Asfixia perinatal y EHI

- Agresin producida al feto o RN en el momento del nacimiento, por falta de oxgeno y/o de una perfusin tisular
adecuada, la cual conduce a hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica significativa
- Se define con un APGAR <7 en 5 minutos, excluyendo infeccin congnita, malformacin, depresin respiratoria
inducida por opiodes.
- Pases desarrollados: severa 1x1000 RNV
- Pases va de desarrollo: 5-10x1000 RNV
- 23% de las muertes neonatales mundiales
- Causante de alteraciones importante en fx neurolgica del RN, generando discapacidad y transformaciones en
neurodesarrollo
- Genera encefalopata hipxica isqumica

Factores de riesgo
- Puede ocurrir una o ms veces durante vida intra o extrauterina
- Factores de riesgo intraparto: fiebre materna, posicin occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos,
RPM prolongada, prolapso de cordn, ruptura uterina, trabajo de parto prolongado, meconio intrauterino, dosis alta de
oxitocina, compresin externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocogrfico, mal uso de partograma.
- Factores de riesgo anteparto: estatus socioeconmico, historia familiar de convulsiones, aumento de la edad
materna, ausencia de control prenatal, primigravidez, embarazo mltiple, embarazo posterior a tto de infertilidad,
enfermedad tiroidea materna, preeclampsia severa, hemorragia vaginal, infeccin viral, placenta anormal, RCIU,
posmadurez
- 20% son preparto Shock materno
- 35% son intraparto Abruptio, hipertona uterina, rotura uterina, nudos verdaderos de cordn o roturas funiculares
- 35% son antenatales Diabetes gestacional, preeclampsia, RCIU, infecciones
- 10% son posparto prematurez extrema, shock, cardiopatas, hipertensin pulmonar, apneas recurrentes, infecciones

Patognesis
- Principal fuente energtica del cerebro fetal y neonatal es la glucosa.
- A partir de glucosa que entra a citoplasma neuronal se genera piruvato, acetil CoA y NADH y electrones
- Falla energtica primaria: durante episodio agudo de hipoxia, metabolismo celular se da anaerbiamente. Piruvato
pasa a lactato que se acumula en citoplasma neuronal y disminuye pH. La actividad elctrica es inhibida y se
mantienen fx de tallo cerebral. La celula empieza a presentar edema, por falla en Na-k atpasa. Si es producido por
ruptura uterina o prolapso de cordn, el deterioro fetal es rpido.
- Falla energtica secundaria: A las 24 horas de producida la lesin inicial, se presenta disminucin de concentracin
de niveles de fosfatos de alta energa ATP, generando alteracin en fosforilacin oxidativa en mitocondria. Este
proceso contina inexorablemente a pesar de acorte cte de oxgeno y glucosa a cerebro. Niveles de lactato aumentan
y es mayor en tlamo y ncleos de la base que en sustancia blanca (por mayor demanda metablica). Falla se da en
paralelo con actividad elctrica paroxstica, generando convulsiones, por excesiva liberacin de glutamato y aspartato
(excitatorios) y por despolarizacin de membrana celular por falla en Na-K ATPasa.
o Actividad elctrica paroxstica va junto con: aumento de calcio intracell x liberacin de Ca de RER y
mitocondria y entrada por canales que activa fosfolipasas y proteasas y nucleasas que generan dao nuclear.
Liberacin de radicales libres que genera in superxido y liberacin de ON por microgla activada,
astrocitos y neutrfilos que genera vasodilatacin cerebral. Mecanismos inflamatorios por liberacin de
citoquinas proinflamatorias y la lesin neuronal ocurre por citotoxicidad de toxinas + activacin microglas y
astrocitos e invasin de cell proinflamatorias.
- La EG es importante para diferencia el tipo de lesin
o En los RN a termino es mas comn las lesiones neuronales
o En los RN Pretrmino predomina la lesin de la gla
- Tipos de lesin
o Necrosis neuronal selectiva la lesin mas frecuente, sobre todo en cortex
o Destruccin de grupos de neuronas
o Lesin cerebral parasagital
o Lesin tpica en el RN a termino tras isquemia incompleta pero prolongada
o Status marmoratus
o Tras isquemia completa y breve; se da por destruccin neuronal y cicatrizal de la gla
o Necrosis isqumica focal/multifocal
o Se da en RN > 28, frecuentemente tras infecciones o traumatismos
o Leucomalacia periventricular
o Infarto hemorrgico periventricular
Manifestaciones clnicas
- Entre mayor deterior de vigilia y de capacidad para despertar, mas grave es la lesin cerebral.
- 98% de RN con estadio I (leve) tienen buen resultado, los de estadio 3 (severo) tienen 96% de resultado pobre. Difcil
es saber cuntos en estadio 2 se pueden recuperar y cuntos no.
- 20% de afectados no tiene compromiso orgnico
- 60-70% afectado SNC, renales 42%, pulmonar 26%,
cardiaca 29%, GI 29%.
- La leve no tiene riesgo de mortalidad ni minusvala
moderada o severa (algunos con retraso en desarrollo
psicomotor)
- La moderada tiene riesgo de mortalidad 3% y de minusvalas moderadas o graves (20-45%)
- La severa tiene riesgo de mortalidad 50-75% y todos los supervivientes tienen secuelas neurolgicas
- Evaluar si asfixiados tienen otros factores que puedan alterar estado neurolgico como medicacin analgsica,
antiepilptica, hipotermia, acidosis, etc o factores que dificulten evaluacin como incapacidad de abrir prpados por
edema, intubacin, convulsiones, parlisis muscular.
- Asfixia leve y moderada: cuadro comienza a mejorar progresivamente despus de 72 horas de vida
- Sntomas que aparecen durante primeras 12 horas: secundarios a
depresin cerebral. Deterioro de alerta y capacidad de despertar, no
responde a estmulos, tiene mnima o ausente respuesta a estmulos
sensoriales, patrn respiratorio cambiante, hipotona generalizada
con movimientos espontneos mnimos, si compromiso ganglios
basales hay hipotona. Reflejos tendinosos profundos y reflejo de
Moro aumentados. Movimientos espontneos oculares con
respuesta pupilar al estmulo de luz intacta, tamao de pupilas vara
(menos afectados con pupila dilatada reactiva, los severos pupilas
miticas hiporeativas). Convulsiones en casos severos en primeras
6-12h de vida o convulsiones sutiles con apneas, clonus, parpadeos,
chupeteo y movimientos de lengua o con movimientos clnicos
multifocales. Si tienen infartos focales: convulsiones focales durante
12-24h.
- Sntomas en 24-72 horas despus de lesin (severa): deterioro
clnico, disminucin nivel consciencia, pupilas fijas y falla
respiratoria. Los no tan severos tienen pupilas miticas hiporeactivas, alteraicones oculomotoras de origen de tallo
cerebral, muerte celular tarda que genera lenta progresin de lesin cerebral.
- Los que sobreviven las primeras 72h, puede darse mejora lenta.
- Si lesiones en pares craneales 5,7,9,10,12 afectan proceso de succin, deglucin, proceso nauseoso: alteraciones de
alimentacin
- La EHI grave (estadio III) se asocia a afectacin moderada o grave de los otros rganos.

