-

Lembar ke1 : Unluk Wajib Pajak

Lembar Ke2 : Unluk Pemotong/Pemungut

Lembar Ke3 : Arsip KPP

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP RIAU DAN KEPULAUAN RIAU
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PEKANBARU TAMPAN

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONGAN DAN/ATAU PEMUNGUTAN

PPh PASAL 23
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIKENAI PPh
BERDASARKAN PP NOMOR 46 TAHUN 2013

NOMOR KET-00099/POTPUT-PP46/wPJ.02/KP.0403/2017
TANGGAL 17 April 2017

Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Pekanbaru Tampan

Menerangkan bahwa badan tersebut dibawah ini :
Nama Wajib Pajak CV. AARON ENERGI
NPWP 71.117.719.6-216.000
Alamat JL SELUMAR NO 219 RT 004 RW 006, SIDOMULYO TIMUR
dibebaskan dari pemotongan/pemungutan PPh Pasal 23, karena memenuhi kriteria sebagai Wajib Pajak
yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2013.

Surat Keterangan Bebas ini berlaku sejak diterbitkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2017.

DIGUNAKAN SAAT PENGAJUAN PERMOHONAN LEGALISASI SKB

Identitas Wajib Pajak Pemotong dan/atau a.n. Kepala Kantor
Pemungut: Kepala Seksi Pelayanan
Nama
NPWP
Nilai Transaksi
Jenis Transaksi

NIP.

Pemotong dan/atau pemungut pajak tidak melakukan pemotongan dan/atau pemungutan Pajak Penghasilan apabila telah
menerima fotocopi Surat Keterangan Bebas Pemotongan danJatau Pemungutan Pajak Penghasilan bagi Wajib Pajak yang Memiliki
Peredaran Bruto Tertentu yang telah dilegalisasi
 Lampiran VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-32/PJ/2013
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013

Nomor
Hal Permohonan Legalisasi Fotokopi Surat
Keterangan Bebas Pemotongan
dan/atau Pemungutan PPh bagi Wajib
Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto
Tertentu

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak

NPWP -1-1_1-1-1-1-1_1-1-1-1-1-1-1-1-1_1-1

Alamat

mengajukan permohonan untuk memperoleh legalisasi fotokopi Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan
dan/atau Pemungutan PPh Pasal 1) sehubungan transaksi dengan:

Nama Pemotong/Pemungut
Pajak 2)
NPWP -1-1_1-1-1-1-'-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1 3)
Nilai Transaksi Rp .. 4)
Jenis Transaksi 5)
Sebagai kelengkapan permohonan legalisasi berikut dilampirkan:

B Surat Setoran Pajak lembar ke-3

3 (tiga) rangkap fotokopi Surat Keterangan Bebas

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

.. , 20 '.
Pemohon 6),

( )

1) diisi sesuai dengan jenis pajak (PPh Pasal 21, Pasal 22, Pasal 22 impor atau Pasal 23)
2) diisi sesuai dengan nama Wajib Pajak pemotong dan/atau pemungut
3) diisi sesuai dengan NPWP Wajib Pajak pemotong dan/atau pemungut
4) diisi sesuai dengan nilai transaksi penyerahan barang dan/atau jasa
5) diisi sesuai dengan jenis jenis penghasilan, misalnya penghasilan dari penjualan barang kepada
bendahara, penyerahan jasa reparasi AC kepada pemotong
6) ditandatangani oleh Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak