Treatment of venous thromboembolism (VTE) -Jika VTE tidak terkonfirmasi secara objektif,

lakukan pengujian diagnostik yang sesuai

Secara objektif
terkonfirmasi, VTE
-Jika kecurigaan klinis terhadap VTE tinggi,
pertimbangkan untuk memberi UFH 5000 unit
IV
-Jika kecurigaan klinis terhadap VTE bersifat
intermediate, pertimbangkan untuk memberi
UFH 5000 unit IV jika pengujian diagnostik akan
tertunda selama lebih dari 4 jam.

Kontraindikasi dengan
antikoagulasi?
SPB <90 mm Hg? Pertimbangkan
ya filter vena cava

tidak
PE disertai shock? Stratifikasi risiko
cepat ya
PE di diagnosis?

tidak
Satu atau beberapa hal berikut:
-Semua akan muncul, ditandai dyspnea,
tidak
cemas dan saturasi oksigen rendah
Risiko tinggi untuk -Elevated troponin
-Disfungsi ventrikel kanan pada
morbiditas PE?
ekokardiografi
-Pembesaran ventrikel kanan pada CT
tidak
dada
ya

ya
ya DVT proksimal
Pertimbangkan terapi yang luas?
trombolitik jika risiko
perdarahan bisa diterima

tidak

tidak
Lakukan terapi antikoagulan
dengan UFH atau LMWH atau
fondaparinux dengan warfarin,
atau rivaroxaban.
Pertimbangkan perawatan rawat
jalan jika pasiennya:
-Hemodinamika stabil
-Bebas dari penyakit ginjal parah
-Risiko pendarahan rendah
-Bebas dari kondisi tambahan
yang mengharuskan rawat inap

Terapi warfarin atau

Keterangan :
CT= computed tomography rivaroxaban untuk 3 bulan
DVT= deep vein thrombosis (trombosis vena dalam)
IV= intravenous (intra vena)
LMWH= low-molecular-weight heparin (heparin
berat molekul rendah) VTE dipicu oleh faktor Hentikan
PE= pulmonary embolism (embolisme pulmonari) ya
SBP= systolic blood pressure (tekanan darah sistolik) risiko reversibel? antikoagulan
UFH= unfractionated heparin (heparin tak terbagi)

tidak

tidak
Terapi jangka panjang Secara
berkala menilai kembali risiko:
manfaat dan preferensi pasien
untuk antikoagulan lanjutan
PENGOBATAN

Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mencegah pengembangan sindrom PE dan

postthrombotic, mengurangi morbiditas dan mortalitas dari kejadian akut, dan meminimalkan
efek samping dan biaya pengobatan.

PENDEKATAN UMUM

Antikoagulan adalah perawatan primer untuk VTE. Baik pada DVT dan PE
diperlakukan sama
Setelah VTE terkonfirmasi secara objektif, lakukan terapi antikoagulan sesegera
mungkin. Biasanya dimulai dengan antikoagulan suntik (heparin tak terpecah [UFH],
heparin berat molekul rendah [LMWH], atau dengan fondaparinux) dan kemudian
transisi untuk terapi perawatan menggunakan warfarin. Antikoagulan suntik
digunakan dalam terapi rawat jalan pada sebagian besar pasien dengan DVT dan
pemilihan dilakukan secara hati-hati pada pasien hemodinamik stabil dengan PE.
Kalau tidak, rivaroxaban oral mungkin dapat dipilih untuk memulai terapi pasien.
Fase akut (~7 hari) membutuhkan dengan cepat antikoagulan (UFH, LMWH,
fondaparinux, rivaroxaban) untuk mencegah ekstensi trombus dan embolisasi.
Awal fase Ance mainten (7 hari sampai 3 bulan) diberikan antikoagulan secara
kontinyu untuk mengurangi risiko sisa gejala jangka panjang (misalnya, sindrom
pascatrombosis) yang memungkinkan terbentuk bekuan yang perlahan
dibubarkan/dihilangkan oleh trombolisis endogen.
Antikoagulan lebih dari 3 bulan ditujukan untuk terapi pencegahan sekunder jangka-
panjang resiko VTE berulang.