Diagnstico
- Tiene 4 componentes que deben estar todos presente para poder hacer el dx
o Acidosis metablica (pH <7)
o APGAR entre 0-3 despus de minuto 5
o Signos neurolgicos en periodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc)
o Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en periodo neonatal, de dos o ms rganos (SNC, renal,
pulmonar, CV, GI, metablico y hematolgico)
- Tener en cuenta antecedentes de alteracin de monitoreo materno, LA meconiado, reanimacin, IOT, HC materna,
complicaciones intrauterinas (insuficiencia uteroplacentaria, durante trabajo de parto y parto)
- Mecanismos de asfixia durante trabajo de parto, parto o postparto inmediato (listados abajo), que generan secuencia
de eventos celulares como alteracin de intercambio gaseoso, falla primaria de energa, citotoxicidad y falla secundaria
de energa y con esto se genera disminucin de crecimiento fetal, anomalas en FC fetal, acidosis en sangre de cordn,
bajo APGAR, encefalopata neonatal.
o Interrupcin de circulacin umbilical
o Alteracin de intercambio de gases en placenta
o Alteracin de circulacin hacia placenta
o Deterioro de oxigenacin materna
o Incapacidad de RN para inflacin pulmonar y transicin con xito de circulacin fetal CP.
- Afectacin de rganos se da en secuencia por redistribucin de CF fetal.

