowitz determinaron definitiva en el servicio de Urgencias o Unidad de Dolor *Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease
dolor (inicio, tipo, duracin, localizacin, propagacin, fac- que hay angina tpica si cumple 3 o ms de los siguientes Torcico. Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 Ed.
tores desencadenantes, sntomas asociados), antecedentes criterios: Boston, Elsevier Saunders. 2005
Infarto Agudo de Miocardio 524524 52525 Guas Clnicas

rama izquierda, hipercalemia, hipercalcemia, hiperten-sin blemente nueva del segmento ST igual o mayor de 1 m.m.) en nervorum, las terminaciones nerviosas o factores hor-monales
Tabla 2 Puntaje de TIMI calculado otras (en dos o ms) derivaciones que sean contiguas (de la
pulmonar aguda, ictus, Sndrome de Brugada, pos- dependientes de estrgeno y progesterona. Las presentaciones
cardioversin elctrica e infiltracin neoplsica cardiaca. misma pared o cara del corazn como las anteriores V1-V6, atpicas entre otras incluyen dolor epi-gstrico, sensacin de o
SCORE DE RIESGO IGUAL O MAYOR DE UN RIESGO
RIESGO (1) EVENTO(S) PRIMARIO(S) inferiores como DII, DIII aVF o anterosuperiores o indigestin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico
CALCULADO EN 14 DAS O MENOS La Angina Inestable y el Infarto Agudo de Miocardio sin laterales altas como DI y aVL) o un bloqueo de Rama pleurtico o disnea en aumento, cansancio, desmayo o sncope.
TIMI Izquierda de Novo, se trata de un Infarto de Miocardio Agudo
elevacin del segmento ST son sndromes muy relaciona-dos,
0-1 5% Bajo ya que comparten hallazgos fisiopatolgicos y clni-cos, con elevacin del ST y se debe contemplar la terapia
diferencindose especficamente por la presencia de respectiva teniendo en cuenta los tiempos de traslado; en caso La mejor atencin prehospitalaria al paciente con dolor
2 8% de llevar menos de tres horas con los sntomas y no hay torcico depende de varios factores: en primer lugar, las
marcadores bioqumicos sricos de necrosis miocrdica e
3 13% Intermedio infarto. Desde el punto de vista prctico, la presentacin disponibilidad de traslado a un centro sanitario con servicio de polticas de salud aplicadas en cada regin del territorio
clnica y electrocardiogrfica en ambos es similar, por lo que Hemodinamia para un cateterismo cardaco en la prxima nacional y, por ende, los recursos fsicos, humanos y lo-
4 20% se toman como una sola patologa para la evaluacin y manejo hora, la trombolsis es el manejo de eleccin (Clase I, nivel de gsticos. No se debe olvidar la adecuada relacin con el
inicial, distancindose con la presencia de eleva-cin de evidencia B). paciente y con los familiares, informndole en trminos claros
5 26% Alto
marcadores cardiacos, lo que confiere aumento en riesgo de las condiciones as como el pronstico y las posibles
*Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease Textbook mortalidad, e intervencionismo temprano. Un infarto clnicamente establecido se puede definir como complicaciones.
of Cardiovascular Medicine. 7 Ed. Boston, Elsevier Saunders. 2005 cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3 o una onda Q
**Eventos primarios: Muerte, nuevo IAM o IAM recurrente o mayor de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, aVL, aVF, RECURSOS HUMANOS
Electrocardiograma de 12 derivaciones
necesidad de revascularizacin de urgencias.
V4, V5 o V6.
Esta herramienta ha demostrado que es fcil de usar y de gran Con el fin de brindar una conveniente atencin prehospi-
ayuda desde su aplicacin en el mbito prehospita-lario, ya talaria se debe trabajar en equipo, estableciendo al inicio de
SNDROMES
que nos permite identificar muy rpidamente los potenciales cada turno el equipo de reanimacin y asignando las funciones
Riesgo de complicaciones CORONARIOS AGUDOS
candidatos de beneficio de terapia trombolti-ca, para que sean (Cdigo Azul prehospitalario: lder, va area, circulacin y
trasladados a nivel de atencin adecua-do. Ayuda a definir los medicamentos) que cada cual va a desempe-ar en el contexto
Sin elevacin del Con elevacin del
dos tipos de infartos, con elevacin o sin elevacin del ST -se Segmento ST Segmento ST de la misma.
ha demostrado que reduce el tiempo de inicio de la
Riesgo bajo (3% de riesgo de muerte o IAM y 5-8% de riesgo de Personal mdico: Personal profesional de la salud en me-
reperfusin sea por trombolisis o por angioplastia- y es clave Infarto Agudo de Infarto Agudo de
muer-te, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los
pacientes con 0, 1 2 puntos en establecer diferencias de cuadros que cursan con dolor Miocardio sin Miocardio sin dicina con capacitacin y entrenamiento continuo en apo-yo
torcico como la pericarditis o la embolia pulmonar. Ante la Elevacin del Elevacin del vital bsico y cardaco avanzado, manejo de va area,
Riesgo intermedio (5-7% de riesgo de muerte o IAM y 13-20% de ries- sospecha clnica del SCA, se debe realizar un EKG de doce Segmento ST Segmento ST medicamentos, farmacologa farmacodinamia y biodispo-
go de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los
pa-cientes con 3 4 puntos derivaciones lo ms pronto posible, idealmente en los Infarto Agudo de Infarto Agudo nibilidad de los mismos, interacciones y contraindicacio-nes,
primeros 10 minutos de haber entrado en contacto con el Miocardio NoQ de Miocardio electrocardiografa bsica, identificacin y manejo de
Riesgo alto (12-19% de riesgo de muerte o IAM y 26-41% de riesgo IAM No Q con onda
paciente (Clase IIA, nivel de evi-dencia B). En pacientes con arritmias Debe tener experiencia en atencin de urgencias en
de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los
pacientes con 5, 6 7 puntos
dolor torcico la elevacin del ST tiene una especificidad del Angina Inestable salud y realizacin de procedimientos (entre otros la
91% y sensibilidad del 46% para el diagnstico de IAM. Los trombolisis cuando est indicada).
cambios electrocardiogr-ficos en el ST y la onda T son los
indicadores ms confia-bles de enfermedad coronaria Es muy importante establecer objetivamente el estado del Personal no mdico (tcnicos, tecnlogos o enfermeros
De dolor torcico prolongado: Diseccin de aorta, Pe- inestable. Recuerde que un electrocardiograma normal en un paciente, ya que no necesariamente el dolor ms in-tenso es el profesionales): Deben contar con experiencia en urgen-cias,
ricarditis aguda, dolor esofgico, biliar o pancretico, TEP, paciente con sntomas sugestivos no descarta un SCA. ms peligroso, o viceversa, y cada persona tiene una adems de un elevado nivel de preparacin y capa-citacin
neumotrax, muscular o neuroptico, sndrome de percepcin diferente del dolor, contribuyendo a esta personal; deben estar entrenados en protocolos de
hiperventilacin y psicgeno. variabilidad las condiciones culturales, sociales, emocionales, reanimacin, soporte vital bsico, participe del avan-zado,
Si en el trazado observamos una elevacin del segmento ST patolgicas (como en el caso de los pa-cientes con diabetes conocimiento del continuun de la reanimacin b-sica y
De elevacin de ST: variante normal, repolarizacin pre-coz, desde el punto J, mayor de 2 mm de V1 a V3, igual o mayor a mellitus), la edad (menores de 40 aos), el sexo femenino, sea avanzada, capacitado para apoyar el manejo de la va area,
pericarditis aguda, hipertrofia de VI, bloqueo de 0,1 mV ( alteracin transitoria nueva o presumi- por compromiso de los vaso accesos venosos perifricos o intraseos,

administracin de medicamentos por diferentes vas (IV, IO, RECURSOS LOGSTICOS Los sndromes coronarios agudos se presentan por el dis-
tubo endotraqueal) y manejo de monitores desfibri-ladores, balance entre la oferta y la demanda de oxgeno por el tejido
ventiladores y equipos de succin. Es el encar-gado de Se requiere de un adecuado Sistema de Atencin de Urgencias miocrdico; esta condicin puede ser transitoria (an-gina) o lo
registrar adems la hora y dosis de administra-cin de los estructurado por redes, con un Centro Operativo implemen- suficientemente prolongada como para producir lesin y
medicamentos cuando se requiera adems del tador del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias o muerte celular o cicatrizacin (zona de necrosis).
acompaamiento en el monitoreo electrocardiogr-fico. quien cumpla con sus funciones y comunicacin con hospita-
Deben tener claro las manifestaciones clnicas en su amplia les de II, III y IV nivel, pblicos y privados e idealmente con Alrededor de la zona del infarto se encuentra un tejido
presentacin de los SCA y sospechar siempre la presencia de sus Unidades Coronarias o de Dolor Torcico. miocrdico que est aturdido o hibernante, debido al
Figura No 1B
ello y manifestarlo al centro regulador de Urgencias o su contenido exagerado de calcio intracitoplasmtico que no ha
Central de Comunicaciones o Centro Operativo. En algunos pases se hace tratamiento fibrinoltico prehos- podido entrar al retculo sarcoplsmico rugoso. Esto quiere
pitalario, que permite acortar el momento del inicio de la decir que si se realizan maniobras de reper-fusin puede ser
trombolisis en una hora en promedio. Sin embargo la imposible la recuperacin, minimizando el rea de necrosis; para
Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capa- plementacin de este procedimiento requiere la presencia de ello se requiere de un soporte y vigilancia intensivos.
citado en conduccin de vehculos de emergencia, sopor-te un mdico entrando en la ambulancia (TAM) un Sistema de
vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que Emergencias Mdicas (SEM) bien estructurado y la partici-
permitan una relacin adecuada de flujo de informacin con pacin de todo un equipo multidisciplinario de apoyo, por lo Como se mencion anteriormente el electrocardiograma es
los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y el Figura No 1C
tanto no se aconseja de rutina (Clase II, nivel de eviden-cia una herramienta de vital importancia en la atencin prehos-
personal de los Centros Operativos, adems de manejo de B). La trombolisis prehospitalaria podra efectuarse en casos pitalaria de los pacientes con dolor torcico, los cambios se
desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanima-cin. especficos, cuando el tiempo de traslado hacia una institucin deben visualizar en dos derivaciones adyacentes.
es mayor a un ahora (60 minutos), si se cuenta con el SEM, el
mdico est entrenado adecuadamente y se tiene la En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo
RECURSOS FSICOS disponibilidad de un trombolitico fibrino-especifico de accin siguiente:
rpida (Clase IIB, nivel de evidencia C).
Ambulancia equipada segn normas nacionales en per-fecto a. Isquemia miocrdica, infradesnivel del segmento ST
estado mecnico y elctrico. En la enfermedad coronaria, con sus mltiples manifesta- (descenso de 0.5 mm), inversin de la onda T y on-das T
Desfibrilador bifsico o monofsico o desfibrilador ex-terno ciones, es una de las principales causa de mortalidad de pa- picudas. El infradesnivel es caracterstico de la isquemia
automtico o semiautomtico (DEA). En ambu-lancias cientes en edad productiva, generando muy serios impactos subendocrdica, y a su vez inespecfico de la derivacin.
intermedias o bsicas. adems por la morbilidad asociada. Tanto en Colombia (se La isquemia subepicrdica se aprecia como una elevacin Figura No 1D
Electrocardigrafo de 12 derivaciones. presume que en el pas se presentan cinco infartos agu-dos de del segmento ST y es bastante especfica de la derivacin
Medicamentos de reanimacin avanzada (epinefrina, atropina, miocardio por hora) como en el mbito mundial, la donde aparece. Figuras No 1- 1B-1C-1D. Tenga en cuenta Lesin miocrdica: elevacin del segmento ST, por lo menos
Amiodarona, Adenosina, dopamina, nitrogli-cerina, enfermedad isqumica del corazn figura dentro de las 10 que el hallazgo de infra desnivel del ST en derivadas V1-3 1 mm a nivel del punto J.
Verapamilo, Propanolol, estreptoquinasa, rTPA). primeras causas de mortalidad. Se ha demostrado que entre requiere descartar IAM con elevacin del ST de cara
Sedantes, hipnticos, miorrelajantes. ms temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a posterior. Aparicin de bloqueo de rama izquierda o inversin de la
Monitores cardacos, marcapasos transcutneo; equi-po para cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusin miocrdica, onda T en varias derivaciones precordiales (Fi-guras 2 y
el manejo definitivo de la V.A. (intubacin endotraqueal) y en los casos en que se justifique, se logra una marcada 2B).
aditamentos extraglticos, incluyendo dispositivos de disminucin en la mortalidad, adems de una me-jora en la
comprobacin secundaria (capngra-fo o dispositivo calidad de vida de los pacientes.
detector esofgico); medicamentos de reanimacin
avanzada (ver listado de medicamentos); bombas de Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en pro-
infusin de medicamentos, elementos de bioseguridad medio 9 horas desde el inicio de los sntomas hasta la consulta al
(guantes, gafas, careta); radiotelfono o telfono mvil sistema mdico de emergencias, y su primera manifestacin pue-
para comunicarse rpida y oportuna-mente con el Centro de ser el paro cardiaco cuya suerte depende de que tan entrenados
Operativo. en reanimacin estn los testigos de este evento cuasi-fatal. Figura No 1 Figura No 2

necrosis miocrdica e Infarto Agudo de Miocardio sin ele- Otros signos y sntomas: Mareo, sncope, diaforesis, nusea, manda miocrdica de oxgeno, que no es compensada por el
vacin del ST. No se recomienda el tratamiento fibrinol-tico, sensacin general de angustia, ansiedad o muer-te inminente. compromiso del flujo sanguneo coronario. Al aliviar el dolor
ya que puede acelerar la oclusin al liberar trombina unida al se reduce el nivel de catecolaminas circulantes, por lo cual se
cogulo y activar las plaquetas. disminuye el consumo miocrdico de oxgeno y se reduce el
Localizacin del sndrome coronario agudo segn el elec- dao isqumico.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON trocardiograma de 12 derivaciones:
Figura No 2B ELEVACIN DEL SEGMENTO ST Prevencin y manejo de arritmias: Se deben identificar y
Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, V5 y V6. manejar las arritmias letales y no letales.
Necrosis miocrdica, con presencia de ondas Q (ma-yores de Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coro-naria Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.
40 mseg y del 25% de la amplitud de la onda (Figuras 3 y durante un periodo prolongado, se genera comn-mente un Cara Septal: alteraciones en V1 y V2. Limitacin del tamao del infarto: Al realizar un abordaje
3B). infarto de miocardio con elevacin del ST. Este cogulo es Cara inferior: DII, DIII y aVF. teraputico rpido y preciso se puede detener la progresin del
rico en fibrina y, al practicar la fibrinlisis o una intervencin Cuando se sospecha infarto de ventrculo derecho por infarto, disminuyendo la morbilidad y mortalidad.
percutnea coronaria de manera precoz, se limita el rea de hipotensin o alteraciones en la cara inferior, se debe
necrosis. realizar un electrocardiograma con precordiales dere-chas Terapia fibrinoltica o Intervencin Coronaria Percutnea
para poder confirmarlo o descartarlo. (CPI por sus siglas en ingls): la Fibrinlisis ha revolucio-
Manifestaciones clnicas nado el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio limi-
Existen dos complicaciones bsicas del Infarto Agudo de tando el rea del infarto y mejorando la perfusin miocr-dica,
Dolor torcico: El dolor coronario clsico se ha descrito Miocardio: sin embargo es tiempo dependiente, y su efectividad
como un dolor opresivo, precordial, intenso, continuo, de disminuye a medida que transcurren las horas desde el ini-cio
Figura No 3 varios minutos de duracin, propagado a cuello, mandbula o Conduccin elctrica anormal: Se pueden producir arrit- de los sntomas. Actualmente se recomienda iniciar la
miembros superiores. Sin embargo, en ocasiones puede mias letales y no letales. La fibrilacin ventricular es la fibrinlisis desde el nivel prehospitalario.
presentarse dolor epigstrico no propagado o, en algunos arritmia letal ms comn, presentando mayor incidencia en la
pacientes como ancianos, mujeres y diabticos, ser de carac- primera hora desde el inicio de los sntomas. Tam-bin se Las medidas del equipo de reanimacin avanzada prehos-
tersticas atpicas (malestar ms que dolor intenso). pueden presentar bradicardia, extrasstoles ventri-culares, pitalario deben estar encaminadas a preservar el mximo
bloqueos aurculo ventriculares y bloqueo de rama izquierda. tejido cardiaco vital, a travs de medidas farmacolgicas
Respiracin: Segn el compromiso del infarto puede pre- como la trombolisis precoz (cuando est indicada) y el manejo
sentarse taquipnea, polipnea o respiracin normal. En el caso bsico de aliviar el dolor. Se debe permitir una adecuada
Figura No 3B de compromiso de la funcin de bomba del ventr-culo Falla de bomba mecnica: cuando se produce un infarto oxigenacin (saturacin por encima del 94%), facilitar la
izquierdo se puede presentar congestin venosa pul-monar, extenso se compromete la funcin de bomba ya que el sedacin, iniciar antiplaquetarios y nitratos y transportar
ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO aumento de la presin capilar pulmonar y arterial pulmonar, lo miocardio infartado no es funcional y no participa activa- rpidamente al paciente a instituciones de sa-lud que cuenten
DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST que se traduce en edema pulmonar cardio-gnico con severas mente en la contraccin, lo que produce una disminucin del con unidades coronarias y donde se pue-da realizar un manejo
repercusiones sobre la oxigenacin del paciente. gasto cardaco. Adems, se pueden formar aneurismas en las intervencionista complejo como la oxigenacin con
La oclusin parcial de la arteria coronaria causada por un reas de infarto con el riesgo inherente de ruptura ventricular. membrana extracorprea o la revascula-rizacin coronaria.
trombo, al ponerse en contacto la placa de colesterol con los
elementos formes de la circulacin produce sntomas de Edema: Cuando se compromete la funcin de bomba del
isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo, ventrculo derecho, ya sea de forma primaria o secundario a Consideraciones generales en los sndromes coronarios MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIO-
ya que el trombo formado es abundante en plaque-tas. El compromiso del ventrculo izquierdo, se puede observar agudos CARDIO NO COMPLICADO
tratamiento con frmacos antiplaquetarios como el cido acetil distensin venosa yugular, distensin abdominal, hepato-
saliclico, antagonistas de difosfato de adeno-sinaADP o megalia, edema de miembros inferiores o lumbar. Aliviar el dolor y la aprehensin: Debido al dolor, se activa Se define como infarto agudo del miocardio no compli-cado
tienopiridinas e inhibidores de los receptores de la GP el sistema nervioso simptico, producindose un aumento en aquel que se presenta sin arritmias o sin alteracin
IIB/IIIA, es el tratamiento indicado en esta etapa. Cuando el Caractersticas de la piel: Cuando se encuentra el paciente el nivel de catecolaminas circulantes y, por consiguien-te, un hemodinmica. A continuacin se describe el manejo basado
trombo provoca oclusin miocrdica intermi-tente, pero lo con hipoperfusin y activacin del sistema simptico se en- aumento en la precarga, contractilidad, postcarga y frecuencia en las recomendaciones de la American Heart Association.
suficientemente prolongada, puede originar contrar la piel fra, sudorosa y plida. cardaca. Por lo anterior, se incrementa la de-

Dolor torcico sugestivo de isquemia latador de la nitroglicerina, producindose hipotensin Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares: La con marcapasos transcutneo o transvenoso. (Ver Gua de
refractaria e incluso la muerte. fibrilacin ventricular tiene su mayor incidencia en la pri-mera Arritmias Cardacas, del mismo autor).
Valoracin Inicial: Evaluar el estado de conciencia, medi- Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de hora desde el inicio de los sntomas, permaneciendo latente Bloqueo intraventricular: si el paciente est hemodi-
cin de signos vitales, acceso venoso, electrocardiograma de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue alivia-do por hasta por 48 horas. Debido a lo anterior se recalca la nmicamente inestable requiere colocacin urgente de
12 derivaciones, examen fsico e historia clnica diri-gida. Se los nitratos. Si se produce hipotensin se debe suspender. identificacin del ritmo y la desfibrilacin precoz. En el caso marcapasos.
debe establecer un acceso venoso lo ms pronto posible Actualmente hay controversia con la morfi-na para el de la taquicardia ventricular se debe establecer la presencia de
debido a la necesidad potencial de administracin de manejo del dolor de la angina inestable por cuanto los pulso y la inestabilidad del paciente para el manejo especfico Infarto agudo del miocardio con alteracin hemodinmica
medicamentos (por lo regular los lquidos son de man- resultados han sido peores cuando se utiliza. segn protocolo del manejo de arrit-mias. (Ver Gua de (Infarto agudo del miocardio e hipertensin): debido al au-
tenimiento). Evitar los sitios de difcil compresin o los Arritmias Cardacas, del mismo au-tor). mento de la postcarga, la hipertensin puede ser una carga
traumatismos en las venas. Se deben tomar muestras san- En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventr- ms para el miocardio infartado, aunque esta es general-mente
guneas para posterior realizacin de estudios enzimticos, culo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV, por transitoria. Si no se ha corregido con las medidas generales se
electrolticos y de pruebas de coagulacin. cuanto es el nico opioide que induce aumento de la frecuen- Infarto agudo del miocardio y bradicardia: Se debe tratar debe emplear nitroglicerina o betabloquea-dores (bloquean la
cia cardiaca. Hay que tener en cuenta que los nitratos pueden solamente cuando el paciente presenta sntomas secunda-rios a estimulacin simptica de la frecuen-cia cardaca y la
La monitorizacin electrocardiogrfica se debe realizar de estar contraindicados porque disminuyen la precarga. la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfu-sin (Ver vasoconstriccin, reducen por lo tanto el consumo de oxgeno
manera continua, debido al riesgo de arritmias letales y no Gua de Arritmias Cardacas, del mismo autor). miocrdico, aumentan el miocardio salvado en el rea de
letales; al igual que el control de marcadores enzimticos de COMPLICACIONES infarto y pueden reducir la incidencia de fibrilacin
manera seriada Infarto agudo del miocardio y taquicardia: Es un signo de ventricular y ectopia ventricular), con el ob-jetivo de mantener
Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con que algo ms est ocurriendo. Siempre se debe tratar, va- una presin arterial menor de 140/90.
Tratamiento general inmediato arritmia: Inicialmente se debe realizar el tratamiento gene-ral lorando inicialmente el suministro de oxgeno, el control del
para los sndromes coronarios agudos. Una vez hecho esto y si dolor, considerando el uso de betabloqueadores y sul-fato de En caso de bradicardia, la hipertensin puede ser un me-
Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con persisten las arritmias, se debe realizar su manejo especfico. morfina. Si el paciente presenta signos y sntomas de canismo reflejo para mantener el gasto cardaco y hay que
dolor torcico de tipo isqumico: Es importante recordar la premisa de TRATAR PACIENTES, inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe reali-zar tener precaucin con un manejo agresivo. Recuerde y tenga en
NO MONITORES, y siempre disponer de un protocolo de cardioversin elctrica segn protocolos (Ver Gua de cuenta que el tratamiento agresivo con ellos (betablo-
Oxgeno: se debe administrar oxgeno con dispositivos tipo manejo que sea conocido por todos los encargados de la Arritmias Cardacas, del mismo autor). queadores) representa un riesgo para pacientes inestables, y
cnula nasal para mantener una saturacin mayor del 94%. atencin de estos pacientes. debe evitarse. No se deben aplicar va IV a pacientes con IMA
cido acetil saliclico: una vez descartada la hipersensibili- Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conduccin: con elevacin del segmento ST o angina inestable/IM sin
dad o la enfermedad acidopptica activa, se debe adminis- Infarto agudo del miocardio y extrasstoles ventriculares: elevacin del segmento ST que presenten algunas de las
trar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media Generalmente son secundarias a hipoxemia, hipotensin, Bloqueo AV de primer grado. Requiere observacin por-que siguientes condiciones: Insuficiencia moderada o grave del
tableta de 500mg en nuestro medio). alteraciones cido-base e hiperestimulacin adrenrgica entre puede progresar a bloqueo AV de segundo grado. ventrculo izquierdo y edema pulmonar, bradicardia (menor a
Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presin otras, y se resuelven al corregir la causa subyacente. Sin Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I: se presenta por una 60/min), hipotensin (presin arterial sistlica menor a 100
arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: (Ev-tese embargo, se deben tratar con lidocana (1mg/kg IV en bolo y estimulacin vagal, si es asintomtico slo requie-re mmHg), signos de hipoperfusin perifrica, bloqueos de
su uso en casos de bradicardia de < 50 o > 100 por minuto luego a 30-50 ug/kg/minuto) si cumplen los siguien-tes observacin. En el caso de presentar sintomatologa segundo o tercer grado e hiperreactividad bronquial.
graves, en Infartos de Ventrculo Derecho, y con criterios: requiere manejo especfico usando el algoritmo de ma-nejo
precaucin en Infartos de Cara Inferior). No la mezcle con de las bradicardias. (Ver Gua de Arritmias Car-dacas, La administracin endovenosa de los betabloqueadores a los
otros frmacos. Seis o ms extrasstoles ventriculares por minuto. del mismo autor). pacientes con IAM con elevacin del segmento ST hi-
Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 minutos, mxi-mo 3 Extrasstoles acopladas y frecuentes. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso existe pertensos o con taquiarritmias solo se hace si no presentan
dosis. Fenmeno de R en T (extrasstole sobre la onda T). isquemia y dao del sistema de conduccin, con alto riesgo algunas de las contraindicaciones especficas mencionadas;
Atomizador sublingual: una atomizacin cada 5 minutos Tres o ms extrasstoles seguidas. de transformacin en bloqueo AV de tercer grado, por lo aquellos que las presentan en las primeras 24 horas son
o Infusin endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/kg/minuto, Extrasstoles polimrficas. que se debe colocar marcapaso transveno-so o susceptibles de nueva evaluacin tras el IAM, con eleva-cin
incrementando 0.6 ug/kg/minuto cada 5-10 minutos. transcutneo. (Ver Gua de Arritmias Cardacas, del del ST, para determinar si son aptos para el mane-jo con estos
Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de Algunos consideran que se debe consultar con el experto, por mismo autor). medicamentos como prevencin secundaria. Aquellos con
sildenafil (Viagra) o vardenafil o tadalafilo en las l-timas cuanto los antiarrtmicos pueden ser generadores de arritmias. Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de dao mio-crdico insuficiencia moderada grave del ventrcu-lo izquierdo podrn
48 horas) por cuanto se aumenta el efecto vasodi- Otros defienden su uso en este tipo de eventos. extenso secundario al infarto, se debe manejar recibir los betabloqueadores como

prevencin secundaria mediante esquemas de ajustes de dosis permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el em- tisular para formar la mencionada plasmita quien se encarga La aplicacin de la tromblisis se prefiere cuando se dan los si-
graduales. (El estudio COMMIT demostr aumento de la pleo de nitratos por su efecto de disminucin de la precarga. de la disolucin del cogulo. Su vida media es de cinco minu- guientes criterios, recordando que desde el punto de vista pre-
mortalidad del uso de betabloqueadores en IAM con elevacin tos, lo que se traduce en que a los veinte minutos menos del hospitalario hay que tener en cuenta los elementos y herramien-
del ST en las primeras horas). Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: Debido a 10% del valor inicial est presente. Su metabolismo es da en tas ya mencionados incluyendo el factor tiempo de traslado:
la disminucin de la funcin de bomba del ventrculo el hgado. Su presentacin es en frascos de 50 mg en polvo
Infarto agudo del miocardio e hipotensin: Es un signo izquierdo se produce un aumento retrgrado en el sistema junto con su propio diluyente (50 cm 3); la presentacin trae El paciente lleva tres horas o menos con la sintomato-loga y
ominoso que refleja una marcada disminucin en el gasto circulatorio, con la consiguiente extravasacin de lquido dos frascos de 50 mg. Al reconstituirse, la dilucin queda de 1 no se dispone de posibilidad de realizar angio-plastia en
cardaco que a su vez puede disminuir la perfusin sist-mica desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente y mg por cada 1 cm3. los sesenta minutos siguientes (o sea que la diferencia
y miocrdica con el riesgo de paro cardaco. Existen diversas luego hacia los alvolos, produciendo una severa altera-cin entre el tiempo puertabaln y puretaaguja es mayor a
etiologas: en la oxigenacin. Se presenta entonces disnea y en la Tenecteplase (TNK): Corresponde a un activador del una hora) (Clase I, nivel de evidencia B).
auscultacin se pueden escuchar en las fases iniciales, plasmingeno, con una caracterstica de ser fibrinoespecfi-co No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a la
Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminucin del sibilancias y luego estertores basales o diseminados. recombinante, que es derivado del anterior (t-PA) original con ausencia de servicio de Hemodinamia con la ex-perticia y
gasto cardaco e hipotensin se debe manejar con fr- modificaciones moleculares en tres sitios de la estructura ella se define como que el profesional a cargo realiza ms
macos simpaticomimticos o inotrpicos. Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabe- original de la protena. Posee una especificidad mayor con la de 75 procedimientos/ao y todo el equipo ms de 200/ao
Taquicardia: si la frecuencia cardaca es tan alta como para cera elevada ms de 30, administrar oxgeno a alto flujo, fibrina y presenta una mayor resistencia a su inactivacin por y al menos 36 de ellas primarias.
impedir el adecuado llenado ventricular se produce realizar intubacin traqueal, previa sedacin, analgesia y re- parte de su inhibidor endgeno (PA-I), en comparacin con el El paciente ingresa a una institucin de salud donde no se
hipotensin. lajacin neuromuscular; emplear la nitroglicerina como va- t-PA inicial. Su unin con los receptores especficos en el realiza la angioplastia y no hay posibilidad de trasla-do a
Falla de bomba del ventrculo izquierdo: cuando la ex- sodilatadora y disminuir de esta forma la precarga, al igual hgado hace que sea retirado de la circulacin sistmica y ello un centro de referencia para su intervencin en los
tensin del infarto es lo suficientemente grande como para que el sulfato de morfina. Debe considerarse el uso de bolos conduce a su catabolismo. Se obtiene de clulas de ovario de siguientes noventa minutos de su consulta mdica inicial
alterar la motilidad ventricular necesaria para la de furosemida 10-20 mg IV observando la diuresis. Se puede hmster chino mediante tcnicas de DNA recombinante. (Clase I, nivel de evidencia B).
contraccin se produce disminucin del gasto cardaco y emplear igualmente dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min. Respecto a alteplasa presenta mayor duracin de accin, ma-
congestin pulmonar. El manejo inicial consiste en con- yor especificidad a la fibrina y mayor resistencia al inhibidor No se administra tratamiento tromboltico en pacientes asin-
trol de la va area y adecuada ventilacin; sin embargo, si MEDICAMENTOS TROMBOLTICOS DIS- del activador del plasmingeno. Tiene una vida media de 24 tomticos con ms de 24 horas de inicio de los sntomas (Cla-
el paciente contina hipotenso sin que la frecuencia PONIBLES EN COLOMBIA ms o menos 5 minutos, lo cual nos dice que es mayor que la se III, nivel de evidencia A).
cardaca sea la causa, se establece la necesidad de em- del t-PA en cinco veces. Su eliminacin heptica hace que los
plear medicamentos vasoconstrictores perifricos. Estreptoquinasa: Polipptido derivado del streptococcus trastornos renales no afecten su farmacocintica. La presen- Contraindicaciones absolutas:
beta-hemoltico del grupo C. Su mecanismo de accin es a tacin corresponde a 10.000 unidades en ampollas de 50 mg.
Choque cardiognico: Cuando el gasto cardaco se reduce a travs de la activacin indirecta del sistema fibrinoltico. Es el La dosis de aplicacin es peso dependiente y su nica va de Sangrado activo (no menstruacin).
tal nivel que se disminuye la perfusin a los tejidos y al ms utilizado en el mundo y, de hecho, el ms antiguo. Es im- administracin es endovenosos en bolo de cinco a diez segun- Sospecha de diseccin artica.
mismo corazn, se debe sospechar la presencia de choque portante anotar que la preparacin empleada cumpla con los dos. En funcin del peso corporal se indica: Sangrado intracerebral previo.
cardiognico. Generalmente est comprometido ms del 35 % porcentajes adecuados de la actividad fibrinoltica informada ACV isqumico en los ltimos tres meses.
del ventrculo izquierdo. La mortalidad es casi del 80%. El (entre el 90 y 110%). La vida media es de aproximadamente Neoplasia intracerebral conocida.
tratamiento es similar al de la falla de bomba del ventrculo minutos y su eliminacin es va renal. Se consigue en polvo Dosis de Tenecteplase en funcin del peso corporal Lesin vascular cerebral conocida.
izquierdo; adems se debe considerar el baln de liofilizado con concentraciones de 750.000 y 1.500.000 U.I. Trauma facial o craneal en los ltimos tres meses.
PESO CORPORAL (KG) DOSIS
contrapulsacin artica y los procedimientos corona-rios Se debe preparar adicionando 5 ml de solucin salina normal
percutneos (intrahospitalario). al frasco vaco. <60 30 mg (6000 U) Contraindicaciones relativas:
Falla de bomba del ventrculo derecho: Debido a la dis-funcin Alteplasa (t-PA): Lo conocemos tambin como activador ti-sular >=60 a <70 35 mg (7000 U) Hipertensin arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).
del ventrculo derecho no llega suficiente volumen sanguneo al del plasmingeno y es una glicoprotena que acta sobre el >=70 a <80 40 mg (8000 U) Historia de ACV isqumico mayor a tres meses, demen-cia o
ventrculo izquierdo por lo que se produce disminucin en el plasmingeno tisular humano convirtindolo directamente en patologa intracraneal conocida.
gasto cardaco. El tratamiento consiste en aumentar la precarga plasmina. Cuando se administra por va IV permanece re- >=80 a <90 45 mg (9000 U) RCCP traumtica o mayor a diez minutos.
con la administracin vigorosa de crista-loides (recordar que slo lativamente inactivo en el sistema circulatoria hasta cuando >90 50 mg (10000 U)
Ciruga Mayor en las tres ltimas semanas.
un 25% de los cristaloides infundidos encuentra la fibrina y entonces en ella activa el plasmingeno Hemorragias internas en las cuatro ltimas semanas.

Punciones vasculares no compresibles. Bajo riesgo de sangrado. Administre el volumen calculado con las medidas por va Pico temprano de marcadores enzimticos.
Embarazo. Utilizacin previa de la estreptoquinasa (STK). IV en 5 a 10 segundos. No lo administre por una va Arritmias de reperfusin (extrasistolia, ritmo intraven-tricular
lcera pptica activa. que contenga soluciones dextrosadas (in-compatible). acelerado).
Uso de anticoagulantes. Administracin: No olvide que la dosis mxima nunca ser superior a
Especficamente para la estreptoquinasa, uso de la misma Estreptoquinasa 10.000 unidades (50 mg). Estos elementos son para ser evaluados noventa minutos de
entre cinco das y seis meses atrs. a. Reconstituya la ampolla de 1.500.000 con 5 cm3 de SSN. terminado el procedimiento; si no se presentan criterios de
b. Diluya la ampolla en 100 o 250 cm3 de SSN, Lacta- reperfusin o hay inestabilidad hemodinmica, se debe
to de Ringer o Dextrosa en Agua Destilada al 5%. MEDICAMENTOS DISPONIBLES remitir el paciente a una institucin que pueda realizar una
MEDICAMENTOS DISPONIBLES angioplastia de rescate.
c. Realizar el acceso venosos adecuado y pasar un bolo
de 250 a 500 cm3 de SNN: PESO TENECTE- TENECTEE-- VOLUMEN A
TENECTEE--
TROMBOLTICO ESTREPTO- ALTEPLASA PLASA PLASA EN MG ADMINISTRAR
QUINASA PLASA d. Iniciar la infusin del medicamento (Estreptoquinasa) (UNDS.) EN mL
CONCLUSIN
para pasar en treinta a sesenta minutos.
Dosis 1.500.000 U. 100 mgs 30 a 50 mgs
e. Realizar control y monitoreo de la tensin arterial Menos (<) de 6.000 30 6 Los sndromes coronarios agudos son cada vez ms fre-
60 kg cuentes, a pesar de las medidas de salud pblica que han
Tiempo de 30 a 60 90 minutos segundos S cada cinco minutos; si se presenta hipotensin, ad-
administracin minutos ministre bolos necesarios de 250 a 500 cm3 de SNN, De 60 a 69 kg 7.000 35 7 venido tratando de modificar los estilos de vida y controlar los
No
eleve miembros inferiores y disminuya velocidad de factores de riesgo (sedentarismo, hbito de fumar, hiper-
Administracin No No De 70 a 79 kg 8.000 40 8 tensin arterial, diabetes). Entre ms temprana sea la inter-
Leve infusin del medicamento. Si contina el paciente hi-
en bolo
potenso despus de estas medidas, suspenda tempo- De 80 a 89 kg 9.000 45 9
vencin, ms tejido miocrdico se podr preservar. De ah que
Antignico S No ralmente la infusin. se hace imperativo propender por establecer y poner en
83%
f. Est muy pendiente de arritmias de reperfusin. 90 o ms kg 10.000 50 10 prctica unos protocolos de deteccin precoz, evaluacin,
Deplecin del Marcada Leve
fibringeno
manejo, seguimiento y rehabilitacin de estos pacientes. La
Alteplasa atencin prehospitalaria puede y debe ser determinante en el
No
Porcentaje de 55% 75% a. Reconstituya cada frasco de 50 mg con 50 cm3 del Precauciones y efectos secundarios pronstico de los pacientes con sndromes coronarios agu-dos,
permeabilidad
Siempre diluyente (agua estril). por ello es fundamental que el recurso humano que labora en
90 minutos
b. Inicie la infusin del medicamento en tres tiempos: Presentacin de arritmias: Hasta un 5% de los pacientes este mbito se forme adecuadamente y constituya, en su
Alergia S No Bolo de 15 mg. pueden presentar arritmias ventriculares. Se han descrito interior acadmico, una necesidad permanente de rein-duccin
60% Infunda de 50 mg (50 ml) en treinta minutos arritmias de reperfusin que por lo general no ameritan o y actualizacin en este tema.
Amerita Siempre Siempre
terapia anti- (0,75 mg/Kg. en menores de 65 kg. requieren medicamentos antiarrtmicos.
7.11%
trombnica Infunda 35 mg. (35 ml) en sesenta minutos (0,5
0.9% mg/kg en menores de 65 kg) De sangrado: El riesgo de presentar sangrado mayor que
Flujo TIMI-III (%) 32% 54%
El tiempo total de la administracin del medica- requiera transfusin de hemoderivados puede llegar al 13%.
Mortalidad 7.3% 7.2% mento es de noventa minutos y la dosis mxima Con estas terapias son frecuentes la hematuria, el sangrado
es de 100 mg. por los sitios de acceso venoso y sangrados menores.
Sangrado neuro- 0.4% 0.4 a 0.7%
lgico (cerebral)
Tenecteplasa Otros efectos secundarios: Hipotensin, nauseas y vomito;
a. Calcule el volumen a administrar de acuerdo con las se pueden presentar alergias, reacciones urticariales y cho-
Con el nimo de optimizar la relacin costo-beneficio, al medidas abajo descritas. que anafilctico. No se recomienda la administracin de
decidir emplear estos medicamentos se recomienda ad- b. Reconstryala mezcla agregando el volumen completo esteroides de manera profilctica.
ministrar un fibrinoespecfico en pacientes de alto riesgo de agua estril para inyeccin de la jeringa prellenada
(Clase I, nivel de evidencia B) como son los siguientes: al frasco que contiene el polvo para la inyeccin. Criterios de reperfusin:
IAM con elevacin ST en la pared anterior. c. Cuando haya diluido el medicamento y sin retirar
Durante las primeras cuatro a seis horas de iniciados los la jeringa, llnela nuevamente extrayendo todo el Desaparicin de dolor.
sntomas. contenido del frasco y luego retrela del mismo. Resolucin de la elevacin del segmento ST.

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Fundamentos de Atencin Prehospitalaria.

Anexo 1 Medicamentos de uso frecuente en Sndrome Coronario Agudo Anexo 1 Medicamentos de uso frecuente en Sndrome Coronario Agudo Continuacin
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS PRESENTACIN DOSIS SITUACIONES ESPECIALES EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
Nitratos Reducen la demanda miocrdica Dinitrato de 5 mg c/5 min hasta 15 mg Cefalea, mareo, vasodilatacin Hipertensin endocraneana Glaucoma La taquicardia refleja puede contrarrestar la
de oxgeno y simultneamente Isosorbide cutnea, hipotensin Tensin arterial sistlica menor a 90 mm Hg o luego de disminucin del consumo de oxgeno, por lo cual
mejoran el aporte por (tabletas de arterial, rash un descenso de ms de 30 mm Hg de la basal o una es til el uso simultneo de beta-bloqueadores
vasodilatacin coronaria 5 mg) frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto o El paciente debe permanecer en decbito para
Disminuyen la precarga ventricular mayor de 100 latidos por minuto o infarto del ventrculo evitar la hipotensin postural
Adicionalmente vasodilatan las Nitroglicerina 0.25 a 5 g/Kg/min derecho (Recomendacin clase III, nivel de evidencia C)
arterias epicrdicas y redistribu- Amp. de 50 mg Empleo en las ltimas 24 horas de sildenafil o 48
yen el flujo coronario a las zonas en 10 ml horas de tadalafil
isqumicas Fco premezcla-
Alivia el dolor do en DAD 5%
50 mg en 250
ml (200g/ml)
-bloqueadores Bloquean competitivamente Metoprolol, tab 5 mg IV hasta 15 mg Si el paciente recibe bloqueadores Bradicardia No se administran intravenosos Las presentaciones orales se inician lo ms pronto
el efecto de las catecolaminas de 50 y 100 100 a 200 mg VO en 2 a 3 dosis/da en forma crnica, se debe intentar en pacientes con sndrome coronario agudo con posible en todos los pacientes sin contraindicacin,
sobre los receptores beta de la mg y amp mantener la indicacin, disminuyendo Hipotensin elevacin del ST en presencia de falla cardaca, mientras la va intravenosa se restringe en aquellos
membrana celular, reduciendo la 5ml = 5mg la dosis a la mitad si la situacin bajo gasto cardaco, riesgo de choque cardiognico con isquemia persistente, sobre todo en presencia
contractilidad miocrdica, la clnica lo permite Bloqueo AV (dado por edad mayor a setenta aos, presin de hipertensin arterial o taquicardia
frecuencia cardaca, la velocidad de Propranolol, 120-140 mg en 2-4 dosis/da arterial sistlica menor a 120 mm Hg, taquicardia
conduccin a travs del nodo tab de 40, 80 Broncoespasmo con B bloqueadores mayor a 110 o bradicardia menor a 60 latidos por
aurculo-ventricular y la presin y 160 mg no selectivos en pacientes con minuto, tiempo prolongado entre los sntomas
arterial sistlica; esto a su vez se EPOC o Asma y la consulta) o contraindicaciones para su uso (PR
refleja en la disminucin del Carvedilol, tab 12.5 a 50 mg/da mayor a 0,24 segundos, bloqueo de segundo y
consumo de oxgeno de 6.25, 12.5 tercer grado, asma activa o reactividad de la va
La disminucin de la frecuencia y 25 mg area) (Recomendacin clase III nivel de evidencia A)
cardaca incrementa la duracin de
la distole y mejora el flujo coronario
Aspirina Inhibicin de la sntesis del Tab de 100 y 160 a 325 mg, Administrar 2 o 3 Alergia a la Aspirina
tromboxano A2, que es liberado 500 mg tabletas de 100 mg, masticadas Hemorragia gastrointestinal activa
por la plaqueta en respuesta a
un nmero de agonistas,
amplificando la respuesta que
lleva a la agregacin. La aspirina
acetila de manera irreversible e
inactiva la ciclooxigenasa
(prostaglandina G/H sintetasa), lo
cual cataliza el primer paso de la
conversin de cido araquidnico
a tromboxano A2
Las plaquetas no sintetizan una
nueva enzima, por lo que el
defecto funcional inducido por la
aspirina persiste durante la vida
media de la plaqueta

Anexo 1 Medicamentos de uso frecuente en Sndrome Coronario Agudo Continuacin Anexo 1 Medicamentos de uso frecuente en Sndrome Coronario Agudo Continuacin
Tienopiridinas Bloquean la unin del ADP a un Clopigogrel 300 mg de carga y 75 mg de No se recomiendan en el Rash, diarrea, leves molestias Ditesis hemorrgicas, lcera gastroduodenal Algunas limitaciones del clopidogrel son la demora en el
receptor plaquetario especfico Tab 75 mg mantenimiento, si el paciente va a embarazo ni la lactancia gastrointestinales y hemorragias activa, enfermedad cerebrovascular hemorrgica en inicio de accin, la irreversibilidad del efecto inhibitorio
(P2Y12); posteriormente se ser llevado a intervencin Aumentan niveles de teofilina y periodo agudo, trombocitopenia, antecedente de sobre las plaquetas y la variabilidad de la respuesta
inhibe la activacin del complejo coronaria percutnea disminuyen los de la digital trombocitopenia o leucopenia antiplaquetaria que se relaciona con diferentes factores
Glucoprotena administrar 600 mg de carga como: polimorfismo del citocromo P450 principalmente el
IIb/IIIa y la agregacin plaquetaria CYP2C19, polimorfismo del receptor plaquetario P2Y12,
Prasugrel Tab 60 mg de carga y 10 mg de factores que alteran la absorcin, situaciones especiales
10 mg mantenimiento de los pacientes (diabetes mellitus, resistencia a la
insulina, obesidad, sndrome coronario agudo) y
Ticlopidina, 250 mg 2 veces al da medicamentos que utilizan en su metabolismo el
Tab 250 mg citocromo P450, como las estatinas y los inhibidores de la
bomba de protones, principalmente el omeprazol
Es necesario el ajuste de las dosis en pacientes ancianos
Inicie concomitantemente con inhibidores de G IIb/IIIa
Inhibidores de Reducen la mortalidad y mejoran Captopril, tab Iniciar con dosis nica de 6.25 mg, Debe disminuirse la dosis si Taquicardia, trastornos del gusto, En el embarazo Brindan el mximo beneficio
la Enzima la disfuncin del Ventrculo de 25 y 50 mg avanzar a 25 mg c/8 horas y luego hay insuficiencia renal hierkalemia, urticaria, fiebre, Si existe angioedema cuando: *Fraccin de eyeccin del
Convertidora izquierdo post infarto. Ayudan a a 50 mg c/8 horas segn tolerancia Evitar en la estenosis bilateral proteinuria, leucopenia, agranuloci- VI <40% *Signos de IAM con
de Angiotensina prevenir el remodelamiento de arterias renales tosis, dolor abdominal, tos disfuncin del VI *Hipertensin
(IECA) ventricular izquierdo adverso, Enalapril, tab Iniciar con dosis nica oral de 2.5 Insuficiencia cardiaca sin hipotensin en
retrasan la progresin de la de 5, 10 y mg, ajustar hasta 20 mg c/12horas pacientes sin respuesta a digital y diurticos
insuficiencia cardiaca y disminuyen 20 mg
la muerte sbita y el infarto agudo
de miocardio recurrente Lisinopril, tab 5 mg en las primeras 24 horas,
de 5, 10 y luego 5mg despus de las 24
20 mg horas, luego 10 mg despus de
las 48 horas, luego 10 mg/dia
por 6 semanas
Ramipril, tab Iniciar con dosis nica de 2.5 mg,

de 2.5 y 5 mg ajustar hasta 5 mg c/12 horas
segn tolerancia
Inhibidores de Inhiben el receptor de la GP IIb Tirofibn, Fco 0.4 g/Kg/min IV por 30 min, Usarlos con extremo cuidado en los Sangrado En pacientes con alto riesgo de sangrado o con Efectuar Hemograma con Recuento Plaquetario antes
la Glucoprotena IIIa integrina, en la membrana de vial con 0.25 luego 0.1 g/Kg/min pacientes con trombocitopenia, Trombocitopenia riesgo aumentado de sangrado catastrfico, esto de iniciar el tratamiento, a las 4 horas, antes de las 24
IIb IIIa las plaquetas, inhibiendo su mg/ml, vial de excepto al abciximab, cuyo uso est incluye sangrado activo interno o mayor, procedi- horas y previamente al alta, para detectar eventuales
agregacin. Indicadas en IAM 50 mg contraindicado en estos pacientes mientos quirrgicos mayores recientes o traumatis- sangrados ocultos o trombocitopenia
sin elevacin del segmento ST mos mayores recientes, ditesis hemorrgica,
Eptifibitida, Vial 180 g/Kg en bolo IV, luego 2 accidente vascular cerebral hemorrgico reciente o
por 10 ml, g/Kg/min historia del mismo, neoplasia cerebral,
2mg/ml para malformacio-nes arteriovenosas o aneurismas,
infusin en sospecha de diseccin artica, hipertensin arterial
bolo, vial/100 marcada no controlada y trombocitopenia
ml, 0.75
mg/ml para
infusin
continua
Abciximab, Vial 0.25 mg/Kg enbolo IV (10 a 60

10 mg/5 ml min antes de ICP), luego 0.125
g/Kg/min

Heparina No Es un inhibidor indirecto Fco amp de 5 Bolo inicial de 60 U/Kg Alergia Dao heptico, inadecuadas facilidades de Ajustar dosis para mantener el PTT de 1.5 a 2
Fraccionada de la trombina, ya que necesita cc con 25.000 (mximo4000 U), continuar 12 laboratorio, HTA maligna, retinopata, endocarditis veces los valores de control por 48 horas o hasta
formar un complejo U y 10 cc por U/Kg/h (maximo 1000 U/h) bacteriana subaguda, vasculitis, lcera pptica, ACV la angiografa.
con la antitrombina (llamado 50.000 U (excepto embolsmo), trauma o ciruga reciente en Controlar PTT a las 6, 12, 18 y 24 horas
antitrombina III), para Bolsa SNC y ditesis hemorragica o si el conteo plaqueta-
inactivar a la trombina y al factor premezclada rio es < 100.000
Xa, extendindose a de 50 U/ml
los factores XIIa, XIa y IXa por 500 ml y
de 100 U/ml
por 250 ml
Heparina de Las heparinas de bajo peso Enoxaparina, Trombocitopenia, hemorragia Alergia, endocarditis bacteriana aguda, anomala en
bajo peso molecular inactivan el factor Xa, jeringas la hemostasis o si el conteo plaquetario es
molecular pero con menos efecto sobre la prellenadas de <100.000. tener en cuenta dosis en pacientes
trombina (por ejemplo la 0.2 ml por 20 ancianos( en mayores de 75 aos, elimine bolo
relacin Xa/IIa de la mg, de 0.4 por inicial y si el aclaramiento de creatinina es menor a
enoxaparina es de 3:1). 40 mg 1 mg/Kg Subcutneo, 2 veces al 30 ml/minuto , administre 1 mg/kg por va s.c.
da, durante 2-8 das, administra- cada 24 horas. e Insuficiencia Renal Crnica
Dalteparina, da con Aspirina
jeringa
prellenada con
2500 a 5000
UI anti Xa
Morfina Adems de su efecto analgsico, Sufato de 2-4 mg IV cada 5 a 30 minutos Precaucin en pacientes hipotensos Nuseas, somnolencia, estrei- Infarto de pared inferior y ventrculo derecho, en
la morfina es un agente morfina, amp miento, astenia, diaforesis, paciente con bradiarritmias
vasodilatador y dilatador arteriolar de 1 cc con hipotensin-Depresin respiratoria
(disminuye pre y postcarga), 10 mg
disminuye el trabajo respiratorio y
es vagotnico y simpaticoltico
Oxgeno Elemento indispensable para el Por tanques El suficiente para obtener Vasoconstriccin, aparicin de
organismo, interviene en el porttiles o Saturaciones de oxgeno de 90% radicales libres
metabolismo y en el catabolismo aparatos de en Bogot o 94% a nivel del mar
celular y permite la produccin suministro con
de energa en forma de ATP fuentes
instaladas
en la pared

Fibrinolticos Son inhibidores del plasminge- Estreptoquina- 1500.000 U en infusin en En personas mayores de 75 Sangrado Cualquier manifestacin de hemorragia cerebral Precauciones/Contraindicaciones relativas:
no que actan lisando la unin sa, Fco amo una hora aos, el riesgo del infarto con previa, en cualquier momento Historia de hipertensin arterial crnica, severa,
de arginina con valina para de 1500.000 U relacin a la mortalidad es alto Lesiones vasculares cerebrales estructurales pobremente controlada
producir plasmina. Esta a su vez con y sin tratamiento, pero el conocidas Hipertensin severa no controlada al ingreso,
es una enzima proteoltica que Alteplasa, Fco Bolo IV de 15 mg nmero absoluto de vidas Sospecha de diseccin artica presin sistlica mayor a 180 mm Hg o diastlic
destruye la fibrina provocando la amp de 50 y Luego 0.75 mg/Kg (mximo 50 salvadas por 1.000 pacientes Sangrado activo o ditesis hemorrgica (Excluyendo mayor a 110 mm Hg.
trombolisis y acumulando 100 mg mg) en 30 minutos tratados, es ms alto en menstruacin) Demencia o patologa intracraneana conocida no
productos de degradacin del reconstituidos Luego 0.50 mg/Kg (Mximo 35 pacientes mayores de 75 aos Neoplasia intracraneana conocida incluida en las contraindicaciones absolutas
fibringeno, los cuales ejercen con agua mg) en 60 minutos (34 vidas salvadas por 1.000
ACV isqumico en los ltimos 3 meses Reanimacin cardiopulmonar traumtica o
efecto anticoagulante, anticoagu- destilada a pacientes versus 28 vidas por
Trauma facial o trauma de crneo cerrado significativo prolongada (mayor a diez minutos)
lante y antiplaquetario; adems 1mg/ml 1.000 pacientes en menores de
en los ltimos 3 meses Ciruga mayor (mayor a tres semanas)
conllevan proteolisis de los 75 aos); por lo tanto, la edad
Punciones no compresibles (ej: Puncin lumbar) Embarazo o postparto reciente (una semana)
factores de la coagulacin I, V y Tenecteplasa, En <60 Kg: 30 mg no es una contraindicacin para
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes Uso actual de anticoagulantes; a mayor nivel de
VIII, disminuyendo su concentracin 1 frasco 60-69 Kg: 35 mg el tratamiento tromboltico
Traumatismo/Ciruga/Dao enceflico reciente INR mayor riesgo de sangrado
Pueden ser No selectivos para la contiene 70-79 Kg: 40 mg
10.000 80-89 Kg: 45 mg importante en las ltimas 3 semanas En casos de estreptoquinasa: exposicin previa (m
fibrina como la esrtreptoquinasa
unidades de 90 o ms Kg: 50 mg cinco das a dos aos) o reaccin alrgica previa
y os selectivos como la alteplasa
y la tenecteplasa tenecteplasa
(50 mg)
1 jeringa
prellenada
contiene 10
ml de agua
para inyeccin
*Fuente: Cuadro y sinopsis realizado por Dr. Juan Carlos Corts Milln. Mdico Cirujano Universidad El Bosque.
Especialista en Medicina Familiar Universidad El Bosque. Residente II ao Medicina de Urgencias Pontificia Universidad Javeriana
Instructor de los cursos BLS-ACLS-PALS de la AHA
Revisado Dr. Alexander Paz Velilla

Arritmias
Alexander Paz Velilla, MD INTRODUCCIN Mdicos (en el vehculo - TAM y Mdicos Reguladores de Recursos logsticos: Se requiere un adecuado Sistema de
Mdico Cirujano, Urgencias): Personal profesional de la salud en medicina con Atencin de Urgencias estructurado por redes, con un Cen-tro
Profesional especializado, Se presentan aqu las arritmias cardacas ms frecuentes, su identificacin electrocardio-grfica, capacitacin y entrenamiento continuo en apoyo vital bsico y Operativo operativizador del Centro Regulador de Ur-gencias
Consultor de Sistemas de fisiopatologa y abordaje teraputico, dentro del mbito de la atencin prehospi-talaria, con el cardaco avanzado, manejo de va area, medica-mentos, y Emergencias o de quien cumpla con sus funciones.
Emergencias Mdicas, objetivo de brindar una eficiente atencin a los pacientes y propender por una adecuada calidad farmacologa farmacodinamia y biodisponibilidad de los Comunicacin con hospitales de II, III y IV nivel e, ideal-
Coordinador de Programas de vida de los mismos. mismos, interacciones y contraindicaciones, electro- mente, con sus unidades coronarias o de dolor torcico.
de Educacin Mdica, cardiografa bsica, identificacin y manejo de arritmias.
Profesor de Pregrado y El desarrollo de la atencin prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la se-gunda Debe tener experiencia en atencin de urgencias en salud. FISIOPATOLOGA
Posgrado; mitad del siglo XX. Se ha abordado de manera generalizada en el mundo, inicial-mente con
Instructor de Instructores diferentes modelos (norteamericano, alemn, francs) cuyos conceptos se han ido unificando y Paramdicos: Personal paramdico entrenado en protocolos El corazn, como rgano vital que permite la distribucin de
Soporte Vital Bsico complementando con el transcurrir del tiempo. de reanimacin y soporte vital bsico, partcipe del avanza-do, sangre oxigenada a todos los tejidos corporales, pre-senta una
y Avanzado Cardaco, con conocimiento del continuo de la reanimacin bsica y actividad mecnica que se evala mediante el pulso y la
Trauma, Neonatal Vivimos en una sociedad occidentalizada y tecnificada (aldea global) que ha permitido un avanzada; debe estar capacitado para apoyar el manejo de la tensin arterial, y una actividad elctrica que se registra
Prehospitalario y mayor desarrollo tecnolgico, con elementos que hace un siglo eran impensables, as como va area, accesos venosos perifricos o intraseos, ad- mediante el electrocardiograma. A su vez el tejido muscular
Urgencias. tambin la prolongacin en la expectativa de vida y un agitado ritmo de vida. Todo esto ha ministracin de medicamentos por diferentes vas ( IV, IO, del corazn se subespecializa en tres tipos dife-rentes de
aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la presencia aumentada de la tubo endotraqueal), manejo de monitores desfibriladores, miocitos cardacos:
enfermedad cerebrovascular. Por ello, se ha hecho necesario propender por la optimizacin de ventiladores y equipos de succin. Es el encargado de regis-
los recursos en salud y por el desarrollo de guas y protocolos que, desde los mbitos trar adems la hora y dosis de administracin de los medica- Clulas marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la
prehospitalario y de servicios de urgencia, permitan la mejor atencin a los pacientes en el mentos cuando se requieran, adems del acompaamiento en frecuencia cardaca, localizadas en el ndulo sinusal. El n-
menor tiempo posible. As se puede evitar desenlaces fata-les y aumento de morbilidad, y se el monitoreo electrocardiogrfico. dulo sinusal, sino auricular (SA) o nodo de Keith y Flack es
busca la pronta reincorporacin del paciente a la vida productiva personal y familiar. una de las estructuras que compone el sistema de conduc-cin
Conductor: El conductor de la ambulancia debe estar ca- del corazn; recibe el nombre comn de marcapasos del
pacitado en conduccin de vehculo de emergencia, sopor-te corazn. Normalmente, es donde se origina el impulso
Las arritmias cardacas son patologas que se ven favorecidas por enfermedades car- vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que elctrico que da origen a un latido cardaco. Se sita en la
diovasculares previas, por la edad y el consumo de sustancias psicoactivas, entre otras causas. permitan una relacin adecuada de flujo de informacin con pared posterolateral superior de la aurcula derecha, bajo la
Es prioritario realizar una adecuada identificacin de stas para poder hacer un buen manejo. los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y con el desembocadura de la vena cava superior (sulcus termi-nalis).
Se tiene el ejemplo clsico de la fibrilacin ventricular (principal causa de parada cardaca en personal de los Centros Operativos. Es una estructura fusiforme desde el punto de vista
adultos) para la cual, desde el trabajo clsico de Pantridge y Geddes en 1967, se demostr que morfolgico, siendo su tamao proporcional al tamao del
una rpida intervencin con desfibrilacin precoz mejora dramticamente la sobrevida de los Recursos fsicos: Ambulancia acondicionada segn nor-mas corazn (entre 5 mm y 30 mm) con una media de 15 mm de
pacientes. Todo lo anterior exige que el personal de salud (tcnicos auxiliares, tecnlogos, internacionales y en perfecto estado mecnico; mo-nitores extensin por 5 mm de grosor, variando de 1,5 mm a 5 mm.
enfermeros profesionales y mdicos) que se des-empea en estos mbitos tenga acceso a la cardacos; desfibrilador bifsico o monofsico (tambin son Sus clulas se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 por
informacin correspondiente, para realizar un adecuado abordaje y manejo inicial, derivado de aconsejables los desfibriladores externos automticos); minuto.
un previo proceso de actualizacin y entrenamiento en estos tpicos. marcapasos transcutneo; equipo para el manejo definitivo de
la V.A. (intubacin endotraqueal) y aditamentos extraglticos, En caso de falla del nodo sinusal, el ndulo auriculoven-
que incluyen dispositivos de comprobacin secundaria tricular asume su funcin. El ndulo auriculoventricular o
RECURSOS NECESARIOS (capngrafo o dispositivo detec-tor esofgico). Medicamentos ndulo de AschoffTawara (frecuencia entre 40 60 por
de reanimacin avanzada: epinefrina, atropina, vasopresina, minuto) est formado por clulas cardacas especia-lizadas en
Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de dopamina, amiodarona, adenosina, verapamilo, metoprolol, la formacin y conduccin de impulsos elc-tricos cardacos.
entrenamiento, capacitacin y permanente actualizacin en las mejores evi-dencias clnicas y lidocana y otros (ver listado de medicamentos); bombas de Se sita en la porcin inferior del surco interauricular prximo
recomendaciones. Se debe realizar un trabajo en equipo, coordina-do por el lder de la infusin de medica-mentos, elementos de bioseguridad al septo membranoso interventri-cular, en el vrtice superior
reanimacin: el mdico en el caso de las ambulancias medicali-zadas (TAM) y el paramdico (guantes, gafas, careta) y radiotelfono o telfono mvil para del tringulo de Koch (espacio entre el seno coronario, la
(tcnico, enfermero o tecnlogo) para las ambulancias bsicas (TAB). comunicarse rpida y oportunamente con el Centro Operativo. valva septal tricuspdea y el tendn de Todaro).
553 Guas Clnicas

Cuando el impulso no entra en contacto con este segun-do cin ventricular, registrada en el electrocardiograma como temente por el Sistema Nervioso Simptico; de all conclui- 1. No olvide establecer una adecuada va para la adminis-
ndulo y lo realiza por otro sitio, aparecen los sn-dromes de complejo QRS. Estas ramas se continan con las fibras de mos que las aurculas responden a las maniobras vagales y los tracin de oxgeno.
preexcitacin, como son el de WolfParkin-sonWhite (el ms Purkinje subendocrdicas, que son las encargadas de la ventrculos no lo hacen. 2. No olvide el arte del ejercicio de la Medicina y aplique los
frecuente y nombrado e honor a los cardilogos que los contraccin del miocardio. fundamentos semiolgicos en la bsqueda de pulso radial
describieron) y LownGanongLe-vine. El menos frecuente Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardaco es con los dedos ndice y medio; evale el ritmo, frecuencia e
es el que conduce por las fibras aberrantes de Mahaim. Clulas de conduccin: Su funcin es transmitir el impulso necesario realizar 10 preguntas bsicas: intensidad, pero adems la temperatura de la piel, si est
Finalmente, las fibras de Purkin-je o tejido de Purkinje generado en las clulas tipo marcapaso, hacia las clulas de diafortico o no y, por ltimo, el llenado capilar.
(frecuencia menor de 40 por mi-nuto), se localizan en las trabajo. Estn localizadas en las vas internodales auricula-res, 1. Se visualiza la onda P? Si encuentra pulso, determine y cuantifique la tensin arterial.
paredes internas ventriculares del corazn, por debajo de la en el Haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje. 2. La onda P es positiva? Ausculte semiolgicamente, de manera cfalocaudal, el
cabeza del endocardio. Estas fibras son fibras especializadas 3. Despus de cada onda P, se produce un complejo QRS? cuello y el trax del paciente.
miocardiales que conducen un estmulo o impulso elctrico Clulas de trabajo: Funcionan como un sincitio funcional 4. Todo complejo QRS est precedido por una onda P? No olvide palpar y percutir, previa inspeccin del trax.
que interviene en el impulso nervioso del corazn, haciendo gracias a los discos intercalares; debido a su contraccin se 5. El complejo QRS es regular (semejantes entre s) y es- No olvide monitorizar para determinar la presencia y, por
que ste se contraiga de forma coordinada. Esta red se deriva produce la eyeccin del volumen sistlico y, consecuente- trecho (menor de 120 mseg)? ende, el tipo de arritmia.
de ambas ramas del haz de His. mente, el gasto cardaco. El electrocardiograma es el regis-tro 6. El intervalo PP es regular? No olvide realizar un acceso venoso perifrico o intraseo.
grfico de la actividad elctrica del corazn realizado 7. El intervalo RR es regular? Por ltimo, no olvide que un paciente con TA sistli-ca por
mediante electrodos colocados en la superficie corporal que 8. El intervalo PR es menor de 200 mseg? debajo de 90 mmHg, asociado a cualquiera de tres de las
El haz de His es una extensin neuronal que regula el im- amplifican y filtran la seal. La principal derivacin empleada 9. Hay ritmo? cuatro D (desorientacin mental, dolor torcico, disnea y
pulso cardaco mediante diferencia de potencial entre dos en el reconocimiento del ritmo es DII. Se obser-var entonces, 10. Cul es la frecuencia cardaca? diaforesis) se encuentra hemodin-micamente inestable y
nodos. El primero es el nodo sinusal (SA), ya definido ana- una vez colocados los electrodos y ajustada la derivacin DII, es pertinente ofrecer un manejo expedito, segn su
tmicamente. El segundo ya definido es el ndulo auriculo- un registro grfico, ya sea en la panta-lla del monitor o en Despus de haber practicado, revisado y visualizado mu-chas cuadrante clnico comprometido o el origen de su
ventricular (AV), que se encuentra en la pared membranosa papel impreso. Se distinguen la onda P, que representa la improntas en el papel y cardiovisoscopio y de ser res-ponsable inestabilidad o compromiso.
del tabique inter auricular del corazn y late a 50 mV. Esta despolarizacin auricular; el intervalo PR, que mide entre 120 en el anlisis de trazados electrocardiogrficos, considere
energa neuronal se transmite por tres fascculos atriales hasta y 200 mseg; el complejo QRS, que representa la utilizar la siguiente metodologa: Existen mltiples clasificaciones de las arritmias cardacas:
el nodo atrio-ventricular. Estos fascculos son: El an-terior despolarizacin ventricular (cuya duracin normal es menor por la frecuencia en bradi o taquiarritmias; por su localiza-
(Bachman); el medial (Wenkebac), que genera otra rama para de 120 mseg) y la onda T, que representa la repolarizacin Cul es el origen de la onda P? Esto nos habla de la cin en supraventriculares, de la unin o ventriculares; por
el atrio izquierdo y el posterior, el de Thorel. El nodo atrio- ventricular. integridad del nodo sinusal. mecanismo de produccin bloqueos y reentradas; por au-
ventricular redistribuye la excitacin elctrica a los Cmo es el intervalo P-R? Nos expresa la salud del nodo A- tomatismo o gatillada. Sin embargo, a continuacin se pre-
ventrculos, que se contraen e impulsan la sangre por sus Finalmente, recuerde que el nodo sinusal es perfundido por V. senta una clasificacin til dentro del mbito de la atencin
respectivas vlvulas (las vlvulas sigmoideas). Por lo tanto, el ramas de la arteria coronaria derecha; el nodo auriculo- Cul es el origen del complejo QRS? Nos informa so-bre el prehospitalaria, recordando que no todas las arritmias car-
nodo AV y el sinusal de la vena cava son los que marcan el ventricular, por la arteria perforante posterior, rama de la pronstico. dacas implican enfermedad o ameritan tratamiento mdico.
latido cardaco dada esa pequea diferencia de potencial entre arteria coronaria derecha que tambin irriga parte de la rama Cmo es la frecuencia? Es una gua auditiva. Es as como algunas bradiarritmias se pueden presentar du-
los 50 mV del segundo y los 70 mV del primero, lo que indica izquierda del haz de His; la rama derecha del haz de His y rante el sueo o como consecuencia de un tono parasimp-tico
la fase de distole y sstole. parte de la rama izquierda son irrigadas por la arteria El ritmo se define como la presencia de tres o ms comple-jos acentuado en algunas personas, otras taquiarritmias ser
perforante anterior, rama de la arteria coronaria izquier-da. Es QRS, seguidos y regulares mecanismos de respuesta ante la realizacin de ejercicio o
La estimulacin cardaca se inicia en el nodo SA, situado en la decir que la naturaleza, con sabidura, hace que el haz de His (No hay tripletas, pero s dupletas). La bradicardia es la esfuerzo fsico, miedo, dolor o incluso fiebre.
aurcula derecha. Este impulso se propaga de forma radial reciba irrigacin compartida por ambas arterias coronarias, lo frecuencia cardaca menor de 60 y taquicardia la frecuen-cia
desde el nodo SA y estimula ambas aurculas, regis-trndose que se comporta como mecanismo de pro-teccin ante una cardaca mayor de 100. RITMOS ASOCIADOS A PARO CARDACO
entonces la onda P en el electrocardiograma, que es la primera eventual y potencial isquemia de una de las dos arterias. Por (LETALES) REVERSIBLES CON DESCAR-
deflexin positiva. A continuacin se produ-ce una pausa de ltimo, la inervacin del corazn est bajo la responsabilidad Finalmente, tenga en cuenta que en el abordaje inicial del GAS (TERAPIA ELCTRICA)
0.1 seg y la estimulacin es captada por el nodo AV. Luego es del Sistema Nervioso Simptico y del nervio vago. El nervio paciente sintomtico en el mbito prehospitalario que ha
propagada mediante el sistema de conduccin ventricular por vago derecho tiene influencia sobre el nodo sinusal y el activado el sistema, usted y su tripulacin deben ser me- Fibrilacin ventricular. En la Fibrilacin Ventricular (no
el Haz de His, que consta de dos ramas: izquierda y derecha, izquierdo sobre el Nodo A-V. Por otra parte, los ventrculos todolgicamente ordenados y secuenciales y realizar los confundir con Fibrilacin Auricular, FA) las clulas pier-den
que producen la contrac- son inervados predominan- siguientes pasos: su organizacin como sincitio y funcionan en forma
Arritmias 554554 55555 Guas Clnicas

desordenada, y el msculo cardaco no se contrae, por lo cual Mencin aparte merece la desfibrilacin de acceso al pblico, prolongado, denominada Torsin de Puntas (Torsades de
no se produce volumen sistlico ni gasto cardaco. Se especialmente con los desfibriladores externos automticos o Pointes). La denominacin se debe a que la polaridad de los
encuentra entonces que no hay pulso carotdeo y el pacien-te semiautomticos (DEA), con los cuales se han reportado tasas complejos QRS va cambiando, pareciendo que dobla
est en paro cardiorrespiratorio (Figura 1). tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. Debe alrededor de la lnea isoelctrica. En este caso lo funda-mental
instaurarse dentro de las polticas de salud municipales, es la aplicacin de magnesio (Figura 4).
departamentales y nacionales, la dis-ponibilidad de estos Figura No 2
equipos en sitios de alta concentra-cin de personas:
aeropuertos, terminales de transporte, estadios de ftbol, Taquicardia ventricular sin pulso. Se debe valorar la pre-
coliseos y centros comerciales, entre otros. sencia de pulso al inicio de la reanimacin y cada dos mi-
nutos desde ah (Figura 3). Cuando se observa una taqui-
cardia ventricular, contestando las 10 preguntas bsicas de
No debe olvidarse la secuencia o los cuatro pasos uni-versales reconocimiento de arritmias se encuentra que:
Figura No 1 de la desfibrilacin: encender el aparato, colocar parches,
analizar (el equipo o usted), descargar (el equipo 1. No hay onda P; no proceden entonces las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8. Figura No 4
Contestando las 10 preguntas bsicas se encuentra: automticamente o usted) y continuar con RCP. 5. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (ori-
Importante: no olvide que una fibrilacin ventricular fina gen ventricular).
1. No hay onda P y por tanto no se contestan las pregun- se puede observar en el cardiovisoscopio como una 7. El intervalo RR es regular. RITMOS ASOCIADOS A PARO CARDIO-
lnea 9. Hay ritmo. RRESPIRATORIO (LETALES) NO REVERSI-
tas 2, 3, 4, 6 y 8. isoelctrica. Por ello, ante la duda antes de desfibrilar un 10. La frecuencia cardaca es mayor de 100 latidos/minuto BLES CON DESCARGAS
5. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se ritmo NO desfibrilable, cercirese de que los electrodos es- (oscila entre 120 a 150 latidos por minuto) y adems se
contestan las preguntas 7, 9. 10. Lo que se observa en cam- tn bien conectados sobre el trax del paciente y de mane-bio son verifica la ausencia de pulso carotideo. Actividad elctrica sin pulso. Como actividad elctrica sin
ondas de fibrilacin, esto es una vibracin contina ra correcta, aumente la amplitud del trazado (esto se logra sobre la lnea de pulso se define cualquier trazado electrocardiogrfico vi-
base que puede ser grande (fibrilacin ven- aumentando el tamao del QRS) y, finalmente, verifique el Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una ta- sualizado (diferente de Fibrilacin Ventricular -FV- y Ta-
tricular gruesa) o pequea (fibrilacin ventricular fina). ritmo en ms de una derivacin. quicardia ventricular sin pulso, para lo cual se debe tambin quicardia Ventricular Sin Pulso -TVSP-) con ausencia de
El tratamiento de fibrilacin ventricular es, una vez com- Flutter ventricular. As como en la fibrilacin ventricular es realizar desfibrilacin y proceder como si se tratara de una pulso carotideo y que por lo tanto no es susceptible de manejo
probada la ausencia de pulso carotdeo, la desfibrilacin un ritmo letal, en el electrocardiograma se observa una fibrilacin ventricular. La explicacin fisiopatolgica ms con descarga elctrica. Se establece entonces la ne-cesidad de
elctrica realizada con la mxima carga del desfibrilador, ya imagen que semeja una onda sinusoidal. La frecuencia aceptada para esta grave situacin es la acumulacin de cal- buscar y tratar factores desencadenantes que se han
sea monofsico (360 julios) o bifsico (200 julios), como se cardaca es muy rpida (mayor de 200 latidos/minuto), cio intracelular, lo que a su vez se potencia por los efectos de clasificado, como las 5 H y las 5 T (segn sus iniciales en
ve ms adelante en los flujogramas. La desfibrilacin elctrica causada probablemente por un movimiento circular del los radicales libres y otras sustancias: El origen de sta arrit- ingls), as:
precoz es quiz la medida que ms impacto tiene sobre la impulso a travs del ventrculo. Observamos en el trazado mia es una inestabilidad elctrica; en el trazado se observarn
disminucin de la mortalidad de los pacientes en paro electrocardiogrfico un patrn continuo regular, en zigzag, sin tripletas y salvas de complejos QRS anchos. Cuando su du- 5 H:
cardiorrespiratorio. Est ampliamente demostrado que la una clara definicin de los complejos QRS ni las ondas T. Es racin es mayor a 30 segundos se denomina sostenida. No Hipoxemia
sobrevida de los pacientes en Fibrilacin Ventricular un estado de emergencia elctrica intermedia entre la responde a maniobras vagales (Flujograma 1). Hipovolemia
disminuye aproximadamente entre un 7 a 10% por cada taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. Corres- Hipotermia
minuto que pase desde el inicio de la misma. ponde a un estado preagnico. El tratamiento es similar a la Hipo o Hipercalemia
fibrilacin ventricular, de manera inmediata. Hidrogeniones - Acidosis
En el caso de que la fibrilacin ventricular no se resuelva tras
la segunda descarga se procede a la administracin de Contestando las 10 preguntas bsicas se encuentra que: 5 T:
medicamentos intercalados con descargas, mientras se Neumotrax a tensin
contina con el manejo de la va area y compresiones to- No hay onda P y por tanto no se contestan las pregun-tas 2, 3, Figura No 3 Trombosis Coronaria (Infarto Agudo de Miocardio)
rcicas externas. Se emplea epinefrina, vasopresina (reem- 4, 6 y 8. Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
plaza la primera o segunda dosis de epinefrina) y amioda-rona No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se Se puede identificar a veces una variedad de Taquicardia Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas)
(300 mg inicial, seguidos de 150 mg) (Flujograma 1). contestan las preguntas 7, 9 y 10. Ventricular Polimorfa que ocurre en presencia de un Q-T Taponamiento Cardaco.

Adems de identificar y tratar la causa desencadenante, se sintomticas, es decir, producen signos y sntomas que Se puede encontrar en deportistas, pacientes de hiperten-sin en menos del 40% de los casos. Es muy til en bloqueos de
debe continuar, previa realizacin del CABD primario con sugieren inestabilidad hemodinmica. Deben manejar-se con intracraneal, hipotermia, como consecuencia de in-farto agudo alto grado (complejos QRS anchos) o en aquellas bradia-
control de la va area, masaje cardaco externo y adminis- una muy buena historia clnica, como a todos los pacientes de miocardio especialmente de cara inferior, ingesta de rritmias que no han respondido a la atropina (epinefrina y
tracin de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg sintomticos. Adems de la administracin de suplencia de betabloqueadores o calcio antagonistas y por sobre dopamina). Es muy importante informar al paciente y su
IV en bolo cada 3 minutos) vasopresina (40 U en bolo oxgeno, recordar monitorizar y, si el complejo es estrecho, estimulacin parasimptica. Una vez establecido que la familia sobre la realizacin del procedimiento y por qu hay
remplazando la primera o la segunda dosis de la epi-nefrina) contemple administrar atropina 0,5 mg hasta 3 mg y la bradicardia es sintomtica, se emplea atropina (0,5 mg. IV que aplicarlo; el mismo amerita la utilizacin de anal-gesia
(Flujograma 1). En las Recomendaciones y Guas de aplicacin de un marcapasos transcutneo. De estos ritmos, en cada 3 a 5 minutos hasta mximo 3 mg). En caso tal que con (meperidina es una opcin, en dosis de 20 a 40 mg) o sedacin
Reanimacin publicadas en el ao 2010, se retir la atropina atencin prehospita-laria y servicios de urgencias debemos esta intervencin farmacolgica no genere mejo-ra, se puede (midazolam en dosis de 1 a 2 mg). No olvidar tener a mano el
del protocolo de manejo de esta condicin. estar pendientes de los bloqueos auriculoventriculares. Las utilizar una de tres conductas que estn al mismo nivel de carro de paro con equipos para el manejo de la va area y el
causas ms frecuentes por encima de la bifurcacin del Haz de evidencia y que son: epinefrina (en infusin endovenosa de 2- talento humano de apoyo.
Asistolia: Se caracteriza por ausencia de actividad elctrica o His son: 10 mcg/minuto), dopamina (en infusin desde 2 mcg/kg/min
complejos QRS (Figura 5), o sea, la ausencia de lo anterior o de hasta 10 mcg/kg/min) y marcapaso transcutneo (Flujograma Se sabe que el marcapasos captura adecuadamente cuando
ondas de Flutter o de Fibrilacin Ventricular. Se observa una l- 2). cada espiga va seguida de un QRS ancho y no se ven lati-dos
nea isoelctrica a una baja frecuencia; es de psimo pronstico, Aumento del tono vagal extra en el trazado (Figura 7). El marcapaso auricular, o en el
por lo que se debe realizar una aproximacin cuidadosa con un Procesos infecciosos en el corazn (miocarditis) seno coronario, aparece en el trazado como un est-mulo
exhaustivo anlisis de las causas desencadenantes, que al igual Infarto de Cara diafragmtica simple (denominado espiga) seguido por una onda P. La
que en la actividad elctrica sin pulso son las 5 H (hipoxemia, Bloqueo A-V de tipo congnito configuracin de la P depende de la localizacin de los
hipovolemia, hidrogeniones, acidosis, hiper o hipocalemia e Medicamentos como la digital, betabloqueadores, verapamilo, electrodos en la aurcula y puede ser pequea, disminuida,
hipotermia) y las 5 T (neumotrax a tensin, trombosis coro- amiodarona bifsica o negativa. El intervalo PR y la configuracin del
naria, trombosis pulmonar, tabletas, taponamiento cardaco), para complejo QRS son similares a los vistos en ritmo sinusal. En
realizar un manejo especfico. Siempre se debe confirmar la Signos: hipotensin, ortostatismo, diaforesis, congestin las caractersticas influye el sistema de conduccin del
asistolia, como se mencion ms arriba, verificando la ade-cuada pulmonar, signos de falla cardaca aguda. Figura No 6 paciente. Si el ritmo y control est dado completamente por el
colocacin de los electrodos, cambiando la derivacin e marcapasos, la deteccin es del 100%, pero puede ser
invirtiendo la posicin de las paletas del desfibrilador. Los Sntomas: dolor torcico, disnea, depresin del sensorio, El marcapasos transcutneo es un dispositivo anexo a la intermitente si es un modo a demanda o si es activado por la
medicamentos empleados mientras se realiza control (asegurar y debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y prdi-da mayora de los desfibriladores. Para utilizarlo se pueden poner cada de la frecuencia cardiaca.
proteger) de la va area y las compresiones torcicas externas del conocimiento. los parches de marcapaso en dos posiciones: un par-che infra
son la epinefrina (1mg IV en bolo cada 3 minutos) y la vasopre- clavicular derecho y el otro a nivel del quinto espacio
sina (40 U IV remplazando la primera o la segunda dosis de la Bradirritmias del Nodo Sinusal. Bradicardia sinusal: Se intercostal, entre lneas axilares anterior y media. La otra
epinefrina) (Flujograma 1). define como una frecuencia cardaca menor de 60 lati-dos por posicin es la anteroposterior, un parche encima del esternn
minuto en un ritmo sinusal (Figura 6). Segn las diez y el otro entre las escpulas. Una vez estn puestos, el
preguntas bsicas de reconocimiento de arritmias, se tendra: desfibrilador se pone en modo marcapaso y se ajustan slo
dos parmetros: la frecuencia cardaca, la cual puede iniciarse Figura No 7
en 80/min y luego se va aumentando la co-rriente, medida en
1. Onda P miliamperios (20 a 30), hasta que se lo-gre una correcta Una nica espiga del marcapasos es seguida por una onda P, el
Figura No 5 2. Positiva captura del impulso elctrico y el estmulo suficiente para que intervalo PR es normal y el complejo QRS tambin. Si no hay
3. Onda P antes de cada QRS se genere una contraccin adecuada del miocardio. un adecuado funcionamiento del marcapasos pue-de deberse a
RITMOS NO ASOCIADOS A PARO CAR- 4. Cada QRS precedido por onda P que no captura o no sensa, y ello lo podremos encontrar en el
DIORRESPIRATORIO (NO LETALES) 5. QRS regular y menor de 120 mseg mbito prehospitalario: la falta de captura (Figura 7A), ya sea
6. Intervalo PP regular Si hay captura en el trazado del electrocardiograma, pero el en auricular o ventricular, puede detec-tarse en el ECG cuando
Bradiarritmias 7. Intervalo RR regular paciente contina sintomtico, se debe aumentar la fre- hay espigas de marcapaso que no van seguidas ya sea de
8. Intervalo PR menor de 200 mseg cuencia cardaca o los miliamperios hasta cuando se ob-tenga ondas P o de complejos QRS. Esta falta de captura puede ser
Las bradicardias usualmente cursan con una frecuencia 9. Ritmo sinusal adecuada respuesta clnica del paciente. No es un mecanismo intermitente o persistente, caso en el cual el paciente muestra
cardiaca menor de 60 latidos/min y se tratan cuando son 10. Frecuencia menor de 60/minuto altamente efectivo (transcutneo), pues sirve frecuencias ms lentas que

las programadas como lmite en el aparato. En el ltimo caso derivaciones e incluso con electrocardiografa dinmica debe a una condicin fisiolgica o fisiopatolgica en la que se embargo, no se debe retrasar el inicio de intervenciones
(no sensa, Figura 7B) el estmulo del marcapaso est disocia- (Holter), por lo cual no es una patologa que se identifique presenta una actividad vagal excesiva o tambin puede avanzadas, entre las cuales se encuentran la epinefrina y la
do de las ondas P o complejos QRS propios del paciente. usualmente en un medio prehospitalario. presentarse con el empleo de bloqueadores de canales de dopamina en las dosis ya descritas, as como el marca-pasos
calcio (Figura 9). Se evidencia una prolongacin progresi- transcutneo.
BLOQUEOS AURCULO VENTRICULARES va y cclica del intervalo PR, hasta que hay una P que no
conduce y se inicia nuevamente el ciclo. Es casi siempre in- Cuando observamos que se presenta en forma paroxstica de
Se produce un mayor retraso en la conduccin a travs del tranodal. El bloqueo intrahisiano es una presentacin rara que episodios asociados con periodos prolongados de asisto-lia
ndulo aurculo ventricular. requiere estudio electrofisiolgico y electrocardiogr-fico del ventricular, se convierte en una real urgencia y es necesa-ria la
Bloqueo aurculo ventricular (AV) de primer grado: En Haz de His. implantacin de un marcapasos. Ya que debe asumirse que el
Figura No 7A este caso, la transmisin del impulso se retrasa en el nodo bloqueo es distal al Haz de His (Figura 10).
auriculoventricular, pero todos los impulsos lo atraviesan. Segn las 10 preguntas se tendra:
El mal funcionamiento del marcapaso, con falta de sensa-do (Figura No 8). Nuevamente al contestar las 10 preguntas se Aplicando las 10 preguntas se tendra:
auricular o ventricular, puede diagnosticarse en el ECG presentara: 1. Hay onda P.
cuando una onda P estimulada o un complejo QRS esti- 2. La onda P es positiva 1. Hay onda P
mulado ocurre antes de lo esperado, con base en el lmite 1. Hay onda P 3. No siempre despus de cada onda P hay un complejo 2. La onda P es positiva
inferior de frecuencia del marcapaso. El marcapaso ha fa-llado 2. La onda P es positiva QRS 3. No siempre despus de cada onda P hay un complejo QRS
en detectar la onda P nativa o el complejo QRS y, en 3. Despus de cada onda P hay un complejo QRS 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P
consecuencia, no es inhibido por ellos. As el marcapasos 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
puede disparar y estimular a la auricular o el ventrculo a su 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg 6. El intervalo PP es regular 6. El intervalo PP es regular
predeterminado ritmo independientemente del ritmo intrnseco 6. El intervalo PP es regular 7. El intervalo RR es irregular 7. El intervalo RR es regular
al azar. El intervalo entre el latido nativo y el estimulado es 7. El intervalo RR es regular 8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga El intervalo PR puede ser normal o ser mayor de 200 mseg
variable. 8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg progresivamente Hay ritmo
9. Hay ritmo 9. Hay ritmo 10. La frecuencia cardaca est entre 60 y 100
10. La frecuencia cardaca est entre 60 y 100 10. La frecuencia cardaca est entre 60 y 100
11. El bloqueo requiere tratamiento cuando es sintomtico.
No olvidemos que una patologa tpica de los pases en Se trata nicamente cuando es sintomtico, aunque la ma-
desarrollo, la Fiebre Reumtica, tiene este tipo de bloqueo yora de las veces este ritmo es un hallazgo incidental.
Figura No 7A como uno de los Criterios de Jones; generalmente son asin-
tomticos y no requieren tratamiento especfico.
En el trazado se observa que los complejos QRS de los Figura No 10
nmeros 2 y 4 ocurren antes de lo esperado de acuerdo
con el lmite bajo de frecuencia del marcapaso. El marca- Bloqueo aurculo ventricular de tercer grado: En esta
Figura No 9
pasos no ha detectado los complejos nativos del paciente condicin, el impulso originado en el nodo sinusal no se
precedentes y de esa manera no ha sido inhibido por ellos. Los Bloqueo AV de segundo grado Tipo II o Mobitz II: En este transmite a los ventrculos, gracias a lo cual las ondas P van a
intervalos de las espigas del marcapaso son constantes. Figura No 8 caso, generalmente hay una lesin anatmica en el sis-tema de una frecuencia y los complejos QRS a otra. Se traduce
HisPurkinje. El intervalo PR puede estar o no prolongado de entonces en la falla total de los impulsos au-riculares en
Bloqueo sinuaricular: es una condicin cuya fisiopatolo-ga Bloqueo aurculo ventricular de Segundo Grado: Algunos forma constante, pero algunas ondas P no conducen. Se conducirse a los ventrculos, es decir, una disociacin A-V
no se conoce bien, en la cual se observa que no todos los impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrculo y considera un bloqueo de alto grado por lo que se recomienda donde los ciclos auriculares (intervalos P-P) son
impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurculas. Se otros no, por lo cual siempre se van a observar ms on-das P como manejo definitivo el implante de un marcapaso. Se trata independientes de los ventriculares (intervalos R-R). La falla
diagnostican por la variacin en los intervalos PP y/o la que complejos QRS. Se subdivide en dos: inicialmente con atropina, como lo dice el protocolo (hay que de la conduccin puede ser intranodal, in-trahisiana o intra-
ausencia de las ondas P segn sea el grado del bloqueo. Sin estar pendiente de si es su-pra o infra His; en el segundo caso, auricular. Cuando se asocia a sncopes se trata del Sndrome
embargo el diagnstico de esta condicin es difcil, so-bretodo Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenmeno de teniendo en cuenta la morfologa del QRS, la atropina no debe de StokesAdams. Es una arritmia potencialmente fatal que
si no se cuenta con un electrocardiograma de 12 Wenckebach): Generalmente no hay lesin anatmica. Se utilizarse). Sin tiene alto riesgo de convertirse

en fibrilacin ventricular (Figura 11). Aplicando las 10 pre- Las taquicardias se pueden dividir segn su lugar donde se 1. Hay onda P servar las ondas P; por ello, las maniobras vagales, adems de
guntas de reconocimiento de arritmias se tendra: generan, en supraventriculares y ventriculares. 2. La onda P es positiva pero de morfologa irregular (pi- servir como manejo, para este tipo de arritmia tambin son
cuda, aplanada, bifsica) diagnsticas, pues durante las maniobras podremos observar
1. Hay onda P TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 3. Despus de cada onda P hay un complejo QRS el ritmo de base. Aplicando las 10 preguntas se tendra:
2. La onda P es positiva 4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P
3. Despus de cada onda P NO hay un complejo QRS Sinusal: Se presenta en el contexto de un ritmo sinusal 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
4. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P normal, en donde la frecuencia cardaca es mayor de 100/ 6. El intervalo PP es regular 1. No se visualiza la onda P
El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg minuto y generalmente menor de 150/minuto (Figura 12). 7. El intervalo RR es regular 2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
El intervalo PP es regular 8. El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg 3. El intervalo RR es regular
El intervalo RR es regular Segn las 10 preguntas se tendra: 9. Hay ritmo 4. Hay ritmo
El intervalo PR es catico en ocasiones es mayor en otras 10. La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto 5. La frecuencia cardaca es mayor de 150/minuto y menor de
menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado 1. Hay onda P 220/minuto (oscila entre 160 y 220 latidos por minuto)
Hay ritmo 2. La onda P es positiva El tratamiento es predominantemente farmacolgico y se
10. La frecuencia cardaca es menor de 60 3. Despus de cada onda P hay un complejo QRS realiza con cardioversin elctrica, si produce inestabilidad
4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P hemodinmica (no responde bien a la terapia elctrica). Si est
5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg estable, el tratamiento actual incluye el control de la
6. El intervalo PP es regular frecuencia y el ritmo. Sin embargo, esta arritmia general-
7. El intervalo RR es regular mente se asocia a patologas de base que se deben tratar, por
8. El intervalo PR es menor de 200 mseg lo que se debe buscar el tratamiento de sta antes del inicio de Figura No 14A
Figura No 11 9. Hay ritmo un antiarrtmico (Flujograma 4).
10. La frecuencia cardaca es mayor de 100/minuto., pero
Puede llegar a estar asintomtico. Sin embargo, si se en- usualmente menor de 150/minuto
cuentra se debe hospitalizar al paciente para monitoreo y para
tratamiento definitivo, que ser implante de marca-pasos. La Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio,
atropina se contraindica en los bloqueos A-V completos con estrs, fiebre, shock o condiciones que estimulen el sistema
QRS anchos. Si esta sintomtico, debe tra-tarse siempre con simptico. Figura No 14B
las intervenciones ya descritas.
Para el tratamiento de la inestabilidad de esta arritmia ge-
TAQUIARRITMIAS neralmente se requiere cardiovertir elctricamente con 50
julios, si el desfibrilador es bifsico, o con 100 julios, si es
Una taquiarritmia o taquicardia se define como un ritmo con monofsico. El tratamiento de la taquicardia supraven-tricular
Figura No 13
una frecuencia cardiaca mayor de 100/min. En este tem es estable se inicia con maniobras vagales. La nica contemplada
preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable, para Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TSVP): Como y aceptada actualmente es la realizacin del masaje carotdeo,
optar por cardioversin elctrica o farma-colgica Figura No 12 su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se ca- que se realiza en el sitio donde se ubi-ca la bifurcacin de la
(Flujograma 3). racteriza por una aparicin y resolucin sbita, general-mente cartida, que anatmicamente se encuentra debajo del ngulo
Taquicardia Auricular Multifocal (marcapasos migrato- con frecuencia cardaca mayor de 150/minuto y me-nor de mandibular. Se debe tener la precaucin de auscultar en este
Los sntomas y signos de una taquicardia inestable son: rio): Se da cuando el nodo sinusal falla en la descarga y una 220/minuto, por lo cual no se distingue claramente la onda P sitio para descartar la pre-sencia de soplos y de realizarlo en el
disnea, dolor torcico, alteracin del sensorio, signos de falla porcin de la aurcula asume la funcin de marcapasos del (Figuras 14A y 14B). Es una de las arritmias ms frecuentes sitio de la lateralidad del paciente, para no afectar el
cardaca aguda (como edema pulmonar, estertores, roncus, corazn. En este caso puede ser un solo foco (mono-mrficas) en los jvenes y debemos sospecharla como tal. En cuanto a hemisferio dominante en caso del embolismo de placas desde
ingurgitacin yugular, edema perifrico, hipoten-sin, o varios focos (polimrfica) (Figura 13). Podre-mos observar su manejo, es importante identificar que pue-den ser este sitio al cerebro.
ortostatismo y, en general, signos clnicos que sugie-ran ondas P de diferente tamao, es frecuente en atletas y en terminadas rpida y agudamente con maniobras vagales
hipoperfusin. Esto siempre y cuando los sntomas y signos jvenes. Al contestar las 10 preguntas bsicas se tendra: (fenmeno del todo) o con medicamentos como la adenosina y De no ser efectiva esta medida, podremos administrar adeno-
sean debidos a la taquicardia. el verapamilo. Por su frecuencia es difcil ob- sina, en dosis inicial de 6 mg IV, administrada rpidamente y

seguida de 20 cm3 de solucin salina normal. Si la arritmia no Al igual que los anteriores, el tratamiento va de acuerdo a la
cede, se puede considerar una segunda dosis de 12 mg IV. Si estabilidad hemodinmica del paciente. Si el pacien-te se
no responde a este manejo, se debe considerar la administra- encuentra estable, se podr tratar con un antiarrt-mico tipo
cin de metoprolol en dosis de 5 mg IV cada 5 a 10 minutos, amiodarona, a dosis de 150 mg IV dosis de carga, y continuar Figura No 17
hasta una dosis mxima de 15 mg para disminuir la frecuen- Figura No 15 a una infusin de 1 mg/min en las siguientes 6 horas.
cia (Flujograma 4). La fibrilacin y el flutter auricular cuando estn estables ge-
Taquicardia de la Unin: En este caso el comando lo asu-me neralmente reciben el mismo manejo que es la disminucin de
Ritmo de la unin: Recordemos que una cosa es la vieja el nodo aurculo-ventricular, encontrndose la presen-cia de Fibrilacin Auricular: Cuando los miocitos auriculares se la frecuencia cardiaca, lo cual se puede realizar con la
clasificacin del ritmo nodal, basada en la creencia de que el onda P: invertida antes del complejo QRS (ritmo de la unin despolarizan independientemente no se produce contrac-cin administracin de betabloqueadores o calcio antagonistas.
ndulo AV origina los impulsos y otra muy diferente es la que alto); invertida despus del complejo QRS (ritmo de la unin auricular; se generan frecuencias de despolarizacin auricular
surge cuando los estudios hisiogrficos ponen de manifiesto bajo), o no observarse onda P (ritmo de la unin medio). tan altas como 400/min, pero como los ventr-culos estn TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
que dicho ndulo no dispara, no descarga. El ritmo o ritmos Cuando la frecuencia es menor de 100, pero mayor de 60, se trabajando normalmente no se producen sn-tomas hasta que
de la unin son aquellos en los que la dis-tancia que separa a denomina ritmo de la unin acelerado. Si es mayor de 100 se se necesite un mayor gasto cardaco y la contraccin auricular Taquicardia ventricular monomrfica: En este caso se pro-
la onda P de los complejos ventricu-lares, el sentido de la denomina taquicardia (Figura 15A). se torne ms importante (Figura 16). No se observan ondas P duce un fenmeno de rentrada a nivel ventricular. Lo ms
onda P y nuestras posibilidades de identificarla debidamente, y el RR es irregular. Aplicando las 10 preguntas se tendra: caracterstico de la taquicardia ventricular es la morfologa de
estn en funcin de la altura o la regin del territorio de la los complejos QRS, que se presentan con ms de 120 mseg de
unin donde se originen los impulsos. A modo de La causa de esta arritmia puede ser la irritacin del nodo AV duracin, con ausencia de ondas P. Sin embar-go, aunque
generalizacin podemos afirmar que tiene como durante ciruga, anormalidades metablicas o el uso de 1. No hay onda P todas las taquicardias ventriculares presentan QRS anchos, no
caractersticas esenciales la normalidad morfo-lgica del medicamentos inotrpicos. Por lo general, se consi-dera 2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg todas las taquicardias con QRS anchos son ventriculares ya
complejo ventricular QRS, la presencia de ondas P benigna cuando se presenta en el infarto agudo del miocardio, 3. El intervalo RR es irregular que puede ser una supraventricular con conduccin aberrante.
precediendo al complejo ventricular (muy raras veces no es pero la isquemia que induce puede causar taquicardia 4. No hay ritmo Se ha acuado entonces el tr-mino taquicardia de complejo
as) y los cambios en el sentido de la onda P y en la lon-gitud ventricular y fibrilacin ventricular. Al res-ponder las 10 5. La frecuencia cardaca ventricular es mayor o menor de ancho para establecer algo-ritmos de manejo. Al responder a
de P-R. preguntas se tendra: 100 /minuto las 10 preguntas bsicas se tendra:
En sta arritmia las descargas se originan a nivel del nodo A-V 1. Puede o no haber onda P
y, por lo tanto, no se logra distinguir el segmento P-R. La 2. la onda P es negativa 1. No hay onda P
frecuencia oscila entre 40 a 60 por minuto. Los R-R son 3. No siempre despus de cada onda P hay un complejo QRS 2. El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de
regulares. Como ya menciona-mos, suele tener una frecuencia 4. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P 120 mseg
Figura No 16
de 40 a 60 por minuto, aunque podemos encontrar frecuencias 5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg 3. El intervalo RR es regular
de hasta 120 a 140 por minuto (ritmo de la unin 6. El intervalo PP es regular Flutter Auricular: cuando la despolarizacin ocurre a una 4. Hay ritmo
aurculoventricular acelerado). La caracterstica del EKG es 7. El intervalo RR es regular frecuencia de 250 a 350/minuto de forma regular se pro-duce 5. La frecuencia cardaca es mayor de 100/minuto. Puede ser
una onda P negativa, ya que la despolarizacin auricular se 8. No siempre hay intervalo PR, cuando lo hay es menor de un Flutter (aleteo), el circuito de reentrada circula a travs de monomrfica o polimrfica. En el ltimo caso se usa el
hace en sentido contrario, o sea del nodo AV hacia arriba. Son 200 mseg la aurcula entera. Figura No 17. Se observan on-das en trmino de taquicardia ventricular polimrfica o helicoidal,
de origen automtico, y una taquicardia de la unin A-V 9. Hay ritmo dientes de sierra o aleta de tiburn llamadas ondas F. Al que cuando presenta QT prolongado de base se trata de
puede deberse a intoxicacin digitlica. Por lo tan-to, se debe 10. La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto responder las 10 preguntas se tiene: Torsade de Pointes (Figura 4).
suspender el medicamento, determinar el valor del potasio
srico y, si el cuadro est crtico, uti-lizar anticuerpos para la 1. No se observan ondas P, se observan ondas F. Es de suma importancia verificar la presencia de pulso, pues si no
digital. No se recomienda la cardioversin elctrica porque la 2. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg. lo hay se procede a desfibrilar, y si lo hay se realizar cardiover-
bomba sodio-potasio esta bloqueada por la sustancia, por 3. El intervalo RR es regular. sin elctrica o farmacolgica, segn la estabilidad del paciente.
tanto, se corre el riesgo de que el corazn no pueda retornar a 4. Hay ritmo. El tratamiento para la taquicardia estable es administrar infusin
su ritmo y quede en asistolia (Figura 15). 5. La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto. Segn el de amiodarona a dosis de carga de 150 mg IV en 10 minutos, y
tiempo de duracin y la presencia de inestabilidad se continuar una infusin de 1 mg/minuto por 6 horas y 0,5 mg/
Figura No 15 A definir el manejo. minuto en las siguientes 18 horas (Flujograma 4).

Taquicardia Ventricular Polimrfica: Este tipo de taquia- En forma independiente, aumenta progresivamente con los Revisado el tema de las arritmias ms frecuentes, es fun-
rritmia no es tan frecuente. Generalmente no se encuentra aos de edad. Pueden ser asintomticos o sintom-ticos. La damental que el personal que labora en el mbito prehos-
estable y por eso su opcin principal de manejo es la des- sintomatologa ms frecuentemente descrita corresponde a las pitalario tenga clara la posibilidad de interpretacin elec-
fibrilacin (Es la nica arritmia en paciente vivo que se palpitaciones en el trax o en el cuello, como resultado del trocardiogrfica de manera rpida y oportuna, adems de
desfibrila ya que no se puede sincronizar por la diferente aumento del inotropismo en el latido que sigue a la pausa conocimientos slidos, desde el punto de vista elctrico (te-
morfologa de sus ondas). Si llegara a estar estable, es ne- compensatoria, o que puede sentir como si se le parara, por rapias) y farmacolgico. As podr realizar un abordaje al
cesario tener un EKG de 12 derivaciones para realizar el la pausa compensatoria en s. Con menos frecuencia se paciente con calidad y calidez y recordar que debemos ser
Figura No 18, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
clculo del QT. Si est normal, es decir, menor a 440 mseg en pueden presentar sntomas de dolor precordial, hipotensin detectives en la bsqueda de ondas P o de la presencia de la
hombres y menor a 460 mseg en mujeres, su tratamien-to arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o temible Fibrilacin Ventricular. Precisamos ser humildes para
farmacolgico es igual al de las taquicardias ventricu-lares repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes ti-pos de revisar una y otra vez el trazado electrocardiogrfico, ser
monomrficas. Sin embargo, si el QT est prolonga-do, extrasstoles (Revisar Clasificacin de Lown y Wolf, Anexo pacientes en el proceso de aprendizaje y de actualiza-ciones y
podemos interpretar esta arritmia como una Torsin de Puntas, 1). comprender que es necesario saber lo bsico que nos permita
en cuyo caso, debe ser suministrado Sulfato de Magnesio en interpretar lo observado, aun sin ser especia-listas en
dosis de 2 gramos por va intravenosa. Cardiologa o Hemodinamia, partiendo del hecho de que el
Sstoles prematuras: Se pueden originar en cualquier sitio Las extrasstoles son fenmenos comunes aun en sujetos Figura No 18B, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE mejor monitor somos nosotros.
del corazn. En ocasiones son llamadas extrasstoles, lo cual sanos. Sin embargo, son ms frecuentes y de mayor severi-dad
no siempre es adecuado ya que a veces remplazan los latidos cuando hay una cardiopata subyacente. Las extrass-toles
normales y, como no aaden latidos, no se puede usar el ventriculares indican una situacin de peligro para la vida del
prefijo extra. Tambin se denominan latidos ectpi-cos, por paciente cuando:
cuanto se originan en un sitio diferente del nodo sinusal. Se
debe sospechar la presencia de sstoles prematu-ras cuando los Son frecuentes ms de 5 o 6 por minuto.
Figura No 19, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
complejos QRS no se ven similares, o cuan-do hay algo de Son multifocales (provenientes de diferentes focos ec-tpicos.
regularidad en el ritmo pero no se ajusta a ningn tipo de Aparecen dos o ms extrasstoles contiguas (dupletas,
bloqueo. tripletas).
Son precoces y caen en la zona vulnerable de la zona T,
Sstoles prematuras de la unin y auriculares: Los latidos pudiendo causar una taquicardia ventricular paroxsti-ca o
ectpicos auriculares son originados en algn lugar loca- fibrilacin ventricular. Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
lizado en las aurculas y los latidos ectpicos de la unin se
originan en el nodo auriculoventricular. La diferencia entre Existen diferentes tipos de sstoles ventriculares prematuras:
estas dos condiciones es mnima y, para efectos de una Clasificacin de Lown y Wolff
emergencia, se considera clnicamente insignificante. Cuando Monomrfica: los complejos QRS de los latidos ectpi-cos
Clase cero O Ausencia de ectopias ventriculares
son auriculares se acompaan de onda P de mor-fologa son similares. (Figura 18).
diferente a las dems y cuando son de la unin pue-den o no Polimrfica: los complejos QRS de los latidos ectpicos son Clase uno (I) Extrasstoles monomrficas,
tener onda P. El complejo QRS generalmente es angosto. Se diferentes entre s. (Figura 18B). menos de 30/hora
produce una pausa no compensatoria porque afecta al nodo Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie. (Figura
Clase dos (II) Extrasstoles monomrficas, ms
sinusal. 18). de 30/hora
Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un QRS
Sstoles ventriculares prematuras: En este caso, el foco ec- normal. (Figura 19). Clase tres (III) Extrasstoles pleomrficas,
polimrficas o multifocales
tpico se encuentra en los ventrculos; se produce un com- Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS nor-males.
plejo QRS ancho. Se presenta una pausa compensatoria en el Clase cuatro (IV) A. Dupletas (pareadas) B.
ECG. Las extrasstoles ventriculares son el trastorno del ritmo Fenmeno de R en T (aparicin de una extrasstole en la rama Tripletas o ms consecutivas
ms comn, ya sea en individuos jvenes, sanos, o en descendente en la onda T). Figura 20.
Clase cinco (V) Fenmeno de R sobre T
pacientes con cardiopata.

ABORDAJE INICIAL DE PACIENTE ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUIARRITMIA
Paciente no responde, apneico, sin pulso TAQUICARDIA FC >100/min

Inicio de compresiones torcicas
Asegurar permeabilidad de la va area
Monitoreo rpido con el desfibrilador en modo paletas Suministro de oxgeno para Sat O2 > 90%
Obtener acceso venoso e iniciar hidratacin
Monitoreo hemodinmico
Fibrilacion ventricular / TV sin pulso Asistolia/AESP EKG 12 derivaciones
Desfibrilar con 360 J (monofsico) 200 J (bifsico) Contine compresiones torcicas Adrenalina
e inmediatamente iniciar compresiones torcicas 1mg IV cada 3-5 min Considere 5 H y 5 T Estable? Inestable?
2 min
Verifique pulso y ritmo No Tiene pulso? No Tratamiento farmacolgico* Cardioversin sincronizada
S
No
Contina en FV/TV? Verificar va area, respiracin circulacin,
S cambios postreanimacin QRS estrecho Regulares QRS estrecho Irregulares QRS ancho Monomrfica QRS ancho Polimrfica
Desfibrilacin Iniciar compresiones
Epinefrina 1 mg IV c/ 3-5 min Cardioversin 50 J bifsico 100 Cardioversin 120 J bifsico 200 Cardioversin 100J bifsico Desfibrilacin
2 min J monofsico J monofsico 200J monofsico
No
Contina en FV/TV?
S Flujograma No 3 Abordaje de paciente con Taquiarritmia
Considere inicio aAmiodarona 300 mg IV bol
2 min
No ABORDAJE DE PACIENTE CON BRADIARRITMIA
Contina en FV/TV?
S
Bradicardia FC < 60/min ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUICARDIA ESTABLE
Amiodarona 150 mg IV bol o
Asegurar permeabilidad de la va area Taquicardia Estable
Flujograma No 1 Abordaje inicial de paciente Suministro de oxigeno
para SatO2>90%
QRS Angosto QRS Ancho
Obtener acceso venoso e iniciar
hidratacin
Monitoreo hemodinmico Taquicardia sinusal Supra-ventricular Flutter /Fibrilacin Auricular multifocal TV monomrfica TV polimrfica
EKG 12 derivaciones
auricular
No Disminuir la recuencia Disminuir frecuencia y Disminuir la frecuencia Control del ritmoC ontrol del ritmo
Bradicardia es sintomtica? control del ritmo Disminuir la frecuencia y control del ritmo
Contine valoracin y suministre
S tratamiento de soporte Inicio de anticoagulacin
Tratar la causa Amiodarona 150 QT corto QT largo
Atropina 0,5 mg IV cada 3 a 5
Maniobras Vagales Tratar la causa mg IV en 10 min
minutos hasta mximo 3 mg Betabloqueador
Ca-antagonistas
Adenosina 6 mg IV Betabloqueador Amiodarona infusin Sulfato de Magnesio
Cualquiera de las siguientes: Ca-antagonistas 1mg/min en 6 horas 2 g IV
Marcapaso transcutneo (inicie con
FC 80/min y aumente el miliampera- Adenosina 12 mg IV
je hasta que cada espiga este
seguida por un complejo ancho) Consulte a un experto
Dopamina 2 10 mcg/kg/min
Epinefrina 2 10 mcg/min
Flujograma No 2 Abordaje de paciente con Bradiarritmia Flujograma No 4 Abordaje de paciente con Taquicardia estable

Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas de Arritmias Cardiacas
Continuacin
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS PRESENTACIN DOSIS
INDICACIONES EFECTOS CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
Atropina Vagoltico, produciendo aumento Amp, 1mg en 1 ml 0.5 a 1 mg. cada 3 a 5 minutos
del automatismo, principalmente hasta una dosis mxima de 3 mg Bradicardias sintomticas Adversos Glaucoma Tener precaucin si hay isquemia
a nivel del nodo sinusal y mejora miocrdica, pues aumenta la demanda
la velocidad de conduccin, de oxgeno.En bloqueos Infra nodales
principalmente a nivel del nodo AV como el de segundo grado tipo II y el
bloqueo de tercer grado puede no es
til y no debe usarse
Adrenalina (Epinefrina) Estimula el sistema nervioso Amp, 1 mg en 1 ml Para paro cardiaco:
simptico (receptores alfa y ), 1mg c/3-5 minuto Ritmos de colapso. Bradicardia Midriasis, sensacin de calor, Hipersensibilidad En esta revisin solo se tiene en
aumentando de esa forma la Para bradicardias: 2-10 g/minuto sintomtica que no responde a retencin urinaria, visin borrosa Glaucoma de ngulo cerrado cuenta para manejo de
frecuencia cardiaca, gasto atropina bradiarrit-mias.
cardaco y circulacin coronaria
Dopamina Estimula receptores dopa y beta Amp, 5ml con 200 mg 2-10 g/Kg./minuto
directamente y alfaadrenrgicos Bolsa premezclada en dextrosa Bradicardia sintomtica que Ansiedad, cefalea pulsante, disnea, Se usa reemplazando la primera
indirectament e al 5 % 400 mg/250 ml no responde a atropina sudoracin, nuseas, vmitos, o segunda dosis de epinefrina
temblores y mareos; taquicardia,
palpitaciones, palidez, elevacin
(discreta) de la presin arterial.
Vasopresina Vasopresor por estmulo de los Amp de 1 ml con 20 unidades 0 Unidades, en dosis nica
receptores V1 del msculo liso Ritmos de colapso Nuseas, vmito, taquicardia, Dosis acumuladas > a 2.2 g/24
hipertensin, vasoconstriccin, horas se asocian con hipoten -
dolor anginoso sin significativa
Amiodarona Antiarrtmico clase III, retarda la Amp de 150 mg en 3 ml En Ritmos de colapso desfibrila -
repolarizacin por inhibicin del bles bolo de 300 mg, con posterior Ritmos de paro desfibrilables (FV y Prolongacin del QT Bloqueos AV
flujo de potasio en las fases 2 y 3 bolo de 150 mg. En taquicardias TV sin pulso) Empleada en una Hipotensin Hipotensin
del potencial de accin, aumentan- estables: Infusin de 150 mg en amplia variedad de taquiarritmias Embarazo y lactancia
do el periodo refractario efectivo. 10 minutos, puede repetirse auriculares y ventriculares y para
Es tambin un dbil bloqueante de segn necesidad. Infusin: 1 controlar la frecuencia de arritmias
las corrientes de sodi mg/minuto por 6 horas (360 mg), auriculares rpidas.
seguido de 0.5 mg/minuto por las
siguientes 18 horas (540 mg).
Adenosina Nuclesido endgeno, que Amp 6mg/1ml Bolo inicial de 6 mg

deprime la actividad del nodo AV Segundo bolo de 12 mg Taquicardia supraventricular Flush, disnea, dolor torcico Bloqueos AV
regular
Taquicardia estable regular
monomrficas de complejo
ancho no diferenciado
Metoprolol Bloquea los receptores beta 1 Amp de 5 mg 5 mg IV, con intervalos de 5
adrenrgicos minutos, hasta una dosis total Para revertir a Ritmo Sinusal o Bradicardia Hipersensibilidad; bloqueo auriculo- Debe administrarse por lave de
de 15 mg enlentecer respuesta ventricular Hipotensin ventricular de 2 y 3 er grado; insuf. tres vas o la tcnica de las dos
(o ambos) en taquiarritmias cardiaca descompensada (edema jeringas, pues tiene una vida
supraventriculares pulmonar, hipoperfusin o hipoten- media muy corta (5-10 segun -
Diltiazem Inhibe entrada de calcio extracelular Amp de 25 mg para reconstituir 15-20 mg IV sin); bradicardia sinusal; sndrome dos) y adems es
a la clula. en 4 ml Se puede repetir a los 15 del seno enfermo, shock cardiogni- metabolizada por los eritrocitos
minutos a 20-25 mg co, trastorno arterial perifrico grave;
infarto de miocardio con ritmo
cardiaco < 45 Lat./minuto, presin
sistlica < 100 m.m. Hg. WPW.

15. Torrent-Guasp F. Estructura y funcin del cora-
Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo zn. Rev Esp Cardiol; 51:91-102.
de Arritmias Cardiacas
Continuacin
16. Valle V, Garca A, Ars F, Gutirrez J, Sanz G.
INDICACIONES EFECTOS CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES Guas de prctica clnica de la Sociedad Espao-
la de Cardiologa sobre requerimientos y equipa-
Control de frecuencia ventricular en Hipotensin WPW Uso de B bloqueadores
Fibrilacin y Flutter auricular. Puede
miento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol
detener arritmias por rentrada que 2001; 54: 617-623.
requieren conduccin nodal AV para
continuar. Taquicardia supraventri-
cular que no responde a adenosina. 17. Wenzel V, Krismer A, Arntz R, Sitter H, Syadl-
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572572 573573 Guas Clnicas

Hemorragias de Vas
Digestivas
Jenny Castro Canoa, MD INTRODUCCIN Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad, con especfico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque
Mdica, rganos de trascendencia que fcilmente pueden con-vertirse intrahospitalario si al arribar al hospital, tienen claros algunos
Docente Universidad El aparato gastrointestinal es uno de los sistemas que con frecuencia resulta comprometi-do en en la fuente de una hemorragia digestiva. Estos son: antecedentes que pueden facilitar el enfoque de quienes
del Rosario, traumas, siendo objeto de intervencin de emergencias desde el domicilio hacia las finalmente atendern el caso.
Emergenciloga Fundacin instituciones hospitalarias. Uno de los escenarios patolgicos ms frecuentes es precisa-mente Hgado y vas biliares
Clnica Shaio. el de las hemorragias digestivas, el cual amerita un conocimiento general por parte de las Pncreas Antecedentes de alcoholismo, cirrosis y de sangrados si-
tripulaciones del rea prehospitalaria que, sobre todo cuando asisten a atencin domiciliaria, se Sistema porta milares; ictericia coexistente; distensin abdominal y l-quido
Luis Eduardo Vargas, vern expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema. libre en cavidad abdominal (ascitis), son todos sugerentes de
MD Especialista en Dentro de la terminologa mdica suele dividirse la hemo- una probable hemorragia secundaria a vri-ces esofgicas.
Medicina de Emergencias; Se estima un aproximado de 300.000 hospitalizaciones al ao por esta patologa. La mayora de rragia digestiva en hemorragia de vas digestivas altas y
Jefe de Urgencias, los casos de hemorragia digestiva se encuentra en el tracto digestivo superior en un 70% de los hemorragia de vas digestivas bajas.
Fundacin Santaf casos. Con respecto a la mortalidad por hemorragia digestiva, se encuentra entre un 6 y un Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente
de Bogot; 10%. Esta alta incidencia de morbimortalidad de esta condicin sugiere que se debe realizar un Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto plido cuando cursa con hemorragia digestiva, los tcnicos o
Director Postgrado manejo oportuno, que desde el mbito prehospitalario incluye, tanto que se inicie una adecuada aquella que se origina entre el esfago y el ngulo de Treitz o tecnlogos en urgencias mdicas o los mdicos que inter-
Medicina de Emergencias, reanimacin, como que el paciente sea direccionado al sitio idneo para su atencin. unin duodeno yeyunal. Entre tanto, la hemorragia di-gestiva vienen deben estar alerta, pues los pacientes que sangran por
Universidad del Rosario. baja es aquella que se origina entre el ngulo de vrices esofgicas tienen de base trastornos sistmicos
RECURSOS NECESARIOS Treitz y el ano. delicados que agravan el pronstico en cada caso.
Equipo personal de bioseguridad Esfago El sangrado se traducir en vmitos con contenido hemti-co
Oxgeno o en cuncho de caf, palidez, sudoracin y malestar ge-neral.
Mscaras de no reinhalacin El Esfago es un componente tubular que carece de cubierta Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor ser el
Estetoscopio serosa y que sirve de conexin entre la boca y el estmago. compromiso, pudiendo incluso presentarse condiciones de
Tensimetro Tiene una irrigacin que drena a travs de su sistema venoso shock hipovolmico que justifican rpido traslado al hos-pital
Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) en la circulacin portal. Dicha circulacin involucra las y, eventualmente, canalizacin de vena con catteres gruesos y
Equipo para venopuncin 14 y 16 arterias heptica, esplnica y mesentrica superior y conduce a cortos para administracin de cristaloides tipo Lactato de
Cristaloides (Ringer y Solucin Salina) la constitucin de la vena porta. Ringer o solucin salina.
Sonda nasogstrica
Equipo de comunicaciones El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cur-sa
Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la pre-sin con distensin abdominal y vmito con sangre podra colocar
ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA en la vena porta como consecuencia por ejemplo de cirrosis una sonda nasogstrica para aliviar la distensin y para
heptica, tumores alrededor de la vena porta, obs-trucciones favorecer un drenaje calculado del sangrado diges-tivo. Esto
El aparato gastrointestinal est integrado por un conjunto de rganos que se extienden desde la biliares o daos en la pared de la vena, la sangre no puede slo ser factible si el equipo ha tenido el en-trenamiento en
boca hasta el ano. Del componente ceflico al caudal se podra mencionar el or-den de los circular adecuadamente desde las venas esofgi-cas hacia el este procedimiento (sonda nasogstrica) y siempre deber
rganos componentes as: sistema porta; empieza a presentarse entonces un reflujo hacerse bajo autorizacin de los protocolos oficialmente
importante y un remanso o represamiento de la sangre en el aceptados por la direccin mdica de cada en-tidad o de cada
Boca sistema venoso y se dilatan las venas que nor-malmente regin.
Faringe discurren en las paredes esofgicas originando las
Esfago denominadas vrices esofgicas. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta
Estmago como consecuencia de trastornos esofgicos o de la unin
Duodeno Las vrices esofgicas son causa frecuente en nuestro me-dio esofagogstrica es el denominado Sndrome de Mallory
Intestino delgado de sangrado digestivo y deben estar siempre dentro de las Weiss. En este caso, como consecuencia de vmitos inten-sos
Colon posibilidades diagnsticas a contemplar. Los equipos de in- y repetitivos, se presentan desgarros esofgicos que pueden
Recto y ano tervencin prehospitalaria no tienen que llegar al diagnstico desencadenar incluso sangrados masivos.
577 Guas Clnicas

Estmago Frente al sangrado activo debe determinarse la condicin del Colon Melenas: deposiciones de color negro por presencia de sangre
paciente y practicar examen fsico orientado a determinar el parcialmente digerida. Sugiere en el 90% de los casos
Es una vscera hueca con paredes musculares cuyo papel grado de compromiso hemodinmica con base en frecuencia Participa en procesos de reabsorcin de agua y de algunos hemorragia de vas digestivas altas.
dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento, cardaca, tensin arterial y estado de conciencia. nutrientes. Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamen-te por
conduccin, digestin parcial y preparacin del bolo ali- test de laboratorio.
menticio para procesos adicionales en el resto del tracto Pacientes hipotensos, sudorosos, plidos y obnubilados corres- Puede presentar como fuentes de sangrado:
digestivo. Cuenta con las clulas parietales que producen ponden a extremos crticos que revelan sangrado profuso y que MANEJO GENERAL
factor intrnseco y cido clorhdrico y con las clulas prin- justifican un traslado ms rpido a instituciones hospitalarias Divertculos: son pequeas protuberancias con for-ma de saco
cipales que producen pepsingeno, precursor de la pepsina. cuya complejidad permita atender la situacin. Todos los que en la luz del intestino que se desarrollan a partir de mayor En lo relacionado con el manejo general se sugiere, adems de
intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente, ma- presin dentro de la luz del intestino y el debilitamiento de lo ya anotado:
El estmago puede ser fuente de hemorragia digestiva supe- yores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados. las capas de la pared mucosa y submucosa. Estos sacos
rior manifestada por hematemesis (vmito con sangre ruti- sobresalen hacia el exterior de la luz. Si se lesiona un Realizar de forma rpida un interrogatorio que le per-mita
lante) o vmito en cuncho de caf, o en casos de sangrado En casos de compromiso hemodinmico debe procederse a divertculo, se puede producir hemorragia. Esta es la causa determinar cuntos episodios de emesis o de de-posicin
masivo puede originar melenas o deposiciones de color os- canalizacin de vena, administracin intravenosa de lqui-dos de alrededor del 60% de las hemorragias de vas digestivas con sangrado ha tenido, de que caractersticas son y que
curo. Los orgenes del sangrado pueden involucrar: cristaloides, colocacin de sonda nasogstrica bajo in-dicacin bajas. terapia farmacolgica ha utilizado para sus sntomas. De
mdica y rpido traslado a institucin hospitalaria. Plipos igual manera, se debe estar atento si en la escena
lcera pptica: patologa relacionada con disminucin de las Neoplasias prehospitalaria hay alguna parte o hay alguna prenda de
barreras defensivas de la mucosa gstrica. Suele originar el Duodeno Ulceraciones ropa donde se puedan ver las caractersticas del sangrado
cuadro de sangrado ya mencionado, que de acuerdo a la Malformaciones arteriovenosas. que el paciente refiere.
severidad de la situacin originar diferen-tes grados de Est ubicado entre el estmago y el yeyuno. Anatmicamente Dependiendo del grado de compromiso, verificar con-diciones
shock. tiene relaciones muy importantes como fuente de interpreta-cin Recto y ano de la va area. Suministrar oxgeno con mas-carilla con
Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias si- de hemorragias digestivas. Recibe el coldoco, conducto reservorio a unos 12 litros por minuto. Si la situacin del
tuaciones entre las que pueden contarse la ingesta de principal para la conduccin de la bilis desde hgado y vescula Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuen-tes paciente llegara al punto de presentar compromiso del
antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sus- hasta el tracto digestivo. Recibe el conducto pancretico y co- de sangrado. Las hemorroides son estructuras son di- estado de conciencia o deterioro respi-ratorio severo ser
tancia irritantes para la mucosa del estmago. munica el estmago con el yeyuno. Como maneja jugo pan- lataciones varicosas de las venas perianales, propensas a necesario proporcionar ventilacin a presin positiva.
lceras de stress: proceso erosivo superficial que puede cretico y bilis, participa en la digestin de grasas, protenas y sangrado cuando hay defecacin, aunque generalmente es Determinar si hay hipotensin ortosttica con sumo cuidado.
aparecer como consecuencia de stress sist-mico carbohidratos. Los orgenes del sangrado pueden involucrar: escaso e indoloro. Se dice que la prueba de ortostatismo o hipo-tensin
secundario a quemaduras (lceras de curling), secundario a ortosttica es positiva cuando se disminuye 10 mmHg o
problemas del sistema nervioso central (lceras de lcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas. DEFINICIONES ms la presin arterial sistlica o la frecuen-cia cardaca se
cushing) o a cualquier situacin en la que se ve Bilirragia: ictericia, dolor y hematemesis como producto de aumenta como mnimo 20 latidos por minuto, cuando se
comprometida la perfusin del estmago. Estas lceras se sangrado desde la va biliar. En trminos generales las manifestaciones de hemorragia de hace la medicin inicial en posicin supina y un minuto
caracterizan por varios distintivos: mltiples ms que vas digestivas pueden involucrar: despus de ponerlo en posicin se-dente. Este es un signo
nicas; gstricas ms que duode-nales; superficiales ms Intestino delgado (yeyuno e leon) temprano de compromiso he-modinmico por sangrado.
que profundas; y sangran ms que perforarse. Hematemesis: vmito con sangre, el cual puede contener Adems se debe evaluar si existe compromiso
Con una longitud de 3.5 a 5 mts conducen el material ali- sangre rutilante o emesis en cuncho de caf. Un paciente hemodinmico con base en cifras tensionales, color y
Procesos neoplsicos (cncer gstrico). menticio digerido y participan en procesos digestivos y de con hematemesis generalmente se encuentra sangrado por temperatura de la piel, pulso y lle-nado capilar.
absorcin de nutrientes y minerales. encima del Ligamento de Treitz. Cuando el sangrado se
El papel de los equipos de atencin prehospitalaria no es el de mezcla con los cido gstricos toma el color caf, por lo En lo posible controlar signos vitales con monitor de
diagnosticar la fuente del sangrado, pero dado que es una Las probables fuentes de sangrado incluyen: que con base en ello se puede suponer lo reciente del transporte a cada paciente.
situacin relevante y comn en las urgencias domici-liarias, es sangrado si el contenido es rutilante. Iniciar lquidos cristaloides (solucin salina o lactato de
necesario que se conozcan las eventuales fuentes de sangrado Plipos ringer) si la condicin implica taquicardia, palidez o
digestivo para manejar un enfoque integral y ms completo de Ulceraciones Hematoquezia: materia fecal con sangre o color ma-rrn hipotensin.
la emergencia como tal. Procesos neoplsicos oscuro. Sugiere sangrado del tracto digestivo bajo.
Hemorragias de Vas Digestivas 578578 579579 Guas Clnicas

Trasladar lo ms pronto posible al hospital que cuen-te con LECTURAS RECOMENDADAS
servicio de endoscopia, teniendo comunicacin continua
con el personal del servicio de urgencias sobre la Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute Hurlstone DP, Sanders DS, Carter MJ, et al. Up-per
evolucin hemodinmica. nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Cu-rrent gastrointestinal bleeding. Simplified acute phy-
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Hemorragias de Vas Digestivas 580580 581581 Guas Clnicas

Enfermedad
Cerebrovascular
Oscar J. Echeverry, INTRODUCCIN Hipertensin arterial as: de tipo trombtico/emblico (isqumico) y de tipo
TAPH Dislipidemia. hemorrgico. En cualquiera de los casos la afectacin de base
Director de Programa, La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en pases industrializados, luego Diabetes. es semejante puesto que una parte del tejido cerebral queda sin
Tecnologa en Atencin de las enfermedades cardiovascularesy el cncer. Es tambin la segunda causa de muerte en el Enfermedad coronaria o infarto previo de miocardio. perfusin y ste puede morir en pocas horas o quedar con
Prehospitalaria, grupo etario mayor de 85 aosy es la primera causa de invalidez en el mundo. Enfermedad cardiaca o valvular con riesgo de gene-racin de dao neurolgico irreversible. Tiempo es cerebro y mientras
Universidad Santiago mbolos. ms tiempo pase mayor puede ser el dao cerebral.
de Cali; Arritmias - Fibrilacin auricular.
Presidente,Asociacin Es importante tener en cuenta que se trata deuna patologa prevenible y previsible. El Prtesis valvulares.
Colombiana de Atencin tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospi- Presencia de ateromatosis carotdea o vertebrobasilar intra o Un poco ms del 80% de los casos son de origen isqumico
Prehospitalaria. talario.El beneficio potencial de un procedimientodiagnstico o teraputico en el servicio de extracraneal de moderada a severa, (trombtico o emblico) y el resto de los eventos son de tipo
urgencias depende del reconocimiento temprano de los signos y sntomas de la enfer-medad. La Ataque Isqumico Transitorio (AIT) o trombosis ce-rebral hemorrgico.
Andrs M. Rubiano activacin de los servicios mdicosde emergencia es vital en la estabilizacin delas vctimas de previos.
Escobar, MD la enfermedad cerebrovascular, adems de un apropiado transporte a unhospital en forma Los eventos hemorrgicos se deben tpicamente al san-grado
Neurocirujano de Trauma y rpida. Otros factores asociados son: por la ruptura de un vaso al interior del tejido cerebral
Cuidado Crtico; (sangrado intraparenquimatoso) causado por la hipertensin,o
Jefe de Urgencias, Con los datos de la publicacin del National Institute of Neurological Disorders and Tabaquismo a una hemorragia en la superficie del cerebro (hemorragia
Hospital Universitario Stroke(NINDS),que demuestran el beneficio de la administracin del activador del Obesidad subaracnoidea), causada por aneurismas o marformaciones
de Neiva; plasmingeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad cerebro vascular, Sedentarismo congnitas. De forma t-pica, la cefalea es ms fuerte e intensa
Profesor de Neurociencias, se renueva el inters por optimizar la atencin prehospitalaria de dicha entidad. Debido a que la Raza afroamericana (negra) en los cuadros de tipo hemorrgico.
Universidad Surcolombiana; ventana teraputica para el tratamiento de trom-blisis con activador del plasmingeno tisular Edad mayor de 60 aos
Chairman Comit (t-PA) es de 4,5 horas, los servicios de atencin prehospitalaria deben tener presente los
Prehospitalario, Sociedad criterios de elegibilidad para estos pacientes. El riesgo estimado en cada pacientedepende de la pre-sencia y RECURSOS NECESARIOS
Panamericana de Trauma. sumatoria de varios factores de riesgo ydel gra-do ptimo de
control de los factores modificables a lo largo del tiempo. Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad cerebro
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo vascular en el rea prehospitalaria es fundamental que el
rpido de signos clnicos de disturbiosde la funcin cerebral o global, con sntomas que personal mdico y tcnico/tecnolgico cuente con el
persisten 24 horas o ms o que llevan a la muerte sin existir ninguna otra causa evidente que el La ventana teraputica se ubica tericamente dentro de las tres apropiado entrenamiento en la valoracin neurolgica de
origen vascular. Esto, si bien incluye la hemorragia suba-racnoidea, excluye los accidentes (3) primeras horas de aparicin de los signos y snto-mas. Es emergencias, escala de Glasgow (ver Gua de Trauma
isqumicos transitorios,los hematomas subdurales y los infartos isqumicos de otra etiologa por ello que la comunidad, el personal prehospita-lario y el Craneoenceflico) y escala de Cincinnati (ver Tabla 1).
(embolias spticas o neoplsicas). Todo eso, sin duda, influir en un subregistro de la patologa personal de urgencias deben ser giles y oportu-nos en el
enlos estudios epidemiolgicos que consideren esta definicin. reconocimiento, activacin, despacho, traslado y atencin Idealmente, las unidades de atencin de estos pacientes deben
hospitalaria definitiva. Las tres horas empiezan a contar desde ser medicalizadas, pues el riesgo de paro cardio-rrespiratorio y
el inicio de los sntomas; de all la importan-cia de contactar al el compromiso de va area son compli-caciones frecuentes.
La presencia de signos o sntomas tales como la cefalea fuerte (sin causa aparente), mareo, SEM una vez se sospeche de la presencia de un cuadro de Estas unidades deben contar con el siguiente equipo:
alteraciones motoras (especialmente de un solo lado del cuerpo), alteraciones sensitivas enfermedad cerebrovascular aguda, para que el paciente tenga
(especialmente de un solo lado del cuerpo), la parlisis facial (cada de un lado de la cara), el mayor tiempo disponible del trata-miento de urgencias
dificultades visuales, auditivas o verbales y dificultad de entendimiento(en especial de co- dentro de esas tres cortas horas (son solo 180 minutos). Monitor electrnico de signos vitales
mienzo sbito) deben servir para establecer un alto ndice de sospecha de estar frente un cuadro Equipo avanzado de va area
de enfermedad cerebrovascular agudo. Medicamentos para reanimacin avanzada
CLASIFICACIN Equipo de ventilacin manual o mecnica
El personal prehospitalario debe buscar y considerar los factores de riesgo para la ECV aguda Oxmetro de pulso y capngrafo
(especialmente la isqumica) entre los cuales encontramos como principa-les los siguientes: De forma general, la enfermedad cerebrovascular aguda se Glucmetro
puede clasificar segn la presentacin fisiopatolgica Escala de Cincinnati
585 Guas Clnicas

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBRO- con los sntomas son losinformantes disponibles en forma son mayores de 45 aos, sin historia de crisis convulsivas y
Tabla 1 Escala de Cincinnati (CPSS) inmediatapara preguntarles. El personal de atencin pre- con duracin de lossntomas menor a 12 horas. Otros pa-
VASCULAR AGUDA
hospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el rmetrosde medicin que incluye son el nivel deglicemia,
SIMETRA FACIAL NORMAL ANORMAL
Los primeros tres pasos en la cadena deintervencin y re- tiempo de inicio de los sntomas y el tiempo en que fueron que puede estar entre 60-400 mg/dl, debilidad facial unila-
Haga que el Ambos lados de la Un lado de la cara no cuperacin involucran la participacin y cooperacin del rea notificados. Para identificar el tiempo de inicio de los sn- teral, debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo. Si
paciente sonra o cara se mueven se mueve tan bien de atencinprehospitalaria: la comunidad, los despa-chadores tomas, el personal de atencin prehospitalariadebe seguir la todoslos criterios son llenados, se presume que elpacien-te
muestre los dientes de forma simtrica como el otro al
sonrer o al mostrar del Sistema de Emergencias Mdicas (SEM), el personal siguiente gua: presenta una enfermedad cerebrovascular. La LAPSS ha
los dientes prehospitalario y el equipo asistencial de urgen-cias de alta demostrado tener unasensibilidad entre el 76%-98%y una
DESCENSO Determinar el origen de informacin ms confiable. especificidad entre el 93%-99%.
DEL BRAZO
complejidad. Los pasos son:
Tiempo de referencia: Es raro que las personas indi-quen un
El paciente cierra los Ambos brazos Un brazo no se mueve Deteccin (Detection): La comunidad debe conocer tem- tiempo exacto de iniciode los sntomas. Si esto ocurre, se La atencin apropiada para el paciente conenfermedad ce-
ojos, extiende los se mueven o cae en comparacin
brazos con las hacia el frente con el otro cuando se pranamentelos signos y sntomas de un evento cerebrovas- debesaber si el paciente se encontraba normal cuandoel rebro vascular se resume de la siguiente manera:
palmas hacia arriba colocan los dos brazos cular agudo. El personal prehospitalario bsico y avanzado juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de televisin
durante 10 segundos elevados terminaba. a. ABC: La va area, la ventilacin y la circulacin son
debe entender y reconocer enforma temprana los sntomas de
la enfermedad. Adems, debe tener un rol importanteen la Patrn de los sntomas: Se debe determinar si los sn-tomas se el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser
LENGUAJE educacin permanente a la comunidad para prevenir y presentaron en forma progresiva o abrupta. la prioridad nmero unoen el paciente con enfermedad
ANORMAL Adicionalmente esnecesario determinar la condicin
reconocer sta condicin. cerebrovascular, al igual que en el tratamiento deltrau-
Haga que el paciente El paciente utiliza El paciente no neurolgica de base del paciente, pues algunos pueden ma o de paro cardaco (CAB).
diga: El perro de San las palabras pronuncia bien las Despacho (Dispatch): La comunidad debe conocer a dnde y tener historia previa de enfermedadcerebro vascular y su b. Toma de signos vitales: Presin sangunea, frecuencia
Roque no tiene rabo correctas y sin palabras, o utiliza
arrastrarlas palabras inapropiadas cmo pedir ayuda en caso de presentarse un evento de ste nivel usual de funcin neurolgica puede incluir he- cardaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la ra-
o bien no puede hablar tipo. Como parte de unacampaa educacional para la miparesiao disartria. zn de los sntomas del paciente. Su medicin en forma-
comunidad,sta debe conocer los telfonos del sistema de temprana es vital.
*Fuente: Tomado del libro de bolsillo: Gua de Atencin Cardiovascular Se debe realizar en forma adecuada una evaluacin del d-ficit c. Examen neurolgico: Determinar la Escala de Glasgow
emergencias mdicas. En forma similar, los servicios de am-
de Urgencias. AHA 2006; p 18.
bulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen neurolgico. Despus de sospechar la presencia de en- y aplicar CPSS.
lagravedad que representa una enfermedad cerebrovascular. fermedad cerebrovascular y sobre la base de que el personal d. Medir la glicemia: El nivel de glucosa ensangre debe
prehospitalario no est familiarizado contcnicas de exa-men ser medido en todo pacientecon alteracin del estado
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SOS- Entrega (Delivery): El personal de las prehospitalario debe neurolgico, deben deaplicarse para este fin las escalas mental. La hipoglicemia puede asemejar los sntomas
PECHA DE ECV asumir un traslado rpido, lo que incluye contacto previo y validadasde evaluacin, como son la Cincinnati Prehospi-tal deenfermedad cerebro vascular y puede serexcluida en
directo con los mdicos del departamento de urgencias del Stroke Scale (CPSS)(Tabla1),que incluye el examen de la forma objetiva con la medicindel nivel sanguneo de
La American Heart Association (AHA) y la American Stroke hospital que recibiral paciente. Los pacientes deben debilidad facial,cada del brazo y trastorno del leguaje. Si glucosa. En caso de hipoglicemia administrar 20 a 25
Association (ASA) tienen establecido una cadena de sertrasladados a hospitales con capacidad para atender y ladebilidad (asimetra) facial o la cada del brazo estn gr de dextrosa (200 a 250 cm3 de DAD 10%). En caso
supervivencia para los eventos cerebrovasculares agudos, con cuidar en forma integral avctimas de enfermedad cerebro- presentes, el personal prehospitalario puede asumir que el de hiperglicemia (> 185 mg/dL) administrar lquidos
cuatro eslabones: vascular agudo.El personal prehospitalario debe ser com- paciente presenta una enfermedadcerebrovascular. Adems, al endovenosos e insulina cristalina (0,1 U / Kg de peso
petente en la medicin del dao y tratamiento inicial de paciente se leordena que repita una frase sencilla, lo que- del paciente)
Rpido reconocimiento de los signos y sntomas. lasvctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. La permite determinar muchos aspectos de lafuncin mental del e. Determinar el tiempo de inicio de los sntomas: debe co-
Rpida activacin del sistema mdico de emergencias estabilizacin inicial delpaciente y la exclusin de otras paciente, incluyendo la presencia de afasia sensitiva o motora. nocerse si el pacientese encuentra dentro de la ventana
Rpido traslado al hospital de referencia con previa no- etiologas deben ser realizadas rpidamente. Si el paciente no es capaz de repetir la frase, pue-deasumirse teraputica para trombolisis intravenosa o intrarterial.
tificacin que presenta una enfermedad cerebrovascular. El tiempo de inicio de los sntomasayuda a la interpre-
Rpido diagnostico y tratamiento en el hospital La pieza ms importante en la historia del paciente con tacin de las neuroimgenes y a determinar el trata-
enfermedad cerebro vascular esel inicio de los sntomas, y Una escala de medicin ms amplia ha sidorealizada por miento ptimo para el paciente.
Basado en el esquema de la cadena de supervivencia de quienes estn enmejor posicin para determinarlo son las investigadores que trabajan conpersonal prehospitalario en el f. En ruta: Establecer una va intravenosa , administrar
enfermedad cerebrovascular aguda, el personal prehospi- personas del servicio de ambulancias. Los amigos, familiares rea de la ciudad de Los ngeles, la Los ngeles Pre- oxgeno si hay hipoxia (SpO2 < 90%) y hacermonitoreo
talario debe seguir el siguiente abordaje: o las personas que han observado al paciente hospitalStroke Screen (LAPSS). Esta mide si lospacientes cardaco de arritmias.
Enfermedad Cerebrovascular 586586 587587 Guas Clnicas

Notificar rpidamente al servicio de urgencias: La noti- presiones sistlicas inferiores a90 mmHg. Un apropiado LECTURAS RECOMENDADAS
ficacin temprana permitemovilizar los recursos y pre- examen neurolgicopermite definir la baja o alta posibi-lidad
pararse para lallegada del paciente de complicacin. La determinacin del tiempo es fundamental 1. American Heart Association: Guidelines for the 8. EPINEURO. Ministerio de Salud. Asociacin Co-
Transporte: Transportar en forma gil y segura alpaciente. para definir preparacin del equipode ur-gencias para una Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A lombiana de Neurologa. Bogot 1999.
posible trombolisis. Guideline From the American Heart Association/
LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL American Stroke Association Stroke Council, Clinical 9. WHO MONICA Project Principal Investigators.
PREHOSPITALARIO CONCLUSIONES Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and TheWorld Health Organization MONICA (monito-
Intervention Council, and the Atherosclerotic Peri- ringtrends and determinants in cardiovasculardi-
Retardar el transporte. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al des- pheral Vascular Disease and Quality of Care Outco- sease): a major international collaboration. J ClinE-
No se debe dejar bajar bruscamente la presin arterial. La pachador la mayor informacin posible. mes in Research Interdisciplinary Working Groups: pidemiol 1988; 41: 105.
cada abrupta de la presin arterialpuede precipitar Realizar una adecuada anamnesis y teneren cuenta los tiempos The American Academy of Neurology affirms the va-
aumento de la isquemia. Si de administran antihiper- de aparicin de lossntomas. lue of this guideline as an educational tool for neuro- Kunitz. The pilot stroke data bank: definition, de-
tensivos y se presenta hipotensin (PAS < 90 mmHg) se Si el compromiso neurolgico es de moderado a severo y se logists. Circulation 2007; 115; e478-e534. signand data. Stroke 1984; 15:740.
puede potenciar o exacerbar el dao cerebral.La pre-sin encuentra en una ambulancia bsica, o si el pacien-te se
arterial sistlica y diastlica sedeben medir utili-zando el encuentraen crisis hipertensiva con compromiso de rgano 2. American Heart Association: Adult Stroke: 2010 Wolf. Probability of stroke: a risk profile from the-
sistema disponiblems adecuado; lo ideal es realizarlo en blanco,pedir a la central apoyo medicaliza-do. No se debe American Heart Association Guidelines for Cardio- Framingham study. Stroke 1991; 22:312.
unaforma continua. Se debe procurar una vavenosa retardar el transporte. pulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-
permeable e iniciar una infusin decristaloi-de isotnico en Determinar por historia clnica la posibilidad de dife-renciar vascular Care. Circulation 2010; 122;S818-S828. Schmitt WP, Lee BW, Koroshetz WJ. Infarto Ce-rebral
la cantidad necesariapara soportar en el rango normal la entre caractersticas hemorrgicas versus emb-licas y accidentes isqumicos transitorios: fasea-guda.
presinarterial. En caso de hiperten-sin es aceptable una trombticas para no perder tiempo y cerrar la ventana de 3. Angarita J, Rubiano A: Manejo prehospitalario dela En: Medicina Basada en la Evidencia. LeeBW, Hsu
PAM de 130 mmHg. tratamiento. cefalea y la emergencia neurolgica, en: RubianoA, SI, Stasior DS.(Ed). Marbn Libros, SL.Madrid.
Administrar dextrosa sin medir la glucosa en sangre: la Recordar que puede encontrase con un paciente con sntomas Paz A: Fundamentos de Atencin Prehospitalaria. 1a Espaa, pp. 645-660. 2000.
dextrosa nicamente debe ser administrada cuando se leves y rpidamente sufrir un deterioro neu-rolgico Edicin. Bogot: Distribuna, 2004.
presenta hipoglicemia. progresivo y cambiante. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principios de
No determinar el inicio de sntomas. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avan-zado de 4. The National Institute of Neurological Disorders Neurologa. Sexta Edicin. Mxico, McGraw Hill,
la va area por cambios neurolgicos. and Stroke rt - PA Stroke Study Group. Tissue- 1999, 679-681.
COMPLICACIONES Trasladar a segundo o tercer nivel de atencin hospitalario plasminogen activator for acute ischemic stroke.
dependiendo de los elementos anteriormente mencionados. NEngl J Med 1995; 333:15817. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Neurolo-ga
Las complicaciones durante el manejo de laenfermedad ce- Manejar las patologas concomitantes o desencadenan-tes de Clnica. Cuarta Edicin. Mxico, Manual Moder-
rebrovascular son muchas.Las principales tienen que ver con manera adecuada. 5. Colombia. Ministerio de Salud Pblica. La sano,2001: 304-306.
la va area, ya que la mayora de pacientes con enfer-medad Considerar la aplicacin de algoritmos de las guas de lud en Colombia. Bogot: Ministerio de Salud. Bogo-
cerebro vascular hemorrgica extensa pueden tener un reanimacin cardiopulmonar y arritmias cardacas en caso t:1990; 595-597. Crocco T, Kothari R, Sayre M, Liu T: A Nation-wide
Glasgow inferior a 9. de ser necesarias. Out-of-Hospital Stroke Survey Prehospita-
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La crisis hipertensiva asociada, especialmente cuando las A,Snchez JL, Zuluaga L, Muoz A, Tobn J,
cifras de presin arterial mediase encuentran por encima de CardonaEA, Buritic OF, Villa LA. Epidemio- Kothari R, Hall K, Brott T, et al. Early strokere-
130mmHg, debe ser manejada en los casos en que se requiera loga de las Enfermedades cerebrovasculares cognition: developing an out-of-hospital NIHstroke
un transporte prolongado. Los antihipertensivos en Sabaneta, Colombia (1992-1993). Revista de scale.Acad Emerg Med.1997; 4:986-990.
recomendados son el Labetalol (I.V.)en dosis de 10mg cada Neurologa 1997; 25:1008-1012.
10-20 minutos (mximo 300mg) y el Nitropru-siato 0.5 Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al. Cincinnati-
mg/kg/min que debe ser titulado en bomba de infusin,ambos 7. Pradilla G. Aspectos epidemiolgicos de la enfer- prehospital stroke scale: reproducibility and validi-
bajo orden mdica. Nunca se debe bajar la tensin medad cerebrovascular isqumica. UIS Medicina ty.Ann Emerg Med.1999; 33:373-378.
sbitamente y se debe evitar hipotensin con 1986; 14: 61-68.
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1083.
Enfermedad Cerebrovascular 590590

Estatus Convulsivo
Luis Eduardo Vargas, MD DESCRIPCIN DEL TEMA Investigaciones recientes afirman que este autososteni- metronidazol, isoniazida, antidepresivos tricclicos,
Especialista Medicina miento es explicado por fenmenos de endocitosis de los bupropin, litio, clozapina, flumazenil, ciclosporina,
de Emergencias; El Estatus Epilptico es una emergencia neurolgica que se presenta en un porcentaje del 12 al receptores inhibitorios GABA A y exocitosis a la membra-na lidocana, bupivacana, metrizamida, y, en menor me-dida,
Jefe Departamento 30% de los pacientes con epilepsia, con una mortalidad de 8% en nios y 30% en adultos. De 5 de los receptores excitatorios N-Metil D-Aspartato y fenotiazinas).
de Urgencias y Servicio a 10% de los pacientes sobrevivientes presentan secuelas. Segn la Liga In-ternacional Contra glutamato (teora de la translocacin de receptores). Esto, Epilepsia crnica. El estado epilptico puede ser parte de un
de Trauma, la Epilepsia, se define como la crisis que persiste durante un perodo de tiempo suficiente o se teraputicamente, se traduce en resistencia progresiva a los sndrome epilptico subyacente (Landau-Kleffner o
Fundacin Santa Fe repite con la frecuencia suficiente para producir una condicin epilptica fija y permanente. frmacos anticonvulsivantes, y en especial a las ben- encefalitis de Rasmussen), o puede estar asociada con
de Bogot. zodiacepinas. En estadios avanzados del EE se presentan otros cualquiera de las epilepsias generalizadas (33%)
fenmenos fisiopatolgicos, como alteracin de ex-presin Estatus epilptico refractario de reciente comienzo (EE-RRC):
Histricamente, se tena 30 minutos como marco de referencia de duracin de una crisis para gentica, sntesis de protenas de resistencia a an- es un sndrome descrito en una serie de informes de
ser considerada como estatus; sin embargo, esta definicin est basada en datos experimentales ticonvulsivantes y falla homeosttica. Las manifestaciones pacientes que se presentan con convulsiones genera-
de laboratorio en los cuales se document lesin neuronal definitiva e irreversible despus de sistmicas de la actividad ictal convulsiva incluyen hiper- lizadas graves de etiologa poco clara en el contexto de
transcurrido este tiempo. Evidentemente, esta definicin no era prctica en el ejercicio clnico tensin, taquicardia, taquipnea y la hiperglucemia de la una enfermedad febril prodrmica. Generalmente, los
diario y en aos recientes el grupo encabezado por el Dr. Lowenstein estableci la siguiente estimulacin simptica. Cuando son ms prolongadas las pacientes no responden a los medicamentos antiepilp-
definicin de EE: 5 minutos de (a) crisis continuas o (b) dos o ms crisis discretas, entre las convulsiones, hay dao del msculo esqueltico, acidosis ticos y la mortalidad y la morbilidad son altas.
cuales no existe una recuperacin completa de la conciencia, que es la definicin de mayor lctica y, raramente, rabdomilisis franca.
aceptacin hoy en da para toma de decisiones teraputicas. ATENCIN DEL PACIENTE
FACTORES DE RIESGO Y/O DESENCADE-
NANTES Normalmente quienes inician la atencin del paciente son los
El Estatus epilptico puede ser convulsivo (con movimientos de extremidades) o no Con- familiares o transentes ocasionales, sin muchos recur-sos ni
vulsivo (ENC). Este ltimo se define como actividad epileptiforme sostenida, evidenciada por Virtualmente cualquier lesin cerebral agudo a crnica, as conocimientos para realizar una buena atencin. Es as como
electroencefalograma, sin actividad convulsiva asociada. Series recientes han demos-trado que como lesiones por metabolitos, txicos, pueden causar estatus el personal de atencin prehospitalaria es un ac-tor importante
esta entidad es ms frecuente de lo que se cree y que representa hasta el 20 30% de los casos epilptico. Entre los factores predisponentes ms comunes en el manejo de estos pacientes durante la fase prehospitalaria.
de estatus. estn:
EPIDEMIOLOGA Incumplimiento o interrupcin frmaco antiepilptico (25%). Para realizar la atencin del paciente, Varios de los pa-sos
Sndromes de abstinencia asociados con el abandono del deben realizarse simultneamente:
Se estima que ocurren entre 100.000 y 200.000 episodios de estatus epilpticos en Estados alcohol, los barbitricos, baclofeno o benzodiazepi-nas
Unidos por ao, de los cuales 30 40% son refrctarios (no responden al manejo inicial), lo (alprazolam en particular) (25%). Cumplir con el protocolo establecido de atencin de
que se relaciona con mayor tiempo de hospitalizacin y peores resultados. Lesin aguda estructural, como tumor cerebral o me-tstasis emergencias y abordaje de pacientes, en general: Eva-luar
cerebral, ECV (20% 36%), trauma cerebral, hemorragia la escena y la bioseguridad, revisin primaria (A-B-C-D-
FISIOPATOLOGA subaracnoidea, anoxia cerebral o hipoxia) o infeccin (3% E) y secundaria, traslado y transporte del paciente,
14%): encefalitis, meningitis, absceso. comunicacin con el centro regulador o con el hospital de
La fisiopatologa del Estatus epilptico es compleja y multifactorial, y su comprensin an es Dao estructural a distancia o antigua, como TCE previo referencia.
incompleta. Los elementos claves en su desarrollo, los ms estudiados hasta el momento, (15%), parlisis cerebral, neurociruga anterior, isquemia Durante la fase convulsiva:
incluyen un desequilibrio entre el tono excitatorio (mediado principalmente por acetilcolina, cerebral perinatal, malformaciones arteriovenosas). Situar al paciente en una zona segura, en decbito dorsal.
glutamato y aspartato) y el inhibitorio (mediado por GABA), con un predominio del primero Anormalidades metablicas (por ejemplo, hipogluce-mia, Proteger al paciente de lesiones; colocar almo-hadas
sobre el segundo, el cual predispone a un estado de hipersincrona entre las poblaciones encefalopata heptica, uremia, deficiencia de pi-ridoxina, blandas bajo su cabeza y en las partes que se puedan
neuronales. Cuando la descarga ictal se extiende por debajo de la corteza hasta las estructuras hiponatremia, hiperglucemia, hipocalcemia, lesionar.
ms profundas, el sistema de activacin reticular en el tron-co cerebral puede alterar la hipomagnesemia) 7%-26%. Retirar los objetos alrededor del paciente con los cuales
conciencia. En las crisis generalizadas, el enfoque a menudo es subcortical y la lnea media, lo Uso de, o sobredosis con frmacos que disminuyen umbral pueda golpearse.
que explica la prdida inmediata de la conciencia y la participacin bilateral. convulsivo (por ejemplo, teofilina, imipenem, altas dosis No inmovilizar al paciente durante la convulsin.
de penicilina G, antibiticos quinolonas, No colocar objeto en la boca del paciente.
593 Guas Clnicas

3. Fase post-convulsin como el PET-Scan y RMN no se mencionan aqu por no te-ner mioclonas, tremor), narcolepsia, accidente isqumico
alcance dentro del ambiente prehospitalario. Un paciente que Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad transitorio, amnesia global transitoria y otros.
Continuacin
para evitar bronco-aspiracin. sea encontrado convulsionando con crisis de ms de 5
Observar que no tenga objetos o prtesis sueltas en minutos de duracin debe considerarse en estatus epilptico Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR
la cavidad oral. (EE), lo que amerita acciones teraputicas y diagnsticas in-
10 - 20 Frmaco til y seguro en la mayora de
Aspirar secreciones. mediatas. Es clave evaluar la semiologa de la crisis, Semiol- Posteriormente al episodio, maneje la va area: eleve el las crisis, produce sedacin mnima lo
Administrar oxgeno suplementario. gicamente el EE se clasifica en (ILAE 2011): mentn o ponga el paciente de medio lado para prevenir que que favorece su uso en EE de no
broncoaspire, administre oxgeno y tome signos vita-les, si intubar. Contraindicado en hepatopatas
Evaluar de acuerdo al tiempo de traslado si es necesa-
por inducir encefalopata por amonio,
rio un acceso intravenoso e inicio de antiepilpticos. Generalizado Convulsivo logra acceso venosos tome laboratorios y admisnitre una puede producir trombocitopenia y
Generalizado no convulsivo benzodiacepina (primera lnea) ver cuadro siguiente. Es sedacin leve. -Levetiracetam: dosis de 1
Historia Clnica Parcial Simple indispensable tener una ruta de manejo a 2 gr IV bolo (dosis mxima: 4 gr).
Puede producir sedacin, nuseas y
Parcial Complejo basado en acciones a seguir as como medicamentos de pri- trombocitopenia transitoria asintomtica.
Lo primero que hay que determinar cuando se enfrenta a un Estatus no Convulsivo mera hasta cuarta lnea. Su principal ventaja es su perfil farmacol-
paciente con epilepsia es si es verdaderamente un ataque de gico favorable con escasa interacciones
medicamentosas, su principal desventaja
epilepsia (diferenciar de seudocrisis, crisis de ansiedad, histe- Ayudas Diagnsticas (Laboratorios e imgenes) Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario es su inutilidad en ENC.
ria). El ataque real se caracteriza por estar precedido de aura, -Fenobarbital: dosis inicial de 20mg/kg en
comienzo gradual o abrupto, apnea e incluso grito, pro- No se debe exagerar en la toma de imgenes; los laborato-rios TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR infusin de 30 a 50 mg/min, con
cuidadoso monitoreo respiratorio y EKG.
gresin de la actividad motora, relajacin de esfnteres, mor- importantes son: 0-5 Diagnosticar el EE, ABC inicial, oxgeno,
Tiene vida media de 80 -100 horas por
dedura de la lengua y otros signos. Posteriormente se debe monitorizacin, acceso IV, laboratorios. eso es frecuente la sedacin prolongada.
indagar por factores predisponentes (descritos previamente). Glucometra (al ingreso del paciente), hemograma, electrolitos
6-9 Glucometra; si es baja, DAD 10% 200 cc Si el EE persiste considerar:
(incluyendo calcio y magnesio), funcin re-nal, prueba de bolo, seguir a 30 cc hora. Dar previamente
20 - 60
Tercera Lnea:
Debe prestarse especial atencin a la historia de enferme- embarazo. Tiamina 100 mg (alcohlicos, prevencin -Soporte Ventilatorio Invasivo (IOT)
dades previas, antecedentes familiares de convulsin, con- Niveles de antoconvulsivantes, ya que el 23% de los pa- encefalopata de Wernicke) y Traslado del paciente a UCI.
sumo de sustancias de abuso, uso de medicamentos, etc. cientes suelen tener niveles bajos, en urgencias se toman Sedacin Continua con:
10 - 20 Primera Lnea: -Propofol: bolos de 1-2 mg/kg c/5min hasta
niveles de fenitona, cido valprico y carbamazepina. Benzodiacepina 10 mg infusin 2 mg/kg/hora, teniendo en
Examen fsico Txicos: ante la sospecha guiada pro un toxn-drome -Diazepam: (0,15 a 0,25 mg/kg IV o IM). cuenta que puede producir hipotensin,
-Dosis: 0,15 a 0,25 mg/kg. Desventajas,
especfico. hiperlipemia, taquifilaxia y en raros casos,
vida media corta, hipotensin, sedacin,
TAC de crneo: se realiza en Urgencias. Se usa en oca- una complicacin letal conocida como
Revise que no haya lesiones asociadas. En caso de presen-ciar riesgo de depresin respiratoria.
sndrome de Infusin del Propofol.
el episodio convulsivo no intente sujetar el paciente, pues siones en exceso y sus indicaciones son: 1. Primera crisis, -Clonazepam: (0.5 a 3 mg IV o 0,01-0,09
-Midazolam: infusin inicial 0.1-0,2
2. EE focal, 3. Focalizacin al examen neurol-gico, mg/kg IV; dosis mxima mx. 10mg), puede
puede lesionarlo; tampoco trate de introducir objetos en la mg/kg/h. mantenimiento 0.05-2 mg/kg/h
producir hipotensin (50%) sedacin (40%) y
boca, mucho menos sus dedos; puede lesionarse. Solo trate de 4.Sospecha clara de hipertensin endocraneana, 5. EE a 2.9 mg/kg/h: Puede producir sedacin,
agitacin postictal (12%). Su principal
depresin respiratoria, hipotensin. Su
que e paciente no se golpee con objetos circun-dantes postraumtico. desventaja: sedacin prolongada.
principal ventaja es la efectividad >90% y
mientras termina el episodio. Realice un examen neurolgico Puncin lumbar est indicada si el paciente est febril o es -Es ideal el Lorazepam (Ativan ) pero el rpido control de las crisis < 1 min. Su
no se consigue IV en Colombia. 0,05-0,1
completo buscando dficit motor, focaliza-cin, reflejos inmnunocomprometido, o ante la sospecha de He-morragia mg/kg. (4 mg IV o IM)
principal desventaja es la taquifilaxia.
-Tiopental: En EE refractario, pero produce
anormales, puede encontrar parlisis facial transitoria subaracnoidea.
hipotensin y depresin cardiaca. No se
(Parlisis de Todd). El EEG (electroencefalograma) no hace parte del en-torno Segunda Lnea:
recomienda en APH.
Simultnemente antoconvulsivante IV
prehospitalario aunque es clave en el diagnstico instra
-Fenitona: dosis de 20 mg/kg, infusin < 50
Diagnstico hospitalario del tipo de crisis. mg/min.Monitorear TA y EKG durante
infusin ya que puede producir bloqueos e
Diagnsticos Diferenciales hipotensin. La fenitona es incompatible
El diagnstico se hace principalmente por el examen neurol-
con soluciones que contengan glucosa se
gico (evaluacin completa, estado de conciencia, mioclonus, precipita y empeora las mioclonas. -cido
focalizacin) y el electroencefalograma. Este ltimo, sobre Sncope, seudocrisis, sndrome de hiperventilacin, cefalea Valprico: dosis de 20-30 mg/kg, infusin < 3
todo en estatus no convulsivo. Otros exmenes diagnsticos migraosa, desrdenes del movimiento (corea, distona, mg/kg/min.
Estatus Convulsivo 594594 59595 Guas Clnicas

REFERENCIAS
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Estatus Convulsivo 596596

Urgencia Psiquitrica
Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIN Tambin debe contarse con medicacin especfica para tratar el procedimiento de transporte debe realizarse con el Pro-
Psiquiatra, reacciones adversas o secundarias producidas por el uso de tocolo definido para tal fin.
Programa de APH - Salud Se estima que la agitacin psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los mo-tivos este tipo de medicacin.
Mental de Centro Regulador de consulta en un servicio de urgencias psiquitricas. En la usanza del Centro Regu-lador de DESCRIPCIN DETALLADA
de Urgencias y Emergencias, Urgencias de Bogot, del ao 2010 al 2011, del total de intervenciones en salud mental, cerca Es necesario incluir en la dotacin los medicamentos co-
Bogot. del 70% estuvo relacionado con este evento. Los diagnsticos relacionados con la probabilidad rrespondientes para la atencin de este tipo de urgencias, al La agitacin psicomotora es un estado de gran tensin, con
de presentar un episodio de agitacin motora incluyen: esquizofrenia y otros trastornos igual que contar con personal entrenado y con experien-cia en intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emociona-les
Marcela Rodrguez psicticos, trastorno afectivo bipolar en episodio manaco o mixto, demencias, trastornos manejo farmacolgico y psicoteraputico en urgen-cias. Si es (ansiedad, irritabilidad, tristeza o euforia) que pertur-ban
Psiquiatra mentales y del comportamiento relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y posible, se debe contar con un especialista en psiquiatra gravemente el comportamiento del individuo. De una manera
patologas orgnicas que presentan un componente mental. Cer-ca del 75% de los traslados experto en estas intervenciones. ms amplia, puede definirse como un sndrome cu-yos signos
Alexander Paz Velilla, primarios realizados por los mviles del centro corresponden a casos relacionados con y sntomas incluyen el comportamiento verbal o motor
MD Mdico Cirujano, pacientes agitados o agresivos. Es de resaltar que, independiente del equipo de salud que excesivo.
Universidad de Cartagena; atienda esta emergencia, lo ms importante es acompaar los
Profesional especializado, Esta frecuencia, ms el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su procedimientos prehospitalarios con una actitud hu-mana y Puede fcilmente progresar hacia agresividad verbal o fsica y
Consultor de Sistemas familia, a terceros o al equipo de atencin prehospitalaria, hace que sea imprescindible para emptica, no solo hacia el paciente, sino tambin hacia sus violencia. Esta ltima se define tcnicamente como agresin
de Emergencias Mdicas, este ltimo estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz, brindando de acompaantes. fsica heterodirigida, o sea hacia otras personas, animales u
Coordinador de Programas esta forma proteccin inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su ncleo primario de objetos. La clave de la intervencin oportuna del equipo de
de Educacin Mdica, apoyo. Es fundamental tener claro que si la condicion de agitacin lo atencin prehospitalaria que en-frenta a un paciente con
Profesor de Pregrado y amerita, se debe buscar el apoyo de instituciones como la agitacin psicomotora est en prevenir la progresin de la
Posgrado; Adems, el equipo de atencin prehospitalaria tiene la misin invaluable de informar al grupo Polica Nacional o el Cuerpo de Bomberos de la ciudad o agitacin a la agresividad y de sta a la violencia.
Instructor de Instructores primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagns-ticas y municipio.
Soporte Vital Bsico y teraputicas y de organizarlos como red, lo cual es uno de los principales factores pronsticos
Avanzado, Cardaco y en la evolucin a largo plazo de los trastornos psiquitricos. Idealmente, el equipo debe contar con un mdico psiquia-tra Posibles etiologas
Trauma Prehospitalario y con experiencia en abordaje psicoteraputico, farma-colgico
Urgencias. RECURSOS NECESARIOS y mecnico de pacientes agitados; as mismo, se requiere que Es muy importante tener en cuenta que la agitacin psico-
el profesional conozca las normas, decretos y leyes tipificadas motriz no es una patologa en s, sino un signo asociado a
Ludwig Pjaro Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de en el Cdigo Nacional de Polica en cuan-to al tema de acceso diversas patologas de diferente etiologa, entre las cuales se
Psiquiatra, Universidad entrenamiento, capacitacin y actualizacin en el tema, para realizar trabajo en equipo. Los a viviendas o sitios donde se encuen-tran estos pacientes, deben contemplar reacciones fisiolgicas al consumo o
Nacional; miembros del equipo pueden ser segn el tipo de vehculo a tripular: inimputabilidad, etc. Todo el personal asistencial del equipo abstinencia de sustancias psicoactivas, compromiso del es-
Programa de APH - Salud de salud debe estar entrenado en procedimientos de tado mdico general o exacerbacin de patologa de orden
Mental de Centro Regulador Mdico general o especialista, con entrenamiento en atencin prehospitalaria. inmovilizacin mecnica y aplicacin de medicacin. Quienes psiquitrico. Por esto, la intervencin prehospitalaria no busca
de Urgencias y Emergencias, Entrenamiento en atencin prehospitalaria, conforman este equipo de asis-tencia prehospitalaria deben realizar un diagnstico profundo y especfico sino uno
Bogot. Tecnlogo en atencin prehospitalaria, actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con sindromtico que permita enfocar oportunamente el estudio e
Tcnico profesional en atencin prehospitalaria. profesionalismo, lo cual garantiza una adecuada y sana intervenciones subsecuentes, siempre teniendo en cuenta que
Auxiliar de enfermera con entrenamiento en atencin prehospitalaria. contencin, sin que se so-meta al paciente y su familia a la intervencin teraputica temprana es un fac-tor
Conductor con entrenamiento definido normativamente. procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados determinante del pronstico para trastornos psiquitri-cos
como agresiones injustificadas. como la esquizofrenia.
El equipo de atencin prehospitalaria, en principio, no necesita insumos diferentes a los de
dotacin establecida segn el tipo de vehculo de emergencia, pero teniendo en cuenta que an La mayora de pacientes que presentan episodios de agita-cin Uso de sustancias: La agitacin psicomotriz puede presen-
no se ha estandarizado la especificidad de las ambulancias para salud mental. Se debe contar psicomotriz requieren el traslado a unidades de aten-cin de tarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o de-
con medicamentos de uso especfico como Haloperidol y Midazolam en presentacin urgencias tanto a hospitales con mdicos generales como a pendencia), intoxicacin secundaria o formando parte del
parenteral, Lorazepam en presentacin oral y Risperidona en tabletas o go-tas. En caso de unidades de salud mental. Por tanto, el vehculo elegido para sndrome de abstinencia por suspensin sbita y prolonga-da
tratarse de pacientes ancianos o nios, sern medicamentos en gotas. el transporte debe contar con toda dotacin y del consumo de la sustancia adictiva.
599 Guas Clnicas