TERAPI NONFARMAKOLOGI

Terapi menggunakan alat intermiten pneumatik compression (IPC) untuk

meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi risiko VTE.
Filter vena cava inferior bisa memberikan perlindungan jangka pendek PE terhadap
pasien yang sangat berisiko tinggi dengan kontraindikasi terapi antikoagulan atau
seseorang yang mengalami kegagalan terapi antikoagulan.
Mendorong pasien untuk ambulasi sebanyak gejala, diizinkan.
Pertimbangkan thrombectomy pada anggota tubuh yang terancam DVT. Untuk PE
akut, catheterbased embolectomy mungkin cocok untuk pasien yang memiliki
kontraindikasi terapi trombolitik, miliki gagal terapi trombolitik, atau kemungkinan
kematian sebelum timbulnya trombolisis. Surgical embolectomy untuk PE besar dan
ketidakstabilan hemodinamik saat trombolisis merupakan kontraindikasi, telah gagal,
atau akan punya waktu cukup untuk mengambil efek.

TERAPI FARMAKOLOGI

Heparin tak terfragmentasi

Heparin tak terpecah (UFH) mencegah pertumbuhan dan penyebaran trombus yang
terbentuk dan memungkinkan sistem trombolitik endogen untuk menurunkan
gumpalan darah. Karena beberapa pasien gagal mencapai respon yang memadai, IV
UFH sebagian besar telah diganti oleh LMWH atau fondaparinux. UFH secara
 kontinyu memiliki peran pada pasien dengan kreatinin kurang dari 30 mL/ menit
(<0,5 mL/ s).
Ketika antikoagulan sedang dan penuh diperlukan, suatu Dosis bolus IV berbobot
berat diikuti oleh infus lebih disukai. Dosis tetap (misalnya, 5000 unit bolus dengan
1000 unit/ jam infus secara terus menerus) memberikan hasil klinis yang sama.
UFH subkutan (SC) (dosis awal 333 unit/ kg diikuti dengan 250 unit/ kg setiap 12
jam) tanpa monitoring koagulasi pilihan yang lebih murah untuk dipilih Pasien; terapi
warfarin paling sedikit 5 hari dan terus berlanjut setelah UFH dihentikan.
Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) dengan kisaran terapeutik 1,5 sampai
2,5 kali yang berarti tidak ada nilai kontrol normal umumnya digunakan untuk
menentukan tingkat antikoagulan terapeutik. Mengukur aPTT sebelum memulai terapi
dan 6 jam setelah terapi dimulai atau perubahan dosis. Menyesuaikan dosis heparin
segera berdasarkan respon pasien.
Perdarahan adalah efek samping utama yang terkait dengan obat antikoagulan.
Tempat pendarahan paling umum termasuk saluran gastrointestinal (GI), saluran
kemih, dan jaringan lunak Area kritis mencakup situs intrakranial, perikardial, dan
intraokular, dan kelenjar adrenal. Gejala dari Perdarahan meliputi sakit kepala parah,
nyeri sendi, dada sakit, sakit perut, bengkak, bertahan tinja, hematuria, atau berlalunya
terang darah merah melalui dubur. Perdarahan minor sering terjadi (misalnya
epistaksis, gingival pendarahan, perdarahan berkepanjangan dari luka, memar dari
trauma minor).
Jika perdarahan terjadi, hentikan UFH segera dan berikan protamin sulfat IV infus
lambat selama 10 menit. UFH Jangka panjang dilaporkan menyebabkan alopecia,
priapism, hiperkalemia, dan osteoporosis.

Heparin bobot molekul rendah

Keuntungan dari LMWH dibandingkan dengan UFH meliputi: (1) respon dosis
antikoagulasi diprediksi, (2) SC meningkatkan bioavailabilitas, (3) clearance dosis
independen, (4) waktu paruh yang lebih lama, (5) rendahnya kejadian
trombositopenia, dan (6) kurang membutuhkan pemantauan laboratorium rutin.
Pemberian dosis LMWH SC berdasarkan berat badan setidaknya sama efektifnya
dengan UFH IV untuk pengobatan VTE.
Pasien dengan DVT stabil memiliki tanda vital normal, risiko perdarahan rendah, dan
tidak ada kondisi lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit dapat dipulangkan
lebih awal atau sepenuhnya ditangani dengan terapi rawat jalan. Beberapa pasien
dengan PE juga bisa dikelola dengan aman sebagai pasien rawat jalan dengan LMWH
atau fondaparinux. Penderita yang tidak cocok untuk pengobatan rawat jalan harus
dirawat di rumah sakit.
Dosis direkomendasikan (berdasarkan berat badan) untuk LMWH pada perawatan
DVT dengan atau tanpa PE termasuk berikut:

Enoxaparin (Lovenox): 1 mg / kg SC setiap 12 jam atau 1,5 mg / kg setiap 24 jam

Dalteparin (Fragmin): 100 unit / kg setiap 12 jam atau 200 unit / kg setiap 24 jam
(tidak disetujui oleh FDA AS [Makanan dan administrasi obat] untuk Indikasi ini)
Tinzaparin (Innohep): 175 unit / kg SC setiap 24 jam

Pengobatan pasien akut dengan LMWH dapat dialihkan ke warfarin untuk pengobatan
jangka panjang setelah 5 sampai 10 hari.
 Karena respon LMWH dapat diprediksi ketika diberi secara SC, pemantauan
laboratorium rutin tidak perlukan. Sebelum memulai terapi, dibutuhkan baseline
complete blood cell count (CBC) dengan jumlah trombosit dan serum kreatinin.
Periksa CBC setiap 5 sampai 10 hari selama 2 minggu pertama Terapi LMWH dan
setiap 2 sampai 4 minggu setelahnya untuk memantau pendarahan okultisme.
Mengukur aktifitas anti-faktor Xa adalah metode yang paling banyak
digunakan untuk memantau LMWH; pengukuran rutin tidak diperlukan pada pasien
dengan kondisi stabil.
Seperti yang antikoagulan lainnya, pendarahan adalah efek samping yang paling
umum dari terapi LMWH, tapi pendarahan mayor mungkin lebih sedikit
dibandingkan dengan UFH. Jika perdarahan mayor terjadi, kelola dengan protamin
sulfat IV, meskipun tidak dapat menetralisir efek antikoagulan sama sekali. Dosis
yang dianjurkan dari protamine sulfat adalah 1 mg per 1 mg enoxaparin atau 1 mg
per 100 unit anti-faktor Xa dalteparin atau tinzaparin yang diberikan 8 jam
sebelumnya. Dosis kedua 0,5 mg per 1 mg atau 100 unit anti-faktor Xa bisa diberikan
jika perdarahan terus berlanjut, dosis protamin yang lebih kecil dapat digunakan jika
LMWH diberikan 8 sampai 12 jam sebelumnya. Protamine sulfate tidak dianjurkan
jika LMWH diberikan lebih dari 12 jam sebelumnya.
Thrombositopenia dapat terjadi dengan LMWH, tetapi kejadian HIT adalah tiga kali
lebih rendah dari dengan UFH.

Fondaparinux

Fondaparinux natrium (Arixtra) mencegah generasi trombus dan bekuan yang secara
tidak langsung menghambat aktifitas faktor Xa melalui interaksi dengan antithrombin.
Ini disetujui untuk pencegahan VTE berikut ortopedi (patah tulang pinggul, pinggul
dan penggantian lutut) atau operasi abdominal dan untuk pengobatan DVT dan PE
(dalam hubungannya dengan warfarin).
Fondaparinux aman dan efektif dengan LMWH untuk pengobatan DVT atau PE.
Fondaparinux diberikan sekali sehari berdasarkan berat badan melalui injeksi
subkutan: 5 mg jika kurang dari 50 kg, 7,5 mg jika 50 sampai 100 kg, dan 10 mg jika
lebih besar dari 100 kg. Fondaparinux dikontraindikasikan jika klirens kreatinin
kurang dari 30 mL/ menit (<0,5 mL/ s).
Untuk pencegahan VTE, dosisnya hanya 2,5 mg SC setiap hari dimulai 6-8 jam
setelah operasi.
Pasien yang menerima fondaparinux tidak memerlukan pengujian koagulasi rutin.
Ukur CBC di awal dan secara periodik untuk mendeteksi pendarahan yang tak
terlihat. Pantau tanda-tanda dan gejala pendarahan setiap hari. Tidak ada antidotum
khusus untuk membalik aktivitas antitrombotik fondaparinux.

Inhibitor Anti-Xa Langsung

Rivaroxaban (Xarelto) dan apixaban (Eliquis) adalah penghambat selektif bentuk

bebas dan gumpalan-terikat faktor Xa yang tidak memerlukan antitrombin untuk
mengerahkan efek antikoagulan mereka.
Tidak ada agen yang disetujui FDA untuk pengobatan VTE di Amerika Serikat,
namun rivaroxaban disetujui untuk pencegahan VTE setelah operasi penggantian
pinggul atau lutut; dosis rivaroxaban adalah 10 mg oral sekali sehari dengan atau
tanpa makanan. Rivaroxaban harus saya nitiated setidaknya 6 sampai 10 jam setelah
 operasi sekali hemostasis telah dibentuk dan dilanjutkan selama 12 hari (penggantian
lutut) atau 35 hari (hip replacement).
Pemantauan laboratorium rutin dan penyesuaian dosis tidak diperlukan karena
farmakokinetik yang terprediksi. Pendarahan adalah efek samping yang paling umum;
pasien harus mengamati dengan cermat tanda atau tanda gejala kehilangan darah.

Warfarin

Warfarin menghambat enzim yang bertanggung jawab untuk interkonversi siklik

vitamin K di hati. Melalui penekanan produksi faktor pembekuan, warfarin
mencegah pembentukan awal dan propagasi dari trombus. Warfarin tidak berpengaruh
langsung pada faktor pembekuan yang sebelumnya telah terbentuk atau beredar,
Waktu yang diperlukan untuk mencapai efek antikoagulan tergantung pada eliminasi
waktu paruh dari protein koagulasi. Karena protrombin memiliki waktu paruh 2
sampai 3 hari, efek penuh antitrombotik warfarin tidak tercapai selama 8 sampai 15
hari setelah terapi inisisasi.
Mulai warfarin bersamaan dengan UFH atau terapi LMWH. Untuk pasien dengan
VTE akut, UFH, LMWH, atau fondaparinux harus dikombinasi selama setidaknya 5
hari, untuk mengetahui apakah target rasio normalisasi internasional (INR) telah
tercapai sebelumnya. UFH atau LMWH kemudian dapat dihentikan begitu INR yang
diinginkan tercapai selama 2 hari berturut-turut.
Mulai terapi warfarin dengan dosis awal 5-10 mg. Menurunkan dosis awal mungkin
diterima berdasarkan pertimbangan faktor resiko pasien seperti usia lanjut, kurang
gizi, penyakit hati, atau gagal jantung. Memulai terapi dengan dosis lebih besar dari
10 mg harus dihindari.
Pantau terapi warfarin menggunakan INR; untuk sebagian besar indikasi, target INR
adalah 2,5, dengan kisaran yang dapat diterima 2 sampai 3. Kemudian pantau INR
setidaknya setiap 3 hari selama minggu pertama terapi. Efek penuh dari perubahan
dosis mungkin menjadi tidak jelas selama 5 sampai 7 hari. Setelah respon dosis pasien
ditetapkan, pantau INR setiap 7 sampai 14 hari sampai stabil, dan setiap 4 sampai 8
minggu setelahnya.
Saluran GI dan hidung adalah situs perdarahan yang paling sering. Perdarahan
intrakranial adalah komplikasi yang paling serius dan sering mengakibatkan cacat
permanen dan kematian.
Pengelolaan perdarahan dan antikoagulan berlebihan:

Pasien tanpa gejala Elevasi INR dapat dengan aman dikelola dengan warfarin
saja.
Saat INR kurang dari 4.5 tanpa pendarahan, INR dapat diturunkan dengan
menahan warfarin, menyesuaikan dosis warfarin, dan menyediakan vitamin K
untuk mempersingkat waktu untuk kembali ke INR normal
Jika INR 5 ke 9,dosis warfarin mungkin dihentikan atau dapat dikombinasikan
dengan dosis rendah phytonadione oral ( 2,5 mg).
Jika INR antara 4, 5 dan 10 tanpa perdarahan, penggunaan vitamin K secara
rutin tidak dianjurkan karena mempengaruhi risiko pengembangan pendarahan
atau tromboemboli dibandingkan dengan hanya penggunaan warfarin saja.
Untuk INR lebih besar dari 10 dengan perdarahan, pemberian phytonadione
oral 2,5 mg disarankan.
Gunakan vitamin K dengan hati-hati pada pasien dengan risiko tinggi dari
thromboembolism berulang karena Kemungkinan overcorrection INR.
 Pasien dengan warfarin terkait perdarahan mayor memerlukan perawatan
suportif; 5 sampai 10 mg vitamin K harus diberikan melalui Injeksi lambat IV.

Efek samping nonhemorrhagic warfarin termasuk syndrom langka jari kaki ungu
dan nekrosis kulit.
Karena sejumlah besar interaksi makanan-obat dan obat-obat dengan warfarin,
pemantauan ketat dan penambahan penentuan INR mungkin ditunjukkan obat setiap
kali lain dimulai, atau dihentikan, atau perubahan dalam konsumsi makanan yang
mengandung vitamin K dicatat.

Trombolitik

Agen trombolitik adalah enzim proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen

menjadi plasmin, yang kemudian mendegradasi matriks fibrin.
Untuk pasien PE dengan syok (~5% pasien dengan PE), terapi trombolitik dianggap
perlu selain intervensi agresif seperti perluasan volume, terapi vasopressor, intubasi,
dan ventilasi mekanis. Berikan terapi trombolitik pada pasien ini tanpa penundaan
untuk mengurangi risiko perkembangan hingga kegagalan multisistem organ dan
kematian. Namun, risiko kematian akibat PE lebih besar daripada risiko pendarahan
serius terkait dengan terapi trombolitik.
Regimen dosis dari agen trombolitik untuk perawatan DVT dan/ atau PE:

Alteplase (Activase): Untuk PE, 100 mg dengan IV infus lebih dari 2 jam
Streptokinase (Streptase): 250.000 unit IV lebih dari 30 menit, diikuti
oleh sebuah infus IV secara kontinyu 100.000 unit/ jam selama 24 jam (PE)
atau 24 sampai 72 jam (DVT)
Urokinase (Abbokinase): Untuk PE, 4400 IU/ kg IV lebih dari 10 menit,
diikuti oleh 4400 IU / kg / jam selama 12 sampai 24 jam

Selama terapi trombolitik, UFH IV dapat dilanjutkan atau ditangguhkan; Praktik yang
paling umum di Amerika Serikat adalah menunda UFH. Mengukur aPTT setelah
selesai terapi trombolitik, Jika aPTT kurang dari 80 detik, mulai infus UFH dan
menyesuaikan untuk menjaga aPTT di kisaran terapeutik. Jika post treatment aPTT
lebih dari 80 detik, berikan setiap 2 sampai 4 jam dan mulai infus UFH ketika aPTT
lebih pendek dari 80 detik.

PENCEGAHAN

Metode nonfarmakologis membaik vena aliran darah dengan cara mekanis dan
termasuk ambulasi awal, stoking kompresi, perangkat IPC, dan filter vena cava
inferior.
Farmakologis pilihan menghalangi aktivitas faktor pembekuan atau produksinya.
Terapi tepat dipilih dapat significantly mengurangi kejadian VTE setelah hi p dan
penggantian lutut, bedah umum, infark miokard, stroke iskemik, dan di tepat yang
dipilih dirawat di rumah sakit pasien medis.
Mengacu terapi antitrombotik dan Pencegahan Trombosis, edisi 9: Evidence Based
Clinical Practice guidelines diterbitkan oleh American College of Chest Physicians
untuk Informasi lebih rinci tentang profilaksis strategi dasar situasi klinik dan tingkat
risiko untuk VTE.
PENYELESAIAN KASUS BERDASARKAN ALGORITMA TERAPI

Pasien memiliki faktor resiko sudah usia lanjut, memiliki riwayat gagal jantung dan
baru saja dirawat inap di rumah sakit yang menyebabkan pasien kurang aktifitas yang
dapat memicu DVT, selain itu diperkuat dengan munculnya gejala DVT berupa
pembengkakan pada bagian kaki dan adanya rasa nyeri. DVT bisa saja terjadi pada
pasien dengan adanya kerusakan pada katup vena, obstruksi pembuluh darah,
imobilitas berkepanjangan atau peningkatan viskosistas darah yang disebabkan oleh
penyakit medis dan salah satunya pada penyakit gagal jantung.

Terapi pengobatan yang disarankan untuk pasien adalah:

1. Pemberian antitrombolitik
Diberikan untuk memecah gumpalan/ koagulasi yang telah terbentuk karena
saat pasien datang pasti sudah mengalami tromboemboli yang artinya sudah
ada gumpalan yang terbentuk dan menyumbat pembuluh vena
Obat yang disarankan :
Streptokinase (Streptase) IV 250.000 unit lebih dari 30 menit, diikuti oleh
sebuah infus IV secara kontinyu 100.000 unit/ jam selama 24-72 jam
2. Pemberian antikoagulan
Antikoagulan diberikan untuk mencegah koagulasi/ pembentukan gumpalan
yang berikutnya
Obat yang disarankan :
LMWH : Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/ kg SC setiap 12 jam atau 1,5 mg/ kg
setiap 24 jam
Pengobatan pasien akut dengan LMWH setelah 5 sampai 10 hari dapat
dialihkan ke warfarin 5-10 mg untuk pengobatan jangka panjang selama 3
bulan dengan pemantauan aPTT dan INR
Pantau terapi warfarin menggunakan INR; untuk sebagian besar indikasi,
target INR adalah 2,5 dengan kisaran yang dapat diterima 2 sampai 3.
Kemudian pantau INR setidaknya setiap 3 hari selama minggu pertama terapi.
Efek penuh dari perubahan dosis mungkin menjadi tidak jelas selama 5 sampai
7 hari. Setelah respon dosis pasien ditetapkan, pantau INR setiap 7 sampai 14
hari sampai stabil, dan setiap 4 sampai 8 minggu setelahnya
3. Pemberian antidotum
Antidotum diberikan untuk mencegah terjadinya pendarahan yang disebabkan
oleh pemberian antikoagulan yang berlebihan. Pemberian antidotum
digunakan sebagai monitoring terapi antikoagulan yang dilakukan apabila
dibutuhkan setelah pemantauan aPTT dan INR
Obat yang disarankan :
...............

Terapi nonfarmakologi yang disarankan untuk pasien adalah

1. Terapi menggunakan alat intermiten pneumatik compression (IPC) untuk

meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi risiko VTE.
2. Pertimbangkan thrombectomy pada anggota tubuh yang terancam DVT.