- APGAR (paralasis cerebral en RN>2500gr aumenta si es <3, sobretodo despus de 15mins; o con APGAR 0-3
>20mins generalmente fallecen)
 - Tiempo de inicio de respiraciones espontneas o primera respiracin o necesidad de IOT son marcadores de inmediata
condicin neonatal.
- Anormalidades en puntaje de perfil biofsico fetal por ecografa puede predecir asfixia fenal antenatal
- FC fetal anormal, alteraciones y tincin de meconio de LA y APGAR en parto
- Marcadores neonatales: convulsiones tempranas y encefalopata de RN
- Evaluaciones suplementarias con EEG, TAC, RMN y laboratorio (hemograma, BQ sanginea, GA, Uroanalisis, PL,
cultivos, sTORCH, lactato, amonio)
o Marcadores BQ: protenas especficas liberadas por lesin de membrana o desde citosol por clulas de SNC,
determinacin en LCR y altas concentraciones seala dao estructural de clulas neurales. Las protenas de
mayor utilidad son EEN y CK-BB
o Estudios neurofisiolgicos: anormalidades del EEG y velocidad de recuperacin son indicadores de gravedad
de la agresin y pronstico neurolgico. aEEG (Electroencefalograma ampliado integrado) permite monitoreo
permanente de fx cerebral y generan resultados tempranos en periodo neonatal
o Neuroimgenes:
Ultrasonografa craneal: incremento difuso y homogneo de ecogenicidad del parnquima cerebral y
ventrculos colapsados (edema cerebral), los primeros das despus de asfixia. En seguimiento
presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiqustica. Cambios en corteza y/o tlamo
y ganglios basales entre 24-48h. Asfixia moderada y grave: evaluaciones las primeras 24h de vida,
repitindose con intervalos de 24-48horas durante periodo agudo de enfermedad.
TAC: en etapa aguda de asfixia grave, hipodensidad cortico-subcortical bilateral difusa con prdida de
diferenciacin entre corteza y sustancia blanca. Generalmente hacen encefalomalacia multiqustica
con ventriculomegalia secundaria. Hay aumento de densidad en ganglios basales y tlamo
(hipodensidad y calcificaciones en meses ms tarde). Preferible para seguimiento porque lesiones
aparecen despus de semanas.
RMN: Mejor que las otras 2. Perdida de diferenciacin corteza-sustancia blanca, aumento de
intensidad de seal en rea cortical perirrolndica, aumento de intensidad de seal en rea
gangliotalmica y disminucin de intensidad en brazo posterior de cpsula interna y sustancia blanca.
o Estudios de flujo sanguneo cerebral: medicin de velocidad de flujo sanguneo cerebral y/o ndices de
resistencia dan pronstico de asfixia. Es anormal si hay aumento en VFSC, disminucin de IR (estas dos
sugieren hiperemia cerebral por asoparlisis de arterias cerebrales), ausencia de flujo diastlico o presencia de
flujo diastlico invertido.

Tratamiento
- Generalmente de soporte (hipotermia)
- Manejo inicial: corregir daos generados en diferentes rganos y sistemas corporales y dao cerebral manifestado
como EHI.
- Mantener adecuada temperatura, ventilacin y oxigenacin, para determinar normal estado metablico.
- Evitar hipotensin sistmica porque genera hipoperfusin cerebral (por compromiso cardiaco)
- Antes de inicio de convulsiones, no dar fenobarbital de profilaxis, solo administrar cuando comiencen convulsiones.
Convulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor cada de glucosa, aumento de lactato, disminucin de
fosfatos, mayor hipoxemia, hipercapnia, presin sangunea, con mayor riesgo de hemorragias en SNC.
- No hay demostrado eficacia de tto antiedema como manitol o corticoides.
- Cuidados de soporte general: sostn TA, ventilacin y oxigenacin y normoglicemia (75-100), evitar sobrecarga de
lquidos e hipertermia.
- Hacer rehabilitacin temprana con estmulos adecuados (por plasticidad cerebral como neuroprotector)
- Sulfato de magnesio: disminuye parlisis cerebral moderada a severa.
- Alopurinol: No ha demostrado disminucin de morbimortalidad
- Opioides: Morfina y fentanyl genera disminucin de flujo de Ca intracelular. Tiene varios EA.
- Hipotermia: la hipertermia de 1-2 grados ms empeora dao y genera mayor necrosis neuronal. Tiene varios
mecanismos de accin
Reduce metabolismo cerebral
Disminuye uso de energa
Reduce/suprime acumulacin de aa. Citotxicos y ON
Inhibe cascada inflamatoria
Suprime actividad de radicales libres
Disminuye falla energtica secundaria
Inhibe apoptosis
Disminuye extensin de dao cerebral
o Criterios para hipotermia corporal total en RN con EHI
Edad posmenstrual >=36 ss
Ingeso a UCI antes de 6 horas de vida con dx de EHI
 pH <=7 o dficit de base >= 16mmol/l en primera hora de vida
pH 7.01-7.15 y dficit de base de 10=15.9mmol/l si no se dispone de gases en primera hora de vida
con los siguientes criterios: evento perinatal agudo, APGAR a 10mins <5, ventilacin iniciada al nacer y
por espacio mnimo de 10 minutos.
Actividad convulsiva
Dx de moderada a severa encefalopata
o Criterios de exclusin:
Anormalidades congnitas mayores
Severa RCIU (peso al nacer < 1800gr)
RN no ingresados a las 6 horas de vida
o Se usa leve hipotermia con disminucin de temperatura corporal entre 1-3 grados con duracin de 72 horas
o Efectos adversos: aumento de viscosidad sangunea, acidosis metablica, disminucin de disponibilidad de
oxgneo, aumento de K extracelular, arritmias cardiacas, alteracin de coagulacin, disfx de plaquetas, sd
coreico
- Xenn: Bloqueante de receptores NMDA, que inhibe los mecanismos apoptoticos y es cardioprotector
- Eritropoyetina: Reduce la apoptosis mediante la modulacin de cinasas. Es antioxidante y antiinflamatoria, reduce la
liberacin de glutamato y potencia la neurorregeneracin activando angiognesis y neurogenesis
- Melatonina: Potente antioxidante, efecto inmunomodulador y antiapoptotico y potencia la liberacin de neutrotrofinas
- Canabinoides: Potente antiinflamatorio y antioxidante, reduce la liberacin de glutamato y es antiapoptotico