La intoxicacin con etanol lleva a la desinhibicin del Enfermedad psiquitrica: Uno de los signos ms frecuentes cin social y la incapacidad para prever consecuencias de sus junto al paciente durante toda la intervencin y, si el mdico
comportamiento, incluyendo conducta sexual inapropia-da, por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales actos que les da su dficit cognoscitivo. sale de la habitacin (por ejemplo para orga-nizar un eventual
agresividad, labilidad del humor, juicio alterado y fun- prehospitalarios, por parte de familiares o de la comuni-dad de procedimiento de inmovilizacin con otras personas), asumir
cionamiento social u ocupacional alterado, que sumado a las pacientes con trastorno mental, es la agitacin psi-comotriz Ante situaciones de estrs, personas en extremo impulsivas o el rol de entrevistador. Adems su participacin como co-
caractersticas de personalidad del sujeto podra con-fluir en acompaada de comportamientos violentos. agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los nios terapeuta o entrevis-tador principal (en casos especiales) es
agitacin psicomotriz de intensidad variable. con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desafiante, invaluable. El conductor permanecer vigilando el vehculo
La esquizofrenia y otros trastornos psicticos se caracte-rizan trastorno de conducta, que les predisponen a hacer pataletas pero co-laborar con cualquier procedimiento necesario y ser
La suspensin o reduccin abrupta del consumo de alcohol en por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que severas) pueden reaccionar con episodios de agitacin el encargado de las comunicaciones por radio que sean
personas que han desarrollado tolerancia puede llevar-les en el paciente experimenta una permanentemente sensacin de psicomotora. pertinentes.
pocos das a un Sndrome de Abstinencia Alcohlica, ser perseguido y amenazado. Esta situacin puede conducirlo
caracterizado por hiperreactividad autonmica (taquicar-dia, a identificar errneamente a algunas per-sonas como sujetos MANEJO DE LA AGITACIN PSICOMOTORA
hipertermia, aumento de la tensin arterial, diaforesis y otros peligrosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a Establecimiento de comunicacin con el paciente: Es-
sntomas), temblor progresivamente generalizado de alta comportamientos agresivos contra ellas. Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya tablecer comunicacin verbal en forma clara, calmada y
frecuencia, insomnio, ansiedad e irritabilidad. En casos una solicitud por parte de la familia o de las autoridades repetitiva, identificarse ante el paciente, explicarle la labor del
severos el paciente presenta desorientacin, acti-vidad Otra situacin en la cual los pacientes psicticos se tornan competentes, para acceder al lugar donde se encuentra un equipo teraputico y buscar de parte de l cooperacin.
alucinatoria, ilusiones tctiles y crisis convulsivas, agresivos es aquella en la cual se presentan alucinaciones paciente en estado de agitacin psicomotora. La ambulan-cia Preguntarle qu est sucediendo y orien-tar la situacin de
configurndose as un delirium tremens. auditivas de comando, en las cuales se les ordenan gol-pear, o vehculo de desplazamiento deber ubicarse cerca del manera que no se haga dao ni dae a otros con su
asesinar o lesionar a algn miembro de la familia u otra domicilio, ms no bajo ventanas o balcones por el riesgo de comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo,
Tanto la intoxicacin como la abstinencia de sustancias persona. La exaltacin afectiva, la impulsividad y la cada de objetos; debe estacionarse en posicin de salida y permitirle expresar sus necesi-dades o deseos, hacerle sentir
psicoactivas, del tipo de la cocana (bazuco, perica) y los irritabilidad que se presentan durante los episodios mana-cos nunca dentro de calles ciegas. apoyado y no enfrenta-do, ofrecerle agua o algo de comer en
inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa del trastorno afectivo bipolar, y ms cuando se asocian a ideas envase plstico puede ayudar.
agitacin psicomotriz, motivo de asistencia prehospitala-ria. delirantes megalomanacas (de grandeza), pueden suscitar Si el paciente est armado debe solicitarse apoyo a la Poli-ca;
En menor medida, tambin los relacionados con can- comportamientos peligrosos para el paciente o para la el equipo teraputico ingresar al lugar slo cuando el
nabinoides (marihuana) y opioides. comunidad cercana a l. paciente se encuentre desarmado. Algunas recomendaciones importantes para facilitar un
lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son
Condicin mdica general: La agitacin psicomotora se- Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del Recoleccin de la informacin: Con miras a formular hi- no dar la espalda al paciente, mantener las manos a la vista del
cundaria a condicin mdica general se presenta clnica-mente trastorno por estrs postraumtico, en los que la perso-na ptesis diagnsticas antes del contacto con la situacin ur- paciente, usar un tono de voz tranquilo y evitar movimientos
como un delirium (sndrome confusional agudo, afectada vuelve a experimentar situaciones traumticas gente y de preparar la intervencin teraputica pertinente, se bruscos.
encefalopata), es decir, un cuadro de inicio abrupto, con (participacin en combates, episodios de violencia sexual, obtendrn datos de los familiares del paciente. Esta in-
alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorien- entre otros) pueden llevar a agitacin psicomotora. formacin debe ser recolectada de manera rpida, precisa y Definir si hay inminencia de agresividad. Para ello deben
tacin y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, oportuna. Se sugiere tener en cuenta el listado de pregun-tas tenerse en cuenta los siguientes predictores de agresividad en
atencin, clculo, lenguaje, entre otras) y comportamenta-les Tambin puede haber agitacin psicomotora durante las crisis descritas en los Anexos 1 y 2. el paciente:
(agitacin, conductas errticas, incoherencia). de pnico (trastorno de pnico, tambin conocido como
ansiedad paroxstica recurrente o sndrome de hi- Preparacin del lugar: Retirar objetos potencialmente le- Accin violenta reciente (predictor ms confiable).
Las condiciones mdicas generales explican cerca del 30% de los perventilacin), en las que la ansiedad subjetiva y objetiva sivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). Retirar otros pa- Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales.
episodios de agitacin psicomotriz atendidos por los equi-pos de (taquicardia, hiperventilacin, diaforesis, parestesias, sen- cientes, familiares o al pblico. Evitar sobreestimulacin del Lenguaje preverbal agresivo.
atencin prehospitalaria. Entre las que generan con ma-yor sacin de opresin torcica, temblor) inicia de manera s-bita paciente. Apagar la televisin, radio u otros aparatos ruidosos, Aumento de la tensin muscular.
frecuencia estados de agitacin psicomotora estn las crisis y sin ningn evento desencadenante evidente. o luces muy brillantes. Evitar curiosos. Solicitar el apoyo de Postura tensa hacia delante, lenguaje altisonante o soez.
convulsivas, lesiones traumticas, infecciosas y neoplsicas del ms personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la Deambular sin propsito.
Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o txicos de algu- Con frecuencia, los pacientes con demencia (vascular, de inmovilizacin mecnica). Puos cerrados.
nos frmacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinrgi-cos Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retar-do Mirada directa fija.
como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabli-cos, mental, presentan episodios de agitacin psicomotora o En lo posible, los integrantes del equipo teraputico man- Afecto irritable.
hipoxmicos e hidroelectrolticos, entre otros. agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibi- tendrn contacto visual entre s; el enfermero permanecer Porte de un arma o elemento contundente.
Urgencia Psiquitrica 600600 601601 Guas Clnicas

Contencin teraputica: En el caso de que no haya inminen- sonas o a objetos. No debe insistirse en razonar con al pa- Registro: Todos los procedimientos deben quedar debida- para evitar que se haga dao o que haga dao, pues se en-
cia de agresividad puede intentarse la contencin teraputi-ca, ciente si hay inminencia de agresividad. Una vez se imparte la mente registrados y justificados en la historia clnica con cuentra fuera de control. Se debe informar que es transitorio y
consistente en un dilogo enfocado a la tranquilizacin y orden de inmovilizacin, esta deber ejecutarse, y no dar lugar fecha y hora tanto en rdenes mdicas y notas de evolucin que se trasladar a un hospital para ser evaluado (si es en un
autocontrol en el paciente, realizado idealmente por per-sonal a dudas. Tampoco puede reversarse la orden debido a que esto como en hojas de enfermera. servicio clnico, que ser trasladado a su cama mientras se
capacitado o profesional en el rea. Muchos pacientes creara confusin en el equipo y en el paciente y los evala y recupera su autocontrol).
agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, familiares. INMOVILIZACIN MECNICA
dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus fa- A continuacin se aplica el medicamento escogido por el m-
miliares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar Sedacin: La sedacin por va enteral o parenteral debe El tema de la inmovilizacin mecnica ha sido controvertido dico del equipo para sedacin y se colocan los inmovilizado-
adecuadamente estas situaciones pueden lograrse una con- acompaar siempre a la inmovilizacin mecnica. Los debido a la subjetividad en los criterios empleados para su res. Empieza a colocarlos quien aplic la sedacin, mientras
tencin verbal evitando progresin a la violencia. medicamentos recomendados para sedacin del paciente implementacin en el pasado, ms an ante la carencia que se los dems integrantes del equipo continan sosteniendo la ex-
agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combina-cin enfrentaba en tales pocas de otras intervenciones efectivas tremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con
La intervencin psicoteraputica en pacientes agitados debe de ambos (Ver Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia sus extremidades en posicin anatmica y con la cabecera li-
partir del autntico inters del terapeuta de conocer y en dosis peridicas cada 20 minutos hasta lograr niveles llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos. geramente levantada para prevenir broncoaspiracin.
comprender las motivaciones de los comportamientos adecuados de sedacin.
agresivos. Para ello es importante expresar al paciente que el Actualmente, se quiere unificar criterios de intervencin que Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al pa-
motivo de la presencia del equipo corresponde a la Descartar etiologa mdica general: Este es un paso muy garanticen la proteccin de la salud y dems derechos del ciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el
preocupacin que generan los cambios comportamentales que importante pues la etiologa del cuadro clnico puede tratarse paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mnimo tiempo que contine inmovilizado el paciente, debe veri-
est presentando, la intencin genuina del equipo es prestarle de una urgencia vital, y debe sospechar-se sobre todo si hay de cuatro personas. Si con el personal del equipo teraputico ficarse por lo menos cada 20 minutos ciertos elementos:
ayuda y que para ello necesitan su colaboracin. Se le alteraciones en la esfera cognitiva, como desorientacin (tener no se completa el nmero mnimo de personas necesarias, se
garantizar que no se van a adelantar acciones que le daen o en cuenta que primero se afecta la orientacin en el tiempo, puede recurrir al personal de vigilancia, polica o familiares Colocacin y estado de los inmovilizadotes y reas de
le lesionen y que es importante que hable de los cambios y luego en espacio y por ltimo en persona). Se deben indagar del paciente, previa instruccin. Deben usarse guantes y las contacto.
situaciones relacionadas con stos. las caracte-rsticas del inicio del cuadro: dems medidas de bioseguridad pertinentes. Signos vitales tras aplicacin de medicamentos.
Perfusin, sensibilidad y movilidad distales.
Si el paciente prefiere, se hace entrevista a solas (el paciente Cada uno de los integrantes del equipo sujetar a una extre-
con el psiquiatra y el auxiliar de enfermera); para ello se debe Abrupto: sospechar condicin mdica general. midad; de ser posible, una quinta persona se encargar de la Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la cami-
asegurar la escena con las precauciones ya descritas. Gradual: sospechar trastorno psiquitrico. cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y lla para posterior movilizacin al interior de la ambulancia,
Igualmente, la intervencin debe confrontar al paciente con Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo muecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie lugar en el que se mantendr y donde optimizar la inmovili-
sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir diagnsticos y tratamientos recibidos. para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encar- zacin haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores.
ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicologa o Examen fsico, mental y neurolgico completos: si el estado garse de sujetar la extremidad que le corresponda; el inten-to
psiquiatra, a la comisara de familia (en casos de violencia del paciente no lo permite se diferirn durante el menor por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar Nunca de debe ingresar a la ambulancia a un paciente aten-
intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de ur- tiempo posible. inyecciones mientras se sujeta una, conduce con frecuencia a dido por agitacin psicomotriz que no se encuentre adecua-
gencias (generales o de salud mental segn sea el caso). La agresiones por parte del paciente. damente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo
actitud del terapeuta debe ser de comprensin y contencin, Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un hospital de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante el
buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe (servicio de urgencias o unidad psiquitrica de agudos) o si es Luego el paciente se colocar en el suelo, en decbito su-pino, transporte, el paciente debe continuar inmovilizado y es-tar
ser firme en trminos de mostrar al intervenido que quien apto para manejo en el domicilio (mane-jo posible de la con las extremidades en extensin (durante todo el bajo la supervisin permanente del mdico psiquiatra, al igual
tiene el control de la situacin es el equipo de asistencia y que sintomatologa, respaldo socio-familiar suficiente, procedimiento el paciente debe permanecer en posicin que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es de gran
es posible negociar algunas cosas. colaboracin de l mismo con el tratamiento) con seguimiento anatmica) controlando la cabeza para evitar que se golpee. importancia tener en cuenta el riesgo de compli-caciones
ambulatorio. Todos los pacientes que han presentado un Los integrantes del equipo teraputico no deben mostrar-se secundarias a la sedacin, entre ellas la depresin respiratoria,
Inmovilizacin mecnica: En caso de que el paciente pre- episodio de agitacin que amerita in-movilizacin mecnica o agresivos ni responder a los posibles insultos o provoca- por lo que se debe garantizar la permeabilidad de la va
sente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, que presenten condicin mdica general como causa del ciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las respiratoria. De igual forma, es importante vigilar la perfusin
debe realizarse la inmovilizacin mecnica, la cual es un cuadro deben ser trasladados a un servicio de urgencias que extremidades, el trax u otra parte del organismo. Mientras se de las extremidades, ya que inmovilizaciones incorrectamente
procedimiento fsico-mecnico que limita los movimientos de cuente idealmente con apoyo de psiquiatra. sujeta al paciente, debe explicrseles claramente, a ste y a sus hechas pueden generar hipoperfusin, ne-crosis o sndromes
una persona para evitar dao a s mismo, a otras per- familiares, que se trata de un procedimiento necesario compartimentales entre otras.

Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al que Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues stas administracin. Menos frecuente, pero de mayor grave-
sea transportado se debe dejar muy clara la impresin ponen en riesgo al equipo y pueden complicar an ms una dad, es el sndrome neurolptico maligno, el cual puede
diagnstica con la sospecha de posibles etiologas del epi- situacin de por s compleja. ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos pri-
sodio de agitacin psicomotriz, la informacin que hasta el Accidentes durante los procesos de inmovilizacin y se- marios son la hipertermia, el aumento del tono muscular
momento se ha recolectado y los procedimientos que se han dacin: agresiones contra los miembros del equipo de y la inestabilidad autonmica (cambios en la presin ar-
seguido con especial nfasis en las dosis, vas y horas de asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesio-nes terial y en la frecuencia cardaca, disrritmias, diaforesis,
administracin de la sedacin. provocadas al paciente durante la inmovilizacin y palidez y sialorrea). En los paraclnicos se encuentra au-
sedacin se presentan cuando el procedimiento se lleva a mento desmesurado de la CPK total y el paciente puede
En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser cabo con poco rigor tcnico, cuando no se cuentan con los llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima
ubicados en cama con barandas e inmovilizados. Nunca ubicar elementos requeridos (nmero de personas, in- que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicticos
a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo de movilizadores, medicacin) o cuando no se cumple con el desarrollan este sndrome. Es importante poner bajo co-
accidentes por permanencia de la agitacin es muy ele-vado. protocolo de inmovilizacin y sedacin. nocimiento de la institucin receptora la administracin
De igual forma se debe tener en cuenta que mantener al El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones de cualquier tipo de medicacin.
paciente dignamente inmovilizado, hasta que el efecto de la clnicamente significativas de la respiracin, especial- La aplicacin incorrecta de los inmovilizadores puede llevar a
sedacin sea superado y el paciente sea nuevamente valorado mente en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en las
por personal mdico, no slo garantiza la seguri-dad del crnica y apnea del sueo, ya que la reduccin de la extremidades del paciente. Ante este riesgo debe
paciente y de los equipos asistenciales de los servi-cios de respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 eleva- implementarse la revisin peridica y frecuente (por lo
urgencias, sino que favorecen mejores condiciones en el dos puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios, si menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado
manejo de los pacientes y evita someterlos a procesos de por bien poco frecuentes, son la hipotensin, las discrasias capilar, movilidad y sensibilidad distal.
s difciles, tanto fsica como afectivamente, para ellos y para sanguneas, la ictericia y las reacciones alrgicas. Las inmovilizaciones mecnicas prolongadas o realiza-das en
sus familias. Idealmente, la inmovilizacin no debe durar ms En los raros casos de depresin respiratoria secundaria al uso forma no tcnica generan riesgo de lceras por presin; de
del tiempo necesario para permitir que el paciente se de benzodiacepinas, se debe administrar el so-porte all la necesidad de evaluar peridicamente el estado del
tranquilice. ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser ne-cesaria la paciente y de la inmovilizacin con miras a que la
intubacin orotraqueal del paciente, al igual que la duracin de la restriccin sea la mnima necesaria.
COMPLICACIONES administracin por va intravenosa de 0.1 mg de
Flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta Es importante anotar que los medicamentos a ser utili-
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones que llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan zados en el manejo de estos pacientes deben ser de uso
se pueden presentar durante la asistencia prehospitala-ria a un dosis adicionales a medida que el Flumazenil desapare-ce estricto por parte del personal mdico; en caso de contar
paciente que se encuentre en agitacin psicomotriz se pueden y vuelve la sedacin. con tripulaciones con personal especializado (psiquiatras)
mencionar: La aplicacin parenteral de benzodiacepinas conlleva riesgo estos podrn asesorar el uso y dosis de los medicamentos
de hipotensin en frecuencias que van entre el 2 y el 20%; para ser utilizados por los mdicos generales de otros m-
Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el pa-ciente, este riesgo aumenta con la dosis y velocidad de la viles o del personal tecnlogo en atencin prehospitalaria.
cuando ste se encierra o se encuentra ubicado en azoteas, aplicacin; en pacientes con enfermedad respira-toria o Tambin los Mdicos Reguladores de Urgencias podrn
balcones o lugares altos. Es necesario ade-lantar un trabajo intoxicados con depresores del sistema nervioso tambin asesorar al personal de las mviles en cuanto a los medica-
conjunto con la Polica Nacional, los cuerpos de Bomberos es significativo el riesgo de depresin respira-toria, por lo mentos y dosis a ser utilizados.
(sean oficiales o voluntarios) y dems Cuerpos de Socorro. cual es preferible usar haloperidol en ellos.
Cuando los pacientes se encuentran armados, encerra-dos con Dentro de los efectos secundarios de los neurolpticos tpicos
elementos explosivos o txicos, tienen rehenes o estn de amplia utilizacin durante los procedimientos de
ejecutando una actividad delictiva. En primera instancia sedacin (Haloperidol) estn los extrapiramidales, ta-les
debe darse la intervencin de la fuerza pbli-ca. El equipo como las reacciones distnicas, el parkinsonismo y la
de asistencia prehospitalaria slo debe en-trar a apoyar una acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden
vez se haya controlado la situacin. llegar a presentar tras una sola dosis del antipsictico, por
lo que es necesario registrar la va, dosis y hora de

ANEXO 1 ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE
AGITACIN PSICOMOTORA Tabla 1 Medicamentos recomendados en manejo de pacientes con agitacin psicomotora
Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abor- MEDICAMENTO PRESENTACIN / RECOMENDACIONES / PRECAUCIONES
daje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial: Paciente agitado DOSIFICACIN /
ADMINISTRACIN
Cul es el nombre del paciente? Recepcin de informacin

ANTIPSICOTICOS
Cuntos aos tiene? Se recomienda sobre todo cuando se trate de paciente con sospecha de
Aproximacin al sitio de la urgencia Haloperidol Ampolla 5mg
Se encuentra agresivo? condicin mdica general, intoxicacin o pacientes aosos.
Se aplican va IM (se recomienda) o IV Cerca del 10% de los pacientes puede presentar distonas agudas
Es el primer episodio? Dosis 5 a 30 mg en titulacin
Evaluacin inicial manejables con la aplicacin de biperideno (akinetn) una ampolla
Ha golpeado a alguna persona? IM Hay riesgo infrecuente de arritmias en pacientes cardipatas y de
Ha roto objetos? sndrome neurolptico maligno (menor del 1%)
Inminencia de agresividad
Ha recibido asistencia durante los episodios previos de
No presentan efectos sobre tono muscular (parkinsonismo,
agitacin? Si es as qu actitud tom frente al equipo de S No
Ziprasidona Ampollas 20 mg distonas), lo cual mejora el bienestar del paciente y su posterior
Inmovilizacin mecnica y sedacin Contencin teraputica
asistencia? Se aplican va IM adherencia al tratamiento
Se encuentra armado? Est bajo efecto de alguna sus- Dosis 20 a 40 mg
Traslado a servisio de urgencias Se recomienda disminuir al 50% en los pacientes ancianos
tancia, incluido el alcohol? Benzodiacepinas Tabletas 2mg (no disponible en forma parental)
Se encuentra encerrado o est en un lugar al que se pueda Dosis habitual entre 4 y 12 mg
Ampliar anamnesis exmen fsico No
tener acceso? Se suministran cada 30 min hasta lograr niveles adecuados
Lorazepam Ampolla 5 y 15mg de sedacin
Condicin mdica general Va IM o IV lenta sin diluir
Se aplica va IM preferiblemente cada 15 min

Tratamiento especifico para la Midazolam Tabletas 2mg Riesgo de hipotensin y de depresin respiratoria cuando se
ANEXO 2
condicin mdica general Ampollas 1mg IM combina con otros depresores del sistema nervioso central o se
Trastorno psiquitrico aplica en pacientes con enfermedad respiratoria
Preguntas que ayudan a establecer la posible etiologa del
S No
episodio de agitacin psicomotriz: Se recomienda para el caso de pacientes
Remisin a psiquiatra Resolucin del caso en domicilio Clonazepam Ampolla 5mg + ampolla 5mg IM epilpticos Precauciones similares al anterior
Desde cundo se encuentra agitado?

Este es el primer episodio de agitacin o ya ha presen-tado Figura 1 Flujograma de atencin prehospitalaria al COMBINACIONES
episodios previos? paciente en estado de agitacin psicomotora Esta combinacin muestra inicio ms rpido del efecto con la
Haloperidol + ventaja adicional de generar menos efectos secundarios y por
Los cambios de comportamiento iniciaron en forma Midazolam consiguiente mejorando la posterior adherencia al tratamiento
progresiva a lo largo de varios das o fue abrupto?
Sufri algn trauma o golpe en la cabeza, previo al inicio
de la agitacin?
Identifican alguna causa o situacin desen-cadenante del
episodio de agitacin?
Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensin
arterial, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de la
tiroides, enfermedades mentales?
Actualmente est tomando alguna medicacin?
Consume alguna sustancia como alcohol, cocana,
marihuana, pegante?

Tabla 2 Recomendaciones farmacolgicas en el manejo del paciente agitado, Anexo 1 Complementaria. Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitacin psicomotora
segn etiologas posibles
NOMBRE PRESENTACIN VA DOSIS ADVERTENCIAS Y CONTRAINDICACIONES
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO PRIMERA LNEA OTRAS OPCIONES
Haloperidol Amp 5mg/cm3 IM 5-15 mgs Distona aguda, espasmos musculares, acatisia, sialorrea, hipotensin postural
INTOXICACIN EXGENA
Levomepromazina Gota 1gota/mgs Oral 15-50gotas Somnolencia, hipotensin postural, convulsiones, rigidez muscular, temblor fino
Alcohol etlico Haloperodiol Benzodiazepinas (Vigilar patrn
respiratorio) Olanzapina Amp. 10 mgs IM 10mg Sedacin, ganancia de peso, contraindicado en paciente diabtico
Estimulantes 7 cocana Benzodiazepinas Haloperodiol Risperidona Tab 0.5,1,2, 3mgs Oral Hasta 6 mgs Distona aguda, temblor fino, sialorrea, hipotensin postural
(Basuco, perica)
Lorazepam Tab. 1, 2mg Oral Hasta 8 mgs Somnolencia, letargia, astenia, fallas de memoria reciente Pueden causar
Alucingenos cannabinoides Benzodiazepinas Haloperodiol dependencia
Anticolinrgicos (delirium) Haloperodiol Midazolam Amp 5 mgs/ cm3 IM Hasta 15 mgs Somnolencia, astenia, letargia, fallas de memoria
Amp 15mg /3cm3 Riesgo de depresin respiratoria
TRASTORNO PSIQUITRICO
Alprazolam Tab 0.5 mgs Oral Hasta 3 mgs Uso exclusivo en pacientes con trastorno de Pnico. Somnolencia, hipotensin
Esquizofrenia Benzodiazepinas, Haloperodiol, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicticos atpicos
Clonazepam Amp 1mg/cm3 IM Hasta Uso: agitacin inicial del episodio maniaco. Somnolencia, fallas de
Trastorno bipolar (episodio Benzodiazepinas, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicticos atpicos 3mg/da memoria, hipotensin postural
maniaco o depresivo)
*Nota: Se utilizaron las presentaciones de los medicamentos disponibles en Colombia
Trastorno de ansiedad Benzodiazepinas
Condicin mdica general Estabilizacin de la condicin mdica general Haloperodiol Antipsicticos atpicos
Sndrome de abstinencia alcohlica Benzodiazepinas (idealmente lorazepam)
CONDICIN MDICA GENERAL PRIMERA LNEA OTRAS OPCIONES
EPOC Haloperodiol Antipsicticos atpicos
Arritmia o defecto de conduccin Benzodiazepinas
Demencia Antipsicticos atpicos Haloperodiol
Retardo mental Antipsicticos atpicos Haloperodiol
Sndrome convulsivo Benzodiazepinas
Diabetes mellitus Antipsicticos atpicos (excepto olanzapina) Haloperodiol
Amenorrea (posible embarazo) Haloperodiol

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Enfermedad por Altura
Luis A. Camargo, TAPH INTRODUCCIN a elevaciones mayores de 6.000 mts puede fallecer por alta montaa se caracteriza por la presencia de un cuadro
Tcnico en Emergencias hipoxia hipobrica. neurolgico que se manifiesta das despus de los sntomas
Medicas; La enfermedad por altura es una definicin amplia que se utiliza para agrupar alteraciones anteriores. Los criterios para su diagnstico incluyen:
Especialista en Medicina funcionales asociadas con la hipoxia hipobrica (baja concentracin de oxgeno que se presenta Las definiciones de cada una de las patologas que confor-man
de reas Silvestre, a medida que se asciende en un terreno inclinado). la enfermedad por altura son las siguientes: Alteracin de la esfera mental (desorientacin, confu-sin,
Fundacin OPEPA alucinaciones) con progresin a la alteracin de conciencia
Bogot. La definicin incluye patologas como la enfermedad aguda de montaa (EAM), el edema Enfermedad aguda de montaa (EAM): tambin conocida (somnolencia, estupor y coma). Adems, puede presentarse
cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA). En algunas reas andinas el como mal de montaa, se presenta en las primeras 6 a 12 horas de ataxia caracterizada por alteracin de la coordinacin. La
Andrs M. Rubiano trmino utilizado para describir stos sntomas es Soroche. un ascenso por encima de los 2.500 mts. La incidencia puede incidencia es realmente baja, entre un 0,5 y un 2%, en los das
Escobar, MD estar entre 15 . 50% en los primeros 2 das, disminuyendo a un 10 posteriores a ascensos mayo-res de 3.500 mts. Puede
Neurocirujano; Coordinador En trminos mdicos, la altura se define como una elevacin mayor a 1.500 mts (4.920 pies) y . 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatacin. Esta sintoma- manifestarse tan tardamente como 5 a 7 das despus de
UCI Urgen-cias, Hospital se divide en 4 grupos especficos: tologa resuelve espontneamente en las primeras 48 horas. Se iniciados los sntomas de la enfermedad de alta montaa. Este
Universitario de Neiva; considera leve si la sintomatologa mejora antes de 12 horas o cuadro debe ser reconocido rpidamente, ya que pasarlo por
Elevacin intermedia (1.500 . 2.500 mts) moderada si persiste por ms de 12 horas. Para su diagnstico alto puede desencadenar progresin de los sntomas con
Facultad de Salud, Univer- Elevacin alta (2.500 . 3.500 mts) deben cumplirse uno o ms de los siguientes criterios: focaliza-cin y muerte por hernia cerebral.
sidad Surcolombiana; Elevacin muy alta (3.500 . 5.800 mts)
Presidente Asociacin Elevacin extrema (> 5.800 mts) Cefalea
Colombiana de Atencin Anorexia, nusea o vmito Edema pulmonar por altura (EPA) o sndrome pulmonar
Prehospitalaria. La mxima altura en la superficie terrestre est registrada en el monte Everest (8.850 mts / 29.030 pies). Fatiga o debilidad de la enfermedad de altura: se define de esta forma la
Vrtigo o mareo alteracin pulmonar progresiva de la enfermedad de alta
Julio Bermdez, MD A nivel mundial, muchos habitantes de territorios con menos de 1.500 mts de elevacin, Insomnio montaa. Para su diagnstico deben presentarse por lo menos
Mdico Cirujano, realizan ascensos con propsitos deportivos, comerciales, laborales, entre otros. Esto lleva a dos sntomas acompaados de dos signos de la siguiente lista:
Especialista en en Medici- exponerse a la altura y a presentar los sntomas de la enfermedad. La mayora de po-bladores (Criterios del Consenso de Lake Louis).
na de reas Silvestre, autctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatologa y los peligros que puede Estos sntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra
Fundacin OPEPA Bogot. representar la aparicin de stos durante un ascenso. patologa, especialmente ansiedad; se producen generalmente por Sntomas
cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia. Disnea de reposo
En general, la hipoxia hipobrica es el resultado de la cada de la presin baromtrica al ascender Tos
desde el nivel del mar. En este nivel, la presin normal es de 760 Torr. En la troposfera (capa ms Edema cerebral por altura (ECA) o sndrome cerebral de la Debilidad o adinamia
baja de la atmsfera) que va de los 0 mts a los 12.000 mts (38.000 pies), la presin baromtrica enfermedad por altura: esta progresin de la enfermedad de Congestin u opresin torcica
puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura. La concentracin de
oxgeno en la atmsfera vara al igual que la presin parcial de oxgeno (Tabla 1).
Tabla 1 Relacin entre las diferentes presiones de acuerdo con la altura ganada
Es importante tener en cuenta que por encima de los 3.500 mts los sistemas de baja presin y ALTITUD METROS ALTITUD PIES PRESIN BAROM- PRESIN PARCIAL FRACCIN INSPIRA- SATURACIN
las tormentas pueden desencadenar cambios en la presin baromtrica, si-mulando condiciones TRICA mm/Hg DE O2 mm/Hg DA DE O2 kPa (%) ARTERIAL DE
OXGENO SaO2 (%)
de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas.
0 0 760 159 21
100
El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del 1000 3280 674 142 18.9
individuo, como la funcin pulmonar, la afinidad de la hemoglobina con sus variacio-nes y las 90
3000 9840 526 111 14.7
enfermedades o condiciones preexistentes. El individuo puede adaptarse a la altura dentro de 80
un proceso denominado aclimatacin; esto se da en condiciones cercanas a los 6.000 mts de 5000 16400 405 85 11.3
altura (elevacin ms alta poblada por humanos). Por enci-ma de esta altura, las posibilidades 70
8000 26240 267 56 6.2
de compensacin del cuerpo son mnimas y la acli-matacin slo puede ser transitoria. Si un ser
<70
humano persiste mucho tiempo expuesto
615 Guas Clnicas

Signos Oxmetro de pulso deben ser de 500 mts (1.640 pies) para sntomas leves (me- miento puede realizarse con nifedipina 10mg va oral dosis
Estertores o roncus Termmetro digital nores de 12 horas) o de 1.000 mts (3.281 pies) para snto-mas nica, seguido de 30mg va oral 12-24 horas en la presen-
Cianosis central Oxgeno porttil moderados (> 12 horas). tacin de liberacin lenta. En ausencia de edema cerebral por
Taquipnea Equipo de va area y ventilacin altura, se puede realizar manejo coadyuvante con B2
Taquicardia Equipo de acceso endovenoso y lquidos endovenosos TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE inhalados como el albuterol cada 12 horas.
Medicamentos de reanimacin avanzada ALTA MONTAA
Es muy importante reconocerlo a tiempo, ya que una presen- Analgsicos comunes y antiemticos Los equipos de oxgeno hiperbricos porttiles pueden servir
tacin simple de adinamia con tos hmeda, puede pasarse por Medicacin especfica para enfermedad por altura: El tratamiento de la enfermedad de alta montaa debe reapara autoevacuacin si hay disponibilidad de stos,
alto y manifestarse horas o das despus con una franca difi- Acetazolamida (tab 250mg) lizarse por etapas, teniendo en cuenta el contexto general del especialmente en los casos moderados manejando niveles
cultad respiratoria y muerte por asfixia. Su incidencia es del Metoclopramida (tab y amp 10mg) evento. Grupos con tareas definidas en altura, con di-ficultad entre 2 y 15 PSI.
2 . 4% en los 3.500 mts y puede llegar al 15% despus de los Dimenhidrinato (tab 25mg) para el descenso pueden realizar profilaxis previa con
5.000 mts. Es la principal causa de mortalidad en escaladores Dexametasona (amp 4mg) autorizacin y vigilancia mdica (grupos de rescate, COMPLICACIONES
aficionados con poca experiencia y tambin en profesionales Nifedipino (tab 10mg) guardaparques o deportistas profesionales).
por encima de los 3.000 mts. Se presenta generalmente en las Albuterol (Solucin para inhalacin) Las complicaciones se pueden presentar generalmente por no
primeras 72 horas posteriores al ascenso. El tratamiento inicial de los sntomas se realiza con el des- reconocer la patologa a tiempo; si no hay posibilidad de
DESCRIPCIN DETALLADA censo; si ste no es posible o los sntomas no desaparecen, el descenso oportuno anticiparse a la progresin de los sntomas
RECURSOS NECESARIOS uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg va oral cada 12 y vigilar de cerca al paciente. Cualquier altera-cin debe ser
El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de horas est recomendado. La profilaxis se realiza con esta tenida en cuenta como manifestacin de en-fermedad por
Para un adecuado manejo de esta patologa, es necesaria una patologa es la aclimatacin. Este sencillo proceso busca misma dosis 1 2 das previos al ascenso. La dosis peditri-ca altura antes que cualquier otra posibilidad diagnstica. En
apropiada capacidad de diagnstico, que slo se logra con minimizar la hipoxia y mantener una adecuada funcin va de 2,5 a 5 mg/Kg va oral cada 12 horas. Si el paciente no caso de presentarse edema pulmonar por altura, siempre debe
entrenamiento y con un recurso tcnico mnimo que permita cerebro-cardiopulmonar a pesar de la cada en las presio-nes tolera la va oral por emesis o no hay mejora, se puede existir el recurso de manejo avanza-do de la va area.
realizar un adecuado soporte de vida en condicio-nes difciles. parciales de oxgeno. Los cortos ascensos, no mayores a 500m recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intra-
En la mayora de zonas tursticas a gran altura, existen grupos despus de alcanzar los 2.500 mts son recomen-dados. En muscular cada 6 horas y el uso de oxgeno suplementario a 1-
entrenados que junto a equipos de rescate en montaa logran stas alturas 1 2 noches permiten aclimatarse antes de iniciar 2 litros/minuto puede apoyar el manejo. La dosis peditri-ca
un adecuado descenso y manejo de los pacientes; este puede un nuevo ascenso. De esta forma el orga-nismo realiza los de la dexametasona es de 0,1mg/Kg cada 4 horas.
ser realizado tambin por personal tc-nico entrenado para ajustes necesarios para adaptar la circu-lacin pulmonar,
medicina en reas silvestres. sistmica y cerebral. Este proceso vara de individuo a El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia
individuo, pero generalmente despus de 48 horas se puede con el descenso mayor de 1.000 mts o incluso la evacua-cin
En reas con amplios recursos se debe contar con un medio realizar un nuevo ascenso de 500 mts. Es importante tener en a una altura inferior a 1.500 mts. La saturacin arterial de
areo de transporte para realizar evacuaciones urgentes con cuenta que patologas preexistentes como angina, enfermedad oxgeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de 90%
descensos rpidos de ms de 1.000 mts. Si este recur-so no pulmonar obstructiva crnica (EPOC), neumona, fibrosis y la dexametasona debe darse en dosis de carga de 8
est disponible, la evacuacin debe realizarse por medios qustica, entre otras, pueden agravarse con la altura. mg/intravenosa o intramuscular seguida de un manteni-miento
terrestres, incluyendo camillaje manual o en reas de rescate de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas.
vertical con ngulos crticos cercanos a los 90 grados. Es
importante que el personal que integra estos grupos tenga una En las edades extremas, los infantes aclimatados por debajo El uso de oxgeno es fundamental en los pacientes con ede-ma
adecuada preparacin fsica, incluyendo al personal mdico. de 1.500 mts pueden desarrollar hipertensin pulmonar en pulmonar por altura (EPA), deben mantenerse flujos entre 4 a
grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sinto- 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/mi-nuto para no
matologa ms tarda y grave. La aclimatacin igualmente agotar las reservas, tratando de mantener la SaO2 > 90%. El
El equipo bsico de manejo de enfermedad de altura debe incluir: puede demorarse un poco ms en pacientes ancianos. descenso debe ser mayor de 1.000 mts o si no hay mejora, se
debe evacuar el paciente a una altu-ra inferior a los 1.500 mts.
Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller) Una vez se presentan los sntomas iniciales, el mejor tratamien-to El uso de dexametasona slo est indicado si hay presencia de
Mantas trmicas y aluminizadas es el descenso. Este proceso disminuye los factores desen- edema cerebral por altura concomitantemente. En esta
Equipo de monitoreo de signos vitales (PA, FC, FR) cadenantes: altura e hipoxia. Estos descensos generalmente patologa especfica, el trata-
Enfermedad por Altura 616616 617617 Guas Clnicas

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Enfermedad por Altura 618618

Intoxicaciones
Ubier Eduardo Gmez, INTRODUCCIN En nuestro pas es muy difcil conocer la epidemiologa de las Sonda nasogstrica: 32-40 french adultos, 24-32 nios (al
MD Especialista en intoxicaciones, ya que los sistemas de informacin son menos 1 de cada dimetro).
Toxicologa Clnica. Anteriormente, los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendan solamente emer- deficientes o inexistentes. De acuerdo con reportes reali-zados Embudo
gencias tales como accidentes de trnsito, emergencias clnicas y partos. Con la evolucin del por SIVIGILA en 1998 y la Direccin de Salud de Antioquia, Jarra volumtrica de 1 litro
sistema, otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atencin prehospitala-ria ms las edades de mayor riesgo para intoxicacin en Colombia son Jeringa 50cc
adecuada. Entre estas se incluye la atencin del paciente intoxicado. los menores de 12 aos y los adolescentes entre 15 y 20 aos. Solucin salina al 0.9%, bolsa por 500 cc # 10
Carbn activado, bolsas 30 gr # 3
Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente, los profesionales calificados de-ben Botiqun de reanimacin toxicolgica y antdotos (Tabla 1).
saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos. De una forma Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servi-cios de Elementos de bioseguridad: guantes, gafas de pro-teccin,
sistemtica, antes de atender a una vctima los equipos de socorro deben evaluar la situacin urgencias de la cuidad de Medelln llegaron 65 pacientes con bata.
segn tres etapas distintas y bien definidas: intento suicida, 51% de ellos con txicos, y uno fue fatal.
Segn datos de la Direccin Seccional de Antioquia entre
Tabla 1 Botiqun de reanimacin toxicolgica y ant-dotos
Cul es la situacin: En esta etapa se identifica qu es lo que exactamente est suce-diendo y 1999 y 2001, la incidencia de intoxicaciones fue as:
cules son los detalles que presenta el escenario. Es probable que un soco-rrista con poca Adrenalina Atropina amp Acido folnico Aguardiente
experiencia centre su accin en las vctimas y descuide la evaluacin adecuada del entorno amp 1mg #10 1mg #30 tab 1mg (30%) 250cc
como un todo. Intoxicacin alimentaria (52,8%)
Intoxicacin por mercurio (17,5%) Bicarbonato de DAD 10% bolsa Diazepam amp Flumazenil
sodio amp 500cc #2 10mg #5 amp 0.5mg/
Cmo puede evolucionar la situacin: En esta etapa se busca prever las posibilida-des Organofosforados (12,4%) 10 meq / 5ml #2
evolucin de la situacin. Un anlisis inadecuado en el punto anterior puede inducir a un Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo pire-troides 10cc #10
error fatal. (8.7%)
-- Gluconato de Kit cianuro #1 N-acetil
Otros: medicamentos, animales ponzoosos y alcohol. calcio amp cistena sobres
Qu recursos se deben organizar o solicitar: Este anlisis permite completar una prime-ra 10% #7 600mg #20
etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las vctimas. Durante el 2003 se notificaron al SIVIGILA 2.495 intoxi-
Naloxona amp Suero Sulfato de Tiamna amp
caciones por sustancias qumicas, 24% ms con relacin al
0.4mg #10 antiofdico magnesio amp 100mg #2
Inicialmente, las vctimas se deben llevar a un lugar seguro. Los socorristas deben estar 2002. El mayor nmero de casos se present en Na-rio, con fco #9 20% #2
preparados contra la contaminacin; la seguridad siempre deber ser la primera regla a seguir; 398. La mayora de intoxicaciones fueron atri-buidas a
las tcnicas de descontaminacin de las vctimas y de los auxiliadores pueden ser necesarias. intoxicaciones por plaguicidas; por esta sustancia se
presentaron 2.124 casos para una incidencia de 61 por DESCRIPCIN DETALLADA
100.000 habitantes.
El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal, la cual podra Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer un
manifestarse por depresin respiratoria, convulsiones, hipotensin, arritmias cardacas y RECURSOS NECESARIOS acercamiento diagnstico sobre la severidad del cua-dro,
depresin neurosensorial, situacin que debe ser identificada por el personal de atencin sospechar el posible agente causal y realizar un mane-jo
prehospitalaria para apoyar rpidamente la va area, la oxigenacin, la ventilacin y la Con la presente gua se pretende proporcionar los elemen-tos adecuado inicial, ya que este es un punto clave para la buena
perfusin. necesarios para el manejo del paciente intoxicado en el rea evolucin del paciente.
prehospitalaria, basados en la utilizacin de una historia
En toxicologa, para realizar el manejo del paciente, se debe hacer un acercamiento diag- clnica toxicolgica, la que servir para realizar un diagnstico Siempre se deben realizar los pasos de evaluacin de todo
nstico sindromtico (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientar a conocer sindromtico. paciente crticamente enfermo, ABCDE: manejo de la va
la gravedad de la situacin. Posteriormente, se encaminar hacia las medidas que impidan la area, ventilacin adecuada, control circulatorio, evalua-cin
absorcin del txico y que favorezcan su eliminacin y, de estar indicado, la utilizacin del Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: neurolgica y exposicin del paciente, para realizar
tratamiento con el antdoto especfico. posteriormente un diagnstico sindromtico (Sndrome
Ambulancia medicalizada, la cual debe estar dotada de Txico) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la
La mayora de las intoxicaciones requerir un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cua-les, oxgeno, equipo de intubacin, desfibrilador, equipo de absorcin y favorecer la eliminacin del txico, adems de la
de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la recuperacin del paciente se ver afectado. venopuncin, dextrometer. utilizacin de antdotos (slo si est indicado).
621 Guas Clnicas

Siempre sospechar intoxicacin si el paciente presenta: Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia in- 8. Sudoracin: piel sudorosa o seca Disminuir la absorcin.
volucrada, su presentacin, la cantidad, el tiempo transcurrido 9. Estado mental: agitado o deprimido (somnoliento) Administracin de antdoto (slo si est indicado).
Historia clnica y examen fsico no concordantes. desde el momento de la exposicin y la consulta, la va de in- 10. Electrocardiograma (si tiene disponible)
Antecedente de contacto previo con un txico. toxicacin (oral, drmica, inhalatoria, parenteral, mucosa), los Valoracin de las funciones vitales y medidas de soporte
Cuadro clnico de aparicin sbita y de causa no clara. tratamientos previos a la consulta hospitalaria (induccin del De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes
Alteracin de la conciencia de causa desconocida. vmito, administracin de aceite u otras sustancias), la cau-sa en alguno de los toxidromes o sndromes txicos (Tablas 2 y 3). Las medidas de reanimacin aplicables al intoxicado agudo
Cuadro gastrointestinal sbito y masivo. de la intoxicacin (suicida, accidental, delincuencial, etc.), grave son bsicamente las mismas que se aplican a cualquier
Falla orgnica multisistmica de origen desconocido. indagar antecedentes de intentos suicidas, farmacodependen- enfermo crtico. No obstante, hay algunas di-ferencias
Sndrome convulsivo. cia, alergias, patologas prexistentes y antecedentes familiares Tabla 3 Agentes causales de intoxicaciones segn toxidromes especialmente en la composicin del botiqun de reanimacin
Aliento sospechoso. y laborales. Una vez que se ha realizado la estabilizacin he- (adrenalina, bicarbonato, atropina, etc.) amplindolo con los
Miosis puntiforme o cambios en la visin. modinmica, un interrogatorio adecuado y se han consignado SNDROME AGENTES CAUSALES denominados antdotos reanimado-res cuya aplicacin puede
Quemaduras en boca o piel. las caractersticas de las pupilas, piel, peristaltismo y estado revertir algunas de las funciones vitales crticamente
Adrenrgico Cocana, anfetaminas, alcaloides
de conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma, se del Ergot, adrenalina comprometidas (Tabla 1).
Aparte de las consideraciones clnicas que acercan al diag- puede proceder al diagnstico del toxidrome del paciente. Una
nstico toxicolgico es importante resaltar que hay intoxi- vez se ha realizado la estabilizacin hemodinmica, se debe Sedantes Alcohol, benzodiacepinas, Se proceder a evaluar:
barbitricos y Etanol
caciones potencialmente muy graves que pueden cursar al hacer un interrogatorio adecuado y un examen fsico completo
inicio con sintomatologa leve o ser asintomticas. Las ms y rpido basado en los siguientes puntos: Opioides Morfina, herona y similares Permeabilidad de la va area, funcin ventilatoria y
comunes son: fluoracetato de sodio, hierro en fase II, ace- oxigenacin
1. Frecuencia cardaca: > 100 lpm (taquicardia), < 60 lpm Colinrgico Organofosforados carbamatos
taminofn, paraquat, anticoagulantes, accidente elapdico,
metanol, hipoglicemiantes orales, ergotamina, metotrexate y (bradicardia) Anti-coliner Escopolamina, atropina, Ver gua de atencin prehospitalaria de la va area y de
medicamentos retard, entre otros. 2. Tensin arterial: > 140/90 (hipertensin arterial), < 90/60 antihistamnicos, ATD, FETZ reanimacin cardiopulmonar.
(hipotensin arterial)
Serotonner ISRS, IMAO, ATD, litio, triptanes
Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxi- Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea), < 16 ( bradipnea) La proteccin de la va area es de mucha importancia ya que
caciones. La sintomatologa clnica puede servir para rati-ficar Temperatura: > 38 (hipertermia), < 35 hipotermia muchos txicos causan depresin del impulso respira-torio,
el diagnstico, pero es sobre todo til para valorar la Pupilas: descripcin de dimetro pupilar en milmetros Idealmente el personal de atencin prehospitalaria debera hipoperfusin del Sistema Nervioso Central o efec-tos txicos
gravedad; slo ocasionalmente se precisan exploraciones Peristaltismo: aumentado o disminuido contar con el Kit de pruebas rpidas, que permita hacer una directos sobre el sistema pulmonar.
complementarias para establecer el diagnstico. Piel: roja o plida. confirmacin de la sospecha clnica e iniciar el tratamien-to
especfico adecuado. Actualmente se consiguen pruebas Dos casos especiales de obstruccin de la va area son la
Tabla 2 Toxidromes rpidas para cocana, marihuana, opioides, etanol, anfeta- causticacin faringo-larngea grave (hidrxido de so-dio) y el
minas, salicilatos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, aumento de secreciones producido por organo-
SNDROME FC PA FR T PIEL PUPILA PERIST SUDOR EKG EST.MENTAL paraquat, organofosforados y cianuro entre, otras. fosforados o carbamatos.
Adrenrgico Rubor Taquicardia Agitacin

Todo deber ser consignado en el formato de historia clnica La hipoventilacin es provocada por cualquier txico, habi-
Sedante Plida Arritmias Depresin toxicolgica e iniciar el manejo respectivo (Anexo 13). tualmente un frmaco hipnosedante, capaz de deprimir el
Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respi-
Opioides Plida FWT Depresin ratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolucin, esta hipo-
Aunque la mayora de intoxicaciones agudas son de carcter
Arriy.vent.
leve (80%), todas requieren de una valoracin inicial rpida ventilacin tambin puede obedecera una broncoaspiracin,
Colinrgico Plida Bradicardia Depresin para dar el tratamiento adecuado. Frente a una intoxicacin impactacin de mucosidad bronquial o edema pulmonar txi-
QTc aguda, el mdico en medio prehospitalario debe actuar de co. En cualquier caso este evento (alteracin de la frecuencia
acuerdo con el siguiente orden de prioridad: respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos
Anti-coliner Rubor Taquicardia Agitacin
grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilacin es
Seronotonner Rubor Taquicardia Agitacin Valoracin de las funciones vitales y aplicacin de las severa precisar oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intu-
Qtc
medidas de soporte y reanimacin. bacin-ventilacin o con dispositivo bolsa .vlvula- mscara).
Intoxicaciones 622622 623623 Guas Clnicas

Algunos txicos, aunque no producen hipoxemia por hi- co que an no ha sido absorbido. Segn la va de adminis- morbilidad, mortalidad, costo o duracin de la hospitaliza- Hay un intervalo de 6 o ms horas en caso de ingesta de
poventilacin, provocan hipoxia tisular por bloqueo del tracin se recomiendan algunas medidas: cin, (Krenzelok E, 1997a). Hasta no contar con estudios bien antidepresivos tricclicos u otros anticolinrgicos, narcti-
transporte hemoglobnico de oxgeno (por ejemplo la in- diseados que la contraindiquen, la descontaminacin cos, salicilatos, frmacos de liberacin retardada, frmacos
toxicacin por monxido de carbono y metahemoglobine- Va inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de in- gastrointestinal sigue siendo recomendable. que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la
mias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial toxicacin (ya que cuando se separa al paciente del ambiente cavidad gstrica, presencia de alimentos en estmago y
(intoxicacin por cianuro). En estos casos, aparte de las txico cesa la absorcin), garantizar una va area permeable Hay varias opciones teraputicas para disminuir su absorcin: finalmente ingesta simultnea de hidrxido de aluminio.
medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia (en y administrar oxgeno. Recordar el riesgo de autointoxica-cin
especial en la intoxicacin por CO) acta como un ver-dadero por parte de la persona que retira al paciente de la at-msfera Vaciamiento gstrico: efectividad depende de varios facto- La induccin del vmito est absolutamente contraindicada:
antdoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su txica (cloro, monxido de carbono, gas griz), por lo que son res como el tiempo de evolucin entre la ingesta del txico y
unin con la hemoglobina. necesarios los implementos de bioseguridad. la consulta, liposolubilidad de la sustancia, presencia de otras En nios menores de 6 meses.
sustancias en el estmago y caractersticas farmaco-lgicas, Pacientes en coma, convulsivos u obnubilados, con re-flejo
Evaluacin y soporte del estado Hemodinmico Va drmica: hay txicos que por su alta liposolubilidad son entre otras. Es el mtodo clsico para intentar res-catar el farngeo defensivo ausente.
absorbidos por la va transcutnea (insecticidas, disolventes). txico que an permanezca en la cavidad gstrica. En el Ingesta de custicos.
Debe evaluarse la presin arterial, la frecuencia cardaca y los En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y mbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial, Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina, etc.) a
trastornos del ritmo. de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabn la induccin del vmito es la tcnica ms asequible para tal excepcin de ingesta muy copiosas (2 mg/kg.) o si se trata
(protegindose con guantes la persona que ayuda a la descon- fin. de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta
La hipertensin arterial como manifestacin de algunas taminacin) principalmente uas, zona retroauricular, cuero toxicidad.
intoxicaciones (inhibidores de mono- amino-oxidasa, sim- cabelludo, rea periumbilical, etc. y posteriormente abrigar. Si La provocacin del vmito durante la primera asistencia del Coingesta de un objeto cortante.
paticomimticos) no requiere tratamiento. Ante una crisis el producto no es absorbible por va cutnea pero es cus-tico, intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, po-dra ser Ingesta de txicos claramente convulsivantes (isonia-cida,
hipertensiva con o sin encefalopata debe actuarse segn el debe procederse de la misma forma. muy til acortando el intervalo entre ingesta del txico y el estricnina).
protocolo habitual de esta emergencia. vmito, aumentando as la cantidad de txico extrado. Shock.
Va oftlmica: algunas toxinas pueden producir efectos Ditesis hemorrgica severa.
La hipotensin arterial es el signo gua de la inestabilidad locales o absorberse y producir efectos sistmicos. Las es-
hemodinmica en intoxicaciones graves; es multicausal: la tructuras ms vulnerables al dao por exposicin qumica son Se puede realizar mediante las siguientes medidas: Hay contraindicaciones relativas cuando:
pueden producir los hipnosedantes, antidepresivos cclicos, la conjuntiva y la crnea. Estos casos se deben manejar como
narcticos, quinidnicos, digoxina, betabloqueantes, cal- una urgencia oftalmolgica y requieren inmediata Induccin del vmito: Poco utilizado hoy en da por ser un La intoxicacin se da por txicos potencialmente con-
cioantagonistas, cloroquina o paraquat y su fisiopatologa es descontaminacin con agua, lactato de Ringer o solucin mtodo molesto para el paciente; la consulta generalmente es vulsivantes (antidepresivos triclclicos, cocana, teofilina y
multifactorial. La hipotensin moderada (sistlica igual o salina isotnica. Si la sustancia es un cido fuerte el lavado tarda; puede aumentar riesgo de broncoaspiracin en otros simpaticomimticos).
superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusin tisular, debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la Haber ingerido txicos de absorcin rpida capaces de
se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg, cemento) por lo menos dos horas. A la mayor brevedad intoxicacin por hidrocarburos aumenta el riesgo de neu- disminuir el nivel de conciencia precozmente.
correccin de la hipoxia y reposicin de la volemia con lqui- posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el monitis qumica. Se presenta gestacin avanzada.
dos endovenosos. Esta reposicin debe ser cautelosa en el m- oftalmlogo.
bito prehospitalario, debiendo valorarse la funcin cardiaca La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos incon- Lavado gstrico: Si bien el personal de urgencias le atribu-ye
(por el txico implicado o por patologa previa). Va gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la venientes: el primero es que no siempre provoca el vmi-to, y al lavado gstrico un papel protagnico en el manejo del
mayora de las intoxicaciones. El personal prehospitalario no el segundo que el retorno gstrico que se consigue es poco paciente intoxicado y, en consecuencia, su prctica es
El paro cardaco de origen toxicolgico precisar reani- debe administrar nada por boca al paciente intoxicado, a productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro mtodo generalizada, no hay evidencia convincente de que ste me-
macin cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al menos que lo recomiende el centro de control de intoxi- alternativo. jore el pronstico clnico. Por el contrario, si no se realiza con
habitual, hasta 2 horas. caciones o el centro mdico; sta conducta disminuir la la tcnica adecuada, puede ocasionar morbilidad sig-
probabilidad de broncoaspiracin si se deteriora el senso-rio. La induccin del vmito est indicada cuando: nificativa, incluida una mayor incidencia de bradicardia,
Disminucin o cese de la absorcin del Txico La administracin de lquidos por va oral con fines de broncoaspiracin (Vale, 1997), hipoxia (Thompson et al,
dilucin no es beneficiosa en la mayora de las intoxicacio- El paciente est consciente y la sustancia o la cantidad 1987) neumotrax a tensin, empiema que contiene car-bn
Se refiere a las medidas generales y utilizacin de sustan-cias nes. No hay evidencia que la descontaminacin gastrointes- ingerida es txica. (Justiniani, 1985) y perforacin esofgica (Askenasi et al,
encaminadas a retardar la absorcin y eliminar el txi- tinal modifique el pronstico del paciente, definido como El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas. 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993).

La tcnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente Carbn activado: El carbn activado est constituido por un metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En estos casos es En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso (5
en decbito lateral izquierdo, en posicin de Trendelemburg y polvo finsimo muy poroso, formado por una verda-dera red recomendable utilizar el carbn activado en dosis repeti-das, cc/Kg) por sonda orogstrica o nasogstrica. No se debe
con 15 de inclinacin ceflica. Esta posicin disminuye el de caras o superficies internas cuya rea de ab-sorcin cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, teniendo la pre-caucin de suministrar una dosis adicional de carbn si no se ha pre-
paso del contenido gstrico al duodeno y reduce el riesgo de equivale a casi 1.000 m2 por gramo de carbn; ni el carbn garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de sentado previamente la catarsis. Si en las siguientes 6 ho-ras
broncoaspiracin. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 comn, ni el pan quemado, ni las tabletas de carbn, tienen obstruccin intestinal. no se ha presentado la exoneracin, se debe repetir el
French en adultos y 24 a 32 French en nios) o idealmen-te utilidad adsortiva. catrtico.
una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por El uso del carbn est contraindicado cuando la va a-rea no
va orogstrica o en su defecto nasogstrica. Aparte del vaciado gstrico (emesis) la administracin de est protegida en pacientes inconscientes, cuando el tracto Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes con
carbn activado constituye una alternativa para cesar o gastrointestinal no se encuentra anatmicamen-te indemne, en leo paraltico o alteraciones hidroelectrolticas graves y se
Se debe confirmar su posicin gstrica y fijarla adecuada- disminuir la adsorcin del txico. Acta no como neutra- pacientes con leo u obstruccin intestinal, intoxicados por debe tener precaucin en pacientes con inestabilidad
mente para que no sea retirada por el paciente o durante los lizante, sino como adsorbente de la mayora de sustancias hidrocarburos (por el riesgo de neumo-nitis qumica) y en cardiovascular, falla renal e hipotensin.
procedimientos. Si las sondas de lavado se introducen txicas, pudindose considerar como un adsorbente eficaz, pacientes intoxicados por corrosivos, ya que dificulta la
demasiado pueden distender el estmago hasta lmites con la inocuo y econmico. correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia. Si Ingesta de custicos
pelvis (Scalzo, 1992). En adultos el lavado se puede rea-lizar la sustancia txica retarda la motilidad gastrointestinal, el
con solucin salina, agua bicarbonatada o agua; en los nios se Dosis de carbn: 1gr/kg disuelto en solucin salina o agua. carbn activado puede pro-vocar complicaciones, como Cuando se presenta una ingesta de custicos (sustancia cida o
debe hacer con solucin salina o agua bicar-bonatada, Para calcular el volumen de la solucin a emplear como sol- regurgitacin y aspiracin. bsica capaz de producir un efecto corrosivo ms o menos
evitando el agua sola pues induce a alteraciones vente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn intenso sobre el tubo digestivo), no se debe tra-tar de adoptar
hidroelectrolticas. En intoxicaciones por barbitricos e in- as: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a Hay muy pocos txicos que no son absorbidos por el carbn medidas para disminuir una absorcin (que no se produce)
hibidores de colinesterasas, tanto en adultos como en nios se los mililitros en los cuales se mezcla el carbn activado). De activado como son: el metanol, etanol, el cido brico, sino que se debe paliar el efecto corrosivo. Por tanto, hay que
debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos esta forma se obtiene una solucin al 25% la cual se podr cianuro, hierro, etilenglicol, litio, metrotexate y derivados del valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimacin) los tres
de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua); no as en los casos pasar por sonda orogstrica o nasogstrica. petrleo. sntomas crticos que pueden apare-cer tras una ingesta de
de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe elevada causticidad: estado de la va area con presencia de
emplear exclusivamente solucin salina. El intervalo entre la ingestin del txico y el tiempo de con- Simultneamente al carbn, hay que administrar un catr-tico disfona o estridor (edema y necro-sis gltica), perforacin
sulta es el factor ms determinante de la eficacia ya que la (manitol 20%) para evitar la constipacin que provo-ca el esofgica o gstrica (mediastinitis o abdomen agudo) y estado
La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en posibilidad de absorcin va decreciendo a partir de la pri-mera carbn. Adems de la constipacin, el vmito consti-tuye otro hemodinmico (hipotensin o shock). Esto condiciona un
adultos y 10 a 15 ml/kg en nios y se debe repetir hasta que el hora posterior a la ingesta txica. Si se puede adminis-trar efecto indeseable del carbn que ocasionalmente puede limitar traslado medicalizado urgente al hospital.
agua salga clara, sin residuos y sin olor, con mnimo 10 litros inmediatamente (dentro de los primeros treinta minu-tos) su eficacia.
en los adultos y 3 litros en los nios. despus de la exposicin en ese contexto, se disminuir
eficazmente la cantidad de sustancia absorbida. Dentro de los efectos adversos del carbn activado se La gran mayora de ingestas custicas no necesitan medi-das
Administracin de adsorbente encuentra la constipacin (siempre se debe coadminis-trar de soporte reanimacin o ciruga inmediata. Ante tales casos,
En 1997 especialistas en toxicologa clnica revisaron 115 catrtico), distensin gstrica y el bezoar intestinal con la asistencia urgente prehospitalaria se basar en los siguientes
Administracin de adsorbente estudios controlados aleatorios sobre el carbn activado obstruccin. puntos:
llevados a cabo en voluntarios, encontrndose que su ad-
Adsorbente Ejem. de Txico ministracin en la primera media hora de la intoxicacin Catrticos Determinar la sustancia ingerida.
disminuye la biosiponibilidad del txico en un 69.1% y si se No neutralizar un cido con un lcali o viceversa, por-que
Carbn activado Medicamentos suministra en la primera hora de la intoxicacin se disminuye produce una reaccin exotrmica que lesiona ms los
Se deben administrar slo en caso en que el transporte tar-de
Tierra de fuller Paraquat a 34.4% (Chyka, 1997). Despus de una hora de transcurrida ms de 40 minutos (se administran treinta minutos des-pus tejidos.
la intoxicacin no hay datos suficientes que permitan del carbn activado), buscando eliminar el complejo carbn- No intentar maniobras de vaciado gstrico.
recomendar o desaconsejar su uso, aunque es probablemente toxico, acelerando el trnsito intestinal para que de esta Si hay vmito, tratarlo sintomticamente.
Cualquier sustancia que sea capaz de captar txicos en el trac- til en el caso de ingestin de sustancias en presentacin manera sea evacuado rpidamente con las deposicio-nes. Se Diluir el custico administrando agua o leche, 150 cc lo ms
to gastrointestinal es considerada como adsorbente. Varias han .retard. o con circulacin enterohepti-ca, como los deben usar catrticos salinos u osmticos y nunca emplear precozmente posible. Es probable que esta me-dida sea
sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado, que ac- anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresi-vos, AINEs, catrticos oleosos, pues stos aumentan la absor-cin de poco efectiva ya que la lesin corrosiva se es-tablece en
tan por medio de uniones no covalentes con la sustancia: teofilina, antiarrtmicos, dapsona, salicilatos, muchas sustancias. menos de un minuto tras la ingesta custica.

Por otra parte, es conveniente no administrar mucha agua La precocidad en su utilizacin contina siendo un factor opiceos resistentes a la naloxona (propoxifeno, metado-na) disuelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10% y
ni ingerirla muy rpidamente para no estimular el vmito. condicionante de eficacia. De ah el inters del empleo de que pueden precisar dosis mayores. No se debe admi-nistrar se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego un
stos en asistencia prehospitalaria. El botiqun toxicolgi-co en caso de sospecha de cocana y simpaticomimti-cos en sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 das para intoxicacin por
Siempre hacer el traslado hospitalario, aunque no existan agrupa, aparte de los antdotos, a todas aquellas sus-tancias de general. En caso de no disponer de naloxona podr usarse fluoracetato de sodio, metanol, etilenglicol, isopropanol o
lesiones bucales o farngeas ni otra clase de sntomas. utilidad en el tratamiento toxicolgico. Se se-alarn aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa. hasta que la determinacin srica de stos alcoholes sea
Aplicar antdotos indicaciones de cada uno de los componentes del botiqun en negativa. Indicado ante cualquier intoxicacin por metanol o
toxicologa prehospitalaria y su dosificacin exclusivamente Sulfato de magnesio: Al 20% dosis de 4gr intravenoso = 2 etilenglicol, antes del traslado hospitalario.
en esta etapa asistencial. ampollas, en caso de taquicardia ventricular polimorfa.
TABLA 4 Utilizacin de antdoto segn intoxicacin Soluciones glucosadas: Su aporte actuar reponiendo la
Atropina: 1 mg intravenoso, directo y rpido; se repetir a los Flumazenil: Dosis de hasta cuatro bolos de 0,25 mg en in- concentracin fisiolgica de glucosa, disminuida por sus-
ANTDOTO INTOXICACIN 5 10 minutos, incluso varias veces segn respuesta. Est tervalos de un minuto para un adulto; revierte de manera tancias hipoglicemiantes, bsicamente insulina o antidia-
Atropina Organofosforados y carbamatos indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipo-tensin en especfica el coma causado por cualquier benzodiacepina una bticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglicemia es
el curso de sobredosis de organofosforados o carbamatos. vez confirmando el diagnstico y excluido, median-te consecuencia de una intoxicacin etlica aguda, excepto en
cido folnico Metanol y etilenglicol Parasimpaticoltico, antagonista competitivo de la acetilcolina nios. En asistencia primaria est indicada 50-100 cc de una
electrocardiograma, la intoxicacin por antidepresivos
Etanol Metanol, etilenglicol y fluoracetato
en los receptores muscarnicos. Mejora los sntomas tricclicos o cocana. La ausencia de respuesta descarta a la solucin al 50% intravenosa, o en su defecto DAD 10%
de sodio muscarnicos de la intoxicacin por organo-fosforados y benzodiacepina como responsable principal del coma. siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen txico
carbamatos como miosis, visin borrosa, su-doracin, (dextrostix, sudor, confusin, Babinsky). No tiene
Flumazenil Benzodiacepinas
hipersecrecin bronquial, bradicardia (o taqui-cardia), Adrenalina: Indicada en el shock anafilctico tras picadura de contraindicaciones.
Naxolona Opiceos aumento del peristaltismo y la diarrea. Aumenta y mejora el abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente por picadu-ras de
automatismo cardaco, la conduccin auriculo-ventricular en otros animales. La dosis es de 0,5 cc de una solucin al Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan la hemoglobina a
Nitrito de sodio y amilo Cianuro intoxicaciones por calcio antagonistas, be-tabloqueadores, 1/1.000, subcutnea, que se repetir segn el efecto pro- metahemoglobina, aumentando la captacin de cianuro libre
Piridoxina Isoniazida y etilenglicol
digital, entre otros. La dosis es de 2 5 mg intravenoso, ducido. para formar cianometahemoglobina y su posterior
directos y rpidos en adultos; en nios de 0.02 mg/kg destoxificacin a tiocianatos; se utilizan por ende en la in-
Tiosulfato de sodio Cianuro administrados de igual manera; se ajusta la dosis segn Diazepam: Indicado como anticonvulsivante en intoxica- toxicacin por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado y
respuesta clnica cada 5 minutos. ciones que cursen con crisis generalizada (a excepcin del produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla in-
cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo halada. El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg
ANTDOTOS ESPECFICOS Bicarbonato de sodio: Solo se debe usar si hay ensancha- antdoto es especficamente la piridoxina). La administra-cin intravenoso para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/kg) para nios;
miento del QRS superior a 100 mseg en intoxicacin por del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20 mg) y produce un 7% de metahemoglobinemiapor dosis. En caso de
Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, antidepresivos tricclicos, a dosis de 1 mEq/kg intravenoso, nunca intramuscular. no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de
algunas veces, la ms rpida, entre todas las sustancias o directo, rpido y sin diluir. A nivel prehospitalario indi-carlo nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio.
mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. Como con rigor y con control debido a que la sobrecarga sodico- Etanol: Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidro-
ya se ha mencionado una parte de ellos, los ant-dotos hdrica podra inducir un edema pulmonar si el ino-tropismo genasa, que evita la formacin de metabolitos txicos en las Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una meta-
reanimadores, tienen un papel preponderante en la cardaco est disminuido por el txico. intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropranolol. hemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20
reanimacin de algunas intoxicaciones, formando parte del Adems, es un donador de hidrogeniones que ingresan a la minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.
botiqun de reanimacin toxicolgica. (Tabla 1). No obstante, Naloxona: La recuperacin del cuadro clnico provocado por cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluorace-tato
su uso no debe suplir las tcnicas de soporte vital sino una sobredosis de opiceos (coma, paro respiratorio) tras la de sodio. Por va oral la dosis de carga es de 3cc/kg de etanol Tiosulfato de sodio: Donador de grupos sulfhdrilo que
complementarlas. administracin de naloxona a dosis adecuadas (0.4-2.0 al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, seguido por una promueve la conversin de cianuro a tiocianatos; se uti-liza
mg/dosis adulto) establece el diagnstico de intoxi-cacin dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 das o hasta que el despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin por
En conjunto, la indicacin para el uso de antdotos se hace de opicea. Si se llega a dosis de 10 mg, sin obtener respuesta, se metanol en sangre sea negativo. cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65 ml/ kg para
acuerdo con los siguientes principios: especificidad de accin descarta la intoxicacin por opioides. La ni-ca excepcin a los nios intravenoso. Si el paciente no responde en 20
frente a un txico, estado clnico o analtica toxi-colgica y esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da la mis-ma minutos, se debe repetir la dosis inicial. En caso de carecerse
valoracin del riesgo-beneficio ya que algunos poseen lesiones cerebrales severas lgicamente no reversibles con dosis por un da en pacientes asintomticos y durante 36 horas de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcistena parenteral
toxicidad intrnseca. naloxona. Se debe saber tambin que hay en pacientes sintomticos. Por va intravenosa se 150 mg/kg para pasar en media hora.

N-Acetilcistena (Fluimucil al 20%): es el antdoto es- posicin para disminuir la absorcin de las sustancias in- ANEXO 1. INTOXICACIN POR FOSFORA- Baar con agua tibia y jabn y cambiar las ropas, pro-tegiendo
pecfico en la intoxicacin por acetaminofn. Su uso es geridas; adems que puede reducir el riesgo de aspiracin. No DOS ORGNICOS Y CARBAMATOS con guantes las manos de quien lo hace.
generalmente hospitalario. Anivel prehospitalario puede debe retrasarse el transporte del paciente; la prioridad es Canalizar vena con catter y aplicar lquidos veno-sos a
iniciarse su administracin oral ante una sobredosis de realizar estabilizacin y transportar de inmediato. Los fosforados orgnicos son productos altamente txicos y necesidad.
acetaminofn superior a 6 g en un adulto 150 mg/Kg en un de amplia utilizacin en agricultura y ganadera. Debido a su Administrar carbn activado 1 gr/Kg de peso. Para cal-cular el
nio si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo COMPLICACIONES liposolubilidad se absorben a travs del contacto cut-neo, volumen de agua a emplear como solvente, se debe
calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. La inhalacin o ingestin. multiplicar por 4 los gramos totales de carbn. Este
dosis a suministrar es de 140 mg/kg va oral, como dosis de Las complicaciones que se pueden presentar cuando se procedimiento permite obtener una suspensin al 25% que
carga se continuar 20 mg/kg va oral c/4h hasta completar 17 produce una intoxicacin son: la encefalopata hipxica, Vas de absorcin se debe pasar por la sonda orogstrica. Pro-ducir catarsis
dosis. broncoaspiracin, edema agudo de pulmn, arritmias, per- con manitol al 20%, 1 gr/Kg (5 cc/Kg. va oral) en dosis
foracin esofgica y obstruccin intestinal. Oral nica. Alternativamente puede emplearse leche de
Gluconato de calcio: Su indicacin en asistencia toxicol- Drmica magnesia cuya presentacin comercial contie-ne 8.5 gr. de
gica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia Adems, cuando hay un uso inadecuado del antdoto se puede Inhalatoria sulfato de magnesio por cada 100 cc de la suspensin. Si al
clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, intervalo QTc presentar: cabo de 4 horas el paciente no ha presentado la deposicin,
prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como Mecanismo de accin se debe suspender la adminis-tracin del carbn y repetir
bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol Adrenalina: isquemia coronaria el catrtico.
presente en los anticongelantes usados en los radiadores de Alcohol etlico: acidosis metablica, hipoglicemia y Inhibicin irreversible de las colinesterasas sanguneas que Suministrar atropina, iniciando con un bolo intrave-noso
coche y los oxalatos (son un componente de los quita-man- rabdomiolisis. llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva directo de 0.25 mg 0.05 miligramos / kilogra-mo
chas de xido). La dosis a suministrar debe ser de 10-30 Atropina: convulsiones, agitacin, retencin uri-naria. estimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y del evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustan-do la
de gluconato clcico al 10%; no es aconsejable repetirse la Bicarbonato de sodio: edema pulmonar, acidosis sistema nervioso central. La acetilcolina acta a nivel de las dosis hasta obtener los signos de atropinizacin (piel
dosis en asistencia primaria pues se requiere control de calcio paradjica, hipenatremia. fibras preganglionares simpticas y parasimpticas y caliente y rubicunda, ausencia de secreciones y
y electrocardiograma. Diazepam: Depresin respiratoria. postganglionares parasimpticas. taquicardia). La obtencin de midriasis no debe ser el
DAD 10%: edema cerebral. objetivo de la atropinizacin ya que su aparicin es
Tiamina: Se debe suministrar en dosis de 100 mg intrave- Flumazenil: convulsiones. Los nios pueden presentar signos y sntomas diferentes a los inconstante.
nosa cada 8 horas; debe emplearse complementariamen-te Gluconato de calcio: hipercalcemia y arrit-mias. del adulto como convulsiones, depresin del Sistema En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de 0.2 a 0.5
despus de la administracin de glucosa hipertnica como Nervioso Central, hipotona y disnea. Los signos muscar- mg/kg, repitindolo cada 5 minutos si es ne-cesario. En
prevencin del sndrome de Wernicke, especial-mente en Suero antiofdico: reaccin anafilctica. nicos clsicos pueden no presentarse en ellos. caso de convulsiones persistentes se debe considerar la
pacientes desnutridos o alcohlicos crnicos. En atencin Sulfato de magnesio: depresin respiratoria, oligu-ria, utilizacin de difenilhidantoina 15 a 20 miligramos por
toxicolgica primaria, la tiamina tiene una indicacin hiporreflexia. Paraclnicos kilogramo, disueltos exclusivamente en solucin salina,
adicional: administrada en la intoxicacin por etilenglicol Naloxona: edema agudo de pulmn. intravenoso sin exceder una rata de ad-ministracin de 0.5
promueve el metabolismo del cido glioxlico (txico El electrocardiograma. Puede mostrar bradicardia o taqui- a 1.5 mg/kg/minuto.
intermedio del etilenglicol) a un producto atxi-co. Es una Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sus- cardia sinusal, retraso en la conduccin auriculoventricu-lar o Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria, la
accin similar a la que ejerce la piridoxina en la intoxicacin tancias requieren de un manejo particular se adiciona a esta intraventricular, ritmo idioventricular, extrasstoles conservacin de la fuerza en extremidades, muscula-tura
por isonizida. Se administra una nica dosis ante la simple gua unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones ms ventriculares polimorfas, taquicardia ventricular, fibrila-cin cervical y del reflejo tusgeno. La alteracin de pa-res
sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado frecuentes en el medio. ventricular, cambios en el segmento ST, prolongacin del craneales, el aumento de la frecuencia respiratoria y la
hospitalario. QRS y de los intervalos PR y QT, que antecede a la aparicin debilidad muscular asociada a dificultad para toser,
de arritmias potencialmente fatales como la ta-quicardia constituyen la sintomatologa inicial del denominado
TRANSPORTE ventricular polimorfa (torsades de pointes). Sndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda in-ducida
por organofosforados, que requiere manejo en tercer nivel
Si los pacientes intoxicados presentan una respiracin es- Tratamiento para ventilacin mecnica.
pontnea eficaz durante el traslado prehospitalario, quizs sea En el caso de documentarse puntas torcidas (torsade de
prudente colocarlos en decbito lateral izquierdo, en po-sicin Aspirar secreciones mientras se logra la atropinizacin. pointes), administrar sulfato de magnesio, IV, directo, una
de recuperacin. Algunos autores recomiendan esta Oxigenar. a dos ampollas al 20%.

ANEXO 2. INTOXICACIN POR ACETAMI- ANEXO 3. INTOXICACIN POR CORROSIVOS Si el paciente deglute, dar anticidos o sucralfate. Sumi-nistrar
Tabla 5 SINTOMATOLOGA analgesia con meperidina.
NOFN
Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones Hidratacin parenteral.
MUSCARNICA NICOTNICA SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Mecanismo de accin custicas. Para efectos prcticos, los cidos comprometen En caso de intoxicacin inhalatoria, suministrar oxge-no
principalmente el estmago, donde inducen necrosis de humidificado hasta que mejore la sintomatologa. Si se
Mitosis Fasciculaciones Agitacin Es un derivado para-aminofenol que por accin de la ci- coagulacin, y las bases el esfago, produciendo necrosis de requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por encima
tocromo P450 E1 produce un metabolito txico celular licuefaccin. de 60, se debe considerar la posibilidad de ven-tilacin
Salivacin Taquicardia Retardo en respuesta
a estmulos llamado N-acetilbenzoquinoneina, que normalmente se mecnica. Si hay broncoespasmo se debe reali-zar
conjuga con el glutatin en las clulas hepticas para ser CIDOS nebulizacin con B2 agonistas.
Cianosis Hipertensin Confusin
eliminado por va renal. Cuando se agotan las reservas del
Diaforesis Hipotona Delirio glutatin dicho metabolito queda libre y es capaz de pro-ducir Lo ms frecuente en el medio es la ingestin de cido clorh- LCALIS
toxicidad heptica. drico (muritico), sulfrico, ntrico y actico concentrados.
Broncorrea Midriasis Ataxia La intoxicacin ms frecuente en el medio es por hipoclo-rito
Dosis txica Mecanismo de accin de sodio (blanqueadores de ropa) y, menos frecuente-mente,
Broncoespasmo Mialgias Convulsiones
por hidrxido de sodio (soda custica) o de potasio (limpia
Dificultad respiratoria Calambres Coma 140 mg/kg, y la dosis letal est en el rango de 150-250 mg/kg. Necrosis de coagulacin. hornos). Actualmente existen en el mercado pro-ductos
limpiadores que contienen amonaco y soda custi-ca
Bradicardia -- Depresin respiratoria
Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas utilizados para hornos, parrillas y pisos. Los corrosivos
Dolor abdominal -- -- alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe, va
En las primeras 12-24 horas se presentan sntomas gas- Se presenta quemadura de mucosa, piel y cualquier tejido en area superior, esfago y ocasionalmente estmago. La
Tenesmo -- --
trointestinales caracterizados por nusea, vmito y epi- contacto con el cido. La ingestin produce sialorrea, odinofa- ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la pre-
Vmito -- -- gastralgia. Posteriormente el paciente puede transitoria-mente gia, disfagia, hematemesis, dolor abdominal, sed y shock. La sencia de dichas lesiones.
sentirse mejor; no obstante durante este periodo las pruebas de muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin.
Diarrea -- -- Mecanismo de accin
funcin heptica ya se encuentran alteradas. Transcurridos 3 a
Hipotensin -- -- 5 das se presenta necrosis heptica, fre-cuentemente fatal y La mezcla de cido muritico (clorhdrico) y blanqueador
que se manifiesta por dolor en el hi-pocondrio derecho. Si el (hipoclorito) con fines de limpieza, genera reaccin exotr- Necrosis de licuefaccin y formacin de proteinatos y jabones.
Incontinencia urinaria -- --
paciente sobrevive, a la semana post-intoxicacin se inicia la mica con vapores y toxicidad inhalatoria manifestada por tos,
recuperacin de la funcin heptica sin secuelas. disnea, dolor pleurtico, edema pulmonar, hipoxemia, Manifestaciones clnicas
brocoespasmo, pneumonitis o traqueobronquitis. El electro-
cardiograma puede ser compatible con isquemia miocrdica. Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor larngeo, vmito, he-
Tratamiento matemesis. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente
Tratamiento blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La muer-te
Hacer lavado gstrico con SSN por personal experto. puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin. Toda
Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis de Administrar 15 ml/kg de agua o leche por va oral para diluir quemadura por lcalis es grave y produce ms secuelas que la
carga de 140 mg/Kg va oral. el cido. producida por cidos (estenosis de esfago, fstulas tra-
Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado gstri-co, la queoesofgicas, aortoesofgicas y carcinoma de esfago).
administracin de carbn activado y de catrtico.
Lavar con abundante agua las superficies comprometi-das Tratamiento
(piel, ojos, mucosas).
Si hay exposicin ocular lavar con abundante agua o solucin Diluir el cido con agua o leche por va oral.
salina Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado gstrico, la
Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico). administracin de carbn activado y de catrtico.
Suministrar oxgeno a necesidad.

Lavar las superficies comprometidas (piel, ojos, muco-sas con ANEXO 4. INTOXICACIN POR FENOTIA- En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina ANEXO 5. INTOXICACIN POR OPICEOS
abundante agua). En caso de contaminacin ocular, ZINAS (Benadryl) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin Y SUS DERIVADOS
continuar el lavado ocular con un goteo de so-lucin pasar de una ampolla (50 mg). Otra alternativa es el
salina, durante todo el transporte. La toxicidad en nios es debida al empleo de derivados empleo de biperideno (Akineton) 0.04 mg/ kg/dosis Los opiceos son un grupo de compuestos naturales (he-rona,
Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico) por la fenotiazinicos como antiemticos (metoclopramida, meto- intramuscular, cada 30 minutos hasta obtener respuesta morfina, codena e hidrocodona) y sintticos (fen-tanilo,
posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda. pimazina y bromopridealizaprida). (mximo de 4 dosis). butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona, nalbufine y
Suministrar oxgeno a necesidad. En caso de prolongacin del intervalo QRS, administrar metadona) derivados del opio. El tramadol (Tramal ) es un
Si el paciente deglute, dar anticidos o sucralfate. Vas de absorcin bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en analgsico no relacionado qumicamente con los opiceos
Hidratacin parenteral bolo. Repetir el bolo si continan las manifestaciones pero acta en los receptores opiceos.
Tracto gastrointestinal y parenteral. cardiotxicas, bajo estricta supervisin mdica.
Manifestaciones clnicas
Mecanismos de accin SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Los nios pueden mostrar una sensibilidad extrema a los
Depresin del Sistema Nervioso Central, el efecto anticoli- Sospechar sndrome neurolptico maligno en caso de apa- opiceos. La trada clsica se acompaa de miosis, depre-sin
nrgico produce taquicardia, y el bloqueo alfa-adrenrgico ricin de rigidez, hipertermia, diaforesis, confusin, acido-sis respiratoria y del nivel de conciencia. Puede presen-tarse
causa hipotensin ortosttica. lctica y rabdomiolisis. Es un sndrome muy raro pero de mal adems, hipotona, hipotensin, hipo o hipertermia, nuseas,
pronstico. vmito, disminucin del peristaltismo, distensin abdominal,
Manifestaciones clnicas shock y edema pulmonar no cardiognico.
Hipo o hipertermia, miosis, piel seca, hipotensin, arrit-mias Va de absorcin
(generalmente taquicardia ventricular que puede lle-var a Es producido por la ingestin de fenotiazinas. Se presen-ta
Torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de los con compromiso de conciencia progresivo que puede llegar Tracto gastrointestinal
reflejos larngeos con posible broncoaspiracin, de-presin del hasta el coma, signos extrapiramidales, rigidez, fiebre,
sistema nervioso, agitacin, signos extrapira-midales, crisis sudoracin, taquicardia, hipotensin o hiperten-sin Tratamiento
oculgiras, tendencia al opisttonos, hipe-rreflexia (disautonoma).
osteotendinosa y convulsiones. No inducir el vmito por el riesgo de producir bron-
Fisiopatologa coaspiracin o convulsiones.
Dosis txica Intubar y suministrar oxgeno.
Efecto antidopaminrgico en el sistema nervioso central. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg en solucin al 25% por
Variable segn la droga y la susceptibilidad individual. sonda.
Reacciones alrgicas, ictericia colstasica o hepatocelu-lar, Diagnstico diferencial En caso de convulsiones administrar diazepam (0.2 a 0.5
priapismo, retencin urinaria, agranulocitosis, eosi-nofilia, mg/kg). Si las convulsiones son incontrolables o re-curren,
fotosensibilidad y dermatitis de contacto. Hipertermia maligna considerar el uso de fenitona.
Encefalitis Si hay hipotensin, administrar lquidos intravenosos; si no
Tratamiento Ttanos responde se debe suministrar dopamina (2 a 5
Intoxicacin por estricnina mcg/kg/min).
Hacer lavado gstrico exhaustivo por sonda nasogstrica. Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventila-cin
No inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiem-tico y El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzo- mecnica y PEEP.
riesgo alto de broncoaspiracin). diacepina (midazolam) en dosis nica mientras el paciente Suministrar lquidos parenterales.
Controlar estrictamente los signos vitales. recibe tratamiento hospitalario. Administrar Narcan (Naloxona). Est indicada en
Suministrar carbn activado 1 gr/Kg en solucin al 25% por la intoxicacin opioide aguda, manifestada por coma, de-
sonda nasogstrica, en dosis repetidas cada 6 horas. presin respiratoria o hipotensin que no responda al
Suministrar lquidos parenterales (Hartman o solucin salina). tratamiento. Administrar 0,4-2 mg intravenoso directo;

si existe mejora, repetir cada 2 a 3 minutos hasta lo-grar el ANEXO 6. INTOXICACIN POR HIERRO ANEXO 7. INTOXICACIN POR METANOL Tratamiento
estado deseado. En neonatos se recomienda una dosis (ALCOHOL METLICO)
inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso. La naloxona no es Dosis txicas No administrar carbn activado ya que no impide de
efectiva oralmente pero puede ser admi-nistrada El metanol o alcohol metlico se obtiene como subpro-ducto manera significativa la absorcin de alcoholes; se ex-
subcutnea, intramuscular, intravenosa o en-dotraqueal. Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve. de la obtencin industrial de polmeros. Es un contaminante cepta la ingestin de thinner para impedir la absor-cin
Luego de la administracin intravenosa, el antagonismo De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada. de los licores de fabricacin artesanal e ingrediente de cierto de sustancias coingestadas.
opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste aproximadamente Ms de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave. tipo de solventes industriales, prin-cipalmente los thinneres Administrar cido folnico ya que favorece la con-versin de
de 1 hora. que pueden llegar a contener hasta un 30% de metanol (300 cido frmico a CO2 y agua, en dosis de 1 mg/Kg va oral.
Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada mg/ml). El metanol es un producto altamente txico capaz de Oclusin ocular bilateral.
presentacin Farmacutica, se divide la cantidad total de hierro producir acidosis metablica, ceguera y muerte. El tratamiento especfico es el ETANOL el cual est di-rigido
del producto por 5 si es sulfato; por ejemplo, en la presentacin a evitar una degradacin del metanol hacia sus metabolitos
de sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como txicos.
resultado 65 mg de hierro elemental. Esta intoxicacin es una de Va de absorcin
las ms frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clnicas. La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad vein-te
La intoxicacin puede ocurrir por ingestin, inhalacin y por veces mayor por el etanol que por el metanol, meca-nismo que
Estado I: De 30 minutos a seis horas despus de la inges- aplicacin directa sobre la piel. impide la degradacin del metanol hacia sus metabolitos
tin, manifestada por sntomas gastrointestinales, nuseas, txicos. El etanol puede aplicarse por va in-travenosa o se
vmito, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal (dado por Mecanismo de accin puede dar por va oral. La concentracin de etanol en sangre
efectos corrosivos locales). El vmito es el indicador ms debe mantenerse en 100mg%.
sensible de ingestiones severas. El metanol se metaboliza en el hgado a formalde-hdo y
luego a cido frmico, que produce acidosis metablica. El suministro por va oral se inicia con 3 cc/kg de etanol al
Estado II: 6 a 24 horas post-ingesta, es llamada la fase latente o 30% (aguardiente). Continuar con 0.3cc/kg por hora de etanol
quiescente ya que el paciente permanece asintomtico. al 30%.
Estado III: 12 a 48 horas despus de la ingestin y se caracteriza
por una falla multiorgnica manifestada por recurrencia de he- El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72
morragia gastrointestinal, hematemesis, melenas y en ocasiones horas post-ingesta, si ha habido ingestin concomitante de
perforacin de vscera hueca, shock circulatorio con taquicar-dia, alcohol. La intoxicacin aguda causa: confusin, ataxia,
taquipnea, hipotensin y cianosis, disfuncin pulmonar con sndrome cefalea, malestar general, nuseas, vmito, dolor abdomi-nal y
de dificultad respiratoria o pulmn de shock, acidosis metablica y cambios visuales con visin borrosa progresiva. La acidemia,
coagulopata. La muerte es comn en esta fase. las convulsiones, la bradicardia y el coma son signos de mal
pronstico.
Estado IV: se presenta de 2 a 4 das posteriores a la ingesta y
se manifiesta por hepatotoxicidad. Las secuelas ms comunes son la neuropata ptica, la
ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo,
Estado V: en ste son evidentes las secuelas dadas por es- encefalopata txica y polineuropata. En el examen del
tenosis esofgica o sndrome pilrico. paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar pa-
piledema, hiperemia del disco ptico o de la retina. La
Tratamiento ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye el
diagnstico.
No usar carbn activado, ya que ste no absorbe el hie-rro
e impide la evaluacin endoscpica. En los nios es frecuente la hipoglicemia por lo que se de-ben
Suministrar lquidos parenterales para corregir la acidosis. realizar dextrometer frecuentes.

ANEXO 8. INTOXICACIN POR ALCOHOL ANEXO 9. INTOXICACIN POR FLUORA- Tratamiento ANEXO 10. INTOXICACIN POR HIDRO-
ETLICO CETATO DE SODIO CARBUROS
1. Suministrar oxgeno.
Mecanismo de accin A pesar de que es un rodenticida prohibido en el pas debido a 2. No se recomienda la induccin del vmito por el riesgo La ingestin de destilados del petrleo como el kerosene y la
su alta toxicidad, an contina expendindo-se ilegalmente en de convulsiones. gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad, presen-tan
El etanol es depresor del sistema nervioso por accin en los algunas tiendas y farmacias. El nom-bre que se le ha dado es 3. Administrar carbn activado 1 gr/kg de peso. Para cal- mayor riesgo de producir neumona qumica, neuma-tocele,
canales de cloro del GABA e hipoglicemiante, ya que es un Matarratas Guayaquil, en las presentaciones lquido o slido cular el volumen de agua a emplear como solvente, se hipoxia y alteracin pulmonar crnica, con pobre absorcin
potente inhibidor de la glucogenlisis a nivel heptico. (granulado). Sin embar-go, en algunas regiones del pas se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn. gastrointestinal y no causan importante toxici-dad sistmica.
puede conseguir una presentacin en sobres con peletizado, Este procedimiento permite obtener una suspensin al Mientras que los hidrocarburos aromticos y halogenados,
Va de absorcin que corresponde a un superanticoagulante debidamente 25% que se debe pasar por la sonda orogstrica. producen depresin del Sistema Nervioso Central, depresin
registrado y que no debe confundirse con el matarratas 4. Suministrar etanol de la misma forma que para la in- respiratoria, arritmias, alteraciones gas-trointestinales,
Presenta buena absorcin por va drmica (fricciones de guayaquil a base de fluoracetato de sodio. toxicacin con metanol. Para la va oral, iniciar con 3 cc/ convulsiones y coma.
alcohol), gastrointestinal e inhalatoria. kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y
continuar con 0.3cc/kg por hora de etanol al 30%. La inhalacin de algunos hidrocarburos puede causar muerte
Tratamiento Va de absorcin 5. Manejar las convulsiones con diazepam 0,2-0,5 mg/kg sbita, encefalopata, nefrotoxicidad, hepatotoxi-cidad,
y repetir cada 5 minutos si es necesario. alteraciones cido-bsicas y rabdomiolisis.
Si el paciente est inconsciente intubar. Tracto gastrointestinal o inhalatoria. 6. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas.
Colocar al paciente en trendelemburg y decbito lateral Vas de absorcin
izquierdo. Mecanismo de accin
Realizar lavado gstrico con solucin salina, espe-cialmente si Ingestin
no han transcurrido 60 minutos luego de la ingesta. El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar Inhalacin
Suministrar oxgeno. fluoracetil CoA. Este compuesto se une al oxalocetato for- Cutnea
La administracin de glucosa debe estar precedida de la mando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo de
administracin de tiamina 100 mg intravenosa lenta o Krebs causando deplecin energtica y muerte. El inicio de la Mecanismos de accin
intramuscular cada 6 horas, si no se dispone de tiami-na, sintomatologa es abrupto pudindose presentar en un periodo
colocar SSN o lactato rieager. variable entre 30 minutos y 20 horas. Irritativo tracto gastrointestinal, drmico y ocular.
Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60 Qumico: neumonitis intersticial, principalmente aque-llos con
mg%, administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0,5 gr/kg). Dosis letal baja viscosidad como gasolina, kerosene, pe-trleo, entre
Manejar las convulsiones con diazepam 0,2-0,5 mg/kg y otros.
repetir cada 5 minutos si es necesario. La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso. Depresor del Sistema Nervioso Central.
Dosis txica
Se presenta sialorrea, nuseas, vmito, diarrea, hipoten-sin,
acidosis metablica, falla renal, agitacin, confusin, Aspiracin directa 2.5 cc pueden producir neumo-nitis
convulsiones, coma, depresin respiratoria, edema pulmo-nar qumica.
y arritmias cardacas. Ocasionalmente se pueden ob-servar Ingestin: variable.
contracciones musculares involuntarias de predomi-nio facial
y espasmo carpopedal. Manifestaciones clnicas
En el electrocardiograma se puede encontrar prolonga-cin Si existi aspiracin pulmonar se presenta tos, sndrome de
del intervalo QTc, cambios en el segmento ST-T y dificultad respiratoria, cianosis, vmito, taquipnea, roncus
anormalidades de la onda T, taquicardia ventricular y y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicu-
fibrilacin. lar y edema pulmonar.

En ingestiones causa nuseas y vmito, ocasionalmente con ANEXO 11. INTOXICACIN POR ANTIDE- No se recomienda induccin del vmito por riesgo de ANEXO 12. INTOXICACIN POR PARAQUAT
gastroenteritis hemorrgica. Algunos compuestos pueden ser PRESIVOS TRICCLICOS convulsiones y broncoaspiracin.
absorbidos y producir toxicidad sistmica y manifestarse con En este caso en particular suministrar el catrtico antes del Custico severo, herbicida no selectivo, de contacto, acta
confusin, ataxia, letargia, cefalea, que pueden evolucionar Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la carbn activado debido a que la disminucin del pe- sobre las hojas de las plantas verdes. Los nombres comer-
hasta coma, convulsiones, compro-miso heptico, renal y butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). La dosis ristaltismo puede propiciar una obstruccin intestinal. ciales ms utilizados en Colombia son: Gramoxone, Gra-
arritmias cardacas por sensibili-zacin miocrdica como el txica afecta principalmente el Sistema Nervioso Central y Suministrar manitol va oral, segn las dosis indicadas; si mafin, Gramuron, Pillarxon y Proxone , entre otros.
alcanfor, fenol, compuestos halogenados o aromticos. cardiovascular. Tienen efecto anticolinrgico, inhiben la en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado, se
recaptacin de catecolaminas, tienen efecto blo-queador alfa debe repetir una dosis adicional de catrtico. Va de absorcin
1-adrenrgico perifrico e inhibidor de cana-les de sodio en el Si el paciente est consciente: realizar lavado gstrico con
El contacto ocular o drmico produce irritacin local, que- miocardio. SSN por personal experto, preferiblemente con car-bn La absorcin se da por va oral y drmica. El pico plasm-tico
maduras o dao corneal. activado. se presenta a las 2 horas postingesta. La vida media es de 5
Dosis txica En caso de agitacin, sedar con benzodiazepinas, no aplicar das.
Tratamiento antipsicticos como el haloperidol por el ries-go de
De 10-20 mg/kg de peso. aumentar toxicidad cardaca y disminuir el um-bral Manifestaciones clnicas
1. Suministrar oxgeno y asistencia ventilatoria si es necesario. Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso. convulsivo.
2. No inducir el vmito. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipoten-sin Las manifestaciones clnicas son de tres tipos y en forma
3. No realizar lavado gstrico por el riesgo de neumo- Manifestaciones clnicas refractaria a lquidos, se debe administrar bicar-bonato de aislada o simultnea:
nitis qumica. sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y
4. No administrar carbn activado. Los sntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la inges-tin, repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%, 20
5. Manejar convulsiones son diazepam 0,2-0,5 mg/kg y pero pueden ser ms tardos debido a que el efecto antico- sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg). mg/kg, asintomtico o slo efectos en el tracto gastrointes-
repetir cada 5 minutos si es necesario. linrgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorcin. Se presenta 8. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milise- tinal como diarrea, ulceraciones en mucosa oral, vmito,
estado de conciencia variable, desde agitacin, delirio y depre- gundos, administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20 dolor orofarngeo, retroesternal, epigstrico, disfagia, sia-
sin, que puede llegar hasta el coma. As mismo, hipertensin o ml de solucin al 20%) diluidos en 100cc de solucin lorrea, hemorragia digestiva.
hipotensin (siendo esta ltima ms grave) taquicardia, hiperter- salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada
mia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardacas de predomi-nio 6 horas hasta que el QTc este normal. Fase hepatorrenal: 10- 20 ml al 20% o 20-40 mg/
ventricular, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria y 9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pue- kg. Usualmente el paciente muere a los 5 das o a
convulsiones por disminucin del umbral convulsivo. den desencadenar convulsiones. la semana. Se caracteriza por ulceraciones esofgi-
10. No utilizar antiarrtmicos del grupo I, tales como lido- cas o gstricas, necrosis tubular renal aguda, dao
El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivacin DI cana y fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad. heptico, dao en el miocardio y en el sistema ms-
(desviando el eje hacia la derecha), onda R>3mm en avR, QRS culo esqueltico.
mayor de 100 milisegundos, relacin R/S en avR > 0.7. Tambin
se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongacin del interva- Pulmonar: ingesta de ms de 20 ml al 20% o ms 40 mg/
lo PR, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del Kg. La lesin pulmonar que se caracteriza por dos fases:
segmento QTc. Si en las primeras 6 horas no hay cambios elec- la primera en la que hay prdida de clulas alveolares
trocardiogrficos disminuye el riesgo. Si hay cambios en el EKG tipo I y II, prdida del surfactante, infiltrado de clu-
inicial, vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardaco las inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay
contino y repetir el EKG cada 4 horas. proliferacin de fibroblastos y depsito de colgeno en
intersticio y espacio alveolar.
Tratamiento
Ingesta masiva: cuando hay ingesta de ms de 55 mg/
Realizar ABC. Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por
Hacer monitoreo cardaco si hay cambios electro- falla multisistmica, shock o destruccin del tracto gas-
cardiogrficos. trointestinal.

Tratamiento LECTURAS RECOMENDADAS
Se le ofrece al paciente que ingiera por va oral una dilu- Piola JC. Rosario, tratamiento general del pa-ciente Zoppellari R, Brunaldi V, Righini F, Mantovani, Avato
cin de solucin salina de 200 ml ms un frasco de Tierra intoxicado. Servicio de Toxicologa del Sa-natorio de FM, Zatelli R. Evaluation of the effective-ness of
de Fuller (60 g), 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. Si no hay Nios. hemoperfusion in Paraquat poisoning: a Clinical
disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbn case.
activado a 1-2 g/Kg al 25 %. OPS, MINSAL, RITA 2001, protocolos de aten-cin
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Intoxicaciones 644644
Anafilaxia
Yury Forln Bustos INTRODUCCIN d. Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias, bron- produce una respuesta sobre los basfilos y mastocitos. s-tos
Martnez, MD coespasmo, estridor, disminucin del PEF, hipoxemia. liberan sustancian inflamatorias tales como histamina,
Especialista en Medicina La anafilaxia es una reaccin sistmica de hipersensibilidad que se desarrolla rpidamente y Hipotensin o sintomatologa asociada (hipotona, leucotrienos y otros mediadores.
de Emergencias; que puede llegar a ser severa y hasta producir la muerte. Su aparicin se asocia, en la mayora colapso, sncope o incontinencia).
Jefe Dpto. Medicina de de los casos, a cambios en las mucosas y la piel. Puede comprometer la va area, la ventilacin Sntomas gastrointestinales persistentes (dolor ab-dominal La histamina constituye uno de los principales mediado-res
Emergencias, y la circulacin. Ciertos grupos de personas presentan mayor riesgo de de-sarrollar una tipo clico, emesis). liberados; acta a travs de los receptores H1 y H2,
Universidad del Rosario. reaccin anafilctica, como es el caso de los pacientes asmticos. produciendo aumento de la permeabilidad vascular, vaso-
Reduccin de la tensin arterial despus (minutos a ho-ras) de dilatacin y contraccin de las musculaturas lisas bron-quial,
Sandy Marcela Pinzn El riesgo que una persona tiene de sufrir una reaccin anafilctica a lo largo de su vida va del 1 la exposicin a un alrgeno conocido para el paciente: intestinal y uterina, lo cual explica gran parte de las
Vargas al 3 %. La tasa de ocurrencia anual est entre 21 y 30 por cada 100.000 personas al ao, con manifestaciones clnicas (como rash, sibilancias, urti-caria,
Residente de Medicina una tasa de fatalidad del 0,65%. Hasta en el 65% de los casos es posible identi-ficar el agente Bebs y nios: presin arterial sistlica baja (para la edad) diarrea, hipotensin).
de Emergencias, alergnico. o una disminucin mayor al 30% de la pre-sin arterial
Universidad Javeriana. sistlica. La fisiopatologa de la reacciones anafilactoides por me-dios
Este tipo de reacciones puede ser causada por cualquier tipo de sustancia, incluyendo los Adultos: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o de contraste se producen por una desgranulacin mas-tocitaria
medicamentos. En los casos fatales, el tiempo entre la exposicin al alrgeno y el paro cardiaco diminucin del 30% de presin sistlica basal. directa, aparentemente sin mediacin inmune. Otras
estuvo entre 10 y 35 minutos. reacciones secundarias al uso de aspirina y AINE se
Aunque la mayor parte de los pacientes cursan con sn-tomas encuentran mediadas por anormalidades del metabolismo del
El personal de atencin prehospitalaria debe tener definido su protocolo de manejo para cutneos, hasta un 20% de las presentaciones son atpicas, sin cido araquidnico.
pacientes con reacciones anafilcticas, ya que estas pueden presentarse incluso como con- sntomas cutneos o slo con hipotensin.
secuencia de las intervenciones que se realizan a pacientes atendidos por otras patologas.
FACTORES DE RIESGO PARA ANAFILAXIA Tabla 1 Causas generales de reacciones anafilcticas
SEVERA O FATAL y anafilactoides
El tratamiento de eleccin es la adrenalina intramuscular, que debe administrarse pre-cozmente.
Muchos de los pacientes que se presentan a los servicios de urgencias con un episodio de ANAFILCTICAS ANAFILACTOIDES
reaccin anafilctica aguda no reciben el tratamiento adecuado, ni de manera oportuna, por que Los factores que incrementan el riesgo de anafilaxia severa o
no se sospecha de este cuadro o por que este no es diferenciado de otras patologas que poseen fatal son: asma, enfermedades respiratorias crnicas, Medicamentos (antibiticos) Transfusiones
algunas caractersticas similares. enfermedades cardiovasculares, mastocitosis y enfermedades

Picaduras de insectos AINE, aspirina
atpicas severas. Tambin son factores medicamentos como
CRITERIOS DIAGNSTICOS los betabloqueadores, inhibidores de la angiotensina (IECA), Alimentos Frio, calor
antiinflamatorios no este-roideos (AINE), agentes
quimioteraputicos y medios de contraste. El ejercicio fsico, Ltex Ejercicio
Se considera que la anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los siguien-tes
tres criterios: la ingesta de etanol, la fiebre, el estrs, algunas emociones y el Corticosteroides Luz solar
estado premens-trual en las mujeres tambin pueden
desencadenar res-puestas anafilcticas. Anestsicos locales Opiceos
Inicio agudo de una enfermedad (minutos a horas) con compromiso de piel, mucosas
ambas (urticaria generalizada, picazn o enrojecimiento, edema de labios lengua vula) Vacunas, sueros heterlogos
y al menos uno de los siguientes sntomas:
Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, flujo pico La prevalencia de cada uno de los factores de riesgo vara en
espiratorio (Peak Expiratory Flow, PEF) disminuido, hipoxemia). funcin de la edad; los alimentos son la causa ms importante Respuesta bifsica
Disminucin de la presin o sntomas asociados de disfuncin orgnica, como hi-potona, en infantes y los frmacos, la ms frecuente en adultos.
colapso o sncope. Entre el 1 y el 20% de los pacientes puede presentar un
FISIOPATOLOGA segundo episodio de anafilaxia, ms frecuente en las primeras
Dos o ms de los siguientes sntomas, que ocurren rpidamente (de minutos a horas) despus 8 horas de la reaccin inicial, pero que puede aparecer incluso
de la exposicin a un alrgeno probable: La reaccin anafilctica se produce al liberarse en el to-rrente hasta 72 despus. Ningn paciente con reaccin anafilctica,
Compromiso de piel y mucosas (urticaria generalizada, picazn, edema de labios - lengua - vula). sanguneo el antgeno que reacciona con la IgE y aunque responda bien al manejo
647 Guas Clnicas

prehospitalario, debe dejar de ser transportado a obser-vacin CHOQUE ANAFILCTICO refractario, deterioro del estado de conciencia, edema
hospitalaria. Tabla 3 Diagnsticos diferenciales pulmonar y bronco-obstruccin severa.
Urticaria/Angioedema Sndromes neurolgicos
Es un choque predominantemente distributivo en el que los
SINTOMATOLOGA dos eventos fisiopatolgicos ms importantes son la El paciente con compromiso de la va area por anafilaxia
Urticaria idioptica Epilepsia vasodilatacin y el aumento marcado de la per-meabilidad debe ser considerado con alto riesgo de dificultad para in-
Las manifestaciones clnicas de las reacciones anafilcticas Dficit de C1 inhibidor hereditario Accidente cerebrovascular tubacin. Por lo tanto, debe prepararse dispositivos y me-
vascular, lo que puede llevar a una prdida de hasta la mitad
o adquirido
presentan gran variabilidad y, en general, pueden ser poco Angioedema por IECA Otras causas de shock del volumen intravascular en los pri-meros 10 minutos. didas alternativas para el caso de que el intento de intuba-cin
especficas. El compromiso de al menos dos sistemas au- sea fallido.
menta la sospecha y da pautas para iniciar el manejo. Enfermedades que estimulan Sptico, cardiognico, hemorrgico
edema de la va respiratoria alta
Distrs respiratorio agudo Adems de la disminucin de la precarga, el choque puede Debe tenerse a la mano tubos de dimetro pequeo (6,5 6)
Reacciones distnicas por asociarse a disfuncin miocrdica, bradicrdica e incluso a ya que el edema puede comprometer el di-metro de la glotis
metoclopramida, proclorperazina Asma aumento de las resistencias pulmonares. Por esto, se considera y hacer imposible el paso de tubos de tamao normal para la
Tabla 2 Signos y sntomas en reacciones anafilcticas o antihistamnicos Embolismo pulmonar agudo
que puede presentar patrones de choque hipovolmico, edad y talla del paciente. El uso de relajantes y sedantes puede
Reflujo esofgico agudo Crisis de pnico
SISTEMAS SIGNOS Y SNTOMAS Globo histrico cardiognico y obstructivo que deben ser tenidos en cuenta generar colapso de la va area y llevar a una situacin en la
Sindromes que cursan con Laringoespasmo ante la persistencia del cuadro. que el paciente no puede ser intubado ni ventilado. Por lo
Piel y mucosas Prurito, eritema, ronchas, bulas, eritema o flushing Disfuncin de cuerdas vocales tanto, el per-sonal debe estar en capacidad de hacer una
hormigueo, calor, edema
Carcinoide Miscelnea
cricotiro-toma quirrgica. El uso de dispositivos extraglticos
periorbitario, inyeccin conjuntivas,
inflamacin conjuntivas, lagrimeo Post-menopusico Los ejes fundamentales para el manejo de paciente en este (mascara larngea, combitubo, tubo larngeo) pueden ser
Inducido por alcohol Reacciones vasovagales tipo de reaccin son: ineficaces, ya que el edema puede comprometer el orificio
Va area y respiratoria Congestin nasal, rinorrea, Carcimona medular de tiroides Escombroidosis
gltico y se requerirn medidas que permitan insertar un tubo
disnea, disfona, estridor larngeo, VIPomas Sndrome del restaurante chino
sialorrea, edema (lengua, labios, Sindrome del hombre rojo Sulfitos Asegurar la permeabilidad de la va area. en la trquea (como bujas, estiletes luminosos, intubacin
supragltico, gltico), tos, Enfermedad del suero Tratar la inestabilidad hemodinmica. retrograda, cricotirotoma). La laringoscopia a paciente
sibilancias, cianosis, uso de Feocromocitoma despierto, con uso de sedan-tes a bajas dosis y anestsico
Sndrome de hiperpermeabilidad
Detener y revertir del proceso etiolgico.
msculos accesorios
capilar generalizado
local, pueden permitir la valoracin de la va area para
Cardiovasculares Taquicardia, hipotensin, 1. Asegurar la permeabilidad de la va area: determinar el tipo de abordaje a realizar.
sncope, lipotimia, dolor torcico,
palpitaciones, arrtmicas,
cambios electrocardiogrficos TRATAMIENTO Todo paciente con reaccin anafilctica debe recibir aporte de
oxgeno suplementario, idealmente con dis-positivos que
Gastrointestinales Disfagia dolor abdominal, diarrea, La anafilaxia es una emergencia mdica que requiere una administren un alta fraccin inspiratoria de oxgeno (mscara En casos de broncoespasmo severo se aconseja el uso de beta
nauseas, emesis adrenrgicos inhalados en dosis repetidas.
prontaevaluacinymanejo.Sedeberetirarinmediatamenteal de no reinhalacin con reservorio de oxgeno).
Neurolgico Agitacin, ansiedad, depresin del paciente del factor desencadenante y realizar una rpida
estado de conciencia, convulsiones, evaluacin del estado circulatorio, respiratorio y neuro-lgico, 2. Tratamiento de la inestabilidad hemodinmica
cefalea, visin borrosa para establecer medidas de soporte y reanimacin inmediatas. Se debe hacer una evaluacin continua de la permeabi-lidad
La aplicacin de epinefrina por va intramus-cular en la cara de la va area, ya que existe un riesgo incremen-tado de El medicamento inicial de eleccin es la adrenalina, un
anterolateral del muslo es la medida farma-colgica inicial a obstruccin por edema. Incluso ante la presen-cia de signos vasoconstrictor adrenrgico alfa 1 potente. Sus propieda-des
Diagnsticos diferenciales elegir. sutiles de obstruccin (disfona, ronquera) debe darse inicio a en la anafilaxis incluyen un efecto inotrpico y cro-notrpico
un manejo farmacolgico con adre-nalina, mientras se mediado por los receptores beta-1 adrenrgico, que aumentan
Algunas de las enfermedades o eventos que pueden pa-recerse En caso de paro cardiorespiratorio, el tratamiento est ba-sado preparan los dispositivos necesarios para acceder de forma la fuerza y la velocidad de las contraccio-nes cardacas, lo que
a un reaccin anafilctica son: crisis asmtica, sncope, crisis en el soporte vital bsico y avanzado. Segn la opi-nin de invasiva e inmediata a la va a-rea (cuando no hay respuesta mejora el retorno venoso y la resis-tencia vascular perifrica.
de ansiedad o pnico, urticaria aguda generalizada, cuerpo expertos se debe considerar el uso de volmenes de a la adrenalina). Adems del compromiso directo de la va La disminucin de la liberacin de mediadores inflamatorios,
extrao en va area, infarto agu-do de miocardio, cristaloides mas altos (hasta 8 litros) y dosis crecientes de area superior, el ma-nejo avanzado de la va area en este la broncodilatacin y alivio de la urticaria se produce por el
tromboembolismo pulmonar, convul-sin y shock. adrenalina (1 a 3 mg bolo, 3 a 5 mg bolo, 4 a 10 mcg/min en tipo de pacientes debe tener en cuenta complicaciones tales efecto en los receptores beta 2 (Tabla 4).
infusin) y asegurar rpidamente la va area. como choque
Anafilaxia 648648 649649 Guas Clnicas

como son la produccin de arritmias (taquicardia sinusal, Beta-2 agonistas: se extrapolan a partir de su uso en el asma
Tabla 4 Efectos de la adrenalina auricular y ventricular) isquemia, dolor torcico, cefalea in- aguda. Los beta-2 agonistas selectivos como el salbutamol
tensa, sangrado intracerebral, hipertensin severa y otros. (albuterol) se utilizan a veces para aliviar las sibilancias,
Agonista sobre receptores Aumenta vasoconstriccin y
tos y disnea que no mejora con la admi-nistracin de
1 adrenrgicos resistencia vascular perifrica
Disminuye el edema mucoso El glucagn puede ser usado ante una respuesta pobre a la epinefrina.
adrenalina, sobre todo en pacientes que reciben previa-mente
Agonista sobre receptores Efecto inotropo y cronotropo positivo beta-bloqueadores. Antihistamnico H2: administrado en combinacin con un
1 adrenrgicos
antihistamnico H1, disminuye la cefalea y otros sntomas.
Agonista sobre receptores Incrementa la broncodilatacin 3. Detencin del proceso etiolgico Sin embargo, los antihistamnicos H2 se re-comiendan
2 adrenrgicos Disminuye liberacin de slo en unas pocas guas. Con la adminis-tracin
medidores de inflamacin de
Es fundamental alejar al paciente del alrgeno que desenca- intravenosa rpida de cimetidina se ha infor-mado
mastocitos y basfitos
den la respuesta, lo que implica acciones como suspender el aumento de la hipotensin. No hay evidencia de ensayos
medicamento causante, la ingesta del alimento, retirar el controlados que apoyen su uso en anafilaxis.
La adrenalina o epinefrina debe ser administrada a todo tipo aguijn de la piel.
de paciente con compromiso sistmico. La dosis intramuscu- Glucagn: Es un polipptido con efectos inotrpicos y
lar es de 0,01 mg/kg de una solucin de 1:1.000 (1 mg/ml), MANEJO FARMACOLGICO DE SEGUNDA cronotrpicos, que puede ser necesario en pacientes que
mximo 0,5 mg en adultos (0,3 mg en nios). Dependiendo de LNEA toman betabloqueadores, que tienen hipotensin y
la severidad del episodio y la respuesta a la inyeccin ini-cial, bradicardia y que no responden de forma ptima a la
la dosis puede repetirse cada 5 15 minutos. La mayora de La evidencia existente para el uso de medicamentos de segun- epinefrina. Se administra a dosis de 1 2 mg IV o IM.
los pacientes responden a una o dos dosis. da lnea se extrapola principalmente de sus usos en otras pa-
tologas como la urticaria (antihistamnicos) o el asma aguda
Si el choque es inminente, o ya se ha desarrollado, la epi- (beta-2 agonistas adrenrgicos y glucocorticoides). MANEJO DE CHOQUE ANAFILCTICO
nefrina debe administrarse por infusin intravenosa lenta,
ajustando la dosis de acuerdo a la monitorizacin. Las do-sis Antihistamnicos: en la anafilaxia, los antihistam-nicos H1 Shock anafilctico
por va intravenosa son de 0.1 mg en bolo lento y dilui-do; las alivian la picazn, enrojecimiento, urti-caria, angioedema,
Monitorizacin, O2, Acceso
soluciones para la administracin son 1:10,000 [0,1 mg/ml] o sntomas oculares y nasales. En una revisin sistemtica venoso, bolo de Cristaloides 2-4lts
1:100.000 [0,01 mg/ml]). En caso de persistencia se puede Cochrane, no se encontr evidencia de alta calidad que
Adrenalina 0.3 0.5mg IM cada 10 a 20 min
iniciar infusin de adrenalina a un a dosis de 1 a 4 mcg/min. apoye su uso, debido a su lento inicio de accin. Hay
Pueden asociarse otros vasopresores en infusin posibles efectos no-civos sobre el sistema nervioso central Respuesta clnica Antihistamnicos,
adecuada corticoides, B2 inhalados
(noradrenalina, dopamina, vasopresina) en caso de que el (somnolencia y alteracin cognitiva causada por
choque sea refractario. antihistamnicos de primera generacin). En la literatura Si No
internacio-nal se aconseja el uso de 25 a 50 mg de difenhi- Continuar vigilancia, Adrenalina 0.1mg IV (1:10.000)
En la actualidad se acepta el uso de dispositivos auto-inyecto- dramina; sin embargo, en Colombia contamos con hemodinmica y respiratoria + bolo de cristaloides
res precargados con dosis de 0,15 a 0,3 mg de adrenalina, co- Clemastina 2 mg IV o IM.
nocidos como Epi-Pen, por parte de personal de salud pre-
hospitlario y por las personas con antecedentes de anafilaxia. Considere glucagn si hay uso
Corticosteroides: desactivan la transcripcin de genes que Shock persistente previo de b-bloqueadores
No debe olvidarse la necesidad de reposicin rpida de l- codifican para protenas activadas proinflamato-rias. Se Repita dosis de adrenalina IV
quidos con bolos de cristaloides de 20 a 40 ml/kg, dado el o inicie infusin 14 ug / min
han usado para aliviar los sntomas en anafi-laxias
compromiso distributivo del paciente. prolongadas, pero su inicio de la accin es de varias horas.
Shock persistente
Se ha usado hidrocortisona 100 a 300 mg IV,
Se debe estar atento a posibles complicaciones de la adrena- Considere noradrenalina,
metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV prednisolona a dosis vasopresina
lina (que no son contraindicaciones en el caso de choque) de 0,5 mg/kg VO.
Anafilaxia 650650 651651 Guas Clnicas

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EN SITUACIONES
DE CONFLICTO
Misin Mdica
Piedad Tatiana Flrez INTRODUCCIN necesarios para asegurar su pleno desarrollo social, mien-tras Misin Mdica se da no por la naturaleza misma del perso-
Aranda, MD que el DIH estipula normas especficas que aplican solo en nal, infraestructuras o medios de transporte sanitarios, sino
Especialista en Epidemiologa; Los conflictos armados internacionales e internos y otras situaciones de violencia se han tiempos de conflicto armado. por la necesidad imperante de poder brindar atencin mdica
Experta en Salud y Conflicto convertido en un problema de salud pblica en el mundo, en trminos de morbimortali-dad, limitando y previniendo el sufrimiento de la poblacin.
Armado; deterioro de la calidad de vida y dificultad para el acceso a los servicios sanitarios. Los heridos Para el caso colombiano, en conflicto armado interno, el DIH
Responsable del Programa de y enfermos vctimas de estos eventos deben recibir cuidados de salud; este es el principio Durante las diferentes situaciones de conflicto o de otras situa-
tiene normas que protegen a los combatientes heridos o
Misin Mdica para Amrica bsico de donde emerge la proteccin a la Misin Mdica. ciones de violencia es muy difcil abordar al infractor, por lo cual
enfermos, personas privadas de la libertad, poblacin civil y
Latina, Comit Internacional sus bienes, personal religioso y personal sanitario. se hace necesario que el personal sanitario adopte medidas que
de la Cruz Roja. Si bien en cualquier escenario el personal, infraestructuras y los medios de trasporte sanitario de- disminuyan su vulnerabilidad, basados nica y exclusivamente en
beran ser respetados, para poder realizar la atencin de los heridos y enfermos, esto no es tan fcil La proteccin que confiere el DIH a la poblacin civil es un ins- comportamientos enmarcados en el ejercicio de su profesin.
en situaciones de conflicto o en otras situaciones de violencia. Por tanto, el personal sanitario debe trumento til en el desarrollo del conflicto armado, pero no es un
conocer sus deberes, derechos y medidas de autoproteccin, para as disminuir su vulnerabilidad. escudo que proteja contra los efectos fsicos del conflicto. Es nece- Elementos de la Misin Mdica
sario incrementar los mecanismos de proteccin con acciones que
A lo largo de los aos, en diferentes lugares, como en el caso de Ruanda, Bosnia-Herzegovina, permitan reducir la vulnerabilidad de las personas, los recursos y los Son considerados como parte integral de la Misin Medica el
Kosovo, Sierra Leona, Timor Oriental y Chechenia, hubo clara evidencia de ataques delibe- procesos frente a la amenaza de la confrontacin armada. conjunto de: personas, unidades (instalaciones), medios de
rados contra personal e instalaciones sanitarias. Actualmente se viven problemas similares en transporte, equipos y materiales y actividades; ya sean
Colombia, Sudn y Afganistn, entre otros, lugares en donde la dinmica del conflicto ha QUE ES LA MISIN MDICA? transitorios o permanentes, civiles o militares, fijos o mvi-
llegado a disminuir el acceso a los servicios sanitarios. Se presentan asesinatos del personal les, cuya destinacin es exclusiva y necesaria para la admi-
sanitario y/o de los pacientes, retencin del personal, robo de medicamentos y amenazas. Para el contexto colombiano, la Misin Mdica est definida nistracin, el funcionamiento y la prestacin de servicios
como Conjunto de bienes, instalaciones, instituciones, trans- medico-asistenciales, en las reas de promocin y preven-
La situacin se torna ms complicada el aquellos lugares donde existen otras situaciones de porte terrestre, areo, fluvial y martimo, equipos y materiales cin, atencin y rehabilitacin a las personas afectadas, a
violencia, no claramente tipificadas y en las cuales no hay un conocimiento claro de los necesarios para llevar a cabo las actividades propias de la pres- causa o con ocasin de un conflicto armado.
infractores y de la posicin de los estados frente a estos hechos. Esta situacin se agrava por el tacin de servicios de salud, tales como asistencia sanitaria, sa-
desconocimiento del personal sanitario en torno a sus deberes, derechos y medidas de lud preventiva, educacin en salud, administracin y apoyo en la Personal sanitario: Son todas las personas profesionales de
autoproteccin, con lo que aumenta su vulnerabilidad frente a un riesgo latente. prestacin de los servicios de salud, atencin prehospitalaria, la salud y otras disciplinas, con vinculacin laboral civil,
hospitalaria y extramural, as como el personal profesional de la que ejercen funciones sanitarias en el marco de la misin
La violencia, en todas sus modalidades, ha sido el comn denominador de Colombia en las salud y otras disciplinas, que ejercen funciones sanitarias, en el humanitaria, en situaciones o zonas de conflicto armado u
ltimas dcadas. Ha aumentado la intensidad de las manifestaciones del conflicto, adems de la marco de la misin humanitaria en situaciones o zonas de otras situaciones de violencia que afecten la seguridad
extensin cuantitativa y geogrfica de los actores armados. conflicto armado u otras situaciones de violencia que afecten la pblica, desastres naturales y otras calamidades.
seguridad pblica, desastres naturales y otras calamidades.
La violencia es una epidemia que actualmente constituye el principal problema de salud pblica en Medios de transporte sanitarios: Son todos los transportes
el pas y en el mundo, en trminos de mortalidad, morbilidad, deterioro de la calidad de vida y Qu se busca con el concepto de Misin Mdica? terrestres, areos, fluviales y martimos destinados exclusi-
enormes costos para la sociedad y el sector salud. Otros efectos del conflicto sobre el sector salud lo vamente al transporte de heridos o enfermos, del personal
constituyen las situaciones que generan riesgo para las personas, instalaciones, bienes y servicios. Reforzar el principio bsico de proteccin a los heridos y en- sanitario y del equipo o material sanitario.
fermos en el conflicto armado u otras situaciones de violencia.
El Derecho Internacional Humanitario (DIH) se define como las leyes de la guerra que aplican Unidades sanitarias: Son los establecimientos organizados para
cuando un Estado debe enfrentar situaciones de conflicto armado, ya sea internacional (entre Por qu proteger a la Misin Mdica? el desarrollo de actividades sanitarias. La expresin compren-de,
dos o ms Estados), o no internacional o interno (entre las fuerzas armadas del Estado y grupos entre otros, los centros y puestos de salud, los hospitales (de
disidentes o al margen de la ley). Sus principales funciones son proteger a las vctimas y bienes En situaciones de conflicto y otras situaciones de violencia o cualquier nivel de atencin) y otras unidades similares, los
afectados por el conflicto y, en segundo lugar, limitar los medios y mtodos de la guerra. de calamidad, la Misin Mdica cobra un papel preponderante centros de transfusin de sangre, los centros e institutos de me-
para la mitigacin del sufrimiento de los enfermos y heridos. dicina preventiva y los depsitos de material sanitario y pro-
Es importante aclarar que el DIH es un instrumento diferente al de los Derechos Huma-nos; En donde estos deben recibir los cuidados sanitarios, que su ductos farmacuticos de esas unidades. Las unidades sanitarias
estos buscan garantizar a cada individuo, en todo tiempo, los derechos y libertades condicin de salud requiera. Por lo tanto, la proteccin a la pueden ser fijas o mviles, permanentes o temporales.
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Actividades sanitarias: Son la bsqueda, recogida, AMENAZA Las variables de la vulnerabilidad individual incluyen el conoci- Mitigacin
transporte, diagnstico, tratamiento (incluidos los primeros miento de la amenaza, la afectividad y la capacidad de accin.
auxilios) y rehabilitacin de los heridos y enfermos, as como La amenaza se puede definir como un peligro latente aso- La mitigacin se entiende como las acciones que se adoptan
la prevencin de las enfermedades y la administracin de las ciado a un fenmeno fsico de origen natural, tecnolgico o Conocimiento: El componente cognitivo se refiere a las previamente a la ocurrencia de un desastre, con el fin de
unidades y medios de trans-porte sanitario. provocado por el hombre, que puede manifestarse en un sitio creencias u opiniones sobre los hechos u objetos sociales y reducir la vulnerabilidad. Estas medidas deben contemplar la
especfico y en un tiempo determinado produciendo efectos culturales dispuestos en el entorno. La calificacin de la intervencin de las variables de la vulnerabilidad global,
adversos a las personas, los bienes y el medio am-biente. vulnerabilidad sobre el conocimiento individual se realiza social e individual. De esta forma se est abordando la re-
El conjunto de actividades de la Misin Mdica incluye, Situaciones de conflicto armado, como la que se presenta en teniendo en cuenta ciertos criterios: se determina vulne- duccin del riesgo de manera integral. Las personas pueden
adems de las ya mencionadas, el control de vectores, el Colombia, puede catalogarse como amenaza, as como el uso rabilidad baja cuando se conoce claramente la amenaza, media sufrir graves daos debido a la ocurrencia de fenmenos na-
programa de vacunacin, el control de fuentes de agua po- indiscriminado de artefactos explosivos que producen un cuando se tiene una idea vaga de la amenaza y alta cuando no turales, tecnolgicos o causados por el hombre.
table, el programa de zoonosis, la atencin extramural y, en efecto lesivo en las comunidades. se conoce la amenaza.
general, todo tipo de servicios humanitarios propios de la La mitigacin de los efectos que pueden ser producidos por el
asistencia en salud, entendiendo as la salud como un proceso Para analizar la amenaza se debe tener en cuenta el objeto de Afectividad: El componente afectivo da cuenta del sentimien- conflicto armado, se realiza especialmente mediante la adopcin
integral. anlisis, que hace referencia al lugar que se encuentra bajo to o emocin, positivo o negativo, que est ligado al objeto. de medidas preventivas, esta es una actividad altamente rentable
una amenaza. Se manifiesta por medio de sentimientos, preocupaciones y en zonas donde se experimentan eventos recurrentemente.
Deberes del Personal Sanitario sensaciones. La calificacin de la vulnerabilidad sobre la afec-
Para calificar la amenaza se tiene en cuenta la potencialidad tividad individual se realiza teniendo en cuenta los siguientes Por cada peso que se gaste adecuadamente en mitigacin antes
Atender humanamente a todas las vctimas sin distin-cin de ocurrencia del evento con cierto grado de severidad. criterios: se determina como vulnerabilidad baja cuando se que ocurra un evento, se ahorrarn enormes costos representa-dos
alguna, determinando la prioridad en la atencin rechaza la situacin, decide evacuar la zona o responder ante en prdidas que no se sucedieron. La mitigacin no es un gasto
nicamente con base en criterios mdicos. Evaluar la amenaza es pronosticar la ocurrencia de un fe- la amenaza, media cuando presenta incertidumbre para eva- sino una inversin, a largo plazo se recupera en dinero real y en
Abstenerse de participar en las hostilidades y en otras nmeno con base en el estudio de su mecanismo generador, el cuar el lugar o generar una respuesta y alta cuando se apega al vidas salvadas. La reduccin del riesgo frente a la amenaza
situaciones de violencia que afecten la seguridad pblica. monitoreo del sistema perturbador y el registro de even-tos en sitio bajo amenaza o la respuesta es indiferente. latente del conflicto armado, debe orientarse hacia la interven-
Actuar siempre de acuerdo con los principios ticos de su el tiempo. cin de las variables de la vulnerabilidad individual, es decir:
profesin. Accin: El componente de accin hace referencia a la pre-
Portar siempre sus documentos personales de identificacin e VULNERABILIDAD disposicin a responder o actuar de determinada manera, de Conocimiento: Se debe reforzar las acciones de formacin y
identificarse ante las autoridades de la fuerza pblica. mediar la liberacin de los mecanismos de inhibicin que capacitacin en zonas afectadas por la confrontacin ar-mada,
Evitar comentarios, acciones o actos hostiles que inter-fieran La vulnerabilidad es entendida como el factor de riesgo in- actan sobre dicha predisposicin. haciendo especial nfasis en la poblacin infantil y dems
con el ejercicio de la Misin Mdica. terno de un sujeto o sistema expuesto a una amenaza, co- grupos expuestos.
Abstenerse de dar uso indebido del emblema de la Mi-sin rrespondiente a su predisposicin intrnseca a ser afectado o a La calificacin de la vulnerabilidad sobre la accin individual
Mdica. ser susceptible de sufrir prdida. Es el grado estimado de dao se realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios: se deter- Afectividad:
Facilitar a la fuerza pblica la revisin o registro de los o prdida de un elemento o grupo de elementos ex-puestos mina como vulnerabilidad baja cuando se cuenta con accio-
medios de transporte y de los equipamientos, en las vas como resultado de la ocurrencia de un fenmeno de una nes claras para evacuar o responder, media cuando mediana- Generar en las comunidades expuestas una reaccin fa-
pblicas y puestos de control o retenes. magnitud o una intensidad dada. En este documento se analiza mente cuenta con acciones para evacuar el lugar o reaccionar vorable frente a la amenaza, en trminos de la acepta-cin
el enfoque de la vulnerabilidad individual. favorablemente y alta cuando no se cuenta con ellas. del riesgo y la necesidad de reaccionar.
Derechos del Personal Sanitario Disear intervenciones cortas, estrategias y actividades, que
En este enfoque es el individuo desde sus imaginarios rea-les, RIESGO posibiliten procesos psicolgicos para la recupera-cin
A ser respetado y protegido. es decir, la concepcin que el sujeto elabora sobre su entorno emocional despus de los incidentes.
A tener acceso a los heridos, enfermos y nufragos. y que en esencia es la realidad que este vive y pade-ce, quien El riesgo es la posibilidad de exceder un valor especfico de
A no ser sancionado por realizar actividades sanitarias puede estar bajo riesgo. Esta realidad se diferen-cia del consecuencias econmicas, sociales o ambientales en un sitio Accin: Garantizar una capacidad mnima de respuesta en los
conforme a la deontologa mdica. imaginario formal, que es el que se construye desde la lectura particular y durante un tiempo de exposicin determi-nado. Se individuos y comunidades expuestos a esta amenaza, de
A no ser obligado a actuar contrariamente a los princi-pios de realizada por agentes externos, como es el caso de la obtiene de relacionar la amenaza o probabilidad de ocurrencia manera que pueda darse una reaccin oportuna y efi-ciente
la tica mdica. valoracin que se hace en la vulnerabilidad global sobre las de un fenmeno con una intensidad especfi-ca y la desde la atencin prehospitalaria hasta la rehabilita-cin
A guardar el secreto profesional. personas bajo riesgo. vulnerabilidad de los elementos expuestos. integral de las personas afectadas.
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Misin Mdica 660 661 Guas en Situaciones de Conflicto
Nathanson v. Revista Internacional de la Cruz Roja.

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Ministerio de Salud de Colombia. Manual de Misin

Mdica.
http://www.icrc.org
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Misin Mdica 662
Actuacin en Situaciones
Crticas
Clara A. Mnera Betancur INTRODUCCIN mado, sin embargo ellas proveen elementos para reducir la Neutralidad: Aunque es comn confundir los trminos im-
Tecnloga en Atencin vulnerabilidad asociada y por ende las condiciones de riesgo y parcialidad y neutralidad, son conceptos distintos y sus di-
Prehospitalaria, En la actualidad poca gente recuerda que la palabra crisis fue acuada para designar el ayudan a proteger la vida. No obstante en todo momento se ferencias deben estar absolutamente claras para el personal
Especialista en momento de tomar decisiones. Etimolgicamente el trmino se acerca ms a criterio el debe actuar con prudencia. sanitario. Se define la neutralidad como el deber de abste-
Emergencias y Desastres, principio que aplicamos para tomar la decisin correcta- nerse de todo acto que, en cualquier situacin conflictiva,
Especialista en Zymunt Bauman. En busca de la Poltica. El conocimiento de los principios ticos y las garantas de pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las
Telemedicina, Docente proteccin a la Misin Mdica, tanto como la aplicacin de partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la otra.
Universidad de Antioquia. Diversas situaciones se enmarcan dentro del tipo de emergencias, que se podran deno-minar los mismos por parte del personal de salud, constituyen el Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse de
genricamente como situaciones crticas. Algunas de stas son: disturbios calleje-ros, principal factor de seguridad para el ejercicio profesio-nal en brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratgica a los
manifestaciones pblicas, paros cvicos, tomas de oficinas diplomticas, consulares, de situacin de conflicto armado. combatientes (de cualquier bando), dado que estas ac-ciones
Edwin A. Echeverri gobierno, sedes de entidades de servicio, tomas de iglesias, movilizaciones o despla-zamientos pondran en duda su calidad de no combatiente (Ver
Patio masivos, huelgas de trabajadores y huelgas de hambre, tomas de rehenes y enfrentamientos Es conveniente identificar los lmites de la actividad a de- principio de distincin).
Comunicador Social, entre la fuerza pblica y grupos armados ilegales, atentados terroristas, motines carcelarios y sarrollar, realizando slo lo que le corresponde y compete y
Universidad de Antioquia; eventos pblicos que generan situaciones violentas. teniendo en cuenta los derechos y deberes que el perso-nal del Distincin: En la aplicacin del Derecho Internacional Hu-
Especialista en Gerencia, sector salud tiene en relacin con la asistencia a las vctimas manitario (DIH), este principio consiste en la clara distin-cin
Especialista en Estas situaciones crticas demandan del personal de salud comportamientos especficos que de las situaciones crticas. entre combatiente y no combatiente y entre objetivos militares
Comunicacin Poltica, permitan reducir su vulnerabilidad y el riesgo al que se ve expuesto en el cumplimiento de sus y bienes civiles, definidos as:
Magister en Estudios funciones. Ello requiere la toma de decisiones adecuadas a cada tipo de situacin, que tal como La labor asistencial debe realizarse con calidad y un com-
Polticos, lo menciona la cita inicial, estn asociadas al criterio y a la observacin y cumpli-miento de portamiento muy tico del personal. Esta ha demostrado ser la Combatiente: es quien participa directamente en las
Docente Universidad medidas de seguridad. mejor medida de proteccin individual que existe. hostilidades.
de Antioquia. No combatiente: es el que no participa directamente en las
Las medidas de precaucin deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a Principios de accin hostilidades (poblacin civil) o ha dejado de participar
Jorge Ivn Lpez disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades asistenciales, en el contexto de las (heridos, enfermos o capturados).
Jaramillo, MD Mdico y situaciones crticas. Por ello, la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos y la Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe Objetivo militar: son aquellos bienes que por su natu-raleza,
Cirujano, Universidad de necesidad de adoptar medidas para su disminucin. El manejo de este tema debe ser una tener en cuenta el personal asistencial en el cumplimiento de ubicacin, finalidad o utilizacin contribuyan eficazmente
Antioquia; Especialista en responsabilidad tanto institucional como individual. su misin: a la accin militar y cuya destruccin total o parcial,
Gerencia de la Salud captura o neutralizacin ofrezcan en la circuns-tancia del
Pblica CES; Magster Algunas de estas situaciones estn relacionadas con la aplicacin del Derecho Internacio-nal Imparcialidad: Consiste en atender humanamente a to-das caso una ventaja militar definida. Las perso-nas, de
Internacional en Proteccin Humanitario, por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de las vctimas sin distincin alguna, determinando la prioridad acuerdo con el DIH no son objetivo militar. Se-rn
Comunitaria y Promocin disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infraccin cuando ejerce en la atencin nicamente con base en criterios mdicos, combatientes o no combatientes.
de actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. Son miembros del personal de sanidad, dando prioridad a las ms urgentes. El personal sanitario, con Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos
la Seguridad; Docente segn el DIH o de la Misin Mdica, de acuerdo con establecido mediante la Resolucin No base en sus principios ticos, debe en todo momento hacer militares. Todos los bienes civiles gozan de la proteccin
Universidad de 1020 de 2002, aquellas personas naturales que, de manera temporal o permanente, pero con caso omiso de las diferencias de credos polticos y religiosos, general que brinda el DIH; algunos bienes en particular
Antioquia. destinacin exclusiva, prestan o administran los servicios de salud en zonas de conflicto de nacionalidad, raza, rango social o tipo de vinculacin con gozan de una proteccin especial (como los sanitarios).
armado. (Ver adicionalmente la Gua sobre Misin Mdica en esta publicacin). el conflicto armado de sus pa-cientes, evitando que stas se
interpongan en la adecuada prestacin de sus servicios. Especficamente para la Misin Mdica, la distincin con-siste
en hacer visible la proteccin especial dada al perso-nal,
Es importante resaltar que, en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no cumpla transportes y unidades sanitarios, lo cual incluye la
totalmente estas medidas de precaucin, esto no implica que el personal armado pueda ignorar La imparcialidad es una obligacin tica de todo el personal identificacin y el uso del emblema protector (Ver proto-colo
su obligacin de cumplir con todas las normas de proteccin que establece el Derecho sanitario, que se debe aplicar en todo tiempo y para todos los III adicional a los Convenios de Ginebra).
Internacional Humanitario (DIH). Igualmente, el personal de salud debe recordar, en todo heridos y enfermos, hayan o no tomado parte en el conflicto
momento, que el pleno cumplimiento de estas medidas de precaucin no elimina el total de los armado. Su objetivo fundamental es preservar la vida de cual- Adicionalmente, el principio de distincin implica hacer lo
riesgos propios del desarrollo de actividades asistenciales en un conflicto ar- quier ser humano. posible para evitar que los medios de transporte sanitarios

y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo a mayores riesgos, en especial en aquellas situaciones en las veces, de tareas que parecen urgentes pues ello les permiti-r Informacin: El primer pilar de la seguridad es la infor-
militar. Igualmente se debe prevenir que el personal sanita-rio que la violencia o los enfrentamientos armados son los no solo soportar el rigor fsico de la tarea sino tener un mayor macin, todo depende de su calidad, abundancia y veraci-dad,
sea sujeto de ataque. causales de una mayor mortalidad sobre la poblacin civil no nivel de resistencia sicolgica. Es evidente que hay perodos por tanto es esencial que se recopile, se sintetice y se transmita
combatiente. en los que el trabajo es ms agobiador, pero es de suma rpidamente a todos los niveles por las personas directamente
Secreto profesional: Se entiende por secreto profesional la in- importancia que, de cuando en cuando, la persona descanse, responsables de suministrarla.
formacin reservada o confidencial que se conoce por el ejerci- Factores personales realice pausas activas para romper la monotona, lo que le
cio de determinada profesin o actividad. El mantener el secre-to ayudar a recuperar fuerzas, y le ayudar mante-ner una Principios de accin: Reducir los factores de riesgo depen-de
profesional es tanto un deber como un derecho del personal Adems de la observancia de las medidas prcticas, es evi- actitud vigilante en sus actividades. de la integracin de los datos proporcionados por la
sanitario. Un aspecto importante de este tema es la historia cl- dente que la seguridad individual depende tambin de la informacin y una serie de elementos tales como:
nica, desde el punto de vista de documento con implicaciones actitud que se asume frente a situaciones que entraan algn Miedo: Aparte de lo dicho anteriormente, el miedo, reaccin
legales. El personal mdico debe consignar con suma claridad y peligro. Tal actitud es el resultado, ante todo, de la persona- natural ante el peligro, es un sentimiento normal que debe-ra Actitudes de seguridad individual y de grupo.
objetividad toda la informacin clnica y fisiopatolgica per- lidad, pero tambin puede depender de un eventual debilita- aceptarse tanto en uno mismo como en los dems. Puede, Claridad en el comportamiento individual.
tinente para la evolucin del paciente. Se debe evitar el registro miento de la resistencia en las circunstancias dadas. incluso, desempear la funcin de regulador o de mecanis-mo Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto.
de informacin de carcter estratgico-militar, as como la rela- protector (que seala el peligro). Sin embargo, hay que Conocimiento de las caractersticas del lugar donde se
cionada con la condicin jurdico-penal del paciente, dado que no Personalidad: Madurez, autocontrol, capacidad para eva-luar evitar el exceso de miedo, que puede conducir tanto al pnico desarrolla la actividad
es relevante para su adecuado manejo clnico. una situacin en los momentos crticos, experiencia, habilidad como a la temeridad. Preparacin y entrenamiento antes de la actividad.
para evaluar el peligro y determinacin son al-gunas de las Experiencia
Respeto y proteccin: Estos dos principios se derivan di- cualidades que debe reunir una persona que deba estar en una El pnico es una reaccin poco frecuente que resulta de un Dotacin y equipamiento
rectamente de la obligacin de los combatientes de aplicar las zona de conflicto por razones de su trabajo o de vivir en sta. miedo no controlado, el cual puede ser contagioso y causar Comportamiento durante la actividad.
normas del Derecho Internacional Humanitario, par- desastres. Por tanto, es necesario que en toda circunstancia, se Evaluacin al finalizar.
ticularmente de los artculos del Ttulo 3 del Protocolo II trate de presentar al menos una apariencia de tranquili-dad y
Adicional a los Convenios de Ginebra, los cuales enuncian, No hay porqu sentirse avergonzado de abandonar un pro- de confianza, lo que, disminuyendo la tensin, permi-te a En trminos generales se deben tener presente las siguientes
entre otras, las siguientes premisas: yecto; por el contrario, siempre se ha valorado la sensatez de menudo superar las situaciones ms peligrosas. recomendaciones bsicas:
las personas que lo han hecho, reconociendo que no te-nan
Todos los heridos, enfermos y nufragos, hayan o no toma-do las cualidades requeridas para este tipo de actividad. Sin La mayora de los accidentes nacen de la ausencia de mie-do, Adquirir previamente la informacin suficiente y ne-cesaria
parte en el conflicto armado, sern respetados y protegi-dos. embargo, por falta de experiencia, la misma persona no sabe es decir la temeridad. Por tanto el miedo en un equipo de acerca de la actividad que se realizar, dura-cin, la zona
El personal sanitario y religioso ser respetado y pro-tegido. cmo va a reaccionar ante un peligro, y puede suceder que, asistencia debe servir para controlar en todo momento sus donde se efectuar y poblacin que se intervendr. Esto le
Se le proporcionar toda la ayuda disponible para el durante una misin se d cuenta que no est en abso-luto impulsos, y no lanzarse irreflexivamente, por ejemplo, al permitir responder con seguri-dad a las preguntas que
desempeo de sus funciones y no se le obligar a realizar preparada para ese trabajo. Una vez ms, la verdadera valenta desarrollo de actividades improvisadas, sin planeacin, en un puedan hacer y actuar con prontitud y certeza.
tareas que no sean compatibles con su misin humanitaria. consiste en saber cuales son los propios lmites. lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo con
calma, porque estar herido no es la mejor manera para un No debe emprenderse accin alguna en un territorio, sin el
DESCRIPCIN DETALLADA Debilitamiento de la resistencia: Diferentes factores pueden miembro de un equipo de prestar ayuda. consentimiento de las autoridades de la zona. Se debe
menoscabar la ms firme personalidad, entre otros: la ten-sin informar con anticipacin sobre la naturaleza de la
Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir la nerviosa, el cansancio (es muy conocido el sndrome Otros factores actividad y quines la realizarn.
vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente psicolgico y mdico del cansancio de guerra, apata, No debe emprenderse accin alguna sin haber tomado las
derivada del conflicto social y poltico que vive el pas. Sin indiferencia al peligro, automatismo en el comportamien-to), Se deben evitar tambin sentimientos como el fatalismo, el precauciones necesarias para garantizar la seguri-dad del
embargo, hay que recordar que siempre ser necesario man- el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos, la tensin presentimiento de la muerte o, en el otro extremo, sensaciones personal.
tener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente en las relaciones con el equipo de trabajo o el senti-miento de de euforia o sentimientos de invulnerabili-dad. En tales casos No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada.
para decidir la accin ms adecuada frente a cada hecho, el impotencia ante la magnitud de la labor. es esencial expresar los sentimientos, se debe confiar en los Todos los vehculos desplazados sobre el terreno de-ben portar
cual, a pesar de ser similar a otro, nunca ser igual. coordinadores o colegas; no hay que avergonzarse. As, la una identificacin clara, ninguna persona armada, militar o
Los miembros del equipo de trabajo deben tener, en todo conversacin franca y abierta debe ser, en toda circunstancia, civil, podr ir en esos vehculos.
Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se momento, conciencia de ello. Es esencial que, a largo plazo, la norma de un equipo de asistencia. En ningn caso, el personal que participa en la acti-vidad ir
realiza en reas tanto urbanas como rurales, se ve sometida se mantengan en buen estado fsico, incluso a expensas a armado.
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Actuacin en Situaciones Crticas 666 667 Guas en Situaciones de Conflicto
Al asignar personas para efectuar una misin que ge-nere un personas que les observen desde la distancia; no portar Conozca su grupo sanguneo y mantenga el carn con los Preparar un morral pequeo con una muda de ropa, elementos
riesgo mayor, se debe considerar que el peligro al que se armas de fuego o armas blancas. dems documentos de identidad. de aseo, linterna y alimentacin bsica que le permitan
expone a una persona no debe ser mayor al considerado Conservar la distancia frente a las personas que se en-cuentre Informe a los compaeros si requiere de medicamen-tos resolver aspectos imprevistos durante sus desplazamientos.
aceptable para uno mismo. o que socorra, dominar los sentimientos en si-tuaciones de especiales. Coordinar los medios de comunicacin que utilizara para estar
Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los hechos, crisis. Preprese adecuadamente en temas de primeros auxi-lios y en contacto
ni se debe ejercer presin alguna para que al-guien efecte En caso de una situacin crtica no prometer ayuda o autosocorro.
una misin peligrosa. asistencia que no se pueda cumplir. A menos que la naturaleza de la actividad lo exija, evite portar Comportamiento durante la actividad
No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir a los En caso de situaciones de provocacin, mantener la calma, aparatos fotogrficos o de grabacin.
pobladores ni tampoco a ningn tipo de grupo armado y tratar de ganar tiempo, negociar la interven-cin de Establezca parejas de trabajo que se encarguen del cui-dado Durante los desplazamientos:
se debe evitar generar falsas expectativas en zonas de superiores, sugerir cambio de lugar. del compaero y la verificacin de las condiciones de
conflicto armado, ya que las repercusiones pueden ser Conservar un contacto visual permanente con el ele-mento seguridad. Estas parejas son fundamentales como so-porte Respetar el itinerario y los horarios fijados.
violentas. hostil, pero evitar mirarlo a los ojos. Dar siem-pre la sicolgico y fsico durante las jornadas de trabajo. Reportarse regularmente a la base o a los compaeros, hacerlo
impresin que se conoce el lugar donde se en-cuentra y Verifique que todo el personal cuente con la documen-tacin siempre a las horas previstas.
Normas de seguridad individual que se deben respetar en proyectar seguridad de s mismo. de identificacin, que el vehculo donde se des-place la No modificar el itinerario sin informar previamente.
todas circunstancias Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no bromee tenga y que la entidad que realiza la actividad haya Evitar circular por la noche.
o subestime las consecuencias acerca de este tipo de expedido la certificacin correspondiente. No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser remitidos
Estar atento y ser suspicaz frente a toda situacin extra-a que situaciones. por extraos.
pueda significar peligro. No responder con amenazas y alertar a las autoridades si se Lleve siempre a la mano: Evitar transportar personas desconocidas o que no ha-gan
Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de riesgos piensa que pueden intervenir en su favor. parte de la actividad.
generan una falsa sensacin de seguridad ante el peligro, Sea discreto con los comentarios que se hacen. Evite la risa o Documento de identificacin o pasaporte, segn el caso. No transportar objetos que pueden prestarse a confu-sin, as
los accidentes y situaciones de riesgo se pre-sentan cuando la burla, as como hacer comentarios referentes a Bolgrafo y papel. como tampoco utilizar correas y botas de tipo militar,
se olvida o descuida la aplicacin de las normas de situaciones polticas o de orden pblico, religiosas o Acreditacin o identificacin de la entidad de salud donde morrales militares, gorras que no corresponden a las
seguridad. culturales, que puedan provocar reacciones violentas por labora y la tarjeta de identificacin de la Misin Mdica. entidades con las que labora.
Ser metdico y disciplinado en cuanto al respeto de las parte de quienes los escuchan. Mapa. El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la entidad
normas y procedimientos de seguridad. Nunca asumir Documentos del vehculo en el que se desplaza. donde labora. Evite confusiones al utilizar prendas
como un juego las recomendaciones de seguridad, evite Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: Al des- Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual conste el diferentes y que puedan causar confusin a los extraos.
que miembros del equipo las asuman como juego y lla-me plazarse a zonas alejadas y donde se presentan eventos de carcter de la actividad que se cumplir en el lugar, su
su atencin acerca de la responsabilidad que tienen de orden pblico, tenga presente que los recursos asistenciales y duracin y objetivos. En ella debe incluirse informacin de En todo momento portar los documentos de identificacin.
cumplirlas. la disponibilidad de recursos para la atencin de urgen-cias se la persona o institucin que pueda cer-tificar la validez de No portar armas.
Mantener un buen nivel de comunicacin permanente con el reducen significativamente. Por ello es necesario contar con la informacin.
entorno, para garantizar la claridad acerca del motivo de la un adecuado estado de salud que garantice no solo su Desplazamientos a pie:
actividad y la finalidad, respetar los procedimientos. seguridad sino tambin el adecuado desarrollo de la actividad Asegrese de:
programada, por ello se hacen las siguientes
Comportamiento individual: recomendaciones: Preparar, verificar o hacer revisar el vehculo: estado general, Evite desplazarse en la noche. Si ello es inevitable, h-galo
repuestos, herramientas de uso corriente y equipo de con discrecin, en orden y en silencio. Tome las
Procurar mantener una buena condicin fsica y psico-lgica Efecte una visita mdica peridica para evaluar su estado carretera. precauciones necesarias e indague previamente sobre la
(reposo, deportes). general de salud: electrocardiograma, presin arterial. Preparar un equipo bsico de primeros auxilios y su- presencia de campos minados y la ocurrencia de inci-
Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares Efecte una visita odontolgica. pervivencia (vestidos abrigados, colchoneta, vestido de dentes relacionados con este tipo de artefactos.
pblicos frecuentados. Evitar sostener reuniones que des- Solicite a su mdico el certificado de aptitud para desem- socorro, agua, vveres). En la noche busque desplazarse con ropa clara que lo haga
pierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad. pear la actividad. Revisar el recorrido y las rutas a seguir. visible. Ello facilita el desplazamiento en grupo y su
No llevar nunca prendas de vestir que puedan desper-tar duda Tenga las vacunas al da, segn la zona a la que se desplace. Establecer puntos de reabastecimiento, reporte y alimentacin. identificacin desde lo lejos.
en cuanto a las intenciones (indumentaria de carcter Lleve consigo los medicamentos que usualmente consu-me y Verificar condiciones de retenes de control y de toque de Use prendas apropiadas. No utilice prendas que pue-dan
militar) o que puedan generar confusin en una receta mdica para los mismos. queda. confundirlo con un combatiente.
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Siga los trayectos establecidos. No efecte desvos. De- En el pas, las minas son instaladas en toda clase de te-rreno y Al transitar por un camino no se debe golpear con el pie en formas y colores llamativos para que los nios las re-
tngase frecuentemente, para observar y escuchar. se han convertido en elementos altamente peli-grosos, por ningn tipo de elemento como tarros de gaseosa, pelotas o cojan y las lleven a sus casas, para luego activarse por la
Procure transitar en silencio para escuchar lo que ocu-rre cuanto no son fabricadas con insumos con-vencionales de la elementos llamativos puesto que ellos pueden ser el manipulacin de la misma.
alrededor. industria militar, sino con elementos que pueden conseguirse seuelo para activar una mina antipersonal. En caso de entrar a un campo minado, detenerse inmedia-
En equipo, fije puntos para el encuentro. fcilmente. Debido a esto pasan inadvertidas, por lo cual se No se debe recoger ningn elemento del camino. tamente y sin girar regresar sobre sus huellas, pues ello ya
Observe las costumbres de los habitantes de la regin. Indague aumenta la posibilidad de ser vctima de ellas. Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de es-cuchar constituye un camino menos inseguro.
acerca de los puntos de reunin en caso de emergencia y seales del entorno que podran advertir de la presencia de En lo posible evitar transitar por caminos abandona-dos o
las vas de evacuacin ms utilizadas por los pobladores minas, as como el crujir de maderos, ra-mas entre otros. desconocidos.
Ante medios resplandecientes, acustese contra el suelo y Las minas antipersonal tienen diferentes formas, colores y En el terreno se debe estar atento a seales tales como mon- En caso de ir con animales, caminar a prudente distancia de
espere su extincin o desaparicin. tamaos. Pueden encontrarse en forma de pelota, de caja, de tculos, tierra removida, nudos hechos con hierba, palos stos, pues no puede controlarse su reaccin en caso de
Ponga atencin a las fuentes de luz, pueden ser tiles a la hora campana, de cono, de tetero, en cantinas de le-che, en que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como dis- que activen un campo minado.
de buscar una salida. costales, entre otros, formas que hacen que sean llamativas parador, alambres o cuerdas atravesados en el camino. Si se encuentra una mina, sealizar el lugar con un cr-culo
para que las personas las recojan, manipulen o las activen ms Al caminar se debe tener cuidado, evitar tener un rea muy amplio, construido con piedras o pequeos tron-cos,
Despus de terminar una actividad fcilmente. Pueden ser fabricadas con madera, hierro, metal o amplia de contacto con la tierra, es decir, se debe caminar alejados al menos un metro del sitio en donde se sospecha
plstico. Con el paso del tiempo y a la intemperie las minas se buscando dar pasos moderados, que permitan mantener el que hay una mina.
Evaluacin: Siempre que se finalice una actividad sobre el oxidan y pueden cambiar de color y de apariencia pero siguen equilibrio. Si encuentra seales no retirarlas porque puedan indicar que
terreno, realice una evaluacin con el personal del equipo de siendo mortales. No hacer movimientos circulares con los pies para re-mover hay una mina, as se considere que no ofrece peligro.
trabajo, tenga en cuenta: objetos y no apoyar bastones u otros elementos sobre el No tratar de quemar los campos donde se presume que hay
Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes piso. minas.
Las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se formas, colores, tamaos; son granadas, morteros, bom-bas, Observar desde la distancia el terreno, verificando la presencia No tratar de acampar en casas abandonadas, ni de hacer las
observaron comportamientos inseguros, descuidos o que cartuchos o balas, entre otros. de objetos fuera de lo normal; no caminar fijando la necesidades fisiolgicas en stas, ya que pueden estar
pusieron en riesgo la vida del personal. mirada nicamente al piso. minadas, en especial en la tapa del ino-doro o en los
Las indicaciones respectivas para corregir comporta-mientos En un alto porcentaje, varios municipios de Colombia estn No agitar con fuerza ramas de rboles o arbustos. soportes de las camas, igualmente las puertas o ventanas
inseguros afectados por minas antipersonal, lo cual aumenta las probabi- Al caminar en grupos se debe tener un gua que est pendiente pueden tener trampas explosivas que se activarn al tratar
Identificar los coordinadores de prevencin y seguridad que lidades de encontrarnos en medio de una zona minada. Por eso de las anteriores indicaciones y el resto del grupo deber de abrirlas.
verifiquen el cumplimiento de las normas. es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: escuchar atentamente su voz (slo debe escucharse una). Las puertas de potreros pueden estar minadas.
Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad. Los caminantes debern mantener una distancia entre s de Nunca transportar en un helicptero ningn objeto en-
Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el personal o Tratar de identificar la presencia de cables de nylon o al me-nos metro y medio como mnimo y seguir cuida- contrado en un rea donde se presume la existencia de
usted mismo estn al da con las normas de proteccin. cualquier elemento visible que indique que puede es- dosamente las huellas de la primera persona. grupos enfrentados.
Organizar simulacros que le permitan al personal pre-pararse conder una mina o activar un mecanismo que genere una Es preciso recordar que el radio letal de una mina segn su
para una situacin de riesgo durante una acti-vidad en el explosin. cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros. Las minas no estn ubicadas solamente en el piso, por tan-to
terreno. Caminar en silencio, lentamente y prestando atencin a todo el El gua debe sealar el lugar donde se sospecha que puede hay que permanecer atento a:
entorno, evitar hacerlo en forma apresurada dado que es estar una mina antipersonal. Por ningn motivo tratar de
INDICACIONES PARA TRANSITAR POR vital prestar atencin a los elementos que podran activar desactivarla, pues varias de stas, cuentan con doble dispo- Ramas, rboles y zonas elevadas que pudieran tener ca-bles
ZONAS MINADAS uno de estos artefactos. sitivo de activacin (por presin y por cable disparador). disparadores que activen las minas.
Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardar-se Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vege-tacin Evite, en zonas de conflicto, acercarse a rboles fruta-les, pues
Es preciso recordar que las minas son artefactos que permane- en casas abandonadas, estas pueden estar minadas. est muy seca y en especial en aquellas reas en las cuales en muchas ocasiones son minadas las zonas aledaas a
cen armados las 24 horas. Por eso son llamadas los soldados No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de pas. hay muchas hojas en el piso, pues ello facilita el camuflaje stos debido a que las personas entre ellos los actores
que nunca duermen y buscan garantizar que las personas no No tomar atajos o efectuar desvos que no sean usados con de la mina antipersonal. armados buscan tomar sus frutos o des-cansar a la
ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo seguridad por la poblacin. Evitar que nios manipulen objetos tomados desde el suelo en sombra.
armado, evitando la persecucin por parte de otras fuerzas. Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado, por-que estos lugares, pues algunas clases de minas se elaboran
las partes en conflicto estn obligadas a marcar las zonas Por ningn motivo tratar de desactivar un artefacto explosi-vo,
minadas y nunca hacer caso omiso de estos avisos. esto slo debe hacerlo personal especialmente entrenado
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para ello debido a lo peligroso que puede resultar. Tener Establezca rpidamente un camino para poder prestarle Evite conducir a altas velocidades que le impidan ma- sin o de control, dada la mayor dificultad de detener el
presente el lugar, con indicaciones precisas de donde se enlos primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo. niobrar adecuadamente frente a un obstculo o ante vehculo o de evadir la situacin de riesgo.
cuentra el campo minado para informar a las autoridades, Proceda a prestarle los primeros auxilios slo en un seales de pare que hayan sido dispuestas en el camino. En todo momento, el conductor deber estar atento a
el personal especializado se encargar de ello. rea segura. Mantenga una actitud serena y respetuosa. elementos extraos en la carretera como cajas, canecas,
Identifquese apropiadamente. canecas de leche, cilindros que se encuentren en el cami-
En las actividades educativas En vehculo Retrese los lentes protectores del sol. Tenerlos puestos no, ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los
dificulta el contacto visual con la persona que realiza el cuales se pretende detener el vehculo abruptamente.
No mostrar una accin buena y otra incorrecta en los dibujos La presencia de una zona minada a veces se revela sbita-mente retn y puede generar sospechas. Est atento a elementos o rboles que obstruyen el cami-
ni acompaarlos con textos que puedan ser in-terpretados debido a la explosin de una mina al paso de un vehcu-lo, por En zonas de clima fro evite el uso de pasamontaas o no. Evite moverlos pues pueden ser trampas explosivas.
de distinta manera por personas analfabe-tas o por eso se debe tener cuenta las siguientes recomendciones: elementos que impidan su rpida identificacin o que En caso de bloqueo, utilice una va alterna; de no
personas que no entiendan el idioma. puedan generar confusin acerca de su actividad. ser posible, regrese hasta el poblado ms cercano y
No ensear a los nios sobre el tema portando una mina o Luego de la explosin, las personas ocupantes del veh-culo Evale quines custodian el retn. Si estn poco o muy solicite instrucciones.
agitando una, pues puede dar un mensaje equivocado; que estn sanas y salvas no deben salir precipitada-mente armados, si tienen el arma en el hombro o en la mano, Deber tenerse presente que, bajo una situacin de em-
utilizar mejor un cartn, un dibujo para ilustrar o copias de del vehculo, salvo en caso de incendio. si son jvenes o no (es decir experimentados o novatos), boscada, el conductor ser uno de los primeros objetivos
estas dentro de un urna de forma que les de un mensaje Si el vehculo fue afectado, se debe salir hacia la parte trasera vestimenta bien puesta o desordenada, estado de embria- de quienes disparan, puesto que ello har que se detenga
que indique comportamientos seguros, tales como: no del mismo, siguiendo las huellas. guez, nerviosismo, agresividad. Esto con el fin de evaluar el vehculo en forma inmediata. Esto hace que tambin
recoger objetos extraos, no golpear, ni patear elementos Hay que abandonar la zona minada siguiendo las hue-llas de la gravedad de la situacin y poder actuar apropiada- pierda el control y que los ocupantes no tengan la posi-
encontrados en el camino y no tirar de cables enterrados. las ruedas. mente. Nunca para tomar acciones agresivas contra es- bilidad de evitar una colisin u otro tipo de accidente.
Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. Utilice tas personas. Por ello, quien est en el asiento al lado del conductor debe-
para retirarse las partes duras y no deterioradas de la va. No hacer gestos bruscos en el momento de los controles. r estar atento tambin a los elementos que se encuentran
Con un herido Evite los bordes, los baches, las partes recientemente traba-jadas, Conservar las manos libres y visibles. en la carretera u otro tipo de seales que puedan ser una
las zonas cubiertas de arena, de tierra o de gravilla. Omitir cualquier actitud arrogante, de pnico o de sumisin. advertencia de un ataque a un vehculo. Esta persona debe
Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se debe Tener cuidado con lo que se dice. Evite comentarios ser cuidadosa y experimentada para advertir al conductor
detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas, pues el rea El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las irnicos, groseros o de carcter poltico. acerca de este tipo de situaciones. Deber estar, as mismo,
alrededor puede estar sembrada de minas o el cuerpo puede zonas de peligro, para tomar las medidas necesarias, tan No salga del vehculo hasta que se lo ordenen. atento a operar el freno de emergencia en caso de que el
tener un dispositivo que se active y explote al moverlo, pronto como sea posible, para prevenir los accidentes, has-ta No apague el motor. conductor sea herido o asesinado.
llamado trampa explosiva. que todas las minas antipersonales y artefactos explosi-vos Al responder, lo debe hacer slo una persona. Esta persona debe, preferiblemente, estar en capacidad
abandonados hayan sido destruidos. De instrucciones a las personas que viajan en el vehculo, de asumir la conduccin del vehculo en caso de una
Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo mi-nado, para seguir las indicaciones de quienes efectan el retn. situacin de emergencia que afecte al conductor inicial.
su reflejo debe ser no moverse. Los compaeros no deben Las gobernaciones, la Fuerza Pblica, Alcaldas, Personeras y En caso que esto se requiera, slo uno de los ocupantes Otro tipo de obstculos como rboles, animales muertos
precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda. Recuerde Defensoras del Pueblo, tienen a su disposicin formularios de deber tomar la vocera y dialogar con las personas que en el camino, grandes rocas, o, en casos extremos, per-
que alrededor de la vctima puede haber ms minas localizacin en los cuales se debe registrar la presencia o realizan el retn, teniendo cuidado de las expresiones sonas muertas a borde de carretera debern ser evalua-
antipersonal. sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos que usa y los ademanes que hace. dos cuidadosamente puesto que pueden ser distractores
abandonados, para informar al Programa Presidencial para la o seuelos para hacer detener el vehculo. Por lo tanto
En este tipo de casos se recomienda: Accin Integral contra Minas Antipersonal y poder tomar las Desplazamiento de vehculos por carretera es mejor poner marcha atrs; slo uno de los ocupan-
medidas necesarias para la proteccin de la poblacin. tes del vehculo, con extrema precaucin, debe revisar el
En primer lugar, observe con detenimiento el lugar y trate de Al conducir por carreteras y caminos destapados, el elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones.
determinar si hay presencia de otros arte-factos explosivos. Desplazamiento en vehculo desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual El conductor deber tener presente la ruta por la cual
Indique a la persona herida que no se mueva y que con-serve representa una ventaja para hacer que el vehculo de-tenga transitar y conocer, si es posible, rutas de desvo as
la calma, para prestarle la ayuda requerida. Al pasar un retn de control su marcha con mayor facilidad. como los sitios ms riesgosos del camino, tales como
Trate que la persona herida se autoauxilie y orientela para que Si el desplazamiento del vehculo se hace por una carre-tera puntos ciegos de la carretera, puentes de madera o
ella se acerque a usted Cuando se conduce, se debe hacer siempre con las ven-tanas asfaltada, el conducir a mayor velocidad represen-ta un estrechos, lugares donde deben cruzar quebradas o en
abiertas y con el radio a bajo volumen. elemento de riesgo ante eventuales actos de agre- aquellos en que se presenta derrumbe y curvas
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pronunciadas, al igual que lugares oscuros del camino, Si esta situacin se presenta en la noche, no se deben encender Verifique que la embarcacin cuente con todos los per-misos Recuerde que la Infantera de Marina de la Armada Na-cional
pues ellos son los puntos ms apropiados para hacer que el linternas ni otro elemento luminoso, pues se convierte en exigidos por las autoridades para navegar y el registro establece puestos de control en los ros navegables y en los
vehculo se detenga. blanco seguro. Es primordial escuchar lo que ocurre para correspondiente ante las autoridades fluviales. caos. Al percatarse de su presencia recuerde que debe
Es importante viajar en carretera con las ventanillas abajo para determinar el momento oportuno para salir. En estas Verifique las condiciones de navegabilidad (crecientes, detenerse y que el motorista deber presentar los
poder escuchar los ruidos del exterior y al estar en zona de circunstancias, es evidente que quienes atacan a un mareas, tormentas o lluvias). Nunca navegue cuando las documentos exigidos para las autoridades. Tenga a mano
enfrentamientos, escuchar detonacio-nes o explosiones que vehculo, al igual que como lo hacen con edificaciones condiciones atmosfricas lo hagan riesgoso. Atienda tambin la documentacin relacionada con la actividad de
pueden dar aviso de una situa-cin que se puede evitar. durante tomas armadas, gritarn y darn voces agresivas siempre las recomendaciones de las Capitanas de Puerto o salud que est cumpliendo. Informe del pro-psito de su
Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces con el fin de intimidar a las personas que quedan atrapadas de los Puestos de Control de la Armada Nacional. desplazamiento y seale su itinerario para estn atentos a
interiores encendidas para que, quienes estn afuera, en medio del ataque. En caso de duda, consulte con el personal de la Armada su regreso en el tiempo oportuno.
puedan ver a sus ocupantes. Por tanto, debern mantener la calma y no responder a los Nacional las restricciones de navegacin, bien sea por
Los ocupantes debern transitar con sus documentos, al igual gritos o provocaciones de quienes atacan, para evitar ser condiciones climticas, restricciones de horario o por En caso de retn de ilegal
que los del vehculo, para que puedan identi-ficarse objeto de un disparo. capacidad de la embarcacin.
adecuadamente al ser requeridos por cualquier autoridad o Slo se deben llevar aquellos documentos de identidad Empaque todos los elementos que se llevan en morrales y Los grupos al margen de la ley tambin actan en los ros y
grupo armado. necesarios. En lo posible, no cargar tarjetas de crdito o maletas en bolsas plsticas que los hagan impermea-bles. costas del pas. En caso de presentarse un retn o una
En caso que esto se presente, slo uno de los ocupantes deber carn de afiliacin a clubes sociales, que den la percep- Ello permitir que floten en caso de caer al agua y que situacin de riesgo, siga las recomendaciones que se han
tomar la vocera y dialogar con las personas que realizan el cin de ser una persona acaudalada. sirvan de soporte y salvavidas en caso de la que indicado anteriormente para los retenes de control, pues los
retn, teniendo cuidado de las expresiones que usa y los embarcacin naufrague. comportamientos deben ser similares, lo que cambia es el
ademanes que hace. Desplazamiento en embarcaciones y lanchas Verifique que los miembros del equipo de trabajo sepan nadar. medio de transporte.
Por ello es de vital importancia que los ocupantes del vehculo En caso de no hacerlo, asigne a un buen nadador para que
tengan claros los nombres de sus compaeros, la misin En muchas regiones del pas, el nico medio de desplaza- est responsable de ella en caso de accidente. Agresin hacia la embarcacin
que van a cumplir y otros datos de impor-tancia para evitar miento y de asistencia a las poblaciones con actividades de Revise siempre el material que se llevar. Al igual que en los
que se confundan a la hora de ser interrogados y generar salud es mediante embarcaciones y lanchas que deben cumplir vehculos terrestres, no acepte llevar pa-quetes o Un ataque contra una embarcacin representa mayor peligro
as una sensacin de inseguridad y nerviosismo que puede largo recorridos por ros y caos navegables, as tambin elementos cuyo contenido no conozca o de personas para los tripulantes debido a que es ms fcil que el casco
resultar riesgosa. como en zonas costeras a lo largo de los litorales. desconocidas. termine siendo impactado y con ello se parta o se llene de
En caso de presentarse una explosin o tiroteo, los ocu-pantes Establezca itinerarios precisos y cumpla con los puntos de agua, lo que causa en ambos casos su naufragio.
debern abandonar inmediatamente el vehculo y En estos casos deben observarse medidas de prevencin y se- reporte concertados.
desplazarse por la va que venan, puesto que este tra-yecto guridad similares a las que se tienen cuando se cubren despla- Busque sealizar adecuadamente la embarcacin para que sea Adems las personas son arrastradas por las corrientes de agua
puede considerarse como seguro. zamientos en vehculos. Por ello es importante tener presente: fcilmente identificable en sus desplazamientos y no tienen proteccin o buscar refugio como lo haran en
Sin embargo deber tenerse cuidado de no arrojarse sin Evite navegar de noche, no slo por las condiciones de un vehculo terrestre.
precaucin a las bermas o a las zanjas a borde de camino Verifique previamente las condiciones de navegabilidad de la navegabilidad sino por el riesgo para identificacin de la Por ello es fundamental que las personas tengan habili-dades
puesto que stas pueden estar minadas. Comportamiento embarcacin, dotacin de chalecos salvavidas, condicin embarcacin bsicas de natacin, utilicen los chalecos salvavi-das y se
similar debe observarse al momen-to de cambiar la llanta del casco (cuerpo de la embarcacin) que no tenga grietas Preste atencin a elementos como cuerdas o troncos apoyen en los elementos empacados en bolsas plsticas
de repuesto. Slo hacerlo en sitios seguros y evitando ni fisuras, as como tampoco filtraciones de agua. Estado dispuestos en medio de los cauces de los ros y caos. para que tengan flotabilidad.
aproximarse demasiado a la berma del camino. del motor y sus controles. Estos pueden constituir trampas explosivas u obstcu-los Es importante que los motoristas, aunque conozcan muy bien
Cuando este servicio deba contratarlo con lancheros que no que busquen hacer detener su marcha. la regin y el ro, no naveguen a altas velocidades, para
Es importante tratar de identificar el sitio desde donde se pertenecen a la entidad, verifique que no haya consumido De indicaciones previas al personal de qu hacer en caso de que puedan detenerse oportunamente y en la me-dida de lo
hacen los disparos, puesto que ello permitir buscar un licor y tampoco sustancias alucingenas. accidente, naufragio o ataque y cmo llegar a las ori-llas y posible virar en U y tratar de huir del lugar.
lugar de proteccin ms adecuado, evitando dirigir-se Verifique con el motorista el suficiente aprovisiona-miento de tratar de reagruparse para proteger sus vidas. En caso de naufragio busquen inmediatamente llegar a las
directamente hacia quien dispara, como pueden ser rboles combustible, aceite y de repuestos bsicos. Provea a cada uno de los miembros del equipo de luces orillas del ro, preferiblemente tratando de identificar de
o rocas grandes, quebradas o pequeos arro-yos, pues es Verifique que la embarcacin cuente con sistemas de qumicas. Estas son impermeables, tienen una duracin de dnde procede el ataque y buscando elementos natu-rales
poco probable que en estos se encuentren minas o se hagan comunicacin radial y, de ser posible, con luces de ben- 4 a 8 horas y aparte de proveer iluminacin, son tiles que den refugio a los ocupantes de la embarcacin.
disparos desde all. gala. Asimismo, verifique que cuente con botiqun de para ubicarles en caso de naufragio, accidente o ataque Busque rpidamente refugio y trate de llegar a un lugar seco
primeros auxilios. cuando esto ocurre al atardecer o en horas de la noche. para evitar la hipotermia.
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Evale las condiciones de seguridad y en caso de que lo especialmente al piloto o artilleros. Esto es actuando en cercanas o desde senderos aledaos, trate de actuar con colos documentos completos de identificacin. De igual
considere apropiado y factible, active las luces de ben-gala forma contraria a los grupos armados que tratarn de herencia buscando preservar la vida y la de los compaeros. forma, se debe llevar en forma visible, un distintivo que lo
para dar aviso al personal de apoyo externo. esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres. acredite como miembro de su respectiva institucin.
Agruparse formando una seal visible y agitar las pren-das de Si se escuchan disparos, cbrase, recordando las indicacio-nes Salvoconducto: En los casos que se requiera, se debe dis-
Situacin de bombardeo desde helicptero color ms llamativo que se lleve. que se han dado anteriormente y el problema del eco para el poner del nmero y tipo de salvoconductos para movi-
Siempre actuar evitando ser confundido con un combatiente. caso de la emboscada a vehculo y en caso de minas lizacin de personal y vehculos que la situacin exija.
Generalmente, luego de una situacin de orden pblico tal Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con es-tas una antipersonal. Es decir, regresar por el camino en que vena. Misiones sobre el terreno: Antes de cualquier despla-
como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado, cruz o una equis de gran tamao para que sea ubicada por Sin embargo, es probable que el nmero de personas arma-das zamiento se debe dejar consignado en el centro de
enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones el helicptero. sea significativo y usted se vea rodeado. En tal caso grite e coordinacin el itinerario previsto; en caso de misiones
militares, las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de uni- Recordar que sta nave se desplaza a gran velocidad. identifquese para que quien dispare detenga el fuego. repetidas, la repetitividad del horario es un factor de
dades areas, las cuales tienen armamento de gran poder, Si se lleva morrales, equipos largos (portaplanos, palas, seguridad. Durante la misin se debe respetar ese iti-
alcance y precisin. equipos de topografa, equipos de medicin), dejarlos a un Salga con las manos levantadas, sin hacer movimientos que nerario y se comunicar a la base respectiva el regreso.
lado, pues podran ser interpretados como armas. puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma. Recuerde que, Equipo fotogrfico y grabadoras: No se recomienda el uso
Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar No se deben buscar rboles o rocas para ocultarse de-trs de en este momento, tanto usted como ellos estn nerviosos y de este material, pues puede comprometer la segu-ridad
misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas y estos, pues puede ser tomado como objetivo por parte del abiertamente exaltados. Siga las instrucciones que le den, sin del individuo o del equipo de trabajo. Esta consi-deracin
hacer frente directamente a un grupo armado que se en- artillero. rebatirlas o generar discusin. No permita que algn miembro del debe tenerse en igual forma para los telfonos celulares
cuentra dispuesto al combate. Buscar por el contrario, zonas abiertas, despejadas, para equipo discuta o acte poniendo en riesgo a los dems. que tienen sistemas de grabacin de audio, video y
hacerse visible. fotografa.
En trminos militares se utilizan las expresiones ablan- Tampoco tratar de ocultarse en viviendas, corrales, es-tablos, Responda a las preguntas con la verdad, calmadamente, sin Actividades en la noche: No debern desplegarse sobre el
damiento y desembarco para significar las acciones de entre otros. demostrar en ningn momento que los est retando. Si se lo terreno actividades en la noche, salvo decisin espe-cial de
ametrallamiento y bombardeo, con el propsito de diez-mar al Estas naves realizan operaciones en la noche. Los pi-lotos piden, entregue radios de comunicacin y telfonos celulares. las personas encargadas; en este caso, tanto el personal
oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se encarguen de vuelan con equipos de visin nocturna, por lo cual es No trate de ocultar estos elementos pues si en algn momento como los vehculos deben ir convenientemente sealizados
recuperar una zona o desarrollar una accin ofensiva o necesario ubicarse en una zona abierta, agitar los brazos es requisado, pone en peligro su vida y la de los dems. e iluminados; los vehculos deben llevar las luces
defensiva segn sea el caso. En esta situacin, la poblacin con prendas, soltar los morrales y equipos y agruparse con interiores y exteriores siempre encendidas.
civil que queda en medio del combate se puede ver enfrentada los compaeros. Lleve siempre los documentos y cualquier identificacin que Evacuacin: Como medida de emergencia, debe tener-se
a una accin militar en la cual se utiliza un gran poder de En la noche, utilizar la linterna haciendo seales en crculos. permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que previsto un plan de evacuacin del personal, si la situacin
fuego, con una gran capacidad destructiva. En trminos No encender y apagar la linterna pues esto podra requiera un tratamiento mdico cuidadoso. lo exige.
generales, la actitud ms prudente es obtener informacin de interpretarse como un fogonazo de un arma de fuego y el Uso de vehculos: Debe existir una buena sealizacin de
la comunidad o de las autoridades acer-ca de las operaciones artillero podra disparar. Espere a que la situacin baje en tensin y busque el mo- todo el parque automotor, el cual debe estar regis-trado en
militares que se efectan en el lugar y evitar internarse en Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permi-tan mento apropiado para hablar con estas personas, posterior a su totalidad en el centro de coordinacin. La visibilidad es
zonas donde pueda producirse una accin area. La nica ser vistos desde la distancia y hacer seales con estos. los momentos iniciales donde existe gran confusin por parte el factor ms importante de la sealiza-cin. En cualquier
garanta de no ser vctima de esta situacin es no estar ah. En la medida de lo posible lleve bengalas o luces qumi-cas de ambos grupos. No es prudente sostener conversa-ciones o desplazamiento se recomienda en-viar por lo menos dos
que puedan ayudar a identificarle y que hagan ms fcil su dilogos. vehculos, restringiendo al mxi-mo la cantidad de
reconocimiento. personas en ellos. Al estacionarlos debern quedar siempre
Por ello, evitar siempre internarse en zonas donde se pre- Demuestre respeto por las personas del grupo armado. No en direccin de salida. Si los vehculos llevan radio,
sentan enfrentamientos armados. Por ello se recomienda tener Emboscada y retencin intente agredirlos fsica o verbalmente por las consecuen-cias debern establecerse contactos peridicos para comunicar
presente las siguientes indicaciones, advirtiendo que ello no que ello puede tener. Evite lanzar amenazas contra cualquiera todas las salidas y llegadas.
elimina en ningn momento el riesgo que signifi-ca estar en Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos ar- de los miembros del grupo armado. Puestos de control y barreras: Como norma general hay
una zona que est siendo bombardeada: mados en combate o que mantienen control de esas zonas, es que detenerse en estos puestos. El personal no se opon-dr
preciso recordar que usted est irrumpiendo en su te-rreno. Consideraciones generales al control de identidad o del vehculo, incluido todo el
En primer lugar, hay que pensar que los pilotos estn en Por tanto, si en un momento dado se ve enfrentado a una material de trabajo y equipaje.
persecucin de personas armadas y que tratan de situacin donde se hacen disparos desde las montaas Identificacin y porte de emblemas: En general mien-tras Toque de queda y alto al fuego: Se respetarn escrupu-
esconderse. Por tanto, hay que hacerse visible a la nave, se realiza una misin en terreno se deben portar losamente las rdenes y los horarios.
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Manual de Participante: Planes Hospitalarios de Salmn E. Introduccin al Derecho Internacional

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678
Actuacin en Situaciones Crticas 678
Contaminacin
por Armas
Matthieu Laruelle INTRODUCCIN criminan quin es la vctima. Cabe hacer la aclaracin de En ocasiones, ni las vctimas, ni las autoridades locales
Asesor Regional para que existen artefactos explosivos improvisados que pueden conocen los derechos de las vctimas, el acceso gratis a los
Amrica del Departamento La contaminacin por armas es un fenmeno que se ha extendido geogrficamente y en el ser activados a control remoto, que no son lo mismo que servicios de salud o la indemnizacin a la cual tienen
Contra la Contaminacin tiempo, as como el conflicto armado en Colombia. En algunos lugares del pas, la una mina antipersonal, ya que se activan de forma derecho. Este desconocimiento puede obedecer, entre otras
por Armas, Comit contaminacin es de carcter histrico; es decir, ha perdurado aun cuando disminuy la controlada, temporizada o cronometrada. razones, a que la mayora de los accidentes ocurren en
Internacional de la Cruz intensidad del conflicto. En otros lugares se presenta una contaminacin actual y en oca-siones Otro tipo de contaminacin por armas la producen las armas lugares muy apartados altamente afectados por las
Roja, Delegacin se puede prever que ciertas zonas sern contaminadas por armas a futuro, debido a la dinmica pequeas que, de manera general, son armas di-seadas consecuencias del conflicto.
en Colombia; Universidad misma del conflicto. para uso individual. No hay una recoleccin de informacin sistemtica so-bre las
Libre Marie Haps Tambin se presenta la proliferacin de armas ligeras, que por vctimas que fallecen producto de la contami-nacin por
(Louvain-La-Neuve Para comenzar, es vital entender que las minas antipersonal de fabricacin industrial no son la lo general son armas diseadas para ser usadas por dos o armas (ejemplo: las comunidades realizan entierros que no
Blgica) y Universidad causa actual de la contaminacin por armas, pero es un hecho que en el imaginario de la tres personas, aunque pueden ser cargadas y usadas por reportan).
Roma III; poblacin todo lo que explota es una mina. Las comunidades en Colombia son afectadas por una sola persona.
Acreditado por International el uso, presencia y abandono de municin abandonada proveniente de otro tipo de armas. Los MS ALL DE LAS VCTIMAS: OTROS IN-
School for Security and restos explosivos de guerra, as como los artefactos explosivos impro-visados y las armas RECOLECCIN Y GESTIN DE LA INFOR- DICADORES DE LA CONTAMINACIN POR
Explosive Education en el pequeas y armas ligeras, causan la muerte y provocan heridas fsicas y psicolgicas en MACIN DE VCTIMAS DE CONTAMINA- ARMAS
rea de desactivacin de comunidades rurales y urbanas. CIN POR ARMAS
artefactos explosivos y Normalmente, la afectacin por contaminacin por armas se
desminado Nivel III. Este documento se enfoca en dar informacin concreta sobre el tipo de contaminacin por La mayora de las veces se tiende a utilizar las cifras de mide por la variable del nmero de vctimas, tanto de la
armas en Colombia y sobre la recoleccin de la informacin sobre vctimas. Adems, indica vctimas para definir el grado de afectacin de un territo-rio Fuerza Pblica como de la poblacin civil, pero defi-
Ana Mara Hernndez comportamientos seguros para mitigar los riesgos de la contaminacin por armas, tanto en por contaminacin por armas. Sin embargo, la afecta-cin de nitivamente no es el nico indicador de la afectacin por
Montoya mbito rural como urbano y finalmente los derechos de las vctimas de la conta-minacin por las comunidades debe ser evaluada no solamente por el contaminacin por armas. A menudo se presenta la caren-cia
Adjunta Departamento armas. nmero de vctimas que sobrevive el accidente, sino tambin de informacin o reporte de accidentes de vctimas de
Contra la Contaminacin por las personas que fallecen a causa de la conta-minacin por contaminacin por armas por las razones siguientes:
por Armas, Comit MS ALL DE LAS MINAS ANTIPERSONAL: DEFINICIN DE armas. Ms an, las estadsticas deben ser analizadas y
Internacional de la Cruz CONTAMINACIN POR ARMAS puestas en el contexto de cada regin. Carencia de informacin por aislamiento de las comu-nidades
Roja, Delegacin
en zonas rurales.
en Colombia; Profesional El Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR) adopta globalmente la terminologa de Mientras la recoleccin de informacin de las vctimas de Falta de informacin por confinamiento de las comunidades.
en Relaciones carcter tcnico de Contaminacin por Armas para agrupar ciertos tipos de artefactos contaminacin por armas ha mejorado notablemente en Falta de conocimiento sobre los derechos de las vcti-mas (no
Internacionales de la explosivos que causan daos indiscriminados y superfluos a las comunidades, familias y Colombia, hay casos que an no se han registrado o no han reportan los hechos).
Universidad Jorge Tadeo personas en todo el mundo. sido reportados, en parte por las siguientes razones: Desconocimiento por parte de los servicios de salud so-bre el
Lozano; Para el contexto colombiano, se hace necesario distinguir por un lado municin aban-donada requerimiento del reporte del accidente.
Especialista en Derechos sin explotar y municin sin explotar, que, en sumatoria, son consideradas restos explosivos de Las estadsticas son dinmicas, en parte porque las vc-timas Ausencia de registro sobre las personas fallecidas.
Humanos y Derecho guerra y por otro lado estn las minas antipersonal. no son registradas inmediatamente se presenta el Retencin de la informacin en las zonas de conflicto.
Internacional Humanitario, accidente, y pueden pasar meses, incluso aos, para que Amenazas a las comunidades, el personal de salud, las au-
Universidad Externado de Municin sin explotar: son artefactos que han sido lanzados o disparados pero que por alguna sean registradas. toridades locales para que no reportaran los accidentes.
Colombia. razn fallaron y no explotaron. En zonas remotas rurales, por la falta de orientacin para Miedo de reportar el accidente por represalias y/o des-
Acreditada por International Municin abandonada sin explotar: pueden ser artefactos que han sido dejados/olvidados/ registrar a la vctima, se pierde la informacin sobre el plazamiento forzado.
School for Security and perdidos durante los combates o abandonados por razones logsticas, tales como dificul-tades accidente. Mejoramiento de los mecanismos de autocuidado de las
Explosive Education en el para transportarlos, e incluso que fueron almacenados sin los respectos cuidados. Se desconoce que las vctimas de restos explosivos de guerra mismas comunidades.
rea de desactivacin de En Colombia la mayora de las minas antipersonal son de fabricacin manual, es decir, son en tambin deben ser registradas, orientadas e incluidas en la
artefactos explosivos y realidad artefactos explosivos improvisados, universalmente conocidos como minas, ya ruta de atencin, al igual que las vctimas de minas La dinmica del conflicto es de por s un indicador crucial de
desminado Nivel I. que se activan de la misma manera que una mina antipersonal, por la presencia, cercana o antipersonal (artefactos explosivos improvisados). la contaminacin por armas pasada, presente y futura. Los
proximidad de un ser humano o de un animal, por lo que no dis- siguientes factores reflejan el incremento del uso de

artefactos explosivos improvisados, as como la presencia de Las personas que trabajan para las diferentes institu-ciones Al llegar al lugar seguro, qudese all y espere a que los En caso de presencia de restos explosivos de guerra y mu-
restos explosivos de guerra en ciertas reas: deben utilizar sus distintivos o uniformes como medio de disparos hayan cesado (incluso hasta que las cosas hayan nicin abandonada: Generar conciencia sobre los peligros de
identificacin cuando vaya o retorne en las comunidades, retornado a su normalidad: las tiendas abran nuevamente, las armas o municiones abandonadas, presencia de granadas,
Intensificacin de las operaciones militares (combates, para que los portadores de armas lo pue-dan identificar. las personas vuelvan a transitar por las calles, etc.) balas (disparadas o no) dejados en el lugar del enfrentamiento.
enfrentamientos, bombardeos). Si no puede salir con seguridad, permanezca protegido al Nadie debe recoger estos restos explosi-vos. Las granadas de
El incremento de caletas (almacenamiento indebido de Mantenga los datos de contacto de emergencia (co-legas, mximo, por ejemplo bajo unas escaleras o en algn lugar mano son muy inestables y letales. En caso de balas, la
artefactos explosivos y de insumos). servicios de salud o relacionados) en todo mo-mento que est en la mitad de la infraestructura en la cual se plvora es un explosivo menor que al quemarse se expone a la
La presencia de cultivos ilcitos prximos a ser erradi-cados disponible. encuentra. friccin o al calor. No se deben re-coger como recuerdos;
manualmente. Evite entrar en zonas en donde haya combates activos y Evite ser curioso. por el contrario, se debe guardar ciertas precauciones:
Incremento de combates entre las partes en conflicto. mantenga su distancia de las instalaciones militares. Aprenda a reconocer las seales de riesgo (disparos de
La presencia de corredores estratgicos para el trfico de advertencia) y no los subestime.
armas y droga. Teniendo en cuenta que el riesgo 0 no existe, uno puede adop- Detngase.
La presencia de reas con importantes recursos natu-rales y tar comportamientos seguros para mitigar los riesgos en si- Durante enfrentamientos con rifles de asalto, normalmente se Aljese.
minerales. tuaciones de violencia armada. A continuacin encontrarn dirigen los disparos hacia el enemigo. Utilizando rifles Asegrese de que los dems tambin se alejen del peligro.
unas recomendaciones frente a situaciones especficas: automticos, cientos de balas son lanzadas al mismo tiem-po, Dgale a un adulto sobre la presencia del artefacto explosivo.
Finalmente, y no menos importante, la contaminacin por en la misma direccin. Algunas balas se desvan o rebo-tan Pdale al adulto responsable que no permita que los de-ms
armas en un problema que genera serias consecuencias Combates alrededor de puestos de salud contra edificaciones, rboles, rocas o el piso. Cuando una bala entren en contacto con el arma.
humanitarias para la poblacin civil y el incremento de la impacta algo, que no sea el blanco inicial previs-to, puede
vulnerabilidad para las comunidades que habitan en zonas Antes del evento: El personal de salud, debe identificar las continuar una trayectoria en cualquier direccin, provocando En caso de disparos al aire: Mientras no haya informacin
rurales y urbanas de Colombia gravemente afectadas por la reas seguras para agruparse mientras la situacin se heridas severas y daos. especfica sobre el nmero exacto de accidentes y heridos
violencia. No solamente causa muerte y heridas a las perso- estabiliza. El responsable de la estructura/equipo, necesi-ta como resultado del fuego indiscriminado durante los en-
nas, sino que tambin implica restricciones para el acceso a informar a los dems colegas acerca de las normas de La proteccin por medio del grosor de las estructuras, in-dica cuentros comunitarios u otros eventos, es razonable asumir
los servicios de salud, realizacin de actividades diarias, seguridad e identificar los lugares en los cuales se deben que se aplican las medidas de proteccin contra los efectos de que hay un riesgo potencial para el pblico de resultar heri-do
acceso a las escuelas, fuentes de agua, restriccin de la mo- agrupar en caso de enfrentamientos. armas pequeas y fragmentos: se define por los centmetros de o muerto, incluso por cadas. El mensaje clave es evitar estos
vilidad en las reas de cultivo y otros. Tiene implicaciones grosor como 1cm de metal, 20 cms de con-creto, 40 cms de eventos. Si se llegara a estar presente, busque cubrirse en
directas e indirectas sobre la poblacin civil, evitando el Durante el evento: Si se est en un puesto de salud, se debe ladrillo, 70 cms de arena, 90 cms de ma-dera, 100 cms de lugares seguros cuando se hagan disparos al aire.
retorno de la poblacin desplazada, el reasentamiento en otras dirigir a un lugar cubierto seguro y agruparse en el lugar tierra.
zonas, as como el uso productivo de la tierra. identificado por la administracin. No corra hacia su casa, ni En caso de que haya presencia de Armas Pequeas y
siquiera salga de las instalaciones. En caso de una explosin de una granada de mano: La Armas Ligeras: Si escucha o ve armas pequeas, armas
DESCRIPCIN DE LOS COMPORTAMIEN- mejor medida que usted puede tomar es, en cuestin de ligeras o artillera en su vecindad, recuerde que podra esto ser
TOS SEGUROS EN MBITO RURAL En caso de fuego cruzado o balas perdidas: segundos, acostarse en el piso o agacharse detrs de algo en lo la primera advertencia de riesgo por los disparos. Sera in-
cual se pueda cubrir. No corra para cubrirse. Debe agacharse adecuado predecir que ya no vaya a haber ms disparos:
(Ver: afiche de comportamientos seguros del CICR y CRC) Busque un lugar seguro en el cual ocultarse, obviamente es la de inmediato. Grite granada! para prevenir a sus colegas.
mejor proteccin. Adicionalmente, es importante cubrirse los odos. No espere a la siguiente ronda de disparos para buscar un
Mensajes preventivos generales Esto le da proteccin de los disparos y no queda visible. lugar seguro en donde protegerse. Fjese en lo que las
La mejor forma de ocultarse es acostarse totalmente en el piso. Luego de la explosin, es necesario esperar unos minutos para dems personas estn haciendo, si estn buscando en
Recolectar informacin acerca del rea antes de tra-bajar en Al haberse acostado en el piso en un lugar seguro, evi-te la asegurarse de que no van a explotar ms granadas que hayan sido donde protegerse, haga usted lo mismo.
ella. tentacin de levantar la cabeza para mirar qu est lanzadas. Si la granada falla en la detonacin, mantngase alejado
Identificar los caminos seguros en la comunidad cuan-do ya se sucediendo. lo ms que pueda de ella. Las rejas de las ventanas o las cercas de Si usted est en un vehculo, hay dos opciones:
sabe que hay enfrentamientos en el lugar. Evite ser curioso y mirar por las ventanas. metal son muy tiles para protegerse de las granadas.
Identificar los lugares en los cuales estn ubicados los puestos Mantngase acostado, e idealmente arrstrese hacia un lugar en Simplemente rebotar o explotar a una distancia mayor de us- Si los disparos estn muy cerca de usted, (50-100m) lo mejor
de salud en la comunidad y los lugares en los cuales usted donde haya al menos dos muros/paredes entre usted y la ted. Las granadas que hayan sido lanzadas y no hayan explota-do ser salir del vehculo y buscar un lugar seguro en donde
se siente seguro en cado de tiroteo. direccin de la cual provienen los sonidos de los disparos. deben ser consideradas como contaminacin por armas. refugiarse que no sea en el camino/calle.
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Contaminacin por Armas 682 683 Guas en Situaciones de Conflicto
Si los disparos provienen de una cierta distancia y no del
mismo camino/lugar/calle por la cual usted est
transitando, lo mejor es conducir rpidamente para
despejar el rea. Si los disparos son ms cercanos, b-jese
del vehculo y busque refugio en un lugar seguro, Qu puede hacer si encuentra
preferiblemente en donde haya paredes duras. Cules seran las reas
de riesgo potencial y un objeto extrao?
Si usted est en un centro de salud o en una vivienda, y los indicios de riesgo de Detngase!
se presentan disparos en el barrio, busque refugio en un contaminacin por armas?
Evite actuar si no est
seguro de lo que va a
lugar seguro inmediatamente. La infraestructura como tal hacer
probablemente no sea el blanco de los disparos. Alerte a los dems sobre
el peligro porque donde
hay un artefacto puede
MEDIDAS PASIVAS DE SEGURIDAD haber ms
Evite intentar ayudar a
alguien herido por un
Tenga en cuenta que estas medidas de seguridad, ya sean pasivas artefacto
o activas, se deben aplicar en situaciones en las cuales no hay
Zonas de combate
otra forma de garantizar la seguridad, aunque se implemente los Casas abandonadas Regrese por el mismo
comportamientos seguros y los planes de contingencia. Para mi- Bordes de carreteras o caminos poco usados camino por donde vena
nimizar estos riesgos, y si no est disponible este mecanismo de Fuentes de agua o pozos Al ir en grupo, trate de
Donde se hayan presentado accidentes
proteccin fsico concreto, se puede sustituir por: caminar uno detrs del
otro
Fragmentos de metralla, artefactos explosivos, granadas
Cubrir los vidrios con cinta adhesiva.

Instalar cortinas pesadas y largas. Si viaja en vehculo, bjese por la
parte de atrs y camine de regreso
Cubrir las ventanas desde adentro con mosquiteros para siguiendo las huellas de las llantas
contener las esquirlas. Si est viajando sobre

Ahora som un animal de carga, ante
un peligro, intente
Identificacin de las reas seguras: La identificacin previa de las ms cuidado controlarlo y regrese por
reas seguras hace parte en los casos de seguridad en zonas donde
se presentan eventos de violencia. Un rea segura es un lugar para
porque: el mismo camino
permanecer protegido en eventos espordicos de amenazas, tiro- Sabemos que donde hay un
artefacto puede haber ms
teos, lanzamiento de artillera (morteros, granadas). Sin embargo, Evitamos acercarnos o entrar a
no es un lugar que permita protegerse de forma permanente o sos- lugares sospechosos o peligrosos
tenible de ataques directos o como blanco especfico. Evitamos tocar, mover, quemar o
golpear objetos sospechosos
Compartimos con la familia y la
Requerimientos de balstica: Un rea segura debe ser localizada comunidad, el conocimiento sobre
los comportamientos seguros
en lugares en donde no haya ventanas o puertas que se dirijan
directamente a la calle, como corredores, baos, duchas. Es ideal
que el rea sea ubicada al menos para estos parmetros:
Grosor del material (entre el rea peligrosa y el rea segura).

Paredes de concreto: 20 cm.
Paredes de ladrillo: 40 cm (ejemplo: dos paredes de la-drillo
de 20 cm de grosor). Anexo Afiche de Comportamientos Seguros del CICR y CRC
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Contaminacin por Armas 684 685 Guas en Situaciones de Conflicto
Comit Internacional de la Cruz Roja, La conta-

minacin por Armas. Ginebra: CICR; 2010.
International Committee of the Red Cross. Weapon

Contamination Manual, Reducing the im-pact of
explosive remnants of war and landmines through
field activities, Geneva: ICRC; 2007.
Documentos internos de trabajo de autora y cons-

truccin exclusiva del Departamento contra la
Contaminacin por Armas, Comit Internacional de
la Cruz Roja, Delegacin en Colombia.
Afiche y folleto de Comportamientos Seguros,

Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombiana y
Co-mit Internacional de la Cruz Roja, Delegacin
en Co-lombia, 2012.
Gua de orientaciones bsicas de atencin prehos-

pitalaria. 2011
686
Contaminacin por Armas 686
Efectos Traumticos
de las Explosiones
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN momento dado hay que atender. Los comprometidos de alguna que, por influencia de un agente externo, sufre una descom-
Jaramillo, MD Mdico y manera con la atencin de emergencias sienten la impotencia posicin rpida que se propaga con formacin de productos
Cirujano, Universidad de El incremento de los factores de riesgo originados por la acelerada urbanizacin de ciuda-des y y la necesidad de mejorar la atencin en el sitio del evento, de ms estables, liberando calor, presin y energa. El agente
Antioquia; Especialista en pueblos guarda estrecha relacin con los efectos que producen los desastres natura-les y tal manera que la revisin de los lesionados se haga de externo puede ser un choque trmico o mecnico.
Gerencia de la Salud Pblica aquellos ocasionados por el hombre mismo, que afectan a las personas, las comuni-dades y los acuerdo con la prioridad de atencin, optimi-zando los
CES; Magster Internacional servicios. Nuevas modalidades de riesgo y situaciones de emergencia plantean un reto para las recursos y evitando complicaciones. El efecto que pueda producir un proyectil est relacionado con
en Proteccin Comunitaria y entidades de salud y socorro y sus grupos de salvamento y rescate, las cuales deben afrontar la cantidad de energa que le transmita al cuerpo huma-no;
Promocin de la Seguridad este tipo de hechos con grandes limitaciones de recursos. Desde el punto de vista epidemiolgico se ha estudiado ms la esta energa est determinada en parte por la masa y el tamao
de las Universidades de mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violen-cia; no del proyectil, pero sobre todo por su velocidad. Este efecto
Padua (Italia), Karolinska En varias ciudades del pas, este incremento ha dado como resultado un sinnmero de situa- obstante, sus formas han ido cambiando y el uso de elementos puede observarse como consecuencia de lesiones que se
(Suecia) Pars XII (Francia) ciones de emergencia por deslizamientos, desplome de estructuras, atentados, enfrentamien-tos, explosivos se est convirtiendo cada vez ms en una manera producen tanto por proyectiles primarios (armas de fuego o
y Porto (Portugal). emergencias industriales y accidentes de trnsito. La alta demanda sobre los servicios de frecuente de manifestacin de actos violentos. fragmentos) como por proyectiles secundarios (partculas o
socorro, salud y seguridad existentes, plantea la urgente necesidad de adoptar mecanismos de fragmentos que se producen en las explosiones).
intervencin eficaces, coordinados e inmediatos, que guarden relacin con los criterios DESCRIPCIN DETALLADA
modernos de intervencin en crisis adoptados ya en otras partes del mundo, sumados a los Las lesiones producidas como consecuencia de una explosin
mecanismos operativos probados a nivel local y que son de conocimiento nacional. Desde el siglo XVIII, Pierre Jars, citado por Fryberg, estu-di (blast injury), son el resultado de la energa producida por las
las lesiones fisiopatolgicas causadas por las explosio-nes y ondas de presin que se generan a partir del foco de la
Desde la dcada de los aos 80 se vienen presentado en Colombia una serie de atentados deline los mecanismos de muerte como Una ex-pansin de explosin. Asimismo el potencial de lesin es directamente
dinamiteros de diversas modalidades, con efectos desastrosos para las personas, familias, aire rpida. A este concepto actualmente se le denomina proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva.
viviendas y la comunidad en general, lo que ha hecho necesario la movilizacin de los recursos efecto de la onda expansiva primaria. Terica-mente, las La energa, cantidad fsica que el hombre ha aprendido a em-
locales y la adecuacin de los esquemas locales para la atencin de emergencias o cadenas de lesiones corporales en el ser humano son causa-das por varios plear en beneficio y perjuicio de s mismo, parte de la idea del
intervencin a esta nueva modalidad de emergencia. factores: el aumento sbito de la presin, el impacto del aire trabajo, que se define como la fuerza aplicada por distancia
comprimido, el paso de la onda expansiva a travs del cuerpo, recorrida paralela a la fuerza: Trabajo = Fuerza x Distancia.
El aumento en la ocurrencia de este tipo de eventos en nuestro medio, ha servido para la presin negativa y los fragmentos de metralla y proyectiles
confrontar al personal de salud, de socorro y seguridad, frente a la implementacin de secundarios. Juega tambin un papel en estas lesiones la El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o con-
mecanismos giles y eficaces de asistencia a las vctimas. accin txica de los gases y las altas temperaturas generadas sume energa. En el caso particular de las explosiones stas se
por la explosin. convierten en energa de movimiento (cintica) y calor.
Ms recientemente, la confrontacin armada ha derivado en la utilizacin de nuevos arte-factos Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en la
explosivos como cilindros de gas y minas antipersonal. Estos artefactos han incor-porado Para explicar los efectos de las explosiones se hace nece-sario explosin de una bomba, antes y despus de ser acciona-da,
nuevos retos para las entidades encargadas de la prestacin de servicios de salud y socorro a las describir los conceptos fsicos y biofsicos funda-mentales, por el movimiento de sus partes y los efectos de movi-mientos
personas afectadas, ya que el perfil epidemiolgico derivado de las tomas armadas de las como cantidad de movimiento, energa, ondas, propagacin y circundantes. Toda la energa potencial qumica de una bomba
poblaciones se ha modificado debido a la utilizacin de estos artefactos. velocidad de las ondas, principio de su-perposicin, se transforma en calrica y cintica y se propaga en forma de
amortiguamiento, intensidad y sonido. Estos conceptos ondas expansivas. A las partes componentes de la bomba,
El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo, buscando intimidar permiten entender lo que sucede antes y durante la explosin integradas a la carga explosiva, se les transfiere energa y
y someter a la poblacin para lograr los fines propuestos, bien sea polticos, re-ligiosos o de una bomba, las perturbaciones causadas, los efectos del momentum (cantidad de movimiento lineal) que las convierte
ideolgicos. En Colombia, la situacin poltica y social ha estado acompaada de ataques con proyectil, las ondas trmicas y expansivas generadas, la en proyectiles. Estos se propagan de manera radial en una
explosivos, dirigidos especialmente contra la infraestructura elctrica, los oleoductos, las intensidad de los niveles de energa y poten-cia desarrollados, primera aproximacin, sin tener en cuenta otras con-
instalaciones pblicas y la poblacin civil, y que afectan principalmente la integridad fsica de as cmo y en qu grado son afectados los seres humanos y la sideraciones; es decir, la bomba se convierte en un lanzador de
las personas. Se pone en evidencia una situacin de desproteccin de las comunidades frente a infraestructura fsica. proyectiles de distinta naturaleza (vidrio, trozos de metal,
este tipo de eventos adversos. balines, materiales de construccin, entre otros) que son los
Se entiende por explosin la liberacin de energa, calor, gas o alta que se incrustan en las diferentes partes del ser humano, cau-
Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas, debido a la presin en forma de onda de choque. Por su parte, se entiende por sando daos fatales y heridas de efectos reservados. Tambin
gravedad de las lesiones que producen los atentados y al nmero de vctimas que en un explosivo un compuesto o una mezcla de compuestos ocasionan daos en estructuras y el ambiente.

Tanto el momentum de estas partculas lanzadas por la bomba, Se puede afirmar que son tres los factores que determinan el MECANISMO DE LA LESIN En el medio acutico se produce igualmente un desplaza-
como su energa cintica, dependen del impulso inicial efecto de una explosin sobre el organismo: miento de una masa de agua generando una presin posi-tiva
transferido a ellas por la explosin de la carga y de la masa. El mecanismo de lesin de la onda est relacionada con el y una onda de reflexin, con una distancia crtica de 24 m a
Estos dos factores determinan el dao fsico que ocasionan La presin misma alcanzada en la fase positiva, la cual medio de transmisin en el que se desplace: areo, acu-tico partir del foco, a una velocidad mayor que en el medio areo
sobre los organismos vivos con los que chocan en su depende de la potencia de la explosin. o slido. Las lesiones que puede producir dependen de sus (aproximadamente 1500 m/seg). Por su ma-yor radio de
trayectoria. La distancia a que se encuentra el punto afectado del origen caractersticas fsicas, intensidad y velocidad de propagacin. accin tiene un efecto mayor que en el medio areo y su
de la explosin. La presin va disminuyendo a medida que efecto disminuye ms lentamente en proporcin a la distancia.
En el caso de una explosin se produce una onda ni-ca de aumenta la distancia del epicentro.
gran energa, siendo determinante el medio a travs del cual se La duracin del aumento de la presin local. Cuanto mayor En el medio areo, los efectos varan con la longitud de la
propague. Las caractersticas de pro-pagacin de un medio sea la duracin, tanto mayor ser la lesin y ma-yor ser la onda; si la longitud de la onda es menor (sonido de tono alto), Debido a que el cuerpo humano tiene una densidad aproxi-
dependen de las propiedades fsicas del mismo, especialmente energa transmitida por la onda absorbida por el varias ondas pasarn a travs del organismo produ-ciendo un madamente igual a la del agua, la onda expansiva se trans-
de su elasticidad y densidad, las cuales varan con la presin y organismo. Este intervalo de tiempo vara en fun-cin del mayor dao; si la longitud de la onda es ma-yor (sonido de mite a travs del tejido slido sin desplazarlo. Su efecto se
la tempe-ratura. En una explosin todos los elementos lugar donde ocurre la explosin y ser mayor si se produce tono bajo), una sola onda pasar a travs del organismo en produce solamente sobre las partes del organismo que se
vibrados causan variaciones en el medio, modificando la pre- en un recinto cerrado debido a la reflexin de la onda de determinado tiempo, y la posibilidad de dao a estructuras encuentren inmersas.
sin a su alrededor. choque en las paredes, lo que provoca una multiplicacin internas es considerablemente menor.
de efecto. En el medio slido se produce la lesin debido al despla-
Como consecuencia de la detonacin se produce un des- zamiento de ondas de presin a travs de objetos slidos. Si
Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presin que FISIOPATOLOGA plazamiento de una masa central de aire y gases origina-dos existe contacto con estos objetos en el momento de una
se propaga como una onda, oscilando paralelamente en la en el foco de la explosin, con una onda de presin positiva y explosin area, la onda se transmitir al organismo pro-
direccin de la propagacin. Las ondas sonoras, fre- El efecto primario de la onda expansiva se define como el au- una de presin negativa subsecuente. Hay una distancia crtica duciendo daos severos, a una presin mucho menor que la
cuentemente llamadas de compresin, de presin o sim- mento de la presin del aire transmitida en forma de onda de de 6 m en la que se presentan las lesiones generalizadas de que sera necesaria para producir el mismo tipo de lesin a
plemente sonido, son ondas mecnicas longitudinales que choque, cuyo motor son las ondas expansivas, que se propa- carcter mortal, a una velocidad cercana a los 400-600 km/h cielo abierto. Se pueden producir mltiples fracturas,
pueden ser propagadas en slidos, lquidos y gases. Estas gan radialmente desde el foco de la explosin a la velocidad (un huracn se desplaza a velocidades cercanas a los 180 a destruccin de vasos mayores o dao a rganos internos,
ondas, al propagarse, pueden alcanzar el odo y producir la del sonido o mayor. El grado de dao resultante de la onda 600 km/h), disminuyendo rpidamen-te la fuerza de su efecto incluso sin dao en la piel.
sensacin sonora. expansiva depende de la magnitud y duracin del pico de so- lesivo en proporcin al cuadrado de la distancia.
brepresin, el cual a su vez depende de la fuerza y del medio En nuestro medio, las explosiones producidas por atenta-dos
Es importante anotar que el sonido, al comportarse como onda en el cual es colocada la carga explosiva. Las detonaciones en dinamiteros han mostrado una serie de efectos de gran
y pasar de un medio a otro, mantiene su frecuencia constante. lugares cerrados estn asociadas con severas lesiones y eleva- La onda negativa se produce como consecuencia de la dis- variedad, en razn a los diversos factores, lugares y el mo-
Este parmetro depende de las propiedades de la fuente o el da mortalidad, debido al incremento geomtrico de la onda de minucin de la densidad del aire por debajo de la presin mento de colocacin de la carga. En trminos generales,
medio transmisor y est ntimamente relacio-nada con la presin que se refleja en paredes, pisos y techos. atmosfrica al paso de la onda positiva, cuya duracin en las podramos plantear que los factores fsicos responsables de las
energa trasmitida. explosiones dinamiteras suele ser de algunos segundos. Esta lesiones se inician con la exposicin directa de las per-sonas a
La fase impelente se presenta cuando el detonador hace efecto onda tiene una duracin de milsimas de segundo. la onda de choque, seguida de una sobrepresin de aire,
No todos los medios facilitan la propagacin del sonido. La en el explosivo, cambiando la carga explosiva su estado de sumada luego al desplazamiento de proyectiles junto con los
resistencia que ofrece un medio a que se propague el sonido a presentacin y generando la dilatacin de los ga-ses, lo que Estas dos ondas participan igualmente en el mecanismo de la efectos trmicos de la onda calrica que genera la explosin,
travs de este se denomina impedancia acs-tica. El valor de conforma la onda explosiva. La onda expansi-va comienza lesin, observndose un mayor dao en recintos cerra-dos que adems del riesgo de inhalacin de vapores txicos o polvo.
la impedancia acstica es constante y caracterstico para cada cuando termina la anterior, hasta llegar a su mximo alcance en explosiones a cielo abierto.
medio y est ntimamente liga-do con la capacidad de destructor, recibiendo tambin el nombre de onda de presin
absorcin de la energa de la res-pectiva estructura. El valor positiva. El cuerpo humano se comporta como un transmisor del efecto Tericamente, las lesiones sobre el organismo son causadas
de la impedancia acstica es directamente proporcional al de la onda sobre sus tejidos, pero al encontrar cavi-dades con por el paso de la onda expansiva a travs del cuerpo hu-mano
efecto que en un momento determinado pueda tener la onda El vaco creado por la onda de presin positiva en su reco- contenido areo, la energa esttica se convier-te en energa (a menor longitud de onda mayor dao), el impacto que esta
sonora sobre el teji-do, teniendo en cuenta que a menor rrido a partir de la onda explosiva, se invierte y se precipita cintica, lo que produce, por compresin de esos gases, genera contra la parte del cuerpo que mira hacia el lugar de la
resistencia mayor la energa absorbida. hacia adentro, generando la onda de presin negativa severos daos en el organismo, principalmente en trax y explosin (presin positiva), la presin negativa que genera la
fase aspirante o de regresin. abdomen. zona de enrarecimiento que se produce por
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Efectos Traumticos de las Explosiones 690 691 Guas en Situaciones de Conflicto
la disminucin de la densidad del aire luego del paso de la Efecto secundario, producido por la incrustacin o mayora de las veces es mortal por desintegracin de la nan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad, con
onda de choque, por los fragmentos de metralla y proyecti-les proyeccin de materiales diversos lanzados por la onda materia orgnica, roturas capilares masivas, roturas al- excepcin de las amputaciones traumticas las cuales causan
que son colocados usualmente junto con la carga explo-siva, expansiva (metralla, piedra, ladrillo, fragmentos metlicos, veolares, hemorragias intracraneales, sncope (efecto vagal mayor mortalidad. Otras de las lesiones comunes son las
por la alta temperatura de los gases y su accin txica. Se dan vidrios). Las lesiones debidas a la lluvia de proyectiles, brusco) o por inhalacin de gases txicos, polvo y CO 2. quemaduras que varan en profundidad y extensin de acuerdo
como resultado una serie de efectos, segn el medio de fragmentos de metal de la bomba, made-ra, concreto y Tambin se puede presentar desprendimiento de partes del con la zona de exposicin. Las heridas son den-tro de este
desplazamiento sea slido, acutico o areo. vidrio, pueden ser de una gran variedad y estn cuerpo (brazo o pierna). grupo las lesiones ms predominantes y varan desde
determinadas por el tamao de los fragmentos y el lugar de laceraciones hasta la destruccin extensa del tejido y la
Las lesiones ms importantes se producen en nuestro caso por la lesin. Producen lesiones penetrantes, laceraciones y Torcicas y pulmonares. Son prcticamente constantes en posterior infeccin que puede llegar a una sepsis. Las
la detonacin de cargas explosivas en el medio areo, debido a fracturas. todos los lesionados. Las lesiones son el resultado de un fracturas frecuentemente estn asociadas a las lesiones de piel
los siguientes aspectos fisiopatolgicos: Efecto terciario, producido por la proyeccin del cuer-po impacto directo de las costillas en los pulmones. El dao y tejido celular subcutneo.
contra un objeto slido, produciendo lesiones severas pulmonar se debe a la sobreexposicin pulmonar que oca-
Fenmenos de pulverizacin a nivel de la interfase lquido- como laceraciones, contusiones, fracturas y avulsiones. siona estallido alveolar y capilar. El rea que predomina son Cerebrales. Las lesiones en cabeza son producidas por el
gaseosa que se produce en los pulmones a nivel alveolar. Efecto cuaternario o asociado, por inhalacin de ele-mentos los lbulos pulmonares inferiores, bordes anteriores y desplazamiento brusco del lquido cefalorraqudeo y la
Fenmeno de explosin a nivel de los rganos huecos txicos (polvo y gases), y efecto trmico del material superficies externas convexas. alteracin de la corteza cerebral, originando un sndro-me
(intestino, pulmn), debido a un aumento de presin de los combustible que provoca quemaduras impor-tantes contusional con trauma encfalo craneal. Tambin se presenta
volmenes gaseosos. resultantes de las altas temperaturas de carcter La fisiopatologa se basa en un aumento brusco de la pre-sin hemorragia intracraneana con el consecuente au-mento de la
Fenmenos mecnicos transmitidos por la onda de choque a instantneo que genera la explosin. Las quemaduras intrapulmonar con un cierre reflejo o natural de la glotis, que presin interna, cefalalgia progresiva, estupor y coma con los
nivel de los rganos a travs del abdomen y trax, con profundas, como consecuencia de la ropa atrapada por el provoca una rotura alveolar y una hemorragia pulmonar signos propios de focalizacin neurolgica.
predominio de lesiones en las vsceras de contenido fuego, son otros de los posibles daos causados por una seguida de la entrada de mbolos de aire en la circulacin, lo
gaseoso, respetndose las vsceras de tipo macizo (hgado, explosin. Tambin se observan lesiones causadas por que conduce a un SDR (Sndrome de Difi-cultad Respiratoria) Auditivas. Su efecto se produce por las presiones positiva y
rin, bazo) y los huesos. inhalacin de humo y gases txicos. o a una hemorragia intralveolar con las consiguientes negativa posteriores a la onda expansiva en medio areo, prin-
Efecto quinario, producido por material biolgico que atelectasias, bronconeumona e infeccio-nes. Usualmente es cipalmente las de longitud de onda baja o sonidos de tono alto. La
EFECTOS SOBRE RGANOS Y SISTEMAS acompaa la onda expansiva, en el caso de los anima-les de tipo no penetrante, una contusin pulmonar que puede membrana timpnica puede romperse a una presin de 5 a
bomba o los suicidas. registrar mayor gravedad que el trau-ma penetrante. El PSI (libras por pulgada cuadrada), por encima de la presin
Los efectos sobre los rganos y sistemas constituyen un estallido del pulmn es la lesin ms comn y causa un alto atmosfrica; los cristales comienzan a romperse a una presin
complejo mecanismo vulnerante del cual hacen parte una serie TIPOS DE LESIONES nmero de muertes entre los sobre-vivientes. Las muertes de 1 PSI. En comparacin, el cuerpo humano puede resistir
de elementos, tales como: tardas generalmente son atribuidas a una insuficiencia una presin hasta de 30 PSI. Inicialmente se afecta el tmpano,
Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que pulmonar progresiva. pro-ducindose un hemotmpano, ruptura de la membrana,
Efecto psicgeno, representado por los efectos sobre la salud la mayora de los lesionados son leves, con lesiones superfi- lesin de la cadena de huesecillos (sordera de conduccin) y
mental de las personas, generados por el im-pacto ciales y quemaduras. Se presentan daos severos, mortales en Abdominales. Suele acompaar el cuadro pulmonar. luego el laberinto y el rgano de Corti (sordera sensorial). En
psicolgico al escuchar el ruido del proyectil, el sonido de muchos casos, en las personas que se encuentran muy cerca al Equivalen a un trauma abdominal sin lesin en la pared. Las espacios cerrados la lesin puede ser bilateral. La prdida
la explosin o la presencia de ella en un lugar cercano. epicentro de la explosin, en las que hay desintegracin de la lesiones abdominales con frecuencia estn asociadas a las auditiva in-mediata puede ser reversible. La perforacin de la
materia y ruptura de los capilares y los alvolos pulmonares. pulmonares; en algunos casos su diagnstico es tardo debido membrana timpnica es frecuente, especialmente en aquellas
Efecto primario, producido por el impacto directo de las Las amputaciones, el trauma craneoenceflico y el trauma de a la variedad de signos y sntomas. La principal es la personas que estn cerca y con el odo de frente a la
ondas de presin (positiva y negativa), resulta del paso trax son las lesiones graves ms comunes. hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. Se explosin. Los sntomas ms comunes despus de una lesin
directo de la onda explosiva a travs del cuerpo, con presentan generalmente como trauma cerrado acompaado de de odo son: prdida de la audicin, tinitus, dolor y vrtigo.
efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfase Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efec- estallido de asas o estmago. La ms comn es el estalli-do
aerolquida, estallidos e implosiones celulares y tisulares. tos vagales que se manifiestan por disminucin del ritmo carda- del colon por tener ste un contenido mayor de gas. Oculares. Debidas al aumento sbito de la presin in-
Los rganos que contienen aire, tales como los odos, co y de la presin arterial. Se han descrito los siguientes tipos de traocular, lo que puede traer como resultado hemorragias
pulmones e intestino son los ms suscepti-bles. Es lesiones, segn la parte del organismo que resulte afectada: Osteomusculares y de piel. Las fracturas, dislocaciones y subconjuntivales e intraoculares, edema o rotura de la cr-nea,
responsable de las lesiones auditivas (ruptura de la esguinces, principalmente en las extremidades, son las ms hemorragia de la cmara anterior, rotura de la raz del iris,
membrana timpnica), pulmonares y del tracto Generalizadas. Se producen cuando la vctima se encuen-tra frecuentes entre los sobrevivientes. Aunque las lesiones en los desprendimiento de la retina, entre otros e incluso rotura
gastrointestinal. muy cerca del epicentro y la potencia es importante. La tejidos blandos y en las extremidades tambin predomi- completa del globo ocular.
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Vasculares y vasomotoras. En forma de hemorragias Las personas afectadas no presentarn a menudo evi-dencia de inmediato fuera de la zona de impacto, descartar sus lesiones ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
puntiformes por ruptura de pequeos vasos, frecuentes en lesin externa, pero estarn generalmente nerviosas, y evitar su desplazamiento innecesario y des-ordenado hacia
corteza cerebral, corazn, pulmones e intestinos. Cianosis aprehensivas y temblorosas. diferentes unidades asistenciales, con la consecuente Los atentados dinamiteros se registran en el pas desde hace
distal, palidez facial alterna con hiperemia, frialdad de ma-nos La lesin grave ms frecuente es la de tipo cerebral; la lesin desorganizacin y desorientacin de los recursos disponibles. dcadas. El uso de minas antipersonal se reporta en los
y pies y sudoracin profusa. Se puede presentar igual-mente pulmonar es menos frecuente. ltimos veinte aos y la incorporacin de los cilindros de gas
embolias de aire a nivel de las arterias coronarias, como una Le siguen en importancia las lesiones auditivas, contu-siones a las tomas de poblaciones se ha venido incremen-tando en
de las principales causas de muerte sbita. La embolia graves y fracturas. Estos principios bsicos del manejo de este tipo de emer- todo el pas en los ltimos diez aos.
cerebral por gas puede ser la causa de sntomas generales y El resultado de un atentado depende ms del lugar y entorno gencias aplicados al concepto de la Cadena de Socorro se
focales del sistema nervioso central. La dismi-nucin de la donde se produce que de la potencia particular de la carga. resumen en los siguientes aspectos: Las primeras investigaciones llevadas a cabo sobre los efec-
irrigacin en extremidades por obstruccin, vasoespasmo o tos traumticos de las explosiones registran que la mayora de
hemorragia, es un hallazgo frecuente entre los lesionados VALORACIN DEL PACIENTE Eslabn I: Constituido por la Zona de Impacto a la cual se los atentados han sido dirigidos contra instalaciones de la
menos crticos. desplazan los recursos de Salvamento, Rescate y Seguridad, polica. Sin embargo, el 91% de los afectados han sido civiles
La valoracin inicial de los pacientes debe realizarse a tra-vs teniendo en cuenta el criterio de ubicar el recurso disponible y el 9% agentes de la entidad. En promedio, han muerto por
Neurolgicas. Las alteraciones fundamentales corres-ponden del ABCDE del trauma, identificando y manejando las suficiente para afrontar la situacin inicial, cuidando de no esta causa 1 de cada 10 civiles y 1 de cada 3 policas. La
al Sistema Nervioso Central, con prdida del co-nocimiento lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes poli- saturar el sector con un nme-ro exagerado de personal y distribucin de lesionados de acuerdo con la categorizacin
de duracin variable, trastornos auditivos y del habla, traumatizados. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la vehculos. En este lugar se debe orientar la clasificacin de los del triage, ha presentado un comporta-miento estndar en los
alteraciones visuales, olfatorias y otras. Con relativa escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los lesionados hacia tres grupos: diferentes eventos, correspondien-do cerca de un 9% para
frecuencia pueden presentarse trastornos bulbares con al- pacientes. Para esto, el personal de atencin prehospitalaria pacientes clasificados como rojos crticos recuperables, 12
teraciones cardiorespiratorias, paresias faciales, crisis epi- debe entrar en contacto con la persona que est a cargo de la % para pacientes amarillos crticos diferibles, 6% de
lelptiformes y excitacin psicomotora. Con frecuencia se seguridad del rea y solicitar permiso de ingresar si sta no Lesionados de consideracin que requieren atencin pacientes negros crticos no re-cuperables, 63% de
observan personas que, posteriormente al evento, tienen crisis representa peligro para ellos. De lo contrario, el personal hospitalaria (categoras rojo, amarillo y negro). pacientes verdes no crticos y 10% de fallecidos color
epilpticas y excitacin psicomotora. prehospitalario NO debe intervenir, pues podran resultar Lesionados leves (categora verde) que requieren aten-cin blanco.
lesionados y aumentar as el nmero de vctimas. mdica no urgente.
Psicolgicas. Las vctimas de una explosin se ven afectadas Persona afectadas que no presentan lesiones de importancia. Los efectos sobre la salud de las personas afectadas por ex-
por un shock emocional que causa severas alte-raciones IMPORTANCIA DEL TRIAGE plosiones de minas antipersonal y cilindros de gas an no han
psicoafectivas y que algunos autores, entre ellos Molchanov, Eslabn II: Su elemento principal es el Centro de Aten-cin y tenido en el pas estudios que precisen su morbimor-talidad.
han denominado Sndrome de Guerra. Se manifiesta con Los principios bsicos del manejo de emergencias con mul- Clasificacin de Heridos, el cual se ubica en la Unidad de Se han reportado casos de accidentes por minas en diversos
algunas enfermedades, entre las que se en-cuentran la sordera, titud de lesionados son de gran importancia en la determi- Salud ms cercana a la Zona de Impacto; all se reciben los sectores de la geografa nacional y se tiene un recuento
crisis asmticas, procesos inflamato-rios, coronariopatas, nacin de los criterios para la clasificacin o triage, debido a lesionados con la categorizacin ini-cial, se reclasifican, se pormenorizado de las poblaciones que han sido atacadas
hipertensin arterial y alteraciones digestivas funcionales, la confusin inicial que se presenta desde el sitio mismo del inicia su estabilizacin y se define su remisin final. A este mediante el uso de cilindros de gas.
principalmente la lcera gstrica. Crocq describe los impacto; el objetivo fundamental de este procedimiento del segundo eslabn de la cadena confluyen los recursos
traumatismos psquicos generados por el shock emocional triage es identificar rpidamente a aquellos lesionados que disponibles del sector salud y los recursos de apoyo de las USO DEL CILINDRO DE GAS EN LAS TO-
como reacciones emotivas exageradas que pueden ser requieren tratamiento hospitalario inmediato, que en todos los entidades de socorro que no son utilizados en el eslabn I. MAS ARMADAS A LAS POBLACIONES
efmeras y generalmente no dejan secuelas, y reacciones casos son el menor porcentaje, con el fin de orientar los
neurticas duraderas con reacciones psico-lgicas mejores recursos asistenciales hacia su evacuacin inicial, El uso de cilindros de gas en la confrontacin armada que vive
consideradas como graves y que en algunos casos aparecen estabilizacin y tratamiento definitivo. Se ubica en este segundo eslabn el Centro de Transportes, el pas es de reciente aparicin. En Colombia se han
tardamente. con los vehculos de emergencia de apoyo y relevo, con el fin registrado, desde hace ya ms de una dcada, tomas arma-das
En segundo lugar estn los lesionados leves que requieren de de no saturar la zona de impacto y tener recurso dispo-nible a poblaciones en las que se hace uso de los cilindros. El
En trminos generales, la consecuencia esperada de una ex- algn tratamiento mdico no urgente, pero que superan en cercano. artefacto incluye un mortero, que es la parte que sirve para el
plosin sobre las personas, sera: cantidad a los anteriores. lanzamiento del artefacto. Se utiliza un cilindro de 100 libras
Eslabn III: Es el destino final de los lesionados en el que se que en su extremo superior es cortado horizon-talmente dando
Un gran nmero de lesionados, la mayora leves: lesio-nes En tercer lugar se encuentran la mayora de los afec-tados, no determina el manejo definitivo de acuerdo con su estado de la forma de can, en la parte inferior se hace un orificio de
superficiales y quemaduras. lesionados, quienes deben ser ubicados de salud y la categora en que fueron clasificados. aproximadamente un dimetro de 3/8
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de pulgada por donde pasa el cable dplex, que alimenta de se ve sometida la mayor parte de la poblacin nacional. BIBLIOGRAFA
corriente al estopn elctrico, cuya funcin es la del lan- Adems, debido a los bajos recursos disponibles que tie-
zamiento del cilindro de 20 o 40 libras donde va la carga ne el gobierno mismo para apoyar estructuras mdicas y 1. Urban search and rescue workshop. En: Conferen- 12. Hadden WA, Rutherford WH, Merrett JD. The
explosiva; el recorrido de lanzamiento de este mortero es en educativas que ayuden y apoyen a las vctimas afectadas, es a cia internacional sobre el cuidado de la salud en casos injuries of terrorist bombing: A study of 1532 con-
promedio de 110 m. La distancia es dada por el ngulo de penas lgico pensar que ser la poblacin civil rural de emergencia. Washington DC, Agosto, 1989. secutive patients. The British Journal of Surgery
inclinacin del cilindro. La adquisicin de estos cilin-dros no (campesinos) la ms afectada por los campos de minas an- 1978; 65(8).
esta restringida, ya que se encuentran en el comer-cio de tipersonales o tambin llamadas quiebra patas. 2. Chait RH, Caster J, Zajtchuk J. Blast injuries
cualquier parte del pas, siendo el gas un producto de primera of the ear: historical perspective. En: Annals Otol. 13. Lpez JI. Lo que usted debe saber sobre aten-
necesidad. Sumado a esto, y teniendo siempre en cuenta la difcil si- Rhinol. Laryngol 1989; 98. cin de emergencias. Cruz Roja de Antioquia. Indito.
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Un cilindro de 100 libras puede lanzar hasta 10 cilindros de 40 las personas y/o entidades dedicadas a resolver proble-mas de 3. Cowan M. Medical care during heavy urban search
libras, despus de esta cantidad las paredes del mor-tero se infraestructura, asistencia a las vctimas, informa-cin, entre and rescue operations. In: The Hidden Disaster - 14. Lpez JI. Salvamento y Rescate en Espacios Con-
debilitan por la friccin y rozamiento, causando el otras, no estn (en su mayora) capacitadas en el proceso de USAR. EMS Today Conference. San Diego, Califor- finados. En: Memorias I Curso nacional de Salva-
rompimiento o explosin del mismo, razn por la cual se debe observacin y deteccin de posibles artefac-tos que puedan nia. March, 1989. mento y rescate en espacios confinados. Medelln,
estar cambiando continuamente. La forma artesanal como son poner en peligro su labor y vida. marzo 1988.
preparados estos artefactos y la falta de preci-sin en el 4. Crocq L. La Psychologie des catastrophes et les
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oponente. Es decir, su fin no es matar a quien la detona,
sino herirlo de gravedad y atacar por consiguiente y de for- 7. Departamento de Polica Arauca. Explosivos. Docu- 18. Muneo O, Ukai T, Yamamoto Y. New aspects of
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698
Efectos Traumticos de las Explosiones 698
Intervencin Psicosocial
Jorge Ospina Duque INTRODUCCIN y municiones sin explotar. De stas, el 38% (3.765) son civiles dependientes de apoyo externo. Las mujeres generalmen-te
Mdico Psiquiatra, y el 62% (6.168) miembros de la Fuerza Pblica. La gran estn en condiciones sociales ms adversas y con ma-yores
Profesor Titular El trauma, en el ser humano, es la experiencia psicofisiolgica extrema al presenciar o mayora de las vctimas civiles son campesinos que viven bajo riesgos de salud, adems tienen la responsabilidad de
y Coordinador del sufrir una amenaza vital, un dao o injuria severos, infligidos contra s mismo o contra la lnea de pobreza, ms de la mitad son adul-tos en edad cuidado de los otros. Las personas con enfermedad, o
Programa de Atencin un congnere. Produce, como impacto psicolgico, sentimientos de terror, indefensin, productiva y una tercera parte son mujeres y nios. La trastorno mental o fsico, o que se encuentran bajo otras
y Proteccin Psicosocial impotencia y desesperanza. Con frecuencia tiene consecuencias devastadoras a corto y poblacin desplazada es de 4.5 millones, el 10% de la situaciones traumticas, actuales o previas, tienen menos
para Vctimas de Violencia; largo plazo en la estabilidad y funcionalidad de las personas. Es una herida que deja cica- poblacin del pas. defensas psicolgicas frente al trauma.
miembro del Grupo triz en la mente, produce alienacin de la vida del individuo, altera el funcionamiento del Respuesta individual: Todos estos factores psicolgicos,
de Investigacin cerebro, la estabilidad psicolgica del individuo y el funcionamiento en todos los mbitos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud y la literatura biolgicos, sociales y del desarrollo, sumados al tipo y la
en Psiquiatra (GIPSI), mundial, se encuentra afectacin psicosocial crnica entre el magnitud de violencia sufrida, hacen a las personas ms o
Departamento de Como lo dicen Schauer, Neuner y Elbert en el momento en el cual el dolor y el sufrimien- 30% y 50% de las vctimas de violencia en mbitos de menos propensas a desarrollar una patologa traumtica.
Psiquiatra, Facultad de to extremos son el propsito por el cual infringe el acto un hombre sobre otro, una brecha conflicto. La prevalencia del trastorno de estrs postrau-
Medicina, Universidad en la esencia humana ha ocurrido, destruye el ncleo que reside en el ser en los actos que mtico en poblaciones expuestas a mltiples eventos trau- Esta realidad nos muestra de manera contundente que las con-
de Antioquia. suceden en un contexto social. El trauma asla al sobreviviente, aliena su vida y congela el mticos en zonas de conflicto se encuentra entre un 50% a secuencias psicosociales de las vctimas del conflicto armado
flujo de su propia biografa. 90% en el curso de sus vidas. en Colombia son un problema prioritario de salud pblica, de
mayor magnitud que en otras poblaciones victimizadas, que
Evolutivamente, contamos con estrategias y respuestas de ansiedad tipo huida o lucha En dos estudios del Programa de Atencin y Proyeccin para amerita estrategias de atencin en todos los niveles.
para enfrentar situaciones amenazantes contra nuestra integridad, o para afrontar y adap- Vctimas de Violencia, realizado por la Universidad de
tarnos a las dificultades y prdidas que hacen parte de la vida. Sin embargo, no estamos Antioquia, se encontr afectacin principalmente de-presin, CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DEL
preparados para soportar la violencia sistemtica infligida por otro humano, derivada de trastornos de ansiedad y de estrs postraumtico en ms del TRAUMA
conflictos polticos o sociales, o de actos brutales como la tortura, el abuso sexual o cual- 70% de 250 vctimas de minas antipersonal en 5 municipios
quier otro tipo de violencia criminal. del Oriente Antioqueo. En el otro es-tudio realizado en Respuesta general
poblacin desplazada de la Unidad de Atencin y Orientacin
El trauma deja afectacin o dao, segn la Clasificacin Internacional de Funcionalidad de la del Municipio de Medelln, con vctimas de minas y de otras La respuesta normal y adaptativa ante una amenaza o trauma
OMS, en las tres dimensiones de discapacidad: formas de violencia, se encon-tr una prevalencia de extremo va desde el miedo y la tensin emocional hasta una
afectacin de estrs postraumtico, trastorno depresivo, reaccin generalizada de ansiedad aguda y pni-co. Frente a
Funcional: deficiencia en mltiples sistemas corporales, incluyendo reas cerebrales trastornos de ansiedad y otras formas de afectacin una agresin directa y manifiesta, generalmen-te respondemos
relacionadas con funciones como la memoria y el aprendizaje. psicosocial, de entre el 60 y 80% de las vcti-mas. La misma con temor, con algn grado de alteracin de la conciencia
Comportamental: limitacin y alteracin en la actividad global del individuo. investigacin arroj la necesidad sentida de atencin, entre la hiperalertizacin o la obnubila-cin; un miedo
Relacional: restriccin de la participacin en la vida personal, familiar, laboral y comunitaria. reclamada por las mismas vctimas. paralizante, terror o agitacin desordena-da, anestesia
sensorial o dolor extremo.
Las consecuencias psicosociales del trauma adems hacen ms vulnerable al individuo a la Los factores psicosociales que aumentan la vulnerabilidad al
revictimizacin, es decir, a volver a ser vctima o a convertirse por primera vez en agente trauma dependen de: Posteriormente se pueden mantener sentimientos de ansie-dad,
de violencia. Esta es una razn ms, aparte de la atencin a las vctimas, que justifica el temor, terror, indefensin, labilidad emocional, triste-za, rabia,
desarrollo de programas de atencin psicosocial estructurados dentro del sistema de salud Caractersticas del evento: las emergencias com-plejas como culpa, irritabilidad y violencia; adems de senti-mientos de
y soportados adems por agentes estatales y no estatales, en pos de una solucin a la espi- los conflictos armados y las cats- soledad y aislamiento. Luego pueden aparecer y perpetuarse
ral de violencia que pases como Colombia han sufrido durante aos. trofes, los eventos generados por el hombre, la trastornos de comportamiento y conductas agresivas y
exposicin prolongada, los eventos que generan un efecto violentas o autodestructivas, con ideacin o ac-tos suicidas, o
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS colectivo que rompe la trama social y los que se dan en abuso de alcohol y drogas.
grupos de poblaciones vulnerables y en socieda-des
Colombia es un pas en conflicto desde hace muchos aos. Es el pas con ms victimas de desestructuradas. Los trastornos psiquitricos ms comunes asociados al trau-
minas antipersonales en los ltimos aos. En el periodo 1990 2012, segn el Programa Caractersticas de las vctimas: Los nios, adolescentes y ma son el trastorno de estrs agudo, el trastorno de estrs
Presidencial de Accin Contra Minas, se registraron un total de 9.933 vctimas de minas ancianos tienen menos defensas contra la adversidad y son postraumtico, la depresin, los trastornos de ansiedad y

los trastornos psicosomticos en varios rganos y sistemas. traumtico. Este fenmeno del gatillo es el sello de todo Hiperactividad cortico-adrenal: alteracin neuroendo-crina La alerta fisiolgica central, con sensaciones de embo-
Todo esto produce un impacto psicosocial severo en los ni- trauma emocional. Estas respuestas patolgicas se agrupan y sistmica por aumento de CRH, ACTH y cor-tisol. Esto tamiento en la cabeza, extraeza de s mismo o del am-
veles individual, familiar, laboral y social. Al afectar a miem- bajo el trmino de trastorno de estrs postraumtico, cuan-do perpetua respuestas ansiosas, depresivas y favorece la biente y otras experiencias sensoriales inusuales.
bros de una misma comunidad genera desintegracin de la son constantes y duran ms de 4 semanas (1,10). atrofia hipocampal. La activacin fisiolgica simptica responsable de los
trama social con graves consecuencias sociales. mltiples sntomas somticos de varios sistemas, que en
Las dimensiones sintomticas postraumticas son (7, 9,10): Trastornos de Ansiedad ese estado de alerta refuerzan en el paciente la con-viccin
Trastornos psiquitricos postraumticos de que algo grave le est sucediendo, de que va a morir o a
Re-experiencias del trauma con respuesta emocional Los dos trastornos de ansiedad ms frecuentemente asocia-dos perder la cordura; cardiorrespiratorios (pal-pitaciones o
Reaccin o Trastorno de Estrs Agudo: En un intento por psicofisiolgica aversiva: recuerdos o pensamientos in- a las situaciones traumticas son el trastorno de ansie-dad taquicardia, opresin torcica, sensacin de ahogo o falta
diferenciar las respuestas de estrs tempranas y adaptativas de trusivos, sueos, re-ocurrencias sensoperceptivas vvi-das generalizada y el trastorno de pnico. de aire) y vegetativos (mareos, sensa-cin de
las patolgicas (7), la clasificacin psiquitrica america-na del o flashbacks (imgenes, ilusiones, alucinaciones o desvanecimiento, parestesias o entumecimiento,
manual DSM-IV-TR (9) ha propuesto este apartado como disociaciones), reacciones de estrs agudo ante estmu-los Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por un escalofros u oleadas de escalofros).
reaccin normal, que comparte varias dimensiones claves asociados al trauma. estado de ansiedad persistente y global; una ansiedad flotante
sintomticas con el Trastorno de Estrs Postraumtico, pero Evitacin de estmulos relacionados con el trauma y que no est relacionada con eventos ambientales especficos, La repeticin de estas crisis en los das subsiguientes, junto
que se resuelve antes de un mes y en cual predominan embotamiento emocional: evitacin de pensamientos, aunque se puede incrementar con las preocu-paciones con la ansiedad flotante que va dejando, producen con fre-
generalmente sntomas disociativos como: recuerdos o conversaciones; embotamiento de los senti- normales de la vida diaria. A veces estas preocu-paciones cuencia fobias generalizadas a estar solo o en lugares p-
mientos, restriccin emocional, con desapego a la vida y a hacen parte de lo que se llama ansiedad rasgo, es decir una blicos o lejanos, lo cual puede llegar hasta una agorafobia
Sentimientos de embotamiento, desapego y falta de res-puesta los dems. caracterstica nuclear de la personalidad, que puede ser severamente limitante.
emocional. Hiperalertizacin e hipervigilancia con activacin simp-tico- generada o agravada por eventos traumticos.
Estrechamiento de la conciencia y del contacto con el adrenal, ansiedad psquica y somtica e insomnio. Trastorno Depresivo
ambiente (estar en las nubes). Graves problemas o incapacidad para el funcionamien-to Los criterios diagnsticos segn DSM-IV-TR son (10):
Experiencias de desrealizacin o despersonalizacin (sen-tir cotidiano, ocupacional, familiar y social. La depresin, a diferencia de la tristeza como sentimien-to
extrao el ambiente o sentirse extrao uno mismo). Aprensin: preocupaciones catastrficas o calamitosas normal ante una prdida, es un sndrome generado por una
Amnesia psicgena (focalizada en aspectos del evento Los estudios neurobiolgicos y neuroimagenolgicos ms Irritabilidad o baja tolerancia disfuncin cerebral compleja, cuyo ncleo es el apa-gamiento
traumtico). consistentes en estos pacientes traducen de alguna manera Tensin: muscular, agitacin e inquietud psicomotora, cefalea, persistente de la energa anmica y un descenso en las
estos hallazgos clnicos (7, 9,11): temblor, fatiga e incapacidad para relajarse. propiedades emocionales cognitivas y psicomotoras. Adems,
De todos modos, la presencia de esta reaccin es un factor Hiperactividad neurovegetativa: mareos, vrtigo, su-doracin, produce alteraciones psicofisiolgicas, autonmi-cas,
predictor para el desarrollo posterior del trastorno de es-trs Hipoactividad y reduccin de volumen del Crtex taquicardia, taquipnea, sequedad de boca e insomnio, entre inmunolgicas y endocrinas.
postraumtico, lo cual amerita un seguimiento de esta Prefrontal Medial: estrechamiento de conciencia, otros mltiples sntomas somticos.
poblacin en riesgo. sentimientos de desapego y restriccin emocional, Dificultades de concentracin y rendimiento cognitivo Todo esto conlleva a un evidente sufrimiento y deterioro
trastornos cognitivos. funcional con variable nivel de afectacin. El curso de este
Trastorno de Estrs Postraumtico: Cuando una persona Hipoactividad y reduccin del Giro Cingulado Anterior: Trastorno de Pnico: Se caracteriza por ataques sbi-tos, trastorno suele ser episdico y recurrente, aunque con buen
trata de responder de manera adaptativa frente a un est-mulo aplanamiento emocional y otros cambios anmicos. inesperados e intensos de ansiedad psquica, acom-paada de pronstico si existe un diagnstico y tratamiento adecuados.
de intensidad desbordante y este objetivo fracasa, se produce Hiperactividad de la Amgdala: activacin de la red del mltiples sntomas somticos, usualmente de breve duracin,
en un estado de emergencia con un registro disocia-do, miedo, ansiedad, hiperalertizacin e hipervigilancia. desde segundos hasta media hora. Los sntomas se pueden Los sntomas nucleares de la depresin son: apagamiento del
desordenado y descontextualizado de las memorias, las Hipoactividad y reduccin de volumen del Hipocampo: agrupar en las tres dimensiones de la respuesta ansiosa, que en nimo o desnimo, baja energa, desinters o tristeza
reacciones anmicas, las redes del miedo, la interpretacin alteracin de la contextualizacin de la memoria y dfi-cit este caso se dispara sin ningn estmulo: profunda, e incapacidad de experimentar placer y disfru-tar;
cognitiva de los eventos y de las relaciones con los dems en memoria y aprendizaje inhibicin del impulso psicomotor con enlentecimien-to y
seres humanos. Esto se perpeta en el tiempo, afectando to-das Hiperactividad simptico-adrenal e hipoactividad de falta de impulso a la actividad; ansiedad a veces con agitacin;
las esferas existenciales del individuo. As, los recuerdos serotonina: perpetuacin de respuesta ansiosa o depre- La alarma psicolgica, con sensaciones de miedo, an-siedad ideacin sobrevalorada negativa y catastrfica, con
traumticos se convierten en gatillos mentales preparados para siva y efectos deletreos sistmicos de la persistencia au- extrema y temor inminente de que algo ocurra en contra de desesperanza, minusvala y culpa; disminucin de las
disparar la alarma al menor indicio de estmulos que la mente mentada de catecolaminas (dopamina y norepinefrina) y de la integridad; por ellas son frecuentes el miedo a morir, a capacidades y el rendimiento cognitivo; trastornos del sueo,
relaciona de manera descontextualizada con el evento la disminucin de serotonina. perder el control o el sentido. el apetito y el deseo sexual, y mltiples sntomas somticos
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Intervencin Psicosocial 702 703 Guas en Situaciones de Conflicto
como los que se presentan en los trastornos de ansiedad Trastornos traumticos en los equipos de trabajo Sntomas relacionados al trabajo: incumplimiento, bajo La Atencin Bsica Biopsicosocial dirige sus esfuerzos a la
anteriormente mencionados. rendimiento, absentismo, conflictividad laboral asistencia integral de los procesos de salud general y en este
En los equipos de trabajo pueden aparecer trastornos psi- Sntomas traumticos similares a los de la victima: sen-sacin caso a la salud mental. Son estos la promocin, pre-vencin,
Trastornos en la familia y en las comunidades copatolgicos de carcter traumtico en los que las vcti-mas de que el mundo ya no es un lugar seguro, pesa-dillas, re- atencin y rehabilitacin.
son los miembros del equipo expuesto a las vivencias de las experiencias de lo vivido o escuchado, embo-tamiento e
Con respecto a la estructura familiar y comunitaria, cuan-do vctimas que estn atendiendo, sin que exista evento o hipervigilancia. En este orden de ideas la Atencin Bsica Biopsicosocial
uno de sus miembros enfrenta una situacin difcil, es accidente directo. De estos trastornos destaca de manera cumple con la siguiente trayectoria:
indispensable dar una mirada global al contexto familiar. Esa especial el sndrome de burnout y la fatiga por compasin. Son frecuentes, en ambos casos, los sntomas depresivos,
persona adulta o menor, hombre o mujer, padre o hijo, ocupa ansiosos, conversivos, disociativos y conductuales asocia-dos. Las acciones de promocin y prevencin en comu-nidades o
un lugar en la familia y en la comunidad, desem-pea unas El Sndrome de burnout (estar quemado): se debe al El trauma tambin acta como disparador de recadas de grupos poblacionales en riesgo, as como la prevencin de
tareas y establece junto a las personas con las que convive una agotamiento psicobiolgico por la combinacin de facto-res psicopatologas previas en los miembros de los equipos, que la re victimizacin.
dinmica particular en la que opera como parte de un todo. personales con condiciones a veces extremas y de estrs con ameritan la intervencin dentro del concepto de crisis El acompaamiento y soporte de la sa lud mental de la vctima
poca capacidad de restauracin, o por la poca prepa-racin y postraumtica. y su familia en las primeras etapas del acciden-te:
apoyo a los equipos en estos mbitos: prehospitalaria y de urgencia (objetivo de esta gua).
La familia enfrenta los cambios intentando mantener el Es imprescindible el trabajo psicolgico de prevencin y La evaluacin e intervencin clnica focalizada en el im-pacto
equilibrio y generalmente desplaza las funciones a otro, u Agotamiento fsico y/o psicolgico. proteccin en quienes trabajan con las vctimas en si- psicolgico y las consecuencias psicopatolgicas en la
otros miembros de la familia, quienes pueden resultar sobre Actitud fra y despersonalizada hacia los dems compa-eros tuaciones de conflicto, tanto para asegurar una atencin vctima y su familia.
exigida fsica y/o emocionalmente. Sea cual fuere la lesin del y vctimas. psicosocial adecuada, como para mantener la salud men-tal de El proceso continuo de rehabilitacin para la recupera-cin y
individuo es seguro que se altera el funciona-miento familiar Irritabilidad, intolerancia y conflictividad con el resto del los equipos, evitando en lo posible la aparicin de estos mitigacin de los daos producidos en la salud mental
y, en un foco ms amplio, el comunitario. equipo. trastornos. (rehabilitacin biopsicosocial).
Prdida de motivacin hacia su trabajo. Las acciones tendientes a la integracin con la dimensin de
Adems de las lesiones fsicas y la incapacidad para el cum- Sentimiento de inadecuacin personal y profesional con MODELO DE ATENCIN Y RECURSOS NE- reintegracin psicosocial y sociolaboral de la vctima.
plimiento de roles y funciones, las personas, cuando enfren- sensacin de demandas exageradas por parte de los dems. CESARIOS Existen otras reas dentro de la dimensin psicosocial y su
tan situaciones traumticas, cambian su estado emocional: atencin y rehabilitacin que se complementan y su-
pueden estar profundamente tristes o temerosas, enojadas o La Fatiga por Compasin sucede debido a las repercusio-nes Dimensiones de la atencin psicosocial plementan con la Atencin Bsica Psicosocial. Desde la
congeladas en el evento, con sentimientos de desesperanza y de las intervenciones que se desarrollan en el terreno perspectiva centrada en los efectos psicolgicos y psico-
pesimismo frente a sus vidas y frente al futuro, y pueden psicosocial. Sus sntomas son semejantes a los sntomas fi- La atencin psicosocial puede entenderse como un proce-so patolgicos del trauma, la cual ante su magnitud debe ser
presentar llanto y alteraciones en los hbitos. siolgicos, emocionales y cognitivos que aparecen en las de acompaamiento individual, familiar o comunitario, prioritaria para que la persona y la familia puedan acceder
vctimas a las que se est ayudando. Algunos aspectos que orientado a hacer frente a las consecuencias de un impacto con libertad y salud mental a otras reas psico-sociales,
Gracias a la fuerte conexin emocional que comparten los motivaran la aparicin de este tipo de reacciones seran la traumtico y a promover el bienestar, el apoyo emocional y como la educacin en derechos, los programas de
miembros de una familia, los otros sus seres queridos necesidad de establecer empata con las vctimas como social de las personas, estimulando su adaptacin y el reparacin a las vctimas y la conformacin de aso-
sentirn compasin, experimentarn las emociones como elemento central de la intervencin, la identificacin con las desarrollo de sus capacidades. ciaciones de vctimas. Para una adecuada articulacin con
propias, porque lo son. En ausencia de los recursos suficien- vctimas y su desesperanza o el conflicto y ambigedad del rol las dems dimensiones de la rehabilitacin integral, es
tes se constituirn como una red de apoyo debilitada o, en el por lmites profesionales poco claros. Uno de los principales objetivos es la recuperacin de la salud decir la funcional y la sociolaboral.
mejor de los casos, en crisis, dado el proceso de ajuste y mental, concepto que abarca el bienestar subjetivo, la
adaptacin al que los somete el cambio inesperado. Entre los sntomas ms caractersticos se encuentran: percepcin de la propia eficacia y autonoma, la com-petencia Estructura general del modelo y personal necesario
y la autorrealizacin de las propias capacidades y el carcter
La familia y la comunidad pueden ser fuente de resiliencia o Somticos: Fatiga, cansancio, trastornos de apetito y sueo y bsico de las relaciones humanas. Igualmen-te, incluye los El marco terico del modelo se basa en la prevencin, ali-vio
vulnerabilidad. En ellas estn las redes que pueden sos-tener y sntomas somticos inespecficos aspectos econmicos y de seguridad bsica. La atencin en tal y manejo del trauma y las consecuencias psicolgicas y
atenuar las crisis no esperadas, las lesiones agudas y las Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresin, senti-mientos caso debe reconocer el vnculo entre el impacto individual y la psicopatolgicas que este produce en la mente de las vcti-
prdidas definitivas; o reforzar las valoraciones de impotencia de culpa, desproteccin y desamparo. perspectiva social. Por ello, su objeto no slo es el individuo, mas, sus familias y las comunidades, desde una perspectiva
y fracaso haciendo que se extienda como una onda invisible el Comportamentales: agresividad, pesimismo, actitud defensiva, sino su dimensin familiar y sus redes sociales. clnica biopsicosocial bsica, que comprende elementos de la
dao producido por la explosin. cnica y problemas de adiccin. psiquiatra, la psicologa y la terapia familiar. Est enmarcado
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en la atencin psicosocial y la rehabilitacin basada en la apoya al Equipo Asesor, participa en el entrenamiento y apoyo Comprender el concepto de trauma y sus consecuencias reconocimiento internacional; son escalas breves y sencillas
comunidad, vctima de un conflicto violento en un pas en de tcnicos, tecnlogos y profesionales a travs de cursos psicolgicas y psicopatolgicas en el individuo, la fami-lia de aplicar por personal de atencin psicosocial debidamente
desarrollo. La estructura piramidal se cimienta en los dife- presenciales o virtuales por telemedicina. y la comunidad. entrenado. Estas escalas permiten detectar patologas im-
rentes niveles de atencin, con tres equipos: Aprender a intervenir adecuadamente en poblaciones portantes para identificacin, registro y manejo inicial por el
MODELO Y ESTRUCTURA DE ATENCIN
especiales y vulnerables como los nios, jvenes, mu-jeres personal, atencin local completa por Psicologa y Medi-cina,
Equipo Local: conformado por tcnicos, tecnlogos y pro- y ancianos. o remisin de casos graves o complejos. La utilizacin de
fesionales de la salud y de las ciencias sociales disponibles y Conocer las consecuencias negativas del estrs en los in- unas u otras depende del nivel de atencin.
Tercer y
dispuestos para este trabajo de campo o en escenarios y hos- cuarto nivel dividuos y equipos de trabajo; y adquirir las estrategias
Equipo asesor
pitales de primer y segundo nivel. Pueden participar agentes Todos los para su reconocimiento, prevencin y manejo. Los instrumentos y escalas utilizadas son:
disponibles de otras instituciones, educadores, autoridades y Equipo de apoyo
niveles Apropiarse de los conceptos de Atencin Psicosocial, Salud
organizaciones humanitarias que trabajan en atencin Organizaciones Primer y Mental, Atencin Prehospitalaria y Rehabilita-cin basada Entrevista Clnica Semi-estructurada con nfasis en Trauma
estatales y segundo nivel
psicosocial en las comunidades afectadas, incluyendo las humanitarias Equipo local en la Comunidad. (Ospina-Duque J. y Cols. Universidad de An-tioquia,
asociaciones comunitarias y de vctimas (Equipo objetivo de Desarrollar estrategias elementales en Primeros Auxi-lios 2012).
esta gua). Estos equipos son entrenados y capacitados por los Psicosociales Tamizaje para Estrs Postraumtico en Atencin Pri-maria.
Equipos de Apoyo, de manera terica y prctica mientras Poblacin afectada Adquirir los elementos bsicos desde la psiquiatra, la PC-PTSD (Prins A, et al. 2003).
realizan o supervisan acciones en conjunto para la atencin Sociedad civil psicologa y la terapia de familia para la evaluacin, uso de Checklist para valoracin de estrs postraumtico. PCL
psicosocial, con apoyo y soporte de las administra-ciones de instrumentos clnicos de deteccin e interven-cin inicial (diagnstico) (Weathers FW, et al. 1993).
los hospitales locales. El objeto final, esencial en el modelo, de intervencin en crisis individual, familiar y grupal; as Escala de 8 tems para Trastorno de Estrs Postraumti-co
es dejar y mantener una capacidad instalada en cada hospital EQUIPO LOCAL DE ATENCIN PREHOSPI- como manejo psicofarmacolgico para el personal mdico (evolucin) TOP-8 (Davidson JR, Colket JT. 1997).
local para una Unidad de Atencin Psicoso-cial, integrada al TALARIA Y SU ENTRENAMIENTO y paramdico. Escala de Depresin de Zung-D (Zung WW. 1965).
Sistema General de Salud. Lograr el conocimiento necesario para desarrollar pro-gramas Escala de Ansiedad de Zung-A (Zung WW. 1971).
El Equipo Local definido anteriormente se conforma con comunitarios de promocin y prevencin de la violencia y Inventario de Depresin en Nios, CDI (Kovacs A. 1992).
Equipo de Apoyo: Estos equipos son constituidos por psi- dicho recurso humano disponible en la comunidad, capa- sus consecuencias. MINI Internacional Neuropsychiatric Interview (para nios y
quiatra, psiclogo, terapeuta familiar y residentes de psi- citado o con posibilidad de hacerlo en la atencin psicoso-cial Conocer los criterios y rutas de interconsulta, referen-cia y adolescentes), MINI -Apartado para Estrs Postraumtico
quiatra, capacitados y entrenados por un Equipo Asesor prehospitalaria. Dicha capacitacin o su consolidacin se hace contra referencia de casos de moderada y alta complejidad, (Sheehan DV. et al.)
especializado en atencin de trauma psicolgico. Por su a travs de programas longitudinales, de aproxima-damente dentro del Sistema General de Salud. Apgar Familiar (Smilkstein G. 1978).
carcter de enlace, su movilidad y dinmica esta en de to-dos 10 sesiones terico-practicas de 2 horas cada una, que son Comprender los aspectos organizacionales de la aten-cin
los niveles de atencin. coordinadas de manera presencial o virtual por el Equipo de integral a vctimas incluyendo los roles importan-tes, DESCRIPCION DETALLADA DE LA INTER-
Apoyo y el Equipo Asesor. Estos equipos tam-bin participan responsabilidades y recursos; los programas de las VENCIN
Estos equipos se desplazan a las comunidades regularmente y, de manera longitudinal en la supervisin, apoyo y evaluacin instituciones en los diferentes niveles de emergencia y los
adems de la labor de atencin y entrenamiento, realizan del impacto. mecanismos para acceder a la vctimas con los re-cursos y Aspectos de coordinacin, promocin y prevencin
programas de sensibilizacin con las autoridades locales y la servicios apropiados.
comunidad en general. Mantienen los vnculos con los Es imprescindible que le Equipo Local tenga un coordinador y Establecer mecanismos de coordinacin intersectorial con los
hospitales; la interconsulta y eventual remisin y contrare- que a su vez este articulado con los otros equipos o entes INSTRUMENTOS CLNICOS DE DETEC- servicios de salud y apoyo psicosocial, as como con las
misin de casos de mayor complejidad con el Equipo Asesor y comunitarios pertinentes en la atencin integral a las vctimas CIN (ESCALAS) autoridades locales y agentes responsables de la atencin
la recoleccin de las bases de datos para el registro, evalua- y con las Rutas de Atencin del Sistema de Salud (1, 12,13). integral a vctimas.
cin e investigacin e impacto de la atencin. Con el objeto de facilitar la exploracin clnica, la deteccin Realizar diagnstico de la situacin en materia de salud
Los mdulos de la capacitacin recogen las principales de sntomas psicopatolgicos asociados a las patologas mental y apoyo psicosocial, evaluar los recursos exis-
Equipo Asesor: Es un equipo especializado en la Atencin y competencias (1, 12,13): postraumticas en nios, adultos y familias, y la sistema- tentes en la comunidad y la situacin poblaciones espe-
Proteccin Psicosocial para Vctimas de Violencia. Este tizacin de la informacin, el modelo dise una entrevis-ta ciales y vulnerables.
equipo est conformado por psiquiatras, psiclogos clni-cos, Entender el comportamiento humano en emergencias clnica semi-estructurada y sistematizada, con nfasis en Identificar y movilizar a voluntarios y personal contrata-do
terapeutas de familia y residentes de psiquiatra; con vnculos complejas como el conflicto armado, as como las res- trauma. Adems implement el uso de escalas clnicas, va- que se adapten a la cultura local, as como hacer par-ticipe
con otros programas psicosociales. Capacita y puestas psicolgicas al duelo y perdida. lidadas o ampliamente utilizadas en nuestra poblacin y de activa a la comunidad en los procesos de atencin.
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Proporcionar formacin y capacitacin en salud mental y extremas. Van acompaados de los sntomas somti-cos adecuada psicoeducacin. La psicoeducacin es la ex- Examinar las dimensiones del problema: Acorde con las
apoyo psicosocial a los trabajadores de ayuda huma-nitaria secundarios a la activacin simptica y adrenal, con plicacin de manera comprensiva y emptica a la vcti-ma necesidades de la persona se examinan problemas que
y a la comunidad. mareos, temblor, sudoracin, palpitaciones, sensacin de y a los dems miembros del equipo, que las reaccio-nes y deben tratarse inmediatamente y aquellos que se pue-den
Velar por el cumplimiento de los cdigos de conducta y de las falta de aire, nauseas o vomito, urgencia gastrointes-tinal o sntomas emocionales y psicolgicos que presenta el postergar. Para ello, se analizan las circunstancias de la
guas de tica para personal. urinaria, entre muchos otros. Esta reaccin hace parte del individuo son respuestas normales ante situaciones que son crisis, las fortalezas y las debilidades de la vctima antes
Prevenir y atender los problemas de salud mental y bienestar intento infructuoso de la respuesta ansiosa de huida o anormales en s mismas, que son debidas a reacciones del del evento. Se identifican las dimensiones reales del
psicosocial en el personal y los voluntarios. lucha por lo cual puede desencadenar respues-tas ms organismo, muchas de ellas necesarias para la problema actual como las personas involucradas, la
Iniciar sistemas y procesos participativos de segui-miento y maladaptativas, como las siguientes: supervivencia y que como tal tienen control y van a magnitud real del riesgo y del dao, las consecuencias
evaluacin. Agitacin psicomotora con deseos de huir (salir corriendo) o de estabilizarse. Esta es la puerta de entrada a una buena sociolaborales y las oportunidades de solucin. Luego se
Preparar a los equipos para acceder con seguridad y recursos luchar (tornarse agresivo con los dems o consigo mismo). empata con la vctima, en la cual sta sienta que alguien proyecta la situacin en el futuro con el fin de establecer
adecuados al rescate y aseguramiento de las vctimas. Bloqueo psicomotor con congelamiento o parlisis con entiende su situacin, por crtica que sea, y que esta en las posibles implicaciones a corto y mediano plazo y las
los sntomas de la Reaccin de Estrs Agudo, tales como condicin de ayudarle. El logro de este objetivo permite acciones orientadas a minimizar los efectos.
Primeros auxilios psicosociales embotamiento, inadecuacin y falta de respuesta que la vctima colabore y se beneficie de ma-nera Explorar las soluciones posibles: Se exploran un rango de
emocional (frialdad, risas); alteraciones de conciencia adecuada con las dems acciones de la atencin integral. alternativas en pos de soluciones para las necesidades
Son el conjunto de acciones y estrategias que buscan lograr la (obnubilacin, desrealizacin o despersonalizacin, di- inmediatas y futuras. Para lograr esto se evalan las solu-
atencin y estabilizacin psicolgica y emocional duran-te la sociacin con actitudes bizarras) y amnesia. Restablecimiento del enfrentamiento o capacidad de ciones que ha intentado implementar la vctima, luego se
atencin inicial prehospitalaria del rescate y traslado al sitio Reaccin de agitacin extrema, la cual puede acompa-arse afrontamiento: Busca el fortalecimiento del individuo en analizan nuevas opciones que pueda plantear la vctima
primario de atencin u hospital. Son realizados por el Equipo de severa disociacin de la conciencia o de un episodio sus intentos de afrontamiento e integracin a travs del durante el proceso, y finalmente las planteadas por el
Local de Atencin Psicosocial, entrenado y ca-pacitado dentro psictico reactivo. apoyo y orientacin iniciales. En los primeros momentos primer auxiliador y el equipo psicosocial.
de un amplio rango, que como se indic puede ir desde luego de un evento traumtico las personas se sienten, en Ayudar a tomar una accin concreta: El propsito es animar
tcnicos, tecnlogos o profesionales o per-sonal no Elementos bsicos para la atencin en fase de rescate y su mayora, incapaces de hacer frente a la situacin. Los a la persona a tomar una accin concreta frente a la
especializado de la comunidad, de las autoridades traslado esfuerzos se dirigen a ayudar a la vctima a sentir que aun situacin. Se pretende aqu que la vctima acte por si
responsables y de organizaciones humanitarias, de acuerdo en una circunstancia devastadora como la que est misma, la accin puede ser simple como ir a tomar los
con los recursos disponibles en la comunidad. Brindar seguridad y confianza a la vctima con respecto al viviendo ella puede tomar cierto control de la situacin, alimentos, o compleja como trasladarse a un nuevo lugar.
riesgo de nuevos eventos, a su integridad y la de los suyos. para ser participe activo de los beneficios que el equipo le Es importante que estas acciones estn en conso-nancia
Reacciones postraumticas inmediatas Asegurar y expresar el acompaamiento profesional cons- esta brindando, minimizando los riesgos en todos los con la los problemas identificados y sus solucio-nes
tante, necesario para todas las consecuencias funcionales y sentidos. Esto se asocia a menor probabilidad de desa- inmediatas, para evitar comportamientos evasivos frente a
Es importante reconocer que las reacciones de las personas psicosociales del trauma del que acaba de ser vctima. rrollar trastornos postraumticos. la situacin.
ante un evento traumtico son respuestas normales ante Dar informacin y orientacin de manera constante y Seguimiento: Se debe establecer un procedimiento que
situaciones que son anormales en s mismas. Cada persona persistente. Componentes de la ayuda psicolgica permita, tanto a la vctima como al primer auxiliador y al
reaccionar de una forma distinta frente a un evento trau- En lo posible no separar a la vctima de su familia, su red equipo, verificar los progresos y establecer la con-
mtico y su respuesta depender de factores como la red de social y su comunidad. Hacer contacto psicolgico: Actitud sincera de ayuda a la veniencia de involucrar otro tipo de ayudas cuando las
apoyo con que cuente la persona, las experiencias posi-tivas o Mantener a la vctima informada del estado de los su-yos y de vctima, manifestada en el inters real por conocer sus acciones propuestas necesitan otros niveles de atencin.
negativas que haya tenido frente a otras situaciones su comunidad, con mensajes lo mas tranquili-zadores sentimientos y por comprender la situacin que est
traumticas o estresantes, su constitucin psicobiolgica, las posibles. viviendo, evitando expresar juicios o preconceptos. Se Evaluacin y manejo en los primeros niveles de atencin
caractersticas de su personalidad y las estrategias de pretende que la persona se sienta escuchada, compren-dida
afrontamiento.De todos modos existen ciertas reacciones Objetivos especficos de la intervencin psicosocial inmediata y apoyada, buscando reducir la intensidad emo-cional y Esta evaluacin es realizada por el Equipo Local de profe-
psicolgicas comunes: reactivar la capacidad para solucionar proble-mas. Entre sionales, tecnlogos o tcnicos de la salud y de las ciencias
Atenuacin o resolucin de la reaccin postraumtica: los comportamientos que pueden ayudar a realizar este sociales, entrenados en la identificacin y manejo de alte-
Reaccin extrema de pnico con toda la constelacin de Busca estabilizar psicolgica y emocionalmente a la vc- contacto se puede invitar a la vctima a hablar sobre lo raciones postraumticas en vctimas y familiares, el cual esta
sntomas de ansiedad, temor, terror, desesperacin, llanto tima con reacciones psicolgicas, somticas y conduc- ocurrido; estar atento, resumir y reflejar los hechos y articulado con los Equipo de Apoyo y Asesor, descri-tos
incontrolable u otras expresiones emocionales tuales generadas por el trauma, a travs de una ayuda sentimientos, comunicar inters y mante-ner una actitud anteriormente, para la atencin en red y de referencia y
emocional slida, un aseguramiento ambiental y una serena. contrarreferencia.
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La evaluacin se realiza mediante una entrevista clnica se- elementos como la terapia psicofarmacolgica, haciendo animo), y la dopamina (impulso psicomotor). Los antip- dencia de la utilidad de antipsicticos atpicos como la
mi-estructurada y sistematizada y la aplicacin de escalas nfasis en las bases biolgicas de muchos de los sntomas y el sicticos actan sobre la dopamina logrando atenuar la Olanzapina (5-10 mg), la Quetiapina (50 a 200 mg) o la
de tamizaje diagnstico: beneficio del manejo con frmacos cuando es necesario, y agitacin psicomotora y fenmenos sensoperceptivos di- Risperidona (1-3 mg) cuando se presentan elementos
desmentir las errneas creencias acerca de efectos sedan-tes, sociativos o delirante-alucinatorios. Las benzodiacepinas comportamentales o disociativos importantes.
En la entrevista clnica se hace nfasis en las circunstancias adictivos o txicos. actan sobre el neurotransmisor GABA, responsable de la Trastornos de ansiedad y depresin: El manejo para los
del evento traumtico actual y en antecedentes traumticos respuesta tranquilizante y ansioltica. Los betabloqueado-res trastornos ansioso-depresivos aqu mencionados es muy
previos; se exploran las reas cognitivas (conciencia, orien- En caso de que la persona presente alteraciones en su salud atenan los sntomas somticos generados por la hipe- similar. En la fase aguda, se inicia con la Fluoxe-tina o la
tacin y memoria), anmicas (depresin y ansiedad), psico- mental, el equipo elabora un plan de intervencin con los ractividad neurovegetativa. Sertralina (u otro ISR), como se indic ante-riormente, y
motoras, sensoperceptivas, pensamiento, psicofisiolgicas elementos de atencin psiquitrica, psicolgica y de tera-pia esta se debe administrar, mnimo, de seis meses a un ao.
(sueo, apetito, deseo sexual y sntomas somticos neurove- de familia que amerite cada caso. Es deseable que las Las indicaciones, segn la patologa, son: Si hay sntomas ansiosos extremos, como en las crisis de
getativos) y, por ltimo, el rea de funcionamiento global en intervenciones sean simultneas y que el equipo mantenga una pnico, agitacin o insomnio, se complementa con las
los mbitos personal, familiar, acadmico, laboral y social. comunicacin abierta de carcter interdisciplinario que Agitacin psicomotora o episodios disociativos o psi- dosis de benzodiazepinas arriba mencionadas, por lo
identifique las dificultades y los avances del proceso. cticos: Los antipsicticos como el Haloperidol (5 mg IM menos mientras se estabiliza el pa-ciente, y luego se
Las escalas de tamizaje diagnstico, de rpida y fcil uti- o 5 - 10 mg va oral diario) o dosis equivalentes de otros empiezan a disminuir gradualmente. La Trazodona (50-
lizacin por el personal propio del equipo local, buscan Una gran mayora de estos trastornos, de baja o moderada antipsicticos son indicadas en estos episo-dios 150 mg. en la noche) es efectiva para la ansiedad y el
identificar o confirmar psicopatologas especficas y, en complejidad, se pueden y deben tratar con psicoterapias giles y gravemente disruptivos. Dosis bajas de betablo-queadores insomnio.
muchos casos, ndices de severidad y de mejora. Algunos de probadas como la intervencin en crisis, las tcnicas cogniti-vo- como el propranolol (20 a 40 mg.) pueden ayudar en los
los instrumentos para atencin prehospitalaria y prima-ria y conductuales y terapia familiar sistmica y narrativa para la sntomas neurovegetativos manifiestos. Las INTEGRACIN CON LAS REDES DE ATEN-
sus puntuaciones significativas son: familia; y con intervenciones farmacolgicas, cuando es indica- benzodiacepinas no deben utilizarse como mono-terapia o CIN PSICOSOCIAL Y CON LOS DEMS
do, por el mdico general local. En el caso de trastornos pos- a mediano plazo. Esta indicado el uso paren-teral en NIVELES DE ATENCIN INTEGRAL
Tamizaje para Estrs Postraumtico en Atencin Pri-maria: traumticos, peritraumaticos u otras psicopatologas ansioso- urgencias de Diazepam o Midazolam para la agitacin
positivo en tres tems. depresivas o de otro tipo que comporten moderada o severa ansiosa, psictica o disociativa.En cuanto a las Las consecuencias psicosociales que la violencia causa en sus
Escala de 8 tems para Trastorno de Estrs Postraum-tico: 8 a complejidad se indica el tratamiento psiquitrico por semanas, benzodiacepinas orales, el Lorazepam, Alprazolam y vctimas, especialmente cuando se trata de poblacin civil
11, sugestivo; ms de 12, presente. meses o de mantenimiento segn lo amerite la patologa. Clonazepam entre 1-6 mg/da pueden ser coadyu-vantes en vulnerable, traen efectos deletreos en todos los mbi-tos de la
Escala de Ansiedad de Zung: 45 o ms, ndice de ansiedad. ansiedad grave, sntomas psicticos y en el insomnio. Se existencia humana. Por ello es imprescindible que la atencin
Escala de Depresin de Zung: 50 o ms, ndice de depresin. FARMACOTERAPIA pueden utilizar por varios das y dismi-nuir gradualmente; de estas consecuencias sea integral, constante y est soportada
Mini Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI) para utilizados de esta manera, tienen poco o nulo potencial por redes y reglas en todas las dimensio-nes de la atencin y
nios y adolescentes (Apartado para Estrs Pos- La terapia psicofarmacolgica es una importante herra-mienta adictivo. rehabilitacin integral. Es decir: en lo funcional, en cuanto a la
traumtico): indicadores en la misma escala cuando persisten sntomas en los trastornos de baja Trastorno de estrs postraumtico: Antidepresivos in- limitaciones fsicas y fisiolgicas; en lo psicosocial, en el
Apgar Familiar: 14 o menos, indican algn grado de complejidad, a pesar de las tcnicas psicoteraputicas em- hibidores de la recaptacin de serotonina (IRS) como la amplio sentido del trmino objeto de este captulo; en la
disfuncin familiar. pleadas. Est indicada en la mayora de los casos de los Fluoxetina, empezando con 20 mg en la maana, y eva- reparacin econmica y sociolaboral y, sobretodo, en la
trastornos moderados o severos. Adems, la terapia com- luar, si persisten sntomas notorios o hay poca mejora, su recuperacin de la dignidad de seres humanos en quienes se
Una vez realizado el diagnostico es importante el proceso de binada psicoteraputica y psicofarmacolgica potencia el aumento cada cuatro semanas hasta 60 mg. Tambin se ha roto el lazo que los una con confianza a una vida en
psicoeducacin, que consiste en informar al paciente y a la efecto y asegura beneficios a ms largo plazo. puede usar Sertralina en dosis equivalentes u otros IRS sociedad. Esta integracin es res-ponsabilidad del Estado y de
familia, de manera clara y sencilla, sobre la naturaleza de los disponibles. Otros antidepresivos duales como la todos nosotros.
sntomas desde las bases biolgicas y psicolgicas, el Los psicofrmacos empleados en estas patologas actan Venlafaxina y la Mirtazapina pueden utilizarse si no hay
beneficio que busca el tratamiento y sus tiempos y la bsicamente modulando los sistemas de neurotransmisin que repuesta. En nuestros medios rurales, sin ser los ms
pertinencia de establecer una alianza teraputica entre el se han visto alterados, buscando que las redes neuro-nales indicados, se pueden utilizar los antidepresivos tricclicos
equipo, el paciente y la familia. implicadas recuperen su funcionamiento normal y, por ende, como la Imipramina o la Amitriptilina, em-pezando con 50
las propiedades mentales afectadas. mg y aumentando cada tres das hasta llegar a 75, y a 100
Los mensajes deben ser claros y tener en cuenta la idiosincra- mg; la dosis mxima son 200 mg. El tratamiento mnimo
sia y cultura de la persona y de la comunidad, as como sus Los antidepresivos actan bsicamente sobre la noradrenalina debe ser de seis meses a un ao y en casos complejos
inquietudes acerca de todo el proceso. Es esencial desmitificar (energa y animo), la serotonina (tolerancia a la adversidad y puede ser indefinido. Existe evi-
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Intervencin Psicosocial
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Riesgos Ocupacionales 3636 3737 Guas Tcnicas

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Aseguramiento de la Escena 4242 4343 Guas Tcnicas

Aseguramiento de la Escena 4444 4545 Guas Tcnicas

Bioseguridad y Asepsia 5252 5353 Guas Tcnicas

25Center for Disease Control and Prevention

26Alianza mundial para la seguridad del pacien-te.

27HOSPITAL Universitario San Vicente de Paul.

28CASANOVA Cardiel L J, CASTAON Gonza-lez J

29Grupo Ocano, Manual De La Enfermera. Barcelo-

Bioseguridad y Asepsia 5454

Manejo de Materiales Peligrosos 58 5959 Guas Tcnicas

Manejo de Materiales Peligrosos 6060 6161 Guas Tcnicas

Manejo de Materiales Peligrosos 6262 6363 Guas Tcnicas

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Clasificacin de Pacientes 7070 7171 Guas Tcnicas

Clasificacin de Pacientes 7272 7373 Guas Tcnicas

Clasificacin de Pacientes 7878 7979 Guas Tcnicas

Va Area 8888 8989 Guas Tcnicas

Va Area 9292 9393 Guas Tcnicas

Va Area 9494 9595 Guas Tcnicas

Va Area 9696 9797 Guas Tcnicas

Va Area 100 101101 Guas Tcnicas

Va Area 102 103103 Guas Tcnicas

Va Area 104 105105 Guas Tcnicas

Va Area 106 107107 Guas Tcnicas

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